Вы находитесь на странице: 1из 5

PENGELOLAAN SIMVASTATIN (HMG CoA REDUCTASEINIBITOR)

DAN GEMFIBROZIL (ASAM FIBRAT) PADA DISLIPIDEMIA

A. SIMVASTATIN
Simvatatin adalah obat hipolipidemik digunakan untuk mengontrol kolesterol, atau
hiperkolesterolemia. Simvastatin merupakan obat golongan HMG-CoA Reductase Inhibitor.

HMG-CoA Reductase adalah enzim di hati yang berperan pada sintesis koleterol. Dengan
menurunnnya sintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis Apo B100. Di samping itu
meningkatkan reseptor LDL pada permukaan hati, hal mana akan menurunkan kadar kolesterol
LDL dan juga VLDL.
Simvastatin diabsorbsi sebesar 30-50% kemudian dihidrolisis menjadi asam. Karena
ekstraksi first-pass , kerja utama obat ini adalah pada hati. Semua mengalami trasnformasi,
beberapa produk masih tetap aktif.

Ekskresi terutama melalui empedu dan feses tetapi

pengeluaran melalui urin juga terjadi. Waktu paruh berkisar 1,5-2 jam.
Efek samping simvastatin dapat berhubungan dengan hati dan fungsi otot. Kelainan
biokimiawi hati telah terjadi dalam penggunaan inhibitor HMG Co-A reduktase. Karena itu

diperlukan menilai fungsi hati dan mengukur kadar transaminase secara periodic. Miopati dan
rhabdomiolisis jarang dilaporkan. Dalam beberapa kasus, pasien biasanya menderita insufisiensi
ginjal atau mengambil obat seperti siklosporin, itrakonazol, eritromisin, gemfibrozil, atau niasin.
Kadar kreatinin kinase plasma harus diperiksa teratur.

B. GEMFIBROZIL
Gemfibrozil merupakan derivate asam fibrat. Fibrat digunakan dalam pengobatan
hipertrigliseridemia, menyebabkan penurunan signifikan pada kadar triasilgliserol plasma.

Gemfibrozil juga memacu aktivitas lipoprotein lipase, sehingga menghidrolisis triasilgliserol


pada kilomikron dan VLDL sehingga mempercepat pengeluaran partikel-pertikel tersbut dari
plasma. Sebaliknya, kadar HDL sedikit meningkat. Yang diduga melalui peningkatan apoprotein
A-I dan A-II.
Gemfibrozil diabsorpsi sempurna setelah dosis oral. Gemfibrozil secara luas menyebar ke
seluruh tubuh, terikat pada albumnin. Keduanya mengalami biotransformasi sempurna dan
dikeluarkan dalam urin sebagai konjugat glukoronida.
Efek samping paling umum dari penggunaan obat ini adalah gangguan pencernaan
ringan. Selain itu, miositis juga dapat terjadi sehingga kelemahan otot atau nyeri otot harus
dievaluasi. Miopati dan rhabdomyolisis telah dilaporkan pada beberapa pasien yang
menggunakan gemfibrozil dan golongan statin bersamaan.

