POMR BEDAH

Amira Fitriananda
201010401011061

Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
MRS

Summary of data base

( Status Present)
KU : Nyeri Perut Kanan
Bawah
RPS: Penderita datang
dengan keluhan utama
nyeri perut kanan bawah
sejak jam 23.00 tadi
malam. Pasien mulai
merasakan nyeri pertama
timbul didaerah sekitar
ulu hati sekitar jam 19.00
tadi malam, tetapi pasien
mengira itu hanya sakit
maag biasa. Tetapi sekitar
pukul 23.00, nyeri
dirasakan disekitar perut
kanan bawah. Nyeri
terpusat di perut kanan
bawah, terasa seperti
ditusuk- tusuk dan ketika
nyeri datang pasien tidak
dapat melakukan
aktifitasnya. Nyeri
dirasakan makin

: Tn. R
: 30 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Mojoagung
: 6 Juni 2012
Clue and Cue
th

Tn M 33
nyeri pada perut
kanan bawah yg
sebelumnya
didahului nyeri di
ulu hati
febris
nausea dan vomit
1x.
t 37,9C,
nyeri tekan pada
titik mcburney,
psoas sign (+),
rebound
phenomen ( + ),
rovsing sign (+),
rectal toucher
dirasakan nyeri
pada arah jam 11
leukosit 15.320 /
mm3

Problem
list

Initial Diagnosis

Nyeri perut
1.1 Appendicitis
kanan bawah
akut
+ febris

Diagnosis
1.
2.

UL
Appendik
ogram

Planing
Terapi
- MRS
- Infus RL tetes
cepat
- Pasang foley
chateter.
- CITO Oprasi

Monitoring

Edukasi

- KU
- Informed
- Vital sign
consent

POMR BEDAH

Amira Fitriananda
201010401011061

sering.dan tidak dapat

hilang dengan pasien
meminum obat penghilang
rasa sakit,
Penderita selalu tidur
kearah yang sakit, agar
tidak terasa nyeri. Sejak 1
hari yang lalu pasien juga
merasa sumer- sumer,
tetapi pasien meminum
penurun panas, suhu tubuh
pasien kembali normal
tetapi tadi sore pasien
panas lagi. Pasien
merasakan mual- mual
sejak sekitar jam 19.00
dan sempat muntah 1x
sekitar jam 22.00 berisi
makanan yang dimakan
tadi sore sebelum pasien
meraskan nyeri. Pasien
tidak mengalami
gangguan BAB maupun
BAK, diare (-)
RPD : Alergi disangkal
Asma disangkal
Hipertensi disangkal
Diabetes mellitus
disangkal
RPK: Alergi disangkal
Asma disangkal
Hipertensi disangkal
Diabetes mellitus

POMR BEDAH

Amira Fitriananda
201010401011061

disangkal
Pemeriksaan umum
Tampak sakit sedang
Kesadaraan : CM
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu: 37,9C
RR: 19 x/menit
Pemeriksaan fisik
Kepala: A/I/C/D =
-/-/-/ Leher
:
Pembesaran KGB = -/Pembesaran tiroid = -/Massa -/ Thorak
:
bentuk normal,
simetris
o Pulmo:
- I : gerak nafas
simetris
- P: gerak dada
simetris, fremitus
raba simetris
- P: sonor pada
semua lapangan
paru
- A: Vesikuler,
Rhonki -/-,
Wheezing -/-

POMR BEDAH

Amira Fitriananda
201010401011061

o Cor :
I : ictus cordis tak
tampak
P : ictus cordis
teraba ICS V MCL
sinistra
P : Batas kanan :
parasternal line
Batas kiri : MCL
sinistra
A: S1 S2 tunggal,
gallop (-), murmur
(-)
Abdomen :
- I : datar
simetris,Massa
- P: soepel, H/L/R
= tidak teraba,
nyeri tekan regio
iliaca dextra(+)
- P: timpani
- A : bising usus
(+)
Ekstremitas :
- Akral Hangat:
atas: +/+
bawah: +/+
- Edema:
atas:
-/bawah: -/Status lokalis

POMR BEDAH

Amira Fitriananda
201010401011061

Regio Iliaka dextra

Inspeksi
: abdomen
tampak datar simetris,
tidak
tampak tegang,
Palpasi
: Nyeri
tekan McBurney (+)
Psoas sign ( + ),
Rebound Phenomenon
( + ), Rovsing sign (
+ ), Obturator Sign ( - )
Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising
usus ( + )
RT :
TSA (+), prostat
mucosa licin, teraba padat
kenyal, nodul (-), sulcus
medianus teraba, pole atas
tidak teraba, darah (-),
feses (-), nyeri arah jam
11
Pemeriksaan
Laboratorium
DL
Leukosit 15.320/mm3
Hb 13.6 g/dl

POMR BEDAH

Amira Fitriananda
201010401011061

Hct 37,5%
Trombosit 281.000/mm3
Kimia klinik
SGOT 14 U/l
SGPT 17 U/l
BUN 18,7 mg/dl
Kreatinin 1,05 mg/dl
As. Urat 7,4 mg/dl
GDP 118 mg/dl

Faal Hemostasis
Bleeding time 330
Clotting time 132
PT 12,5
APT 34,2