Вы находитесь на странице: 1из 2

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pasien :


Nama

Umur

Alamat

No. MR

benar telah melakukan pemeriksaan .. di., dengan data :


Tanggal Periksa

: ..

Dokter Pemeriksa

Diagnosa

: ..

.
Dokter Pemeriksa,

Catatan :