C. KOMBINASI STATIN-GEMFIBROZIL DAN RHABDOMYOLISIS

Pada pasien dengan hiperlipidemia gabungan, terapi obat tunggal sering gagal untuk
menrunkan TG dan TC dan gagal meningkatkan HDL-C untuk tingkat optimal. Terapi kombinasi
statin-gemfibrozil dapat menjadi efektif dalam mencapai menurunkan lebih lanjut dari TG, TC,
dan LDL-C dan meningkatkan HDL-C atas hasil monoterapi yang dapat dicapai. Pada penelitian
yang dilakukan oleh Shammas, dkk, kombinasi statin-gemfibrozil secara signifikan mengurangi
LDL-C 22% di atas monoterapi saja.
Beberapa laporan kasus telah menunjukkan bahwa miositis dan rhabdomyolisis memang
terjadi dengan terapi kombinasi. Diperkirakan bahwa 0,2% pasien menngalami miopati berat
dengan lovastatin saja dan sampai 5% dengan kombinasi lovastatin dengan genfibrozil. Dalam
data yang diperoleh dari literature miopati yang parah terjadi pada 0,4% pasien dengan
kombinasi simvastatin-gemfibrozil. Statin terus memiliki insiden tinggi miopati. Hingga saat ini
mekanisme pasti di balik terjadinya gejala-gejala miopati pada otot akibat penggunaan statin
masih belum diketahui. Namun diduga hal ini terkait dengan konsentrasi statin dalam darah,
yang dipengaruhi farmakokinetik obat, potensi interaksi obat, dosis, dan faktor risiko miopati
pasien (misalnya usia, penyakit ginjal, dan diabetes), dan bukan karena kadar LDL yang dicapai.
Situasi lain yang mungkin bisa meningkatkan kadar statin dalam darah adalah usia dan kondisi
pasien, ukuran tubuh kecil, fungsi ginjal terganggu, infeksi, hipotiroid yang tidak diterapi,
interaksi obat terutama statin yang dimetabolisme oleh sistem sitokrom P450 dan gemfibrozil,
periode perioperatif, dan alcohol. Teori terbaru mengatakan miopati karena penggunaan statin
dipengaruhi oleh potensi penghambatan HMG-CoA reductase pada hepatosit. Meskipun adverse
effect pada otot bisa terjadi pada pasien, sejak pasien menerima dosis awal statin, nampaknya
gejala ini cenderung terjadi pada dosis tinggi.

Hingga saat ini mekanisme pasti di balik terjadinya gejala-gejala miopati pada otot akibat penggunaan
statin masih belum diketahui. Namun diduga hal ini terkait dengan konsentrasi statin dalam darah, yang
dipengaruhi farmakokinetik obat, potensi interaksi obat, dosis, dan faktor risiko miopati pasien (misalnya
usia, penyakit ginjal, dan diabetes), dan bukan karena kadar LDL yang dicapai. Situasi lain yang mungkin
bisa meningkatkan kadar statin dalam darah adalah usia dan kondisi pasien, ukuran tubuh kecil, fungsi
ginjal terganggu, infeksi, hipotiroid yang tidak diterapi, interaksi obat terutama statin yang dimetabolisme
oleh sistem sitokrom P450 dan gemfibrozil, periode perioperatif, dan alkohol (McKenney, Am J Cardiol
2006; 97 [suppl]: 89 C - 94 C).
Teori terbaru mengatakan miopati karena penggunaan statin dipengaruhi oleh potensi penghambatan
HMG-CoA reductase pada hepatosit. Meskipun adverse effect pada
otot bisa terjadi pada pasien, sejak pasien menerima dosis awal
statin, nampaknya gejala ini cenderung terjadi pada dosis tinggi.

statin ini terus memiliki insiden yang lebih


tinggi dari miopati dan harus ditarik
dari pasar. Selain itu, statin memiliki
perbedaan substansial sebagai immunomodulator [40] dan dalam kemampuan mereka untuk
mengubahkonten kolagen dan akumulasi sel otot polos
dalam atheromas [41,42]. Hal ini penting, terlepas daridimanfaatkan, untuk
memonitor enzim CK statin dalam pasien pada statin-gemfibrozil kombinasi
untukmendeteksi dini miositis. Pasien harus diinstruksikan pada tanda-tanda dan
gejala mialgia dan miopati dan mereka harus melaporkan setiap temuan
ini dengan dokter mereka. Setelah melakukan review ini, kami
mengubah protokol di klinik lipid kami untuk
memungkinkan pemeriksaan rutin pada pasien yang menerimaCKgemfibrozil statin terapi kombinasi.

