LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA COLON

DiRuang Tanjung (Penyakit Dalam Wanita) RSUD Ulin Banjarmasin
Tanggal 23 s/d 28 Desember 2013

Oleh :
Borneo Yuda Pratama, S.Kep
NIM. I1B109009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2013

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VERTIGO

Di Ruang Seruni(Syaraf) RSUD Ulin Banjarmasin
Tanggal 27 Januari 1 Januari 2014

Oleh :
Borneo Yuda Pratama, S.Kep
NIM. I1B109009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2014

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN P1A0 SC POST DATE
DiRuang Nifas RSUD Ulin Banjarmasin
Tanggal 19 s/d 24 mei 2014

Oleh :
Citra Irawan, S.Kep
NIM. I1B110040

Banjarmasin, mei 2014

Mengetahui,
PembimbingAkademik

Devi Rahmayanti, S.Kep., Ners

Pembimbing Lahan

Wika Rispudyani R, S.Kep, Ns

LAPORAN PENDAHULUAN
Hal yang wajib ada di LP
1. Definisi
2. Pathofisiologi &Web of Caution
3. Factor predisposisi dan presipitasi
4. Tanda dan gejala
5. Pemeriksaan penunjang
6. Penatalaksanaan medis
7. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
8. Diagnosa keperawatan
9. Rencana tindakan keperawatan yang lazim terjadi (secara teoritis)
10. Rencana tindakan keperawatan (untuk masalah keperawatan utama)
11. Daftar Pustaka

LAPORAN KASUS KELOLAAN

Laporan kasus kelolaan terdiri dari :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Laporan pendahuluan
Format pengkajian
Analisa data
Diagnosa keperawatan
Rencana asuhan keperawatan
Implementasi
Evaluasi

LAPORAN KLIEN RESUME

1. Identitas klien
2. Alasan masuk (keluhan utama)
3. Riwayat Penyakit
4. Analisa data
5. Diagnosa keperawatan
6. Rencana asuhan keperawatan
7. Implementasi
8. Evaluasi (SOAP)
Nama-Nama Kelompok B ANGKATAN 3 PROGRAM PROFESI NERS PSIK
FK UNLAM

1. ICHSAN RIZANY, S.Kep

2. WIDIANTORO SAPUTRO, S. Kep
3. WINDY YULIANA B., S. Kep
4. AISYAH, S. Kep
5. MALIKA SASKIA, S. Kep
6. NOOR FITHRIYAH, S. Kep
7. MUTIA NORAINA, S. Kep
8. MUHLISOH, S. Kep

EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA

NIM

RUANGAN

TANGGAL PRAKTIK

N
O
1.

2.
3.

4.

ASPEK PENILAIAN
PENDAHULUAN
a. Kelengkapan definisi, etiologi, manifestasi klinis,
patofisiologi
b. Pemeriksaan penunjang
c. Kelengkapan diagnosa awal
d. Kelengkapan tindakan keperawatan
Pengkajian :
a. Pengumpulan data
b. Diagnosa keperawatan
Perencanaan
a. Prioritas masalah
b. Tujuan dan kriteria hasil
c. Rencana Keperawatan
d. Rasional tindakan
Referensi
Total dari 1 + 2 + 3 + 4 =

BOBOT

NILAI

10
5
10
10

..
..
..
..

10
10

..
..

5
10
10
10
10
100

..
..
..
..
..
..

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA

NIM

RUANGAN

TANGGAL PRAKTIK

NO
1.

2.

3.

4.

ASPEK PENILAIAN
PENGKAJIAN
a. Pengumpulan data
b. Analisa Data
c. Diagnosa Keperawatan
PERENCANAAN
a. Prioritas masalah
b. Tujuan dan kriteria hasil
c. Rencana keperawatan
d. Rasional tindakan
IMPLEMENTASI
a. Prioritas tindakan
b. Objektivitas
c. Ketepatan pelaksanaan
EVALUASI
a. Reassesment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 1 + 2 + 3 + 4 =

BOBOT

NILAI

10
10
10

..
..
..

5
5
10
10

..
..
..
..

10
10
5

..
..
..

5
5
5
100

..
..
..
..

EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA

: DEVI INDAH PERMATA, S.Kep.

KELOMPOK

: A NERS ANGKATAN 6 PSIK FK UNLAM

RUANGAN

TANGGAL PRAKTIK

NO
1.

2.

3.

ASPEK PENILAIAN

BOBOT

NILAI

10
10
5
5

..
..
..
..

10
10
10
10
10

..
..
...
..
..

5
5
5
5

...

100

...

PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan dengan tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Penggunaan bahasa
d. Asertif selama penyuluhan
e. Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta
EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama kegiatan
b. Mengerti isi penyuluhan
c.Memiliki motivasi untuk mengikuti kegiatan
d. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi
Total 1 + 2 + 3 =
Banjarmasin, 2013

Penilai

(..)
PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
KELOMPOK

: KELOMPOK A ANGKATAN 6 PROFESI

STASE

: KEPERAWATAN MATERNITAS

TANGGAL PRAKTIK

:.. S/D .. Februari 2015

TANGGAL SEMINAR

: 13 . 2015

NO
1.

2.

ASPEK PENILAIAN
PERSIAPAN
a. Penggunaan media
b. Lingkungan
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan anggota
PRESENTASI
a. Pemaparan materi

BOBOT
5
5
5
5
5

NILAI

b. Penguasaan materi
c. Kesimpulan
SUBSTANSI MATERI
a. Topik
b. Sistematika penulisan
c. Kedalaman / kelengkapan materi
d. Referensi
Kemampuan menjawab pertanyaan audience
Kerjasama dalam kelompok
Total

3.

4.
5.

10
5
5
10
15
10
15
5
100

Banjarmasin, 2013
Penilai

(..)
EVALUASI UJIAN PRAKTIK STASE
NAMA MAHASISWA
NIM
RUANGAN
TANGGAL PRAKTIK
N
O
1.

2.

3.
4.

5.

:
:
:
:
ASPEK PENILAIAN

PENGKAJIAN
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa Keperawatan
PERENCANAAN
a. Prioritas masalah
b. Tujuan dan kriteria hasil
c. Rencana Keperawatan
IMPLEMENTASI
a. Spesifikasi tindakan
b. Objektivitas
EVALUASI
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
KETERAMPILAN *
a. Ketepatan tindakan
b. Kemahiran

BOBOT

10
10
5
5
5
10
5
5
5
5
5
10
5

NILAI

6.

c. Efisiensi waktu
SIKAP
a. Sopan
b. Komunikatif
TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 =

5
5
5
100
Banjarmasin,

2013
Penilai

NAMA MAHASISWA
NIM
JENIS TINDAKAN
RUANGAN
TANGGAL PRAKTIK
NO
1.

2.

3.

4.

:
:
:
:
:

ASPEK PENILAIAN
PERSIAPAN ALAT
a. Kelengkapan alat
b. Kebersihan dan sterilisasi alat
c. Kesesuaian alat dengan tindakan
PERSIAPAN KLIEN
a. Menjelaskan tujuan tindakan
b. Melakukan kontrak waktu
c. Mengatur posisi
d. Menjaga privasi klien
PELAKSANAAN
a. Memperhatikan teknik / aseptik
b. Bekerja berurutan dan sistematis
c. Penggunaan waktu efisien
d. Tujuan tindakan tercapai
e. Melakukan evaluasi
f. Melakukan pendokumentasian
SIKAP
a. Menggunakan strategi dan teknik komunikasi verbal dan non
verbal yang sesuai
b. Menggunakan terminologi kata yang tepat dan dapat
dimengerti klien / keluarga
c. Memperhatikan setiap respon klien terhadap tindakan yang
dilakukan
d. Teliti, hati-hati dan sopan
TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 =

BOBOT
5
5
5
5
5
5
5
10
10
10
5
5
5
5
5
5
5
100

NILAI

EVALUASI KLINIK : PRE CONFERENCE

Tempat praktek

Tanggal

Aspek yang dinilai

O
1.

Kesiapan dalam pre conference

2.

Mengemukakan pendapat selama

Nilai
Maksimal
10

Nilai
5

25

conference/ pengetahuan penyakit

3.

Pengetahuan tentang rencana

perawatan

4.
5.
6.

Identifikasi masalah
Identifikasi tujuan
Identifikasi intervensi

Berperan aktif selama diskusi

Menunjukkan pola piker kritis &

25
10
20
10

kreatif
Perilaku & keterampilan
professional
Jumlah nilai
Daftar nama mahasiswa :
1. Anes Fikri Haekal, S.Kep

7. Devi Indah Permata, S. Kep

2. Elfanizar Yusandi, S. Kep

8. Risa Fariyana, S. Kep

3. Elmi, S. Kep
4. Rinny Cahyaneng W, S. Kep
5. Annisa Febriana, S. Kep
6. Resvia Arwinda, S. Kep

Banjarmasin,
Penilai
EVALUASI KLINIK : Post Conference
Tempat praktek

Tanggal

N
O
1.
2.
3.

4.
5.
6

Aspek yang dinilai

Kesiapan dalam post conference
Mengemukakan pendapat selama
conference/ pengetahuan penyakit
Pengetahuan tentang rencana
perawatan
- Identifikasi masalah
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
Berperan aktif selama diskusi
Menunjukkan pola pikir kritis &
kreatif
Perilaku & keterampilan profesional

Nilai
Maksimal
10
25

Nilai
4
5

25

10
20
10

Jumlah nilai
Keterangan :
Daftar nama mahasiswa :

1. BORNEO YUDA PRATAMA, S.Kep

2. YOGA TRIONO, S. Kep
3. IMAM FAUZI, S. Kep
4. IRA PAULINA, S. Kep
5. DESY RATNA SARI, S. Kep
6. REZKY AMELIA, S. Kep
7. ATIK CIMI, S. Kep

Banjarmasin,
Penilai

( .)
PENILAIAN SIKAP

Tempat praktek

Tanggal

:
Kriteria
1

O
1.

Kesiapan untuk praktek klinik

2.

Mencari Pengawasan Pembimbing Yang

3.

Sesuai
Tepat waktu dalam :

4.
5.
6.

- Melakukan tugas
- Memberikan penugasan
Partisifasi & inisiatif dalam praktek
Melaporkan kesalahan dengan segera
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
ketentuan yang berlaku tanpa membedakan

7.
8.

kasus
Pendekatan kepada klien & keluarga
Bertanggung jawab & bertanggung gugat
terhadap apa yang telah diberikan pada klien

dengan mencantumkan identitas

9. Komunikasi dengan teman sejawat
10 Komunikasi dengan tim sejawat kesehatan
11. Mnerima beban tugas sesuai prosedur
12. Melaksanakan tugas sesuai wewenangnya
13. Menandatangani daftar hadir sesuai
kehadiran
14. Datang & pulang tepat pada waktunya
15. Meninggalkan tempat tugas setelah serah
16.
17.
18.
19.

terima tugas
Mentaati tata tertib yang berlaku
Menghargai klien & keluarga
Menghargai teman sejawat
Menghargai anggota tim kesehatan lain

Nilai mahasiswa (skala 1 4)

2
3
4
5
6
7
8

20. Kerjasama dalam bekerja tim

21. Pakaian bersih & rapi
22 Merahasiakan & menghindarkan
pembicaraan yang tidak perlu tentang
klien /keluarga/ teman sejawat
Nilai = Jumlah
88
Keterangan :
Daftar nama mahasiswa :
1. ANES FIKRI HAEKAL, S.Kep
2. ELFANIZAR YUSANDI, S. Kep
3. ELMI, S. Kep
4. RINNY CAHYANENG WIDHI, S. Kep
5. ANNISA FEBRIANA, S. Kep
6. RESVIA ARWINDA, S. Kep
7. DEVI INDAH PERMATA, S. Kep
8. RISA FARIYANA, S.Kep

Banjarbaru,
Penilai

(.)

PENYAJIAN KASUS KELOLAAN / JOURNAL

HARI/ TANGGAL
N
O
I

:
Kriteria

Persiapan
1. Pemilihan topik
2. Sistematika penulisan makalah
3. Penggunaan bahasa
4. Tekhnik penulisan
5. Persiapan media
II
Pelaksanaan
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara berbicara
3. Cara penyampaian
1. Sistematis
2. Rasional
4. Evaluasi
1. Penyampaian pertanyaan
2. Tanggapan terhadap pertanyaan
3. Kesimpulan
4. Penutup
Total nilai
Nama mahasiswa/ Topik :

Nilai
Maksimal
30

MAHASISWA
3 4 5 6 7

30

30
10

100

1. ANES FIKRI HAEKAL, S.Kep

7. DEVI INDAH PERMATA, S. Kep

2. ELFANIZAR YUSANDI, S. Kep

8. RISA FARIYANA, S.Kep

3. ELMI, S. Kep
4. RINNY CAHYANENG WIDHI, S. Kep
5. ANNISA FEBRIANA, S. Kep
6. RESVIA ARWINDA, S. Kep
Banjarmasin,
Penilai

( .)

