Patologia de MUIR

Comit asesor para la revisin cientfica de la edicin en espaol
Dra. Raquel Garza Guajardo, FIAC
Dr. Alberto Niderhauser Garca
Profesora de la Ctedra de Patologa

Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Nuevo Len
Jefe del Departamento de Patologa

Dra. Nora Mndez Olvera
Dra. Ivett C. Miranda Maldonado
Dermatopatologa
Servicio de Anatoma Patolgica y Citopatologa
Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez
Profesora del Departamento de Patologa

Dr. lvaro Barbosa Quintana

Dra. Adriana Guadalupe Ancer Arellano
Dr. Juan Pablo Flores Gutirrez

Coordinador del Laboratorio de Inmunohistoqumica
Dra. Gabriela Alarcn Galvn

Anatomopatloga
Profesora del Departamento de Anatoma Patolgica
Dra. Oralia Barbosa Quintana

Profesor del Departamento de Patologa

Escuela de Medicina
Profesor de Patologa
Escuela de Medicina del ITESM
Jefe de Patologa HSJ-TEC de Monterrey
Dr. Francisco Javier Fierro Velasco

Jefe de Patologa
Escuela de Medicina
Universidad Autnoma de Guadalajara
MC Alberto Jimnez Cordero

Jefe del Departamento de Patologa del CUCS
Universidad de Guadalajara
14a edicin
Editado por
**********************************
David A. Levison MD FRCPath
Professor of Pathology, University of Dundee, and Honorary Consultant Pathologist,

Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, UK
Robin Reid BSc(Hons) MBChB FRCPath

Consultant Pathologist, Western Infirmary, Glasgow, and Honorary Senior Lecturer in
Pathology, University of Glasgow, Glasgow, UK
Alastair D. Burt BSc(Hons) MBChB MD(Hons) FRCPath FI Biol

Professor of Pathology and Dean of Clinical Medicine, Newcastle University,
Royal Victoria Infirmary, Newcastle-upon-Tyne, UK
David J. Harrison BSc(Hons) Ed MD MRCPath FRCPath FRCPEd FRCSEd

Professor of Pathology and Director of the Edinburgh Cancer Research Centre, University of
Edinburgh, Edinburgh, UK
Stewart Fleming MBChB BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath

Professor of Cellular and Molecular Pathology, University of Dundee,
Ninewells Hospital, Dundee, UK
Traduccin:
Bernardo Rivera Muoz
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA

MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
Director editorial: Javier de Len Fraga

Correccin de estilo: Guillermina del Carmen Cuevas Mesa
Supervisor de edicin: Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta
Diagramacin: By Color Soluciones Grficas
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es
precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin
deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
PATOLOGA DE MUIR
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2009, respecto a la tercera edicin en espaol por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
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Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
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ISBN 13: 978-970-10-7019-2
Translated from the fourteenth English edition of:
Muirs textbook of Pathology
Copyright 2008, 1992, 1985, 1980, 1976, 1971, 1964, 1958, 1951, 1941, 1936, 1933, 1929, 1924
by Edward Arnold (Publishers) Ltd.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-340-74062-0
1234567890
08765432109
Impreso en Mxico
Printed in Mexico
CONTENIDO
*********************************
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ix
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
SECCIN 1
MECANISMOS DE LAS ENFERMEDADES CELULARES Y MOLECULARES
1 Aplicaciones de la patologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Funciones celulares normales, enfermedad e inmunologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3 Gentica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4 Lesin celular, inflamacin y reparacin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5 Cncer y tumores benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
SECCIN 2
PATOLOGA SISTMICA
6 El sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
104
7 El sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
159
8 El sistema linforreticular y la mdula sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
189
9 El sistema gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
221
10 El hgado, la vescula biliar y el pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
260
11 Los sistemas nerviosos y los ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
280
12 El sistema locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
330
13 Los riones y las vas urinarias
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
373
14 El sistema reproductor femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
401
15 Las mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
420
16 El sistema reproductor masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
438
17 El sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
449
18 La piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
474
19 Infecciones
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
508
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
547
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COLABORADORES
David Ansell MA MB BChir FRCPath

Consultant Histopathologist, Department of Histopathology,
City Hospital, Nottingham, UK
Philip S Hasleton MD FRCPath

Professor of Pathology, Department of Histopathology,
Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK
Jonathan N Berg MB ChB MSc MD FRCP(Ed)

C Simon Herrington MA MB BS DPhil MRCP FRCPath
Senior Lecturer in Clinical Genetics, University of Dundee Professor and Consultant in Pathology, Bute Medical School,
and Honorary Consultant in Clinical Genetics, Ninewells University of St Andrews, St Andrews, UK
Hospital and Medical School, Dundee, UK
Robert Jackson
Alastair D Burt BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath FIBiol
Department of Pathology, Royal Infirmary, Glasgow, UK
Professor of Pathology and Dean of Clinical Medicine,
Frederick D Lee
Newcastle University, Royal Victoria Infirmary,
Professor of Pathology, Department of Pathology, Royal
Newcastle-upon-Tyne, UK
Infirmary, Glasgow, UK
Francis A Carey BSc(Hons) MB BCh BAO MD FRCPath
Andrew HS Lee MRCP FRCPath
Consultant and Professor of Pathology, Department of
Consultant Histopathologist, City Hospital, Nottingham,
Pathology, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee,
UK
UK
David A Levison MD FRCPath FRCP(Ed)
Henry J Dargie MB ChB FRCP FESC FRSE
Consultant Cardiologist, Honorary Professor, University of Professor of Pathology, University of Dundee, and Honorary
Consultant Pathologist, Ninewells Hospital and Medical
Glasgow, Glasgow, UK
School, Dundee, UK
Ian O Ellis BMedSci BM BS MRCPath
George BM Lindop BSc(Hons) MBChB FRCP(Glas)
Professor of Cancer Pathology and Honorary Consultant
FRCPath
Pathologist, Faculty of Medicine and Health Sciences,
Senior Consultant Pathologist, Sheikh Khalifa Hospital, Abu
Department of Histopathology, City Hospital Campus,
Dhabi, UAE
Nottingham University Hospitals NHS Trust Nottingham,
UK
Sebastian B Lucas FRCP FRCPath
Professor, Department of Histopathology, Kings College
Christopher W Elston MD FRCPath
P r o f e s s o r o f T u m o u r P a t h o l o g y a n d C o n s u l t a n t London School of Medicine, St Thomas Hospital, London,
UK
Histopathologist (Retired), City Hospital, Nottingham, UK
Alan T Evans BMedBiol(Hons) MD(Hons) FRCPath
Consultant Dermatopathologist, Department of Pathology,
Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, UK
The late D Gordon MacDonald

Professor, Department of Oral Pathology, Glasgow Dental
Hospital, Glasgow, UK
Stewart Fleming MBChB BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath

Professor of Cellular and Molecular Pathology, University of
Dundee, Ninewells Hospital, Dundee, UK
Anne Marie McNicol BSc MD MRCP(UK) FRCP

Glas FRCPath
Reader, University Department of Pathology, Glasgow Royal
Infirmary University NHS Trust, Glasgow, UK
Alan K Foulis BSc MD MRCPath FRCP(Ed)

Department of Pathology, Royal Infirmary, Glasgow, UK
Allan R McPhaden BSc(Hons) MBChB, MD, MRCPath

Department of Patholog y, Glasgow Royal Infirmary,
Glasgow, UK
David I Graham MBBch PhD FRCPath FRCP(G) FRS(Ed)

Emeritus Professor of Neuropathology, University Department
of Neuropathology, Institute of Neurological Sciences, Sarju Mehta BSc(Hons) MBBS MRCP(UK)
Consultant in Clinical Genetics, Department of Clinical
Southern General Hospital NHS Trust, Glasgow, UK
Genetics, Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK
David J Harrison BSc(Hons) Ed MD FRCPath FRCP(Ed)
FRCS(Ed)
Wolter J Mooi MD PhD
Professor of Pathology and Director of the Edinburgh Cancer Professor of Pathology, Department of Pathology, Vrye
Research Centre, University of Edinburgh, Edinburgh, UK
Universiteit Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands
viii
COLABORADORES
Ian AR More BSc PhD MD FRCP FRCPath

Department of Pathology, Western Infirmary, Glasgow,
UK
James AR Nicoll BSc MD FRCPath
P r o f e s s o r o f N e u r o p a t h o lo g y, D iv i s i o n o f C l in ic a l
Neurosciences, University of Southampton and Honorary
Consultant Neuropathologist, Southampton University
Hospitals NHS Trust, Southampton, UK
Sarah E Pinder MBChB, FRCPath
Department of Histopathology, Addenbrookes Hospital,
Cambridge, UK
Robin Reid BSc(Hons) MBChB FRCPath
Consultant Pathologist, Western Infirmary, Glasgow, and
Honorary Senior Lecturer in Pathology, University of

Glasgow, Glasgow, UK
Fiona Roberts BSc MBChB MD FRCPath
Consultant Ophthalmic Pathologist, Department of
Pathology, University of Glasgow, Western Infirmary,
Glasgow, UK
R Stuart C Rodger MB FRCP
Consultant Nephrologist, Honorary Clinical Senior Lecturer
in Medicine, Renal Unit, University of Glasgow, Western
Infirmary, Glasgow, UK
Paul Van der Valk MD PhD
Professor of Pathology, Department of Pathology, Vrye
Universiteit Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands
PREFACIO
sta es la decimocuarta edicin de Patologa de Muir, fundamentada en el trabajo de ediciones previas. Difiere en varios
aspectos respecto a estas ltimas, pero creemos que es suficientemente similar como para retener los valores tradicionales de sus predecesoras. Confiamos en que hemos producido
un texto que ser til tanto para estudiantes de medicina de
pregrado como para posgraduados que se interesan por tener
una mejor comprensin de enfermedad en la cual basar su
ejercicio clnico, o su investigacin, o ambos.
Esta edicin difiere de casi todas las ediciones pasadas en
el equilibrio entre patologa general y sistemtica; la seccin
general es relativamente ms corta. Esto es deliberado; no
significa sugerir que creemos que el entendimiento de las
ciencias bsicas tiene menos importancia para el ejercicio
clnico que la que sola tener, sino todo lo contrario. Lo que
hemos tratado de hacer es enfocarnos en la ciencia bsica
ms importante en clnica, y hemos incluido algo de eso en
los captulos sistemticos donde esperamos que sea ms fcil
de apreciar su importancia.
Asimismo, en casi todos los captulos hemos introducido
uno o dos temas de estudio especial donde la informacin
proporcionada es ms bien mayor que aquella que la mayora
de los educadores incluira en el plan de estudios de un curso
de medicina de pregrado. Esto tiene el propsito de despertar
el inters y estimular mejor a los estudiantes para que aprecien que la educacin del pregrado es tan slo el principio:
una ventana al interesante y desafiante mundo de la enfermedad. Tambin hemos incluido en casi todos los captulos
varias historias de caso que ilustran y que hacen aportaciones

a la informacin proporcionada en el texto principal, en un
intento por recalcar la importancia fundamental de la patologa para la medicina clnica. Al adoptar este formato de temas
de estudio especiales y estudios de caso integrados en el texto
principal, pero claramente distinguidos del mismo, estamos
adoptando el mtodo que se utiliza para la educacin mdica
en muchas escuelas de medicina. Apoyamos con firmeza el
movimiento en el Reino Unido hacia una enseanza ms
integrada de las disciplinas en la medicina. Como es de esperarse, creemos que los mejores doctores son entendidos en
los procesos de morbilidad, y esperamos que esta creencia se
refleje en el nivel al cual hemos proyectado el texto.
Para esta edicin del libro se notar que por vez primera
la mayora de los editores no residen en Glasgow. Con todo,
tres de nosotros somos graduados de la University of Glasgow, y reconocemos nuestra deuda hacia nuestros predecesores en patologa y la inspiracin que hemos extrado de ellos.
Fue un honor para nosotros haber tenido la oportunidad
de editar esta edicin ms reciente de Muir, y esperamos
haber hecho justicia a la tarea.
David A Levison
Robin Reid
Alastair D Burt
David J Harrison
Stewart Fleming
2008
AGRADECIMIENTOS
Estamos en extremo agradecidos con nuestros compaeros

autores por sus contribuciones, y por su paciencia durante el
largo periodo de gestacin de esta obra. Tenemos la fortuna
de que los autores hayan estado preparados para actualizar
textos presentados hace varios aos a fin de asegurarse de que
el texto final estuviera tan actualizado como fuera posible
en el momento de la publicacin. Agradecemos a los autores
por su tolerancia de nuestras actividades de edicin; confiamos en no haber introducido errores de hecho o de juicio,
y esperamos haber logrado un equilibrio razonable. El texto
publicado es la responsabilidad final de los editores.
Registramos con tristeza el deceso de dos de los autores
originalmente seleccionados. El profesor DG MacDonald haba completado su contribucin al captulo 9, la seccin inicial
sobre boca, glndulas salivales y bucofaringe. El texto que escribi se incluy con edicin mnima, y su crdito como autor
persiste. La profesora Wilhelmina Behan escribi el borrador
original del texto sobre msculo en el captulo 12; empero, el
equilibrio requerido para ese apartado cambi a medida que
el libro evolucion, y uno de nosotros (RR) reescribi por
completo en forma ms resumida la seccin sobre msculo.
Agradecemos a la profesora Behan por su contribucin, y
estamos muy apesadumbrados por su fallecimiento.
Adems de los colaboradores mencionados, tambin
deseamos agradecer la ayuda de varios colegas por contri-
buciones tan diversas como correccin de pruebas de captulos; por ejemplo, el Dr. David Goudie, quien hizo crticas
constructivas del captulo 3, y el Dr. Robert Doull, quien
produjo imgenes radiogrficas y obtuvo algunas de otras
fuentes para el captulo 16. Se da reconocimiento a muchos
otros participantes en puntos especficos del texto.
Tambin deseamos agradecer al personal de nuestra casa
editorial Hodder Arnold por su fe en que este proyecto finalmente fructificara, en particular a Jane Tod; aunque su
participacin en el proyecto empez cuando ste se encontraba avanzado, fue un placer trabajar con ella, e impuls con
eficiencia el proceso de produccin durante su ao final.
Por ltimo, deseamos agradecer a nuestras respectivas
familias por su apoyo y estmulo durante el tiempo que les
demandamos y que pudimos haber pasado en su compaa.
Fue para nosotros un privilegio haber sido los editores de la
14 edicin de este tratado representativo, y agradecemos a
nuestras familias su indulgencia para con nosotros.
David A Levison
Robin Reid
Alastair D Burt
David J Harrison
Stewart Fleming
2008
SECCIN
Mecanismos
de las enfermedades:
celulares y moleculares
APLICACIONES DE LA PATOLOGA
Robin Reid y David J Harrison
Qu es la patologa?
Diagnsticos histopatolgico y citopatolgico:
4
5
imgenes de las enfermedades
QU ES LA PATOLOGA?
La patologa es el estudio de las enfermedades, y es fundamental para la prctica de la medicina basada en la evidencia.
Es posible que una persona que estudie los mecanismos de
una enfermedad pudiera describirse como patlogo, pero
tradicionalmente este trmino se ha restringido a quienes
participan cotidianamente en la elaboracin de diagnsticos en un hospital o que investigan en un departamento de
patologa. La disciplina est conformada por muchas subespecialidades:
Patologa celular, incluidas histopatologa (estudio de los
tejidos) y citopatologa (rama en la cual los diagnsticos
se hacen estudiando las clulas de manera individual).
Anatoma mrbida es un viejo trmino que se refiere a
la diseccin post mortem, y a la patologa forense, la cual
es la rama relacionada con los exmenes medicolegales
que se realizan post mortem. stas se llevan a cabo bajo
la gida funcionario jurdico, por ejemplo, el juez de instruccin en Inglaterra y el pas Gales, el procurador fiscal
en Escocia y el examinador mdico en Estados Unidos.
Microbiologa es el estudio de las enfermedades infecciosas y sus causas. Se subdivide en bacteriologa, virologa, micologa (estudio de los hongos) y protozoologa
(estudio de las infecciones por protozoarios).
Hematologa es el estudio de las enfermedades de la sangre en un laboratorio. Tambin es una disciplina clnica;
quienes la ejercen atienden a pacientes que presentan
trastornos de ese tipo. La mayora de los hematlogos
trabaja tanto en una clnica como en el laboratorio.
Patologa qumica o bioqumica clnica es el estudio de
la qumica sangunea, usualmente a travs de la valoracin de las concentraciones de sustancias, electrlitos,
enzimas, lpidos y oligoelementos, entre otros, ya sea
en la sangre o la orina. La sofisticacin creciente de los
requerimientos analticos a menudo produce que esta
Qu tan importante es la patologa?

Resumen
Lecturas adicionales
7
10
10
disciplina se encuentre a la vanguardia de las nuevas

tecnologas.
Inmunologa es el estudio de las defensas del husped
contra agentes externos. Muchos de estos agentes son
microbiolgicos, pero algunos otros son qumicos, por
ejemplo, productos alimenticios. Tambin es el estudio
de la autoinmunidad, cuando los sistemas de defensa del
cuerpo se vuelven contra el mismo (cap. 2, pg. 26).
Gentica es el estudio de la herencia de caractersticas
y de enfermedades, o de la predisposicin a enfermedades. Los genetistas clnicos, al igual que los hematlogos,
atienden a pacientes, y los genetistas de laboratorio aplican las tcnicas tradicionales de cariotipificacin, el examen microscpico de cromosomas en clulas en mitosis
y toda la gama de tcnicas moleculares modernas, como
reaccin en cadena de polimerasa (PCR), hibridacin
in situ fluorescente (FISH), elaboracin de perfiles de
expresin de genes y secuenciacin de DNA.
Desde una perspectiva histrica, estos temas se derivaron de la
disciplina nica de patologa que avanz con rapidez a mediados del siglo xix, especialmente en Alemania, donde Rudolf
Virchow introdujo el trmino patologa celular. La divisin
en las subespecialidades provino mayormente de las diferentes
tcnicas aplicadas en cada rea. Hoy, las fronteras entre estas
subespecialidades son cada vez menos claras, conforme las tcnicas modernas, en especial las que provienen de la biologa
molecular, son aplicables a todas, si bien la patologa celular
sigue siendo crucial para la evaluacin clnica del paciente antes
de que se le ofrezca un tratamiento definitivo. Por otra parte,
cada vez es ms frecuente que algunas de las funciones tambin
sean desempeadas por cientficos sin capacitacin mdica, lo
cual brinda nuevas oportunidades y plantea nuevos retos para
la creacin de equipos multidisciplinarios eficientes.
Los editores y la mayora de quienes contribuyeron en
esta obra son bsicamente histopatlogos, de modo que el
libro se enfocar a dicha rea.
DIAGNSTICOS HISTOPATOLGICO Y CITOPATOLGICO
DIAGNSTICOS HISTOPATOLGICO
Y CITOPATOLGICO: IMGENES
DE LAS ENFERMEDADES
Puntos clave
La patologa es el estudio de la enfermedad.
El examen a simple vista y el examen al microscopio
ptico son los recursos tradicionales del patlogo.
Cada vez son ms frecuentes las tcnicas de biologa
molecular en la gama de estudios de las enfermedades
para explorar mecanismos subyacentes.
La patologa celular, la cual comprende tanto la histopatologa como la citologa, es esencialmente una disciplina Figura 1-1. Corte de paratiroides coloreado con hematoxilina y eosina que
enfocada a la obtencin de imgenes. Quienes la ejercen, permite distinguir fcilmente las clulas serosas (parte superior derecha), las
interpretan las obtenidas mediante un microscopio; a partir clulas mucinosas (izquierda) y el conducto salival (parte inferior derecha).
de la interpretacin deducen la informacin acerca del diagnstico y la posible causa de la enfermedad, recomiendan un
tratamiento y emiten un pronstico.
Preparacin de la imagen
Se extraen tejidos o clulas de un paciente. La tcnica sencilla de
la microscopia ptica se basa de la preparacin de las imgenes.
Una seccin muy delgada de un tejido, por lo general de aproximadamente 3 m de grosor, se prepara y colorea de modo que
puedan examinarse sus caractersticas, es decir, tipos de clulas
y sus interacciones. Para evitar que el tejido se digiera a s mismo
por la liberacin de enzimas proteolticas, el tejido se sumerge
en un fijador, generalmente formaldehdo, que forma enlaces
cruzados con las protenas y desactiva cualquier actividad enzimtica. Es imposible hacer cortes muy delgados, de grosor
uniforme, sin colocar el tejido en algn medio. Usualmente el
tejido se embebe en cera de parafina, pero tambin se recurre
a la congelacin de tejido (principio del corte congelado) y los
tejidos duros se colocan en resinas epxicas sintticas, como
el araldite. Para colorear el corte de tejido suelen utilizarse los
colorantes de origen vegetal hematoxilina y eosina, a fin de distinguir entre el ncleo y el citoplasma, y para identificar algunos
de los organelos intracelulares (fig. 1-1). A partir del examen de
los cortes histolgicos teidos mediante estas sencillas tcnicas, se definieron los datos histolgicos normales (fig. 1-2) y
los procesos bsicos de enfermedad, inflamacin, reparacin,
degeneracin y neoplasia. Durante el siglo pasado se crearon
muchas sustancias qumicas para mostrar, por ejemplo, carbohidratos, mucinas, lpidos y pigmentos como la melanina y la
hemosiderina contienen hierro.
Refinacin de la imagen
Microscopia electrnica
Las aplicaciones anatomopatolgicas de esta tcnica se desarrollaron en el decenio de 1960, cuando la tecnologa para ver
tejidos por medio de haces de electrones, en vez de con luz
visible, estuvo disponible. Con esto se incrementaron mucho
los lmites de resolucin, de modo que fue posible identificar
organelos celulares y, de hecho, definir su subestructura para
facilitar el diagnstico preciso de los tipos de tumores y determinar la estructura de las protenas, como el amiloide. Hoy
Figura 1-2. Corte de glomrulo renal coloreado con hematoxilina y

eosina. Los ncleos son afines al colorante bsico hematoxilina y se tien
de azul, en tanto que el citoplasma tiene ms afinidad por el colorante
cido eosina y se tie de color rosado. Esta tcnica no ha cambiado
significativamente en mucho ms de un siglo.
da, la patologa ultraestructural tiene un uso limitado en el

diagnstico de tumores, pero an tiene un papel fundamental
para el diagnstico de enfermedades renales, en especial las
glomerulares (fig. 1-3) (ver cap. 13, pg. 373).
Inmunohistoqumica
Esta tcnica evolucion en la dcada de 1980 y tuvo un

mayor impacto a partir de que el profesor Cesar Milstein
desarrollara los anticuerpos monoclonales. Se basa en la propiedad de los anticuerpos para unirse de manera especfica a
antgenos relacionados con clulas. Por supuesto, es necesario
estar consciente de que por reaccin cruzada se unen con
otras protenas no relacionadas. La marcacin fluorescente,
radiactiva o enzimtica de esos anticuerpos permite identificar sustancias especficas y localizarlas en cortes de tejido o
1
8
Anticuerpo
secundario
dirigido contra el
componente Fc del
anticuerpo primario
Clulas (separadas
o en un corte)
Reactivo coloreado
unido a anticuerpo
secundario
Anticuerpo primario
dirigido contra el
antgeno A
Portaobjetos
Clula tipo 2 que
porta antgeno B
Figura 1-3. Micrografa electrnica de la ultraestructura de un glomrulo.

El creciente detalle es visible incluso a tan bajo aumento.
en preparaciones citolgicas. Lo cual resulta particularmente

til para el diagnstico de tumores, en cuyo caso es importante clasificarlos con base en la diferenciacin que presentan, de manera que se pueda proporcionar el tratamiento
ms apropiado. La tcnica se describe en la figura 1-4.
Clula tipo 1
que porta
antgeno A
Figura 1-4 Principios de la inmunohistoqumica. El objetivo de la tcnica es

identificar cualquier clula que porte un antgeno especfico. En el centro,
la clula tiene antgenos de superficie que son reconocidos por los
anticuerpos, a menudo producidos en ratones, que actan directamente
contra los antgenos. Son los anticuerpos primarios. Para demostrar dnde
se unen estos anticuerpos, se aplica al corte un anticuerpo secundario,
el cual se produce en otra especie, por ejemplo, conejos, y se dirige
contra el componente Fc del anticuerpo primario, de modo que se une al
mismo. Al anticuerpo secundario se le aplica una enzima o fluorescencia
de modo de producir una seal coloreada. Las clulas a la izquierda y a
la derecha portan antgenos de superficie diferentes, no reconocidos por
el anticuerpo primario, de modo que no se produce ninguna seal al
respecto.
Patologa molecular
Las tcnicas moleculares fueron el siguiente paso lgico, pues

en lugar de intentar identificar protenas en una clula, poda
identificarse la expresin de los genes responsables extrayendo de las clulas el mRNA o localizarlo en ellas mediante
tcnicas de hibridacin in situ. Adems, poda detectarse la
expresin de genes anormales; por ejemplo, en varias formas
de linfoma no Hodgkin, ciertos reordenamientos genticos
especficos parecen ser la causa de la proliferacin del tumor
(cap. 8, pg. 201); su identificacin permite tipificarlo con
exactitud (fig. 1-5).
El futuro de la obtencin de imgenes en patologa
La histopatologa contribuye en mucho al diagnstico correcto y a la recopilacin de datos tiles para determinar las
opciones de tratamiento y el pronstico clnico. En paralelo,
los onclogos estn ahora cada vez ms conscientes de cmo
la enfermedad de un paciente es exclusiva de ese sujeto y
de cmo el tratamiento debe individualizarse. La imagen
que un patlogo ve al microscopio refleja la diferenciacin
subyacente de las clulas y los procesos que estn ocurriendo.
El uso de anticuerpos o la deteccin del RNA para identificar
diferentes tipos de clulas y procesos ayuda al conocimiento
bsico. En aos recientes se desarrollaron las tcnicas de la
genmica y la protemica, mediante las cuales es posible
establecer toda la composicin proteica o el perfil de expresin de un gen de un tejido enfermo en comparacin con el
tejido normal correspondiente (fig. 1-6). El siguiente desafo
Figura 1-.5. Hibridacin in situ fluorescente (FISH) de interfase de un

linfoma mediante la sonda de fusin doble IGH/CCND1 (Vysis). A) Un
patrn normal que muestra dos seales de color verde que representan
IGH en el cromosoma 14 y dos seales de color rojo que representan
CCND1 en el cromosoma 11. B) Patrn anormal de un linfoma de clulas
en manto, que muestra una seal IGH de color verde nica, una seal
CCND1 de color rojo nica y dos seales fusionadas que representan los
dos cromosomas derivados comprendidos en la translocacin t(11;14).
Para ms informacin acerca de la sonda, vase www.vysis.com/Analytic
SpecificReagents(ASR)_59424.asp (Part # 32-191017).
es no slo identificar genotipo y fenotipo, sino tambin las

funciones metablicas que tienen lugar y, as, proporcionar
una informacin an ms importante al mdico tratante y al
investigador que busca terapias novedosas y eficaces. De este
QU TAN IMPORTANTE ES LA PATOLOGA?
tumor (ver Historia de caso 1-1), pero casi todos los tejidos
extrados de un paciente deben someterse a anlisis histopatolgico.
Qu puede lograr la citologa?

Al contrario de la histologa, en la cual la evaluacin de la
estructura del tejido es trascendental, en la citologa tienen
ms valor las caractersticas de cada clula. Esencialmente
en la prctica diagnstica, el citlogo busca las caractersticas
citolgicas de malignidad (fig. 5-3 D, pg. 80). Lo cierto es
que las relaciones entre clulas adyacentes se aprecian hasta
cierto punto; por ejemplo, en un aspirado de una masa en
la glndula mamaria, la prdida de cohesin entre clulas
sugiere una enfermedad maligna, al igual que la prdida de
relacin del tamao entre el ncleo y el citoplasma de las
clulas (fig. 1-10). En la prctica, por ejemplo, en los programas de deteccin oportuna de cncer cervicouterino, el
citlogo trata de identificar los mismos cambios pero en una
etapa ms temprana y, as, alertar sobre cambios cancerosos
incipientes. La base biolgica y la eficacia de los programas
de deteccin an son objeto de debates acalorados.
Figura 1-6. Los microarreglos de expresin de los genes fueron creados
a mediados del decenio de 1990 y han llegado a ser un poderoso
instrumento para el estudio de la expresin global del gen. Se usa
reaccin en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) para generar
cDNA a partir del mRNA extrado de muestras de prueba y control.
Los cDNA de prueba y de referencia se etiquetan con diferentes
fluorocromos, en este caso representados por los crculos de color
rojo y verde. A continuacin se procede a la hibridacin competitiva
de estas muestras para obtener una plataforma de arreglo que
incluye representaciones de genes conocidos o etiquetas de secuencia
expresada (EST) colocadas a manera de manchas sobre un apoyo slido,
generalmente vidrio o nailon. A continuacin se determina la presencia de
secuencias de cDNA especficas en cada muestra escaneando el arreglo
a la longitud de onda de excitacin para cada fluorocromo; la proporcin
de las dos seales es indicio de la abundancia relativa de especies de
mRNA en las dos muestras originales. Aunque los microarreglos con
mancha an se utilizan, el mercado es ahora dominado por plataformas
de un solo color, como el Affymetrix GeneChip, en el cual se lleva a cabo
la hibridacin de una muestra nica para cada arreglo. Los microarreglos
de expresin de gen se han usado en muchas aplicaciones, incluso la
identificacin de vas nuevas de genes relacionados con ciertos cnceres,
clasificacin de tumores, y pronstico del paciente.
modo, la patologa es clave para la investigacin traduccional,

y debe mantenerse a la vanguardia de los avances mdicos.
QU TAN IMPORTANTE
ES LA PATOLOGA?
Es necesaria la histopatologa?
Podra argumentarse que con los avances de la obtencin
de imgenes radiogrficas y otras tcnicas de laboratorio, la
participacin del histopatlogo se ha reducido. Pero no se
toma en cuenta el punto clave de que la patologa aborda
directamente la pregunta de qu enfermedad est ocurriendo
y que se complementa mediante muchas otras modalidades
diagnsticas. Esta funcin es especialmente importante en el
manejo de pacientes de quienes se sospecha que tienen un
La autopsia es una investigacin til?

La imagen popular de un patlogo, quiz fomentada por las
series de televisin, es la de un individuo que determina la
causa de la muerte, en especial cuando se sospecha de un
hecho delictivo. Desde los primeros das de la patologa, el
examen post mortem ha sido importante para entender los
mecanismos de la enfermedad y para explicar la naturaleza de la enfermedad que causa la muerte en el individuo.
Sin embargo, los avances en la obtencin de imgenes y un
movimiento cultural que tiende a no aceptar la autopsia en
muchos pases, han reducido de manera significativa el nmero de esta clase de estudios que se llevan a cabo, salvo
aquellos que se realizan por razones jurdicas. Los impresionantes avances de las tcnicas de obtencin de imgenes, en
especial la tomografa computarizada (CT) y la resonancia
magntica (MRI), combinadas con biopsias con aguja dirigida, han disminuido hasta cierto punto la necesidad de la
autopsia; sin embargo, la literatura sigue mostrando que en
esta investigacin se descubren enfermedades hasta entonces
insospechadas.
El establecimiento de una base robusta y actualizada de
evidencias cientficas para la patologa post mortem an es
un reto. Acontecimientos recientes, incluidas las prcticas
comunes de retencin de tejido y rganos para fines de investigacin, han desencadenado un cambio radical en la actitud
del pblico hacia la autopsia. En algunos pases, una nueva
ley intenta encontrar el equilibrio entre la investigacin y la
prohibicin, de modo de proporcionar una plataforma para
la educacin del pblico y para lograr el apoyo de las familias.
Sin embargo, el examen post mortem sigue siendo el rbitro
final de la causa de la muerte en muchos casos, el estudio
clave en la investigacin forense de muertes inexplicables y,
potencialmente, una parte esencial de las auditoras mdicas.
Pero slo puede ser as cuando se lleva a cabo de manera
meticulosa y apropiada, y tomando en cuenta de que ningn
estudio por s solo constituye el estndar y que la autopsia
es una manera mucho menos eficaz al examinar la muerte
20
cin en un departamento de patologa del siglo xx, pero es

extraen los rganos, para pesar y analizar cada uno, tanto en
su exterior como en la superficie de corte. En circunstancias
ideales y con la autorizacin apropiada, se toman pequeos fragmentos de los principales rganos y de los tejidos
enfermos para la fijacin y evaluacin histolgica, de modo
de confirmar (o refutar) la impresin que se tuvo con la inspeccin a simple vista. Para un anlisis detallado de algunos
rganos, en especial el cerebro, es esencial que el rgano
El examen post mortem en s
est intacto, se preserve en formaldehdo, y luego se corte
El objetivo de un examen post mortem completo es analizar en rebanadas delgadas para proceder al examen histolgico,
primero los aspectos externos del cuerpo, buscar lesiones, proceso que por lo general requiere cuando menos tres a
hemorragia, ictericia u otros estigmas de la enfermedad. Des- cuatro semanas.
1-1
HISTORIA DE CASO
tructural. Los ejemplos de las nuevas variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (cap. 11, pg. 307), el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida) (cap. 19, pg. 511) y
el sndrome respiratorio agudo severo (SARS) (cap. 7, pg.
178) subrayan el surgimiento de nuevas enfermedades. Los
exmenes post mortem meticulosos suelen facilitar el esclarecimiento de los mecanismos de las enfermedades.
El paciente, varn de 55 aos de edad, se presenta con

trastornos de los hbitos de defecacin. Tanto el enema
de bario como la colonoscopia muestran una estrechez a
nivel de la unin rectosigmoide. Se obtiene una biopsia
del sitio.
QU DESEA SABER EL CLNICO

(Y, POR SUPUESTO, EL PACIENTE)?
Obviamente, si es una estrechez benigna, quiz debida a
enfermedad diverticular o incluso enfermedad de Crohn,
o bien si es un tumor y, de ser as, si es benigno o maligno.
En la figura 1-7 se muestra la infiltracin de los tejidos
normales por clulas malignas dispuestas en estructuras
glandulares, es decir, un adenocarcinoma (cap. 5, pgs.
82-83).
A la luz de este diagnstico, se procede a la reseccin
del recto y del colon sigmoide con anastomosis de los bordes
de reseccin para restituir la continuidad del intestino. El
espcimen se enva a examen anatomopatolgico.
Figura 1-7. Adenocarcinoma del colon. La pared del intestino ha

sido invadida por estructuras glandulares malignas (flechas) y casi
han llegado a la superficie peritoneal (puntas de flecha).
DE NUEVO, QU INFORMACIN
REQUIEREN EL CLNICO
Y EL PACIENTE?
En primer lugar, confirmacin del diagnstico.
En segundo lugar, cualquier informacin sobre el pronstico probable del paciente y si debe proporcionrsele algn tratamiento adicional.
En esta informacin se incluiran datos sobre el tipo de
tumor, un estimado de su potencial biolgico, qu tan
maligno es (su grado), qu tanto se ha propagado (su etapa), por ejemplo, qu tanto ha penetrado la pared del
intestino, y si el tumor se ha extirpado por completo o est
presente en ganglios linfticos (fig. 1-8). Para reunir esta
informacin de manera estndar se ha creado el concepto
de datos mnimos. En la figura 1-9 se muestran los datos
recomendados por el Royal College of Pathologists.
Figura 1-8. Adenocarcinoma secundario (metastsico) del colon en

un ganglio linftico. Pueden observarse dos glndulas malignas,
con un ganglio sobreviviente a la derecha. El tumor que en el
momento del diagnstico ha llegado a los ganglios tiene peor
pronstico.
1-1
HISTORIA DE CASO
QU TAN IMPORTANTE ES LA PATOLOGA?
REPORTE NACIONAL DE ESTUDIO HISTOPATOLGICO DE DATOS MNIMOS

PARA CNCER COLORRECTAL
Apellido................................. Nombre(s)......................... Fecha de nacimiento....................... Sexo...............
Hospital......................................... Nm. de hospital.......................... Nm. de NHS.....................
Fecha de recepcin......................... Fecha de informe............................... Nm. de informe......................
Patlogo.................................... Cirujano............................
Descripcin macroscpica
Sitio del tumor..............
Dimetro mximo del tumor.........
Distancia del tumor al borde ms cercano
(borde de reseccin)..........
Presencia de perforacin del tumor
(pT4) [ ] S [ ] No
Propagacin metastsica
Nm. de ganglios linfticos
examinados..........................
Nm. de ganglios linfticos
positivos.........................
(pN1: 1 a 3 ganglios linfticos afectados; pN2: 4 o + ganglios
linfticos afectados) S No
Ganglio linftico apical positivo (C2 de Dukes) [ ] [ ]

Para tumores rectales
El tumor est [ ] arriba [ ] en [ ] abajo de la reflexin peritoneal
Distancia de la lnea dentada )..........
Invasin vascular extramural [ ] [ ]
Estudio histolgico
S No
Tipo
Adenoma(s) [ ] [ ]
Carcinoma(s) sincrnico(s) [ ] [ ]
(Llene un formulario para cada cncer)
Adenocarcinoma [ ] S [ ] No
(para incluir adenocarcinomas mucinosos y en anillo de sello)
De no ser as,
otro.....................................................
Anormalidades de fondo
Colitis ulcerosa [ ] [ ]
Enfermedad de Crohn [ ] [ ]
Poliposis adenomatosa familiar [ ] [ ]
Diferenciacin por rea predominante

[ ] Buena/moderada [ ] Mala
Invasin local
[ ] Submucosa (pT1)
[ ] Muscularis propria (pT2)
[ ] Ms all de la muscularis propria
(pT3)
[ ] Las clulas tumorales han interrumpido la continuidad
de la superficie peritoneal o invadido rganos adyacentes
(pT4)
Bordes
Afeccin tumoral N/A S No
Lesin cirunferencial [ ] [ ] [ ]
Otros comentarios.......................................................................
....................................................................................................
..............................
Etapa patolgica
Reseccin completa de todos los mrgenes [ ]
S [ ] No [ ]
TNM
[]T[]N[]M
Clasificacin de Dukes
[ ] A (Crecimiento limitado a la pared, ganglios linfticos
negativos)
Bordes (bordes de reseccin) [ ] [ ] [ ]
[ ] B (Crecimiento ms all de la muscularis propria, ganglios

linfticos negativos)
Para tumores rectales [ ] [ ] [ ]
[ ] C1 (ganglios linfticos positivos y ganglio apical negativo)
Afectacin del borde circunferencial [ ] [ ] [ ]

Medicin histolgica del tumor al borde circunferencial...... mm
Firma.................................. Fecha............./........./...........
Cdigos de la SNOMED......................../........................
[ ] C2 (ganglio linftico apical positivo)

Metstasis hepticas confirmadas con estudio histolgico
[ ] S [ ] No
Figura 1-9 Grupo de datos mnimos nacionales para cncer colorrectal. NHS, National Health Service; SNOMED, Systematized
Nomenclature of Medicine. (Reproducida con autorizacin del Royal College of Pathologists).
Hacia dnde va la patologa?
y, lo que es ms importante, el uso de esta informacin para

lograr construir un marco funcional de tejidos en la salud y
En los ltimos 20 aos se han observado avances importantes en la enfermedad, inevitablemente conducir a nuevos men el conocimiento de los mecanismos moleculares subya- todos de investigacin bsica y de estudio cotidiano de la
centes de la enfermedad. La terminacin del proyecto del enfermedad. El anlisis protemico y genmico funcional
genoma humano, la gentica molecular y la biologa celular del aspirado de algunas clulas a partir de una masa podra
22
cin en un departamento de patologa del siglo xx, pero es

dudoso que lo estuviera con el departamento de patologa
en proceso de evolucin del siglo xix.
RESUMEN
La patologa es el estudio de la enfermedad. Las subespecialidades incluyen histopatologa, citopatologa, exmenes post mortem, hematologa, microbiologa, patologa
qumica, inmunologa y gentica.
Las tcnicas utilizadas en patologa incluyen microscopia
ptica, microscopia electrnica, inmunohistoqumica y
patologa molecular.
La genmica, la protemica y las pruebas de funcin
metablica en un futuro cercano sern parte de la cotidianeidad.
Figura 1-10. En este aspirado de mama se observan clulas con una
prdida de la relacin entre el tamao del ncleo y el citoplasma, as
como prdida de cohesin, que indican una enfermedad maligna.
LECTURAS ADICIONALES
Dobbs D. Diagnostic Immunohistochemistry, 2nd end. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2006.

proporcionar mucha ms informacin acerca de la naturaleza Killeen AA. Principles of Molecular Pathology. Totowa, NJ:
Humana Press, 2004.
de un tumor que la evaluacin histopatolgica convencional
de todo el espcimen, que en la actualidad sigue siendo la Rosai J. Rosai and Ackermens Surgical Pathology, 9th edn.
Chapters 1-3. pp 1-91. London: Mosby, 2004.
norma. Virchow podra estar familiarizado con la investiga-
FUNCIONES CELULARES NORMALES,

ENFERMEDAD E INMUNOLOGA
David J Harrison y Stewart Fleming
Introduccin
Componentes de la clula: estructura
Bioqumica celular: funcin
Comunicacin intercelular
Clulas madre y diferenciacin
Morfognesis y diferenciacin
Proliferacin y crecimiento celulares
11
11
12
13
13
14
16
INTRODUCCIN
La enfermedad suele ser el producto de las anormalidades de
la estructura o de la funcin en una sola clula, por ejemplo,
en el cncer. Muy a menudo se manifiesta por s sola o por
la forma en la que otras clulas y tejidos resultan afectados y
participan en la respuesta de la causa original.
El conocimiento de la funcin anormal de las clulas y de
los tejidos informa tanto sobre las causas como los efectos
de la enfermedad, adems de ser el principio del diseo racional de la terapia. La funcin celular normal est encapsulada
en el ciclo reproductivo. El cuerpo se origina en un nico
huevo fecundado que genera diferentes tejidos, incluidas las
clulas germinales de las gnadas que garantizan la supervivencia de la especie. Esto implica mltiples procesos: proliferacin celular, delecin celular, comunicacin intercelular,
aporte y uso de energa bsica, aporte y combustin de oxgeno, mecanismos protectores activos o pasivos y programacin
compleja de los genes que en determinadas circunstancias
puede ser superada por el ambiente en el que se encuentra
la clula. Para que esta organizacin compleja funcione, debe
haber muchos puntos de verificacin y equilibrio, as como
formas de comunicacin entre diferentes clulas y tejidos. El
ncleo del conocimiento de la patogenia de la enfermedad
es reconocer de qu forma las diferentes lesiones y fenmenos adversos subvierten o abruman estos procesos fisiolgicos normales y desequilibran la homeostasis, ilustrado por
la funcin normal y anormal del sistema inmunitario, que
constituye la segunda mitad de este captulo.
COMPONENTES DE LA CLULA:
ESTRUCTURA
Con excepcin de los eritrocitos, todas las clulas vivas del
cuerpo humano contienen un ncleo en el cual reside la
Muerte celular por accidente y designio

Trastornos del crecimiento
Envejecimiento
Inmunologa
Resumen
17
18
20
21
29
29
mayor parte de la informacin gentica; las mitocondrias

albergan 37 genes, 13 de los cuales codifican para protenas.
El ncleo no es una estructura inerte aislada del resto de la
clula (fig. 2-1), sino que la membrana nuclear es cruzada
constantemente por factores que regulan la expresin de los
genes y que pueden reparar los daos del DNA tan pronto
como ocurren. La cromatina, armazn para el DNA de doble
Figura 2-1. Ncleos de clulas hepticas coloreados de azul en el

citoplasma. Los ncleos se comunican con el citoplasma, en tanto que
las clulas se conectan ntimamente entre s mediante diversas uniones
celulares. (Microscopia de fluorescencia confocal.)
12
FUNCIONES CELULARES NORMALES, ENFERMEDAD E INMUNOLOGA
filamento, est estrechamente empacado; es crucial que este

DNA envuelto se proteja contra cualquier dao, pero aun as
se puede desenrollar cuando es necesario para la transcripcin del gen, para replicacin y antes de la divisin celular.
En el citoplasma, diversos organelos se encargan del resto de la funcin celular. En algunos casos son caractersticas permanentes, por ejemplo, las mitocondrias (fig. 2-2),
pero en otros, un complejo macromolecular particular quiz slo se ensamble cuando sea necesario, por ejemplo, el
proteosoma involucrado en la degradacin de la protena, o
apoptosoma, que cataliza la muerte celular por apoptosis.
Los ribosomas traducen el RNA mensajero en secuencias
de pptidos y continan con el procesamiento, que incluye
empalme, glucosilacin y posible empaque para secrecin en
el retculo endoplsmico. Las mitocondrias son el sitio primario de fosforilacin oxidativa. Como parte de esta funcin,
generan radicales libres, que adems de causar posibles daos
en membranas, enzimas y DNA, forman parte del sistema
de emisin de seales de oxidacin-reduccin-oxidacin
que regula de manera indirecta la expresin de varios genes
implicados en la proteccin. Las mitocondrias tambin son
clave en la ejecucin de la apoptosis en algunas situaciones.
Figura 2-2. Mitocondrias mostradas mediante la tcnica de fluorescencia;

se ven estructuras tipo bastn colocadas en torno al ncleo. (Cortesa del
Dr. Rehab Al-Jemal.)
BIOQUMICA CELULAR: FUNCIN

Quiz hasta 10 000 genes se expresen activamente en una
clula, nada ms para mantener su viabilidad y funcin. Estos
genes se codifican para diversos productos protenicos implicados directa e indirectamente en la produccin de energa, la proteccin contra efectos secundarios no deseados de
la combustin de carbohidratos en presencia de oxgeno y
destino estructural y de desechos. Est claro que muchos de
estos productos de los genes interactan entre s, de modo
que la homeostasis celular es una red interactiva compleja
(fig. 2-3), razn de que la regulacin de la expresin del gen
tambin sea compleja; muchos genes slo se expresan cuando es necesario el ensamble de un complejo de protenas,
incluidos los factores de transcripcin, lo cual da a la clula
la capacidad para expresar de manera selectiva ciertos genes
en niveles apropiados como respuesta a estmulos especficos.
Adems de controlar la expresin de los genes, la clula recurre a una red de enzimas que compiten, encargadas de regular la actividad, la estructura y la funcin de otras protenas.
As, las fosforilasas y las cinasas compiten en residuos aminocidos idneos para desfosforilar o fosforilar sus blancos;
causan desviaciones de conformacin dependientes del pH
que modifican tanto la estructura como la funcin, de modo
que pueden usarse enzimas para desactivar interruptores despus de la traduccin y proporcionar una respuesta rpida
al ambiente intracelular cambiante. Para entender muchas
enfermedades es fundamental percatarse de que la vida en
un ambiente con alto contenido de oxgeno es un negocio
precario, y que la proteccin contra el estrs inducido por
oxidantes es la clave para la supervivencia de la clula.
Figura 2-3. Epitelio alveolar pulmonar. Los ncleos son de color azul; las
clulas epiteliales alveolares de tipo 1, aplanadas, son de color verde, y las
clulas de tipo 2, de color rosado. La fluorescencia verde y rosada
depende de la expresin de protenas especficas para los diferentes tipos
de clulas identificados por anticuerpos particulares etiquetados con
colorantes fluorescentes. (Cortesa del Dr. Gareth Clegg.)
El equilibrio entre la oxidacin y la reduccin es fundamental para muchos procesos, incluida la reduccin de
cidos ribonucleicos para generar desoxirribosa, componente
crucial del DNA. Por toda la clula hay enzimas antioxidantes que maximizan la proteccin. As pues, la dismutasa
de superxido 2 (SOD2) se localiza en las mitocondrias,
donde capta con rapidez aniones superxido reactivos y los
convierte en perxido de hidrgeno, menos potente. ste
se difunde a partir de las mitocondrias y puede destruirse
mediante una catalasa. En el componente soluble del citoplasma (citosol), muchas peroxidasas y transferasas protegen
contra especies oxidativas o se utilizan en otras reacciones
celulares. La peroxidacin de lpidos puede ser una reaccin
en cadena, como en la hepatopata alcohlica (pg. 267), y
tiene muchas enzimas antioxidantes relacionadas con micro-
CLULAS MADRE Y DIFERENCIACIN
somas que pueden suspender estas reacciones. Adems de la

proteccin enzimtica, que tambin puede usar hidrgeno
o reacciones reductoras, hay otras molculas relacionadas
con el dinucletido de nicotinamida y adenina (NADH) y el
fosfato de dinucletido de nicotinamida y adenina (NADPH)
que ofrecen proteccin, entre las que destacan el tripptido
de glutatin reducido, el cido rico y las vitaminas E y C.
Degradacin y eliminacin de las protenas
13
son mecanismos de reconocimiento especializados presentes

en los linfocitos, sin los cuales sera imposible una respuesta
inmunitaria (vase ms adelante en este captulo).
Otra forma de comunicacin es la produccin y liberacin
de pptidos y otros mediadores que actan en forma paracrina, es decir, transmiten mensajes a clulas cercanas, como los
mediadores de lesin e inflamacin y los cambios de la matriz
extracelular durante la reparacin de heridas. Si bien las citocinas son factores paracrinos de accin principalmente local,
tambin pueden tener funciones sistmicas, de modo que la
interleucina 1 (IL1) y la IL6 son mediadores importantes de
la respuesta sistmica a una lesin. Obviamente, las hormonas
son mediadores endocrinos que actan de manera especfica
para los tejidos y dependen de la presencia de receptores en
las clulas y en los tejidos blanco. Las asas de retroaccin que
aseguran la coordinacin en todo el organismo son una caracterstica clave de la comunicacin intercelular. Cualquier
trastorno de la regulacin o interrupcin de estas asas de retroaccin puede llevar a una enfermedad (cap. 17).
Quiz la comunicacin intercelular ms compleja sea la
del sistema nervioso. Es indispensable que un sistema nervioso
responda de manera inmediata a cambios del ambiente externo para que la comunicacin sea rpida, especfica y enfocada,
de modo que haya una va directa entre las aferencias sensitivas
por un lado y las eferencias efectoras por el otro. En realidad,
las neuronas no se unen una a otra, pero tienen una estrecha
relacin a travs de las sinapsis, por las cuales pueden pasar
los neurotransmisores qumicos para despolarizar la clula adyacente y, por tanto, permitir el paso de un mensaje. Muchas
sustancias qumicas son neurotransmisoras, incluidas algunas
que muy frecuentemente se consideran como hormonas del
tubo digestivo (como bombesina y gastrina).
La vida media de las protenas celulares flucta entre algunos

momentos y muchos meses, tal vez hasta aos. La hemoglobina en los eritrocitos dura ms de 100 das antes de que la
clula agotada se elimine de la circulacin. La regulacin de
las protenas celulares es un proceso complejo e importante
para la viabilidad y el funcionamiento de las clulas, pues si
se acumula una protena daada, podra inhibirse la protena normal e incluso lesionarse la clula. Las anormalidades
genticas que dan lugar a protenas anormales estn involucradas en muchas enfermedades. En la fibrosis qustica (cap.
7, pg. 163), por ejemplo, un canal de cloro transmembrana
es disfuncional y resulta en el fenotipo que se observa en la
clnica, con secrecin anormal de moco. En las enfermedades
por acumulacin, como la enfermedad por 1-antitripsina,
se produce una protena anormal que la clula no puede
secretar con eficiencia; la protena se acumula y puede daar las clulas del hgado, con la consiguiente hepatitis, que
suele convertirse en cirrosis (cap. 10, pg. 265). Adems, la
falta de antiproteasa funcional en el plasma lleva a un mayor
riesgo de enfisema pulmonar (cap. 7, pg. 168). La mutacin
de los genes supresores en los tumores origina la formacin
de protenas con caractersticas de plegado anormales que
en ocasiones inhiben la funcin de la protena normal correspondiente (efecto negativo dominante), y de esta forma
fomentan la patogenia del cncer. En circunstancias norma- CLULAS MADRE
les, la protena daada se marca para degradacin al unirse a Y DIFERENCIACIN
una protena acarreadora llamada ubiquitina, en un proceso
conocido como ubiquitinacin. Despus, esta protena ubi- Es inevitable que, durante la vida, las clulas se daen, muequinada se elimina del fondo comn celular y se degrada en ran y tengan que ser remplazadas. En algunos tejidos ste es
un proceso continuo, de modo que en estos tejidos lbiles
el proteosoma.
hay un alto ndice de prdida de clulas, por ejemplo las de
la mucosa del colon y los queratinocitos de la piel, que se
COMUNICACIN INTERCELULAR
desprenden constantemente de la superficie; los neutrfilos
Para cualquier organismo multicelular es esencial que las son fagocitados y eliminados de la circulacin de manera
clulas se comuniquen entre s a fin de permitir el funciona- constante, y hay incluso un recambio lento de hepatocitos.
miento apropiado. La comunicacin debe tener lugar en va- En consecuencia, para sobrevivir, un organismo debe ser
rios niveles, empezando por el contacto directo e inmediato capaz de producir clulas que tomen el lugar de las que se
de una clula con otra, que se extiende mediante redes de pierden. En general, la divisin celular se restringe a una
comunicacin local hasta el paso de informacin por todo el pequea subpoblacin de la masa total de clulas, grupo
conocido como clulas madre. Una clula madre tiene gran
cuerpo, para lo cual hay muchos mecanismos.
Las clulas se vinculan mediante uniones celulares, que capacidad de autorrenovacin y de dar lugar a clulas hijas,
son conexiones fsicas de varios tipos. Los desmosomas y las que se diferencian para remplazar a las que han muerto.
En muchos tejidos, las clulas madre slo pueden dar
zonas de oclusin (uniones intercelulares hermticas) unen
membranas celulares, en tanto que las conexiones comu- lugar a un tipo de clula diferenciada, por ejemplo, un quenicantes (uniones intercelulares comunicantes) permiten el ratinocito, de modo que se consideran unipotenciales; en
paso de mensajes qumicos entre las clulas. Adems, sobre cambio, las clulas hematopoyticas dan lugar a clulas de
las superficies celulares se expresan molculas de adherencia, varias lneas, incluidos monocitos y clulas mieloides, y se
que no slo unen a las clulas, tambin transducen seales llaman pluripotenciales. Las clulas madre necesarias para
importantes para el crecimiento, la migracin y la diferen- transmitir informacin gentica por la lnea germinal deben
ciacin. Las molculas del complejo de histocompatibilidad ser capaces de producir todo tipo de clulas, as que se conmayor (MHC) unidas a superficie, y la inmunoglobulina, sideran totipotenciales.
14
La importancia de las clulas madre radica en su persistencia como fondo comn de clulas en proliferacin o en
potencial proliferacin durante toda la vida. stas se encuentran expuestas a muchos tipos de daos, de los cuales algunos
causan mutaciones que culminan en cncer. De hecho, se
cree que la mayor parte de los cnceres se debe a mutaciones
acumuladas en compartimientos de clulas madre, ms que
en clulas diferenciadas reconocibles morfolgicamente. Las
clulas madre tambin son importantes por su potencial de
reabastecer clulas sometidas a ablacin, como en el tratamiento de la leucemia mieloide o en la insuficiencia heptica
y fulminante, en la cual la prodigiosa capacidad del hgado
para reconstituirse por s mismo puede reducir la necesidad
de un trasplante heptico.
Clulas madre y clonacin

Hasta hace relativamente poco tiempo se supona que las clulas madre pluripotenciales residan en rganos especficos,
de tal manera que la mdula sea contena clulas madre
hematopoyticas; el hgado, clulas madre de hepatocitos, y
as sucesivamente. Informacin reciente indica, sin embargo,
que el fondo comn de clulas madre es de mayor tamao,
ms diversificado y ms poderoso de lo que antes se supona.
As, en la mdula sea y en la sangre del cordn umbilical
se han encontrado clulas madre que pueden generar, por
ejemplo, hepatocitos, neuronas o cardiomiocitos, y pueden
ser tiles para tratar enfermedades especficas o como parte
de una terapia de remplazo de genes.
Una derivacin de estos estudios, con importantes implicaciones ticas, es usar clulas madre casi totipotenciales
derivadas de embriones humanos fecundados in vitro. En la
investigacin gentica bsica se ha abordado la manera en que
las clulas madre se controlan, y en particular, cuntas clases de
genes se pueden activar o desactivar segn el estado de la diferenciacin, lo cual ha llevado al desarrollo de la clonacin, por
la cual, un ncleo nico proveniente de una clula diferenciada
se acondiciona para que se comporte como clula germinal
fecundada totipotencial y produzca una descendencia idntica
desde el punto de vista gentico. Esto requiere la estimulacin
de seudofecundacin de un ncleo insertado en el citoplasma
vaco de un huevo. Hasta la fecha, la progenie clonada incluye
ovejas (por ejemplo, Dolly), gatos y ratones. Muchos embriones se pierden por malformacin, adems de que se estn
estudiando los efectos en el envejecimiento y la susceptibilidad a enfermedades para determinar si los animales clonados
conservan el recuerdo de la edad de las clulas de que se
originaron o si su reloj de replicacin se reajusta a cero.
mediante una forma de muerte celular descrita morfolgicamente como apoptosis (fig. 2-4). Apenas ahora se empieza a
entender cmo se desarrolla este complejo proceso en clulas
de mamfero, si bien con anterioridad ya se haba trabajado
ampliamente al respecto en nematodos y moscas de la fruta;
no hay duda de que el control gentico del proceso es muy
estricto. Los principales genes identificados en animales de
orden superior son muy similares a los detectados inicialmente en gusanos y moscas, indicio de cmo se conserva
la morfognesis en la evolucin. Estos genes se llaman de
homosecuencia, y su fin principal es regular la expresin
de grupos de otros genes y, as, imponer una disciplina sobre
la creciente masa de clulas. Las mutaciones encontradas
de estos genes llevan inevitablemente a anormalidades del
desarrollo, implicadas algunas en formas raras de neoplasia
durante la niez. En el cuadro 2-1 se enumeran los principales tumores propios de la infancia.
Los daos causados por infecciones, o bien por la accin
metablica de la dieta o de las sustancias qumicas, casi siempre afectan negativamente a la morfognesis y el desarrollo
embrionario. En el proceso conocido como teratognesis,
MORFOGNESIS Y DIFERENCIACIN
Es comn que en la clula se observe un intercambio entre
su capacidad de frenar la proliferacin y la manifestacin
de funciones diferenciadas necesarias para el bienestar del
organismo. En el desarrollo fetal, la diferenciacin tiene lugar durante la morfognesis, para permitir la formacin de
estructuras y rganos vitales, la cual comprende migracin
celular, proliferacin cuidadosamente regulada, diferenciacin celular para la adquisicin de nuevas caractersticas
funcionales y estructurales y, como se mencionar ms adelante, delecin selectiva y muy regulada de algunas clulas
Figura 2-4. A) Clulas hepticas en cultivo. B) Luego del tratamiento con

lesiones inductoras de apoptosis, una clula ha disminuido de tamao y
presenta formacin de vesculas antes de desintegrarse por completo en
cuerpos apoptticos. In vivo estos cuerpos apoptticos son
rpidamente fagocitados.
MORFOGNESIS Y DIFERENCIACIN
C uadro 2-1. Neoplasias malignas congnitas y neonatales
Tipo de tumor
Total (para
cuatro series)
% del total
Neuroblastoma clsico
139
33
Sarcoma (no especificado de

otra forma)
138
33
Tumores renales (particularmente de Wilms)
24
Retinoblastoma
20
Tumores cerebrales
15
Carcinoma
Tumores hepticos (particularmente hepatoblastoma)
Leucemia/linfoma
24
Otros
48
11
Total
425
100
Tumores de clulas germinales
Adaptado de Stocker JT, Dehner LP (eds). Pediatric Pathology, Chapter 20, p. 325.
Philadelphia: JP Lippincott, 1992.
como se pronosticara a partir de la descripcin de la forma

de conducirse de grupos enteros de clulas para diferenciarse
al unsono, las malformaciones resultantes suelen ser graves,
por ejemplo, falta de una extremidad o desarrollo deficiente
de un ojo.
Dismorfognesis: malformaciones congnitas

Ms o menos uno de cada 50 lactantes nace con malformaciones que pueden presentar problemas inmediatos o no
15
manifestarse sino hasta una etapa ms avanzada de la vida

(cuadro 2-2). Estas malformaciones congnitas constituyen
un grupo heterogneo de trastornos genticos, efectos de
infecciones o traumatismos intrauterinos y de otras enfermedades. El feto en desarrollo es particularmente susceptible a
malformaciones por el acelerado crecimiento y las restricciones propias de la existencia intrauterina. Por ejemplo, en una
insuficiencia de lquido amnitico derivada de la filtracin
de una placenta daada, se comprime el feto en desarrollo
y da lugar a un aspecto caracterstico: extremidades flexionadas y deformadas; cara aplanada y, a menudo, expansin
deficiente del trax que resulta en el desarrollo anormal de
los pulmones. Otra causa mecnica de dismorfognesis es la
presencia de bandas amniticas o tiras de membrana amnitica provocadas por desgarros del amnios, las cuales pueden
constreir una extremidad u obstaculizar el flujo sanguneo
y provocar desarrollo incompleto o nulo.
Durante el embarazo, las infecciones y las sustancias ingeridas tambin pueden ser causa importante de malformacin fetal. La rubola en etapas tempranas suele provocar
muchas anormalidades, incluidas deformidad fsica, sordera
y ceguera; por ello, la inmunizacin es esencial antes de que
haya probabilidades de un embarazo, y en nias adolescentes
deben realizarse pruebas para detectar datos de inmunidad.
El consumo excesivo de alcohol puede llevar a malformaciones caractersticas y retraso del crecimiento, conjunto de
datos conocido como sndrome de alcoholismo fetal.
Las enfermedades genticas, ya sean anormalidades cromosmicas o defectos de un nico gen, pueden resultar en
deterioros fsicos y mentales. La malformacin gentica ms
frecuente se relaciona con la trisoma 21, que provoca sndrome de Down (cap. 3) en uno de cada 1 000 nacimientos,
y es ms frecuente si la madre es mayor de 35 aos de edad.
Muchos casos de malformacin son de origen desconocido,
y lo ms probable es que representen una combinacin de
factores genticos y ambientales, es decir, son multifactoriales. Aun cuando se hacen anlisis genticos detallados, en
muchos casos no se detectan defectos reconocibles.
C uadro 2-2. Tipos de anormalidades morfolgicas
Defecto
Trmino descriptivo
Ejemplo
Falta de formacin o desarrollo de

rganos
Agenesia o hipoplasia
Frmacos, p. ej., talidomida
Falta de diferenciacin
Displasia
Displasia renal en el sndrome de Potter
Falta de fusin de estructuras embrionarias
Disrafismo
Defectos del tubo neural, p. ej., meningocele
Falta de muerte celular programada,

involucin o formacin de luz
Atresia
Sindactilia (membranas interdigitales),

atresia biliar
Falta de migracin, migracin incompleta
Ectopia
Testculo no descendido
Anormalidades cromosmicas
(anormalidades mltiples)
Sndrome de Down
Defectos genticos nicos
(efectos muy variados)
Algunas formas de enanismo; poliposis

adenomatosa familiar (FAP)
16
PROLIFERACIN
Y CRECIMIENTO CELULARES
La mitosis resulta en la produccin de clulas hijas, cada
una de las cuales contiene el complemento completo de
DNA (46 cromosomas, diploide) (fig. 2-5), mientras que en
la meiosis el contenido de DNA de una clula se divide a la
mitad y las clulas se tornan haploides (fig. 2-6). La diploida
se produce cuando dos clulas haploides se combinan, por lo
general un huevo (vulo) y un espermatozoide. Si bien los
trastornos del ciclo celular se reconocen como muy importantes para la patogenia del cncer, tambin es necesario entender cmo se controla la proliferacin celular para apreciar
adecuadamente procesos como la cicatrizacin de heridas y
la ateroesclerosis. Clsicamente, el ciclo se divide en cuatro
etapas: G 1 , S, G2 , M (mitosis), y una quinta adicional, G0 ,
que en efecto es un tiempo fuera para la clula (fig. 2-7).
A pesar de la explosin de conocimientos sobre el control
del ciclo celular, estos cinco estados siguen siendo el centro
y la base de cmo proliferan las clulas.
Mitosis
Profase temprana
de la mitosis
Anafase tarda
Interfase de mitosis
Anafase temprana
Telofase
y divisin
celular
Metafase
Profase
tarda
Figura 2-5. Resumen de la mitosis.
Meiosis
Meiosis I
profase I
Meiosis I
interfase
Meiosis II
gametos
Meiosis I
anafase
tarda
Meiosis I
profase II
Meiosis I
metafase
Meiosis I
anafase
temprana
Meiosis II
profase
Meiosis II
profase II
Meiosis II
anafase II
Figura 2-6. Resumen de la meiosis.
MUERTE CELULAR POR ACCIDENTE Y DESIGNIO
G0
En reposo,
no en ciclo
Factores
del crecimiento
17
S
Fase
de sntesis
de DNA
G2
Preparacin
para mitosis
G1
Preparacin para
la sntesis de DNA
M
Mitosis
No todas las clulas conservan la capacidad de entrar al

ciclo celular a medida que finaliza la diferenciacin y quedan
confinadas permanentemente a G0 , por ejemplo, las neuronas
del sistema nervioso central (SNC) del adulto. Sin embargo,
algunas poblaciones estables, como los hepatocitos, que en
circunstancias normales presentan un ndice de proliferacin
muy bajo, pueden ser estimuladas para que, ante factores del
crecimiento y en ciertas circunstancias, proliferen. Las poblaciones lbiles entran constantemente al ciclo, aunque una
proporcin relativamente pequea de sus clulas lo hace de
manera activa en cualquier momento dado. Como la proliferacin celular es un fenmeno clave en la vida de un organismo,
y la actividad cclica inapropiada tendra efectos devastadores,
hay muchos controles estrictos sobre la proliferacin.
En circunstancias normales, las clulas residen latentes
en G 0 a menos que se produzca un estmulo exgeno de
crecimiento para que entren al ciclo y estn disponibles para
proliferar. El ciclo celular es controlado por una compleja
red de productos genticos que compiten y cuyas actividades
suelen ser moduladas por cinasas y fosforilasas, de modo que
las ciclinas promueven la actividad del ciclo celular, pero las
cinasas y los inhibidores de cinasa, dependientes de la ciclina,
regulan su actividad. En varias etapas del ciclo celular tiene
que pasarse por un sitio de control que constituye una oportunidad de que se suspenda, por ejemplo, para permitir la
reparacin de daos del DNA. Estos sitios de control estn
en G 1, en la frontera G 1/S y en G 2, y son cruciales en la prevencin de la gnesis tumoral. Algunos genes son particularmente importantes para la regulacin de estas etapas; entre
ellos destacan p53 y Rb-1, ambos genes supresores tumorales
bien conocidos (pgs. 98-99).
Es necesario que varios genes sean regulados y expresados de manera simultnea para que el ciclo proceda; sin esta
cooperacin temporal faltarn los participantes correctos y
la actividad del ciclo se suspender, y esta alteracin puede
simplemente suspender el crecimiento de las clulas. Si algunos de los genes implicados en la activacin de dicho ciclo,
incluidos c-myc y H-ras, se expresan de manera aberrante,
entran en accin mecanismos efectores apoptticos y la clula muere, de tal forma que los genes que permiten que el
ciclo avance conducirn directamente a la muerte si no se
expresan en el contexto celular correcto. Los autores volvern a este tema al analizar el cncer (cap. 5). Sin embargo,
se pone de manifiesto que las clulas adoptan medidas muy
estrictas para impedir la proliferacin celular inapropiada.
El cncer es en gran medida la etapa terminal de una serie
de eventos muy poco probables y la evasin de varias vas
protectoras.
Figura 2-7. Ciclo celular. Las clulas empiezan en

reposo en G0 y pasan por un ciclo de mitosis o
meiosis. En varios puntos hay sitios de control en que
el ciclo puede suspenderse; si no se activan podra
producirse mutagnesis, lo cual culmina en cncer.
Inicio de la actividad del ciclo celular

Como se dijo, algunas clulas se comunican entre s de manera directa y localmente a travs de vas paracrinas y con
todo el organismo, por medio de las hormonas, de modo que
no sorprende que una de las principales funciones de estas
rutas de comunicacin sea iniciar la proliferacin celular. La
selectividad depende de la expresin del receptor especfico
para la clula, combinada con una va de emisin de seales
intracelular que resultar en un ambiente permisivo en el que
tendr lugar la proliferacin. Se conocen muchos factores del
crecimiento, y cuando algunos se expresan exageradamente,
de manera aberrante, pueden hacer las veces de oncogenes y
fomentar el crecimiento excesivo (cuadro 2-3).
C uadro 2-3. Factores del crecimiento y enfermedad
Factor del crecimiento
Afeccin morbosa

derivado de plaquetas
(PDGF)
Ateroesclerosis
Factores del crecimiento parecidos a insulina

(IGF1, IGF2)
? Efectos antiapoptticos en algunos

tumores

transformador
Sinergia con el oncogn c-myc en

modelos transgnicos de cncer
heptico

epidrmico
Expresin excesiva de receptor en el

cncer mamario
Interleucinas
Enfermedades autoinmunitarias
Factores del crecimiento Respuesta sistmica a lesiones

de fibroblastos
? Uso teraputico en enfermedades
vasculares para promover la formacin de nuevos vasos
MUERTE CELULAR POR ACCIDENTE

Y DESIGNIO
Normalmente se piensa que una clula es una unidad funcional que debe conservar la vida durante el mayor tiempo
posible, a modo de mantener el funcionamiento ordenado
del organismo y conservar la energa y los recursos. Si bien
ste suele ser el caso, hay circunstancias en que es imposible,
18
de modo que las clulas mueren, ya sea porque las abruma

un estmulo lesivo o porque se eliminan deliberadamente
como parte de un plan maestro. En ocasiones, la gravedad
de un fenmeno adverso puede ser tal, o la clula o el tejido
tan vulnerables, que resulta imposible la homeostasis normal,
en cuyo caso una clula pierde el control metablico, se descompensa con rapidez y sufre una prdida desastrosa de la
viabilidad, que lleva a necrosis. Por ello, la necrosis se define
como el colapso de la integridad de membrana y la muerte
de una clula o un tejido, cuyo resultado es la liberacin de
los componentes intracelulares, muchos de los cuales son
reactivos y conducen a la activacin de la cascada de la coagulacin y a la generacin de mediadores de la inflamacin.
En consecuencia, la necrosis siempre es patolgica y conlleva
el riesgo de inflamacin y formacin de tejido cicatrizal, e
incluso puede involucrarse en el inicio de respuestas inmunitarias autorreactivas que tienden a afectar tejidos, ms que
clulas, pues el desencadenante de la necrosis generalmente
es un evento exgeno desastroso. Se forma as una regin de
material muerto, y a la coagulacin de protena se le denomina necrosis coagulativa. En el cerebro, donde hay muchas
clulas que contienen lpido y poca estructura de tejido de
apoyo, se produce licuefaccin, en ocasiones denominada
necrosis colicuativa (cap. 11, pg. 290). Sin embargo, en
cada caso, la patologa subyacente es la misma.
En un organismo multicelular, la muerte de las clulas es
parte esencial del desarrollo, y no hay duda de que es una ventaja tener un mecanismo con pocas probabilidades de conducir
a inflamacin y formacin de tejido cicatrizal, sino que es
conservador. Los estudios mencionados en gusanos e insectos
han revelado un proceso de delecin selectiva y especfica de
clulas durante la embriognesis, conocido como muerte celular programada. Mediante estudios adicionales de los efectos
de la supresin de hormonas en las suprarrenales qued claro
que este modelo de muerte tambin ocurra en situaciones
patolgicas no verdaderamente programadas, en el sentido
de que eran determinadas por mecanismos morfogenticos,
as que por analoga con la cada de las hojas de los rboles
en otoo, el proceso se ha llamado apoptosis (del prefijo apo,
lejos de, y piptein, caer). Es importante percatarse de que si
bien la morfologa de la apoptosis tiende a ser similar, independientemente de la causa, muchas vas conducen a ella, e
implican diferentes rutas reguladas por mecanismos genticos
diferentes. Por ello, al encontrarse apoptosis en un tejido no
es indicio de la causa ni de la importancia biolgica particular
en dicha situacin.
Una caracterstica notoria de la apoptosis es la rapidez
con que se eliminan los fragmentos de clulas apoptticas
antes de que pierdan la integridad de su membrana. Ello se
debe a varios cambios de la glucosilacin y de la expresin
del receptor en la superficie de clulas apoptticas; este fenmeno facilita el reconocimiento y la fagocitosis por los
macrfagos. Es interesante que la fagocitosis de restos apoptticos no desencadene una respuesta inflamatoria; de hecho,
tal vez se evite que los macrfagos produzcan citocinas proinflamatorias. La apoptosis es implicada cada vez con mayor
frecuencia en muchas enfermedades, desde la hepatitis viral,
en la cual se ha sospechado desde hace mucho tiempo, hasta
el agotamiento de los linfocitos en la infeccin por virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la diabetes tipo II,
as como la enfermedad neurodegenerativa. La incapacidad
Apoptosis
Fragmentacin
nuclear y celular
Salud
Muerte celular
programada
durante
el desarrollo
embrionario
Protectora
Regulacin de
las poblaciones
celulares y
supresin
tumoral
Protectora
Apoptosis de
neutrfilos y
reduccin de
inflamacin
aguda
Daina
Destruccin
de clulas
infectadas por
virus mediada
por clulas T
Muerte de
clulas T
en infeccin
por VIH
Figura 2-8. El trmino apoptosis se refiere a la forma morfolgica de la

muerte de clulas individuales que puede formar parte de la homeostasis
normal en diversas situaciones o de una enfermedad. La muerte celular
programada, por ejemplo, cuando las clulas mueren durante el desarrollo
embrionario, suele ser por apoptosis. VIH = virus de la inmunodeficiencia
humana.
de que se inicie la apoptosis luego de una lesin puede resultar en la seleccin de clulas en un tumor en desarrollo y
en conferir resistencia contra quimioterpicos a las clulas
cancerosas (fig. 2-8).
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

Hipertrofia
El incremento de la carga de trabajo de un msculo puede
suscitar el agrandamiento de clulas individuales por un proceso conocido como hipertrofia, en cuyo caso el creciente
nmero de clulas no es una opcin, pues como las clulas
diferenciadas han perdido la capacidad de proliferar, su nmero no puede aumentar. Un ejemplo clnico importante
es el miocardio, en la hipertensin (fig. 2-9), en el que el
aumento de tamao de las fibras lleva a un incremento de
las necesidades de oxgeno (cap. 6, pgs. 117-118). En caso
de arteriopata coronaria ateromatosa podra ser imposible
suministrarle suficiente oxgeno, de modo que podra presentarse una necrosis isqumica. La hipertrofia es una respuesta
activa, pues la clula debe sintetizar protenas adicionales
para permitir el aumento de tamao y la actividad celulares.
La hipertrofia en s no conduce a neoplasia, pues no hay
proliferacin celular.
Hiperplasia
Cuando la cantidad del factor del crecimiento o la estimulacin hormonal es excesiva, un tejido que conserva la capacidad para proliferar puede ser forzado a pasar por varias
rondas de ciclo celular, con lo cual se incrementa el nmero
de clulas, fenmeno conocido como hiperplasia, que puede
relacionarse con un aumento de tamao del tejido que debe
diferenciarse de la hipertrofia. La causa puede ser manifiesta,
como produccin excesiva de hormona adrenocorticotrpica
(ACTH) por un tumor hipofisario que provoca hiperplasia
suprarrenal (fig. 2-10). La hiperplasia causada por estimula-
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
19
del tamao de la clula (lo opuesto de la hipertrofia) y la disminucin del nmero de clulas (como en la hipoxia crnica,
que resulta en disminucin lenta del nmero de clulas).
En ciertas situaciones, la atrofia es fisiolgica. Cada mes la
mama y el endometrio muestran proliferacin inducida por
hormonas, seguida de muerte celular (por apoptosis) y atrofia. La desnervacin del msculo (pg. 371) o la inmovilidad
provocan atrofia por desuso (o falta de uso). La atrofia puede
ser el resultado de la destruccin celular, como en las lesiones
autoinmunitarias que resultan en mixedema primario de la
tiroides (fig. 2-11; cap.17).
Figura 2-9. Rebanada de corazn; ventrculo izquierdo a la izquierda y

derecho, a la derecha. Hay hipertrofia masiva del ventrculo izquierdo.
Esto ocurre cuando se impone una carga aumentada sobre el ventrculo,
como en la hipertensin sistmica o la estenosis de la vlvula artica.
cin anormal del factor de crecimiento se debe distinguir de

la llamada hiperplasia reactiva, que puede producirse en respuesta a prdida de tejido, por ejemplo en el hgado, como
consecuencia de una lesin inducida por paracetamol, o en
la mucosa gstrica, luego de gastritis aguda. En estos casos, la
proliferacin es una respuesta de cicatrizacin autolimitada
y temporal.
Figura 2-11. Glndula tiroides atrfica (arriba) y normal (abajo). La atrofia

es resultado de la prdida de tejido tiroideo normal debida a enfermedad
autoinmunitaria de evolucin larga.
Figura 2-10 Glndulas suprarrenales normales (abajo) e hiperplsicas (arriba)

de diferentes individuos. El incremento de tamao de las glndulas
superiores se debe a que ha crecido el nmero de clulas productoras de
glucocorticoides como respuesta a la estimulacin sostenida por la hormona
adrenocorticotrpica proveniente de un adenoma hipofisario.
Atrofia
Este trmino se refiere a una reduccin del tamao de un
tejido u rgano debido a la combinacin de la disminucin
As, la atrofia es un cambio inespecfico que puede ocurrir cuando:

se reduce el flujo sanguneo,
se interrumpe la inervacin,
hay cambios en las concentraciones hormonales,
el tejido experimenta falta de uso o presin excesiva.
20
Metaplasia
Si bien es comn que el estado diferenciado de una clula sea
constante, en ciertas circunstancias un tipo de clula madura
puede cambiar a otro tipo celular mediante un proceso denominado metaplasia, el cual es reversible, pues se trata de una respuesta adaptativa que puede proteger contra lesiones locales. A
menudo afecta a epitelios glandulares, los cuales pueden tornarse en escamosos cuando son expuestos a traumatismo constante
o a fenmenos ambientales adversos. En los fumadores, por
ejemplo, el epitelio cilndrico de los bronquios suele convertirse
en uno escamoso, ms resistente (fig. 2-12). La exposicin de la
porcin distal del esfago al reflujo gstrico cido es un factor
que hace que el epitelio escamoso normal del esfago se torne
glandular, como el del estmago o del intestino.
Figura 2-12. Metaplasia escamosa. El revestimiento cilndrico

seudoestratificado normal de los bronquios ha sido remplazado por
epitelio escamoso estratificado como consecuencia de exposicin
prolongada al humo del cigarrillo. Los puntos de color negro entre las
clulas inflamatorias de la submucosa son partculas de carbono del humo
inhalado (antracosis).
Si bien el proceso de metaplasia no es premaligno, en

ocasiones se relaciona con progresin hacia una enfermedad
maligna, lo cual se explica porque el nuevo tipo de clula, aunque no sea de ninguna manera canceroso, es ms susceptible a
estmulos perjudiciales cercanos que pueden llevar a la aparicin de cncer, como en el caso del esfago de Barrett, en el
cual el epitelio glandular remplaza al escamoso, de modo que
se recomienda vigilancia continua para el paciente, asegurndose de que un cambio maligno no se superponga al cambio
metaplsico previo. La metaplasia tambin puede presentarse
en tejidos mesenquimatosos. En la formacin de tejido cicatrizal de largo plazo, el tejido fibroso suele mostrar metaplasia
focal hacia el hueso, identificable en radiografas.
de que el envejecimiento de las clulas es un proceso patolgico o un proceso fisiolgico programado. A juzgar por los
factores que afectan el envejecimiento, resulta obvio que hay
tanto componentes programables como no programables.
Las poblaciones celulares de proliferacin rpida acaban por
perder su capacidad para seguir dividindose y experimentan
un proceso conocido como senescencia celular.
Durante mucho tiempo se ha sabido que el nmero de
eventos de replicacin por los que puede pasar una clula
en cultivo de tejido es fijo, ms o menos 50 divisiones, que
es el llamado lmite de Hayflick. Esto sugiere cierto grado
de senescencia inherente, aun cuando la equivalencia entre
un fenmeno in vitro y la situacin in vivo no es tan fcil de
suponer. Cada vez que una clula pasa por la mitosis (con
excepcin de las clulas germinales que expresan telomerasa), la polimerizacin del DNA empieza en los telmeros, al
final de los cromosomas, los cuales son secuencias repetidas
en tndem. Esta regin se copia de manera incompleta, de
modo que el telmero se acorta cada vez, hasta que es demasiado corto como para permitir la replicacin, y la clula
deja de experimentar la mitosis. La clula cuyo telmero se
ha acortado tambin es ms propensa a translocaciones y
errores, con lo cual posiblemente se incremente el riesgo de
proliferacin intercurrente y del consiguiente cncer. Esto
parece plausible, y de hecho algunos cnceres muestran reexpresin de telomerasa, lo cual explicara porqu algunas
clulas cancerosas se inmortalizan y no sufren senescencia.
Pruebas adicionales del control gentico del envejecimiento provienen de estudios de gentica del desarrollo del nematodo Caenorhabditis elegans, en el cual las mutaciones de un
gen llamado clk-1 (gen reloj) alargan el lapso de vida. Si bien
en seres humanos tal vez haya homlogos de estos genes de
organismos primitivos, tambin es cierto que el desgaste es un
factor importante del envejecimiento. El metabolismo oxidativo genera radicales libres que con el tiempo causan daos progresivos a las membranas celulares, al DNA, al citoesqueleto y
a las enzimas. Los lpidos daados se acumulan en las clulas
en forma de lipofuscina, signo que revela envejecimiento y
daos celulares. Aunque hay mecanismos protectores para
reparar el DNA, eliminar las protenas daadas y el lpido
oxidado, con el tiempo se produce un desgaste gradual que
finalmente lleva a la muerte de la clula.
Envejecimiento del individuo
La edad avanzada y el consiguiente aumento en la dependencia y el gasto de recursos son factores importantes que
afectan la economa de todo pas industrializado, y ahora
son ms importantes en los pases en vas de desarrollo. Las
caractersticas del envejecimiento implican el deterioro de
mltiples sistemas (cuadro 2-4). Los efectos de cada uno que
complican a los otros llevan a una debilidad gradual, aparte
de las enfermedades degenerativas especficas sobrepuestas
a dicho envejecimiento normal, todo esto contribuye a la
ENVEJECIMIENTO
incapacidad del individuo y a que solicite ayuda. De igual
modo que en el envejecimiento celular, participan factores
Envejecimiento celular
tanto ambientales como genticos. La idea inicial de que el
El lapso de vida de las clulas vara mucho segn su tipo. As, ambiente y las lesiones inducidas por oxidantes eran imporlos neutrfilos quiz slo vivan unas horas, en tanto que los tantes, se ha desvanecido despus del fracaso del consumo
eritrocitos viven 100 das o ms y algunas clulas mesenqui- masivo de antioxidantes para incrementar de manera confiamatosas viven durante aos. Mucho se ha debatido respecto ble la vida. Las caractersticas del envejecimiento son atrofia,
INMUNOLOGA
21
C uadro 2-4. Caractersticas del envejecimiento en un espectro que va de programadas genticamente

a ms abiertamente patolgicas y vinculadas con el ambiente
En todo el organismo
Posible causa
Enfermedad cardiovascular
Ateroesclerosis, calcificacin
Prdida de tejido pulmonar similar a enfisema
Contaminacin ambiental
Sordera
Traumatismo ambiental frecuente
Tendencia a olvidos
Prdida de neuronas por isquemia u

otros mecanismos
Piel elasttica y colgante
Daos por luz solar
Fragilidad
Emaciacin muscular
Osteoporosis
Gentica, hormonal, ? dieta previa
En el mbito de clulas y tejidos
Relaciones
Atrofia cerebral
Prdida de neuronas
Atrofia miocrdica
Prdida de cardiomiocitos Anemia
esto es, prdida de

clulas permanentes
Lmite de replicacin alcanzado

Atrofia heptica
Muchos, p. ej., toxinas, dieta, hipoxia
quiz como resultado del desuso, la reduccin del aporte

trfico y una menor capacidad para montar una nueva respuesta inmunitaria o reparar heridas con rapidez.
Con frecuencia se supone que hacerse viejo y envejecer
son sinnimos, pero las especies y los individuos de la misma
especie envejecen a ritmos diferentes. Esto indica que aun
cuando el envejecimiento se relaciona con el paso del tiempo,
no slo depende del tiempo. De hecho, los sndromes de envejecimiento prematuro, como progeria y sndrome de Werner,
indican un poderoso componente gentico, cuando menos
en las alteraciones del envejecimiento. En estudios genticos
recientes se han identificado regiones del genoma en que la
variacin modifica la propensin a envejecer. As, mientras las
levaduras y otros organismos unicelulares que se replican de
manera asexual no envejecen, en los organismos multicelulares la funcin de las clulas y los tejidos que los constituyen
declinan y, a larga, mueren. Aparentemente, las caractersticas clnicas y celulares del envejecimiento son resultado de
una interaccin compleja entre los genes y el ambiente. Por
ejemplo, la osteoporosis muestra gran relacin con el envejecimiento, pero tambin depende mucho de la predisposicin
gentica, del estado menopusico y de los hbitos alimenticios
previos, as como de la carga de calcio. Quiz la mitad del
envejecimiento sea regulada por mecanismos genticos (senescencia programada o clonal) y la otra mitad sea influida por
el ambiente, en cuyo caso, las clulas sencillamente pierden
la capacidad para responder a los daos y el desgaste por los
estragos de la naturaleza (senescencia replicativa).
Hay muchas teoras y muchos remedios putativos para
el envejecimiento, y muchos pueden tener cierta validez,
pero ninguno basta para explicar el fenmeno. An hay incertidumbre respecto de hasta qu punto el envejecimiento
debe considerarse patolgico y resistirse a l, o considerarse
normal y aceptarlo con elegancia. As como el lapso de vida
de las moscas domsticas es corto y el de las tortugas gigantes es prolongado, as las dimensiones y el lapso de vida de
los seres humanos, los animales domsticos y las aves son
intermedios. La generacin de perxido de hidrgeno en

funcin de la masa corporal se relaciona inversamente con
la esperanza de vida, lo cual sugiere que la generacin de
radicales libres de oxgeno puede ser determinante para la
adquisicin de lesiones por desgaste. Para algunas clulas
permanentes, como las neuronas y los cardiomiocitos, la prdida es irremediable, mientras otras poblaciones de clulas
estables o lbiles pueden regenerarse, cuando menos durante
un tiempo. Los radicales libres de oxgeno daan protenas,
membranas, RNA, DNA y, tal vez, al DNA mitocondrial en
particular, que no se repara con tanta eficiencia como el nuclear y codifica para protenas implicadas en la fosforilacin
oxidativa. As pues, el envejecimiento puede ser un maleficio
impuesto por vivir en un ambiente con alto contenido de
oxgeno y por depender de la combustin de los alimentos
para la supervivencia. La restriccin estricta de caloras en
los roedores de laboratorio aumenta su lapso de vida hasta
en 50%. Un estilo de vida sedentario, como el que disfruta
la tortuga gigante, tambin puede ser importante, pero la
pereza tiene sus propias desventajas, como se observar ms
adelante (cap. 6, pg. 114).
INMUNOLOGA
Puntos clave
El sistema inmunitario es un mecanismo de defensa
adaptativo.
En los lquidos corporales circulan cinco clases de inmunoglobulinas como sistema de reconocimiento y
efector especfico.
Los linfocitos T constituyen la principal defensa mediada por clulas.
En ocasiones, el sistema inmunitario causa enfermedades, como hipersensibilidad y autoinmunidad.
22
El sistema inmunitario es un mecanismo de defensa adaptativo que protege al organismo de toda la gama de microbios
patgenos posibles; tambin participa en el reconocimiento
de lo propio y lo extrao en un trasplante. Sin embargo,
tiene otra cara: su capacidad para provocar enfermedades o
lesiones en determinadas circunstancias; de hecho, algunas de
las dolencias ms frecuentes del ser humano, como el asma
y la fiebre del heno, son mediadas por el funcionamiento
inadecuado del sistema inmunitario.
Una de las ms importantes propiedades del sistema inmunitario es su especificidad, su capacidad para reconocer y
responder de manera apropiada ante cada agente patgeno,
por separado y perfectamente. Por convencin, el sistema
inmunitario se ha dividido en dos partes: el extremo humoral
y el mediado por clulas; el primero consta de una serie de
protenas plasmticas en la sangre y los lquidos hsticos, en
tanto que el segundo consiste en la propiedad de poblaciones
de clulas que circulan por todo el cuerpo. Adems de este
sistema especfico y complejo, hay muchos mecanismos de
defensa generales e inespecficos, que suelen denominarse
inmunidad innata.
Inmunidad innata
Es una defensa inmediata e importante contra muchos microbios patgenos y toxinas; carece de especificidad, es decir, la
respuesta es similar, independientemente del desencadenante.
Superficies epiteliales
Las interfases entre el cuerpo y el ambiente externo por las
que pueden entrar los microbios patgenos estn revestidas
de los epitelios de la piel, el tubo digestivo, el sistema respiratorio y las vas genitourinarias. Estos epitelios constan
de una capa de clulas continua y estrechamente cohesiva;
la cohesin de las clulas entre s y con el tejido conectivo
subyacente se debe a la accin de molculas de adhesin celular. Las clulas epiteliales forman una barrera fsica, pero la
complementan mediante la secrecin de sustancias qumicas
antimicrobianas. Los cidos grasos secretados por las glndulas
sebceas de la piel mantienen un pH bajo en esta superficie;
en el tubo digestivo se secreta cido en el estmago y enzimas
digestivas en el pncreas, adems de las clulas especializadas
que producen mucina en todo el tubo. El epitelio respiratorio
secreta moco para atrapar bacterias que luego se expulsan por
la accin de los cilios de la superficie de las clulas. La orina
producida en los riones fluye de manera continua a travs
de la superficie de la parte baja de las vas urinarias, lo cual
modifica la adhesin de las bacterias a la superficie.
La importancia de estas caractersticas para defenderse
contra la infeccin se destaca al analizar las consecuencias
de su alteracin en la predisposicin a las enfermedades. As
como la estasis del flujo urinario incrementa el riesgo de infeccin de las vas urinarias, as la prdida de secrecin del cido
gstrico permite que microorganismos patgenos residan en
el estmago.
fagocitos residen en los tejidos y pueden circular en el torrente

sanguneo, donde son reclutados hacia los tejidos lesionados.
Durante la fagocitosis, las bacterias son rodeadas y la membrana celular se fusiona a su alrededor para formar un fagosoma,
que a su vez se fusiona con un lisosoma, es decir, un organelo
que contiene enzimas bactericidas y digestivas, para formar un
fagolisosoma dentro del cual mueren y se degradan. El reconocimiento de las bacterias por los fagocitos es un paso clave en
este proceso. Los fagocitos llevan en la superficie receptores de
reconocimiento que se unen a sustancias qumicas de la superficie microbiana, como lipopolisacrido y peptidoglucano. Los
receptores de fagocitos comprenden miembros de la familia
de receptores tipo caseta de peaje. As, en el momento de
la unin de estos receptores se activa una cascada de emisin
de seales dentro del fagocito que lleva a la produccin de
citocinas, como IL1 e IL6, y del factor de necrosis tumoral .
La activacin de dichas vas tambin da lugar a la expresin
de seales coestimulantes en la superficie del fagocito; estas
seales adquirirn importancia en el direccionamiento de la
respuesta inmunitaria adaptativa y especfica.
Protenas plasmticas
Las citocinas producidas por los fagocitos tienen efectos sistmicos y locales; destaca entre los primeros la liberacin
en el hgado de protenas conocidas conjuntamente como
reactivos o protenas de fase aguda. Las concentraciones en
el plasma de la protena C reactiva (CRP) aparecen elevadas
en una amplia gama de enfermedades inflamatorias agudas y
subagudas. Dicha protena aumenta la fagocitosis al unirse al
componente fosforilcolina del lipopolisacrido, que permite
que sea reconocida por el receptor CRP en la superficie de
los fagocitos.
Complemento
Es una compleja cascada plasmtica de proteasas cuyos componentes figuran entre las protenas de fase aguda liberadas
por el hgado. No slo es importante en la mediacin de los
efectos protectores de la inmunidad innata, que contribuye de
manera importante con el extremo efector de la inmunidad
adaptativa, sino que tambin es un factor fundamental en las
lesiones de tejido que ocurren cuando el sistema inmunitario
se sale de curso; puede conducir directamente a la muerte de
las clulas (bacteriana), al incremento de la fagocitosis y a la
amplificacin de la respuesta por reclutamiento de clulas.
Los componentes del complemento circulan en el plasma
en forma inactiva, la activacin ocurre en el momento de
la divisin proteoltica por la convertasa pertinente. El paso
importante en la cascada del complemento es la activacin
de C3 por divisin en C3a y C3b. Despus, C3b acta como
convertasa para la activacin de C5, que desencadena una
cascada para completar la formacin de un complejo ltico
celular C5-9. La activacin de C3, sustancia clave, puede
ocurrir por la va clsica, activada por la unin entre una
inmunoglobulina y un antgeno, o por la va alternativa que
suele ser activada por diversos desencadenantes, entre otros,
Fagocitos
la superficie de clulas bacterianas y la inmunoglobulina agreUna vez que se rompe la capa epitelial, los agentes patgenos gada. La cascada del complemento tambin es regulada por
se enfrentan a una defensa adicional, una poblacin celular protenas inhibitorias o reguladoras. Las deficiencias genticas
capaz de rodear y destruir bacterias: los fagocitos, cuyo nom- de stas dan lugar a serios trastornos por activacin exagerada
bre se deriva del proceso que llevan a cabo, la fagocitosis. Los del complemento y lesiones hsticas agudas. Adems de gene-
INMUNOLOGA
rar un complejo ltico de clulas, algunos de los componentes

del complemento tienen otras propiedades; C3a y C5a son
quimiotaxinas importantes; c3b unido a una superficie de clula bacteriana aumenta el reconocimiento y la fagocitosis.
23
Inmunoglobulina
El principal componente de la respuesta inmunitaria humoral

es el anticuerpo o inmunoglobulina. A grandes rasgos, se trata
de protenas tetramricas compuestas por dos cadenas pesadas
y dos cadenas ligeras idnticas. Una cadena pesada y una ligera
Inmunidad adaptativa
se combinan para crear el sitio de unin a antgeno que da al
anticuerpo su especificidad. Los pares de cadenas pesadas y
La respuesta inmunitaria adaptativa se divide en componenligeras significan que la molcula de inmunoglobulina tpica
tes humoral y celular, mediante la actividad de linfocitos B
es, cuando menos, bivalente (fig. 2-13). Adems de la unin
y T respectivamente. Si bien en la prctica la respuesta ina anticuerpo, las inmunoglobulinas tienen propiedades secunmunitaria es un proceso continuo, con fines de exposicin y
darias, entre otras, la activacin del complemento y el increanlisis puede considerarse de manera conveniente que tiene
mento de la fagocitosis. Las inmunoglobulinas se clasifican en
un extremo aferente de inicio y estimulacin de clulas inmunocompetentes, y un extremo eferente o efector que lleva cinco clases segn la cadena pesada (cuadro 2-5).
a la eliminacin dirigida inmunitaria de agentes patgenos.
L
Linfocitos B
Su nombre original se debe a que en las aves se producen
en la bolsa de Fabricio, en tanto que en los mamferos, incluidos los seres humanos, se forman en la mdula sea; a la
larga comprenden del 10 al 20% de los linfocitos de la sangre perifrica y sostienen la respuesta inmunitaria humoral.
Estn presentes en compartimientos microanatmicos, los
cuales son los ganglios linfticos, el bazo y el tejido linfoide
asociado a mucosas (como el del tejido gastrointestinal). En
el momento de la estimulacin, los linfocitos B proliferan en
esos sitios, dentro de los centros germinales.
Los linfocitos B son activados de manera especfica por
un antgeno; se unen y forman enlaces covalentes con las
molculas receptoras de la clula B en la superficie. El receptor de clula B est compuesto de la forma transmembranal
de la inmunoglobulina M (IgM) monomrica; el fragmento de
unin a antgeno est en la superficie externa y el fragmento
FC en el lado citoplsmico. La formacin de enlaces covalentes
del receptor de clula B constituye una seal para la activacin
de la clula B; pero para la activacin completa y particularmente para el cambio de isoforma, se necesita una segunda seal que puede provenir de la clula B CD40 estimulada
por el ligando CD40 (CD154) en una clula T auxiliar o por
componentes del complemento relacionados con el antgeno
que actan por medio de clula B CD21.
En el momento de la activacin, las clulas B proliferan
para amplificar la respuesta inmunitaria y diferenciarse en
clulas plasmticas. Estas ltimas son clulas que sintetizan
y secretan inmunoglobulina, de la misma especificidad de su
receptor, hacia el plasma. Las diferentes isoformas de inmunoglobulina son reguladas de manera importante por seales
emitidas por las clulas T, lo cual da lugar al equilibrio que
difiere y que se logra en diferentes respuestas inmunitarias.
H
Unin
a antgeno
Propiedades
secundarias
H
L
Fab
Fc
Figura 2-13. La unidad de inmunoglobulina tpica consta de dos cadenas

pesadas (H) y dos ligeras (L) unidas mediante enlaces disulfuro. Las
cadenas H y L contribuyen al sitio de unin con el antgeno, pero las
propiedades secundarias residen en la cadena H.
La IgG es la inmunoglobulina ms abundante; se encuentra en el plasma y en los lquidos hsticos, y puede cruzar la
placenta. Existe como monmero, y en los seres humanos
hay cuatro subclases, cada una con propiedades secundarias
ligeramente diferentes. La IgA es la segunda ms abundante,
pero existe en dos formas algo diferentes en distintos compartimientos de lquido corporal. En el suero, la IgA es un
monmero de inmunoglobulina, pero en las secreciones,
como la saliva, las lgrimas y las gastrointestinales, existe a
manera de dmero, con una pieza secretoria protectora adicional que resiste su digestin en estas secreciones. La IgM es
la inmunoglobulina de mayor tamao; se encuentra casi en
su totalidad en el suero. Existe como forma pentamrica que
confiere multivalencia a cada molcula independiente de IgM.
Tambin es la primera que aparece en las clulas B inmaduras
y en la respuesta inmunitaria inicial ante cualquier antgeno
nuevo. La IgE es una forma monomrica que circula en el
suero; su importancia radica en que est unida a la superficie
C uadro 2-5. Clases de inmunoglobulina
Cadena pesada
Forma frecuente
Fijacin de complemento
Lugar
IgG
Monmero
Clsica
Suero y lquido hstico
IgA
Monmero o dmero
Alternativa
Secreciones
IgM
Pentmero
Clsica
Plasma
IgE
Monmero
No
Clulas cebadas
IgD
Monmero
No
Linfocitos B
24
de las clulas cebadas de los tejidos y los basfilos circulantes.

