BAB I

PENDAHULUAN

Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta

mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea.
Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata
terhadap trauma, trauma sinar, dan pengeringan bola mata.1
Blefaroptosis, atau lebih sering disebut ptosis, merupakan keadaan dimana
posisi dari satu atau dua palpebra superior dianggap terlalu rendah.2 Keadaan
jatuhnya palpebra tersebut dapat menyebabkan gangguan dari lapangan
pandang superior bahkan terkadang sampai lapangan pandang sentral. Lapangan
pandang semakin memburuk ketika penderita yang mengalami ptosis memandang
ke arah bawah, terutama ketika penderita membaca. Ptosis juga menyebabkan
berkurangnya jumlah cahaya yang masuk mencapai makula, sehingga
menurunkan ketajaman penglihatan, terutama pada malam hari.3
Oleh karena itu, blefaroptosis merupakan penyebab penting dari
kehilangan penglihatan, meskipun sampai saat ini belum ada cukup data statistik
mengenai prevalensi dan insiden dari ptosis secara global.3,4 Untuk menghindari
komplikasi kehilangan fungsi penglihatan, hendaknya diagnosis dini dan
penatalaksanaan secara tepat harus dilakukan. Mengingat penatalaksanaan ptosis
tergantung dari etiologi dan diagnosis derajat ptosis, maka perlu diketahui lebih
jelas tentang etiologi dan cara mendiagnosis dari kelainan ini guna menghindari
resiko bertambahnya jumlah penderita yang kehilangan penglihatan akibat ptosis.
Telaah ilmiah ini akan membahas mengenai etiologi, diagnosis, dan
penatalaksanaan mengenai ptosis.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Palpebra

Palpebra adalah lipatan tipis yang terdiri atas kulit, otot dan jaringan fibrosa,
yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat
mudah digerakkan karena kulitnya paling tipis diantara kulit di bagian tubuh yang
lain.2 Palpebra berfungsi untuk melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi
kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra merupakan
alat penutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma,
trauma sinar dan pengeringan bola mata.1
Palpebra terdiri atas palpebra superior dan inferior. Palpebra superior berakhir
pada alis mata, dan palpebra inferior menyatu dengan pipi. Palpebra superior lebih
besar dan lebih mudah digerakkan dibandingkan palpebra inferior.2
Palpebra terdiri atas tujuh bidang jaringan yang utama. Dari superfisial ke
dalam adalah sebagai berikut (Gambar 1):3
a. Lapisan kulit dan jaringan subkutan
Kulit palpebra bersifat tipis, longgar, dan elastis dengan adanya folikel rambut
yang hanya tampak dengan pembesaran serta tanpa lemak subkutan.2
b. Musculus Orbicularis Oculi
Muskulus orbikularis okuli melekat pada kulit. Permukaan dalamnya
dipersarafi nervus cranilallis fasialis (VII), dan fungsinya adalah untuk menutup
palpebra. Otot ini terbagi atas bagian orbital, praseptal, dan pratarsal. Bagian
orbital yan terutama berfungsi untuk menutup bola mata dengan kuat, adalah
suatu otot sirkular tanpa insersio temporal. Otot preseptal dan pratarsal memiliki
caput mdial superfisial dan profundus yng berperan dalam pemompaan air mata.2
c. Septum Orbital
Septum orbital adalah fasia di belakang bagian otot orbikularis yang terletak
di antara tepian orbita dan tarsus serta berfungsi sebagai sawar antara palpebra
dan orbita.

Septum orbitale ditembus oleh pembuluh dan saraf lakrimal, pembuluh dan
saraf supratoklear, pembuluh dan saraf supraorbital, saraf infratroklear,
anastomosis vena angularis dan vena oftalmika, dan muskulus levator palpebra
superioris.
Septum orbitale superior menyatu dengan tendo levator palpebra superioris
dan tarsus superior, septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.
d. Lemak Orbital
Lemak orbita berada di belakang dari septum orbita dan di depan dari levator
aponeurosis atau fasia kapsulopalpebra. Pada kelopak mata atas, terdapat 2
kantong lemak: nasal dan sentral. Pada kelopak bawah, terdapat 3 kantong lemak:
nasal, sentral, dan temporal. Kantong lemak tersebut dikelilingi oleh sarung
fibrosa yang tipis yang merupakan perpanjangan dari sistem orbitoseptal anterior.
Bantalan lemak orbital sentral merupakan petunjuk penting untuk operasoo
kelopak elektif maupun perbaikan laseraso kelopak karena lemak tersebut berada
tepat di belakang dari septum orbita dan di depan dari levator aponeurosis.
e. Otot Retraktor
Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh
kompleks muskulofasial dengan komponen otot rangka dan polos, yang dikenal
sebagai kompleks levator palpebra superior dan fascia kapsulopalpebra di
palpebra inferior.2
Di palpebra superior, bagian otot rangkanya adalah levator palpebra
superioris. Otot levator berorigin di apeks dari orbita, dari permukaan bawah ala
minar ossis sphenoidalis tepat di atas Anullus Zinn, berjalan ke depan untuk
bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang
mengandung serat-serat otot polos muculus Muller (tarsalis superior). Panjang
dari otot levator tersebut adalah 40 mm dengan aponeurosisnya 14-20 mm.2,3
Aponeurosis tersebut mengangkat lamella anterior palpebra, berinsersio pada
permukaan posterior orbikularis okuli lalu ke dalam kulit di atasnya membentuk
lipatan kulit palpebra superior. Musculus Muller berinsersio ke dalam batas atas
lempeng tarsus dan fornix superior konjungtiva, dengan demikian mengangkat
lamella posterior.2