RESUME JOURNAL
1. Judul jurnal
2. Latar belakang masalah
3. Tujuan penelitian
4. Metodologi penelitian
5. Hasil penelitian
6. Analisa pembahasan *
7. Kesimpulan dan saran
8. Implementasikeperawatan**
Keterangan :

* Bandingkan dengan konsep teori atau jurnal lain

** Manfaat jurnal bagi institusi klinik/ pendidikan dan perawat

PEDOMAN PENYULUHAN SAP, PENYULUHAN & TERAPI BERMAIN

2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

9.

Judul
Tujuan
Tempat
Waktu
Sasaran
Peserta
Jumlah
Metode
Media
Pembagian kelompok
Ketua
Pemandu/ presentan
Fasilitator
Observer
Rencana pelaksanaan
- Persiapan
- Proses
- Evaluasi
Catatan :
- Materi & leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling
lambat 3 hari sebelum pelaksanaan
- Untuk kegiatan terapi bermain dilampirkan data-data klien & latar belakang
pelaksanaan bermain

EVALUASI TERAPI BERMAIN

Nama Mahasiswa/ kelompok :

Institusi

Tanggal

Judul bermain :

:
AKTIVITAS

1. Seleksi kasus

:
SKOR
15

Pada tingkat usia yang sama

Sesuai dengan kondisi pasien
Tidak bertentangan dengan rencana asuhan
keperawatan
2. Rencana
Tujuan Bermain :
Teoritis:
Praktis :
Ringkas :
Aktivitas bermain :
Sesuai dengan tujuan :
Berkesinambungan : Ringkas :
Alat-alat bermain yang digunakan
Sesuai dengan permainan yang direncanakan :
Aman untuk anak :
3. Implementasi
Sesuai rencana
Partisipasi anak
Keterlibatan anggota institusi
Bantuan dari anggota group
4. Evaluasi
Tujuan
Kreatifitas
Pelaksanaan
Ringkas
Tanggal :
Paraf Instruktur :

30

40

15

CATATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Kelompok
Tgl praktik/mgg ke

:
:
:
:

Tanggal /jam Pengkajian : ..

Tanggal / jam MRS :

Identitas Pasien :
Nama

Suku

Umur

Agama

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Keadaan Umum :

Keluhan Utama :
1. PolaPersepsiKesehatandanPenangananKesehatan
Alasan masuk rumah sakit :

Riwayat medik dan sosial

Kecelakaan
Dirawat .....
Operasi .
Alergi
Penyakit ....
Lain-lain
.
.

Riwayat pengobatan
Sebelumnya
Saat ini

Persepsi klien tentang kesehatan

2. Pola Nutrisi Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
Makanan

Minuman

Nafsu makan

Muntah
..
Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi

Perawatan kulit, rambut dan kuku

BB
:
TB :
Suhu :

Kelembaban kulit. Warna kulit .Turgor..

Kondisi kulit...
Kuku
Rambut dan kepala .
Kelenjar tiroid
JVP .
Kaku kuduk
Mukosa bibir ..
Kebersihan mulut ...
Peradangan tonsil ..
Gigi
Penggunaan NGT ..
Terapi intravena / parenteral .
Lain-lain

3. Pola Eliminasi
Tanggal defekasi terakhir :
Frekuensi defekasi konsistensiwarna..
Masalah defekasi
Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)...
Bising usus .
Struktur abdomen
Distensi
Nyeri tekan .
Lain-lain .
Frekuensi berkemihjumlah Warna.
Penggunaan alat bantu berkemih
Keluhan /masalah berkemih .
Sakit pinggang
Palpasi ginjal..
Perkusi ginjal.
Kondisi blast.
Lain-lain

4. Pola Aktivitas Latihan

Kemampuan perawatan diri:

Aktivitas

SMRS
0

MRS
3

Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor:
0 = mandiri

1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah

Mandi

: ........................ /hr

Gosok gigi

: ........................ /hr

Keramas

: .................... /mgg

Potong kuku
Di rumah sakit

: .................... /mgg

Mandi

: ........................ /hr

Gosok gigi

: ........................ /hr

Keramas

: .................... /mgg

Potong kuku

: .................... /mgg

Pernapasan
Frekuensi napas : kedalaman : irama : .
Bunyi napas
Riwayat merokok
Riwayat asma/bronchitis/emfisema
Riwayat penyakit paru dalam keluarga .
Batuk

Sirkulasi
Frekuensi nadi ..irama . TD..
Perkusi dada. Nyeri dada .
Capillary refill
Edema..
Palpitasi
Suhu ekstrimitas
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga
Mobilitas
Pola latihan yang biasa dilakukan
Aktivitas di waktu luangsejak sakit ..
Rentang gerak.Skala kekuatan otot
Keseimbangan dan cara jalan.. bentuk tulang belakang..
Genggaman tangan/refleks
Penggunaan tongkat/walker/prostese.
Persendian: Nyerikekakuanedemadeformitas.
Lain-lain ..

5. Pola Istirahat dan Tidur

Waktu tidur : sebelum sakit.. saat sakit.
Keluhan yang mempengaruhi tidur .
Keluhan letih :
Lingkaran gelap di mata ..
Penggunaan hipnotik / sedasi .
Lain-lain .

6. Pola Kognitif Persepsi

Fungsi penglihatan
Posisi bola mata
Gerakan mata
Konjungtiva
Kornea
Sklera
Pupil
Keluhan nyeri
Pemakaian alat bantu penglihatan

Fungsi pendengaran
Struktur luar telinga
Cairan dari telinga
Perasaan penuh dalam telinga
Tinnitus
Keluhan nyeri
Penggunaan alat bantu dengar
Fungsi penciuman
Kondisi hidung
Cairan dari hidung
Vertigo . Pusing.
Tingkat kesadaran.. GCS
Kemampuan mengambil keputusan .
Lain-lain

7. Pola Persepsi Diri Konsep Diri

Persepsi klien tentang penyakitnya..
.
Harapan setelah dirawat .

Persepsi klien tentang diri .

Ekspresi afek/emosi ...

Isyarat non verbal perubahan harga diri.

Lain-lain .
.
8. Pola Seksualitas Reproduksi
Dampak sakit terhadap seksualitas
Riwayat haid
Pemeriksaan payudara sendiri
Keluhan mengenai keturunan
Tindakan pengendalian kelahiran
Riwayat penyakit hubungan seksual
Keluhan gatal-gatal
Lain-lain .

9. Pola Koping Toleransi Stres

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cara pengambilan keputusan klien

Stresor dalam 1 tahun terakhir
Koping yang biasa digunakan
Pengobatan untuk mengatasi stress
Kecemasan
Sistem pendukung
Perilaku yang ditunjukkan klien
Lain-lain

10. Pola Peran Hubungan

Peran dalam keluarga
Hubungan dengan orang terdekat
Interaksi dengan pasien lain
Cara berkomunikasi
Efek perubahan peran
Perilaku selama dirawat
Bahasa yang digunakan sehari-hari
Lain-lain
.

11. Pola Nilai Kepercayaan

a.
b.
c.
d.
e.

Persepsi klien tentang agama

Kegiatan keagamaan
Sikap terhadap nilai
Bantuan spiritual
Lain-lain ..
.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........................................
2. Foto
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................
3.

Lain-lain

................................................................................................................................................
........................................................................
TERAPI MEDIS
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Banjarbaru, .....................
Pengkaji

(...............................)

ANALISA DATA
Nama klien

: ..............................................

Umur

: ..............................................

Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM
No.

: ..............................................
Data (Symptom)

Penyebab (Etiologi)

PRIORITAS MASALAH

Masalah (Problem)

Nama klien

: ..............................................

Umur

: ..............................................

Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM

No.

: ..............................................

Masalah Keperawatan

Tanggal
Ditemukan

Paraf
Teratasi

(Nama Perawat

RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx
Kep

Waktu
Tgl/jam

Tindakan

TT

Waktu

Catatan Perkembangan

Tgl/jam

(SOAP)

TT

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa / NPM :
Tempat praktek
:
Tanggal
:
I.

IDENTITAS DATA
Nama
Tempat/tanggal lahir
Nama Ayah/lbu
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan lbu
Pendidikan. Ibu
Alamat / No. Telpon
Kultur
Agama

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II.

Keluhan Utama

III.
1.
-

Riwayat Kehamilan & kelahiran

Prenatal
Jumlah Kunjungan
=
Bidan/ dokter
=
- Penkes yang didapat
=
- HPHT
=
- Kenaikan BB selama Hamil =
- Komplikasi kehamilan
=
- Komplikasi obat
=
- Obat-obatan yang didapat
=
- Riwayat hospitalisasi
=
- Golonplan darah ibu
=
- Pemeriksaan kehamilan /Maternal screening
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO
( ) lain-lain; sebutkan

2. Natal
- Awal persalinan
- Lama persalinan

=
=

) Herpes

) HIV

Komplikasi Persalinan =
Terapi yang dibcrikan =
Cara Melahirkan
=
( ) Pervaginam
( ) Caesar
( ) Lain-lain, sebutkan .
3. Post natal
Usaha nafas
= ( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi =
jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
=
skor Apgar
=
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus =
Interaksi orang tua dan bavi
Kualitas
=
Lamanya
=

Trauma lahir
= ( ) ada
( ) tidak
Narkosis
= ( ) ada
( ) tidak
Keluarnya urin/bab ada = ( ) ada
( ) tidak
Respon fisiologisot atau perilaku yang bermakna
I V. R I WAYAT K E L U A R G A
..
...........

GENOGRAM

V.

RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi =
............

2. Hubungan orang tua & bayi :

Ibu

Ayah
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata
Menyentuh

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin anak

Riwayat Persalinan

Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan rumah

..
5. Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya Sistem pendukung social
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif & obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan

VI.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis

2. Tindakan Operasi

3. Status Nutrisi

4. Status Cairan

5. Obat- obatan

6. Aktivitas

7. Tindakan Keperawatan Yang telah dilakukan

8. Hasil Laboratorium

9. Pemeriksaan Penunjang

10. Lain-lain
................
.............
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.

VII.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
=
Kesadaran
=
Tanda Vital
= Nadi : x/ menit Suhu : C RR : ..x/ menit
Saat lahir
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala

Saat ini

Beri tanda (cek) padaistilah yang tepat dari data - data dibawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar berikut:
1. Refleks
( ) Moro ( ) Menggenggarn
2. Tonus /aktivitas
( )Aktif
( ) Tenang( ) letargi (
( ) Menangis keras ( ) Lemah
(
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak
(
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat
(
c. Gambaran wajah
(

a.
b.

d.
1.
2.
a.
b.
c.
3.

Molding
Mata
THT :
Telinga
Hidung
Palatum
Abdomen

( ) Mengisap
) Kejang
) Melengking

) Sulit menangis

) Tegas

( ) Datar

) Terpisah
) Simetris

( ) Menjauh
( ) Asimetris

) Menonjol

) Cekung

( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma

( ) bersih
( ) Sekresi .
(
(

) Normal
( )Abnormal
( ) Bilateral
( )Obstruksi
) Normal
( ) abnormal

a. ( ) Lunak
( ) Tegas
b. Lingkar perut :
cm
c. Liver
:
( ) kurang dari 2 cm

4.
a.
b.
c.

( )Cuping Hidung

( ) Datar

( ) Kembung

( ) Lebih dari 2 cm
Toraks
( ) simetris
( ) asimetris
Retraksi : ( ) derajat I ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
Klavikula : ( ) Normal
( ) abnormal
5. Paru- paru
a. Suara nafas : ( ) sama kanan kiri
( ) tidak sama kanan kiri
( ) bersih ( ) ronchi
( ) rales
( ) secret
b. Bunyi napas ( ) terdengar pada semua lapang paru( ) menurun ( ) tdk ada
c. Respirasi
( ) Spontan,
Jumlah :
x/menit

(
(

) Sungkup/boxhead, Jumlah :
) ventilasi assisted CPAP

x/menit

6. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rytrm. ( N SR ) , jumlah .. x/mntt
Mur- mur
( ) Lain-lain, sebutkan..................................
b. Waktu pengisian kapasitas :
Batang tubuh ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .........
Ekstrimitas
c. Nadi perifer
Berat
Lemah
Brakhial -kanan
Brakhial kiri
Femoral - kanan
Femoral kiri
7. Ekstrimitas
( ) semua ekstremitas bergerak (
Ekstremitas atas & bawah
( ) Simetris( ) Asimetris

) ROM terbatas (

Tidak ada

) tidak dapat dikaji

8. Umbilikus
(
(

) Normal
) Inflamasi

(
(

) Abnormal
) Drainase

9. Genital
( ) Perempuan
10. Anus
( ) Paten
11. Spina
( ) Normal
12. Kulit
a. Warna
( ) Pink
(
b. ( ) Rash/ kemerahan
c. ( ) Tanda lahir

(
(
(

) Laki-laki normal
) Imperforata
) Abnormal

) Pucat

) ambivalen

) Jaudice

13. Suhu
a. Lingkungan
(
(

) Penghangat radian
) Inkubator

(
(

) Pengaturan suhu
) suhu ruang

) Boks terbuka

b. Suhu kulit :
Komentar :

VIII PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEKS PRIMITIF

1. Kemandirian dalam bergaul

................................................................................................................................
.....................
2. Motorik halus

................................................................................................................................
..........................
3. Kognitif dan bahasa

................................................................................................................................
...................................................................
4. Motorik kasar

................................................................................................................................
....................................................................