Participa en la proteccin contra parsitos, pero en clnica es
ms importante como mediador de respuestas alrgicas. La
IgD es un componente menor de la inmunoglobulina circulante que se encuentra en la superficie celular de los linfocitos
B, donde acta como receptor de superficie celular.
Durante la maduracin de las clulas B, en particular durante una respuesta inmunitaria, se observa un fenmeno de
cambio de clase de cadena pesada que comprende el cese
de la produccin de IgM y un cambio hacia la produccin de
IgG, IgA o IgE, pero de anticuerpos con la misma especificidad. El cambio de cadena pesada depende de una seal
auxiliar de clula T; algunas respuestas independientes de T,
como la respuesta al polisacrido neumoccico, siguen siendo
predominantemente de tipo IgM.
ello, como preparacin para un trasplante de rgano slido, se

tipifica el tejido de los pacientes respecto de sus alelos MHC
y se busca coincidencia entre el donador y el receptor. Incluso
con la inmunosupresin moderna para trasplante, el resultado
an es mejor en individuos con coincidencia ptima.
Al encontrarse con el antgeno, las clulas T proliferan para
expandir la poblacin reactiva. Despus de la estimulacin, los
linfocitos T CD4 pueden dividirse en Th1 y Th2, dependiendo de los tipos de citocina que produzcan. Los linfocitos Th1
producen interfern, potente estimulador de macrfagos en
su capacidad para ayudar a la presentacin del antgeno y la
fagocitosis. Los linfocitos Th2 producen un men de citocinas,
entre otras IL4 e IL5, que contribuyen a la hipersensibilidad
tipo 1. Los linfocitos CD8 responden al antgeno de superficie
celular mediante la produccin de una molcula ltica que
lleva a la muerte celular. Las respuestas inmunitarias mediadas
Linfocitos T
por clulas T son particularmente importantes en la defensa
Se encargan de la inmunidad mediada por clulas; su nombre contra la primera exposicin a virus y hongos.
se debe a que pasan por un proceso de maduracin en el
timo. Los linfocitos T empiezan su desarrollo en la mdu- Especificidad y diversidad
la sea, pero recirculan hacia el timo, donde se subdividen de la respuesta inmunitaria
en clulas T auxiliares CD4 y clulas T citotxicas CD8,
cuyas actividades son diferentes, al igual que su modelo de La respuesta inmunitaria demuestra especificidad, pero tiene
marcadores de superficie celular; su respuesta a antgeno se la capacidad de reaccionar ante una amplia gama de agentes
relaciona con diferentes molculas del complejo mayor de patgenos, virus, bacterias, hongos, parsitos y antgenos de
histocompatibilidad (MHC). Es durante el desarrollo del los trasplantes. Cmo se logra esto? Las clulas T y B deben
timo cuando ocurre el reordenamiento del gen que codifica comprometerse con una especificidad antes de la activacin,
la cual debe mantenerse durante la expansin de la poblacin
para el receptor de la clula T (vase ms adelante).
Las clulas T reconocen al antgeno que se les presenta reactiva por divisin celular; las molculas efectoras, como
sobre una superficie celular y en relacin con molculas de las inmunoglobulinas, deben compartir la misma especificila clase MHC. Hay dos familias de molculas MHC, MHC dad. Las clulas B y T inmaduras muestran cambios de los
I y MHC II. La MHC clase I se expresa en la superficie de genes que codifican para la sntesis de inmunoglobulinas as
casi todas las clulas hsticas como heterodmero de una ca- como para el receptor de la clula T respectivamente. El
dena y una microglobulina 2 comn. La clase MHC I es gen se reordena; la escisin de partes grandes del material
reconocida por linfocitos T de la clase CD8. Por el contrario, genmico restringe el rango de especificidad, pero asegura
la MHC II slo se expresa en un rango limitado de clulas que las clulas hijas hereden el reordenamiento. Conforme
accesorias inmunitarias y en el endotelio; existe como un sigue la maduracin, se observa hipermutacin extrema en
heterodmero y es reconocida por linfocitos T de sub- los componentes genmicos codificadores para las regiones
clase CD4. El antgeno es presentado a los linfocitos T por del sitio de unin del antgeno a las inmunoglobulinas y del
estas molculas en forma de pptido pequeo, parcialmente receptor de la clula T, fenmeno que cesa en el momento
degradado, sostenido en surcos moleculares de las molculas de la maduracin, de modo que la diversidad se expande
pero sigue siendo heredada por sus clulas hijas.
de MHC (fig. 2-14).
Los genes MHC muestran polimorfismo extremo en la poblacin y son el principal componente de la reaccin inmuni- Hipersensibilidad
taria o rechazo en contra de los injertos en los trasplantes, por
Hipersensibilidad tipo 1 o inmediata
Pptido de antgeno procesado
Microglobulina 2
Cadena
MHC
clase I
Cadena
Cadena
MHC
clase II
Figura 2-14. Las molculas del complejo de histocompatibilidad mayor

(MHC), clases I y II, presentan antgeno en la superficie celular como
pptido procesado. El MHC de clase I consta de una cadena y
microglobulina 2, mientras que la clase II consta de heterodmeros .
La hipersensibilidad tipo 1 es un problema clnico frecuente;

hasta el 20% de la poblacin tiene una o ms alergias. Es el
principal mecanismo de trastornos como la fiebre del heno,
el asma y el choque anafilctico. En general, el inicio de los sntomas es rpido, en el transcurso de menos de 1 min, pero si la
exposicin al alergeno cesa, los efectos clnicos se desvanecen.
La enfermedad es mediada por la unin del alergeno con
la IgE preformada en la superficie de clulas cebadas, normalmente en la submucosa de las vas respiratorias o la superficie
de los basfilos de la circulacin. En el momento de la primera exposicin al alergeno especfico, el paciente atpico monta
una respuesta predominantemente de IgE, mientras que en
los sujetos no atpicos puede ser de IgG o IgA ante el mismo
alergeno. No se sabe bien qu factores regulan el equilibrio de
la produccin de la subclase Ig en las respuestas inmunitarias,
INMUNOLOGA
sin embargo, parece ser que en los individuos predispuestos,

la respuesta es impulsada por clulas T auxiliares de tipo Th2;
la IL4 y la IL13 producidas por estas clulas influyen en el
cambio de isotipo hacia la produccin de IgE. La respuesta
de Th2, que comprende IL4, IL6 e IL9, tambin activa las
clulas cebadas y las prepara para su funcin efectora en la
hipersensibilidad de tipo 1. De este modo, la IgE circulante
que se forma, se une a la superficie de las clulas cebadas submucosas mediante un receptor IgE, que prepara a la mucosa
para una respuesta alrgica.
En exposiciones subsiguientes, el alergeno (como polen de
csped o caros del polvo domstico) se une a la IgE y forma
enlaces covalentes en la superficie de la clula. La acumulacin
de receptores de IgE provoca un flujo de entrada de calcio y la
consecuente desgranulacin de la clula cebada. Los grnulos
liberan diversos mediadores inflamatorios, entre otros histamina, quimocinas y factor generador de calicrena. Estas sustancias
inciden en el msculo liso y en el endotelio de la microvasculatura, as como en las glndulas mucosas bronquiales, los cuales
desencadenan los sntomas caractersticos: congestin, hiperemia y filtracin de un exudado con alto contenido de protena
de los vasos de la mucosa. En esta ltima se observan tumefaccin y edema; adems, aumenta la produccin de moco acuoso
por las glndulas. La contraccin del msculo liso bronquial
da lugar al estrechamiento de las vas respiratorias y el broncoespasmo propios del asma aguda. Una vez que se establece
esta fase aguda, la mucosa de las vas respiratorias muestran su
capacidad de respuesta excesiva a otros estmulos inflamatorios,
como el humo de cigarrillo o las partculas del combustible
diesel, que acenta ms los sntomas y los prolonga.
Cuando una reaccin de hipersensibilidad de tipo 1 ocurre en la circulacin general, el choque anafilctico resultante
es un estado grave que pone en peligro la vida, por ejemplo
en el mecanismo del colapso agudo luego de la ingestin de
cacahuate (man) o de picaduras de abeja en individuos susceptibles. Por s solas, estas dos enfermedades pueden matar
hasta 100 personas cada ao tan slo en Reino Unido. Hay
desgranulacin generalizada de clulas cebadas y basfilos
con liberacin de mediadores vasoactivos hacia la circulacin,
adems de vasodilatacin generalizada y fuga de plasma con
colapso circulatorio; sobreviene el edema agudo de la mucosa
de la laringe y de las vas respiratorias con disnea que genera
zozobra. A menos que se revierta con medidas de reanimacin inmediatas, puede producirse muerte repentina.
25
en la pared de la clula y a la consiguiente lisis celular. En la

anemia hemoltica o en las reacciones a transfusin sangunea,
los eritrocitos muestran lisis en la circulacin y liberan su contenido hacia el plasma. Incluso en circunstancias en las que el
complemento no est activado, puede producirse una lesin
celular. En la enfermedad de Graves, la unin del anticuerpo
con el receptor de hormona estimulante de la tiroides (TSH)
imita la unin de TSH, lo cual conduce a la activacin metablica de la clula y al hipertiroidismo (cap. 17).
Hipersensibilidad tipo 3 o mediada
por complejo inmunitario
Las reacciones de hipersensibilidad tipo 3 se deben al depsito o formacin in situ de complejos inmunitarios con
activacin subsecuente del complemento y del reclutamiento
de clulas efectoras proinflamatorias; pueden ser procesos
morbosos locales o generalizados. El lugar de la enfermedad
depende de la ruta de exposicin al antgeno, su tamao,
carga y factores genticos. Las caractersticas clnicas tambin
son determinadas por el hecho de que la exposicin sea un
evento nico o frecuente; la primera es caracterstica de una
reaccin a un frmaco inyectable o a ciertas enfermedades,
como el pulmn de granjero; esta ltima es tpica de muchos
trastornos autoinmunitarios, entre otros, el lupus eritematoso
sistmico (SLE) y la artritis reumatoide. En pocas palabras,
los complejos inmunitarios se depositan en los tejidos, generalmente en las paredes de los vasos sanguneos de pequeo
calibre, donde activan al complemento por la va clsica,
originando la liberacin de pptidos quimiotcticos. stos, a
su vez, influyen en la acumulacin de clulas inflamatorias,
neutrfilos y macrfagos, que intentan fagocitar y eliminar
los complejos inmunitarios. Como efecto de espectador, los
componentes del tejido resultan daados por las enzimas
proteolticas liberadas por las clulas inflamatorias. El desarrollo del proceso lleva de 6 a 8 h en casos agudos, pero en
muchas enfermedades el antgeno persiste y la reaccin de
hipersensibilidad se torna crnica.
Hipersensibilidad tipo 4 o tarda

Los daos de los tejidos derivados de este tipo de hipersensibilidad dependen de los linfocitos T que, activados, matan
directamente a las clulas o secretan citocinas que llevan
a la acumulacin y activacin de macrfagos. Los macrfagos agregados pueden formar un granuloma. Esta forma
de hipersensibilidad es independiente de los anticuerpos y
el complemento; requiere de 24 a 48 h para desarrollarse
Hipersensibilidad tipo 2 o citoltica
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo 2 se desenca- plenamente. Si el antgeno persiste, se producirn lesiones
denan por la unin del anticuerpo con un antgeno en la hsticas progresivas y, en ltima instancia, fibrosis.
superficie celular; los mecanismos efectores llevan a la lisis
Autoinmunidad
celular. Es el tipo de reaccin que se observa en algunos
trastornos autoinmunitarios y en reacciones a la transfusin Algunas enfermedades se caracterizan porque el sistema
sangunea; tambin es el mecanismo de ciertas formas de inmunitario se enfoca contra antgenos propios expresados
daos hsticos en reacciones farmacolgicas. En estas ltimas, en los tejidos del organismo. Los daos resultantes pueden
el medicamento se une a la superficie celular, casi siempre ser mediados por cualquiera de las diversas formas de hidel eritrocito, y acta como hapteno; en efecto, las protenas persensibilidad, pero casi siempre por el tipo 2, 3 o 4. La
celulares acarrean la pequea molcula del frmaco. Es muy autorreactividad contra s mismo se debe a alteraciones del
comn que el antgeno implicado sea IgG o IgM.
fenmeno de tolerancia inmunitaria.
El anticuerpo preformado se une al antgeno en la superficie de la clula y da lugar a la activacin local del comple- Tolerancia inmunitaria
mento. La culminacin de la cascada del complemento lleva Es un proceso activo que permite que el sistema inmunitario
a la insercin del complejo de ataque de membrana C56789 conserve su funcin protectora, pero evita que se reactive
26
contra s mismo, pues durante la generacin de diversidad

del repertorio inmunitario, los clones de las clulas T y B
que detectan antgenos propios son eliminados de manera
activa. La tolerancia se presenta durante la maduracin de las
clulas T en el timo y de las B en la mdula sea. Las clulas
autorreactivas son eliminadas por apoptosis inducida por Fas,
supresin activa, mediada por las clulas T, de respuestas
autoinmunitarias o ausencia de inmunidad a las clulas T,
merced a la cual las estimuladas por antgeno se inactivan a
menos que ocurra coestimulacin simultnea.
La tolerancia puede desviarse mediante diversos mecanismos. La muerte celular inducida por activacin se evita si
fracasa la apoptosis inducida por FAS, fenmeno que parece
incrementarse con la edad, conforme disminuye la eficiencia
de la eliminacin en el timo. La anergia de clulas T se sortea
si las clulas que, en circunstancias normales, no expresan
molculas coestimuladoras (como MHC clase II), son inducidas a que lo hagan. As, la induccin en el pncreas de
molculas MHC clase II sobre las clulas de los islotes desencadena una respuesta inmunitaria contra antgenos propios
de estas clulas, adems de la induccin de eliminacin de
clulas B mediada tanto por clulas como por anticuerpos y
diabetes mellitus tipo 1 (fig. 2-15). El mimetismo molecular
se presenta cuando un antgeno microbiano al cual queda
expuesto el sujeto es tan similar a un antgeno propio que
produce reactividad cruzada. En la cardiopata reumtica
como consecuencia de una infeccin larngea por ciertas cepas de estreptococos, el anticuerpo formado contra la bacteria
muestra una reaccin cruzada con el antgeno presente en la
pared del corazn. El ataque resultante por los anticuerpos
daa al miocardio y el endocardio, producindose una enfermedad valvular crnica y posibles secuelas de largo plazo que
podran poner en peligro la vida (cap. 6). En determinadas
circunstancias, como en la exposicin a la endotoxina de las
bacterias gramnegativas, tiene lugar una activacin policlonal
y relativamente inespecfica de clulas B, las cuales pueden ser
reactivas ante varios antgenos, incluidos antgenos propios.
En la clnica an queda por aclarar cmo se desva la
tolerancia inmunitaria en casi todas las enfermedades autoinmunitarias importantes.
Figura 2-15. Doble coloracin inmunohistoqumica de islotes de

Langerhans, clulas productoras de insulina, de color pardo; clulas
productoras de glucagon, de color azul. A) islote normal; B) islote del
pncreas de un paciente con diabetes mellitus tipo 1. En B casi no hay
clulas productoras de insulina sobrevivientes.
C uadro 2-6. Enfermedades autoinmunitarias
Especficas de rganos
Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad autoinmunitaria
Anemia perniciosa
Las enfermedades autoinmunitarias especficas de un rgano o

sistmicas (cuadro 2-6) se deben a trastornos de la tolerancia,
con el consecuente dao a los tejidos. La respuesta autoinmunitaria puede ser humoral, mediada por clulas o casi siempre,
por ambas. Los autoanticuerpos son mediadores de lesiones,
pero tambin facilitan las valoraciones diagnsticas. La lesin
del tejido derivada de una respuesta inmunitaria puede ser mediada por cualquiera de las reacciones de hipersensibilidad.
Los daos hsticos mediados por hipersensibilidad tipo
II en enfermedades autoinmunitarias se ejemplifica por la
anemia hemoltica autoinmunitaria, en la cual se forman
autoanticuerpos contra antgenos propios en la superficie de
los eritrocitos. Los autoanticuerpos se unen a estos antgenos y se produce la activacin local del complemento. Los
eritrocitos pueden resultar lisados por la actividad ltica del
complemento o fagocitados por fagocitos mononucleares en
el bazo y el hgado; la fagocitosis aumenta por la presencia
de anticuerpos y el componente C3b del complemento en
Enfermedad de Graves
Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison
Hepatitis autoinmunitaria
Enfermedad de sistemas mltiples
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis nodosa
Granulomatosis de Wegener
la superficie de los eritrocitos. Al destruirse estos ltimos, el

paciente presenta los signos y sntomas de la anemia y, en
general, con esplenomegalia derivada del incremento de la
actividad fagoctica de las clulas mononucleares.
2-1
HISTORIA DE CASO
INMUNOLOGA
Una mujer de 26 aos de edad se presenta con antecedentes de corta evolucin de dolor articular, exantema
cutneo en el rostro y cansancio. En la investigacin por
aparatos y sistemas, tambin se encuentran anormalidades urinarias con excrecin tanto de sangre como de
protenas. Las pruebas serolgicas muestran anticuerpos
circulantes contra antgenos nucleares, incluidos DNA de
doble filamento y una protena Rho relacionada con el
cido nucleico. Estas caractersticas, en especial el perfil
de autoanticuerpos, son diagnsticas de lupus eritematoso
sistmico (SLE).
Una de las caractersticas pronsticas ms importantes
del SLE es el tipo, la extensin y la actividad de la afeccin
de los riones, de modo que se obtuvo una biopsia renal.
Los especmenes de biopsia de los tejidos afectados pueden
mostrar diferentes grados de actividad y cronicidad, cuya
evaluacin es parte importante del estudio histopatolgico
del SLE. En este caso, mostraban depsitos de complejos
27
inmunitarios en la pared de los capilares glomerulares (fig.

2-16A). Los complejos inmunitarios contenan IgG, IgM,
IgA y componentes del complemento. En la microscopia ptica, el 80% de los glomrulos estaba afectado por
un proceso inflamatorio con infiltracin por neutrfilos
y macrfagos (fig. 2-16B). En el 30% de los glomrulos
haba medias lunas, es decir, que la enfermedad renal de
esta mujer es nefritis por lupus de tipo IV con actividad
importante.
Se instituy un tratamiento con ciclofosfamida y esteroides. El conocimiento de la patogenia del SLE informa
respecto de esta terapia. La ciclofosfamida tiene como
blanco especfico los linfocitos B que producen el autoanticuerpo, en tanto que los esteroides suprimen la actividad
de los neutrfilos y macrfagos efectores. Luego de seis
meses de terapia, la joven se encontraba bien, sin sangre
ni protena en la orina; los sntomas articulares haban
disminuido y el exantema cutneo haba desaparecido.
Figura 2-16. En la glomerulonefritis relacionada con lupus eritematoso sistmico se observan depsitos de complejos inmunitarios activadores del
complemento IgG ilustrada por inmunofluorescencia (A), con infiltracin consiguiente por clulas inflamatorias (B).
En el SLE, el principal mecanismo de lesin de los tejido es un mecanismo de hipersensibilidad de tipo 3. Con la
sangre circulan complejos inmunitarios solubles formados
por anticuerpos dirigidos contra el cido nucleico propio,
el antgeno relacionado y el DNA de doble filamento, los
cuales se depositan en la microcirculacin de tejidos clave,
como la piel y las articulaciones, pero especialmente en los
riones. En estos sitios se activa el complemento, los neutrfilos; en situaciones de cronicidad, los tejidos son infiltrados
por macrfagos, que desencadenan los daos (ver Historia
de caso 2-1).
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad progresiva
crnica del hgado, que sin lugar a dudas es provocada por
causas autoinmunitarias. Si bien hay anticuerpos contra las
mitocondrias, el modelo de destruccin de los conductos
biliares intrahepticos es tpico de la hipersensibilidad de
tipo 4. Los linfocitos T autorreactivos dirigidos contra los
antgenos del epitelio de los conductos biliares desencadenan
la activacin de los macrfagos y de una respuesta granulo-
matosa. Con los granulomas se destruyen progresivamente

los conductos biliares, se obstruye la secrecin de bilis y se
produce fibrosis, factores todos de cirrosis e insuficiencia
heptica.
La base del manejo mdico de estos trastornos consiste
en intentar suprimir la respuesta inmunitaria y la destruccin
inflamatoria de los tejidos. Es importante conocer el tipo de
reaccin autoinmunitaria y de hipersensibilidad en que se
basa la lesin hstica para enfocar el tratamiento racional de
las enfermedades autoinmunitarias.
Inmunodeficiencia e inmunosupresin
La inmunodeficiencia puede ser primaria o secundaria; las
inmunodeficiencias primarias son anormalidades hereditarias
relacionadas con fallas del desarrollo de los componentes
del sistema inmunitario, en tanto que la inmunodeficiencia
secundaria es resultado de una enfermedad o de su tratamiento.
28
Inmunodeficiencia primaria
causa mundial frecuente de inmunodeficiencia secundaria.

La patogenia de esta infeccin se aborda en detalle en el captulo 19. En pocas palabras, el VIH transmitido por la sangre
o durante el coito puede infectar a las clulas T auxiliares de
la clase CD4; se produce una prdida progresiva y en ltima
instancia, profunda, de estas clulas T auxiliares con efectos
nocivos en la capacidad de los afectados para montar una respuesta inmunitaria eficaz. Las clulas T auxiliares impulsan
las respuestas tanto mediadas por clulas como humorales.
Las personas con sida se tornan progresivamente susceptibles
a una gama de infecciones con diversas consecuencias clnicas. Pueden presentar infecciones virales resistentes al tratamiento, como infecciones por citomegalovirus, as suelen ser
infectadas por virus que favorecen la formacin de tumores,
por ejemplo, el virus del papiloma humano (VPH) que puede desarrollar carcinomas escamosos, el virus de Epstein-Barr
(EBV) asociado a linfomas, y el virus del herpes humano 8
que origina sarcoma de Kaposi. Tambin pueden resultar
afectadas por micobacteriosis generalizada que a menudo
carece de la formacin de granulomas tpicos. Por otra parte,
son infestadas por protozoarios, por microorganismos como
Pneumocystis jirovecii (carinii) o por especies de Toxoplasma. Las complicaciones infecciosas, incluida una enfermedad
maligna inducida por virus, son las causas ms frecuentes de
muerte en la poblacin infectada por VIH/sida.
La inmunosupresin puede ser producto de una terapia
especfica o una complicacin del tratamiento. Para manteInmunodeficiencia secundaria
ner vivos los rganos trasplantados se administran frmacos
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y y otras terapias de supresin de la respuesta inmunitaria.
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) son una Los principales inmunosupresores estn diseados para suSon enfermedades raras que a menudo ponen en peligro la
vida, sin embargo tambin han contribuido al conocimiento
del sistema inmunitario. La agammaglobulinemia ligada a
X es el ms frecuente de estos trastornos, el cual se produce
por falta de emisin de seales celulares y de maduracin de
las clulas B y fallas del reordenamiento del gen que codifica
para cadenas ligeras que, en circunstancias normales, permite
la formacin de molculas de inmunoglobulina. Son muy
pocas las clulas B circulantes o no existen, adems de que
no se forman anticuerpos, y una vez que los anticuerpos maternos han declinado, el nio se torna susceptible a episodios
recurrentes de infecciones bacterianas.
El sndrome de Di George se debe a fallas del desarrollo del timo a partir de los arcos branquiales, generalmente
como consecuencia de una delecin que afecta al cromosoma
22q11, de modo que no hay un microambiente idneo para
la maduracin de las clulas T; da lugar a vulnerabilidad a infecciones por virus, hongos y parsitos, as como una propensin notoria a infecciones por micobacterias. En la deficiencia
inmunitaria combinada grave, los componentes de las clulas
tanto T como B del sistema inmunitario estn defectuosos. Los
afectados son susceptibles a toda una gama de microorganismos y suelen sucumbir a infecciones durante la lactancia. Se
han demostrado varias anormalidades genticas y diferentes
modelos heredados en estos pacientes.
2-1
TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL
PATOGENIA Y FUNDAMENTO
RAzONADO PARA EL MANEJO
DEL TRASTORNO
LINFOPROLIFERATIVO DESPUS
DE UN TRASPLANTE
virus de Epstein-Barr (EBV). Se diagnostic un trastorno

linfoproliferativo postrasplante (PTLD) de tipo monoclonal, proliferacin de clulas B impulsada por EBV que culmina en un tipo de linfoma (cap. 8). El EBV sobrevivi en
las clulas B infectadas porque las clulas T que eliminan
el virus del organismo de individuos sanos eran suprimidos
por los frmacos para inmunosupresin por trasplante.
Si bien el PTLD se considera como una neoplasia, generalmente la quimioterapia no es la primera opcin de
tratamiento porque dara lugar a una mayor inmunosupresin, por el contrario, deben reducirse las dosis de frmacos para inmunosupresin por trasplante. Esto se llev a
cabo con monitoreo estricto de los ganglios linfticos, las
clulas de la sangre perifrica y el funcionamiento del trasplante. Despus de seis meses, no se produjeron episodios
de rechazo, la linfoadenopata haba remitido y la sangre
perifrica estaba libre de clulas B positivas para EBV. ste
es un caso de tumor inducido por virus en el contexto de
inmunosupresin que se trata permitiendo que las defensas
del husped eliminen el virus respectivo.
Un varn de 32 aos de edad recibi un trasplante de rin

por insuficiencia renal terminal, debida a glomerulonefritis.
La inmunosupresin se provoc con tacrolimus y esteroides por va oral. La evolucin clnica se complic por dos
episodios de rechazo agudo, los cuales se trataron con dosis
altas de esteroides, que en ambas ocasiones suprimieron
exitosamente el rechazo. Sin embargo, por estos episodios
se agreg mofetil micofenolato al tratamiento de inmunosupresin, en un intento por evitar otro rechazo. Dicho
frmaco suprime la proliferacin de linfocitos tanto B como
T porque inhibe de manera reversible el monofosfato de
inosina y deshidrogenasa, enzima clave en la va sinttica
de novo de la guanina (Sievens et al. 1997).
Referencia
Varios meses despus, el paciente present adenomegalia inguinal, por lo que se obtuvo una biopsia. Se observ Sievens TM, Rossie SJ, Ghobrial RM, et al. Mycophenolate
un trastorno linfoproliferativo florido demostrado por linfomofetil. Pharmacotherapy 1997; 17: 1178-1197.
citos B, monoclonal; las clulas expresaron el antgeno del
primir especficamente el extremo aferente de la respuesta

inmunitaria al bloquear la activacin de clulas inmunitarias reactivas al MHC homlogo y otros antgenos presentes
en las clulas del rgano trasplantado. Dichos frmacos son
tacrolimus, mofetil micofenolato y azatioprina. Sin embargo, si la supresin es rebasada y el paciente experimenta un
episodio de rechazo del trasplante, la estrategia cambia a la
supresin del extremo efector de la respuesta. En estas circunstancias clnicas se usan corticoesteroides en dosis altas,
pero si no resultan eficaces pueden utilizarse anticuerpos
monoclonales humanizados a fin de agotar las clulas inmunocompetentes.
Por otra parte, puede presentarse una inmunosupresin
comparable, pero indeseable, en pacientes sometidos a quimioterapia para el tratamiento de enfermedades malignas o
a un antiinflamatorio para enfermedades autoinmunitarias o
enfermedades inflamatorias crnicas, en cuyo caso la inmunosupresin es menos especfica y puede afectar al extremo
aferente o al efector de la respuesta inmunitaria, con resultados mucho menos predecibles.
Ambos grupos de pacientes son susceptibles a infecciones. La supresin especfica de la respuesta de clulas T aferente en el trasplante los torna particularmente propensos a
enfermedades virales. La infeccin por citomegalovirus, ya
sea por reactivacin o por infeccin de novo, es un problema
bien conocido y difcil de resolver en receptores de trasplantes. Estos individuos tambin podran resultar afectados
por dos tipos de enfermedades malignas inducidas por virus.
Los que han experimentado varias series de terapia contra el
rechazo corren un riesgo especialmente elevado de proliferacin de clulas B inducida por EBV y del linfoma, conocido como trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD).
Los receptores de trasplantes tambin presentan mltiples
carcinomas de clulas escamosas, de la piel y de las vas genitales inducidos por virus de papiloma. Los receptores de
quimioterapia tienden a presentar ms infecciones bacterianas, adems de virales. El riesgo de infeccin bacteriana se
relaciona particularmente con supresin de la mdula sea
y disminucin del recuento de leucocitos.
29
RESUMEN
Conocer la estructura celular y el funcionamiento normal
de la clula es clave para comprender la enfermedad.
Las clulas madre forman una subpoblacin pequea,
pero fundamental, de la masa celular total.
La morfognesis ocurre bajo control gentico estrecho,
que puede alterarse.
El equilibrio entre la proliferacin (regulada mediante
el ciclo celular) y la muerte de las clulas (por medio de
apoptosis) es crucial para el desarrollo normal y la supervivencia, pero muchas enfermedades lo trastornan.
Los principales trastornos no neoplsicos del crecimiento
son hipertrofia, hiperplasia, atrofia y metaplasia.
El envejecimiento es un proceso complejo que no se
conoce totalmente.
El sistema inmunitario tiene componentes innatos y
adaptativos; estos ltimos tienen, a su vez, un componente humoral y uno mediado por clulas.
Hay cuatro clases de reacciones de hipersensibilidad.
La enfermedad autoinmunitaria se presenta al trastornarse la tolerancia inmunitaria; es especfica de un tejido
o sistmica.
La inmunodeficiencia puede ser primaria (hereditaria) o
consecutiva a una enfermedad (por ejemplo, infeccin
por VIH) o su tratamiento (como la inmunosupresin
para trasplante de rgano).
Devels PJ, Martin SJ, Burton DR, Roitt IM. Roitts Essential Inmmunology, 11th edn. Oxford: Blackwell Publishing, 2006.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins And Cotrans Pathologic Basis of Disease, 7th edn. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2004.
Martin J, Sheaff M. The patology of ageing. J Pathol 2007;
211: 111-113.
Nairn R. Immunology for Medical Students. Edinburgh: Mosby, 2004.
GENTICA CLNICA
Jonathan N Berg y Sarju Mehta
Introduccin
Estructura bsica del DNA
Cromosomas
Divisin celular
Mosaicismo
Cambios genticos que causan
enfermedades
Herencia de gen nico (mendeliana)
Herencia no mendeliana
30
30
30
31
32
33
37
39
INTRODUCCIN
La gentica clnica es la rama de la medicina encargada del
diagnstico, las pruebas y el manejo de las enfermedades
causadas por cambios en el genoma humano. Los genetistas
clnicos no slo deben conocer la base molecular de las enfermedades genticas, sino tambin identificar situaciones
clnicas en las que es apropiado practicar pruebas genticas.
Los genetistas clnicos deben comunicar despus la informacin gentica a los familiares, de modo que entiendan
las implicaciones y tomen decisiones informadas acerca de
dichas pruebas y del manejo clnico. Por otra parte, dichos
especialistas estn cada vez ms involucrados en la identificacin del tratamiento ms adecuado para trastornos genticos
raros y en la aplicacin de pruebas de predisposicin gentica
a enfermedades comunes.
En la gentica clnica, la investigacin ha llevado a
identificar los genes que producen muchas enfermedades,
de modo que se ha profundizado en los mecanismos de las
enfermedades y la comprensin de porqu ciertos genes y
las protenas para las cuales codifican se relacionan con una
gama de procesos patolgicos. Entender los mecanismos de
la enfermedad es el primer paso para dar con tratamientos
nuevos y especficos para las enfermedades. La prctica de
la patologa diagnstica est estrechamente vinculada con la
de la gentica clnica. Por ejemplo:
El patlogo quiz sea el primer mdico que encuentre
un dato que sugiere un trastorno gentico familiar, por
ejemplo, al descubrir en la autopsia que un cncer intestinal en un varn joven se produjo por poliposis adenomatosa familiar (cap. 9), en cuyo caso sera importante
Estructura de un gen y cmo codifica
para una protena

Cmo afectan las mutaciones la funcin
de los genes
Base gentica de enfermedades
frecuentes
Resumen
39
40
44
46
46
encargarse de que el afectado sea sometido a pruebas

genticas y de que se identifique a otros miembros de la
familia que estn en riesgo. Si el hallazgo fue post mortem, sera importante almacenar una muestra del DNA,
con el consentimiento apropiado.
Los datos anatomopatolgicos pueden ser importantes
para confirmar un diagnstico gentico en un individuo
o un familiar, como el sndrome de Alport en una biopsia renal (cap. 13).
Mediante la patologa podra establecerse un diagnstico, por ejemplo, al describir datos anormales en un
examen post mortem fetal que indiquen un diagnstico
sindrmico especfico.
ESTRUCTURA BSICA DEL DNA

La molcula de DNA consta de un azcar (desoxirribosa)
y un armazn de fosfato con bases enlazadas de manera covalente a cada molcula de desoxirribosa. La base puede ser
adenina (A), citosina (C), guanina (G) o timina (T). La hlice doble de DNA est formada por dos filamentos que corren
en direcciones opuestas que se mantienen juntos mediante
enlaces de hidrgeno entre las bases. La adenina siempre
forma pares con la timina, y la guanina, con la citosina. En la
figura 3-1 se representa la estructura bsica del DNA.
CROMOSOMAS
Son los paquetes bsicos de DNA del ncleo de una clula.
En los seres humanos, que tienen un juego diploide de cromosomas (denominado 2n), hay 22 pares de cromosomas en
cada clula, llamados autosomas, y dos cromosomas sexuales.
DIVISIN CELULAR
31
Cromosoma
Cromtide
G
Telmero
Estructura
de fosfato
azcar
G
T
Adenina
Centrmero
C
A
Telmero
Par de bases
Clula
Base
nitrogenada
Timina
Cromtide
Ncleo
Histona
Guanina
Citosina
C
DNA (doble hlice)
T
C
Figura 3-1. cido desoxirribonucleico (DNA). (Modificada con

autorizacin de National Human Genome Research Institute, Division of
Intramural Research.)
A
C
T
G
Pares de bases
T
A
Las mujeres tienen dos cromosomas sexuales homlogos, los

cromosomas X, denominados XX, y los varones, un cromosoma X y uno Y. Cada cromosoma tiene un extremo largo,
designado extremo q, y uno corto, el extremo p; al final de Figura 3-2. Estructura del cromosoma. (Modificada con autorizacin de
cada uno de ellos estn los telmeros. Los cromosomas cons- National Human Genome Research Institute, Division of Intramural
tan de un filamento de DNA que envuelve las histonas y que Research.)
est empacado con otras protenas para formar una estructura
compacta (fig. 3-2). En la figura 3-3 se muestran los cromosoMitosis
mas de un varn normal durante la metafase de mitosis.
En esta fase, la clula se divide para producir dos clulas hijas
DIVISIN CELULAR
idnticas, tanto la madre como la hija son diploides. Las fases
de la mitosis se denominan interfase, profase, prometafase,
El ciclo celular se describe en el captulo 2. Si bien la divisin metafase, anafase y telofase (fig. 3-4).
clular tiene lugar durante la fase M (mitosis), la replicacin
del DNA ocurre en la fase S. Durante dicho ciclo hay varios Meiosis
sitios de control que permiten la reparacin de daos del
DNA y de errores de replicacin ocurridos durante la fase S, En esta fase, una clula madre diploide da lugar a cuatro
y que si la reparacin del DNA es imposible, la clula entre clulas hijas haploides. En el ser humano slo ocurre durante la formacin de gametos. La meiosis se desarrolla en dos
en apoptosis.
32
GENTICA CLNICA
etapas, I y II (fig. 3-5). Una de sus caractersticas clave es la

formacin de quiasmas entre cromosomas homlogos durante la meiosis I, fenmeno que permite el intercambio de
material o la recombinacin entre cromosomas homlogos.
Dicha recombinacin asegura que, aun cuando uno de cada
cromosoma pasa al gameto, el cromosoma es una mezcla de
los cromosomas de ambos padres.
MOSAICISMO
Figura 3-3. Cariotipo normal de varn.
Nucleolo
En teora, el estado habitual es que cada clula somtica

de un individuo tenga la misma constitucin gentica, y el
mosaicismo es una situacin en la cual hay dos o ms poblaciones de clulas con diferentes constituciones genticas en
el mismo individuo, lo cual se produce durante la divisin
de las clulas somticas, en la mitosis, luego de la formacin
del cigoto; en una lnea celular se produce una mutacin,
que puede ser de cualquier tamao, desde el cambio de una
base nica en un gen, hasta aneuploida cromosmica en
una lnea celular.
En ocasiones esto se observa en el anlisis de DNA o de
cromosomas de la sangre, pero la deteccin del mosaicismo
Interfase
Envoltura nuclear intacta
No hay cromosomas visibles
Profase
Los cromosomas se condensan
y se hacen visibles
Aparece el huso bipolar
Polo
Polo
Placa de metafase
Prometafase
La envoltura nuclear se disuelve
Los cromosomas empiezan a migrar
hacia el plano ecuatorial (placa de
metafase) y se observa que contienen
dos cromtides
Fase
M
Metafase
Los cromosomas estn totalmente
condensados y localizados en la placa
de metafase
Anafase
Cada centrmero se divide Las
dos cromtides de cada
cromosoma son empujadas hacia
polos opuestos
Telofase
Los cromosomas alcanzan los polos
y empiezan a condensarse
Se vuelve a formar la membrana
nuclear
El citoplasma empieza a dividirse
Citocinesis
Termina la divisin del citoplasma
para producir dos clulas hijas
Figura 3-4. Mitosis. (Modificada con autorizacin.

Informacin proporcionada por Clinical Tools, Inc.;
derechos registrados por Clinical Tools, Inc.)
CAMBIOS GENTICOS QUE CAUSAN ENFERMEDADES

Meiosis I en varones
33
Meiosis II en varones
Profase I
Los cromosomas empiezan
a condensarse
Profase II
a condensarse
La membrana nuclear se disuelve
Se forman las fibras del huso Clula espermtica
precursora
Los cromosomas homlogos

forman pares. Se produce
entrecruzamiento
Clula espermtica
precursora
Metafase II
Las fibras del huso se fijan
a cromosomas
Los cromosomas se alinean
en el centro de la clula
Cromosomas recombinantes
Metafase I
Las fibras del huso
se fijan a cromosomas
Los cromosomas se alinean
en el centro de la clula
Anafase II
Los centrmeros se dividen
y las cromtides hermanas
se mueven hacia extremos
opuestos de las clulas a medida
que las fibras del huso se acortan
Anafase I
a moverse hacia los extremos
opuestos de la clula conforme
las fibras del huso se acortan
Telofase II
Los cromosomas alcanzan
extremos opuestos
Se forma la membrana nuclear
Telofase I
Los cromosomas alcanzan
extremos opuestos
Se forma la membrana
nuclear
Citocinesis Se
produce
divisin celular
Citocinesis
Se produce divisin
celular
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Figura 3-5. Meiosis. (Modificada con autorizacin. Informacin proporcionada por Clinical Tools, Inc.; derechos registrados por Clinical Tools, Inc.)
podra implicar el anlisis de otro tejido. La otra lnea celular

idnea para el anlisis son los fibroblastos obtenidos de una
biopsia cutnea. Tambin es posible analizar clulas obtenidas a partir de un raspado de los carrillos, el sedimento
urinario o races de pelo. Los efectos clnicos del mosaicismo
no slo dependen de alteraciones genticas, sino tambin del
tejido implicado y de la proporcin de clulas afectadas.
En el mosaicismo de lnea germinal, una proporcin de
los gametos de un individuo presenta la misma mutacin,
aun cuando no sea as en otras clulas. Un gameto afectado
por la mutacin producir un nio con una enfermedad hereditaria, en cuyo caso, aunque ninguno de los padres tenga
la mutacin en la sangre u otros tejidos, se corre el riesgo
de tener otro hijo con la misma mutacin y, por ende, la
enfermedad.
CAMBIOS GENTICOS
QUE CAUSAN ENFERMEDADES
Los cambios genticos que causan enfermedades en los seres
humanos varan, desde un cromosoma adicional o faltante
hasta un cambio de una base nica en una secuencia de un
gen. Las tcnicas requeridas para detectar dichos cambios
dependen del grado de lo que se est buscando (fig. 3-6).
Aneuploida cromosmica
Este trmino hace referencia a un cromosoma adicional (trisoma) o a la falta de algn cromosoma (monosoma), que
por lo general es consecuencia de una no disyuncin durante
la meiosis. Casi todos los embarazos de fetos afectados por
34
GENTICA CLNICA
5JQP EF DBNCJP HFOUJDP
$BOUJEBE EF HFOPNB BGFDUBEP
"OFVQMPJEB
$SPNPTPNB FOUFSP
5SBOTMPDBDJO DSPNPTNJDB
100 NFHBCBTFT
%FMFDJO
10 NFHBCBTFT
.UPEP EF EFUFDDJO
$BSJPUJQP FTUOEBS
)JCSJEBDJO JO TJUV GMVPSFTDFOUF

.JDSPEFMFDJO
5 NFHBCBTFT
%FMFDJO EF QBSUF EFM HFO
1 000 CBTFT
.VUBDJO QVOUVBM
1 CBTF
aneuploida terminarn en aborto espontneo, pues slo algunas aneuploidas cromosmicas son viables. La aneuploida
autosmica ms frecuente es la trisoma 21 (sndrome de
Down). Los lactantes con trisoma 18 (sndrome de Edward)
y trisoma 13 (sndrome de Patau) tambin pueden sobrevivir hasta el trmino. El feto tolera las aneuploidas que
afectan a los cromosomas sexuales, y generalmente muestra
un fenotipo ms leve debido a desactivacin del cromosoma
X. Las aneuploidas de cromosoma sexual detectadas con
mayor frecuencia son el sndrome de Turner, en el cual una
mujer slo tiene un cromosoma X (45,X), y el sndrome de
Klinefelter, en cuyo caso, el varn tiene dos cromosomas
X y un cromosoma Y (47,XXY). Los cariotipos 47,XXX y
47,XYY por lo general se detectan como datos incidentales
en el anlisis cromosmico; los afectados no suelen mostrar
caractersticas fenotpicas obvias, aunque pueden tener anormalidades sutiles del desarrollo neurolgico.
"NQMJGJDBDJO
EF TPOEB EFQFOEJFOUF EF
MJHBEVSB NMUJQMF
"NQMJGJDBDJO DPO 1$3
Z TFDVFODJBDJO
Figura 3-6. Tipos de cambio de gen y

mtodos de deteccin. PCR = reaccin en
cadena de polimerasa.
embarazo llegue a trmino, pero sera de esperar que el nio

nacido vivo presentara anormalidades fenotpicas importantes y retraso del desarrollo.
Translocaciones robertsonianas
En una translocacin robertsoniana, los brazos largos de dos

cromosomas acrocntricos se unen y pierden los brazos cortos, los cuales contienen secuencias de DNA muy repetitivas
y genes RNA ribosmicos, de modo que esta prdida de
material no causa fenotipos clnicos. En la figura 3-7 se ilustra una translocacin (14;21) y su herencia. En general, un
individuo con una translocacin robertsoniana equilibrada es
asintomtico, pero podra ser estril (en especial los varones),
presentar abortos espontneos recurrentes (independientemente de que el portador de la translocacin sea la madre
o el padre) o tener un hijo afectado por una aneuploida
cromosmica. Si un padre es portador de una translocacin
robertsoniana que afecte al cromosoma 21, como la (14;
Translocaciones cromosmicas
21) que se muestra en la figura 3-7, aumenta el riesgo de
Las translocaciones son intercambios de material cromosmi- que un nio tenga sndrome de Down (del 10 al 15% si la
co entre dos o ms cromosomas. Si no hay prdida ni ganan- madre es portadora de la translocacin equilibrada, < 1% si
cia importante de dicho material, se define como transloca- el portador es el padre).
cin equilibrada, en caso contrario, como desequilibrada. Un
embarazo cuyo feto tiene un complemento de cromosoma Translocaciones recprocas
desequilibrado a menudo terminar en aborto espontneo,
a veces antes de que se detecte la gestacin, pero en caso de En una translocacin recproca, el intercambio de material es
que llegue a trmino, los efectos fenotpicos del desequilibrio entre dos cromosomas, en general no homlogos; en la forma
que afecta a los autosomas varan mucho, si bien en gene- equilibrada tampoco suele haber efectos fenotpicos, aunque
ral incluyen retraso del desarrollo, incluso grave, adems de alguna vez la translocacin puede alterar un gen importante
malformaciones renales, gastrointestinales y cardiacas, con y provocar una enfermedad gentica. Una persona con una
dismorfismo facial.
translocacin recproca equilibrada puede presentar esteriLa probabilidad de desequilibrio cromosmico que con- lidad o abortos mltiples, o bien tener un hijo con diversas
duce a aborto espontneo depende de la magnitud del des- malformaciones y una translocacin desequilibrada. La figura
equilibrio; si es pequeo, hay ms probabilidades de que el 3-8 es un ejemplo de translocacin recproca (8;9).
CAMBIOS GENTICOS QUE CAUSAN ENFERMEDADES

Portador de translocacin
equilibrada
35
Cnyuge normal
Padres
21
21
14
14
Descendencia
21 21
14 14
Normal
21
14 14
No viable
21 21
14
No viable
21
21 14 14
14
No viable
21 21
21 14
14
Sndrome
de Down
21
21 14
14
Portador
del translocacin
equilibrada
Figura 3-7. Posibilidades de descendencia

en familias con sndrome de Down por
translocacin. (Reproducida con autorizacin de
Harper PS. Practical Genetic Counselling, 6th edn.
London: Hodder Arnold, 2005.)
Figura 3-8. Cromosomas 8 y 9

de un individuo con translocacin
8;9 recproca: 46,XX,t(8:9)
(q24.1;q22.1).
Reordenamientos cromosmicos somticos
se produce apoptosis. Sin embargo, la prdida de estos sitios

de control y la acumulacin subsiguiente de anormalidades
Durante la mitosis pueden surgir aneuploidas y reordena- cromosmicas es un mecanismo por el cual las clulas puemientos cromosmicos. En circunstancias normales, hay den empezar a mostrar transformaciones malignas, si bien
muchos sitios de control del ciclo celular en los cuales se rara vez ocurre una translocacin somtica que active un
identifica el desequilibrio cromosmico o se repara la clula o oncogn; un ejemplo clsico es el cromosoma Filadelfia.
3-1
EL CROMOSOMA FILADELFIA
El cromosoma Filadelfia se produce por una translocacin
entre los cromosomas 9 y 22; fue la primera anormalidad cromosmica encontrada en un tumor, despus de la
identificacin de un cromosoma anormalmente pequeo,
llamado cromosoma Filadelfia (fig. 3-9). La translocacin
tiene lugar en una clula de la mdula sea que despus,
por expansin clonal, lleva a la produccin descontrola-
da, principalmente, de la lnea de clulas granulocticas,

lo cual da pie a leucemia. Ello conduce a la fase crnica
de la enfermedad; para transformar la leucemia mieloide
crnica (CML) de crnica a blstica, se requiere de factores
genticos y epigenticos adicionales. La translocacin lleva
a una fusin del gen ABL, un protooncogn del cromosoma
9 que codifica para una enzima tirosina cinasa; el gen BCR
en el cromosoma 22 se representa como t(9;22)(q34;q11).
Este gen fusionado codifica para una protena con actividad
de tirosina cinasa no regulada que, en ltima instancia,
conduce a leucemia.
36
GENTICA CLNICA
TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL, CONTINUACIN. . .
9q
22q
Cromosoma 9
Cromosoma 9
derivado
Este descubrimiento llev a la creacin del mesilato de

imatinib, inhibidor especfico de la tirosina cinasa. En el
80% de los casos recin diagnosticados de CML, el imatinib induce a que la mdula sea est completamente libre
del cromosoma Filadelfia. Por ello, dicho cromosoma es un
marcador diagnstico y un indicador pronstico de CML. El
cromosoma Filadelfia tambin se encuentra en la leucemia
linfoblstica aguda.
Lectura adicional
Cromosoma 22
Cromosoma 22
derivado:
cromosoma
Filadelfia
Ren R. Mechanisms of BCR-ABL in the pathogenesis of

chronic myelogenous leukaemia. Nat Rev Cancer 2005;
5: 172-183.
Figura 3-9 El cromosoma Filadelfia se produce por una translocacin

recproca entre el cromosoma 22 y el 9 que lleva a fusin del oncogn
ABL con el gen BCR; se activa ABL y contribuye a transformacin
maligna. El otro cromosoma derivado no es importante en la patogenia
de la enfermedad. (Con autorizacin de Haematological Malignancy
Diagnostic Service, Molecular Diagnostics in Haematological
Malignancies: Polymerase Chain Reaction (PCR), www.hmds.org.uk.)
Deleciones y microdeleciones cromosmicas

La delecin de un segmento de un cromosoma probablemente sea visible al microscopio si mide ms de unas 5 megabases, en tanto que una microdelecin slo se puede detectar
por medio de tcnicas ms especializadas, como hibridacin
in situ fluorescente o hibridacin genmica comparativa
(CGH) de microarreglo, que se describen a continuacin.
Hibridacin in situ fluorescente (FISH)
Esta tcnica permite un anlisis rpido de microdeleciones y
deleciones subtelmero y de alteraciones burdas del nmero
de cromosomas. Pare ello, se une un colorante fluorescente a
una DNA sonda que se fija a la regin cromosmica de inters; la sonda se disea de modo que sea especfica para una
secuencia gentica particular. Si dicha regin est presente,
el colorante produce una fluorescencia visible al microscopio, y en caso contrario, no se emite luz. En la figura 3-10
se ilustra dicha tcnica y en la figura 3-11 se muestra el uso
de la misma.
Puesto que mediante la FISH slo se detecta prdida o
ganancia de una regin cromosmica pequea especfica, es
aplicable nicamente cuando mediante parmetros clnicos
se ha definido qu regin cromosmica debe analizarse.
Hibridacin in situ fluorescente
DNA sonda
Marcado con colorante

fluorescente
Se desnaturaliza
y se lleva a
cabo la
hibridacin
Hibridacin genmica comparativa

de microarreglo
La CGH de microarreglo permite el anlisis de todo el genoma para detectar prdidas o ganancias pequeas; se usa para
buscar anormalidades cromosmicas constitucionales o las
surgidas en tumores. Aun cuando es posible buscar deleciones o ganancias de material cromosmico que tengan menos Figura 3-10. La hibridacin in situ fluorescente permite detectar la
de 100 000 pares de bases, podra ser muy difcil. Cada vez presencia de genes especficos. Se ilustra el principio de la tcnica.
HERENCIA DE GEN NICO (MENDELIANA)
37
Figura 3-11. A) FISH con una sonda para el gen HER2 que muestra las dos copias habituales del gen (seales de color rojo) y dos copias de la
sonda testigo (seal de color verde) en cada clula. B) El estudio de inmunohistoqumica de este tumor con un complemento de gen HER2 normal
muestra poca expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico, codificado por el gen HER2. C) La FISH muestra muchas copias del gen
HER2 en cada clula. D) El estudio de inmunohistoqumica de este tumor demuestra expresin exagerada del receptor del factor de crecimiento
epidrmico, localizado en la superficie celular. El pronstico de los tumores en los que HER2 se expresa exageradamente mejora luego de
tratamiento con trastuzumab. (Imgenes proporcionadas por el Dr. Lee Jordan, Department of Pathology, Ninewells Hospital and Medical School.)
es ms obvio que hay variaciones del nmero de copias del pias de ese gen o dos alelos. Si una copia tiene una mutacin,
genoma humano que en s no dan lugar a enfermedades.
se define como alelo mutante. El genotipo es la composicin
gentica de un individuo. El fenotipo es el efecto de la consgentica. Para visualizar la herencia de trastornos de
HERENCIA
DE
GEN
NICO titucin
un gen nico en una familia, a menudo es necesario elaborar
(MENDELIANA)
un rbol genealgico (fig. 3-12).
Los trastornos de gen nico se producen por mutaciones en
un solo gen, y la herencia de los mismos depende de las leyes
de segregacin y variedad independiente de Mendel. Un gen
autosmico es el que se lleva en uno de los autosomas (cromosomas 1 a 22, en pares en cada clula), en tanto que un
gen ligado a X es el que se encuentra en el cromosoma X.
Los alelos son versiones especficas de un gen de un individuo. Para un gen autosmico, un individuo tendr dos co-
Herencia autosmica dominante

Es un modelo de herencia (fig. 3-13A) en el cual el individuo
afectado porta una copia de un alelo mutante y una de un
alelo normal. Los afectados por una enfermedad autosmica dominante tienen una de dos probabilidades, o 50%, de
transmitir la mutacin a toda su descendencia. Es necesario
recordar que muchas enfermedades autosmicas dominantes
38
GENTICA CLNICA
7BSO
'PSNBDJO EF QBSFKB
(")
(FO DPO NVUBDJO
'PSNBDJO
EF QBSFKB
DPOTBOHVOFB
.VKFS
*OEJWJEVP
BGFDUBEP
(FO OPSNBM
*OEJWJEVP
GBMMFDJEP
)FSFODJB BVUPTNJDB EPNJOBOUF

1BESF
r 6OB DPQJB EFGFDUVPTB EFM HFO FT TVGJDJFOUF QBSB DBVTBS VOB FOGFSNFEBE
r 4F PCTFSWB GFOPUJQP EF FOGFSNFEBE FO UPEBT MBT HFOFSBDJPOFT
r -B HSBWFEBE EF MB FOGFSNFEBE WBSB
r -PT WBSPOFT Z MBT NVKFSFT UJFOFO MBT NJTNBT QSPCBCJMJEBEFT EF SFTVMUBS
BGFDUBEPT
r 4J OJOHVOP EF MPT QBESFT FTU BGFDUBEP, QVFEF IBCFS VOB NVUBDJO OVFWB
.BESF
#
)JKP
)JKB
(FNFMPT
NPOPDJHUJDPT
(FNFMPT
EJDJHUJDPT
"CPSUP
FTQPOUOFP
Figura 3-12. Trazado de un rbol genealgico utilizando smbolos

estndar.
empiezan con una mutacin nueva en la persona en s, de

modo que sus padres podran no estar afectados, en cuyo
caso, el riesgo de recurrencia para los padres se relaciona con
el riesgo de mosaicismo de la lnea germinal. El mosaicismo
de lnea germinal explica que si un individuo tiene un hijo
con una enfermedad gentica, pero no porta la mutacin
que la causa, existe el riesgo de que sea portador de un grupo de clulas de lnea germinal (vulos o espermatozoides)
mutantes que podran evolucionar y producir otro hijo con
la misma enfermedad.
Herencia autosmica recesiva

En sta (fig. 3-13B), ambas copias del gen deben albergar
mutaciones para que se produzca la enfermedad, lo cual
suele ocurrir cuando ambos padres son portadores, con una
copia normal y una copia mutada del gen, y cada uno de
ellos transmite su gen defectuoso a un hijo. El riesgo de tener
un hijo con una enfermedad autosmica recesiva si ambos
padres son portadores es de uno en cuatro, o 25%.
)FSFODJB BVUPTNJDB SFDFTJWB

r &O BNCBT DPQJBT EFM HFO TF PCTFSWB VOB NVUBDJO DBVTBOUF EF FOGFSNFEBE
r " NFOVEP TMP SFTVMUBO BGFDUBEPT MPT JOEJWJEVPT EF VOB HFOFSBDJO
r &YJTUF FM SJFTHP EF BGFDUBDJO FO VOP EF DBEB DVBUSP IJKPT TJ BNCPT QBESFT
TPO QPSUBEPSFT
r *ODJEFODJB BMUB EF USBTUPSOPT SFDFTJWPT FO GBNJMJBT DPOTBOHVOFBT
($)
$SPNPTPNB 9
DPO NVUBDJO
$SPNPTPNB 9 OPSNBM
$SPNPTPNB :
.VKFS QPSUBEPSB
Trastornos ligados a X
Se producen por mutaciones en los genes del cromosoma X
)FSFODJB SFDFTJWB MJHBEB B 9
(fig. 3-13C). Las mujeres tienen dos cromosomas X, y los r &M HFO NVUBEP ZBDF FO FM DSPNPTPNB 9
varones uno X y uno Y. Para que se conserve el equilibrio r 6OB NVKFS QPSUBEPSB:
5JFOF QPDBT QSPCBCJMJEBEFT EF NPTUSBS DBSBDUFSTUJDBT EF FOGFSNFEBE
cromosmico en una mujer, un cromosoma X se torna acJNQPSUBOUFT
tivo en cada clula; en general, es aleatorio cul de ellos se
-B NJUBE EF TVT IJKPT WBSPOFT SFTVMUBS BGFDUBEB
mantiene inactivo (fig. 3-14A).
-B NJUBE EF TVT IJKBT TFSO QPSUBEPSBT
El cromosoma Y contiene pocos genes y escasa homo- r 6O WBSO BGFDUBEP:
/JOHVOP EF TVT IJKPT WBSPOFT FTUBS BGFDUBEP
loga con el X, por tanto, un varn tiene una copia nica
5PEBT TVT IJKBT TFSO QPSUBEPSBT EF MB FOGFSNFEBE
de casi todos los genes de este ltimo. En una enfermedad
recesiva ligada a X, una mujer con una mutacin en un gen Figura 3-13. Los tres modelos ms frecuentes de herencia de gen nico
del cromosoma X muestra pocos efectos fenotpicos, o nin- para enfermedad en seres humanos. A) Herencia autosmica dominante;
guno, pues tiene una segunda copia funcional, a diferencia B) herencia autosmica recesiva, y C) herencia recesiva ligada a X.
ESTRUCTURA DE UN GEN Y CMO CODIFICA PARA UNA PROTENA

(") .VKFS OPSNBM
$JHPUP GFNFOJOP
$MVMBT IJKBT
.VKFS OPSNBM:
VO DSPNPTPNB 9
IB TJEP EFTBDUJWBEP
FO DBEB DMVMB
(#) 1PSUBEPSB GFNFOJOB EF NVUBDJO FO FM DSPNPTPNB 9
$JHPUP GFNFOJOP:
VO DSPNPTPNB
DPO VOB NVUBDJO
$MVMBT IJKBT
.VKFS QPSUBEPSB:
FO QSPNFEJP, 50% EF
MPT DSPNPTPNBT 9
BDUJWPT QSFTFOUB
FM HFO NVUBEP
Figura 3-14. Desactivacin de X. A) Mujer normal. B) Mujer portadora de

mutacin en el cromosoma X.
de un varn con la misma mutacin, puesto que carece de

copia funcional. La hemofilia A (cap. 8) es ejemplo de una
enfermedad de ese tipo. En una enfermedad dominante ligada a X, una mujer con una sola copia defectuosa del gen
del cromosoma X mostrar caractersticas de la enfermedad,
en tanto que el efecto de la misma mutacin en un varn
depende del gen; en algunos casos, como en la incontinentia
pigmenti, el efecto puede tornar no viable un feto del sexo
masculino y en otros casos, el fenotipo en un varn puede
ser similar al observado en una mujer, como en el raquitismo
ligado a X.
Las mujeres que portan un trastorno recesivo ligado a
X pueden mostrar signos y sntomas de un trastorno ligado a X, casi siempre porque al desactivarse X, 50% de los
ncleos de sus clulas contiene el cromosoma X activo con
el gen mutado (fig. 3-14B). Por ejemplo, las portadoras de
hemofilia A, con mutaciones en el gen que codifica para el
factor VIII, pueden presentar trastornos de la coagulacin
leves, y es muy poco frecuente que muestren un fenotipo de
gravedad similar a la de un varn afectado. Esto se debe a que
el cromosoma X mutado est activo en todas sus clulas, o
casi, posiblemente por la desactivacin no aleatoria llamada
desactivacin de X alterada, o bien si slo hay una copia del
cromosoma X que porta la mutacin, como en una paciente
con sndrome de Turner (45,X0).
HERENCIA NO MENDELIANA
39
de modo que si una enfermedad que se hereda a travs del

genoma mitocondrial puede afectar a uno u otro sexo, slo
las madres afectadas la transmiten. La mutacin puede ser
homoplsmica, que afecta a todas las mitocondrias de una
clula, o heteroplsmica, que slo afecta a una proporcin.
En caso de heteroplasmia, los efectos fenotpicos variaran segn la proporcin de mitocondrias que tuvieran la mutacin
en cada clula, y en qu tejidos.
Impronta
Los genes con impronta son los que se expresan de manera
diferencial, dependiendo de que se hereden de la madre o del
padre; slo ciertos genes de ciertas regiones cromosmicas
la tienen. Por ejemplo, slo la copia heredada de la madre
del gen UBE3A del cromosoma 15 est activa, y si un nio
no hereda una copia funcional de su madre, padecer del
sndrome de Angelman. El gen podra ser desactivado por
una mutacin o delecin puntual, o bien podra ocurrir una
transmisin poco comn de cromosomas, de modo que el
nio heredar dos cromosomas 15 de su padre, pero ninguno
de su madre (disoma uniparental paterna).
ESTRUCTURA DE UN GEN
Y CMO CODIFICA
PARA UNA PROTENA
Los genes constan de varios componentes (fig. 3-15); torrente arriba se encuentran elementos reguladores que pueden
incrementar o disminuir su expresin (aumentadores o silenciadores). El promotor es el sitio de unin para protenas
que inician la transcripcin. Torrente abajo a partir del promotor, un gen consta de muchos exones, que contienen la
secuencia de DNA que codifica para la protena, e intrones
que no lo hacen. La produccin de protena a partir de un
gen implica los procesos de transcripcin, empalme y traduccin (fig. 3-15).
$PEO EF 4FBM EF 4FBM EF $PEO EF

JOJDJP
FNQBMNF FNQBMNF TVTQFOTJO
ATG
GT AG
GT AG
TAG
1MBOUJMMB EF %/"
4FDVFODJBT
SFHVMBEPSBT
UPSSFOUF BSSJCB
1SPNPUPS
&YO 1 *OUSO &YO 2 *OUSO &YO 3
5SBOTDSJQDJO
3/" NFOTBKFSP QSJNBSJP

&NQBMNF
$PMB EF QPMJBEFOJMBDJO
ATG
TAG AAAAA...
3/" NFOTBKFSP (N3/")
5SBEVDDJO
FO FM
SJCPTPNB
Herencia mitocondrial
1SPUFOB
Las mitocondrias se heredan exclusivamente de la madre; cada

una tiene un genoma que mide aproximadamente 16.5 kb,
Figura 3-15. Estructura de gen y cmo se codifica una protena.
40
GENTICA CLNICA
Transcripcin
Un factor de transcripcin se une con el promotor y un
nico filamento de RNA se sintetiza mediante la secuencia de DNA, a manera de plantilla. La estructura del RNA
es similar a la del DNA, con diferencias menores, pues la
estructura de fosfato azcar contiene ribosa en lugar de desoxirribosa, y la base de timina (T) es sustituida por la de
uracilo (U), de modo que en el RNA, el uracilo forma pares
con la adenina (A).
Empalme
El RNA mensajero (mRNA) primario que se sintetiza se empalma para eliminar las secuencias intrnicas, lo cual resulta
en un mRNA maduro. Hay secuencias de reconocimiento
de empalme especficas, y cada intrn empieza con una secuencia GT y termina con una AG.
Traduccin
El mRNA es trasladado al ribosoma en el citoplasma, donde
se traduce en polipptido. Cada tres bases (o codn) de la
molcula de mRNA codifican para un aminocido o una
detencin. Los RNA de transferencia transportan los aminocidos al pptido que se est ensamblando. La traduccin empieza en un codn de inicio, que siempre es AUG y
codifica para metionina, y cesa cuando se llega a un UAA,
UAG o UGA. A continuacin, el polipptido pasa por una
modificacin posterior a la traduccin y se transporta hacia

su lugar de funcin, como protena madura.
La cantidad de polipptido que se produce depende de
muchos factores, entre otros, el ndice de transcripcin y empalme del mRNA, la estabilidad del mRNA y la estabilidad
de la protena producida.
CMO AFECTAN LAS MUTACIONES

LA FUNCIN DE LOS GENES
Cualquier cambio de la secuencia de DNA que incida en el
proceso de transcripcin, empalme o traduccin, afectar
la produccin de protena. Una enfermedad que cause una
mutacin, puede ser delecin de un gen entero, delecin
de parte del gen o cambio de una base nica. Cuando se
considera el efecto de una mutacin, es importante encontrar cmo afectar los procesos de transcripcin, empalme,
traduccin y modificacin postraduccional de una protena
(cuadro 3-1).
Mutaciones con prdida de funcin

La mutacin suprime la produccin de protena, y puede ser
la delecin del gen entero o una mutacin de menor tamao
en un gen, que afecta de manera crucial su capacidad para
ser transcrito o traducido. Es de esperar que las mutaciones con prdida de funcin resultarn en prdida total de la
produccin de una protena en enfermedades autosmicas
recesivas y ligadas a X.
C uadro 3-1. Tipos de mutaciones y sus efectos en el funcionamiento de las protenas
Posibles efectos en
Mutacin
mRNA
Produccin de protena
Funcin de las protenas
Delecin de todo el gen
Prdida de transcripcin
No se produce protena
Delecin del promotor
Prdida de transcripcin
No se produce protena
Delecin de tres pares de bases Prdida de un codn del

del exn
mRNA
Prdida de un aminocido de
la secuencia de polipptido
Su efecto puede ser nulo o

grave, dependiendo de la importancia del aminocido que
sufre delecin
Delecin de una o dos pares

de bases
Prdida de uno o dos pares

de bases de la secuencia de
mRNA. El mRNA puede ser
inestable
Cambio de marco en la
traduccin que lleva a la
produccin de protena
muy anormal despus de la
delecin
Probablemente tenga efectos

graves o cree protena inestable que se degrada
Cambio de base nica que

altera una seal de empalme
Empalme anormal que crea

un mRNA muy anormal. El
mRNA puede ser inestable
Produccin de un polipptido
anormal

Cambio de base nica en un

exn que crea un codn de
detencin prematuro
La secuencia de mRNA
incluye una secuencia de
detencin prematura. El
mRNA puede ser inestable
La produccin de polipptido
termina en etapas tempranas

Cambio de base nica en un

exn que altera la secuencia
de aminocidos
mRNA producido que incluye la secuencia mutante
Produccin de un polipptido
que contiene un aminocido
incorrecto
Puede no tener efecto, hacer

que la protena sea inactiva o
activar protena
CMO AFECTAN LAS MUTACIONES LA FUNCIN DE LOS GENES
En las enfermedades autosmicas dominantes, la prdida de funcin de un alelo puede reducir la produccin
de protenas, pero no la suprimir. En este caso son dos los
mecanismos por los que se producira una enfermedad:
3-1
HISTORIA DE CASO
Haploinsuficiencia. La concentracin de una protena

es importante, sea en trminos absolutos o en relacin
con otra. La prdida de una copia nica del gen reduce
la cantidad de protena producida lo suficiente como
para causar un fenotipo de enfermedad, mecanismo
ms probable para molculas de emisin de seales en
que la concentracin exacta de una protena puede ser
clave para el funcionamiento normal de la clula. La
haploinsuficiencia tambin es el mecanismo por el que
las mutaciones de uno de los genes que codifican para el
colgeno, COL1A1 o COL1A2, causa la forma ms leve
de osteognesis imperfecta, la tipo 1. La prdida de una
copia del gen que codifica para el colgeno lleva a que
se reduzca la concentracin de colgeno en el hueso y a
una tendencia a fracturas durante la niez.
Prdida del funcionamiento de la segunda copia del gen
durante la divisin celular somtica que lleva a la formacin de una clula que carece de una copia funcional
del gen. Este mecanismo es frecuente en sndromes de
CNCER
COLORRECTAL
HEREDITARIO SIN POLIPOSIS
Un varn de 35 aos de edad se present con antecedentes
de sangrado rectal de cuatro semanas de evolucin. El
examen clnico result totalmente normal, pero mediante
colonoscopia se identific un cncer del colon transverso,
extirpado por medios quirrgicos (fig. 3-16). El examen
anatomopatolgico del colon resecado mostr un tumor
nico de 3 cm, sin plipos.
Mediante interrogatorio se obtuvieron los antecedentes
familiares (fig. 3-17). El paciente tiene un hermano y una
hermana sanos. Su padre muri de cncer de intestino a los
cncer hereditario, como el colorrectal sin poliposis hereditario (HNPCC) descrito en la historia de caso 3-1.
Mutaciones negativas dominantes

Son aquellas en las que una mutacin da lugar a una protena
anormal que incide en la funcin de la versin normal de
la protena que se produce. Un ejemplo sera la mutacin
puntual en uno de los genes que codifican para el colgeno
COL1A1 o COL1A2, que lleva a la produccin de protena
colgeno anormal. Esta protena anormal se incorpora a la
fibrilla de colgeno y altera la formacin de colgeno normal
en los huesos, lo cual lleva a deficiencias importantes que
producen una forma grave de osteognesis imperfecta o de
tipo II, que suele ser mortal poco despus del nacimiento.
Mutaciones con ganancia de funcin

Es raro que una mutacin puntual modifique la secuencia de
un gen y despus la protena sintetizada, de modo que active la protena, pero puede ocurrir en la lnea germinal, por
ejemplo, las mutaciones del gen FGFR3 que causan acondroplasia. Las mutaciones con ganancia de funcin tambin
pueden surgir de manera somtica, y suelen observarse en la
progresin de clulas hacia neoplasia.
55 aos de edad y a su ta paterna se le detect a los 48,

pero an est viva. Lo prematuro del cncer intestinal en
el paciente, y el nmero de afectados en la familia, sugieren una forma hereditaria de la enfermedad. Las formas
ms frecuentes de cncer intestinal hereditario son la poliposis adenomatosa familiar (FAP) y el cncer colorrectal
hereditario sin poliposis (HNPCC). La ausencia de plipos
en otros lugares del intestino hace poco probable la FAP.
Con tres individuos afectados, todos familiares de primer
grado, y cuando menos uno menor de 50 aos, esta familia
cumple los criterios de Amsterdam modificados y, por
tanto, puede tener HNPCC.
48 BPT
EF FEBE
Figura 3-16. Carcinoma con aspecto de placa en el colon transverso.

(Imagen proporcionada por el profesor Jeremy Jass.)
41
55 BPT
EF FEBE
35 BPT
EF FEBE
Figura 3-17. rbol genealgico del paciente.
GENTICA CLNICA
El HNPCC se debe a la mutacin de genes encargados de reparar desproporciones del DNA. Las mutaciones
que lo provocan suelen encontrarse en los genes MLH1,
MSH2 y MSH6, los cuales forman un complejo que revisa
el DNA para detectar desproporciones (fig. 3-18). Los
pacientes afectados tienen una copia normal y una mutada
de uno de estos genes. En consecuencia, la enfermedad
se transmite en las familias con enfermedad autosmica
dominante.
3-1
HISTORIA DE CASO
42
hMutL
PMS2
MLH1
ADP
ATP
hMutS
MSH6
MSH2
Figura 3-18. Las protenas MSH6, MSH2, MLH1 y PMS2 forman un

complejo que revisa el DNA para detectar desproporcin entre las
bases y las repara. (Modificada de www.uniklinikum-saarland.de.)
Conforme las clulas epiteliales se dividen en el colon,

son sujeto de mutaciones somticas al azar en el genoma.
Una clula que pierde la copia funcional del gen de reparacin de desproporcin que le queda, adquirir con
mayor facilidad mutaciones en otros sitios del genoma (fig.
3-19). El hecho de que no se repare la desproporcin por
clulas en un tumor se observar como una inestabilidad
de microsatlite (fig. 3-20). Slo del 10 al 20% de los
tumores colorrectales espordicos muestra inestabilidad
de microsatlite, mientras que estar presente en 80 a
90% de este tipo de tumores colorrectales en sujetos con
HNPCC. Los tumores tambin se pueden inmunoteir
para MLH1, MSH2 y MSH6. Una prdida de la copia funcional restante del gen es uno de los primeros pasos de la
tumorignesis; se espera que los tumores de individuos con
mutaciones causantes de HNPCC no tengan la protena
en la cual reside la mutacin predisponente.
La inmunotincin para MLH1, MSH2 y PMS2 en
el paciente se demuestra mediante tcnicas histolgicas
estndar en la figura 3-21. Se observa prdida total de
MLH1. El paciente fue remitido al servicio de gentica
local, donde se obtuvo una muestra de DNA y se secuenci el gen MLHI a fin de detectar mutaciones y sta fue
la identificada. Como resultado de ello, se observ que la
hermana del paciente tena la misma mutacin en el gen
MLHI y fue sometida a pruebas de deteccin cada dos
aos para cncer intestinal mediante colonoscopia. Se supo
tambin que el hermano no portaba la mutacin, de modo
que no fue necesario seguir investigando.
6O JOEJWJEVP DPO )/1$$ IFSFEB

VOB DPQJB NVUBEB EF .-)1
-B TFHVOEB DPQJB EF USBCBKP EFM HFO TF QJFSEF EVSBOUF MB EJWJTJO EF MB

DMVMB TPNUJDB FO FM JOUFTUJOP. &TUF TFHVOEP HPMQF QVFEF QSPEVDJSTF
QPS EJWFSTPT NFDBOJTNPT. (7BOTF MPT EFUBMMFT FO FM UFYUP.)
-B DMVMB ZB OP QVFEF SFQBSBS EFTQSPQPSDJPOFT EF %/"
4F BDVNVMBO NVUBDJPOFT BEJDJPOBMFT FO PUSPT MVHBSFT

EFM HFOPNB, MP DVBM FMJNJOB PUSPT HFOFT TVQSFTPSFT UVNPSBMFT
Z BDFMFSB MB USBOTGPSNBDJO NBMJHOB EF DMVMBT OPSNBMFT NFEJBOUF
MB TFDVFODJB EF BEFOPNB-DBSDJOPNB
Figura 3-19. La prdida de la

nica copia funcional del gen
MLH1 durante la divisin de clula
somtica hace a una clula epitelial
del colon propensa a ms
mutaciones. HNPCC = cncer
colorrectal sin poliposis hereditaria.
3-1
HISTORIA DE CASO
CMO AFECTAN LAS MUTACIONES LA FUNCIN DE LOS GENES
Puntos clave
Los datos anatomopatolgicos pueden indicar predisposicin gentica a enfermedad en una familia.
Pueden usarse tcnicas de anlisis de DNA para investigar tumores.
Cuando los datos anatomopatolgicos o la informacin clnica sugieren predisposicin gentica, se debe
investigar cuando menos con un interrogatorio sobre
antecedentes familiares.
El estudio inmunohistoqumico permite identificar la
prdida de expresin de una protena posiblemente
por una mutacin del gen.
Dicha prdida de una protena puede guiar los estudios de laboratorio diagnsticos en cuanto a qu gen
someter a prueba.
La identificacin de una predisposicin gentica en
una familia puede tener implicaciones importantes
para otros miembros de la familia.
43
BAT25
Figura 3-20. Anlisis de microsatlite BAT25 en DNA del paciente.

Los microsatlites son prolongaciones cortas de DNA repetitivo cuya
longitud vara de una copia del genoma a otra. El anlisis de DNA
extrado de la sangre del individuo mostr dos longitudes de
microsatlite diferentes (sombreadas en la figura) que reflejan las dos
copias del genoma en un individuo diploide. El anlisis de DNA
extrado del tumor mostr mltiples longitudes de microsatlite; la
prdida de la copia funcional nica de MLH1 conduce al fracaso en
la reparacin de desproporcin; la longitud del microsatlite puede
cambiar durante la divisin celular en mltiples lneas celulares del
tumor. Se dice que el tumor muestra inestabilidad microsatlite.
Figura 3-21. A) Adenocarcinoma de colon poco diferenciado con reaccin inflamatoria crnica. B) La tincin para MSH2 muestra protenas en
clulas tumorales y clulas inflamatorias. C) La tincin para MLH1 muestra prdida de expresin en clulas tumorales. Las clulas inflamatorias
crnicas se mantienen positivas, lo cual constituye un control interno. D) La tincin para PMS2 muestra prdida de protenas por la estabilizacin
de PMS2 al formarse un complejo con MLH1, que no puede tener lugar cuando se pierde la expresin de MLH1. Las clulas inflamatorias
crnicas siguen siendo positivas y actan como control interno positivo.
44
GENTICA CLNICA
Trastornos por repeticin de codn

Se deben al estiramiento de DNA con una secuencia de tres
pares de base repetida. En algunos individuos, la longitud
de esta repeticin de trinucletido se incrementa y causa
enfermedades. En padecimientos del tipo del sndrome de X
frgil se produce una expansin muy grande de repeticiones
fuera de la regin de codificacin de un gen, lo cual da lugar
a prdidas de la funcin al suspenderse la transcripcin. En
otras enfermedades, como la de Huntington, el alelo expandido se traduce en una va de poliglutamida en una protena,
cuya expansin afecta el funcionamiento de la protena y la
agregacin de sta en las clulas.
BASE GENTICA DE ENFERMEDADES

FRECUENTES
Si bien las mutaciones de que dan lugar a la herencia mendeliana de una enfermedad son comparativamente raras,
casi todas las enfermedades humanas, si no es que todas, se
producen por una combinacin de factores ambientales y
predisposicin gentica.
Variacin normal en el genoma

Cada copia del genoma humano contiene mltiples variaciones de secuencia que se describen como polimorfismos,
que, por s mismos, no suelen provocar enfermedades, si bien
pueden predisponer a un individuo a alguna enfermedad. Los
3-2
polimorfismos pueden ser un cambio nico de secuencia de

base, en cuyo caso se describen como polimorfismos de nucletido nico (SNP), o bien implicar delecin o duplicacin
de regiones del genoma de mayor tamao que se definen
como variaciones de nmero de copia (CNV).
Un SNP de un gen puede afectar la secuencia de aminocidos de una protena o su nivel de expresin, pero es
probable que la mayora no tenga ningn efecto; a la fecha, han sido identificados muchos en el genoma humano.
La frecuencia de cada polimorfismo suele variar en funcin
de la poblacin estudiada. El mtodo ms frecuente para
identificar los SNP que pueden predisponer a enfermedades
en el ser humano es un estudio de relacin (Tema de estudio especial 3-2). Incluso si en algn estudio se detecta que
un SNP se relaciona con alguna enfermedad, es necesario
profundizar en la investigacin para confirmarlo. Cuando
se prueban mltiples SNP y su efecto es dbil, con cierta
frecuencia se obtiene un resultado positivo falso; incluso si el
resultado es correcto, puede tratarse de un SNP diferente y
desconocido, enlazado de manera desequilibrada con el que
est estudindose. Por tanto, es esencial duplicar un estudio
de relacin en una poblacin independiente y que se lleven a
cabo experimentos adicionales para identificar el mecanismo
mediante el cual el SNP predispone a enfermedades.
Un estudio de relacin puede llevarse a cabo con un mtodo de gen candidato en el cual se estudian genes individuales
considerados como candidatos idneos para causar una predisposicin. Cada vez es ms aceptado que es factible estudiar
muchos SNP (aproximadamente 500 000) en el genoma, si
MUTACIONES DEL GEN QUE

CODIFICA PARA LA FILAGRINA
CAUSAN ICTIOSIS VULGAR
Y PREDISPONEN A ECCEMA
ATPICO
Mediante un mtodo clsico de mapeo de genes se demostr que los pacientes con piel muy reseca y con descamacin
(ictiosis vulgar) son homocigotos para mutaciones del gen
que codifica para la filagrina. En la figura 3-22 se muestra
la piel de un paciente con ictiosis vulgar. Las mutaciones
causales ms frecuentes dan lugar a la terminacin prematura del polipptido filagrina y de la produccin de la protena profilagrina a partir de dicha copia del gen. Hay otras
mutaciones menos frecuentes del gen que codifica para la
filagrina. Hasta el 10% de la poblacin caucsica del Reino
Unido es portadora de una copia funcional y una mutada
del gen que codifica para la filagrina.
Este ltimo codifica para la protena profilagrina que
se expresa en el epitelio cutneo durante la diferenciacin
terminal. Al formarse la capa crnea del epitelio, se divide
hacia mltiples pptidos que dan lugar a agregacin de los
filamentos de queratina en el epitelio, de modo que la prdida de filagrina altera este proceso (figs. 3-23 y 3-24).
Figura 3-22. Piel de paciente con ictiosis vulgar que muestra

descamacin fina y gruesa. (Cortesa del profesor Colin Munro.)
Se ha observado que miembros de familias con ictiosis

vulgar, heterocigotos para una mutacin de filagrina, pueden mostrar ictiosis leve. Tambin se ha sospechado de
que corren un riesgo significativamente mayor de dermatitis
atpica (eccema) y asma. Se llev a cabo un estudio formal
para analizar la frecuencia de las mutaciones ms comunes
de la filagrina en nios con eccema o asma respecto de la
poblacin en general. Se efectu un estudio de relacin
BASE GENTICA DE ENFERMEDADES FRECUENTES
45

C uadro 3-2. Resultados
Figura 3-23. A) Piel normal y B) piel de un paciente con ictiosis vulgar

que muestra prdida de la queratinizacin normal en la epidermis
superior.
Genotipo
de filagrina
Pacientes
Testigos
con dermatitis atpica de la poblacin
normal/normal
23 (44%)
170 (91.5%)
normal/mutado
23 (44%)
16 (8.5%)
mutado/mutado
6 (12%)
Total
52
186
Mediante la prueba de chi cuadrada con 2 grados de

libertad, estos datos muestran una relacin muy significativa entre mutaciones del gen que codifica para la filagrina
y la dermatitis atpica (P < 3 1017), lo cual sugiere, pero
no confirma, que las mutaciones de la filagrina conlleven,
de por s, un riesgo alto de eccema en los portadores. Es
importante que este dato ha sido confirmado en otras poblaciones, tanto en este estudio como en otros.
Las pruebas de causalidad requerirn ms estudios para
demostrar el mecanismo por el cual la deficiencia de filagrina predispone a la dermatitis atpica, mecanismo que en
la actualidad es incierto. La deficiencia de filagrina podra
implicar una barrera cutnea ms permeable a los antgenos
ambientales y dar pie a sensibilizacin, lo cual explicara
porqu los nios que portan una mutacin de la filagrina
tambin corren un riesgo mayor de asma. La alta prevalencia de las mutaciones de la filagrina en la poblacin sugiere
que en el pasado confera una ventaja evolutiva, posiblemente incrementando la inmunidad a infecciones graves.
Puntos clave
Todos los genes pueden incluir polimorfismos, algunos
de los cuales afectan el funcionamiento de la protena.
sta es la base de la variacin gentica entre seres humanos y de la predisposicin gentica a enfermedades
comunes.
El polimorfismo de un gen puede ser objeto de pruebas para relacionar con un fenotipo de enfermedad
frecuente comparando su frecuencia en miembros
afectados y no afectados de la misma poblacin.
Cuando se encuentra una relacin, sta necesita replicarse; adems, es preciso profundizar en el anlisis
para demostrar un efecto biolgico del polimorfismo
antes de que pueda decirse que es un factor predisponente al proceso patolgico.
Figura 3-24. Tincin de inmunohistoqumica para filagrina en A) piel

normal y B) piel de un sujeto con ictiosis vulgar. No hay tincin para
la protena filagrina en la epidermis superior del paciente porque es
homocigoto para la mutacin R501X del gen filagrina, que suprime la
produccin de protena. (Cortesa del profesor McLean.)
Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowki A, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier
protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441-446.
inicial de 52 nios irlandeses con dermatitis atpica com- Smith FJ, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al. Loss-offunction mutations in the gene encoding filaggrin cause
parados con 186 testigos de la poblacin. Los resultados de
ichthyosis vulgaris. Nat Genet 2006; 38: 337-342.
este estudio se resumen en el cuadro 3-2.
46
GENTICA CLNICA
bien hay todava problemas con este mtodo, incluido el manejo de la gran cantidad de datos generados y la correccin
para pruebas mltiples. Con la tecnologa de chips, ahora es
posible analizar casi todas las variaciones derivadas de los SNP
del genoma humano en nmeros suficientes de individuos para
estudios sensibles de relacin de todo el genoma.
Slo a ltimas fechas se ha puesto de manifiesto la extensin del CNV del genoma humano, y se piensa que hasta
el 12% del genoma humano puede presentar duplicaciones
o deleciones polimrficas que a menudo comprenden genes.
Quedan por establecer los mtodos ptimos para estudiar
esto como causa de predisposicin a enfermedades en el ser
humano.
Aplicaciones de la informtica
Dada la diversidad de enfermedades genticas humanas, los
recursos electrnicos han llegado a ser esenciales para el abordaje de problemas clnicos en gentica. En muchos sitios web
se proporciona informacin al respecto, entre otros PubMed,
Online Mendelian Inheritance in Man, u OMIM (www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM) y GeneReviews
(www.genereviews.org). Las bases de datos de los laboratorios en los que se analiza la mutacin de genes especficos
incluyen la red de prctica de pruebas genticas de Reino
Unido (www.ukgtn.org) y GeneTests (www.genetests.org).
Se puede tener acceso a informacin sobre la secuencia de
DNA, polimorfismos conocidos y localizacin cromosmica
de genes a travs de Ensembl (www.ensembl.org) o National
Centre for Biotechnology Information (www.ncbi.nlm.nih.
gov). Los sitios web de grupos de autoayuda tambin pueden
proporcionar recursos tiles, en particular para los pacientes,
y es posible tener acceso a muchos de ellos mediante el sitio
web de contact-a-family (www.cafamily.org.uk).
Normalmente, un genetista clnico tiene acceso a otros recursos informticos ms especializados, entre otros, las bases
de datos de London Dysmorphology and Neurogenetics Genetics,
que permiten la identificacin de sndromes por caractersticas
clnicas especficas, la REAMS Database, para displasias esquelticas, y la European Skeletal Dysplasia Network.
RESUMEN
En este captulo se han descrito la estructura bsica de los
genes y el proceso por el cual se traducen hacia protenas, de
modo de obtener informacin esencial para entender cmo
cambian (mutaciones y polimorfismos) y cmo causan o predisponen a enfermedades en el ser humano. Los estudios de
caso demuestran la relacin entre los servicios diagnsticos
de patologa y la gentica clnica, la forma en que pueden
usarse las pruebas genticas en patologa y cmo los datos
anatomopatolgicos inciden en el manejo de pacientes en
gentica clnica.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a las personas siguientes su apoyo en la preparacin de este manuscrito: Jacqueline Dunlop, Clinical
Genetics, Ninewells Hospital and Medical School, por su
revisin crtica del manuscrito. A Chris Maliszewska y el personal de Cytogenetics Laboratory, Ninewells Hospital and
Medical School, por la revisin del manuscrito, y las imgenes citogenticas. Al Dr. Alan Evans, Dr. Shaun Walsh, Dr.
Lee Jordan y al Profesor D. Levison, Department of Pathology, por las imgenes de patologa macroscpica, histologa e
inmunohistoqumica. Al Profesor Colin Munro, Department
of Dermatology, Southern General Hospital, Glasgow, y al
Profesor Irwin McLean, Dundee, por las imgenes clnicas y
los cortes de tejido de ictiosis vulgar. Al Profesor Jorens Jass,
St Marks Hospital Park, London, por la figura 3-16.
Eeles RA, Easton DF, Ponder BAJ, Eng C. Genetic Predisposition to Cancer, 2nd. edn. London: Hodder, 2004.
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Oxford University Press, 2005.
LESIN CELULAR,
INFLAMACIN Y REPARACIN
Alastair D Burt y Stewart Fleming
Introduccin
Lesin y muerte celulares
Inflamacin
Cicatrizacin de heridas de la piel
47
47
54
73
INTRODUCCIN
Las clulas suelen confrontar una gama de demandas fisiolgicas normales, estado que se denomina homeostasis. Cuando
los cambios del ambiente que las rodea son graves y conducen al estrs celular, pueden presentarse varias respuestas
de adaptacin que les permiten seguir siendo viables, pero
stas modifican su estructura y funcin. Algunas de estas
respuestas adaptativas se caracterizan por cambios de tamao
o nmero de las clulas. El incremento del tamao de las clulas como respuesta a un estmulo se denomina hipertrofia,
mientras que el aumento de nmero de las celulas que constituyen un rgano se conoce como hiperplasia, y la atrofia
es el proceso por el cual ste reduce su tamao. Las clulas
tambin pueden adaptarse al cambiar su diferenciacin y sustituir un epitelio adulto por otro de tipo adulto ms resistente
que constituye as la llamada metaplasia. Estos fenmenos
se describieron en el captulo 2 y se abordarn tambin en el
captulo 5, con otros trastornos del crecimiento.
En ciertas circunstancias, particularmente ante un estmulo
patolgico, la capacidad de adaptacin es rebasada y se produce
una lesin celular. Al iniciarse los fenmenos, stos pueden ser
reversibles y la clula volver a su estado normal, en particular si
se elimina el agente perjudicial, pero si el estmulo patolgico
es suficientemente grave o persistente, se llega a un punto de
no retorno o la llamada lesin celular irreversible, ms all del
cual la clula pierde su viabilidad y se produce su muerte. Este
fenmeno se describi en el captulo 2, en el contexto de las
funciones celulares normales, pero aqu los autores analizan
las causas y los mecanismos de lesin y muerte celulares, as
como la respuesta de los tejidos ante stas.
Consolidacin de fracturas
Resumen
75
76
76
un solo aminocido de una cadena de polipptidos, hasta

quemaduras masivas:
hipoxia (deficiencia de oxgeno)
agentes qumicos y venenos
agentes infecciosos
procesos mediados por el sistema inmunitario
anormalidades genticas
desequilibrios nutricionales
agentes fsicos
La causa ms frecuente en la prctica clnica de lesion celular irreversible es la hipoxia, en cuyo caso la clula se daa
porque disminuye la respiracin aerobia. La hipoxia suele
ser producto de una reduccin del aporte sanguneo a un
tejido, por ejemplo, en el infarto de miocardio (fig. 4-1). Ese
deterioro del aporte sanguneo, o isquemia, lleva claramente a una reduccin de la disponibilidad de sustancias clave
diferentes del oxgeno (p. ej., glucosa). La hipoxia tambin
LESIN Y MUERTE CELULARES

Causas de las lesiones celulares
Figura 4-1. Infarto del miocardio. La pared posterior (arriba) se adelgaza;
Hay muchas causas de lesin celular, desde cambios sutiles el rea de coloracin amarilla representa miocardio muerto. Se observa
debidos a mutaciones genticas que producen cambios en una arteria coronaria (flecha) ocluida por un arteroma complicado.
48
LESIN CELULAR, INFLAMACIN Y REPARACIN
puede ocurrir cuando se reduce la oxigenacin general de

la sangre, como en la insuficiencia cardiorrespiratoria y en la
intoxicacin por monxido de carbono.
Muchos son los agentes qumicos que pueden causar lesiones celulares; incluso algunas sustancias aparentemente
inocuas (p. ej., el cloruro de sodio), en ciertas situaciones y
concentraciones pueden desencadenar la muerte celular. Otros
agentes que pueden considerarse en esta categora comprenden efectos adversos de medicamentos prescritos; venenos,
como el arsnico; contaminantes ambientales y drogas recreativas, por ejemplo el alcohol. En el captulo 19 se describe
la gama de agentes infecciosos que causan muerte celular y
lesin de tejidos, as como algunos de los mecanismos que dan
lugar a ello. Con algunos microorganismos patgenos la lesin
celular es resultado directo de productos del agente infeccioso, mientras en otros, gran parte de la lesin es un fenmeno
circunstancial, en el cual la clula se interpone en el camino
de la respuesta inmunitaria del husped al microorganismo
patgeno. Las reacciones inmunitarias tambin son causa de
lesiones celulares cuando la respuesta a una protena extraa es
exagerada (como en la anafilaxia) o en caso de desintegracin
de los mecanismos normales de tolerancia a antgenos propios
(como en las enfermedades autoinmunes).
Las enfermedades genticas pueden conducir a lesiones
celulares por diversos mecanismos. En un extremo se encuentran las anormalidades cromosmicas graves que llevan
a malformaciones congnitas mayores (p. ej., trisoma 21), y
en el otro, las mutaciones de una base nica de un gen que
conducen a un producto de protena anormalmente plegado
y que no puede ser exportado o metabolizado por la clula
(p. ej., deficiencia de 1-antitripsina). Muchas anormalidades metablicas hereditarias son producto de deficiencias o
defectos enzimticos determinados genticamente que quiz
slo tengan consecuencias para un tejido u rgano, aunque
en general casi todos tienen efectos sistmicos.
Los desequilibrios nutricionales tambin pueden ser graves, como la desnutricin calrico-proteica (kwashiorkor),
que lamentablemente sigue siendo una enfermedad frecuente en ciertas partes del mundo, o ms sutiles, por ejemplo,
las deficiencias vitamnicas. No obstante, cabe reconocer que
dichos desequilibrios no siempre se deben a falta de nutrientes, sino que cada vez con mayor frecuencia, la lesin celular
se relaciona con el exceso de nutrientes. La obesidad y el sndrome metablico relacionado son una causa importante de
enfermedades graves, particularmente en pases occidentales.
Los agentes fsicos causantes de lesiones celulares incluyen
extremos de temperatura y presin atmosfrica, radiacin,
traumatismo mecnico indirecto y corrientes elctricas.
Mecanismos de las lesiones celulares

Puntos clave
Los blancos subcelulares de las lesiones comprenden
mitocondrias, membranas, DNA y citoesqueleto.
Algunos cambios propios de las lesiones celulares son
potencialmente reversibles.
Son ejemplos de lesiones subletales la degeneracin vacuolar, el cambio adiposo y la acumulacin de protenas
del citoesqueleto.
Las lesiones celulares se deben a alteraciones de la estructura

y el funcionamiento de uno o ms componentes subcelulares,
si bien los mecanismos precisos dependen de la naturaleza,
duracin y gravedad del estmulo perjudicial. Los blancos
clave de las lesiones son: interferencia con la respiracin aerbica en las mitocondrias; membranas celulares (tanto de la
superficie como de los organelos intracelulares); DNA; vas
sintticas de protena y citoesqueleto (fig. 4-2).
Alteracin
de la estructura
y la funcin
mitocondriales
Especies
de oxgeno
reactivas
Interrupcin
de la sntesis
de protena
Daos
del DNA
Alteracin
de los lisosomas
Ca2+
libre
Dao
del citoesqueleto
Figura 4-2. Blancos clave de las lesiones celulares. Agentes individuales

pueden alterar ms de un compartimiento subcelular.
La interferencia con el proceso de fosforilacin oxidativa en las mitocondrias lleva a la reduccin del trifosfato de
adenosina (ATP) y, por tanto, a la alteracin de muchos procesos bioqumicos clave de la clula. ste es un mecanismo
fundamental en las lesiones de origen hipxico y tambin una
caracterstica de algunas derivadas de sustancias qumicas.
La reduccin del ATP disminuye la actividad de la bomba
de sodio-potasio de la membrana celular, lo cual conduce
a graves cambios de las concentraciones intracelulares de
sodio y potasio, cuyo resultado es la entrada de agua a travs
de las membranas y la consiguiente hinchazn o edema de
la clula. El agotamiento continuo de ATP interfiere con
la produccin de protenas y con la homeostasis del calcio
intracelular. En circunstancias normales, las concentraciones
de calcio del citosol son bajas, fenmeno importante porque
el calcio activa enzimas citoslicas que podran destruir componentes celulares. Dichas concentraciones son controladas
por enzimas dependientes de ATP, y al reducirse ste, como
ocurre en la hipoxia, se incrementa de manera notoria el
calcio celular, lo cual conlleva la activacin de: i) fosfolipasas que desintegran las membranas, ii) endonucleasas que
degradan el DNA, y iii) proteasas que tambin destruyen las
membranas y otros componentes del citosol, como el citoes-
queleto. El incremento del calcio citoslico puede daar an

ms las mitocondrias, lo cual da lugar a un crculo vicioso,
evento clave en la progresin hacia un punto de no retorno
para la clula, es decir una lesin irreversible de la clula o
la muerte de sta (fig. 4-3).
Inflamacin
Lesin por reperfusin
49
Toxinas
Radiacin
Especies de oxgeno reactivas (ROS)

SOD
Normal
Peroxidasa
de glutatin
Retculo
endoplsmico
Mitocondria
Antioxidantes
Vitamina E
Lisosomas
Daos del DNA
Daos de las
protenas citoslicas
Peroxidacin lpida
y lesin de membrana
Etapa reversible
Prdida de crestas
Tumefaccin
de organelos
Agrupamiento
de cromacin
nuclear
Actividad
lisosmica
Vesculas
de la membrana
Figura 4-4. Participacin de las especies de oxgeno reactivas en la lesin

celular, durante la cual se generan varias estructuras moleculares que
pueden daar membranas, protenas y cidos nucleicos. Dentro de la
clula hay varios compuestos antioxidantes inherentes que limitan el
dao. La lesin celular debida a especies de oxgeno reactivas ocurre
cuando estos mecanismos de defensa normales resultan abrumados.
SOD = dismutasa de superxido.
Etapa irreversible
Alteracin
de las membranas
Desintegracin
del retculo
endoplsmico
Ruptura
de los lisosomas
Prdida
de la integridad
mitocondrial
Picnosis
(o carilisis)
Figura 4-3. Perspectiva general de los cambios durante la fase reversible y

la irreversible de las lesiones celulares. Ntese que el punto preciso de no
retorno no est debidamente establecido, pero la prdida de integridad
de la membrana parece ser un factor importante.
Otra va bioqumica, cuya importancia en las lesiones

celulares ya ha sido reconocida, comprende las llamadas especies de oxgeno reactivas (fig. 4-4), que son subproductos de la respiracin celular normal y molculas de oxgeno
parcialmente reducidas, entre otras, OH, O 2 y H 2O 2; se
trata de radicales libres, es decir, de compuestos qumicos
con un solo electrn impar, muy reactivos, que interactan
con molculas adyacentes al liberar energa, pero tambin
potencialmente al modificar las molculas. En circunstancias
normales, hay mecanismos homeostticos intracelulares eficientes que evitan las lesiones provocadas por esos radicales
libres, pero se da el caso de que los mecanismos de defensa

normales (entre otros, antioxidantes como la vitamina E y
enzimas como la peroxidasa de glutatin y la dismutasa de
superxido) sean abrumados y los radicales libres interacten
con lpidos de las membranas (peroxidacin), las protenas
y el DNA de la clula, de modo que se interrumpe su continuidad. El desequilibrio entre la generacin y la recoleccin
de radicales libres, producto de la lesin, se denomina estrs
oxidativo. Los radicales libres pueden generarse por diversos
procesos, y supuestamente son importantes en la llamada
lesin por reperfusin (que ocurre luego de la restitucin del
flujo sanguneo en tejidos isqumicos) y la de origen qumico,
as como por daos producto de radiacin.
Es importante reconocer que aun cuando la importancia
relativa de estos diferentes mecanismos vara con el agente
lesionante, un tema comn es la alteracin de las membranas.
Ya se ha mencionado que el agotamiento del ATP afecta a la
membrana plasmtica, mientras la activacin de la fosfolipasa
modulada por calcio interfiere con todas las membranas. La
peroxidacin lpida inducida por radicales libres daa ms
sus estructuras. La activacin de las proteasas tambin suele
alterar el citoesqueleto, y como ste se fija en la membrana
plasmtica, el dao de la estructura general de la clula resulta an mayor. La alteracin de las membranas lisosmicas
agrava las lesiones celulares. Estos organelos son paquetes
de enzimas muy reactivas, incluidas DNAasa y proteasas;
la liberacin de estas enzimas en el citosol conduce, casi
inevitablemente, a la muerte de la clula.
50
Lesin reversible y subletal

Como se seal, se supone que algunos de los cambios que
ocurren en las lesiones celulares son potencialmente reversibles, y varias de las manifestaciones de estas lesiones
subletales pueden reconocerse en los estudios histolgicos;
de hecho, algunas pueden ser respuestas adaptativas de la
clula. Uno de los primeros cambios detectados es la tumefaccin del citoplasma y la formacin de vacuolas (de ah el
trmino de degeneracin vacuolar), reflejo de la incapacidad
de la clula para regular el equilibrio inico y de lquido a
travs de la membrana plasmtica, indicio del agotamiento del ATP. Mediante microscopia electrnica se detecta
la alteracin de las membranas: se observan vesculas y los
puntos de contacto con las clulas adyacentes se tornan laxos.
Las mitocondrias tambin suelen hincharse, y es posible que
se produzcan cambios sutiles de la estructura nuclear. Otra
manifestacin frecuente de la lesin subletal es la acumulacin de triglicridos en la clula, o sea, un cambio adiposo o
esteatosis, sobre todo en las lesiones hepticas (fig. 4-5), pero
puede ocurrir en otros sitios, como el corazn y el msculo
estriado. Los mecanismos de acumulacin son complejos,
pero incluyen deterioro de la oxidacin de cidos grasos,
aumento de la generacin de cidos grasos libres y reduccin
de la produccin de apolipoprotena.
Figura 4-6. Maraas neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer. Se

observa protena tau () en un astrocito (flecha) y en una placa (punta de
flecha). (Cortesa del profesor David Ellison.)
componentes, por ejemplo, colesterol y steres de colesterol (proceso importante en la aparicin de la aterosclerosis),
glucgeno (que se observa en algunos errores congnitos del
metabolismo) y pigmentos, entre los cuales se incluye la lipofuscina, pigmento de color amarillo-pardo presente en los
lisosomas cuando ha habido peroxidacin lpida previa. El
hierro tambin puede acumularse en las clulas como una
respuesta a una lesin, y puede ser un fenmeno localizado,
por ejemplo en torno a un rea de hemorragia, o bien formar
parte de un trastorno sistmico en el cual se deposita hierro
en diferentes tejidos, como en la hemocromatosis gentica
(pg. 271), en cuyo caso, la acumulacin se denomina hemosiderosis o sobrecarga de hierro.
Muerte celular
Figura 4-5. Hgado graso simple. Casi todos los hepatocitos contienen
gotas diminutas de color claro; en algunas clulas es una sola gota
grande, y en otras son de menor tamao. En este caso la acumulacin de
lpido en los hepatocitos ha sido consecuencia de excesos en el consumo
de alcohol.
En el anlisis microscpico se observan tambin las anormalidades del citoesqueleto, principalmente la acumulacin
de filamentos intermedios, que es la base de los llamados
cuerpos de Mallory observados en las enfermedades hepticas (pg. 267), y las maraas neurofibrilares observadas en
los trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de
Alzheimer (fig. 4-6). Se supone que en parte son consecuencia del plegado errneo de las protenas de filamentos intermedios, derivado de la lesin, y en parte de las fallas de los
mecanismos normales para eliminar protenas intracelulares
anormales. Dentro de las clulas pueden acumularse otros
Puntos clave
Hay dos vas de muerte celular irreversible, necrosis y
apoptosis.
La necrosis siempre es consecuencia de una lesin; se
relaciona con prdida de la integridad de la membrana.
La apoptosis es un proceso ms regulado, es una muerte celular programada, que puede ser fisiolgica o patolgica.
An no est bien definido el punto preciso a partir del cual
una lesin reversible se torna irreversible. Como ya se dijo,
una va comn de casi todas las formas de lesin es la alteracin de las membranas, y podra haber un nivel ms all del
cual la viabilidad de la clula ya no es posible; otra puede ser
la disfuncin mitocondrial irreversible. Se cree que la prdida
de viabilidad celular, o muerte de la clula, ocurre por una de
dos vas importantes, e independientes, necrosis y apoptosis,
procesos biolgicos diferentes de estados morbosos distintos, indistinguibles desde el punto de vista morfolgico. La
necrosis es la forma de muerte celular que suele presentarse
despus de la secuencia de eventos antes descrita y que cul-
51
mina con la prdida de la integridad de la membrana, mientras que la apoptosis es una va ms estrechamente regulada
que suele definirse como una muerte celular programada si
forma parte de un proceso predeterminado, regulado por
mecanismos genticos (cap. 2). La necrosis suele abarcar a
un grupo de clulas de un tejido, mientras que la apoptosis
afecta a clulas nicas; la necrosis generalmente se acompaa
de una respuesta inflamatoria del husped, no as la apoptosis. Esta ltima puede ser un fenmeno fisiolgico que
supuestamente es clave en el remodelado programado de
los tejidos durante la embriognesis y en la conformacin del
sistema inmunitario con la delecin programada de clulas T
autorreactivas, que tambin ocurre en el endometrio durante
el ciclo menstrual.
Necrosis
Es la muerte de clulas con prdida de la integridad de la
membrana y destruccin enzimtica de los constituyentes
celulares que conduce a la filtracin de los constituyentes de
la clula hacia el tejido circundante y la circulacin. Hay una
respuesta inflamatoria a estos constituyentes celulares y el
inicio de un proceso de reparacin.
Los cambios microscpicos que ocurren en la necrosis
reflejan estos procesos clave. Las clulas necrticas se tien
de rosado o acidfilo con colorantes de rutina (hematoxilina
y eosina) y se demuestra la presencia de protenas desnaturalizadas producto de la accin de enzimas lisosmicas.
Las clulas pierden definicin al microscopio, reflejo de una
nueva prdida de organelos por los efectos de fosfolipasas
y proteasas. Los cambios observados en el ncleo constituyen una caracterstica importante, por ejemplo, prdida de
coloracin (carilisis); disminucin de volumen (picnosis,
caracterstica de la apoptosis) y fragmentacin (cariorrexis);
en ltima instancia, el ncleo desaparece por completo. Puede depositarse calcio en las clulas muertas por un proceso
conocido como calcificacin distrfica. Cabe aclarar que los
cambios histolgicos slo son perceptibles al microscopio al
cabo de varias horas. Hay diferentes tipos de necrosis definidos por las caractersticas morfolgicas (figs. 4-7 y 4-8).
La ms frecuente es la necrosis coagulativa, en la cual, en
un principio se conservan los contornos celulares, pero los
constituyentes protenicos se coagulan. El rea de necrosis es
de color amarillo claro o blanco, pero de consistencia normal
al principio. En el examen histolgico se observa una prdida
de la coloracin del ncleo e incremento de la eosinofilia del
citoplasma, si bien se mantienen los contornos celulares, que
van perdindose de manera gradual, hasta que la estructura
de tejido extracelular acaba por desintegrarse. En esta etapa,
el tejido es blando y muestra autlisis. El tejido necrtico es
infiltrado por clulas inflamatorias para fagocitar y digerir los
restos de las clulas muertas.
La necrosis colicuativa o licuefactiva es propia de los
tejidos con alto contenido de lpidos como en el sistema
nervioso central. La falta de una estructura extracelular y
el alto contenido de lpidos dan lugar a la licuefaccin del
tejido nervioso necrtico. La necrosis caseosa se observa en
la tuberculosis, en cuyo caso, los granulomas muestran un
centro amorfo, de color blanco, como consecuencia de la
digestin de tejido por macrfagos activados. La necrosis
fibrinoide se observa en las circunstancias especiales de dao
Figura 4-7. Formas frecuentes de necrosis. A) Infarto renal. La necrosis

de un rea bien definida del parnquima renal se debe a un mbolo en
una arteria renal. (Cortesa de la Dra. Katrina Wood.) B) Infarto cerebral.
(Cortesa del profesor David Ellison.)
52
vascular; se caracteriza por activacin de plaquetas, depsito

de fibrina y, por lo general, muerte celular del msculo liso
vascular. Los trminos necrosis gangrenosa y adiposa suelen
ser de uso frecuente en la prctica clnica.
Apoptosis
Es una muerte celular programada; las clulas inician un programa de muerte celular gentica como respuesta a estmulos
externos y conduce a la delecin de clulas individuales; la
membrana se mantiene intacta. La fagocitosis y la destruccin de los restos celulares depende de clulas adyacentes
o macrfagos (fig. 4-9). En general, en la apoptosis no se
observa una respuesta inflamatoria; las clulas disminuyen
de volumen y la cromatina nuclear se condensa y fragmenta.
A diferencia de la necrosis, resultan afectadas clulas individuales, ms que numerosas clulas adyacentes. Como ya
se mencion, la apoptosis puede ocurrir en circunstancias
fisiolgicas. En ciertos casos podra considerarse como un
mecanismo de defensa para la eliminacin de clulas que ya
no se necesitan o que han adquirido propiedades potencialmente peligrosas, por ejemplo, daos importantes del DNA.
No obstante, tambin es un mecanismo de prdida de clulas
en diversos estados patolgicos:
algunas formas de lesiones por radiacin
eliminacin de clulas tumorales (incluida la accin de
agentes anticncer)
eliminacin de clulas infectadas por virus (por ejemplo,
hepatitis)
enfermedades neurodegenerativas
(A)
Residuos
celulares liberados
Clula apopttica densa
Mitocondria
Figura 4-8. Otras formas de necrosis. A) Necrosis fibrinoide. Acumulacin

de una sustancia parecida a la fibrina (flecha) en la media de una arteria;
en este caso forma parte de una vasculitis sistmica generalizada. (Cortesa
de la Dra. Katrina Wood.) B) Necrosis caseosa. Inflamacin granulomatosa
con degeneracin en el centro de la lesin, indicio caracterstico de
la tuberculosis. (Cortesa de la Dra. Fiona Black.) C) Necrosis grasa.
Destruccin del tejido adiposo peritoneal que depende de la liberacin de
lipasas a consecuencia de una pancreatitis.
Macrfago
Ncleo
Cuerpo apopttico
(lisosomas secundarios
que contienen material
fagocitado)
Figura 4-9. A) Esquema de los eventos de la apoptosis. Las micrografas

electrnicas relacionadas de B, C y D muestran los cambios del mbito
ultraestructural. B) Disminucin del volumen y formacin de vesculas
celulares. C) Condensacin nuclear. D) Fagocitosis dentro de una clula
vecina cuyo propio ncleo (N) es normal. Las flechas indican los lmites
del fagosoma. (Cortesa del profesor Andrew Wiley.)
53
Figura 4-9. (Continuacin).
Las clulas apoptticas suelen ser difciles de detectar mediante el microscopio ptico convencional, si bien ayudan varios
marcadores celulares, como la unin de colorantes (anexina V)
y la demostracin de DNA fragmentado con el mtodo TUNEL (Terminal dUTP Nick End Labeling) (fig. 4-10); la fragmentacin de DNA en extractos celulares tambin se muestra
mediante la tcnica de separacin del DNA, pero quiz la mejor manera de identificarla sea la microscopia electrnica. Las
clulas son de menor tamao que sus homlogas normales; el
citoplasma es denso, con organelos estrechamente empacados.
Las caractersticas ms notorias se concentran en el ncleo; la
cromatina se condensa y el ncleo puede fragmentarse. Hay
gemacin de fragmentos pequeos de la clula que se llaman
cuerpos apoptticos. Ms adelante, las clulas y los cuerpos
apoptticos son fagocitados por macrfagos u otras clulas
adyacentes. A diferencia de la necrosis, se supone que no hay
una prdida apreciable de la integridad de la membrana sino
hasta las etapas finales del proceso.
Figura 4-10. Marcado del ncleo en clulas en proceso de apoptosis

(mtodo TUNEL). En este caso, la lesin heptica fue inducida durante
la ablacin de un tumor con radiofrecuencia. (Cortesa de la Dra. Helen
Robertson.)
Igual que en la necrosis, en la apoptosis se activan enzimas celulares, pero ste no es el mtodo trabuco observado
en la necrosis, sino que comprende un grupo de proteasas
particularmente activas en la destruccin de las protenas de
las membranas y el esqueleto nucleares que, a su vez, pueden
activar DNAasa que degradan el DNA nuclear. Estas caspasas pueden encontrarse en clulas normales, pero la apoptosis
slo se inicia cuando asumen una actividad cataltica. La
apoptosis consta de tres fases importantes: i) iniciacin o
induccin; ii) ejecucin y iii) fagocitosis.
La primera fase implica principalmente dos vas independientes, pero superpuestas, que conducen a caspasas activadas que evolucionan para estimular la fase de ejecucin
(fig. 4-11). Una va incluye receptores de muerte de la
superficie de las clulas que abarcan la membrana de muchas
clulas; son miembros de la familia de las protenas de receptores del factor de necrosis tumoral (TNF), de los cuales el
mejor caracterizado es el TNFR tipo I y una protena relacionada, denominada Fas. Cuando se enlazan con sus ligandos,
varias molculas se unen y forman un sitio de unin para
otra protena que tambin tiene un dominio de muerte
citoplsmico (llamado dominio de muerte relacionado con
Fas o FADD). Este mecanismo, a su vez, activa a una de las
caspasas (caspasa 8) y se produce una reaccin en cascada
por la cual otras procaspasas se activan secuencialmente y
con rapidez.
La otra va implica a las mitocondrias. En las clulas normales, en las membranas de las mitocondrias hay molculas
antiapoptticas que pertenecen a la familia de protenas Bcl2, entre las que destacan la Bcl-2, propiamente dicha, y la
Bcl-x. Su presencia es estimulada por factores de crecimiento
y otras seales de supervivencia normales. En circunstancias
de estrs celular o cuando se priva a la clula de sus seales
de supervivencia normales, se pierden las protenas antiapoptticas, que son remplazadas por miembros proapoptticos
de la misma familia, como Bax. Con la reduccin de las Bcl-2
y Bcl-x, las membranas mitocondriales dan lugar a fugas (la
llamada transicin de permeabilidad mitocondrial). Una de
las protenas que escapa de las mitocondrias es el citocromo
C, enzima involucrada en la respiracin. En el citosol, esta
protena se une a otra protena Apaf-1 (factor activador de
54
Citocromo C
TNF
Fas
Bcl-2
Caspasas
iniciadoras
p53
Radiacin
ROS
Toxinas
Caspasas
ejecutoras
Clulas
T citotxicas
Daos
del DNA
Alteracin
del citoesqueleto
Fragmentacin
del DNA
Inhibicin
Estimulacin
apoptosis 1) con capacidad para activar caspasas. Al mismo

tiempo, otras protenas escapan de las mitocondrias, lo cual
favorece an ms la apoptosis.
Ahora se sabe que hay otras maneras de estimular la va
de inicio, por ejemplo, que los linfocitos T citotxicos liberan
compuestos como la granzima B que lleva a la fase de ejecucin sin que participen complejos de receptor de muerte
transmembrana ni cambios mitocondriales. La radiacin y los
radicales libres tambin pueden activar las vas induciendo
daos del DNA, entre otros, el gen supresor tumoral p53.
Como se ver en el captulo 5, el p53 es el guardin del
genoma; en dichas circunstancias suspende el ciclo celular
para dar tiempo a la reparacin del DNA. En caso contrario,
induce a apoptosis regulando en direccin ascendente las
seales proapoptticas, Bax y Apaf-1.
La va comn final que comprende la fase de ejecucin
implica a ms miembros de la familia de las caspasas, todos
proteasas con un aminocido cistena en su sitio activo. Los
miembros de la familia comprendidos en la fase de ejecucin
son las caspasas 3 y 6, que en el momento de la activacin
cataltica degradan a protenas nucleares, incluidas las que regulan la transcripcin de los genes y la reparacin del DNA,
adems de que activan DNAasa, que lleva al desdoblamiento
del DNA nuclear. Entre otros efectos se incluye la alteracin
de las protenas del citoesqueleto y la consiguiente disminucin del volumen de la clula.
Las clulas sometidas a apoptosis secretan factores y
expresan molculas sobre su superficie que facilitan la captacin, sea por macrfagos o por clulas adyacentes; esta
Figura 4-11. Funcin de las caspasas en la

apoptosis. Nota: el sistema de caspasas puede
activarse por diversas rutas. El resultado comn
es fragmentacin del DNA y alteracin del
citoesqueleto. TNF = factor de necrosis tumoral;
ROS = especies de oxgeno reactivas.
captacin eficiente de las clulas apoptticas explica el que

no se produzca una respuesta inflamatoria importante, a diferencia de lo que sucede con la necrosis.
INFLAMACIN
La inflamacin y la reparacin son las respuestas locales iniciadas para limitar los daos causados por lesiones de los
tejidos, infeccin, toxinas e isquemia de tejidos, as como
para favorecer la recuperacin despus de una lesin tisular. A pesar de su funcin primaria como mecanismos de
defensa, en muchas enfermedades, la respuesta inflamatoria
y los procesos de reparacin pueden contribuir a daar los
tejidos.
El trmino respuesta inflamatoria abarca toda una gama
de procesos tendientes a limitar las lesiones tisulares. Para
facilitar la comprensin de la respuesta inflamatoria, sta se
divide en aguda y crnica, sobre todo en funcin de las caractersticas temporales, pero tambin de las diferentes clulas
comprendidas o que aparecen en los procesos.
Inflamacin aguda
Respuesta inicial a una lesin de tejidos
Fase vascular con aumento de flujo.
Formacin de exudado.
Infiltracin de tejido por neutrfilos polimorfonucleares.
Fagocitosis y muerte bacterianas.
Resolucin, supuracin, organizacin o cronicidad.
INFLAMACIN
55
La inflamacin aguda es la respuesta inicial a las lesiones de Cambios del flujo sanguneo
tejidos casi en cualquier circunstancia; las causas principales Uno de los primeros indicios de la respuesta inflamatoria aguson:
da es una alteracin del flujo de sangre hacia el sitio lesionado, que consiste en una vasoconstriccin transitoria temprana
infeccines bacterianas reacciones
mediada por la contraccin de los msculos lisos de las artede hipersensibilidad agentes
riolas y la consiguiente reduccin efmera del flujo sanguneo
fsicos, como la radiacin
hacia dicho punto. Este fenmeno va seguido de vasodilareactivos qumicos, incluidas las toxinas
tacin, producto de la relajacin del msculo liso arteriolar
necrosis de tejido a consecuencia de un infarto
y la dilatacin de los capilares en el sitio de la lesin, la cual
Es de corta duracin; empieza en minutos y dura varias horas o es ms prolongada y puede durar muchas horas. Tambin
algunos das. Su principal funcin es llevar clulas y mediado- aumenta el flujo sanguneo hacia el tejido inflamado, de ah
res al sitio de la lesin por el torrente sanguneo, de modo que su color rojo y el caracterstico aumento de la temperatura.
la vasculatura es fundamental en la coordinacin de la respues- Esta serie de eventos da lugar al incremento de molculas y
ta inflamatoria. Se puede considerar que la inflamacin aguda clulas de la inflamacin aguda (fig. 4-13).
comprende dos fases, una vascular y otra celular, que suelen
coexistir en cualquier respuesta inflamatoria; la fase vascular
Lecho capilar
tiene lugar en las primeras etapas, hasta que se fusiona con la
Normal
fase celular, ms tarda, de la inflamacin aguda. El tejido inflamado presenta ciertas caractersticas morfolgicas derivadas
de los cambios vasculares y celulares descritos clsicamente
como signos cardinales de la inflamacin (fig. 4-12):
rubor calor
tumefaccin
dolor y
prdida de funcin
Vnula
Arteriola
Lecho capilar dilatado

Inflamado
Figura 4-12. Celulitis. Ntense la hinchazn y el enrojecimiento de la piel.

