Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES MANDALA WALUYA KENDARI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat

: Perawat Evin

Tanggal Pengkajian

: 30/11/2014

Jam pengkajian

: 09.45

A. Biodata :
Pasien
Nama

: Tn. C

Umur

: 34 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: PNS

Status Pernikahan

: Kawin

Alamat

: Jl. Bahagia

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
1

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

Tanggal masuk RS : 30/11/2014

Diagnosa Medis

: Trauma Abdomen

Penanggung Jawab
Nama

: Ny. H

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: PNS

Status Pernikahan : Kawin

Alamat

: Jl. Bahagia

Hubungan dengan klien : Suami

B. Keluhan utama
Klien tidak sadarkan diri setelah mengalami luka tusuk pada
abdomen, dalam perjalanan klien mengeluh kesakitan.
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien diantar ke Rumah Sakit Bahteramas oleh Istrinya dalam
keadaan tidak sadarkan diri. Istri Klien mengatakan bahwa
suaminya sebelumnya mengalami luka tusuk pada daerah
abdomen hingga tak sadarkan diri dalam perjalanan. Dalam
perjalanan klien sempat mengeluh kesakitan. Dari hasil
Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES
MANDALA WALUYA KENDARI
2

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

pengkajian nampak terdapat pendarahan disekitar abdomen

dengan TD 90/50 mmHg. RR : 28 x/menit, CRT : > 2 detik,
Nadi Tidak teraba, Akral dingin.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada.
c.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Istrinya mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit serupa.
GENOGRAM
G1 :
G2:

Tn,C 34
thn
Keterangan :
: Laki-laki

Meninggal :

: Perempuan

Kawin

: Tianggal serumah

Klien

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
3

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

Primary Survey
1) Air Way
a) Obtruksi : :

Tidak ada

b) Jenis obstruksi:

Sekret

Ada

Bronchospasme

Odem laring
c) Suara nafas tambahan:

Benda Asing

Snoring

Wheezing

Stridor
2) Breathing
a) Frekuensi pernafasan; 28 x/mnt
b)

Irama :

reguler

c) Pola pernafasan: :

ireguler

cepat dan dangkal

Lambat

disertai apneu
d) Penggunaan otot bantu pernafasan:
e) Retraksi dada :

Ada

Iya

Tidak

Tidak ada

f) Penggunaan alat bantu pernafasan :

Tidak

Iya,

Jenis: Kanul Binasal

3) Circulation
a)

TD: 90/50 mmHg

b)

Nadi : Frekuensi

: Tidak Teraba

Irama :
Kekuatan/isi :

reguler
kuat

ireguler
sedang

lemah
c)

Suhu : 35o C

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
4

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

d)

Akral :

Dingin

Hangat

e)

Sianosis :

f)

Capillary refill : > 2 detik

Tidak ada

Ada,

4) Disability
Kesadaran

CM

apatis

sopor

coma

somnolen

5) Exposure/Environtment
Luas Luka : 5 cm
Warna Dasar Luka : Merah
Kedalaman : 5 cm
D. Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala :
Kulit

Normal

Hematoma

Rambut :

Normal

kotor

Lesi

kotor

rontok

kering/kusam
Muka

Normal

Mata

: konjungtiva :

bells palsy

hematom

Normal

Anemis

lesi

Hiperemis
Sclera

Normal

ikterik

Pupil

isokor

anisokor

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
5

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

Palpebra

normal

hordeolum

oedema
Lensa

normal

keruh

Visus

normal ka/ki

miopi ka/ki

hipermetropi ka/ki
stigmatisme ka/ki
Kebutaan ka/ki
Hidung

normal

septum defiasi

polip

epistaksis

Gangguan indra penghidu

sekret
: gigi :

Mulut

normal

caries dentis, di-

Gisi palsu, diBibir :

normal

kering

stomatitis
Telinga

sianosis

: simetris/asimetris, bersih/kotor, gangguan

pendengaran ada/tidak

c,

Leher :

Normal

Pembesaran thyroid

Pelebaran JVP

kaku kuduk

Hematom

Lesi

Tenggorokan :

Normal

Nyeri telan

Hiperemis
2) Dada : Bentuk :
Funnel cest

Normal

Pembesaran tonsil
Barrel chest
Pigeon chest

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
6

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

Pulmo : Inspeksi : Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :Perkusi : ka/ki Auskultasi :

vesikuler ka/ki
whezing

Cor

ronkhi

: Inspeksi : normal
Palpasi : Ictus cordis :normal
Perkusi : batas jantung :normal
Auskultasi : Bunyi jantung I SI)Lup

Bunyi jantung II (SII) : Dup

Bunyi jantung III (SIII):-

Murmur 3) Abdomen : Inspeksi :

Palpasi :

normal
normal

ascites
hepatomegali

splenomegali
Perkusi :

normal

Tumor
Hypertimpani

pekak
4) Genetalia : Pria :

Normal

Hypospadia

Epispadia

hernia

Hydrocel

Tumor

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
7

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

Perempuan :

normal

kondiloma

prolapsus uteri

Perdarahan

keputihan
5) Rectum :

Normal

Hemoroid

Prolaps

Tumor
E.

Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
Cara mengatasi perasaan tersebut
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
cara mengatasinya ; -

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
8

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :

Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami :
2. Basic Promoting physiology of Health
1) Aktivitas dan latihan
a.

Pekerjaan

: PNS

b.

Olah raga rutin: -

Frekuensi: -

c.

Alat Bantu

d.

Terapi

:[

] walker

] kruk

] kursi roda

] tongkat

:[

] traksi, di -

] gips, di -

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
9

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

e.

Kemampuan melakukan ROM

: Pasif / Aktif

f.

Kemampuan ambulasi dan ADL

: Mandiri /

Tergantung / Dg Bantuan
2)

3)

Tidur dan istirahat

a.

Lama tidur

: - Tidur siang: Ya / Tidak

b.

Kesulitan tidur di RS: Ya / Tidak

c.

Alasan

:-

d.

Kesulitan tidur: [

] menjelang tidur

] mudah/sering terbangun

] merasa tidak segar saat bangun

Kenyamanan dan nyeri

Nyeri :
Quality :

hilang timbul

terus menerus

Region :

Depan
Scale

:8

Time

: terus menerus

Belakang

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
10

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

4)

Nutrisi
a.

Frekuensi makan

: ...

b.

Berat Badan / Tinggi Badan :

c.

IMT & BBR

d.

BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap

:
[ ] meningkat:Kg,
alasan
[

] menurun:.Kg,

alasan.
e.

Jenis makanan

:......

f.

Makanan yang disukai :...

g.

Makanan pantang

: Alergi

h.

Nafsu makan

: [ ] baik
[ ] kurang, alasan

i.

Masalah pencernaan

: [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan

j.
k.

Riwayat operasi / trauma gastrointestinal :..

Diit RS

: [

] habis

] porsi

] porsi

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
11

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

[
l.

] tidak habis, alasan

Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung

/ Dg Bantuan

5)

Cairan, elektrolit dan asam basa

a.

Frekuensi minum :Konsumsi air/hari:

liter/hari

b.

Turgor kulit

c.

Support IV Line

: Ya / Tidak, Jenis:

Dosis

6)

d.

Intake

: ..

e.

Output

: .

f.

Balance Cairan : ..

Oksigenasi
a.

Sesak nafas

:[
[

1)

] tidak

] ya

Frekuensi

2)

Kapan terjadinya

3)

Kemungkinan factor pencetus

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
12

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

4)

Factor yang memperberat

5)

Factor yang meringankan

b.

Batuk

: Ya / Tidak

c.

Sputum

: Ya / Tidak

d.

Nyeri dada

: Ya / Tidak

e.

Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:

f.

Riwayat penyakit

[
[

] Asma

] TB

[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g.
7)

Riwayat merokok : Pasif / Aktif

Eliminasi fekal/bowel
a.

Frekuensi

:Penggunaan pencahar:

b.

Waktu

: pagi / siang / sore / malam

c.

Warna

:Darahkonsistensi:

d.

Ggn. Eliminasi bowel

: [ ] Konstipasi
[

] Diare

] Inkontinensia bowel

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
13

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

e.

Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri /

Tergantung / Dg Bantuan

8)

Eliminasi urin
a.

Frekuensi : Penggunaan pencahar

b.

Warna

c.

Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK

: Darah.
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh
setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder

d.

Riwayat dahulu

: [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma

e.

Penggunaan kateter

: Ya / Tidak

f.

Kebutuhan pemenuhan ADL bladder:Mandiri / Tergantung

/ Dg Bantuan

g.

Warna

normal

hematuria

seperti teh
h.

Keluhan :

nokturia

retensi urine

inkontinensia urine
9)

Sensori, persepsi dan kognitif

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
14

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

a.

Ggn. Penglihatan

: Ya / Tidak

b.

Ggn. Pendengaran

: Ya / Tidak

c.

Ggn. Penciuman

: Ya / Tidak

d.

Ggn. Sensasi taktil

: Ya / Tidak

e.

Ggn. Pengecapan

: Ya / Tidak

f.

Riwayat penyakit

: [

] eye surgery
[

] otitis media

] luka sulit sembuh

3. Pemeriksaan Penunjang :
Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES
MANDALA WALUYA KENDARI
15

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)

Jenis Pemeriksaan
Hari/Tanggal
N
O

JENIS
PEMERIKSAA
N

:
:
NILAI NORMAL

HASIL

INTERPRETASI

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
16

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

Terapi Medis :
Cairan IV :

Obat peroral :

Obat parenteral :

Obat Topikal :

.....

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES

MANDALA WALUYA KENDARI
17