Kesimpulan Perkembangan :
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan & tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi ketika melihat kearah sumber cahaya ( misalnya lampu senter yang
digerakkan kanan & kiri)
( ) Mengoceh & memberikan reaksi suara
( ) Membalas senyuman

IX . INFORMASI LAIN

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XI ANALISIS DATA
DATA

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF

XII. PRIORITAS MASALAH

XIII. RENCANA PERAWATAN ( Gunakan format yang telah ditentukan)

XIV. DAFTAR PUSTAKA

Banjarmasin,

RENCANA PERAWATAN
Nama klien

Nama mahasiswa :

Ruang

Nim

Diagnosa Medis :

NO

Paraf

DIAGNOSIS

TUJUAN &

KEPERAWATAN/

KRITERIA HASIL

MASALAH
KOLABORATIF

INTERVENSI

:
:

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PERIODE ANTENATAL
Pengkajian
Nama Mahasiswa
:
Tempat Praktek
:
Tanggal Praktek
:
Data Demografi
Nama Klien
:
Nama Suami
:
Umur Klien
:
Umur Suami
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Status Perkawinan
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Diagnosa Medik
:
Suku
:
Tgl Masuk RS
:
Pendidikan
:
Tgl Pengkajian
:
Keluhan utama saat ini
:
Riwayat penyakit dahulu
:
(Penyakit apa ? sejak kapan ? Pengobatan yang sudah dilakukan ? Dimana? )
Riwayat penyakit keluarga :
(Hipertensi,DM,Hepatitis, TBC, Jantung atau penyakit yang lain)
Riwayat Ginekologi
:

(Riwayat penyakit menularseksual,pembedahan genikologi,keganasan alat reproduksi, pemeriksaan papsmear : kapan

terekhir ? Hasil ?
Riwayat obstetric (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)
G.PA
HPL
:
HPMT :
Usia kehamilan
:
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini
:
- Trimester I
- Trimester II
- Trimester III
Kebiasaan yang merugikan :
(Merokok, alkohol, obat-obatan yang dijual bebas, obat-obatan terlarang)
Imunisasi :
Kebutuhan dasar sehari-hari
Nutrisi

Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah

Perubahan pola selama hamil

Alergi makanan

Minuman jumlah dan jenis

Keluhan yang berhubungan dengan nitrisi

Eliminasi
BAK (frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK)
BAB (frekuensi, karakteristik faeses, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAB)
Aktivitas dan latihan

Aktivitas selam hamil

Keluhan dalam beraktivitas

Istirahat dan tidur

(Pola istirahat dan tidur, factor yang mendukung, factor yang mengganggu, keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan
tidur)

Seksualitas
(pola berhunungan seksual selam hamil, komunikasi antar pasangan, masalah yang dialami pasangan selam hamil, keluhan
klien)
Persefsi dan kognitif
Status mental

Sensasi

:
:
:

Pendengaran
Berbicara
Penciuman

- Perabaan
- Kejang
- Nyeri

:
:
:

Persepai diri dan konsep diri

Motivasi terhadap kehamilan

Efek kehamilan terhadap body image

Orang paling dekat

Tujuan dari kehamilan

Keluarga berencana
(alat kontrasepsi yang pernah digunakan atau metode lain, sejak kapan ? sudah berapa lama ? Pemasanagn alat dimana ?
Kontrol dimana ? Keluhan selama penggunaan alat kontrasepsi)
Pemeriksaan Fisik

Kaji vital sign

Tekanan darah
Nadi
Temperatur
Respirasi rate

:
:
:
:

mmHg
x/mnt
C
x/mnt

Ukur BB dan TB

kg dan

cm

Inspeksi kulit
o Catat derah yang mengalami pigmentasi (linca nigra,stiae gravidarum, chloasma)
o Observasi vaskularisasi kulit (angioma, eritema, pucat)
Inspeksi kuku dan rambut
Kepala dan leher
Mata (skelera, konjungtiva, palpebara, Menggunakan alat bantu pengelihatan)
Palpasi pembesran limphe node anterior dan posterior
Palpasi kelenjar teroid
Telingan (kebersihan dan keutuhan membrane timpani)
Mulut,tenggorokan dan hidung
Inspeksi mulut (Mukosa dan kelainan )
Inspeksi tenggorokan (mukosa,kelainan dan eksudate)
Inspeksi hidung (Mukosa, kemerahan dan epistaksis)

:
:
:

Thoraks dan paru-paru

-

Inspeksi
Palpasi

- Perkusi
- Aukultasi

Payudara
Inspeksi (vena kongesti, hiperpigmintasi pada areola mamae dan puting,peningkatan ukuran)
Palpasi (teraba nodular, sensitive bila disentuh)

Jantung
`

Inspeksi
- Palpasi

- Perkusi
- Auskultasi

Abdomen
Inspeksi ( stiae gravidarum, scar, bentuk abdomen)
Palpasi (Leopoid I, II, III, IV)
Tinggi mfundus uteri
Auskultasi (Mendengarkan DJJ)
Frekuensi, keturunan, kekuatan , kesimpulan
Tafsiran berat janin
Genetalia
Inspeksi (distribusi rambut di genetalia, warna kulitr, bekas luka episoitomi/ perineal laserasi untuk multipara)
Palpasi (Pembesaran kelenjar bartolini)
Bila dilakukan pemeriksaan dalam tanda Hegars)
Anus dan rectum
Inspeksi apakah terdapat lesi, warna , discharge, adanya hemoroid
Vaskularisasi perifor
Inspeksi wajah dan ekstriminitas (warna pucat, kemerahan, udema, kapilari refill)
Perkusi reflex tendo
Normal reflex + 1 - + 2 tidak ada klonus
Abnormsl reflex + 3 - + 4 klonus ( untuk kehamilan dengan hipertensi)
Muskuloskeletal
Neurologik

Kaji keluhan neurologic dan ketidak nyamanan selam hamil

Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya :

Terapi medis yang diberikan :
ANALISA DATA
Data

Kemungkinan Penyebab

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.
2.
RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

IMPLEMENTASI

Masalah

EVALUASI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa
Nomor Mahasiswa
Tanggal pengkajian

:
:
:

Tempat Praktek
Tanggal Peraktek

:
:

DATA UMUM
Inisial Klien
Umur
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Suku bangsa
Status perkawinan

:
:
:
:
:
:

Nama Suami
Alamat
Pekerjaan
Agama
Pendidikan terakhir

:
:
:
:
:

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi / berat badan...cm/ kg
2. Berat badan sebelum hamil .....kg
3. Masalah kesehatan khusus
4. Obat obatan ..
5. Alergi (makanan / obat-obatan / bahan tertentu ..............................
6. Diet khusus .............................
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata / kontak lensa / alat dengar, lain-lain, sebutkan
.
8. Frekuensi BAB .. kali/ hari, masalah ..
9. Frekuensi BAK . Kali / hari, masalah .

10. Kebiasaan waktu tidur .

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan ( ya/tidak) :
2. Status Obstetrikus : GP.A.. Usia kehamilan
3. HPHT . Tafsiran partus
4. Jumlah anak dirumah
N

Jenis

Cara

Tempat

BB

Komplikas

Keadaa

Kelamin

lahir

persalina

lahir

i selama

n saat

n dan

proses

ini

penolong

persalinan

5.
6.
7.
a.
b.
c.
8.
9.

Umur

Mengikuti kelas prenatal ( ya / tidak ) ..

Jumlah kunjungan selam kehamilan ini
Masalah kehamilan yang lain
Trimester I
Trimester II
Trimester III
Masalah kehamilan sekarang
Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat konterasepsi ini .

Rencana KB setelah kehamilan ini ..................

10. Makanan bayi sebelumnya ASI / PASI ..
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari tanda didepan opstion)
-

Relaksasi pernafasan

Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik

Senam nifas

Metode KB

Perawatan perineum

Perawatan payudara

Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang tua atau yang lain

Masalah persalinan yang lalu

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.
2.
3.
4.

Mulai persalinan (konmtraksi / pengeluaran pervaginam ) : tgl /jam

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt,lamanya , kekuatan )
Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin ..x/ mnt
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BERAT BADAN selam kehamilan .kg
Tanda vital : TD = mmHg ; Nadi = ..x /mnt ; suhu = C; P= x/mnt

Kepala / leher

Dada (jantung, paru-paru)

Payudara
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
Kontraksi
DJJ
Ekstrimitas (edema / tidak)
Refleks

5. Pemeriksaan dalam
Jam pemeriksaan

Oleh

Hasil

6. Ketuban (utuh / pecah ) jika sudah pecah tgl /jam ..Warna .

7. Laboratorium
Tanggal dan jenis
pemeriksaan

Hasil pemeriksaan normal

Interpretasi

Terapi yang diberikan

Tanggal

Jenis terapi

Rute terapi

Dosis

Indikasi terapi

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp .
Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang ...
Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang ...
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ...

LAPORAN PERSALINAN
Kala1

Tanggal

Jam

Hasil Onservasi

ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal

Ja

Diagnosa

keperawata

Tujuan

Intervens

Implementasi

Kala 2
Tanggal

Jam

Hasil Observasi

Evaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN
Tg

Ja

Diagnosa

keperawata
n

Keadaan Umum bayi baru lahir

Berat badan

Panjang badan

Lingkar kepala

Lingkar dada

Lingkar perut

Lingkar lengan atas

Tujuan

Intervens

Implementas

Evaluasi

APGAR SKOR
No

Tgl/Jam

Karakteristik yang
dinilai

Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total Menit 1 :
Menit 5 :
Kesimpulan

3. Kala III
Tanggal

Jam

Hasil observasi

ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl

Jam

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Implementasi

keperawatan

Kala IV
Tanggal

Jam

ASUHAN KEPERAWATAN

Hasil Observasi

Evaluasi

Tgl

Jam

Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Enaluasi

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POST PARTUM
Nama Mahasiswa

Tempat Praktek

Tanggal Praktek

Data Demografi
Nama Klien

Umur Klien

Alamat

Status Perkawinan

Agama

Suku

Pendidikan

Pekerjaan

Diagnosa Medik

Tgl. Masuk RS

No. RM

Tgl . Pengkajian

Keluhan Utama Saat Ini

Nama suami :

Riwayat Penyakit Dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai harus mendapatkan pertolongan dari
tim medis)
Riwayat Persalina dan Kelahiran Saat Ini
Lamanya persalinan

Posisi fetus

Tipe kelahiran

Penggunaan analgesik/ anastesi

Masalah selama persalina

Data Bayi Saat Ini

(lihat Format Pengkajian Bayi Baru Lahir)
Keadaan Psikologis Ibu
(bagaimana persaan ibu saat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi?)
Riwayat Penyakit Keluarga
(Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular? Dapat pula dilengkapi dengan genogram)

Riwayat Ginekologi

Riwayat Obstetri
N

Jenis

Cara

Tempat

BB

Komplikas

Keadaa

Kelamin

lahir

persalina

lahir

i selama

n saat

n dan

proses

ini

penolong

persalinan

Review of System dan Pemeriksaan Fisik

Penampilan Umum :
BB

TB

Umur

TTV

Komponen
Kulit, rambut, kuku

Review of System

Pemeriksaan Fisik

Kepala dan leher

Telinga
Mulut, tenggorakan, hidung
Thoraks dan paru-paru
Payudara
Jantung
Abdomen
Genetalia
Anus dan rektum
Muskuloskletal
Riwayat Kesehatan
Komponen
Pola persepsi kesehatan pemeliharaan
kesehatan
Pola nutrisi metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas dan latihan
Pola istirahat tidur
Pola persepsi kognitif

Hasil

Pola persepsi terhadap diri

Pola hubungan - peran
Pola seksualitas reproduksi
Pola stress koping
Pola kepercayaan nilai-nilai
Profil Keluarga
Pendukung keluarga

Jumlah anak

Tipe rumah dan komunitas

Pekerjaan

Tingkat pendidikan

Tingkat sosial ekonomi :

Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan

Hasil pemeriksaan

jenis

dan nilai normal

pemeriksaan

Interpretasi

Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal

Jenis terapi

Rute terapi

Dosis

Indikasi
terapi

Analisa Data
Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah

Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
Rencana, Implementasi, Evaluasi
Tgl

Jam

Diagnosa
keperawatan

Rencana Pendidikan Kesehatan

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

No.
1.

Area
Kerja

2.

Istirahat

3.

Latihan

4.

Hgyiene

5.

Koitus

6.

Kontrasepsi

7.

Follow-Up

8.

Lain-lain

Rencana Tindakan

PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA WANITA DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
Nama Mahasiswa

Tempat Praktek

Tanggal

I. Identitas diri Klien

Nama

Usia

Jenis kelamin

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Tanggal masuk RS

Sumber Informasi

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri,
dll):............................................................................................................
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/ keluhan utama

............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
2. Faktor pencentus

3. Lamanya keluhan

4. Timbulnya keluhan

: ( ) Bertahap
( ) Mendadak

5. Faktor yang memperberat

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri

Oleh orang lain

7. Diagnosa medik

:
:

....................................... tanggal.....................................
........................................tanggal....................................
....................................... tanggal.....................................
........................................tanggal....................................
III. Riwayat Keluarga
Genogram

IV. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak

Kecelakaan

Pernah dirawat

Operasi

2. Imunisasi
3. Alergi

Tipe.............................. reaksi ................................

Tindakan..............................................................................................................................Kebiasaan: merokok/ kopi/ obat/
alkohol/ lain-lain:...........................................................
4. Obat-obatan:.......................................................................................................................
5. Lamanya:............................................................................................................................
V. Pemeriksaan Fisik dan Keluhan Fisik yang Dialami
Keadaan Umum
Kesadaran

Vital sign

Kepala
Bentuk
Keluhan
Mata
Ukuran pupil............................ isokor ...............................
Rekasi terhadap cahaya
Akomodasi
Bentuk
Konjunktiva
Fungsi penglihatan
Tanda-tanda radang
Pemeriksaan mata terakhir
Operasi
Kacamata
Lensa kotak
Hidung
Reaksi alergi
Cara mengatasi
Pernah mengalami flu
Frekuensi dalam setahun

Sinus................................. perdarahan .................................

Mulut dan tenggorok
Gigi
Kesulitan mengunyah/ menelan
Gangguan bicara
Pemeriksaan gigi terakhir
Pernafasan
Suara paru
Pola nafas
Batuk
Sputum
Nyeri
Kemampuan melakukan aktivitas
Baruk darah
Rontgen terakhir...................... hasil......................
Sirkulasi
Nadi perifer
Capilary refiling
Distensi vena jugularis
Suara jantung
Suara jantung tambahan
Irama jantung

Nyeri
Edema
Palpitasi
Baal
Perubahan warna (kulit, kuk, bibir)
Clubbing
Keadaan ekstremitas
Syncope
Nutrisi
Berat badan....................Tinggi Badan
Status gizi
Jenis diet
Nafsu makan
Rasa mual
Muntah
Intake cairan
Eliminasi
BAB
Penggunaan pencahar
Kolostomi
Konstipasi
Diare

BAK
Pola rutin
Inkotenensia
Infeksi
Hematuri
Kateter
Urin out put
Reproduksi: Kehamilan G...............P...........A............
No.

Gg.

Proses

Lama

Tempat

Masalah

Masala

Masala

Keadaa

Ana

kehamila

persalina

persalina

persalinan

persalina

h nifas

h bayi

n anak

/ penolong n

dan
laktasi

Pemeriksaan payudara................. keluhan payudara

Pemeriksaan genetalia...................keluhan genetalia

saat ini

Usia menarche..............................
Siklus menstruasi............................ karakteristik menstruasi
Menapause.......................keluhan yang muncul selama ini
Masalah yang berhubungan dengan kesehatan
reproduksi............................................................................................................................sejak kapan................................. sudah
dilakukan apa.......................................................
Pembedahan ginekologi.................................................
Kapan...............................
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan
seksualitasnya......................................................................................................................pemeriksaan pap smear terakhir...................
Hasil...............................
Keputihan............................
Penggunaan kateter...................
Neurosis
Tingkat kesadaran....................................GCS...........................
Disorentasi
Tingkah laku
Riwayat epilepsi/ kejang/ parkinson
Reflex
Muskuloskeletal
Kekuatan otot
Pergerakan ekstremitas

Nyeri
Kekakuan
Pola latihan gerak
Kulit
Warna
Integritas
Turgor
VI. Kesehatan Lingkungan
Kebersihan

Bahaya

Polusi

VII. Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan
( ) Kacamata
( ) Alat bantu pendengaran
Kesulitan yang dialami
( ) Sering
( ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) Menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin

( ) Membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini
Harapan setelah menjalani perawatan
Perubahan yang dirasa setelah sakit
3. Suasana hati:
Rentang perhatian:
4. Hubungan/ komunikasi;
Bicara

Bahasa Utama

( ) Jelas
( ) Relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) ersama orang lain, yaitu
Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut
Pembuat keputusan dalam keluarga
Pola komunikasi
Keuangan
( ) memadai

( ) kurang
Kesulitan dalam keluarga
( ) hubungan dengan orang tua
( ) hubungan dengan sanak keluarga
( ) hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:
( ) fertilitas

( ) menstruasi

( ) libido

( ) kehamilan

( ) ereksi

( ) alat kontrasepsi

Pehaman terhadap fungsi seksual;

Masalah kebiasaan seksual yang dialami
6. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan:
Yang disukai tentang diri sendiri:
Yang ingin diubah dari kehidupan:
Yang dilakukan jika stress:
( ) pemecahan masalah

( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (misal marah, diam, dll), sebutkan
Apakah yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman:
7. Sistem nilai kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan;
Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda
Kegaiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkan
Kegitan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan........
8. Tingkat Perkembangan:
Usia:

Karakteristik:

Data Laboratorium
Tanggal dan

Hasil pemeriksaan

jenis

dan nilai normal

pemeriksaan

Interpretasi

Pengobatan
Tanggal

Jenis terapi

Rute terapi

Dosis

Indikasi
terapi

Analisa Data
Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah

Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
Rencana, Implementasi, Evaluasi
Tgl

Jam

Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

PEDOMAN FORMAT PENGKAJIAN KEFEKTIFAN ALAT KONTRASEPSI

Nama Mahasiswa

Tanggal Pengkajian

NIM

Ruangan/ RS

DATA PASIEN
Nama

Usia

Status obstetri

ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN SAAT INI:....................................

JAWABLAH DENGAN YA ATAU TIDAK
Petunjuk:
Beri tanda (v) pada kolom ya atau tidak sesuai dengan jawaban Saudara
NO

DAFTAR PERTANYAAN

.
1.
2.
3.

Apakah saya takut menggunakan alat kontrasepsi ini?

Apakah lebih baik saya tidak menggunakan alat kontrasepsi ini?
Apakah saya mempunyai masalah dalam mengingat penggunaan alat

4.
5.

kontrasepsi ini?
Apakah saya pernah hamil ketika menggunakan alat kontrasepsi ini?
Apakah terdapat alasan-alasan mengapa saya tidak dapat

6.

menggunakan alat kontrasepsi ini?

Apakah saya mempunyai pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab

YA

TIDAK

7.

tentang alat kontrasepsi ini?

Apakah ibu, bapak, kakak, adik, atau teman dekat menyarankan saya

8.

untuk tidak menggunakan alat kontrasepsi ini?

Apakah alat kontrasepsi ini akan membuat waktu menstruasi saya

9.

menjadi lebih lama atau lebih pendek?

Apakah dengan penggunaan alat kontrasepsi ini dalam jangka waktu

10.

yang lama membuat saya kekurangan biaya?

Apakah alat kontrasepsi ini diketahui mempunyai komplikasi yang

11.

serius?
Apakah saya menolak menggunakan alat kontrasepsi ini karena

12.

bertentangan dengan agama saya?

Apakah saya sudah pernah mengalami komplikasi karena

13.

menggunakan alat kontrasepsi ini?

Apakah dokter atau perawat pernah memberi tahu saya untuk tidak

14.

menggunakan alat kontrasepsi ini?

Apakah pasangan saya melarang saya untuk menggunakan alat

15.

kontrasepsi ini?
Apakah saya menggunakan alat kontrasepsi ini tanpa sepengetahuan

16.

pasangan saya?
Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini membuat saya

17.

merasa malu?
Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini membuat pasangan

18.

saya merasa malu?

Akankah saya dan pasangan saya akan kurang menikmati aktivitas

19.

seksual karena penggunaan alat kontrasepsi ini?

Akankah penggunaan alat kontrasepsi ini akan mengganggu aktitas

seksual?
Setiap jawaban ya mengidikasikan resiko adanya masalah dalam penggunaan alat kontrasepsi. Saudara akan merasa nyamn dalam
menggunakan alat kontrasepsi apabila mempunyai sedikit jawaban ya

FORMAT LAPORAN ASKEP KEGAWAT DARURATAN PSIKIATRI

I. Identitas
Nama klien

Jenis kelamin

Umur

Alamat

No RM

Tanggal Masuk

Nama Penanggung Jawab :

Alamat Penanggung Jawab :
Hubungan dengan klien

II. Riwayat Penyakit

A. Alasan Masuk
B. Riwayat Penyakit
III. Diagnosis Medis
Axis I

:..

Axis II

:.

Axis III

:.

Axis IV

:.

Axis V

:.

IV. Therapi
V. Tahap Penanganan
A. Tahap Penanganan

B. Skor

C. Tujuan Penanganan

:.
.

D. Prinsip Penanganan

:.
..

E. Hal yang dievaluasi

:.

VI. Status Mental

a) Persepsi sensori

b) Proses berpikir

:.

c) Isi Pikir

d) Alam perasaan

e) Afek

f) Tk kesadaran

g) Daya tarik diri

VII. Psikomotorik
a) Aktivitas

:.

b) Pembicaraan

:.

c) Interaksi wawancara:.
d) Penampilan

:.

e) Pola Nutrisi

:.

f) Pola Tidur

:.

VIII. Analisa Data

Data

Masalah Keperawatan

IX. Diagnosa Keperawatan

X. Rencana dan Intervensi Keperawatan
XI. Implementasi dan Evaluasi

FORMAT LAPORAN ASKEP POLIKLINIK JIWA

A. Identitas Klien
1. Nama

2. No Register

3. Umur

4. Jenis Kelamin

5. Alamat

6. Dx Medis

: axis I
axis II
axis III

axis IV
axis V
B.

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama

2. Hub dengan klien :

3. Alamat
C.

Pengkajian

Hari /tanggal

D.

:
:

Tempat

Sumber Data

Riwayat Penyakit Dahulu

F. Genogram
G. Terapi
H. Analisa Data
N

Data Maladaptif

I. Diagnosa Keperawatan
J. Rencana Intervensi, Implementasi, Evaluasi

Masalah

FORMAT TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Latar belakang
Alasan sekilas mengenai terapi aktivitas kelompok
Alasan dilakukan TAK, sesuaikan dengan klien yang ada di ruangan
Tujuan (umum & khusus)
Jadwal kegiatan (hari, tanggal, waktu & tempat)
Peserta TAK (inisial nama dan masalah keperawatannya)
Kriteria inklusi peserta
Antisipasi masalah (jika peserta yang tidak memenuhi kriteria inklusi memaksa ikut)
Terapis dan tugasnya
Setting
Alat yang dibutuhkan
Metode
Langkah kegiatan
Evaluasi dan kriteria evaluasi
Hasil kegiatan ( waktu, jumlah klien, hasil evaluasi klien mengikuti TAK, kejadian khusus)

FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Rencana kunjungan rumah

Identifikasi klien
Alasan pentingnya kunjungan rumah
Tujuan kunjungan rumah (klarifikasi data, melihat perkembangan klien selama di rumah, menjelaskan perkembangan
klien selama di RS, pendkes keluarga)
Buat SAP kunjungan rumah
Meminta surat pengantar dari RS
Melaksanakan kunjungan rumah

Membuat laporan (Identitas klien, riwayat kx, Askep Jiwa(pengkajian, analisa data, Diagnosa keperawatan, Intervensi
keperawatan), implementasi, Hasil kunjungan rumah).
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT

FORMAT LAPORAN HARIAN

TRIAGE

Nama

Usia

No Register

: Keluhan, riwayat penyakit, alergi, pengobatan sebelumnya, dll

O : Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi, TTV, data penunjang

Nama
:
Usia

No Register

CRITICAL CARE (P1 DAN P2) DAN P3

S

: Keluhan

: B1 B6 (breath, blood, brain, bowel, bladder, bone)

: Dx Keperawatan

BENTUK PENGKAJIAN UNTUK PENULISAN ASKEP LENGKAP

Kasus Non Trauma
DS

: Keluhan PQRST

DO

: Pemeriksaan fisik head to toe

DS

Pemeriksaan penunjang
: TTV
Keluhan , mekanisme kejadian, SAMPLE

DO
: Airway
Kasus Trauma
Breathing
Circulation
Disability : GCS
Exposure : Environment
Full vital signs
Give Comfort

BENTUK LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP

1. Laporan Pendahuluan
2. Pengkajian (termasuk format pengkajian)
3. Analisa Data (DS, DO, Etiologi, Masalah Keperawatan, diagnosa Keperawatan)
4. Prioritas diagnosa keperawatan
5. Rencana Keperawatan
6. Tindakan Resusitasi
No

Tanggal, jam

7. Implementasi

Tindakan Resusitasi

Keterangan

Tanggal, jam

Diagnosa Keperawatan

No

Tindakan Keperawatan

Paraf

8. Catatan Observasi
Dx Kep

Tgl, jam

9. Evaluasi tindakan keperawatan secara keseluruhan perdiagnosa keperawatan

10. Discharge Planning (format terlampir)
11. Pendidikan kesehatan

PRAKTEK PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

PSIK FK UNLAM
a. Mekanisme Pelaksanaan Manajemen Keperawatan
1. Metode Pembimbingan dan Monitoring
Pengelolaan ruangan rawat inap dilaksanakan dalam 5 minggu dengan menggunakan metode Primary Nursing
MIN
No.