(Cortesa del Dr. Clifford Lawrence.)
Fase vascular de la inflamacin aguda
Puntos clave
En los sitios de lesin hay cambios notorios del flujo
sanguneo.
Una fase inicial de vasoconstriccin va seguida de vasodilatacin prolongada.
La permeabilidad vascular aumenta con la vasodilatacin, lo cual conduce a la formacin de un exudado con
alto contenido de protenas y edema de los tejidos.
Arteriola
dilatada
Vnula
dilatada
Clulas
inflamatorias
Edema
Figura 4-13. Perspectiva general de los cambios vasculares en la

inflamacin aguda.
Despus del incremento del flujo sanguneo, la circulacin

por el tejido inflamado se hace gradualmente ms lenta, en
parte por la dilatacin de los capilares y en parte, por los cambios de permeabilidad vascular conforme el endotelio capilar
se torna ms permeable a las protenas plasmticas. El escape
de protena hacia el intersticio contribuye a la formacin del
56

-JOGB
&YUSFNP
BSUFSJBM
)1
32
01
25
01
10
&YUSFNP
BSUFSJBM
)1
50
)1
12
51
01
15
&YUSFNP
WFOPTP
-JOGB
)1
20
&YUSFNP
WFOPTP
Figura 4-14. Intercambio de lquido por extrafiltracin a travs de la

pared de vasos sanguneos de pequeo calibre. HP y OP representan
la diferencia entre la presin hidrosttica y la coloidosmtica (mmHg)
del plasma y el espacio extravascular. Las flechas continuas indican el
movimiento neto de lquido hacia dentro y fuera de los vasos a todo lo
largo. Las flechas punteadas indican la direccin de las fuerzas ejercidas
por la HP, la OP y la presin hstica (TP). Figura superior, tejido normal:
el movimiento de lquido a travs de la pared del vaso se aproxima al
equilibrio. Figura inferior, inflamacin aguda: de los vasos sale mucho
ms lquido del que regresa a ellos. Los valores de HP y OP son
aproximaciones. En la inflamacin, la HP puede ser menor de la indicada
porque el aumento de la TP y la OP tambin se habr reducido por
la filtracin de protenas plasmticas (a travs de brechas endoteliales)
hacia el espacio extravascular, lo cual incrementa la OP en el lquido
extravascular (mostrada como 10 mmHg). La magnitud de la TP vara
dependiendo de la naturaleza del tejido involucrado. En el tejido laxo no
se observarn aumentos de TP, mientras que en tejidos bien fijos o con
cpsulas fibrosas podran observarse incrementos considerables (de ah el
signo de interrogacin en esta figura).
ciones bacterianas. Es comn que transcurra cierto tiempo

entre el momento de la lesin y el flujo de exudado con alto
contenido de protenas que da lugar al proceso completo de
muerte celular y desprendimiento de la pared del vaso. Estos
cambios pueden afectar a todos los microvasos, las arteriolas,
los capilares y las vnulas. Dicho flujo se mantiene hasta que
los vasos son ocluidos con trombos o se reparan.
La lesin vascular mediada por leucocito aparece cuando
los agentes citotxicos liberados por el leucocito provocan
daos endoteliales, en especial en la vasculitis. La fuga de un
exudado empieza en el momento de la prdida endotelial y
mientras dure la actividad patolgica, a medida que nuevas
clulas endoteliales se convierten en blanco de los daos mediados por leucocitos. En la neoangiognesis relacionada con
el proceso de reparacin (vase ms adelante) se pierde exudado con un alto contenido de protenas por estos capilares
sanos, pero inmaduros. Son muchos los mediadores de estos
diferentes mecanismos de la fase vascular de la respuesta
inflamatoria cuyas caractersticas bioqumicas se desciben
en detalle ms adelante.
Estas propiedades de la fase vascular de la respuesta inflamatoria aguda conducen a la formacin de un exudado con
alto contenido de protenas, el consiguiente edema celular
y un aumento de la viscosidad de la sangre, adems de la
reduccin del flujo que conduce a estasis. Las protenas de
los exudados son inmunoglobulinas, componentes del complemento, factores de la coagulacin y cininas, que contribuyen a la respuesta inflamatoria. Estos eventos dan lugar
a la siguiente etapa, que es la fase celular de la inflamacin
aguda. Esta fase comprende la migracin de leucocitos, en
particular neutrfilos, de la circulacin al sitio de lesin de
los tejidos.
Fase celular de la respuesta inflamatoria aguda
La fase celular de la inflamacin aguda comprende el movimiento de leucocitos, en particular neutrfilos, de la circulacin al sitio de los tejidos lesionados, donde ejercen
su funcin de limitar la amplitud de la lesin, mecanismo
edema. El aumento de flujo por las arteriolas incrementa, compuesto de varias etapas en el cual tambin son clave las
a su vez, la presin hidrosttica en el extremo arterial de la clulas endoteliales (fig. 4-15).
microcirculacin hstica (fig. 4-14). Combinado con la mayor permeabilidad capilar, se incrementa el movimiento de Marginacin y adherencia
lquido de los vasos sanguneos hacia los espacios de tejido. Durante la lentificacin del flujo sanguneo que forma parte
El lquido tiene un alto contenido de protenas, de modo que de la fase vascular de la respuesta inflamatoria aguda, los
se reduce el gradiente osmtico normal opuesto a la acumu- leucocitos de mayor tamao se mueven de una posicin axial
lacin de lquido hstico.
central en la sangre circulante a una posicin perifrica; en la
microcirculacin se observarn adyacentes al endotelio, pues
Aumento de la permeabilidad vascular
como la sangre fluye lentamente, los leucocitos se acomodan
La permeabilidad vascular se incrementa por diferentes me- sobre la superficie endotelial; este proceso se conoce como
canismos, dependiendo de la naturaleza del agente nocivo, marginacin. En este proceso, los leucocitos se adhieren cada
siendo, quiz, la contraccin de las clulas endoteliales el vez ms a la superficie de las clulas endoteliales merced a la
ms frecuente; predomina en vnulas como respuesta a me- expresin en la superficie de las clulas endoteliales activadas
diadores inflamatorios, entre otros, histamina, bradicinina de una familia de molculas conocidas como selectinas. Estas
y leucotrienos. Este evento se desarrolla rpidamente y es ltimas reconocen a grupos de carbohidratos especficos que
efmero, dura hasta 30 min, y suele afectar a vnulas de 20 se encuentran en la superficie de neutrfilos y macrfagos,
a 60 m de dimetro, no as a capilares ni a las arteriolas.
de los cuales el ms importante es la molcula sialil-Lewis X.
Las lesiones endoteliales directas suelen presentarse en La interaccin entre s-Lewis X y las selectinas incrementa la
enfermedades en que el dao vascular forma parte de la lesin adherencia entre leucocitos y clulas endoteliales, la cual se
de los tejidos; es un tipo de trastorno de la permeabilidad torna an ms firme por las interacciones entre otras molvascular observado luego de quemaduras y en algunas infec- culas de adherencia, en especial los miembros de la familia
INFLAMACIN
Rodado
Adherencia
primaria
Adherencia y
agregacin estables
57
Migracin
transendotelial
Ligandos
de superficie
Polimorfonuclear
Receptores
endoteliales
Selectinas
sLex
Integrinas
ICAM 1
VAM
MAdCAM
Integrinas
PECAM1
ICAM1
Extravasacin
Figura 4-15. Marginacin de leucocitos, adherencia endotelial y migracin de leucocitos. PECAM = molcula de adherencia de plaquetas/clulas
endoteliales; ICAM = molcula de adherencia intercelular. MAdCAM = molcula de adherencia celular adresina de mucosa.
de supergenes de la inmunoglobulina, sobre la superficie endotelial y de las integrinas sobre los leucocitos. Las molculas
de adherencia de la superfamilia del gen que codifica para
inmunoglobulina son la molcula de adherencia intercelular1 (ICAM-1) y la molcula de adherencia de clulas vasculares-1 (VCAM-1), mientras que las principales integrinas son
miembros de la familia 1, expresada en la superficie de los
leucocitos. Estas molculas permiten una adherencia mucho
ms estrecha y estabilizan la interaccin entre leucocitos y
clulas endoteliales.
Es obvio que la respuesta de las clulas endoteliales en el
momento de la activacin adyacente a tejidos lesionados es
crucial en la emisin de seales para los leucocitos en circulacin. La expresin de las molculas de adherencia celular
es controlada de varias maneras en estos tipos de clulas. Molculas como la selectina P se almacenan preformadas en las
clulas endoteliales de los cuerpos de Weibel-Palade, y cuando las clulas endoteliales son estimuladas por la histamina
o por el factor activador de plaquetas, la selectina P de estos
grnulos citoplsmicos de almacenamiento se redistribuye
rpidamente, en cuestin de minutos, hacia la superficie celular. As, la expresin de la selectina P en el endotelio es un
importante mecanismo temprano para atraer leucocitos hacia
un sitio de inflamacin. Otras molculas de adherencia, entre
otras, selectina E, ICAM-1 y VCAM-1, se expresan mediante
sntesis de protena de novo. En el momento de que citocinas
proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF)
o la interleucina 1 (IL1) estimulan a las clulas endoteliales,
se produce una activacin transcripcional de los genes que
codifican para estas protenas. Este nivel de control de las
molculas de adherencia requiere de 4 a 6 h de estimulacin,
pero puede mantenerse durante horas o das.
Por ltimo, en la regulacin de las interacciones endoteliales

con leucocitos puede modificarse la avidez relativa de un grupo
de molculas por el otro, particularmente durante la activacin
de leucocitos cuando las integrinas de la familia 1 sufren cambios de conformacin que aumentan su avidez por molculas de
adherencia de la superficie endotelial, como ICAM-1.
La importancia de las interacciones endoteliales de los
leucocitos destaca en un grupo de enfermedades denominadas, colectivamente, deficiencias de adherencia de los
leucocitos. De stas, la mejor descrita es la deficiencia de
la expresin de la integrina 1 en los leucocitos. Quienes
padecen este trastorno hereditario son susceptibles a infecciones bacterianas recurrentes, que eliminan de manera ms
bien ineficiente, y sufren daos celulares ms extensos que
los observados en individuos no afectados.
Migracin de los leucocitos (fig. 4-15)
Despus de la fijacin, los leucocitos pasan entre clulas endoteliales adyacentes y salen de la circulacin. Las clulas
endoteliales se retraen y los leucocitos migran sobre la superficie endotelial usando las molculas de adherencia mencionadas y posiblemente otras, por ejemplo, la molcula de adherencia entre plaquetas y clulas endoteliales-1 (PECAM-1
o CD31). Es posible que los leucocitos atraviesen la membrana basal endotelial por la degradacin enzimtica de la matriz
extracelular, y que despus migren hacia el sitio de lesin por
un proceso conocido como quimiotaxis, la cual consiste en
una migracin direccional, por la cual, los leucocitos detectan
un gradiente de concentracin de quimiotaxinas y responden
al mismo. Son varias las molculas importantes del proceso inflamatorio que se comportan como quimiotaxinas, en
particular los componentes C3a y C5a del complemento,
58
leucotrieno B4 e IL8. La migracin adicional de leucocitos

hacia el sitio inflamado tiene lugar en la matriz extracelular.
Las clulas se mueven por la extensin de un seudpodo
anterior con fijacin a molculas de la matriz extracelular,
como la fibronectina, mediada por molculas de adherencia
en el extremo anterior del seudpodo. Despus, el cuerpo
de la clula se desplaza hacia adelante por la accin de fila-
mentos de actina y miosina que se introducen en el complejo

de adherencia.
Fagocitosis
Una vez que los neutrfilos se acumulan en el foco inflamatorio, participan en la eliminacin del agente perjudicial, por
ejemplo, bacterias, por el proceso conocido como fagocitosis
Neutrfilo
Receptor de opsonina
Partcula
opsonizada
(A)
Fijacin
Grnulo primario
(lisosoma)
(B)
Formacin
de fagosoma
Fagocitosis
(D)
(C)
Fusin fagolisosmica
con desgranulacin
Muerte
Explosin
respiratoria
(E)
(F)
Enzimas
lisosmicas
Digestin
(G)
Figura 4-16. A) Fagocitosis y

muerte de microorganismos. El
microorganismo es opsonizado
con anticuerpo o complemento.
B) La partcula opsonizada queda
fija a receptores de membrana de
neutrfilo para la opsonina.
C) Fagocitosis. D) El microorganismo
opsonizado es internalizado hacia una
vacuola fagoctica (fagosoma).
E) La fusin de los lisosomas
(grnulos primarios) con el fagosoma
permite la descarga de enzimas
lisosmicas hacia el fagolisosoma y
desencadena la explosin respiratoria
que resulta en muerte bacteriana.
F) Enzimas lisosmicas degradan al
microorganismo muerto (G).
INFLAMACIN
(figs. 4-16 y 4-17), que comprende los eventos celulares de

fijacin, fagocitosis y destruccin de bacterias por clulas
inflamatorias.
El primer evento es el reconocimiento y la fijacin. La
mayora de los microorganismos y partculas que ser fagocitada por neutrfilos y macrfagos debe estar recubierta de
opsoninas, de las cuales hay tres familias principales, inmunoglobulina, complemento y molculas de carbohidrato. Las
primeras pueden unirse de manera especfica a antgenos de
la superficie bacteriana y dejan expuestos sus fragmentos
Fc, que son reconocidos por los receptores respectivos en
la superficie del neutrfilo. La activacin del complemento
59
(directamente por superficies bacterianas, por la va alternativa, o por la va clsica, luego de la unin entre anticuerpo
y superficie bacteriana) genera el fragmento C3b del complemento, o fragmento opsnico, puede ser reconocido por
receptores de C3b en la superficie del neutrfilo. Por ltimo, las protenas de unin a carbohidratos o lectinas, que
circulan en el plasma, pueden unirse a residuos de azcar
de las paredes de las clulas bacterianas, en particular mediante azcares manosa. A su vez, estos receptores pueden
ser reconocidos por neutrfilos. En estos tres fenmenos de
reconocimiento, la unin y los enlaces covalentes de los receptores permiten que se avance a la fagocitosis.
Durante la fagocitosis, en torno a la bacteria fluyen extensiones o seudpodos citoplsmicos, y la fusin de las
membranas de estos ltimos lleva al cercamiento total de
la bacteria en un fagosoma unido a la membrana. ste se
internaliza, y la fusin de la membrana del fagosoma con la
membrana limitante de los grnulos lisosmicos resulta en la
secrecin del contenido del grnulo hacia lo que ahora se conoce como el fagolisosoma, fenmeno que conduce a la etapa
final de la fagocitosis, es decir, la muerte de la bacteria.
Muerte bacteriana
Los mecanismos por los que neutrfilos y macrfagos matan

a microorganismos pueden ser dependientes o independientes del oxgeno (fig. 4-18), y si bien es probable que ambos
coexistan durante la fagocitosis de casi cualquier microorganismo, el que depende del oxgeno es el ms importante.
En este ltimo proceso, durante la fagocitosis se generan
metabolitos de oxgeno reactivos debido a la activacin rpida del fosfato de dinucletido de nicotinamida y adenina (forma reducida) (NADPH) oxidasa sobre el NADPH.
Esta actividad enzimtica reduce las molculas de oxgeno
al anin superxido (O2), que despus se convierte en pe-
Figura 4-17. Micrografa electrnica de fagocitosis y muerte de

Staphylococcus aureus por un neutrfilo: 1, 2 y 3 son las diferentes
etapas de la fagocitosis de los microorganismos, que conduce a que estn
presentes en un fagolisosoma (4).
(MVDPTB-6-GPTGBUP
EFTIJESPHFOBTB
(MVDPTB
(MVDPTB-6-GPTGBUP
0YJEBTB
EF /"%1)
/"%1+
%JTNVUBTB EF
TVQFSYJEP
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+02
0)
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+ 0)
+ 0) + 0)
3BEJDBM
IJESPYJMP
3BEJDBM
IJESPYJMP
DJEP
h
+$M + )+
6-GPTGPHMVDPOBUP
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02
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3FBDDJPOFT CBDUFSJDJEBT
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3FEVDDJO EF PYHFOP NPMFDVMBS
%JTNVUBDJO EF 0 2
3FBDDJO EF )BCFS-8FJTT
3FBDDJO EF 'FOUPO (DBUBMJ[BEB QPS IJFSSP)
3FBDDJO EF NJFMPQFSPYJEBTB
Figura 4-18. Vas de muerte intracelular de microorganismos.
)2 0 + )0$-
IJQPDMPSPTP
60
rxido de hidrgeno principalmente por dismutacin espontnea; esta sustancia se produce en el lisosoma durante la
explosin respiratoria fagoctica. Si bien su concentracin
se incrementa considerablemente dentro del fagolisosoma,
puede ser insuficiente para matar a muchas bacterias. No
obstante, los grnulos de neutrfilos tambin contienen la
enzima mieloperoxidasa, que ante iones cloruro convierte al
perxido de hidrgeno en HOCl, poderoso antimicrobiano.
Este sistema de halido mieloperoxidasa y perxido de hidrgeno es el principal sistema bactericida de los neutrfilos,
pero tambin es efectivo contra hongos, virus y parsitos.
Por ltimo, el perxido de hidrgeno se destoxifica en agua
y oxgeno por la accin de la catalasa; los microorganismos
muertos se degradan por medio de enzimas lisosmicas.
La muerte independiente de oxgeno tambin se debe a la
accin de sustancias del fagolisosoma. La lisozima, enzima
que desintegra la cubierta de glucopptido de bacterias; la
lactoferrina, protena de unin a hierro, y la protena bsica
mayor, que se encuentra sobre todo en los eosinfilos, tienen
efectos bactericidas y bacteriostticos.
Las enfermedades en que estos mecanismos de defensa son deficientes ilustran de nuevo su importancia en las
infecciones. La fagocitosis es deficiente en el sndrome de
Chdiak-Higashi, enfermedad autosmica recesiva en la cual
se observa un mayor riesgo de infeccin bacteriana. En la
enfermedad granulomatosa crnica, trastorno recesivo ligado a X, los neutrfilos muestran defectos en la generacin
del anin superxido, los cuales conducen a deficiencias en
la muerte bacteriana y las infecciones bacterianas crnicas.
Durante estos procesos se liberan varias sustancias reactivas
potencialmente txicas para el ambiente del foco inflamatorio. Aun cuando se trata principalmente de mecanismos
de defensa, pueden lesionar tejidos por peroxidacin lpida,
degradacin de matriz extracelular y propiedades citocidas.
En algunas situaciones morbosas, por ejemplo los trastornos
mediados por complejos inmunitarios, como el sndrome de
Goodpasture (cap. 13), la infiltracin de los rganos afectados por neutrfilos es el principal evento patolgico. Su
accin lleva a muerte celular y degradacin de la matriz extracelular de estructuras cruciales, como el glomrulo.
cicatrizacin mediante fibrosis y formacin de tejido

cicatrizal
progresin hacia la inflamacin crnica
La resolucin completa tiene lugar luego de que se lesionan
tejidos de vida breve poco afectados. En algunas infecciones
bacterianas agudas la bacteria perjudicial suele neutralizarse,
morir o ser eliminada por la respuesta inflamatoria aguda, y
los tejidos afectados vuelven por completo a la normalidad,
que es el resultado ideal. Los abscesos se forman en caso de
acumulacin localizada de pus, a menudo rodeada de tejidos
de granulacin y fibrosis, sobre todo ante infecciones por
ciertos microorganismos pigenos, como los estafilococos.
Un absceso puede drenarse de manera espontnea o implicar
una intervencin quirrgica (fig. 4-19).
Resultados de la respuesta inflamatoria

La inflamacin aguda tiene consecuencias tanto benficas
como perjudiciales. Como mecanismo de proteccin, permite el ingreso de fagocitos al foco inflamatorio; la formacin
de edema diluye sustancias txicas; los anticuerpos van a
los sitios de infeccin y la fibrina forma un sustrato para la
migracin celular. Los efectos perjudiciales de la inflamacin
son la digestin de tejidos viables adyacente, adems de que
la hinchazn del tejido local de vsceras huecas puede ser Figura 4-19. A) Absceso dental. B) Fotomicrografa de una cavidad de
nociva, por ejemplo, la epiglotitis aguda puede poner en absceso con acumulacin de neutrfilos y fibrina. (Cortesa del Dr. Max
peligro la vida. Los rganos afectados pueden dejar de fun- Robinson.)
cionar y, cuando la inflamacin se generaliza, el incremento
de la permeabilidad vascular puede causar choque, como en
La cicatrizacin por fibrosis y formacin de tejido cialgunas reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia).
catrizal se produce en caso de destruccin considerable de
tejidos durante la fase aguda, pues los tejidos daados no se
Secuelas de la inflamacin aguda
regeneran y son remplazados por tejido fibroso. Este proSon cuatro las posibles secuelas de la inflamacin aguda:
ceso se aborda en detalle ms adelante. En circunstancias
que tambin se describen ms adelante, se avanza hacia una
resolucin
respuesta inflamatoria crnica.
formacin de absceso
INFLAMACIN
61
Inflamacin crnica
Puntos clave
La inflamacin crnica se caracteriza por infiltracin de
linfocitos y macrfagos.
La inflamacin granulomatosa es una forma especfica de inflamacin crnica observada en enfermedades
como tuberculosis y sarcoidosis.
La inflamacin crnica puede aparecer luego de una
inflamacin aguda, o surgir de novo.
La inflamacin crnica se debe a la evolucin prolongada y

sostenida de la respuesta inflamatoria aguda, y si bien comparten muchas caractersticas de biologa vascular y de los
leucocitos, los principales leucocitos implicados son los monocitos y los macrfagos de sangre perifrica. La inflamacin
crnica puede seguir a una respuesta inflamatoria aguda en
dos casos principales, o puede surgir de novo.
La persistencia del microorganismo o el agente txico se
observa particularmente con microorganismos que no son eliminados por los neutrfilos, como Mycobacterium tuberculosis, agente causal de la tuberculosis. Los episodios recurrentes
de inflamacin aguda suelen conducir a destruccin de tejido,
de modo que la respuesta inflamatoria pasa entonces a una
fase crnica, fenmeno observado en episodios frecuentes
de colecistitis aguda relacionados con clculos biliares (pg.
274), que, en ltima instancia, da lugar a colecistitis crnica,
engrosamiento de la pared de la vescula biliar, infiltracin
por macrfagos y persistencia de los sntomas. Por ltimo,
se observa inflamacin crnica en ciertas enfermedades en
que el sistema inmunitario reacciona contra los tejidos del
propio individuo. Las enfermedades autoinmunitarias son
relativamente frecuentes, y la respuesta inflamatoria crnica
es la principal causa de los daos a los tejidos.
Caractersticas de la inflamacin crnica
La respuesta inflamatoria crnica se caracteriza por una menor formacin de edema y menos cambios del flujo sanguneo que en la inflamacin aguda, pero la principal diferencia
es la infiltracin de los tejidos por monocitos y linfocitos de
la sangre perifrica (fig. 4-20).
La inflamacin crnica se acompaa casi siempre de destruccin de los tejidos, seguida de intentos de cicatrizacin
por fibrosis.
Macrfagos en la inflamacin crnica
El macrfago es una clula clave en la respuesta inflamatoria
crnica; se extravasa de la circulacin, responde a quimiotaxis
y fagocita de la misma manera que los neutrfilos, aunque
difieren algunos de los mediadores. Comparados con los neutrfilos, la evolucin temporal de la salida de monocitos hacia
el foco inflamatorio se demora y es ms prolongada. Esta
infiltracin constante de monocitos y macrfagos depende
de reclutamiento continuo, supervivencia e inmovilizacin
prolongada de los macrfagos, o bien de la proliferacin local
de los mismos en el foco inflamatorio.
Figura 4-20. Inflamacin crnica en una articulacin de un paciente con

artritis reumatoide. El infiltrado inflamatorio incluye linfocitos y clulas
plasmticas con pocos neutrfilos. (Cortesa de la Dra. Petra Dildey.)
Los macrfagos son clulas de gran tamao que suelen

reaccionar a estmulos quimiotcticos mediante migracin;
son susceptibles de fagocitosis y de muerte intracelular de
bacterias mediante mecanismos similares a los observados en
los neutrfilos, si bien pueden activarse por la interaccin con
linfocitos T durante respuestas inflamatorias, lo cual incrementa su capacidad de muerte y degradacin intracelulares.
En respuesta a microorganismos particularmente resistentes,
como M. tuberculosis, los macrfagos tienen la capacidad de
fusionarse entre s para formar clulas gigantes multinucleadas en inflamaciones granulomatosas, as como de liberar
diversas enzimas proteolticas potentes, importantes tanto
en la defensa contra las infecciones bacterianas como en la
formacin de lesiones tisulares en inflamaciones crnicas.
Estos productos incluyen proteasas, elastasa, colagenasa, activadores del plasmingeno y lipasas. La secrecin de estas
sustancias por los macrfagos lleva a degradacin extensa de
la matriz extracelular, lo cual resulta en dao a los tejidos,
caracterstica muy notoria de la inflamacin crnica.
Los macrfagos pueden influir en el proceso de reparacin
produciendo diversos factores de crecimiento, entre otros,
factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor
de crecimiento epidrmico (EGF), factor de crecimiento de
fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento transformador
(TGF); tambin pueden secretar varias citocinas pro-inflamatorias y protenas plasmticas que contribuyen a la respuesta inflamatoria.
Por otra parte, son importantes para dirigir la induccin
temprana de una respuesta inmunitaria especfica. Despus
de la muerte y la degradacin intracelular de bacterias, ciertos
macrfagos pueden expresar pptidos antignicos sobre su
superficie celular relacionados con molculas del complejo
de histocompatibilidad mayor (MHC). Para la activacin de
linfocitos T se requiere de esta combinacin de pptido antignico y MHC, de modo que son importantes tanto en el
extremo de reconocimiento como en el de efector de la respuesta inflamatoria y la inmunitaria.
4-1
HISTORIA DE CASO
62
Ulricka es una mujer de 56 aos de edad, casada, que pas sus

primeros 30 aos de vida en Suecia. Despus se fue al Reino
Unido a estudiar y ahora es ingeniera qumica. Siempre haba
tenido buena forma fsica y buena salud, y no haba tenido
dolencias previas de consideracin. De nia le haban puesto
todas las inmunizaciones importantes, incluida la BCG.
Ulricka acudi a su mdico general por falta de aliento
progresiva, de unos tres meses de evolucin, y quejndose
de una sensacin de opresin en el pecho; tuvo accesos
ocasionales de tos seca, pero no hemoptisis. Tambin haba presentado cierta rigidez de las articulaciones de la
rodilla y el tobillo; not que los ojos estaban resecos y, en
ocasiones, era sensible a la luz (fotofobia). El examen no
revel signos anormales del trax, tampoco se observaban
dedos en palillo de tambor ni cianosis. De cualquier modo,
los ganglios linfticos eran palpables en el cuello, adems
de haber datos de hepatoesplenomegalia.
Se obtuvo una radiografa de trax que mostr sombras en ambos pulmones, sobre todo en torno a las zonas medias, y notoria linfadenopata hiliar bilateral. Se
practic una serie de pruebas de funcin pulmonar que
demostraron enfermedad pulmonar restrictiva con reduccin de la adaptabilidad y deterioro leve de la capacidad
de difusin. Todas las pruebas sanguneas sistemticas,
incluidas biometra hemtica completa, urea y electrlitos,
estaban dentro de lmites normales, pero las pruebas de
funcionamiento heptico revelaron trastornos leves, incluido un aumento de la fosfatasa alcalina (pg. 262). Los
marcadores inflamatorios estaban elevados, en particular la
protena C reactiva y la enzima convertidora de angiotensina notoriamente alta en el suero. La prueba de Mantoux
para tuberculosis aguda result negativa.
La biopsia de uno de los ganglios linfticos identificados en el cuello mostr remplazo del ganglio por granulomas caracterizados por la presencia de clulas gigantes
multinucleadas, macrfagos epitelioides y linfocitos (fig.
4-21). Algunos de los granulomas presentaban tejido cicatrizal relacionado, pero sin necrosis. La coloracin para
micobacterias result negativa.
Los resultados de la biopsia y el conjunto de signos
y sntomas clnicos, adems del dato de concentraciones
sricas elevadas de la enzima convertidora de angiotensina,
llevaron a un diagnstico de sarcoidosis. Ulricka recibi
tratamiento con corticoesteroides, y en el transcurso de
dos meses, los sntomas pulmonares haban desaparecido
y tambin se haba reducido la hinchazn de los ganglios
linfticos del cuello. Con el tiempo, la rigidez articular
disminuy y pudo reanudar su vida normal.
Inflamacin granulomatosa
Es un modelo especfico de respuesta inflamatoria crnica
definida por la agregacin localizada de macrfagos activados
y modificados en torno a un foco inflamatorio, y se encuentra
en un reducido nmero de enfermedades muy caractersticas,
entre otras, tuberculosis, lepra, brucelosis y enfermedad de
Crohn, de modo que, en la prctica clnica, reconocer la
formacin de granuloma es un criterio diagnstico impor-
Figura 4-21. Granuloma de sarcoidosis recin formado, compuesto de

clulas epitelioides y clulas gigantes con linfocitos circunvecinos. La
clula gigante del borde inferior contiene un cuerpo asteroide (muy
comn en la sarcoidosis).
La sarcoidosis es un trastorno de mltiples sistemas caracterizado por infiltracin granulomatosa en diversos tejidos
cuya causa precisa sigue siendo incierta, pero desde hace
tiempo se piensa que probablemente se deba a una respuesta
anormal a algn agente externo, como bacterias o sustancias
qumicas. Esta enfermedad ocurre en todo el mundo, pero
hay reas de mucho mayor prevalencia, en particular Escandinavia. Los ganglios linfticos y el hgado son los sitios afectados con mayor frecuencia pero, como sucedi con Ulricka,
puede haber afeccin ocular y articulatoria. Adems, algunos
pacientes presentan sarcoidosis cardiaca, y la afectacin del
sistema nervioso y el cerebro puede conducir a parlisis de
par craneal, incluida parlisis facial.
En pacientes como Ulricka es necesario diferenciar la
sarcoidosis de varias enfermedades; en especial era importante excluir otro padecimiento caracterizado por
inflamacin granulomatosa, tuberculosis, y linfoma. Por
tanto, no haba duda de que el diagnstico histolgico de
las muestras del ganglio linftico agrandado en el cuello
era muy importante. Aun cuando Ulricka mostr una respuesta impresionante a la terapia con corticoesteroides,
no se descarta una recada a plazo ms largo, en particular
cuando se suspenden los esteroides, y cabe hacer notar
que, en el resultado a largo plazo, hay pocas diferencias
demostrables respecto de pacientes que no han recibido
tratamiento con esteroides.
tante para estas enfermedades. Un granuloma es un agregado

localizado de macrfagos que se activan y transforman en los
llamados histiocitos epitelioides, en general rodeado de un
manguillo de linfocitos y, en ocasiones, de clulas plasmticas (fig. 4-21). En cortes histolgicos coloreados con hematoxilina y eosina las clulas contienen abundante citoplasma
granular de color rosado plido, con lmites celulares poco
definidos. En algunos casos, varios macrfagos se fusionan y
INFLAMACIN
forman una clula gigante multinucleada. Conforme avanza la inflamacin granulomatosa, puede acabar rodeada de
fibroblastos y tejido cicatrizal. Los granulomas se forman en
respuesta a dos mecanismos muy diferentes, ya sea mediados
por mecanismos inmunitarios, de los cuales son ejemplo las
enfermedades graves antes mencionadas, y de cuerpo extrao, desencadenados por partculas extraas inertes cuya
eliminacin resulta difcil para los macrfagos.
Los granulomas se forman luego de que los macrfagos
han empezado a digerir el microorganismo patgeno. Durante la muerte y la degradacin parcial del organismo se
expresan pptidos antignicos en la superficie del macrfago
que pasan por los linfticos de drenaje hacia los ganglios linfticos adyacentes, donde los pptidos mencionados estimulan a linfocitos T reconocedores de antgenos especficos, los
cuales se activan y migran hacia el foco inflamatorio, donde
secretan citocinas pro-inflamatorias. A su vez, estas citocinas
activan macrfagos que se acumulan y se encuentran inmovilizados en el foco inflamatorio. La activacin de macrfagos
incrementa la produccin de diversas proteasas y enzimas lisosmicas, con lo cual aumenta el volumen citoplsmico y se
origina la coloracin eosinoflica granular clara observada en
preparaciones histolgicas. En algunos granulomas, el tejido
relacionado con la liberacin de enzimas digestivas abandona
el centro del granuloma necrtico; en la tuberculosis, sta es
la necrosis caseosa caracterstica (parecida a queso).
Los granulomas se forman con relativa lentitud en un
lapso de das; dependen de la integridad del sistema inmu-
63
nitario, as como de la respuesta inflamatoria crnica. Constituyen un importante mecanismo de defensa contra varias
infecciones importantes, y los individuos con defectos de
la inmunidad mediada por clulas (p. ej., en el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida [sida]) pueden contraer tuberculosis o lepra masiva (cap. 19). No obstante, el proceso
de formacin del granuloma, congruente con necrosis central
y destruccin de tejidos en el momento de la desgranulacin
de los macrfagos, conduce a lesiones tisulares importantes
y formacin de tejido cicatrizal y, por tanto, contribuye a la
patogenia de la enfermedad.
Efectos sistmicos de la inflamacin

La inflamacin tiene muchos efectos sistmicos, algunos
sintomticos y otros como respuesta a una lesin slo demostrada mediante pruebas de laboratorio. La fiebre, una
de las consecuencias ms frecuentes de una enfermedad inflamatoria aguda (fig. 4-22) se debe al efecto de las citocinas
IL1 y TNF que actan directamente en el hipotlamo para
reajustar los mecanismos termorreguladores del organismo,
lo cual conlleva una incremento de la temperatura corporal
por aumento de los estmulos nerviosos simpticos de arteriolas cutneas, vasoconstriccin, y reduccin de la prdida
de calor. El hgado produce varias protenas de fase aguda,
entre otras, protena C reactiva, amiloide A srico, protena
amiloide P srica y las importantes protenas del complemento y de la coagulacin. Por otra parte, se incrementa
/FVSPQQUJEPT
(MNJUF USNJDP)
*ODSFNFOUP
1JSHFOP
FOEHFOP
5FNQFSBUVSB
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1SEJEB EF DBMPS
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QFSJGSJDPT
5FNQFSBUVSB
EF MB TBOHSF
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DFOUSBM
"VNFOUB
3FEVDF
'JFCSF
Figura 4-22. Mecanismos de la pirexia.

PGE = prostaglandina E.
64
la produccin de los glucocorticoides relacionados con el

estrs, y es posible que haya diuresis debido a una menor
produccin de vasopresina. Una de las consecuencias de estos
efectos es un estado catablico con aumento de la desintegracin de las reservas de grasa y protenas del cuerpo. La
leucocitosis, o incremento del nmero de leucocitos en circulacin, es una parte importante del mecanismo de defensa
en enfermedades inflamatorias. La liberacin de un nmero
cada vez mayor de leucocitos, inicialmente a partir de las
reservas de la mdula sea, y en una enfermedad inflamatoria ms prolongada, debido a un incremento del recambio
de la mdula sea y la diferenciacin en leucocitos, puede
llevar a recuentos leucocitarios de dos a tres veces las cifras
normales. Esta leucocitosis puede regularse por medio de
IL1 y TNF, que actan en las reservas en la mdula sea,
pero de prolongarse, tendr que ser mayor el recambio en la
mdula sea, el cual depende de la produccin de factores
estimuladores de colonias.
histamina da lugar a la dilatacin de las arteriolas por relajacin del msculo liso vascular, adems de que incrementa la
permeabilidad endotelial de las vnulas. Se cree que es uno
de los principales mediadores de las etapas tempranas de la
respuesta inflamatoria aguda, en particular el incremento de
la permeabilidad vascular.
Mediadores de la respuesta inflamatoria
Es un fosfolpido bioactivo que se sintetiza de novo en leucocitos y clulas endoteliales en respuesta a estmulos inflamatorios; poderoso activador de las plaquetas y de la permeabilidad endotelial venular, su potencia es, cuando menos,
1 000 veces mayor que la de la histamina. El factor activador de plaquetas tambin suele aumentar la adherencia de
leucocitos al endotelio; probablemente sea quimiotctico e
influya en la desgranulacin de los neutrfilos. Es uno de los
elementos importantes de la inflamacin, y en ciertos modelos experimentales, la respuesta inflamatoria suele disminuir
considerablemente con antagonistas de esta sustancia.
Puntos clave
Los procesos de inflamacin aguda y crnica dependen
de diversas molculas pequeas.
Algunas de ellas circulan en el plasma, mientras otras
se producen en clulas inflamatorias.
La activacin de muchos de estos mediadores implica
una cascada de reacciones de cinasa.
Las vas de activacin estn estrechamente reguladas.
Se han descrito varios mediadores qumicos de la inflamacin
aguda y la crnica, que pueden circular en el plasma o ser
sintetizados y secretados por clulas inflamatorias. En general, los que se derivan del plasma requieren activacin, casi
siempre por desdoblamiento proteoltico hacia una forma
activa. Los mediadores derivados de clulas tienden a almacenarse en la forma activa dentro de grnulos intracelulares,
o son sintetizados de novo en la forma activa en respuesta a
un estmulo externo. Casi todos estos mediadores ejercen
sus propiedades biolgicas al unirse a receptores especficos
sobre clulas blanco, mecanismo que conlleva una respuesta
biolgica caracterstica; algunos pueden actuar en varias clulas blanco del foco inflamatorio. La vida de casi todos los
mediadores es ms bien corta, y se degradan hacia formas
inactivas en cuestin de minutos. La importancia de muchos
de ellos radica en su alcance en intervenciones teraputicas,
por ejemplo, los antihistamnicos en el tratamiento de la
fiebre del heno.
Histamina
Est ampliamente distribuida en los tejidos, casi toda almacenada en los grnulos de clulas cebadas del tejido conectivo, as como en basfilos y plaquetas circulantes. La
histamina preformada se libera mediante la desgranulacin
de las clulas cebadas en respuesta a diversas seales, como
traumatismo, fro, unin de IgE por antgeno, elementos anafilotxicos del complemento, C3a y C5a, as como citocinas,
por ejemplo, IL1 e IL8. En la respuesta inflamatoria aguda, la
Serotonina
Es otro de los mediadores vasoactivos preformados, similar a
la histamina, pero presente en las plaquetas. La serotonina es
liberada por estas ltimas durante la activacin y agregacin
plaquetarias, despus de que hacen contacto con colgeno,
trombo o complejos antgeno-anticuerpo. La serotonina
tiene propiedades de rgano blanco similares a las de la histamina; provoca la dilatacin de las arteriolas y el incremento
de la permeabilidad vascular de las vnulas.
Factor activador de plaquetas
Metabolitos del cido araquidnico

(prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas)
Durante la activacin de clulas como parte de la respuesta
inflamatoria, los lpidos de membrana se metabolizan para
producir mediadores inflamatorios. La principal categora de
stos son los derivados del cido araquidnico (fig. 4-23),
derivados de fosfolpidos por la accin de las fosfolipasas. El
cido araquidnico es un cido graso insaturado que forma
parte de muchos fosfolpidos de membrana celular y que
se metaboliza por dos vas principales, a saber, la va de la
ciclooxigenasa (COX) y la va de la lipooxigenasa. Las dos
enzimas principales de la va de la ciclooxigenasa son COX1
y COX2, cuya actividad enzimtica lleva a la generacin de
prostaglandinas, las cuales se pueden metabolizar an ms
hacia tres grupos principales de molculas, prostaciclina,
tromboxano y otros miembros de la familia de las prostaglandinas. El metabolismo de las prostaglandinas hacia estas
sustancias depende de la accin de otras enzimas, muchas
de las cuales tienen una distribucin especfica por tejido.
Las plaquetas contienen tromboxano sintetasa y metabolizan las prostaglandinas hacia tromboxano A2, que causa
vasoconstriccin y favorece la agregacin plaquetaria; es de
accin corta y se torna rpidamente en una forma inactiva.
Las clulas endoteliales vasculares carecen de tromboxano
sintetasa, ms bien expresan prostaciclina sintetasa, que metaboliza las prostaglandinas hacia prostaciclina. Esta ltima
es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria, de modo que tiene propiedades opuestas a las del
tromboxano. Algunas molculas permanecen como parte de
la familia de la prostaglandina, a saber, las prostaglandinas
INFLAMACIN
65
'PTGPMQJEPT EF NFNCSBOB
'PTGBUJEJMDPMJOB
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'PTGPMJQBTB $
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5Y"2
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]
-5% 4
]
-5& 4
D2 , E2 y F2, que fomentan la vasodilatacin e incrementan

la formacin del edema inflamatorio por alteraciones de la
permeabilidad del endotelio vascular.
Los metabolitos de la va de la lipooxigenasa son miembros de la familia del leucotrieno, y tambin se dividen en
dos grupos principales, dependiendo de su metabolismo
subsiguiente. El leucotrieno B4 es un potente quimiotctico
producido por clulas inflamatorias, en tanto que los otros,
C4 , D4 y E 4, favorecen la contraccin del msculo liso y de
las clulas endoteliales, de modo que aumentan la vasoconstriccin y la permeabilidad vascular.
Muchos antiinflamatorios usados en la prctica clnica
inciden en este grupo de molculas. Los esteroides inhiben a
las fosfolipasas requeridas para la generacin de cido araquidnico. La aspirina, la indometacina y otros antiinflamatorios
no esteroideos inhiben a la COX, por eso disminuyen la
generacin de prostaciclina, tromboxano y prostaglandinas.
Las propiedades antiinflamatorias de los aceites de pescado
comestibles dependen del metabolismo de los fosfolpidos
derivados de estos aceites hacia leucotrienos, menos poderosos como agentes proinflamatorios.
Vas de proteasa plasmtica
Complemento
El sistema de complemento consta de ms de 20 componentes que circulan en el plasma (fig. 4-24); es un mecanismo de
defensa importante que contribuye a la respuesta inflamatoria y al dao de las bacterias luego de un ataque mediado
por mecanismos inmunitarios. Son dos las principales vas
de la activacin del complemento; la clsica comprende la
activacin de C1, primer componente del complemento, por
Figura 4-23. Formacin de metabolitos del cido

araquidnico. HPETE = hidroperxidos cclicos.
complejos antgeno-anticuerpo, en tanto que la alternativa,

en la cual se activa C3 en las superficies microbianas, los polisacridos u otros productos microbianos. El paso de mayor
importancia en la cascada del complemento es el desdoblamiento de C3 en C3a y C3b, adems de que es el elemento
esencial tanto para la va alternativa como para la clsica. La
activacin del complemento influye en tres funciones biolgicas de la respuesta inflamatoria.
C3a y C5a, productos del desdoblamiento de C3 y C5,
respectivamente, suelen aumentar la permeabilidad vascular
y provocar vasodilatacin mediante la liberacin de histamina
de clulas cebadas. C5a tambin puede activar el metabolismo del cido araquidnico, con la consiguiente liberacin de
mediadores inflamatorios adicionales. C3a y C5a son potentes quimiotcticos para neutrfilos y monocitos que incrementan la adherencia de los leucocitos al endotelio e influyen
en la fase celular de la respuesta inflamatoria aguda. C3b es
una opsonina importante que aumenta la fagocitosis de las
bacterias por la fijacin a la pared de la clula bacteriana; c3b
es reconocida por receptores en la superficie de los macrfagos. Por ltimo, el complejo de ataque a la membrana C5-9
puede introducirse en las paredes de clulas bacterianas y
dar lugar a lisis celular. La cascada de activacin del complemento permite la amplificacin en cada etapa, con lo cual se
incrementan an ms sus propiedades proinflamatorias. No
obstante, para ello se requiere de mecanismos reguladores y
evitar un exceso de actividad. Los inhibidores de protenas,
incluidos C3 y C5 convertasas, regulan estrechamente la actividad del sistema de complemento. Tambin hay protenas
circulantes en el plasma que se combinan con componentes
del complemento, con lo que se inactivan; entre las ms
importantes figura el inhibidor del complemento C1.
66

"-5&3/"5*7"
$-4*$"
$iR
"H/"C
$iR
$iS
$3()2 0) + #
$3
$3()20)#C
$iS
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*OJDJP
$3()20)#
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$iT
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$4
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$POWFSUBTB $3
$3C#
$2
$3C
$4CQ + *
) +*
$3B
$3C
$5
$POWFSUBTB $5
$4C2B3C
($3C)O #C1
$POWFSUBTB $5
$5B
$5C + $6,$7,$8,$9
$5C-9
Figura 4-24. Esquema de las vas de activacin del complemento.
Sistema de coagulacin y sistema fibrinoltico
Aun cuando la principal funcin del sistema de coagulacin es el control hemosttico, hay enlaces ntimos con la
respuesta inflamatoria, y muchos factores de la coagulacin
participan con las cascadas del complemento o de la cinina
(fig. 4-25). La activacin del factor Hageman, protena sintetizada en el hgado en su forma inactiva como parte de
la respuesta de fase aguda, es muy importante en la inflamacin. Cuando dicho factor queda expuesto al colgeno
en membranas basales o es activado por plaquetas, experimenta un cambio de conformacin para convertirse en el
factor XIIa que expone un sitio con actividad enzimtica y
que puede actuar sobre componentes torrente abajo de las
cascadas, tanto de la coagulacin como de la cinina. Otros
dos complementos del sistema de coagulacin proporcionan
enlaces entre la coagulacin de la sangre y la inflamacin.
La trombina, producto del desdoblamiento del precursor
inactivo protrombina, desdobla la protena plasmtica fibringeno para formar fibrina, componente importante de la
formacin de los cogulos sanguneos. No obstante, durante
este proceso se forman pequeos pptidos de fibrina que
pueden aumentar la permeabilidad vascular, adems de ser
quimiotcticos para leucocitos. La trombina propiamente dicha puede activar directamente a los leucocitos, incrementar
la adherencia de estos ltimos a las clulas endoteliales y dar
lugar a la proliferacin de fibroblastos durante la respuesta de
cicatrizacin. El factor X, activado hacia factor Xa, tambin
puede aumentar la permeabilidad vascular y la exudacin
de leucocitos. Durante la activacin de la cascada de coagulacin se activa el mecanismo regulatorio fibrinoltico; esta
segunda cascada genera la enzima proteoltica plasmina, que
degrada la fibrina, pero tambin tiene la capacidad de activar

la cascada del complemento.
Sistema de la cinina
Genera pptidos vasoactivos a partir de un grupo de protenas plasmticas, los ciningenos, los cuales son desdoblados por las enzimas llamadas calicrenas, formadas a partir
del desdoblamiento de la precalicrena por el factor XIIa
del sistema de coagulacin. La activacin resultante de la
cascada de cinina da lugar a la liberacin de bradicinina,
potente agente de permeabilidad vascular. La bradicinina
tambin causa vasodilatacin y excita a terminaciones nerviosas, provocando dolor, de modo que las propiedades de la
bradicinina son similares a las de la histamina, pero el ndice
de produccin es ms lento, debido a los muchos pasos que
implica la activacin de la cascada proteoltica de cinina.
Otros elementos de esta cascada, en particular la calicrena,
no slo tienen actividad quimiotctica, tambin activan el
componente del complemento C5 hacia C5a.
En consecuencia, hay cuatro cascadas de proteasas plasmticas ntimamente entrelazadas que regulan tanto la respuesta inflamatoria como las propiedades hemostticas de
la sangre.
Citocinas
Son varios los mediadores solubles producidos por clulas
inflamatorias y por el endotelio, el epitelio y el tejido conectivo durante la respuesta inflamatoria; actan localmente
y se degradan con rapidez, aunque algunas tambin tienen
efectos sistmicos. Por lo general actan unindose a los
receptores de la membrana celular sobre las clulas blanco o
INFLAMACIN
4JTUFNB
EF DPBHVMBDJO
67
1SFDBMJDSFOB
'BDUPS )BHFNBO
$PMHFOP
'BDUPS )BHFNBO
BDUJWBEP
$BMJDSFOB
"DUJWBEPS
EFM QMBTNJOHFOP
1SPUSPNCJOB
'JCSJOHFOP
1SPBDUJWBEPS
EFM QMBTNJOHFOP
$JOJOHFOP
$JOJOB
5SPNCJOB
$JOBTBT * Z **
*OBDUJWB
'JCSJOB
1MBTNJOB
1MBTNJOHFOP
1SPEVDUPT
EF EFHSBEBDJO
EF MB GJCSJOB
Figura 4-25. Vas dependientes del factor Hageman. La activacin de dicho factor (factor XII de la coagulacin) por contacto con colgeno da lugar
a la adquisicin de actividad de proteasa que mediante enzimas puede activar los sistemas de la coagulacin, el fibrinoltico y la calicrena-cinina. La
calicrena, enzima que convierte el ciningeno en cinina, tambin amplifica el sistema al activar el factor Hageman. Las cinasas I y II desactivan con
rapidez a las cininas.
diana, de modo que favorecen la proliferacin, la activacin

y la diferenciacin. Se ha descrito un nmero importante de
citocinas, y se siguen identificando otras, pero sus propiedades generales y clases funcionales son ms importantes que el
reconocimiento de molculas individuales. Algunas citocinas
regulan las funciones de los linfocitos, activacin, proliferacin y diferenciacin terminal. De las ms importantes
de esta categora son la IL2 y la IL4, las cuales estimulan la
proliferacin de linfocitos, mientras que IL10 y TGF, la
suprimen. Hay citocinas que activan a clulas efectoras de la
respuesta inflamatoria, en particular los macrfagos, muchas
son liberadas por linfocitos T o por clulas blanco daadas
durante la inflamacin. Las citocinas activadoras de los macrfagos son el interfern y el TNF. Algunas citocinas
estimulan respuestas inflamatorias y respuestas inmunitarias
de manera inespecfica, entre otras, el TNF y la IL1, de
los cuales dependen muchos de los efectos sistmicos de la
respuesta inflamatoria. Otras estimulan la generacin de los
leucocitos necesarios para la leucocitosis observada en la
inflamacin.
Las quimocinas son una familia de protenas pequeas
que hacen las veces de activadores y agentes quimiotcticos para leucocitos especficos; se dividen en varios grupos,
segn su secuencia de aminocidos, en particular el agrupamiento de residuos de cistina. Estos distintos grupos tienen
diferentes propiedades biolgicas. As, las quimocinas CXC,
como el IL8, actan principalmente sobre los neutrfilos;
secretadas por macrfagos o clulas endoteliales, atraen a
los neutrfilos hacia el foco inflamatorio. Estas quimocinas
pueden ser inducidas por otras citocinas, en particular las
pro-inflamatorias generales, como la IL1 y el TGF. Las quimocinas C-C actan principalmente sobre los macrfagos,
y comprenden las principales protenas quimioatrayentes de
monocitos, MCP1 (protena quimiotctica de macrfagos)
y RANTES (clula T normal regulada en el momento de la
activacin, expresada y secretada). Estas ltimas se encargan

de atraer y movilizar los monocitos en el foco inflamatorio, adems de actuar tambin sobre eosinfilos y linfocitos;
carecen de propiedades quimiotcticas para los neutrfilos.
Las quimocinas C slo poseen uno de los residuos de cistina
conservados de la familia de la quimocina, son especficas
para los linfocitos. CX3C es una familia descrita ms recientemente; aparentemente son sobre todo quimocinas unidas
a la superficie celular, de modo que fomentan la adherencia
entre monocitos y clulas T, que es una parte importante de
la respuesta inflamatoria y la inmunitaria.
Casi toda la actividad de las quimocinas es muy localizada, de modo que constituyen reguladores paracrinos de la
respuesta inmunitaria.
xido ntrico
Es un mediador importante de la inflamacin identificado
originalmente como una sustancia liberada a partir de clulas
endoteliales que relajaba las clulas del msculo liso; se conoca como factor relajante derivado del endotelio. No slo se
produce en las clulas endoteliales, tambin en macrfagos y
en ciertas neuronas del cerebro. El xido ntrico se sintetiza
a partir de l-arginina, oxgeno y otros cofactores mediante
la sintasa de xido ntrico, una enzima de la cual hay tres
tipos, endotelial, neuronal e inducible. Tanto la endotelial
como la neuronal se expresan de manera constitutiva, pero
puede incrementarse su concentracin estimulando las clulas apropiadas. Por el contrario, la sintasa de xido ntrico
inducible slo es objeto de regulacin ascendente cuando los
macrfagos son activados por citocinas u otros agentes. En la
respuesta inflamatoria, parece ser importante la generacin
de xido ntrico endotelial y por macrfagos. El xido ntrico
puede influir en la fase vascular de la respuesta inflamatoria al relajar el msculo liso vascular y, por tanto, provocar
vasodilatacin; tambin es parte importante de la va de la
68
generacin de radicales libres de oxgeno, que influyen en la tercios de dicho rgano, el parnquima restante se regenerar
muerte de bacterias por macrfagos.
con el tiempo hasta que se restablezca ya sea su masa, el
tamao original o ambos, recuperando su estructura normal.
Reparacin
El grado de regeneracin puede ser muy similar en caso de necrosis aguda, como despus de una sobredosis de paracetamol
Cuando las lesiones celulares han originado necrosis de clu- (acetaminofeno), enfermedad grave que provoca la muerte de
las, tiene lugar un proceso de reparacin, en un intento por muchos individuos a menos que se lleve a cabo un trasplante.
remplazar las clulas muertas por tejido sano. Esta respuesta Como quiera que sea, en quienes sobreviven sin necesidad de
se llama cicatrizacin, y consta de dos procesos:
ste, el hgado es esencialmente normal en el transcurso de
En la regeneracin se remplazan las clulas lesionadas por algunas semanas, sin fibrosis. Por el contrario, en las lesiones
la proliferacin de clulas sobrevivientes del mismo tipo. hepticas crnicas, como la infeccin por virus de la hepatitis
La respuesta del tejido conectivo se caracteriza, en un C, aun cuando la regeneracin sea continua, predomina la resprincipio, por la formacin de tejido de granulacin (va- puesta de tejido conectivo y se observa una intensa formacin
se ms adelante) y la subsiguiente maduracin, que puede de tejido cicatrizal. La combinacin de regeneracin de las
clulas hepticas y fibrosis resulta en la formacin de ndulos
incluir la formacin de tejido cicatrizal (fibrosis).
hepticos, enfermedad que se conoce como cirrosis (cap. 10).
Los mecanismos que controlan la respuesta de regeneracin En esta seccin, los autores analizarn los mecanismos de
y la del tejido conectivo son similares, y comprenden proli- regeneracin y la respuesta del tejido conectivo y la manera
feracin celular, diferenciacin, interacciones entre clulas en que se relacionan con formas importantes y frecuentes
y la matriz circundante, y migracin celular. Las funciones de cicatrizacin, las heridas cutneas y las fracturas seas,
relativas de regeneracin y la respuesta de tejido conectivo pero antes de describir los mecanismos bsicos, se revisar la
varan segn los tejidos. En algunos, por ejemplo, la piel, composicin de la matriz extracelular.
puede restituirse por completo la estructura epitelial luego
de la cicatrizacin, en particular si la lesin es muy superfi- Matriz extracelular
cial, mientras que en otros sitios (p. ej., el sistema nervioso
central), las clulas especializadas no se pueden regenerar y Composicin de la matriz
el proceso de cicatrizacin es dominado por una respuesta La matriz extracelular es una estructura compleja de mode tejido conectivo. Es obvio que en este caso el resultado es lculas que interactan y proporcionan apoyo estructural
menos satisfactorio, pues si bien la cicatrizacin puede haber a los tejidos. Tambin regula la funcin de las clulas circorregido defectos estructurales, habr anormalidades fun- cundantes e incide en la proliferacin, la diferenciacin, el
cionales residuales porque las clulas especializadas habrn movimiento y la estructura. Las protenas que componen
la matriz estn bien hidratadas, de ah la turgencia de los
sido reemplazadas por tejido cicatrizal.
El resultado de un proceso de cicatrizacin tambin de- tejidos blandos, y actan como lugar de almacenamiento de
pende de las caractersticas, la gravedad y la duracin de la los factores de crecimiento que controlan la proliferacin de
lesin (fig. 4-26). Por ejemplo, el hgado muestra una notoria las clulas circundantes; asimismo, proporciona una base
capacidad de regeneracin; si se extirpan quirrgicamente dos para que las clulas se adhieran y pueden migrar.
%BPT EF MPT UFKJEPT
*OGMBNBDJO BHVEB
"HFOUF DBVTBM
FMJNJOBEP
1SEJEB EF UFKJEP OVMB
3FTPMVDJO
1FSTJTUFO
MPT BHFOUFT DBVTBMFT
4VQVSBDJO
1SEJEB EF UFKJEP
0SHBOJ[BDJO
EFM FYVEBEP GJCSJOPTP
3FQBSBDJO
3FHFOFSBDJO
'JCSPTJT
*OGMBNBDJO
DSOJDB
Figura 4-26. Secuelas de la

inflamacin aguda.
INFLAMACIN
(A)
Fibroblasto
ER
N
1 Sntesis de cadenas pro-

2 Agregacin
de 3 cadenas pro-
3 Hidroxilacin
de lisina y prolina
4 Secrecin del procolgeno
Procolgeno
5 Desdoblamiento de propptidos
Molcula
de colgeno
6 Alineacin
de molculas de colgeno
300 nm
35
nm
Fibrilla
de colgeno
Molcula
de colgeno individual
67
nm
7 Agregacin de fibrillas
Fibra
de colgeno
69
La matriz extracelular est formada por cuatro grupos

principales de compuestos: i) colgeno; ii) elastina y protenas relacionadas; iii) glucoprotenas estructurales y iv) proteoglucanos y cido hialurnico. Hay dos formas principales
de tejido conectivo: la matriz extracelular intersticial y las
membranas basales. La protena ms comn de la matriz es
el colgeno, parte de una familia de protenas estrechamente
relacionadas con singulares propiedades estructurales comunes a este grupo de molculas. A la fecha se han descrito
unos 18. La propiedad comn es que todos contienen (al
menos en parte) una triple estructura helicoidal formada
por tres cadenas de protenas (cadenas ), y a lo largo de un
tramo considerable de la secuencia de aminocidos de estas
cadenas se encuentra la secuencia de repeticin gly-x-y. Su
contenido de hidroxiprolina y de hidroxilisina es elevado;
estos aminocidos se forman por la hidroxilacin de prolina y
lisina, proceso que requiere de vitamina C. En este contexto
es interesante que el escorbuto (deficiencia de vitamina C)
resulte en cicatrizacin anormal.
En algunos colgenos, las cadenas individuales son idnticas, pero en otros, como en el colgeno tipo I, que es la forma
ms abundante, la molcula est compuesta de dos cadenas
idnticas y una no idntica. Los colgenos se producen sobre
el retculo endoplsmico de clulas mesenquimatosas, como
fibroblastos y osteoblastos. En la figura 4-27 se describe la
secuencia de su biosntesis. Las molculas de colgeno individuales formadas se alinean para formar fibrillas cuyo aspecto
ultraestructural es de bandas; se forman enlaces covalentes
de las diferentes molculas, con lo cual se estabilizan las fibrillas. En el cuadro 4-1 se resumen los sitios de las principales
formas de colgeno.
La funcin de algunos tejidos exige elasticidad, facilitada
por otra protena de la matriz, la elastina, que constituye
el centro de las fibras elsticas y se encuentran en los vasos
sanguneos, la piel y los pulmones. Las molculas de elastina estn rodeadas de una red microfibrilar que contiene la
protena fibrilina. Las fibras elsticas pueden recuperar su
forma original luego de estirarse transitoriamente, mecanismo importante en tejidos como el de los vasos sanguneos
de gran calibre y la piel.
C uadro 4-1. Tipos de colgeno
Tipo de colgeno Localizacin
Figura 4-27. Principales pasos de la biosntesis de los colgenos

intersticiales: A) 1, sntesis de cadenas pro- en el retculo endoplsmico
rugoso; 2, agregacin de 3 cadenas de pro-; 3, hidroxilacin de
residuos de lisina y prolina; 4, secrecin de molcula de procolgeno;
5, desdoblamiento de propptidos; 6, alineacin de molculas de
colgeno para formar fibrillas; 7, agregacin de fibrillas para formar
fibra de colgeno, observada aqu en corte longitudinal y con bandas
transversales regulares (B). N = ncleo; ER = retculo endoplsmico.
Piel, hueso, tendones (explica el 90% del

colgeno)
II
Cartlago
III
rganos internos, piel, vasos sanguneos
IV
Membranas basales
Vasos sanguneos, rganos internos
VI
Distribucin amplia
VII
Drmica, unin epidrmica en la piel
VIII
Membrana de Descemet en el ojo
IX
Cartlago
70
La matriz extracelular contiene varias glucoprotenas de

gran tamao que actan como molculas de adherencia y enlazan los componentes de la matriz entre s y con las clulas
circundantes; la ms comn es la fibronectina. Esta protena
se une a otros componentes de la matriz, como los colgenos,
mediante dominios pptidos especficos de su molcula y con
las clulas, por medio de una secuencia de tres aminocidos
(arginina-glicina-cido asprtico) (RGD). La laminina es la
principal glucoprotena estructural de las membranas basales;
tambin tiene dominios de unin con clulas y con la matriz.
Es susceptible de modificar la morfologa y la diferenciacin
de una amplia gama de clulas. Se ha descrito un nuevo
grupo de protenas relacionadas, llamadas protenas matricelulares, que no funcionan como protenas estructurales, ms
bien parecen modificar las interacciones de la matriz celular
y podran ser importantes para el remodelado de los tejidos;
incluyen la osteonectina y la tenascina.
Otro componente importante de la matriz extracelular es
un grupo heterogneo de cadenas de polisacrido con carga
negativa conocido como glucosaminoglucanos, de los cuales,
los ms abundantes son el cido hialurnico, el condroitn
sulfato, el dermatn sulfato y el heparn sulfato. Con excepcin del cido hialurnico, todos estos compuestos se
enlazan con una protena central para formar proteoglucanos, que son estructuras no ramificadas, largas, que forman
un gel repleto de agua; tambin pueden encontrarse en las
membranas celulares (p. ej., el sindecano).
Recambio de la matriz extracelular
La matriz extracelular no es una estructura esttica. Durante

el desarrollo, por ejemplo, requiere de una remodelacin considerable, incluso en los tejidos adultos el recambio de todas las
protenas de la matriz es constante (si bien de bajo nivel). La
as llamada degradacin de las protenas de la matriz depende
de una familia de metaloproteinasas, que de diferentes formas
degradan el colgeno intersticial y el de la membrana basal
(tipo IV), as como otros componentes de la matriz, como las
glucoprotenas estructurales. Todas las metaloproteinasas de
la matriz se producen como precursores inactivos, pero una
vez activadas, son controladas por una familia de inhibidores
hsticos de la metaloproteinasa (TIMP).
Receptores celulares para las protenas de la matriz
Las integrinas son la principal forma de los receptores de superficie celular que permiten a las clulas fijarse a la matriz. Esta
familia de protenas tambin interacta de manera importante
entre clula y clula, como en la adherencia de los leucocitos
(pg. 56). Las integrinas son protenas transmembrana que
comprenden una cadena y una , de las cuales hay ms de
20 formas moleculares con diferentes propiedades de unin a
la matriz. La parte extracelular de la molcula de integrina se
une a varios de los componentes de la matriz al reconocer la
secuencia RGD ya mencionada. Las integrinas no slo actan
fijando las clulas a la matriz, adems transmiten el efecto de la
matriz circundante sobre la estructura y la forma de las clulas
por su interaccin con protenas del citoesqueleto. Tambin
hay pruebas recientes que sugieren que la unin de la matriz a
la integrina conduce a la activacin de vas intracelulares similares a las activadas por las citocinas y los factores de crecimiento
(vase ms adelante), lo cual influye en el comportamiento de
las clulas, como la expresin de genes.
Regeneracin
La proliferacin de las clulas del parnquima es una parte
importante de la cicatrizacin de cualquier rgano lesionado;
si bien la capacidad de regeneracin vara entre los tejidos,
suele reflejar el grado de actividad proliferativa del tejido
normal (cap. 2).
El control de la divisin celular y la regulacin del ciclo
celular se describen en otra seccin, pero en trminos generales, la proliferacin de las clulas se controla mediante la unin
de cofactores de crecimiento y extracelulares con receptores
especficos en la superficie celular. La unin entre ligando y
receptor a su vez pone en marcha una serie de procesos en
cascada o vas de transduccin de seal por los cuales las seales se transfieren al ncleo, activndose as, los factores de
transcripcin, e influyendo, por ltimo, en la expresin de los
genes. Los cambios de la expresin de los genes que controlan
la entrada en el ciclo celular son particularmente importantes, e incluyen varios protooncogenes, como el c-myc, y genes
supresores tumorales, como p53. Los receptores de superficie
celular son de tres tipos: i) los que actan a travs de la actividad intrnseca de la tirosina cinasa; ii) los receptores transmembrana sin actividad enzimtica intrnseca, y iii) los receptores
enlazados a protena G. Hay varias vas de transduccin de
seal por las que se enlazan estos receptores y los eventos
nucleares, siendo las principales la va de la MAP cinasa, la
del inositol fosfato, la del AMP cclico, la de las cinasas Janus
(JAK)/transductores de seal y activadores de transcripcin
(STAT), as como las mediadas por integrina. No hay duda
de que sta es una exagerada simplificacin, y hay pruebas de
interferencia entre las diferentes vas.
Son cuando menos tres los tipos de seal extracelular que
pueden iniciar estos eventos. En primer lugar, hay sustancias
secretadas por las clulas en s, esto es, una clula produce
un factor de crecimiento junto con el receptor importante
y, en consecuencia, puede controlar su propia proliferacin.
Este fenmeno se denomina emisin de seales autocrina,
y se observa en la proliferacin epitelial en heridas cutneas
y la regeneracin heptica, adems de ser una caracterstica
de algunos tumores. En la segunda forma, las molculas que
estimulan la proliferacin son producidas por clulas vecinas
a la clula blanco o diana. Como se ver, es la respuesta del
tejido conectivo a la reparacin, en la cual, por ejemplo, los
factores de crecimiento producidos por clulas inflamatorias
pueden estimular la proliferacin de clulas endoteliales y
del mesnquima, mecanismo conocido como emisin de
seales paracrina. Por ltimo, sustancias producidas en un
sitio distante, como un rgano totalmente independiente,
tambin pueden controlar la proliferacin celular, fenmeno
denominado emisin endocrina de seales (fig. 4-28).
Actualmente se dispone de gran cantidad de informacin sobre numerosos factores de crecimiento que pueden
incluirse en la regeneracin, algunos de los cuales inciden en
una amplia gama de clulas, pero otros son ms especficos.
Muchos influyen no slo en la proliferacin, sino tambin en
la motilidad y la diferenciacin de las clulas. Los factores
de mayor importancia en la regeneracin (sobre todo la de
tejidos epiteliales) son el factor de crecimiento epidrmico
(EGF) y el TGF- relacionado; los factores de crecimiento
del tipo de la insulina (IGF), el llamado factor de crecimiento
de los hepatocitos (HGF) y algunos de los miembros de la
INFLAMACIN
Emisin de seales autocrina
Seal extracelular
Receptor
71
Cabe reconocer que tambin hay seales que inhiben la

proliferacin celular, mecanismo fundamental de regulacin
cuando ya ha tenido lugar la cicatrizacin; por ejemplo, en la
hiperplasia heptica compensadora posterior a la hepatectoma
parcial, la proliferacin no debe salirse de control, sino ser mantenida controlada mediante seales inhibitorias. Se sabe menos
acerca de la inhibicin del crecimiento que de la proliferacin,
aunque parece ser que se regula por mecanismos autocrinos y
paracrinos, mediante factores de crecimiento como el TGF.
Respuesta del tejido conectivo
Sitios blanco en la misma clula

Emisin de seales paracrina
Clula secretoria
Clula blanco adyacente
Emisin de seales endocrina
Vaso sanguneo
Secrecin de hormona hacia

la sangre por la glndula endocrina
Cuando los tejidos se lesionan, se daan las clulas epiteliales

y tambin la matriz circundante, de modo que es necesario
que no slo se restaure la masa epitelial, sino tambin la estructura normal, de ah que en todas las formas de reparacin
se observa cuando menos cierta respuesta del tejido conectivo
aunque, como se mencion, el equilibrio entre regeneracin
y tejido conectivo dependa de varios factores, entre otros, la
gravedad y la duracin de la lesin. La respuesta del tejido
conectivo consta de cuatro procesos principales; el primero
es la formacin de nuevos vasos sanguneos, o angiognesis.
El segundo es la activacin y proliferacin de fibroblastos y
clulas mesenquimatosas relacionadas (miofibroblastos). El
tercero (consecuencia del segundo) es el depsito de protenas de matriz extracelular, en particular colgenos. Por
ltimo, se remodela la matriz, que incluye cambios graduales
de la abundancia relativa de diferentes protenas. Los procesos de angiognesis y proliferacin de fibroblastos llevan
a la aparicin del llamado tejido de granulacin (fig. 4-29),
nombre derivado del aspecto granular de color rojo de la
superficie de las heridas cutneas, pero es un proceso que
ocurre en la cicatrizacin de casi todos los tejidos.
Clulas blanco distantes
Figura 4-28. Comparacin de la emisin de seales autocrinas, paracrinas

y endocrinas.
familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF).

En ciertos tejidos, por ejemplo del tubo digestivo, hay otros
pptidos que pueden ser importantes y presentan una estructura singular, son los llamados pptidos trefoil.
El factor de crecimiento epidrmico y el TGF- comparten un receptor comn, el del EGF, con actividad inherente de
tirosina cinasa, y la unin ligando-receptor conduce a la serie
de eventos de transduccin de seal ya mencionados. El factor
de crecimiento epidrmico es muy abundante en las secreciones de los tejidos, como sudor, saliva y orina, mientras que el
TGF- probablemente sea ms importante en la regeneracin
de rganos slidos, como el hgado y los riones. Otro factor
de crecimiento que emite seales por una va similar es el
HGF, nombre errneo por cuanto su efecto de proliferacin
en diversas clulas de diferentes tejidos tiene gran alcance. Su
receptor c-met se expresa en muchas clulas epiteliales, incluidas las de las mamas y los riones. Este factor de crecimiento
no slo controla la proliferacin celular, sino tambin acta
como morfgeno (controla la diferenciacin celular durante el
desarrollo) y controla la motilidad de las clulas, en particular
durante la regeneracin; debido a esta ltima propiedad, el
HGF tambin se ha llamado factor de dispersin.
Figura 4-29. Tejido de granulacin. Ntense las hileras paralelas de

capilares rodeadas de edema y clulas inflamatorias, muchas de las cuales
son neutrfilos.
Angiognesis
El proceso de angiognesis comprende la formacin de nuevos
brotes capilares a partir de los vasos preexistentes segn una
secuencia de eventos que incluye: i) solucin de continuidad
de la membrana basal del vaso preexistente; ii) migracin de
72
clulas endoteliales; iii) proliferacin de clulas endoteliales

detrs de clulas que estn migrando; iv) maduracin de clulas endoteliales con formacin de tubos capilares, y v) reclutamiento de clulas de sostn (pericitos) que rodearn a
las clulas endoteliales. Se supone que la formacin de vasos
nuevos es crucial en la cicatrizacin, pues proporciona oxgeno y nutrientes al tejido lesionado, adems de asegurar el
suministro de los extremos, tanto el humoral como el mediado
por clulas del sistema inmunitario, y prevenir la infeccin
del tejido lesionado. Se ha encontrado que varios factores de
crecimiento estimulan la angiognesis, pero el principal para
la formacin de vasos nuevos en el tejido de granulacin es
un pptido conocido como factor de crecimiento endotelial
vascular) (VEGF). Tambin se cree que las protenas matricelulares, como la tenascina, son importantes para la formacin y
el mantenimiento de los vasos nuevos, y hay tambin factores
del compartimiento extracelular (p. ej., endostatina) que regulan la angiognesis e inhiben la proliferacin endotelial.
4-1
Fibrosis
Uno de los elementos clave en la aparicin del tejido de
granulacin es la migracin, activacin y proliferacin de los
fibroblastos, evento controlado por varios factores de crecimiento, entre otros, PDGF, TGF, IL1, FGF y TNF, liberados a partir de plaquetas, clulas inflamatorias, clulas
epiteliales lesionadas y clulas endoteliales, adems de las
clulas cebadas y los eosinfilos. Se cree que el TGF es el
pptido profibrinognico de mayor importancia. Como ya se
mencion, su funcin principal es la de inhibidor de la proliferacin celular, pero en el tejido de granulacin es activar
a los fibroblastos para que produzcan protenas de la matriz
extracelular. Algunos de los fibroblastos que participan en la
formacin del tejido de granulacin contienen miofibrillas
y expresan la protena actina de msculo liso del citoesqueleto; son los llamados miofibroblastos, que pueden tener
protenas contrctiles y supuestamente participan en la contraccin de las heridas (vase ms adelante).
BIOLOGA CELULAR Y MOLECULAR

DE LA FIBROSIS HEPTICA
La fibrosis del hgado es el resultado final de casi todas
las formas de la enfermedad heptica crnica, incluida la
relacionada con el abuso del consumo de alcohol, la hepatitis viral crnica y las enfermedades metablicas hereditarias, como la hemocromatosis. En el hgado fibrtico,
se incrementan considerablemente casi todas las protenas
de matriz, pero en particular los colgenos intersticiales
tipo I y III, que no slo se encuentran en mayores cantidades, sino que se depositan en sitios anormales de la microanatoma del hgado. Este fenmeno conlleva el remplazo
de tejido parenquimatoso funcional por tejido cicatrizal
y alteracin del flujo sanguneo intraheptico, efecto que
ocupa espacio.
Ahora se sabe que la principal clula implicada en la

fibrosis heptica es una forma especial de clula mesenquimatosa que acta como (mio)fibroblasto facultativo que
ahora se denomina clula estrellada heptica (fig. 4-30);
su nombre anterior era clula de Ito o clula almacenadora
de grasa, y se encuentra en el espacio perisinusoidal de
Disse (rea que separa los hepatocitos del endotelio de los
sinusoides hepticos). Estas clulas semejan pericitos en
otros tejidos, pero tienen propiedades singulares, incluida la
expresin (cuando menos en algunas especies) de protenas
de filamento intermedias, que en circunstancias normales
se observan en clulas musculares o del sistema nervioso
central. En el hgado normal, sus principales funciones son
almacenamiento de vitamina A (constituyen el principal
sitio de almacenamiento de retinoides del organismo) y
regulacin del flujo sanguneo intersinusoidal mediante
contraccin y relajacin como respuesta a mediadores vasoactivos.
Metabolitos de alcohol
Fragmentos de citosol
Citocinas
ROS
Latente
Activada
Figura 4-30. Funcin de las clulas estrelladas hepticas en las lesiones

del hgado. Las clulas estrelladas latentes contienen abundante lpido
citoplsmico (vitamina A). En respuesta a varias citocinas, especies
de oxgeno reactivas (ROS), protenas de hepatocitos muertos y
acetaldehdo, las clulas proliferan, pierden grasa citoplsmica
y empiezan a parecer miofibroblastos. Se observa aumento en
la produccin de protenas de matriz, adems de reduccin de la
actividad de metaloproteinasas que degradan a la matriz. El resultado
neto es la acumulacin de colgeno y otras protenas de la matriz.
CICATRIZACIN DE HERIDAS DE LA PIEL
73
Se piensa que las clulas estrelladas hepticas se encargan de producir protenas de matriz extracelular en el
hgado normal y contribuyen al recambio de bajo nivel
necesario para mantener la integridad estructural de la microcirculacin heptica. Con todo, y en respuesta a casi
todas las formas de lesin heptica, estas clulas se activan
y experimentan una transformacin fenotpica para convertirse en clulas del tipo de los miofibroblastos, de modo
que presentan una actividad mucho mayor en la produccin
de protenas de matriz, en particular colgenos intersticiales; adems, se tornan ms contrctiles y muestran mayor
capacidad de respuesta a mediadores vasoactivos. De esta
forma, son la principal fuerza impulsora de la formacin
de tejido cicatrizal progresiva de la enfermedad heptica
crnica, pero como resultado del aumento de contractilidad, tambin conducen a la reduccin del flujo sanguneo a
travs de los sinusoides hepticos, lo cual contribuye al desarrollo de hipertensin portal (cap. 10). No slo producen
ms colgenos, sino que, en el momento de la activacin,
tambin producen inhibidores hsticos de metaloproteinasas
(TIMP), que inhiben la desintegracin de colgenos y otras
protenas de matriz.
A ltimas fechas se ha despertado el inters por descubrir los eventos moleculares que se relacionan con la activacin de estas clulas, que pueden aislarse con facilidad
de tejidos hepticos y colonizarse en cultivos primarios.
Mediante los estudios en que se ha utilizado dicho mtodo
se ha mostrado que proliferan como respuesta a PDGF y
TGF, adems de que muestran cambios fenotpicos, incluido un aumento en la produccin de colgeno como
respuesta a TGF y TNF. Muchos otros factores de cre-
CICATRIZACIN DE HERIDAS
DE LA PIEL
La forma ms sencilla de cicatrizacin de las heridas es cuando
las incisiones cutneas no infectadas se cierran prontamente
mediante puntos de sutura, que se conoce como cicatrizacin
de primera intencin (o unin primaria). Se caracteriza por
la formacin de cantidades mnimas de tejido de granulacin;
es un proceso rpido que contrasta con la cicatrizacin de
segunda intencin, la de una herida abierta cuyos bordes no
se juntan y en la cual hay prdida de epitelio.
Cuando se hace una incisin en la piel y el tejido subcutneo, la sangre que escapa de los vasos cortados se coagula en
la superficie de la herida y llena la profundidad de sta entre
los bordes (fig. 4-31), la cual en heridas suturadas es estrecha.
La fibrina del cogulo hace las veces de pegamento que junta
las superficies de corte. El cogulo sanguneo deshidratado
sobre la superficie forma una costra que sella la herida. Luego de 24 h se observa una reaccin inflamatoria leve en los
bordes de la herida, con exudacin de lquido y migracin
de polimorfonucleares. El cogulo sanguneo es digerido por
enzimas lisosmicas liberadas por los polimorfonucleares, a
lo cual contribuyen desde el tercer da los macrfagos. Estas
cimiento tambin podran estar implicados, pero desde el

punto de vista equimolar, estos cuatro se consideran los ms
importantes. Aun as, las clulas estrelladas hepticas tambin pueden ser activadas por especies de oxgeno reactivas
y otros compuestos de bajo peso molecular, entre ellos, los
metabolitos del alcohol.
Las cascadas de emisin de seales intracelulares involucradas en el desencadenamiento de los cambios biolgicos
de las clulas estrelladas hepticas activadas son la va de la
protena cinasa activada por mitgeno (MAPK), la va del
inositol lpido, la va de las cinasas Janus y los transductores
de seal, adems de los activadores de transcripcin (JAK/
STAT) y la va mediada por integrina. Algunos de los factores de crecimiento estimulan ms de una va de cascada,
y quiz esto explique porqu son ms activos que otros.
Por ejemplo, el PDGF es ms mitognico que el TGF,
y pruebas recientes sugieren que se debe a que si bien el
TGF emite seales por intermediacin de la protena cinasa regulada por seal extracelular (ERK) y formas de la
va de MAPK de la protena cinasa activada por el estrs,
el PDGF emite seales mediante estas vas y las de lpido
inositol.
El inters por identificar los eventos celulares y de biologa molecular en la fibrosis depende, en gran medida, de
que actualmente no hay terapias especficas para la fibrosis
heptica. Por otra parte, se estn diseando estrategias dirigidas a los inhibidores de las vas de emisin de seales a las
clulas estrelladas hepticas en un intento por impedir que
se activen. Tambin estn en proceso de desarrollo estrategias que no slo reduzcan la produccin de colgeno, sino
que incrementen su resorcin al estimular las metaloproteinasas de matriz. En el captulo 10 se describen los aspectos
fundamentales de las lesiones hepticas y la cirrosis.
clulas fagocitan restos celulares, fibrina y eritrocitos. En el

transcurso de 24 a 48 horas se agrandan las clulas basales de
la epidermis y pierden algo de su adherencia al tejido subyacente; adems, se aplanan las crestas interpapilares. Cerca
del borde de corte, las clulas de la parte ms profunda del
epitelio empiezan a proliferar y se deslizan una sobre otra,
migran hacia fuera, siguiendo la superficie expuesta de la dermis, y se aplanan para formar una hoja en avance continuo.
Mientras el borde de avance de la hoja de epidermis nueva
consta de una capa nica de clulas planas, la parte ms antigua, en la periferia de la herida, se estratifica, de modo que
hay un gradiente de grosor. Si bien las clulas slo migrarn
sobre tejido viable, puede haber algo de crecimiento de clulas hasta los bordes de corte de la dermis, que ms tarde
se resorbe, aunque en ocasiones puede formarse un pequeo
quiste de implantacin, que contiene epitelio.
La dermis y los tejidos subcutneos se reparan por la
formacin de pequeas cantidades de tejido de granulacin.
Ms o menos a partir del tercer da se presenta la angiognesis de los bordes de la herida. Los capilares recin formados
son delicados y carecen de membrana basal, de modo que
permiten el escape de lquido con alto contenido de protena y de ah emigran los neutrfilos. Sin embargo, en unos
74

Cicatrizacin de primera intencin
Fibrina
Dermis
Epidermis
Bordes de la herida unidos

por tapn de fibrina
Recrecimiento de la capa
basal de la epidermis
Lisis de fibrina
y reepitelizacin
Restitucin
de piel intacta
Cicatrizacin de segunda intencin

Fibrina
Dermis
Epidermis
Tejido de granulacin
Defecto grande lleno
con cogulo de fibrina
De la dermis a la fibrina crecen

nuevos vasos sanguneos y
fibroblastos (tejido de granulacin)
Cicatriz fibrosa
Colgeno depositado
por fibroblastos del
tejido de granulacin
para restituir la integridad
La maduracin del colgeno

da lugar a la integridad
estructural y permite que
vuelva a crecer la epidermis
Figura 4-31. Esquema de las etapas de la cicatrizacin de heridas cutneas y comparacin de la intencin primaria y secundaria.
das estas estructuras se diferencian en arteriolas y vnulas.