Selubung levator palpebrae superioris melekat di bawah musculus rectus

superior. Permukaan superior, pada persambungan venter otot dan aponeurosis,
membentuk pita menebal yang melekat pada troklea di medial dan pada dinding
orbita lateral di lateral. Pita itu membentuk ligamen check otot dan dikenal
sebagai ligamen Whitnall.2
Di palpebra inferior, retraktor utamanya adalah musculus rectus inferior,
tempat jaringan fibrosa memanjang untuk membungkus muskulus obliquus
inferior dan berinsersio pada batas bawah lempeng tarsus inferior dan orbicularis
oculi. Serat-serat otot polos musculus inferior berhubungan dengan aponeurosis
tersebut.2
Komponen otot polos retraktor palpebra dipersarafi oleh saraf simpatis,
sedangkan levator dan muskulus rectus inferior oleh saraf kranial ketiga (nervus
okulomotorius). Perdarahannya datang dari cabang muskular lateral arteria
oftalmika.2
f. Tarsus
Struktur penyokong palpebra yang utama adalah lapisan jaringan fibrosa padat
yang disebut lempeng tarsus. Lempeng tarsus tertambat pada tepi orbita oleh fasia
yang tipis dan padat. Fascia tipis ini membentuk septum orbitale.2
g. Konjungtiva Palpebrae
Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva
palpebrae, yang melekat erat pada tarsus. Insisi bedah melalui garis kelabu tepian
palpebra membelah palpebra menjadi lamella anterior dan muskulus orbikularis
okuli serta lamella posterior lempeng tarsal dan konjungtiva palpebra.2

Gambar 1: Anatomi palpebra superior dan inferior3

Persarafan Sensoris
Persarafan sensoris palpebra berasal dari divisi pertama dan kedua nervus
trigeminus (V). Nervus lacrimallis, supraorbitalis, supratrochealis, infrarochlearis,
dan nasalis eksterna adalah cabang-cabang divisi oftalmika nervus kranial kelima.
Nervus infraorbitalis, zygomaticofasialis, dan zygomaticotemporalis merupakan
cabang-cabang divisi maksilaris (kedua) nervus trigeminus.2

Pembuluh Darah dan Limfe

Pasokan darah palpebra datang dari arteria lacrimalis dan oftalmika
melalui cabang-cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis di antara
arteria palpebralis lateralis dan medialis membentuk cabang-cabang tarsal yang
terletak di dalam jaringan areolar submuskular.2

Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan venavena yang membawa darah dari dahi dan temporal. Vena-vena ini tersusun dalam
pleksus pra dan pascatarsal.2
Pembuluh limfe segmen lateral palpebra berjalan dari dalam kelenjar getah
bening ke dalam kelenjar getah bening preaurikular dan parotis. Pembuluh linfe
dari sisi medial palpebra mengalirkan isinya ke dalam kelenjar getah bening.2

2.2. Blefaroptosis
Blefaroptosis, atau yang lebih sering disebut ptosis, adalah posisi satu atau
kedua palpebra superior dianggap terlalu rendah dengan keadaan dimana kelopak
mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi
lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal. Posisi normal palpebra superior
adalah di pertengahan antara limbus superior dan tepi atas pupil.1,2
Keadaan ini terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi muskulus levator
palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi
akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata
tertarik ke belakang atau enoftalmus.1
Penyebab ptosis adalah kelainan kongenital (congenital ptosis) atau didapat
(acquired ptosis). Bila ptosis tersebut kongenital, biasanya terjadi pada kedua
mata atau bilateral dan biasanya disebabkan oleh kelainan pada saraf okulomor.
Namun pada acquired ptosis biasanya mata yang terkena hanya satu mata atau
unilateral. Hal ini dapat disebabkan oleh gangguan faktor neural, muskular, atau
mekanikal.5

