MINISTERIO DE SALUD PBLICA

GESTION INTERNA DE LA PROMOCIN DE LA NUTRICIN SEGURIDAD Y

(REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN

NUTRICIN)

SOBERANA ALIMENTARIA.

INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO SIVAN 568

(REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN
NUTRICIN)

El presente Formulario est diseado para recolectar informacin del

Sistema de Vigilancia Alimentaria Nutricional (SIVAN), misma que ser
empleada para generar el Estado Nutricional.
Los datos a consignarse se llenarn en forma clara y precisa por el personal de salud.

ENCABEZADO

Recoge la informacin general sobre la identificacin y ubicacin de la Unidad Operativa y la

fecha correspondiente.
Registre los siguientes datos

Provincia
Cantn
Parroquia
rea de Salud No.
Distrito de Salud Nro.
Unidad Operativa

Registre la fecha atencin

El registro de la fecha se lo debe realizar ocupando los casilleros para el efecto.

Para el da debe ingresarse los dos dgitos, ejemplo 01, lo cual

significa primer da del mes.
Para el mes debe ingresarse dos dgitos, ejemplo 05, lo cual
significa Mes de Mayo

Instructivo para el llenado del Formulario SIVAN 568

Registro Diario de Atencin en Nutricin
2014

Fecha: 05 de noviembre de

Para el ao debe ingresarse cuatro dgitos, ejemplo 2014, lo

cual significa Ao 2014
ESTRUCTURA DEL FORMULARIO
El Formulario SIVAN 568 recoge informacin especfica por bloques los cuales son:
-

Datos del usuario/a

Nios y nias menores de 5 aos
Mujeres gestantes y madres en perodo de lactancia

Registre los datos del usuario:

Columna 1:
No.: Se encuentra preimpreso en cada fila y corresponde a un solo usuario/a,
registrando un nmero mximo de 20, si la atencin supera este nmero deber
utilizarse uno o ms formularios adicionales, en los cuales tambin debern constar
todos los datos del encabezado.
Columna 2:
No. de Historia Clnica: Registre el nmero de la Historia Clnica nica asignada a cada
usuario.
Columna 3:

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Registro Diario de Atencin en Nutricin
2014

Fecha: 05 de noviembre de

No. de Cdula de Ciudadana: Registre el nmero de Cdula de Ciudana asignada a

cada usuario.
En caso de que el usuario sea un nio menor de 5 aos y no disponga de cdula de
ciudadana, registre el nmero de cdula de la madre o en su ausencia el del jefe de hogar, al
cual se le debe aadir un guion y un digito que corresponde al nmero de hijo.
Ejemplo:
Flor Mara de 35 aos, tiene 3 hijos y su cdula es 0102034567
Juan de 11 aos es su primer hijo
Susana de 9 aos es su segunda hija
Roco de 3 aos es su tercera hija.
Para registrar el dato de Roco en el formulario de la siguiente manera: 0102034567-3

En caso de que la usuaria sea menor de edad y no disponga de cdula de ciudadana,

registre el nmero de cdula del representante legal, al cual se le debe aadir un guion y el
digito cero.

Ejemplo:
Mara del Carmen de 15 aos, est embarazada y no tiene cdula, entonces ingrese el nmero
de su representante legal (Madre, Padre, Hermano, Abuela, Pareja, Esposo):
La madre de Mara del Carmen es Juanita y su nmero de cdula es 0102034568, el cdigo
sera: 0102034568-0

Columna 4:
Nombres Completos: Registre los nombres completos del usuario
Columna 5:
Apellidos Completos: Registre los apellidos completos del usuario

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Registro Diario de Atencin en Nutricin
2014

Fecha: 05 de noviembre de

Columnas 6, 7, 8 Fecha de nacimiento:

Registre la fecha de nacimiento ocupando los casilleros para el efecto.
Columna 6 Para el da debe ingresarse dos dgitos numricos,
ejemplo 01, lo cual significa primer da del mes.
Columna 7 Para el mes debe ingresarse dos dgitos numricos,
ejemplo 05, lo cual significa Mes de Mayo
Columna 8 Para el ao debe ingresarse cuatro dgitos
numricos, ejemplo 2009, lo cual significa Ao 2009

Ejemplo:
Fecha de Nacimiento Correcta

Fecha de Nacimiento Incorrecta

Fecha de Nacimiento Incorrecta

dd

mm

aaaa

01

05

2009

dd

mm

aaaa

/09

dd

mm

aaaa

09

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Registro Diario de Atencin en Nutricin
2014

Fecha: 05 de noviembre de

Columna 9:
Nmero de Visita: Registre el nmero de visita que corresponde a dicho paciente, es
decir si es primera, ser 1 y en el caso de ser subsecuente el nmero que corresponda,
por ejemplo:
Andrs acude a su tercera consulta, entonces deber registrarse el nmero 3.