Los fibroblastos se derivan del tejido conectivo perivascular
y empiezan a proliferar y a moverse hacia la herida; hay
produccin de colgeno y otras protenas de la matriz que
ayudan a unir los bordes de corte cerca del da siete. Hacia
las tres semanas, la cantidad total de colgeno en la herida
alcanza su punto mximo. En esta etapa, la resistencia a la
traccin an es baja, pero aumenta en un lapso de meses
por modificaciones adicionales de las protenas de matriz,
incluso la formacin de enlaces covalentes entre fibrillas
de colgeno. De la segunda semana en adelante se produce
desvascularizacin, proceso por el cual los vasos sanguneos
recin formados y los fibroblastos que proliferaron desaparecen gradualmente. Algunos nervios sensitivos pueden crecer
poco a poco hacia la cicatriz a partir de la cuarta semana, ms
o menos, pero las terminaciones nerviosas especializadas,
como los corpsculos de Vater-Pacini, no vuelven a formarse. El resultado final de la cicatrizacin de primera intencin
generalmente es una cicatriz lineal de color plido, a nivel
con la superficie adyacente. En ocasiones, el componente
de tejido conectivo del proceso de cicatrizacin es excesivo,
con la consiguiente formacin de una cicatriz hipertrfica o
queloide (fig. 4-32).
La cicatrizacin de una herida profunda, en la cual ha
habido prdida de tejido, depende de la formacin de cantidades ms importantes de tejido de granulacin, que empieza a crecer en la base de la herida, hasta llenar el defecto.
La angiognesis y la proliferacin de fibroblastos son ms
abundantes, y la cicatrizacin tarda ms que la de primera
intencin. Al principio se produce hemorragia y exudacin
de fibrina en las superficies de corte, seguidas de migracin
masiva de neutrfilos y despus de macrfagos. Estas clulas
ablandan y eliminan la fibrina y otros residuos. Igual que en
la herida por incisin, las clulas epiteliales de los mrgenes

se agrandan y empiezan a migrar en direccin descendente por las paredes de la herida despus de 24 a 48 horas.
Figura 4-32. Cicatriz queloide despus de perforacin del lbulo de la

oreja. (Cortesa del Dr. Clifford Lawrence.)
CONSOLIDACIN DE FRACTURAS
Combinadas, la migracin y la proliferacin producen una

hoja de clulas que avanza en una serie de proyecciones con
forma de lengua por debajo de cualquier cogulo sanguneo
residual que se encuentre en la superficie de la herida. A
medida que la capa nica de clulas se mueve hacia dentro
y hacia el centro de la herida, se produce la estratificacin
de las clulas cercanas al borde de la herida, y como el rea
denudada es amplia, la vaina epitelial que avanza no llega
a cubrir por completo la herida antes de que el tejido de
granulacin de la base haya empezado a llenar el espacio. Al
cabo de algunos das, los vasos preexistentes del lecho de la
herida producen brotes vasculares que crecen hacia arriba y
forman asas y espirales cerca de la superficie. En estos vasos
nuevos, ms permeables, se producen hemorragias pequeas,
de modo que los neutrfilos migran y refuerzan a los que ya
estn en el exudado de la superficie de la herida y ayudan a
controlar el crecimiento bacteriano. Este tejido de granulacin fibrovascular sigue proliferando y llenando el espacio de
la herida hasta que crece el epitelio en la superficie, cuando disminuyen los cambios inflamatorios exudativos. Tan
pronto como la superficie de la herida queda cubierta, cesa
la migracin de clulas epiteliales, y rpidamente terminan
la proliferacin, estratificacin y queratinizacin, aunque no
se hayan vuelto a formar crestas interpapilares.
Los fibroblastos asumen una orientacin paralela a la superficie de la herida, y hacia el final de la primera semana,
se produce colgeno de manera activa, en cantidades cada
vez ms importantes. Despus se observa desvascularizacin
y remodelado del colgeno, como se describi, y durante
meses la dermis se torna progresivamente menos celular. En
sitios en que la piel tiene movimiento y su fijacin en el tejido subyacente es laxa, la contraccin del rea de superficie
facilita la cicatrizacin de una herida abierta, con escisin.
Este movimiento de los bordes hacia el centro de la herida
es desencadenado por los llamados miofibroblastos, que se
desarrollan a partir de las clulas mesenquimatosas, dentro
del tejido conectivo de la herida. El trmino contractura
se aplica al proceso de reparacin que culmina en la deformacin o limitacin del movimiento de los tejidos debido a
contraccin de la herida en s o por formacin de tejido cicatrizal en los tejidos musculares y blandos ms profundos.
Son varios los factores que suelen modificar el ndice de
la cicatrizacin de una herida; en el cuadro 4-2 se enumeran
los factores que interfieren con la cicatrizacin.
C uadro 4-2. Factores que lentifican o retrasan la cicatrizacin
Locales
Sistmicos
Aporte sanguneo local insufi- Diabetes mellitus; insuficiencia

ciente e infeccin
renal
Movimiento excesivo
Desnutricin
Radiacin ionizante
Deficiencia de vitamina C
CONSOLIDACIN DE FRACTURAS
Los procesos bsicos comprendidos en la consolidacin de
fracturas seas son similares a los observados en la cicatriza-
75
Figura 4-33. Consolidacin de fracturas. Este segmento de costilla fue

extirpado a una mujer de 22 aos de edad que se quejaba de una
tumefaccin dolorosa en la pared torcica, de algunas semanas de
duracin. El diagnstico preoperatorio fue de tumor seo. A) El espcimen
macroscpico muestra una lnea de fractura irregular que afecta a
ambas cortezas y el conducto medular. El callo peristico forma puentes
en la fractura, particularmente notorios en la superficie superior. B) El
examen histolgico muestra que el callo peristico consta de arcadas
de hueso reactivo y una masa de cartlago por arriba de la lnea de
fractura. Tambin hay callo dentro del conducto medular. A esta etapa
relativamente temprana de la consolidacin de la fractura, la brecha sigue
sin ser reparada.
cin de heridas cutneas (fig. 4-33), si bien es raro encontrar

una unin primaria, y por lo general hay una notoria respuesta de tejido conectivo que implica clulas osteognicas. La
continuidad entre los fragmentos seos se establece primero
mediante una masa de trabculas seas y tejido cartilaginoso (callo provisional) nuevos, que lentamente se remodelan
con resorcin, de modo que, en circunstancias favorables, se
logra una unin sea firme; a veces resulta tan eficiente, que
apenas se identifica el sitio de la fractura original.
Para que un hueso se fracture, se requiere bastante fuerza. Los fragmentos generalmente se desplazan y, aparte de
la abundante hemorragia hacia los tejidos adyacentes, puede
haberla entre los extremos. Por otra parte, se producen cambios inflamatorios con exudacin de lquido con alto contenido de protenas a partir del cual se deposita fibrina. Los
neutrfilos son escasos, a menos que haya infeccin, que slo
es frecuente en las fracturas compuestas, cuando un fragmento de hueso lesiona la piel suprayacente; se produce entonces
una invasin de macrfagos que fagocitan el cogulo y los
restos de tejido. La necrosis sea se debe principalmente a
la laceracin de vasos sanguneos en la cavidad de la mdula
sea, la corteza y el periostio. Las lesiones de mdula sea
pueden tener serias consecuencias si vacuolas de grasa inva-
76
den vasos locales lesionados y se produce una embolia grasosa

(pg. 108). Cuando se forman astillas de hueso (fractura
conminuta), algunos de los fragmentos pueden perder su
aporte sanguneo, de modo que se tornan necrticos, y si
son suficientemente pequeos, a la larga son resorbidos por
los osteoclastos. La muerte del hueso se detecta mediante
estudios histolgicos merced a la prdida de osteocitos de
las lagunas seas.
En la formacin del callo provisional intervienen tres
componentes:
o hay infeccin. En ocasiones, no se produce la osificacin,

lo cual conduce a una fractura consolidada inestable (falta
de unin).
Una vez que se produce la unin sea y se ha recuperado
el funcionamiento, el hueso empieza a remodelarse en respuesta a las tensiones mecnicas. El callo excesivo se reabsorbe y el hueso laminar que se forma poco a poco empieza
a remplazar al hueso trabecular depositado apresuradamente;
se elimina el hueso necrtico restante, que se remplaza. La
corteza se vuelve a formar a travs de los segmentos de la
fractura y gradualmente se elimina el callo medular, adems
Reaccin peristica. Las clulas de la capa interna del
de que se restituye la cavidad medular. Todo el proceso pueperiostio proliferan en una zona amplia de la corteza en
de tardar ms o menos un ao, y es ms rpido y completo
cada extremo del hueso fracturado, en torno del cual se
en nios.
forma un manguito de trabculas seas, en ngulo recto
respecto de la corteza, que se fija a la misma; mezclados
con esto podran formarse ndulos de cartlago. Los dos RESUMEN
manguitos de callo, que aumentan de tamao, avanzan
El estrs celular y de los tejidos puede llevar a respuesuno hacia el otro, hasta que se unen y forman un puente
tas de adaptacin que incluyen hipertrofia, hiperplasia,
en la lnea de fractura. Esta venda de callo externo ayuda
atrofia y metaplasia.
a inmovilizar los fragmentos en una fractura inestable
Cuando se excede la capacidad de adaptacin, se proo mal fijada. La cantidad de callo peristico que forma
ducen lesiones celulares que pueden ser reversibles o
puentes vara mucho de un sitio a otro. En las fracturas
irreversibles.
de cpsulas articulares (p. ej., algunas del cuello del fLa muerte celular (lesin irreversible) se produce por
mur) no hay periostio, y la unin se debe casi totalmente
dos mecanismos, necrosis y apoptosis.
al callo interno formado por osteoblastos que yacen en la
El proceso inflamatorio y el de reparacin estn disecavidad medular (vase ms adelante). Por el contrario,
ados para limitar los efectos adversos de la lesin y la
en fracturas de huesos largos como el hmero, se forman
muerte de las clulas, pero de por s pueden contribuir
grandes cantidades de callo externo, con relativamente
a daar los tejidos.
poco callo interno.
La inflamacin aguda es la primera respuesta a casi todas
Reaccin medular. La primera evidencia de cicatrizacin
las formas de lesin tisular; comprende una fase vascular
en la cavidad medular es el avance de capilares de la my una celular en la que son importantes los neutrfilos
dula sea viable hacia la necrtica, seguida de migracin
polimorfonucleares.
de macrfagos y proliferacin de fibroblastos y osteoblasLos procesos inflamatorios agudos suelen ir seguidos de
tos. Estos ltimos producen hueso nuevo en los espacios
resolucin, formacin de absceso, aparicin de inflamade la mdula sea; dicho hueso nuevo se deposita parcin crnica o cicatrizacin con fibrosis, o bien, todos
cialmente en la superficie de trabculas muertas, que al
los anteriores o una combinacin de los mismos.
ser rodeadas por ste pueden permanecer sin absorberse
La inflamacin crnica carece del componente vascular
durante meses, e incluso aos.
de la inflamacin aguda; se caracteriza por un infiltrado
Reaccin cortical. En la corteza viable adyacente a la
de linfocitos y macrfagos. Los procesos de reparacin
fractura se incrementa la resorcin osteoclstica con amestn diseados para restituir la integridad de los tejidos,
pliacin de los canales haversianos, fenmeno seguido
y constan de respuestas tanto regenerativa como de tems adelante de cierta actividad osteoblstica. Se obserjido conectivo.
van cambios similares en la corteza muerta de los extreEl equilibrio entre la regeneracin y la fibrosis vara,
mos seos una vez que se han revascularizado los canales
dependiendo del tejido y la naturaleza de la lesin, as
haversianos desde vasos adyacentes en hueso viable o
como del resultado.
desde vasos peristicos y medulares.
Algunos procesos de reparacin llevan a la restauracin
completa de la integridad de tejido, mientras que en
El callo peristico une los fragmentos del exterior, pero denotros, el tejido funcional es sustituido por tejido cicatritro de la fractura en s, sigue habiendo una brecha, la cual,
zal denso.
al principio, se llena de cogulos de sangre que sern remplazados por tejido de granulacin que contiene cantidades
variables de osteoblastos y fibroblastos. La unin sea de los LECTURAS ADICIONALES
segmentos de la fractura suele producirse mediante uno de
dos procesos. La osificacin directa es desencadenada por Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbin and Cotran Pathologic
Basis of Disease, 7th edn. Philadelphia: Saunders, 2004.
clulas osteognicas del callo medular y peristico; es rpida
y eficaz. Por el contrario, al principio puede tener lugar un Majno G, Joris I. Cell, Tissues and Disease. Principles of General Pathology, 2nd edn. Oxford: Oxford University Press,
proceso de unin fibrosa, en la cual inicialmente se deposita
2004.
colgeno, que slo ms tarde se osifica para convertirse en
tejido seo. Esta forma ms lenta de unin ocurre en caso Solomon L, Warwick DJ, Nayagan S. Apley's Concise System
of Orthopaedics and Fractures, 3rd edn. Hodder Arnold,
de inestabilidad o separacin de los extremos seos; tam2005.
bin es ms frecuente si el aporte sanguneo es inadecuado
CNCER Y TUMORES BENIGNOS
Robin Reid y David J Harrison
5-1
HISTORIA DE CASO
Epidemiologa del cncer

Caractersticas generales de los tumores
Diseminacin de tumores malignos
Enfermedades premalignas
Efectos clnicos de los tumores
Diagnstico anatomopatolgico
de los tumores
78
79
85
90
90
92
Estadificacin y clasificacin
por grados de tumores

Carcinognesis
Resumen
94
95
99
101
NEOPLASIA
(CNCER Y TUMORES BENIGNOS)
Antecedentes
Un varn de 63 aos de edad acude con el mdico general
con antecedentes de falta de aliento progresivo y tos no
productiva, de tres meses de evolucin. Era electricista,
y haba trabajado en un astillero durante ms de 40 aos.
Admiti haber fumado 25 cigarrillos al da desde los 16
aos de edad.
El examen clnico revel dedos en palillo de tambor, muy manchados de nicotina. Al examinar el trax
se detect disminucin de la entrada de aire en la base
izquierda.
Investigaciones
En la radiografa de trax se observ una masa hiliar del
lado izquierdo y la biopsia bronquial mostr un carcinoma
de clulas escamosas moderadamente diferenciadas (fig.
5-1).
El tratamiento recomendado fue quirrgico y se procedi a la neumonectoma izquierda (fig. 5-2). Mediante
el examen histolgico se confirm el diagnstico derivado
de la biopsia y se observ que los bordes de la reseccin
quirrgica quedaron libres de tejido tumoral. No obstante,
el tumor haba afectado la pleura parietal y las metstasis hacia los ganglios linfticos sospechadas en el examen
macroscpico se confirmaron con el histolgico. El tumor
se clasific como T3 N1 M0.
El paciente se recuper adecuadamente despus de la
intervencin quirrgica, pero en una consulta de control
Figura 5-1. Esta biopsia bronquial muestra islotes de clulas tumorales

grandes cohesivas y con bordes largos de clula a clula; aun as, no
destaca la produccin de queratina.
en la clnica ambulatoria 18 meses ms tarde, se quej

de fatiga e inicio reciente de dolor de espalda. El examen
revel agrandamiento del hgado y una radiografa de la
columna vertebral mostr mltiples reas de destruccin
sea, con colapso del cuerpo de T8. Se administr radioterapia paliativa en la columna vertebral que alivi el
dolor, pero el paciente falleci tres meses ms tarde. En el
examen post mortem se encontraron mltiples metstasis
seas (tumores secundarios) en el hgado y la columna
vertebral.
HISTORIA DE CASO
78
COMENTARIO
Este paciente falleci de cncer pulmonar, que es el tumor
maligno ms frecuente en el mundo occidental. El caso
trae a colacin varios aspectos, entre otros:
5-1
Qu es un cncer?
Cmo se forman los tumores?
A qu se debi? El tabaquismo y la ocupacin fueron de alguna manera la causa? De ser as, por qu
al paciente se le desarroll el tumor cuando a muchos
otros fumadores consuetudinarios no les sucede?
Cmo aparecen las metstasis y por qu en determinado sitio?
Figura 5-2. Este corte de pulmn izquierdo muestra un tumor grande

de color blanco que llega a la superficie pleural, a la cual se fija la pleura
parietal. Dos ganglios linfticos peribronquiales contienen lo que parece
un tumor de color blanco.
EPIDEMIOLOGA DEL CNCER

Puntos clave
El cncer es predominantemente una enfermedad de
individuos de edad madura y ancianos.
La incidencia variable del cncer en diferentes poblaciones podra ser indicio de las causas subyacentes de
estos tumores.
El ambiente y la gentica son importantes en la determinacin del riesgo de cncer, pero el primero es ms
importante.
El tabaquismo y la dieta son causas predisponentes importantes.
racial y la ocupacin de quienes lo han padecido se puede

saber mucho acerca de los factores de riesgo y los mecanismos patognicos subyacentes. Para llegar a conclusiones
epidemiolgicas significativas acerca de la enfermedad, deben
hacerse diagnsticos precisos y consignarse con exactitud en
las organizaciones dedicadas al registro del cncer; en circunstancias ideales, debe hacerse un adecuado seguimiento
para determinar la mortalidad.
La carga mundial de cncer
La Organizacin Mundial de la Salud publica estadsticas

anuales sobre la mortalidad por cncer para casi todos los
pases, y su subsidiaria, la International Agency for Research on
Cancer, emite un anlisis estadstico regular conocido como
Cancer Incidence in Five Continents. Se estima que cada ao se
La epidemiologa es la rama de la medicina que describe la diagnostican aproximadamente 10 millones de nuevos casos,
prevalencia de una enfermedad; anteriormente se le cono- y la enfermedad explica ms o menos el 12% de las muertes
ca como patologa geogrfica. Mediante el estudio de la en el mundo. Se pronostica que el total anual aumentar a 15
distribucin geogrfica de un tipo de cncer, su prevalencia millones anuales en 2020, a medida que la poblacin crezca y
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES
envejezca; el cncer es predominantemente una enfermedad

de personas de edad madura y de ancianos.
Si se combinan todas sus formas, el cncer es la segunda
causa ms frecuente de muerte en los pases desarrollados,
y a ltimas fechas ha rebasado a las enfermedades cardiacas
para convertirse en el principal asesino en algunas sociedades
occidentales; mata aproximadamente al 25% de la poblacin.
Los principales cnceres del humano son los carcinomas (tumores epiteliales malignos); el linfoma (tumores linfoides
malignos) ocupa ms o menos el dcimo lugar y los sarcomas
(tumores malignos del tejido conectivo) son an ms raros.
El cncer ms frecuente en varones es el carcinoma bronquial
(pulmonar), seguido del gstrico, el colorrectal y el prosttico. En el mundo, el carcinoma mamario es el cncer ms
frecuente en mujeres, pero en algunas reas, por ejemplo el
oeste de Escocia, la incidencia del cncer pulmonar en mujeres es superior a la del mamario porque el tabaquismo de esta
poblacin ha sufrido cambios. El carcinoma cervicouterino,
el colorrectal y el endometrial tambin son relativamente
frecuentes.
El riesgo de presentar un cncer depende de muchos
factores, entre otros, edad, sexo, ubicacin geogrfica, raza,
antecedentes ocupacionales, hbitos sociales y clase socioeconmica. A continuacin se describen algunos de ellos.
79
Cambios en los modelos de las enfermedades

y efectos de la migracin
Mediante estudios epidemiolgicos cuidadosos de poblaciones importantes que han migrado en el mundo se ha demostrado que la incidencia de los diferentes tipos de cncer en las
poblaciones inmigrantes se torna con rapidez en la del pas
receptor. Por ejemplo, la incidencia del carcinoma gstrico en
inmigrantes japoneses a la costa oeste de Amrica disminuye,
de la elevada cifra que se observa en Japn, a la incidencia
ms baja de Estados Unidos hacia la segunda generacin de
las familias inmigrantes. Estos datos sugieren que el ambiente
es ms importante que la herencia en la determinacin de las
variaciones geogrficas del riesgo de cncer. Se piensa que los
cofactores ambientales explican ms del 80% de los tumores
en el ser humano.
Dieta
En general, las dietas con alto contenido de frutas y verduras

se relacionan con un menor riesgo de muchas formas importantes de cncer, incluidos tumores de los pulmones, el estmago, las mamas y el colon. Por el contrario, las dietas con
alto contenido de grasas de origen animal muestran enlaces
estadsticos con una mayor incidencia de cncer mamario, de
colon, prosttico, del pncreas y de endometrio. El riesgo de
cncer de colon en una poblacin tiene relacin directa con
Edad
el consumo de carne; por otra parte, una dieta rica en pescaA grandes rasgos, el cncer afecta particularmente a per- do salado se relaciona con una incidencia alta de carcinoma
sonas de edad madura y a ancianas, pero el perfil de edad gstrico y nasofarngeo. El consumo de alcohol se vincula con
de diferentes tipos de tumores depende de la edad; algunos tumores de mama, colon e hgado, adems de hacer sinergia
predominan entre los lactantes (p. ej., neuroblastoma, ne- con el tabaquismo en tumores de las vas aerodigestivas.
froblastoma), los nios (p. ej., leucemia linfoblstica aguda)
Tabaquismo
o los adolescentes (p. ej., osteosarcoma). Por otra parte, la
enfermedad de Hodgkin, una forma de linfoma, tiene un Actualmente se acepta que, en general, fumar cigarrillos es
mximo bimodal que afecta a adultos jvenes y despus a la causa de cuando menos una cuarta parte de las muertes
sujetos de edad madura y ancianos. Los carcinomas, cnceres por cncer, en especial de pulmn, laringe, cavidad bucal
ms frecuentes, tienden a afectar a estos ltimos grupos de y, en menor grado, vas urinarias. Casi todos los efectos se
deben a contacto directo con los carcingenos del humo,
edad; en general, la incidencia aumenta con la edad.
pero stos tambin se absorben y excretan por los riones.
Muchos carcingenos se encuentran en el humo, entre otros,
Variaciones geogrficas
benzopireno y dimetilnitrosamina. Hay una relacin directa
La incidencia del cncer en el mundo presenta notorias va- entre el nmero de cigarrillos fumados y el riesgo de cncer
riaciones geogrficas, muchas de las cuales parecen obedecer pulmonar y, aunque dejar de fumar disminuye este riesgo,
a factores ambientales, como los carcingenos, ms que ge- sus efectos no son totalmente reversibles.
nticos. En el sudeste de Asia y frica, el carcinoma hepatocelular es frecuente por la alta prevalencia de la infeccin CARACTERSTICAS GENERALES
por el virus de la hepatitis B y la exposicin ambiental a DE LOS TUMORES
carcingenos, por ejemplo, las aflatoxinas presentes en cacahuates mohosos. Se sabe que mascar betel y areca, prctica Una neoplasia, literalmente un crecimiento nuevo, se define
frecuente en Asia, es carcingena. El melanoma maligno, clsicamente como una masa de tejido anormal cuyo crecienfermedad, sobre todo, de las personas de piel blanca, es miento no est coordinado con el de los tejidos normales, y lo
muy frecuente en climas asoleados, como el de Queensland, rebasa. Se debe a aberraciones de los mecanismos normales
Australia, donde gran parte de los habitantes es de piel clara, que controlan el nmero de clulas, que son la produccin
con ascendencia en el norte de Europa. La exposicin alta a de clulas por divisin celular y la prdida de clulas por
luz ultravioleta puede causar cncer. El carcinoma gstrico es apoptosis. Casi todos los tumores son monoclonales, esto es,
frecuente en la ex Unin Sovitica, Japn y China, mientras todas las clulas de un tumor parecen haber surgido de una
que su incidencia en los pases occidentales disminuye de clula madre que ha pasado por cambios genticos que desmanera progresiva, quiz por la modificacin de los hbitos pus se transmiten a toda su descendencia. Como las clulas
alimentarios y la declinacin de las infecciones por Helicobac- tumorales carecen de los mecanismos de control normales,
ter pylori. Los carcinomas mamario y colorrectal son mucho los clones se expanden porque proliferan descontroladamenms frecuentes en los pases occidentales que en Asia.
te. Si bien el tumor se deriva de un clon, en algunas de las
80
descendientes aparecen ms cambios genticos, de tal forma metstasis en etapas tempranas, por ejemplo, el carcinoma
que el tumor puede ser heterogneo, propiedad denominada bronquial de clulas pequeas. Otros son de crecimiento
evolucin clonal.
lento, y si bien son localmente infiltrantes, rara vez dan lugar a metstasis, como el carcinoma de clulas basales (pg.
Clasificacin de los tumores
498) y el condrosarcoma. La magnitud del cncer, definida
como grado del tumor, suele correlacionarse con la superviLos tumores se dividen en dos grupos principales segn su vencia. En la figura 5-3 se muestran las caractersticas de los
comportamiento, benignos y malignos. Los tumores benignos tumores benignos y malignos, cuyas diferencias se resumen
permanecen en su sitio de origen; crecen por expansin y des- en el cuadro 5-1.
plazan a los tejidos normales a menudo formando una cpsula
de tejido fibroso comprimido. Por lo general crecen lentamente, pero pese a su nombre, no siempre son benignos en Histognesis de los tumores
trminos clnicos. En la pgina 91 se describen sus efectos.
Los tumores se subclasifican de acuerdo con la diferenciacin
Los tumores malignos, tambin conocidos como cnceres, que muestran. Esta propiedad generalmente depende del
crecen por infiltracin en los tejidos normales circunvecinos aspecto del tumor en la microscopia ptica, esto es, de su
y tienen la capacidad para propagarse hacia sitios distantes fenotipo. La razn del trmino histognesis, que significa
(metstasis), donde se forman depsitos secundarios, mets- tejido de origen, es que casi todos los tumores se parecen,
tasis. El aspecto histolgico de las metstasis semeja el del en mayor o menor grado, al tejido del que provienen, auntumor primario. Aun cuando los tumores malignos general- que por supuesto se derivan de clulas madre primitivas, de
mente crecen con rapidez, debe admitirse que no todos son modo que el concepto de histognesis no es muy til desde
igualmente malignos, algunos son muy agresivos y emiten el punto de vista cientfico. Ahora est claro que el fenotipo
(C)
(A)
Cpsula
Ndulo expansivo
de clulas tumorales que
comprime clulas
circundantes para formar
una cpsula
Proyecciones infiltrativas
parecidas a pinza de cangrejo
que invaden tejido normal
circunvecino
Figura 5-3. A) Los tumores benignos estn bien circunscritos y el tejido circundante a menudo forma una cpsula de tejido fibroso. B) Las clulas de
los tumores benignos se parecen mucho a las del tejido normal del que surgen. Los ncleos son normales. Como el crecimiento es lento, las mitosis
son poco frecuentes, y siendo normal la divisin, el aspecto de las figuras mitticas es normal. C) Los tumores malignos tienen bordes infiltrativos, tanto
a simple vista como en el examen al microscopio. D) Los ncleos suelen estar crecidos y los nucleolos, activos, indicio de que la clula est activa. A
menudo los ncleos suelen mostrar una coloracin oscura, es decir, son hipercromticos; su tamao y forma varan, son pleomrficos, pues el contenido
de DNA del ncleo suele estar aumentado. Con frecuencia, son muchas las mitosis de forma anormal, indicio de que el proceso de divisin celular
puede ser anormal. En una mitosis tripolar, los cromosomas intentan segregarse en tres clulas hijas.
81
C uadro 5-1. Diferencias entre los tumores benignos y los malignos
Benignos
Malignos
Patrn de crecimiento
Expansin, permanecen localizados
Infiltran localmente, se propagan a

sitios distantes (metstasis)
ndice de crecimiento
Ms lento
Ms rpido
Efectos clnicos
Efectos de presin local; secrecin de Presin y destruccin local; secrecin

hormonas
inapropiada de hormonas; metstasis
a distancia
Datos histolgicos
Semejante al tejido de origen
Muchos difieren del tejido de origen

(menos bien diferenciados)
Ncleos
Pequeos, regulares, uniformes
De mayor tamao, pleomrficos
Mitosis
Pocas, normales
Muchas, incluso formas atpicas
Tratamiento
Escisin local
Escisin local y terapia sistmica si hay

metstasis
y la histognesis de un tumor no necesariamente son sinnimos, de modo que el rabdomiosarcoma, tumor maligno
que muestra diferenciacin hacia msculo estriado, puede
surgir en sitios donde en circunstancias normales no se encuentra dicho tejido. Cada vez es ms comn que la forma
histolgica tradicional de definir el fenotipo de un tumor se
complemente mediante biologa molecular, como la reaccin
en cadena de polimerasa y tecnologa de matriz gnica para
determinar los genes expresados por las clulas tumorales.
Es importante entender que algunos tumores muy malignos no muestran una forma definida de diferenciacin y se
conocen como poco diferenciados o anaplsicos.
Tumores epiteliales
Tumores epiteliales benignos
Los tumores benignos pueden surgir tanto del epitelio de Figura 5-4. Papiloma escamoso, laringe. Esta lesin consiste en
cobertura, por ejemplo, los de tipo escamoso, que forman proyecciones digitiformes del epitelio escamoso con acumulaciones
papilomas, como del glandular, por ejemplo, de colon o ti- centrales de tejido conectivo.
roides, y formar adenomas.
Papilomas
Son crecimientos verrugosos en los cuales el epitelio en proliferacin crece hacia arriba, forma pliegues y no invade el
tejido conectivo subyacente. Entre estos pliegues de epitelio
hay centros de tejido fibroso y vasos sanguneos que llevan
nutrientes al epitelio. En general, este ltimo est bien diferenciado y se parece mucho al epitelio normal del cual surge;
ejemplos tpicos son los papilomas escamosos de la piel o
la laringe (fig. 5-4), que generalmente son de origen viral.
Los papilomas pueden surgir en estructuras de conducto,
por ejemplo, los intraductales de la mama, que a menudo
producen una secrecin teida de sangre que escapa por el
pezn.
Adenomas
Son tumores benignos de epitelio glandular, en cuyo caso, las

clulas tumorales forman estructuras glandulares que imitan
la disposicin del tejido normal (fig. 5-5). Las clulas estn Figura 5-5. Adenoma del colon. Hay varias estructuras parecidas a una
bien diferenciadas y a menudo siguen secretando el producto glndula; imitan la estructura de la mucosa normal del colon.
82
normal de la glndula, de tal forma que las clulas de un adenoma del colon pueden producir mucina, y las del tiroideo,
tiroglobulina. Si las glndulas se distienden por la secrecin,
pueden formar quistes y provocar una lesin multiloculada
denominada cistadenoma, ya sea en un ovario o en el pncreas. En ocasiones, especialmente en el ovario, el epitelio
prolifera en el quiste, a menudo en forma de estructuras
papilares, es decir, crecimientos parecidos a un papiloma
con centros fibrovasculares, en cuyo caso se usa el trmino
cistadenoma papilar.
Los adenomas de vsceras como el colon tienden a crecer
hacia la luz y adoptar una estructura papilar. Algunos son ssiles y crecen hacia pliegues papilares muy engrosados, como el
llamado adenoma velloso, mientras que otros presentan un pednculo de mucosa normal, los adenomas tubulares (fig. 5-6).
en la microscopia electrnica corresponden a desmosomas.

Los carcinomas escamosos suelen originarse de epitelio escamoso preexistente, por ejemplo de la piel o la laringe, pero
algunos, como los de bronquios y la zona de transformacin
cervicouterina, surgen en sitios en que, en circunstancias
normales, hay epitelio glandular, pero donde la metaplasia escamosa va seguida de cambios malignos. Hasta cierto
punto, los carcinomas escamosos semejan epitelio escamoso
normal. Los tumores bien diferenciados muestran etapas
de maduracin que van de clulas basales en proliferacin
a clulas densamente queratinizadas, pasando por clulas
acantticas similares al estrato espinoso. Los tumores poco
diferenciados muestran mucho menos maduracin, a menudo sin produccin de queratina, pero constan de acmulos
de clulas unidas por puentes intercelulares.
Figura 5-6. Adenoma tubular del colon; plipo pedunculado pequeo en

un tallo delgado.
Figura 5-7. Carcinoma escamoso, ejemplo de un tumor bien diferenciado

con islotes irregulares de epitelio escamoso con queratinizacin central.
En casi todos los tumores benignos, los datos citolgicos son muy semejantes a los del tejido normal a partir del
cual surgen, con excepcin de los adenomas del colon, que
generalmente muestran grados variables de atipia citolgica
con una proporcin alta entre ncleo y citoplasma, y mayor
actividad mittica, caractersticas conocidas como displasia.
La importancia de este fenmeno reside en el riesgo de transformacin en carcinoma, secuencia conocida como de adenoma-carcinoma; ya se tienen identificados perfectamente
los datos de la biologa molecular subyacentes (pg. 256). Es
importante percatarse de que el paradigma no significa que
cada tumor nico siga la misma ruta o que necesariamente
albergue anormalidades genticas idnticas.
Adenocarcinomas
Son tumores con diferenciacin glandular que suelen surgir

de epitelio glandular, por ejemplo, dentro del estmago, el
endometrio o el colon, y del tejido glandular metaplsico,
por ejemplo, en el extremo inferior del esfago, en el esfago de Barrett, cuando el reflujo crnico de cido ha dado
lugar a metaplasia. Los adenocarcinomas pueden estar bien
diferenciados y formar estructuras glandulares bien definidas,
conocidas como cinos (fig. 5-8), pero en las formas poco
diferenciadas tal vez slo haya escasas estructuras glandulares
o datos ocasionales de produccin de mucina. En algunos
tumores, tpicamente del estmago, ciertas clulas individuales contienen glbulos intracitoplsmicos de mucina que
empujan el ncleo hacia un lado; las clulas tumorales se
Tumores epiteliales malignos (carcinomas)
conocen como clulas en anillo (fig. 5-9). En otros tumores
Los carcinomas constituyen el tipo ms frecuente de tumor productores de mucina hay una abundante acumulacin exmaligno en el ser humano, se clasifican en varios subtipos, tracelular de mucina que forma grandes lagos en los cuales
dependiendo de la forma de diferenciacin que muestren.
se observan clulas epiteliales dispersas, se conocen como
carcinomas mucinosos o coloides, y se ven en el estmago,
Carcinomas escamosos
el colon y la mama. Algunos adenocarcinomas, como los
Son tumores con diferenciacin escamosa (fig. 5-7) en forma cistadenomas, forman espacios qusticos grandes (cistadede produccin de queratina o de puentes intercelulares, que nocarcinoma) y pueden tener crecimientos papilares en su
83
agresiva de cncer pulmonar, pero en ocasiones tambin en

otros sitios, como el cuello uterino y el esfago.
Otras formas de carcinoma son el hepatocelular, el tumor
maligno de los hepatocitos y el carcinoma de clulas basales,
variedad de cncer cutneo que a menudo genera destruccin
local, pero que rara vez desarrolla metstasis.
Tumores de tejido conectivo
Los tejidos conectivos son tejido fibroso, grasa, nervio, msculo,
vasos sanguneos, hueso y cartlago; pueden encontrarse
tumores tanto benignos como malignos con diferenciacin
hacia una de dichas formas. Es probable que todos se deriven
de clulas madre mesenquimatosas primitivas que conservan
la capacidad de diferenciarse en muchas direcciones.
Figura 5-8. Adenocarcinoma. Las clulas tumorales forman una estructura
acinar. Los ncleos contienen nucleolos prominentes.
Tumores de tejido conectivo benignos
La nomenclatura de estos tumores es sencilla, pues el nombre consta de un prefijo que indica el tipo de diferenciacin,
por ejemplo lipo (grasa), condro (cartlago), hemangio (vaso
sanguneo) y el sufijo oma, que denota tumor benigno. Casi
todos son tumores encapsulados de crecimiento lento compuestos del tejido diferenciado correspondiente. La forma
ms frecuente es el leiomioma, tumor benigno que muestra
diferenciacin hacia msculo liso, frecuente en el msculo
uterino (pg. 409). Los lipomas tambin son tumores comunes de los tejidos subcutneos del adulto, tpicamente
en espalda y hombros; constan de una masa encapsulada de
grasa madura. Estos y otros tumores benignos se describen
en los captulos correspondientes de este volumen.
Tumores de tejido conectivo malignos
Figura 5-9. Cncer de clulas en anillo de sello del estmago. Las clulas
tumorales tienen ncleos excntricos, desplazados hacia un lado por un
glbulo central de moco.
interior (cistadenocarcinomas papilares); tpicamente se encuentran en los ovarios.
Se conocen como sarcomas (del griego sark = carne), y son

mucho menos frecuentes que los carcinomas. Casi todos se
presentan en tejidos blandos profundos de las extremidades
y el tronco, aunque algunos aparecen en las vsceras. Hay
muchos tipos, y como en el caso de los tumores benignos, la
nomenclatura indica su forma de diferenciacin, de tal forma
que un leiomiosarcoma es un tumor maligno con diferenciacin hacia msculo liso (fig. 5-10). Los rabdomiosarcomas
muestran diferenciacin hacia msculo esqueltico, y figuran
Carcinoma de clulas transicionales
Se originan del epitelio transicional de las vas urogenitales,

y tambin su aspecto podra variar considerablemente, pues
los carcinomas de clulas transicionales papilares bien diferenciados semejan papilomas y no suelen invadir el estroma
subyacente, pero para propsitos prcticos se consideran
malignos porque el riesgo de recurrencia es alto, a menudo
en una forma ms agresiva. Los carcinomas de clulas transicionales poco diferenciados tienen una estructura ms slida
y suelen invadir planos profundos de la pared de la vejiga
urinaria o el urter.
Carcinoma de clulas pequeas
Es un tumor que muestra diferenciacin neuroendocrina en

forma de grnulos neurosecretorios visibles mediante microscopia electrnica o con inmunocoloracin para protenas de Figura 5-10. Leiomiosarcoma. Tumor formado por clulas alargadas con
membrana de vesculas como la sinaptofisina. Lo usual es ncleo en forma de puro y citoplasma eosinfilo. Hay varias mitosis en
encontrarlo en los bronquios, donde constituye la forma ms este campo.
84
entre los tumores ms frecuentes de la niez. Los bien diferenciados contienen miofilamentos de miosina y actina tan
bien orientados que se observan estras transversales similares a las que se encuentran en el msculo estriado normal.
En tumores poco diferenciados, el diagnstico depende de
que en el estudio inmunohistoqumico se demuestren las
protenas que se encuentran en el msculo estriado (p. ej.,
desmina, mioglobina) o las implicadas en la diferenciacin
del mismo (p. ej., MyoD 1).
Algunos sarcomas tienden a presentarse en los tejidos
blandos, como el liposarcoma, el leiomiosarcoma y los tumores malignos de la vaina nerviosa perifrica; los sarcomas
de tejidos blandos se analizan en la pgina 363. Algunos,
como el osteosarcoma y el condrosarcoma, se desarrollan
preferentemente en huesos (pg. 345).
Tumores de tejidos hematopoyticos
y linfoides
Figura 5-11. Linfoma de Hodgkin. Hay una clula de Reed-Sternberg

tpica en la parte media del campo; es binucleada y tiene aspecto de ojo
de lechuza debido a los nucleolos eosinoflicos grandes.
Leucemias
Son tumores malignos de clulas hematopoyticas derivadas

de clulas madre de la mdula sea, a partir de la cual tienden a migrar las clulas malignas, al igual que los leucocitos
normales homlogos, hacia la sangre perifrica, de modo
que por lo general el recuento leucoctico es elevado (leucemia: leukos, blanco; hamia, sangre). A menudo se infiltra
ampliamente en otros rganos, como el hgado y el bazo.
La leucemia es, por tanto, una forma de tumor difuso a la
cual no se aplican los conceptos habituales de propagacin
tumoral.
Las leucemias se clasifican en dos amplias categoras, tumores de clulas linfoides y de clulas mieloides, y en cada
caso, las clulas pueden ser primitivas o bastante maduras,
y relacionarse con una evolucin natural rpida o lenta, respectivamente. Los cuatro tipos principales, leucemia linfoblstica aguda, linfoctica crnica, mieloblstica aguda y
mieloctica crnica, adems de las variantes menos comunes,
se describen en la pgina 215.
Linfomas
Son tumores slidos malignos de origen linfoctico, la mayor

parte de los cuales surgen en ganglios linfticos, el bazo, el
timo o la mdula sea. Una proporcin ms pequea, ms o
menos del 30%, se produce en otros rganos, como el tubo
digestivo, el tiroides y el cerebro, generalmente en tejido
linfoide derivado de enfermedades inflamatorias crnicas,
como gastritis por Helicobacter y tiroiditis de Hashimoto.
Los linfomas pueden limitarse al sitio de origen durante algn tiempo o difundirse ampliamente. A grandes rasgos, se
dividen en dos grupos, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin,
con base en las clulas grandes distintivas conocidas como
de Reed-Sternberg (fig. 5-11) del linfoma de Hodgkin. A su
vez, el linfoma no Hodgkin se subdivide en dos grupos principales, derivado de clulas B o de clulas T. En los ltimos
aos se han aplicado a estos tumores tcnicas inmunohistoqumicas y de biologa molecular para determinar la forma
de diferenciacin de las clulas en tipos diferentes respecto
de las clulas linfoides normales; por ejemplo, ahora es obvio
que las clulas de Reed-Sternberg del linfoma de Hodgkin
son de la lnea de clulas B. Los linfomas se analizan en detalle en la pgina 191.
Las leucemias y los linfomas son tumores relacionados, y

en cierta forma se superponen; por ejemplo, la leucemia linfoctica crnica y el linfoma linfoctico bien diferenciado son
en esencia la misma enfermedad, pero una denominacin se
aplica a la enfermedad que afecta sobre todo a la mdula sea
y la sangre perifrica y, el otro, cuando el involucro inicial
son ganglios linfticos crecidos. No se han descrito tumores
benignos verdaderos en ninguno de estos grupos.
Las clulas germinales pueden dar lugar a tumores que por lo
general se encuentran en los testculos o los ovarios, si bien
en ocasiones surgen a partir de nidos de clulas germinales
que se rezagan durante la migracin embrionaria de clulas
germinales a partir de las crestas dorsales posteriores. Por
ello, los tumores de clulas germinales se encuentran generalmente en la lnea media, de la pineal, la base del crneo, el
mediastino y el retroperitoneo a la regin sacrococcgea.
Las clulas germinales normales son totipotenciales,
es decir, dan origen a todos los tejidos del organismo, as
como a la placenta y el saco vitelino, tejidos descritos como
extraembrionarios. Por eso no sorprende que los tumores
de clulas germinales puedan contener tejido diferenciado
de cualquiera de las tres capas del embrin, ectodermo,
mesodermo y endodermo, y de los tejidos extraembrionarios.
Los tumores de este tipo son teratomas, muy frecuentes en
los ovarios (fig. 5-12), donde casi siempre son benignos y,
menos comunes, pero su incidencia va en rpido ascenso, en
los testculos, donde casi siempre son malignos. En tumores
benignos, como los del ovario, los tejidos pueden estar muy
bien diferenciados y semejar piel, tiroides, cerebro o cartlago
normal, al contrario de los malignos, que como es predecible,
contienen tejidos mucho menos diferenciados, pero que curiosamente suelen formar tejidos diferenciados por influencia
de los frmacos quimioteraputicos.
Algunos tumores de clulas germinales constan de clulas
no diferenciadas que semejan clulas germinales primitivas;
en los testculos se conocen como seminomas, y en los ovarios, como disgerminomas.
DISEMINACIN DE LOS TUMORES MALIGNOS
85
DISEMINACIN
DE LOS TUMORES MALIGNOS
Puntos clave
Las formas de propagacin de los tumores son:
Figura 5-12. Teratoma qustico benigno del ovario. Este quiste est
revestido de epitelio escamoso y lleno de material sebceo y pelo.
diseminacin local
diseminacin linftica
sangre (diseminacin hematgena)
diseminacin transcelmica
diseminacin intraepitelial
Los tumores malignos se diseminan de diversas maneras que

se describirn primero en trminos generales; despus se resumirn los mecanismos subyacentes complejos.
Propagacin local
Tumores del neuroectodermo

Muchos tejidos del cuerpo se derivan del neuroectodermo,
como el cerebro, las neuronas y la neurogla de sostn, as
como los nervios perifricos, incluidos los axones y las clulas de Schwann en que se apoyan, y los melanocitos. Los
tumores derivados de estas clulas se describen en detalle en
los captulos correspondientes.
La nomenclatura de los tumores se resume en el cuadro
5-2.
Las clulas malignas tienen la capacidad de introducirse gradualmente entre clulas normales adyacentes e invadir los
tejidos circunvecinos. En el caso de los tumores epiteliales,
el primer paso es que las clulas tumorales rompan la membrana basal, esto es, que avancen de la etapa de neoplasia
intraepitelial a la de tumor invasivo (fig. 5-13), momento
en que puede decirse que se han convertido en malignas.
Las clulas tumorales siguen las vas de menos resistencia y
se infiltran con facilidad a travs del tejido fibroso laxo y del
C uadro 5-2. Nomenclatura de los tumores
Tejido de origen
Benignos
Malignos
Epitelios de cobertura
Papiloma
Carcinoma, tpicamente escamoso
Epitelios glandulares
Adenoma (cistadenoma)
Adenocarcinoma (cistadeno-carcinoma)
Tejido conectivo
Benigno (-oma)
Maligno (-sarcoma)
Liso
Leiomioma
Leiomiosarcoma
Estriado
Epitelial
Msculo
Rabdomioma
Rabdomiosarcoma
Formador de hueso
Osteoma
Osteosarcoma
Cartlago
Condroma
Condrosarcoma
Fibroso
Fibroma
Fibrosarcoma
Vasos sanguneos
(Hem)angioma
Angiosarcoma
Adiposo
Lipoma
Liposarcoma
Linfoide
No hay tumores linfoides benignos reconocidos
Linfoma (de Hodgkin o no Hodgkin)
Hematopoytico
No hay benignos reconocidos
Leucemia
Clulas nerviosas primitivas
Ganglioneuroma
Neuroblastoma, retinoblastoma y otros
Clulas gliales
Ninguno benigno
Glioma (p. ej., astrocitoma)
Melanocitos
Nevos pigmentados (lunares)
Melanoma maligno
Mesotelio
Ninguno
Mesotelioma maligno
Clulas germinales
Teratoma
Teratoma, seminoma
Otros tejidos
86
Figura 5-13. Carcinoma escamoso invasivo temprano. Pequeos grupos

de clulas tumorales han dado lugar a solucin de continuidad del epitelio
suprayacente e invadido el tejido conectivo subyacente.
Figura 5-15. Diseminacin linftica. Melanoma maligno ampliamente

difundido a travs de los linfticos (delineados en color negro por la
melanina) de la pierna.
Figura 5-14. Invasin local por carcinoma mamario. Las clulas tumorales
se han propagado por las vas de menor resistencia, en este caso, a travs
de tejido adiposo.
adiposo (fig. 5-14). El tejido fibroso denso, como la fascia y

el periostio, tiende a constituir una barrera ms resistente,
pero a la postre llega a ser penetrado.
Diseminacin linftica
Es el principal modo de propagacin de los carcinomas. El
tejido de clulas tumorales penetra con mucha facilidad en las
paredes muy delgadas de los linfticos (fig. 5-15) y se transporta con la linfa hacia el primer ganglio linftico de la cadena, el
ganglio linftico centinela. Ya se ha admitido que si este ganglio
es afectado por un tumor, conviene tomarlo en cuenta para
planear la extensin de la ciruga, por ejemplo, melanoma o
carcinoma mamario. Al principio, las clulas tumorales aparecen en grupos pequeos en el tejido del seno subcapsular (fig.
5-16), pero se extienden por los senos y remplazan gradualmente al ganglio linftico; a continuacin se propagan en direccin proximal a lo largo de la cadena (fig. 5-17), hasta llegar al Figura 5-16. Afectacin temprana de un ganglio linftico por carcinoma
conducto torcico y penetrar la cava superior, a partir de la cual metastsico. Hay un ndulo tumoral de color blanco bajo el seno
puede seguirse difundiendo por el torrente sanguneo.
subcapsular.
87
Figura 5-17. Carcinoma mamario con afectacin de ganglios linfticos. El

tumor yace en posicin lateral respecto del pezn. La flecha de mayor
tamao indica el primer ganglio de la cadena; ste, y el marcado por la
siguiente flecha, han sido afectados por carcinoma metastsico. El tercer
ganglio est libre de tumor.
Figura 5-18. Invasin de la vena renal, abierta, por un carcinoma renal

grande, de color amarillo. El tumor puede propagarse a travs de la cava
inferior y llegar al corazn.
Diseminacin sangunea (hematgena)
propagan ampliamente y con facilidad, sobre todo en el caso

de los tumores intraabdominales, en especial el carcinoma
ovrico, que se difunde por todo el abdomen hasta formar una
masa tumoral que involucra asas del intestino. El carcinoma
gstrico suele propagarse de manera similar y afectar la cavidad
peritoneal, a menudo con implantes en los ovarios. Cuando
estas metstasis ovricas son bilaterales en mujeres premenopusicas se conocen como tumores de Krukenberg.
Las clulas tumorales tambin son susceptibles de invadir venas de pared delgada y crecer a lo largo del sistema venoso o
embolizar hacia el torrente sanguneo. El sitio de la metstasis
inicial (rgano de primer paso) depende del drenaje venoso
del sitio del tumor. Casi todos los mbolos tumorales pasan
por el hemicardio derecho y llegan al lecho capilar pulmonar,
donde muchos tumores de origen visceral, por ejemplo del
intestino, producen metstasis hacia el hgado, por la sangre
que circula por la vena porta. Los tumores viscerales tambin Diseminacin intraepitelial
invaden los vasos sanguneos que se comunican con el plexo Es el proceso mediante el cual las clulas tumorales pueden
venoso paravertebral de Batson, complejo sistema de venas infiltrarse entre las clulas de un epitelio normal sin invadir
que carecen de vlvulas. El flujo retrgrado que se produce,
(A)
por ejemplo, cuando aumenta la presin intraabdominal, es
la causa de las metstasis frecuentes hacia la columna vertebral observadas, por ejemplo, en el carcinoma prosttico. Las
embolias tumorales provenientes de los pulmones entran a la
circulacin sistmica y pueden difundirse ampliamente hacia
el cerebro u otro sitio. A diferencia de las venas de pared
delgada, las paredes gruesas de las arterias son resistentes a
Las clulas tumorales
la invasin por tumores.
se propagan dentro
Los sitios de metstasis no slo se explican por las caractedel epitelio de los conductos
rsticas anatmicas del flujo sanguneo. La expresin semilla y
y migran al epitelio suprayacente
tierra se acu durante el siglo xix para describir la tendencia
de algunos cnceres a propagarse hacia sitios especficos, fenmeno que ahora se explica segn qu tejidos portan la matriz
extracelular y las molculas de adherencia celular apropiadas.
En general, los sarcomas se propagan por el torrente sanguneo, y los carcinomas, que para empezar suelen difundirse
por los linfticos, a menudo se propagan por la sangre en
La enfermedad de Paget
Tambin podra haber
empieza como carcinoma
etapas ms tardas. El carcinoma renal muestra una tendencia
un carcinoma invasor
intraductal en la mama
subyacente
particular a invadir la vena renal (fig. 5-18).
Diseminacin transcelmica
Significa propagacin a travs de las cavidades corporales, el
espacio peritoneal, el pleural y el pericrdico, las cuales no Figura 5-19. Enfermedad de Paget del pezn. A) Mecanismo de
proporcionan planos de resistencia, de modo que una vez que aparicin. B) Aspecto resultante parecido a eccema de la piel
las clulas tumorales tienen acceso a los espacios abiertos se suprayacente.
88
C uadro 5-3.
Tumor
Sangunea
Linftica
Transcelmica
Carcinoma
Frecuente,
tarda
Frecuente,
temprana
Estmago,
ovario
Melanoma
Frecuente,
tarda
Frecuente,
temprana
Rara
Sarcoma
Frecuente,
temprana
Rara
Rara
el estroma subyacente, como en la enfermedad de Paget del

pezn (pg. 430), en la cual las clulas de carcinoma ductal
in situ crecen hacia la piel del mismo (fig. 5-19), dando un
aspecto de eccema. La enfermedad de Paget extramamaria se
observa en la vulva y la regin anorrectal, y puede complicar
tumores malignos de los anexos cutneos.
Los mecanismos de propagacin tumoral (cuadro 5-3)
y el proceso de metstasis (fig. 5-20) son complejos, y no
se deben simplemente a las caractersticas anatmicas del
flujo sanguneo.
Figura 5-19. (Continuacin.)
Paso 1
Propagacin
directa e invasividad
Diseminacin de los tumores
Neoplasia
intraepitelial
Membrana
basal
Menor adherencia entre

una clula y otra
Invasin de la membrana
basal y el estroma
Estroma
Incremento de la motilidad celular

Paso 2
Angiognesis
Vasos sanguneos
nuevos
Debida a factores producidos

por clulas tumorales
Las paredes de los vasos nuevos
son delgadas y son invadidas con
mayor facilidad
Las clulas se mueven en la circulacin
Vena
Paso 3
Invasin
y diseminacin
vasculares
Las clulas abarrotan el lecho
capilar
Lecho capilar
Las clulas escapan

de los capilares
Las clulas invaden tejidos
circundantes
Paso 4
Establecimiento
de una colonia
nueva
Estroma
Las clulas proliferan
Las clulas estimulan

la angiognesis, etc.
Figura 5-20. El proceso de diseminacin

tumoral (metstasis). Este diagrama esboza el
proceso bsico de metstasis transportadas por
la sangre. Se proporciona ms detalle en el
tema de estudio especial 5-1.
5-1
89
MECANISMOS DE PROPAGACIN
DE LOS TUMORES
La invasin y las metstasis forman parte de un complejo
proceso de mltiples pasos que comprende interacciones
clula:clula y clula:matriz, en las cuales participan molculas de adherencia celular de varios tipos. Aqu se describe la diseminacin de los carcinomas, pero se aplican
conceptos similares a otros tumores.
Paso 1. Diseminacin directa e invasividad

Reduccin de la adherencia clula:clula
Las clulas epiteliales normales se unen estrechamente por
medio de molculas como la E-cadherina (cadherina epitelial), miembro de una familia de molculas de adherencia
clula a clula dependientes del calcio. Las clulas epiteliales malignas estn unidas menos firmemente debido, en
parte, a una menor expresin de la E-cadherina, lo cual
se correlaciona con la invasividad del tumor, por ejemplo
en el carcinoma mamario. En el carcinoma de colon y los
gliomas, la prdida de N-CAM (molcula de adherencia
celular neural) desempea un papel similar.
Invasin de la membrana basal y del estroma
Al principio, las clulas tumorales deben fijarse a la membrana basal mediante la interaccin entre integrinas y protenas de matriz de superficie celular, como la laminina y la
fibronectina. En las clulas cancerosas se observa una amplia
variedad de alteraciones de la expresin de la integrina. A
continuacin, las clulas tumorales producen enzimas proteolticas, como colagenasa y estromalisina (miembros del grupo
de metaloproteinasas de matriz [MMP]), que contienen zinc,
y que desdoblan a la laminina y la fibronectina, protenas de
matriz, y al colgeno. Estas enzimas proteolticas se someten
a mecanismos de control complejos; son producidas en una
forma inactiva (proenzima), y requieren de activacin. Se
estn desarrollando inhibidores de MMP para uso clnico.
Adems, hay un grupo de antagonistas naturales conocidos
como inhibidores hsticos de las metaloproteinasas (TIMP).
Otras protenas, incluidos los activadores de plasmingeno y
las catepsinas, participan en el desdoblamiento de la matriz.
heridas y la inflamacin crnica. En aos recientes se admiti su importancia en la aparicin de tumores. La formacin
de un abundante aporte sanguneo en torno al tumor es un
paso crucial (denominado conmutacin angiognica) en
la progresin de un tumor localizado pequeo a uno grande
con potencial metastsico. Los mecanismos involucrados
son complejos, y se resumen aqu.
Al principio, el tumor consta de una mrula de clulas
que se nutren de los vasos sanguneos preexistentes. La
distancia a la cual se pueden difundir los nutrientes limita el tamao del tumor. Los vasos sanguneos nuevos se
forman por eventracin de clulas endoteliales de vnulas
poscapilares a la masa tumoral. El estmulo para ello es
el incremento de la produccin de factores angiognicos
por clulas tumorales, en especial, factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), factores de crecimiento de fibroblastos y angiogenina. En circunstancias normales, la
angiognesis es controlada por el equilibrio entre factores
promotores e inhibidores de la angiognesis, como la angiostatina y la endostatina. Los pasos involucrados en la
angiognesis son:
digestin proteoltica de la membrana basal por activadores del plasmingeno y metaloproteinasas de matriz
migracin de clulas endoteliales, al principio como un
cordn slido
proliferacin de clulas endoteliales
organizacin de los cordones de clulas endoteliales
hacia vasos sanguneos nuevos con luz
Si bien estos mecanismos todava no se conocen a fondo, la
inhibicin de la angiognesis se est investigando como una
nueva forma potencial de terapia anticncer.
Paso 3. Invasin vascular
Las clulas tumorales deben romper la membrana basal y

penetrar entre las clulas endoteliales; las paredes delgadas
y las membranas basales no bien formadas de los vasos sanguneos recin formados son fciles de penetrar. Una vez
que las clulas tumorales estn libres dentro de la luz del
vaso sanguneo, se transportan a la circulacin y se alojan
en un lecho capilar.
En ese sitio las interacciones deben ser ms complejas.
Las clulas tumorales se unen a clulas endoteliales a travs de selectinas y ciertas isoformas de CD44, protena de
unin a cido hialurnico. Ms tarde, las clulas penetran
Motilidad de la clula tumoral
en la membrana basal capilar por medio de mecanismos
La invasin de la membrana basal y el estroma subyacente similares a los antes descritos y de nuevo se necesita la
exige que las clulas tumorales sean mviles, de modo que angiognesis para establecer cualquier metstasis de ms
emiten seudpodos en el frente y se fijan a protenas del estro- de 1 mm.
ma. El movimiento se genera por medio del citoesqueleto de
las molculas de actina con enlaces covalentes, y es estimula- Paso 4. Establecimiento de una nueva colonia
do por una amplia variedad de factores de crecimiento, comImplica la proliferacin celular y el desarrollo del riego sanponentes del estroma y las citocinas, como la autotaxina.
guneo del tumor mediante estimulacin de la angiognesis,
como se describi.
Paso 2. Angiognesis
Ser evidente que el proceso de metstasis no depenEs el proceso mediante el cual se forman nuevos vasos san- de nada ms de factores mecnicos simples. Hace mucho
guneos. Se observa en la embriognesis, la cicatrizacin de que se sabe que algunos sitios son mucho ms propensos
90
a metstasis de lo que determinara sencillamente su flujo

sanguneo, la participacin del tumor y del sitio receptor se
describe como semilla y tierra. Adems, no todas las clulas de un tumor tienen la misma probabilidad de producir
metstasis; esta capacidad es determinada por la expresin
de una serie de genes cuya funcin normal parece ser el
ENFERMEDADES PREMALIGNAS
control de la migracin celular durante la embriognesis,

la homeostasis hstica normal y la inflamacin y reparacin. Por ltimo, debe hacerse notar que algunas metstasis
suelen mantenerse latentes durante muchos aos antes de
manifestarse. El fenmeno de latencia implica equilibrio
entre la proliferacin celular y la prdida de clulas por
apoptosis, pero tambin la magnitud de la angiognesis.
C uadro 5-4.
Principales sitios de neoplasia intraepitelial
Sitio
Terminologa
Puntos clave
Cuello uterino
CIN (neoplasia intraepitelial cervical)
Tres grupos principales de lesiones pueden considerarse

como premalignas:
Vulva
VIN (neoplasia intraepitelial vulvar)
Vagina
VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal)
cambio maligno en tumores benignos

enfermedad maligna o displasia intraepitelial
enfermedad maligna que aparece en inflamacin crnica
Prstata
PIN (neoplasia intraepitelial prosttica)
Piel
Carcinoma in situ
Mama
Carcinoma ductal o lobular in situ
Los sndromes familiares en que se incrementa el riesgo de

enfermedad maligna se describen en la pgina 97.
Tumores benignos que sufren cambios malignos

Son, entre otros, los adenomas del colon que pueden convertirse en adenocarcinomas, relacin que se describe como
la secuencia adenoma:carcinoma, cuya base molecular se
aborda en el captulo 9. Los plipos pueden ser solitarios (o
escasos) en casos espordicos o ms numerosos en sndromes
de susceptibilidad hereditaria. Otros tumores benignos que
pueden experimentar cambios malignos son los neurofibromas (pg. 319).
Enfermedad maligna intraepitelial: carcinoma

in situ y displasia
ste es un concepto clave para entender los carcinomas. En
muchos sitios (cuadro 5-4) es posible identificar una etapa de
neoplasia preinvasora, en la cual las clulas epiteliales muestran las caractersticas citolgicas del cncer pero sin haber
adquirido, todava, la capacidad de invadir tejidos normales
adyacentes. Este proceso, denominado tradicionalmente displasia o carcinoma in situ y, en fecha ms reciente, neoplasia
intraepitelial, puede afectar a epitelios de cualquier tipo,
escamoso, de transicin (p. ej., vejiga urinaria) y glandular
(p. ej., estmago). En los epitelios escamosos la caracterstica
clave es una prdida de la maduracin normal que se presente de la capa basal, donde en circunstancias normales tiene
lugar la proliferacin, a la superficie, donde se encuentran
clulas completamente maduras. La deteccin en esta primera etapa permite el tratamiento antes de la invasin local
y la posibilidad de metstasis; es la base del programa de
deteccin oportuna del cncer cervicouterino (pg. 404); las
clulas anormales de neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
se observan en frotis de muestras del cuello uterino.
En la vulva, la vagina, la vejiga urinaria y la piel pueden

observarse cambios similares, aunque hoy da no forman
parte de un programa de deteccin. En otros tejidos, por
ejemplo, el endometrio y la mama, es posible observar una
gama de lesiones proliferativas, desde hiperplasia simple
a enfermedad maligna in situ (carcinoma in situ), pasando
por hiperplasia con atipia citolgica. Igual que la CIN, si se
diagnostican y tratan en la etapa preinvasora, el pronstico
es mucho mejor.
La deteccin oportuna del carcinoma mamario est enfocada en el carcinoma in situ y en carcinomas invasores
pequeos, con la esperanza de que el diagnstico se realice
antes de la metstasis. Los cambios tambin pueden observarse en el epitelio intestinal metaplsico del esfago en el
esfago de Barrett, importante precursor de adenocarcinoma
del esfago (pg. 232).
Enfermedades inflamatorias crnicas

La mayor proliferacin observada en enfermedades inflamatorias y con reparacin parece predisponer a enfermedades
malignas, como la colitis ulcerosa de evolucin prolongada,
en la cual se incrementa el riesgo de cncer de colon, y la
tiroiditis de Hashimoto, que puede dar lugar a linfoma. Los
carcinomas hepatocelulares suelen surgir en hgados afectados por cirrosis (fig. 5-21).
EFECTOS CLNICOS DE LOS TUMORES

No todos los tumores son sintomticos, muchos se encuentran de manera incidental en radiografas o en el examen
post mortem, y todos pasan por una etapa durante la cual son
demasiado pequeos como para causar algn efecto.
EFECTOS CLNICOS DE LOS TUMORES
Figura 5-21. Hgado cirrtico a la izquierda y bazo crecido (por

hipertensin portal) a la derecha. Un gran carcinoma hepatocelular ha
surgido en el hgado cirrtico.
91
Figura 5-22. La necrosis central es una caracterstica de muchos tumores

altamente malignos, como este gran sarcoma de los tejidos blandos.
Tumores benignos
A pesar de su nombre, no siempre son inocuos; como se
mantienen en su sitio de origen, sus efectos se clasifican en
tres grandes categoras:
Una masa palpable, a menudo indolora, pero que en
ocasiones causa molestias.
Los efectos de las sustancias producidas por el tumor.
Las clulas de un tumor benigno estn bien diferenciadas y a menudo conservan las funciones del tejido de
origen, como produccin de hormonas, pero como por
lo general carecen de los mecanismos de autorregulacin
normales, el resultado puede ser una actividad exagerada, en cuyo caso, un adenoma tiroideo, por ejemplo,
puede llevar a hipertiroidismo.
Los efectos en los tejidos adyacentes derivados de la
presin por la expansin del tumor se observan particularmente cuando ste surge en un rea confinada,
por ejemplo, en la cavidad craneal, de tal forma que un
adenoma hipofisario puede causar hipopituitarismo al
comprimir el tejido glandular normal circundante. La
deformacin de la cavidad uterina por un fibroide (leiomioma) a menudo da lugar a prdida de sangre menstrual copiosa, mientras que un tumor benigno podra
bloquear una vscera hueca, por ejemplo, por intususcepcin (pg. 253).
Tumores malignos
Efectos directos
Los tumores malignos pueden formar una masa palpable que
a menudo crece con rapidez y comprime estructuras adyacentes, como nervios, provocando dolor. A pesar de la angiognesis que inducen, los cnceres suelen rebasar la capacidad
de su aporte sanguneo, de modo que se produce necrosis
central (fig. 5-22). La prdida de sangre por hemorragia de
un carcinoma ulcerado puede ser repentina o crnica, en
cuyo caso se observar anemia por deficiencia de hierro. Los
carcinomas suelen causar estrechamiento (estenosis) u obstruccin completa de una vscera hueca (fig. 5-23).
Figura 5-23. Este carcinoma del esfago provoc una estrechez

acentuada que result en disfagia.
Efectos metastsicos
Las metstasis suelen causar efectos de masa similares a los
provocados por tumores primarios, pero como generalmente
92
C uadro 5-6. Cnceres frecuentes y sus efectos
Figura 5-24. Melanoma metastsico en el hgado. Ntense los numerosos

depsitos tumorales, algunos con pigmentacin oscura y otros de color
ms claro. El hgado estaba muy crecido; muchos aos antes se haba
extirpado un ojo por un melanoma maligno.
C uadro 5-5.
Sitios frecuentes de metstasis y sus efectos
Sitio
Efectos
Pulmn
Hemoptisis, neumona, derrame pleural
Hueso
Dolor, fractura, compresin de la mdula

espinal
Hgado
Hepatomegalia, ictericia, insuficiencia heptica
Cerebro
Crisis convulsivas, apopleja, aumento de la

presin intracraneal
Mdula sea
Anemia, leucopenia, trombocitopenia
son varias (fig. 5-24), las consecuencias tienden a ser ms

graves. En el cuadro 5-5 se resumen los sitios frecuentes de
metstasis y los efectos de sta.
Cncer
Efectos
Pulmn
Tos, hemoptisis, dolor torcico, neumona,

derrame pleural, obstruccin de la cava superior,
metstasis hacia hueso, hgado, cerebro
Mama
Masa, diseminacin temprana en ganglios linfticos, hueso, pulmn, hgado
Colon
Alteraciones de los hbitos de defecacin, obstruccin, anemia; metstasis hacia hgado
Prstata
Sntomas urinarios, metstasis seas
Pncreas
Ictericia obstructiva, dolor de espalda
Rin
Masa, hematuria, metstasis en pulmn y hueso
Esfago
Disfagia, anemia, infiltracin local y metstasis

tempranas
Linfoma
Crecimiento de ganglios linfticos, infeccin,

remplazo de mdula sea
Leucemia
Anemia, infeccin, sangrado (remplazo de mdula sea)
DIAGNSTICO
ANATOMOPATOLGICO
DE LOS TUMORES
Aun cuando los datos clnicos, radiogrficos y bioqumicos
contribuyen al diagnstico de un tumor, el diagnstico diferencial casi siempre depende del examen al microscopio, o
diagnstico histopatolgico; segn el procedimiento utilizado
para obtener la muestra, puede estudiarse toda la lesin, una
muestra grande o pequea, o bien algunas clulas.
Biopsias para evaluacin histopatolgica
Permiten evaluar tanto el aspecto de las clulas tumorales

como su relacin con los tejidos normales, esto es, la estrucGrupo de trastornos heterogneos, derivados, muchos, de la tura del tejido.
liberacin de citocinas, como la interleucina 1 (IL1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), por las clulas tumorales. Los Biopsia escisional
pacientes con cncer avanzado suelen presentar emaciacin En este proceso, que por lo general se aplica a tumores rela(caquexia) con prdida de peso, anorexia y fiebre, as como tivamente pequeos, se extirpa toda la lesin y se analiza.
inmunosupresin; anormalidades de la coagulacin, por ejemplo, tromboflebitis migratoria, y trastornos neurolgicos, por Biopsia incisional
ejemplo, neuropata, degeneracin cerebelosa y el sndrome En este proceso, el cirujano expone el tumor y extirpa una
de Eaton-Lambert, que se asemeja a la miastenia grave.
cua de tejido que proporciona un espcimen bastante grande, que se espera sea representativo. Con base en el resultado
Produccin inapropiada de hormona
de la biopsia, sea de inmediato mediante corte congelado o
Muchos tumores producen hormonas que normalmente no un da despus, se instituir la terapia apropiada.
produce el tejido del que surgen, entre otras, hormona antidiurtica (ADH) y hormona adrenocorticotrpica (ACTH), Biopsia con aguja
que suele ser secretada por el carcinoma bronquial de clulas Muchos tumores, incluidos los que se encuentran en planos
pequeas. Muchos tumores, como los carcinomas escamosos, profundos, pueden muestrearse por medio de biopsia con
producen pptido relacionado con la hormona paratiroidea, aguja y control radiogrfico para extraer un fragmento pecuya accin es parecida a la de la parathormona y provoca queo de tejido (figs. 5-25 y 5-26). Mediante esta tcnica se
la hipercalciemia humoral propia del cncer.
obtienen pequeas cantidades de tejido, que puede no ser
En el cuadro 5-6 se resumen los efectos tpicos de cn- representativo de toda la lesin; es decir, existe el potencial
ceres comunes.
de error de muestreo.
Efectos no metastsicos
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO DE LOS TUMORES
93
Figura 5-25. Biopsia con aguja de una masa del muslo que muestra un
tumor muy celular. El tejido fue suficiente como para que el estudio de
inmunohistoqumica confirmara el diagnstico de sarcoma de Ewing
(cap. 12).
Estudio citolgico
En aos recientes ha aumentado considerablemente el uso
de la citologa para la obtencin de clulas para su estudio.
Esta tcnica se basa principalmente en la interpretacin del
aspecto de cada clula, aunque tambin puede evaluarse el
grado de cohesin entre las clulas tumorales (una de las
caractersticas de los tumores epiteliales). No es difcil encontrar clulas en los lquidos corporales, por ejemplo del
que se extrae con jeringa y aguja de la cavidad pleural o
peritoneal, en la orina o el esputo. La aspiracin con aguja
fina de tumores slidos ya es sistemtica, y tiene la ventaja
de ser relativamente no traumtica para el paciente, quien
por lo general no requiere anestsico. Es un procedimiento
sencillo para lesiones superficiales, como las masas mamarias,
que controlado con imgenes permite obtener muestras de
lesiones localizadas en planos profundos.
Diagnstico convencional
y otras tcnicas adicionales
Casi siempre, como en el caso de carcinoma mamario, de
colon o pulmonar, el diagnstico se lleva a cabo mediante
cortes teidos con H y E, aplicando los criterios convencionales de enfermedad maligna. Las tcnicas histoqumicas sencillas, por ejemplo para la deteccin de glucgeno,
mucopolisacridos y pigmentos como melanina, ayudan en
algunos casos. El estudio inmunohistoqumico, en el que se
usan anticuerpos contra constituyentes de la clula, facilita
el diagnstico de tumores poco diferenciados (fig. 5-27) y
a menudo permite el diagnstico preciso en muestras pequeas obtenidas con biopsia con aguja. En el cuadro 5-7
se mencionan algunos de los marcadores ms frecuentes. La
inmunocoloracin casi ha sustituido totalmente a la microscopia electrnica al respecto. Recientemente empezaron a
usarse tcnicas de biologa molecular, como la hibridacin
in situ para detectar la expresin de genes, para determinar
el tipo de tumor, pero hasta ahora su utilidad clnica ha sido
Figura 5-26. Esta biopsia con aguja es del tejido paraespinal de una
mujer de 40 aos de edad. El corte teido con H y E (A) muestra un
adenocarcinoma. La indiscutible inmunotincin positiva, para factor de
transcripcin tiroideo 1 en los ncleos (B) y citoqueratina 7 en el
citoplasma (C), indican que probablemente el tumor primario est en el
pulmn.
94
C uadro 5-8. Marcadores tumorales de uso frecuente
Figura 5-27. El estudio inmunocitoqumico es un poderoso recurso

para determinar la histognesis de tumores poco diferenciados. Aqu,
los ncleos estn fuertemente teidos para myoD1 , marcador de
diferenciacin de msculo estriado; no hay duda del diagnstico de
rabdomiosarcoma.
Marcador
Tumor
-Fetoprotena
Teratoma; carcinoma hepatocelular
Gonadotropina corinica
humana (hCG)
Coriocarcinoma; teratoma
Antgeno prosttico especfico
Carcinoma prosttico
CA125
Carcinoma ovrico
Antgeno carcinoembrionario
Carcinoma, por ejemplo, intestino, pulmn
Calcitonina
Carcinoma medular del

tiroides
Tiroglobulina
Carcinomas folicular y papilar

del tiroides
C uadro 5-7. Marcadores inmunohistoqumicos comunes tiles en el diagnstico de cncer
Marcador
Naturaleza
Tumor
Citoqueratinas
Filamentos intermedios
Carcinomas,* sarcomas raros
Desmina
Filamento intermedio
Tumores de msculo
Protena cida fibrilar glial
Filamento intermedio
Gliomas
CD45
Glucoprotena
Linfomas
Fetoprotena
Antgeno oncofetal
Teratoma; carcinoma hepatocelular
Gonadotropina corinica humana (hCG)
Hormona
Coriocarcinoma; teratoma
Antgeno prosttico especfico
Protena
Carcinoma prosttico
CA125
Glucoprotena
Carcinoma ovrico
Calcitonina
Hormona
Carcinoma medular del tiroides
Tiroglobulina
Hormona
Carcinomas folicular y papilar del tiroides
*En aos recientes se ha hecho prctica comn determinar el perfil de citoqueratina de un carcinoma metastsico en un intento por determinar el sitio de
origen; por ejemplo, el carcinoma de colon tpicamente expresa CK20 y no CK7, mientras que el ovrico es positivo para CK7 y negativo para CK20.
limitada. Se ha demostrado que ciertos tipos de tumor, en ESTADIFICACIN Y CLASIFICACIN

especial los linfomas, las leucemias y los sarcomas, presentan POR GRADOS DE TUMORES
reordenamientos cromosmicos caractersticos detectables
por medio de cariotipificacin, esto es, examen de cromoso- Una vez que se diagnostica el cncer conviene pronosticar
mas, o mediante tcnicas con cido nucleico (cap. 3).
el posible comportamiento de un tumor, tanto para decidir
sobre la terapia apropiada como para estimar la supervivencia
Marcadores tumorales
del paciente. Los dos factores principales son la naturaleza
biolgica del tumor, el grado, y su extensin, el estadio. Para
Estas sustancias producidas en las clulas tumorales son de- ello se han desarrollado sistemas de clasificacin por grados
tectables en la sangre, y permiten el diagnstico y el con- y tipos de tumor. Los principales parmetros son:
trol de avance luego del tratamiento. Muchos son antgenos
actividad mittica
oncofetales, protenas que suelen ser producidas en clulas
pleomorfismo nuclear
fetales, no as en las clulas maduras normales del adulto. En
grado de diferenciacin
el cuadro 5-8 se mencionan algunos ejemplos; se describen
extensin de la necrosis
en detalle en los captulos respectivos.
CARCINOGNESIS
95
CARCINOGNESIS
C uadro 5-9. Estadificacin TNM de carcinoma gstrico
Estadio Descripcin
Causas del cncer
T1
Tumor en mucosa o submucosa
T2
El tumor penetra la muscularis propia
T3
El tumor erosiona a travs de la serosa
T4
El tumor afecta a rganos adyacentes
N0
No hay metstasis ganglionares
N1
Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales
El cncer no es una sola enfermedad, y segn el tipo, las causas

difieren. En ciertos tumores est involucrado un factor principal nico, pero casi todos son multifactoriales. Las claves que
conducen a entender las causas del cncer provienen de varias
fuentes, pero no hay duda de la importancia del ambiente, de
la predisposicin gentica y de la variabilidad interindividual
en el enfrentamiento con lesiones de origen txico.
N2
Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales
Factores ambientales
N3
Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
Carcinognesis qumica
M0
No hay metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
Muchas son las sustancias qumicas implicadas en el origen

del cncer en seres humanos, en ocasiones sobre la base de
marcadas evidencias epidemiolgicas, por ejemplo, el cncer
pulmonar y el tabaquismo, o el cncer de la vejiga urinaria
en quienes trabajan con anilinas, un colorante, pero tambin
a partir de experimentos en animales. En el cuadro 5-10 se
mencionan algunas sustancias qumicas relacionadas con esta
enfermedad en el ser humano.
Mediante estudios en animales se puso de manifiesto que
las sustancias qumicas actan de manera diferente para causar cncer; algunas lo hacen de manera directa, mientras que
otras requieren de conversin metablica hacia una forma
activa. Muchas son apenas carcingenas, pero su potencial
se incrementa considerablemente cuando se combinan o se
administran de manera secuencial. A partir de estas observaciones ha evolucionado la teora de la carcinognesis en varios
pasos. El inicio conlleva daos del DNA y mutacin de clulas,
El estadio del tumor tambin puede ser evaluado de diversas

maneras. El sistema TNM, creado por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC), se aplica a muchos tumores,
en especial el carcinoma. En este sistema de puntuacin, se
asigna un nmero cada vez mayor mientras ms extensa sea
la enfermedad en el sitio primario, T; en los ganglios linfticos de drenaje, N, y en sitios distantes de metstasis, M
(cuadro 5-9). Hay otros sistemas, como el de estadificacin
de Dukes, para carcinoma del colon (pg. 255). El estadio
del tumor se correlaciona con el resultado en casi todos los
tipos de tumor.
2
'PSNBDJO
EF BEVDUP EF %/"
%BP EFM %/"
3FQBSBDJO
EFM %/"
.VUBDJO
1 $PNQVFTUP
HFOPUYJDP
.FUBCPMJTNP GBTF 1
0YJEBDJO
QPS FM DJUPDSPNP Q450
.FUBCPMJTNP GBTF 2
$POKVHBDJO EFM HMVUBUJO
QPS MB (45
&YDSFDJO EF
TVTUBODJB
RVNJDB
5VNPS
/P HFOPUPYJOB
.JUPHOFTJT
*OUFSBDDJO DPO SFDFQUPS
1SPMJGFSBDJO
Figura 5-28. 1) Una genotoxina puede interactuar de manera directa con el DNA o luego de activacin metablica, por ejemplo, por una de las
enzimas del citocromo p450. Se forman aductos de DNA o el filamento de DNA se rompe directamente. 2) La reparacin defectuosa del DNA puede
dar por resultado mutaciones que afectan genes clave, como los que participan en la regulacin del ciclo, en la apoptosis o en la diferenciacin celular,
lo cual conduce a formacin de tumor. 3) Las no genotoxinas no inciden directamente en el DNA, pero dan lugar a proliferacin celular por
regulacin anormal de la actividad del ciclo celular normal. 4) Muchas de las enzimas implicadas son polimrficas, es decir, hay una variacin de
secuencia en el gen que puede reflejar cambios de expresin, inducibilidad del gen o de la funcin. En cada etapa del metabolismo hay variantes
entre individuos respecto en cuanto a niveles de exposicin y a la actividad metablica determinada tanto por el genotipo del individuo como por la
magnitud de la expresin y funcin de las enzimas. GST = glutatin S-transferasa.
96
C uadro 5-10. Algunas sustancias qumicas relacionadas con cncer en

seres humanos
Sustancia qumica
Ocurre en
Tumor
Agentes alquilantes Quimioterapia
Leucemia
Asbesto
Aislamiento
Mesotelioma
Benceno
Solventes
Leucemia
Nquel
Minera
Cncer pulmonar
Nitrosamina
Dieta
Carcinoma gstrico
Hidrocarburos
policclicos
Combustin incom- Carcinoma pulmopleta de material

nar, vesical
orgnico
Radn
Minera
Cncer pulmonar
Cloruro de vinilo
Monmero de PVC
Angiosarcoma del
hgado
seguidos de promocin, en la cual se produce la expansin

clonal de la clula anormal que, en ltima instancia, da lugar
al cncer. Si bien es til desde una perspectiva conceptual,
no hay duda de que este modelo es exageradamente sencillo.
Algunas sustancias qumicas parecen ser iniciadoras y promotoras, los llamados carcingenos completos, pero no todas
daan el DNA. Una complicacin adicional es la extrapolacin
de experimentos en animales al ser humano, por varias razones. En primer lugar, los seres humanos y los roedores tienen
vas metablicas notoriamente distintas en algunos aspectos,
de modo que pueden afrontar un carcingeno potencial de
manera muy diferente. En segundo lugar, la capacidad de las
clulas humanas para reparar los daos suele diferir. En tercer
lugar, los experimentos en animales tienden a depender de
una exposicin constante, relativamente alta, a uno o varios
agentes, mientras en el contexto humano la exposicin a carcingenos potenciales es intermitente, a menudo en dosis bajas
y en mezclas complejas, ms que como agentes nicos.
As pues, tal vez sea ms conveniente pensar en los carcingenos como genotxicos, es decir, que daan el DNA, o
no genotxicos, concepto que se ilustra y explica en la figura
5-28. Es crucial poder reconocer e identificar los carcingenos
y usar esa informacin para planear en consecuencia: pueden
encontrarse en el ambiente como contaminantes, o bien producirse como derivados de la preparacin de alimentos, como un
subproducto de la industria o como sustancia teraputica.
Radiacin
Hay muchas pruebas de que la radiacin ionizante puede

inducir cncer. Por ejemplo, el observado en los primeros radilogos, que usaban las manos para calibrar el equipo. Muchos de los sobrevivientes de las bombas atmicas lanzadas
sobre Hiroshima y Nagasaki en 1945 ms tarde sucumbieron
a tumores, en especial carcinomas y leucemias. Despus de
la explosin nuclear en Chernobyl, en 1986, aument la
incidencia del cncer, en especial del tiroides. La radiacin
teraputica, principalmente para el tratamiento del cncer,
varios aos despus puede dar lugar a la aparicin de segundos tumores, tanto carcinomas como sarcomas.
La radiacin ionizante acta por dao al DNA; se observa desdoblamiento tanto de filamentos nicos como dobles.
Las roturas de un filamento nico de DNA se reparan, pero

especialmente en clulas de crecimiento rpido, la reparacin
puede resultar inexacta y provocar mutaciones de base nica,
a diferencia de los daos sufridos por el doble filamento,
que llevan a rupturas de cromosomas, cuya reparacin suele
conllevar reordenamientos cromosmicos importantes, como
translocaciones y deleciones.
La radiacin ultravioleta est muy ligada con los tumores cutneos, en especial el melanoma maligno, que en el 90% de los
casos puede atribuirse a exposicin. Dado que la luz ultravioleta
es de energa baja, no penetra profundamente y sus efectos se
confinan a la piel. Por otra parte, estos rayos inducen la formacin de dmeros de pirimidina, que lleva a la sustitucin de pares
de base durante la replicacin. Las anormalidades de los sistemas
de reparacin del DNA, por ejemplo, el xeroderma pigmentoso,
incrementan en gran medida el riesgo de cncer de piel.
Virus y cnceres
Hace ya 90 aos, desde la investigacin pionera de Peyton,

quien demostr que los filtrados libres de clulas podan transmitir leucemia y sarcomas en animales de experimentacin,
que se acepta que hay cncer provocado por virus de diferentes
maneras. Algunos virus tumorales RNA (retrovirus) contienen
genes oncogenes virales que causan directamente la transformacin de clulas en enfermedades malignas. El genoma
RNA viral se copia en el DNA por medio de la enzima transcriptasa inversa y despus se inserta en el genoma del husped,
de tal forma que los genes virales influyen en la expresin de los
genes de clulas adyacentes. Otros, por ejemplo, el virus de la
hepatitis C, actan de manera indirecta daando el tejido, con
el consiguiente incremento de la proliferacin y del riesgo de
mutaciones. En el cuadro 5-11 se enumeran los principales virus
supuestamente relacionados con cnceres del ser humano.
C uadro 5-11. Virus implicados en cnceres de seres humanos
Virus
Tumor en seres humanos
Virus del papiloma, en especial

tipos 16 y 18
Carcinoma cervicouterino
Carcinoma anal y del pene
Virus de Epstein-Barr
Carcinoma nasofarngeo
Linfoma de Burkitt
Linfoma de Hodgkin
Virus de hepatitis B y C
Carcinoma hepatocelular
Virus linfotrpico humano de

clulas T tipo 1
Leucemia de clulas T
Herpesvirus 8
Sarcoma de Kaposi
La va final comn de muchos de estos factores precipitantes es la mutacin del DNA, si bien con otros factores, como
las infecciones crnicas o la estimulacin hormonal, aumenta
el recambio celular y, por consiguiente, la probabilidad de mutaciones. La inmunosupresin se relaciona sobre todo con el
incremento de los linfomas, complicacin frecuente del sida.
Factores genticos
Sin duda hay individuos con predisposicin gentica importante a diversos tumores, entre otros, los frecuentes cnceres
CARCINOGNESIS
de mama, pulmn y colon. Son tres las grandes categoras

del cncer familiar.
(A)
Retinoblastoma espordico
Sndromes de cncer familiar
En este grupo de trastornos el riesgo de cncer aumenta debido a la transmisin de un gen nico que parece actuar de
manera autosmica dominante, aun cuando de hecho ambas
copias del gen deben estar inactivas antes de que aparezca
un tumor.
La poliposis adenomatosa familiar del colon se caracteriza por el crecimiento de muchos adenomas en el colon
(fig. 5-29) y la aparicin, casi inevitable, de carcinoma en la
edad madura. Ya ha sido identificado el gen causal (APC),
y se ha definido que funciona como inhibidor de molculas
de transduccin de seal promotora del crecimiento. La protena APC normal se une a la catenina y fomenta su destruccin proteoltica, de modo que las mutaciones de APC
tienden a incrementar la concentracin de catenina , que
es importante en la carcinognesis.
97
Primer
golpe
13q 14
Normal
Homocigoto
Clula
retiniana
normal
Probabilidad
baja del
evento
Segundo
golpe
Tumor
Heterocigoto Probabilidad
alta de
segundo
golpe
Ambos alelos
afectados
Prdida de
heterocigosidad
En el retinoblastoma espordico, las clulas de la retina son homocigotas

en el locus Rb, esto es, ambos genes son normales. La probabilidad de
que cualquiera de los 10 8 retinoblastos presente una mutacin en uno
de los genes Rb es baja. Una vez que un gen ha mutado, la inestabilidad
gentica aumenta la probabilidad de un segundo evento, resultando
en prdida de la heterocigosidad y formacin de tumor.
(B)
Retinoblastoma familiar
Slo se requiere
un golpe
Tumor
Probabilidad alta
Todas las clulas retinianas
son heterocigotas
Ambos alelos
afectados
Por tanto, el retinoblastoma familiar es frecuente (esto es, alto grado

de penetrancia) y, a menudo, multifocal y bilateral.
Figura 5-29. Poliposis adenomatosa familiar del colon. Este paciente fue
sometido a una colectoma total a los 25 aos de edad. Hay innumerables
plipos en el colon, pero afortunadamente no se detectaron carcinomas
invasivos. La madre del paciente fue menos afortunada y muri a los 43
aos de edad por carcinoma metastsico del colon.
En el sndrome de Li-Fraumeni, se observa en la familia

una mayor propensin a la aparicin prematura de diversos
tipos de tumores; por ejemplo, de carcinoma mamario y de
sarcoma en la niez, tpicamente en madre e hijo, por la
mutacin del gen p53. El retinoblastoma familiar se caracteriza por la aparicin casi inevitable, generalmente bilateral,
del retinoblastoma, un raro tumor retiniano, porque se ha
heredado una copia anormal del gen del retinoblastoma (Rb)
(fig. 5-30; vase tambin la pg. 99).
Cnceres familiares
En algunas familias se incrementa notoriamente la incidencia de un cncer frecuente, por ejemplo, de mama, colon u
ovario. En algunos casos se llega a descubrir el gen causal,
por ejemplo, BRCA1 y BRCA2, relacionado con carcinoma
mamario familiar.
Figura 5-30. Herencia de retinoblastoma. El gen que codifica para el

retinoblastoma reside en el brazo largo del cromosoma 13. A) La forma
espordica del retinoblastoma se observa en individuos con dos genes Rb
normales. Para que aparezca un tumor, deben haberse perdido ambos
alelos, por tanto, el riesgo es muy pequeo y el tumor, que es unilateral,
a menudo se presenta en nios de mayor edad. B) Por el contrario, en
pacientes con retinoblastoma familiar, un alelo Rb ha mutado en la lnea
germinal y, por ende, en todas las clulas del cuerpo. Se requiere slo de
una mutacin en el gen Rb normal restante para que aparezca un tumor,
de modo que sucede casi invariablemente; la mayora de los pacientes
presenta tumores bilaterales a edad temprana, as como otros tumores en
etapas ms avanzadas de la vida.
Trastornos autosmicos recesivos por defectos

de la reparacin del DNA
En la ataxia-telangiectasia, enfermedad autosmica recesiva,

aumenta el riesgo de linfoma o leucemia por la fragilidad excesiva de los cromosomas, sea de manera espontnea o a consecuencia de radiaciones. Se cree que el gen causal (AT) funciona
como detector de daos del DNA y que activa al gen p53, que
hace que la clula entre en G 0 hasta que termina la reparacin
del DNA. En su ausencia, la clula mutada sigue proliferando,
incrementando la probabilidad de enfermedad maligna.
El cncer de colon hereditario sin poliposis es otro trastorno derivado de alteraciones de la reparacin del DNA. Los
genes importantes se conocen como genes reparadores de
desajustes, cuya funcin es detectar mutaciones puntuales en
que los nucletidos de filamentos de DNA complementarios
no coinciden (esto es, normalmente A:T, C:G) y eliminan
98
la base anormal. Las fallas de estos genes de reparacin de

desajustes pueden detectarse mediante la acumulacin de microsatlites variables, secuencias cortas que en circunstancias
normales son idnticas en cualquier individuo; la inestabilidad
de los microsatlites es indicio de reparacin de desajustes.
El xeroderma pigmentoso se debe a la prdida de los genes
comprendidos en la escisin de los llamados dmeros de pirimidina por daos derivados de la luz ultravioleta; conlleva
un riesgo muy alto de cncer cutneo.
Oncogenes
transcripcin de estas copias adicionales del gen incrementa

la produccin de la oncoprotena. Por ejemplo, el gen N-myc
del cromosoma 2 est muy amplificado en muchos casos de
neuroblastoma, un raro tumor de neuronas primitivas propio
de la niez. Las copias adicionales pueden estar localizadas
en el cromosoma correcto, donde se reconocen como una
regin con coloracin homognea, o como muchas estructuras extracromosmicas conocidas como dobles minutos.
La consecuencia en uno u otro caso es que aumenta la sntesis de la protena myc, factor de transcripcin para genes
implicados en la proliferacin celular.
Las translocaciones entre cromosomas tambin pueden dar
lugar a la expresin excesiva de oncoprotenas por dos mecanismos principales. En algunos linfomas, por ejemplo el de Burkitt
y en el de clulas del manto, una oncoprotena (c-myc y ciclina
D1, respectivamente) es trasladada de tal forma que quedar
bajo las secuencias de control de la cadena pesada de inmunoglobulina, expresada de manera constitutiva en linfocitos B
activos, por lo tanto, la oncoprotena est permanentemente
activada. El segundo mecanismo, observado generalmente en
sarcomas (pg. 366), resulta en la fusin de dos genes y la
produccin de una nueva molcula hbrida con mayor actividad de transcripcin. En el cuadro 5-12 se mencionan varias
translocaciones bien conocidas y los tumores resultantes.
En las secciones anteriores se seal que las mutaciones del

DNA son fundamentales para la formacin de tumores. El
tema de los oncogenes y de los genes supresores de tumores
puede ser difcil y desorientador; en pocas palabras, el cncer
se debe a la proliferacin excesiva e incontrolada de clulas
o bien, a que no se eliminan suficientes, esto es, se debe a
defectos de los mecanismos normales de control de las poblaciones de clulas (cap. 2). Los genes normales que se activan
cuando se necesita dividirlas y cuya expresin fomenta dicho
proceso, se conocen como protooncogenes celulares; si se
activan de manera inapropiada, la clula no se dividir en
el momento oportuno y se producir una variedad anormal
llamada oncogn, que produce una oncoprotena. Slo una
de las dos copias de la clula tiene que estar afectada, pues
el oncogn es dominante. Los numerosos protooncogenes se Cuadro 5-12. Algunos tumores relacionados con translocacin cromosmica especfica
dividen cuando menos en cuatro categoras principales:
Genes que producen factores de crecimiento, por ejemplo, el gen sis que codifica para PDGF.
Genes que producen receptores del factor de crecimiento, por ejemplo el gen erbB1 que codifica para un receptor con actividad de tirosina cinasa para el factor de crecimiento epidrmico. Podra ser que el gen se expresara
exageradamente o que hubiera mutado, de modo que
la conformacin del receptor se altera y no requiere de
la unin de su factor de crecimiento para activarse, la
clula est activada de manera permanente.
Genes que codifican para transductores de seal, esto
es, protenas que transmiten al ncleo la seal de crecimiento. Las mutaciones pueden hacer que la seal se
mantenga permanentemente activada. El grupo ras de
genes codifican para protenas de unin a GTP.
Genes que activan a otros para fomentar el crecimiento
(activadores de la transcripcin), por ejemplo, fos y myc.
Activacin de los oncogenes
Los oncogenes pueden activarse de diversas maneras; las
mutaciones puntuales pueden modificar la estructura de la
oncoprotena, de modo que se mantendr permanentemente
activa. El gen ras codifica para una protena de transduccin
de seal relacionada con la membrana celular, que existe en
dos formas, una inactiva unida a GDP y una activa unida a
GTP. En circunstancias normales, la actividad de GTPasa
desdobla el GTP en GDP, de modo que la activacin de ras
dura poco. Las mutaciones de ras conducen a una menor
actividad de GTPasa, de tal forma que se mantiene unida al
GTP y, por ende, trabada en su forma activa.
La amplificacin de los genes es un proceso por el cual se
forman mltiples copias de un oncogn por reduplicacin. La
Tumor
Translocacin
Genes implicados
Linfoma de Burkitt
t(8;14)(q24;q32)
c-myc; cadena pesada de Ig
Leucemia mieloide
crnica
t(9;22)(q34;q11)
Abl; bcr
Sarcoma de Ewing
t(11;22)(q24;q12)
Fli-1; EWS
Linfoma folicular
t(8;14)(q24;q32)
Cadena pesada de
Ig; bcl-2
Linfoma de clulas
del manto
t(11;14)(q13;q32)
ciclina D1; cadena

pesada de Ig
Rabdomiosarcoma
alveolar
t(2;13)(q35;q14)
PAX-3; FKHR
Sarcoma sinovial
t(X;18)(q11;q11)
SSX; SYT
Genes supresores de tumores

Son genes cuyos productos, en circunstancias normales, suspenden el crecimiento de una clula, promueven su diferenciacin hacia una etapa final terminal o que desencadenan
sitios de control que hacen que el ciclo celular se suspenda en
caso de resultar daado el DNA, de tal forma que los genes
supresores de tumores suspenden el ciclo celular o reparan el
DNA, de ah que tambin haya problemas si faltan, esto es,
cuando se ha perdido su funcin protectora normal, lo cual
puede ocurrir por mutaciones que producen desactivacin o
delecin, incluso cuando forman un complejo con protenas
virales que produce su desactivacin. Resulta que para perder
su funcin supresora tumoral tal vez sea necesario que se
pierdan ambas copias funcionales de un gen.
RESUMEN
Si bien poco frecuentes, los cnceres hereditarios han proporcionado valiosa informacin acerca del papel de los genes
supresores tumorales y de su implicacin en las enfermedades.
Alfred Knudson estudi el retinoblastoma, raro cncer de la
retina que puede ser familiar (aproximadamente en el 40%
de los casos) o espordico (ms o menos el 60% de los casos).
En los casos familiares, el nio afectado generalmente tiene
menos de tres aos de edad y resulta afectado en ambos ojos;
en los casos espordicos, el nio tiende a ser de mayor edad
y la enfermedad, unilateral. El razonamiento de Knudson fue
que si haba un elemento hereditario, quiz sera un mecanismo gentico similar en ambos casos; argument, adems, que
puesto que los casos familiares se presentan a muy temprana
edad y la aparicin de la enfermedad era ms frecuente en
miembros de familias afectados por la enfermedad familiar,
posiblemente el rasgo heredado significaba que estos casos ya
iban a la mitad del camino del cncer. Pasado el tiempo, se
identific el gen RB1 (retinoblastoma 1), que es un supresor
tumoral cuya funcin normal es regular la entrada de clulas
al ciclo celular. Al alterarse la funcin del producto de RB1
las clulas proliferan de manera inapropiada y se presenta el
cncer. En casos de retinoblastoma familiar, el afectado hereda una copia normal de RB1 y una no funcional. En los
retinoblastos (el lector tal vez desee preguntar por qu en esas
clulas en particular) puede ocurrir una mutacin adicional
que conduce a la prdida de la funcin del gen normal y la
consiguiente regulacin inadecuada de la entrada hacia el ciclo
celular; lo mismo sucede en los casos espordicos, hay una
prdida de la funcin, empero, las clulas deben sufrir dos
mutaciones o deleciones en la misma clula para eliminar cada
copia de RB1, lo cual puede suceder, pero es mucho menos
probable que un golpe nico. En consecuencia, en los casos
espordicos, la enfermedad aparece a una edad ms tarda, indicio de que debe haber habido muchas ms oportunidades de
mutacin. Esta teora tambin explica porqu, en general, no
se encuentran tumores mltiples en la forma espordica, pues
la probabilidad de que ms de un retinoblasto reciba mutaciones en ambos genes RB1 es muy baja, mientras en la forma
hereditaria todos los retinoblastos tienen un golpe desde el
principio. Esta es la hiptesis de dos golpes de Knudson.
As pues, se pone de manifiesto que tambin otros cnceres tienen una forma familiar y una espordica, si bien el tipo
99
de rgano, la edad de inicio, la penetracin de la enfermedad

y el modelo de herencia no estn tan bien definidos. Con
todo, estas enfermedades muestran indicios de que se ha
adquirido un rasgo hereditario, un gen supresor de tumores
disfuncional. En el cuadro 5-13 se listan varios genes supresores de tumores importantes.
Apoptosis y cncer
Los oncogenes y los genes supresores de tumores son importantes porque al controlar la proliferacin, regulan el nmero
de clulas, que tambin depende del ndice de prdida de
las mismas. La apoptosis, o muerte celular programada, tambin es regida por varios genes, que de funcionar de manera
aberrante, se relacionan con el origen de algunos cnceres.
En los linfomas de clulas B foliculares, una translocacin
t(14;18)(g32;g31) hace que el gen bcl-2 quede bajo el control
de las secuencias reguladoras de cadena pesada de inmunoglobulina y se exprese exageradamente, de modo que se
inhibe la apoptosis y las clulas se inmortalizan. Aun cuando
las clulas tumorales crezcan con mucha lentitud, el tumor
aumenta de tamao debido al menor ndice de prdida de
clulas. Se cree que algunos otros genes similares son importantes en otros tumores.
Telomerasas y cncer
Hoy da, gran parte del trabajo experimental est enfocado
a esclarecer la funcin de las telomerasas en el cncer. Los
telmeros son secuencias de DNA repetidas que se encuentran en los extremos de los cromosomas, importantes en la
regulacin del nmero de divisiones celulares de que es capaz
una clula, el llamado lmite de Hayflick (cap. 2). Cada vez
que una clula se divide, el telmero se acorta, hasta que la
clula ya no puede seguir replicndose, fenmeno supuestamente importante en el envejecimiento celular. Esto no se
aplica a las clulas madre, pues stas incluyen un mecanismo
de alargamiento de los telmeros, una enzima llamada telomerasa. En teora, la expresin excesiva de la telomerasa
podra inmortalizar a las clulas tumorales. De hecho, muchos tumores parecen expresar una mayor actividad enzimtica. Esto podra resultar en novedosos mtodos teraputicos
para el cncer, con la creacin de frmacos inhibidores de la
telomerasa. En la actualidad, la funcin de la telomerasa es
interesante, pero todava no ha sido probada.
C uadro 5-13. Genes supresores de tumores
Gen
Tumor
APC
Adenomatosis familiar del colon, cncer

del colon
BRCA-1
Cncer mamario, ovrico
BRCA-2
Cncer mamario
NF-1
Neurofibromatosis tipo 1
p53
Sndrome de Li-Fraumeni, cnceres

espordicos
Rb
Retinoblastoma, osteosarcoma, cnceres

espordicos
WT-1
Tumor de Wilms
RESUMEN
La epidemiologa del cncer, el estudio de la prevalencia de
diferentes tipos de tumor, ha demostrado que es un importante problema de salud en todos los pases, si bien las poblaciones de ancianos de los pases occidentales resultan particularmente afectadas. Esta importancia se refleja en los grandes
presupuestos para atencin de la salud que se invierten en el
cuidado de pacientes cancerosos, en un intento por prevenir
la enfermedad y por difundir los programas de deteccin de
tumores, tanto preinvasivos como invasivos. El manejo clnico
apropiado depende del conocimiento de la clasificacin de
tumores, tanto benignos como malignos, y de su comportamiento biolgico, incluidos sus efectos locales y distantes; por
otra parte, el conocimiento de la forma de propagacin dicta
100
5-1
MECANISMOS DE REPARACIN
DEL DNA
Los daos del DNA constituyen un riesgo obligatorio de
estar vivo y, as, es importante que haya mecanismos de reparacin, los cuales, en general, son muy eficaces, y slo cuando
fallan se toma conciencia del gran estrs producido por el
ambiente que habita el ser humano. La reparacin del DNA
es semejante, ya sea que se analice una levadura o una persona. La maquinaria de reparacin siempre est enlazada con la
replicacin, de modo que no sorprende que la induccin de
la reparacin se relacione con el cese de la replicacin (ocurre
una menor cantidad de replicaciones de secuencia errnea).
En varios puntos del ciclo celular (cap. 2), conocidos como
sitios de control, la deteccin del dao y la induccin de la
reparacin influyen con particular eficacia en la progresin
del ciclo celular. No es una buena idea conducir a travs de
los sitios de control del ciclo celular!
La reparacin del DNA puede retrasarse porque la replicacin no es inminente. Por ejemplo, un dmero de
pirimidina causado por luz UV puede persistir y actuar
como freno para la replicacin. Si no est afectado un
gen con actividad transcripcional, quiz no importe en
una clula durante algn tiempo. De cualquier modo,
existe el riesgo de que como la replicacin del DNA
puede iniciarse en muchos sitios, tal vez se forme una
brecha en torno al rea daada, con la consiguiente
mutacin por cambio de cuadro. En estas circunstancias, podra ser til la recombinacin con DNA no
daado como plantilla. Muchos genes participan en
este escenario bastante complejo, entre otros BRCA1,
implicado, cuando est defectuoso, en el origen del
cncer mamario y ovrico. En esencia, la reparacin
vuelve a consultar el manual de secuencia original y lo
usa para cortar y pegar de nuevo, bueno, en realidad
fusionar, la secuencia correcta, lo cual evita el paso por
el bloqueo de la replicacin planteado por la intercalacin o el dmero de pirimidina.
Principios de reparacin bsicos
Eliminacin del dao
Las clulas mueren por apoptosis
Una base nica o un tramo de DNA daado se extirpa y

repara.
Bsicamente, es mejor no tener clulas que tener clulas

daadas y con mutaciones potencialmente perjudiciales;
no es nada ms una cuestin de dosis de lesin, tambin
depende de la importancia o la etapa de diferenciacin del
tipo de clula.
Tolerancia del dao
Reparacin por Escisin de Base
Si hay una base daada, la forma ms fcil de reparacin

es sencillamente extirparla y remplazarla por una correcta. Este principio de reparacin con escisin de base es
conservador, esto es, implica un esfuerzo mnimo y no es
propenso a errores.
Se analizarn tres ejemplos para ilustrar, no tanto que estos Reparacin por escisin de nucletido
mecanismos ocurren, ms bien que gran parte de la reparaSi el dao es ms grave, por ejemplo, en un dmero de picin del DNA eucaritico an es especulativa y se basa en
rimidina, la configuracin del DNA se altera, no slo una
la ciencia mucho ms slida de la levadura:
base nica. Tambin es pertinente la idea bsica de la esciLas neuronas del cerebro son susceptibles de daos; sin de base, pero los procesos de reconocimiento, escisin
no se reparan con facilidad y no pueden replicarse. Se y remplazo son ms complejos, pues en vez de escindirse
adaptan a vivir con los daos.
una base nica, la escisin ser de una hebra de nucletidos
En los hepatocitos podra presentarse un mecanismo del filamento, y las enzimas DNA polimerasas replicarn la
alternativo. Estas clulas son constantemente atacadas brecha con el otro filamento como plantilla. Los defectos de
por radicales libres generados por la respiracin y el la reparacin por escisin de nucletido producen efectos
metabolismo de xenobiticos. Conforme las clulas graves, por ejemplo, en el xeroderma pigmentoso la piel no
hepticas envejecen y sufren daos, desarrollan po- puede reparar los daos inducidos por luz UV y es alta la
liploida. Este proceso, no bien conocido, da lugar a incidencia de mutacin y cncer cutneo.
clulas que en lugar de tener un contenido diploide de
DNA se tornan poliploides, es decir, duplican, cua- Reparacin de desajuste
druplican, y ms, su contenido de DNA celular, de tal Piense en el programa de revisin ortogrfica de su comforma que en vez de dos copias de genes, tienen 4, 8, putadora, que en general es til, pero si el tema es espe16 o ms. El razonamiento es que la clula poliploide cializado, el corrector suele ser menos til porque tender
tiene ms copias de cada gen y aun as puede producir a introducir sugerencias posiblemente errneas porque el
protenas, incluso si ocurren muchas mutaciones desac- diccionario disponible para el software es limitado. Algo
tivadoras del gen. Se trata de un argumento persuasivo parecido sucede cuando se replica el DNA, se revisa para
si se considera a la clula heptica como una fbrica de detectar errores de ortografa, pero el nico punto de comprotenas donde la salida de la lnea de produccin es paracin disponible es el filamento original a partir del cual
la principal fuerza impulsora, pero prcticamente sin empez la replicacin. El mecanismo de reparacin busca
una base de evidencia que la apoye.
desajustes y corrige los que encuentra o elimina completa-
101
mente la clula. Algunas reas de DNA son ms propensas

a errores que otras, por ejemplo, las regiones que tienen
mltiples secuencias cortas de repeticin, de modo que es
ms probable que los defectos de la reparacin de desajuste
estn en dichas regiones. Los defectos de la reparacin de
desajuste estn involucrados en la susceptibilidad a diversos
cnceres, en particular el cncer de colon.
ms sencilla es detectar el dao y despus ligarlo con una

enzima DNA ligasa. Claro que suena sencillo, pero ese simple mecanismo debe incluir reconocimiento, especificidad,
diferenciacin de la rotura del filamento normal (p. ej.,
desenrollado del DNA durante la replicacin) y actividad
cataltica para fortalecer realmente los extremos.
Conclusin
Conviene subrayar que prevenir es mejor que corregir, pero

gran parte de los daos que sufre el DNA son una constante
Reversin del dao
de estar vivo. Los defectos hereditarios o adquiridos de la
sta puede imaginarse como un procedimiento cosmtico reparacin del DNA son importantes en el origen del cncer
para alisar los abultamientos o las brechas del DNA daa- porque permiten su avance y porque posiblemente inducen
do. Si al DNA se le rompe su nico filamento, la opcin la resistencia de las clulas cancerosas a la terapia.
un mtodo racional para estadificarlos. Es importante que

todos los mdicos dedicados a la atencin de pacientes con
cncer tengan cierto conocimiento de los procesos implicados
en el diagnstico de laboratorio de los tumores, las ventajas
y las limitaciones de las tcnicas existentes y de las tcnicas
inmunolgicas y moleculares ms recientes, as como de la necesidad de cooperacin clinicopatolgica estrecha, sin olvidar
el tema del manejo multidisciplinario del cncer.
El conocimiento de los mecanismos moleculares subyacentes en que se basa la aparicin de tumores (carcinognesis) y la propagacin de clulas malignas ha aumentado
mucho en los ltimos aos. Adems de su inters cientfico,
ofrece estrategias alternativas para la prevencin del cncer,
incluidas pruebas genticas para las familias de pacientes
afectados, y ha llevado a la creacin de nuevos tratamientos, algunas ya de uso clnico, y muchas otras en proceso de
desarrollo y evaluacin.
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SECCIN
Patologa sistmica
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
George BM Lindop, Allan R McPhaden y Henry J Dargie
Introduccin
Estructura y funcin de los componentes
Enfermedades de las arterias
Hipertensin
Vasculitis (angitis)
Aneurismas
Enfermedades de linfticos
Tumores vasculares
El corazn
104
104
109
116
120
120
133
133
133
Endocarditis infecciosa
Trastornos del sistema de conduccin
Enfermedades del pericardio
Tumores del corazn y el pericardio
Patologa de la intervencin
cardiaca quirrgica y mdica
Cardiopata congnita
Resumen
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INTRODUCCIN
El sistema cardiovascular mantiene la sangre en circulacin.
El rbol arterial la distribuye a la microcirculacin, donde
tiene lugar el intercambio de lquidos y solutos con el lquido
intersticial que baa las clulas y las nutre. Las clulas de
los tejidos reciben oxgeno y nutrientes, y los productos de
desecho son eliminados por el flujo de lquido intersticial.
Cuando ste es excesivo, se drena a travs del sistema linftico y se regresa a la sangre venosa. Despus de pasar por la
microcirculacin, la sangre regresa por el sistema venoso al
corazn, que mantiene la presin de la sangre y, por ende,
el flujo. Cada parte de la circulacin se adapta estructuralmente a la presin y el flujo de sangre respectivos. Este captulo empieza con un anlisis de algunos de los efectos de
las alteraciones del flujo sanguneo; despus se describen las
enfermedades de las arterias, las anormalidades de la microcirculacin, el lquido intersticial y las venas para terminar Figura 6-1. Corte transversal de una arteria normal de mediano calibre.
con una descripcin de las enfermedades del corazn.
La pared est compuesta principalmente de msculo liso (van Gieson).
ESTRUCTURA Y FUNCIN
DE LOS COMPONENTES
Como las arterias sistmicas distribuyen la sangre a ndices
de flujo alto y presin alta (unos 100 mmHg) requieren de
paredes musculares gruesas. Las arterias de conductancia absorben el impulso de la sstole cardiaca y su retroceso elstico
mantiene el flujo sanguneo durante la distole, mientras que
las arterias de mediano calibre, ms musculosas (figs. 6-1 y
6-2), regulan la distribucin de la sangre hacia los diversos
tejidos por medio de vasoconstriccin y vasodilatacin. La
vasoconstriccin excesiva de arterias y arteriolas puede daar
las clulas por disminucin o interrupcin del flujo sanguneo. La contraccin excesiva se contrarresta con la inervacin
slo de la capa externa de clulas de msculo liso y por una
lmina elstica interna gruesa, un cilindro fenestrado de elastina, estructuras que no siempre logran impedir la isquemia
por espasmo.
Las venas contienen sangre a presin baja o incluso negativa (fig. 6-2); actan como vasos de captacin y como
reservorio de la circulacin, sus paredes son delgadas y su
luz grande. Las venas tienen una rica inervacin en todas
sus capas y pueden contraerse ms que las arterias; durante
ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS COMPONENTES
105
colateral; por ejemplo, el crculo de Willis protegera al cerebro de la oclusin de una arteria del cuello. Por el contrario,
las arterias cerebrales que penetran hasta planos profundos,
as como las del corazn, los riones o el bazo, son arterias
terminales cuyos territorios no se superponen, y la oclusin
arterial repentina suele causar un infarto regional. El estrechamiento de evolucin prolongada de algunas arterias
terminales, como las coronarias, puede inducir anastomosis
entre dos territorios arteriales. Este riego sanguneo colateral
adquirido puede reducir el tamao de un infarto derivado de
una oclusin arterial.
Infarto
Casi todos los infartos se deben al bloqueo (oclusin) repentino de una arteria; el infarto ocurre en el territorio irrigado
(infarto regional). Cuando las arterias se han tornado rgidas
Figura 6-2. Vista con microscopio electrnico de barrido de una arteria
debido a ateroesclerosis, arterioesclerosis o ambas (pg. 109),
y vena. La arteria (arriba, flecha pequea) tiene luz de menor calibre y
una reduccin de la presin arterial por debajo del lmite de
endotelio alineado con la direccin del flujo rpido. Por el contrario, la
autorregulacin puede causar un infarto en zonas divisorias
vena (abajo, flecha grande) es de capacitancia amplia y clulas endoteliales
o limtrofes entre territorios arteriales (infarto de zona lipoligonales.
mtrofe). En rganos como las suprarrenales y los riones,
que tienen una vena de drenaje nica, la trombosis venosa
tambin puede causar un infarto (infarto venoso). El tamao
hemorragias de la circulacin, si disminuye el tamao del del infarto depende del tamao del vaso ocluido, la gravedad
reservorio por vasoconstriccin intensa puede salvarse la vida y la duracin de la isquemia, la susceptibilidad del tejido y la
porque se facilita el flujo de sangre de vuelta al corazn.
tensin de oxgeno prevaleciente de la sangre.
Alteraciones de la presin y el flujo
Caractersticas generales de los infartos
La hiperemia consiste en un aumento del flujo sanguneo por

dilatacin de las arterias y arteriolas, en el msculo estriado,
por ejemplo, como respuesta fisiolgica al ejercicio. La hiperemia reactiva aparece luego de la disminucin de dicho
flujo, siendo la local una de las principales caractersticas de
la inflamacin (cap. 4). En la congestin hay ms sangre en
el tejido, pero como el flujo es lento, se produce hipoxia
hstica. Los tejidos congestionados contienen mayor cantidad
de hemoglobina y se reduce la saturacin de oxgeno, por
tanto, son de color prpura-azulado.
La hipertensin es la elevacin de la presin arterial; el
trmino se aplica tanto a la circulacin arterial como a la
venosa, hipertensin arterial e hipertensin venosa. La hipotensin, o presin arterial baja en la circulacin sistmica,
puede ser perjudicial si el flujo sanguneo tambin es bajo.
La isquemia se define como flujo sanguneo insuficiente para
las necesidades del tejido por una baja de la presin arterial,
y la causa ms frecuente es el estrechamiento de las arterias.
Con la isquemia crnica se atrofian las clulas especializadas, en ocasiones con fibrosis de remplazo. El infarto es una
necrosis de tejido causada por isquemia aguda; el rea de
tejido muerto es un infarto. La susceptibilidad de las clulas
a la isquemia obedece a sus necesidades metablicas y a las
caractersticas anatmicas de las arterias que las riegan.
La necrosis puede ser coagulativa o, en el caso del sistema

nervioso central, colicuativa (pg. 290), adems, dependiendo de las caractersticas anatmicas del riego sanguneo, el
infarto puede ser plido o hemorrgico. Los infartos plidos
se presentan en el corazn (fig. 6-3), los riones y el bazo,
mientras que los hemorrgicos tpicamente afectan a los
pulmones, debido al riego sanguneo doble, y el intestino,
donde hay abundantes anastomosis arteriales. Los infartos
venosos siempre son hemorrgicos. El infarto desencadena
una inflamacin aguda (pg. 54). Los infartos cicatrizan por
organizacin desde los bordes, hasta que son remplazados
por una cicatriz fibrosa (fig. 6-4).
Restitucin del flujo sanguneo
y lesin por reperfusin
Luego de una isquemia aguda, la restitucin del flujo puede

dar lugar a un aumento paradjico de la lesin celular. La reduccin extrema de los sistemas de transporte de electrones
mitocondriales y la accin de las enzimas, como la xantina
oxidasa, crean radicales libres y superxido muy reactivos.
La formacin de radicales libres suele incrementarse notablemente cuando la restitucin del flujo sanguneo proporciona
oxgeno a las clulas en que ha aumentado la concentracin
de dinucletido de nicotinamida y adenosina (NADH) y de
hipoxantina. Los radicales libres oxidan a los lpidos y las
protenas de membrana. La rotura de capilares por el increCirculacin colateral
mento repentino de la generacin de radicales libres provoca
Se dice que los tejidos irrigados por ms de una arteria tie- una hemorragia hacia algunos infartos cerebrales y del mionen un riego sanguneo colateral. Algunos rganos, como los cardio. La restitucin temprana del flujo en una coronaria
pulmones y el hgado, estn protegidos contra la isquemia trombosada, mediante tromblisis o angioplastia, incrementa
por un doble riego sanguneo, mientras que en otros rganos, el ndice de supervivencia general (pg. 154) a expensas de
las anastomosis arteriales proporcionan un riego sanguneo quienes mueren por lesin por reperfusin.
106
Figura 6-3. En la superficie anterior del corazn se observa un rea

amarillenta que es un infarto de espesor total del ventrculo izquierdo,
en el territorio de la coronaria descendente, anterior, izquierda, ocluida
por trombosis. Hay inflamacin circundante y un exudado fibroso en la
superficie, respuesta frecuente a la necrosis de los tejidos.
Figura 6-4. Rin con dos reas deprimidas en la zona media que son
cicatrices de viejos infartos corticales que ya sanaron.
Destino de los trombos

