DRENAJUL PLEURAL

Drenajul pleural sau pleurotomia este o interventie chirurgicala de mica amploare care
consta in introducerea in cavitatea pleurala a unui tub de dren.
Importanta drenajului pentru patologia chirurgicala toracica este mul 323i83d t mai mare
decat pentru chirurgia abdominala deoarece orice interventie chirurgicala toracica necesita drenaj
pleural, tinind cont de diferentele de presiune dintre cavitatea pleurala si exterior, fiind necesar in
mod obligatoriu pentru obtinerea reexpansiunii pulmonare complete.
Obiectivele drenajului pleural
1. Evacuarea colectiilor endotoracice - aeriene, lichidiene sau mixte.
2. Reexpansiunea parenchimului pulmonar colabat - urmareste desfiintarea cavitatilor pleurale
prin aducerea plamanului la perete.
3. Dezintoxicarea organismului - in colectiile pleurale purulente.
4. Realizarea unei simfize fiziologice - indeosebi in tratamentul pneumotoraxului spontan si a
pleureziilor secundare maligne.
5. Refacerea echilibrului mediastinal - modificat prin prezenta colectiilor intrapleurale.
6. Obiective de decizie terapeutica indeosebi in hemoragiile pleurale posttraumatice sau
postoperatorii, in functie de cantitatea si viteza pierderilor sangvine, evolutia lor si
necesitatea unei interventii chirurgicale.
Indicatiile drenajului pleural
-

pneumotorax spontan idiopatic

pneumotorax secundar

pneumotorax posttraumatic

pneumotorax controlateral, dupa rezectii pulmonare

pneumotorax iatrogen - dupa toracocenteza, punctie-biopsie pleurala, traheotomie,

punctia venei subclaviculare, ventilatie respiratorie asistata sub presiune pozitiva,
mediastinoscopie, etc.

hemotorax posttraumatic

- hemopneumotorax posttraumatic
-

empiem pleural

pleurezia maligna

Locul optim de efectuare a drenajului pleural este spatiul V - VI intercostal pe linia

axilara medie pentru colectiile marii cavitati pleurale, in timp ce pentru colectiile inchistate este
necesar reperajul radioscopic sau echografic anterior introducerii drenului pleural.
Tehnica
1. Pozitia bolnavului :
decubit lateral pe partea sanatoasa sub care se introduce un sul, cu membrul
superior de partea bolnava in abductie.
pozitia in sezut - la pacientii cu fistule pleurobronsice mari, ce nu pot suporta
decubitul lateral.
decubit dorsal - pentru amplasarea drenajului pe linia medioclaviculara, indeosebi
in cavitati restante dupa lobectomie superioara.
2. Pregatirea campului operator
badijonare cu alcool iodat si amplasarea campurilor sterile.
3. Anestezie :

 locala, cu xilina 1 %, 20 ml, cu infiltrarea tuturor urilor, insistind asupra pielii si

pleurei parietale.
4. Materiale necesare :
tuburi de dren de cauciuc sau plastic, sterile, multiperforate, cu diametrul de
minim 0,5 cm, bisturiu, foarfece, pense Pean, portace, ace Hagedorn, seringi, ace de
seringa, comprese sterile, nylon nr. 5 sau 7.
5. Tehnica propriu-zisa (pentru pleurotomia minima tip Blau)
A fost descrisa pentru prima data de Blau in 1891, care a folosit o metoda de drenaj
prin sifonaj, pentru empieme, care respectand notiunile de fiziologie a pleurei, s-a impus
rezectiei costale si drenarii deschise a cavitatii pleurale.
incizia tegumentului pe 1 - 1,5 cm, pe marginea superioara a coastei subjacente
spatiului intercostal ales.
disectia urilor musculoaponevrotice subjacente cu o pensa Pean pana cand se
penetreaza spatiul intercostal.
se introduce tubul de dren, montat pe o pensa Pean, in cavitatea pleurala; se
retrage apoi pensa si se impinge tubul de dren in cavitatea pleurala pe o lungime de 8
- 10 cm.
se pune un fir de nylon de fixare a tubului de dren si un alt fir, de asteptare, care se
va strange dupa scoaterea tubului de dren din cavitatea pleurala.
racordarea tubului de dren la un sistem de aspiratie pasiva (tip Beclere) sau activa.
pansament local
6. Tehnica pleurotomiei cu rezectie de coasta tip Knig