2.3. Epidemiologi
Blefaroptosis dapat terjadi pada semua usia, namun belum ada cukup data
statistik mengenai prevalensi dan insiden dari ptosis secara global. Tidak
diketahui predileksi etnik ataupun jenis kelamin untuk peyakit ini. Namun, sudah
ada beberapa studi epidemiologi menganai ptosis.4 Penelitian yang dilakukan oleh
Baiyeroju dkk, di sebuah sekolah dan klinik di Nigeria, memeriksa 25 kasus
blefaroptosis selama lima tahun dan mendapatkan 52% dari pasien berusia kurang

dari 16 tahun, sementara 8% merupakan pasien dengan usia lebih dari 50 tahun.
Terdapat perbandingan rasio 1:1 antara pria dan wanita pada penelitian dengan
mayoritas pasien (68%) mengalami ptosis unilateral. Penyebab tersering dari
blefaroptosis pada penelitian tersebut adalah kongenital (56% dari pasien). 6 Ptosis
menjadi lebih mudah dikenali pada populasi lanjut usia, biasanya setelah ekstraksi
katarak atau pergantian lensa. Hal ini mungkin diakibatkan karena pelonggaran
atau terganggunya muskulus levator palpebra ketika palpebra superior ditarik
dengan menggunakan spekulum saat berlangsungnya operasi.4

2.4. Klasifikasi
Klasifikasi penting agar pengobatan memadai. Skema Beard yang direvisi (Tabel
1) berusaha menggolongkan ptosis menurut etiologinya.2
Tabel 1: Klasifikasi ptosis Beard yang direvisi.2
Kelainan perkembangan levator

Simpleks

Dengan kelemahan rectus superior

Ptosis miogenik lain

Sindrom blefarofimosis

Oftalmoplegia eksternal progresif kronik

Sindrom okulofaringeal

Distrofi muskular progresif

Miastenia gravis

Fibrosis kongenital otot-otot ekstraokuler

Ptosis aponeurotik

Ptosis senilis

Ptosis herediter berkembang-lambat

Stres atau trauma pada aponeurosis levator

Setelah operasi katarak

Setelah trauma lokal lain

Blefarokalasis

Berhubungan dengan kehamilan

Berhubungan dengan pnyakit Graves

Ptosis neurogenik

Ptosis akibat lesi pada nervus oculomotorius

Oftalmoplegia pascatrauma

Ptosis akibat misdirected nervus ketiga

Marcus Gunn jaw-winking syndrome

Sindrom Horner

Migrain oftalmoplegik

Sklerosis multipel

Ptosis mekanis
Tampak ptosis

Karena tidak adanya penyangga di bagian posterior palpebra

Karena hipotropia

Karena dermatokalasis

a. Kelainan Perkembangan Levator

Ptosis akibat kelainan perkembangan levator adalah akibat distrofi setempat
pada otot levator yang mempengaruhi kontraksi dan relaksasi serat-serat otot
tersebut. Ptosis berada pada posisi memandang primer; terdapat pengurangan
gerak palpebra saat pasien memandang ke atas dan gangguan peutupan saat
melihat ke bawah. Keterlambatan gerak palpebra saat memandang ke bawah
adalah petunjuk penting diagnosis kelainan perkembangan levator. Kelainan mata
lain, seperti strabismus, kadang-kadang menyertai kelainan bentuk ptosis
kongenital ini. Pada 25% kasus, musculus rectus superior mengalami perubahan
distrofi yang sama seperti levator, yang berakibat kelemahan pandangan ke atas.
Kelainan ini harus dikenali. Keberhasilan tindakan bedah pada kelainan yang
disertai kelemahan rectus superior ini ditentukan oleh reseksi yang lebih panjang
pada levator.2

Kelainan perkembangan levator harus dibedakan dari bentuk ptosis yang lain,
hal ini tidak selalu didapatkan dari anamnesis. Ptosis neurogenik dan ptosis
miogenik lain bisa ditemukan sejak lahir. Penerapan prinsip-prinsip bedah yang
ditujukan bagi kelainan perkembangan levator pada pasien dengan kedua jenis
ptosis tersebut akan menghasilkan koreksi yang berlebihan.2
b. Jenis Ptosis Miogenik Lain
Blefarofimosis mencakup 5% kasus ptosis kongenital. Fungsi levator yang
buruk dan ptosis yang berat disertai dengan terlekantus, lipat epikantus, dan
ektropion sikatrikal pada palpebra inferior. Keadaan ini bersifat familial.2
Oftalmoplegia eksternal progresif kronik, sejenis sitopati mitokondrial, adalah
suatu penyakit neuromuskular progresif lambat, yang biasanya mulai di
pertengahan kehidupan. Walaupun berhubungan dengan delesi pada DNA
mitokondria, penyakit ini biasanya lebih bersifat sporadik daripada herediter.
Seluruh otot ekstraokuler, termasuk levator, dan otot-otot ekspresi wajah terkena
secara berangsur-angsur. Berbagai variasi gangguan neurodegeneratif lain
mungkin ditemukan. Pada sindrom Kearnssayre, tanda-tanda oftalmoplegia yaitu
retinopati pigmentasi dan blokade jantung ditemukan sebelum usia 15 tahun.2
Distrofi okulofaringeal, suatu penyakit autosomal dominan pada individu
keturunan Perancis-Kanada, kebanyakan bermanifestasi dalam bentuk disfagia,
tetapi dapat juga berupa kelemahan otot wajah, ptosis, dan biasanya oftalmoplegia
ringan. Ptosis dan kelemahan wajah dapat pula ditemukan pada distrofi miotonik.
Temuan lainnya adalah katarak, kelainan pupil, botak di bagian frontal, atrofi
testis, dan diabetes.2
Ptosis yang berkaitan dengan fibrosis kongenital otot ekstraokular yang
langka dan kadang-kadang familial mungkin bersifat unilateral. Ptosis dan
diplopia sering terjadi pada miastenia gravis; salah satu atau keduanya merupakan
manifestasi awal yang sering ditemukan pada miastenia bentuk ocular maupun
generalisata. Musculus orbicularis oculi sering kali ikut terlibat. Kadang-kadang
dijumpai kedutan palpebra Cogan saat mata bergerak cepat dari pandangan ke
bawah ke posisi primer, palpebra superior akan berkedut ke atas. Kelelahan
palpebra, berupa memberatnya ptosis setelah lama memandang ke atas,