Respuesta a la lesin cardiovascular
Los defectos endoteliales menores se sellan rpidamente
por la adherencia de las plaquetas que forman un tapn. En
lesiones ms graves, la sangre se coagula en la luz, proceso
denominado trombosis. La solidificacin de la sangre fuera
de la circulacin o en el rbol vascular despus de la muerte
se debe a la activacin de la cascada de la coagulacin, que se
denomina coagulacin.
Trombos
Composicin de los trombos
En la sangre arterial que fluye con rapidez, los trombos plidos crecen poco a poco por la acumulacin de agregados
plaquetarios y fibrina. En la zona de una oclusin, la sangre
estacionaria de uno u otro lado se coagula con rapidez, atrapa eritrocitos y forma trombos rojos hasta la siguiente rama
donde la sangre que fluye depositar los trombos plidos que
podran hacer ms grave la oclusin adicional; a este proceso
se le llama propagacin (fig. 6-5).
Los trombos oclusivos suelen fijarse principalmente en la

pared del vaso, cerca de las reas de trombos blancos y en
sitios de organizacin. El trombo rojo se retira de las paredes
del vaso, y la digestin por la accin local de la plasmina y
de enzimas de macrfagos y neutrfilos lleva a la formacin
de espacios. Las clulas endoteliales proliferan y migran para
cubrir stos, de modo que se forman conductos y redes capilares ramificadas que acaban por formar anastomosis. El
resultado puede ser la restitucin de una luz o recanalizacin,
que contiene sangre que fluye. Los trombos, en especial los
recin formados, se pueden desprender de la pared del vaso,
ser transportados por el flujo sanguneo y repercutir en un
vaso torrente abajo (embolia).
Embolia
El material anormal es transportado en el flujo sanguneo y repercute en un vaso torrente abajo, en ocasiones con consecuencias desastrosas, como una apopleja. La embolia ms frecuente
es el trombo o tromboembolia. En el sistema arterial sistmico
los mbolos suelen desprenderse del corazn o las grandes arte-
ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS COMPONENTES
107
Trombo plido
Las plaquetas se adhieren al endotelio
y se activan. La cascada de la coagulacin
genera filamentos de fibrina
Trombo rojo
La luz ocluida por el trombo hace
que el flujo sea lento o nulo, de modo que
los eritrocitos se adhieren a la superficie
Trombo plido
Trombo rojo
Propagacin
La oclusin de la vena principal
provoca un trombo rojo por delante
y por detrs
Figura 6-5. Propagacin de los trombos en una vena.
Figura 6-6. Hilio de pulmn que muestra arterias pulmonares con

grandes trombombolos de color rojo, derivados de las venas de las
piernas.
rias. La embolia pulmonar puede aparecer luego de trombosis

venosa sistmica (fig. 6-6); se describe en la pgina 180.
Causas principales de la embolia
Embolia arterial sistmica.
Ateroembolia.
Embolia grasa.
Embolia gaseosa.
Embolia sptica.
Embolia de lquido amnitico.
Tromboembolia pulmonar (pg. 180).
Embolia paradjica (pg. 157).
Embolia sistmica
El origen ms frecuente de la tromboembolia sistmica es
el lado izquierdo del corazn; una apopleja o un infarto
intestinal puede ser el primer signo de una enfermedad cardiaca (fig. 6-7); los factores predisponentes ms comunes
son fibrilacin auricular, infarto del miocardio y cualquier
causa de insuficiencia cardiaca, pero los trombos formados
por una ateroesclerosis ulcerada (pg. 110) tambin pueden Figura 6-7. Mltiples infartos recientes en ambos riones de un sujeto
convertirse en mbolos y bloquear una arteria importante.
con fibrilacin auricular, trombosis auricular y embolia sistmica.
108
Ateroembolia
Se produce cuando el contenido de una placa rota se descarga
en la sangre; en el estudio histolgico suelen identificarse
como cristales de colesterol impactados en las arterias distales
(fig. 6-8). Los aterombolos se desprenden mediante cateterismo arterial o angioplastia, y si bien suelen ser asintomticos, el desprendimiento de mltiples aterombolos puede
causar dolor en el abdomen, hipertensin o insuficiencia renal. La ateroembolia probablemente explique las cicatrices
de origen isqumico frecuentes en los riones de ancianos,
adems de que contribuye a la prdida de nefronas relacionada con edad avanzada e hipertensin. Cuando la sangre fluye
sobre ateroesclerosis ulcerada se forman agregados laxos de
plaquetas cuya impaccin puede causar vasospasmo, posible
causa de ataques isqumicos cerebrales transitorios en anciaFigura 6-9. Corte de tejido de rin de un paciente fallecido despus de
nos (pg. 289) y en episodios de isquemia miocrdica.
mltiples fracturas de huesos largos. Se observan dos glomrulos
coloreados para resaltar la grasa (de color rojo). Los capilares glomerulares
estn taponados con glbulos que, al licuarse a la temperatura corporal,
han pasado por los capilares pulmonares.
la sangre en el lado derecho del corazn y la espuma bloquea

la circulacin pulmonar.
La enfermedad por descompresin es un riesgo cuando se
respira aire a una presin mayor que la atmosfrica. Los gases
inhalados se disuelven en la sangre y en los lquidos tisulares en
proporcin con la presin. Luego de que se reduce rpidamente la presin, como cuando un buceador vuelve a la superficie
con demasiada rapidez o cuando un avin se despresuriza a
una altitud elevada, los gases salen de la solucin (del mismo
modo que el champaa entra en efervescencia cuando se abre
la botella). Los sntomas ms frecuentes son calambres musFigura 6-8. Arteria ocluida por tejido fibroso laxo con hendiduras
culares (trancazo), tos (ahogo) y disnea; el resultado puede
formadas por cristales de colesterol derivados de una placa ateromatosa.
ser parapleja, en tanto que el bloqueo de vasos cerebrales lleva
Ntese que la oclusin se debe a ateroembolia organizada.
a coma o muerte. El nico tratamiento es la recompresin y
la descompresin lenta. En la enfermedad por descompresin
Embolia grasa
crnica, la necrosis sea intraarticular provoca el colapso de las
Las lesiones graves, por lo general fracturas importantes de articulaciones, muy a menudo del hombro o la cadera.
huesos largos, pueden complicarse por el sndrome de embolia grasa. Los datos clnicos son disnea, taquicardia, confusin, Embolia sptica
fiebre, esputo coloreado con sangre y exantema petequial en Los mbolos spticos pueden derivarse de trombos formados
la parte alta del tronco, adems de cianosis, coma y muerte en una vena que drena una infeccin que supura o de vegetaen el 10% de los pacientes, por lo general en aquellos con ciones en vlvulas cardiacas infectadas. El infarto resultante
afecciones del cerebro. Las causas no traumticas de embolia podra dar lugar a un absceso, por ejemplo, en los pulmones,
grasa son pancreatitis aguda y derivacin cardiopulmonar. La el cerebro o el hgado.
liberacin de cidos grasos libres puede daar los capilares
pulmonares y dar lugar al sndrome de dificultad respiratoria Embolia de lquido amnitico
del adulto (pg. 169) y coagulacin intravascular diseminada Es una complicacin rara del parto vaginal y de la cesrea que
(pg. 128). La grasa pasa a travs de los capilares pulmonares genera un ndice de mortalidad superior al 80%. Al despreny despus emboliza los sistmicos (fig. 6-9); aparecen glbu- derse prematuramente la placenta, el tero que se contrae
los de grasa en la orina y el esputo.
puede forzar el paso del lquido amnitico hacia las venas
uterinas. La madre presenta cianosis, disnea y choque, y hoEmbolia gaseosa
ras ms tarde, edema pulmonar con lesin alveolar difusa
Se produce por la entrada de aire a la circulacin a travs de similar a la observada en el sndrome de dificultad respiraheridas del cuello, durante intervenciones quirrgicas cardio- toria del adulto (pg. 169). Las escamas fetales obstruyen
torcicas o por la administracin lenta por va intravenosa. la circulacin pulmonar y causan coagulacin intravascular
Los volmenes pequeos son asintomticos, pero ms de diseminada (pg. 128). Los factores humorales del lquido
100 ml pueden causar zozobra, y 300 o ms suelen provocar amnitico tambin pueden dar lugar a vasoconstriccin pulla muerte. Los volmenes grandes de aire se arremolinan con monar y alterar la contractilidad cardiaca.
ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS

Cambios producto de la edad
tambin complica la hipertensin (pg. 116) y la diabetes

mellitus (pg. 171), pero a ms temprana edad.
La mayor rigidez arterial propia de la arterioesclerosis
contribuye al aumento, relacionado con la edad, de la presin
sistlica y del pulso. La reduccin general de la adaptabilidad
del rbol arterial afecta la autorregulacin de la circulacin
porque desva hacia la derecha la curva autorregulatoria (fig.
6-12). El efecto favorable es que disminuye la susceptibilidad
del anciano y del hipertenso crnico a la hipertensin maligna (pg. 118), si bien el incremento importante de la susceptibilidad a la hipotensin, explica la mayor mortalidad de
ancianos e hipertensos por choque (cuadro 6-7, pg. 129).
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Con la edad cambia la estructura de las arterias por un proceso conocido como arterioesclerosis (endurecimiento de
las arterias). La ntima se engrosa y se produce fibrosis, y el
msculo liso y las fibras elsticas mediales son remplazadas
parcialmente por colgeno y otras protenas de la matriz
(fig. 6-10). En ancianos, la arterioesclerosis da lugar a un
incremento de la rigidez y la tortuosidad de las arterias, que
en clnica suele verse como arterias temporales prominentes,
y en las radiografas, como distensin (desdoblamiento)
de la aorta. En las paredes de las arteriolas se acumulan protenas plasmticas, o avasculosis plasmtica, que da lugar
a un aspecto histolgico conocido como arteriolosclerosis
hialina (del griego hyalos, vidrio; hialino se aplica a material
homogneo, refrctil [vidrioso], generalmente eosinoflico,
en la microscopia ptica; fig. 6-11). La arterioesclerosis grave
109
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1SFTJOF(NN)H)
Figura 6-12. La autorregulacin permite que la circulacin cardiaca, la

cerebral y la renal mantengan flujo constante en una amplia gama de
presiones. La arterioesclerosis por la edad y la hipertensin desvan esta
curva hacia la derecha y torna susceptibles a isquemia a los tejidos si la
presin arterial disminuye. Por el contrario, la hipertensin maligna es rara
en ancianos y en quienes tienen hipertensin de larga evolucin.
Figura 6-10. Arteria de calibre medio de un varn de edad madura
con arterioesclerosis temprana. La ntima se ha engrosado y se observa
duplicacin de la lmina elstica interna. Esto ha causado adelgazamiento
de la media; comprese con la figura 6-1.
Ateroesclerosis
Puntos clave
La ateroesclerosis es una acumulacin focal de grasa
con inflamacin crnica y fibrosis en arterias de hasta
2 mm de dimetro.
Esto causa estrechamiento arterial e isquemia crnica.
La trombosis de segmentos estrechados produce infarto.
La cardiopata isqumica, la apopleja y las enfermedades arteriales son las principales causas de muerte e
invalidez en poblaciones occidentales.
Figura 6-11. Micrografa electrnica de una arteriola renal con

arteriolosclerosis avanzada. Las clulas del msculo liso de la media han
sido prcticamente remplazadas por material proteinceo amorfo. Esto se
deriva de la retencin de protenas plasmticas, combinadas con algunas
protenas de tipo membrana basal sintetizadas in situ.
La ateroesclerosis, con mucho la enfermedad arterial ms importante en las poblaciones occidentales, causa ms muertes
e invalidez que cualquiera otra enfermedad, pues al debilitar
y estrechar las arterias causa isquemia. Cuando se complica
con trombosis oclusiva provoca muerte repentina e infarto
del miocardio, apopleja e isquemia aguda de las piernas y los
rganos del abdomen. La cardiopata isqumica y la apopleja, juntas, dan lugar a aproximadamente una tercera parte
de las muertes en Reino Unido.
110
Aspectos macroscpicos
La ateroesclerosis es una acumulacin de grasa en forma de
placas cuyo centro es blando y con alto contenido de lpidos,
as como una reaccin fibrosa (esclertica) en las paredes
de las arterias. Cuando stas son de gran calibre, las placas
iniciales presentan ntima engrosada y elevacin, son de color
amarillo o blanco, y pueden hacerse confluentes (fig. 6-13).
Por otra parte, suelen agrietarse o ulcerarse, en especial si
la cubierta superficial de colgeno es delgada y propensa
al depsito de trombos en su superficie, lo cual puede dar
lugar a irregularidades de la superficie luminal de la aorta
(fig. 6-14). A menudo se observa calcificacin de la pared.
La erosin hacia la media debilita la pared y podra formarse
un abultamiento o aneurisma (pg. 120), que suele romperse. Las placas de los orgenes de las arterias mesentricas,
renales u otras pueden dar lugar a estrechamientos y, por
consiguiente, a isquemia (fig. 6-15). En arterias de menor
calibre, la luz puede estrecharse mucho y tornarse excntrica
o concntrica (fig. 6-16); la importancia funcional de esto se
analiza en la pgina 112.
Figura 6-15. Aorta con ateroma grave que ha estrechado los orgenes
de una arteria renal. La disminucin del flujo sanguneo ha reducido el
volumen del rin de ese lado por atrofia de origen isqumico.
Figura 6-13. Fragmento de aorta abierto para mostrar que la superficie
endotelial lisa ha sido remplazada en gran parte por placas ateromatosas
confluentes, ulceradas, con trombos adherentes.
Figura 6-14. Aortograma de una aorta tortuosa con contorno irregular

por ateroma grave que ha estrechado las arterias renales.
Figura 6-16. Corte histolgico de arteria iliaca que muestra

estrechamiento extremo por una placa ateromatosa grande.
Aspectos microscpicos
Al principio casi todo el lpido es intracelular y la primera placa consta de acumulacin de macrfagos, linfocitos y clulas
de msculo liso en la ntima. El lpido se acumula en clulas
espumosas cuyo citoplasma est repleto de vacuolas de lpidos (fig. 6-17). Casi todas las clulas son macrfagos, el resto,
clulas de msculo liso medial que proliferan y migran hacia
la ntima a travs de la lmina elstica interna. A la larga, las
clulas espumosas mueren y liberan su contenido de lpido; los
lpidos extracelulares se acumulan en planos profundos, en la
lmina elstica interna de la ntima. Se produce una respuesta
inflamatoria y durante la evolucin de la fibrosis circundante
se depositan proteoglucanos, colgeno y otras protenas de la
matriz. La placa, que est creciendo, se erosiona a travs de
la lmina elstica interna hacia la media, que ha engrosado. A
partir de la luz y de la vasa vasorum, en direccin de la placa,
crecen vasos sanguneos de pequeo calibre.
Si la cubierta fibrosa es delgada, se puede romper o agrietar
y producir hemorragia hacia la placa, as como trombosis luminal, y ocluirse la arteria. Este proceso es crucial para los diversos
111
Placa temprana
confinada a la ntima
La placa avanzada
erosiona la media
Cubierta fibrosa delgada
Eritrocitos
Placa complicada
con trombos superpuestos
La ulceracin
de la cubierta delgada
causa trombosis
Figura 6-19. Etapas del desarrollo de una placa ateromatosa. Se cree que
las que presentan una cubierta colagenosa suprayacente, delgada, tienen
ms probabilidades de agrietarse, ulcerarse y desencadenar trombosis.
Figura 6-17. Corte histolgico de una placa ateromatosa con los
lpidos teidos de color rojo. Por debajo de la luz (derecha) se observa
una cubierta fibrosa, colagenosa y plida bajo la cual la media ha sido
remplazada por una placa ateromatosa con alto contenido de lpidos
rodeada por algo de fibrosis e inflamacin crnica.
Placa ateromatosa temprana

Colgeno
y proteoglucanos
Plaquetas
Cristales de colesterol
y lquido extracelular
Monocito
Linfocito
Lmina
elstica interna
Clula espumosa
Clulas de msculo
liso de la media
Figura 6-18. Primeras etapas de la formacin de una placa ateromatosa.
sndromes coronarios (pg. 135). En las figuras 6-18 y 6-19 se

muestra de manera esquemtica el desarrollo de placa.
Distribucin
La ateroesclerosis afecta a arterias sistmicas de hasta 2 mm
de dimetro. En la aorta, empieza en la porcin abdominal
inferior, si bien la parte torcica tiende a ser menos afectada.
Normalmente se observan daos en las arterias coronarias, las
mesentricas, las de las piernas, las renales y las cerebrales,
pero la distribucin vara. Es muy comn que las coronarias
sean afectadas a menor edad que cualquier otro vaso, mientras que el ateroma grave de las arterias cerebrales afecta
principalmente a ancianos. Los principales sndromes clnicos
causados por la ateroesclerosis son:
cardiopata isqumica
muerte repentina
infarto del miocardio
insuficiencia cardiaca
enfermedad cerebrovascular
infarto cerebral
ataques isqumicos cerebrales transitorios
demencia (arterioptica)
112
forma una circulacin colateral, la isquemia muscular inducida

por el ejercicio causa dolor en las piernas que se alivia con el
reposo, la as llamada claudicacin intermitente. Con el tiempo, la creciente isquemia da lugar a gangrena, que empieza
en los dedos de los pies y se propaga en direccin proximal.
Los trombos y los restos ateromatosos provenientes de placas
ulceradas embolizan hacia arterias de las piernas, el intestino,
los riones y el bazo, y causan infarto (pgs. 107 y 108).
vasculopata perifrica
claudicacin intermitente
gangrena
enfermedad vascular mesentrica
claudicacin mesentrica
infarto intestinal
enfermedad renovascular
hipertensin
insuficiencia renal
aneurismas
aneurisma artico
Causas y factores de riesgo
Los sndromes clnicos ms importantes se deben a ateroesclerosis de arterias de calibre medio y pequeo cuyo estrechamiento gradual causa isquemia crnica, en tanto que la oclusin gradual por trombosis produce infarto. La ateroesclerosis
origina la mayor parte de los casos de cardiopata isqumica,
principal causa de muerte e insuficiencia cardiaca en pases
desarrollados. La mayor parte de las enfermedades cerebrovasculares se debe a la formacin de un ateroma de la arteria
cartida, la vertebral y la intracerebral. Los aneurismas de la
parte abdominal de la aorta (pg. 123) son frecuentes, especialmente en varones ancianos, fumadores e hipertensos. Los
aneurismas rara vez se presentan en arterias de menor calibre,
salvo en la arteria basilar. La estenosis de la arteria renal (pg.
119) resulta en hipertensin renovascular; especialmente en
ancianos, la enfermedad bilateral produce insuficiencia renal.
Casi todas las enfermedades vasculares mesentricas se deben
a ateroesclerosis del origen de la arteria mesentrica superior.
A menudo, la afeccin de las arterias de las piernas es grave,
especialmente en diabticos y en fumadores, con la consiguiente vasculopata perifrica. Aun cuando a fin de cuentas se
C uadro 6-1. Factores de riesgo de la cardiopata isqumica
Modificables
No modificables
Tabaquismo
Edad Hiperlipidemias
Sexo masculino
Hipertensin
Antecedentes familiares
Diabetes
Tipo de personalidad
Concentraciones elevadas de
lipoprotena de alta densidad
Obesidad
Nivel de ejercicio
La incidencia de la cardiopata isqumica (CI) es indicio de la

magnitud de la afeccin por ateroma en una comunidad. En
estudios epidemiolgicos se han identificado factores de riesgo relacionados con un riesgo mayor o menor de (CI). Slo se
abordarn los independientes importantes. La edad, el sexo y
la herencia deben tomarse en consideracin, pero la hiperlipidemia, la hipertensin, el tabaquismo y la diabetes son los
ms importantes, pues son modificables (cuadro 6-1).
Edad y Sexo
En los varones, la cardiopata isqumica se inicia en la cuarta

dcada de vida, momento en que aumenta la incidencia; en
las mujeres es poco frecuente antes de la menopausia, quiz
debido a la influencia hormonal. El remplazo de hormonas
posmenopusico incrementa ligeramente el riesgo.
Hiperlipidemia
La acumulacin de lpido en las arterias es fundamental para

la patogenia del ateroma, adems de que suele predisponer
a CI. El colesterol y otros lpidos insolubles circulan en la
sangre, en el centro lpido hidrofbico de partculas de lipoprotena que est rodeado de una capa hidroflica externa de
fosfolpido y apolipoprotenas. Las apolipoprotenas son ligandos protenicos que se unen a receptores de las clulas; se
dividen en grupos que se nombran alfabticamente (Apo-A,
B, C, etc.), y las subclases, numricamente (Apo-A1, ApoA2, etctera). El tamao decreciente de la partcula se relaciona con una densidad cada vez mayor, de quilomicrones
grandes, pasando por lipoprotenas de muy baja (VLDL) y de
baja densidad (LDL), a lipoprotenas de alta densidad (HDL)
(cuadro 6-2 y fig. 6-20). Unidas a receptores de membrana,
estas ltimas se internalizan por endocitosis y se metabolizan,
o bien son modificadas por enzimas lipasa en la superficie de
la clula (fig. 6-21).
El endotelio es permeable a las lipoprotenas, algunas de
las cuales se unen a la matriz extracelular; parte es captada
por clulas de la pared del vaso.
C uadro 6-2. Propiedades de las principales partculas de lipoprotena
Partcula
Dimetro (nm)
Apolipoprotena
Contenido de colesterol (%)
Quilomicrn
80 a 1 200
A-1, A-2, A-4, B-48 y C
<5
Lipoprotena de muy baja densidad

(VLDL)
30 a 80
B-48, C, E
25
Lipoprotena de densidad intermedia

(IDL)
25 a 35
B-100, E
40
Lipoprotena de baja densidad (LDL)
15 a 25
B-100
65
Lipoprotena de alta densidad (HDL)
5 a 15
A-1, A-2, C
< 20

Lpidos
de la dieta
113
Captacin de receptor de LDL
Quilomicrones
Lipoprotena
lipasa endotelial
Intestino
Remanentes
de quilomicrn
Excrecin
Receptores
hepticos
HDL
VLDL
Sntesis
de colesterol
Lipoprotena
lipasa endotelial
IDL
Lipasa
heptica
HMG-CoA
reductasa
ACAT
VLDL
Lipoprotena
lipasa endotelial
Sntesis de
receptor de LDL
Aporte excesivo
de colesterol
Almacenamiento de
steres de colesterol
LDL
Figura 6-20. Diagrama esquemtico de las vas de lipoprotena. VLDL

= lipoprotena de muy baja densidad; IDL = lipoprotena de densidad
intermedia; LDL = lipoprotena de baja densidad; HDL = lipoprotena de
alta densidad.
6-1
?
HDL
Figura 6-21. Metabolismo del colesterol intracelular. ACAT = acil-CoA:

colesterol aciltransferasa; LDL = lipoprotena de baja densidad.
METABOLISMO DEL COLESTEROL Y

CONCENTRACIONES DE LPIDOS
COMO FACTORES DE RIESGO
La lipoprotena de baja densidad transporta el 70% del colesterol sanguneo. Todas las clulas poseen receptores de
LDL, pero en el hgado est, con mucho, la mayor parte;
adems, el 75% de la LDL plasmtica es eliminada por los
hepatocitos, que, por tanto, controlan las concentraciones
sanguneas de colesterol. El nmero de receptores de LDL
de cada hepatocito es regulado por la concentracin intracelular de colesterol. El contenido creciente de colesterol de
los hepatocitos desactiva la sntesis del receptor de LDL y
las concentraciones plasmticas aumentan, de tal forma que
una dieta con bajo contenido de colesterol puede disminuir
las concentraciones sanguneas respectivas de colesterol mediante los receptores de LDL de los hepatocitos. Al disminuir la resorcin intestinal de cidos biliares se incrementa
la conversin de colesterol en cidos biliares en el hepatocito, y esta disminucin del colesterol intracelular disminuye
el colesterol sanguneo. Es importante saber esto para idear
estrategias de tratamiento de la hiperlipidemia.
La lipoprotena de alta densidad se sintetiza principalmente en el intestino delgado y en los hepatocitos. Se supone que toma colesterol de las clulas y de otras lipoprotenas y lo transporta al hgado. En diferentes comunidades,
las concentraciones medias de colesterol total (TC) en el
plasma del adulto fluctan entre 3.9 mmol/L (150 mg/dl)
y ms de 7 mmol/L (275 mg/dl). En pases cuyos habitantes tienen una concentracin media de TC por debajo de
4 mmol/L, la cardiopata isqumica (CI) es rara, mientras

que en comunidades donde la poblacin muestra cifras medias de TC de 5.2 o ms, invariablemente los ndices de CI
son altos. En estudios prospectivos, las concentraciones de
TC han pronosticado el riesgo de CI en comunidades con
cifras de TC tanto altas como bajas.
Las concentraciones sanguneas de lipoprotena A, que
contiene una apolipoprotena A nica, constituyen un factor de riesgo independiente de CI porque las cifras elevadas
confieren un riesgo alto de CI, incluso si la LDL y otros lpidos son normales. Por el contrario, las concentraciones plasmticas de HDL son inversamente proporcionales al riesgo
de CI; las cifras de HDL suelen tener un valor de pronstico
mayor que las de TC o de LDL en una comunidad.
Las hiperlipidemias, que se agrupan en funcin de la
clase de lpido excesivo, pueden ser hereditarias o producto de otro trastorno. Muchos genes desconocidos influyen en las concentraciones sanguneas de lpido, pero
la hiperlipidemia ms frecuente es la forma polignica. La
hiperlipidemia monognica ms frecuente es la deficiencia de receptor de LDL. Los receptores de LDL bajos en
hepatocitos se deben a la mutacin de uno de los muchos
genes que regulan la sntesis y el transporte de receptores;
uno de cada 500 nacidos vivos es heterocigoto que posee
50% de receptores de LDL normales, lo cual resulta en
concentraciones plasmticas de LDL de dos a cuatro veces
superiores a lo normal, de modo que se incrementa el riesgo
de CI, que aparece en los primeros aos de la edad adulta.
Los homocigotos son uno en un milln de nacidos vivos,
y por lo general mueren por CI en la niez; los afectados
reciben tratamiento enrgico con estrategias para disminuir
los lpidos.
114
Tabaquismo
Fumar es uno de los factores de riesgo ms importantes de

la CI y se relaciona con la dosis, principalmente en varones
jvenes. Con el cese del tabaquismo, el riesgo disminuye en
el transcurso de varios aos, hasta ser igual al de los no fumadores con quienes se hace la comparacin. El tabaquismo
afecta al sistema de coagulacin, pues disminuye la sntesis
de prostaglandina I 2 (PGI 2) y de xido ntrico del endotelio,
adems de aumentar la adhesividad de las plaquetas y las
concentraciones sanguneas de fibringeno.
Hipertensin
El aumento de la presin arterial (tanto sistlica como diastlica) se relaciona con un mayor riesgo de CI. En algunos
estudios de la comunidad, el riesgo del 20% de la poblacin
con la presin arterial ms alta fue cuatro veces mayor que
el del 20% con la ms baja. Si disminuye la presin arterial,
lo mismo sucede con el riesgo de cardiopata isqumica, especialmente en ancianos, pero el efecto no es tan notorio
como en la reduccin de la apopleja (pg. 293).
tencia a la insulina, pero es un factor de riesgo independiente.

Se cree que la obesidad abdominal, que es el modelo masculino predominante, es especialmente perjudicial.
Anticonceptivos orales
Incrementan la presin arterial y los lpidos, as como el riesgo de trombosis. Este leve riesgo aumenta con la edad, el
tabaquismo y la obesidad.
Modelos conductuales y estrs
El estrs es un factor de riesgo indudable, en especial cuando

se relaciona con dieta inadecuada y con pobreza. Se ha observado en estudios epidemiolgicos que el bajo peso al nacer es
un factor de riesgo para la CI, as como la hipertensin (pg.
119), efecto que parece ser independiente de los factores
sociales, si bien se desconoce el mecanismo.
Los factores de riesgo anteriores son sinrgicos (fig.
6-22); cada uno se suma al riesgo de cardiopata isqumica,
adems de que incrementan el riesgo de otras complicaciones
importantes de la ateroesclerosis.
Diabetes mellitus
Hiperlipidemia
La diabetes duplica el riesgo de CI, y 20% de las personas

aquejadas por el tipo II tiene indicios de vasculopata en el momento de la presentacin; los diabticos tambin tienden a las
enfermedades cerebrovasculares y las vasculopatas perifricas.
Son complejos los mecanismos relacionados con la disfuncin
endotelial, la hipertensin, la hiperlipidemia y la obesidad que
se desarrolla en casos de resistencia a la insulina (pg. 468); el
riesgo disminuye con un control metablico adecuado.
Monocito
La dieta rica en grasas saturadas y colesterol se relaciona

con concentraciones plasmticas elevadas del promedio de
colesterol total (TC), LDL y VLDL. Mediante estudios prospectivos se ha demostrado que el riesgo de CI se relaciona
directamente con: i) el porcentaje de caloras derivadas de
las grasas saturadas; ii) proporciones altas de grasas saturadas
y poliinsaturadas, y iii) ingestin de colesterol en la dieta. El
riesgo de CI es inversamente proporcional a la cantidad de
fibra y grasa poliinsaturada ingerida. El consumo de aceites
de pescado y de frutas con alto contenido de antioxidantes
naturales suele proteger, no as los complementos alimenticios con vitamina E, antioxidante, y con -caroteno.
Hipertensin
Estrs
hemodinmico
LDL
Plaquetas
LDL
oxidada
Otros factores de riesgo

Dieta
Tabaquismo
Fibringeno
PDGF y otros
factores de la
coagulacin +
mediadores
Citocinas
PDGF
Clula
de msculo liso
Macrfago
Clula endotelial
Protenas de matriz
Clula espumosa
Figura 6-22. Interaccin entre factores de riesgo y clulas.

LDL = lipoprotena de baja densidad; PDGF = factor de crecimiento
derivado de las plaquetas.
Predisposicin gentica
Los factores de riesgo ambientales probablemente explican

casi todas las diferencias de los ndices de CI entre comunidades, no pronostican con exactitud quin la padecer en una
El consumo de ms de cinco unidades (50 mg) de alcohol al comunidad, pues no hay duda de que las influencias gentida es un factor de riesgo independiente de la CI; la ingestin
cas determinan factores de riesgo y mecanismos protectores
excesiva de alcohol se relaciona con hipertensin (pg. 119),
muy importantes que an se desconocen.
si bien se desconoce en qu forma. Con todo, el consumo de
menos de dos a tres unidades al da confiere un riesgo menor Algunos factores patognicos
que el observado en abstemios.
Consumo de alcohol
Lpidos en la pared de los vasos
Ejercicio regular
Disminuye el riesgo de CI. Con el ejercicio disminuye el peso

y la presin arterial, se incrementan las concentraciones sanguneas de HDL y se regula en sentido ascendente la sintasa
de xido ntrico del endotelio. Por otra parte, la obesidad
aumenta la presin arterial, los lpidos de la sangre y la resis-
El flujo neto de lipoprotenas hacia el interior de la pared arterial

es proporcional a las concentraciones plasmticas; se incrementa
en torno a los orificios de ramas cuyo endotelio es ms permeable. En la pared del vaso, la LDL se inmoviliza por unin
a proteoglucanos, puede ser oxidada por clulas endoteliales,
por macrfagos y por exposicin a factores qumicos y radicales
libres generados por plaquetas y leucocitos. La endocitosis de

LDL natural mediada por un receptor es regulada por retroaccin negativa de las concentraciones de colesterol intracelular;
aun as, las clulas espumosas se llenan totalmente de LDL oxidada porque se absorbe por una va no regulada; tambin es
antignica, y los anticuerpos respectivos se incrementan con la
gravedad de la ateroesclerosis. Los complejos de LDL-anticuerpo
tambin son captados por macrfagos mediante receptores Fc.
La LDL oxidada es txica para las clulas endoteliales y
provoca una disfuncin que incrementa la rigidez de arterias
de gran calibre y la presin arterial por deficiencias en la liberacin de xido ntrico. La funcin endotelial mejora con la
administracin de antioxidantes. La LDL oxidada es quimiotctica para los monocitos; su reclutamiento podra contribuir
al crecimiento de la placa. En consecuencia, hay pruebas suficientes de que en la pared del vaso, la LDL oxidada media
parte de la aterogenicidad del aumento de LDL sangunea.
Tericamente, la HDL proporciona un sistema de depuracin para el colesterol celular, adems de que puede
prevenir los cambios qumicos y fsicos, como la oxidacin,
que favorecen la captacin de LDL. Aun cuando hay pocas
pruebas in vivo, estos conceptos concuerdan con el efecto beneficioso de mayores concentraciones plasmticas de HDL.
115
inflamatorias tambin pueden activar las clulas endoteliales y

alterar el funcionamiento del endotelio, as como influir en el
crecimiento y la diferenciacin de diversos tipos de clulas de la
pared del vaso (figs. 6-18 y 6-22). Adems, la inflamacin continua puede dar lugar al engrosamiento fibroso de dicha pared
y de los tejidos adyacentes; si es grave, se llama periarteritis.
Lesiones precursoras
Las estras adiposas son los depsitos arteriales de lpidos que

primero aparecen en la ntima de las grandes arterias, ya en la
niez. Estas manchas de color amarillo, ligeramente elevadas,
de la ntima de la aorta se agrandan y muestran coalescencia
para formar estras irregulares de ese color. Constan de clulas
espumosas y algo de lquido extracelular (fig. 6-23), y algunas
representan una etapa temprana de la CI. En las sociedades
en que prevalece dicha enfermedad, se ha observado engrosamiento de la ntima en las coronarias y otras arterias de nios
de corta edad; incluso pueden estar presentes al nacer; son los
posibles precursores de la ateroesclerosis coronaria prematura observada en varones jvenes. El engrosamiento de la ntima (cojinetes de la ntima) es una caracterstica normal de los
puntos de ramificacin arterial, en tanto que el difuso, propio
de la arterioesclerosis relacionada con la edad o hipertensiva
(pg. 109), es el sustrato para la aparicin de la ateroesclerosis
Factores hemodinmicos
normal de inicio tardo. As, todos los posibles precursores
La ateroesclerosis aumenta con el estrs hemodinmico; por del ateroma tienen en comn el engrosamiento de la ntima
ejemplo, la presin del pulso es mayor en la parte baja de por acumulacin de clulas y matriz.
la aorta y en las piernas que en los brazos, adems de que la
hipertensin y la edad la agravan. Se forman placas en la cara
externa de los puntos de ramificacin y en los orificios de las
ramas, que son reas de baja tensin de corte en las cuales las
clulas endoteliales son ms permeables a las lipoprotenas y
su superficie es ms protrombtica.
Coagulacin de la sangre
Las plaquetas y la fibrina forman una capa fina en la superficie de las placas y sus productos son detectables en la placa
misma, de modo que la incorporacin de un trombo podra
relacionarse con el crecimiento de aqulla. La disfuncin
endotelial torna protrombtica a la superficie endotelial, por
lo tanto, es probable que la trombosis, crucial en el infarto
del miocardio y las otras complicaciones graves de la ateroesclerosis, tambin tenga que ver con dicho crecimiento.
Inflamacin
Casi todas las clulas inflamatorias suelen entrar a la placa

por los vasos de pequeo calibre derivados de la vasa vasorum, ms que por la luz. Los macrfagos y los linfocitos T
activados son universales. En algunos casos, hay abundantes
neutrfilos polimorfonucleares. La inflamacin aguda ha sido
implicada en la rotura de la placa que precede a la trombosis oclusiva, as como las enzimas lticas liberadas de los
leucocitos. Por otra parte, la infeccin por herpesvirus y por
Chlamydia pneumoniae se ha involucrado con la cardiopata
coronaria, lo cual explicara la inflamacin aguda relacionada
con la mencionada rotura. Si bien an no hay pruebas concluyentes, una posibilidad importante e intrigante relacionada con la ateroesclerosis es un componente infeccioso.
Los mecanismos celulares y de citocinas de la aterognesis
son similares a los de la inflamacin crnica y la cicatrizacin
en otros lugares (pg. 61). Las citocinas liberadas por clulas
Figura 6-23. Corte histolgico de una estra adiposa de la aorta de un

nio; la grasa se ha coloreado de rojo. La estra adiposa consta
principalmente de grupos de clulas espumosas con lpidos en la ntima.
Interacciones celulares de la aterognesis

Es probable que la clula endotelial dirija el engrosamiento de la
ntima, si bien la distribucin total del ateroma depende de factores hemodinmicos, de los cuales, la tensin hemodinmica y
la de corte son los ms importantes. La tensin hemodinmica
regula la funcin de las clulas endoteliales, mismas que regulan
la hemostasia y la adherencia de plaquetas y leucocitos. Estos
ltimos liberan factores del crecimiento y citocinas que estimulan la migracin y proliferacin de clulas de msculo liso
subendotelial que se transforman en miofibroblastos. Como en
la cicatrizacin de las heridas, estos miofibroblastos sintetizan
protenas y proteoglucanos de la matriz extracelular que contribuyen al volumen de la placa, inciden en el crecimiento y la
diferenciacin de las clulas y se unen a las lipoprotenas.
116
Tendencias futuras
En los pases desarrollados en que la poblacin est consciente
de los factores de riesgo, la epidemia de CI observada durante la
primera mitad del siglo pasado va disminuyendo, de tal forma
que la incidencia de la enfermedad ha menguado, hasta 50% en
algunos pases, supuestamente por cambios en el estilo de vida.
Los frmacos para reducir los lpidos, como los inhibidores de
la HMG-CoA reductasa, disminuyen la mortalidad tanto en
pacientes con complicaciones de ateroesclerosis como en adultos sanos. En estudios recientes con imgenes cuantitativas se
ha observado que la disminucin de los factores de riesgo y la
reduccin teraputica enrgica de las concentraciones sricas
de colesterol pueden inducir la regresin de ciertas lesiones.
La cardiopata de origen isqumico es ahora el sino de individuos pobres afectados por el estrs, que fuman y cuya dieta es
inadecuada; se est incrementando con rapidez en Europa del
Este, aparte de que el incremento de la riqueza y la adopcin
de un estilo de vida occidentalizado estn produciendo nuevas
epidemias de las complicaciones de la ateroesclerosis en los
pases en desarrollo. Las estrategias de prevencin tienden a la
modificacin del estilo de vida de poblaciones enteras, adems
de terapias para disminuir los lpidos en individuos de alto riesgo que presentan hiperlipidemia, concentraciones sanguneas
bajas de HDL, hipertensin y diabetes.
HIPERTENSIN
Puntos clave
Es el incremento de la presin en cualquier lecho vascular,
por ejemplo, pulmonar (pg. 180) o portal (pg. 271).
Sin calificativo, hipertensin suele ser sinnimo de
hipertensin arterial sistmica.
En clnica destaca como factor de riesgo importante en las
enfermedades cardiovasculares debido a la ateroesclerosis.
Variaciones de la presin arterial

y definicin de hipertensin
En cualquier poblacin, la distribucin de la presin arterial
es una curva en forma de campana unimodal desviada a la
derecha. El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa
con la presin arterial, incluso dentro del rango normal, de
modo que la definicin de hipertensin es arbitraria. Tomando
como punto de corte 140/90 mmHg, las mediciones nicas de
la presin arterial sugieren una prevalencia de 4% en el tercer
decenio de vida y de ms de 60% durante el octavo. En el
Reino Unido y en muchos pases occidentales, la prevalencia
general de hipertensin en los adultos llega a 20%.
En el individuo, la presin arterial muestra variaciones
diurnas, observndose las cifras ms bajas durante el sueo, y
aumenta al ponerse de pie, al hacer ejercicio, al exponerse al
fro y con las emociones. Cuando el incremento es superior
al normal en respuesta a dichos estmulos, aumenta el riesgo
de hipertensin permanente y se dice que el sujeto presenta
hipertensin lbil. Por tanto, una lectura nica de la presin
arterial se debe interpretar con precaucin, y se obtendr
informacin adicional de un registro de 24 h.
En circunstancias normales, la presin arterial se incrementa durante toda la niez y la adolescencia, y alcanza cifras propias de adultos durante el tercer decenio. Los nios y
adolescentes con las presiones arteriales ms altas se convierten en adultos con presin ms alta: la poblacin hipertensa. Este fenmeno de sucesin de la presin arterial tiene
inferencias para la deteccin y el tratamiento tempranos de
la hipertensin.
Clasificacin y causas de la hipertensin

En el 95% de los casos de hipertensin, la causa no es detectable, en cuyo caso se dice que es primaria o esencial; en el resto
de los casos suele ser consecutiva a una enfermedad subyacente, a menudo de los riones, al consumo excesivo de alcohol y,
en ocasiones, a un trastorno endocrino (cuadro 6-3).
C uadro 6-3. Clasificacin de la hipertensin sistmica
Tipo
Benigna/maligna
Esencial (95%)
90% benigna
10% maligna
Secundaria (5%)
80% benigna
20% maligna
Causas
a) Estenosis de arteria renal

b) Enfermedad del parnquima renal, p. ej.:
Insuficiencia renal en etapa terminal
Glomerulonefritis
Nefropata por reflujo
Nefropata diabtica
Enfermedad poliqustica del adulto
c) Coartacin de la aorta
d) Causas endocrinas, p. ej.:
Sndrome de Cushing
Sndrome de Conn
Feocromocitoma
Acromegalia
e) Otras, p. ej.:
Preeclampsia
Abuso del alcohol
HIPERTENSIN
El pronstico de la hipertensin se relaciona tanto con la

altura como con el ritmo de aumento de la presin; por otra
parte, se clasifica como benigna cuando el pronstico se mide
en decenios, y maligna o acelerada, la cual, sin tratamiento,
resulta universalmente mortal en un lapso de dos aos.
117
lo liso arterial, pero tambin tiene efectos adversos tanto en el

corazn como en las arterias. La geometra arterial cambia, de
modo que las paredes de las arterias de resistencia se engrosan
y la luz se estrecha (fig. 6-25).
Datos clnicos
Hipertensin benigna
La hipertensin benigna causa:
CI
apopleja
aceleracin de la enfermedad renal
hipertensin maligna
La hipertensin benigna por lo general es asintomtica y
casi siempre se descubre cuando se mide la presin en exmenes mdicos de rutina, a menudo en la edad madura. La presin arterial se incrementa paulatinamente en el transcurso de
muchos aos, por lo general slo hasta cifras moderadamente
altas, por ejemplo, 180/100 mmHg. En el anciano puede presentarse con presin sistlica desproporcionadamente alta, que
probablemente se deba a una enfermedad arterial.
La hipertensin benigna afecta al corazn y a arterias de
todos los calibres (fig. 6-24). Los principales rganos blanco
son el corazn, el cerebro y los riones. La complicacin ms
frecuente es CI, incluida insuficiencia cardiaca, que explica
un 60% de las muertes; otro 30% muere de apopleja. La
hipertensin benigna da lugar a cambios renales, adems de
ser un factor de agravacin importante en sujetos con enfermedades de los riones, sin embargo, la insuficiencia renal
es rara y slo afecta a quienes se encuentren en el extremo
del espectro de mayor gravedad.
Figura 6-25. Arterioesclerosis avanzada en una arteria radial renal de un

anciano con hipertensin benigna de larga evolucin. La ntima muestra
engrosamiento macroscpico por exceso de protena de la matriz,
incluidos colgeno y tejido elstico, se ha perdido casi por completo el
msculo liso medial, probablemente por atrofia.
Los consiguientes cambios propios de la arterioesclerosis

son ms graves y aparecen en etapas previas a los propios de
la edad descritos en la pgina 109. Estos cambios estructurales permanentes del rbol arterial perpetan la hipertensin,
independientemente de su causa. De ser grave la elongacin
longitudinal y circunferencial de las arterias, puede provocar la
dilatacin de la raz artica y, rara vez, filtracin por la vlvula
artica (incompetencia) (pg. 148). La hipertensin de evolucin prolongada agrava la ateroesclerosis y contribuye a la
formacin y rotura de aneurismas y disecciones (pg. 123).
Corazn
En el corazn, con la hipertrofia del ventrculo izquierdo (fig.

6-26) se deteriora la funcin diastlica; el ventrculo engrosado es ms rgido tanto por el aumento de la masa muscular
como por la fibrosis intersticial, y como slo es perfundido
Figura 6-24. Arteria interlobular renal en hipertensin temprana. Se

observa engrosamiento de la ntima, pero la caracterstica predominante
es hipertrofia de la muscular media que incrementa la proporcin
entre pared y luz. Esto intensifica la respuesta a estmulos presores
prevalecientes, el amplificador vascular.
Sistema cardiovascular
Al aumentar la carga de presin, se produce hipertrofia de

las arterias y del corazn, la muscular normaliza la carga Figura 6-26. Seccin transversal del ventrculo izquierdo que muestra la
de trabajo de los miocitos cardiacos y de las clulas del mscu- hipertrofia macroscpica presente en algunos hipertensos.
118
durante la sstole, el riego coronario es inadecuado. Adeapopleja

ms, las personas con hipertensin probablemente tengan
encefalopata hipertensiva
ateroesclerosis coronaria. Por otra parte, el incremento de
anemia hemoltica microangioptica
la demanda de oxgeno del ventrculo izquierdo hipertrofiado contribuye a isquemia, hasta en reposo. Por tanto, la
Patologa y patogenia de las lesiones arteriales
hipertrofia del ventrculo izquierdo incrementa la mortalidad
proporcionalmente al grado de hipertrofia, por arritmias car- En los riones, las fallas de la autorregulacin transmiten
diacas e infarto del miocardio.
mayor presin a los glomrulos que resulta en necrosis fibrinoide y microaneurismas de capilares glomerulares, adems
Cerebro
de necrosis fibrinoide de arteriolas glomerulares aferentes
Adems de arterioesclerosis y ateroesclerosis de las arterias (fig. 6-27) que se pueden romper (fig. 6-28) o relacionarse
cerebrales, la hipertensin da lugar a mltiples aneurismas con trombosis luminal que da por resultado infartos pequepequeos en las arterias penetrantes profundas que riegan os. La trombosis daa los eritrocitos, como en la anemia
los ganglios basales, la protuberancia anular y el cerebelo, los hemoltica microangioptica (fig. 6-29). La isquemia del
cuales se rompen y causan hemorragias cerebrales hipertensi- aparato yuxtaglomerular favorece la secrecin de renina,
vas (pg. 249). La hipertensin tambin predispone a infarto lo cual incrementa an ms la presin arterial y lleva a un
cerebral regional y de zona divisoria. Adems, el tratamiento crculo vicioso. Juntos, estos efectos dan lugar a proteinuria
demasiado intensivo de la hipertensin en ancianos puede y hematuria. En la encefalopata hipertensiva ocurren camcausar un infarto de la zona limtrofe del cerebro por des- bios similares en el cerebro. No obstante, la circulacin del
viacin hacia la derecha de la curva autorreguladora cerebral
(fig. 6-12, pg. 109).
Riones
La ateroesclerosis afecta a las arteriolas aferentes y, en menor

grado, a los glomrulos y las arteriolas eferentes, y al acelerarse la prdida normal de nefronas relacionada con la edad,
disminuye la reserva funcional de los riones. La hipertensin es un importante factor de agravacin de las enfermedades renales (cap. 13), pero slo en los casos ms graves la
hipertensin benigna causa insuficiencia renal.
Hipertensin maligna
Se define en clnica como hipertensin (presin arterial diastlica >130 mmHg) aunada a cambios retinianos con hemorragias bilaterales en forma de llama, papiledema o ambos.
En cerca de 50% de los casos, la hipertensin maligna aparece
sin antecedentes de hipertensin; menos de 5% de los casos
de hipertensin esencial benigna llega a la fase maligna. Es
ms frecuente en la raza negra y en sujetos con hipertensin
secundaria, en especial si se debe a enfermedad renovascular.
La hipertensin maligna suele afectar a hipertensos de menor
edad; los casos de novo generalmente se presentan entre los
30 y los 40 aos de edad.
Los pacientes con hipertensin maligna estn enfermos;
si sobreviven a las complicaciones habituales de la presin
arterial alta, insuficiencia cardiaca y hemorragia cerebral, la
insuficiencia renal se generaliza y es la causa ms frecuente
de muerte en casos no tratados. En ocasiones se presenta
encefalopata hipertensiva, sndrome caracterizado por
trastornos del conocimiento, convulsiones y parlisis transitoria. El dao renal y la encefalopata se deben a fallas de
la autorregulacin cuando los vasos de resistencia dejan de
proteger a la microcirculacin del incremento de la presin,
situacin poco frecuente entre los ancianos porque la curva
autorreguladora cerebral se desva hacia la derecha (fig. 6-12,
pg. 109), pero muy comn en jvenes, especialmente en
nios, cuyas arterias no estn protegidas por arterioesclerosis.
La hipertensin maligna causa:
insuficiencia renal
Figura 6-27. Corte de rin que muestra necrosis fibrinoide y trombosis

de arteriolas (coloreadas de rojo). Una arteria radial de pequeo calibre
muestra proliferacin de la ntima, probablemente como respuesta de
cicatrizacin que causa estrechamiento extremo.
Figura 6-28. En la hipertensin maligna aguda, los riones se edematizan

y en la superficie se observan hemorragias leves.
HIPERTENSIN
119
las mujeres con las mismas cifras de presin arterial, probablemente porque la ateroesclerosis es mayor.
Figura 6-29. Frotis de sangre perifrica que muestra eritrocitos

fragmentados por trombosis intravascular en la hipertensin
maligna.
corazn es protegida contra lo ms intenso de la presin por

la contraccin sistlica del msculo cardiaco; es raro que
resulten afectados otros rganos.
La curacin de las lesiones arteriales resulta en proliferacin de la ntima, que puede causar insuficiencia renal
crnica por isquemia, y podra necesitarse dilisis y trasplante
renal unos aos despus de un tratamiento exitoso. Al mejorar la deteccin y el tratamiento de la hipertensin benigna, la incidencia de la hipertensin maligna ha disminuido
considerablemente en pases en que la atencin mdica es
adecuada, si bien sigue siendo la causa ms frecuente de
insuficiencia renal aguda en la poblacin negra de algunos
pases africanos.
Causas de la hipertensin esencial
Los habitantes de las ciudades tienen ms alta la presin

arterial que quienes residen en zonas rurales, y los estudios
de migracin sugieren influencias ambientales. Si bien es difcil de cuantificar, el estrs parece ser el factor importante,
nocin apoyada en experimentos en animales; por otra parte,
estudios epidemiolgicos, clnicos y en animales, tambin
relacionan dicho fenmeno con la ingestin de sodio, que es
excesiva en casi todos los pases occidentalizados. Las dietas
con alto contenido de sal a menudo tambin son ricas en
grasas de origen animal y deficientes en potasio, el cual suele
disminuir la presin arterial.
La ingestin de alcohol y la presin arterial se relacionan
de manera lineal. Los anticonceptivos orales con estrgeno
incrementan la presin arterial algunos milmetros de mercurio en la mayora de quienes los toman, razn de que algunas mujeres padezcan de hipertensin clnica. El ejercicio
regular disminuye la presin arterial, probablemente por la
induccin de sintasa de xido ntrico endotelial (pg. 67).
El tabaquismo slo agrava las complicaciones de la hipertensin. Hoy da, los efectos del ambiente intrauterino resultan
de inters porque entre los lactantes con peso bajo al nacer
aumenta la incidencia de hipertensin y de otros trastornos
cardiovasculares en la vida adulta, probablemente por implicacin del sistema de renina.
Hipertensin secundaria
La enfermedad renal es 10 veces ms frecuente que todas las
otras causas juntas. La hipertensin se produce por trastornos
de los vasos sanguneos renales (hipertensin renovascular),
muchas enfermedades renales (hipertensin del parnquima
renal) o sencillamente por la prdida de nefronas derivada
de la insuficiencia renal.
Hipertensin renovascular
Puntos clave
La hipertensin se debe a la interrelacin de factores
genticos y ambientales.
La presin arterial tiene herencia polignica.
Los factores ambientales ms importantes son estrs,
dieta y ambiente intrauterino.
Factores genticos y raciales

Se ha establecido una herencia polignica, y los genes de los
cuales probablemente depende incluyen aquellos que codifican para angiotensingeno (que supuestamente explica
ms o menos el 6% de las variaciones de la presin arterial
en el ser humano), renina y receptor del pptido natriurtico
auricular.
Las personas de raza negra son ms susceptibles a la hipertensin que las de raza blanca; en Estados Unidos es dos
veces mayor, y la mortalidad seis veces ms elevada. Por otra
parte, dicha incidencia es mayor entre las mujeres, pero la
mortalidad en varones es de 1.5 a 2 veces ms alta que entre
En la comunidad, el 3% de la poblacin hipertensa tiene hipertensin renovascular, pues cualquier estrechamiento de las
arterias renales causa hipertensin por la activacin del sistema
de renina-angiotensina, la ms frecuente es la estenosis de arteria renal, ya sea unilateral o bilateral. Luego de los 50 aos de
edad generalmente se debe a ateroesclerosis, mientras que en
sujetos ms jvenes la causa suele ser displasia fibromuscular,
que si bien se presenta durante la niez, es ms frecuente en
mujeres de alrededor de 40 aos de edad.
En la estenosis de la arteria renal, la patogenia de la hipertensin tiene tres fases. Durante la primera, se mantiene
por la elevacin de la angiotensina II en la sangre debido
a un efecto presor directo por vasoconstriccin combinada
con un efecto presor lento, quiz debido al crecimiento de
las clulas de msculo liso vascular. En la segunda fase, las
concentraciones de renina y angiotensina disminuyen, pero la
presin arterial an depende de la renina, y en la tercera, las
concentraciones de renina y angiotensina pueden ser normales pero, como en la hipertensin debida a cualquier causa,
la presin arterial se sostiene por cambios permanentes en el
rbol vascular, razn de que el tratamiento quirrgico de la
120
estenosis en esta etapa sea decepcionante. En cualquier momento de esta secuencia de eventos puede desencadenarse
hipertensin maligna.
La restitucin del flujo sanguneo hacia el rin isqumico puede curar la hipertensin en pacientes seleccionados,
y restituir la funcin normal del rin atrofiado, que est
protegido contra los efectos de la hipertensin por la arteria
estrechada.
Hipertensin del parnquima renal
La afeccin de arterias o arteriolas a menudo se denomina arteritis; si tambin estn afectados venas y capilares, se prefiere el trmino de vasculitis o angitis.
En algunos tipos de arteritis la necrosis de una pared arterial (arteritis necrosante) puede dar lugar a trombosis
e infarto oclusivos, formacin de aneurisma o ruptura
con hemorragia.
La proliferacin de la ntima durante la fase de cicatrizacin a menudo estrecha la luz y sobreviene isquemia
crnica.
La insuficiencia renal terminal siempre se relaciona con hipertensin por la retencin de sodio y agua. La hipertensin tambin es frecuente durante las primeras etapas de la
glomerulonefritis. En los nios, la nefropata por reflujo es Causas y patogenia
la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Se desconoce porqu se incrementa la secrecin de renina en el Se desconoce la causa de casi todos los tipos de vasculitis. En
la enfermedad del suero y la vasculitis presente en el lupus
rin daado.
eritematoso sistmico y la artritis reumatoide se han enconCoartacin de la aorta
trado depsitos de complejos inmunes, que en algunos casos
La hipertensin en la mitad superior del cuerpo, principal- de poliarteritis nodosa contienen antgenos de superficie del
mente por riego renal insuficiente e hiperreninismo, es ca- virus de la hepatitis B; otros virus y los estreptococos tambin han sido involucrados como antgenos. Algunos tipos
racterstica de este trastorno congnito (pg. 158).
de vasculitis se producen por infeccin con microorganismos
(vase ms adelante). La vasculitis podra deberse a la admiHipertensin suprarrenal
nistracin de frmacos como penicilina, sulfonamidas, sales
En varios trastornos suprarrenales ocurre hipertensin:
de oro y anfetaminas, que suelen producir depsitos de comaldosteronismo primario
plejos inmunes o inducir una reaccin de hipersensibilidad
sndrome de Cushing
en clulas endoteliales al unirse a su superficie. Los anticuerfeocromocitoma
pos circulantes contra clulas endoteliales en algunos casos
hiperplasia suprarrenal congnita
implican una reaccin de hipersensibilidad de tipo II. Estos
autoanticuerpos pueden ser tiles para vigilar la actividad de
Estos padecimientos se describen en el captulo 17.
la enfermedad, pero su relacin con la patogenia es dudosa.
En algunos pacientes se forman anticuerpos antineutrfilos.
Otras enfermedades endocrinas
El modelo de coloracin, sea citoplsmico o perinuclear, tieEl hiperparatiroidismo y la acromegalia, as como el hipone un valor diagnstico relativo (cuadro 6-4). Los tipos de
tiroidismo y el hipertiroidismo, suelen complicarse con hivasculitis se describen en el tema de estudio especial 6-2.
pertensin, pero se desconocen los mecanismos implicados.
La hipertensin gestacional generalmente se produce por
preeclampsia, enfermedad caracterizada por hipertensin, ANEURISMAS
proteinuria y edema, que complica del 3 al 5% de los emba- El aneurisma es una dilatacin anormal, localizada, de un
razos. En algunos casos, puede haber hipertensin esencial vaso sanguneo de cualquier dimetro, desde la aorta hasta los
durante el embarazo.
capilares (cuadro 6-6); algunos tipos tambin pueden afectar
venas. La elongacin simtrica de toda la circunferencia proVASCULITIS (ANGITIS)
duce un aneurisma fusiforme, mientras que el segmentario
forma un abultamiento asimtrico conocido como aneurisma
saculado. El debilitamiento local hace que la pared del vaso
Puntos clave
sanguneo se elongue por la fuerza distensora de la presin
arterial. Al elongarse la pared, se adelgaza y se debilita an
En la vasculitis se observa inflamacin focal de los vasos
ms, de modo que una vez formado el aneurisma, tiende a
sanguneos.
expandirse y, en ltima instancia, a romperse.
C uadro 6-4. Modelos de coloracin de ANCA y sus relaciones
ANCA
Antgeno
Vasculitis relacionada
cANCA
Proteinasa 3
Granulomatosis de Wegener (90%), en ocasiones,

sndrome de Churg-Strauss; poliarteritis, clsica y
microscpica
pANCA
Mieloperoxidasa, elastasa, lisozima,

catepsina G
Poliarteritis microscpica, enfermedades reumticas

y vasculares del colgeno
cANCA = antgeno citoplsmico antineutrfilo citoplsmico; pANCA = antgeno citoplsmico antineutrfilo perinuclear.
ANEURISMAS
6-2
TIPOS DE VASCULITIS
La vasculitis se diagnostica mediante una combinacin
de datos clnicos e histolgicos; estos ltimos varan, pero
siempre incluyen inflamacin de la pared del vaso. No existe una clasificacin etiolgica o morfolgica satisfactoria.
El modelo de afectacin de los vasos permite establecer un
diagnstico; en el cuadro 6-5 se combina una lista de los
sndromes de vasculitis y su distribucin.
121
Enfermedad de Takayasu
En esta rara enfermedad, que predomina en mujeres jvenes (en proporcin de 1:4), la aorta y sus ramas resultan
afectadas por una arteritis granulomatosa necrosante que da
lugar a estrechamiento u oclusin de la arteria subclavia y la
cartida, as como del tronco arterial braquiceflico (de ah
el apelativo de enfermedad sin pulsos). La isquemia de las
extremidades se relaciona con dficit visuales y neurolgicos
que pueden incluso provocar ceguera total o hemiparesia.
En ocasiones se observa afectacin de las arterias coronarias,
las renales y otras arterias viscerales, y la isquemia consiguiente. Se desconocen las causas.
C uadro 6-5. Vasos afectados en los diversos sndromes de vasculitis
Arterias de calibre grande y mediano

Arteritis de clulas gigantes, enfermedad de Takayasu, enfermedad traumtica, sfilis y otras infecciones
Arterias de calibre mediano
Poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, enfermedades
vasculares del colgeno, enfermedad de Behet, enfermedad
de Buerger, enfermedad de Takayasu y micosis
Arteriolas, capilares y vnulas
Prpura de Henoch-Schnlein, poliarteritis microscpica,
enfermedad del suero, vasculitis inducida por frmacos,
granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss,
crioglobulinemia, hipocomplementemia, sndrome de
Goodpasture, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad maligna relacionada
Arteritis de clulas gigantes

(arteritis craneal, arteritis temporal)
Es ms frecuente en arterias craneales; se diagnostica mediante biopsia de la arteria temporal. La arteritis de clulas gigantes predomina en ancianos de ambos sexos, pocas
veces se extiende, pero pueden resultar afectados el arco
artico y sus principales ramas.
La inflamacin granulomatosa de espesor total causa
lesiones focales mltiples a todo lo largo de la arteria. En
torno a fragmentos de lmina elstica interna se acumulan
linfocitos, macrfagos y clulas gigantes multinucleadas (fig.
6-10), fenmeno localizado que da lugar a enrojecimiento, hipersensibilidad y dolor o nodularidad de las arterias.
Puede haber cefalalgia, dolor facial y trastornos de la vista;
es tpica la sedimentacin eritroctica (ESR) muy alta. Las
complicaciones ms graves son ceguera (por afectacin de
las arterias retinianas) e infarto cerebral. La enfermedad
suele relacionarse con polimialgia reumtica. Es de origen
desconocido, pero los datos histolgicos sugieren una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV. La respuesta clnica a
los esteroides es buena.
Poliarteritis nodosa
Afecta a un amplio rango de edades, pero es ms frecuente
entre los 20 y los 40 aos, y predomina en varones. Cualquier parte del cuerpo puede resultar afectada, pero las
lesiones predominan en los riones, el corazn, el msculo
estriado, el intestino y el sistema nervioso. Las paredes de
arterias de calibre medio y pequeo muestran inflamacin
focal y segmentaria. Las lesiones iniciales consisten en necrosis fibrinoide de la ntima y la media de una arteria relacionadas con inflamacin aguda del espesor total de la
pared del vaso, las cuales afectan toda la circunferencia
de las arterias de pequeo calibre, pero a menudo slo un
segmento de los vasos de mayor calibre. Durante la etapa
aguda, las principales complicaciones son trombosis oclusiva con infarto y ruptura de arterias con hemorragia grave. El
abultamiento de la pared debilitada puede formar un aneurisma (pg. 120). En casos graves, se observa fiebre, postracin, leucocitosis de neutrfilos (y a veces eosinoflica)
y ESR muy alta; la muerte puede producirse rpidamente.
Los cambios agudos se resuelven con inflamacin crnica
y fibrosis, y las principales complicaciones tardas se deben
a isquemia crnica. La angina, la insuficiencia cardiaca, la
insuficiencia renal y la hipertensin figuran entre las manifestaciones ms frecuentes, pero tambin puede producirse
infarto del intestino o cerebral. Las lesiones de las arterias
de pequeo calibre de los nervios perifricos dan lugar a
neuropata perifrica. En algunos casos, la arteriografa que
muestra aneurismas mltiples es diagnstica; en otros, la
vasculitis suele confirmarse mediante biopsia.
La evolucin clnica con recadas lleva algunos aos, y a
menudo se complica con hipertensin por isquemia renal.
Poliarteritis microscpica
Esta vasculitis afecta arterias de pequeo calibre, arteriolas
y capilares (fig. 6-30); las lesiones predominan en la piel,
los riones, el intestino, los msculos estriados y el corazn.
Adems de la afectacin vascular, en muchos pacientes se
observa glomerulonefritis (cap. 13). Ms del 90% de los
afectados presenta anticuerpos citoplsmicos antineutrfilo
(cANCA) en el suero.
122
necrosis e intensa infiltracin de eosinfilos en los tejidos

circundantes. Los pulmones suelen ser los ms afectados,
aunque tambin otros rganos, como el bazo, la piel y los
nervios perifricos.
Enfermedad de Buerger
(tromboangitis obliterante)
Figura 6-30. Corte de rin de un caso de poliarteritis; se observa un

glomrulo daado y una arteria radial que en la parte inferior muestra
necrosis fibrinoide. La inflamacin circundante es intensa.
Enfermedad de Kawasaki
(sndrome mucocutneo de ganglios linfticos)
Esta enfermedad febril se caracteriza por exantemas cutneos, inflamacin de la mucosa conjuntival y de los carrillos,
linfadenopata generalizada, y, en ocasiones, artritis; predomina en los nios, y probablemente sea de causa viral.
La arteritis semeja una poliarteritis nodosa y se relaciona
con anticuerpos circulantes contra clulas epiteliales, pero
la mayora de los pacientes se recupera espontneamente
en un lapso de tres a seis semanas. La arteritis coronaria se
manifiesta en aproximadamente el 2% de los afectados y
llega a causar la muerte.
Es una vasculitis de arterias y venas de calibre medio y

pequeo, con trombosis, organizacin y recanalizacin
de los vasos afectados que predomina entre los varones;
afecta principalmente las piernas y provoca dolor intenso
y cambios isqumicos progresivos que pueden culminar en
gangrena. Los cambios inflamatorios suelen afectar todo el
fascculo neurovascular, lo cual explica la intensidad caracterstica del dolor. La enfermedad prcticamente se limita a
fumadores empedernidos y desaparece o disminuye cuando
dejan de fumar; al reanudarse el tabaquismo, se exacerba la
enfermedad. El incremento de la prevalencia del antgeno
leucoctico humano (HLA) A9 y V5 sugiere predisposicin
gentica.
Vasculitis en otras enfermedades

La arteritis con lesiones indistinguibles de la poliarteritis
nodosa se presenta en varias enfermedades (cuadro 6-5), en
especial del tejido conectivo, entre las que destacan lupus
eritematoso sistmico y artritis reumatoide. La prpura de
Henoch-Schnlein, que suele aparecer despus de infecciones estreptoccicas o virales, afecta la piel y el intestino
y puede causar glomerulonefritis (pg. 392). La vasculitis
tambin se relaciona con enfermedades hematolgicas malignas.
Vasculitis infecciosa
Las arterias muestran resistencia relativa a las invasiones

bacterianas y no suelen ser afectadas por infecciones agudas,
En esta enfermedad, la vasculitis y la inflamacin granu- a menos que haya supuracin o gangrena. Los mbolos inlomatosa necrosante afectan la parte alta de las vas respi- fectados de endocarditis infecciosa (pg. 149), por ejemplo,
ratorias, los pulmones (pg. 182) y los riones en diversas pueden causar una arteritis aguda que produzca necrosis y
combinaciones. Predomina en varones, con una proporcin rupturas, o bien la formacin de un aneurisma mictico.
de 2:1. Puede haber exantemas cutneos, poliartritis y poli- El exantema purprico de la septicemia meningoccica se
neuritis acompaantes. El 90% de los pacientes se cura con debe a una vasculitis meningoccica aguda de los capilares
cutneos.
citotxicos, como la ciclosfosfamida.
La vasculitis puede sobrevenir por invasin extensa de
arteriolas,
capilares y vnulas por microorganismos como
Sndrome de Churg-Strauss
rickettsias,
por ejemplo, tifo y fiebre manchada de las mon(vasculitis granulomatosa eosinoflica)
taas rocosas. En pacientes con inmunosupresin, y en droSe caracteriza por asma, vasculitis de arterias y venas de pe- gadictos, hongos como Aspergillus y Mucor invaden venas y
queo calibre, inflamacin granulomatosa extravascular con arterias y originan trombosis e infarto.
ANEURISMAS
123
C uadro 6-6. Datos clave de los principales tipos de aneurisma
Tipo de aneurisma
Localizacin principal
Comentarios
Aneurisma aterosclertico
Parte abdominal de la aorta, arterias iliacas,

arterias poplteas y cerebrales
Asintomtico o con dolor abdominal y

choque
Aneurisma sifiltico
Parte torcica de la aorta
Sntomas de presin notorios
Aneurisma disecante
Parte torcica de la aorta
Dolor torcico agudo con hipertensin o

choque. A veces relacionado con sndrome
de Marfan
Aneurisma traumtico
Cuero cabelludo o en cualquier lugar
Tambin causa aneurisma falso
Aneurisma cerebral saculado
Puntos de ramificacin del crculo de Willis

y arterias cerebrales
Causa hemorragia subaracnoidea
Microaneurisma
Ramas penetrantes de arterias cerebrales
Causa hemorragias cerebrales hipertensivas
Aneurisma mictico (infeccioso)
Aorta y otros sitios, en especial arterias

cerebrales y mesentricas
La embolia por endocarditis bacteriana es

la causa ms frecuente
Aneurismas articos
La ateroesclerosis es la causa ms frecuente de los aneurismas articos, que por lo general se presentan despus de los
60 aos de edad; son mucho ms frecuentes en varones, en
especial, los fumadores hipertensos. Los aneurismas complican al ateroma grave por la erosin de la media por placas
avanzadas. Pueden ser fusiformes o saculados (fig. 6-31), y se
forman en la parte baja de la aorta abdominal, por lo general
en posicin distal respecto de las arterias renales, ocasionalmente en la porcin torcica de la aorta, pero rara vez en
la parte ascendente. Cuando se afecta la parte torcica, la
seccin abdominal de dicho vaso est an ms gravemente afectada y podra dilatarse toda la aorta (fig. 6-32). Los
aneurismas abdominales pueden extenderse hacia las arterias
iliacas. Los aneurismas ateroesclerticos son mucho menos
frecuentes en la arteria popltea y en las arterias cerebrales,
esplnicas, renales y otras viscerales.
Los aneurismas abdominales a menudo se detectan casualmente durante un examen mdico o radiogrfico, aunque
pueden causar dolor por efecto de presin o elongacin. Los
aneurismas grandes pueden romperse y producir una copiosa
hemorragia retroperitoneal, y en ocasiones intraperitoneal
que suele causar la muerte. Mientras ms grande sea el aneurisma, mayor ser el riesgo de ruptura; cada ao se rompe
el 5% de los de ms de 5 cm de dimetro, de modo que se
tratan mediante injerto protsico. Con frecuencia se forman
trombos murales en las placas ulceradas, hasta capas gruesas que llenan todo el saco; la potencial embolia obstruira
las arterias de las piernas. La extensin del aneurisma o del
trombo hacia el origen de la arteria renal o la mesentrica
puede resultar en isquemia visceral.
Diseccin artica (aneurisma disecante de la aorta)

La diseccin arterial es muy frecuente en la aorta, pero puede
afectar a otras arterias, y en el caso de los varones, es tres Figura 6-31. Aneurisma ateromatoso saculado de la porcin descendente
veces ms frecuente. Los pacientes sufren un dolor lacerante de la aorta en la posicin tpica, arriba de las arterias iliacas. La luz contiene
en el pecho y en cualquier momento puede sobrevenir un abundantes trombos blandos.
124
Figura 6-33. El arco ascendente y la parte descendente de la aorta de un

varn de 26 aos de edad fallecido por un aneurisma disecante. El desgarro
transversal de la ntima est justo arriba de la vlvula artica; la causa fue el
estrechamiento (coartacin) del arco (cayado) artico (pg. 158).
Figura 6-32. Corazn crecido por hipertensin de larga evolucin y aorta

con afeccin difusa por ateroma y arterioesclerosis graves; se ha dilatado y
alargado debido a un aneurisma.
Figura 6-34. Otro caso en que el hematoma est dentro de las capas de
la aorta.
choque y la muerte por hemorragia o por compresin de las

arterias coronarias u otros vasos. Sin tratamiento, el 90% de
los pacientes fallece en el transcurso de algunos das, pero
el diagnstico oportuno y el tratamiento quirrgico expedito han mejorado el pronstico inmediato. Casi todas las
disecciones articas son espontneas, pero tambin pueden
precipitarse por lesin torcica no penetrante, cateterismo
arterial e intervencin quirrgica.
Patologa
La sangre se introduce en un desgarro de la ntima que suele
ser transversal, en el 60% de los casos en la parte ascendente
de la aorta (fig. 6-33) y en el 30%, donde se inicia la parte
descendente. Por lo general tiene menos de 3 cm de largo,
pero puede afectar toda la circunferencia. La sangre diseca
la pared de la arteria en una capa interna y una externa (fig.
6-34), con el plano, por lo general, entre los dos tercios internos y el tercio externo de la media, de modo que la rotura
externa es frecuente. La sangre suele romper la pared de la
arteria casi de inmediato, con poca diseccin, aunque normalmente la sangre sigue una trayectoria proximal y distal en
la media. En el anillo de la vlvula artica, la diseccin puede
dar lugar al prolapso de una o ms cspides de vlvulas,
provocando incompetencia artica. Con mucha frecuencia

se rompe hacia el saco pericrdico y se produce un taponamiento cardiaco mortal, de manera que el pronstico de
los desgarros de la parte ascendente de la aorta es peor que
en las disecciones ms distales. La diseccin tambin puede
presentar una trayectoria en direccin distal hacia la parte
abdominal de la arteria. Los sitios de ruptura son el mediastino, la pleura, el retroperitoneo o la cavidad peritoneal. En
la media, la sangre puede comprimir cualquiera de las ramas
de la aorta, formar una trayectoria a todo lo largo y provocar
isquemia aguda; en caso de afeccin de las coronarias, puede
sobrevenir un infarto del miocardio. A veces, la diseccin se
mantiene localizada y el hematoma medial puede curarse
mediante organizacin, dejando una cicatriz; otras veces,
un segundo desgarro de la ntima, usualmente en una placa
ateromatosa, permite que el flujo vuelva a entrar a la luz. Si
el paciente sobrevive, el conducto formado en la media se
reviste de endotelio y queda una aorta de doble can.
Los dos factores importantes de la patogenia de la diseccin artica son la presin arterial y la debilidad de la media.
Durante la sstole ventricular, la fuerza de friccin de la san-
ANEURISMAS
Figura 6-35. La imagen con bajo poder (izquierda) muestra que las fibras
elsticas (coloreadas de negro) se han fragmentado; la imagen con alto
poder (derecha) muestra que los espacios estn llenos de mucinas de
tejido conectivo (teidas de azul).
gre distiende la ntima torrente abajo. Por la degeneracin

de la media, aumenta la elongacin de la parte interna de la
pared, que acaba por desgarrarse y hace ms fcil la diseccin
arterial por el hematoma. El factor ms importante es la
hipertensin, pues el 70% de los pacientes son hipertensos.
La debilidad de la media se debe a degeneracin mixoide
con prdida en placas de fibras elsticas y remplazo del tejido
musculoelstico por matriz extracelular con alto contenido
de proteoglucano (fig. 6-35). Se desconoce la causa de dicha
degeneracin. La incidencia de degeneracin mixoide grave
y de dilatacin y diseccin articas es elevada en el sndrome
de Marfan, una mutacin autosmica dominante del gen que
codifica para la fibrilina, protena necesaria para el depsito
de fibras elsticas.
Aneurisma sifiltico
En la actualidad, los aneurismas grandes del arco (cayado)
artico torcico producto de sfilis son raros. La mesaortitis
sifiltica aparece 20 o ms aos despus de la infeccin primaria. La arteritis de los vasa vasorum causa isquemia de
la media y prdida en placas de lminas musculoelsticas
coalescentes que afectan todo el espesor de la media. Las
reas debilitadas se distienden y el engrosamiento fibroso
de la ntima semeja reas lisas de color gris-blanquecino que
se extienden, fusionan y contraen de manera irregular hasta
parecer una corteza de rbol arrugada (fig. 6-36). El engrosamiento de la ntima predispone a ateroesclerosis grave.
Los efectos de la presin son compresin de la parte alta
del mediastino, disfagia, obstruccin bronquial con neumona, parlisis del nervio larngeo recurrente izquierdo y
erosin vertebral o esternal dolorosa. La mesaortitis puede causar dilatacin de la raz artica e incompetencia de
la vlvula artica, en tanto que la afeccin de los orificios
de las coronarias suele resultar en isquemia miocrdica. La
ruptura produce una hemorragia abundante que conduce a
la muerte.
125
Figura 6-36. Parte ascendente de la aorta severamente dilatada por un

aneurisma sifiltico. La superficie de la ntima est cubierta de
engrosamientos de color blanco que le dan un aspecto de corteza de
rbol.
Traumatismo
Las lesiones arteriales por traumatismo no penetrante, herida penetrante o una angiografa, pueden causar aneurisma
traumtico o diseccin arterial (vase ms adelante). Por
otra parte, la penetracin de una arteria puede causar un
falso aneurisma en el cual el saco es la pared fibrosa de un
hematoma organizado que se comunica con la luz. La lesin
de una arteria y vena adyacentes suele formar una fstula
arteriovenosa.
Aneurismas varios
Los aneurismas infecciosos (micticos) se deben a infecciones de la pared del vaso, sea por un mbolo infectado, como
en la endocarditis infecciosa, o por una inflamacin local
adyacente, como en la tuberculosis. Los aneurismas cerebrales saculados son pequeos y se observan en las arterias
intracraneales; se forman por debilidad congnita en bifurcaciones de arterias; algunos se adquieren como resultado de
un ateroma. Se describen en detalle en las pginas 293 y 294.
Los microaneurismas de las arterias cerebrales penetrantes
profundas observados en ancianos y en caso de hipertensin
pueden romperse y producir una hemorragia intracerebral
(pg. 293). En la retinopata diabtica se observan aneurismas capilares en los fondos (pg. 325), tambin en los
capilares glomerulares. El aneurisma cardiaco por lo general
es una complicacin del infarto del miocardio.
Otras enfermedades arteriales

Enfermedad de Raynaud
Es la vasoconstriccin anormal intermitente de las extremidades por exposicin al fro; predomina en mujeres jvenes
y por lo general empieza en la adolescencia. Afecta los dedos
de manera simtrica y en ocasiones la punta de la nariz, las
orejas y los dedos de los pies. En ltima instancia pueden
presentarse cambios trficos, pero la ulceracin y la gangrena
son raras. No hay anormalidades histolgicas en los vasos. Se
desconocen los mecanismos por los que se produce la vaso-
126
constriccin, pero podra ser producto de disfuncin focal de

la inervacin peptidrgica de los vasos digitales.
En el fenmeno de Raynaud, los sntomas son similares
como consecuencia de otras enfermedades, entre otras, las
del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistmico.
Este fenmeno puede ser una de las primeras manifestaciones de la esclerosis sistmica progresiva; la combinacin de
calcinosis, fenmeno de Raynaud, eritema, afeccin del esfago, esclerodactilia y telangiectasia constituyen el sndrome
CREST. La enfermedad de Buerger, el traumatismo por el
uso de herramientas mecnicas vibratorias, los frmacos o las
toxinas (cornezuelo de centeno, bloqueadores -adrenrgicos
y monmero de cloruro de polivinilo), as como los sndromes de hiperviscosidad, como la crioglobulinemia, tambin
suelen ser una de las causas. En el fenmeno de Raynaud
puede haber cambios trficos, ulceracin y gangrena.
Figura 6-37. Micrografa electrnica de un capilar glomerular renal con la
Arterioesclerosis de Mnckeberg
(calcificacin de la media)
clula epitelial cortada tangencialmente para revelar los poros redondos

que dan lugar al endotelio fenestrado muy permeable.
En esta enfermedad se produce calcificacin distrfica de la

capa muscular medial circular de las arterias de los ancianos. El aspecto radiogrfico es notorio, pero no hay estrechamiento arterial y los nicos efectos clnicos son los de la
arterioesclerosis.
Displasia fibromuscular
Esta enfermedad afecta las arterias de mediano calibre, principalmente en mujeres de edad madura. Hay varios tipos,
pero en todos, la pared de la arteria muestra anormalidades
focales. El engrosamiento fibroso o fibromuscular de la pared causa estenosis. Como las arterias ms frecuentemente
afectadas son las renales, el problema clnico observado ms
a menudo es la hipertensin, aunque tambin puede haber
afectacin de las arterias cartidas, las vertebrales y las esplcnicas. Puede haber trombosis, adems de que la estrechez anormal de la media tambin lleva a la formacin de
aneurismas verdaderos o disecciones.
Trastornos del endotelio y la microcirculacin

La microcirculacin est constituida por los capilares, las
arteriolas que los riegan y las vnulas que drenan la sangre
del lecho capilar. Un capilar consta de una clula endotelial
nica que rodea a una luz que slo admite el paso de eritrocitos. Las uniones intercelulares vinculan a clulas endoteliales
adyacentes. La microcirculacin se adapta a cada rgano y
tejido, de modo que los sinusoidales hepticos y los riones
tienen un endotelio fenestrado muy permeable (fig. 6-37),
mientras que los capilares del cerebro son hermticos y contribuyen a la barrera hematoenceflica (fig. 6-38). Las clulas
endoteliales de los capilares estn rodeadas de pericitos que
las apoyan, sintetizan la membrana basal y pueden diferenciarse en diversos tipos de clulas, entre otros, las de msculo
liso vascular. Los capilares hacen las veces de una membrana
semipermeable, retienen casi toda la protena, pero permiten
el intercambio libre de lquido.
El flujo de lquido intersticial obedece al equilibrio entre
la presin hidrosttica y la onctica plasmtica de la microcirculacin, y a la permeabilidad endotelial (pg. 55). El lquido intersticial, con alto contenido de oxgeno y nutrientes,
se forma de la salida de lquido por el extremo arterial de
Figura 6-38. Micrografa electrnica de un capilar de la corteza cerebral;

contiene un eritrocito. Hay dos clulas endoteliales cuyo citoplasma no
est fenestrado. Las clulas endoteliales se superponen y hay una zona
de oclusin (unin intercelular hermtica) entre las clulas que semeja
una lnea de color negro. Esta es una caracterstica del endotelio menos
permeable.
los capilares, donde la presin arterial excede de la onctica del plasma. En el extremo venoso del capilar, la presin
onctica plasmtica excede de la arterial, de modo que el
lquido intersticial vuelve a entrar a la circulacin, llevando
con l dixido de carbono, urea y otros productos de desecho
metablicos.
El endotelio controla la permeabilidad de la circulacin.
La permeabilidad de las clulas endoteliales se incrementa
en respuesta a mediadores de inflamacin (pg. 55), lesiones
directas y secrecin del factor de permeabilidad endotelial
(factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]). Cuando
se lesionan, las clulas endoteliales presentan brechas entre
ellas, y con este aumento notorio de la permeabilidad se
ANEURISMAS
127
incrementan el volumen y el flujo de lquido intersticial. La

lesin endotelial difundida por toxinas bacterianas, enzimas
leucocticas o hipoxia puede dar lugar a coagulacin intravascular diseminada y contribuir al sndrome de choque.
Edema
Puntos clave
El edema consiste en aumento anormal del volumen de
lquido intersticial.
Hay tres mecanismos patognicos principales: aumento
de la presin hidrosttica en la microcirculacin, disminucin de la presin onctica plasmtica y obstruccin
linftica.
El edema es localizado o generalizado.
Edema localizado
El edema pulmonar y el cerebral, que pueden causar la muerte, son las formas ms importantes de edema localizado. En
circunstancias normales, el lquido del edema contiene pocas protenas, es un trasudado. Sin embargo, por la mayor
permeabilidad de la microcirculacin en la inflamacin, el
edema inflamatorio es rico en protenas y constituye un exudado (pg. 56).
Las causas ms importantes del edema localizado son:
insuficiencia del hemicardio izquierdo (edema pulmonar)
inflamacin
hipertensin venosa
obstruccin linftica
Figura 6-39. Edema con signo de Godet de la parte baja de las piernas
demostrado clnicamente.
sin venosa y edema locales. El edema de la parte baja de las

piernas con signo de Godet es un signo til de insuficiencia
del hemicardio derecho (fig. 6-39).
Obstruccin linftica crnica (linfedema)
En este tipo de edema, el lquido tiene un elevado contenido de protenas porque la linfa normal tiene protenas.
Con el tiempo, el crecimiento del tejido conectivo torna
firmes a los tejidos y no se observa el signo de Godet a la
presin. El linfedema puede ser producto de permeacin
linftica por clulas cancerosas o hacerse presente despus
de una diseccin de ganglios linfticos, por ejemplo, en caso
de cncer mamario. Los ganglios linfticos tambin pueden
obstruirse por inflamacin crnica, como en la filariasis, que
causa elefantiasis.
Edema pulmonar
Edema generalizado
La presin osmtica del plasma (25 mmHg; 3.32 kPa) es

mayor que la presin hidrosttica normal de los capilares
pulmonares (8 a 10 mmHg; 1.06 a 1.33 kPa), lo cual mantiene la sequedad de los alvolos y facilita el intercambio de
gases. En la insuficiencia del hemicardio izquierdo, el incremento de la presin de las venas pulmonares (hipertensin
venosa pulmonar) aumenta la presin hidrosttica capilar y
da lugar al edema. Cuando se sobrecarga la circulacin por
transfusin de sangre o administracin rpida de lquidos,
se produce edema pulmonar, especialmente en ancianos. El
primero que se forma es el edema intersticial, que da lugar
a las opacidades lineales caractersticas de las radiografas de
trax. El lquido del edema escapa despus a los alvolos y
llena los pulmones (pg. 181).
El edema pulmonar se observa en otras circunstancias,
es intenso en la gripe y en la neumona lobar, adems de
que puede formar parte de un edema generalizado, como en
enfermedades renales. El edema pulmonar tambin complica el aumento de presin intracraneal, probablemente por
activacin neuroendocrina.
Constituye tambin la acumulacin de lquido en cavidades

serosas; ascitis en el peritoneo, hidrotrax o derrame pleural
y derrame pericrdico. El edema generalizado slo se detecta
en clnica cuando el lquido acumulado excede de 5 L. Las
causas ms importantes de este tipo de edema son:
Hipertensin venosa local
Hipoproteinemia
insuficiencia cardiaca total

hipoproteinemia
edema nutricional
Los principales mecanismos se analizan ms adelante.
Factores hidrostticos
En la insuficiencia cardiaca, la hipertensin venosa aumenta la presin hidrosttica de la microcirculacin; adems de

que disminuye el gasto cardiaco y el flujo sanguneo arterial,
estimula la secrecin de arginina vasopresina y renina, y el
aldosteronismo secundario lleva a retencin de sodio y agua.
No obstante, slo se observa aldosteronismo secundario en el
50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca, y la retencin
renal de sodio y agua se debe a otras razones.
La permanencia prolongada en posicin sedente causa edema La presin onctica del plasma obedece casi siempre a la
temporal de los pies y los tobillos. La trombosis de las venas concentracin de albmina, y el edema se forma cuando las
profundas de la pierna es una causa importante de hiperten- cifras sricas de esta ltima son inferiores a 25 g/L. Por otra
128
parte, la hipoalbuminemia suele deberse a que la albmina Causas de la coagulacin intravascular diseminada
se filtra a la orina en el sndrome nefrtico y otras enfermeAguda
dades renales o al intestino en las enteropatas en que se
choque
pierde protena, as como a deficiencias de la sntesis en la
sepsis
insuficiencia heptica y la desnutricin.
desprendimiento prematuro de la placenta
traumatismo y quemaduras graves
Edema nutricional
hipoxia grave
En la desnutricin grave, sobre todo en el kwashiorkor, se
pancreatitis aguda
debe a una combinacin de protenas plasmticas bajas, ma embolia grasa
yor permeabilidad vascular por causas no bien conocidas y
hemlisis intravascular
deficiencias de vitaminas y otros componentes esenciales de
Crnica
la dieta.
adenocarcinomas
leucemia mieloide aguda
Coagulacin intravascular diseminada (CIV)
hipertensin maligna
En la CIV hay trombosis en toda la microcirculacin que Datos clnicos
influye en la disminucin del recuento de plaquetas y las
concentraciones circulantes de factores de la coagulacin; as, Las petequias y las equimosis difundidas suelen relacionarse
con epistaxis y sangrado por las encas o sitios de puncin
un sinnimo de CIV es coagulopata por consumo.
venosa. El sangrado gastrointestinal o pulmonar abundante
(fig. 6-40) o la hemorragia intracraneal, tanto subdural como
Patogenia
En la CIV, la activacin exagerada de la coagulacin por lo intracerebral, son causas frecuentes de muerte. La trombosis
general se debe a lesiones endoteliales difusas. La liberacin de vasos sanguneos de pequeo calibre puede causar isquemasiva o prolongada hacia la circulacin de factores tisula- mia de la parte distal de los dedos, adems de exantema
res solubles, de tromboplastinas derivadas del endotelio o gangrenoso, necrtico, hemorrgico diseminado (prpura
de ambos da lugar a la activacin generalizada del sistema fulminante). Por otra parte, suele observarse oclusin de los
de coagulacin. El endotelio daado tambin sintetiza una capilares peritubulares y glomerulares y de las arteriolas renacantidad menor de los anticoagulantes naturales xido n- les, lo cual da lugar a insuficiencia renal aguda, o la agrava.
trico, prostaciclina y protena S, y el dao grave expone al
colgeno subendotelial procoagulante, que activa al sistema
de coagulacin. La trombosis difundida en la microcirculacin provoca trombocitopenia por agregacin plaquetaria
generalizada por trombina. El consumo de factores de la
coagulacin reduce las concentraciones circulantes de inhibidores de la coagulacin (antitrombina, protena C), que
son consumidos por los factores de la coagulacin activados.
Los activadores del plasmingeno liberados de clulas endoteliales daadas, plaquetas o clulas de tejidos convierten al
plasmingeno en plasmina, que degrada a la fibrina, de modo
que aparecen productos de degradacin de la fibrina (PDF)
en la sangre y la orina. Sin embargo, la plasmina tambin
digiere al fibringeno, el factor V y el factor VIII, con lo
cual se reducen an ms las concentraciones de factores de
la coagulacin en la sangre. En la forma crnica de la CIV,
algunos tumores liberan factores tisulares como resultado de
Figura 6-40. Pulmn seccionado en que se observa hemorragia pulmonar
necrosis o de produccin de tromboplastinas.
espontnea en la coagulacin intravascular diseminada.
Causas
La CIV puede ser aguda o crnica, pero es siempre secundaria, ms o menos el 50% de los casos agudos se debe a enfermedades obsttricas, como desprendimiento prematuro de la
placenta (hemorragia retroplacentaria) o, rara vez, embolia
de lquido amnitico. En recin nacidos, la hipoxia grave
tambin causa CIV aguda por una lesin endotelial. Las otras
enfermedades que con mayor frecuencia se relacionan con
la CIV son sepsis y choque, con la consiguiente lesin endotelial difundida por hipoxia y otros factores.
La CIV crnica se relaciona con algunos tumores malignos, en particular adenocarcinoma del pncreas, los pulmones o el estmago, y leucemia mieloide aguda. Algunos de
estos tumores secretan tromboplastinas.
Choque
Es un sndrome complejo por diversas causas (cuadro 6-7),
pero todas culminan en insuficiencia circulatoria aguda con
hipotensin y riego tisular inadecuado. Un componente importante del sndrome, independientemente de la causa, es
la insuficiencia de la microcirculacin. Si no se revierte con
rapidez, sobreviene la muerte por insuficiencia de mltiples
rganos. Los principales tipos de choque son:
choque hipovolmico: por reduccin del volumen sanguneo
choque cardiognico: por disminucin repentina, grave,
del gasto cardiaco
ANEURISMAS
129
C uadro 6-7. Tipos de choque
Tipos de choque
Ejemplos clnicos
Principales mecanismos
Hipovolmico
Hemorragia interna o externa; quemaduras y

escaldaduras; vmitos y diarrea
Volumen circulante insuficiente
Sptico
Endotoxemia; septicemia por gramnegativos;

septicemia por grampositivos; infeccin severa
por cualquier microorganismo
Vasodilatacin perifrica fija y acumulacin de

sangre en la microcirculacin debido a liberacin
de xido ntrico; activacin de clulas endoteliales
y leucocitos por citocinas; activacin de cascadas
de enzimas plasmticas
Cardiognico
Infarto masivo del miocardio; taponamiento

cardiaco; arritmia ventricular; embolia pulmonar masiva
Insuficiencia de bombeo
Anafilctico
Reaccin de hipersensibilidad aguda
La desgranulacin masiva de clulas cebadas libera

vasodilatadores y factores de permeabilidad
choque sptico: por infeccin

choque anafilctico: por una reaccin de hipersensibilidad aguda que desemboca en desgranulacin masiva de
clulas cebadas y eosinfilos
Algunas causas de choque no caben en estas categoras principales; la peritonitis aguda por filtracin de jugo gstrico a
la cavidad peritoneal por una lcera pptica perforada; la
pancreatitis aguda (pg. 275) y el envenenamiento pueden
causar choque qumico grave. El llamado choque neurognico puede complicar la anestesia o las lesiones de la mdula
espinal. El choque grave se debe a transfusin accidental de
sangre incompatible. Aun cuando las causas y los aspectos
iniciales de la patogenia difieran, el resultado final, a saber,
insuficiencia circulatoria aguda y sus complicaciones, es similar en todos los tipos de choque.
Al iniciarse el choque, los mecanismos compensadores
mantienen el flujo sanguneo hacia los rganos vitales, es
decir, sistema nervioso central, riones y corazn, pero la
compensacin tiene lugar a expensas de un menor riego de
otros tejidos. Al principio, el paciente en choque est inquieto y desorientado, con la piel plida, fra y sudorosa; a
menudo se observa cianosis perifrica, pulso dbil y rpido,
presin arterial baja y aumento de la frecuencia respiratoria
y la profundidad de la respiracin; a la postre puede aparecer somnolencia y, en ltima instancia, coma. A menos que
el riego tisular se restituya de manera urgente, la isquemia
da lugar a insuficiencia de mltiples rganos y muerte. Los
trastornos hemodinmicos han sido mejor estudiados en el
choque hipovolmico, que se usar como ejemplo.
Choque hipovolmico
El traumatismo es una de las causas ms frecuentes de muerte en adultos jvenes, en muchos casos por hemorragia grave.
En las quemaduras, la fuga de plasma de la microcirculacin
daada causa hipovolemia, de modo que la mortalidad por
quemaduras se relaciona con el rea de superficie quemada.
El vmito o la diarrea graves tambin pueden causar choque hipovolmico. En un adulto sano, normal, la prdida de
500 ml de sangre (ms o menos 10% del volumen) es asintomtica, y el volumen se restituye en el transcurso de unas
horas por absorcin de lquido del compartimiento extravascular. Las protenas plasmticas se restituyen en un da o
dos, y los eritrocitos, en semanas. La prdida de un tercio del
volumen sanguneo (unos 1 250 ml) resulta en hipovolemia
importante en un lapso de 36 h, mientras que la prdida
rpida de la mitad del volumen sanguneo da lugar a coma y
a muerte. Los ancianos y los hipertensos no toleran adecuadamente la prdida de sangre debido a cambios estructurales
del rbol arterial.
Primeros cambios compensadores
La hipovolemia aguda disminuye la presin venosa central

(sistmica), y al reducirse la circulacin venosa, disminuyen
el llenado cardiaco, el volumen sistlico, el gasto cardiaco y
la presin arterial. Estos cambios desencadenan la actividad
de barorreceptores perifricos y centrales con intensa estimulacin simpaticosuprarrenal, activacin del sistema de reninaangiotensina-aldosterona y liberacin de vasopresina. Este
mecanismo estimula el sistema cardiovascular e incrementa
la retencin de lquido. La frecuencia cardiaca aumenta para
restituir el gasto cardiaco, y la constriccin arteriolar y venular difundida aminora el riego tisular.
Los efectos benficos son retencin de sodio e incremento del tono venoso sistmico, con lo cual aumenta la presin
venosa central, la circulacin venosa hacia el corazn y el gasto cardiaco, de modo que, incluso sin tratamiento, puede restituirse parcial o completamente la presin arterial, aunque
el riego de los tejidos se reduzca. El sistema nervioso central,
el corazn y los riones estn protegidos porque regulan su
propio riego. En los jvenes, el flujo sanguneo cerebral y
coronario se mantiene cerca de cifras normales a presiones
arteriales tan bajas como 50 mmHg. Como quiera que sea, a
esta presin la relajacin arteriolar es mxima, y a presiones
menores, el riego declina con rapidez. En pacientes de edad
avanzada con arterioesclerosis o con hipertensin, el lmite
inferior de autorregulacin puede ser de 80 a 90 mmHg;
estos grupos son susceptibles de alteraciones respiratorias.
130
Los mecanismos compensadores permiten afrontar la

prdida de hasta 25% del volumen sanguneo. Las arteriolas
se constrien ms que las vnulas, con lo cual disminuye la
presin hidrosttica de los capilares. Asimismo, las citocinas
circulantes permiten escapes capilares (vase ms adelante)
y la entrada de lquido extravascular al compartimiento intravascular. No obstante, el riego tisular es precario, de modo
que conviene restituir el volumen sanguneo mediante la administracin expedita de lquido por va intravenosa. Las soluciones macromoleculares, como plasma o dextranos, mantienen la presin osmtica del plasma y retienen el lquido en
la circulacin. Por otra parte, ser necesaria la transfusin de
sangre cuando la prdida exceda del 25% del volumen sanguneo. La presin arterial, la concentracin de hemoglobina
y el hematcrito son indicadores poco adecuados del grado
de hipovolemia durante las primeras 36 h, pero la presin
venosa central proporciona cifras ms exactas, de modo que
debe vigilarse en todos los casos de choque grave.
Choque establecido
En el choque avanzado, la hipovolemia se complica por insuficiencia cardiorrespiratoria e infeccin bacteriana; en caso
de persistir, la constriccin arteriolar difusa desaparece de
manera gradual y la vasodilatacin perifrica causa hipotensin. Despus de 2 h, el incremento de permeabilidad capilar
mediado por citocina lleva a prdida de lquido hacia el espacio extravascular y a la disminucin adicional del volumen
sanguneo. La congestin capilar con sangre que fluye poco
a poco causa cianosis y reduce el riego tisular, fenmeno
que se agrava por diversos factores (fig. 3-23, pg. 64). La
prdida de lquido intravascular da pie a la sedimentacin
de eritrocitos y a la formacin de pilas de monedas. La viscosidad aumenta ms porque se incrementa el fibringeno
plasmtico. La liberacin de tromboplastina del endotelio
hipxico y las clulas de los tejidos genera trombina, que
favorece la agregacin plaquetaria y la CIV.
Los leucocitos participan de manera importante en las lesiones tisulares. Los neutrfilos polimorfonucleares se adhieren al endotelio activado y lesionado de los vasos de pequeo
calibre, especialmente en los pulmones, y luego de 12 h la
neutropenia puede ser considerable. Los leucocitos activados
y las clulas hipxicas liberan citocinas en la sangre, sobre
todo factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina 4
(IL4), con lo cual en el endotelio aumenta la produccin
de xido ntrico. Tambin liberan enzimas proteolticas que
activan los sistemas de cinina y de complemento, y la circulacin se altera an ms por el incremento de la vasodilatacin
y la permeabilidad. La acidosis metablica deprime directamente los miocitos cardiacos, y el pncreas isqumico libera
un factor depresor del miocardio.
Choque cardiognico
Se debe a la reduccin repentina y grave del gasto cardiaco
por bombeo insuficiente, sobre todo por catstrofes cardiacas, como infarto masivo del miocardio, rotura de la cspide
de una vlvula o taponamiento cardiaco por hemopericardio.
En la figura 6-41 se resumen los principales efectos metablicos y circulatorios.
A diferencia de otras formas de choque, aumenta tanto
la presin venosa central como las presiones ventriculares al
final de la distole. Los cambios hemodinmicos son, por lo
dems, similares a los del choque hipovolmico, y se desencadenan por la reduccin de la presin arterial y el riego
tisular. La mortalidad es cercana al 80%. En ocasiones se
recomienda una intervencin quirrgica, y previamente las
bombas articas pueden apoyar la circulacin.
Choque sptico
La septicemia o las infecciones localizadas pueden ser la causa de este importante tipo de choque, el cual se describe en
detalle en el captulo 19 (pg. 543).
&GFDUPT
DJSDVMBUPSJPT
7PMVNFO
TBOHVOFP
&GFDUPT
NFUBCMJDPT
$JSDVMBDJO
WFOPTB
(BTUP
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#1
(UFNQSBOB)
7BTPEJMBUBDJO
(UBSEB)
7BTPDPOTUSJDDJO
1FSNFBCJMJEBE
FOEPUFMJBM
7JTDPTJEBE
EF MB TBOHSF
3JFHP
UJTVMBS
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NFUBCMJDB
"51 Z GPTGBUP
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BOBFSCJDB
%BP
FOEPUFMJBM
"3%4
-FTJO EF
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IJQYJDP EF
DMVMBT
*OTVGJDJFODJB
SFOBM
Figura 6-41. Efectos metablicos y circulatorios del choque cardiognico. BP = presin arterial; CIV = coagulacin intravascular diseminada;
ARDS = sndrome de dificultad respiratoria aguda.
ANEURISMAS
Consecuencias metablicas del choque

La hipoxia tiene un profundo efecto en el metabolismo celular, pues evita la conversin de piruvato en acetil CoA y
bloquea el ciclo del cido ctrico; la conversin del piruvato
en lactato da lugar a la acumulacin de cido lctico y contribuye a la acidosis metablica, en cuyo caso, cada molcula
de glucosa slo rinde dos molculas de ATP, mientras que
en presencia de oxgeno, la oxidacin completa de una molcula de glucosa por medio del ciclo del cido ctrico y la
cadena transportadora de electrones rinde aproximadamente
38 molculas de ATP. Debido a que ste no es suficiente, las
funciones celulares dependientes de energa disminuyen, y
al alentarse las bombas de ion de ATP-asa de membrana se
escapa el potasio de las clulas y la entrada de sodio y agua
resulta en edema celular. Las clulas hipxicas tambin dejan
escapar glucosa, lo cual conduce a hiperglucemia resistente a la insulina y a incremento de la glucogenlisis. Estos
trastornos metablicos, aunados a las altas concentraciones
de catecolaminas, aumentan la concentracin sangunea de
cidos grasos y aminocidos, efectos que suelen denominarse
sndrome de la clula enferma (fig. 6-42).
$MVMB
1BDJFOUF
(MVDMJTJT
BOBFSCJDB
-BDUBUP!
QJSVWBUP
"DJEPTJT
"QPSUF
EF FOFSHB
("51)
131
establecido, la reduccin progresiva del intercambio de gases

se debe a una combinacin de causas, como edema pulmonar, colapso alveolar, formacin de fibrina intravascular e
intraalveolar, hemorragia e infeccin. Estas caractersticas,
conocidas en conjunto como pulmn de choque o sndrome
de dificultad respiratoria del adulto (ARDS), se describen en
detalle en la pgina 169.
Por debajo del lmite inferior de autorregulacin, el riego de los riones es directamente proporcional a la presin
arterial. La produccin de orina cesa aproximadamente a los
50 mmHg, y si la presin se mantiene baja algunas horas,
la lesin de origen hipxico lleva a insuficiencia renal con
necrosis tubular aguda. Los riones generalmente muestran
palidez y tumefaccin cortical, si bien en el choque ms grave, que suele complicar las catstrofes obsttricas o el choque
sptico, puede haber necrosis completa de la corteza renal
y la consiguiente necrosis cortical aguda, que es irreversible
(pg. 389).
Por otra parte, puede haber hemorragia gastrointestinal
y, en la CIV, las hemorragias pequeas ms extendidas afectan superficies mucosas y serosas (fig. 6-43). En la autopsia
podra observarse necrosis isqumica de clulas hepticas
perivenulares, adems de que es la causa de concentraciones sricas altas de transaminasa; tambin se produce una
lesin heptica colesttica. Asimismo, la hipotensin puede
precipitar pancreatitis aguda, que agravar el choque. Las
suprarrenales por lo general muestran una combinacin de
hemorragia y necrosis (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), particularmente en el choque sptico relacionado con
septicemia meningoccica (pg. 295).
) 20
"DUJWJEBE
EF "51BTBT
EF NFNCSBOB
/B+
)JQPOBUSFNJB
&EFNB EF MB DMVMB
)JQFSQPUBTJFNJB
)JQFSHMVDFNJB
(MVDPTB
Figura 6-42. Algunos de los efectos de la hipoxia.
Patologa de los tejidos en el choque

El choque grave afecta a todos los rganos, y los datos histolgicos tpicos son hemorragias, microtrombos y necrosis,
pero los cambios morfolgicos suelen ser poco notorios. La
falta de autorregulacin puede causar necrosis tubular aguda
en los riones, infarto cerebral de zona limtrofe, necrosis
neuronal selectiva e infarto cardiaco subendocrdico.
En el choque cardiognico, hipovolmico o sptico grave
suele producirse insuficiencia cardiaca aguda, primero del
ventrculo izquierdo y despus de ambos ventrculos, y es
particularmente frecuente en pacientes de edad avanzada
con hipertensin o arteriopata coronaria. El riego miocrdico inadecuado produce necrosis focal o infarto global. La
taquipnea sobreviene por acidosis metablica. En el choque
Figura 6-43. Hemorragias serosas espontneas en un caso de choque

meningoccico con CIV.
Los rganos ms afectados son el corazn, los pulmones,

los riones y el cerebro. Estos pacientes requieren de cuidados intensivos en unidades especializadas. En los jvenes, la
mortalidad por choque hipovolmico puede ser de apenas
el 20%, pero el choque sptico (mortalidad de 60%) y el
cardiognico (mortalidad de 80%) son ms difciles de tratar.
Como la insuficiencia renal y la cardiaca son tratables, la respiratoria es la insuficiencia de rganos tarda ms frecuente;
algunos pacientes que se recuperan tambin pueden resultar
afectados por una lesin cerebral residual.
132
Enfermedades de las venas

Trombosis venosa
Las venas se trombosan con facilidad porque el flujo es lento.
La trombosis de las venas de las piernas o de las esplnicas es
frecuente y podra provocar una embolia pulmonar potencialmente mortal. La trombosis de venas de las piernas generalmente empieza en las venas profundas de los msculos
de la pantorrilla y puede extenderse de manera progresiva
(propagarse) a las venas popltea, femoral e iliaca, incluso a
la cava inferior. Los factores de riesgo de la trombosis venosa
profunda son:
doble circulacin, el infarto pulmonar slo suele ocurrir en

caso de insuficiencia cardiaca.
Resultados de la trombosis venosa (fig. 6-44)
Embolia pulmonar masiva y muerte repentina.