 are indicatie in empiemele hipercronice, insotite de retractie parietala cu ingustarea

sau chiar disparitia spatiilor intercostale.
incizie paralela cu coasta de rezecat de aproximativ 7 - 8 cm lungime.
se incizeaza cu bisturiul electric periostul coastei.
deperiostare cu razusa Farabeuf.
eliberarea fragmentului costal cu razusele Semb si Doyen.
rezectia fragmentului costal cu ajutorul costotomului.
incizia pleurei parietale de la nivelul pungii de empiem prin patul periostal al
coastei rezecate.
introducerea tubului de dren.
sutura plagii operatorii in uri anatomice.
montarea tubului de dren la un sistem de aspiratie pasiva sau activa.
Incidente si accidente ale pleurotomiei
soc anafilactic (la xilina)
soc pleural - anestezie incorecta
hemoragie prin lezarea pachetului vascular intercostal, a pulmonului, aortei, venei cave
superioare etc
lezarea plamanului cu hemoragie si aeroragie
lezarea esofagului toracic
penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splina, stomac)

 tulburari de ritm cardiac

edem pulmonar de reexpansiune
emfizem subcutanat prin pozitionarea incorecta a tubului de dren (orificiu de dren in
peretele toracic)
nevralgie intercostala prin montarea gresita a tubului de dren pe marginea inferioara a
coastei superioare
infectia exogena a cavitatii toracice
ineficienta drenajului (astuparea tubului cu cheaguri, tub introdus subcutanat, cudarea
tubului.
Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un drenaj pleural pentru a fi eficient:
1. locul de electie al pleurotomiei sa fie spatiul V VI I.C.
2. momentul operator trebuie ales inaintea aparitiilor locale sau generale
3. etanseitatea la nivelul tubului de dren sa fie buna. Lipsa etanseitatii duce la aparitia
emfizemului subcutanat, lipsa de reexpansiune a plamanului colabat din cauza patrunderii aerului
din afara pe langa tubul de dren in cavitatea pleurala si infectia acesteia.
Tipuri de drenaj
1. Drenaj aspirativ pasiv
Este asigurat cu ajutorul trusei de aspiratie tip Beclere; borcanul de aspiratie tip
Beclere are o capacitate de 1000 ml, fiind prevazut cu un dop de cauciuc cu doua orificii
prin care trec doua tuburi de sticla - un tub lung care se opreste la 1 cm de limita
inferioara a borcanului si unul scurt care se opreste la 2 cm deasupra nivelul lichidului
din borcan. In borcan se pun circa 250 ml solutie de cloramina 5 %. Tubul lung se
conecteaza la tubul din torace. Principiul de functionare se bazeaza pe mecanismul

vaselor comunicante, utilizand atat presiunea pozitiva din expiratie cat si gravitatia
pozitia decliva a borcanului fata de torace, pentru evacuarea colectiilor pleurale.
Indicatiile drenajului aspirativ pasiv :
-

dupa pneumonectomie

in colectii aeriene, lichidiene sau mixte cu fistula pleurobronsica larga

Drenaj pasiv tip Beclere

2. Drenaj aspirativ activ
Este cel mai folosit in chirurgia toracica. Foloseste o baterie de
aspiratie cuplata la o sursa continua de aspiratie, pentru a realiza
si mentine expansiunea pulmonara, cu pastrarea contactului intre
cele doua pleure. Utilizeaza o baterie de aspiratie tip SweetMattey, alcatuita din trei borcane:
A. Borcan colector - este un borcan tip Beclere;
B. Borcan reglor - dopul de cauciuc are trei orificii prin care trec trei tuburi de sticla:
-

doua tuburi scurte care fac legatura cu borcanul A si borcanul C;

un tub de sticla lung care merge pana 1 cm de fundul borcanului reglator si care are o
supapa de cauciuc prevazuta cu un robinet ce poate fi inchisa sau deschisa, in functie
de intensitatea de aspiratie necesara.

C. Borcanul de siguranta - cu doua orificii prin care trec doua tuburi de sticla scurte,
care sunt legate unul de borcanul reglor si altul la sursa de aspiratie.

Drenaj aspirativ activ

In general, presiunea necesara
care

trebuie atinsa este de -20 -30 cm H2O.

