PEMBAHASAN

LETAK SUNGSANG
Pendahuluan
Letak sungsang merupakan salah satu penyebab terjadinya
persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan
dalam persalinan. Angka kejadiannya sekitar 3-4 % dari kehamilan.
Scheer&Nubar melaporkan 16% kejadian letak sungsang pada usia
kehamilan 32 minggu, menurun hingga 7% pada usia kehamilan 38
minggu dan 5% pada usia kehamilan 40 minggu. Letak sungsang
banyak terdapat pada kehamilan muda dan lebih banyak pada
primigravida.
Kematian anak pada letak sungsang kurang lebih 14%. FaberNijold (1993), menyatakan bahwa tidak selalu ditemukan adanya
disfungsi neurologis yang ringan pada kelahiran letak sungsang.
Definisi
Letak

sungsang

didefinisikan

sebagai

letak

memanjang

dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).

Klasifikasi
Letak sungsang dibagi menjadi :
1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja
yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus
ke atas.
2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong
teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.
3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah
satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

Etiologi

3
Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi
spontan menjadi presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada
persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi.
Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang :
o

Umur kehamilan kurang bulan (premature). Semakin

mendekati hari persalinan, janin akan berputar lagi
menjadi letak kepala. Jika persalinan yang tidak
diharapkan terjadi , janin tidak akan mendapat
kesempatan untuk membalik posisinya.

Multipara dapat menyebabkan regangan maupun

elastisitas
uterus
menurun,
merupakan
factor
predisposisi persalinan dengan letak sungsang.

Kehamilan kembar : karena terbatasnya ruang di

uterus .

Hydramnion, jumlah cairan ketuban yang berlebihan

memungkinkan janian melakukan terlalu banyak
gerakan.

Oligohydramnion, jumlah cairan krtuban yang terlalu

sedikit mungkin mengahambat perputaran akhir dari
janin mrnjadi presentasi kepala.

Placenta previa, memungkinkan janin memiliki ruang

yang lebih untuk melakukan pergerakan di dalam
uterus.

Hydrocephalus, pembesaran kepala dari janin membuat

janin sulit untuk melakukan putaran akhir menjadi
presentasi kepala.

Memiliki
riwayat
persalinan
letak
sungsang
sebelumnya , kemungkinan adanya kelainan dari bentuk
uterus.

Kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus dan

uterus septum.

Tumor pelvis mungkin menghambat pergerakan janian

janin sehingga membuatna terjebak dalam presentasi
bokong.

Placenta letak rendah juga

terjadinya letak sungsang.

meningatkan

resiko

4
Diagnosis
a. Pemeriksaan Luar
Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras,
bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat
diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak
yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang
bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak
setinggi pusat.

b. Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat
teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung
os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang
meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah
tulang tersebut.
Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan
genitalia anak. Persentasi bokong harus dibedakan dari muka
karena pada letak muka jika caput succedaneum besar, muka dapat
disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera
ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut di
sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang
mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis
medialis.
Bo s ka dep
(sakrum menjadi petunjuk)

5
Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokong
Perbedaan kaki dan tangan :
1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu
mata kaki dan calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada
mata dipergelangan tangan.
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada
sudut.
3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

penunjang

dapat

dilakukan

dengan

menggunakan Rntgen dan USG. Namun karena adanya faktor

resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat
ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak
dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari
plasenta dan volume cairan amnion.

d. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan antepartum
Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu
harus diobservasi apakah terjadi versi spontan menjadi presentasi
kepala.

Apabila

posisi

sungsang

tetap

bertahan

diatas

usia

6
kehamilan 36 minggu maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan
versi luar.
Penatalaksanaan selama persalinan
Keputusan untuk menentukan cara kelahiran bayi, harus
dibuat secara hati-hati sesuai dengan kondisi individu. (tabel
halaman berikutnya)
Seksio sesaria
Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin
besar (lebih dari 3500 gr pada primi dan 4000 gr pada multigravida)
atau tali pusat menumbung.
Tabel. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria pada letak
sungsang
Persalinan Pervaginam
- Letak sungsang bokong murni

Seksio Sesaria
- Berat janin >3500 gr atau

- Umur kehamilan 34 minggu

<1500 gr
- Ukuran pelvis yang sempit
atau

Perbatasan
- Taksiran berat badan janin - Kepala janin yang defleksi
2000

atau

3500 gr
- Kepala janin fleksi
- Ukuran pelvis yang memadai

Hiperekstensi
- Pecah ketuban yang lama
- Bagian bawah janin yang tidak

Engaged
- Tidak ada indikasi ibu maupun - Primi tua
anak
untuk seksio sesaria
- Janin yang preamatur (umur
kehamilan 25-34 minggu)
- Presentasi kaki
Selain kriteria diatas, kita juga perlu menilai skor ZatuchniAndros yang berisi penilaian dari 6 variabel klinis yang dibuat pada

7
saat pasien masuk rumah sakit untuk prediksi keberhasilan letak
sungsang pervaginam
Tabel Zatuchni Scor
Faktor

