69

LAMPIRAN 1

KUESIONER APRESIASI PENDERITA TB PARU BTA (+)

I. BIODATA

1. Nama Saudara

2. Status Saudara

Umur :

a. Menikah
b. Tidak Menikah
3. Berapakah Jumlah anggota keluarga Saudara?
a. Putra

:1.
2.
3.

Umur :
Umur :
Umur :

b. Putri

:1.
2.
3.

Umur :
Umur :
Umur :

70

4. Apakah Pekerjaan Saudara?

a. Pegawai negeri sipil / TNI/POLRI
b. Petani
c. Karyawan Swasta / Buruh
d. Wiraswasta
e. Pelajar
f. Pensiunan / pengangguran / IRT
5. Berapa pendapatan saudara perbulan ?
a. Kurang dari 1.000.000
b. 1.000.000 3.000.000
c. Lebih dari 3.000.000
II. Latar Belakang Pendidikan
6. Pendidikan Terakhir Saudara ?
a. Tidak Tamat SD / Buta Huruf
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA / SMK
e. Akademi / D1 / D3
f. S1
7. Apakah di antara anggota keluarga saudara ada yang pernah mengikuti
kegiatan yang bersifat kesehatan atau kemasyarakatan ?
a. Ya

71

b. Tidak
8. Bila ya... Apakah bentuk kegiatan kemasyarakatan atau kesehatan tersebut ?
(Jawaban dapat lebih dari satu)
a. Pramuka
b. Dokter kecil
c. Karang Taruna / kader PKM
d. PMR
e. Keperawatan / Posyandu
9. Apakah diantara anggota keluarga saudara ada yang berlatar pendidikan
kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila ya...Apa bentuk latar pendidikan tersebut ? (jawaban dapat lebih dari
satu)
a. Akademi / Sekolah Keperawatan
b. Akademi kebidanan
c. Analisis kesehatan
d. Kedokteran
e. Lain-lain
III. Pengetahuan tentang penyakit TB
11. Apakah Saudara mengenal penyakit TB paru ?
a. Ya

72

b. Tidak
12. Bila ya... Menurut Saudara penyakit TBC adalah.............. ( jawaban dapat
lebih dari satu )
a. Penyakit Kutukan
b. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
c. Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang teratur
d. Penyakit paru yang ditandai oleh batuk yang terus menerus & nyeri
dada serta dapat disertai batuk darah
e. Penyakit paru yang disebabkan oleh kuman
13. Apakah saudara mengenal penyakit TB paru itu ada obatnya ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah saudara mengetahui bahwa pengobatan TB paru itu di puskesmas
adalah gratis / Cuma-Cuma / dibiayai pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah saudara mengetahui pengobatan TBC memerlukan pengawasan serta
dilaksanakan secara teratur dan disiplin ?
a. Ya
b. Tidak
16. Bila ya...Oleh siapakah penelanan obat dalam pengobatan TB diawasi ?
(jawaban dapat lebih dari satu )
a. Petugas kesehatan puskesmas

73

b. Kader TB
c. Suami / Istri / Anak
d. Dokter
e. Instruksi tertulis dari petugas kesehatan
17. Apakah saudara mengetahui cara penularan penyakit TB paru ?
a. Ya
b. Tidak
18. Bila ya... Menurut saudara penyakit TB paru dapat menular melalui.........
(jawaban dapat lebih dari satu )
a. Percikan ludah penderita TB
b. Air kencing
c. Kotoran / Faeces
d. Hubungan seksual
e. Dahak penderita TB yang mengering dan terbawa udara
19. Apakah saudara mengetahui gejala penyakit TB paru?
a. Ya
b. Tidak
20. Bila ya...Penyakit TB paru terlihat jelas melalui gejala........ (jawaban dapat
lebih dari satu)
a. Batuk darah
b. Dahak campur darah
c. Sesak napas dan nyeri dada

