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Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 5

DECLARACIN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES


Yo,
Identificado(a) con DNI No.
Declaro como Derechohabientes (*):
FECHA
NACIMIENTO
TIPO
NUMERO
(dd/mm/aa)
DOC.
DOC.

Declaro como Familiares (**):


FECHA
NACIMIENTO
TIPO
NUMERO
(dd/mm/aa)
DOC.
DOC.

APELLIDOS

NOMBRES

SEXO

TIPO DE
VINCULO (***)

(M/F)

APELLIDOS

NOMBRES

SEXO

TIPO DE
VINCULO (***)

(M/F)

Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o
penales previstas en la normatividad vigente.

Ciudad......... de ....................... de 20

FIRMA DEL DECLARANTE


DNI:
(*)

- Derechohabientes: El/la cnyuge o concubino(a), El/la hijo(a) menor de edad o al mayor de edad incapacitado en forma total y
permanente para el trabajo, la madre gestante con respecto al hijo concebido, mientras dure el perodo de la concepcin.
(**) - Considerar en el cuadro de Familiares en forma obligatoria a los padres, hermanos e hijos mayores de edad.
(***) - Consignar cdigo segn tabla:
N
02
03
04
05
06
07
08
09

DESCRIPCIN
CNYUGE
CONCUBINA(O)
GESTANTE
HIJO MENOR DE EDAD
HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE
HIJO MAYOR DE EDAD
PADRE / MADRE
HERMANO / HERMANA

Cdigo del proceso:


Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 6

DECLARACIN DE COMPROMISO
LEY N 27588
Yo,
Identificado(a) con DNI No.

Declaro tener conocimiento de la Ley N 27588 y su Reglamento D.S. N 019-2002-PCM referida a


Establecer Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Pblicos, as como del las
personas que prestan servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual, la cual seala la obligacin
que: (marcar segn corresponda)
-

Al Ingresar a laborar iniciar mi Prestacin de Servicios en la Institucin: Guardar secreto/


reserva de la informacin que por ley expresa tenga dicho carcter; as como, no divulgar ni utilizar
informacin que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido
relevante, emplendola en mi beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.
Al Ingresar a laborar iniciar mi Prestacin de Servicios en la Institucin: Tengo impedimento
de prestar servicios bajo cualquier modalidad; aceptar representaciones remuneradas, formar parte
de directorio; adquirir directa o indirectamente acciones o participaciones de stas, de sus
subsidiarias o las que pudiera tener vinculacin econmica; celebrar contratos civiles o mercantiles
con stas; intervenir como abogados, apoderados, asesores, patrocinadores, peritos o rbitros de
particulares en los procesos que tengan pendientes con la misma reparticin del Estado en la cual
prestan sus servicios, mientras ejercen el cargo o cumplen el encargo conferido, respecto de las
empresas o instituciones privadas comprendidas en el mbito especfico de la funcin pblica.

Al trmino de mi vnculo laboral Contrato Administrativo de Servicios en la Institucin : No


emplear informacin privilegiada o reservada a la cual he tenido acceso durante el tiempo que prest
servicios.

Ciudad....... de ....................... de 20

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: