Instituto Politcnico Nacional

ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERA MECNICA Y ELCTRICA

UNIDAD PROFESIONAL
SUBDIRECCION DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACION SOCIAL

DEPARTAMENTO DE EXTENSION Y APOYOS EDUCATIVOS

REPORTE MENSUAL DE ACTIVIDADES

CORRESPONDIENTE AL

MES DE SERVICIO SOCIAL

DATOS DEL ALUMNO PRESTADOR

NOMBRE DEL ALUMNO:

APELLIDO PATERNO

NM. DE BOLETA:
EGRESADO: SI ___

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

CARRERA: ________________________________________
NO___

SEMESTRE QUE CURSA: _________

GRUPO: ______

REPORTE MENSUAL DE ACTIVIDADES:

Mxico, D. F. a _________ de__________________________ del 201__.

_____________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DIRECTO
C3K020-21-OSS-RMA

________
SELLO

________________________
FIRMA DEL PRESTADOR