TAHAPAN KEGIATAN
I

1.

Pengkajian, analisa data (SWOT), penetapan

2.

masalah, desiminasi awal

Perencanaan pemecahan masalah, sosialisasi

3.

MAKP dan uji coba pelaksanaan MAKP

Implementasi
MAKP,
Timbang
terima,
Desentralisasi obat, Penerimaan pasien baru,
Discharge

4.

planning,

Ronde

keperawatan,

dokumentasi keperawatan
Evaluasi, penyusunan laporan akhir, desiminasi

II

GGU
III

IV

akhir, dan ujian manajemen keperawatan

CATATAN *) :

Kegiatan dilakukan dalam kelompok, penanggung jawab ditetapkan oleh kelompok.

Kegiatan supervise dilaksanakan di ruang rumah sakit tempat praktek, dihadiri Kabid keperawatan atau yang mewakili,
kepala instalasi rawat inap atau yang mewakili, kepala ruangan, perawat ruangan, mahasiswa praktek, dan pembimbing

akademik
Desiminasi akhir dilaksanakan pada minggu ke V.

PENILAIAN KINERJA DAN PENAMPILAN SIKAP MANAJEMEN KEPERAWATAN PADA KEPALA

RUANGAN/KARU DAN KETUA TIM/KATIM
No
.
1.

ASPEK YANG DINILAI

Melaksanakan tugas sesuai fungsi dan perannya:

perencanaan,

pengorganisasian,

pengarahan,

2.

pengendalian, evaluasi.
Kemampuan mengatasi masalah manajemen yang

3.
4.
5.
6.
7.

terjadi
Kemampuan memimpin diskusi
Datang, pulang tepat waktu dan bertanggung jawab
Bersikap etis
Bertanggung jawab terhadap semua yang dilakukan
Taat peraturan dan kebijakan termasuk penampilan

KET

fisik
Rentang Nilai :
1 = Kurang
2 = Cukup

3
4

= Baik
= Baik Sekali

PENILAIAN KINERJA DAN PENAMPILAN PELAKSANA

No
.
1.
2.
3.
4.
5.

ASPEK YANG DINILAI

KE
T

Melaksanakan tugas sesuai fungsi dan perannya

Datang, pulang tepat waktu dan bertanggung jawab
Bersikap etis
Bertanggung jawab terhadap semua yang dilakukan
Taat peraturan dan kebijakan termasuk penampilan

fisik
Rentang Nilai :
1 = Kurang
2 = Cukup

3
4

No
.
1.
2.
3.
4.

= Baik
= Baik Sekali
FORMAT PENILAIAN KINERJA/ PROJEK MANAJEMEN
KOMPONEN
Proses identifikasi masalah
Proses perencanaan
Proses implementasi
Proses evaluasi

NILAI
1
2

KET
3

5.
6.
Rentang Nilai :
1 = Kurang
3= Baik

Kerjasama dengan kelompok

Kerjasama dengan ruangan
2 = Cukup
4= Baik Sekali
PENILAIAN DESIMINASI

No
.
1.

2.

ASPEK YANG DINILAI

Penulisan Laporan Akhir (Sistematika *))
a. Susunan kalimat dan tata bahasa
b. Sistimatika uraian
c. Substansi :
1) Latar belakang masalah jelas
2) Relevan dengan judul
3) Ketajaman analisa
4) Kesesuaian alternative pemecahan masalah
dengan tujuan penulisan
5) Saran bersifat operasional
Desiminasi :
a. Penyaji mempersiapkan presentasi dengan baik
b. Tujuan dipresentasikan dengan jelas
c. Penyaji menerangkan dengan jelas
d. Penyaji mendorong untuk diskusi denga baik
e. Pembagian waktu diatur dengan baik
f. Pemakaian alat bantu yang tepat
g. Masalah di analisa dengan tepat
Rentang Nilai :

KET

1 = Kurang
2 = Cukup

3
4

= Baik
= Baik Sekali

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KLINIK

KEGIATAN

RUANG

HARI / TANGGAL

No.

KRITERIA

1.

Kemampuan Hubungan

2.
3.
4.
5.

Interpersonal
Profesionalisme
Kemampuan Tehnikal
Pengetahuan
Keputusan Klinik

6.

(KARU)

(PP)

(PA)

Kemampuan Praktek
TOTAL SKOR

Banjarbaru,
Supervisor

SISTIMATIKA LAPORAN AKHIR :

DAFTAR ISI
Halaman Judul
Halaman Lembar pengesahan
Kata Pengantar
Daftar isi
Daftar lampiran
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.3 Tujuan Khusus

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Mahasiswa
1.3.2 Bagi Perawat
BAB 2 PENGKAJIAN
2.1 Visi, Misi, dan Motto
2.1.1 Visi RS
2.1.2 Misi RS
2.1.3 Visi Instalasi Rawat Inap
2.1.5 Misi Instalasi Rawat Inap
2.1.6 Tujuan Khusus Unit Rawat Inap
2.2 Pengumpulan Data
2.2.1 Tenaga dan Pasien (M1 - Man)
2.2.2 Sarana dan Prasarana (M2)
2.2.3 Methode (M3)
2.2.4 Pembiayaan (Money M4)
2.2.5 Marketing (M5)
2.3 Analisis SWOT
2.4 Diagram Layang
2.5 Identifikasi Masalah
BAB 3 PERENCANAAN
3.1 Pengorganisasian
3.2 Strategi Kegiatan

3.2.1 Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

3.2.2 Supervisi Keperawatan
3.2.3 Timbang Terima
3.2.4 Ronde Keperawatan
3.2.5 Sentralisasi Obat
3.2.6 Dokumentasi Keperawatan
3.2.7 Discharge Planning
3.2.8 Penerimaan Pasien Baru
3.3 Plan of Action
BAB 4 PELAKSANAAN
4.1 Pengorganisasian
4.2 Model Pemberian Asuhan Keperawatan
4.3 Penerimaan Pasien Baru
4.4 Supervisi
4.5Sentralisasi Obat
4.6 Supervisi Keperawatan
4.7Discharge Planning
4.8 Ronde Keperawatan
4.9 Dokumentasi Keperawatan
BAB 5 EVALUASI
5.1 Pengorganisasian

5.2 Sistem MAKP

5.3 Penerimaan Pasien Baru
5.4 Supervisi
5.5 Sentralisasi Obat
5.6 Discharge Planning
5.7Timbang Terima
5.8 Ronde Keperawatan
5.9 Dokumentasi Keperawatan
5.10 Indikator Mutu Keperawatan
BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN
6.1 Simpulan
6.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

PSIK FK UNLAM
a.

Proses Pelaksanaan Praktik Keperawatan Gerontik

Tahap
Kegiatan
1. Pra interaksi

Waktu
Sebelum
praktik

Kegiatan Mahasiswa

Kegiatan pembimbing
klinik

a. Membuat
laporan a. Menyiapkan/memberi
pendahuluan
informasi tentang klien
berdasarkan
kasus
yang akan dirawat
individu,
atau
kelompok lansia.
b. Memahami
laporan
pendahuluan

2.Introduksi/orie Hari pertama

ntasi
praktik pada
awal
pertemuan

a. Mengumpulkan
laporan pendahuluan
b. Melakukan pengkajian
pada klien kelolaan

a. Melakukan validasi
pengetahuan mahasiswa
terkait kasus klien yang
akan dikelola dari laporan
pendahuluan dan
persiapan pengkajian

3. Kerja

a. Merumuskan
/memvalidasi
diagnosis keperawatan
b. Merumuskan tujuan
dan intervensi
keperawatan
c. Melakukan intervensi
d. Melakukan evaluasi
proses

a. Membimbing,
memvalidasi kegiatan
mahasiswa

Setiap hari
praktik

Pre & Post

conference

4. Terminasi
akhir

Pada akhir
praktik

Mengevaluasi hasil
Memvalidasi hasil kegiatan
praktik secara keseluruhan mahasiswa
dari klien yang telah
dikelola (individu, dan
kelompok)

b. Mekanisme Praktek Profesi

Kegiatan Program Profesi Keperawatan Gerontik di PSTW
No

KEGIATAN

MINGGU
Sebelum
Praktek

1
2
3

Pre Interaksi
Introduksi Orientasi
Asuhan keperawatan kelompok wisma

4
5
6
7

lansia
Terapi modalitas
Pengumpulan laporan kelompok
Asuhan Keperawatan lansia (Individu)
Kegiatan bimbingan oleh Pendamping

8
9
10
11

akademik
Ujian praktek individu + responsi
Evaluasi asuhan keperawatan individu
Pengumpulan laporan individu
Pengumpulan dan presentasi analisis
jurnal individu

I
II
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

12

Pengumpulan laporan ke PSTW

Kegiatan Program Profesi Keperawatan Gerontik di Poli Geriatri

No

KEGIATAN

HARI
1

1
Introduksi Orientasi
2.
Resume Pasien Poli
3
Asuhan Keperawatan Klien lansia di Poli *)
4
Evaluasi Praktik Asuhan Keperawatan di Poli
5
Pengumpulan tugas
Keterangan : *) memilih 1 kasus dari 5 resume klien di Poli
c. Penugasan
Rincian Tugas Keperawatan Gerontik
Tempat

TUGAS

Praktek
PSTW

Poli

MINGGU I
MINGGU II
1. Asuhan Keperawatan Kelompok 1. Asuhan Keperawatan Lansia
Wisma Lansia
(Individu) + ujian
2. Terapi
modalitas
Kelompok
Wisma Lansia
3. Analisis Jurnal (Individu)
1. Resume Pasien (1 pasien /hari) (Individu)
2. Asuhan Keperawatan Lansia (Individu)

d.Metode Penilaian
Komponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
No

Komponen penilaian

Presentasi

PSTW
1

Laporan asuhan keperawatan individu

10 %

Laporan Asuhan Keperawatan Kelompok

10 %

Kinerja modalitas kelompok

10 %

Analisis Jurnal Individu

10 %

Ujian kasus individu

15 %

POLI
1

Asuhan keperawatan lansia

10 %

Resume Klien Lansia

15 %

AFEKTIF, PSIKOMOTOR
11

Evaluasi kinerja professional individu

(kedisiplinan, ketertiban, kesopanan)
Jumlah

20 %
100%

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

DENGAN ............................................