merupakan tanda yang lebih konsisten ditemukan. Ptosis pulih dengan beristirahat
atau dengan pemaikan es setempat. Diagnosis da[at dipastikan dengan pemberian
endrophonium intravena, yang secara temporer memulihkan blokade taut
neuromuskular yang mendasari kelemahan itu. Hal-hal yang bisa berguna untuk
diagnosis, antara lain: elektromiografi (EMG), terutama pada penelitian serat
tunggal orbicularis oculi kasus miastenia okular, atau adanya antibodi terhadap
reseptor asetilkolin (AchR) di sirkulasi atau muscle-spesific kinase (MuSK).2
Penanganan medis dengan agen anti-kolinestrase, obat steroid sistemik, atau
imunosupresan lain biasanya efektif. Timektomi mungkin bermanfaat pada kasuskasus tertentu.2
c. Ptosis Aponeuretik
Suatu bentuk umum ptosis miogenik yang terjadi pada usia lanjut dan
disebabkan oleh disinsersi parsial atau putusnya aponeurosis levator dari lempeng
tarsus. Umumnya, terdapat sisa perlekatan ke tarsus yang memadai untuk
mempertahankan pengangkatan palpebra saat melihat ke atas. Tersisanya
perlekatan aponeurosis levator (yang tertarik ke belakang) ke kulit dan otot
orbicularis menghasilkan lipatan palpebra yang sangat tinggi. Bisa juga terjadi
penipisan palpebra.2 Penyebab ptosis jenis ini biasanya adalah berkurangnya
keterlibatan atau tarikan yang berulang-ulang pada kelopak mata. Ptosis
aponeurotik bisa juga disebabkan oleh operasi intraokuler dan operasi kelopak
mata (Gambar 2).3

Gambar 2: A. Levator aponeurosis ptosis setelah operasi katarak. B. Levator function dalam
keadaan baik saat penglihatan ke atas. C. Jatuhnya kelopak mata lebih dari normal pada
penglihatan ke bawah3

10

d. Ptosis Neurogenik
Pada sindrom Marcus-Gunn (jaw-winking phenomenon), ptosis berkurang saat
mandibula terbuka atau saat mandibula berdeviasi ke sisi yang berlwanan; terjadi
karena otot levatir yang mengalami ptosis dipersarafi oleh cabang-cabang motorik
nervus oculomotorius (Gambar 3).2
Kelumpuhan oculomotorius kongenital atau akibat trauma bisa dipersulit
dengan regenerasi aberan, menimbulkan gerakan-gerakan tak teratur bola mata,
palpebra, dan pupil, speerti elevasi palpebra saat melihat ke bawah. Palpebra yang
menutup

total

pada

masa

kanak-kanak

akan

menimbulkan

ambliopia

deprivasional, kecuali jika ptosisnya dikoreksi. Apabila penyebabnya adalah

paralisis nervus oculomotorius, ambliopia strabismus juga akan berkembang,
kecuali jika ditangani sungguh-sungguh sejak dini.2

Gambar 3: Sindrom Marcuss Gunn jaw-winking ptosis3

Paralisis otot Muller hampur selalu berkaitan dengan sindrom Horner dan
biasanya didapat. Ptosisnya jarang lebih dari 2 mm, dan ambliopia tidak pernah
terjadi.2
e. Ptosis Mekanis
Palpebra superior terhalang untuk membuka sempurna karena efek massa
suatu neoplasma atau efek tambatan akibat terbentuknya parut. Pemendekan
horizontal yang berlebihan pada palpebra superior merupakan penyebab umum