Вам также может понравиться

  • Terapi Farmakologis Untuk Dislipidemia
    Terapi Farmakologis Untuk Dislipidemia
    Документ12 страниц
    Terapi Farmakologis Untuk Dislipidemia
    Annisa Nurfitriyani
    Оценок пока нет
  • Tatalaksana Dislipidemia
    Tatalaksana Dislipidemia
    Документ5 страниц
    Tatalaksana Dislipidemia
    hayosiapa
    Оценок пока нет
  • Terapi Farmakologi
    Terapi Farmakologi
    Документ8 страниц
    Terapi Farmakologi
    tanti anggraini
    Оценок пока нет
  • Simvastatin
    Simvastatin
    Документ21 страница
    Simvastatin
    nelfykyu
    100% (1)
  • Simvastatin - StatPearls - Rak Buku NCBI
    Simvastatin - StatPearls - Rak Buku NCBI
    Документ6 страниц
    Simvastatin - StatPearls - Rak Buku NCBI
    Feny
    Оценок пока нет
  • Penatalaksanaan Dislipidemia
    Penatalaksanaan Dislipidemia
    Документ7 страниц
    Penatalaksanaan Dislipidemia
    Yogi Dwi Irawan
    Оценок пока нет
  • Statin
    Statin
    Документ12 страниц
    Statin
    Arief Purwodito
    Оценок пока нет
  • Tugas Dislipidemia
    Tugas Dislipidemia
    Документ8 страниц
    Tugas Dislipidemia
    Agnes Widya
    Оценок пока нет
  • KTI Tatalaksana Terkini Dislipidemia
    KTI Tatalaksana Terkini Dislipidemia
    Документ9 страниц
    KTI Tatalaksana Terkini Dislipidemia
    Ksatria Putra Abadi
    Оценок пока нет
  • Obat Penurun Kadar Lipid
    Obat Penurun Kadar Lipid
    Документ14 страниц
    Obat Penurun Kadar Lipid
    Jeremy Aroean
    Оценок пока нет
  • SIMVASTATIN
    SIMVASTATIN
    Документ6 страниц
    SIMVASTATIN
    Fivi Yunianti
    100% (1)
  • Terapi Obat Untuk Gangguan Lipid
    Terapi Obat Untuk Gangguan Lipid
    Документ13 страниц
    Terapi Obat Untuk Gangguan Lipid
    Muhammad Asyraf
    Оценок пока нет
  • Update Manajemen Dislipidemia
    Update Manajemen Dislipidemia
    Документ12 страниц
    Update Manajemen Dislipidemia
    M Safi'i
    Оценок пока нет
  • Muhammad Fajar Syahdi - 21482011259 - Tugas Endokrin
    Muhammad Fajar Syahdi - 21482011259 - Tugas Endokrin
    Документ7 страниц
    Muhammad Fajar Syahdi - 21482011259 - Tugas Endokrin
    Mahakam 222
    Оценок пока нет
  • Interaksi Desi
    Interaksi Desi
    Документ4 страницы
    Interaksi Desi
    Tomi Atmadirja
    Оценок пока нет
  • Simvastatin Adalah Kelompok Obat Yang Disebut HMG CoA
    Simvastatin Adalah Kelompok Obat Yang Disebut HMG CoA
    Документ11 страниц
    Simvastatin Adalah Kelompok Obat Yang Disebut HMG CoA
    MOHAMMAD ILHAM
    Оценок пока нет
  • Golongan Obat Dislipidemia
    Golongan Obat Dislipidemia
    Документ3 страницы
    Golongan Obat Dislipidemia
    Diah Jenariasih
    Оценок пока нет
  • 11 Hiperlipidemia
    11 Hiperlipidemia
    Документ38 страниц
    11 Hiperlipidemia
    Monika Mauludia rahmat
    Оценок пока нет
  • Cara Kerja Obat Simvastatin
    Cara Kerja Obat Simvastatin
    Документ10 страниц
    Cara Kerja Obat Simvastatin
    Nova Echylestari Afganisme
    100% (2)
  • Hiperkolesterol
    Hiperkolesterol
    Документ9 страниц
    Hiperkolesterol
    Fenny Kartika
    Оценок пока нет
  • TUGAS FARKLIN 2 Syarifah Aini Nogazto
    TUGAS FARKLIN 2 Syarifah Aini Nogazto
    Документ9 страниц
    TUGAS FARKLIN 2 Syarifah Aini Nogazto
    Shin Yosugara
    Оценок пока нет
  • Niasin (Asam Nikotinat) : Definisi Mekanisme Kerja
