Mético, “zeSid Qecec.. Die ©) Sas EXAMEN MEDICO DEL ESCOLAR, FECHA DEREVISION 4-DATOS GENERALES NOMBRE DE LA ESCUELA ale [eave | DOMICILIO: DELEGACION TELEFONO TURN [GRADS NIVEL ESCOLAR [NOMBRE DELALUWNO [sexo FECHA NACIMIENTO y CURP [UNIDAD MEDICA GUE LO ATIENDE: [NOMBRE DEL PADRE O TUTOR. DOMICILIO, [TELEFON 2.-ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (Informacién proporcionada por el padre o tutor) No. PATOLOGIA eS z | ne PATOLOGIA ib le a ot [TUBERCULOSIS 09 [ALSOHOLISMO. (02 [CARDIOPATIAS 70 [OBESIDAD (03 |HIPERTENSION. 1 [HEPATITIS 04 [EPLEPSIA 12__[Toxicomanias (05 _| ENF. MENTAL O NERVIOSA 13 [oncovocicos 06 _[ouseTES 74 | REUMATICOS o7_|TaBauIsMO) 15 [OTRAS 08 _[HEMOFILICOS 16 _ | NIEGAANTECEDENTES 3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Informacién proporcionada por el padre o tutor) No. PATOLOGIA * z | No. PATOLOGIA, * = x 01 _[ALERGIAS: 12 [CONVULSIONES: 02 [CARIES 13__[MENINGTS. 03 _| AMIGDALITIS DE REP. 14 _| rravmanisos sevEROS (04 [RESPIRACION ORAL 75 _ | MUTILAGIONES 05 [TOS PERMANENTE 76_ | MALFORMACIONES 08 [ASMA 77 _[ESTRABISNO, 07 [TUBERCULOSIS 18_| TOXICOMANIAS. ‘08 JeARDIOPATIAS 39 [ALCOHOUISMO. (08 _|DARREAS FRECUENTES 20_|TaBAquiso 10 [PARASITOSIS INTESTINAL 21__[oTRas a1 [HeParms 22 | NEGA ANTECEDENTES 4-EXAMEN MEDICO. pe [a2 = + >) ESQUENA DE NMUNEACIONES Po es COMPLETO — INCONPLETO—_ NULO_— ESTADO NUTRICIONAL [AGUDEZA VISUAL [AGUDEZA AUDITIVA CONCEPTO z |x | concerto + |» | CONCEPTO. + |» | # NORMAL on fafa | NORWAL | MALNUTRICION on, a0 a0 or DISMINUIDA | Eve CCONCEPTO + | » | » |protesis T [MODERADA NORMAL OTRAS SEVERA DISMINUIDA [01D DERECHO [orno iZaUIEROO [SOBREPESO) [USA LENTES| [OBESIDAD OTRAS CARDIOVASCULAR I I I ‘oncePTO a =| DIGESTIVO PROBLEWAS DEL DESARROLLO NORMAL concepto | + |» |» | concerro * | 7 |» |sororisio.ccico NORMAL wALTRATO [SOPLO ORGANICO DIARREA rots Dz CoNDUETA [ARRITMIAS PARASISTOSIS roses pe OTRAS Ee seca REUMATOIDE eT 1= SS oT Ere en ae es ee aes alas = : ae aa ao a oa PEDICULOSIS lnoo.vALGO ARO —__Jorms [ ALBA [pe PLANO Coa ae ae ay pees | anu a fe a a 1 eo a CeliTels[s[rsTr2T 15] | (21 [22 [23 Tes Tes Tae [27 [28] = or ana QWBQH | @BSOQH. : raul seeesess 1 verecho [ESTSETESEETST | (ECISETESTEATES] waueroo i= a ren + QEVBQ® | BSW. E Te [stvene suerte g | F |eParodontopatias ere Tee Teer | GieTssTseTssTseTerTs8) @ [7 Matoctusion 7 [reawperewsion TTT) CONCEPTO Lr ¥ ay eee See | 2 ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE || seLLODELA 3 [2 [Pomeeeaao [ DEL DE DE INSTITUCION | [e procamoran | AL___be be | Ee [stents assent [Suncare aro Pama RSSTWA ATSC CCI ie SS eee en 16 [7 Maloctusion T 5. DIAGNOSTICOS Y OBSERVACIONES (primera revisién) TONE NONE DE CEDOLA PROFESONAD 7. DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES (revisiones subsecuentes) eon Dircwosncos St Nowaae. eso OE cout weSta | pROrESONALYFAELNEDICO Tee talucd nst muere Ciudad de Vanguardia