11

ptosis mekanis. Bentuk lainnya yaitu yang terlihat pasca-enukleasi; tidak adanya
bola mata sebagai penunjang levator membuat palpebra jatuh.2
f. Tampak Ptosis/Pseudoptosis
Pseudoptosis harus dibedakan dengan ptosis yang sebenarnya. Kelopak mata
dapat terlihat seperti lebih rendah secara abnormal, contohnya pada hipertrofia,
enoftalmus, mikrotalmia, anoftalmia, phthisis bulbi, atau defek sekunder pada
sulkus superior akibat trauma atau penyebab lain. Retraksi pada mata yang
kontralateral juga dapat menyebabkan mata terlihat ptosis.
Pseudoptosis juga digunakan untuk menggambarkan dermatokalasis, dimana
kulit dan suatu lipatan orbicularis pratarsal dapat menyembunyikan tepian
palpebra. Hipotropian dapat memberikan gambaran ptosis. Ketika mata melihat ke
bawah, palpebra superior turun lebih jauh daripada palpebra inferior. Fissura
palpebra yang menyempit dan palpebra superior yang ptosis tampak jauh lebih
jelas daripada bola mata yang hipotropik. Namun, penutupan sebelah mata akan
mengungkapkan keadaan yang sebenarnya.2,3

2.5. Diagnosis
Anamnesis
Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata atas
dengan atau tanpa riwayat trauma sebelumnya, riwayat operasi mata, penggunaan
lensa kontak, penyakit mata sebelumnya seperti paralisis nervus III, Hornes
Syndrome ataupun penyakit sistemik lainnya seperti myasthenia gravis, Kearns
Sayres dan sebagainya.2,4 Pertanyaan mengenai riwayat onset, durasi, variabilitas,
progres, dan keparahan dari keluhan utama sebaiknya perlu diperhatikan. Pada
ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang
pula manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun pertama kehidupan.2
Keluhan biasanya disertai dengan pandangan kabur, mata berair-air, dan
berkurangnya lapang pandang bagian atas. Beberapa orang (utamanya pada anakanak) keadaan ini akan dikompensasi dengan cara memiringkan kepalanya ke
belakang (hiperekstensi) sebagai usaha untuk dapat melihat dibalik palpebra
superior yang menghalangi pandangannya. Biasanya penderita juga mengatasinya

12

dengan menaikkan alis mata (mengerutkan dahi), atau menaikan kelopak matanya
menggunakan jari untuk dapat melihat di bawah dari kelopak mata yang jatuh.4
Pasien juga biasanya mengeluh kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari
yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Keluhan frontal tension
headache juga dapat ditemukan karena penggunaan otot dahi yang berlebihan
untuk mengangkat kelopak secara tidak langung dengan menaikan alis mata.4
Keluhan juga biasanya disertai dengan ambliopia sekunder. Ini biasanya
terjadi pada ptosis unilateral. Jika satu pupil tertutup seluruhnya, dapat terjadi
ambliopia.4

Pemeriksaan Fisik Oftalmologi

Pemeriksaan oftalmologi yang komprehensif sebaiknya dilakukan pada seluruh
kasus.4

Inspeksi terhadap garis dasar alis mata sebaiknya dilakukan, karena pasien
biasanya mengkompensasi dengan cara mengangkat alis mata dengan otot
frontalis. Postur kepala pasien juga perlu diperhatikan; seperti posisi chin-up.

Palpasi dilakukan pada kelopak mata dan rim orbital. Evaluasi semua tanda
klinis yang berhubungan dengan proptosis atau enoftalmus pada setiap mata.

Koreksi ketajaman penglihatan dan refraksi cyclopegic sebaiknya dilakukan.

Hal ini akan membantu untuk mengidentifikasi kelainan refraksi dan
ambliopia. Pada anak yang baru lahir, dapat diperiksa dengan melihat apakah
anak tersebut dapat memfiksasi atau mengikuti cahaya.

Pemeriksaan ukuran dan reaksi pupil. Perbedaan ukuran pupil dan warna iris
antara kedua mata sebaiknya diperiksa untuk memastikan Horners Syndrome.

Pergerakan otot ekstraokuler dievaluasi dengan memperhatikan adanya

diplopia pada oftalmoplegia eksternal progresif kronik, bisa didapatkan
adanya kelemahan otot ekstraokuler bersamaan dengan ptosis.

Evaluasi strabismus bila ada.

Pemeriksaan slit lamp sebaiknya dilakukan untuk memastikan keadaan

patologi pada segmen anterior dengan menggunakan pewarnaan floureseins,
seperti mata kering atau keratitis exposure.
13

Pemeriksaan fundus dapat memastikan keadaan patologi pada segmen

posterior, seperti pigmentasi retina yang abnormal pada Sindrom Kearn
Sayres.