Columna 10, 11, 12, 13, 14, 15 Datos Antropomtricos y Bioqumicos:

Columna 10 Peso (Kg): Registre el peso en kilogramos del usuario/a atendido,
deber ser registrado en nmeros enteros con dos decimales separados por coma.
Ejemplo: 12,50 (lo que significa que son 12 kilogramos y medio)
Columna 11 Talla (cm): Registre la talla en centmetros del usuario/a atendido,
deber ser registrado nmeros enteros y con un decimal.
Ejemplo: 103,3 (lo que significa que son 103 centmetros con 3 milmetros)
Columna 12 Valor de Hemoglobina SIN CORRECCIN (g/dl): Registre el dato de
hemoglobina tomado desde el Hemoglobinmetro, o bien el valor de hemoglobina
enviado por el laboratorio clnico, considerando que ste no haya sido corregido en
base a la altitud sobre el nivel del mar.
*En el caso de no disponer del valor de hemoglobina, dejar el espacio en blanco.
*Considere revisar los documentos:

GUIA DE PRCTICA CLINICA DE ALIMENTACIN NUTRICIN DE LA

MUJER GESTANTE Y DE LA MADRE EN PERODO DE LACTANCIA.

NORMAS, PROTOCOLOS Y CONSEJERIA PARA LA SUPLEMENTACIN

CON MICRONUTRIENTES

Columna 13 Factor de Correccin a la hemoglobina: Registre el valor de ajuste a la

hemoglobina (g/dl) con relacin a la altitud de la Unidad Operativa.
Para conocer la altitud sobre el nivel del mar de cada Unidad Operativa del MSP,
refirase a la base de datos adjunta al memorando Nro. MSP-SNPSI-2014-0890-M de
fecha 15 de septiembre del 2014, dirigida a todos los Coordinadores Zonales del MSP.

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Registro Diario de Atencin en Nutricin
2014

Fecha: 05 de noviembre de

El factor de correccin (Ajuste de valores de hemoglobina (g/dl) con relacin a la

altitud) est

disponible en el documento de GUIA DE PRCTICA CLINICA DE

ALIMENTACIN NUTRICIN DE LA MUJER GESTANTE Y DE LA MADRE EN PERODO DE

LACTANCIA.
El documento puede descargarse de la direccin WEB www.salud.gob.ec, dentro de
Ministerio, guas de prctica clnica.
En el citado documento se indica el siguiente cuadro:

Tabla. Ajuste de altitud para medir la concentracin de hemoglobina

Altitud (metros sobre el nivel del mar)

Medidas de hemoglobina
ajuste g/dl
<1000
0
1000-1499
0.2
1500-1999
0.5
2000-2499
0.8
2500-2999
1.3
3000-3499
1.9
3500-3999
2.7
4000-4499
3.5
4500-4999
4.5
Fuente: WHO. Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and
assessment of severity.2011

*Si no registr el Valor de Hemoglobina SIN CORRECCIN (g/dl), dejar el espacio en

blanco.
Columna 14 Valor de Hemoglobina CORREGIDA (g/dl): Registre el dato de
hemoglobina corregida, la cual se obtiene restando el valor de hemoglobina sin
correccin restando el factor de correccin de la hemoglobina.
Ejemplo: Andrs de 6 meses tiene una valor de hemoglobina de 11,8 g/dl, como vive a
2500 metros de altitud, el valor corregido de hemoglobina sera: 10.5 g/dl.
* Si no registr el Valor de Hemoglobina SIN CORRECCIN (g/dl), dejar el espacio en
blanco.

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Fecha: 05 de noviembre de

Columna 15 Anemia:
Ingrese la palabra SI o la palabra NO, estos son las nicas palabras estandarizadas
y establecidas, para lo cual considere lo siguiente:
Si el paciente atendido es un nio/a de 6 a 59 meses de edad, registre:

SI cuando el valor de hemoglobina corregido sea menor a 11 g/dl.

NO cuando el valor de hemoglobina corregido sea mayor o igual a 11 g/dl

Si el paciente atendido es una mujer gestante, registre:

SI cuando el valor de hemoglobina corregido sea menor a 11 g/dl en el

primer y tercer trimestre del embarazo. Y cuando el valor es menor a 10,5 en
el segundo trimestre.
NO cuando el valor de hemoglobina corregido sea mayor o igual a 11 g/dl en
el primer y tercer trimestre del embarazo. Y cuando el valor sea igual o mayor
a 10,5 en el segundo trimestre.

Si el paciente atendido es una mujer NO gestante, registre:

SI cuando el valor de hemoglobina corregido sea menor a 12 g/dl.

NO cuando el valor de hemoglobina corregido sea mayor o igual a 12 g/dl

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Fecha: 05 de noviembre de

Condicin en el embarazo
Hemoglobina g/dL
Primer trimestre
11
Segundo trimestre
10.5
Tercer trimestre
11
Post parto
10
Fuente: WHO. Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of
severity.2011
Pavord. S. UK Guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. London
2012.

* Si no registr el Valor de Hemoglobina SIN CORRECCIN (g/dl), dejar el espacio en

blanco.

Registre los diagnsticos del estado nutricional de los nios y nias menores de 5 aos:

Columna 16:
Sexo (H o M): Registre el Sexo del usuario atendido. Deber ser ingresado H si es
hombre o M si es mujer, estos son los nicos datos estandarizados y establecidos.
Columna 17, 18, 19 Peso/edad para nios/as menores de 5 aos:
Columna 17 Normal: Marque con una X sta casilla, si el diagnstico de peso para la
edad del nio/a menor a 5 aos, se ubican en el rango de -2 hasta +2 desvos
estndar, (canal sombreado) de las curvas de crecimiento infantil de la Historia Clnica,
formulario Peso para Edad (Nio MSP HCU_FORM 028A/09, Nia MSP HCU 028B/09).

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Fecha: 05 de noviembre de

Columna 18 Bajo Peso: Marque con una X sta casilla, si el diagnstico de peso para
la edad del nio/a menor a 5 aos se ubica en el rango por debajo de -2 hasta -3
desvos estndar.
Utilice el formulario Peso para Edad (Nio MSP HCU_FORM 028A/09, Nia MSP HCU
028B/09).
Columna 19 Bajo Peso Severo: Marque con una X sta casilla, si el diagnstico de
peso para la edad del nio/a menor a 5 aos, es por debajo de -3 desvos estndar
Utilice el formulario Peso para Edad (Nio MSP HCU_FORM 028A/09, Nia MSP HCU
028B/09).
* NO SE ADMITE MS DE UN DIAGNSTICO POR PACIENTE DEL PESO PARA LA EDAD,
es decir solo puede marcar con una X una de las casillas 17, 18, 19.

Columna 20, 21, 22, 23 Longitud/edad o Talla/edad para nios/as menores de 5 aos:
Columna 20 Talla Alta: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico de talla o
longitud para la edad de nio/a menor a 5 aos , se encuentra ubicado por encima +2
desvos estndar.
Utilice el formulario Talla para Edad o Longitud para Edad (Nio MSP HCU_FORM
028A/09, Nia MSP HCU 028B/09)
Columna 21 Normal: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico de talla o
longitud para la edad de nio/a menor a 5 aos se encuentra en el rango de +2 hasta 2 desvos estndar (canal sombreado).
Utilice el formulario Talla para Edad o Longitud para Edad (Nio MSP HCU_FORM
028A/09, Nia MSP HCU 028B/09).
Columna 22 Talla Baja: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico de talla para
la edad de nio/a menor a 5 aos se ubica por debajo de -2 hasta -3 desvos estndar.

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Fecha: 05 de noviembre de

Utilice el formulario Talla para Edad o Longitud para Edad (Nio MSP HCU_FORM
028A/09, Nia MSP HCU 028B/09).

Columna 23 Baja Talla severa: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico de
talla para la edad de nio/a menor a 5 aos es menor a -3 desvos estndar.
Utilice el formulario Talla para Edad o Longitud para Edad (Nio MSP HCU_FORM
028A/09, Nia MSP HCU 028B/09
* NO SE ADMITE MS DE UN DIAGNSTICO POR PACIENTE DE LA TALLA o LONGITUD
PARA LA EDAD, es decir solo puede marcar con una X una de las casillas 20,21, 22, 23.
Columna 24, 25, 26, 27 IMC/edad para nios/as menores de 5 aos, donde IMC corresponde
al NDICE DE MASA CORPORAL:
Columna 24 Obesidad: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico del IMC para
la edad de nio/a menor a 5 aos se ubica por encima de +3 desvos estndar.
Utilice el formulario ndice Masa Corporal para edad (Nio MSP HCU_FORM 028A/09,
Nia MSP HCU 028B/09)
Columna 25 Sobrepeso: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico del IMC
para la edad de nio/a menor a 5 aos se encuentra por encima de +2 hasta +3 desvos
estndar.
Utilice formulario ndice Masa Corporal para edad (Nio MSP HCU_FORM 028A/09,
Nia MSP HCU 028B/09).
Columna 26 Normal: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico del IMC para la
edad de nio/a menor a 5 aos se ubican en el rango de +2 hasta -2 desvos estndar
(canal sombreado de la curva de crecimiento)
Utilice el formulario ndice Masa Corporal para edad (Nio MSP HCU_FORM 028A/09,
Nia MSP HCU 028B/09).

10

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2014

Fecha: 05 de noviembre de

Columna 27 Emaciacin: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico del IMC
para la edad de nio/a menor a 5 aos se ubica por debajo de -2 hasta -3 desvos
estndar.

Utilice el formulario ndice Masa Corporal para edad (Nio MSP HCU_FORM 028A/09,
Nia MSP HCU 028B/09).

Columna 28 Emaciacin Severa: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico del
IMC para la edad de nio/a menor a 5 aos es por debajo de -3 desvos estndar.
Utilice el formulario ndice Masa Corporal para edad (Nio MSP HCU_FORM 028A/09,
Nia MSP HCU 028B/09).
* NO SE ADMITE MS DE UN DIAGNSTICO POR PACIENTE DEL IMC PARA LA EDAD, es
decir solo puede marcar con una X una de las casillas 24, 25, 26, 27, 28.
Columna 29 Desde que amaneci ayer hasta que amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00 am)
recibi () LA LECHE MATERNA? (0 a 5 meses):
Ingrese la palabra SI o NO en base a la respuesta dada por la persona que lleva al
nio/a de 0 a 5 meses de edad al servicio de salud, stas son las nicas palabras
estandarizadas y establecidas como respuesta.
Ejemplo:
Carlitos tiene 4 meses de edad, y se le consult a su mam Sonia: Si tom leche
materna las ltimas 24 horas?
Sonia responde que tom 7 veces, entonces se ingresa SI.
Columna 30 Desde que amaneci ayer hasta que amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00 am)
comi () algn ALIMENTO SLIDO O SEMISLIDO? (6 a 8 meses):
Ingrese la palabra SI o NO en base a la respuesta dada por la persona que lleva al
nio/a de 6 a 8 meses de edad al servicio de salud, stas son las nicas palabras
estandarizadas y establecidas como respuesta.

11

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2014

Fecha: 05 de noviembre de

Ejemplo:
Daniel tiene 7 meses de edad, y se le consult a su mam Mery: Si comi algn
alimento slido las ltimas 24 horas?
Mery responde que comi una papilla de banano y tambin una sopita espesa de
acelga, entonces se ingresa SI.
A continuacin se detalla ejemplos de comidas slidas y semislidas:
Frutas: Papaya, manzana, pera
Verduras: Zanahoria, acelga, espinaca
Tubrculos: Papa, camote, yuca
Carne: Pollo, pescado, res
Columna 31, 32 Prescripcin de Suplementos:
Columna 31 Hierro, Multivitaminas y minerales en polvo: Ingrese la palabra SI o
la palabra NO, cuando el personal mdico ha prescrito Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo, stas son las nicas palabras estandarizadas y establecidas.
Columna 32 Vitamina A: Ingrese la palabra SI o la palabra NO cuando el
personal mdico ha prescrito Vitamina A, stas son las nicas palabras
estandarizadas y establecidas.

Registre los datos para mujeres gestantes y madres en perodo de lactancia:

12

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2014

Fecha: 05 de noviembre de

Columna 33:
Peso Pregestacional (Kg): Registre el valor del peso pregestacional de la mujer
embarazada, ste debe ser registrado en nmeros enteros y dos decimales. Este dato
es obligatorio. Utilice el formulario curva para la valoracin del ndice de Masa SNSMSP/HCU FORM 51A-2011.
*Este valor debe ser llenado nica y exclusivamente cuando la mujer est embarazada.

Columna 34, 35, 36 FUM (Fecha de ltima menstruacin):

Registre la fecha de ltima menstruacin ocupando los casilleros para el efecto.
Columna 34 Para el da debe ingresarse dos dgitos numricos,
ejemplo 01, lo cual significa primer da del mes.
Columna 35 Para el mes debe ingresarse dos dgitos numricos,
ejemplo 05, lo cual significa Mes de Mayo
Columna 36 Para el ao debe ingresarse cuatro dgitos numricos,
ejemplo 1984, lo cual significa Ao 1984

Ejemplo:
Fecha FUM Correcta

Fecha FUM Incorrecta

13

dd

mm

aaaa

01

05

1984

dd

mm

aaaa

/84

Instructivo para el llenado del Formulario SIVAN 568

Registro Diario de Atencin en Nutricin
2014

Fecha: 05 de noviembre de

Fecha FUM Incorrecta

dd

mm

aaaa

84

*La fecha debe ser llenada nica y exclusivamente cuando la mujer est embarazada.

Columnas 37, 38, 39, 40 IMC Pregestacional (mujeres gestantes):

Columna 37 Bajo Peso: Marque con una X esta casilla, si

el diagnstico

pregestacional de la embarazada es de bajo peso. Utilice el formulario SNS-MSP/HCUFORM 51A-2011.

Columna 38 Normal: Marque con una X esta casilla, si el diagnstico pregestacional
de la embarazada es Normal. Utilice el formulario SNS-MSP/HCU-FORM 51A-2011.
Columna 39 Sobrepeso: Marque con una X esta casilla, si

el diagnstico

pregestacional de la embarazada es Sobrepeso. Utilice el formulario SNS-MSP/HCUFORM 51A-2011.

Columna 40 Obesidad: Marque con una X esta casilla, si

el diagnstico

pregestacional de la embarazada es obesidad. Utilice el formulario SNS-MSP/HCUFORM 51A-2011.

* NO SE ADMITE MS DE UN DIAGNSTICO PREGESTACIONAL POR PACIENTE, es decir
solo puede marcar con una X una de las casillas 37,38, 39, 40.
*Este dato debe ser llenado nica y exclusivamente cuando la mujer est embarazada.
*Revise la Gua de Prctica clnica de alimentacin y nutricin de la mujer gestante y
de la madre en perodo de lactancia.
Columna 41 Ganancia de peso adecuada:
Ingrese la palabra SI cuando ha existido una ganancia de peso adecuada, o bien
ingrese la palabra NO cuando ha existido una ganancia de peso inadecuada.

14

Instructivo para el llenado del Formulario SIVAN 568

Registro Diario de Atencin en Nutricin
2014

Fecha: 05 de noviembre de

Estas son las nicas palabras estandarizadas y establecidas. Tomar la informacin de

curvas de ganancia de peso en la mujer gestante Historia Clnica SNS-MSP/HCU-FORM
51A-2011.
*Este dato debe ser llenado nica y exclusivamente cuando la mujer est embarazada.
Columna 42 Madre en perodo de lactancia:
Ingrese la palabra SI cuando la mujer est en periodo de lactancia. Si la mujer est
embarazada ingrese la palabra NO. Estas son las nicas palabras estandarizadas y
establecidas.
*Este dato debe ser llenado nica y exclusivamente cuando la mujer est en perodo
de lactancia.

Columna 43 Prescripcin Hierro ms cido flico:

Ingrese la palabra SI cuando el personal de salud (mdico, obstetriz) prescribi
Hierro + cido Flico a la embarazada o mujer en perodo de lactancia, ingrese la
palabra NO cuando no se ha prescrito Hierro + cido Flico a la embarazada o mujer
en perodo de lactancia. Estas son las nicas palabras estandarizadas y establecidas.

IMPORTANTE:
Utilizar un formulario diferente para cada da aunque exista un solo
registro, esto facilitar la consolidacin mensual.
El Formulario REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN

SIVAN 568, debe manejarse en un original y una copia, el original

deber enviarse mensualmente al Distrito o la Jefatura de rea (si
an existiese) en los 5 primeros das del siguiente mes, para que la
informacin pueda ser revisada, consolidada y enviada:

15

por distrito a la zona, luego por Zona a Nivel Nacional, o bien

por rea a la Direccin Provincial, luego por Provincia a Nivel
Central.

En las para
fechas
Instructivo
el establecidas.
llenado del Formulario SIVAN 568
Registro Diario de Atencin en Nutricin
Fecha: 05 de noviembre de
2014 La copia deber ser archivada en la Unidad Operativa.