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SOLICITO:

MINISTERIO DE EDUCACION
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACION HUNUCO
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL LEONCIO PRADO

FORMULARIO NICO DE TRMITE


DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

DATOS DEL USUSARIO (NOMBRES Y APELLIDOS)

CARGO ACTUAL

CENTRO DE TRABAJO

DNI

CODIGO MODULAR

DOMICILIO DEL USUARIO (AV./CALLE/PSJE./URB./DIST)

FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

SELLO DE RECEPCIN

Tingo Mara, .. de ....... del .

..
FIRMA DEL USUARIO