Bell phenomena. Penderita diperintahkan untuk menutup mata dengan kuat,

pemeriksa kemudian membuka kelopak mata atas, dikatakan positif apabila
bola mata bergulir ke atas. Pemeriksaan ini dilakukan mengingat resiko dari
exposure keratopathy apabila direncanakan operasi.

Jaw-Winking Phenomena Evaluation. Kelopak mata akan terlihat tertarik

dengan cepat apabila pasien diperintahkan untuk membuka dan menutup
mulutnya.

Sensitivitas kornea penting untuk dilakukan karena resiko dari penutupan

kelopak yang tidak sempurna dan exposure keratopathy setelah koreksi
pembedahan.

Schirmers Tesket untuk mengevaluasi fungsi air mata terhadap pasien yang
diduga mengalami dry eyes akibat dari resiko penutupan kelopak yang tidak
sempurna dan exposure keratopathy setelah koreksi pembedahan.

Pemeriksaan Kelopak Mata

Untuk menentukan tingkat keparahan dari ptosis, berbagai pemeriksaan kelopak
mata harus dilakukan. Berikut adalah pemeriksaan fisik yang diukur:3,4

Palpebrae fissure height (PF)

Jarak ini diukur pada posisi celah terlebar antara kelopak bawah dan kelopak
atas pada saat pasien melihat benda jauh dengan pandangan primer dengan
aksis pada pupil. Fissura pada palpebra diukur pada posisi utama (orang
dewasa biasanya 10-12 mm dengan kelopak mata teratas menutup 1 mm dari
limbus). Jika ptosis unilateral, pemeriksa harus membedakan dengan artifak
strabismus vertikal (hipotropia) atau retraksi kelopak mata kontralateral.
Kelopak mata harus dieversi untuk menyingkirkan penyebab lokal ptosis
misalnya konjungtivitis papilar raksasa. Jika ptosis asimetris, khususnya bila
kelopak mata atas mengalami retraksi dokter harus secara manual

14

mengangkat kelopak yang ptosis untuk melihat jika terjadi jatuhnya kelopak
atas pada mata lain.4,7

Marginal reflex distance (MRD)

MRD dibagi menjadi dua, yaitu MRD1 dan MRD2. MRD1 merupakan jarak
tepi kelopak mata atas dengan reflek cahaya kornea pada posisi primer,
normalnya 4-5 mm. Refleks cahaya dapat terhalang pada kelopak mata pada
kasus ptosis berat dimana nilainya nol atau negatif. Bila pasien mengeluh
terganggu pada saat membaca jarak refleks-tepi juga harus diperiksa. MRD2
merupakan jarak antara refleks cahaya kornea ke tepi dari kelopak bawah.
Jumlah dari MRD1 dan MRD2 harus sesuia dengan panjang vertikal dari
fisura intrapalpebra.3,4,7

Levator function
Untuk mengevaluasi fungsi otot levator, pemeriksa mengukur penyimpangan
total tepi kelopak mata, dari penglihatan ke bawah dan ke atas (Gambar 4).3
Pasien diperintahkan untuk melihat ke atas sejauh mungkin tanpa perubahan
dari posisi kepala sambil tangan pemeriksa menekan dengan kuat alis mata
pasien untuk mencegah kerja otot frontalis. Nilai dari elevasi kelopak atas
dinilai dalam klasifikasi sebagai berikut:4,7
Poor

: elevasi kelopak 0-5 mm

Fair

: elevasi kelopak 6-11 mm

Good

: elevasi kelopak > 12 mm

15

Gambar 4: Pengukuran Levator Function. A.Penglihatan ke bawah B.Penglihatan ke atas3

Upper eyelid crease

Jarak dari lipatan kelopak atas dengan tepi kelopak diukur. Lipatan kelopak
atas sering dangkal atau tidak ada pada pasien dengan ptosis kongenital.7 Nilai
normalnya adalah 7-8 mm pada pria dan 9-10 mm pada wanita.4

Presence of lagophtalmos
Bila terdapat lagophtalmus, derajatnya juga harus ditentukan.3

Pemeriksa dapat menyimpan data tersebut dengan menggambarkan kornea,

ukuran pupil, dan posisi dari kelopak mata atas dan bawah yang dihubungkan
dengan struktur berikut (Gambar 5).3

Gambar 5: Contoh lembaran data ptosis3

2.6. Diagnosis Banding

Benign Essential Blepharospasm
Gejala biasanya timbul secara mendadak yang ditandai dengan adanya penutupan
mata yang involunter (spasme terjadi pada kedua kelopak mata atas dan bawah)
dan menimbulkan ekspresi meringis. Kondisi ini terjadi hampir selalu bilateral
diakibatkan oleh kontraksi otot yang involunter yang tidak lazim, yang ditandai
dengan spasme dari mukulus orbikularis okuli. Bila seluruh muka dan leher
terlibat, keadaan ini disebut Meige Syndrome.2,8
Hemifacial Spasm