Drenajul trebuie sa functioneze continuu

si un

drenaj este functional cand de observa

prezenta ocilatiilor coloanei de lichid din

borcan, sinergice miscarilor respiratorii, astfel, lichidul urca in inspir si coboara in expir.
Principiile drenajului toracic
-

Drenajul trebuie sa functioneze continuu si el se verifica clinic si radiologic.

Drenajul va fi unidirectional dinspre torace spre borcanul colector, permitand
circulatia aerului si a revarsatelor lichidiene intr-o singura directie: spre exterior in
expiratie, impiedicand reintoarcerea in inspiratie.

Intre leziunile endotoracice si tipul de drenaj trebuie sa fie o concordanta obligatorie.

Tubul de dren va fi pensat la orice mobilizare a bolnavului.

Tubul de dren se suprima cand drenajul nu mai este functional si examenul radiologic
arata disparitia revarsatelor pleurale si reexpansiunea pulmonara.

Calitatile pe care trebuie sa le indeplineasca tuburile de dren :

- sa aiba un diametru de cel putin 1 cm
- sa fie construit dintr-un material elastic dar solid, pentru ca sa nu se colabeze sub
influenta aspiratiei sau sa se rupa in momentul suprimarii sale din torace.
- capatul care se introduce in torace sa aiba sectiunea dreapta

- diametrul tubului de dren folosit este in functie de indicatia operatorie ; pentru

pneumotorax sunt necesare tuburi de dren mai subtiri, respectiv de 20 F - 24 F, iar pentru
revarsatele lichidiene tuburi cu diametre mai mari respectiv de 28F 32 F.
Pentru pneumotorax, se mai poate folosi ca metoda de aspiratie si drenajul pleural
valvular cu valva de tip Heimlich - care exclude astfel folosirea trusei de drenaj aspiratic si
imobilizarea la pat a pacientului. Valva de tip Heimlich realizeaza un drenaj unidirectional al
aerului din cavitatea pleurala spre exterior, in vederea obtinerii reexpansiunii pulmonare.
La finalul interventiilor chirurgicale majore (rezectii pulmonare, decorticari, chist hidatic,
vidari de cheag, etc.), obligatoriu cavitatea toracica se dreneaza cu doua tuburi, unul dispus
anterior si celalalt posterior, care se vor cupla la un sistem de aspiratie activa. Dupa
pneumonectomie, cavitatea pleurala se va drena cu un singur tub de dren, care se va conecta la
un sistem de aspiratie pasiva, tip Beclere.
Suprimarea tubului de dren se face dupa obtinerea reexpansiunii pulmonare si disparitia
cavitatii pleurale, respectand un protocol :
- dezinfectia cu tin ctura de iod a regiunii din jurul tubului de dren
- sectionarea firului de fixarela firul de asteptare se face un nod de asteptare
- se cere pacientului sa faca un expir fortat
- se extrage rapid tubul de dren, in timp ce ajutorul innoada firul de asteptare
- pansament steril
In cazul pneumotoraxului, tubul de dren se suprima cand plamanul este expansionat si nu
exista pierderi aeriene, iar pentru hemotorax sau empiem, tubul de dren se va extrage cand nu se
mai elimina sange sau puroi si nu exista pierderi aeriene.

Pneumotorax spontan total drept

Aspect postpleurotomie dreapta plaman drept expansionat (prezenta tubului de dren

radioopac).

Traumatism toracic drept cu fracturi costale C2 - C6

Pneumotorax total drept

Aspect postpleurotomie dreapta

Traumatism toracic cu fracturi costale C2 - C6
Plaman drept expansionat (prezenta tubului de dren radioopac)
Bibliografie:
1.Coman, C. G., Coman, B.C.C.C.- Urgente medico-chirurgicale toracice, Editura Medicala, Bucuresti,
1989.
2.Horvat T.- Elemente de patologie chirurgicala Note de curs pentru studentii Facultatii de Medicina,
Ed.Inedit, Bucuresti, 1999.

3. Light R- Chest tubes - in Pleural Diseases, Third Edition, 1995, .327-337

4.Miller, A.C., Harvey,J.E.- Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax BMj, 1993,
307: 114-6.
5.Heimlich, H.J.: Valve drainage of the pleural cavity. Chest, 1968; 53:282.