    Niasin (Asam Nikotinat) : Definisi Mekanisme Kerja
    Документ4 страницы
    Niasin (Asam Nikotinat) : Definisi Mekanisme Kerja
    Art3mis
    Оценок пока нет
  • Algoritma Hiperlipidemia
    Algoritma Hiperlipidemia
    Документ27 страниц
    Algoritma Hiperlipidemia
    Septian Yudi
    Оценок пока нет
  • SIMVASTATIN
    SIMVASTATIN
    Документ38 страниц
    SIMVASTATIN
    Yanhi Asy-Syifa
    Оценок пока нет
  • Dislipidemia DRP2
    Dislipidemia DRP2
    Документ40 страниц
    Dislipidemia DRP2
    Viona Prasetyo
    Оценок пока нет
  • Tugas Jurnal
    Tugas Jurnal
    Документ4 страницы
    Tugas Jurnal
    Dp6m dp
    Оценок пока нет
  • Penanganan Hiperlipidemia
    Penanganan Hiperlipidemia
    Документ14 страниц
    Penanganan Hiperlipidemia
    Willybro Pramudhita
    Оценок пока нет
  • Referat Farmasi
    Referat Farmasi
    Документ5 страниц
    Referat Farmasi
    Fiyant Nugroho
    Оценок пока нет
  • Hiperlipidemia 4
    Hiperlipidemia 4
    Документ6 страниц
    Hiperlipidemia 4
    enda fitriani
    Оценок пока нет
  • FTT Dislipid No2
    FTT Dislipid No2
    Документ7 страниц
    FTT Dislipid No2
    tresialekal
    Оценок пока нет
  • Terapi Farmakologi Dan Non Hiperlipidemia
    Terapi Farmakologi Dan Non Hiperlipidemia
    Документ5 страниц
    Terapi Farmakologi Dan Non Hiperlipidemia
    wulan tresnawati
    Оценок пока нет
  • Spo Dislipidemia
    Spo Dislipidemia
    Документ8 страниц
    Spo Dislipidemia
    Agus Budiyono
    Оценок пока нет
  • Metformin & SImvastatin
    Metformin & SImvastatin
    Документ10 страниц
    Metformin & SImvastatin
    Nur Ekayani Syam
    Оценок пока нет
  • DISLIPIDEMIA
    DISLIPIDEMIA
    Документ10 страниц
    DISLIPIDEMIA
    junita haulani
    Оценок пока нет
  • Farmasi Klinik
    Farmasi Klinik
    Документ7 страниц
    Farmasi Klinik
    Yessyerma
    Оценок пока нет
  • Materi PPT Hiperlipidemia
    Materi PPT Hiperlipidemia
    Документ7 страниц
    Materi PPT Hiperlipidemia
    ayub bidin
    Оценок пока нет
  • Sindrom Metabolik
    Sindrom Metabolik
    Документ27 страниц
    Sindrom Metabolik
    Caerulus Fuad Abdul Baqi
    Оценок пока нет
  • PDF Simvastatin
    PDF Simvastatin
    Документ3 страницы
    PDF Simvastatin
    Anggita Sabila
    Оценок пока нет
  • Terapi Farmakologi Hiperlipidemia
    Terapi Farmakologi Hiperlipidemia
    Документ4 страницы
    Terapi Farmakologi Hiperlipidemia
    Sari Komala
    Оценок пока нет
  • Farmakologi Dislipidemia
    Farmakologi Dislipidemia
    Документ7 страниц
    Farmakologi Dislipidemia
    faradilla fitri santika
    Оценок пока нет
  • Statin Miopati
    Statin Miopati
    Документ19 страниц
    Statin Miopati
    Leonard Prawiharjo
    Оценок пока нет
  • Makalah Obat Antihiperlipidemia
    Makalah Obat Antihiperlipidemia
    Документ13 страниц
    Makalah Obat Antihiperlipidemia
    dicky
    Оценок пока нет
  • ANTIHIPERLIPIDEMIA
    ANTIHIPERLIPIDEMIA
    Документ41 страница
    ANTIHIPERLIPIDEMIA
    Titik Nurdayani
    100% (2)
  • Obat Dislipedimia Dan Derivat Asam Fibrat
    Obat Dislipedimia Dan Derivat Asam Fibrat
    Документ3 страницы
    Obat Dislipedimia Dan Derivat Asam Fibrat
    Suci Uppss Rahmaniar
    Оценок пока нет
  • Dislipidemia Kode ICD X
    Dislipidemia Kode ICD X
    Документ6 страниц
    Dislipidemia Kode ICD X