Embolia pulmonar asintomtica.
Infarto pulmonar.
Mltiples mbolos pulmonares e hipertensin pulmonar.
)JQFSDPBHVMBCJMJEBE
traumatismo, intervencin quirrgica

inmovilizacin, por ejemplo, en cama, en vuelos prolongados
edad avanzada
obesidad
embarazo y puerperio
trombofilia familiar
anticonceptivos orales
5SPNCPTJT WFOPTB
0DMVTJWB
Tromboembolia pulmonar
Los trombombolos por lo general se originan en las venas

de las piernas, donde los trombos recientemente propagados
no se han fijado bien por la retraccin de las paredes venosas, o bien, pero con menos frecuencia, en las venas plvicas u otras venas sistmicas o el lado derecho del corazn.
Sus efectos dependen tanto del tamao del mbolo como
del estado de la circulacin pulmonar. Un mbolo grande,
derivado, por ejemplo, de trombosis de la vena femoral o
iliaca, puede desprenderse y repercutir en el tracto de salida
del ventrculo derecho o el tronco pulmonar principal (fig.
6-6). Cuando se enrolla, el bloqueo de la circulacin pulmonar provoca muerte repentina por paro circulatorio. La
oclusin de ms de la mitad del rbol arterial pulmonar en
individuos previamente sanos causa hipertensin pulmonar
e insuficiencia aguda del ventrculo derecho. La oclusin de
arterias pulmonares de calibre medio o pequeo slo causa
hipertensin pulmonar si muchos vasos resultan ocluidos por
mltiples mbolos pequeos desprendidos o por embolia
recurrente en el transcurso de meses o aos. La obstruccin
de arterias pulmonares de calibre medio no causa infarto en
una circulacin pulmonar normal porque los trombombolos
se eliminan con rapidez mediante fibrinlisis. Debido a la
/P PDMVTJWB
4F QSPQBHB
&NCPMJB
La trombosis venosa profunda empieza durante las intervenciones quirrgicas o poco despus porque la coagulabilidad de la sangre se incrementa como parte de la respuesta
metablica al traumatismo. La circulacin venosa normal
es auxiliada por el bombeo derivado de la contraccin de
los msculos de la pierna y por la respiracin abdominal,
y al inhibirse el movimiento y la respiracin por el dolor
posoperatorio, se favorece la trombosis venosa. La trombosis venosa profunda puede causar edema e hipersensibilidad
de los msculos de la pantorrilla, pero en la mayora de los
pacientes la enfermedad no se diagnostica. La incidencia se
reduce con dosis bajas de heparina por va subcutnea y movilizacin temprana despus de una operacin, un infarto del
miocardio o un parto.
%BP
P BDUJWBDJO
EFM FOEPUFMJP
&TUBTJT
WFOPTB
-JTJT
0SHBOJ[BDJO
3FDBOBMJ[BDJO
1FRVFB
(SBOEF
.VFSUF SFQFOUJOB
4J FT NBTJWB
v "TJOUPNUJDB
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v #1 QVMNPOBS l
TJ IBZ NVDIPT
*OGBSUP
0SHBOJ[BDJO
EF MB MJTJT
4J FM GMVKP
QVMNPOBS FT BOPSNBM
Figura 6-44. Resultados de la trombosis venosa en la pierna. BP = presin

en la arteria pulmonar.
Otras enfermedades de las venas

La tromboflebitis es una trombosis relacionada con inflamacin que suele afectar a venas superficiales; la migratoria, en
la cual se producen afectaciones secuenciales de venas de
diferentes regiones, suele relacionarse con cncer, en particular del pncreas (signo de Trousseau). Las venas que drenan
infecciones pigenas a menudo se trombosan y pueden infectarse. En la trombosis venosa sptica, la supuracin causa
ablandamiento que facilita el desprendimiento de fragmentos
de trombos infectados y provoca piemia o embolia con abscesos a distancia. La calcificacin distrfica de los trombos
venosos produce flebolitos, que son particularmente frecuentes en las venas plvicas.
Venas varicosas
En esta enfermedad tan frecuente, la hipertensin venosa dilata y alarga las venas (varicosidades); casi el 10% de la poblacin adulta tiene venas varicosas en las piernas, y aunque
son familiares, los factores de riesgo son ocupaciones que
requieren permanecer de pie durante periodos prolongados,
obesidad y embarazo. Hay dudas respecto de que la dilatacin
de las venas cause insuficiencia de las vlvulas, o viceversa.
Las hemorroides se presentan en quienes tienen hipertensin
venosa en las venas plvicas y abdominales, siendo los factores
predisponentes estreimiento, obesidad y embarazo. Un varicocele es una masa formada por varicosidad del plexo venoso
EL CORAZN
pampiniforme de los testculos. Las vrices esofgicas complican la hipertensin portal de cualquier causa, y la hemorragia
profusa proveniente de dichas vrices es causa frecuente de
muerte en sujetos con enfermedades crnicas del hgado.
ENFERMEDADES DE LOS LINFTICOS

La linfangitis es la inflamacin de los conductos linfticos,
y la aguda suele ser producida por bacterias virulentas, casi
siempre Streptococcus pyogenes, que invaden los linfticos
y ah se multiplican. En clnica, este fenmeno se observa
como rayas subcutneas de color rojo que drenan un rea
infectada. La linfangitis se relaciona con linfadenitis, que es
la inflamacin de los ganglios linfticos.
Como estos ltimos drenan finalmente en el torrente
sanguneo, la linfangitis se debe tomarse en serio porque
puede anunciar septicemia. La linfangitis filarial crnica es
la causa de la elefantiasis y da lugar a linfedema. La enfermedad de Milroy es una forma congnita de edema, poco
frecuente, que suele afectar slo una extremidad; se relaciona
con dilatacin macroscpica y difusa de los linfticos. Se
desconoce la causa.
TUMORES VASCULARES
Son frecuentes, y muchos de los benignos son verdaderas
neoplasias, aunque esto es motivo de controversia; otras proliferaciones endoteliales se desencadenan por traumatismos
o agentes infecciosos. Los hemangiomas son masas de vasos
sanguneos atpicos.
Hemangiomas capilares
Ocurren en casi todos los rganos internos, pero con mayor
frecuencia en la piel, donde forman manchas de nacimiento. La mancha en vino de oporto es un angioma cutneo
difuso. El hemangioma capilar juvenil, conocido como nevo
en fresa de la infancia, suele crecer con rapidez durante algunos meses, pero hacia los cinco aos de edad, la regresin generalmente es completa. Los angiomas placentarios grandes
pueden causar insuficiencia cardiaca en el feto. El granuloma
pigeno (hemangioma capilar lobular) es un angioma capilar cutneo polipoide que suele ulcerarse y sangrar; muchos
aparecen despus de un traumatismo, en especial durante
el embarazo. La angiomatosis bacilar es una proliferacin
de capilares relacionada con clulas inflamatorias en pacientes con trastornos inmunitarios, en especial el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida). Se debe a una infeccin
por bacilos gramnegativos del gnero Bartonella.
Hemangiomas cavernosos y entidades ms raras

Los hemangiomas cavernosos consisten en conductos vasculares de pared delgada, dilatados y grandes; y los ms peli
grosos son los del cerebro, pues de romperse provocaran una
hemorragia. Los hamartomas vasculares estn constituidos
por conductos cavernosos combinados con grasa, msculo
liso y tejido fibroso; se presentan a menudo en msculos y
causan dolor por la trombosis. Los angiomas mltiples forman parte de varios sndromes, que incluyen enfermedad de
Von Hippel-Lindau, enfermedad de Osler-Weber-Rendu y
133
sndrome de Sturge-Weber. Las lesiones propias del hemangioma epitelioide son agrupaciones de vasos revestidos de
clulas endoteliales robustas (epitelioides) rodeadas de tejido
fibroso con inflamacin crnica que contiene eosinfilos. El
tumor glmico (glomangioma) surge de los cuerpos glmicos
de la piel, de modo que se encuentra principalmente en las
extremidades, en especial los dedos de las manos. Forman
ndulos pequeos con hipersensibilidad extrema por la densa
inervacin del tumor. En otros tumores, las clulas glmicas
se relacionan con conductos de mayor dimetro, se encuentran sobre todo en la parte proximal de las extremidades y
en el tronco, y es menos comn que sean hipersensibles; se
llaman glomangiomas.
Tumores vasculares malignos

Estos tumores son raros; forman parte de una gama de enfermedades malignas que va del hemangioendotelioma de grado
bajo y crecimiento lento al angiosarcoma muy maligno. Estas
lesiones epitelioides se presentan en vasos de gran calibre, por
lo general una vena, pero pueden afectar tejidos blandos, el
hgado, los pulmones y otros rganos. Las clulas tumorales
muestran diferenciacin endotelial primitiva. Estos tumores
a menudo son multifocales, de modo que llevan a muchos
pacientes a la muerte. Los angiosarcomas son muy frecuentes
en la piel, las mamas, los tejidos blandos y el hgado. Los cutneos se forman en sitios de exposicin crnica a la luz solar,
en tanto que los hepticos solan relacionarse con exposicin
industrial al monmero cloruro de vinilo en la industria de
los plsticos. El tumor endotelial agresivo ms frecuente es
el sarcoma de Kaposi, que se describe en la pgina 504, y su
relacin con la infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), en la pgina 517.
Tumores del endotelio linftico

Los linfangiomas, como los hemangiomas, suelen ser congnitos; se componen de conductos pequeos en ramificacin
de espacios cavernosos grandes; podran formar una masa
grande, o higroma qustico, especialmente en el cuello.
En ocasiones, un solo quiste grande revestido de endotelio
linftico forma un quiste linftico. Los linfangiomas son muy
frecuentes en el retroperitoneo y el mediastino.
EL CORAZN
El trabajo del corazn
Suponiendo un volumen sistlico en reposo de 70 ml del ventrculo izquierdo que late a 70/min, el gasto cardiaco es de
aproximadamente 5 L/min, que asciende a un gasto diario
de 7 200 L (unas 7.5 toneladas). El corazn normal tiene gran
potencia de reserva que puede aumentar considerablemente
con el entrenamiento fsico. Durante un esfuerzo, la circulacin venosa aumenta, del mismo modo que el llenado diastlico y la elongacin de las fibras musculares; la respuesta es una
contraccin ms vigorosa (ley de Starling) y el aumento del volumen sistlico. La frecuencia cardiaca tambin se incrementa
durante el esfuerzo, y combinados, estos dos factores pueden
aumentar el gasto cardiaco siete veces el propio del estado en
reposo. Este rendimiento fisiolgico slo puede mantenerse si
134
el miocardio est sano, las vlvulas funcionan con eficiencia, el

sistema de conduccin del corazn coordina la contraccin de
las cavidades y no hay incremento de la resistencia perifrica
al flujo sanguneo. La alteracin de cualquiera de estos componentes puede causar insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia cardiaca
En la insuficiencia cardiaca, el deterioro del funcionamiento
del corazn no mantiene una circulacin adecuada para las
necesidades metablicas del cuerpo a pesar de que el volumen
sanguneo sea adecuado. El riego tisular inadecuado desemboca
en un sndrome complejo de caractersticas clnicas (tpicamente falta de aliento, fatiga, edema perifrico y pulmonar) y
afeccin de mltiples rganos (deterioro renal, disfuncin del
msculo estriado, alteraciones del intercambio de gases pulmonar y perifrico y disfuncin heptica). La insuficiencia cardiaca
genera morbilidad y mortalidad altas (deterioro de la capacidad
para hacer esfuerzo y de la calidad de vida, hospitalizaciones
recurrentes y muerte en un lapso de 1 a 10 aos, dependiendo
de la gravedad). Conforme envejecen las poblaciones occidentales, la incidencia de la insuficiencia cardiaca aumenta y ahora
es un importante problema de salud pblica.
El espectro clnico vara de disfuncin cardiaca asintomtica, pasando por reduccin de la tolerancia al ejercicio,
en la cual los mecanismos compensadores (hipertrofia ventricular, vasoconstriccin perifrica, retencin de sal y agua)
mantienen el riego de los tejidos, a un estado en el que estos
mecanismos se agotan; en reposo se observan sntomas y
signos de insuficiencia cardiaca.
la valvulopata o los infartos del miocardio. La enfermedad

intrnseca del msculo cardiaco (cardiomiopata) es una causa frecuente de insuficiencia cardiaca.
Manifestaciones de la insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crnica y afectar
el ventrculo izquierdo, el derecho o ambos. La insuficiencia
cardiaca aguda es ms frecuente en el infarto del miocardio
y las arritmias; las causas menos frecuentes son embolia pulmonar macroscpica, miocarditis o rotura de una cspide
valvular. En la insuficiencia cardiaca aguda grave, la disminucin notoria del gasto cardiaco se relaciona con vasoconstriccin perifrica y choque cardiognico. La insuficiencia
cardiaca crnica es producto de factores causales graduales,
principalmente CI, hipertensin arterial sistmica, disfuncin
valvular crnica o enfermedades de los pulmones con hipertensin pulmonar. Dos tercios de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica mueren por insuficiencia de bombeo
progresiva, el resto, repentinamente, por una arritmia.
Insuficiencia del ventrculo izquierdo
Se debe sobre todo a cardiopata isqumica, en particular

infarto del miocardio, pero tambin a hipertensin sistmica
y valvulopata artica y mitral. El ventrculo insuficiente se
dilata, con lo cual se altera an ms la contraccin, tal como
se describi. Los principales datos clnicos son disnea y tos
por hipertensin venosa pulmonar, adems de edema pulmonar. El incremento de la circulacin venosa en posicin
de decbito y el de la reabsorcin de lquido del espacio
extravascular hacia la sangre exacerban de manera aguda la
insuficiencia del ventrculo izquierdo, generalmente durante
Causas de la insuficiencia cardiaca
la noche (disnea paroxstica nocturna). En la insuficiencia
En el cuadro 6-8 se resumen las principales, que son pro- aguda del ventrculo izquierdo, la muerte puede sobrevenir
ducto de cargas excesivas para el miocardio, funcionamiento con rapidez por edema pulmonar agudo, que puede compliinadecuado de ste (contraccin o relajacin), o bien una carse con choque cardiognico.
combinacin de ambos mecanismos. Las principales causas
de la insuficiencia cardiaca varan en funcin del sitio geo- Insuficiencia del ventrculo derecho
grfico. En los pases occidentales, la cardiopata isqumica Por lo general es consecutiva a la del ventrculo izquierdo.
y la hipertensin son con mucho las causas ms frecuentes, Cuando este ltimo se torna insuficiente, el incremento de la
mientras que en los pases en desarrollo, son ms importantes presin en la aurcula izquierda y las venas pulmonares dan
C uadro 6-8. Causas de la insuficiencia cardiaca
Ventrculo izquierdo
Ventrculo derecho
Lesin miocrdica
Isquemia o infarto
Miocarditis
Cardiomiopata
Incremento de la carga de trabajo

Hipertensin pulmonar por:
insuficiencia del ventrculo izquierdo
neumopata crnica
cortocircuito de izquierda a derecha con aumento del flujo
sanguneo
tromboembolia pulmonar
enfermedad de la vlvula pulmonar y de la vlvula tricspide
Incremento en la carga de trabajo

Hipertensin sistmica
Enfermedad de la vlvula artica y de la vlvula mitral
Coartacin de la aorta
Aumento del gasto cardiaco:
Anemia
Tirotoxicosis
Lesin miocrdica
Isquemia o infarto
Miocarditis
Cardiomiopata
EL CORAZN
135
lugar a vasoconstriccin arteriolar pulmonar y a hipertensin

resultante de la arteria pulmonar. La hipertensin pulmonar
persistente causa hipertrofia y, en ltima instancia, insuficiencia del ventrculo derecho. La insuficiencia aislada del
ventrculo derecho generalmente se debe a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y pocas veces a embolia
pulmonar. Cuando el ventrculo derecho cae en insuficiencia,
se dilata; el estiramiento del anillo tricuspdeo da lugar a incompetencia valvular y dilatacin de la aurcula derecha. El
aumento de la presin venosa central resulta en congestin
venosa sistmica y edema perifrico en sitios declive.
bula. Es inducida por el incremento de la carga de trabajo del

corazn, ya sea por ejercicio, exposicin al fro, trastornos
emocionales o una comida copiosa. La angina estable es predecible cuando aumenta el trabajo cardiaco; se debe a estenosis de uno o ms segmentos de la arteria coronaria de cuando
menos 50% del dimetro (75% del rea de corte transversal).
En el sitio de la estenosis, las placas pueden ser excntricas o,
pocas veces, concntricas (fig. 6-45). Las primeras permiten
conservar un arco de msculo liso medial, funcional, que
responde a estmulos vasomotores, de modo que podra reducirse ms el calibre de la estenosis; las placas concntricas
dan lugar a atrofia circunferencial de la media subyacente y
Insuficiencia de gasto alto
la consiguiente prdida de capacidad de respuesta vasomoSe debe al incremento de la carga de trabajo en ambos ven- tora. Por tanto, las placas pueden producir una estenosis fija
trculos. Las causas son tirotoxicosis, anemia y fstulas arte- o segmentos cuyo calibre luminal puede variar.
riovenosas. El inicio de la insuficiencia cardiaca se relaciona
con disminucin del gasto cardiaco, pero como el gasto era
anormalmente alto desde antes, incluso en insuficiencia, el
gasto absoluto puede ser normal, o incluso, mayor.
Cardiopata isqumica
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiacas del
mundo desarrollado. En muchos pases industrializados, incluido el Reino Unido, la mortalidad respectiva ha disminuido en
ambos sexos, especialmente en los grupos de nivel socioeconmico ms alto que han hecho cambios en su estilo de vida, entre
otros, abandono del tabaquismo. Este fenmeno contrasta con
la creciente mortalidad en los pases en desarrollo, donde casi
todas las muertes ocurren despus de los 40 aos de edad, y la
mortalidad es ms elevada en varones que en mujeres. En la
pgina 112 se analizan los factores de riesgo de la CI.
Sndromes de cardiopata isqumica (cuadro 6-9)
Angina estable.
Angina inestable.
Infarto del miocardio.
Muerte repentina.
Insuficiencia cardiaca.
Figura 6-45. Corte histolgico de la coronaria de un paciente con angina

estable. La luz residual es una hendidura delgada excntrica. La arteria
es exageradamente estrecha a causa de una placa ateromatosa llena de
material lpido amorfo rodeada de colgeno (coloreado de verde).
La angina inestable es el inicio impredecible de dolor

retrosternal no relacionado con ejercicio, a veces de intensiAngina
dad o frecuencia que va en aumento. Son dos los mecanisEs el dolor episdico, a menudo opresivo y retrosternal, que mos patognicos, pero la mayor parte de los casos se debe
generalmente irradia hacia los brazos, el cuello y la mand- a trombosis luminar fluctuante en una estenosis coronaria
ulcerada excntrica, con reduccin adicional resultante del
calibre luminal, o incluso oclusin. En segundo lugar, un
C uadro 6-9. Cmo se produce la cardiopata isqumica por ateroma
tono vasomotor anormal puede causar espasmo coronario
Evento en placa
Sndrome clnico
y reduccin adicional del dimetro de la luz en el rea de
una placa ateromatosa excntrica. La angina inestable puede
Placa ateromatosa con
Angina estable
convertirse en infarto del miocardio o provocar la muerte
estenosis luminal
repentinamente.
Rotura de placa
Penetracin de sangre en
la placa
Agrandamiento repentino
de la placa con trombosis
luminal
Oclusin de la luz
Infarto del miocardio

Angina inestable o muerte
repentina
Infarto agudo o muerte repentina
Hay dos tipos principales, casi todos regionales en la distribucin de una coronaria. Los infartos regionales son casi siempre
transmurales (fig. 6-46), con necrosis de espesor total de la
pared ventricular. En ms del 90% de los casos, un trombo
ocluye la coronaria que riega la regin infartada, en tanto que
en el 75% de los casos, debajo del trombo hay grietas o ulceracin de la placa ateromatosa subyacente. En la figura 6-47
se muestra la secuencia habitual de los eventos de un infarto
regional del miocardio, la cual es similar a la de la angina
136
LV
LV
RV
Figura 6-46. Corte transversal del eje largo del corazn que muestra
infarto transmural del miocardio. El tejido recin infartado es el rea
sombreada. LV = ventrculo izquierdo; RV = ventrculo derecho.
RV
Figura 6-48. Infarto del miocardio, subendotelial, global. El tejido recin

infartado es el rea sombreada. LV = ventrculo izquierdo; RV = ventrculo
derecho.
enzimas lticas por clulas inflamatorias y vasospasmo local.

En el 25% de los casos sin rotura de placa detectable, los trombos oclusivos pueden ser producto de lesiones de placa ms
superficial con denudacin del endotelio y exposicin de la
membrana basal protrombtica subyacente.
El infarto subendocrdico afecta la mitad o el tercio interno de la pared ventricular (fig. 6-48). Si la mayor parte de
la circunferencia, o toda, resulta afectada, se le llama infarto
subendocrdico global. Por lo general se produce estenosis
grave de las tres coronarias principales, pero en el 75% de
los casos, durante la autopsia no se encuentran trombos. La
zona subendocrdica es propensa a lesiones de origen isqumico, particularmente en caso de hipertrofia del ventrculo
izquierdo; por tanto, la causa del infarto subendocrdico es
falta de riego por disminucin de la presin arterial, en ocasiones choque. El infarto subendocrdico puede producirse
sin arteriopata coronaria, sobre todo cuando la hipertrofia
notoria del ventrculo izquierdo se debe a estenosis artica.
El infarto transmural puede combinarse con infarto subendocrdico.
Patologa del infarto del miocardio
La distribucin de los infartos del miocardio regionales es

como sigue:
Figura 6-47. La imagen superior muestra un corte histolgico que

representa una placa ateromatosa rota que ha precipitado trombosis
luminal. En la inferior se observa el trombo propagado que provoc.
En el 40 al 45% de los casos, los infartos anteriores abarcan

del vrtice a la pared anterior del ventrculo izquierdo,
incluida la porcin anterior del tabique interventricular
o la pared anterior adyacente del ventrculo derecho. Un
infarto anterior por lo general se debe a trombosis de la
rama descendente anterior de la coronaria izquierda.
La trombosis de la coronaria derecha (del 30 al 40% de los
casos) suele llevar a infarto inferior (o posterior) del vrtice del corazn a la pared inferior del ventrculo izquierdo;
puede afectar la cara posterior del tabique interventricular
y la inferior (posterior) del ventrculo derecho.
Ms o menos en el 15% de los casos la oclusin de la
rama circunfleja de la coronaria izquierda conduce a infarto de la pared lateral del ventrculo izquierdo.
inestable, pero sin oclusin luminal. No es difcil darse cuenta

de que la angina inestable podra convertirse en un infarto. La
La trombosis de la coronaria principal izquierda, o de dos
causa de los trastornos de la placa que conducen a oclusin
trombtica es incierta; se ha relacionado con tensin de corte, coronarias importantes, es menos frecuente, y se relaciona
incrementos repentinos de la presin arterial, produccin de con lesiones ms extensas y choque cardiognico.
EL CORAZN
Aspecto macroscpico y microscpico
de los infartos del miocardio
Lesin irreversible de miocitos tras 20 min de isquemia

total.
Los cambios macroscpicos empiezan en un lapso de 15
h, y los microscpicos entre 8 y 12 horas.
Eliminacin gradual del miocardio necrtico mediante
organizacin durante uno a dos meses.
Cicatriz fibrosa mxima a los dos a tres meses.
Las lesiones irreversibles de los miocitos cardiacos se presentan al cabo de unos 20 min de isquemia total, aun cuando al
principio el msculo infartado parezca normal a simple vista
y al microscopio. Los primeros cambios macroscpicos tienen
lugar unas 15 h despus, cuando el msculo afectado se ve
plido y edematoso. Hacia las 24 a 48 h se observa ablandamiento, y el color cambia de rojo oscuro a pardo a amarillo
(fig. 6-49). Suele haber hemorragia focal, particularmente en
los bordes. Luego de tres a cuatro das, el infarto se define
ms bien por la formacin de una zona perifrica de tejido
de granulacin de color rojo (fig. 6-50). La eliminacin de los
miocitos muertos por fagocitosis y organizacin sigue avan-
137
zando, con adelgazamiento variable del rea infartada a las

tres semanas y algo de fibrosis. Hacia los tres meses, el tejido
cicatrizal se ve blanco. En el infarto transmural es frecuente la
pericarditis fibrinosa o hemorrgica. Bajo el endocardio, es casi
invariable una delgada banda subendocrdica, sobreviviente,
de miocitos; estas clulas son alimentadas por sangre de la luz
ventricular. Al cabo de varios das suelen formarse trombos
murales en la superficie endocrdica suprayacente al infarto.
En el estudio al microscopio, el tejido infartado muestra los cambios de la necrosis coagulativa luego de 8 a 12
h (fig. 6-51); unas 24 h despus, ha empezado la invasin
por polimorfonucleares, y tras algunos das, se observa en la
periferia digestin por macrfagos y organizacin con formacin de tejido de granulacin. En el transcurso de dos a tres
meses, el miocardio infartado finalmente es remplazado por
una cicatriz fibrosa. Despus, la hipertrofia del miocardio
no infartado, con agrandamiento de la cavidad, compensa la
prdida de contractilidad causada por el infarto cicatrizado,
fenmeno conocido como remodelado ventricular. Hasta en
una tercera parte de los infartos transmurales regionales, se
observa elongacin de la zona infartada, que cuando es extremo, forma un aneurisma en el 15% de los casos (fig. 6-52).
Figura 6-49. Corte transversal del corazn que muestra infarto

subendocrdico global. Adems, en la porcin anterior se observa
tambin un infarto del miocardio regional transmural.
Figura 6-51. Corte histolgico que muestra una zona de miocitos de

color rojo oscuro con necrosis coagulativa cerca de una zona de miocitos
viables coloreados de color claro, que han conservado su ncleo y sus
estriaciones citoplsmicas.
Figura 6-50. Infarto del miocardio grande a los cinco das; ntense los
cambios de color relacionados con necrosis coagulativa.
Figura 6-52. Corazn con infarto previo del miocardio que se ha

distendido para formar un aneurisma con trombo mural.
138
Datos clnicos, evolucin y resultados

El sntoma dominante es dolor retrosternal intenso que no
se alivia con reposo ni vasodilatadores y que suele durar varias horas, adems de acompaarse de nuseas, vmitos, sudoracin, debilidad y postracin. Sin embargo, no es difcil
reconocer un infarto del miocardio silencioso con pocos trastornos constitucionales o ninguno. Los registros electrocardiogrficos (ECG) ambulatorios sugieren que el 20% de los
episodios de isquemia es indoloro. El infarto del miocardio
puede confirmarse por cambios ECG caractersticos, entre
otros, ondas Q patolgicas y elevadas concentraciones sricas
de enzimas especficas para miocito cardiaco, como fosfocinasa de creatina MB, deshidrogenasa lctica 5 y troponina T,
liberadas en el suero por las clulas necrticas.
Incluso el 50% de los pacientes afectados por un infarto
agudo del miocardio fallece durante la primera semana, en
particular por fibrilacin ventricular durante las primeras
48 h. Posteriormente, la mortalidad durante el primer ao
es aproximadamente del 10%, y del 5% por ao en aos
sucesivos. La terapia tromboltica rpida, en particular si se
administra en el transcurso de 1 h, as como el tratamiento
con dosis bajas de aspirina y -bloqueador, han reducido
considerablemente la mortalidad despus a consecuencia de
un infarto; el tamao de ste tiene relacin directa con la
mortalidad.
guiente podra inducirse un bloqueo del nodo auriculoventricular (AV), si bien en la mayora de los sobrevivientes se
revierte hacia ritmo sinusal.
Insuficiencia cardiaca y choque cardiognico
La insuficiencia cardiaca aguda se produce por infartos grandes
que generalmente afectan ms del 20% de la masa de msculo
ventricular, mientras la necrosis de ms del 40% causa choque
cardiognico. Por otra parte, en cualquier momento despus
de un infarto puede aparecer insuficiencia cardiaca crnica.
Rotura ventricular
La rotura del ventrculo izquierdo es una complicacin del
infarto transmural que suele producirse en el transcurso de
los primeros 10 das, con el consiguiente hemopericardio
que resulta en muerte por taponamiento cardiaco (fig. 6-53).
Despus de las arritmias ventriculares y del choque cardiognico, es la causa ms frecuente de muerte. Tambin puede
producirse la rotura del tabique interventricular, que suscita
un defecto septal adquirido, o de un msculo papilar de la
vlvula mitral (vase la historia de caso, pgs. 139 y 140),
que precipita la insuficiencia cardiaca aguda, o la empeora.
Complicaciones
Muerte cardiaca isqumica repentina.

Arritmias.
Insuficiencia cardiaca y choque cardiognico.
Rotura ventricular.
Trombosis y tromboembolia murales.
Trombosis venosa.
Aneurisma ventricular.
Muerte cardiaca isqumica repentina
La muerte cardiaca repentina y la muerte por infarto temprano del miocardio no son sinnimas, pues slo del 25 al
50% de las vctimas reanimadas presenta un infarto demostrable en clnica, pero an as, la cardiopata isqumica es la
causa ms frecuente de muerte cardiaca repentina, por lo
general provocada por fibrilacin ventricular. Los estudios
anatomopatolgicos suelen mostrar dos grupos de pacientes,
con lesin arterial aguda, casi siempre una placa ateromatosa
rota con trombo suprayacente resultante que puede ocluir la
arteria, o con arteriopata coronaria grave con tejido cicatrizal
miocrdico e hipertrofia del ventrculo izquierdo, pero sin
un evento trombtico coronario agudo.
Arritmias
Se presentan hasta en el 80% de los pacientes con infarto
agudo del miocardio, y son la causa ms frecuente de muerte.
La fibrilacin ventricular temprana, en especial durante la
primera hora, es la causa de la mayor parte de las muertes
cardiacas repentinas. La fibrilacin ventricular que sobreviene das despus del infarto complica los infartos extensos y
se relaciona con reduccin de la supervivencia a corto y largo
plazo. El bloqueo cardiaco se relaciona con mayor mortalidad; ambas ramas del fascculo del sistema de conduccin
pueden resultar daadas por infartos anteriores, y en el si-
Figura 6-53. Taponamiento cardiaco que muestra distensin

macroscpica del saco pericrdico por sangre. El pericardio ha sido
incidido para revelar una masa de sangre fresca coagulada.
Trombosis mural y tromboembolia

Las lesiones endocrdicas, la liberacin de tromboplastinas tisulares y la baja tensin de corte en un segmento no contrctil
predisponen a trombosis mural despus de un infarto agudo
del miocardio. El trombo del ventrculo izquierdo puede causar tromboembolia sistmica, con incidencia mxima entre la
segunda y la tercera semanas posteriores al infarto; a la larga,
el trombo mural acabar por organizarse. La tromboembolia
puede ser producto de aneurismas ventriculares (fig. 6-52) y
de las orejuelas auriculares, particularmente en la fibrilacin
auricular. En ocasiones, un evento tromboemblico puede
ser la primera manifestacin clnica del infarto del miocardio,
despus del cual, hasta el 30% de los pacientes sufrir una
trombosis venosa sistmica, generalmente en las venas de las
EL CORAZN
6-1
HISTORIA DE CASO
piernas. Este fenmeno ha dado lugar a la tendencia actual

de movilizacin temprana; de cualquier forma, la tromboembolia pulmonar rara vez es causa de muerte.
Hasta en 20% de los sobrevivientes de infarto del miocardio transmural a largo plazo se forman aneurismas ventriculares por distensin del rea infartada con remplazo fibroso.
El trombo laminado puede ser una fuente de mbolos, en
tanto que la insuficiencia cardiaca y las arritmias ventriculares
persistentes son otras secuelas. La escisin quirrgica de un
aneurisma puede corregir los problemas.
El sndrome posinfarto (de Dressler) se caracteriza por
fiebre, incremento de la sedimentacin eritroctica, leucocitosis y derrame pericrdico y pleural, y por lo general
empieza diez semanas despus del infarto, aunque en ocasiones pasa ms tiempo; probablemente la causa sea autoinmunitaria.
139
Causas poco frecuentes de cardiopata

isqumica e infarto del miocardio
Se incluyen, entre otras, anomalas congnitas de las coronarias, diseccin artica, arteritis coronaria, embolia de las vegetaciones de endocarditis infecciosa y radiacin teraputica
que provoca lesiones de la arteria coronaria, si bien hasta en
el 3% de los pacientes con un infarto del miocardio probado, la angiografa revela coronarias normales. Estos pacientes tienden a ser jvenes, casi siempre del sexo femenino, y
carecen de los factores de riesgo habituales para ateroma,
excepto tabaquismo. En algunos casos se observa trombosis
en arterias sin datos de ateroma por causa desconocida. En
ocasiones se diagnostica espasmo coronario. Siempre debe
tomarse en consideracin el consumo de cocana y de frmacos o drogas simpatomimticos.
Una mujer de 53 aos de edad se present con dolor retrosternal opresivo irradiado hacia el cuello y relacionado
con falta de aliento; fue hospitalizada, y un electrocardiograma (ECG) sugiri infarto agudo del miocardio. Se
administraron opioides para aliviar el dolor, aspirina y un
bloqueador; posteriormente, la tromblisis se logr por
medio de estreptocinasa por va intravenosa. El estado
de la paciente se estabiliz, y durante los das siguientes, mediante estudios seriados de enzimas plasmticas se
confirm el infarto del miocardio. Al sexto da present
falta de aliento repentina con taquipnea relacionada. La
auscultacin revel crepitaciones y un soplo pansistlico
fuerte. En la radiografa de trax (fig. 6-54) se observ
moteado lineal fino en los campos pulmonares que se diagnstico como edema pulmonar agudo por insuficiencia del
Figura 6-55. Interior del ventrculo derecho que muestra la vlvula

artica en la parte superior y la superficie posterior de la hojuela anterior
de la vlvula mitral. La cabeza del msculo papilar infartado se ha roto y
la avulsin de las cuerdas tendinosas fijas caus incompetencia mitral.
Figura 6-54. Radiografa de trax que muestra agrandamiento del
corazn por insuficiencia cardiaca. Hay opacidades lineales en ambos
campos pulmonares debido a edema pulmonar producido por
insuficiencia del ventrculo izquierdo. Las derivaciones ECG tambin son
visibles.
6-1
HISTORIA DE CASO
140
ventrculo izquierdo. A pesar del tratamiento expedito

con morfina, aminofilina y diurticos, el estado de la paciente se deterior con rapidez y la mujer falleci justo
despus de una ecocardiografa urgente. En la figura 6-55
se muestra el interior del ventrculo izquierdo en la autopsia; ntese la ruptura y avulsin completa de la cabeza
de un msculo papilar.
En resumen, la mujer sufri un infarto del miocardio, y a pesar del tratamiento apropiado, despus present insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo que la
llev rpidamente a la muerte debido a incompetencia
repentina de la vlvula mitral por ruptura del msculo
papilar. Hay tres sitios de ruptura; la de pared libre causa
taponamiento cardiaco, la septal, un defecto adquirido
Miocarditis
Puntos clave
Inflamacin y lesiones del miocardio.
Las causas son muchas, pero la infeccin viral es la ms
frecuente.
Generalmente se resuelve por completo.
Rara vez progresa a cardiomiopata dilatada.
La miocarditis se define como inflamacin del miocardio,
excluida la reaccin inflamatoria aguda del infarto del mio-
del tabique interventricular en el que puede colocarse un

parche por medios quirrgicos, y la del msculo papilar.
La avulsin de la cabeza de un msculo papilar genera
insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo por incompetencia mitral repentina producto del escape por la parte
no apoyada de las cspides. La rotura del cuerpo de un
msculo papilar resulta en choque cardiognico porque
una cspide mitral entera, sin apoyo, suprime la funcin
de la vlvula mitral.
cardio. Las causas principales son infeccin, toxinas y frmacos, y reaccin de hipersensibilidad. En el cuadro 6-10
se mencionan las principales causas de estas tres categoras.
Si bien algunos casos son idiopticos, el diagnstico clnico
se efecta con base en el antecedente de inicio repentino de
sntomas parecidos a los de gripe, fiebre, frecuencia de pulso
desproporcionada para la temperatura, insuficiencia cardiaca
que avanza rpidamente y arritmias, en individuos previamente en buena forma fsica, sin datos de otra enfermedad,
en especial neumona. El diagnstico se puede confirmar mediante biopsia cardiaca que demuestra infiltrado inflamatorio
en el miocardio que daa los miocitos.
C uadro 6-10. Causas de la miocarditis
Infecciosas
Virus
Coxsackie A y B
Ecovirus
Gripe A y B
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simple
Virus que causan miocarditis sola o como principal caracterstica

clnica
Virus que muy frecuentemente causan enfermedades sistmicas

con miocarditis como posible componente
Varicela zoster
Parotiditis
Sarampin
Virus sincitial respiratorio
Virus de la poliomielitis
Virus de la hepatitis A
Bacterias
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Otros microorganismos
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
Toxoplasma gondii
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
Enfermedad de Weil
Trichinella spiralis
Hongos
(Contina)
EL CORAZN
141
C uadro 6-10. (Continuacin)
Exotoxinas bacterianas
Difteria
Tifoidea
Frmacos txicos
Fluorouracilo
Arsnico
Antimonio
Litio
Fenotiazinas
Reaccin de
hipersensibilidad
farmacolgica
Penicilina
Metildopa
Estreptomicina
Sulfonilureas
Tetraciclina
Varios
Fiebre reumtica aguda

Enfermedades del tejido conectivo
Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide
Rechazo de aloinjerto cardiaco

Idiopticas
6-3
Sarcoidosis (miocarditis granulomatosa)

Miocarditis de clulas gigantes (miocarditis de Fiedler)
TIPOS DE MIOCARDITIS
Miocarditis viral
El virus ms frecuentemente implicado es el coxsackie B, si
bien persisten las controversias respecto del nmero exacto
de casos a que da lugar. Muchas enfermedades virales pueden
relacionarse con miocarditis (cuadro 6-10), que por lo general
es un componente menor de la enfermedad; la recuperacin
completa es la regla. No obstante, en algunos casos se producen dao grave e insuficiencia cardiaca mortal. Los adultos
jvenes, en especial varones, son los ms afectados, aunque
ningn grupo de edad est exento, ni siquiera los lactantes.
En algunos pacientes que presentan cardiomiopata dilatada
suelen encontrarse antecedentes de miocarditis viral. La inmunosupresin predispone a miocarditis por citomegalovirus.
En el estudio histolgico se observa infiltracin del miocardio
por clulas mononucleares (fig. 6-56), predominantemente
linfocitos y macrfagos, adems de lesiones en los miocitos
en ausencia de fibrosis o hipertrofia de los miocitos sobrevivientes. En la miocarditis por citomegalovirus se observan
inclusiones intracelulares caractersticas (cap. 19).
Figura 6-56. Corte histolgico del miocardio que muestra un foco de

miocarditis linfoctica.
de dos maneras, por fragmentos de vegetaciones infectadas

que forman mbolos hacia las coronarias o por la infeccin
de un microorganismo virulento que se propaga directamente de las lesiones valvulares al miocardio.
Miocarditis por protozoarios
Trypanosoma cruzi suele causar miocarditis aguda (enfermedad de Chagas), y es causa importante de morbilidad y morLa septicemia o piemia por Staphylococcus aureus o Strepto- talidad cardiacas en Sudamrica. La infeccin crnica da lugar
coccus pyogenes puede dar por resultado formacin de abs- a agrandamiento del corazn, formacin de tejido cicatrizal
cesos o infeccin diseminada con necrosis, respectivamente. ventricular e insuficiencia cardiaca que empeora, a menudo
La endocarditis infecciosa da lugar a abscesos miocrdicos con bloqueo cardiaco. Toxoplasma gondii se encuentra en todo
Miocarditis supurativa
142
diferencia de la miocarditis txica, son pocas las lesiones de

miocitos, aunque puede haber inflamacin de las paredes de
el mundo, pero, en clnica, slo causa afecciones miocrdicas los vasos sanguneos intramiocrdicos. La miocarditis generalmente se resuelve con rapidez y un mnimo de fibrosis al
importantes en sujetos inmunosuprimidos.
suspenderse el frmaco perjudicial. Por otra parte, tambin
Miocarditis txica
puede complicar la artritis reumatoide y el lupus eritematoso
sistmico, pero rara vez produce una enfermedad grave. La
Los agentes mencionados en el cuadro 6-10 actan de ma- fiebre reumtica aguda se aborda ms adelante (pg. 144).
nera directa en el miocardio y producen muerte focal de
miocitos con respuesta inflamatoria secundaria que consta,
principalmente, de macrfagos con polimorfos y algunos Miocarditis idioptica
linfocitos. La magnitud de las lesiones txicas inducidas
por frmacos se relaciona con la dosis, y es acumulativa. Si En la sarcoidosis y la miocarditis de clulas gigantes idioptiel individuo sobrevive, se cura, y se forma tejido cicatrizal ca se observan granulomas y clulas gigantes en el miocardio,
focal. En ocasiones se produce cardiomiopata dilatada, en y si bien en la sarcoidosis menos del 5% de los pacientes
especial con las antraciclinas. En la actualidad, la difteria resulta con afeccin cardiaca diagnosticada en clnica, en la
rara vez causa miocarditis txica en los pases desarrollados autopsia pueden encontrarse granulomas en el corazn hasta
en el 58% de los pacientes. La afeccin del miocardio suele
por los programas de inmunizacin ya establecidos.
provocar una deformacin de tejido cicatrizal ventricular adyacente a la formacin del granuloma. La miocarditis de cMiocarditis por hipersensibilidad
lulas gigantes produce reas de necrosis y una reaccin inflaEn la miocarditis por hipersensibilidad inducida por frma- matoria relacionada que comprende macrfagos, eosinfilos
cos, la inflamacin miocrdica ocurre poco despus de que y clulas gigantes producto de macrfagos. Puede producirse
se administra el medicamento. Esta respuesta inflamatoria insuficiencia cardiaca y muerte repentina; se desconocen las
a menudo incluye grandes cantidades de eosinfilos pero, a causas de la miocarditis de clulas gigantes.
C uadro 6-11. Causas de la cardiomiopata dilatada
Cardiomiopatas
Constituyen un grupo de padecimientos en que las anormalidades primarias son enfermedad y disfuncin miocrdica
crnica que no son producto de sobrecarga de presin y volumen (con lo cual se excluyen la cardiopata hipertensiva,
la valvular y la congnita) ni de enfermedades cardiacas de
origen isqumico. La clasificacin ms ampliamente aceptada se basa en el tipo de anormalidad de la estructura y el
funcionamiento ventriculares observados en clnica, a saber,
cardiomiopata dilatada, hipertrfica y restrictiva.
Idioptica
Posinflamatoria Casi siempre viral, pero incluye proto(miocardtica) zoarios y bacterias
Gentica
Relacionada con errores congnitos del

metabolismo, p. ej., deficiencia de carnitina
o hemocromatosis
Ligada al sexo
Nutricional
Desnutricin proteica grave
Metablica
Enfermedad endocrina, p. ej., diabetes,

hipoparatiroidismo, feocromocitoma
Cardiomiopata dilatada
Deficiencia de selenio o tiamina
Puntos clave
Dilatacin de las cuatro cavidades propia de insuficiencia cardiaca total.
El funcionamiento sistlico es inadecuado.
La DCM es la etapa terminal de muchos fenmenos
adversos para el miocardio.
Anatoma patolgica: distensin, hipertrofia y lesiones
de miocitos, fibrosis difusa.
Se dilatan las cuatro cavidades cardiacas (figs. 6-57 y 6-58), la

pared ventricular suele adelgazarse y los ventrculos a menudo
tienen trombos murales. Se observa deterioro general grave
de la contraccin. La cardiomiopata dilatada (DCM) es la
etapa terminal de diversos fenmenos adversos para el mio-
Con o sin miopata de msculo estriado
Uremia
Txica
Alcohol, frmacos, p. ej., quimioterpicos,

en especial doxorrubicina
Metales pesados, p. ej., plomo, cobalto,
arsnico
Relacionada
con el parto
cardio (cuadro 6-11), la mayor parte de los cuales se incluye

en el grupo idioptico, que disminuir a medida que la causa
de la DCM se defina con mayor precisin en cada paciente.
Se desconoce qu proporcin se deriva de miocarditis viral
crnica. Son muchas las causas genticas de la quinta parte
EL CORAZN
143
de los casos hereditarios; las miopatas de msculo estriado,

como la distrofia miotnica y la distrofia de Duchenne/Becker
han sido ya definidas como causa de DCM. Por otra parte,
cada vez son ms las mutaciones de genes implicadas en la
cadena respiratoria que se detectan en la DCM. En el estudio
al microscopio puede observarse hipertrofia de miocitos, vacuolacin y prdida miofibrilar con fibrosis intersticial difusa
e inflamacin crnica focal, en diferentes proporciones, pero
estos cambios no son especficos de la DCM (fig. 6-59).
Cardiomiopata hipertrfica
Puntos clave
Figura 6-57. Corazn enormemente agrandado que muestra una forma

globular notoria en la cardiomiopata dilatada.
Figura 6-58. Ecocardiografa que muestra dilatacin de las cuatro

cavidades cuyas paredes se han adelgazado.
Figura 6-59. El miocardio de la cardiomiopata dilatada muestra

vacuolizacin de miocitos y fibrosis difusa.
Causa muerte repentina.

Hipertrofia del ventrculo izquierdo (por lo general
asimtrica), que afecta especialmente el tabique interventricular.
Disfuncin diastlica y sistlica.
Muchos casos se deben a mutaciones del gen que codifica para la protena contrctil del miocito, en especial
la cadena pesada de miosina.
Anatoma patolgica: hipertrofia y desarreglo de miocitos, fibrosis difusa variable.
La cardiomiopata hipertrfica por lo general provoca muerte

repentina en adultos jvenes, pero puede presentarse a cualquier edad, con ataques sincopales, angina o disnea; se sabe de
casos de atletas. Generalmente se diagnostica por ecocardiografa, siendo su principal caracterstica la hipertrofia del ventrculo
izquierdo, sin dilatacin de la cavidad. La hipertrofia puede ser
simtrica o asimtrica (fig. 6-60); esta ltima suele predominar
en el tabique interventricular. El ventrculo derecho, en particular la pared anterior del tracto de salida, tambin resulta
afectado en muchos casos. Las anormalidades funcionales resultantes son disfuncin diastlica caracterizada por reduccin de
la adaptabilidad ventricular y del llenado diastlico; obstruccin
variable del tracto de salida del ventrculo izquierdo por contacto entre la cspide anterior de la vlvula mitral y el tabique
interventricular hipertrofiado durante la sstole, as como disfuncin de la vlvula mitral, incluida regurgitacin.
Figura 6-60. Ventrculo izquierdo muy hipertrofiado en la cardiomiopata

hipertrfica con algo de hipertrofia asimtrica.
144
por la formacin en el miocardio de una capa difusa de tejido

denso, de color blanco, compuesto en su mayor parte de fibras
elsticas con disposicin paralela, por lo general en la aurcula
y el ventrculo izquierdo; suele relacionarse con anormalidades
cardiacas congnitas, como estenosis artica o mitral congnita.
Se ha sugerido que la fibroelastosis endomiocrdica simplemente es una reaccin a otras enfermedades cardiacas en etapas tempranas de la niez, ms que una enfermedad independiente.
Cardiopata amiloide
Cualquiera de los tipos conocidos de amiloide puede depositarse en el miocardio y causar disfuncin cardiaca restrictiva, de tal forma que el ventrculo izquierdo no crece, o se
agranda. El amiloide depositado en el intersticio que rodea
a los miocitos causa atrofia y prdida progresiva de miocitos,
Figura 6-61. Foco de miocitos hipertrofiados anormales en la
de modo que se deteriora la funcin ventricular; tambin
cardiomiopata hipertrfica. La disposicin irregular denota desarreglo que
pueden resultar afectados los vasos intramiocrdicos. La frese relaciona con fibrosis intersticial.
cuencia del depsito de amiloide aumenta despus de los
70 aos de edad, ya sea que este amiloide cardiaco senil se
La enfermedad se debe a mutaciones hereditarias o es- limite a las aurculas o afecte tambin los ventrculos.
pontneas en genes que codifican para protenas del filamento
contrctil de miocito; aproximadamente el 50% de los pa- Cardiopata reumtica
cientes tiene anormalidades en el gen del cromosoma 14, el
cual codifica para la cadena pesada de la miosina cardiaca. Las Fiebre reumtica aguda
mutaciones de la miosina que causan el mayor cambio de la Es una enfermedad multisistmica aguda cuyas principales lesiocarga molecular dan lugar a manifestaciones clnicas ms gra- nes ocurren en el corazn, las articulaciones y los tejidos subcuves; otras parecen relativamente benignas y se relacionan con tneos. Aparece dos a cuatro semanas despus de un ataque de
un lapso de vida normal. En una sola familia con una mutacin faringitis estreptoccica, con incidencia mxima entre los 5 y los
idntica, suele haber notables diferencias en el fenotipo, de 15 aos de edad. Los sntomas pueden ser leves, pero generalmodo que otros genes polimrficos, como los que codifican mente se producen fiebre, taquicardia, malestar general y artralpara la enzima convertidora de angiotensina, tambin influyen gia migratoria; las articulaciones afectadas suelen estar hinchadas.
en la hipertrofia de los miocitos. Asimismo, se ha observado No hay una prueba especfica para la fiebre reumtica, pero por
que las mutaciones de los genes que codifican para la troponina lo general se observan ESR alta, anemia, leucocitosis leve y auT y la propiomiosina, ambas protenas fibrilares de sarcmero mentos en la titulacin de los anticuerpos estreptoccicos, como
de miocito, producen cardiomiopatas hipertrficas.
la antiestreptolisina O (ASO). La incidencia de esta enfermedad
El estudio al microscopio muestra una hipertrofia de ha disminuido mucho en los pases desarrollados, probablemente
miocitos con disposicin de stos en espiral, que se conoce como consecuencia de mejores condiciones de vida y el uso de
como desarreglo (fig. 6-61), atribuible a su contenido de antibiticos; como quiera que sea, an es frecuente en partes
filamentos contrctiles anormales. El grado de formacin de frica, India, Oriente Medio y Sudamrica.
de tejido cicatrizal miocrdico es variable.
La fiebre reumtica resulta en pancarditis, y esta lesin
miocrdica difusa puede provocar insuficiencia cardiaca
Cardiomiopata restrictiva
durante la enfermedad aguda, y en ocasiones conduce a la
Es la forma menos frecuente; los dos subtipos principales son muerte, pero casi siempre se recupera totalmente la funcin
fibrosis endomiocrdica y fibroelastosis endocrdica. En am- miocrdica. Las lesiones valvulares son indetectables en clbas, la fibrosis produce relajacin diastlica anormal con tras- nica durante la etapa aguda de la enfermedad, aunque puede
tornos del llenado diastlico y disfuncin diastlica progresiva haber datos de incompetencia mitral secundaria a dilatacin
del ventrculo izquierdo. La invalidez subsiguiente se debe
resultante. Tambin se observa disfuncin sistlica variable.
En la fibrosis endomiocrdica, se produce fibrosis del en- a lesiones crnicas de las vlvulas cardiacas. La formacin
docardio y del miocardio subyacente de los tractos de entrada de tejido cicatrizal produce deformacin permanente, que
de uno de los ventrculos, o de ambos, que restringe la contrac- tarda en formarse un mnimo de 10 aos despus del primer
cin ventricular. La fibrosis tambin afecta a los msculos pa- ataque y que a menudo conduce a insuficiencia cardiaca crpilares y las cuerdas tendinosas que resultan en incompetencia nica. La fiebre reumtica tiende a recurrir luego de ataques
de la vlvula mitral, la tricspide o ambas, adems de posible subsiguientes de faringitis estreptoccica, y cada recurrencia
embolia de trombos murales. Se produce en los trpicos y incrementa el riesgo de enfermedad valvular grave.
en zonas templadas del mundo. La eosinofilia notoria es frecuente, y se supone que este tipo de fibrosis se debe a lesiones Patologa de la fiebre reumtica aguda
del endomiocardio por eosinfilos activados circulantes que
Puntos clave
liberan protenas bsicas de grnulos eosinfilos.
La fibroelastosis endomiocrdica es causa frecuente de insu Pancarditis: endocarditis, miocarditis y pericarditis.
ficiencia cardiaca progresiva en lactantes y nios de corta edad
EL CORAZN
La endocarditis crnica puede dar lugar a valvulopata

reumtica crnica.
La miocarditis puede causar arritmias, insuficiencia
cardiaca y, rara vez, la muerte.
En general, la pericarditis fibrinosa aguda no causa efectos importantes a largo plazo.
La endocarditis comprende edema difuso y un infiltrado

inflamatorio leve, pero es ms importante que se forman
vegetaciones trombticas pequeas a lo largo de las lneas
de aposicin de las cspides valvulares, particularmente en
la vlvula mitral, as como en las cuerdas tendinosas. Las
vegetaciones son ssiles, constan principalmente de plaquetas
y no dan lugar a mbolos sistmicos. Estos primeros cambios van seguidos de la organizacin de las vegetaciones y
el consiguiente engrosamiento fibroso y la vascularizacin
de las cspides. La unin fibrosa entre bordes de cspides
adyacentes empieza en las comisuras, con engrosamiento,
acortamiento y fusin de las cuerdas tendinosas. La lesin
valvular se agrava con ataques agudos recurrentes, fibrosis y
deformidad progresivas.
La miocarditis se caracteriza por la formacin de pequeos granulomas de clulas gigantes, llamados cuerpos de
Aschoff, en el tejido conectivo del miocardio, especialmente
en la aurcula y el ventrculo izquierdos. Con el tiempo, stos sanan y dejan pequeas cicatrices focales. La pericarditis
fibrinosa aguda suele relacionarse con un derrame seroso;
generalmente es transitoria y, aun cuando puede provocar
fibrosis y adherencias pericrdicas, no suele haber secuelas
graves a largo plazo.
Cambios en otros tejidos
145
Valvulopata reumtica crnica
Puntos clave
Provoca la fusin de las comisuras de las cspides de
vlvula, as como fibrosis y calcificacin de cspide.
Se observa estenosis o regurgitacin de vlvula, o ambas.
La vlvula mitral y la artica son las afectadas con mayor frecuencia.
Predispone a endocarditis infecciosa.
La valvulopata crnica aparece incluso 30 aos despus de una
fiebre reumtica aguda; cuando la fiebre reumtica se present
durante la niez y si los ataques son repetitivos, el riesgo de
enfermedad valvular crnica es mayor. En casos graves la valvulopata suele hacerse presente al final de la niez, especialmente
en pases en desarrollo; hasta en el 30% de los casos agudos las
lesiones valvulares crnicas conducen a insuficiencia cardiaca.
Los datos anatomopatolgicos de la valvulopata reumtica crnica son fusin de comisuras, fibrosis de cspide con
retraccin, que reduce el rea de la cspide, y calcificacin
de sta; estos cambios dan lugar a todas las permutaciones
de estenosis o regurgitacin valvulares, o ambas (fig. 6-62).
Es caracterstico que resulte afectada ms de una vlvula
con una mezcla de anormalidades funcionales. Aproximadamente en el 50% de los casos se observa afeccin mitral y
artica (fig. 6-67, pg. 150), y ms o menos en el 25% slo
afectacin mitral; en el 15% de los casos resultan afectadas
todas las vlvulas. El aumento de la tensin hemodinmica
probablemente explique la susceptibilidad de las vlvulas
mitral y artica; las vlvulas del hemicardio derecho rara vez
son las nicas afectadas. La valvulopata reumtica crnica
predispone a endocarditis infecciosa (pg. 149).
Sinovitis.
Ndulos subcutneos.
Exantemas cutneos.
Encefalitis y corea.
Las articulaciones muestran sinovitis leve, a veces acompaada por derrames. Aparecen ndulos subcutneos en las
prominencias seas de los brazos y las piernas, casi siempre
en la superficie extensora del codo; dichos ndulos suelen
medir de 1 a 2 cm de dimetro, son indoloros y semejan
cuerpos de Aschoff grandes. Por otra parte, pueden presentarse diversos exantemas cutneos eritematosos, siendo el
ms frecuente el eritema marginado, as como encefalitis
leve que causa corea. Estas manifestaciones pueden aparecer
durante el ataque agudo de fiebre reumtica o de manera
independiente.
Patogenia
La fiebre reumtica aguda se presenta despus de una infeccin farngea por Streptococcus pyogenes del grupo A de
Lancefield ms o menos en el 3% de los afectados. En casos
letales, el microorganismo no se encuentra en el corazn y
la pancarditis no se debe a toxinas estreptoccicas. La fiebre
reumtica aguda es una reaccin inmunolgica que implica tanto inmunidad mediada por clulas como anticuerpos
contra antgenos estreptoccicos que muestran reacciones
cruzadas con antgenos miocrdicos.
Figura 6-62. Vlvula mitral con acortamiento y engrosamiento graves de

las cspides, as como acortamiento y fusin de las cuerdas tendinosas.
Cardiopata valvular
Las anormalidades de las vlvulas cardiacas pueden ser congnitas o adquiridas. En muchos pases en desarrollo, la fiebre reumtica aguda an es la principal causa de cardiopata
valvular adquirida, pero en casi todos los pases industrializa-
146
dos, la importancia de otras lesiones valvulares ha aumentado

conforme la fiebre reumtica aguda ha ido desapareciendo. La
valvulopata reumtica crnica ahora es ms comn en los grupos de edad avanzada. Cualquier anormalidad de las vlvulas
cardiacas incrementa el riesgo de endocarditis infecciosa.
La reduccin importante del tamao del orificio valvular
(estenosis) aumenta la carga de presin en la cavidad precedente. Si no se cierra por completo (incompetencia), se produce
regurgitacin de sangre, que incrementa la carga de volumen en
ambos lados de la vlvula. Es probable que siendo grave uno u
otro defecto, cause insuficiencia cardiaca. Las lesiones valvulares
se diagnostican y evalan principalmente con ecocardiografa y
ultrasonografa Doppler. La reparacin o el remplazo quirrgico
producen buenos resultados en el paciente idneo.
de hendidura oval, cuya rea depende de la extensin de la

fusin de las cspides, as como de su rigidez. La estenosis
pura se produce cuando el diafragma es delgado y flexible.
El engrosamiento y la rigidez severos suelen provocar una
combinacin de estenosis e incompetencia.
La estenosis mitral da por resultado hipertrofia y dilatacin auricular, a menudo acompaadas de fibrilacin auricular. La trombosis suele ocurrir en la aurcula izquierda, empezando en el apndice, lo cual puede causar embolia sistmica,
por ejemplo, con infarto cerebral. La hipertensin venosa y
el edema pulmonares causan disnea y tos persistente. Los
ataques de edema pulmonar agudo se desencadenan con el
ejercicio y sobreviene disnea paroxstica nocturna. La hemoptisis leve se debe a hemorragia proveniente de capilares
pulmonares ingurgitados. La hipertensin venosa pulmonar
Patologa de vlvulas cardiacas individuales
provoca un aumento del tono e hipertrofia del rbol arterial
pulmonar que resulta en hipertensin pulmonar, hipertrofia
Vlvula mitral
del ventrculo derecho e insuficiencia del hemicardio dereEl funcionamiento de la vlvula mitral depende de la eficiencia
cho. En la estenosis mitral pura, el ventrculo izquierdo es
mecnica de sus cspides, cuerdas y msculos papilares, de
de tamao normal o ms pequeo.
la flexibilidad y el tamao del anillo valvular fibroso, y de la
suficiencia de la contraccin del ventrculo izquierdo, que en Insuficiencia mitral
circunstancias normales disminuye a la mitad el rea del orificio durante la sstole. Cada cspide consta de una placa fibrosa
Puntos clave
central cubierta en ambos lados por tejido conectivo subendo Las causas son posreumtica, endocarditis infecciosa,
telial laxo; normalmente las cspides son avasculares.
vlvula mitral inestable, enfermedad del msculo paEstenosis mitral (figs. 6-62 y 6-63)
pilar, dilatacin del anillo de la vlvula.
Provoca hipertrofia compensadora del ventrculo izquierdo.
Puntos clave
Trastornos de funcionamiento e insuficiencia del ven Casi siempre se debe a fiebre reumtica.
trculo izquierdo.
Hay dilatacin, fibrilacin y trombosis auriculares.
Lleva a hipertensin venosa y edema pulmonares.
En el cuadro 6-12 se enumeran las principales causas de
La hipertensin arterial pulmonar causa hipertrofia e
incompetencia mitral, que pueden dividirse en tres grupos
insuficiencia del ventrculo derecho.
principales.
La cardiopata reumtica causa la mayor parte de los casos de
estenosis mitral; en ocasiones se observan lesiones similares
en pacientes con lupus eritematoso sistmico (pgs. 26 y 27).
En la enfermedad reumtica crnica, los cambios antes descritos llevan a fusin de la cspide, que conlleva a la formacin de un diafragma fibroso con un orificio central en forma
Figura 6-63. La vlvula mitral, la artica y la tricspide visualizadas a

travs de la aurcula. Se observa estenosis mitral y estenosis artica grave.
Lesiones de las cspides y las cuerdas valvulares

La formacin de tejido cicatrizal posinflamatoria de la vlvula
mitral suele observarse despus de endocarditis reumtica o
infecciosa y, si es grave, mantendr las cspides parcialmente
abiertas. El incremento de la rigidez y la fusin de las cspides a
menudo dan lugar a una combinacin de estenosis e incompetencia; la incompetencia pura es poco comn. La incompetencia mitral repentina en la endocarditis infecciosa es resultado
de perforacin de las cspides o rotura de las cuerdas.
El sndrome de vlvula mitral inestable o de prolapso de
cspide de la vlvula mitral adquiere importancia a medida
que declina la incidencia de la enfermedad cardiaca reumtica,
y es incluso menor en el 15% de las mujeres y el 3% de los varones, si bien aumenta conforme avanza la edad. Las cspides
y las cuerdas valvulares se distienden y estas ltimas se pueden
romper por degeneracin mixoide del centro de tejido fibroso
denso. Durante la sstole ventricular, la tensin de las cspides
valvulares se reduce y las cuerdas se tensan bruscamente con
un chasquido sistlico audible. Parte de una de las cspides, o
las dos completas, sobresalen hacia la aurcula. El chasquido va
seguido de un soplo sistlico por la regurgitacin. En la autopsia, las cspides semejan un domo con el abultamiento hacia
la aurcula (fig. 6-64). En general, la incompetencia es leve,
a menos que una o ms de las cuerdas se rompa. La vlvula
EL CORAZN
C uadro 6-12. Causas de la insuficiencia mitral
Enfermedad de cspide
Fibrosis y contraccin
Estiramiento
Perforacin
Enfermedad reumtica, lupus

eritematoso sistmico (raro)
Vlvula mitral inestable, sndrome de Marfan
Enfermedad de la cuerda
tendinosa
Acortamiento o fusin
Distensin
Ruptura
Enfermedad reumtica
Vlvula mitral inestable, sndrome de Marfan
Vlvula mitral inestable, endocarditis infecciosa
Enfermedad de msculo
papilar
Infarto y ruptura
Formacin de tejido
cicatrizal
Cardiopata isqumica
Cardiopata isqumica
Enfermedad de anillo
valvular
Dilatacin
Calcificacin
Ventrculo izquierdo dilatado e

insuficiente, sndrome de Marfan, vlvula mitral inestable
Edad avanzada
147
lesin de origen isqumico tambin conlleva la formacin de tejido cicatrizal en el msculo papilar y disfuncin de este ltimo.
La dilatacin de la vlvula mitral por lo general se debe a dilatacin de un ventrculo izquierdo insuficiente
Rara vez ocurre como evento primario, por ejemplo, en el
sndrome de Marfan.
La incompetencia de la vlvula mitral permite la regurgitacin de sangre hacia la aurcula izquierda durante la sstole
ventricular, de modo que la aurcula izquierda se distiende. El
volumen adicional de sangre regresa libremente al ventrculo
izquierdo durante la distole ventricular, de modo que la distensin del ventrculo izquierdo por la carga de volumen adicional
provoca contracciones ms enrgicas. Cuando la incompetencia
mitral es gradual, hay tiempo para que el ventrculo izquierdo
se hipertrofie y, a menos que el escape sea grave, le permite
expulsar la cantidad normal de sangre hacia la aorta. Sin embargo, se reduce el volumen sistlico eficaz mximo, igual que
la tolerancia al ejercicio; los sntomas de presentacin suelen
ser fatiga y debilidad. Los ataques de edema pulmonar agudo
con disnea de esfuerzo y nocturna son mucho menos frecuentes
que en la estenosis mitral. Aun cuando la fibrilacin auricular es
comn, la trombosis de la aurcula izquierda y los fenmenos
emblicos ocurren menos a menudo que en la estenosis mitral.
Con el tiempo, el incremento de la carga de volumen lleva a
insuficiencia del ventrculo izquierdo, y conforme sus contracciones se debilitan y se acumula sangre residual, la presin en
la aurcula izquierda aumenta, de modo que podran producirse hipertensin venosa y edema pulmonar. La muerte suele
ser producto de insuficiencia del ventrculo izquierdo, pero en
algunos pacientes, la hipertensin venosa pulmonar lleva a hipertensin de la arteria pulmonar, hipertrofia del ventrculo
derecho e insuficiencia de este ltimo.
En la incompetencia mitral aguda, el ventrculo izquierdo
es incapaz de compensar y pronto aparece la insuficiencia.
La aurcula izquierda no se puede dilatar con rapidez para
adaptarse al volumen de sangre adicional que entra, de tal
suerte que la presin se incrementa rpidamente y se produce hipertensin venosa y edema pulmonar grave.
Vlvula artica
Estenosis crtica
Puntos clave
Figura 6-64. Vlvula mitral inestable vista a travs de la aurcula que muestra
cspides blandas engrosadas y distendidas, abultadas hacia la aurcula.
mitral inestable puede complicar el sndrome de Marfan, la

osteognesis imperfecta o el seudoxantoma elstico. Cuando
es grave, tambin resulta afectada la vlvula artica.
Isquemia del msculo papilar
La prdida de contractilidad de un msculo papilar como resultado de isquemia provoca incompetencia mitral porque permite
el prolapso de la cspide hacia la aurcula. Despus de un infarto
del miocardio, la rotura de un msculo papilar infartado puede
causar incompetencia repentina y grave, con insuficiencia del
ventrculo izquierdo que conduce rpidamente a la muerte. La
Las principales causas son estenosis artica calcificada,

idioptica, y cardiopata reumtica.
Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo.
El riego coronario inadecuado desemboca en sncope y
angina.
Riesgo importante de muerte cardiaca repentina.
A la larga se produce insuficiencia del ventrculo izquierdo.
En Reino Unido, casi dos terceras partes de los casos se deben
a estenosis artica calcificada, y en pacientes de menos de 70
aos de edad casi todas son vlvulas bicspides congnitas calcificadas (fig. 6-65). La endocarditis reumtica explica alrededor
del 20% de los casos, 5% se debe a otras anormalidades congnitas, y el 10% restante carece de una causa identificable.
148
C uadro 6-13. Causas de la incompetencia artica
Enfermedad de cspide
Fibrosis, calcificacin y
contraccin
Distensin
Perforacin
Enfermedad del manguito
artico
Dilatacin inflamatoria
Figura 6-65. Dos vlvulas articas extirpadas quirrgicamente por
estenosis artica calcificada, fenmeno ocurrido prematuramente porque
las vlvulas fueron bicspides congnitas.
En la valvulopata artica posreumtica las cspides se engrosan y vascularizan, adems de tornarse rgidas y fusionarse
parcialmente. La estenosis por lo general se combina con incompetencia, y en ms del 90% de los casos tambin resulta
afectada la vlvula mitral. Por el contrario, la estenosis artica
calcificada generalmente se relaciona con vlvula mitral normal
y se presenta como estenosis, normalmente sin incompetencia
grave. Los cambios en la estenosis artica calcificada constituyen
una exageracin de los observados a edad avanzada, las cspides
se engrosan y se tornan fibrticas, con ndulos irregulares de calcificacin distrfica; estos cambios generalmente empiezan en la
base de las cspides y se extienden hacia el borde libre; la rigidez
de la cspide resultante convierte al orificio en una hendidura
estrecha. La estenosis artica calcificada en una vlvula artica
bicspide congnita, aparece en un grupo de menor edad, por
lo general entre los 40 y 60 aos. En la estenosis congnita de
la vlvula artica, las cspides suelen fusionarse y formar un
diafragma con un orificio excntrico central.
La reduccin de ms del 50% del orificio de la vlvula artica
aumenta de manera significativa la resistencia a la expulsin de
sangre hacia la aorta y se produce hipertrofia compensadora del
ventrculo izquierdo. En la mayora de los pacientes, con esto
se mantiene un gasto cardiaco adecuado durante muchos aos,
pero para lograr este estado de compensacin, el ventrculo izquierdo debe generar una presin considerable, incluso de ms
de 250 mmHg. Puesto que en la aorta la presin no se incrementa, y puede llegar a ser menor de lo normal durante la distole
ventricular, la presin de riego coronario disminuye. Esto, con
insuficiencia del ventrculo izquierdo, predispone a angina de
pecho, que puede ocurrir sin ateroma coronario. Son frecuentes
los desmayos, quiz por arritmias transitorias, y hasta el 15% de
las personas con estenosis artica muere repentinamente, probablemente por fibrilacin ventricular. La muerte tambin puede
sobrevenir por insuficiencia del hemicardio izquierdo.
Insuficiencia artica
Puntos clave
Las principales causas son posreumtica, estenosis artica calcificada, dilatacin del manguito artico, endocarditis infecciosa (cuadro 6-13).
Lleva a pulso irregular (con saltos) e insuficiencia del
ventrculo izquierdo con dilatacin.
Angina por riego coronario inadecuado.
A la larga se produce insuficiencia del ventrculo izquierdo.
Dilatacin no
inflamatoria
Trastornos de la pared
artica
Enfermedad reumtica, estenosis artica calcificada senil,

vlvula bicspide
Cambio mixoide
Sfilis, enfermedad relacionada

con HLA-B27 (en especial espondilitis anquilosante), artritis
reumatoide, aortitis de clulas
gigantes
Sndrome de Marfan, necrosis
qustica idioptica de la media,
edad avanzada
Diseccin, sndrome de Marfan,
traumatismo con prdida del
apoyo de cspide
La cardiopata reumtica sigue siendo una causa importante

de incompetencia de la vlvula artica por el engrosamiento
fibroso y la contraccin de las cspides, en general combinados
con estenosis artica y, en la mayora de los pacientes, tambin
enfermedad de la vlvula mitral. La estenosis calcificada de la
vlvula artica tambin puede relacionarse hasta cierto punto
con la incompetencia, mientras que algunas vlvulas bicspides,
en particular aquellas con cspides ms o menos desiguales, son
incompetentes desde el nacimiento o se tornan incompetentes
ms tarde. La endocarditis infecciosa puede erosionar y romper
una cspide y provocar la incompetencia artica aguda.
La dilatacin del manguito de la vlvula artica causa
incompetencia artica. La aortitis puede ser provocada por la
sfilis (fig. 6-66) o relacionarse con artritis seronegativa como
espondilitis anquilosante y sndrome de Reiter. El estiramiento no inflamatorio del manguito de la vlvula artica se ve en
el sndrome de Marfan y en otros sndromes genticos raros
que dan lugar a defectos de la sntesis del tejido conectivo;
es una complicacin rara de la arterioesclerosis extrema a
edad avanzada. La diseccin de la parte proximal de la aorta
puede afectar el manguito de la vlvula artica y dar lugar al
prolapso de una o ms cspides porque pierden su fijacin,
de modo que se produce incompetencia artica aguda.
El ventrculo izquierdo muestra hipertrofia y dilatacin como
respuesta a mayores cargas de volumen y presin, que resultan
en incremento de la presin arterial sistlica; durante la distole,
la regurgitacin de sangre provoca una disminucin rpida, hasta
que la presin artica es anormalmente baja, de tal forma que
la presin del pulso aumenta y resulta en un pulso saltn (en
martillo de agua). Un estado compensado puede durar muchos
aos, pero el flujo sanguneo coronario, alterado por la baja de
presin diastlica, puede no satisfacer las demandas del ventrculo izquierdo hipertrofiado y, as como en la estenosis artica,
la angina de pecho suele ser una de las caractersticas. Aunque
las arritmias y la muerte repentina son menos frecuentes que en
la estenosis artica, el ventrculo izquierdo finalmente presenta
insuficiencia, que culmina con la muerte.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
149
Vlvula pulmonar
La estenosis pulmonar es congnita con mucha frecuencia,

y tambin una caracterstica del sndrome carcinoide. El resultado es hipertrofia del ventrculo derecho e insuficiencia del mismo. La insuficiencia pulmonar es casi siempre
consecutiva a hipertensin pulmonar con dilatacin de la
arteria pulmonar y del anillo valvular; tambin se observa
en el sndrome carcinoide o como malformacin congnita,
y rara vez en la endocarditis infecciosa. Sus efectos no son
graves, a menos que haya hipertensin pulmonar y, de hecho, la vlvula se puede extirpar en pacientes afectados por
endocarditis infecciosa resistente a tratamiento y que afecta
la vlvula, sin alterar mucho la funcin cardiaca.
Puntos clave
Infeccin de la vlvula con formacin de vegetaciones
trombticas.
La virulencia de los microorganismos dicta la gravedad
de la infeccin y la magnitud de la lesin de la vlvula.
Los factores predisponentes son valvulopata preexistente, inmunosupresin y bacteriemia.
Las complicaciones son lesin valvular, insuficiencia cardiaca, embolia sptica, toxemia y glomerulonefritis.
Figura 6-66. Aortitis sifiltica que causa engrosamiento y distensin de la

raz de la aorta, as como incompetencia artica.
Vlvula tricspide
La causa ms frecuente de las enfermedades primarias de la

vlvula tricspide es la endocarditis infecciosa por abuso de
las drogas por va intravenosa. Adems de la vlvula mitral
y la artica, la tricspide resulta afectada ms o menos en el
15% de los casos de enfermedad valvular posreumtica. Los
cambios de la vlvula tricspide son similares a los observados
en la vlvula mitral, pero son menos graves, y dan lugar a estenosis pura o estenosis e incompetencia. El sndrome carcinoide
(pg. 256) puede provocar estenosis tricuspdea, sea pura o
combinada con insuficiencia. La estenosis tambin puede ser
producto de malformaciones congnitas de la vlvula. La insuficiencia pura por dilatacin del anillo valvular es una de las
caractersticas de la insuficiencia del ventrculo derecho.
La estenosis o la insuficiencia tricuspdea, o una combinacin de ambas, tienen efectos similares. La presin se incrementa en la aurcula derecha, que se dilata; la presin venosa
central aumenta y la hipertensin venosa sistmica provoca
edema perifrico. Con estenosis mitral e insuficiencia del ventrculo izquierdo coexistentes, las lesiones tricuspdeas tienden
a reducir el grado de hipertensin venosa pulmonar, limitando
el volumen de sangre que llega al lado izquierdo del corazn.
Los microorganismos que entran al torrente sanguneo generalmente se eliminan con rapidez, pero en ciertas circunstancias pueden infectar la superficie endocrdica, por lo general
de las cspides valvulares. La lesin endocrdica da lugar a la
formacin de trombos conocidos como vegetaciones, dentro
de los cuales proliferan los microorganismos. La endocarditis
infecciosa se caracteriza por fiebre, toxemia, fenmenos emblicos, insuficiencia cardiaca y, a veces, glomerulonefritis.
Tradicionalmente, la endocarditis infecciosa se ha clasificado
como aguda y subaguda. La primera afecta al corazn normal
y produce la muerte con rapidez porque se debe a microorganismos muy virulentos, en tanto que la subaguda afecta a
corazones daados y da lugar a enfermedades prolongadas,
y es producida por microorganismos menos virulentos. Esta
distincin es valiosa, pero muchos pacientes presentan caractersticas intermedias, de modo que es mejor considerar a la
endocarditis infecciosa como un espectro patolgico.
Todas las personas presentan bacteriemia transitoria, por
ejemplo, por masticar alimentos duros y cepillarse vigorosamente los dientes. Los furnculos, la neumona y la infeccin de
las vas urinarias, el tubo digestivo y las vas biliares tambin se
relacionan con bacteriemia. El abuso de las drogas por va intravenosa est adquiriendo importancia como causa de infecciones
de la vlvula tricspide y la pulmonar. Las intervenciones quirrgicas, e incluso procedimientos menores, como tratamientos odontolgicos, sondeo uretral, cistoscopia y sigmoidoscopia,
tambin causan bacteriemia transitoria. Estos procedimientos
no conllevan un riesgo importante de endocarditis infecciosa
a menos que haya una enfermedad valvular predisponente o
depresin de los mecanismos de defensa del husped. Menos
del 10% de los pacientes con endocarditis presenta un sitio de
entrada obvio para el microorganismo.
150
La deformacin de las vlvulas cardiacas predispone a

endocarditis infecciosa: enfermedad reumtica crnica, estenosis artica calcificada, vlvula mitral inestable, vlvula
artica bicspide congnita y cambios relacionados con la
edad. En los nios, las lesiones cardiacas congnitas predisponen a infeccin; otros factores predisponentes son: prtesis valvulares, catteres intracardiacos y marcapasos. La
superficie deformada de las vlvulas estimula la formacin de
trombos pequeos en los cuales los microorganismos atrapados, protegidos contra las defensas circulantes del husped,
se multiplican e invaden la vlvula subyacente.
La inmunodeficiencia y los trastornos del funcionamiento
de los fagocitos, por enfermedad natural o por terapia citotxica, predisponen a endocarditis infecciosa. La incidencia
cada vez mayor en el anciano tal vez se relacione, en parte,
con declinacin de la funcin inmunolgica.
frecuente y grave en la endocarditis infecciosa aguda, pues

la infeccin puede extenderse de la base de la cspide de la
vlvula al miocardio adyacente y la raz artica. Las vegetaciones constan mayormente de fibrina, plaquetas, colonias
de microorganismos y, a menudo, de escasos polimorfonucleares. La cspide subyacente se inflama y puede mostrar
necrosis focal.
Datos clnicos y evolucin
La endocarditis infecciosa subaguda es de inicio insidioso,

con fiebre, malestar general y anemia leve; pueden aparecer
petequias en la piel, las mucosas y la retina, adems de hemorragias en astilla bajo las uas. Algunos de estos cambios probablemente sean de origen emblico. El bazo suele
estar crecido y palpable (fig. 6-68). Por otra parte, los soplos
cardiacos dependen de cardiopata previa, o bien aparecer y
cambiar de calidad a medida que las vegetaciones progresan.
Endocarditis infecciosa subaguda
Conforme stas crecen y se desintegran, los mbolos pueden
causar infarto cerebral, del miocardio, el bazo (fig. 6-68)
Generalmente se produce por bacterias poco virulentas, casi
y los riones. La hematuria macroscpica o microscpica
siempre del grupo viridans de estreptococos hemoltipuede ser producto de infarto renal o de glomerulonefritis,
cos, que forma parte de la flora normal de la boca y la faringe, importante en la infeccin periodontal. Tambin son
importantes los estreptococos del grupo D, los comensales
del intestino, y Staphylococcus epidermidis, comensal de la
piel que infecta catteres venosos y alambres de marcapaso
permanentes. Otros bacilos gramnegativos, como Coxiella,
Mycoplasma y hongos, son menos frecuentes. La endocarditis por hongos y levaduras tiende a presentarse en quienes
abusan de las drogas por va intravenosa; en pacientes con
inmunosupresin, la infeccin por Candida y Aspergillus es
ms frecuente.
Patologa
Las vegetaciones valvulares constan de trombos blandos y
friables cuyo dimetro vara de unos milmetros a varios centmetros; por lo general aparecen en la superficie de contacto
de una cspide y se proyectan a partir de sta (fig. 6-67). Los
microorganismos acaban por invadir la cspide y pueden dar
lugar a necrosis y ruptura. La afeccin de las cuerdas es ms
Figura 6-67. Vegetaciones de una vlvula artica infectada en la

endocarditis bacteriana subaguda. La vlvula est engrosada, muestra
tejido cicatrizal y se ha fusionado en las comisuras debido a lesiones
reumticas previas.
Figura 6-68. Endocarditis infecciosa subaguda de la vlvula artica en un

corazn dilatado. El bazo tambin est crecido y muestra un infarto por
embolia.
esta ltima mediada por depsitos de complejos inmunes

(pg. 377). La endocarditis infecciosa subaguda no tratada,
siempre causa la muerte en el transcurso de algunos meses
por insuficiencia cardiaca o renal, o por fenmenos emblicos. Los hemocultivos y la ecocardiografa para visualizar las
vlvulas son obligatorios; la terapia antimicrobiana apropiada
reduce la mortalidad, que sigue siendo alta incluso cuando
se identifica el microorganismo infectante.
vlvula; constan principalmente de fibrina con grandes agrupaciones de microorganismos rodeadas por neutrfilos polimorfonucleares. La invasin rpida de las cspides causa necrosis,
supuracin y, a menudo, ruptura completa, siendo frecuentes
en las cuerdas tendinosas. La invasin local del miocardio o la
aorta adyacente da lugar a la formacin de abscesos.
Endocarditis infecciosa aguda
Endocarditis trombtica no bacteriana
Es una infeccin bacteriana aguda grave que suele afectar la

vlvula mitral y la artica, pero la tricspide suele infectarse
en quienes abusan de las drogas por va intravenosa. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y enterococos son
la causa ms frecuente; el hemocultivo casi siempre resulta
positivo. A medida que se destruyen las cspides de las vlvulas, al auscultar se detectan soplos cardiacos que cambian
con rapidez. Hay septicemia y fenmenos emblicos y, sin
tratamiento, la enfermedad pronto desemboca en la muerte
por infeccin abrumadora o insuficiencia cardiaca aguda. La
mortalidad es de ms del 50%, incluso con tratamiento intensivo. La intervencin quirrgica oportuna puede resultar
benfica para ciertos pacientes.
Caractersticas anatomopatolgicas
HISTORIA DE CASO
Comparada con la endocarditis subaguda, las vegetaciones

son de mayor tamao y ms localizadas en cierta parte de la
6-2
151
Una mujer de 56 aos de edad se quej de fatiga y reduccin de la tolerancia al ejercicio; se present una hemipleja izquierda, y al ser hospitalizada, la auscultacin revel
soplo mediodiastlico retumbante y soplo pansistlico que
sugeran estenosis e incompetencia mitrales. Las radiografas de trax mostraron un sombreado lineal en los campos pulmonares que no se resolvi pese a la terapia con
diurticos. Se diagnostic fibrilacin auricular y embolia
cerebral por cardiopata reumtica de larga evolucin con
estenosis e incompetencia mitrales, lo cual se confirm
mediante una ecocardiografa (fig. 6-69).
Durante la recuperacin la paciente present una enfermedad febril, sin que se detectara un sitio obvio de infeccin, hasta que la ecocardiografa revel una vegetacin
en la vlvula mitral. En los hemocultivos no se aislaron
microorganismos patgenos, y se trat con antibiticos
por va intravenosa durante varias semanas, sin respuesta.
Como la paciente mostraba deterioro clnico, se emprendi un remplazo de vlvula mitral. En la figura 6-70 se
muestra la vlvula extirpada en la operacin. Un ao ms
tarde, la paciente volvi a presentar falta de aliento y tuvo
un soplo pansistlico de incompetencia mitral; se extrajo
la vlvula protsica (fig. 6-71) y se remplaz. Esto result
en curacin de los sntomas, y la paciente sigue bien.
En resumen, esta mujer sufri una cardiopata reumtica crnica por fiebre reumtica subclnica recurrente. La
estenosis e incompetencia mitrales se complicaron con
fibrilacin auricular, la cual plantea un gran riesgo de for-
Lesiones que simulan endocarditis infecciosa

Tambin denominada endocarditis marntica o terminal,
consiste en pequeos trombos de las vlvulas cardiacas, generalmente a manera de parches a lo largo de las lneas de
cierre de las cspides de la vlvula mitral y la artica que probablemente se producen por un estado de hipercoagulacin,
pues se observan lesiones idnticas en todos los pacientes
con DIC aguda. Por lo general son asintomticas, pero tanto la embolia sistmica como la infeccin secundaria de los
trombos son complicaciones bien conocidas. Es caracterstico
que se produzca en caso de enfermedades debilitantes, como
cncer o tuberculosis.
Endocarditis de Libman-Sacks
Suele presentarse en sujetos con lupus eritematoso sistmico y afectar la vlvula mitral, la artica o la tricspide. Las
vegetaciones son estriles, tienen alto contenido de plaquetas y rara vez exceden los 2 mm. La necrosis fibrinoide es
caracterstica.
Figura 6-69. Ecocardiografa del corazn en la sstole ventricular; son

visibles las cspides y las cuerdas tendinosas engrosadas y con tejido
cicatrizal. La vlvula mitral se mantiene abierta durante la sstole, indicio
de regurgitacin confirmado mediante estudios con Doppler en color.
macin de trombo, de modo que la paciente tuvo una

apopleja debida a infarto cerebral por tromboembolia.
La endocarditis infecciosa subaguda que se le desarroll
fue resistente al tratamiento, y slo se cur al remplazarse
la vlvula mitral. La prtesis con vlvula de charnela fall
porque se bloque con trombos adherentes.
6-2
HISTORIA DE CASO
152
Figura 6-70. Vlvula mitral extirpada mediante intervencin quirrgica;

se ha engrosado y calcificado, y el orificio se reduce a una hendidura
por fusin de las comisuras debido a formacin de tejido cicatrizal de
origen reumtico. Es rgida y no se puede abrir ni cerrar. Una gran
vegetacin friable sobresale hacia el orificio.
TRASTORNOS DEL SISTEMA

DE CONDUCCIN
El sistema de conduccin consta de miocitos cardiacos especializados que inician el latido cardiaco en el nodo sinoauricular, conducen el impulso a travs del nodo AV y despus,
a travs de los fascculos AV comunes (fascculos de His) y
las ramas izquierda y derecha del fascculo, hasta el vrtice de
los ventrculos, primera regin que se contrae. Los trastornos
del ritmo complican a muchos tipos de enfermedad del corazn; algunas se deben a lesiones del sistema de conduccin,
cuyas regiones ms vulnerables son el fascculo AV y las
ramas izquierda y derecha del fascculo; con todo, muchas
arritmias, como las extrasstoles, la taquicardia paroxstica y
la fibrilacin, se deben a impulsos espontneos o irregularidades del miocardio en s.
Los defectos adquiridos del sistema de conduccin comprenden daos de origen isqumico, enfermedades inflamatorias, como miocarditis, sarcoidosis o enfermedades del tejido
conectivo, trastornos infiltrativos, como amiloidosis o tumor
metastsico, y por ltimo, traumatismo quirrgico.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Puntos clave
La pericarditis tiene mltiples causas, entre otras, infeccin, infarto del miocardio, enfermedades del tejido
conectivo y uremia.
El derrame pericrdico y el hemopericardio pueden dar
lugar a taponamiento cardiaco.
La pericarditis constrictiva se debe a obliteracin fibrosa
de la cavidad pericrdica y los consiguientes trastornos
del funcionamiento cardiaco.
La afeccin pericrdica por tumor metastsico puede
producir derrame, inflamacin o restriccin.
Figura 6-71. Vlvula de charnela de vlvula mitral protsica llena de

trombos; no se abre ni cierra por completo.
El pericardio es un saco fibroso que rodea al corazn y est

formado por una capa visceral y una parietal, y que es susceptible de inflamacin (pericarditis). El derrame pericrdico es
una acumulacin de lquido en dicho saco, a menudo debido
a un carcinoma metastsico, pero tambin por insuficiencia cardiaca y en otros tipos de edema; tambin puede acumularse sangre (hemopericardio). El saco pericrdico suele
dilatarse y acumular ms de un litro de lquido sin que se
incremente de manera importante la presin si el lquido
se acumula gradualmente. Cuando la acumulacin es rpida, incluso un pequeo aumento del volumen de lquido
incrementa la presin pericrdica, interfiere con el llenado
cardiaco y lleva a taponamiento cardiaco. En la forma ms
grave, sobreviene un choque cardiognico con gasto cardiaco
bajo; en particular durante la inspiracin (pulso paradjico)
se produce hipotensin con presin del pulso baja, y sobreviene la muerte. El taponamiento cardiaco suele ser producto
de hemopericardio causado por rotura del corazn o de la
raz artica, pero puede deberse a un derrame tenso.
Pericarditis
Los datos clnicos de la pericarditis aguda son fiebre, taquicardia y dolor retrosternal, aunque a veces la enfermedad
es silenciosa. En el saco pericrdico se acumula un exudado inflamatorio y se deposita fibrina en las superficies del
pericardio (fig. 6-72), la cual pasa por un proceso de lisis,
pero una capa ms gruesa se organiza con engrosamiento
fibroso subsiguiente y adherencias entre las dos capas del
pericardio.
En el cuadro 6-14 se resumen las principales causas de
esta enfermedad; las viral y la idioptica predominan en adultos jvenes, a menudo como consecuencia de una infeccin
de la parte alta de las vas respiratorias, y por lo general disminuyen en el transcurso de dos semanas. Los virus coxsackie A
y B, los ecovirus y los poliovirus suelen ser los ms comunes.
Rara vez la fibrosis por ataques frecuentes llega a convertirse
en pericarditis constrictiva crnica. La pericarditis bacteriana
TUMORES DEL CORAZN Y EL PERICARDIO
153
trictiva. Un infarto del miocardio transmural podra causar

pericarditis localizada, leve, durante la primera semana, en
tanto que una pericarditis persistente ms difusa (sndrome
de Dressler, pg. 139) suele aparecer luego de infarto del
miocardio o de intervencin quirrgica cardiaca. La pericarditis complica con frecuencia la artritis reumatoide, el lupus
eritematoso sistmico y la uremia.
Pericarditis constrictiva
Figura 6-72. Superficie anterior del corazn con el pericardio abierto para
hacer visible una pericarditis fibrinosa.
C uadro 6-14. Causas de la pericarditis
Infecciones
Enfermedad maligna
Viral: coxsackie A y B, ecovirus y

poliovirus
Bacteriana: microorganismos
pigenos, tuberculosis
Mictica y por protozoarios
Propagacin directa de carcinoma
bronquial o esofgico
Tumor metastsico
Infarto del miocardio

Metablicas
Uremia
Hipotiroidismo
Mediadas por mecanismos inmunolgicos
Fiebre reumtica
Enfermedades del tejido conectivo: artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, enfermedad mixta del tejido conectivo
Despus de cardiotoma o de
infarto del miocardio (sndrome
de Dressler)
Yatrognica
Se caracteriza por la obliteracin del saco pericrdico merced a una capa gruesa de tejido fibroso denso que puede
calcificarse; suele ser producto de una infeccin pigena,
tuberculosa o viral prolongada, pero muchas veces se desconocen las causas. El pericardio fibrtico se adhiere al corazn
e interfiere con el llenado diastlico, fenmeno que suele
agravarse por constriccin de las grandes venas conforme
entran a las aurculas. En clnica, el cuadro es el de una insuficiencia cardiaca progresiva relacionada con un corazn
pequeo y volumen sistlico bajo. La escisin quirrgica del
pericardio fibrtico es un tratamiento eficaz.
TUMORES DEL CORAZN

Y EL PERICARDIO
Puntos clave
El tumor cardiaco o pericrdico maligno ms frecuente
es el carcinoma metastsico.
Los tumores cardiacos primarios son raros.
El mixoma auricular es el tumor primario ms frecuente.
Los tumores cardiacos o pericrdicos malignos primarios son raros.
El tumor primario ms frecuente es el mixoma cardiaco (fig.

