Tumor ganas tulang

Sylvia Rachman

Membedakan tumor ganas & jinak

Destruksi korteks
Reaksi periosteal
Orientasi / aksis lesi
Zona transisi

Destruksi korteks
Kortikal diganti oleh :
fibrous
chondroid
lesi tulang rawan

Zona Transisi
zona transisi sempit: jinak
zona transisi luas: ganas/agresif
zona sclerotik: jinak

Zona transisi
Zona transisi sempit
batas yang tajam dan well-defined dan merupakan
sebuah tanda pertumbuhan yang lambat.

Zona transisi lebar

batas yang ill-defined dengan zona transisi yang luas
merupakan sebuah tanda pertumbuhan yang agresif.

Reaksi periosteal:
Sun ray appearance
Lamelar
Seperti renda / irreguler.

Jenis-jenis Reaksi Periosteal

Foto polos
Foto polos tulang memberikan gambaran tentang:
Lokasi lesi
Soliter atau multiple
Jenis tulang yang terkena
Sifat-sifat tumor
Batas

Uniform atau bervariasi, menyebabkan destruksi, memberikan reaksi

pada periosteum, jaringan lunak di sekitarnya terinfiltrasi.

Sifat lesi

Tulang
Tumor ganas primer: 30%
Tumor ganas tulang sekunder: 70 %

Lokasi Tumor Tulang Potongan Longitudinal

Pola destruksi tulang

Geografik
Batas yang tegas dan tajam. Proses yang kurang agresif, pertumbuhan
yang lebih lambat, dan jinak. Zona transisi sempit.

Moth-eaten
Batas compang-camping. Pertumbuhan yang cepat. Probabilitas
tinggi malignansi.

Permeatif
Lesi Ill-defined dengan gambaran worm-holes. Menyebar melewati
sumsum tulang. Zona transisi lebar. Lesi agresif keganasan round cell.

Umur
1-30 th:
Ewing Sarcoma
Osteosarcoma
30-40 th:
Fibrosarcoma dan malignant fibrous histiocytoma
Giant cell tumor ganas
Reticulum cell sarcoma
Parosteal sarcoma

 > 40 th:
Metastase
Myeloma
Chondrosarcoma

Osteosarkoma
Urutan ke-2 tumor tulang ganas primer
Frekuensi 2 kali chondrosarcoma dan 3 kali
Ewing sarcoma
75 % timbul pada usia 10-25 th dengan
perbandingan pria - wanita 2:1
Gejala pembengkakan dan nyeri
Metafise femur distal, tibia proximal dan
humerus proximal

 3,5 7% terjadi di vertebra, 5% sclerotic, 25%

litik, 25% campuran
Metastase ke paru
Metastase ke tulang dapat terjadi, jarang bila
dibandingkan Ewing sarcoma

Gambaran radiologi:
Lesi permeatif tulang panjang bagian metafise
Reaksi periosteal: sun ray, segitiga Codman
Pembengkakan jaringan lunak sekitar lesi

Reaksi periosteal perpendicular. (a) Diagram menunjukkan reaksi periosteal terspikulasi atau
hair-on-end (panah). (b). Diagram menunjukkan reaksi periosteal radial atau sunburst
(panah). (c) Radiograf anteroposterior pada pasien dengan osteosarcoma yang menunjukkan
reaksi periosteal perpendicular pada bagian proksimal femur

Segitiga Codman. (a) Diagram menunjukkan peninggian periosteum (panah) membentuk

sudut dengan korteks. (b) Radiograf lateral pada pasien dengan osteosarcoma yang
menunjukkan peniggian periosteum yang membentuk segitiga Codman (panah panjang).
Perhatikan pembentukan tulang baru yang diinduksi tumor

Ewing Sarkoma
Sinonim :
Endothelioma tulang
Endothelial myeloma
Insiden:
7 % dari seluruh tumor tulang primer.
Nomor 4 tersering (setelah myeloma, osteosarcoma,
chondro sarcoma)
Usia: 10 - 25 th, jarang dibawah 5 th dan diatas 30 th

 Perbandingan pria dan wanita 2 : 1

Rasa nyeri dan bengkak daerah lesi
Mirip proses peradangan (anemia, leukositosis, LED
meningkat)
Tulang panjang dari ekstremitas bawah (femur, tibia, tibula)
Gambaran radiologi:
Lesi permeatif di diafise
Reaksi periost onion skin
Fraktur patologis 5 %
Tumor tulang yang sering metastase ke tulang
dibandingkan tumor tulang lain

Fibro Sarkoma

Usia: 30 50 th
Lokasi: femur, tibia (50%) humerus (metafise)
Lesi: medulare (sentral), periosteal
Insiden: 2% seluruh tumor tulang ganas
Gejala: bengkak, nyeri, 1/3 kasus dengan fraktur
patologi, dapat terjadi sequestrasi

Radiologik
Lesi destruksi medular (litik) eksentris
Pembengkakan jaringan lunak lebih hebat dari
tulang
Segitiga Codman bisa terjadi tapi jarang
Menjalar ke sistem limfatik

Narrow zone of transition: NOF,

SBC and ABC

Giant Cell Tumor

80% jinak, 20% ganas
Sinonim: osteoclastoma
Insiden: 5 8% tumor tulang ganas, 15% tumor tulang
jinak
Jinak predominant untuk wanita, ganas biasanya laki
laki
Usia: 20 40 th
Rasa nyeri dan gangguan gerak sendi
Femur distal, tibia proksimal, radius distal, humerus
proksimal (os sacrum 8%)

Radiologik
Lesi di metafise meluas kearah subartikuler
pada epifise sudah menutup
Lesi lusen eksentris
Sifat ekspansif dengan soap bubble appearance
Kadangkadang sulit membedakan antara jinak
dan ganas

Parosteal Sarkoma
Tumbuh sangat lambat (beda dengan sentral
osteo sa)
Usia: 30 40 / 50 th
Radiologik
Sangat radioopak, homogen, juxtacortical
Sering di fossa poplitea femur

Reticulum Cell Sarcoma

(Non Hodgkins Lymphoma Tulang)

3 5% seluruh tumor tulang ganas

Usia: 20 / 30 40 th
Laki laki lebih tinggi (2 : 1)
Rasa nyeri intermitens
50% di os telah mengeluh selama 1 th
Lokasi: femur, tibia, humerus

Radiologik
Destruksi meduler permeatif di diafise metafise
Reaksi periosteal laminer minimal
Timbul massa jaringan lunak batas tegas

Multiple Myeloma
Paling sering diantara tumor tulang ganas
75%, usia antara 50 70 th, laki laki lebih
tinggi 2 : 1
Rasa nyeri, dapat dihilangkan dengan istirahat
Lokasi: vertebra, calvarium, iga, scapula
Fraktur patologi sering terjadi

Radiologik
Bone scan lesi cold area
Osteoporosis
Punched out lesion
Vertebra plana
Rain drop skull

Chondrosarcoma

Nomor 3 tersering di tumor tulang ganas

Usia: 40 60 th, laki laki lebih sering 2:1
Rasa nyeri, dengan pembengkakan
Rasa nyeri hebat setelah terjadi fraktur patologis
Lokasi: pelvis, femur proksimal, humerus, iga,
scapula, sternum cranio facial, tibia proksimal,
femur distal

Radiologik
Lesi lusen, bulat atau oval, batas tidak jelas
Lesi di metafise atau diafise
Endosteal scalloping
Popcorn kalsifikasi
Metastase biasa ke tulang

Metastase Tulang
Sering metastase tulang dari keganasan organ
lain
Tumor otak, karsinoma sel basal jarang
metastase ke tulang, selain itu mempunyai
potensi metastase ke tulang

Insiden
70% metastase tulang
30% tumor ganas tulang
80% metastase tulang berasal dari payudara,
prostat, paru dan ginjal
Wanita: 70% berasal payudara, lelaki: 60%
prostat, 25% paru
Usia diatas 40 th
Nyeri tulang, sering terjaga dari tidur

 Metastase tulang dapat melalui:

a. Langsung ekstensi dari tumor
b. Sistem limfatik
c. Hematogen (tersering)
Lesi litik akibat erosi tekanan dari medula, tidak
ada hubungan dengan aktifitas osteoclast
Lesi blastik akibat reaksi reparasi dari lokal
osteoid terhadap tumor.
Lesi campuran

Gambaran radiologi :
80% metastase berlokasi sentral (tulang aksial,
terutama tulang belakang dan pelvis) selain itu
di iga, kepala, femur, humerus
Jarang distal genu dan cubiti
Dasar kelainan adalah perubahan densitas dan
struktur trabekula
75% bersifat litik berupa moutheaten atau
permeatif 15% osteoblastik, difus 10% lesi
berupa soliter

 Lesi keluar dari tulang berupa ekspansif hebat,

biasanya berasal keganasan ginjal dan tiroid
Corpus vertebra dan pedicle sering sebagai
tempat metastase
Metastase tangan berasal dari karsinoma
bronchogenik berupa ekstensif osteolisis

 Aspek Radioterapi pada tumor tulang

primer malignant
Yang sering :
- Osteosarcoma
- Ewing Sarcoma
- Chondrosarkoma

 Secara klasik, untuk terapi tumor, termasuk

tumor tulang yaitu :
- Operasi
- Radiasi dan kemoterapi
- Bisa sendiri-sendiri atau kombinasi

Tumor tulang sebenarnya tergolong

radioresisten, perlu dosis radiasi yang besar
dibandingkan dengan tumor yang
radiosensitif
Terapi radiasi tumor tulang mendahului
amputasi, mempunyai 5 YSR lebih tinggi
daripada amputasi saja

 Pada osteosarcoma :
- Penderita membutuhkan terapi operatif berupa
amputasi.
- Selain terapi operatif pada penderita diperukan
terapi adjuvant berupa pemberian kemoterapi dan
radioterapi
Pada Ewing sarcoma :
- Sensitif terhadap radioterapi tetapi tidak curable
- Kemoterapi lebih efektif daripada radioterapi

 Terbaik :
- Kombinasi kemoterapi pre operasi + eksisi
luas (amputasi)
- Radioterapi dan eksisi lokal
- Kemoterapi selama satu tahun

 Amputasi sebaiknya dihindari bila

ditemukan metastasis di paru
Dosis radiasi untuk tumor primer sekitar 70
80 Gray.
Untuk tumor sekunder dapat diberikan dosis
30 45 Gray