No.

Lab :
Tanggal :

HASIL ANALISA SPERMA

Nama Penderita
Dokter Pengirim

:
:

Sampel diterima tanggal :

jam
:
Lengkap / tidak lengkap
Diperiksa
:

Cara pengeluaran : masturbasi / CI

Container
:
Abstineasia sex
:
menit
setelah ejakulasi

Ejakulasi jam

MAKROSKOPIS
Volume
:
Bau :
Warna
:
pH :
Viskositas
:
( Elllason )
Liquefaksi
: sempurna / tidak sempurna
( 20 menit )
Aglutinasi
: positif / negatif

MIKROSKOPIS ( 400 X )
spermatozoa / plp
% gerak baik
% gerak kurang baik
% tidak bergerak
rundzellen
Morfologi :

Spermatozoa
Motility

Kepala :

:
:

juta /ml
%

Bagian lain :

Normo
Piri
Lepto
Terato
Micro
Strongylo
Loose head

%
%
%
%
%
%
%

Midpiece
defect

- %
Cytoplasmic
droplet
- %
Tail defect
- %

Immatuture germinal cells -/ ml

Lekosit
....-... / mm3
Lain - lain
Diagnose spermatologik :
Catatan :

Pemeriksa