    wafadhilah
    Оценок пока нет
  • Terapi Farmakologi Dislipidemia
    Terapi Farmakologi Dislipidemia
    Документ3 страницы
    Terapi Farmakologi Dislipidemia
    ella
    Оценок пока нет
  • Atorvastatin
    Atorvastatin
    Документ16 страниц
    Atorvastatin
    Fisia Niti A
    Оценок пока нет
  • GPenatalaksanaa
    GPenatalaksanaa
    Документ4 страницы
    GPenatalaksanaa
    zakiyyah
    Оценок пока нет
  • Sindrom Metabolik
    Sindrom Metabolik
    Документ20 страниц
    Sindrom Metabolik
    Rifqi
    Оценок пока нет
  • Li Metabolisme Lipid & Farmakologi
    Li Metabolisme Lipid & Farmakologi
    Документ10 страниц
    Li Metabolisme Lipid & Farmakologi
    Syachlaxxi
    Оценок пока нет
  • Hiperlipidemia
    Hiperlipidemia
    Документ6 страниц
    Hiperlipidemia
    Yulhi Seecwee Chancher LoveePinkyy
    Оценок пока нет
  • Penatalaksanaan Dislipidemia
    Penatalaksanaan Dislipidemia
    Документ16 страниц
    Penatalaksanaan Dislipidemia
    anisamaya
    Оценок пока нет
  • DISLIPIDEMIA
    DISLIPIDEMIA
    Документ9 страниц
    DISLIPIDEMIA
    Nabilla Andasari Putri
    Оценок пока нет
  • OBAT ANTI DISLIPIDEMIA - Kelompok 4
    OBAT ANTI DISLIPIDEMIA - Kelompok 4
    Документ21 страница
    OBAT ANTI DISLIPIDEMIA - Kelompok 4
    ryansah Poision
    Оценок пока нет
  • Makalah Farmako Huperlipidemia
    Makalah Farmako Huperlipidemia
    Документ11 страниц
    Makalah Farmako Huperlipidemia
    Lintan Ayu
    Оценок пока нет
  • Rangkuman FARMAKOTERAPI UTS
    Rangkuman FARMAKOTERAPI UTS
    Документ9 страниц
    Rangkuman FARMAKOTERAPI UTS
    Ike Kurniawati
    Оценок пока нет
  • Terapi Farmakologi Hiperlipidemia
    Terapi Farmakologi Hiperlipidemia
    Документ8 страниц
    Terapi Farmakologi Hiperlipidemia
    Maiova N. Annisa
    Оценок пока нет
  • Hiperlipidemia
    Hiperlipidemia
    Документ5 страниц
    Hiperlipidemia
    Chlary Sthasy G.
    Оценок пока нет
  • Input Sidokar - Inm (Dini)
    Input Sidokar - Inm (Dini)
    Документ89 страниц
    Input Sidokar - Inm (Dini)
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Olah Data Lap TW Ii - Trend
    Olah Data Lap TW Ii - Trend
    Документ14 страниц
    Olah Data Lap TW Ii - Trend
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Olah Data Lap TW Ii
    Olah Data Lap TW Ii
    Документ6 страниц
    Olah Data Lap TW Ii
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Rekap CP 2022
    Rekap CP 2022
    Документ4 страницы
    Rekap CP 2022
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Pelaporan Indikator Mutu Nasional RSMM - Nad
    Pelaporan Indikator Mutu Nasional RSMM - Nad
    Документ48 страниц
    Pelaporan Indikator Mutu Nasional RSMM - Nad
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Audit CP RSMM
    Audit CP RSMM
    Документ5 страниц
    Audit CP RSMM
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Resep Revisi Atau TDK Terbc
    Resep Revisi Atau TDK Terbc
    Документ4 страницы
    Resep Revisi Atau TDK Terbc
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Risk Register RSMM 2022 - Draft
    Risk Register RSMM 2022 - Draft
    Документ57 страниц
    Risk Register RSMM 2022 - Draft
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Database Kamus Indikator Mutu 2022 RSMM - 4
    Database Kamus Indikator Mutu 2022 RSMM - 4
    Документ92 страницы