Skor
0
0
kehamilan 39

1
1
38

2
37

(minggu)
Taksiran berat janin
>3600
Persalinan
sungsang Tidak pernah

3000-3600
1

<3000
2 atau lebih

terdahulu
Dilatasi (cm)
Station

3
-2

4
-1

Paritas
Umur

2
-3

Penggunaan skor Zatuchni-Andros

Bila skornya 4, lakukan seksio sesarea

Bila skor 5, persalinan pervaginam

Bila TBBA 3500 gr, lakukan seksio sesarea

Persalinan pervaginam

Persalinan pervaginam spontan

Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila
taksiran berat badan anak pada primipara kurang dari 3500 gr
dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak ada
penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, maka
langsung dilakukan seksio sesaria. Persalinan pervaginam
pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan
pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi.
Pada persalinan secara Bracht, setelah bokong anak
lahir, bokong diangkat keatas searah dengan punggung anak
supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak
dilakukan tarikan. Keuntungan pertolongan secara Bracht
adalah bahwa tangan sama sekali tidak masuk ke dalam jalan
lahir sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi .

8
Hold the baby at the hips, but do not pull

Mekanisme Persalinan

Sebagaimana persalinan normal pada posisi kepala,

kontraksi uterus terjadi secara teratur dan bertambah kuat
akan menyebabkan serviks menjadi tipis dan membuka. Pada
letak sungsang bokong bayi adalah bagian terendah yang
akan turun ke rongga pelvis dan memasuki vagina. Pada awal
persalinan, bayi secara umum berada pada posisi oblique,

9
menghadap ke arah kanan maupun kiri dari punggung ibu.
Sebagaima ukurang bokong bayi sama dengan kepalanya.
Penurunannya pun sama sehingga keterlambatan penurunan
merupakan tanda cardinal adanya kemungkinan keadaan
bahaya.Untuk

memulai

proses

persalinan,

dibutuhkan

terjadinya rotasi internal.

Selama persalinan pervaginam spontan pada posisi
frank breech persalinan dapat terjadi tanpa bantuan maupun
manuver obstetri. Fetus akan menyesuaikan dengan pelvis
ibu, untuk turun sedangkan operator hanya cukup menopang
tubuh saat kelahiran.
Engagement terjadi ketika diameter bitrochanter dari
fetus masuk ke pintu dasar panggul. Ketika fetus turun ke
pelvis bokong mencapai musculus levator ani dari ibu. Pada
saat ini, rotasi internal terjadi ketika panggul anterior berotasi
hingga menempel ke symphysis pubis, hingga mencapai
sacrum transversum. Diameter bitrochanter dari pelvis fetus
sekarang berada pada posisi anteroposterior dalam pelvis ibu.
Bokong kemudian berada pada bagian pintu bawah panggul,
lalu berotasi dari sacrum tranversum ke sacrum anterior.
Crowning

terjadi

ketika

diameter

bitrochanter

melewati

simfisis pubis. Dilanjutkan dengan bahu yang masuk ke pintu

atas

panggul

dengan

diameter

bisacromial

pada

posisi

melintang. Pada saat penurunan terjadi, diameter bisacromial

berotasi menjadi diameter anteroposterior
hingga

bahu

anterior

berada

di

bawah

atau oblique,
simfisis

pubis.

Kelahiran dari bahu anterior dengan cara meluncur melewati

simfisis pubis. Flexi tubuh keatas membuat kelahiran bahu
posterior menjadi mudah melewati perineum.
Sesudah bahu turun terjadilah putaran paksi dari bahu
sampai ukuran bisacromial dalam ukuran muka belakang dari

10
pintu bawah panggul. Karena itu punggung berputar lagi ke
samping. Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam
keadaan fleksi masuk dalam ukuran melingkar pintu atas
panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian
rupa hingga kuduk terdapat di bawah symphysis dan dagu
sebelah belakang. Berturut-turut lahir pada perineum : dagu,
mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.

Mekanisme persalinan pervaginam pada letak

sungsang

11

Ekstraksi sungsang parsial

Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai
pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu.
Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya
karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh
menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai
masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan
diantara dinding panggul dan kepala hingga anak harus
dilahirkan dalam kurun waktu 8 menit setelah tali pusat
lahir. Dalam hal ini, untuk melahirkan anak kita pergunakan
ekstraksi parsial atau manual aid . Ekstraksi disebut parsial
karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Oleh karena itu,
untuk melahirkan lengan depan sedangkan bahu terhenti di
pintu bawah panggul, dilakukan cara Muller yaitu melahirkan
lengan depan terlebih dahulu, kemudian lengan belakang.
Sedangkan apabila bahu masih tinggi, lengan dilahirkan
dengan cara klasik dengan melahirkan tangan belakang
terlebih dahulu. Sedangkan untuk melahirkan kepala anak,
tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan
dalam memutar dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat
di bawah simfisis. Kemudian badan anak dibawa keatas
kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut,
hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura
posterior.
Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat de
Lee yaitu dipasang spekulum pada dinding vagina belakang
yang ditekan ke bawah supaya hidung dan mulut anak bebas
dan dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.

12

Ekstraksi sungsang totalis

Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan
keadaan gawat janin. Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan
bayi dilahirkan secara manual. Ekstraksi ini dilakukan dengan
cara

tangan

penolong

dimasukkan

lewat

vagina

untuk

memegang kedua kaki bayi lalu ditarik dengan hati-hati

melalui

vulva.

Episiotomi

harus

dilakukan

kecuali

bila

perineum cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat,

kemudian dilakukan traksi untuk melahirkan badan anak. Lalu
badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga
berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya
belakang kepala pada komisura posterior.
Komplikasi

Anoksia
Kompresi

dan

prolaps

pada

tali

pusat

mungkin

berhubungan dengan persalinan letak sungsang terutama

pada letak sungsang presentasi bokong-kaki dan letak kaki.
Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama
kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang
sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan
menyebabkan anoksia atau kematian janin.

Luka persalinan
Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalinan letak
sungsang pervaginam 13 kali lebih tinggi dibanding presentasi
kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan selama

13
persalinan

sungsang

diantaranya

robeknya

tentorium

cerebelum, sefal hematom, brachial palsy, fraktur tulang

panjang

dan

Persalinan

rupturnya

sungsang

otot

pervaginam

sternocleidomastoideus.
juga

penyebab

utama

perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus, genital,

tulang belakang dan sendi panggul bayi.

Prolaps tali pusat

Hal ini mungkin terjadi pada complete, footling maupun
kneeling breech. Hal ini disebabkan bagian terendah dari bayi
tidak semua mengisi ruangan saat pembukaan serviks. Saat
cairan ketuban pecah, tali pusat akan mudah turun dan
terkompresi

sehingga

menyebabkan

penurunan

jumlah

oksigen yang masuk ke janin. Kejadian prolaps ini hanya 0,5%

pada posisi frank breech, 4-6% pada complete breech dan 1518% pada incomplete breech.
Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan
prognosis pada letak kepala, mungkin ruptur perineum lebih sering
terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang
lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang
primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih
14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak
dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian
anak letak kepala.
Penyebab kematian anak pada letak sungsang :
1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam
rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala
dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir
dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat
lahir selamat.

14
2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena
kepala dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan
badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat
menumbung, karena bagian depan anak kurang baik
menutup bagian bawah rahim.
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena
mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavicula pada
waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan
atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan
kepala dengan cara Mauriceau.

Versi
Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah
letak bokong menjadi letak kepala atau sebaliknya.
Versi Luar
Merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam
rahim yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.

Indikasi dilakukannya versi luar :

1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu
2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu

15

Syarat dilakukannya versi luar :

1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat
dimobilisasi
2. Bunyi jantung janin baik
3. Ketuban belum pecah
4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm
Kontraindikasi dilakukannya versi luar :
1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul
2. Oligohidroamnion
3. Plasenta previa
4. Anomali uterus
5. Gestasi multipel
6. Ketuban pecah sebelum waktunya.
7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau
metroplasti).
8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)
Komplikasi dilakukannya versi luar :
1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli cairan amnion
4. Kelahiran preterm
5. Gawat janin
6. Lilitan tali pusat
7. Ketuban pecah
Versi Dalam
Versi dalam saat ini sudah jarang dilakukan mengingat
tingginya morbiditas dan mortalitas janin dan ibu sehubungan
dengan prosedur yang digunakan.
Prosedur dilakukannya versi dalam :

16
1.

Perbaiki kedaan umum ibu dengan pemasangan infus

dan pengadaan persediaan darah untuk kemungkinan
dilakukannya tranfusi.

2.

Dilakukan anestesi untuk relaksasi uterus.

3.

Pasien diletakkan dalam posisi dorsolitotomi. Kemudian

salah satu tangan dimasukkan ke dalam lubang serviks
menyusuri badan janin sampai menemukan kedua kaki
yang

kemudian

dilakukan

menariknya

ekstraksi

bokong

kelahiran badan dan kepala bayi.

keluar.
yang

Setelah

diikuti

itu,

dengan

17
DAFTAR PUSTAKA
1. Sastrawinata, et all. editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri
Patologi Edisi 2.2003.Jakarta EGC
2. Cunningham,

Gary,

Williams

Obstetrics

22nd

Edition.2005.USA.McGraw-Hill Companies,Inc
3.

Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi

Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian
Pertama.2005.Bandung.Bagian
Unpad, Perjan RSHS

Obstetri

dan

Ginekologi

FK

18

Referat
Jumat, 28 September 2007

GERAKAN

KARDINAL

PADA

SUNGSANG

Oleh :
1. Miftah Pramudyo

1301-1207-0066

2. Wahyunia Likhayati S

1301-1207-0075

3. Retno Westiningrum 1301-1207-0078

Preceptor :
Ruswana Anwar, dr., SpOG (K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

LETAK

19

RS HASAN SADIKIN
BANDUNG
2007