SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL

SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.

CENTRO DE INVESTIGACIN Y ESTUDIOS

AVANZADOS DEL I.P.N.
UR-660-45-02

NOMBRE
CLAVE

POSGRADO

NIVEL EDUCATIVO

____________
FOLIO

C1699011-32-0

REGISTRO IMSS DEL PLANTEL

No. DE AFIL. DEL ESTUDIANTE
NUMERO DE LA U.M.F.

CURP

DATOS DEL ESTUDIANTE

A) NOMBRE
Apellido Materno

Apellido Paterno

B) SEXO

1)MASCULINO

Nombre

2)FEMENINO

C)FECHA DE NACIMIENTO

DIA

MES

)
AO

D)LUGAR DE NACIMIENTO
MUNICIPIO

ESTADO

E)DOMICILIO
CALLE

NUMERO

MUNICIPIO

F)NOMBRE DE LOS PADRES

C.P.

COLONIA
ENTIDAD FEDERATIVA

PADRE
MADRE

G)ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA?

1)SI

2)NO

3) OTROS ________________

H)DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?

1) PADRES

2) CONYUGE

I)EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?

1)SERVIDOR PUBLICO
5)MARINO O MILITAR
2)EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR
6)AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO
PESCADOR
3)PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA
7) OBRERO
4)COMERCIANTE O INDUSTRIAL
8)OTROS _____________________________________
ESPECIFICAR

J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU

CONYUGE EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD SOCIAL?
1)SI

2)NO

K)QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS?

1) SEGURO SOCIAL
2) I.S.S.S.T.E.
3) SECRETARIA DE MARINA
4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NAL.

5) PEMEX
6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO
(BANCOS)
7)OTRA_______________________________
ESPECIFICAR

CURP:

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOS
FIRMA DEL ESTUDIANTE
PLANTEL EDUCATIVO
SELLO

I.M.S.S. DELEGACIONAL
SELLO

DR.BERNARDINO CASTILLO TOLEDO

DIRECTOR UNIDAD GUADALAJARA

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

GRUPO : ______________ TURNO: _______________

____________

COMPROBANTE DE SOLICITUD

FOLIO

INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO

DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

IMSS
IMPORTANTE
EN CASO DE REQUERIR SERVICIO MEDICO, PRESENTE ESTE DOCUMENTO EN LA UNIDAD DE
MEDICINA FAMILIAR QUE ASIGNE EL INSTITUTO

ESTE COMPROBANTE DEBERA SER CANJEADO POR EL AVISO AUTOMATICO DE INSCRIPCION

EN EL SEGURO FACULTATIVO EN LOS SERVICIOS ESCOLARES DEL PLANTEL EDUCATIVO

SELLO

SERVICIOS ESCOLARES

DR.BERNARDINO CASTILLO TOLEDO

DIRECTOR UNIDAD GUADALAJARA

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE

PARA SERVICIOS ESCOLARES

GRUPO : ______________ TURNO: _______________

____________

COMPROBANTE DE SOLICITUD

FOLIO

INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO

DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

IMSS
IMPORTANTE
EN CASO DE REQUERIR SERVICIO MEDICO, PRESENTE ESTE DOCUMENTO EN LA UNIDAD DE
MEDICINA FAMILIAR QUE ASIGNE EL INSTITUTO

ESTE COMPROBANTE DEBERA SER CANJEADO POR EL AVISO AUTOMATICO DE INSCRIPCION

EN EL SEGURO FACULTATIVO EN LOS SERVICIOS ESCOLARES DEL PLANTEL EDUCATIVO

SELLO

SERVICIOS ESCOLARES

DR.BERNARDINO CASTILLO TOLEDO

DIRECTOR UNIDAD GUADALAJARA

NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE

PARA EL ESTUDIANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE