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Anna Sintes1
Beln Arranz2
Nicols Ramrez3
Isabel Rueda1
Lus San1
Sndrome de Asperger
Un trastorno del desarrollo
diagnosticable en la edad adulta?
1
Servicio de Psiquiatra
Hospital Sant Rafael, Barcelona
Introduccin. El Sndrome de Asperger (SA) se caracteriza por la alteracin cualitativa de la interaccin social, un
patrn de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, con capacidad intelectual
normal y unas habilidades lingsticas normales en las reas
de gramtica y vocabulario. Desde su inclusin en las taxonomas internacionales ha existido una gran controversia en
torno a su validez nosolgica.
Key words:
Asperger, autism, differential diagnosis, comorbidity, neuropsychology.
Asperger Syndrome
Can the disorder be diagnosed in the adult age?
Introduction. Asperger Syndrome (AS) is characterized
by a qualitative disorder of social interaction, a pattern of
restrictive, repetitive and stereotyped behavior, interests
and activities, with normal intellectual capacity and
normal language skills in the areas of grammar and
vocabulary. Since its inclusion in international
taxonomies, there has been much controversy regarding
its nosological validity.
Correspondencia:
Dr. Luis San
Servicio de Psiquiatra y Psicologa
Passeig Sant Joan de Deu, 2
ES08950 Esplugues de Llobregat, Barcelona
Correo electrnico: 12636LSM@COMB.CAT
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INTRODUCCION
El Sndrome de Asperger (SA) se caracteriza por la alteracin cualitativa de la interaccin social, un patrn de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos
y estereotipados, con capacidad intelectual normal y unas
habilidades lingsticas normales en las reas de gramtica y
vocabulario. El trastorno fue reconocido por primera vez en
el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en su cuarta edicin y permanece en la cuarta edicin
revisada1. Desde su inclusin en las taxonomas internacionales ha existido una gran controversia en torno a su validez nosolgica2. Algunos autores lo siguen incluyendo en el
continuum autstico, mientras que otros lo consideran un
trastorno con entidad propia.
Gran parte de la polmica actual sobre la validez nosolgica del sndrome gira en torno al gran solapamiento
existente entre ste y otros trastornos generalizados del
desarrollo (TGD), especialmente con el autismo de alto
funcionamiento (AAF). Aunque no parecen existir diferencias entre ambos grupos en los distintos aspectos clnicos,
se han observado mayores niveles de ansiedad en el grupo
con SA3. Segn el DSM-IV-TR, el diagnstico diferencial del
SA debe realizarse con la esquizofrenia, el trastorno autista,
el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el
trastorno obsesivo- compulsivo y el trastorno esquizoide
de la personalidad. Algunos autores4 tambin apuntan la
necesidad de considerar el trastorno esquizotpico de la
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personalidad, el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), el trastorno del aprendizaje no-verbal,
el trastorno del aprendizaje social-emocional e incluso el
trastorno semntico-pragmtico de la comunicacin. En la
Tabla 1 se indican las principales claves para el diagnstico
diferencial.
Es de destacar la comorbilidad del SA con los trastornos
del humor, tanto con el trastorno bipolar como con los cuadros depresivos, llegndose a sugerir que el aislamiento social que conlleva el sndrome podra constituir un factor depresgeno5. El SA se asocia en muy escasas ocasiones con la
esquizofrenia, a pesar de que muchos pacientes con SA pueden ser errneamente diagnosticados de cuadros psicticos,
posiblemente debido a la presencia de ideas sobrevaloradas
y de conductas bizarras4. Existe tambin comorbilidad con
los trastornos de ansiedad6 y concretamente con el trastorno
obsesivo compulsivo (TOC). De hecho, se ha llegado a sugerir
que el diagnstico dual TOC-SA conlleva tanta complejidad
en cuanto al manejo teraputico que debera ser considerado como un subtipo especial de TOC6. La comorbilidad con
los trastornos de la personalidad como el trastorno esquizotpico y el esquizoide es otro tema controvertido, pues se ha
considerado que este ltimo se podra considerar una forma
adulta de SA7.