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi

Pada Stase Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :
NAMA LENGKAP
NIM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2012

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA ............................................................................
Nama Mahasiswa

Tempat Praktek

Tanggal Praktek

Tanggal pengkajian

I. Identitas diri Klien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Status Perkawinan :
Agama

Suku

Pendidikan

Pekerjaan

Lama Bekerja

Sumber informasi :
Tanggal masuk panti :
Alasan di bawa ke panti :
II. Struktur Keluarga
No

Nama

Umur

JK

Hub
dengan
klien

1.
2
3
4

Genogram

III. Riwayat Penyakit Keluarga

Pekerjaan

Keterangan

IV. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat ini:
2. Apa yang dipikirkan saat ini:
3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini:
4. Riwayat penyakit dahulu
V. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola Nutrisi
3. Pola eliminasi:
4. Pola aktivitas dan latihan:
Kemampuan merawat diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah/berjalan
Ambulasi/ROM

Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
6. Pola perceptual
Penglihatan

Pendengaran :
Pengecap

Sensasi

7. Pola Persepsi diri

8. Pola peran hubungan
9. Pola managemen koping stress
10. Sistem nilai dan keyakinan
VI Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik

- Tingkat kesadaran
- TD:

:
Nadi:

- Temperatur:

C, BB:

Respirasi:
Kg dan TB

cm

- Kepala:
-Leher

- Thorax (bentuk dada, retraksi otot dada, turgor kulit ):

- Abdomen (Ascites, kembung, nyeri tekan)
- Ekstrimitas: kekuatan otot

2. Pemeriksaan panca indera

a. Penglihatan (mata)
- bola mata

- konjungtiva

- sklera

- reflek pupil

- visus

b. Pendengaran (telinga)
- bentuk telinga

- Nyeri tekan

: ada /tidak ada

- Liang telinga

: serumen ada/tidak ada

- Gangguan pendengaran ada/tidak ada, menggunakan alat Bantu dengar (

c Pengecapan
- Gigi geligi bersih/tidak, gigi tinggal bagian atas depan (
- sensasi rasa manis, asin pahit (

d. sensasi (kulit)
- sensasi nyeri (

), sensasi taktil (

), sensasi suhu (

- turgor kulti : baik /buruk

e. Penciuman (Hidung)
- lubang hidung simetris/ tidak
- septum nasi : lurus/ tidak
- konka : normal/ tidak
- secret : ada / tidak
VII. Analisa Data
DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

VIII. Diagnosa Sesuai Prioritas

1.
2.
IX Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI

- lidah bersih/ tidak

X. Catatan Perkembangan
No

Hari/Tanggal/Jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI

DX

CATATAN :
1. Diagnosa yang digunakan adalah dengan sistem diagnosa NANDA pada klien individu Lansia

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA WISMA

...........................................................................
Kelompok

Nama Mahasiswa/NIM

1. PENGKAJIAN
a. Data Inti
Data penghuni wisma
No Nama

Jenis

Usia

Pendidikan

Kelamin

b. Data Sub Sistem

1) Kondisi wisma
Kepadatan dalam wisma :
Penerangan

: cukup/tidak

orang/wisma

Pekerjaan

Agama

Ventilasi

: cukup/tidak

Perabotan

: rapi/tidak

2) Sarana Pendidikan di Panti

3) Keamanan dan keselamatan
4) Pelayanan kesehatan yang tersedia
5) Sistem komunikasi
6) Pemenuhan kebutuhan sehari hari (penghasilan)
7) Rekreasi (sarana, waktu)
2. ANALISA DATA
Analisa Data Dan Perumusan Diagnosa Keperawatan
No.

Data Subyektif

Data Obyektif

Masalah Kesehatan

3. PRIORITAS MASALAH
Skoring Prioritas Masalah
Kriteria

bobot
(B)

Masalah

Skala
(S)

Rasional

Peringkat
Masalah

(1-10)

(1-10)

(B x S)

1. Kesadaran masyarakat
(lansia)
terhadap
masalah
di
lingkungannya
2. Motivasi masyarakat
(lansia)
untuk
memecahkan masalah
3. Kemampuan perawat
untuk menyelesaikan
masalah keperawatan
4. Keberadaan ahli dalam
menyelesaikan
masalah
5. Adanya
hambatanhambatan
dalam
menyelesaikan
masalah
6. Waktu yang diperlukan
untuk menyelesaikan
masalah
Total
*skor maximal : 600
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa

Keperawata

Tujuan

Sasara

Strateg

Rencana

Hari

Temp

Kegiata

, Tgl

at

n Komunitas

Evaluasi
Kriteri

Stan

dar

6. PELAKSANAAN
No

Diagnosis

Tgl

Implementasi

Evaluasi

ASKEP RESUME
Nama Klien :

No CM

Usia

Jenis Kelamin

Alamat

Tanggal Pengkajian :

A. Data Klien
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dulu :

B. Hasil Pengkajian Saat ini

C. Masalah Keperawatan yang Muncul (Tuliskan data dan diagnosa)

D. Rencana Keperawatan
NOC

NIC

E. Implementasi
N

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

o
S:
O:
A:
P:
Tandatangan
Terang)

(Nama

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

: tahun

Agama

Suku

Alamat

Pewawancara :
Skor
+
-

Pertanyaan

O
1
2
3
4
5
6
7

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia

8
9
10

sekarang?
Siapa presiden sebelumnya?
Siapa nama kecil ibu anda?
Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun !

Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan :

Jawaban

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

: tahun

Agama

Suku

Alamat

NO
1

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu

Partneship

Growth

Affection

Resolve

Total

atau arah baru

Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi emosi

Adaptation

masalah dengan saya

Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas

Skor

menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan

Fungsi

saya seperti marah, sedih atau mencintai

Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama sama
Ket. Selalu = 2, Kadang kadang = 1, Hampir tidak

pernah = 0
Kesimpulan :
INVENTARIS DEPRESI BECK
MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

: tahun

Agama

Suku

Alamat

Skor
U r a i a n
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih atau galau

0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3
Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
0
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambl keputusan
0
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0
Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0
Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA

PSIK FK UNLAM
a. Kegiatan Praktek Keperawatan Keluarga di wilayah kerja Puskesmas
KEGIATAN
Sebelu
m
prakte
k
Pre Interaksi
Introduksi Orientasi
Asuhan Keperawatan
Keluarga I (Individu)
Kegiatan bimbingan oleh
Pendamping akademik
Evaluasi asuhan
keperawatan
Pengumpulan laporan
Askep Keluarga I
Pengumpulan analisis jurnal
individu
Asuhan Keperawatan

MINGGU
I
1 2 3 4

II
1 2

Keluarga II (Individu)
Kegiatan bimbingan oleh
Pendamping akademik
Ujian Keperawatan
Keluarga
Evaluasi asuhan
keperawatan
Pengumpulan laporan
Askep Keluarga II
Pengumpulan tugas refleksi
keperawatan kesehatan
keluarga di rumah

b. Penugasan
Rincian Tugas Keperawatan Keluarga
TUGAS
MINGGU I
1.

Asuhan Keperawatan Keluarga I 1

(Individu)
2. Analisis Jurnal (Individu)

MINGGU II
Asuhan

Keperawatan

Keluarga

(Individu)

Refleksi Praktek Asuhan Keperawatan Keluarga di rumah (Individu)

c.

Komponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan Gerontik

No

Komponen penilaian

Presentasi

KOGNITIF
1

Laporan asuhan keperawatan Keluarga I & II

30 %

Analisis Jurnal Individu

10 %

Ujian kasus keperawatan keluarga

20 %

Refleksi Praktik Asuhan Keperawatan Keluarga

20 %

di rumah
AFEKTIF, PSIKOMOTOR
1

Evaluasi kinerja professional individu

20 %

(kedisiplinan, ketertiban, kesopanan)

Jumlah

100%

II

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners

pada Stase Keperawatan Keluarga

Disusun oleh :
NAMA LENGKAP
NIM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2012

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PADA KLIEN ...............................................
A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga : .....
2. Alamat & Telepon : .......
3. Pekerjaan KK

: ........................................................

4. Pendidikan KK

: ........................................................

5. Komposisi Keluarga:
No

Nama

Jenis

Hubunga

Umu

Pendi

Kelamin

n dg KK

dikan

Status Imunisasi

K
et

Polio

BC

DPT

Hepatiti

Ca

mp
ak

1 2 3 4

1 2 3 1 2

Genogram:
6. Tipe Keluarga

: ......................................................................

7.Suku Bangsa

:........................................................................

8. Agama

:.......................................................................

9. Status sosial ekonomi

: ................................................................................

10. Aktivitas Rekreasi Keluarga: ........................................................................................

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

11. Riwayat perkembangan keluarga saat ini .................................................................

12. Tugas Perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
.....................................................................................................................................
13. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti
Anggota

Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan

Keluarga

Dahulu

saat ini

Keterangan

14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
III. Data Lingkungan
15. Karakteristik Rumah
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Denah Rumah :

16. Karakteristik tetangga dan komunitas

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
17. Mobilitas geografis keluarga
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
19. Sistem pendukung keluarga
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
IV. Struktur Keluarga
20. Struktur Peran

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
21. Nilai atau norma keluarga
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
22. Pola komunikasi keluarga
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
23. Struktur kekuatan keluarga
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi Ekonomi
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
25. Fungsi mendapatkan status ekonomi
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
26. Fungsi Pendidikan
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
27. Fungsi Sosialisasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah
.........................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang
sehat
........................................................................................................................

........................................................................................................................
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan yang sehat
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
29. Fungsi Religius
................................................................................................................................
................................................................................................................................
30. Fungsi Rekreasi
..............................................................................................................................

31. Fungsi Reproduksi

.............................................................................................................................
...........................................................................................................................
32. Fungsi Afeksi
................................................................................................................................
.............................................................................................................................
VII.Stress Koping Keluarga
33. Stressor Jangka pendek dan panjang
................................................................................................................................
............................................................................................................................
34. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
35. Strategi koping yang digunakan
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
36. Strategi adaptasi fungsional
..............................................................................................................................
................................................................................................................................
VII.Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

VIII. Harapan Keluarga

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis & Sintesis Data
No
1

Data

Masalah

Subjektif:

Objektif :
II. Perumusan Diagnosis Keperawatan
No
1
2
3

Diagnosa Keperawatan (PES)

III. Penilaian Skoring & Diagnosis Keperawatan

No.

Kriteria

D Kep.
a. Sifat masalah ....................

....... x 1
3

b.

Kemungkinan

masalah

dapat ....... x 1

dirubah..................................
c.

Potensi

masalah

2
untuk ....... x 1

dicegah ....................................
d.

Menonjolnya ........ x 1

masalah ...................................................

Penyebab

TOTAL SKOR
2
3

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas
1
2
3

Diagnosa Keperawatan

Skor

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Dx Keperawatan :

............................................................................................................................................
Tujuan

Kriteria

Hasil/standar

D. IMPLEMENTASI
No. Tangal & Waktu Dx Keperawatan
1
2

Implementasi

E.EVALUASI
Tanggal

No

& Waktu

Kep.
1

Dx

Evaluasi
S:
O:
A:
P:

Intervensi

TUGAS INDIVIDU : REFLEKSI KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

Tugas individu refleksi berkaitan dengan kompetensi pembelajaran diantaranya:
Kognitif

Mendeskripsikan

pentingnya

keperawatan

kesehatan

di

rumah

dengan

memperhatikan peka budaya dengan menghargai etnik,agama, atau faktor lain dari
setiap klien keluarga yang unik.
Skill

Mengidentifikasi, mengkaji , merencanakan dan melaksanakan asuhan keperawatan

keluarga serta mempertimbangkan aspek kolaborasi dengan tim kesehatan jdan
klien serta keluarga.

Ekeberg (2009) dalam bukunya Learning to Care menyatakan refleksi sering menjadi hal
yang sangat terbatas dalam pendidikan keperawatan saat ini.. Refleksi adalah kesadaran
individu yang dikarakteristikkan dengan pertimbangan yang hati-hati, mengobservasi dan
meneliti denagn cermat kondisi klien. Oleh karena itu refleksi bagi mahasiswa menjadi
sangat penting dalam memahami apa yang sudah didapatkan dalam pembelajaran klinik.
Kesempatan untuk merefleksikan akan menginisiasi proses belajar dan mengembangkan
pengetahuan yang dimiliki mahasiswa. Tugas ini bertujuan untuk membantu mahasiswa
dalam mengembangkan kesadaran diri, pemahaman dan kematangan professional lebih
lanjut, sehingga mahasiwa dapat memahami konsep caring secara menyeluruh.
Oleh karena itu, dia akhir stase keperawatan keluarga, mahasiswa diharapkan membuat
paper yang menjawab 2 pertanyaan berikut :
1. Refleksikan dan jelaskan mengapa refleksi dalam sebuah pembelajaran klinik menjadi
penting
2. Refleksikan dan deskripsikan bagian dari praktek klinik keperawatan keluarga yang
menarik dan bagaimana pengaruhnya pada profesi sebagai perawat lebih lanjut.