6-73), que por lo general se manifiesta ya en la vida adulta,
en la aurcula izquierda; es una masa gelatinosa de hasta
6 cm de dimetro que puede obstruir intermitentemente la
mitral, a manera de una vlvula de esfera, o bien presentarse
Despus de radiacin
Reaccin de hipersensibilidad
farmacolgica
Idioptica
puede ser complicacin de la septicemia o la piemia, o bien

ser producto de propagacin directa por neumona, empiema
o un carcinoma ulcerado bronquial o esofgico. Los microorganismos causales ms frecuentes son Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae y estreptococos.
La pericarditis tuberculosa se debe a propagacin hematgena, casi siempre desde los pulmones, o a extensin
directa de la trquea, los bronquios o los ganglios linfticos
mediastnicos. El exudado pericrdico tiene altas concentraciones de protena. Posteriormente, la inflamacin granulo- Figura 6-73. Aurcula abierta que muestra un mixoma a manera de una
matosa caseificante puede convertirse en una proliferacin masa gelatinosa, ovoide, blanda, en un pednculo, que puede obstruir la
fibrosa del saco pericrdico, calcificacin y pericarditis cons- vlvula mitral o dar lugar a embolia.
154
con fenmenos emblicos o diversos sntomas sistmicos.

Casi todo el tumor est formado de clulas poligonales o
estrelladas primitivas incrustadas en un estroma mixoide. La
reseccin quirrgica local adecuada suele ser curativa.
Los rabdomiomas aparecen casi exclusivamente en la
niez, la mitad relacionados con esclerosis tuberosa. Estos
tumores tienden a ser mltiples y afectar el ventrculo izquierdo; causan arritmias u obstruccin del flujo de salida.
En el estudio al microscopio se observan clulas vacuoladas
con ramificaciones grandes que contienen miofibrillas. Otros
tumores cardiacos benignos, como fibromas, lipomas, hemangiomas y linfangiomas, tienden a presentarse en grupos
de menor edad, y por lo general afectan a los ventrculos.
Los tumores malignos metastsicos afectan al corazn y
el pericardio hasta en el 12% de las enfermedades malignas.
El carcinoma pulmonar de clulas escamosas y el adenocarcinoma renal son los tumores que lo hacen con mayor
frecuencia; otras variedades que tambin pueden hacerlo
son: melanoma, linfoma y los carcinomas mamario y gastrointestinal. Los tumores cardiacos malignos primarios son
muy raros, siendo la variedad ms frecuente los sarcomas,
principalmente angiosarcomas.
proliferacin de la ntima que se observa en todos los injertos

venosos coronarios puede dar lugar a estenosis considerable,
particularmente en los sitios de anastomosis. El ateroma de
injerto venoso se forma al cabo de varios aos y puede ocluir
el injerto. Por el contrario, con los injertos arteriales que casi
siempre son resistentes al engrosamiento de la ntima y a los
ateromas, la supervivencia y el funcionamiento de largo plazo
son mejores. Los ndices de permeabilidad de los injertos
de arteria mamaria interna izquierda son del 90% a los 10
aos. La principal limitacin de los injertos arteriales es que
su longitud es insuficiente para llegar a las porciones distales
de las coronarias.
Angioplastia coronaria
La dilatacin con catter con globo insertado por va percutnea es una forma alternativa de revascularizacin para estenosis coronaria. La angioplastia produce distensin arterial
mecnica con mnimos desgarros y alteraciones de la media.
Las complicaciones son rotura arterial, diseccin, trombosis
y ateroembolia. La recurrencia de la estenosis es la principal
complicacin tarda, se presenta a los dos aos y afecta hasta
a un tercio de los pacientes, y se debe en su mayor parte a
proliferacin de la ntima.
PATOLOGA DE LA INTERVENCIN
CARDIACA QUIRRGICA Y MDICA
Patologa de las prtesis valvulares
Puntos clave
Los injertos de derivacin coronaria sufren trombosis, proliferacin de la ntima y ateroma con estenosis luminal.
La angioplastia coronaria puede causar ruptura, diseccin, trombosis, ateroembolia y recada de la estenosis.
Las vlvulas protsicas pueden sufrir insuficiencia estructural (vlvulas mecnicas) o calcificacin (vlvulas
bioprotsicas), bloqueo por trombo o tejido cicatrizal,
tromboembolia, infeccin y escape paravalvular; adems, pueden causar hemlisis.
Los trasplantes cardiacos experimentan rechazo, infeccin y arteriopata coronaria acelerada.
Las vlvulas protsicas son mecnicas o biolgicas; para estas

ltimas a menudo se usan hojuelas de vlvula artica porcina
o humana. La insuficiencia mecnica se produce por fatiga u
obstruccin de partes mviles por tejido cicatrizal o trombo
(fig. 6-74). Las vlvulas biolgicas muestran calcificacin de
cspides luego de varios aos y se tienen que remplazar por
medios quirrgicos.
La trombosis, con la posibilidad de la consiguiente embolia sistmica, es un riesgo particular de los pacientes con
vlvulas mecnicas que requieren anticoagulacin, la cual no
siempre es necesaria con este tipo de vlvulas. El ndice de
endocarditis infecciosa es del 1 al 6% anual para las vlvulas
protsicas, y la mortalidad llega al 50% o ms, en especial
con infecciones tempranas de una vlvula mecnica. Las vegetaciones grandes suelen ocluir la vlvula o modificar su
El desarrollo de las intervenciones cardiacas mdicas y

quirrgicas para cardiopatas congnitas y adquiridas ha
resultado en una mayor supervivencia y mucho mejor calidad de vida para muchos pacientes. Por otra parte, los
injertos de derivacin coronaria, la angioplastia, el remplazo de vlvula y el trasplante cardiaco han generado nuevas
e importantes patologas cardiacas.
Patologa de los injertos de derivacin coronaria

Los injertos vasculares venosos o arteriales evitan el paso por
segmentos estrechados de la arteria coronaria. Los venosos
derivados de venas de las piernas se intercalan en la aorta y
se anastomosan en posicin distal respecto de la estenosis
coronaria, en tanto que los arteriales se derivan de la arteria
mamaria interna y de la radial. Despus de la colocacin de
un injerto venoso pueden sobrevenir estenosis y oclusiones
de la luz por diversas razones; la trombosis es uno de los Figura 6-74. Esta vlvula de charnela de plstico se extrajo por va
primeros fenmenos bien conocidos. Cuando es grave, la quirrgica porque se obstruy por la formacin de un trombo.
CARDIOPATA CONGNITA
funcionamiento. La infeccin a menudo afecta las suturas

y afloja el anillo, provocando un escape paravalvular; el tratamiento es remplazo urgente. En caso de dehiscencia de la
sutura o de enfermedades del tejido conectivo pueden aparecer escapes similares, como en el sndrome de Marfan, los
cuales han remplazado al traumatismo mecnico de la sangre
como principal razn de hemlisis importante.
Patologa del trasplante cardiaco
6-3
HISTORIA DE CASO
El trasplante cardiaco ya ha sido aceptado como tratamiento

para la insuficiencia cardiaca en etapa terminal; la supervivencia a cinco aos alcanza el 75%. En adultos, las indicaciones ms frecuentes son cardiopata isqumica y cardiomiopata dilatada. Despus del posoperatorio, casi todas las
muertes ocurren en el primer ao por infecciones derivadas
de la inmunosupresin y rechazo grave del injerto. Este ltimo se detecta y vigila mediante pruebas histolgicas de
las biopsias cardiacas obtenidas con regularidad para ajustar
adecuadamente la inmunosupresin. A partir de entonces,
la arteriopata coronaria acelerada del trasplante es la prin-
155
cipal causa de muerte. Las coronarias epicrdicas de menor

calibre afectadas muestran engrosamiento concntrico por
proliferacin celular y acumulacin de lpidos, adems de
inflamacin crnica de la ntima. A los cinco aos, el 50%
de los corazones trasplantados muestra daos miocrdicos
de origen isqumico. El trastorno linfoproliferativo postrasplante se describe en las pginas 195 y 196, as como en la
historia de caso 8-1.
CARDIOPATA CONGNITA
La cardiopata congnita, que complica hasta el 1% de los nacimientos de lactantes vivos adquiere importancia conforme los
avances de los estudios de imagen, los anestsicos y la ciruga
hacen posible que cada vez ms pacientes sobrevivan hasta la
edad adulta. En muchos casos se desconocen las causas, pero
la infeccin de la madre por rubola en el primer trimestre
causa serias anormalidades en el 10 a 20% de los lactantes afectados, de las cuales la cardiopata representa hasta el 50%.
En las primeras etapas del desarrollo, el corazn consta
de tres compartimientos: primordios auricular, ventricular
Un varn de 50 aos de edad, exfumador, con mltiples

infartos del miocardio previos, recibi un trasplante cardiaco por insuficiencia cardiaca resistente a tratamiento.
El corazn extirpado en la operacin se muestra en la
figura 6-75; est dilatado, caracterstica tpica de la insuficiencia cardiaca total. El corte revel tejido cicatrizal
plido, extenso, en la pared del ventrculo izquierdo. Un
mes despus de la operacin, a pesar de la terapia inmunosupresora, aparecieron fiebre, letargo y deterioro del funcionamiento del corazn trasplantado. La biopsia cardiaca
mostr rechazo inmunitario notorio con lesiones difundidas de los miocitos cardiacos por linfocitos infiltrantes
(fig. 6-76). Con tratamiento urgente de intensificacin de
la terapia inmunosupresora se control el episodio de rechazo, y el funcionamiento del rgano se normaliz. Poco
despus, aparecieron signos de una infeccin torcica grave y se aisl Aspergillus (en la figura 6-77 se muestran las
hifas) del lquido de lavado bronquioalveolar. El paciente
se recuper con la terapia apropiada, pero hubo otros cuatro episodios de rechazo importantes. A nueve meses del
trasplante se form una masa junto al corazn y el sujeto
muri dos meses ms tarde. En la figura 6-78 se muestra
tejido tumoral de color blanco que invade la pared del
ventrculo izquierdo y el pulmn izquierdo adyacente.
El tumor fue un linfoma (o trastorno linfoproliferativo)
postrasplante, positivo para virus de Epstein-Barr, causado
por inmunosupresin.
En resumen, este receptor de trasplante cardiaco present dos complicaciones importantes muy conocidas de
la terapia inmunosupresora: infeccin y un linfoma impulsado por virus de Epstein-Barr.
Figura 6-75. Los ventrculos del corazn extirpados durante

un procedimiento de trasplante; se dejaron las aurculas para
anastomosarlas al nuevo rgano.
6-3
HISTORIA DE CASO
156
Figura 6-76. Inflamacin crnica, difusa, y lesin de miocitos que

indican rechazo grave del aloinjerto.
Figura 6-77. Preparacin coloreada con metenamina argntica

que muestra hongos septados con ramificacin dicotmica que
morfolgicamente concuerda con Aspergillus.
Figura 6-78. Corazn incrustado en una masa tumoral de color blanco

formada por un linfoma difuso de clulas B grandes, que ocupa la
mayor parte del mediastino.
CARDIOPATA CONGNITA
y artico, cada uno dividido en dos por un tabique independiente; los defectos de formacin de este ltimo dan lugar
a casi todas las anormalidades congnitas, y las importantes
se relacionan con el crecimiento del tabique interventricular
y la divisin del primordio artico hacia la aorta y la arteria pulmonar. El tabique interventricular crece en direccin
ascendente a partir del vrtice del ventrculo, mientras que
el primordio artico se divide en dos partes casi iguales por
la formacin y fusin de dos pliegues longitudinales en su
pared. Los dos vasos formados deben rotar en espiral para
establecer su continuidad normal con los ventrculos. El tabique del primordio se fusiona con el tabique ventricular que
crece hacia arriba; la ltima porcin en cerrarse es la parte
membranosa del tabique interventricular.
Las enfermedades cardiacas congnitas pueden dividirse
en las que producen cianosis y las que no. La cianosis resulta
de la mezcla de la sangre venosa con la oxigenada que sale
del corazn. La disminucin de la tensin de oxgeno en la
sangre arterial lleva a una eritrocitosis compensadora que
hace ms notoria la cianosis, la cual se agrava ms por los
trastornos de oxigenacin de la sangre en los pulmones, en
caso de enfermedad pulmonar, o por insuficiencia cardiaca.
Patologa de la cardiopata congnita ciantica

La anomala ms frecuente de este grupo es la tetraloga de
Fallot, en la cual se observa obstruccin del tracto de salida
del ventrculo derecho, generalmente por estenosis de la vlvula pulmonar, que resulta en hipertrofia del ventrculo derecho; las presiones altas en ste fuerzan el paso de la sangre
no oxigenada hacia la aorta a travs de un defecto alto en el
tabique interventricular. La aorta est parcialmente montada
en el defecto septal y recibe tanto sangre venosa del ventrculo
derecho como sangre oxigenada del ventrculo izquierdo. Las
caractersticas del complejo de Eisenmenger semejan las de la
tetraloga de Fallot, pero sin obstruccin del flujo de salida del
ventrculo derecho. Al principio, el cortocircuito de sangre
de derecha a izquierda es escaso, igual que la cianosis, pero
ms tarde, al iniciarse la hipertensin pulmonar, la cianosis se
manifiesta, en parte, por cianosis por mezcla y, en parte, por
oxigenacin fallida de la sangre por los pulmones.
Las malformaciones del primordio artico pueden provocar
estenosis pulmonar o artica; la estenosis pulmonar se produce
casi siempre por divisin desigual del primordio, de tal forma
que el tabique es empujado hacia la derecha y resulta en una
aorta anormalmente grande que surge en parte del ventrculo
izquierdo y en parte del derecho; por lo general hay un defecto del tabique interventricular. El sitio de la estenosis vara;
en ocasiones la arteria pulmonar es pequea y en otras, est
totalmente obliterada; tambin se da el caso de que el estrechamiento est en la vlvula en que la fusin de la cspide puede
formar un diafragma engrosado con abertura reducida. Todas
estas anormalidades interfieren con el flujo de sangre hacia la
arteria pulmonar y llevan diferentes grados de hipertrofia del
ventrculo derecho. Parte de la sangre que proviene del ventrculo derecho pasa por el defecto del tabique interventricular
hacia la aorta. El conducto arterioso generalmente se mantiene
permeable luego del nacimiento y los pulmones reciben parte
de su riego sanguneo a travs de dicha estructura. El agujero
oval tambin permanece abierto, y puede ser grande.
157
La transposicin de los grandes vasos se debe a que la

parte proximal de la aorta y de la arteria pulmonar no logran la rotacin espiral necesaria para establecer su relacin
correcta con los ventrculos, de modo que la aorta surge
del ventrculo derecho, y la arteria pulmonar, del izquierdo.
Esta anormalidad, cuando es aislada, es incompatible con la
vida extrauterina, pero en caso de que persista el conducto arterioso, un agujero oval permeable o un defecto del
tabique interauricular o interventricular puede funcionar
como compensacin temporal. Las combinaciones de estos
defectos son frecuentes. Si el cortocircuito permite que la
sangre oxigenada llegue a la circulacin sistmica, la cianosis
es menos notoria.
En el tronco arterioso persistente, la aorta y la arteria
pulmonar surgen de un tallo comn que nace en ambos ventrculos y est sobre un defecto del tabique interventricular.
Cuando no se desarrolla el tabique, el resultado es una cavidad ventricular nica. Los defectos del tabique interauricular
tambin son frecuentes.
Patologa de la cardiopata congnita aciantica

Los defectos del tabique interauricular, que constituyen la
cardiopata congnita ms frecuente, por lo general no afecta
mucho la circulacin, aunque en los casos ms graves suele
observarse hipertensin pulmonar en etapas avanzadas de
la vida. Los defectos importantes son de tres tipos principales, persistencia de ostium primum, de ostium secundum
y de conducto AV. En esta ltima, a menudo se fusiona la
tricspide y la mitral para formar una vlvula auriculoventricular comn. Los trombos que embolizan de la circulacin
venosa, rara vez pasan de la aurcula derecha a la izquierda
por el defecto interauricular y provocan una embolia cruzada
o paradjica.
El defecto del tabique interventricular puede formar
parte de otra anormalidad congnita, como la tetraloga de
Fallot, en cuyo caso se encuentra en la parte alta del tabique;
no es raro encontrar un defecto aislado en la parte alta del
tabique interventricular (enfermedad de Roger), si bien su
tamao y localizacin varan. El cortocircuito de izquierda a
derecha causa hipertensin pulmonar en adultos jvenes.
La estenosis de la vlvula artica y la subartica suelen ser
anormalidades aisladas, igual que una vlvula artica bicspide, cuya incidencia general es de aproximadamente 2%; si
bien es generalmente asintomtica en etapas tempranas de la
vida, predispone a estenosis artica calcificada y endocarditis
infecciosa.
El conducto arterioso permeable, que puede coexistir
con muchas otras anomalas, puede ser la nica anormalidad,
en cuyo caso el cierre quirrgico restituye la circulacin a
la normalidad, pero si no se cierra, en ltima instancia se
presenta insuficiencia cardiaca, adems del riesgo de endocarditis infecciosa que afecta al conducto. En caso de
hipertensin pulmonar, el flujo sanguneo por el conducto
podra revertirse, de modo que la sangre no oxigenada pasa
de la arteria pulmonar a la aorta por el conducto que est
ms all del origen de la arteria subclavia izquierda. As, un
paciente con esta enfermedad puede mostrar matiz ciantico
en los lechos ungueales de los dedos de los pies, no as en
los de las manos.
158
La coartacin (estenosis) de la aorta (fig. 6-79) es un estrechamiento localizado entre la arteria subclavia izquierda y
el orificio del conducto arterioso, anormalidad relativamente
frecuente que predomina en varones y en mujeres afectados
por el sndrome de Turner XO; el grado de estrechamiento
vara, incluso hasta atresia completa. El estrechamiento grave
da lugar a una extensa red colateral desde la arteria cartida
y la subclavia para enlazar a la aorta por arriba y abajo del
segmento estrechado. Los pulsos en las piernas son dbiles en
comparacin con los brazos; se produce hipertensin y podra
sobrevenir la muerte por insuficiencia cardiaca, hemorragia
cerebral o, con menos frecuencia, por complicaciones locales
en el sitio de la coartacin, incluidos aneurisma, diseccin o
infeccin. La intervencin quirrgica es curativa.
Las anormalidades del arco artico se relacionan frecuentemente con tetraloga de Fallot, pero como anomalas aisladas, rara vez causan sntomas. Cuando se forma un anillo
vascular en torno a la trquea y el esfago merced a un arco
artico derecho y la parte descendente izquierda de la aorta,
adems del conducto o ligamento arterioso persistente o una
arteria subclavia izquierda anmala, se producirn efectos de
presin, principalmente en la trquea. Un doble arco artico
puede provocar sntomas similares.
RESUMEN
La isquemia, el infarto, la trombosis y la embolia son los
mecanismos patognicos clave del sistema cardiovascular.
Al envejecer las arterias, se endurecen (arterioesclerosis).
La ateroesclerosis es la enfermedad arterial ms importante en la poblacin occidental; se estrechan las arterias, se
produce isquemia y se debilita la aorta, lo cual da lugar a
aneurismas. Son muchos los factores predisponentes.
La hipertensin (hipertensin arterial sistmica) daa
el corazn y las arterias; causa cardiopata isqumica,
insuficiencia cardiaca, apopleja, y enfermedad renal y
retiniana. Se produce por una interrelacin entre factores genticos y ambientales.
Los trastornos del endotelio y la microcirculacin originan
edema, coagulacin intravascular diseminada y choque.
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crnica, y
afectar el ventrculo derecho, el izquierdo o ambos.
La cardiopata isqumica es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiaca en el mundo desarrollado;
se presenta con diversos sndromes.
La cardiopata reumtica incluye fiebre reumtica aguda
y valvulopata reumtica crnica. Otras causas de valvulopata crnica estn adquiriendo importancia relativa
en Occidente. La valvulopata crnica predispone a endocarditis infecciosa.
Figura 6-79. Coartacin extirpada quirrgicamente que muestra estenosis

estrecha del arco artico.
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EL SISTEMA RESPIRATORIO
Philip S Hasleton y David J Harrison
Vas respiratorias normales

Enfermedades de la parte alta
159
160
de las vas respiratorias

Enfermedades de los pulmones
Efectos del tabaquismo en el organismo
y la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
Fibrosis pulmonar intersticial
aguda y crnica
162
165
Enfermedad pulmonar ocupacional

Infecciones pulmonares
Enfermedades pulmonares diversas
Tumores pulmonares
Pleura
Resumen
173
175
180
182
186
188
188
169
VAS RESPIRATORIAS NORMALES

Puntos clave
La parte alta de las vas respiratorias conduce, calienta,
humidifica y filtra el aire.
El mecanismo de transporte mucociliar atrapa microorganismos y materia particulada.
La parte baja de las vas respiratorias se encarga del
intercambio de gases.
Nariz
La nariz calienta, humidifica y filtra el aire, esto ltimo por
medio de las vellosidades nasales y los cornetes, que modifican
el flujo de aire, de modo que las partculas de ms de 6 mm de
dimetro quedan atrapadas en el moco nasal. Los estornudos,
causados por irritacin, ayudan a despejar las vas nasales.
Los senos internos de la cavidad nasal, con sus orificios
en las paredes laterales, estn revestidos de epitelio cilndrico seudoestratificado ciliado; en los senos hay clulas
caliciformes. Los senos paranasales son frontal, esfenoidal,
maxilar y etmoidal, que forman un conjunto de celdas de
aire. Debajo del epitelio hay glndulas seromucinosas que,
como mecanismos de defensa, producen moco, IgA y otras
inmunoglobulinas; se extienden hasta el rbol bronquial. La
epiglotis impide la aspiracin de alimento y otros materiales
hacia las vas respiratorias. En la nasofaringe se encuentran
masas grandes de tejido linfoide: adenoides, amgdalas palatinas, tubaria y lingual, y otros agregados que rodean la pared
farngea (anillo de Waldeyer). Con estimulacin antignica,
en especial durante la niez, aumentan de tamao y suelen
ser la sede de enfermedades, como linfomas.
Laringe, trquea y bronquios

La laringe se divide en supraglotis, glotis y subglotis; hace las
veces de vibrador de las cuerdas vocales para el habla. Al respirar de manera normal, las cuerdas se mantienen muy abiertas, para permitir el paso del aire, en tanto que al hablar, los
pliegues se cierran y el aire provoca vibraciones. Los msculos
larngeos intrnsecos son inervados por la rama larngea recurrente del nervio vago. La epiglotis est revestida de epitelio
escamoso estratificado, pero la mitad inferior cede el sitio a
uno de tipo cilndrico seudoestratificado y ciliado, caracterstico de la mayor parte de la laringe. Las cuerdas verdaderas
estn revestidas por epitelio escamoso estratificado.
La laringe se apoya en una red cartilaginosa conectada mediante ligamentos. La trquea tiene una serie de cartlagos en
forma de C que llegan hasta los bronquios y que estn unidos
por membranas fibroelsticas que forman un tubo hueco. En
posicin posterior yace el msculo traqueal. La parte cervical
de la trquea, en la lnea media, ocupa una posicin anterior
al esfago. Las lesiones traqueales subglticas pueden causar
problemas esofgicos, y viceversa. El istmo del tiroides est en
posicin anterior respecto del segundo a cuarto anillos.
La trquea se divide en dos bronquios principales, derecho e izquierdo. El derecho contina en la direccin general
de la trquea, en tanto que el izquierdo se desva con un ngulo mayor, de tal forma que la aspiracin es ms frecuente
en el pulmn derecho, especialmente en el lbulo medio y el
inferior. El cartlago bronquial disminuye progresivamente,
conforme se aleja de la trquea, hasta desaparecer en el bronquiolo terminal (decimosexta divisin). Las vas respiratorias
se siguen dividiendo en bronquiolos respiratorios, conductos
alveolares y, finalmente, en alvolos (fig. 7-1). El bronquiolo
terminal es la va respiratoria de menor calibre revestida por
clulas epiteliales bronquiales; sus paredes constan casi en
su totalidad de msculo liso. Los bronquiolos de pequeo
160
calibre, esto es, los terminales y los que se encuentran en posicin justo proximal, desempean una funcin ms importante en la determinacin del flujo de aire que los bronquios
porque tienen mucho msculo liso, que se constrie con facilidad; como son pequeos, es fcil que se obstruyan, como
en el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. El bronquiolo respiratorio soporta los alvolos.
Bronquiolo terminal
Bronquiolo
respiratorio
Conducto alveolar
Alvolos
Figura 7-1. Modelo de cino respiratorio normal: cada cino se forma

con las ramificaciones de un bronquiolo terminal hacia varios bronquiolos
respiratorios, que acaban formando conductos alveolares con sus paredes
totalmente revestidas de alvolos.
Los cilios mantienen la escalera mecnica mucociliar que

causa el desplazamiento ascendente del moco y los microorganismos o la materia particulada atrapados para que sean expectorados. El tallo ciliar, o cilio, es una extensin citoplsmica de
la superficie celular. En el corte transverso, el tallo muestra un
complejo de filamentos axiales constituidos por nueve pares
perifricos de microtbulos y dos microtbulos centrales, a
partir de los cuales se extienden rayos radiales hacia la periferia
de los pares microtubulares. Cada par tiene brazos internos y
externos de dinena, esenciales para el movimiento ciliar.
Justo arriba de la membrana basal se encuentran clulas
neuroendocrinas, cuya funcin en el adulto se desconoce;
constan de citoplasma claro y forman agrupaciones conocidas
como cuerpos neuroepiteliales. Las clulas neuroendocrinas
contienen grnulos secretorios centrales densos; pueden secretar hormonas. Durante los tres primeros meses de vida,
en que hay hipoxia relativa, pueden actuar como quimiorreceptores. Estas clulas se incrementan en la fibrosis pulmonar
y la hipoxia. La hiperplasia de clulas neuroendocrinas tambin se observa en los tumores carcinoides pulmonares.
Hay una clula de superficie, secretoria, bronquiolar y no
ciliada, denominada clula de Clara, que contiene inclusiones
electrodensas, unidas a membrana, as como cuerpos de mie-
lina; producen protenas surfactantes. Las glndulas serosas

producen lisozima y, en caso de tos crnica, se convierten en
glndulas mucinosas. El epitelio se regenera mediante clulas
basales piramidales pequeas, fijas a la membrana basal.
Pulmones
La zona respiratoria de los pulmones empieza en los bronquiolos respiratorios y contina hacia los conductos alveolares y los alvolos. El alvolo tiene forma de copa y paredes
delgadas cubiertas, hasta en 96%, por neumocitos tipo I; sus
clulas slo se identifican mediante microscopia electrnica.
El citoplasma es delgado para facilitar la transferencia de gases
entre el alvolo y el capilar pulmonar. Los bordes de clulas
adyacentes estn unidos por zonas de oclusin (uniones intercelulares hermticas) que restringen el movimiento de iones
y agua. Aproximadamente el 7% de la superficie alveolar est
cubierta de neumocitos tipo II, que yacen en los ngulos de
las paredes alveolares. Estas clulas forman el surfactante, es
decir, fosfolpidos que disminuyen la tensin superficial en
los alvolos, y asi mantienen la permeabilidad. Estas clulas
tambin tienen la capacidad de dividirse y suelen mostrar
hiperplasia en caso de lesiones alveolares.
El espacio intersticial es la parte de la pared septal que
separa la membrana basal del epitelio alveolar y del endotelio
capilar. En circunstancias normales es poco notorio, pero se
distiende con cualquier lesin de los alvolos. Contiene macrfagos, miofibroblastos, clulas cebadas, colgeno y fibras
elsticas ocasionales. Cualquier engrosamiento de este espacio
causa problemas de difusin por la pared alveolar. El tejido
conectivo intersticial forma un continuo con el que rodea los
vasos sanguneos y los bronquiolos, importante para la eliminacin de lquido de los alvolos a los linfticos pulmonares. Los
macrfagos alveolares son frecuentes, ya sea intraalveolares o
intersticiales. Se derivan en general de precursores de la mdula sea y aumentan en los fumadores de cigarrillos.
Los linfticos pulmonares rodean los vasos sanguneos
pulmonares en el nivel alveolar y en la pleura, y drenan directamente hacia los ganglios mediastnicos, particularmente en
los lbulos superiores. Los linfticos llegan a los bronquiolos
respiratorios, incluso rodean los bronquios de pequeo calibre
y los bronquiolos, formando un plexo fuera del msculo. Los
pulmones se expanden y se contraen, sea por el movimiento
del diafragma, inervado por el nervio frnico (C3-C5), o de
las costillas. El diafragma alarga o acorta la cavidad torcica.
La elevacin o depresin de las costillas modifica el dimetro
anteroposterior de la pared torcica. Estos msculos pueden
resultar afectados en caso de enfermedades neuromusculares.
Los pulmones yacen en las cavidades pleurales, cuya cara
parietal y visceral estn revestidas de clulas mesoteliales que
producen una delgada pelcula de lquido.
ENFERMEDADES DE LA PARTE
ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
Enfermedades de la nariz
Resfriado comn
Es una enfermedad muy contagiosa y frecuente con repercusiones econmicas. Se produce principalmente por rinovirus
(hay ms de 100 tipos antignicos), virus sincitial respiratorio
ENFERMEDADES DE LA PARTE ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
(RSV), virus de la parainfluenza, coxsackie A21 y coronavirus. Los nios suelen hacer de reservorio en la comunidad.
Dado el gran nmero de cepas, un individuo puede contraer
de dos a tres resfriados al ao.
En clnica se observan rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, pirexia, dolor de garganta y mialgia. La tos se debe
a secrecin posnasal o afeccin respiratoria ms distal por
el virus. Durante los primeros dos a tres das, se observa
edema de la mucosa y desprendimiento de clulas epiteliales
cilndricas degeneradas que contienen cuerpos de inclusin
viral. El resfriado comn puede complicarse por sinusitis y
enfermedad torcica en pacientes susceptibles, por ejemplo los aquejados por la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. El exudado de los senos paranasales se infecta de
manera secundaria, tpicamente por Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae. En la sinusitis crnica, el epitelio
cilndrico ciliado es remplazado por epitelio escamoso, que
obstaculiza la eliminacin del moco.
161
clulas caliciformes, y muchas glndulas mucosas y serosas.

La membrana basal es gruesa, y por lo general muestra mltiples eosinfilos en la submucosa edematosa. Pueden verse
pocos eosinfilos y corresponder a inflamacin crnica.
Otras infecciones de la parte alta

de las vas respiratorias
Incluyen gripe, herpes simple y zoster, tuberculosis y lepra;
esta ltima (pg. 524) da lugar a engrosamiento de la mucosa
nasal y perforacin del cartlago. El rinoescleroma, causado
por Klebsiella rhinoscleromatis, produce grandes masas deformantes del tejido nasal; se encuentra en Sudamrica, partes
de frica, Oriente Medio e India.
Las micosis, por ejemplo, la aspergilosis, suelen formar
bolas micticas, causar sinusitis y, rara vez, ser invasivas;
tambin otros hongos pueden afectar esta regin, pero son
ms frecuentes en Asia y frica. La rinosporidiosis, causada
por Rhinosporidium seeberi, es transmitida por el ganado vacuno y equino, y causa plipos nasales granulomatosos.
Rinitis alrgica
Puede ser alrgica estacional (fiebre del heno) o perenne. La
fiebre del heno afecta principalmente a nios y adolescentes
en la poca en que el polen es particularmente intenso. Los
alergenos del polen importantes provienen de rboles, cspedes
y hierbas, y se observan en primavera, verano y principios de
otoo, respectivamente. Los caros del polvo domstico, las
mascotas peludas, los mohos, la profesin (la alergia a la harina
causa rinitis en los panaderos) y, rara vez, algunos alimentos,
pueden ser alergnicos. Estos pacientes corren un riesgo dos a
tres veces mayor de asma perenne. Hay picazn, rinorrea acuosa y congestin, que causa estornudos seriados y sensacin de
congestin en la cabeza. En la alergia al polen, arden los ojos.
En la nariz se presentan sntomas alrgicos por su accin
de filtrado eficaz de los alergenos. Los granos de polen miden
de 20 a 30 m y no es posible evitar su paso por la nariz.
Hay inflamacin con linfocitos T CD4 del tipo Th2, clulas
cebadas y eosinfilos. Las clulas cebadas, estimuladas por el
alergeno, liberan interleucina 3 (IL3), IL5, histamina, prostaglandinas, bradicinina y factor activador de plaquetas, que,
combinados, son la causa de muchos de los sntomas.
Figura 7-2. Vista de alto poder del corte de un plipo nasal alrgico,
revestido de epitelio respiratorio (izquierda) e inflamado por masas de
eosinfilos y algunas clulas plasmticas.
Es una vasculitis que puede afectar mltiples sistemas o limitarse a un rea de las vas respiratorias; en ms del 80%
de los pacientes la afeccin nasal o paranasal se manifiesta
como congestin nasal. La mucosa nasal es granular, con
costras, y puede haber perforacin septal. Este trastorno se
describe en detalle en la pgina 122.
Tumores de la nariz y de los senos paranasales
Los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales

son raros, pero como crecen en senos llenos de aire y tejidos
blandos, a menudo se manifiestan en estadio avanzado. El
papiloma sinonasal es el tumor nasal ms frecuente; predomina en los varones de 70 aos de edad y ms, si bien
se desconocen sus causas. Semeja plipos nasales alrgicos
de superficie corrugada; por lo general es unilateral. Puede
ser exoftico o invertido; el estroma es invadido por epitelio
escamoso o cilndrico no queratinizante, estratificado. Las
mitosis son frecuentes y mientras mayor es el nmero, ms
probabilidades hay de recurrencia. El papiloma sinonasal invertido suele relacionarse con carcinoma o preceder a ste.
El tratamiento consiste en escisin total.
La naturaleza de casi todos los tumores restantes se puede
deducir a partir del conocimiento de las caractersticas histolgicas de la regin sinonasal, de manera que hay tumores
parecidos a las glndulas salivales y otros que surgen de hueso,
nervios, vasos sanguneos o tejido cerebral ectpico. El tumor
nasal maligno ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas, mientras que el adenocarcinoma es ms frecuente en la
Plipos nasales y paranasales
parte alta de la cavidad nasal y en los senos paranasales supeComplican la rinitis alrgica y la perenne. Los plipos (fig. riores, en especial el etmoidal, por la presencia de glndulas y
7-2) estn formados de mucosa edematosa; adems, se ob- de epitelio respiratorio de revestimiento. Se observa en trabaserva hiperplasia del epitelio respiratorio, provocada por jadores de la madera y del nquel. Los carcinomas se propagan
162
localmente, con metstasis hacia los ganglios cervicales; suele

haber variantes malignas de tumores de las glndulas salivales
derivados del tejido de las glndulas salivales menores, como
el carcinoma adenoideo qustico y el melanoma maligno.
Tambin en este sitio se desarrollan linfomas. Los tumores de clulas asesinas naturales y de clulas T son ms
frecuentes en Asia y Sudamrica, mientras que en Occidente predominan los linfomas de clulas B, que suelen ser de
grado alto, del tipo de clulas grandes, y destruyen el tejido
blando o el seo. En muchos de estos linfomas se ha detectado el genoma del virus de Epstein-Barr.
Enfermedades de la laringe y la trquea

Las enfermedades larngeas congnitas y adquiridas provocan
dificultades respiratorias (estridor) en los nios. El estridor puede ser producido por estenosis subgltica congnita, quistes
larngeos de las glndulas mucosas del apndice sacular, atresia
y membranas larngeas, laringotraqueobronquitis viral (crup) y
epiglotitis aguda, a menudo por Haemophilus influenzae, tipo
B. La difteria, producida por Corynebacterium diphtheriae, suele confinarse a la laringe; una membrana falsa compuesta de
fibrina y neutrfilos cubre la epiglotis, las cuerdas falsas y las
verdaderas, y da lugar a obstruccin. La tuberculosis, la sarcoidosis, la lepra y las micosis pueden afectar la laringe. En la edad
adulta, rara vez se ven afectaciones de la trquea, pero en los
nios, la ms frecuente es la laringotraqueobronquitis aguda,
como extensin de las enfermedades larngeas mencionadas.
Edema larngeo
No hay drenaje linftico hacia el rea de las cuerdas vocales,
de modo que los edemas son persistentes. El exceso de lquido
en el espacio entre el epitelio y los ligamentos vocales (espacio
de Reinke) causa hinchazn de las cuerdas vocales (edema de
Reinke), muy frecuente en fumadores, y notoria tumefaccin
de la mucosa de las cuerdas vocales, similar a un plipo.
Neoplasias benignas
La papilomatosis larngea recurrente predomina en los menores de dos meses a cinco aos de edad; implica ronquera,
llanto dbil y estridor. Esta enfermedad es producida por el
virus del papiloma humano transmitido por va vaginal por
mujeres con condilomas genitales. Los papilomas se presentan en cualquier lugar de las vas respiratorias, pero siempre
resulta afectada la laringe, por lo general las cuerdas vocales.
Los papilomas son tumores brillantes, carnosos, irregulares
y nodulares cubiertos de epitelio escamoso, con coilocitosis
obvia; para identificar la afectacin pulmonar se requiere de
radiografas de trax frecuentes. El seguimiento regular es
indispensable. En ocasiones se detectan tumores benignos
del tejido conectivo, como el de clulas granulares.
Tumores malignos de la laringe
El carcinoma de clulas escamosas explica el 95% de las enfermedades malignas larngeas, y segn el sitio, se clasifica como supragltico (30%), gltico (60%) o subgltico (10%). El tabaquismo y el consumo de alcohol son los principales factores causales,
adems de infeccin por los virus de Epstein-Barr y del papiloma
humano, y productos del alquitrn de hulla, aserrn y pinturas. El
carcinoma escamoso de la laringe se encuentra casi siempre en la
parte anterior de la cuerda verdadera; a menudo es una especie
de placa de color blanco con borde elevado y bien definido y

superficie variable, que oscila entre surcos y ulceracin. Al principio, sobreviene ronquera, y las lesiones supraglticas pueden
ser dolorosas. El dolor referido al odo ipsolateral, mediado por
el vago, indica invasin cartilaginosa. En etapas tardas, se produce estridor y disnea por la masa tumoral. La extensin hacia
la base de la lengua o la hipofaringe genera disfagia. El tumor
emite metstasis hacia los ganglios linfticos cervicales. Otros
tumores larngeos ms raros son carcinoma adenoideo qustico,
carcinoma de clulas pequeas y adenocarcinoma.
ENFERMEDADES DE LOS PULMONES

Fisiologa pulmonar
La fisiologa pulmonar se investiga muy frecuentemente por
medio de pruebas de funcionamiento y durante el ejercicio. Al
evaluar la funcin pulmonar debe considerarse la posibilidad
de una enfermedad cardiaca. El resultado final de la ventilacin pulmonar es la oxigenacin adecuada de las clulas de los
tejidos y la eliminacin del dixido de carbono excesivo, para
lo cual, la presin parcial de oxgeno en los alvolos debe ser
mayor que la observada en la sangre venosa que fluye por los
capilares. Asimismo, la ventilacin debe disminuir la presin
parcial de dixido de carbono en los alvolos ms que la de
la sangre venosa para permitir la eliminacin del dixido
de carbono excesivo. La presin parcial de oxgeno (pO 2) y de
dixido de carbono (pCO 2) son medidas importantes de la
suficiencia de la oxigenacin. En la sangre arterial, y en la
venosa mixta, la pO2 es de 100 mm Hg y de 40 mm Hg, respectivamente. Las cifras correspondientes para la pCO2 son 40
mm Hg (arterial) y 46 mm Hg (sangre venosa mixta).
El funcionamiento de los pulmones depende de la edad,
el tamao y el sexo, de modo que los valores normales son
muy variables. La capacidad vital forzada (volumen espirado
total) depende del tamao de los pulmones, la integridad de los
msculos respiratorios y el esqueleto. Al principio de la espiracin forzada, el aire se acelera con rapidez hasta un ndice
de flujo mximo a un volumen pulmonar alto. A medida que
avanza la espiracin, la rapidez de la expulsin del aire declina
de manera relativamente lineal. La rapidez mxima se conoce
como ndice de flujo espiratorio mximo (PEFR), que depende
tanto del esfuerzo de los msculos de la respiracin como de
la permeabilidad de las vas respiratorias. Con la edad y la obstruccin de las vas respiratorias, los ndices de flujo mximo se
tornan menos dependientes del esfuerzo. Mientras ms grave
es la obstruccin de las vas respiratorias, menos dependiente
del esfuerzo sern. La permeabilidad de las vas respiratorias
depende del tamao y del apoyo del parnquima pulmonar
elstico circundante. Al expandirse, el pulmn muestra retroceso elstico debido a su elasticidad. La traccin del parnquima
distendido mantiene abiertas las vas respiratorias, en especial las
de menor calibre. Con el retroceso elstico tambin se expele
aire de los alvolos. El PEFR facilita la evaluacin de la gravedad
del asma, la bronquitis crnica y el enfisema.
La cantidad total de aire espirado es la capacidad vital
forzada (FVC), que depende del tamao del pulmn, el cual
se relaciona directamente con la estatura; ambos parmetros
declinan con la edad. La FVC puede ser afectada por anormalidades del esqueleto, debilidad de los msculos respiratorios,
enfermedades que reducen el volumen pulmonar, como la
ENFERMEDADES DE LOS PULMONES
163
fibrosis pulmonar, los derrames pleurales de consideracin o,

muy frecuentemente, la obstruccin grave de las vas respiratorias, como en caso de enfisema y asma bronquial. El volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV1 ) es el volumen de
aire espirado en el primer segundo de una espiracin forzada
tras una inspiracin mxima; es una de las pruebas de funcin
pulmonar ms utilizadas, y debe ser el 70%, o ms, de la FVC.
Si la relacin de FEV1 a FVC disminuye por debajo del 70%, es
casi segura una enfermedad obstructiva de las vas respiratorias,
como asma (reversible) o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (irreversible). Si la proporcin entre FEV 1 y FVC permanece igual en caso de enfermedad pulmonar, la inferencia
es que tanto el FEV1 como la capacidad vital han disminuido,
como en la enfermedad pulmonar restrictiva, por ejemplo, la
fibrosis pulmonar, en la cual se reduce la adaptabilidad de los
pulmones. El FEV1 y la proporcin FEV1/FVC son marcadores
importantes de la gravedad de la enfermedad, as como del
avance durante el tratamiento.
Las presiones en la arteria pulmonar y en la aurcula
izquierda se miden mediante cateterismo cardiaco, en tanto
que el flujo sanguneo por los vasos pulmonares se calcula
mediante el principio de Fick; tambin es posible determinar
la resistencia vascular pulmonar (presin arterial-presin en
cua). Por otro lado, la presin normal de la arteria pulmonar es de 25/10 mmHg, y el flujo sanguneo pulmonar en
reposo es de 4 L/min/m2 de rea de superficie corporal.
de cloruro de conductancia baja a travs del epitelio. Dicho

defecto reduce la permeabilidad del cloruro a travs de membranas epiteliales, adems de que modifica la composicin del
moco, que se vuelve ms espeso y, por ende, puede causar obstruccin. Hay ms de 250 mutaciones genticas en la fibrosis
qustica, y algunas generan presentaciones clnicas diferentes.
La ms frecuente es la delta F508, que elimina un residuo de
fenilalanina en la posicin 508 de la protena CFTR.
La fibrosis qustica es una enfermedad de mltiples sistemas, y si bien la afectacin suele ser peor en los pulmones,
afecta tambin el intestino (leo por meconio o esteatorrea)
y el hgado (cirrosis biliar); provoca esterilidad masculina
(bloqueo de las vesculas seminales, pero la produccin de espermatozoides es normal); pancreatitis recurrente (obstruccin del conducto pancretico) y plipos nasales (parte de la
sinusitis crnica). Hay exceso de cloro, sodio y potasio en el
sudor, lo cual condujo a la prueba diagnstica respectiva.
La hidratacin del moco bronquial es deficiente y el transporte mucociliar pulmonar se altera por el incremento de la
viscosidad del moco y por mucinas sulfatadas anormales. En
cualquier rgano, la estasis causa infecciones. La fibrosis qustica provoca neumona recurrente por microorganismos como
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Aspergillus,
infecciones que debilitan los bronquios, de tal forma que la
presin intratorcica negativa los empuja hacia fuera y da lugar
a bronquiectasia (fig. 7-3). Esta ltima se define como dilatacin bronquial permanente; los bronquios se amontonan y
Anormalidades congnitas
llenan de pus. La inflamacin bronquial aguda o crnica y la
Muchas de las anormalidades congnitas, como la agenesia bronquiolitis purulenta llegan a convertirse en obliteracin. El
traqueal, son raras. La fstula traqueoesofgica, en la cual el ali- neumotrax es frecuente, por ampollas enfisematosas.
mento pasa del esfago a las vas respiratorias principales, causa sofocacin. Los quistes pulmonares pueden ser congnitos y
persistir hasta la vida adulta, entre otros, quistes broncognicos, secuestro pulmonar, malformacin adenomatoide qustica
congnita y enfisema lobular congnito. Los quistes adquiridos
se deben a infecciones previas, en especial estafiloccicas, e
incluyen tambin enfermedad hidatdica u obstruccin de la
parte distal de un pulmn por un cuerpo extrao.
La discinesia de los cilios pulmonares, o sndrome de cilios inmviles, forma parte del sndrome de Kartagener (situs
inversus, bronquiectasias, rinosinusitis crnica y carencia de
senos paranasales frontales).
Fibrosis qustica
Puntos clave
Es la enfermedad pulmonar congnita ms frecuente,
pero tambin estn implicados otros sistemas.
Se hereda como rasgo autosmico recesivo.
La causa es un defecto del regulador de conductancia
transmembrana de la fibrosis qustica.
El aumento de la viscosidad del moco da lugar al bloqueo
de bronquios y conductos, con atrofia o infeccin.
La fibrosis qustica afecta a 1 de cada 2 500 lactantes en el
Reino Unido. Es una enfermedad autosmica recesiva debida
a un defecto del gen del brazo largo del cromosoma 7. Este
gen codifica para el regulador de conductancia transmembrana
de la fibrosis qustica (CFTR). El CFTR es una protena de
membrana, regulada por cAMP, que hace las veces de canal
Figura 7-3. Bronquiectasias. Rebanada del pulmn izquierdo con los

bronquios notoriamente dilatados; se observa tejido cicatrizal y prdida
del parnquima pulmonar.
Deficiencia de 1-antitripsina
La 1-antitripsina (AAT), glucoprotena producida en hepatocitos y macrfagos, es un importante inhibidor de la proteasa
srica. La deficiencia se produce por mutaciones de un gen
localizado en el cromosoma 14q 31-32.3. Se han identificado
cerca de 75 alelos en el locus AAT. El fenotipo (tipo Pi) se
determina por examen isoelctrico del suero. El fenotipo britnico ms frecuente es el PiM, pero se observan concentraciones
sricas bajas de AAT en el PiZ y el PiS. La enfermedad es autosmica recesiva, y afecta a uno de cada 3 000 caucsicos.
164
Enfermedad de la membrana hialina

(sndrome de dificultad respiratoria)
Este trastorno afecta a lactantes pretrmino que pesan menos
de 1 500 g, que presentan cianosis, retraccin de la pared torcica y respiracin con gruidos en el transcurso de 1 h despus
del nacimiento. Las radiografas de trax semejan un vidrio
esmerilado. Los pulmones inmaduros carecen de surfactante
y las vas respiratorias terminales se colapsan. Los tumores
son pesados en la autopsia. El primer cambio es necrosis del
epitelio en bronquios distales y bronquiolos. Las membranas
hialinas (compuestas de exudado con alto contenido de protena) bloquean los bronquiolos terminales y los conductos
alveolares en desarrollo, y recubren los alvolos inmaduros.
Si el paciente sobrevive a la ventilacin, se desarrolla displasia broncopulmonar (BPD), adems de daos en bronquiolos y bronquios con bronquiolitis obliterante. Las membranas
hialinas siguen formndose y afectando alvolos perifricos.
Por la fibrosis intersticial, los alvolos se cubren de clulas tipo
II prominentes. El pulmn es firme y nodular, con enfisema focal. Los vasos tienen paredes gruesas y fibrosis de la ntima.
La causa subyacente de la BPD son las lesiones de la
barrera epitelial y endotelial. El escape continuo de lquido
y protenas intersticiales da lugar a las membranas hialinas
y estimula la fibrosis. Las concentraciones altas de oxgeno
ventilatorio probablemente sean importantes. El lactante
pretrmino es susceptible de concentraciones de oxgeno
inspirado relativamente normales.
Asma bronquial
Puntos clave
El asma se presenta con broncoespasmo, que puede
poner en peligro la vida. Los mecanismos inmunitarios
son importantes.
El asma se relaciona con muchos factores ambientales,
entre otros, plenes, pelaje de animales, sustancias qumicas y dieta.
La prevalencia del asma se est incrementando.
Las clulas importantes en el asma son clulas cebadas,
eosinfilos y linfocitos.
La histamina, los leucotrienos y otras citocinas dan
lugar a contraccin del msculo liso, permeabilidad
vascular y edema de la pared bronquiolar.
las concentraciones sricas de IgE se encuentra cerca de un

locus importante del cromosoma 5q. En el cromosoma 5
estn los genes que codifican para citocinas, las cuales regulan
las funciones de la IgE, las clulas cebadas, los basfilos y los
eosinfilos, clulas frecuentes en el asma, esto es, IL3, 4, 5,
9, 13 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF). No es un solo gen el que explica gran
parte de la expresin de la enfermedad, y probablemente esta
variabilidad fenotpica est en armona con la heterogeneidad
causal y las influencias ambientales. La exposicin al alergeno
durante los primeros dos a tres aos parece importante para
estimular la sensibilizacin de las vas respiratorias.
Entre los determinantes ambientales se cuentan sustancias
qumicas sensibilizantes, contaminacin del aire por alergenos
(p. ej., soya [soja]) o alergenos de interior (como humo de
tabaco, infecciones virales y caros del polvo casero). Ms de
200 materiales pueden causar asma ocupacional. La dieta puede ser importante, sea de manera directa o como sustituto de
otros marcadores. Las dietas con mucha sal y mucha comida
chatarra se vinculan con el incremento de la prevalencia del
asma, mientras dietas ricas en pescado grasoso parecen ser
protectoras. La alimentacin al seno materno protege a los
lactantes contra las enfermedades. Las infecciones como el
sarampin son protectoras, en especial durante el primer ao.
La presencia de animales de compaa en el hogar puede ser
importante, pues la caspa animal es un aeroalergeno.
El asma se exacerba con la contaminacin atmosfrica, as
como por concentraciones altas de dixido de azufre, dixido
de nitrgeno, ozono, humo y polvo de cigarrillo, aire fro y
ejercicio; tambin los frmacos y otros antiinflamatorios no
esteroideos pueden provocar ataques.
Patologa y fisiopatologa
En personas fallecidas por estado asmtico, los pulmones estn

expandidos exageradamente por el taponamiento por moco; las
paredes bronquiales y bronquiolares son infiltradas por eosinfilos, neutrfilos, clulas plasmticas y linfocitos, que son clulas
inflamatorias causantes de hiperemia; se observan tambin edema mucoso y submucoso. En la mucosa normal no se observan
eosinfilos. El epitelio superficial muestra desprendimiento focal
en algunas reas, mientras que en el sobreviviente hay hiperplasia de clulas caliciformes, sobre todo en las vas respiratorias
perifricas. La membrana basal suele engrosarse por depsitos
El asma es la principal causa reversible de limitacin del

flujo de aire. Los pacientes tienen sibilancias; sensacin de
estrechez en el trax; falta de aliento, a menudo ms intensa
por la noche, y tos. Esta ltima destaca, y puede dar lugar a
un diagnstico errneo de bronquitis crnica. Se reduce el
FEV1 y el PEFR; este ltimo muestra variabilidad.
El asma est presente en el 12 a 15% de los nios; la
incidencia aument 50% entre 1975 y 1985 en los pases
industrializados. La prevalencia del eccema y la fiebre del
heno se incrementaron de manera similar, lo que sugiere un
aumento de las alergias.
Causas
La atopia es un factor de riesgo reconocido. Un gen que rige Figura 7-4. Asma. Vista al microscopio de un bronquiolo con moco en la
la capacidad de respuesta bronquial exagerada y que regula luz, edema submucoso e inflamacin, adems de msculo liso prominente.
EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL ORGANISMO
de colgeno. Hay msculo liso bronquiolar notorio que da lugar

a contraccin y estrechamiento de la luz (fig. 7-4). Las biopsias
de casos no mortales muestran un infiltrado celular similar, con
o sin engrosamiento de la membrana basal. En la luz de los
bronquios se observan cristales de Charcot-Leyden derivados
de eosinfilos, mientras que en caso de desprendimiento de
epitelio, forma moldes llamados espirales de Curschmann.
Las caractersticas fisiolgicas y clnicas del asma dependen
de la interaccin entre las clulas inflamatorias residentes e
infiltrantes y el epitelio de las vas respiratorias, que da lugar
a la liberacin de mediadores qumicos de las clulas. Los linfocitos son la progenie Th2, y secretan citocinas, entre otras,
IL4, IL5, IL6, factor de necrosis tumoral (TNF) , factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y GM-CSF. La
interleucina 4 y la IL6 se necesitan para el reclutamiento de
clulas cebadas de la mucosa, y la IL5 y el GM-CSF, para la
maduracin y preparacin de los eosinfilos. Con la activacin
de las clulas cebadas se libera histamina (que causa vasoconstriccin), leucotrienos y prostaglandinas. Adems, estas
clulas aumentan la permeabilidad microvascular e inician el
reclutamiento de neutrfilos y eosinfilos. Las clulas cebadas
dan lugar a la contraccin del msculo liso, vasopermeabilidad
y edema. Sus leucotrienos de sulfapptido inician la secrecin
de lquido y moco, en tanto que las clulas cebadas sintetizan
citocinas, incluidas IL3, IL4, IL5, IL6 y TNF.
Los eosinfilos son atrados hacia clulas endoteliales, que
al principio se fijan a la molcula de adherencia intercelular-1
(ICAM-1) y a la molcula de adherencia de clulas vasculares-1
(VCAM-1), y despus migran fuera del vaso. Liberan protenas
de grnulos txicos, como la protena catinica eosinfila (ECP)
y la bsica neutrfila (NBP), radicales libres de oxgeno, leucotrienos, factor activador de plaquetas (PAF), citocinas y factores
de crecimiento. Las protenas de grnulos txicos dan lugar al
desprendimiento del epitelio bronquial. Las clulas epiteliales de
las vas respiratorias, los fibroblastos y las clulas endoteliales producen citocinas, como IL6, IL8, GM-CSF, TNF, PDGF e IG-1,
en respuesta a las citocinas liberadas en las vas respiratorias.
165
mo, puede causar asma. Las bronquiectasias por taponamiento

persistente con moco son una complicacin ocasional.
EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL

ORGANISMO Y LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Puntos clave
El humo de cigarrillo contiene carcingenos y agentes
adictivos, entre muchos factores perjudiciales.
El tabaquismo causa muchas enfermedades, entre otras,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (COPD),
ateroma coronario y muchos cnceres.
El tabaquismo pasivo da lugar a lesiones fetales, aumento de las infecciones durante la niez y enfermedades
en los adultos.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica consta de
bronquitis crnica, enfermedad de las vas respiratorias
de pequeo calibre y enfisema pulmonar.
La COPD produce obstruccin fija de las vas respiratorias, con reduccin del FEV 1 y del PEFR.
Constituyentes del humo de cigarrillo
El humo del cigarrillo tiene ms de 4 000 constituyentes, entre

otros, monxido de carbono, cianuro de hidrgeno, aldehdos,
cadmio (relacionado con el enfisema), amoniaco, nicotina, y
benz(a)antraceno y benzopireno (ambos poderosos carcingenos). Dichas sustancias se encuentran suspendidas en gotitas de
agua con centros resinosos, que se absorben hacia las paredes
bronquiales y son impulsados en la escalera mecnica mucociliar
de regreso a la boca; el 98% de estas partculas es eliminado
por los cilios en el transcurso de 24 h. Las partculas de menor
tamao entran a los alvolos y, si no se disuelven, son ingeridas
por macrfagos y trasladadas hacia los linfticos.
La nicotina se elabora en la raz de la planta de tabaco,
y es el origen de la adiccin a los cigarrillos. Los pulmones
Complicaciones
absorben el 85%, y es la causa de los incrementos de la freLa distensin excesiva de los pulmones y la rotura de ampollas cuencia cardiaca, la presin arterial y el gasto cardiaco. El
pleurales producen neumotrax. El moco impactado suele estar tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de cncer pulmonar y
contaminado con Aspergillus (fig. 7-5), hongo que, por s mis- de cardiopata isqumica, adems de estar relacionado con el
incremento de la incidencia de asma y de infecciones torcicas en nios. En el cuadro 7-1 se enumeran las enfermedades
causadas por el tabaquismo o relacionadas con l.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Figura 7-5. Aspergiloma. Rebanada de pulmn en que se observa una

bola de hongos (Aspergillus) de color claro, grande, mezclados con moco
en un bronquio muy dilatado (ver pg. 179).
Puntos clave
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica consta de
bronquitis crnica, enfermedad de las vas respiratorias
de pequeo calibre, y enfisema pulmonar.
Produce obstruccin irreversible de las vas respiratorias.
En la bronquitis crnica, las glndulas submucosas son
hiperplsicas, y causan hipersecrecin de moco.
La base de la hipertensin pulmonar hipxica es la
muscularizacin de las arterias pulmonares.
La muerte ocurre por bronconeumona, insuficiencia respiratoria o cardiaca, u otra enfermedad inducida por el cigarrillo, como infarto de miocardio o cncer pulmonar.
166
C uadro 7-1. Enfermedades relacionadas con humo de cigarrillo (los efectos del humo de cigarrillo son muchos y variados; pocos rganos no resultan
afectados)
Blanco
Enfermedad
Ejemplos
Efectos
Arterias
Ateroesclerosis
Oclusin coronaria
Isquemia miocrdica, infarto
Cartidas
Riesgo de enfermedad cerebrovascular
Pulmones
Aorta y otras arterias
Hipertensin, isquemia perifrica
Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
Bronquitis crnica y enfisema
Falta de aliento, obstruccin irreversible de las vas respiratorias,

cianosis
Carcinoma
Asma
Infecciones pulmonares
Carcinomas escamosos y de otro

tipo
Obstruccin local de vas respiratorias, hemoptisis, diseminacin

sistmica, caquexia
Vejiga urinaria
Hematuria
Pncreas
Adenocarcinoma
Obstruccin biliar
Cuello uterino
Carcinoma escamoso
Cofactor sinrgico con infeccin

por virus del papiloma humano
Sangrado por la vagina
Colon
Adenoma y adenocarcinoma
Cofactor con otros factores, como

dieta, susceptibilidad gentica
heredada
Sangrado por el recto, sangre

oculta
en heces
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (COPD) incluye tres entidades patolgicas, que desde la perspectiva de la
patologa se analizan por separado, pero que suelen coexistir,
a saber, bronquitis crnica, enfisema pulmonar y enfermedad
de las vas respiratorias de pequeo calibre.
cin fija de las vas respiratorias, con reduccin del FEV1 y el

PEFR, factores que cuantifican la limitacin del flujo de aire
y reflejan la prdida del retroceso elstico, el estrechamiento
de las vas respiratorias, o ambos. En los fumadores, las clulas caliciformes llegan hasta los bronquiolos terminales. En
la bronquitis crnica se observa una gran masa de glndulas
Epidemiologa
serosas y mucosas (fig. 7-6). Casi todo el moco se produce en
En Reino Unido, el 6% de las muertes de varones y el 3% las glndulas submucosas, si bien la hipersecrecin podra no
de mujeres se deben a COPD, pero se desconoce la razn contribuir a la base patolgica de la obstruccin fija de las vas
del predominio en los varones. El factor causal de mayor respiratorias en la COPD (pg. 168).
importancia es fumar tabaco, aparte de la ocupacin, en especial si se relaciona con polvo, como la minera del carbn,
y deficiencias de AAP. La grandes diferencias en cuanto a la
susceptibilidad de los fumadores a la aparicin de la COPD
es, cuando menos en parte, gentica.
Datos clnicos
El Medical Research Council defini funcionalmente a la
bronquitis crnica como el aumento crnico o recurrente
del volumen de secreciones bronquiales, suficiente como para
causar expectoracin casi todos los das durante un mnimo
de tres meses del ao, durante no menos de dos aos sucesivos, no atribuible a una enfermedad cardiaca o pulmonar.
La bronquitis crnica (muy frecuente en fumadores) no es un
marcador adecuado del deterioro funcional. Los sntomas se
inician de manera gradual, con tos de fumador matutina y disnea de esfuerzo progresiva, especialmente en clima hmedo.
Cada vez es mayor el nmero de infecciones del trax por H.
influenzae y S. pneumoniae. La radiografa del trax muestra
hiperinflacin con corazn crecido e hilios notorios, si hay
cardiopata pulmonar (cor pulmonale), debido a la prominencia
de las arterias pulmonares. Se observan ampollas enfisematosas
del lbulo superior y, en ocasiones, del inferior. Hay obstruc-
Figura 7-6. Vista al microscopio de la pared bronquial en la bronquitis

crnica con glndulas mucosas prominentes en la submucosa.
Enfisema pulmonar
Se define como una enfermedad de los pulmones caracterizada por aumento permanente del tamao normal de los espacios areos distales respecto del bronquiolo terminal, sea por
EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL ORGANISMO
dilatacin o destruccin de sus paredes. Una definicin ms

sencilla es la de dilatacin permanente, distal al bronquiolo
terminal; excluye la inflacin excesiva de los pulmones, como
en el asma bronquial o despus de una neumonectoma. El
enfisema puede clasificarse como:
centroacinar (centrolobulillar)
panacinar (panlobulillar)
ampollar
paraseptal
cicatrizal
La clasificacin depende de la comprensin de la unidad
funcional de los pulmones (el cino respiratorio) (fig. 7-1),
de tal forma que el enfisema centroacinar se caracteriza por
incremento del tamao de los bronquiolos respiratorios, que
se dilatan, y a menudo sus paredes se pigmentan de color
negro (carbn) (fig. 7-7). Los alvolos adyacentes tambin
suelen dilatarse. El enfisema panacinar (fig. 7-8) generalmente se localiza en el lbulo superior, y se caracteriza por
agrandamiento y fusin persistentes de espacios areos que
afectan todo el cino. En caso de enfisema panacinar del
lbulo inferior, deber pensarse en deficiencia de AAT.
El enfisema ampollar suele presentarse en los bordes anteriores o los vrtices de los lbulos superiores, con espacios
167
areos con pocos filamentos de tejido alveolar. Una ampolla

se define como un espacio enfisematoso de ms de 1 cm de
dimetro. Las ampollas y las vesculas menores de 2 mm
de dimetro pueden romperse y causar neumotrax y colapso pulmonar, fenmeno que podra precipitar insuficiencia
respiratoria. Las vesculas son ms frecuentes en varones
jvenes y altos con algunas caractersticas marfanoides,
lo cual sugiere que en este grupo hay alguna enfermedad
subyacente del colgeno. En el examen post mortem, los pulmones enfisematosos estn expandidos en exceso y llenan
el trax. La tomografa computarizada proporciona el diagnstico en vida. Los cirujanos escinden el enfisema ampollar
apical para eliminar tejido intil y permitir que los lbulos
inferiores, mejor conservados, mejoren la funcin respiratoria. El enfisema centroacinar, el panacinar y el ampollar
suelen coexistir y dar problemas para diagnosticar el tipo
predominante. El enfisema paraseptal y el cicatrizal suelen
relacionarse con otras enfermedades primarias, por ejemplo,
tuberculosis (enfisema cicatrizal), estn localizados y rara vez
dan problemas clnicos.
Bsicamente, el enfisema es una dilatacin manifiesta
de los espacios areos pero, de hecho, se debe a destruccin
de paredes alveolares (tema de estudio especial 7-1). La destruccin tiene dos efectos principales:
Prdida de rea de superficie pulmonar para intercambio
de gases (que lleva a hipoxia).
Prdida del apoyo elstico para vas respiratorias de pequeo calibre, mecanismo por el cual las vas respiratorias
se colapsan y estrechan (y, por ende, se destruyen).
Figura 7-7. Enfisema centroacinar. Rebanada de pulmn con espacios

areos expandidos en torno a bronquiolos respiratorios.
El paciente se convierte en un invlido respiratorio y puede presentar cardiopata pulmonar como consecuencia de
la hipoxia; la Organizacin Mundial de la Salud la define
como hipertrofia del ventrculo derecho por enfermedades
que afectan la funcin o la estructura de los pulmones, o
ambas, excepto cuando los trastornos pulmonares dependen de enfermedades que inciden principalmente en el hemicardio izquierdo, como en las enfermedades congnitas.
La manera ms exacta de determinar la hipertrofia del ventrculo derecho en la autopsia es pesar la pared libre, siendo el
lmite normal superior de 65 g. Dicha hipertrofia se relaciona
con enfisema tanto panacinar como centroacinar, pero para
que se produzca, es necesario que sea menor el porcentaje
de tejido pulmonar afectado por enfisema centroacinar que
por enfisema panacinar. En general, es el tipo del enfisema,
ms que la gravedad, lo que se relaciona con la insuficiencia del ventrculo derecho. En el enfisema centroacinar, el
porcentaje de tejido pulmonar destruido desde el punto de
vista funcional es mayor que en la variedad panacinar. En el
enfisema centroacinar, el espacio areo funcional que rodea
al bronquiolo respiratorio anormal es hipxico. Esto da un
rea total mayor de tejido hipxico que si un lbulo superior
entero se destruyera por enfisema panacinar.
Causas de la hipertrofia del ventrculo derecho en el enfisema
Figura 7-8. Enfisema panacinar. Rebanada del lbulo superior en la cual el

agrandamiento de los espacios areos es ms difuso que en la figura 7-7.
En el adulto normal, las arterias pulmonares de menos de

100 mm de dimetro no tienen msculo, pero en la hipoxia
crnica se observa crecimiento de msculo de las arterias
ms proximales hacia las arteriolas, que entonces se denominan muscularizadas. El msculo longitudinal de la ntima
crece en las arterias pulmonares musculares y las arteriolas
168
pulmonares, y con el tiempo, es remplazado por fibrosis de flamacin crnica, que causa estrechamiento de la luz y
la ntima. El aumento de la resistencia vascular pulmonar obstruccin del flujo de aire. La luz puede ser ocluida an
provoca hipertensin de la arteria pulmonar.
ms con moco y clulas necrticas. La metaplasia de clulas
caliciformes y, en ocasiones de clulas escamosas, obstaculiza
Enfermedad de las vas respiratorias
el flujo en la escalera mecnica mucociliar.
de pequeo calibre
Es una anomala de los bronquiolos terminales y de pequeo Causas de la muerte en la COPD
calibre con un posible componente asmtico para la COPD, En la COPD, la muerte se debe a bronconeumona, insuficon contraccin del msculo liso, fibrosis subepitelial e in- ciencia cardiaca congestiva o insuficiencia respiratoria.
7-1
EL ENFISEMA EN LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA
El enfisema, adems de la bronquitis crnica y la enfermedad de las vas respiratorias de pequeo calibre, constituye
la entidad clnica conocida como enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (COPD), que tiende a ser progresiva,
es irreversible y se caracteriza por obstruccin del flujo de
aire, lo cual resulta en hipoxia, falta de aliento, y en ltima
instancia, insuficiencia respiratoria. A menudo eclipsado
por el cncer pulmonar en la conciencia del pblico, es
un importante problema de salud que afecta aproximadamente a 8 de cada 1 000 personas en el mundo; figura
entre las 10 causas principales de mortalidad y causa an
ms morbilidad. El tabaquismo est muy relacionado, de
tal forma que la COPD es un problema creciente en pases
en desarrollo, donde el tabaquismo se promueve de manera
activa y el mercado crece ao con ao. El enfisema, definido
como prdida del parnquima pulmonar sin tejido cicatrizal
importante, es tal vez el componente principal de la COPD
con secuelas clnicas serias.
Causa y patogenia del enfisema

La causa conocida ms importante del enfisema es el tabaquismo, si bien no todos los fumadores lo padecen, y no
todos los pacientes con enfisema han fumado, de manera
que la causa es ms compleja y otros factores modificantes
deben estar implicados. Un indicio proviene de pacientes
con deficiencia de AAT determinada por mecanismos genticos, que pueden padecer tanto enfisema como cirrosis del
hgado, y como la deficiencia de AAT causa un desequilibrio de proteasas que favorece la destruccin de los tejidos,
la teora es que estos pacientes son ms susceptibles a los
efectos de las proteasas liberadas por clulas inflamatorias
en los pulmones, que destruyen el tejido. Si bien esto podra ser vlido en esta enfermedad en particular, las pruebas
no han sido tan convincentes en general. Por ejemplo, el
enfisema en casos de deficiencia de AAT tiende a afectar
a todo el cino (panacinar), lo cual concuerda con una reduccin general circulante de proteccin antiproteasa. Por
el contrario, en la mayor parte de los casos de enfisema
relacionado con tabaquismo predomina el dao focal en
la entrada del cino (centroacinar), lo cual concuerda con
daos locales quiz derivados del depsito de componentes

particulado reactivos del humo. As, se puede concluir que
el enfisema es heterogneo, tanto respecto de las causas
como de los patrones, pero hay varios principios comunes
que estn siendo investigados. Ahora se est escribiendo
sobre la susceptibilidad gentica al respecto.
Susceptibilidad gentica
Aproximadamente en el 2% de los casos de COPD, la deficiencia de AAT puede ser importante, pues se opone a los
defectos de las proteasas de neutrfilo. El alelo M normal es
el ms frecuente (> 95%); el alelo S (3%) se relaciona con una
ligera reduccin de las concentraciones plasmticas de AAT.
Sin embargo, el alelo Z (1%) se relaciona con cifras bajas: la
homocigosidad para Z (fenotipo inhibidor de proteasa PiZZ)
tiene menos de 10% de las concentraciones normales de AAT
en el plasma. No todos los individuos con PiZZ presentan enfisema, y fumar ciertamente aumenta la probabilidad, lo cual
concuerda con la tesis de que la susceptibilidad al enfisema es
multifactorial. Esto dio lugar a la teora de la proteasa/antiproteasa y llev a varios intentos fallidos de tratamiento con base
en la fe, ms que en evidencias. De modo similar, pero menos
impresionante, se ha demostrado que otras enzimas implicadas
en el metabolismo de los componentes oxidantes del humo
son polimrficas. Los polimorfismos pueden afectar la inducibilidad del gen, la cantidad de protena producto sintetizada
o su actividad. Gran nmero de estudios han proporcionado
pruebas no concluyentes sobre las funciones de las glutatinS-transferasas, las epxido hidroxilasas microsmicas y muchas
otras enzimas, de tal forma que si bien se apoya relativamente
un equilibrio entre oxidantes y antioxidantes, los intentos por
explotarlo desde el punto de vista teraputico tampoco han
sido impresionantes. Esto no significa que la susceptibilidad
gentica no sea pertinente; ms bien destaca la complejidad y
el carcter multifactorial de la enfermedad.
Inflamacin
En la COPD se observa inflamacin crnica de las vas
respiratorias de pequeo calibre, que incluye neutrfilos,
macrfagos residentes y que llegan, as como linfocitos T
CD8+. Este dao recurrente, de bajo nivel, da lugar a remodelacin del tejido y, en ltima instancia, a trastornos
de la fijacin de la pared alveolar a las vas respiratorias,
crucial para mantener la permeabilidad de stas. La prdida
de esta fijacin lleva a colapso de las vas respiratorias en el
momento de la espiracin, que obstruye el flujo de aire.
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL AGUDA Y CRNICA
169
TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL, CONTINUACIN...
El mensaje que debe recordarse es que la causa y la patogenia del enfisema es compleja, no hay una causa nica,
ms bien una matriz de factores de susceptibilidad, tanto
Remodelacin de la matriz extracelular
genticos como ambientales, que conspiran en ciertos casos
En diversos escenarios del ser humano y animales, el enfise- para causar la enfermedad.
ma se relaciona con activacin de metaloproteinasas (MMP)
hsticas. La MMP1 degrada al perlecn y los colgenos, y Conclusin
puede desactivar la AAT. La expresin de MMP9 y 12 se
altera en el enfisema. Estas MMP tambin pueden liberar El enfisema como parte de la COPD despierta menos entuun factor de crecimiento transformador, latente, activado y siasmo y preocupacin de lo que debiera, en parte porque
otras citocinas. ltimamente se ha observado en reas tan es difcil de estudiar. Algunas opiniones bien respaldadas, y
diversas como la reparacin de los huesos y la cardiologa opuestas, han sido puestas a prueba y no han dado el ancho;
que la remodelacin depende de fuerzas mecnicas. No han contribuido a entender la enfermedad, pero han puesto
sorprende que los pulmones dependan particularmente de de relieve su heterogeneidad y complejidad. De cualquier
fuerzas de ese tipo y que la interpretacin de los estudios modo, la extensa informacin que ahora surge da lugar a
nuevas ideas de tratamiento.
in vitro deba tomar en cuenta este conocimiento.
Lecciones de los estudios transgnicos
Lectura adicional
El uso de ratones transgnicos y otros modelos animales ha Al-Jamal R, Wallace WAH, Harrison DJ. Gene therapy for
llevado a muchsimas posibles causas del dao de los tejidos chronic obstructive pulmonary disease: twilight or triumobservado en el enfisema; se incluyen los surfactantes, las ph? Expert Opin Biol Ther 2005; 5: 333-346.
integrinas, la matriz extracelular, los MMP y las citocinas.
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL

AGUDA Y CRNICA
Este grupo incluye varias enfermedades fibrosantes de los
pulmones, de diversos orgenes, todas caracterizadas funcionalmente por una anormalidad fisiolgica restrictiva. Se usa
el trmino intersticial, pero en la prctica hay evidencias de
fibrosis tanto intraalveolar como intersticial en alguna etapa
de la enfermedad. En la bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOOP), el proceso predomina en las luces de
alvolos y bronquiolos. Este grupo de enfermedades incluye
a la sarcoidosis.
Sndrome de dificultad respiratoria

del adulto (ARDS)
Puntos clave
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto se presenta con disnea, hipoxemia e infiltrados pulmonares
difusos, todos ellos graves.
Depende de polimorfonucleares y se complica por fibrosis.
En el examen anatomopatolgico se observan membranas hialinas y trombos de fibrina que evolucionan hasta
provocar fibrosis intraalveolar e intersticial.
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto se caracteriza por activacin no controlada de mediadores
inflamatorios, en especial TNF, IL1, IL6 e IL8.
Es una forma extrema de lesin pulmonar grave relacionada El sndrome de dificultad respiratoria del adulto tiene mlcon diversos fenmenos adversos, pulmonares y extrapul- tiples causas, pero la patologa bsica es idntica, indepenmonares (cuadro 7-2).
dientemente de la causa. No se encuentra una causa predisponente hasta en el 40% de los afectados. Constituye una
enfermedad pulmonar intersticial temprana cuya denominacin tiene muchos sinnimos, pero el mejor es dao alveolar
C uadro 7-2. Escenarios clnicos relacionados con el sndrome de
difuso (DAD), que puede presentarse como parte de una
dificultad respiratoria aguda
insuficiencia de mltiples rganos. En las primeras etapas de
la enfermedad se observa coagulacin intravascular disemiRespiratorios
No respiratorios
nada en los pulmones, que tambin puede afectar al sistema
Infeccin (viral, bacteriana) Sepsis
nervioso central, el corazn, el tubo digestivo y los riones.
El cuadro clnico consta de disnea grave, hipoxemia noAspiracin pulmonar
Traumatismo (con hipotensin)
toria con cianosis y taquipnea, con sntomas resistentes al
Inhalacin de toxina
Quemaduras
oxgeno. Por otra parte, se reduce la adaptabilidad pulmoOxigenoterapia
Pancreatitis
nar, con infiltrados pulmonares bilaterales difusos. Hay un
periodo latente que va de varias horas a das despus del
Toxinas ingeridas (p. ej. parafenmeno adverso, durante el cual los datos clnicos son los
quat)
de la enfermedad subyacente.
170
Los cambios iniciales han sido poco estudiados en seres

humanos, por razones obvias; varan en funcin del lado de la
membrana basal en que ocurre el fenmeno adverso, y probablemente afectan a los neumocitos tipo I, que se separan de
la membrana basal. Tambin se observan daos en los neumocitos tipo II, que inciden en la produccin de surfactante,
as como dao endotelial focal. Hay edema intersticial y crecimiento de fibroblastos hacia dentro para reparar la brecha
que dejan las clulas tipo I daadas, cuya prdida da lugar a
filtracin de fibrina por las uniones de las clulas epiteliales.
La mezcla de fibrina, clulas muertas y protenas plasmticas
forma membranas hialinas (fig. 7-9), anatoma patolgica caracterstica del ARDS por cualquier causa. En la figura 7-10
se resume esquemticamente la patogenia respectiva.
Alveolitis fibrosante (fibrosis pulmonar

intersticial, fibrosis pulmonar criptognica)
Puntos clave
La alveolitis fibrosante es una fibrosis pulmonar de origen desconocido.
Suele haber un defecto restrictivo de la funcin de los
pulmones.
Puede originar insuficiencia respiratoria o cardiopata
pulmonar (cor pulmonale).
Son muchas las causas de la fibrosis pulmonar, entre otras, sarcoidosis, histiocitosis de clulas de Langerhans y enfermedades
del colgeno, como enfermedad reumatoide, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica y asbestosis; tambin ciertos
frmacos, como el metotrexato usado para combatir el cncer
o la amiodarona, para tratar enfermedades del corazn; adems, la incidencia aumenta entre trabajadores de la industria
del metal y del polvo de madera. Sin embargo, muchas veces
no se define la causa, como en el caso de la fibrosis pulmonar
criptognica. La alveolitis fibrosante se clasifica en:
Figura 7-9. Corte de pulmn de la autopsia de un paciente aquejado

del sndrome de dificultad respiratoria del adulto, despus de peritonitis.
Hay neutrfilos polimorfonucleares empacados en los capilares alveolares
y fibrina en los alvolos; en algunos lugares forma membranas hialinas
(flechas).
Esta enfermedad se relaciona con mortalidad alta. En el

examen post mortem, los pulmones son de color azul, pesados, hemorrgicos y edematosos; cada uno alcanza a pesar
ms de 1 000 g (el peso normal es de 300 a 400 g). Luego
de 10 a 14 das se tornan slidos, carnosos y de color rojizo
o gris por fibrosis temprana. La congestin inicial de la pared alveolar avanza hasta dar lugar a trombos de fibrina en
arterias y capilares (coagulacin intravascular diseminada) y
a un incremento de megacariocitos en los capilares pulmonares, que liberan plaquetas. Ya a las 48 h empieza la fibrosis
intersticial y, en ocasiones, la intraalveolar mixoide laxa.
Complicaciones
Las principales complicaciones en sobrevivientes son como
sigue. La fibrosis pulmonar es el problema residual ms
frecuente, y los miofibroblastos, activos en el remodelado
pulmonar, migran del intersticio a travs de brechas de la
membrana basal epitelial. El dao puede progresar hasta convertirse en fibrosis difusa y cambios qusticos, pero la fibrosis
es evitable, y el pulmn podra recuperarse. La hipertensin
pulmonar por hipoxia, as como la neumona, tambin son
enfermedades que generan complicaciones importantes.
Neumona intersticial aguda.

Neumona intersticial habitual (alveolitis fibrosante criptognica, CFA); el trmino CFA es clnico, los patlogos
no lo usan.
Neumona intersticial descamativa (DIP) o bronquiolitis
respiratoria.
Neumona intersticial inespecfica (NSIP).
Neumona intersticial crnica.
Neumona intersticial de clulas gigantes.
La neumona intersticial aguda puede no ser una enfermedad independiente, el cuadro es el de ARDS organizado sin
causa predisponente. El sndrome respiratorio agudo grave
(SARS) resulta en un cuadro histolgico similar, pero en
casos ocurridos antes de los brotes de Asia y Canad, no se
encontr un virus causal; es una enfermedad viral de la parte
alta de las vas respiratorias, prodrmica, seguida de disnea
progresiva y tos no productiva.
La neumona intersticial habitual es muy frecuente en
fumadores varones de 50 aos de edad en adelante; empieza de manera insidiosa, con disnea de esfuerzo por la gran
reserva funcional pulmonar y posible inactividad relativa en
dicho grupo de edad. En clnica se observa tos seca, no productiva, y crepitacin al final de la inspiracin en el lbulo
inferior (crepitacin de Velcro). Conforme avanza se hacen
evidentes los dedos en palillo de tambor y cianosis central; la
muerte sobreviene generalmente en un lapso de cinco aos
despus del diagnstico, por infeccin, insuficiencia respiratoria o cardiopata pulmonar (cor pulmonale). Adems, se
incrementa la incidencia de cncer pulmonar. Las pruebas de
funcin pulmonar suelen ser restrictivas, pero el cuadro puede ser mixto, es decir, restrictivo y obstructivo, por enfisema
relacionado. La tomografa computarizada revela el aspecto
de vidrio esmerilado, fino, del lbulo inferior que progresa
a imgenes tipo panal de abeja (fig. 7-11). En las primeras
CT, la enfermedad suele ser subpleural, pero en el examen
post mortem todos los lbulos estn afectados.
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL AGUDA Y CRNICA
171
Fenmenos adversos en las vas respiratorias

p. ej., infeccin, aspiracin, humo, hiperoxia
Macrfago
Epitelio alveolar
Intersticio
Endotelio
Fenmenos adversos
transportados
por la sangre (sepsis,
choque, frmacos,
quemaduras)
Capilar
Endotelio
Eritrocitos
Neutrfilo
Plaquetas
Figura 7-10. Patogenia del sndrome de dificultad respiratoria del adulto. La lesin inicial est en el endotelio capilar o el epitelio alveolar. El dao
endotelial suele iniciarse por endotoxina, y se mantiene por interacciones entre neutrfilos, macrfagos, citocinas, radicales de oxgeno, complemento y
metabolitos del araquidonato. Hay salida de lquido y protenas del capilar al intersticio y los alvolos.
escamosa, mucinosa o ciliada. La propagacin del msculo liso

se debe a proliferacin y diferenciacin de los miofibroblastos.
La inflamacin intersticial variable se debe a linfocitos, clulas
plasmticas, macrfagos y algunos neutrfilos. El pronstico
de los casos en que no hay focos fibroblsticos y la reaccin
inflamatoria crnica est bien definida. En las etapas tardas
se observa pulmn en panal de abeja con cambios qusticos y
metaplasia del epitelio de revestimiento. Las arterias muestran
hipertrofia de la media y las arteriolas pulmonares se muscularizan; la luz de las arterias y venas es obliterada por la
fibrosis de la ntima como reaccin a la fibrosis circundante y
la hipertensin pulmonar.
Neumona intersticial descamativa (DIP)
Figura 7-11. Pulmn en panal de abeja que puede ser el resultado final
de varias enfermedades pulmonares fibrosantes, entre otras, alveolitis
fibrosante criptognica.
La fase aguda de la alveolitis fibrosante criptognica puede parecerse a la fase exudativa del ARDS, pero es rara. En
ocasiones, incluso en el examen post mortem pueden encontrarse membranas hialinas indicativas de enfermedad activa.
La fibrosis se distribuye de manera desigual en los lbulos
afectados, al contrario de la neumona intersticial inespecfica.
Durante la fase proliferativa se produce fibrosis intraalveolar,
pero predominantemente intersticial, centrada en torno a los
alvolos, los conductos y los bronquiolos respiratorios. Una
caracterstica clave de la enfermedad activa son los focos fibroblsticos, reas de fibrosis mixoide que se van incorporando a
la pared alveolar. El epitelio se torna cuboide, con metaplasia
Los alvolos se llenan de macrfagos, con fibrosis escasa; reversible con esteroides. Es rara, y empieza con disnea; forma
parte de un espectro de enfermedades que incluye la bronquiolitis respiratoria, ambas relacionadas con tabaquismo.
El cuadro de DIP se debe a inhalacin de asbesto y otras
partculas inorgnicas. Los pacientes con DIP o bronquiolitis
respiratoria tienen tos, disnea, crepitaciones bibasales al final
de la inspiracin, infiltrados radiogrficos intersticiales y un
patrn restrictivo o restrictivo obstructivo mixto. Es notoria
la proliferacin de macrfagos pigmentados de color pardo
en los bronquiolos respiratorios y los alvolos. El pigmento
se debe a los productos del humo del cigarrillo.
Neumona intersticial inespecfica (NSIP)
En este trastorno la fibrosis es menos grave y ms uniforme

que en la neumona intersticial habitual. La importancia de
reconocer este patrn en la biopsia radica en que el pronstico es mucho mejor.
172
Sarcoidosis
Trastorno granulomatoso de mltiples sistemas que afecta a
personas de 20 a 40 aos de edad por causas desconocidas.
En Europa, la incidencia flucta entre 3 y 500 casos por cada
100 000 habitantes; hay diferencias geogrficas y raciales,
pues es ms frecuente en la poblacin de raza negra.
Una cuarta parte de los pacientes tiene tos seca, disnea e
intolerancia al ejercicio y otro tanto se presenta con molestias
oculares, cutneas o nasales. En una tercera parte se observan
fiebre, fatiga, malestar general y prdida de peso, si bien slo
en el 15% de los pacientes la enfermedad es progresiva y el
40% tiene pocos sntomas. Es frecuente la linfadenopata
hiliar y se reduce la capacidad de difusin debido a fibrosis
intersticial. La prdida de volumen pulmonar depende de
la magnitud de los daos. El proceso inflamatorio llega a los
ganglios linfticos hiliares y mediastnicos por los linfticos; Figura 7-12. Sarcoidosis. Vista al microscopio de inflamacin
termina con fibrosis pulmonar difusa y formacin de cavida- granulomatosa no caseificante, que incluye clulas gigantes.
des (historia de caso 4-1, pg. 62).
Patogenia
El lquido de lavado bronquioalveolar (BAL) muestra aumento de los linfocitos T, de tal forma que en el sarcoide
activo, la proporcin entre clulas T auxiliares y supresoras
es 4 a 10 veces mayor de lo normal, mientras que en lesiones
inactivas predominan las clulas T supresoras. La elevada
proporcin entre clulas T auxiliares y supresoras sugiere
un desequilibrio de la inmunorregulacin, pero los perfiles
de clulas del BAL no permiten predecir el pronstico ni la
respuesta a los esteroides. Los granulomas producen enzima
convertidora de angiotensina (ACE) con cifras sricas altas.
ste puede ser un marcador de la carga de granulomas en el
cuerpo y es sensible para predecir recada o remisin.
Los linfocitos T de sarcoide activo liberan factores inhibitorios y factores quimiotcticos para los monocitos. Se
desconoce el factor que activa en las clulas T. Aun cuando
la enfermedad se asemeja a la tuberculosis, aparentemente
las micobacterias no son las causantes. Se ha incriminado a
antgenos inhalados, como polen de pino, talco y polvo de
cacahuate (man). Tal vez se incluyan factores genticos,
pues hay agrupaciones familiares.
Patologa
El primer evento es alveolitis linfoctica con granulomas (fig.

7-12), que por los linfticos llegan a los ganglios linfticos;
estos ltimos y los pulmones resultan afectados en el 80%
de los pacientes. Otros rganos afectados, en orden descendente de frecuencia, son: hgado, bazo, corazn, piel, sistema nervioso central, riones, ojos y glndulas paratiroides,
tiroides, intestino, estmago e hipfisis. Los granulomas y la
alveolitis linfoctica pueden progresar hacia fibrosis pulmonar y pulmn en panal de abeja, sobre todo en los lbulos
superiores, con formacin de bronquiectasias y cavidades, en
ocasiones con Aspergillus. El estudio histolgico se caracteriza por granulomas no caseificantes, que son intersticiales y
siguen los linfticos. Se observan inclusiones intracelulares
inespecficas, como cuerpos asteroides. El sarcoide puede
afectar la pleura y los vasos. La prueba de Kveim, inyeccin
intradrmica de tejido con sarcoidosis, prcticamente ya no
se aplica, sobre todo por el riesgo de transmisin de otras
infecciones.
Bronquiolitis
Este trmino describe varias enfermedades inflamatorias de
los bronquiolos distales que producen disnea, tos, cantidades
variables de esputo, estertores o ronquidos. La radiografa de
trax muestra hiperinflacin con infiltrados intersticiales o
alveolares. Las principales causas son:
lesin por inhalacin
infeccin, p. ej., RSV, Mycoplasma pneumoniae
reacciones inducidas por frmacos o sustancias qumicas
enfermedades del tejido conectivo
trasplante de rgano
idioptica
La bronquiolitis puede ser parte de otras enfermedades,
como asma y COPD. La bronquiolitis aguda es frecuente
en los nios luego de infecciones virales; la inflamacin aguda llena la luz de los bronquios y se extiende, con fibrosis,
hacia el tejido peribronquiolar adyacente. La bronquiolitis
se clasifica desde el punto de vista histolgico en:
bronquiolitis aguda
enfermedad de vas respiratorias de pequeo calibre
(bronquiolitis constrictiva)
bronquiolitis respiratoria
enfermedad de las vas respiratorias por polvo mineral
bronquiolitis folicular
bronquiolitis constrictiva (bronquiolitis obliterante)
neumona organizada criptognica (COP o BOOP)
La causa de estos cuadros histolgicos vara; la bronquiolitis
constrictiva es ms frecuente con enfermedades reumatoides;
suele implicar inflamacin bronquiolar, fibrosis peribronquial
y fibrosis obliterante de la luz bronquiolar. En las primeras
etapas se observa inflamacin intraluminal, de la mucosa,
submucosa y peribronquial en bronquiolos membranosos y
respiratorios. Las cifras de polimorfonucleares, linfocitos y
clulas plasmticas varan en el infiltrado inflamatorio.
ENFERMEDAD PULMONAR OCUPACIONAL
ENFERMEDAD PULMONAR
OCUPACIONAL
Puntos clave
La enfermedad pulmonar ocupacional debe tomarse en
cuenta para cualquier paciente con problemas respiratorios.
La enfermedad pulmonar ocupacional aparece luego de
exposicin a humos y polvos inorgnicos u orgnicos.
La neumoconiosis por polvo de carbn, la silicosis y la
asbestosis estn disminuyendo en Occidente debido a
controles legales. En India y el Lejano Oriente est muy
difundido el uso de asbesto.
Los polvos orgnicos, como hongos, pueden causar
asma en el lugar de trabajo.
173
Sndrome de Kaplan es un trmino epnimo que denota

neumoconiosis en mineros del carbn con enfermedad reumatoide. Las radiografas de trax muestran sombras grandes,
redondas, perifricas, no restringidas a los lbulos superiores,
como en la fibrosis masiva progresiva. Las lesiones pulmonares, que suelen preceder a las manifestaciones articulares, son
ndulos firmes, de redondos a ovales; pueden estar separadas
o confluir, y varan de varios milmetros a varios centmetros.
Estos ndulos pueden mostrar cavitacin y calcificacin; representan una combinacin de ndulos reumatoides y fibrosis relacionada con polvo. La zona central tiene colgeno necrtico
y polvo de carbn; este ltimo a menudo forma anillos. En la
periferia se observan fibroblastos en empalizada. Es necesario
tener cuidado de excluir tuberculosis, que se relaciona con
histiocitos y clulas gigantes, y que es una complicacin de la
fibrosis masiva progresiva (PMF).
Exposicin a asbesto y asbestosis

Las enfermedades pulmonares ocupacionales se manifiestan
en diversas formas, y se deben a humos, vapores, polvos de
gases, o procesos inmunitarios.
Neumoconiosis de los mineros del carbn (CWP)

Los carbones, con alto contenido de carbono, son minerales
complejos cuya composicin vara de una mina a otra; pueden
contener materiales inorgnicos, incluidos moscovita y caoln,
as como oligoelementos del tipo del arsnico, el titanio y el berilio. Los mineros que construyen pozos comunicantes suelen
trabajar en rocas silicosas duras y resultar afectados por silicosis,
ms que por CWP. La incidencia y el avance de esta ltima se
relaciona con la exposicin acumulativa a polvo inspirado, as
como con el rango del carbn, esto es, la cantidad de materia
voltil contenida por ste. Los carbones de rango ms alto, con
la menor cantidad de materia voltil, generan mayor incidencia
y gravedad. La evaluacin de la neumoconiosis se fundamenta
en la prevalencia y el tamao de las opacidades radiogrficas
en un sistema ideado por la International Labour Organization.
La enfermedad se clasifica en varias formas.
La CWP simple depende de un diagnstico radiogrfico o
anatomopatolgico sin sntomas ni signos relacionados. El primer cambio es la acumulacin de macrfagos cargados de polvo
en torno a bronquiolos respiratorios y alvolos adyacentes. Con
el tiempo, se encuentran mltiples lesiones bilaterales, estrelladas, de color negro (maculares), que no exceden de 1 cm,
especialmente en los dos tercios superiores de los pulmones,
con enfisema focal (centrilobulillar) relacionado. Las mculas
son focos pequeos de fibrosis. Los ganglios linfticos perifricos
contienen ndulos en espiral, pigmentados. La CWP complicada no genera sntomas ni signos al principio, pero cuando
se extiende y se relaciona con enfisema ampollar, el afectado
sufre de falta de aliento, tos y disnea de esfuerzo, sntomas que
progresan a cardiopata pulmonar (cor pulmonale). Las lesiones
de la fibrosis masiva progresiva miden ms de 1 cm y ocurren en
un trasfondo de CWP grave simple; son ms frecuentes en los
lbulos superiores, blandas, de color negro; estn bien delineadas y alcanzan varios centmetros; pueden destruir uno o varios
lbulos. El grado de cavitacin vara en funcin de la necrosis
isqumica. En el examen histolgico se observa polvo, libre y
dentro de los macrfagos, y combinado con colgeno.
Puntos clave
El asbesto es un grupo de silicatos fibrosos.
La exposicin al mismo se relaciona con los astilleros,
la construccin y de demolicin.
El asbesto causa cncer pulmonar y mesotelioma de la
pleura, el peritoneo y el pericardio.
Asbestosis significa fibrosis pulmonar por asbesto.
Las placas pleurales indican exposicin a asbesto, no
necesariamente asbestosis.
Con asbesto se hace referencia a un grupo de minerales naturales de silicato fibroso que an se explotan en Canad,
Australia, Sudfrica y lo que fuera la Unin Sovitica. Hay
dos grupos principales de fibras, serpentinas y anfbolas, cuya
estructura cristalina vara. El grupo serpentino est constituido por crisotila (asbesto blanco), que representa el 90% de la
produccin mundial. Las anfbolas, que incluyen crocidolita
(azul) y amosita (parda), son las ms carcinognicas.
Los cuerpos de asbesto, casi siempre anfbolos, tienen un
centro fibroso cubierto de hierro, que les confiere un aspecto
tpico de color oro pardo, como cuentas en forma de pesa
(fig. 7-13). Las fibras de crisotila tienen un dimetro de fibra
efectivo ms alto que las anfbolas y se impactan en bifurcaciones de las vas respiratorias proximales, de mayor dimetro. Las anfbolas son fibras cortas y rectas, generalmente
de menos de 0.5 m de dimetro, que pueden penetrar en
planos profundos hacia los pulmones y a travs de la pleura
visceral. Las fibras ms largas y ms delgadas son ms peligrosas y dan lugar a los efectos carcinognicos ms importantes.
La exposicin industrial tiene lugar en los astilleros y en la
construccin, sobre todo cuando se elimina el asbesto en
labores de demolicin; cada vez es ms frecuente en varones que trabajaron en la industrias de la construccin y la
electricidad, y en mecnicos de automviles que trabajaron
con revestimientos de frenos. Los pacientes suelen exponerse
porque vivieron cerca de una fbrica de asbesto o porque un
familiar cercano lleva el mineral del trabajo al hogar.
El asbesto se relaciona con muchas reacciones pleuropulmonares, como placas pleurales (indicio de exposicin),
174
Figura 7-13. Cuerpo de asbesto en una vista de alto poder de un corte

de tejido pulmonar con tejido cicatrizal. Es de color pardo dorado, y su
aspecto es el de las cuentas de un rosario porque est cubierto de hierro.
Figura 7-14. Placas fibrosas de color blanco amarillento claro en

la superficie pleural parietal posterior; autopsia de un sujeto con
antecedentes de exposicin ocupacional a asbesto.
asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial causada por asbesto), fibrosis pleural difusa y derrames pleurales inducidos por
asbesto. Este material causa cncer pulmonar y mesotelioma
pleural y peritoneal maligno.
contienen slice, sea en su forma libre (dixido de silicio), o

combinado como diversos silicatos. La slice existe en forma
cristalina y amorfa; esta ltima incluye el slex y el palo. La
forma ms frecuente de la slice cristalina es el cuarzo, que
se encuentra en muchos tipos de roca; casi el 100% de la arenisca es cuarzo, y en la pizarra y el esquisto, hasta el 40%. La
exposicin se debe a labores en las canteras, corte de piedra,
minera y excavacin de tneles, as como de fundicin, por
la cristobalita, que contiene slice.
La presentacin clnica depende de la duracin y la intensidad de la exposicin; si es a polvo con poco cuarzo, y de
largo plazo, causa cambios nodulares lentos y graduales. Las
concentraciones elevadas dan lugar a nodularidad progresiva,
a menudo con fibrosis masiva de la zona superior (fibrosis
masiva progresiva).
La tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones
de la silicosis que se deriva del efecto txico de la slice en
los macrfagos, principal defensa contra los microorganismos; tambin lo son otras infecciones oportunistas, como
la aspergilosis, que complican la fibrosis masiva progresiva
cavitante. El neumotrax se relaciona con enfisema ampollar.
La silicosis muestra vnculos con enfermedades del colgeno,
que en la silicosis quiz sean los anticuerpos antinucleares.
Asbestosis
Se produce por exposicin prolongada y considerable. La
latencia entre la primera exposicin y la aparicin de los sntomas es de ms de 20 aos. La prevalencia de la asbestosis
se relaciona con la edad, el tipo de fibra, el tabaquismo y la
exposicin acumulativa; en las pleuras diafragmtica y parietal se observan placas de asbesto que yacen paralelas a las
costillas; su tamao vara, y pueden calcificarse. En clnica,
la asbestosis se relaciona con tos no productiva, crepitacin
basal y disnea y, en estadios avanzados, dedos en palillo de
tambor y cardiopata pulmonar (cor pulmonale).
Los primeros cambios son las fibrosis en las paredes de los
bronquiolos respiratorios y en torno a ellas que se extienden
en direccin distal y obliteran los cinos. La traccin que
ejerce la fibrosis da lugar a dilatacin bronquial y bronquiolar, esto es, pulmn en panal de abeja. En el estudio anatomopatolgico, la asbestosis semeja neumona intersticial habitual (UIP), pero en frotis o cortes de pulmn se identifican
cuerpos de asbesto. Hay fibrosis pleural visceral y parietal, as
como placas pleurales (fig. 7-14). Los pulmones se contraen
y adoptan el aspecto de un panal de abejas, sobre todo en la
zona inferior y la subpleural.
El cncer pulmonar y la exposicin al asbesto estn relacionados, si bien antes se pensaba que era debido a la fibrosis.
El asbesto es carcinognico, e incluso cargas pulmonares pequeas pueden relacionarse con dicha enfermedad maligna.
El tabaquismo y la exposicin al asbesto ejercen un efecto
multiplicador en el origen del cncer pulmonar. El mesotelioma se describe en la pgina 187.
Patologa y patogenia
En la silicosis crnica se forman ndulos firmes, de color grisceo o negro, en ocasiones calcificados, bien circunscritos y muy
frecuentes en las zonas superiores, cuyo tamao flucta entre
varios centmetros y lesiones masivas grandes (fibrosis masiva
progresiva) que ocupan un lbulo o abarcan varios, superiores
y medios. Los centros suelen cavitarse y contener lquido grisceo o negro, por la necrosis isqumica o la tuberculosis. Los
ganglios hiliares crecen, por los ndulos calcificados.
En el estudio histolgico, el ndulo silictico muestra capas concntricas de tejido fibroso hialino con una zona perifrica de macrfagos cargados de polvo e inflamacin crnica y,
Silicosis
en ocasiones, un centro necrtico. La interaccin entre slice
Se define como una enfermedad fibrtica de los pulmones y macrfagos daa las membranas lisosmicas, con lo cual se
causada por inhalacin de polvo con dixido de silicio cris- liberan citocinas y se incrementa la produccin y liberacin de
talino; depende del tamao de las partculas, la forma del macrfagos; la muerte de estos ltimos favorece la liberacin
mineral y la susceptibilidad individual. Casi todas las rocas de la slice, que despus vuelve a fagocitarse.
INFECCIONES PULMONARES
Neumonitis por hipersensibilidad

(alveolitis alrgica extrnseca, EAA)
Esta enfermedad, cuya forma clsica es el pulmn del granjero, muestra un infiltrado pulmonar intersticial difuso que
afecta las vas respiratorias de pequeo calibre; se produce por inhalacin de diferentes antgenos (cuadro 7-3), los
cuales son suficientemente pequeos como para entrar a
los alvolos, aunque algunos se depositan en vas respiratorias
de calibre ms grande y se solubilizan. Las sustancias qumicas se absorben con antgenos o determinantes antignicos.
La enfermedad es aguda o crnica, y si la exposicin no es
continua y de bajo nivel, a largo plazo, la EAA aguda no se
hace crnica. En ataques repentinos, de 4 a 8 h despus de la
exposicin al alergeno causal, se producen tos, disnea, sensacin de estrechez en el trax y fiebre. Los sntomas disminuyen en 12 a 16 h si no se repite la exposicin al antgeno. En
las radiografas se observa nodularidad fina, bilateral.
C uadro 7-3. Factores relacionados con alveolitis alrgica extrnseca
Humidificador
Antgenos bacterianos relacionados con condiciones hmedas
Pulmn del granjero
Polvo del heno, Actinomycetes

termoflicos
Pulmn del criador de

palomas
Antgenos de plumas, excretas
Trabajadores de la madera
Desconocido
Recolectores de hongos
La enfermedad crnica se caracteriza por disnea, tos crnica y prdida de peso que evoluciona hacia insuficiencia
respiratoria con dedos en palillo de tambor. En la zona superior y la media hay infiltrados reticulares y nodulares bastos
que terminan en pulmn en panal de abeja. La fibrosis suele
afectar los lbulos superiores.
Inmunopatogenia
El lquido de lavado bronquioalveolar (BAL) muestra leucocitosis de clulas T, hasta el 70%. La proporcin entre CD4 y
CD8 puede ser normal o baja. Los linfocitos T muestran capacidad de respuesta a un antgeno especfico. En el BAL de
granjeros y criadores de palomas, asintomticos, se observa
linfocitosis relativa, de manera que la respuesta de las clulas
T no explica completamente la causa de la enfermedad. Los
pacientes con enfermedad activa muestran un defecto de la
funcin supresora de linfocitos T, especfica para antgeno,
que puede permitir que el alergeno inspirado desencadene
una inflamacin dependiente de los linfocitos T. Las clulas
cebadas aumentan en la EAA.
Patologa
Los pulmones rara vez se observan durante la fase aguda,
pero son de color amarillo y estn indurados; el lbulo inferior es el ms afectado. El aspecto amarillo se debe a obstruccin bronquiolar, con exceso de macrfagos espumosos.
Durante la fase crnica se produce fibrosis intersticial en los
lbulos superiores, con cambios qusticos superpuestos.
175
Se observa un infiltrado intersticial y el engrosamiento

de las paredes alveolares, sobre todo por clulas linfoplasmacticas, neutrfilos escasos, clulas cebadas y eosinfilos. En
70% de los pacientes se observan macrfagos espumosos intraalveolares y granulomas no caseificados, intersticiales, poco
definidos y desordenados. La distribucin de los granulomas
es diferente de la observada en la sarcoidosis, que sigue los
linfticos. Conforme avanza, se produce fibrosis intersticial.
Puntos clave
Las infecciones son frecuentes en los pulmones porque
estn abiertos al aire y reciben microorganismos provenientes de la sangre.
La mayor parte de las infecciones pulmonares se difunde por aerosoles, de ah que en condiciones de hacinamiento, se incremente la incidencia.
Las causas predisponentes ms comunes de la neumona son obstruccin, aspiracin pulmonar, tabaquismo
e inmunodepresin.
Las complicaciones de la neumona son absceso pulmonar, empiema, falta de resolucin y fibrosis pulmonar.
La neumona es una infeccin pulmonar causada por virus,

bacterias, hongos o parsitos; siempre debe buscarse un factor predisponente, como cncer pulmonar no declarado, con
obstruccin subyacente, fibrosis qustica, inmunosupresin,
aspiracin, etctera.
Las infecciones pulmonares se clasifican con base en la
estructura anatmica afectada y la causa. Las neumonas pueden ser localizadas y afectar un lbulo (neumona lobular), o
difusas, que afectan a lbulos pulmonares, bronquios y bronquiolos (bronconeumona). Debe buscarse el microorganismo causal, si bien es difcil en infecciones virales. Las sondas
moleculares son cada vez ms sensibles para la deteccin de
microorganismos, al identificar secuencias de DNA y RNA
nicas para un microorganismo particular. El mtodo tiene
la ventaja de que detecta nmeros reducidos, imperceptibles
por otros medios, si bien an debe definirse la importancia
clnica de los nmeros reducidos de microorganismos.
Neumona bacteriana
Las infecciones bacterianas causan neumona lobular, bronconeumona o ambas.
Neumona lobular
El tabaquismo, la bronquitis crnica, el alcoholismo y el
hacinamiento predisponen a la neumona lobular clsica (tpicamente causada por S. pneumoniae), que de ser repentina, produce fiebre alta, taquipnea, tos seca y dolor torcico
pleurtico intenso que evoluciona hasta convertirse en dificultad respiratoria; se observa esputo herrumbroso, espeso
y pegajoso, adems de los signos tpicos de consolidacin. La
neumona por microorganismos como H. influenzae o Legionella genera un cuadro clnico similar, si bien estos signos y
176
sntomas clsicos cambian con antibioticoterapia oportuna.