Caractersticas neuropsicolgicas
En general se considera el patrn de dficits neuropsicolgicos en el SA se asemeja al Sndrome de Dificultades
de Aprendizaje No Verbal (SDANV), observndose frecuentemente un retraso en el desarrollo lingstico y un rendimiento superior en las tareas cognitivas no verbales8, 9. Adems, se
suele observar en los sujetos con SA un coeficiente intelectual verbal superior al manipulativo, mientras que en el AAF
este patrn se encuentra invertido9. Por otra parte, se han
sugerido diferencias nicamente cuantitativas, y no tanto
cualitativas, entre los pacientes con SA y AAF9. As, ambos
grupos compartiran un dficit en sus habilidades de metarepresentacin, razonamiento abstracto y comunicacin no
verbal, mientras que los pacientes con SA ocasionalmente
obtendran mejor rendimiento en las tareas relacionadas con
las teoras de la mente y razonamiento abstracto, hecho ste
atribuible a su superior nivel intelectual y a sus estrategias
verbales compensatorias.
El siguiente caso describe un paciente con un sndrome
de Asperger diagnosticado en la edad adulta. El inters de
este caso radica en que el SA es un trastorno de inicio infantil y suele ser diagnosticado durante la escolaridad y estar
vinculado a centros educativos y ocupaciones especficas.
Por tanto, resulta extremadamente anmalo identificarlo en
un recurso psiquitrico de adultos. Por otra parte, el caso
plantea dudas diagnsticas, que sern discutidas.
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CASO CLINICO
D.G. es un joven de 23 aos que ingres en la Unidad
de Agudos de Psiquiatra por referir reagudizacin en su nivel de aislamiento social y manifestar intencionalidad heteroagresiva con arma de fuego.
Historia clnica
Hijo nico, nacido de parto distcico (posible hipoxia
perinatal). Present un desarrollo psicomotor retrasado, no
iniciando la deambulacin hasta los 1-2 aos y no usando
un lenguaje comprensible hasta los cinco. Durante los aos
preescolares inici tratamiento psicolgico por presentar
aislamiento e inexpresividad emocional. Prefera estar solo,
no expresaba afecto, no se relacionaba ni comunicaba con
iguales y tampoco manifestaba inters por juegos o juguetes. Manifestaba indiferencia hacia su entorno, sobre todo
por el social. Durante los aos escolares present importantes dificultades de aprendizaje, sobre todo en tareas de clculo. Durante esta etapa se realiz exploracin psicomtrica
de su nivel intelectual, obtenindose un coeficiente superior
a la media.
En la adolescencia el paciente tuvo dificultades para la
integracin en su grupo de iguales. Se mostraba muy retrado, prcticamente mutista y siempre focalizado en intereses
muy restrictivos. Solamente le interesaba la lectura y el dibujo. Adems, por aquella poca present rituales estereotipados en su conducta y hbitos personales. El paciente tena
un inters obsesivo por almacenar recipientes vacos en la
nevera y reaccionaba hostilmente si se obstaculizaba la realizacin de dicho ritual.
A los 19 aos fue enviado al Servicio Militar, presentando a los pocos das un cuadro de sintomatologa psictica consistente en vivencias de influencia, ideas delirantes autorreferenciales, pseudoalucinaciones auditivas y
desrealizacin. En el hospital militar fue diagnosticado de
Trastorno Psictico Breve y de Trastorno Esquizoide de la
Personalidad, siendo derivado a un Hospital de Da (HD)
para seguimiento.
A los 23 aos, el paciente ingres de forma voluntaria
en nuestro servicio de Psiquiatra por presentar una reagudizacin en su retraimiento y aislamiento social. Adems,
verbalizaba en presencia de su madre sus intenciones de coger una escopeta y acabar con todos. Al ingreso, mostraba
una postura corporal muy rgida, una expresin facial muy
limitada y a nivel psicomotor se apreciaba acinesia y algn
tic. Su expresin corporal era deficitaria y su lenguaje bastante peculiar, con una prosodia extraa. Usaba un lxico
muy pedante y formal; su articulacin asemejaba un acento
extranjero. Prolongaba en exceso el lapso de respuesta y
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Tabla 1
Claves para el diagnstico diferencial del SA con las categoras diagnsticas ms problemticas
TRASTORNO AUTISTA
-
TRASTORNO DE ASPERGER
Predominio en varones
No existe patrn especfico presente en tr. Rett y no hay
prdida de habilidades ya adquiridas
No existe retraso psicomotor grave
TRASTORNO DE RETT
Adems de dficit en atencin, con posible hiperactividadimpulsividad, existe una alteracin cualitativa en la
interaccin social y en el patrn de intereses, actividades y
comportamientos
TDAH
ESQUIZOFRENIA
-
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
-
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pareca que hipercontrolaba la informacin que ofreca. Refera que su nico problema era que le costaba relacionarse
con los dems y que la falta de sueo haba deteriorado su
aspecto. Segn explicaba, se apreciaban en su cara llamativas ojeras y una tensin inusual en sus mandbulas, razn
por la cual llamaba la atencin y los dems realizaban comentarios y burlas sobre l. Se observaba en esta temtica
una clara ideacin autorreferencial.