    Database Kamus Indikator Mutu 2022 RSMM - 4
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Rekap Kepatuhan Pengisian Clinical Pathways (AutoRecovered)
    Rekap Kepatuhan Pengisian Clinical Pathways (AutoRecovered)
    Документ20 страниц
    Rekap Kepatuhan Pengisian Clinical Pathways (AutoRecovered)
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Hal Judul, BAB 1-4
    Hal Judul, BAB 1-4
    Документ28 страниц
    Hal Judul, BAB 1-4
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Risk Register 2020
    Risk Register 2020
    Документ57 страниц
    Risk Register 2020
    rani
    Оценок пока нет
  • Chols
    Chols
    Документ1 страница
    Chols
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Hipertensi
    Hipertensi
    Документ3 страницы
    Hipertensi
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Leaflet Rendah Purin
    Leaflet Rendah Purin
    Документ2 страницы
    Leaflet Rendah Purin
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Anatomi Dan Kinesiologi Pergelangan Kaki Dan Kaki
    Anatomi Dan Kinesiologi Pergelangan Kaki Dan Kaki
    Документ22 страницы
    Anatomi Dan Kinesiologi Pergelangan Kaki Dan Kaki
    Nopriansyah Kenamon
    Оценок пока нет
  • Ceklist PUSTU
    Ceklist PUSTU
    Документ26 страниц
    Ceklist PUSTU
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Laporan Survey Budaya KP
    Laporan Survey Budaya KP
    Документ31 страница
    Laporan Survey Budaya KP
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Kerangka Acuan Jejaring Dan Jaringan
    Kerangka Acuan Jejaring Dan Jaringan
    Документ6 страниц
    Kerangka Acuan Jejaring Dan Jaringan
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Chols 2
    Chols 2
    Документ1 страница
    Chols 2
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Gizi Bumil
    Gizi Bumil
    Документ1 страница
    Gizi Bumil
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Документ10 страниц
    Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • OBESITAS
    OBESITAS
    Документ2 страницы
    OBESITAS
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Data Kesakitan
    Data Kesakitan
    Документ288 страниц
    Data Kesakitan
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Документ6 страниц
    Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Документ6 страниц
    Rekap Data Kunjungan Dan Rujukan
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Materi Prov - Jejaring Jaringan
    Materi Prov - Jejaring Jaringan
    Документ40 страниц
    Materi Prov - Jejaring Jaringan
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    100% (5)
  • SDTP 1.1.1-1 SP JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN-14 Juni 2019
    SDTP 1.1.1-1 SP JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN-14 Juni 2019
    Документ3 страницы
    SDTP 1.1.1-1 SP JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN-14 Juni 2019
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Rdows
    Rdows
    Документ114 страниц
    Rdows
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет
  • Laporan 1 Okt 2019 RW 12 Sidotopo HT Pengobatan Tradisional
    Laporan 1 Okt 2019 RW 12 Sidotopo HT Pengobatan Tradisional
    Документ3 страницы
    Laporan 1 Okt 2019 RW 12 Sidotopo HT Pengobatan Tradisional
    Fidiya Septi Kusma Wardani
    Оценок пока нет