Вы находитесь на странице: 1из 10

RESUME HARIAN

Keperawatan Gawat Darurat


Nama/NIM

: Rizka Rahmaharyanti

Bangsal

: IGD

Hari/Tgl

: Rabu/17 Desember 2014

Inisial Pasien

: Tn. SS

Usia

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Diagnosa Medis Sementara

: Abdominal pain

PRIMARY SURVEY

1. A (Airway)
Pasien menjawab saat dipanggil : Airway Clear
2. B (Breath)
Tidak ada retraksi dinding dada
Bentuk dada simetris
Tidak ada nafas cuping hidung
RR : 24 x/menit
Suara dasar paru : vesikuler
3. C (Circulation)
-

Tekanan Darah : 110/70mmHg


N : 74 x / menit
Terdapat tremor berulang diseluruh tubuh (mirip kejang, namun tidak kaku)
GDS : 121 mg/dl

4. D (Disability)

GCS : E4M6V5

- Kekuatan otot :

Keadaan umum : Sedang


Kesadaran : compos mentis

Reaksi pupil : Isokor


Meringis, menahan sakit
P : Pasien mengatakan sering mengalami nyeri di perut sebelumnya, namun tidak
mengetahui penyebabnya.
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: Perut, tidak menyebar
S: Skala nyeri : 8 (0-10)
T: Saat ini nyeri dirasakan terus menerus
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Nyeri akut b.d agen injuri biologis

2. RENCANA KEPERAWATAN
3. 11.
N
Nyeri
OC akut
:
b.d
12.
Se 4. telah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24
5. jam, nyeri hilang/terkendali dibuktikan dengan skala :
6.
13. 1
7.
=
Tanggal 17/12/2014
Ti
8.
da
9.
k
Pukul 20.10 WIB
pe 10.
rn
ah
14. 2
=
Ja
ra
ng 15. 3
=
K
ad
an
g- ka
da
ng
16. 4
=
Se rin

66.
Pain management :
Kaji secara komphrehensif
tentang nyeri, meliputi lokasi,
karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas/beratnya nyeri dan
faktor-faktor presipitasi
67.
68.
Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
69.
70.
Vital Sign Monitoring:
Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, status respirasi
71.
72.
73.
Medication Management :
Berikan
therapi
sesuai
program therapi medis
74.
75.
76.
Environmental Management:
Ciptakan
lingkungan
ruangan yang nyaman

Intensitas dari nyeri dan


ketidak nyamanan harus
dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur
yang menyebabkan nyeri
dengan beberapa hal baru
tentang nyeri dan interval
dari nyeri.
79.
Lingkungan
sangat
berpengaruh
terhadap
suasana hati, suasana hati
berkaitan erat dengan
tingkat nyeri.
80.
Mengetahui
perubahan/status pasien
81.
82.
83.
Analgetik
sangat
diperlukan kondisi nyeri
yang berat dan tidak
tertahankan
84.
Meminimalkan
timbulnya nyeri
85.
Meminimalkan
stressor
yang menyebabkan nyeri
bertambah

g Batasi pengunjung
17. 5
77.
= 78.
K
on
sis
te
n
m
en
un
ju
kk
an
18. ya
ng
di
bu
kti
ka
n
de
ng
an
in
di
ka
tor
22.
19.
No

20.

21.
26. 27. 28. 29. 30.
1 2 3 4 5

31.

32.
33.34. 35.36. 37. 38.
Mengenali faktor v

39.

40.
41.42. 43.44. 45. 46.
Mengenali lamanya
v

47.

48.
49.50. 51.52. 53. 54.
Melaporkan bahwa
v nyeri

55.

56.
57.58. 59.60. 61. 62.
Menyatakan rasa v
63.
64.
65.
86.
87. IMPLEMENTASI

88.
89.

90.

91.
I

92. Evaluas
i

93.

94.
Selasa,
17/06/2014
95.
20.00
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
20.20
112.
113.
114.
115.
116.
117.

134.
Melakukan pengkajian nyeri secara
1 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
135.durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
136.presipitasi
137.
157.
138.
Respon :
139.
158.
140.
P
141.
142.
159.
143.
Q
144.
145.
160.
146.
R
147.
148.
161.
149.
S
150.
151.
162.
152.
T: Saat ini nyeri dirasakan terus menerus
153.
Memonitor vital sign
154.
163.
155.
Respon :
156.164.
165. 166.
TD
:
110/70 mmHg
167.
170. 173.
Nadi
:
74 x/mnt
168.
171. 174.

186.
P
ukul
22.00
WIB
187.
S
: Pasien
mengata
kan
nyeri
pada
perut
berkura
ng,
pasien
mengata
kan
nyaman
setelh
nyeri
berkura
ng.
188.
O
: Hasil
pengkaji
an
nyeri :
189.
P
: Pasien

225.

118.
119.
20.45
120.
121.
122.
123.
21.10
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
21.15

Suhu
:
35,6oC
169.
172. 175.
RR
:
24x/mnt
Mengatur posisi yang nyaman, telentang
dengan satu bantal
176.
Respon : Pasien merasa lebih nyaman
Mengajarkan pasien untuk melakukan
teknik nafas dalam bila nyeri dirasakan.
177.
R
-

Memberikan injeksi ranitidine 50 mg,


ketorolac 30mg dan omeprazole 40 mg per
IV.
178.
Respon : pasien tenang, tidak ada reaksi alergi.
Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
193.
179.
dirasakan hilang timbul
Respon :
180.
P
181.
Q

mengata
kan
memilik
i riwayat
maag.
190.
Q
: Nyeri
dirasaka
n seperti
tertusuk
-tusuk
191.
R
: Perut,
tidak
menyeb
ar
192.
S
: Skala
nyeri : 5
(0-10)
T: Nyeri
194.
R
R:
24x/men
it, Nadi :
74
x/meit,

TD :
110/70
mmHg,
195.
P
asien
terlihat
kesakita
nnya
susdah
berkura
ng,injek
si
tramado
l 100
mg.
196.
A
:
Masalah
nyeri
akut
teratasi

182.
R
183.
S
184.
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
Menginstruksikan kepada penunggu pasien
untuk menjenguk seara bergantian, pasien
hanya ditunggu oleh satu orang.
185.
Respon : Pengunjung bergantian menjenguk

197.

198.

199.

205.
206.
Mengenali

207.

209.
210.
Mengenali

211.

213.
214.
Melaporkan

215.

217.
218.
Menyatakan

219.

221.
222.

P
:

Interven
si di
IGD
selesai,
Pasien dipindahkan ke Instalasi Rawat Inap (penyakit dalam)
: Cempaka
223.
224.
226.
227.