16

Kontraksi spastik pada otot yang melibatkan setengah wajah, satu mata akan
tertutup. Biasanya disebabkan oleh iritasi dari nervus fasialis (VII) yang dekat
dengan batang otak. Pada beberapa kasus akan berhubungan dengan menurunnya
fungsi pendengaran pada sisi yang terkena. Sangat jarang terjadi pada kedua mata.
Tanda dari kelainan ini adalah adanya spasme terlebih dahulu sebelum munculnya
kelemahan pada wajah.8
Bells Palsy
Bells Palsy muncul akibat kelemahan dari nervus fasialis (VII) yang disebabkan
oleh penyebab tertentu. Setelah kelemahan terjadi pada nervus fasialis yang
biasanya tidak disadari, nervus akan pulih dan menyebabkan spasme yang akan
terlihat mirip dengan Hemifacial Spasm. Tanda dari kelainan ini adalah adanya
kelemahan terlebih dahulu pada otot wajah sebelum munculnya spasme. 8
Oculomotor Nerve Injuries
Nervus okulomotorius (III) sangat penting untuk mengangkat palpebra superior.
Kerusakan pada nervus III, yang bisa disebabkan oleh stroke, trauma, tumor, dll,
dapat menyebabkan palpebra superior tetap menutup dan sulit membuka.8

2.7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ptosis tergantung pada etiologi penyebabnya. Kecuali pada
mistenia gravis, semua jenis ptosis ditangani secara bedah (Gambar 6).2 Pada
kasus mistenia gravis ternyata responsif terhadap terapi medikamentosa dengan
menggunakan penghambat kolinesterase, kortikosteroid, azathioprine, dan
diaminopyrdine.4
Penatalaksanaan konservatif lainnya dilakukan pada ptosis yang ringan, tidak
ada kelainan kosmetik dan/atau tidak terdapat kelainan visual seperti strabismus,
ambliopia, dan defek lapang pandang yang lebih baik dibiarkan dan tetap
diobservasi setiap 3-12 bulan. Tindakan bedah baru diindikasikan bila gejalagejala tersebut muncul.1,4 Berikut adalah indikasi dari tindakan pembedahan:2
a. Fungsional
Gangguan aksis penglihatan. Ambliopia dan strabismus dapat menyertai ptosis
pada anak-anak. Pada anak-anak, operasi dapat dilakukan penilaian yang teliti

17

dan anak bisa bersikap kooperatif sesuadah operasi. Astigmatisme dan miopia
dapat menyertai ptosis pada anak. Tindakan bedah dini dapat membantu
mencegah ambliopia anisometropik, tetapi belum terbukti. Ambliopia
deprivasional agaknya hanya terjadi pada ptosis total, seperti pada
kelumpuhan nervus oculomotorius.2
b. Kosmetik
Tujuan pembedahan adalah simetri, dan simetri semua posisi pandangan
hanya mungkin jika fungsi levator tidak terganggu. Pada kebanyakan kasus,
hasil terbaik yang dpaat dicapai adalah menyeimbangkan palpebra dalam
posisi primer. Pada ptosis unilateral, pencapaian simetri di posisi pandangan
lain sebanding dengan fungsi levatornya.2

Gambar 6: Koreksi Bedah pada ptosis9

Jenis Pembedahan Ptosis:

a. Reseksi levator eksternal
Reseksi levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai
berat dengan fungsi kelopak yang buruk. Ptosis kongenital termasuk kategori
tersebut.10
Pedoman yang dianjurkan Beard:
Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih
baik ( 8 mm): reseksi 10-13 mm
Ptosis kongenital sedang (3 mm):
Fungsi levator baik ( 8 mm): direseksi 14-17 mm

18

Fungsi yang kurang (5-7 mm): direseksi 13-22 mm

Fungsi yang buruk (0-4 mm): direseksi 22 mm atau lebih
Ptosis kongenital berat (4 mm) dengan fungsi yang kurang sampai
buruk: direseksi 22 mm atau lebih atau lakukan sling frontalis
b. Advancement of the levator aponeurosis atau Tucking
Prosedur ini biasanya diindikasikan pada ptosis didapat. Juga dapat dilakukan
pada ptosis kongenital.10
c. Prosedur Fasenella Servat
Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan ptosis ringan
(1-2 mm).10
d. Reseksi Musculus Muller-Konjungtiva
Teknik ini diindikasikan untuk pasien dengan ptosis yang ringan, dimana
fungsi levatornya > 10 mm.22
e. Brow-frontalis suspension
Teknik ini diindikasikan untuk pasien dengan ptosis yang berat, dimana fungsi
levatornya > 5 mm.22
Sebagian besar operasi pada ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau
tarsus superior (atau keduanya). Bagian superior tarsus sering direseksi untuk
menambah elevasi. Saat ini, telah digunakan banyak pendekatan, baik dari kulit
maupun konjungtiva. Tahun-tahun belakangan ini menegaskan pada keuntungan
membatasi operasi pada perbaikan dan reseksi aponeurosis levator, terutama
untuk jenis ptosis yang didapat.2
Pasien dengan levator yang kurang atau tidak berfungsi seperti pada ptosis
neurogenik

atau

miogenik,

memerlukan

sumber

pengangkat

alternatif.