74

d. Lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, kurang enak

badan
e. Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam meriagn
lebih dari satu bulan.
21. TBC dapat menyebabkan kematian bila............(jawaban dapat lebih dari
satu)(untuk semua responden)
a. Tanpa pengobatan
b. Pengobatan tidak teratur dan disiplin
c. Menolak untuk diperiksa di puskesmas walaupun telah timbul
perdarahan dan muntah hebat.
d. Hidup tidak memperhatikan kesehatan
e. Lebih percaya dukun dalam pengobatannya
22. Apakah saudara mengetahui bahaya yang terjadi bila pengobatan TB paru
tidak tuntas ?
a. Ya
b. Tidak
23. Bila ya...Bila pengobatan TBC tidak dilakukan atau tidak dilakukan secara
teratur dan tidak disiplin maka akan mengakibatkan.........(jawaban dapat lebih
dari satu)
a. Menambah dan memperparah sesak napas dan nyeri dada.
b. Batuk darah
c. Badan lemah, Nafsu makan menurun, Berat badan menurun
d. Demam berkepanjangan
e. Dahak bercampur darah.

75

IV. Perilaku Sehat

24. Kemana saudara berobat biala ada anggota keluarga yang sakit?
a. Dukun
b. Mantri / dokter swsta / puskesmas / RS
25. Adakah alat transportasi yang menuju puskesmas atau unit pelayanan
kesehatan terdekat ?
a. Ya
b. Tidak
26. alat tersportasi tersebut adalah.......
a. Ojeg
b. Becak
c. Angkutan kota
d. Kendaraan pribadi
e. Hanya jalan kaki
27. Berapa rata-rata biaya transportasi pulang-pergi ke puskesmas atau unit
pelayanan kesehatan lain?
a. Kurang dari 1000
b. 1000-5000
c. 5001-10.000
d. lebih dari 10.000
28. Berapa rata-rata waktu yang diperlukan dalam perjalanan ke puskesmas ?
a. Kurang dari 10 menit

76

b. 10 30 menit
c. 31 60 menit
d. lebih dari 1 jam
29. Bagaimana sistem ventilasi ( Jendela ) di tempat tinggal saudara ?
a. Setiap ruangan
b. Hanya ruangan depan
c. Hanya di kamar tidur
d. Tidak ada ventilasi atau jendela
e. Hanya di ruang belakang / dapur
30. Bagaimana saudara menanggulangi anggota keluarga yang sakit dengan
batuk-batuk yang tidak kunjung sembuh ?
a. Obat Warung
b. Obat sesuai iklan TV
c. Periksa ke Mantri
d. Ke dukun
e. Ke dokter
V. Tertutup dan rahasia ( identitas dan hasil kuesioner ini dirahasiakan )
31. Apa diantara anggota keluarga saudara ada atau pernah mengidap TB paru ?
(pertanyaan konfirmasi)
a. Ya
b. Tidak
32. Berapa kali anda periksa ke puskesmas dalam satu bulan ?

77

a. Tidak pernah
b. Satu kali perbulan
c. Dua kali perbulan
d. Lebih dari dua kali perbulan
e. Lain lain:........
33. Apakah saudara mengikuti program DOTS yang dilaksanakan pemerintah
untuk memberantas penyakit TBC ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
34. Bagaimana status saudara pada program pengobatan penyakit TBC tersebut ?
a. Aktif
b. Tidak aktif
35. Apakah anda memiliki kartu pengobatan TBC dari puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
36. Bagaimana cara pengambilan OAT dari puskesmas ?
a. Setiap hari
b. Setiap 3 hari
c. Setiap minggu
d. Setiap bulan
e. Dua minggu sekali

78

37. Bagaimana ketersediaan OAT tersebut ?

a. Selalu tersedia
b. Kadang kadang tidak tersedia
c. Jarang tersedia
38. Bagaimana cara penelanan OAT tersebut ?
a. Dalam pengawasan pengawas menelan OAT
b. Tanpa pengawasan pengawas menelan OAT
39. Bagaimana cara diagnosis sebelum anda divonis TBC ?
a. Anamesis saja
b. Anamesis diikuti pemeriksaan dahak S.P.S
c. Anamesis, Pemeriksaan dahak S.P.S, rontgen
d. Anamesis dan Rontgen saja
e. Lain lain :..........................