REFLEKSI KEPERAWATAN KELUARGA

DI RUMAH
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Keluarga

Disusun Oleh :
NAMA LENGKAP
NIM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2016S

Title:

: Refleksi Keperawatan Keluarga di Rumah

Penulis:

: (Isikan Nama Mahasiswa)

Stase:

: Keperawatan Keluarga

Pembimbing Klinik

: (Isikan nama)

Pembimbing Akademik

: (Isikan nama )

Abstract
Tuliskan ringkasan dari paper anda , maximal dalam 200 kata
Keywords : (Tuliskan 4 Keyword dari abstrak)

DAFTAR ISI
PENDAHULUAN_______________________________________________________1
LATAR BELAKANG_____________________________________________________1
DEFINISI MASALAH____________________________________________________1
TUJUAN ______________________________________________________________1
METODE______________________________________________________________2
HASIL________________________________________________________________2
DISKUSI _____________________________________________________________2
DAFTAR PUSTAKA_____________________________________________________6

PENDAHULUAN
Jelaskan secara singkat tentang paper yang anda tuliskan
LATAR BELAKANG
Jelaskan Refleksi dalam aktivitas pembelajaran di keperawatan
DEFINISI MASALAH
Jelaskan masalah yang Anda angkat secara singkat
TUJUAN
Tuliskan tujuan secara singkat dari penulisan paper ini .
METODE
Metode yang ada gunakan selama pembelajaran stase keperawatan keluarga. : misal :
observasi kondisi real pasien dengan home care visit, dan keterlibatan langsung dalam
pelayanan keperawatan keluarga selama 2 minggu. Wawancara dengan pemberi
layanan, dan pencarian sumber literature dengan online literature.
HASIL
Hasil dari apa yang Anda dapatkan selama praktek keperawatan keluarga
DISKUSI
Peran Anggota Keluarga dalam pemenuhan Tugas Kesehatan Keluarga
Asuhan Keperawatan Keluarga yang Anda Lakukan
Dilema etik dalam pelayanan asuhan keperawatan keluarga
Refleksi Pribadi dari pembelajaran asuhan keperawatan keluarga
DAFTAR PUSTAKA
(MINIMAL terdapat referensi yang telah disarankan dalam literature panduan : refleksi
asuhan keperawatan keluarga)

PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS PSIK FK UNLAM

1. Proses Pendidikan Profesi Keperawatan Komunitas
Puskesmas
a. Orientasi puskesmas dan pengenalan program puskesmas
b. Identifikasi program puskesmas yang mencerminkan rencana pelayanan
kesehatan nasional dalam hal:
Program
Kebijakan (Policy)
Target/sasaran dan indikator keberhasilan
Kegiatan/upaya program
c. Identifikasi program puskesmas yang ada, dalam hal (situasi, status)
Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah puskesmas
Target dan sasaran
Strategi
Kegiatan
Peran serta masyarakat
Lintas program/sektoral
Implementasi
- Hambatan
- Pendukung
Evaluasi (SWOT)
d. Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan program
kesehatan nasional
Komunitas
Mahasiswa dalam kelompok (10 Mahasiswa) akan ditempatkan pada RW
tertentu di salah satu wilayah kerja puskesmas. Setiap anggota kelompok
bertanggung jawab terhadap:

a. Asuhan Keperawatan Komunitas

Setiap kelompok melaksanakan asuhan keperawatan komunitas dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan, pada area dimana mahasiswa
dialokasikan dengan kegiatan:

Melakukan

kuesioner, dan wawancara dengan tokoh masyarakat.

Melakukan pengumpulan data (primer & sekunder) masyarakat dan data

kesehatan masyarakat.
Menganalisa data dan memprioritaskan masalah kesehatan masyarakat.
Menyusun rencana pemecahan masalah bersama masyarakat.
Melaksanakan tindakan keperawatan bersama masyarakat untuk

pengkajian

masyarakat

melalui

observasi

lapangan,

mengatasi masalah kesehatan masyarakat dengan mengikutsertakan

-

lintas program dan lintas sektoral.

Melakukan evaluasi asuhan keperawatan komunitas.
Membuat laporan asuhan keperawatan komunitas dan menyusun rencana

tindak lanjut.
b. Asuhan Keperawatan Kelompok Khusus di Komunitas
- Berperan serta dalam pengelolaan kegiatan kelompok khusus di
posyandu dan UKS
Melaksanakan kunjungan kerja ke kelompok pekerja di komunitas, untuk
mengidentifikasi kesehatan kerja di perusahaan/industry rumah tangga
2. Metode Evaluasi
1). Kegiatan Komunitas
a. Setiap langkah kerja membuat prarencana dan menyerahkan minimal 1 hari
sebelum kegiatan dilaksanakan untuk ditanggapi oleh pembimbing serta
membuat laporan pelaksanaan selambat-lambatnya 1 minggu setelah
kegiatan
b. Kelompok mahasiswa wajib mempresentasikan hasil asuhan keperawatan
pada akhir praktik dan membuat laporan akhir (dikumpulkan 1 minggu
setelah presentasi)
c. Penilaian akhir dilakukan sesuai dengan format evaluasi
2). Kegiatan Posyandu/UKS/Kesehatan Kerja
a. Setiap langkah kerja membuat prarencana dan menyerahkan minimal 1 hari
sebelum kegiatan dilaksanakan untuk ditanggapi oleh pembimbing dan
membuat laporan pelaksanaan selambat-lambatnya 1 minggu setelah
kegiatan
b. Penilaian akhir dilaksanakan sesuai format evaluasi

3). Kegiatan Puskesmas

a. Setiap mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan/pelayanan kesehatan
pada program kesehatan yang ada di puskesmas
b. Mengidentifikasi pelaksanaan program pelayanan kesehatan nasional dengan
program yang ada di puskesmas
c. Mengidentifikasi hambatan dan dukungan yang ada di puskesmas dalam
pelaksanaan program pelayanan kesehatan di masyarakat
d. Kelompok mahasiswa wajib mempresentasikan hasil pelaksanaan &
membuat laporan pelaksanaan di puskesmas (selabat-lambatnya 1 minggu
setelah presentasi)
Nilai Akhir
No
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Kegiatan
Fase orientasi
Fase pengkajian
Fase perencanaan
Fase implementasi
- Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
- Kegiatan Usaha Kesehatan Kerja
- Kegiatan Posyandu/program PKM
Fase evaluasi/Terminasi
Laporan akhir
Penampilan di lahan praktek (peer group evaluation)
Peran serta pada pre dan post conference
Seminar
TOTAL
FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS
DI WILAYAH RW .. KEL. KEC. KAB.

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

Kepala keluarga
Nama Kepala Keluarga
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku
Pendidikan

:
:
:
:
:
:

Presentase
5%
15%
15%
20%

10%
10%
5%
10%
10%
100%

Pekerjaan
Alamat

:
:

Susunan anggota keluarga

No

Nama

Umur

Sex

Hub

Agama Pendidikan Pekerjaan

Imunisasi
Balita &
Bumil

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4.

Cara penyajian makanan :

a. Terbuka
5.

6.

b. Kadang tertutup

c. Tertutup

Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak

c. Dimasak

b. Tidak dimasak

d. Lain-lain, sebutkan......

Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci

d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci

e. Lain-lain, sebutkan......

ket

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi

d. Siang dan malam

b. Siang

e. lain-lain,sebutkan.......

c. Malam
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :

a. Ya

b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar

c. Bank

b. UUD/KUD

d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000

c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4.

Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a.

ASKES

b.

JPS

c.

Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

5.

d. Tidak ada
e. Lain-lain,sebutkan................

Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup

a. Ya

6.

b. Tidak
Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat

b. Kurang dekat

c. Lain lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya, sebutkan........

b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1.

Adakah

anggota

keluarga

yang

sedang

mengikuti

pendidikan di luar pendidikan formal?

a. Ya

b. Tidak

2.

Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

a. Ya

b. Tidak

3.

Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan

khusus ?
a. Ya, Sebutkan................

4.

b. Tidak

Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan

anggota keluarga ?
a.Positif

c. Lain-lain, sebutkan..........................

b. Negatif
H.

PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi

1.

Pola komunikasi dalam keluarga :

a. Terbuka

2.

b. Tertutup
Bahasa yang digunakan :

a. Bahasa Daerah

c. Lain-lain, sebutkan.........................

b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan

1.

Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :

a. Mandiri

c. Minta bantuan orang lain

b. Bersama-sama

d. Lain-lain, sebutkan.........................

2.

Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga

bermasalah?

a. Membantu mencari jalan keluar

c. Lain-lain, sebutkan.................

b. Acuh tak acuh

I.

SPIRITUAL
1.

Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?

a. Ya

b. Tidak

2.

Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak

c. Lain-lain, sebutkan................

b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen

c. Semi permanen

b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan

c. Milik sendiri

b. Kontrakan
6. Atap rumah:

d. Lain - lain : .............

a. Sirap

c. Genteng

b. Seng
d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya

b. Tidak

8. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya

b. Tidak

9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai
b. 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a. Baik

b. Kurang c. cukup

11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah

c. Plester

b. Papan

d. ubin

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat

c. Kecoa

e. Burung

b. Nyamuk

d. Anjing

f. Kucing

14. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih

b. Cukup bersih

c. Tidak bersih

15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya

b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali

e. Sumur Pompa

b. Sungai

f. Sumur Bor

c. Mata air

g.Lain- lain, sebutkan : ...........

d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? .
4.

Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

a. Ya

b. Tidak

5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................

6. Tempat penyimpanan air ?

a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan

c. > 3 hari

b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak

b. Tidak dimasak

9. Kualitas sumber air :

a. Berbau

d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna

b. Berasa

e. Lain- lain,

c. Berwarna

sebutkan : ..........................

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai

e. Pompa listrik

b. Ledeng

f. Membeli

c. Pompa air

g. Belik/mata air

d. Sumur gali

h.

Lain

lain,

sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m

b. > 10 m

PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya

b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got

d. Dibuang sembarangan

b. Sungai

e. Bak penampungan

c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar

c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang

d. Terbuka tergenang

 PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar

c. Di sungai

b. Ditimbun
d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara

b. Tidak terpelihara

KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada

b. Tidak

2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?

a. Diluar rumah

c. Didalam rumah

b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a.Ditampung

3. Dibuang sembarang tempat

b. Ditimbun

4. Lain - lain, sebutkan : .......

PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya

b. tidak

2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

a. Angsatrine

c. Cemplung

b. Kolam

d. Septic Tank

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

a. Selokan

d. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung

e. Septictank

c. Sungai

f. Sembarang tempat

4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara

b. Tidak terpelihara

5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

a. > 10 meter

b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV

b. Radio

c. Koran/majalah

d. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
e. Edaran dari Desa

f. Papan pengumuman RW./Desa

2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

..
a. Bus

b. andong

c. Angkutan umum
d.
3.

e. Kendaraan sendiri

Becak

Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

a.Jalan kaki..............................................................................................................
d. Naik mobil
b.Naik sepeda

e.Naik andong

c.Naik sepeda motor

f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada

b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a.
b.
c.
d.
e.

ISPA
TBC
Asma
Typhoid
Diare

e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

f. Rheumatik
g. Kulit
h. Hipertensi
i. Lain-lain, sebutkan...............

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas
b. Berobat ke RS
c. Berobat ke Dokter Umum
d. Berobat ke Dokter Spesialis

e. Berobat ke perawat/bidan
f. Berobat ke dukun
g. Diobati sendiri
h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada

b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a.
b.
c.
d.

Berobat ke Puskesmas
Berobat ke RS
Berobat ke Dokter Umum
Berobat ke Dokter Spesialis

e. Berobat ke perawat/bidan
f. Berobat ke dukun
g.Diobati sendiri
h. Dibiarkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA

e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC

f. Rheumatik

c. Asma

g. Kulit

d. Typhoid

h. Hipertensi

e. Diare

i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada

b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal

d.Lansia

b. Bayi

e. Penyakit Kronis

c. Balita

f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

a. Ya

b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik

b. Tidak baik

11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi

kesehatan ?
a. Tidak

c. Ya, secaera kelompok

b. Ya, secara individu

12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada

b. Tidak

13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita

c. Kader KB

b. Kader Posyandu lansia

d. Lain lain, sebutkan...............

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya

b. Tidak

15. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu

c. Malas

b. Posyandu tidak aktif

d.Lain-lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah

b. Belum

17. Jika sudah, jenis pelatihan ?

a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu

c.
d.
e.
f.
g.
h.

Imunisasi
Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
senam hamil
Senam lansia
Pengisian KMS
Lain lain, sebutkan .

18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?

a. Ada

b. Tidak

19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan

a.Sudah

b. Belum

20. Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B

c. Perawatan bayi

b. Deteksi ibu hamil resti

d. Lain-lain, sebutkan..............

21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya
22.

b. Tidak
Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap
23.

b. Tidak lengkap

Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya
b.

c. Kadang - kadang

Tidak

22.

Jika tidak alasannya ?

a. Bidan tidak mengetahui

d. Bidan Sibuk

b. Bidan tidak ada

e. Lain-lain, Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau

23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri

d.Dirujuk ke Rumah sakit

b.Minta bantuan dukun lain

e. Lain-lain,sebutkan............

c.Minta bantuan bidan

24.

Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?

a. Ada

b. Tidak

25. Jika ada, siapa ?

a. Ayah

d. Balita

b. Ibu

e. Balita

c. Neonatus

f. Anak

26.

Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis

d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum

c.Perdarahan intra partum

e. Kelainan Kongenital
f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya

b. Tidak

2. Hamil yang keberapa saat ini........................

3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 3 bulan

c. > 6 bulan 9 bulan

b. > 3 bulan 6 bulan d. > 9 bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya
7.

b. Tidak

Jika ya, dimana ?

a. Bidan

d. Rumah sakit

b. Dukun

e. Dokter

c. Puskesmas
8.

Jika tidak, alasannya ?

a.

Tidak tahu

d. Tidak punya waktu

b.

Tidak punya biaya

c.

Menganggap tidak penting

e. Lain-lain, sebutkan...............

9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan

pertama :
a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain................

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain..........................

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain.....................

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap

c. Tidak mendapatkan imunisasi TT

b. Belum lengkap
16.

Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :

a. Belum cukup usia kehamilan

d. Takut efek samping

b. Tidak diberi

e. Lain-lain, sebutkan................

c. Tidak tahu manfaatnya

17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya

b. Tidak

18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................

19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya

c. Takut efek samping

b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya

b. Tidak

21. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu

c. Budaya

b. Tidak ada biaya d. Lain lain

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya

b. Tidak

23. Jika ya, jenisnya ..

a.
b.
c.
d.

anemia
Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
Usia < 20 th dan > 35 th
Riwayat obstetrik buruk

e. Lain-lain, sebutkan..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya

b. Tidak

25. Jika tidak alasannya .......

a. Tidak pernah periksa
b. Merasa tidak perlu

c. Tidak diberi
d.Lain-lain, sebutkan................

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?

a. Ya

b. Tidak

27. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak sempat

c. Takut akibat senam hamil

28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?

a. Ya

b. Tidak

29. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak tahu caranya

c. Tidak sempat
d. Lain-lain sebutkan................

IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a.

Ada

b. Tidak

2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............

a. Dukun
b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 24 jam pertama
b. 24 jam - 6 hari
c. 6 hari 6 minggu

4. Pengeluaran per vagina berwarna ?

a.

Merah

b.

Kekuningan

c.

Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras
b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya
b. Tidak, Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a.

Dibiarkan

b.

Diurut

c.

Dipompa

d. Ketenaga kesehatan
8. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
f. Bayi bingung putting
g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
9. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak

Jika tidak, alasannya ?

a.

Tidak tahu manfaat

b.

Tidak sempat

c.

Merasa tidak perlu

d. Lain lain, sebutkan

10. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelaina papilla mamae
e. Sibuk bekerja
13. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
14. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a.

Tidak tahu manfaatnya

b.

Merasa tidak perlu

c.

Tidak diberi petugas kesehatan

d.

Lain lain, sebutkan

15. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?

a. Ya
b. Tidak
16. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgement

d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f. Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi
i. Lain lain, sebutkan........

IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?

a.

Ada

b.

Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 6 bulan
b. 6 12 bulan
c. 1 2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya

b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya
b. Tidak

KELUARGA BERENCANA ( KB )
1.

Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .............................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ? Kondom
a. Suntik
b. Norplant
c. Pil
d. IUD
e. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
e. Alasan penyakit
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Praktik bidan

6. Apakah PUS drop out KB ?

a. Ya
b. TidakBila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok
b. Dilarang agama
c. Dilarang suami
d. Ingin punya anak
e. Takut akibatnya
7. Apakah ada keluhan ?
a.

Ya

b.

Tidak
8. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
f. Lain lain, sebutkan...
9. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama
10. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung
b. Tidak mendukung

N. BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
0 7 hari

8 28 hari
1 12 bulan
1 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan konginetal
e. Lain lain, sebutkan
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, berapa umurnya..........................
5. Umur kehamilan
a. < 9 bln
b. 9 bln
c. > 9 bln
6. Berat badan lahir
a. < 2500 gram
b. 2500 3800 gram
c. 3800 gram
7. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga kesehatan
8. Adakah penyulit persalinan
Ya
T idak
Jika ya, penyulit pada
a.

Ibu

b.

Janin
Jika pada ibu sebutkan jenisnya.
a. Kehabisan tenaga

b. Panggul sempit
c. Lain lain, sebutkan
Jika pada janin sebutkan jenisnya ..
a. Bayi besar
b. Letak sungsang
c. Lilitan tali pusat
d. Lain lain sebutkan
9. Riwayat kelahiran
a. Spontan
b. Dengan tindakan
Jika dengan tindakan jenis tindakan
a. SC
b. VE
c. Forchep
d. Lain lain sebutkan...
10. Imunisasi yang didapatkan
a. HB I
b. BCG
c. Polio I
11. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya
b. Tidak
12. Jika ya, bagaimana caranya
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
13. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut
b. Tidak tahu caranya
14. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya
b. Tidak

Jika ya, sebutkan .............

a. BGM
b. Neonatus dengan poenyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
e. Lain lain sebutkan....

O. BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasannya
a.

Ke Puskesmas

b.

Ke Rumah Sakit

c.

Ke Dokter

d.

Ke perawat

e.

Ke dukun

f.

Tidak dilakukan

3. Apakah bayi mempunyai KMS ?

a.

Ya

b.

Tidak
Jika tidak alasannya ?

a.

Hilang

b.

Merasa tidak perlu

c.

Tidak diberi petugas

d.

Lain lain, sebutkan

4. Apakah ibu dapat membaca KMS

a.

Ya

b.

Tidak
5. Status gizi

a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang
6. Apakah bayi mendapat vitamin A

a.

Ya

b.

Tidak
7. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
8. Jika tidak alasannya

a.

Tidak diberi

b.

Belum cukup umur

c.

Tidak tahu manfaat

9. Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG
b. DPT I
c. HB I
d. Polio I
e. Polio II
f. HBII
10 . Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio
11. Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :

a.

BCG

b.

Polio I

c.

DPT I

d.

HB I

e.

Polio II

f.

HB II

g.

DPT II

h.

Polio III

i.

DPT II

j.

Polio IV

k.

HB III
12. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
13 . Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal
b. Tidak normal
14. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya
b. Tidak
15.Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA

b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. lain-lain, sebutkan ...........
16. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke sarana pelayanan kesehatan
17. Adakah bayi resiko tinggi?
a.

Ya

b.

Tidak
18. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan, lain-lain sebutkan ......................
P. BALITA ( 1 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya ....................
a.

Ke dukun

b.

Tidak tahu manfaat

c.

Tidak ada biaya

d. Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .................

5. Apakah balita mempunyai KMS?....................................................................................

a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain sebutkan ................
6. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
ASI ?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
7. Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu
8. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasannya .........................................................................................................
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu

e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan

6. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. DHF
e. Lain-lain sebutkan ...
7. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan
8. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....
Q. USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang

4. Pola makan
a.

Teratur

b.

Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

a.

Ya

b.

Tidak
Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

a.

Kuantitas

b.

Proporsi

c. Komposisi
6. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, berapa kali
a.

Satu kali

b.

Dua kali
8. Apakah ada anak sakit saat ini ?

a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, jenisnya
a.

ISPA

b.

Diare

c.

Morbili

d. Kulit
e. Lain lain, sebutkan
10. Jika ya penanganannya
a.

Dibiarkan

b.

Diobati sendiri

c.

Ke dukun

d. Ke bidan
e. Ke Puskesmas
f. Ke Rumah Sakit

g. Ke dokter
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
3. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya

b. Tidak

Jika tidak alasannya

a.

Malu

b.

Tidak ada waktu

c.

Tidak perlu

d. Tidak ada wadahnya

e. Lain lain sebutkan
5. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
9. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan
d. Berobat ke dukun
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a.Ya
b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/mudah tersinggung
d. Kekakuan otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur

h. Lain lain sebutkan ...............

5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna
b. Curiga terhadap suami
c. Merasa malu/harga diri rendah
d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya
b. Tidak
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
1.

Apakah ada lansia di keluarga ini

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, usia berapa

a. 65 70 tahun
b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya
b.

Tidak

4. Jika ya, apa jenis penyakitnya

a. DM
b. Rheumatik
c. Hipertensi
d. Osteoporosis

e. Stroke
f. Penyakit jantung
g. PPOM
h. TB Paru
i. Penyakit Liver
j. Asma
k. Penyakit kulit
l. Lainlain,sebutkan
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a.

Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

b.

berobat ke dukun

c.

diobati sendiri, sebutkan

d.

tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?

a.

Ya

b.

Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian
b. Arisan
c. Olah raga
d. Wira usaha
e. lain lain, sebutkan
8. Jika tidak, alasannya:
Alasan geografis
Tidak tahu manfaatnya
Lain lain, sebutkan
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
Ya
Tidak

Jika tidak alasannya

Tidak tahu
Tidak perlu
Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
lain lain sebutkan
11. Apakah ada kader Posyandu Lansia
Ya
Tidak
12. Jika ya, apakah kader aktif ?
Ya
Tidak
13. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya
Tidak
Bila ya, kemana ?
Posyandu
Bidan/perawat
Puskesmas
Rumah sakit
Dokter
Dukun
lain lain sebutkan
14. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.

Mandiri

b.

Dengan bantuan minimal

c.

Dengan bantuan penuh

15. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

merokok
minum minuman keras
mengkonsumsi hanya makanan tertentu
tidak mandi
Lain lain, sebutkan

16. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?

Ya
Tidak
Jika ya, sebutkan
Lansia dengan penyakit
Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
FORMAT LAPORAN AKHIR PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS
(RW/DUSUN/DESA)
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
ABSTRAK
BAB 1 PENDAHULUAN
BAB II

TINJAUAN LAPANGAN
A. PENGKAJIAN KOMUNITAS
1. Data Umum
2. Data Khusus
B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Klasifikasi Data

Klasifikasi

Distribusi

Frekuensi

2. Interpretasi Data
N
o

Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah

3. Prioritas Masalah
Kesadaran

Motivasi

Kemampua

Kesediaan

Konsekuensi

Percepatan

masyarakat

masyarakat

n perawat

keahlian yang

masalah

penyelesaiaa

akan adanya

dalam

dalam

relevan

jika tidak

n masalah

masalah

menyelesaika

menyelesai

terselesaika

yang dapat

n masalah

kan

dicapai

Masalah
Kesehata
n

1.
2.
3.

Kriteria:

Kriteria:

masalah
Kriteria:

Kriteria:

Kriteria:

Kriteria:

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Rendah
Bobot 5
2
3
1

Rendah
Bobot 10
2
3
1

Rendah
Bobot 5
3
3
3

Rendah
Bobot 8
3
3
3

Rendah
Bobot 8
2
2
1

Rendah
Bobot 8
3
3
2

C. RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Prioritas
Masalah

Tujuan

Strategi

Aktifitas

PJ

Wa

Te

Biay

Standar/

ktu

mp

Kriteria

at

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

E. EVALUASI
Dx

Tanggal

Implementas

Evaluasi

Modifikasi

paraf

BAB III

PEMBAHASAN

BAB IV

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

LAMPIRAN-LAMPIRAN
REFERENSI

FORMAT PRE PLANNING KEGIATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. LATAR BELAKANG
II. NAMA KEGIATAN
III. TUJUAN

TUJUAN UMUM

TUJUAN KHUSUS

IV. KONSEP ACARA:

PERSIAPAN

PELAKSANAAN

STRATEGI ANTISIPASI

RENCANA TINDAK LANJUT

V. STRATEGI KEGIATAN

PESERTA

WAKTU DAN TEMPAT

SUSUNAN ACARA

CARA PENDEKATAN

SUSUNAN KEPANITIAAN
PJ Kegiatan

Sekretaris

Bendahara

PJ Acara

PJ Humas

PJ Konsumsi

PJ Logistik

PJ Pubdok

ANGGARAN DANA

VI. EVALUASI
PARAMETER KEBERHASILAN :

PERSIAPAN KEGIATAN

PELAKSANAAN KEGIATAN

HASIL KEGIATAN

LAPORAN KEGIATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I.

II.

PERSIAPAN KEGIATAN
RENCANA

PELAKSANAAN

PERSIAPAN

KEGIATAN

PELAKSANAAN KEGIATAN

EVALUASI

MODIFIKASI

RENCANA

PELAKSANAAN

KEGIATAN

KEGIATAN

III.

EVALUASI

MODIFIKASI

EVALUASI

MODIFIKASI

HASIL KEGIATAN

RANCANGAN

HASIL

KRITERIA

IV.

UPAYA TINDAK LANJUT

V.

LAMPIRAN
Absensi, foto, dan hasil kegiatan