Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
LAPORAN KASUS
1.
IDENTITAS
1. Identitas penderita :
Nama penderita
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 1 hari
: Nama
: Tn . M
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Nama
: Ny. EY
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
Alamat
ANAMNESIS
Aloanamnesis dengan
Tanggal/jam
1. Keluhan Utama
Tanggal/
Tahun
Jenis
Persali
L/P
BBL
Hidup/Mati
Penyakit
Waktu
Sebab
Kematia
Ke1
Lahir
2013
nan
Saat ini
Hamil
Jum. Konsultasi
BB Ibu
LLA
Tek. Darah
Penyakit saat
hamil
Jumlah tambahan
zat besi
Suntikan TT
Obat-obat yang
dikonsumsi selama
hamil
Makanan
Jamu
Rokok
Lain-lain
4.
Tidak ada
Hipertensi
Tidak ada
Ibu lupa
Ibu lupa
Ibu lupa
1x
1x
Vit. K, vit. B1
asam folat
Cukup
-
Cukup
-
Cukup
-
Data Janin
TBJ
:-
TFU
:-
DJJ
:-
TL/JL
: 08-04-2012/15.00 WITA
Nilai APGAR
Tanda
Laju
jantung
Usaha
nafas
Tonus otot
Tidak ada
< 100
>100
Tidak ada
Lambat
Menangis
kuat
Gerak aktif
Reaksi
melawan
Seluruh
tubuh
kemerahan
Lumpuh
Ekstremitas
fleksi
sedikit
Refleks
Tidak
Gerakan
bereaksi
sedikit
Warna
Seluruh
Tubuh
kulit
tubuh
kemerahan,
biru/pucat ekstremitas
biru
Jumlah
Interpretasi dari APGAR skor:
7-10: tidak asfiksia
4-6: asfiksia ringan-sedang
<4: asfiksia berat
Skor Downe : 5
Nilai Gawat Nafas
Sianosis
Retraksi
Merintih
0
None
None
None
Masukan Udara
Jernih
(Tangisan)
Frekuensi
< 60
Pernafasan
Interpretasi dari skor Downe:
a. < 4: Tidak terdapat gawat nafas
b. 4 7 : Gawat nafas
c. 7: Ancaman gagal nafas
Berat badan lahir
: 1900 gram
: 46 cm
1
Hilang dengan O2
Ringan
Terdengar dengan
menggunakan
stetoskop
Menurun or
delayed
60-80
2
Menetap
Berat
Terdengar
tanpa
menggunakan
stetoskop
Hampir tidak
terdengar
> 80 atau
apnea
Lingkar kepala
: 31 cm
Penolong
: Dokter
Tempat
: cukup
Plasenta
: -
Tali pusat
Riwayat Neonatal
6. Faktor Resiko
Faktor Resiko Mayor: Faktor Resiko Minor: usia gestasi <37 minggu, dan kehamilan ganda
7.
Riwayat Perkembangan
Tiarap
: -
Merangkak
: -
Duduk
: -
Berdiri
: -
Berjalan
: -
Saat ini
8. Riwayat imunisasi :
Nama
BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
Campak
9.
Dasar
Ulangan
Diet
Diet ASI bertahap
1.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 09-04-2013
Umur
: 1 hari
Berat Badan
: 1900 gram
Panjang Badan
: 46 cm
Tanda vital :
Keadaan Umum : Bayi tampak sakit sedang
HR
RR
: 58 x/menit
Suhu
: 37 oC
CRT
: 3 detik
3. Kulit :
Warna
: ikterik (-)
Sianosis
: (+) perifer
Turgor
: Cepat kembali
Kelembaban : Cukup
Lain lain
4. Kepala : Bentuk
: teraba hangat.