LAMPIRAN 2
Jawaban Kuesioner Gambaran Apresiasi Penderita TBC Paru BTA (+)
KUESIONER/NO

3 4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 26

27

28 29 30

31

4 F

7 D

C/E

A/E

7 D

A/E

A/D/E

7 C

A/B

C/D

3 C

A/E

C/D/E

5 C

3 C

D/E

9 C

10

4 C

A/C

A/E

C/D

32 33 34 35 36 37 38

11

- D

A/E

12

3 D

A/C/E

A/B

13

C/D

B/E

C/D

14

3 D

C/D

A/E

A/B

A/B

A/E

15

2 D

C/D

A/E

A/C/E

16

3 F

C/E

A/D/E

A/C/E

A/C

17

6 D

A/C/D

A/B/C/D/E

18

A/C

A/E

A/C

A/B

19

3 C

20

4 C

A/C/D

A/E

B/E

21

3 F

A/C/D

32 33 34 35 36 37 38

Rekapitulasi Kuesioner Gambaran Apresiasi Penderita TBC Paru BTA (+)

Jawaban / No

3 4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 26

27

28 29 30

31

17

21

21

21

19

18

14

16

16

14

18

14

21

20

18

21

17

15

19

15

21

11

15

12

16

15

17

14

10

12

15

19

39
B
C
B
B
B
C
C
B
B
C
B
C
C
C
C
B
C
C
B
C
B
39
0
10
11
0
0
-

80

LAMPIRAN 3

81

RIWAYAT HIDUP

I.

DATA PRIBADI

Nama

: Arry Soryadharma

NRP

: 0210062

Tempat dan Tanggal Lahir

: Soroako, 13 Juni 1984

Alamat

: Komp. Perumahan Texmaco No 2,

Desa Kiara Payung, Klari,
Karawang Timur

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN

1990 1995

: SD Yayasan Pendidikan Soroako Singkole,

Soroako,Sulawesi Selatan

1995 1996

: SD Kristen Karya Iman, Cikarang, Jawa Barat

1996 1998

: SMP Kristen Karya Iman, Cikarang

1998 1999

: SMP Katholik Yos Sudarso, Karawang,

Jawa Barat

1999 2002

: SMA Terpadu Krida Nusantara, Bandung,

Jawa Barat

82

III.

RIWAYAT LAIN - LAIN

2005 Sekarang

: Staf Ahli Departemen Eksterna Sema

FKUKM

2005 Sekarang

: Wakil Ketua Unit Kegiatan Olah Raga

UKM

2005 Sekarang

: Pengurus Harian Nasional

(Eks Officio BSO) Ikatan Senat Mahasiswa
Kedokteran Indonesia

2004 2005

: Ketua II Bidang Eksterna Sema FK UKM

2004 2005

: Staf Departemen Eksterna TBM Avicenna

Aesculapius Sema FK UKM

19 Desember 2005

: Peserta Seminar Nasional Youth Against

AIDS di Makassar

4 Juni 2005

: Peserta Seminar Karya Tulis Ilmiah Sema

FK UKM Diabetes Mellitus : Penanganan,
Komplikasi, dan Terapi Herbal

5 26 Januari 2005

: Tim Relawan Bencana Tsunami

Maranatha Peduli Aceh

28 Desember 2004

: Peserta Seminar Nasional ISMKI 2004

Standarisasi
Menjawab

Pendidikan

Tantangan

Kedokteran

Indonesia

Sehat

2010 di Banda Aceh

2004

: Calon Ketua Sema FK UKM.

2003 2004

: Ketua Badan Perwakilan Mahasiswa Sema

FK UKM.