Al alta se observ una franca mejora en el mbito relacional y expresivo, as como del manejo y crtica de las ideas
delirantes megalomanacas. Fue diagnosticado (por primera vez en su vida) de Sndrome de Asperger. Las hiptesis
diagnsticas de este paciente son el SA (versus un trastorno
del espectro autista), el trastorno delirante y/o el trastorno
esquizotpico de la personalidad.
DISCUSIN
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Ante estos datos se nos plantean numerosas dudas diagnsticas. El SA es un TGD que es diagnosticado en la infancia
o adolescencia y nuestro paciente no recibi este diagnstico, aunque s fue tratado por extrema timidez y aislamiento social. Por otro lado, el sndrome asemeja un trastorno
de la personalidad esquizoide (o esquizotpico), que se debe
diagnosticar en la primera juventud, momento evolutivo en
el que se halla el paciente cuando ingresa en nuestro servicio. Por lo tanto, Qu diagnstico realizamos? Consideramos la informacin retrospectiva de la que disponemos
y le diagnosticamos un trastorno de inicio en la infancia a
un sujeto adulto? Consideramos nicamente los criterios
DSM-IV-TR segn los cuales quiz deberamos realizar algn
diagnstico adicional para explicar toda la sintomatologa
observada, o tenemos en cuenta los criterios propuestos por
diversos autores y realizamos un nico diagnstico?
Disponemos de informacin retrospectiva segn la cual
se puede confirmar un inicio de la clnica en la infancia.
Aunque no filiados, los sntomas actuales del paciente tienen
un inicio en la poca preescolar. En segundo lugar, los datos
de la exploracin clnica y neuropsicolgica son altamente
coincidentes con los datos procedentes de la mayora de estudios sobre pacientes con SA. Adems, la clnica actual del
paciente, aunque se solapa con la de algunos trastornos del
eje II, no encaja totalmente con los criterios definidos para
stos y s con las caractersticas clnicas del SA. En tercer
lugar, disponemos de la informacin aportada por diversos
profesionales y por las asociaciones de enfermos y familiares
con el trastorno, que apuntan la elevada frecuencia con la
que estas personas son mal diagnosticadas por la confusin
que crea la comorbilidad del sndrome y la laxitud de criterios existente en el DSM-IV-TR y la ICD-10.
Aunque en ningn caso un trastorno del desarrollo
debera diagnosticarse en base a un perfil cognitivo determinado, los resultados obtenidos son, en gran medida,
los observados frecuentemente en el SA. Algunos autores10
han hallado recientemente datos que confirman una memoria episdica elevada y una buena memoria verbal. En el
paciente esta habilidad se observa ms durante la entrevista (es capaz de recordar con sorprendente exactitud fechas
ms o menos relevantes) que en la prueba de Rey (puntuacin normal). En todo caso, s se ha descrito una gran simi-
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
CONCLUSIN
10.
Considerando todos estos datos y, situndonos en la lnea de los autores que apuestan por la necesidad de una
descripcin ms detallada del trastorno en las clasificaciones
diagnsticas actuales, orientamos el caso como un Sndrome
de Asperger [299.80], sin realizar diagnstico adicional alguno, pues consideramos que toda la sintomatologa observada
queda explicada por dicho sndrome. Sin duda, es necesaria
ms investigacin en esta rea para que los criterios sean
ampliados y se puedan evitar errores diagnsticos en estos
pacientes. La gran variedad sintomatolgica del sndrome,
junto con la escasa especificidad de los criterios contemplados actualmente en las clasificaciones diagnsticas hacen
que el diagnstico de SA sea altamente improbable, sino imposible. Desgraciadamente muchos individuos con este sndrome son diagnosticados y tratados errneamente, con las
consecuencias que ello conlleva.
11.
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6.
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