: Mesosefali
UUB
UUK
Mata :
: Tidak ada
: Hitam
Distribusi
: Merata
Alopesia
: Tidak ada
Palpebra
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
Sklera
: Ikterik (-/-)
: 2 mm/2 mm
: Isokor
Sekret
: Tidak ada
Serumen
: Tidak ada
Hidung : Bentuk
: Simetris
: Tidak ada
Sekret
: Tidak ada
Mulut : Bentuk
Bibir
Gusi
Lidah : Bentuk
: Normal
Warna
: Merah muda
Faring : Hiperemi
Edem
: Tidak ada
: Tidak ada
: Merah muda
Pembesaran
: Tidak ada
Abses
: Tidak ada
: Tidak tampak
: Tidak terlihat meningkat
: Tidak ada
- Massa
: Tidak ada
- Tortikolis
: Tidak ada
6. Toraks :
a. Dinding dada/Paru
Inspeksi :
Bentuk
: Simetris , Normal
Retraksi
: Ada (+)
Dispnea
: Tidak ada
Pernafasan : Abdominal
Payudara
: Sde
Perkusi
: Sonor/sonor
Auskultasi :
: Sn. Bronkovesikuler
: Tidak ada
Merintih
: Tidak ada
b. Jantung :
Inspeksi :
Iktus
: Tidak terlihat
Palpasi :
Apeks
: Tidak teraba
Thrill
: Tidak ada
Frekuensi
Auskultasi :
Inspeksi :
Bentuk
: Cembung, Simetris
Palpasi
Hati
Lien
Ginjal
: Tidak teraba
Massa
: Tidak ada
Abdomen
: Timpani
Asites
: Tidak ada
7. Abdomen
Perkusi :
10
Auskultasi
8. Ekstremitas
Umum
9. Neurologis
Reflek Moro
: (+)
Reflek Pegang
: (+)
Reflek Rooting
: (+)
Reflek Hisap
: (<)
Susunan Saraf
10. Genitalia
11. Anus
: Perempuan
: Ada, mekoneum (+)
2.
11
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
GDS
CRP
Natrium
Kalium
Chlorida
Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Parameter
Natrium
Kalium
Chlorida
GDS
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
HEMATOLOGI
Hasil Pemeriksaan
09 April 2013
16,9
14,9
4,62
51,1
257
110,7
36,5
33
22,5
GULA DARAH
73
SEROLOGI
NEGATIVE
ELEKTROLIT
149,9
5,50
117,4
HITUNG JENIS
%
#
19
2,8
10,8
1,6
70,2
10,50
Hasil Pemeriksaan
10 April 2013
ELEKTROLIT
146,2
3,8
114,9
GULA DARAH
170
Hasil Pemeriksaan
11 April 2013
17,1
9,9
4,71
51,7
136
109,8
36,3
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
< 200 mg/dL
< 1,35 mg/L
135-146 mmol/l
3,4-5,4mmol/l
95-100 mmol/l
Nilai Normal
(Satuan)
135-146 mmol/l
3,4-5,4mmol/l
95-100 mmol/l
<200 mg/dl
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
12
MCHC
RDW-CV
Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Hasil PT
INR
Kontrol Normal
PT
Hasil APTT
Kontrol Normal
APTT
Parameter
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Hasil PT
INR
Kontrol Normal
PT
Hasil APTT
Kontrol Normal
APTT
Parameter
Hasil PT
INR
Kontrol Normal
PT
Hasil APTT
Kontrol Normal
APTT
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
33
22,1
HITUNG JENIS
%
#
29,4
2,9
13,5
1,3
57,1
5,70
PROTHROMBIN TIME
16,3
1,40
11,4
32-38 %
11,5-14,7 %
9,9-13,5 detik
36,4
26,1
22,2-37,0 detik
Hasil Pemeriksaan
13 April 2013
HATI
31,10
3,14
27,96
PROTHROMBIN TIME
15,2
1,31
11,4
Nilai Normal
(Satuan)
0,20-1,20 mg/dl
0,00-0,40 mg/dl
0,20-0,60 mg/dl
9,9-13,5 detik
36,2
26,1
22,2-37,0 detik
Hasil Pemeriksaan
14 April 2013
PROTHROMBIN TIME
13,6
1,18
11,4
Nilai Normal
(Satuan)
9,9-13,5 detik
32,6
26,1
22,2-37,0 detik
Hasil Pemeriksaan
15 April 2013