Penggantungan palpebra pada dahi memungkinkan pasien mengangkat palpebra

dengan gerakan alamiah musculus frontalis. Fascia lata autogen biasanya
dianggap sebagai alat penggantung terbaik. Bila penutupan palpebra, fenomena
Bell

dan

pergerakan

ekstraokuler

lainnya

terganggu,

contohnya

pada

oftalmoplegia eksternal progresif kronik, koreksi bedah pada ptosis harus

dilakukan dengan hati-hati karena adanya risiko keratitis-pajanan.2

19

BAB III
KESIMPULAN

Blefaroptosis adalah posisi satu atau kedua palpebra superior dianggap

terlalu rendah dengan keadaan dimana kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau
terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi lebih kecil dibandingkan dengan
keadaan normal. Keadaan ini terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi
muskulus levator palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau
dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna,
sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. dapat terjadi pada semua
usia, Tidak diketahui predileksi etnik ataupun jenis kelamin untuk peyakit ini.
Penyebab ptosis adalah kelainan kongenital (congenital ptosis) atau
didapat (acquired ptosis). Klasifikasi berdasarkan Beard menggolongkan ptosis
menurut etiologinya, yaitu kelainan perkembangan levator, ptosis miogenik,
ptosis aponeurotik, ptosis neurogenik, ptosis mekanis, dan tampak ptosis.
Diagnosis untuk ptosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang
mendalam mengenai riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu, dan
riwayat keluarga. Pemeriksaan fisik yang dilakukan juga mencakup pemeriksaan
oftalmologi umum dan pemeriksan lokalis kelopak mata meliputi Palpebrae
fissure height, Marginal reflex distance, Levator function, Upper eyelid crease,
dan Presence of lagophtalmos. Beberapa penyakit memiliki tanda dan gejala yang
mirip dengan ptosis, antara lain Benign Essential Blepharospasm, Hemifacial
Spasm, Bells Palsy, dan Oculomotor Nerve Injuries.
Penatalaksanaan

ptosis

tergantung

pada

etiologi

penyebabnya.

Penatalaksanaan konservatif dilakukan pada mistenia gravis, ptosis yang ringan,

tidak ada kelainan kosmetik dan/atau tidak terdapat kelainan visual seperti
strabismus, ambliopia, dan defek lapang pandang yang lebih baik. Sedangkan
penatalaksanaan kasus ptosis yang lain semuanya ditangani secara bedah.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas, Sidarta. 2009. Kelainan Kelopak dan Kelainan Jaringan Orbita.
Dalam: Ilmu Penyakit Mata, edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. Hal.100
2. John, HS. et al. 2007. Palpebra, Apparantus Lakrimal, dan Air Mata.
Dalam: Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury, Edisi 17. EGC. Jakarta.
Hal. 78-85
3. Skuta, GL. Contor, LB. Weiss JS. 2011. Orbit, Eyelids, and Lacrimal
System: Pericular Malpositions and Involutional, Blepharoptosis. Dalam:
American Academy of Ophtalmology Section 7. The Eye MD Association.
Singapore. Hal.201-213
4. Sudhakor P, Vu Qui, Kasoko-Lasaki O, Palmer M. 2009. Upper Eyelid
Ptosis Revisited. American Journal of Clinical Medicine. Vol. 6(3):5-14
5. Moss, Herbert L. 1982. Prosthesis for Blepharoptosis and Blepharospasm.
Journal of The American Optometric Association. Vol.53(8):661-667
6. Baiurejo AM, Oluwatosin OM. 2003. Blepharoptosis in Ibadan, Nigeria.
West Africa Journal Medicine. Vol.22(3):208-210
7. Newman, Steven A. 2001. The Patient with Eyelid of Facial
Abnormalities; Dalam Basic and Clinical Science Course-Neuro
Ophtalmology, Bagian 5. The Foundation of The American Academy of
Ophtalmology. San Fransisco. Hal.253
8. Soparkor CNS. Patrinely JR. 2011. Facial and Eyelid Twitch Disorders.
Benign Essential Blepharospasm Research Foundation Newslatter.
Vol.29(1): 4-5
9. Bermant, Michael. Eyelid Ptosis (Drooping of Upper Eyelid). American
Beard
of
Plastic
Surgery.
Diunduh:
http:/www.plastic4u.com/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eyelid_pt
osis.html; tanggal 23 Desember 2013, pukul: 23.31 WIB
10. Sparth, Goerge L. 1982. Plastic Surgery. Dalam Ophtalmic Surgery. W.B.
Saunders Company. Philadelphia. Hal:582-589

21