16,0
11,3
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
13
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Hasil PT
INR
Kontrol Normal
PT
Hasil APTT
Kontrol Normal
APTT
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Eosinofil
Basofil
Limfosit
Monosit
Gran
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
4,33
47,3
41
109,3
37,0
33,8
18,9
HITUNG JENIS
%
#
24,3
3,3
13,7
1,8
8,40
8,40
PROTHROMBIN TIME
9,9
0,88
11,4
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
32,2
26,1
22,2-37,0 detik
Hasil Pemeriksaan
17 April 2013
13,6
13,5
3,93
40,2
143
102,5
34,6
33,8
18,6
HITUNG JENIS
%
#
1,0
0,11
0,2
0,02
11,1
1,3
3,8
0,43
83,9
9,52
Hasil Pemeriksaan
20 April 2013
14,6
14,9
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
9,9-13,5 detik
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
14
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
4,20
42,1
272
100,3
34,7
34,6
18,4
HITUNG JENIS
%
#
48,5
7,3
11,7
1,7
39,8
5,90
Hasil Pemeriksaan
24 April 2013
11,8
19,2
3,55
34,7
531
98
33,2
34
18,3
HITUNG JENIS
%
#
42,0
8,1
12,3
2,3
45,7
8,80
Hasil Pemeriksaan
26 April 2013
11,2
17,3
3,34
32,5
262
97,4
33,5
34,4
18,3
HITUNG JENIS
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
15
Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
GDS
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Eosinofil
%
9,3
6,6
84,1
#
1,6
1,1
14,60
GULA DARAH
56
HATI
5,94
2,50
3,44
Hasil Pemeriksaan
29 April 2013
9,5
14,3
2,93
27,7
252
94,7
32,4
34,2
18,5
HITUNG JENIS
%
#
17,1
2,4
9,9
1,4
73
10,50
Hasil Pemeriksaan
30 April 2013
13,9
7,3
4,40
40,7
208
92,6
31,5
34,1
17,5
HITUNG JENIS
%
#
-
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
16
Basofil
Limfosit
MID
Gran
32,6
9,4
58,0
2,4
0,7
4,20
17
3.
RESUME
Nama
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 1 hari
BB/PB
: 1900 gram/46cm
TL/JL/CL
18
Keluhan Utama
Uraian
Faktor Resiko Mayor: Faktor Resiko Minor: usia gestasi < 37 minggu dan kehamilan ganda
Pemeriksaan Fisik
SA/SD
: 5-6-8/5
: 135 kali/menit
Pernafasan
: 58 kali/menit
Suhu
: 37 0C
CRT
: >2 detik
Kulit
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
: Normal
19
Hidung
: PCH ( + )
Mulut
: Sianosis ( - )
Thoraks/paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Susunan saraf
Genitalia
Anus
Neurologis
Reflek Moro
: ( +)
Reflek Pegang
: (+)
Reflek Rooting
: (+)
Reflek Hisap
: ( <)
: Tidak ditemukan
: 36 minggu
DIAGNOSIS BANDING
II
Respiratory Penyakit
Distress
Jantung
Syndrome
Bawaan
III
IV
VI
BKB
KMK
BBLR
Sianotik
BCB
LMK
BBLC
20
BLB
5.
SMK
BBLB
DIAGNOSIS SEMENTARA
I.
II.
III.
BKB
IV.
SMK
V.
BBLC
8. PENATALAKSANAAN
1. Rawat inkubator
2. O2 2 lpm
3.
Kebutuhan cairan
Intravena D 10% + Ca Glukonas 6 tpm
Aminofusin gr 2,25 cc/jam
4.
Obat-obatan
Intravena:
Ampicilin 2 x 90 mg
Gentamicin 9 mg / 36 jam
Aminofilin bolus 10,8 mg
5.
Monitor
Keadaan umum
Saturasi O2
21
6.
Program
Rawat tali pusat
Konsul jantung
9. PROGNOSIS :
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: Dubia ad bonam
22