Hay cuatro distintas fases anatomopatolgicas:
Edema inflamatorio en diseminacin, que rara vez se ve;
se asemeja al edema pulmonar.
La llamada hepatizacin roja, cuando el lbulo afectado muestra consistencia firme y es de color rojo ladrillo,
parecido al hgado (fig. 7-15); los bronquios de pequeo
calibre se taponan con fibrina y los alvolos se llenan de
eritrocitos y fibrina, pero hay pocos polimorfonucleares;
los capilares alveolares se congestionan.
En la hepatizacin gris, el pulmn est firme y es de color gris amarillento, con pleuresa fibrinosa suprayacente.
Los alvolos se llenan de fibrina, muchos polimorfonucleares y algunos eritrocitos. Las arteriolas pulmonares
suelen trombosarse.
En la etapa de resolucin, los macrfagos eliminan el Figura 7-16. Bronconeumona. Pulmn con consolidacin en placas (reas
exudado de los alvolos, se restituye la estructura normal ms plidas) por aspiracin de contenido gstrico (que no se muestra).
y el pulmn vuelve a inflarse.
ro, con lquido purulento teido de sangre que llena los bronquios y gran parte del parnquima. Las paredes bronquiales y
bronquiolares estn infiltradas de polimorfonucleares y clulas
mononucleares, con desprendimiento del epitelio. La luz de los
alvolos y de los bronquiolos se llena de detritus, clulas de pus
y edema. Si la neumona se trata, en subsiguientes radiografas
es posible detectar la causa subyacente, como un carcinoma que
obstruya los bronquios. Una neumona recurrente siempre debe
dar lugar a la bsqueda de una causa subyacente.
Otras bacterias
Figura 7-15. Neumona lobar que afecta toda la parte inferior del
pulmn, a la izquierda de la fotografa; es slida y de color rojo apagado
(hepatizacin roja) debido a exudados inflamatorios que llenan los
alvolos y bronquios pequeos.
Bronconeumona
Haemophilus influenzae es un comensal de las vas respiratorias

que se encuentra sobre todo en el esputo amarillo verdoso de pacientes con COPD. La neumona puede ser lobular o bronquial.
La neumona por gramnegativos es una causa importante de
septicemia y de muerte de pacientes hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos o a quienes se administran antibiticos de
amplio espectro, inmunosupresores o esteroides. Los microorganismos causales son varios, entre otros, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus y Escherichia coli. El diagnstico suele ser problemtico,
y la presentacin caracterstica, choque septicmico con fiebre,
linfocitosis y esputo mucopurulento. En el esputo de cualquier
paciente hospitalizado hay bacilos gramnegativos, insuficientes
para el diagnstico de este tipo de septicemia.
Cabe mencionar dos microorganismos gramnegativos
especficos; Klebsiella pneumoniae generalmente afecta a
varones fumadores y alcohlicos, pero tambin a quienes
padecen una enfermedad maligna y diabetes. Se presenta
con estremecimiento o temblores, fiebre y esputo purulento.
El paciente corre peligro de muerte, con hemoptisis franca.
Se observa consolidacin lobular o lobulillar, que procede a
la formacin de abscesos. La enfermedad suele encontrarse
en el lbulo superior derecho o en un segmento apical del
lbulo inferior, que sugiere inhalacin previa.
Pseudomonas pneumoniae es importante en la fibrosis qustica y en pacientes con quemaduras, traqueostoma o conectados a un ventilador. Hay mltiples focos hemorrgicos indurados semejantes a infartos o reas de consolidacin irregulares,
de color amarillo, que evolucionan hasta formar absceso.
Es tpica de la lactancia y la edad avanzada, as como de individuos debilitados en quienes se observa retencin de las secreciones pulmonares, aspiracin de contenido gstrico o un
cuerpo extrao y disminucin de la tos (fig. 7-16); suele haber
antecedentes de infeccin viral preexistente, bronquitis crnica,
bronquiectasias o fibrosis qustica. Es caracterstico que resulten
afectados los lbulos inferiores. La infeccin se concentra en
torno a los bronquiolos y se propaga hacia los espacios alveolares adyacentes; la consolidacin en placas es mayor que en la
Enfermedad de los legionarios
neumona lobular. Suelen formarse abscesos pulmonares y
la infeccin se propaga a la pleura o el pericardio adyacente. Se produce por Legionella pneumophila; hay tres tipos de
En la autopsia, los pulmones son voluminosos y de color oscu- infeccin:
Brotes en individuos que previamente estaban en buena

forma fsica y que se exponen a duchas o sistemas de
enfriamiento contaminados.
Casos espordicos, cuya fuente de infeccin se desconoce; se presenta en sujetos de edad madura y ancianos, a
menudo fumadores.
Pacientes inmunodeficientes.
El microorganismo crece en el agua y se propaga mediante
aerosoles. Predomina en varones. Los sntomas varan, pero es
caracterstico que se produzcan cefalalgia, mialgia y temblores,
y en el 50% de los pacientes, nuseas, vmitos, diarrea y dolor
abdominal; los enfermos muy graves suelen presentar confusin mental. Los sntomas respiratorios comprenden taquipnea
y tos, inicialmente seca y luego purulenta. En las radiografas
se observa sombreado multilobular. Hay bronconeumona
confluente, y pocas veces, un patrn lobular. El diagnstico
depende de la demostracin del microorganismo mediante
tincin con anticuerpos.
Complicaciones de la neumona
Aunque en circunstancias ptimas la neumona se resuelve,
con frecuencia no es se el caso. El absceso pulmonar es una
cavidad local, generalmente con cierto nivel de lquido. La
causa ms frecuente es aspiracin, inhalacin de un cuerpo extrao u obstruccin por carcinoma bronquial. Los abscesos se
deben casi siempre a microorganismos, como K. pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, o a infartos spticos. El esputo es ftido
por el crecimiento excesivo de anaerobios en la cavidad.
La extensin directa de la infeccin del pulmn a la cavidad pleural da lugar a empiema, que es una acumulacin
de pus. La falta de resolucin de la neumona se debe a tratamiento incorrecto, por lo general debido a micobacterias,
actinomices u hongos, o cuando complica a tumor, tromboembolia o enfermedades del colgeno. La fibrosis pulmonar
generalmente es intraalveolar.
Tuberculosis pulmonar
177
Tuberculosis primaria
La infeccin por M. tuberculosis causa una lesin focal granulomatosa caseosa, llamada foco de Ghon, abajo de la pleura;
despus, los microorganismos se trasladan a los ganglios hiliares regionales para provocar una caseificacin granulomatosa.
El foco de Ghon (lesin pulmonar primaria) y los ganglios
regionales afectados forman el complejo primario que, por lo
general, en clnica es asintomtico, salvo por la calcificacin
detectada en la radiografa de trax. En nios menores de dos
aos de edad puede haber erosin bronquial o vascular, que da
lugar a bronconeumona tuberculosa o tuberculosis miliar.
Tuberculosis pulmonar secundaria
Probablemente se debe a reinfeccin, no a reactivacin de una
lesin primaria latente. La segunda exposicin a M. tuberculosis causa una reaccin de hipersensibilidad con necrosis de
tejido. En el estudio histolgico se observan linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes tipo Langhans, con
caseificacin central. Esta lesin, generalmente en el lbulo
superior, cicatriza mediante fibrosis y calcificacin, si el grado
de inmunidad es alto. La predisposicin del lbulo superior a
ser afectado, probablemente se debe a su mejor ventilacin.
La cavitacin se presenta en el vrtice del lbulo superior
(fig. 7-17), con hemoptisis importante por erosin de los vasos. En algunos casos se presenta como linfadenopata hiliar
o mediastnica, cuando un tuberculoma extrnseco afecta la
trquea o los bronquios, que pueden resultar erosionados, de
modo que el oxgeno ayuda al crecimiento del microorganismo
y la consiguiente diseminacin y bronconeumona tuberculosa,
o bien tuberculosis miliar, por la rotura de un tubrculo hacia
una vena. El apelativo de miliar se debe a la similitud con las
semillas de mijo. La diseminacin miliar permite que la enfermedad se establezca en rganos o estructuras como huesos,
meninges y riones; puede haber un derrame pleural.
Normalmente hay caseificacin central, reaccin linfoplasmoctica con clulas epitelioides (histiocticas) y clulas
de Langhans circundantes, por fusin de histiocitos.
Puntos clave
El microorganismo causal es Mycobacterium tuberculosis.
La incidencia est aumentando otra vez.
Hay dos formas, primaria y secundaria.
La diseminacin es hacia ganglios linfticos de drenaje
y por la sangre.
Las caractersticas generales de la tuberculosis se describen en

el captulo 19. La incidencia de esta enfermedad, al parecer
conquistada en Occidente, ahora se est incrementando. El
ndice de declinacin se debi en gran parte a mejores estndares de vida y la modesta contribucin de la quimioterapia.
El aumento se debe a la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la inmunodepresin y la resistencia a
mltiples frmacos, especialmente en los pases en desarrollo
ms pobres. En Occidente, los inmigrantes que provienen del
sudeste del subcontinente asitico y de las Antillas son ms
susceptibles a la enfermedad.
Figura 7-17. Tuberculosis pulmonar secundaria. Hay caseificacin, fibrosis

y cavitacin en formacin hacia el vrtice del lbulo superior.
Caractersticas clnicas
La tuberculosis primaria puede ser asintomtica, pero la
enfermedad podra tambin manifestarse como vagamente
178
con tos y sibilancias, y eritema nodoso. La linfadenopata

comprime los bronquios y provoca un colapso segmentario o
lobular, que de hacerse crnico, causar bronquiectasias, por
lo general en el lbulo medio (sndrome de Brock).
En la tuberculosis pulmonar posprimaria del adulto hay
cansancio, anorexia, prdida de peso, tos, derrame pleural y
fiebre, pero ahora son raros los sudores nocturnos que empapan al paciente. La radiografa de trax muestra sombreado
en el lbulo superior, ya sea en placas o nodular, as como fibrosis con o sin cavitacin. La tuberculosis miliar se presenta
de manera inespecfica, con prdida de peso, fiebre y pocos
signos. La radiografa de trax suele ser normal, pues los
tubrculos slo miden de 1 a 2 mm de dimetro. La prueba
cutnea de Mantoux generalmente resulta positiva, aunque
en ocasiones resulta negativa, siendo grave la enfermedad.
El cultivo de mdula sea puede ser til.
mera es reconocida por anticuerpos neutralizantes. El virus

de la gripe A puede mostrar cambios antignicos por la modificacin de antgenos, tanto hemaglutinina como neuraminidasa, que da lugar a cepas diferentes del virus pandmico
original. El virus es citoptico para el epitelio respiratorio y
deja una membrana basal descubierta en la que se desarrollan
estafilococos y otros microorganismos, adems de que altera
la quimiotaxis de polimorfonucleares y macrfagos.
La enfermedad aparece cada ao en los climas templados,
por lo general durante los meses de invierno, y se manifiesta
con cefalalgia, tos no productiva, mialgia y elevacin de la
temperatura. La propagacin viral ocurre mediante gotitas de
saliva, en tanto que la diseminacin se incrementa por contacto estrecho o hacinamiento. Normalmente, la enfermedad slo
es mortal en la etapa aguda si hay enfermedad cardiopulmonar
subyacente, por lo general debido a neumona estafiloccica.
Los cambios agudos van de exudado intraalveolar fibrinoso
Infeccin micobacteriana atpica
en placas y membranas hialinas, con edema intersticial, a heEs difcil distinguirla de la tuberculosis. Las micobacterias, morragia alveolar grave y necrosis de la mucosa bronquiolar.
que son las que provocan la tuberculosis, se reconocen cada Con la proliferacin de clulas tipo II se repara la pared alveovez con ms frecuencia como las causantes de la enferme- lar; hay infiltrados celulares intersticiales crnicos leves.
dad pulmonar crnica. Los microorganismos causales son M.
kansasii, M. avium-intracellulare y M. fortuitumm, microor- Infeccin por virus sincitial respiratorio
ganismos muy frecuentes en sujetos afectados por infeccin Es muy frecuente en los nios de corta edad por la estrecha
con VIH, silicosis o con trastornos inmunitarios. Son cuatro proximidad entre la parte alta y la baja de las vas respiratorias.
los principales patrones pulmonares:
En climas templados, las epidemias ocurren en invierno y a
principios de primavera. La transmisin se efecta mediante
ndulos solitarios
gotitas de saliva, a travs de la nariz o los ojos; hay fiebre, tos
bronquitis crnica o bronquiectasias
y rinorrea. Predomina en prematuros o en sujetos con enfertipo tuberculosis y con infiltrados difusos, especialmente
medad cardiopulmonar preexistente. El virus se replica en el
en la infeccin por VIH
citoplasma epitelial y el tejido linfoide. Las clulas epiteliales
aunque rara, afeccin pleural
mueren y forman tapones de moco que obstruyen parcial o
Hay granulomas con necrosis de diferentes grados; en el gru- completamente las vas respiratorias. Se observa un infiltrado
po de M. avium-intracellulare se observa infiltracin intersti- linfoplasmoctico y neutroflico relacionado en las paredes broncial difusa bilateral.
quiolares. Las clulas gigantes multinucleadas tpicas sugieren
una neumona de clulas gigantes, las cuales contienen incluInfecciones virales
siones acidoflicas intracitoplsmicas. La neumona por virus
sincitial respiratorio complica el sarampin y la influenza.
Puntos clave
Todos los virus son citopticos, producen desprendimiento del epitelio y permiten que invasores secundarios causen bronconeumona.
La gripe causa pandemias por su capacidad de cambio antignico, lo cual permite que evolucionen nuevas cepas.
El RSV, el virus del sarampin y los adenovirus causan morbilidad y mortalidad en los nios, y el VIH, en
adultos y nios.
La transmisin de animal a ser humano es cada vez
ms importante; se han identificado nuevas amenazas,
como el sndrome de dificultad respiratoria aguda grave
(SARS) y la gripe aviar.
Sarampin
Enfermedad seria en nios desnutridos de pases en desarrollo que se difunde por aerosol. El virus se replica en el tejido linfoide respiratorio y provoca rinorrea y tos. El epitelio
respiratorio se desprende y deja descubierta una membrana
basal. Hay clulas multinucleadas con inclusiones intranucleares, especialmente en los alvolos. Se observa un infiltrado linfoplasmactico peribronquiolar. A menudo sobreviene
neumona bacteriana secundaria.
Infeccin por adenovirus
stos son virus DNA que causan bronquiolitis grave; la infeccin es un agravamiento de la inmunodepresin. Los pulmones
tienen focos colapsados, oscuros y pequeos; hay ulceracin
El diagnstico histolgico de la infeccin viral slo es posible bronquial. Se observa desprendimiento del epitelio bronquial
si hay cuerpos de inclusin intracitoplsmicos o intranuclea- y bronquiolar con algunos ncleos con inclusiones eosinoflicas
y un halo claro, los cuales muestran coalescencia y tincin
res especficos.
basfila, que resulta en desintegracin de las clulas.
Gripe
Se debe a un virus RNA de la familia de los ortomixovirus, Infeccin por citomegalovirus
con tres tipos principales, A-C. Las protenas estructurales Importante complicacin del trasplante de rgano slido y
son hemaglutinina, protena mayor y neuraminidasa. La pri- de la infeccin por VIH. El citomegalovirus puede cruzar la
placenta y dar lugar a una enfermedad perinatal. En los adultos produce fiebre, tos no productiva, disnea e hipoxia. En
el epitelio bronquiolar y el alveolar se observan inclusiones
acidfilas intranucleares caractersticas, rodeadas de una zona
clara; hay un infiltrado linfoplasmactico relacionado.
Otros virus que causan daos en los pulmones son los
de la parainfluenza, la varicela, el herpes simple, la rubola
y el hantavirus.
Neumonas atpicas
Mycoplasma pneumoniae es una causa importante de neumona adquirida en la comunidad que se transmite por gotitas
de saliva. La cuarta parte de las infecciones son asintomticas, y la enfermedad clnica va de infeccin leve de la parte
alta de las vas respiratorias a neumona con consolidacin
unilobulillar o multilobulillar. Los pulmones son pesados, de
color rojo oscuro, con hemorragias subpleurales.
Chlamydia spp. son bacterias gramnegativas, y C. pneumoniae es causa frecuente de neumona. La infeccin puede
presentarse como faringitis y la neumona se manifiesta varias
semanas ms tarde; suele ser leve, salvo en ancianos, con
fiebre, tos y crepitacin. Este padecimiento no ha sido bien
descrito, pues las muertes han sido pocas o las biopsias muy
escasas. El diagnstico depende de un estudio serolgico o
de anticuerpos monoclonales especficos. C. psittaci causa
psitacosis y ornitosis, que es muy infecciosa y se transmite
por aerosol o por manipulacin directa de tejidos de aves
infectadas. Los periquitos, las palomas y muchas especies
de aves salvajes portan el microorganismo, que provoca tos,
esputo, dolor torcico, disnea, hemoptisis y fiebre, as como
consolidacin en el lbulo inferior. El epitelio bronquial y
el bronquiolar muestran descamacin, necrosis e inflamacin linfoctica; adems, hay inclusiones intracitoplsmicas
en las clulas alveolares. El diagnstico se realiza mediante
una prueba de ELISA inmunofluorescente o por estudio serolgico. C. trachomatis causa infecciones oculogenitales, y
es una causa rara de neumona neonatal.
179
aire, infectan sobre todo a sujetos con inmunodepresin. Las

manifestaciones alrgicas incluyen asma, neumona eosinfilica, impactacin mucoide de bronquios, aspergilosis broncopulmonar alrgica y granulomatosis broncocntrica. Los
pacientes con fibrosis qustica presentan hipersensibilidad a
Aspergillus. Las principales formas de aspergilosis son:
El aspergiloma o bola mictica coloniza una cavidad
preexistente, como un sarcoide antiguo, tuberculosis
o bronquiectasia (fig. 7-5), sobre todo en los lbulos
superiores. Causa hemoptisis, y en la radiografa se observa una opacidad redonda, rodeada de una medialuna
de aire radiotransparente. La bola es necrtica, de color
amarillo pardusco, y el pulmn circundante es fibrtico.
La aspergilosis invasiva se confina a los pacientes inmunodeficientes. El pulmn afectado semeja un infarto, es
de color rojo oscuro, hemorrgico, y muestra necrosis
coagulativa con hifas micticas. La afeccin mictica de
las arterias produce infarto.
La aspergilosis pulmonar granulomatosa semeja tuberculosis.
La aspergilosis traqueobronquial se observa en pacientes
inmunodeprimidos; una membrana necrtica reviste la
trquea y los bronquios principales, y si se separa, se
produce una obstruccin bronquial.
Criptococosis
Se produce por Cryptococcus neoformans, que se encuentra en

excretas de aves que contaminan la tierra en todo el mundo.
La enfermedad suele ser asintomtica, incluso con cambios
radiogrficos notorios que incluyen infiltrados nodulares,
derrames pleurales y consolidacin lobular. El paciente presenta fiebre, prdida de peso, disnea y sudores nocturnos.
Hay casos espordicos sin enfermedad predisponente, pero
se observa en casos de trastornos inmunitarios.
La enfermedad puede parecer tuberculosis y formar un
complejo criptoccico primario en cualquier lbulo; se forma
un foco de caseificacin rodeado de fibrosis, con afectacin
de los ganglios linfticos hiliares. Las lesiones granulomaMicosis
tosas localizadas (criptococomas o torulomas) son sombras
Algunos de los hongos causantes de enfermedades pulmona- subpleurales redondas y solitarias, de varios centmetros de
res son puramente saprofticos y crecen en cavidades preexis- dimetro, con posible necrosis y cavitacin centrales. La ententes o en tejido pulmonar necrtico. Otros, como los que fermedad tambin puede difundirse y producir neumona
producen blastomicosis y coccidioidomicosis, se observan en difusa o un cuadro miliar. Las coloraciones argnticas mueszonas geogrficas bien definidas, donde las esporas micticas tran levaduras gemantes.
se encuentran en la tierra; resultan en infecciones invasivas
primarias en personas previamente sanas, sin factores preNeumona por Pneumocystis jirovecii (carinii)
disponentes. Los hongos producen diversos efectos, desde
necrosis de tejido, como en la coccidioidomicosis e histoplas- La causa probable de la enfermedad en pacientes inmumosis, hasta reacciones alrgicas, como el asma por absorcin nodeficientes es la reactivacin de una infeccin latente
y sensibilizacin a productos micticos en la infeccin por (pg. 115). P. jirovecii (carinii) provoca una enfermedad
Aspergillus.
difusa con consolidacin. Los pulmones son voluminosos,
con focos firmes de color amarillo rosado. Hay un infilAspergilosis
trado linfoplasmactico intersticial con material eosinofAspergillus est muy difundido; se encuentra en la tierra, en lico intraalveolar espumoso caracterstico. La metenamina
la materia orgnica en descomposicin, como el estircol, y argntica o los anticuerpos monoclonales demuestran el
en el heno. Las esporas, diseminadas por las corrientes de microorganismo.
180
ENFERMEDADES
DIVERSAS
PULMONARES
Bronquiectasias
Puntos clave
Dilatacin anormal e irreversible de los bronquios.
Aparece despus de bronquiolitis y neumona.
Es una complicacin de la fibrosis qustica y de la tuberculosis.
Se infecta de manera crnica y causa abscesos, por
ejemplo, en el cerebro.
durante el cuarto y sexto decenio de vida; produce xerotrquea (resequedad del rbol bronquial) e infiltracin linfoctica
que se extiende al rbol bronquial y puede evolucionar hasta
formar un linfoma maligno. Hay tos, disnea y neumonitis recurrente. Los pulmones pueden ser afectados por amiloidosis, ya sea primaria, relacionada con mieloma o secundaria
(vinculada con inflamacin o enfermedad maligna).
Vasculopata pulmonar
La vasculatura pulmonar normal es un sistema de baja presin,
de modo que cualquier aumento prolongado de la presin
arterial o venosa pulmonar produce cambios vasculares morfolgicos. El incremento de la presin venosa o arterial pulmonar
resulta en elevacin de la presin capilar pulmonar que fuerza
el lquido hacia los alvolos, edema pulmonar. Las arterias
pulmonares se dividen en tres grupos; las elsticas miden ms
de 500 m de dimetro, tienen lminas elsticas mltiples
y msculo liso, en tanto que las musculares miden de 80 a
500 m de dimetro, con lminas elsticas interna y externa,
entre las cuales hay una media delgada, reflejo del sistema de
baja presin. Las arteriolas pulmonares, de menos de 80 m de
dimetro, pierden su media al reducirse el calibre, y tienen una
lmina elstica nica. Las venas pulmonares estn formadas
de msculo, colgeno y fibras elsticas; estas ltimas forman
una lmina elstica interna. Los capilares alveolares muestran
una capa nica de endotelio que reposa en una lmina basal
continua; yacen en las paredes alveolares.
La bronquiectasia se define como una dilatacin anormal e

irreversible de los bronquios (fig. 7-3) que suele afectar un
segmento del pulmn o distribuirse ampliamente. Las bronquiectasias se producen por episodios de infeccin, generalmente con cierto grado de colapso pulmonar; las paredes
bronquiales se debilitan y carecen de apoyo, adems de que
se expanden por la fuerza de la inspiracin. Los precursores
frecuentes son bronquiolitis y bronconeumona durante la
niez, fibrosis qustica y tuberculosis pulmonar crnica. Un
cncer pulmonar obstructivo tambin puede causar bronquiectasias en el segmento distal.
Los bronquios dilatados se agrupan y unen, con prdida del parnquima pulmonar intermedio. Aun cuando al
principio estn revestidos de epitelio respiratorio, despus Embolia pulmonar
suele haber metaplasia escamosa y, a la postre, las cavidades
muestran infeccin crnica. Hay tos crnica con aliento y
esputo ftidos. La bacteriemia puede llevar a la formacin
Puntos clave
de abscesos sistmicos, normalmente en el cerebro. Puede
Generalmente se derivan de trombosis venosa profunda
sobrevenir amiloidosis.
de las venas de la pantorrilla e iliofemorales.
Puede
causar muerte repentina o infarto pulmonar, o
Los pulmones en las enfermedades sistmicas
bien, ser asintomtica.
Si es recurrente, puede causar hipertensin pulmonar.
Las enfermedades sistmicas pueden afectar los pulmones,
sobre todo con trastornos del tejido conectivo, que inciden
en los pulmones de diversas maneras, pues suelen producir enfermedad intersticial, pero principalmente cuadros de La embolia pulmonar explica el 10% de las muertes de
CFA, BOOP, neumona intersticial linfoctica, ndulos reu- pacientes hospitalizados. La tromboembolia (pg. 106) es
matoides, hemorragia alveolar, bronquiectasia e hipertensin consecuencia de estasis venosa, lesin de vasos y cambios
pulmonar. Las enfermedades del colgeno ms frecuentes de coagulacin en las venas profundas de la pantorrilla, las
que afectan a los pulmones son enfermedad reumatoide iliofemorales y las plvicas; es menos frecuente que los m(pg. 357), lupus eritematoso sistmico y esclerodermia. bolos se deriven de catteres intravasculares, trombosis de
En la enfermedad reumatoide, la afeccin pulmonar puede la aurcula derecha por fibrilacin auricular y trombos en el
preceder a las manifestaciones articulares, con posibles de- ventrculo derecho, luego de infarto del miocardio. Es mucho
rrames pleurales, fibrosis intersticial y ndulos reumatoides, ms frecuente en personas sedentarias, y a ltimas fechas se
con cavitacin y hemorragias.
ha descrito en individuos que pasan muchas horas frente a
El lupus eritematoso sistmico provoca ARDS, hemorragia la computadora (e-mbolos).
pulmonar y derrames pleurales como principales manifestaLa tromboembolia pulmonar suele ser asintomtica; los
ciones. La esclerodermia suele dar lugar a fibrosis pulmonar mbolos muy grandes pueden presentarse con choque o por
intersticial, pero el 30% de los pacientes tiene hipertensin incremento repentino de la presin en el ventrculo derecho
pulmonar y sndrome CREST (calcinosis, fenmeno de Ray- y la arteria pulmonar; a menudo causan la muerte; los tromnaud, afeccin esofgica, esclerodactilia y telangiectasia). La bombolos en espiral yacen en el tronco pulmonar y las artehipertensin pulmonar se produce por hipertrofia de la media rias pulmonares principales, y son el evento final; una bsquede las arterias pulmonares y engrosamiento concntrico de la da en las arterias pulmonares con estudio histolgico mostrar
ntima con tejido conectivo mixoide. El sndrome de Sjgren muchos mbolos antiguos o en proceso de formacin.
es un trastorno autoinmunitario caracterizado por queratoconLos mbolos grandes pueden resultar en infartos pulmojuntivitis, sndrome sicca y xerostoma que afecta a mujeres nares, que son reas hemorrgicas en forma de cua con una
ENFERMEDADES PULMONARES DIVERSAS
181
Edema pulmonar hemodinmico
Generalmente se produce por incremento de la presin transmural capilar debido a insuficiencia cardiaca congestiva, el
aumento de volumen plasmtico tiene un efecto similar. Al
principio se observa edema intersticial, los tabiques se amplan
y los linfticos se dilatan. El lquido escapa por la pared alveolar, pero permanece en los ngulos de los alvolos. Como en
esta etapa las partes delgadas de la pared capilar alveolar estn
intactas no hay gran alteracin del intercambio de gases, pero
si el lquido sigue incrementndose, el edema cubre toda la
superficie alveolar y se genera una paO 2 baja, que da lugar a
una menor difusin a travs de la pared alveolar engrosada.
La causa ms frecuente de edema pulmonar hemodinmico
es un aumento de la presin venosa pulmonar, tpicamente por
insuficiencia del ventrculo izquierdo (pg. 134) consecutiva a
hipertensin sistmica y a cardiopata isqumica o valvular. Con
el incremento de la presin en la aurcula izquierda, los capilares
pulmonares se distienden y hay fuga de eritrocitos hacia los
alvolos. Los eritrocitos son digeridos por los macrfagos y se
produce una hemosiderosis pulmonar. Las arterias pulmonares
de pequeo calibre muestran hipertrofia de la media y en las
venas pulmonares se forma una media entre la lmina elstica
interna y la externa, esto es, arterializacin.
Figura 7-18. Infarto pulmonar. Las reas hemorrgicas oscuras hacia la
periferia del pulmn, en la parte baja del campo, muestran infarto.
base pleural y un vrtice que apunta al mbolo (fig. 7-18).

Las lesiones cicatrizan por fibrosis, y rara vez se infectan.
Otros sntomas son disnea, dolor torcico retrosternal o central y hemoptisis. La disnea inexplicable debe despertar la
sospecha clnica de embolia pulmonar. Las gammagrafas de
ventilacin perfusin y los ECG son muy convenientes para
el diagnstico. La ultrasonografa doble con flujo Doppler
permite diagnosticar la trombosis venosa profunda.
La tromboembolia pulmonar recurrente suele afectar a
mujeres jvenes en quienes gradualmente se manifiesta disnea, sncope, dolor torcico e hipertensin pulmonar. Hay
conductos de recanalizacin excntricos en las arterias pulmonares; el resto de la luz es remplazada por fibrosis de la
ntima. La media muestra hipertrofia.
Edema pulmonar
Urgencia que pone en peligro la vida; se observa falta de aliento
grave, sibilancias, ansiedad y sudoracin, produccin de esputo
espumoso y teido con sangre, as como taquipnea con suspensin de las funciones perifricas. La paO2 disminuye. La radiografa de trax muestra nebulosidad difusa, consecutiva a lquido
intraalveolar, y lneas B de Kerley, por edema intersticial.
El pulmn se presta a la formacin de edema porque
carece de apoyo de tejido slido. El rgano est constituido principalmente por paredes alveolares, suspendidas en
el aire slo con una delgada barrera de tejido que separa los
capilares de los alvolos. El lquido se mantiene dentro de
los capilares pulmonares por una combinacin de factores,
como presin hemodinmica baja, presin coloidosmtica
del plasma, resorcin activa de lquido alveolar excesivo y
eficiencia de los linfticos pulmonares. El edema pulmonar
puede ser producto de causas hemodinmicas (hidrostticas)
y aumento de la permeabilidad vascular. Hay otros tipos, por
altitud elevada, causas neurognicas y uremia.
Edema pulmonar por altitud elevada, neurognico y urmico
El edema pulmonar por altitud elevada, cuyo mecanismo se

desconoce, aparece con el ascenso rpido a ms de 3 000 m
de altitud. Sobreviene hipertensin pulmonar consecutiva a
hipoxia con aumento de la presin hidrosttica y tambin un
posible componente de edema por permeabilidad, merced a
daos mecnicos de los alvolos. El edema pulmonar neurognico se relaciona con un incremento rpido de la presin
intracraneal; en tanto que el urmico muestra un patrn en
ala de murcilago en la radiografa de trax, que deja translcidas las partes perifricas del pulmn, e inundacin de los
alvolos perihiliares; es un tipo de edema por permeabilidad,
pues el lquido del edema contiene protenas plasmticas en
concentraciones altas. Probablemente se debe a subproductos
txicos de la insuficiencia renal.
Enfermedad pulmonar inducida por frmacos
El efecto txico pulmonar directo puede tener relacin con la
dosis, y la toxicidad puede aumentar por factores como edad,
radioterapia y oxgeno. Los principales medicamentos que causan daos pulmonares son los citotxicos, especialmente el busulfn, utilizado en la leucemia mieloide crnica; ste produce
clulas epiteliales atpicas con ncleo hipercromtico grande que
sugieren enfermedad maligna y evoluciona a fibrosis intersticial.
Otros frmacos pueden producir edema pulmonar, hemorragia,
hipertensin pulmonar y lupus eritematoso sistmico.
Hemorragia pulmonar
Los sndromes de hemorragia pulmonar constituyen un grupo heterogneo de enfermedades caracterizado por hemoptisis, infiltrados pulmonares y anemia. En el estudio anatomopatolgico se observa alveolitis hemorrgica que puede ser
consecuencia de hipertensin venosa y vasculitis; son causas
importantes la formacin de anticuerpos contra la membrana
basal en los tabiques alveolares y el depsito de complejos
inmunitarios en la vasculitis sistmica.
182
La enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal

(sndrome de Goodpasture, pg. 387) est compuesta de hemorragia pulmonar y glomerulonefritis proliferativa; la hemorragia pulmonar puede ser masiva y ligera la enfermedad renal,
o viceversa. Hay capilaritis alveolar con trombos de fibrina y
hemorragia alveolar que semejan ARDS. El diagnstico depende de la deteccin de anticuerpos anticolgeno-3 (IV).
La hemosiderosis pulmonar idioptica es rara; predomina
en los varones. El remplazo alveolar por macrfagos cargados
de hemosiderina es progresivo, y adems se observa fibrosis
intersticial e intraalveolar. El diagnstico es de exclusin.
C uadro 7-4. Clasificacin histolgica de tumores pulmonares
Origen epitelial
Primario benigno
P. ej., papiloma escamoso
Primario maligno
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma subtipo papilar,
acinar, slido, bronquioalveolar
Indiferenciado de clulas pequeas
Indiferenciado de clulas grandes
Vasculitis pulmonar
Rara vez los pulmones son un foco importante de lesiones en
la vasculitis. La granulomatosis de Wegener es una vasculitis
granulomatosa necrosante que tambin afecta los riones y
la parte alta de las vas respiratorias (pg. 122). El sndrome Metastsico
de Churg-Strauss por lo general se caracteriza por recuento
alto de eosinfilos.
Tipos mixtos que combinan varios

de los anteriores
Neuroendocrino (carcinoide) con
potencial maligno variable
Por ejemplo, carcinoma de rin,
colon
Origen mesenquimatoso
TUMORES PULMONARES
Puntos clave
El tumor pulmonar es uno de los principales cnceres.
Se relaciona principalmente con el tabaquismo.
Las formas principales son carcinoma de clulas pequeas, escamoso y adenocarcinoma.
Los tumores secundarios afectan con frecuencia a los
pulmones.
En 2004 la OMS public una clasificacin revisada de los
tumores pulmonares y pleurales; las principales variantes
tumorales se resumen en el cuadro 7-4.
Los tumores pulmonares pueden ser primarios o secundarios, y benignos o malignos; como los pulmones reciben todo
el gasto cardiaco, las metstasis son frecuentes. Los tumores
del pulmn se clasifican desde el punto de vista anatmico
como centrales, que surgen de los bronquios principales, o
perifricos, del parnquima pulmonar. Esto es importante porque el sitio determina los signos y sntomas. Todos los tumores
pulmonares centrales se presentan con sntomas similares, esto
es, tos, infecciones torcicas recurrentes y hemoptisis por ulceracin de la superficie del tumor. A menudo causan el colapso
de un lbulo o un pulmn, mientras que la infeccin recurrente puede llevar a bronquiectasias. Los tumores pulmonares perifricos a menudo se detectan casualmente como dato
radiogrfico, y se les llama ndulos pulmonares solitarios.
Como gua general, 40% de los ndulos solitarios es maligno
y el 60% restante, benigno. Las lesiones benignas bien pueden
ser inflamatorias o no neoplsicas, ms que tumores benignos.
Para cualquier paciente estas cifras no ayudan al diagnstico.
Por convencin, un ndulo mide de 4 a 6 cm de dimetro;
una lesin de mayor tamao se denomina masa y suele sugerir
enfermedad maligna. Las lesiones benignas desde el punto de
vista radiogrfico tienden a tener periferia circunscrita y lisa,
en tanto que las malignas son de mayor tamao y muestran
bordes irregulares. Si un ndulo ha mostrado estabilidad radiogrfica en cuanto a su tamao durante dos aos, y el paciente
tiene menos de 35 aos de edad, slo es maligno en 1 a 5%
Primario benigno
Seudotumor inflamatorio (tumor

miofibroblstico inflamatorio)
Mesenquimoma
Primario maligno
Sarcomas primarios de vasos sanguneos, msculo, etc. (todos son

raros)
Metastsico
Osteosarcoma
Otro
Linfoma
de los casos. La tomografa por emisin de positrones (PET)

se usa cada vez ms para tratar de distinguir una enfermedad
benigna de una maligna, pero su exactitud no es del 100%. El
tratamiento habitual para los ndulos solitarios, persistentes,
de origen desconocido, es la reseccin.
Tumores pulmonares benignos y peculiares

Es innecesario que el estudiante de medicina memorice todos los tumores pulmonares benignos; basta con recordar los
componentes normales de la pared bronquial, esto es, epitelio,
tejido conectivo, msculo, cartlago, grasa, nervios y clulas
neuroendocrinas, y que las glndulas mucosas y serosas de la
pared bronquial actan como una glndula salival menor, para
predecir las caractersticas de casi todos los tumores benignos.
Aqu se describen dos neoplasias benignas importantes, un tumor maligno de grado bajo y una lesin neoplsica discutible.
Mesenquimoma
Originalmente, estas lesiones se denominaron hamartomas
bronquiales, pero como crecen durante la adultez y tienen un
cariotipo anormal, de manera caracterstica un intercambio
de material entre 6p21 y 14q24, ahora se consideran neoplasias; son dos veces ms frecuentes en fumadores, generalmente perifricas, y van de 1 a 4 cm de dimetro. La superficie
de corte es de color gris, o amarilla, si la grasa es prominente.
Constan de cartlago, hueso, grasa, tejido mixoide laxo e islas
de epitelio ciliado o cilndrico.
TUMORES PULMONARES
Papiloma bronquial
Los papilomas pueden ser solitarios o mltiples; son raros y
aparecen en la edad madura como tumor central constituido
de epitelio escamoso; crecen de manera exoftica hacia la luz
bronquial. Un tercio muestra carcinoma in situ o carcinoma
invasivo, y cuando no se observan dichos cambios, requieren
de seguimiento estrecho.
Tumores carcinoides
183
En el carcinoma pulmonar de clulas pequeas (SCLC),

las metstasis son frecuentes; 20% es metastsico en el momento de la presentacin. El carcinoma de clulas escamosas tiende a permanecer dentro del trax, mientras que el
adenocarcinoma y el carcinoma de clulas grandes emiten
metstasis hacia ganglios regionales, hgado, suprarrenales,
sistema nervioso central y hueso. El carcinoma de clulas
pequeas, por su capacidad para producir hormonas, puede
presentarse con sndromes paraneoplsicos o neuromusculares (vase ms adelante). Todos los tumores pulmonares
muestran heterogeneidad histolgica. Si hay una clula madre comn, no sorprende que haya mezclas de carcinoma
escamoso, adenocarcinoma o SCLC; slo en el 5% de los
casos se encuentra heterogeneidad importante.
Son tumores neuroendocrinos, malignos, de grado bajo, similares a los que se observan, por ejemplo, en el intestino.
Se clasifican como tpicos (TC) y atpicos (AC); esta ltima
forma se relaciona con tabaquismo. La divisin se basa en
el ndice mittico; los TC tienen menos de 2 mitosis por
2 mm2, pero no necrosis; los AC tienen de 2 a 10 mitosis Carcinoma pulmonar de clulas pequeas
por 2 mm2, focos de necrosis, o ambos. Los TC tienen buen
Tumor de crecimiento rpido que emite metstasis; puede
pronstico si se extirpan quirrgicamente.
presentarse como una metstasis, sin evidencia de un tumor
primario visible. Es una especie de masa hiliar con extensin
Histiocitosis de clulas de Langerhans
hacia los ganglios linfticos (fig. 7-19). El tumor es blando, de
Los pulmones pueden ser afectados por este trastorno de
color blanco, y muestra necrosis extensa. En casos avanzados,
tipo tumoral que se caracteriza por la proliferacin de las
la luz bronquial es obstruida por compresin extrnseca. En el
clulas de Langerhans; se desconoce la causa, pero est muy
relacionado con el tabaquismo. En el adulto suele haber enfermedad pulmonar intersticial. Las mujeres de entre 30 y 40
aos de edad resultan afectadas tres veces ms que los varones; presentan disnea, tos, dolor torcico y sibilancias, y en el
estudio radiogrfico se observan infiltrados reticulonodulares.
Las pruebas de funcin pulmonar pueden resultar normales
o mostrar un patrn restrictivo u obstructivo.
En las primeras etapas de la enfermedad hay ndulos
de hasta 1 cm de dimetro, pero que pueden evolucionar
hacia panal de abeja y enfisema pulmonar relacionado. Se
observa proliferacin intersticial de las clulas de Langerhans,
que muestran hendiduras nucleares y se colorean con CD1
y S100. Desde el punto de vista ultraestructural, la clula
de Langerhans muestra cuerpos laminares citoplsmicos en
forma de raqueta (grnulos de Birbeck).
Carcinoma pulmonar
Presentacin clnica
Figura 7-19. Rebanada de hilio pulmonar que muestra un carcinoma

invasivo (de color blanco) originado en la pared de un bronquio; es un
carcinoma de clulas pequeas, pero sera imposible determinarlo sin un
estudio al microscopio.
Los tumores centrales causan sntomas obstructivos, entre

otros, tos, hemoptisis, sibilancias, disnea y estridor. Los tumores de Pancoast (tumores del sulcus superior) son neoplasias localizadas en posicin posterior, en el vrtice del lbulo
superior, cerca del plexo braquial; infiltran las races nerviosas
C8, T1 y T2 y provocan dolor, cambios de temperatura y
atrofia muscular en el hombro y el brazo inervados. El sndrome de Horner, que consiste en enoftalmos, ptosis y miosis
unilaterales, se produce por afectacin de la cadena simptica
y del ganglio estrellado. La obstruccin de la cava superior
causa edema y pltora de la cara, as como dilatacin de las
venas del cuello y de la parte superior del torso. La ronquera
recurrente por atrapamiento del nervio larngeo se observa
particularmente en los tumores del lbulo superior izquierdo,
pues el nervio larngeo recurrente izquierdo forma un asa en
torno al arco artico. El tumor puede afectar el nervio frnico y paralizar un hemidiafragma. El esfago puede resultar Figura 7-20. Carcinoma pulmonar de clulas pequeas. Vista al
infiltrado y provocar disfagia y, si la pleura est afectada, se microscopio que muestra lminas de ncleos hipercromticos pequeos
produce un derrame.
con moldeamiento nuclear.
184
SCLC clsico hay hojas de ncleos hipercromticos pequeos

con moldeado nuclear y poco citoplasma (fig. 7-20); el ndice
mittico es alto, con apoptosis y necrosis. Este tumor se tie
de manera positiva con NCAM (molcula de adherencia celular neutral, CD56), sinaptofisina, cromogranina y factor de
transcripcin tiroideo 1 (TTF-1). El trmino SCLC combinado
implica un tumor con dicho patrn, combinado con un componente de adenocarcinoma, carcinoma escamoso o carcinoma
de clulas grandes. El carcinoma de clulas pequeas tambin
puede ser primario en la parte alta de las vas respiratorias, el
esfago y el cuello uterino. La invasin linfovascular ocurre en
etapas tempranas, con posible metstasis a distancia en mdula
sea, hgado, riones, suprarrenales, cerebro, cerebelo, meninges y ganglios linfticos regionales y cervicales. Este tumor
responde enrgicamente a la quimioterapia, cuando menos
al principio, de modo que es sta la principal modalidad de
tratamiento. Despus, el tumor recurrente puede ser predominantemente escamoso o un adenocarcinoma. El SCLC tiene
muchas caractersticas neuroendocrinas.
nes; no hay diferencias importantes en cuanto a supervivencia

entre una y otra variantes. Los adenocarcinomas varan de
tamao y pueden ocupar un lbulo entero; a veces contienen
pigmento de carbono y muestran una formacin notoria de tejido cicatrizal (fig. 7-22). El trmino carcinoma cicatrizal es
obsoleto, pues la mayora de los autores considera el estroma
como una respuesta desmoplsica, ms que como indicio del
origen de una cicatriz pulmonar. Los adenocarcinomas pueden
ser mltiples, y confundirse con metstasis. La siembra pleural
es frecuente y puede simular un mesotelioma.
El estudio histolgico muestra patrones de crecimiento diferentes, ya sea tubular, papilar, acinar y en anillo de sello. Las
clulas son grandes y poligonales, y tienden a disgregarse, con
una proporcin nuclear-citoplsmica elevada. El tumor se propaga por va aergena, y puede mostrar un modelo bronquioalveolar, que no debe llamarse carcinoma bronquioalveolar.
El adenocarcinoma invade con rapidez los linfticos, los vasos
sanguneos y la pleura, y se difunde hacia sitios distantes.
La dificultad tradicional para distinguir entre un adenocarcinoma pulmonar primario y uno secundario, por ejemplo
Carcinoma de clulas escamosas
de estmago o pncreas, se simplifica mediante la expresin
Son principalmente centrales, en bronquios principales o frecuente del factor de transcripcin tiroideo por el adenosegmentarios, ms que perifricos, y se presentan antes que carcinoma pulmonar primario.
otros tipos de carcinoma debido a sntomas obstructivos.
Pueden mostrar crecimiento endobronquial o infiltrarse entre los anillos cartilaginosos o destruirlos, as como invadir
el tejido circundante. El tumor es slido, de color grisceo o
blanco, y muestra cavitacin (fig. 7-21). A menudo se producen bronquiectasia y neumonitis obstructiva relacionadas.
Junto al tumor puede haber carcinoma in situ, as como cambios de bronquitis crnica. El tumor muestra grados variables
de diferenciacin; la presencia de clulas gigantes tumorales
conlleva un pronstico ominoso.
Figura 7-21. Un gran carcinoma de clulas escamosas del pulmn. Estos

tumores suelen emitir metstasis en etapas ms tardas que los carcinomas
de clulas pequeas, de modo que se prestan ms a menudo a
intervencin quirrgica.
Adenocarcinoma
Este tipo de cncer pulmonar se est incrementando, especialmente en fumadoras. Casi todos los adenocarcinomas son
masas perifricas, circunscritas. Si afectan la pleura, muestran Figura 7-22. Adenocarcinoma con tejido cicatrizal asociado y
fibrosis y retraccin. Los adenocarcinomas centrales surgen pigmentacin con carbono; ocupa la mayor parte del lbulo superior del
de glndulas mucosas bronquiales y predominan en los varo- pulmn y se extiende hacia la fisura y el lbulo inferior.
TUMORES PULMONARES
Carcinoma bronquioalveolar (carcinoma alveolar)

Este trmino se refiere a una variante de adenocarcinoma en
que las clulas tumorales se propagan por las paredes alveolares sin invadir el estroma subyacente. El tumor no suele
infiltrar la pleura. Hay dos subtipos histolgicos principales;
los tumores mucinosos tienen un aspecto brillante y estn
compuestos de clulas mucinosas cilndricas altas o caliciformes. Estas clulas producen abundante mucina, y puede haber produccin copiosa de esputo. Los tumores no mucinosos
constan de clulas de Clara o tipo II, que son cuboides, con
citoplasma eosinoflico ciliado y ncleos prominentes. En ambos tipos se observan ndulos satlite separados. El pronstico
de esta variante tiende a ser bueno, en especial si se detecta en
etapas tempranas y se extirpa quirrgicamente.
Carcinoma de clulas grandes
Es un diagnstico de exclusin; es un tumor que no muestra
diferenciacin acinar o escamosa ni produccin de mucina.
Consta de hojas y nidos de clulas grandes con ncleos y nucleolos vesiculares prominentes (fig. 7-23). Los bordes de la
clula son fciles de visualizar. La necrosis y la hemorragia
son frecuentes, y puede haber inflamacin aguda o crnica, o
ambas. Forman grandes masas necrticas que suelen invadir la
pleura suprayacente y crecer hacia estructuras adyacentes.
Figura 7-23. Preparacin citolgica de un carcinoma pulmonar de clulas

grandes que muestra una enorme clula maligna (comprese el tamao
con los eritrocitos adyacentes) con ncleo y nucleolos vesiculares
prominentes. Papanicolaou.
Sndromes paraneoplsicos
Con este trmino se identifican los signos y sntomas consecutivos al cncer que se presentan en un sitio distante del
tumor, o sus metstasis; se deben a productos como hormonas
polipeptdicas, pptidos parecidos a hormonas, anticuerpos,
complejos inmunitarios, etc., sintetizados por el tumor. El sndrome de Cushing, que es el ms frecuente, se debe a la produccin ectpica de hormona adrenocorticotrpica (ACTH),
muy comn en el SCLC. La hipercalciemia no metastsica es
ms frecuente en el carcinoma de clulas escamosas, cuyas
clulas secretan un pptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-rP), con una homologa de secuencia limitada de
la hormona paratiroidea. El sndrome de secrecin inapropiada
185
de hormona antidiurtica (SIADH) se observa principalmente

en el SCLC, en cuyo caso, la mitad de los pacientes muestra
secrecin ectpica de vasopresina a partir del tumor, y el resto,
liberacin anormal de dicho pptido por la parte posterior
de la hipfisis como consecuencia de trastornos o defectos
del control del quimiorreceptor. La ginecomastia se debe al
aumento de las concentraciones de hCG (gonadotropina corinica humana). Los sndromes neurolgicos relacionados con
carcinomas se describen en la pgina 320.
Epidemiologa y causas
El cncer de pulmn es el ms frecuente en el mundo, y
ocupa el primer lugar en toda Europa y la parte no latina de
Amrica. En la Unin Europea, este tipo de cncer explica
el 21% de las muertes por cncer en varones y del 14% en
mujeres, cifra que se est incrementando; en el mundo, es
el quinto cncer ms frecuente en mujeres.
Desde el decenio de 1950 se sabe que el tabaquismo contribuye de manera importante al cncer pulmonar; en esa poca
se publicaron cuatro estudios retrospectivos, en cada uno de
los cuales se demostr una relacin constante, estadsticamente
significativa. El riesgo relativo aumenta gradualmente al incrementarse el nmero de cigarrillos que se fuman. Esta relacin
es mayor respecto de los cnceres pulmonares de clulas escamosas y de clulas pequeas. La edad a la cual el sujeto empieza a fumar tambin es crucial. Otros tipos de inhalacin de
tabaco, de pipa y puro en Occidente a bidis en Asia, tambin
se correlacionan con un riesgo importante de cncer pulmonar.
Por otra parte, el tabaquismo pasivo se vincula con un mayor
riesgo, por ejemplo en mujeres no fumadoras casadas con fumadores; ahora se estima que de este fenmeno se derivan unas
2 000 muertes anuales en Estados Unidos.
Slo en el 10 al 15% de los fumadores que consumen 20
o ms cigarrillos al da se desarrollar el cncer pulmonar, indicio de que los factores del husped podran ser importantes
para modificar el riesgo y la predisposicin a la enfermedad;
cada vez hay ms pruebas de herencia mendeliana de algunos
de los cambios genticos predisponentes. Los familiares en
primer grado de los sujetos afectados por el cncer pulmonar corren un riesgo 2.4 veces mayor de padecerlo, o bien
algn otro cncer no relacionado con el tabaquismo. Las
pruebas ms tangibles del vnculo entre herencia y cncer
pulmonar se han encontrado en familiares de pacientes con
retinoblastoma, con un riesgo 15 veces mayor, y en algunas
familias con el sndrome de Li-Fraumeni, que heredan una
copia mutada del gen supresor tumoral p53. Tanto el gen del
retinoblastoma como el p53 han sufrido alguna mutacin o
estn desactivados en casi todos los cnceres pulmonares de
clulas pequeas y de clulas no pequeas.
Es complejo determinar qu tanto tiene que ver la ocupacin, pues los empleados pueden estar expuestos a ms de
una sustancia potencialmente carcinognica; la proporcin
de cncer pulmonar atribuible a exposicin ocupacional se ha
estimado en 10 a 15%; el humo de tabaco desorienta mucho
al respecto. Un excelente ejemplo de cncer inducido en la
industria es la enfermedad relacionada con asbesto, pues esta
sustancia y el humo del cigarrillo ejercen un efecto multiplicador en el incremento de la incidencia del cncer pulmonar.
El arsnico y sus compuestos, los cromatos, el nquel, el
berilio y el cadmio incrementan exageradamente el nmero
7-1
HISTORIA DE CASO
186
Un trabajador del acero, de 48 aos de edad, acudi con

antecedentes de prdida de peso, tos persistente y estras
de sangre ocasionales en el esputo. Su hermano mayor
haba muerto tres aos antes de cncer pulmonar. El examen revel dedos muy manchados de nicotina, prdida del
ngulo del lecho ungueal e incremento de la fluctuacin
de ste, caracterstica conocida como dedos en palillo de
tambor. Se observ matidez a la percusin en la base del
pulmn derecho. El hgado se palpaba tres dedos por debajo del borde costal. La radiografa de trax mostr sombreado en la base derecha del pulmn, y la ultrasonografa
revel mltiples reas ecognicas en el hgado.
Mediante bioqumica hemtica se detectaron trastornos en el funcionamiento heptico, en particular fosfatasa
alcalina alta, indicativa de obstruccin del drenaje biliar.
Se envi esputo para examen citolgico, pero slo se encontraron clulas inflamatorias. En el cultivo microbiolgico se aisl Haemophilus influenzae sensible a antibiticos
de amplio espectro. Sin embargo, la broncoscopia re-
vel obstruccin del bronquio del lbulo inferior derecho,

con sangrado. Los cepillados para estudio citolgico slo
mostraron clulas inflamatorias, pero en una biopsia apareci carcinoma escamoso que haba erosionado la mucosa
bronquial. En otros estudios de imgenes se observ metstasis difundidas en los ganglios linfticos hiliares y mediastnicos. El estado del paciente se deterior con rapidez
y muri tres semanas despus de que se present.
Este caso ilustra varios puntos clave del cncer pulmonar:
de muertes por cncer pulmonar. Los hidrocarburos derivados del carbn o del petrleo y los hidrocarburos aromticos
policclicos, como el dibenzantraceno y el benzo (a) pireno,
son carcingenos conocidos; tambin aumenta el riesgo de
cncer pulmonar en trabajadores de hornos que funcionan
con coque, as como en los empleados de plantas de gasificacin de carbn y trabajadores del aluminio, expuestos a
sustancias voltiles de la brea (alquitrn). El incremento del
riesgo de cncer pulmonar con la exposicin a la radiacin se
mostr por vez primera en las minas de Schneeberg debido al
gas radn, producto de descomposicin del uranio natural.
La mayor incidencia de cncer pulmonar complica la
alveolitis fibrosante criptognica y otras causas importantes
de fibrosis pulmonar.
cica, el mediastino y el diafragma, y la segunda, la superficie

de los pulmones. Ambas constan de una capa nica de clulas mesoteliales, membrana basal y capas de colgeno y tejido
elstico. La forma de las clulas mesoteliales puede ser plana,
cuboide o cilndrica, en tanto que desde el punto de vista
ultraestructural tiene microvellosidades espesas largas.
Otros tumores pulmonares

Los linfomas pulmonares son similares a los linfomas no
Hodgkin en otros sitios porque el origen de casi todos son
clulas B. Los sarcomas pulmonares primarios tambin son
raros, pues el pulmn suele ser el sitio de carcinomas y sarcomas secundarios, en especial sarcoma osteognico y sarcoma
de tejido blando de grado alto. Los avances de la quimioterapia permiten tratar favorablemente a estos pacientes con
reseccin localizada.
PLEURA
Puntos clave
Los derrames y la pleuresa son frecuentes y tienen muchas causas.
El neumotrax puede aparecer luego de ruptura de
ampollas o de lesin penetrante.
El mesotelioma es el tumor ms frecuente, y casi siempre se debe a exposicin a asbesto.
la causa principal es el tabaquismo

a menudo ha emitido metstasis cuando se manifiesta clnicamente (sobre todo el carcinoma de clulas
pequeas, pero en ocasiones, como aqu, tambin el
carcinoma de clulas no pequeas), por lo general
hacia ganglios linfticos e hgado
los resultados negativos del estudio citolgico (o la
biopsia) no excluyen el carcinoma
Derrame pleural
ste es un problema frecuente y es clnicamente detectado
cuando se presentan aproximadamente 0.5 L. El derrame aparece primero en el ngulo costofrnico, y se clasificar como
trasudado o exudado. El lquido pleural normal tiene una concentracin de protena de 0.4 g/dl, en tanto que el trasudado
mostrar menos de 30 g/L; por lo general se debe a trastornos
hemodinmicos, como insuficiencia cardiaca o hipoalbuminemia grave. Los resultados se deben a procesos inflamatorios o
neoplsicos que dan lugar a incrementos de la permeabilidad
vascular y con contenido de protena superior a 30 g/L. En el
cuadro 7-5 se enumeran las causas de los derrames pleurales.
El empiema es la acumulacin de pus en la cavidad pleural, por lo general consecutiva a una neumona subyacente,
en ocasiones por herida de arma blanca en el trax y, rara
vez, luego de intervencin quirrgica torcica. El hemotrax, que es una acumulacin de sangre, aparece despus de
traumatismo del trax o de ruptura de un aneurisma de la
parte torcica de la aorta. El quilotrax es una acumulacin
de linfa opalescente, por lo general debida a obstruccin del
conducto torcico, tpicamente por un tumor.
Neumotrax
La acumulacin de aire en el espacio pleural generalmente se

debe a la ruptura de una ampolla enfisematosa, pero tambin
puede aparecer luego de lesiones penetrantes de la pared
torcica. En este caso, el aire escapa al espacio pleural y da
lugar al colapso del pulmn subyacente. En ocasiones, un
mecanismo parecido a una vlvula permite la acumulacin
de aire y el aumento de la presin, que comprime las estrucLa cavidad pleural est formada por la pleural parietal y la turas mediastnicas y el pulmn contralateral; este fenmeno
visceral. La primera cubre la superficie interna de la caja tor- se llama neumotrax por tensin.
PLEURA
187
C uadro 7-5. Causas del derrame pleural
Causa general
Causa especfica
Efecto
Traumatismo
Traumatismo directo
Hemotrax
Costillas fracturadas
Hemotrax
Discrasia hemorrgica, por ejemplo, terapia con

warfarina
Hemotrax
Extensin de carcinoma pulmonar primario
Exudativo, tambin puede ser sanguinolento
Mesotelioma maligno primario
Carcinoma metastsico, por ejemplo, desde tumor primario de mama u ovrico
Exudativo
Neoplasia
Inflamacin e infeccin
Neumona
Exudativo
mbolo pulmonar
Exudativo
Pleuresa (infeccin)
Supurativo
Insuficiencia de rgano
Insuficiencia cardiaca, renal o heptica
Hidrotrax, trasudado
Obstruccin linftica
Causada por tumor
Quiloso (linfa)
Placas pleurales
2.0
*ODJEFODJB
Son discos bien circunscritos de colgeno hialino acelular que

se observa en su mayor parte en las pleuras parietal y diafragmtica, y en ocasiones sobre la superficie visceral. Tpicamente
estn localizadas en las caras posterolaterales de la parte baja
del trax, y en la parte alta del domo del diafragma. En el trax yacen paralelas a las costillas (fig. 7-14). Pueden calcificarse
y aparecer en la radiografa de trax. Su importancia yace en
que son una prueba de exposicin a asbesto, pero por lo dems
carecen de importancia clnica intrnseca.
2.5
1.5
.VKFSFT
7BSPOFT
1.0
0.5
Tumores pleurales
Mesotelioma maligno
La enfermedad puede presentarse en la pleura, el peritoneo
o, rara vez, en el pericardio. Se debe en su mayor parte a
exposicin a asbesto, en especial crocidolita (asbesto azul)
y amosita. En la regin de Capadocia, Turqua, donde en la
tierra hay erionita, una fibra zeolita no asbesto, el mesotelioma
y la enfermedad relacionada con asbesto son endmicos. La
incidencia en Gran Bretaa se est incrementando, y se espera
que alcance un mximo en el ao 2020, con un periodo de
demora de ms de 40 aos, de la exposicin a la aparicin de la
enfermedad. En la figura 7-24 se muestra la incidencia ajustada
por edades en Estados Unidos. El mesotelioma pleural es raro
antes de los 40 aos de edad, y predomina entre los varones.
Las mujeres expuestas al polvo de asbesto que se encuentra
en la ropa de su esposo estn en riesgo. Los sujetos presentan
disnea, derrame pleural, dolor torcico, prdida de peso, tos y
fiebre, y la mayora fallece en el transcurso de un ao.
El mesotelioma maligno suele ser unilateral; empieza
como ndulos pequeos en la pleura visceral y se extiende hasta cubrir todo el pulmn (fig. 7-25); como la cavidad pleural
est obliterada, es imposible definir el origen del tumor, que
encierra a pericardio, miocardio, mediastino, aorta, esfago, y
0.0
1970
1975
1980
1985
1990
"P
1995
2000
2005
Figura 7-24. Incidencia de mesotelioma ajustada por edades en los

Estados Unidos (casos por cada 100 000), por gnero. Fuente: Weill H,
Hughes JM, Churg AM. Changing trends in US mesothelioma incidence.
Occup Environ Med, 2004; 61: 438-441.
otros grandes vasos. Estos tumores se clasifican en epitelioide,

sarcomatoide y mixto. Los primeros tienen focos tubulopapilares de clulas cuboides con centros de tejido fibroso; pueden
haber acinos complejos y focos microqusticos. El tumor crece
hacia el pulmn subyacente, a lo largo de los tabiques. El
mesotelioma sarcomatoide presenta clulas malignas parecidas
a fibroblasto entre el colgeno. En el mesotelioma mixto se
combinan ambos patrones. El diagnstico de mesotelioma y
su diferenciacin del mesotelio reactivo y de adenocarcinoma
metastsico es difcil. Las coloraciones para mucina resultan
negativas en el mesotelioma, y conviene tomar un panel de inmunotinciones. El mesotelioma peritoneal es menos frecuente
que el pleural y suele relacionarse con asbestosis manifiesta.
Hay molestias vagas en el abdomen y distensin abdominal
con reduccin del apetito y estreimiento.
188
glucemia. Los tumores son redondos u oblongos y suelen

fijarse a la pleura mediante un pedculo. Son de color blanco
grisceo, nodulares o lobulillados, y por lo general se curan
con extirpacin quirrgica.
RESUMEN
Los pulmones son nicos en el sentido de que constituyen
una interfaz con el corazn, de tal forma que las enfermedades de un sistema repercuten en el otro. Adems, como
rganos de la respiracin, estn abiertos a la atmsfera y son
susceptibles a infecciones, a las causas de las enfermedades
pulmonares ocupacionales y a la inhalacin de alergenos y de
humo de cigarrillo. Las enfermedades de las vas respiratorias
son muy importantes para los mdicos porque el asma, la
COPD, las infecciones pulmonares y el cncer pulmonar
constituirn gran parte de la carga de trabajo de un nmero importante de mdicos generales. En muchos pases en
desarrollo, enfermedades como la tuberculosis constituyen
un problema de salud importante. La facilidad para viajar
en avin simplifica el traslado de esas infecciones a los pases industrializados, las cuales son contradas por individuos
susceptibles. La cavidad pleural puede dar lugar a un tumor
nico, el mesotelioma, que se relaciona con el asbesto; se
espera que alcance el mximo de su incidencia en el Reino
Unido hacia 2020.
Figura 7-25. Mesotelioma maligno que envuelve casi todo el lbulo

mostrado en este campo.
Tumor fibroso localizado

Es raro, y con frecuencia asintomtico, pero algunos pacientes tienen tos, disnea, dedos en palillo de tambor e hipo-
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EL SISTEMA LINFORRETICULAR
Y LA MDULA SEA
Robert Jackson, Frederick Lee y Paul Van der Valk
Introduccin
Enfermedades de los ganglios linfticos
Enfermedades del timo
Enfermedades del bazo
189
189
204
205
INTRODUCCIN
El sistema linforreticular se relaciona con la defensa del organismo contra microorganismos y sustancias extraas, es decir,
la respuesta inmunitaria. El sistema consta de dos rganos
independientes, timo y bazo, adems de una extensa red de
ganglios linfticos distribuidos en todo el cuerpo y del tejido
linfoide difuso, estrechamente relacionado con las superficies
mucosas, sobre todo en el intestino (pg. 243) y la parte
alta de las vas respiratorias, en el anillo de Waldeyer, o sea,
amgdalas y adenoides. Las clulas linfoides tambin estn
bien representadas en la mdula sea, que es, por supuesto,
el sitio de la hematopoyesis, proceso por el cual se producen
clulas sanguneas maduras.
En este captulo se describirn las enfermedades de los
ganglios linfticos, el bazo y el timo, y si bien se har referencia a las enfermedades de la mdula sea y brevemente a
las hematolgicas, no es la intencin exponer ntegramente
las enfermedades de la sangre, que propiamente caben en
el tema de la hematologa. En consecuencia, se remite a los
lectores a los respectivos tratados estndar.
Enfermedades de la mdula sea

Resumen
207
220
220
los principales sitios perifricos (p. ej., cervicales, axilares

o inguinales), rara vez son palpables. Su funcin primaria
es atrapar y, en su caso, montar una respuesta inmunitaria
contra agentes extraos o materiales no deseados que han
logrado acceder a los espacios de los tejidos. En la figura
8-1 se muestra un diagrama de la estructura de un ganglio
linftico y sus funciones bsicas.
Seno subcapsular
Paracorteza
Corteza
Cpsula
Linftico
eferente
Cuerdas medulares
ENFERMEDADES
DE LOS GANGLIOS LINFTICOS
Centro germinal
Puntos clave
Los ganglios linfticos son los puestos fronterizos del
sistema linftico.
El agrandamiento generalmente se debe a un proceso
inflamatorio.
En ocasiones, la causa subyacente (tuberculosis, toxoplasmosis, infeccin por VIH) puede deducirse de las
caractersticas de la respuesta celular.
La enfermedad maligna tanto primaria (linfomas) como
secundaria (carcinoma, melanoma) suele afectar a los
ganglios linfticos.
En circunstancias normales, los ganglios linfticos constituyen estructuras pequeas en forma de frijol que, incluso en
Linftico
aferente
Figura 8-1. Diagrama de la estructura de un ganglio linftico. El material

entra en la red de senos del ganglio linftico a travs de los linfticos
aferentes. Las clulas fagocticas que revisten los senos atrapan el material
antignico y lo entregan a clulas presentadoras de antgeno en las reas
de clulas B y T. Una reaccin de clulas B da lugar a la formacin del
centro germinal en la corteza, fenmeno que lleva a la produccin de
clulas plasmticas y clulas de memoria que recirculan. Las reacciones
de clulas T ocurren principalmente en las reas paracorticales profundas.
El agrandamiento de los ganglios linfticos es una referencia clnica importante, y en el cuadro 8-1 se enumeran las
principales causas, clasificadas segn el patrn de los aspectos
histolgicos observados. La linfadenopata casi siempre es
190
EL SISTEMA LINFORRETICULAR Y LA MDULA SEA
C uadro 8-1. Causas importantes de linfadenopata
Estados reactivos
Linfadenitis aguda
Infecciones pigenas
Hiperplasia folicular
Reaccin inespecfica
Infeccin por VIH
Artritis reumatoide, SLE y otras enfermedades del tejido
conectivo
Reacciones paracorticales
Hipersensibilidad farmacolgica, p. ej., anticonvulsivos
Virus, p. ej., virus de Epstein-Barr, citomegalovirus
(linfangitis), con la reaccin inicial en los senos; despus hay

supuracin en algunos casos. Este tipo de lesin se observa
en los ganglios linfticos cervicales durante amigdalitis estreptoccica aguda. Normalmente, la peste bubnica es ms
notoria; un bubn es un ganglio linftico con inflamacin
aguda a consecuencia del bacilo de la peste por mordeduras
de pulga en las extremidades inferiores.
Hiperplasia folicular
La formacin de un centro germinal en la poblacin cortical
de clulas B es una expresin de exposicin antignica, y no
sorprende que se exagere en estados reactivos (fig. 8-2); es
inespecfica y suele observarse en relacin con muchas enfermedades inflamatorias; se acenta en algunas infecciones,
entre las cuales destacan infeccin por VIH, citomegalovirus
(CMV) y toxoplasmosis y trastornos autoinmunitarios, como
la artritis reumatoide.
Reacciones histiocticas
Materia extraa, p. ej., antracosis, silicona
Linfadenopata dermoptica
Reacciones granulomatosas
Infeccin, p. ej., tuberculosis, toxoplasmosis, micosis
Desconocida, p. ej., sarcoidosis, enfermedad de Crohn,
reaccin a tumores
Neoplsicas
Tumores metastsicos
Carcinoma, melanoma
Tumores primarios
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
una reaccin a trastornos inflamatorios que tienen lugar en

los espacios hsticos, si bien en algunos casos es imposible
identificar la naturaleza del agente desencadenante. En muy
pocos casos el agrandamiento de los ganglios se debe a procesos neoplsicos, pero siempre debe tenerse en mente, en
especial si la linfadenopata es persistente e inexplicable.
Figura 8-2. Ganglio linftico con hiperplasia folicular. GC = centro

germinal; MZ = zona del manto; ss = seno subcapsular; PC = paracorteza.
Hiperplasia paracortical
Este proceso reactivo tiene lugar en las partes ms profundas

de la corteza del ganglio linftico (zonas de clulas T); se reconoce por la presencia de muchos linfocitos transformados
grandes (inmunoblastos). Este cambio suele observarse en las
infecciones virales, entre las cuales destacan la mononucleosis
infecciosa y ciertas reacciones farmacolgicas, en especial
Linfadenopata reactiva
a anticonvulsivos. El grado de proliferacin linfoide es tan
Los ganglios linfticos generalmente se agrandan por alguna abundante en este ltimo caso, que el patlogo incauto pueinflamacin aguda transitoria que tiene lugar durante infec- de confundir los datos histolgicos con linfoma maligno.
ciones pigenas que afectan los espacios de tejido (linfadenitis aguda). La linfadenopata tambin puede ser producto Reacciones histiocticas
de una inflamacin crnica, y si bien es conveniente clasificar La histiocitosis de seno, una proliferacin de histiocitos en los
estas reacciones de acuerdo con el elemento reactivo predo- senos, es una reaccin frecuente que se observa, sobre todo, en
minante (cuadro 8-1), suelen observarse modelos mixtos.
ganglios que drenan tumores malignos. Las reacciones en que
aumentan los histiocitos del parnquima ganglionar generalLinfadenitis aguda
mente se relacionan con material extrao o restos celulares. El
Reaccin inflamatoria aguda a microorganismos o toxinas depsito de pigmento de carbono antractico es notorio en los
que han logrado entrar a los linfticos desde espacios hsticos; ganglios mediastnicos e hiliares de personas de edad avanzada
puede ir precedida por inflamacin de los linfticos en s que viven en ciudades, por la inhalacin de holln. Otros ma-
ENFERMEDADES DE LOS GANGLIOS LINFTICOS
teriales que producen estas reacciones son la silicona usada en

articulaciones de dedos artificiales y en implantes mamarios. En
la linfadenitis dermoptica, los ganglios linfticos que drenan
trastornos cutneos, en especial enfermedades liquenoides y
micosis fungoide (pg. 505), pueden agrandarse considerablemente por la proliferacin paracortical de clulas de Langerhans e histiocitos que contienen pigmento melanina.
Reacciones granulomatosas
Los granulomas se encuentran en los ganglios linfticos en muchas circunstancias (cuadro 8-2), y las infecciones, en especial
la tuberculosis (TB), son una de las causas ms importantes; los
de la TB, a diferencia de los observados en la sarcoidosis, por lo
general muestran necrosis central. Los granulomas necrosantes
tambin son una caracterstica tpica de la enfermedad por
araazo de gato y el linfogranuloma venreo. Los granulomas
de tipo sarcoide suelen formarse en ganglios reactivos que
drenan carcinomas y linfomas (en especial el de Hodgkin) y
en ganglios mesentricos, en la enfermedad de Crohn.
C uadro 8-2. Causas de la linfadenopata granulomatosa
Causas infecciosas
Tuberculosis
Enfermedad por araazo de gato
Yersiniosis
Enfermedad por espiroquetas
Micosis, p. ej., histoplasmosis
Leishmaniasis
Esquistosomiasis
Idioptica Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Cirrosis biliar primaria
Reactiva
Materia extraa, p. ej., silicona de prtesis
Drenaje de tumor/carcinoma/linfoma de Hodgkin/linfoma
no Hodgkin
Reacciones farmacolgicas
Lesiones varias de los ganglios linfticos
191
infiltracin masiva de muchas clulas plasmticas, a menudo relacionada con fiebre, anemia, prdida de peso y otros
sntomas sistmicos.
Linfomas malignos
Expresin con que se describe a tumores primarios del sistema linforreticular, casi todos surgidos a partir de linfocitos;
su comportamiento vara mucho, y aun cuando sin tratamiento casi todos resultan mortales, se han logrado avances
considerables en su manejo. Casi todos los linfomas se encuentran en ganglios linfticos, pero de 30 a 40% aparece
en sitios extraganglionares, como el estmago, aunque casi
cualquier rgano puede resultar afectado de manera primaria. Generalmente dan lugar a agrandamiento de ganglios
linfticos, ya sea ser localizado o generalizado, y afectacin
generalizada del sistema linforreticular en el momento de
la presentacin. Esta ltima tendencia refleja el comportamiento recirculante normal de los linfocitos. Es irnico que
los linfomas ms agresivos se mantengan localizados, cuando
menos durante un tiempo, aunque tienden a difundirse hacia
ganglios adyacentes, ms al estilo de los carcinomas.
Clasificacin de los linfomas

Se acostumbra distinguir entre linfoma de Hodgkin y linfomas
no Hodgkin, y si bien esta clasificacin es, hasta cierto punto,
tradicional y ms bien arbitraria, an es muy importante para
determinar el tratamiento y el pronstico. Dada la complejidad del diagnstico, con el tiempo se han hecho diversas clasificaciones, pero con las tcnicas modernas de investigacin, su
exactitud y reproducibilidad ahora es mayor. La clasificacin
publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en 2001 ya es aceptada en todo el mundo (cuadro 8-3); se
combina morfologa con hematoxilina y eosina (H y E), inmunofenotipificacin, informacin gentica y datos clnicos,
para definir entidades morbosas especficas con una evolucin
clnica y pronstico particulares. A medida que se incrementa
el nmero de opciones teraputicas y tratamientos especficos
se vinculan con entidades definidas, es cada vez ms importante una clasificacin exacta y nomenclatura estandarizadas.
Linfoma de Hodgkin
Puntos clave
Estos tumores se caracterizan por las clulas de ReedSternberg, con un trasfondo celular apropiado.
Los pacientes presentan linfadenopata, a menudo indolora.
Los sntomas sistmicos son frecuentes.
La extensin del tumor (etapa clnica) se correlaciona
con el pronstico.
El virus de Epstein-Barr (EBV) es importante desde el
punto de vista de las causas.
La enfermedad de Kikuchi es una enfermedad autolimitada

que se caracteriza por linfadenopata cervical dolorosa, principalmente en mujeres jvenes. La histiocitosis de clulas de
Langerhans (pgs. 183 y 352) puede afectar a los ganglios
linfticos. La variante vascular hialina de la enfermedad de
Castleman es otra enfermedad idioptica que da lugar a una
masa mediastnica compuesta de tejido linfoide anormal con
Descrita por vez primera en 1832, la enfermedad de Hodgkin se
estructuras foliculares prominentes que incluyen un vaso
defini despus desde el punto de vista anatomopatolgico por
sanguneo central. Hay otra forma, que se manifiesta como
la presencia de clulas tumorales grandes, distintivas, conocidas
como clulas de Reed-Sternberg. Ms o menos el 25% de los
192
C uadro 8-3. Clasificacin de los linfomas emitida por la Organizacin

Mundial de la salud (2001); simplificada
Neoplasias de clulas B
Neoplasia de clulas B precursoras
Leucemia/linfoma linfoblstico B precursor
Neoplasias de clulas B maduras
Leucemia linfoctica crnica/linfoma linfoctico de clulas
pequeas
Linfoma linfoplasmactico
Leucemia de clulas pilosas
Mieloma de clulas plasmticas
Linfoma de clulas B de la zona marginal extraganglionar
Linfoma folicular
Linfoma de clulas del manto
Linfoma difuso de clulas B grandes
Linfoma de Burkitt
Trastorno linfoproliferativo postrasplante
Neoplasias de clulas T
Neoplasias de clulas T precursoras
Linfoma/leucemia linfoblstica T
Neoplasias de clulas T maduras Leucemia
prolinfoctica de clulas T
Leucemia/linfoma de clulas T del adulto
Micosis fungoide
Sndrome de Szary
Linfoma de clulas T perifricas Linfoma
de clulas T tipo enteropata Linfoma de
clulas T angioinmunoblstico Linfoma de
clulas grandes anaplsico
Linfoma cutneo primario de clulas T positivas para CD30
Linfoma extraganglionar de clulas NK/T, tipo nasal
Linfoma de Hodgkin
HL nodular con predominio de linfocitos
HL clsico
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Con muchos linfocitos
Con agotamiento de linfocitos
tar obstruccin de la cava superior, as como sntomas sistmicos, entre los que destacan fiebre leve intermitente, sudoracin,
prdida de peso y prurito. La enfermedad puede complicarse
con infecciones concurrentes debido al deterioro inmunitario.
La extensin de la enfermedad por HL se define mediante el
sistema de clasificacin de Ann Arbor (cuadro 8-4), y es muy
importante para planear el tratamiento. En estadios tempranos,
el tumor se difunde de un grupo ganglionar a otro, mientras que
la afeccin del hgado y la mdula sea es tarda.
C uadro 8-4.
Hodgkin
sistema de estadificacin de Ann Arbor para el linfoma de
Estadio*
Descripcin del linfoma
Enfermedad confinada a un grupo de ganglios linfticos, o afeccin de un sitio extraganglionar nico

(IE )
II
Enfermedad confinada a varios grupos de ganglios

linfticos en el mismo lado del diafragma**
III
Enfermedad en grupos de ganglios linfticos en

ambos lados del diafragma, con afeccin mnima
de un sitio extraganglionar adyacente (III E)
IV
Afeccin difusa de uno o ms tejidos extraganglionares, p. ej., mdula sea o hgado
*Cada estadio se subdivide en funcin de que haya, (B), o no (A), sntomas

sistmicos.
**Para los fines de la estadificacin, el bazo se considera como un ganglio
linftico.
Patologa macroscpica
Los ganglios linfticos afectados suelen estar separados y ser
de consistencia gomosa, pero pueden estar agrupados. La
superficie de corte es de color gris-rosado, a menudo con
reas de necrosis. Puede haber bandas densas de tejido fibroso alrededor del ganglio y dentro del mismo (fig. 8-8).
Aspectos histolgicos
Las dos caractersticas histolgicas principales del HL son, en

primer lugar, una pequea poblacin de clulas neoplsicas
grandes, o clula de Hodgkin/Reed-Sternberg, y en segundo lugar, una poblacin grande de clulas inflamatorias no
neoplsicas. Ahora se conocen dos formas diferentes, el lincasos de linfoma maligno cabe en esta categora, y si bien siem- foma de Hodgkin clsico y una segunda, en que predominan
pre se sospech que era un linfoma, la prueba de que las clulas los linfocitos nodulares; biolgicamente parecen ser dos tipos
de Hodgkin de hecho eran clulas B poco comunes, derivadas de tumores cuya distincin es importante en clnica.
de un centro germinal, es un descubrimiento reciente; de ah el
trmino linfoma de Hodgkin y no enfermedad de Hodgkin Linfoma de Hodgkin clsico (CHL)
en la clasificacin publicada en 2001 por la OMS.
Representa el 94% de los HL; se caracteriza por las clulas de
Reed-Sternberg tpicas y sus variantes mononucleares, conoDatos clnicos
cidas conjuntamente como clulas de Hodgkin/Reed-SternEl linfoma de Hodgkin (HL) tiene una incidencia bimodal, con berg (clulas de HRS). Como en otras enfermedades suelen
mximos al principio de la vida adulta y en la edad madura (4 observarse clulas similares a las de HRS, es importante que
de cada 100 000 habitantes por ao), aunque suele observarse haya tambin un trasfondo inflamatorio mixto constituido por
casos en la niez, especialmente en pases en desarrollo. En linfocitos pequeos, histiocitos, clulas plasmticas, eosinfilos
clnica, el HL por lo general se presenta con agrandamiento y neutrfilos (fig. 8-3). Cada clula de Reed-Sternberg tiene
de ganglios linfticos perifricos, en cuyo caso, el diagnstico un ncleo bilobulado nico (de modo que en cortes pueden
depender de una biopsia. La afeccin extraganglionar es muy parecer binucleadas), un nucleolo eosinoflico grande (fig. 8-4)
rara, en general por extensin directa de una masa ganglionar. y abundante citoplasma. La variante mononuclear y la pleomrLos pacientes con masas mediastnicas grandes pueden presen- fica son frecuentes. Las clulas de HRS tienen un fenotipo par-
para asegurarse al respecto. Si el perfil inmunocitoqumico no

encaja, deber considerarse un diagnstico alternativo, pues hay
muchas clulas que semejan HL.
El HL clsico puede dividirse en cuatro subtipos principales segn sus variantes histolgicas:
Histiocito
Eosinfilo
Clula de
Reed-Sternberg
Fibroblasto
Clula de
Hodgkin mononuclear
Linfocito pequeo
(predominantemente clulas T)
193
Clula plasmtica
Figura 8-3. Diagrama esquemtico de la composicin celular del linfoma

de Hodgkin clsico. Las clulas de Hodgkin mononucleares y las de
Reed- sternberg son el componente neoplsico y suelen representar slo
el
5% de la celularidad total. Las clulas de Hodgkin/Reed-sternberg (HRs)
secretan citocinas (p. ej., interleucinas, factor de necrosis tumoral) que
desencadenan la reaccin celular inflamatoria. Tambin es probable que la
produccin de citocina explique la fiebre y los sudores que experimentan
algunos pacientes.
Esclerosis nodular (NS): es el subtipo ms frecuente;

representa el 70% del CHL. El tumor consta de ndulos
celulares mixtos rodeados de bandas gruesas del colgeno. Las clulas de Reed-Sternberg muestran vacuolacin citoplsmica (clulas lacunares). Es caracterstico
de adultas jvenes, y suele haber afeccin mediastnica
(historia de caso 8-1).
Celularidad mixta (MC): esta variante, que representa
el 20% del CHL, se caracteriza por una poblacin de
clulas mixtas que suelen incluir granulomas, pero sin
la fibrosis de la NS. Este subtipo predomina en ancianos
y en pacientes seropositivos para VIH, y muy a menudo
se relaciona con EBV.
CHL con alto contenido de linfocitos (LRCHL): variante en la cual la respuesta del estroma consiste casi
exclusivamente de linfocitos pequeos. Predomina en
varones, y por lo general se presenta en estadio bajo. Se
requiere estudio de inmunocitoqumico para distinguirlo
exactamente del linfoma de Hodgkin nodular con predominio de linfocitos (NLPHL).
Con agotamiento de linfocitos (LD): predominan las clulas de HRS muy pleomrficas. Se observa una notoria
reduccin del nmero de linfocitos reactivos. Muchos
tumores que solan ser incluidos en este grupo, han sido
reclasificados como linfomas no Hodgkin de grado alto
despus de una inmunofenotipificacin detallada. El
subtipo LD tiende a presentarse en etapas avanzadas de
la vida y en estadio alto.
Pronstico
Anteriormente, se pensaba que las variantes MC y LD eran

las de peor pronstico, pero con la quimioterapia moderna
han sido erradicadas muchas de las diferencias pronsticas
que se observaban entre las subcategoras. Si el CHL no se
trata, la muerte sobreviene en 6 a 24 meses, pero con tratamiento, el ndice de curacin es del 85%. En los ancianos
suelen observarse los peores resultados.
Linfoma de hodgkin nodular con predominio de linfocitos (NLPHL)
Figura 8-4. Clula de Reed-sternberg tpica rodeada de un infiltrado

mixto de linfocitos pequeos, un histiocito nico y
eosinfilos.
ticular fcil de determinar mediante un estudio inmunocitoqumico en cortes en parafina; son positivas para CD30 y CD15,
y negativas para antgenos de clulas B y T estndar (fig. 8-10,
pg. 197). Sorprende que tambin sean negativas para CD45,
antgeno leucoctico comn expresado en todos los linfocitos. Si
bien el patlogo suele estar seguro del diagnstico con base en la
morfologa de H y E, se recomienda la inmunofenotipificacin
En esta forma, caracterstica de varones adultos jvenes y que

representa el 6% de los casos de HL, las clulas tumorales
difieren de las clulas de Reed-Sternberg clsicas. Tienen
ncleos plegados y multiloculados, los nucleolos son menos
prominentes y el citoplasma, menos abundante; se conocen
como clulas en palomitas de maz. Estas clulas expresan
marcadores de clulas B (p. ej., CD20) y, al contrario del
CHL, tienen la capacidad de producir inmunoglobulina; en
general son negativas para CD30 y CD15. Normalmente el
pronstico es muy bueno. Ms o menos en el 5% de los casos
evoluciona a linfoma de clulas B de grado alto.
Causas
Ahora hay pocas dudas de que el EBV desempea un papel

importante en el CHL (tema de estudio especial 8-1), no
as en el NLPHL.
194
8-1
VIRUS DE EPSTEIN-BARR Y LINFOMA

Adems de ser el agente causal de la mononucleosis infecciosa (IM) y de vincularse con el carcinoma nasofarngeo, el
virus de Epstein-Barr (EBV) tambin muestra estrecha relacin con varias neoplasias linfoides (cuadro 8-5); pueden
detectarse evidencias de infeccin latente en el 90% de los
adultos normales. En el mundo desarrollado, la exposicin
tiende a ocurrir durante la adolescencia y dar lugar al sndrome agudo de IM, aunque en la mayora de los pacientes
el episodio inicial es asintomtico. El virus reside en las
clulas B de memoria, y pueden detectarse concentraciones
bajas de clulas infectadas en la sangre y en ganglios linfticos extirpados de individuos normales.
C uadro 8-5. Linfomas relacionados con EBV
Linfoma de Burkitt
Linfoma de Hodgkin clsico
Linfomas relacionados con inmunosupresin
Trastorno linfoproliferativo postrasplante
Trastornos de inmunodeficiencia primaria
Relacionado con VIH
Relacionado con frmaco (metotrexato, citotxicos)
Granulomatosis linfomatoide
Linfoma extraganglionar de clulas asesinas naturales/tipo
nasal
Linfoma angioinmunoblstico de clulas T
Linfoma difuso de clulas B, grandes, positivo para EBV
(DLBCL)
para unirse a la protena de superficie CD21 de clulas B.

Es probable que la entrada a clulas que no son linfocitos
se relacione con diferentes tipos de receptores. La infeccin
tiene dos consecuencias, ltica y latente. En la infeccin ltica
(como ocurre en la IM aguda), el virus entra a las clulas epiteliales y se replica, con liberacin de muchos viriones que a
su vez infectan a clulas vecinas, incluidos linfocitos B. En la
superficie celular se expresan muchas protenas virales reconocidas por las clulas T citotxicas del husped, con lo cual
se desencadena la destruccin de las clulas infectadas. En la
infeccin latente, el DNA normalmente lineal del genoma del
EBV forma una estructura circular (episoma) por la fusin de
segmentos de repeticin terminales en uno u otro extremo
del genoma viral. A diferencia de la infeccin ltica, la clula
husped slo expresa un pequeo nmero de genes virales,
lo cual le permite evitar ser reconocida por clulas T citotxicas, y as escapa a la destruccin. Cada clula recin infectada
contiene un episoma viral de tamao nico debido a variaciones de la longitud de las secuencias repetitivas terminales.
La replicacin viral ocurre al dividirse las clulas; cada clula
hija contiene una copia idntica del genoma viral. El anlisis
del DNA viral por reaccin en cadena de polimerasa (PCR)
o inmunoelectrotransferencia Southern puede proporcionar
evidencias respecto de la clonalidad del genoma viral. Hay
tres modelos de expresin de los genes latentes en las clulas
B inmortalizadas, los cuales pueden observarse en los diversos
linfomas relacionados con EBV (cuadro 8-6).
En experimentos con cultivo de clulas, los linfocitos B
infectados por EBV siguen creciendo, se han inmortalizado;
este fenmeno es reversible, al contrario de la transformacin
neoplsica verdadera. Todos los productos de gen latentes
son importantes para la inmortalizacin de las clulas. Por
ejemplo, se ha encontrado que la protena de membrana
latente 1 (LMP1) activa genes antiapoptticos en lneas celulares e induce tambin la activacin permanente de diversas
vas de transfusin de seal, lo cual resulta en regulacin
ascendente del factor nuclear kappa B (NFB).
Deteccin del EBV

Aspectos biolgicos
El EBV es un virus humano, tipo herpes, que incluye un genoma de DNA de doble filamento, de 172 kilobases de longitud,
que codifica para aproximadamente 100 genes. El virus tiene
la capacidad de infectar muchos tipos de clulas humanas,
pero infecta de preferencia los linfocitos B por su capacidad
El EBV puede detectarse en cortes de tejido impregnados

de parafina mediante inmunocitoqumica (ICC) o hibridacin in situ (ISH) (figs. 8-5 a 8-7). Tambin se puede
recurrir a mtodos de inmunoelectrotransferencia Southern
y PCR en tejido fresco, que permiten determinar la clonalidad del genoma viral.
C uadro 8-6. Perfil de expresin de genes en tres modelos de latencia viral diferentes: EBER (en todos los modelos de latencia hay RNA pequeo
codificado por Epstein-Barr)
Modelo de latencia
EBER
EBNA1
EBNA2
EBNA3 A,B,C
EBNALP
LMPI
LMP2
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
EBNA 1, 2, 3A, 3B, 3C, LP = antgeno nuclear de Epstein-Barr; LMP = protena de membrana latente. En el linfoma de Burkitt se observa un patrn de tipo 1; el tipo 2,
en el linfoma de Hodgkin clsico, y el 3, en el trastorno linfoproliferativo postrasplante.
195
Figura 8-5. Estudio inmunocitoqumico para protena de membrana

latente 1 (LMP1) de EBV en CHL. Muchas clulas HRs son positivas.
Figura 8-7. Hibridacin in situ para EBER de EBV en un caso de linfoma

de Burkitt. El ncleo de cada clula tumoral es positivo.
cual da lugar a la reduccin de la inmunidad de clulas T y

permite el crecimiento de las clulas infectadas. Si bien en
el BL endmico hay EBV en todas las clulas tumorales,
el evento ms importante de la transformacin maligna es
una translocacin cromosmica que afecta el locus C-MYC
del cromosoma 8. Es posible que la inmortalizacin de los
linfocitos B inducida por el EBV incremente la probabilidad
de que ocurra este evento gentico.
La incidencia de positividad para EBV en el BL espordico en pases occidentales es mucho ms baja (30%). Los
casos relacionados con inmunosupresin como consecuencia de infeccin por VIH o del tratamiento con frmacos
inmunosupresores suelen resultar positivos.
Figura 8-6. Hibridacin in situ con una sonda de oligonucletido para

RNA codificado por EBV (EBER) en un caso de CHL. Los ncleos de las
clulas de Reed-sternberg y de las clulas de Hodgkin mononucleares
contienen grandes cantidades de EBER. Las clulas T reactivas
circundantes son negativas.
subtipos de linfoma relacionados con el EBV

Linfoma del Burkitt
En 1964 se detectaron partculas de tipo viral en cultivos de
clulas de linfoma de Burkitt (BL) endmico. En todas las clulas tumorales se encuentra el genoma de EBV de clonalidad
idntica, fenmeno que concuerda con infeccin previa a la
expansin monoclonal de la poblacin linfoide (fig. 8-7). La
aparicin de BL en reas geogrficas particulares se relaciona
con paludismo por P. falciparum endmico coexistente, lo
En el 30 a 40% de los casos suele detectarse el EBV en las

clulas de Reed-Sternberg y de Hodgkin mononucleares,
especialmente en aqullos con la variante con celularidad
mixta y en ancianos (figs. 8-5 y 8-6). La incidencia de HL
positivo para EBV se triplica en quienes tienen antecedentes
de IM. La media de supervivencia entre IM y la aparicin
de HL es de cuatro a cinco aos, aunque el riesgo mayor
persiste durante 20 aos. No parece haber incremento del
HL negativo para EBV luego de IM. En trminos absolutos,
slo un paciente de cada 1 000 con antecedentes de IM presentar HL, indicio de que la linfomagnesis probablemente
requiere de otros factores importantes.
Trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD)
Tal vez la mejor prueba de la relacin del EBV en la patogenia
del linfoma son los trastornos linfoproliferativos en pacientes
sometidos a terapia inmunosupresora despus de un trasplante
de rganos homlogo. La mayor parte de los casos de PTLD es
positiva para EBV. La incidencia vara dependiendo de los r-
196
mas difusos de clulas B grandes (DLBCL) que se presentan en

sujetos previamente sanos, es positivo para EBV; es posible que
ganos trasplantados (1% en el trasplante renal y 8% en el pul- estos individuos tengan algn defecto especfico de la vigilancia
monar), lo cual probablemente refleja los diferentes niveles de inmunitaria que todava no se ha identificado.
inmunosupresin exigidos para cada sistema. En el individuo
normal, las clulas con infeccin latente permanecen en la m- Conclusin
dula sea y en el rea amigdalina, y la proliferacin adicional de Hay una clara relacin entre la aparicin de diversos tipos de
clulas infectadas por virus se evita mediante una respuesta linfoma y la infeccin por EBV, el cual puede dar lugar a la
de clulas T citotxicas y NK. Cuando esta inmunovigilancia inmortalizacin de clulas, pero se requiere de otros factores
disminuye como resultado de la terapia inmunosupresora, para que se produzca una transformacin neoplsica. La imporel EBV induce la proliferacin celular, que al principio sta tancia de detectar el EBV en linfomas humanos radica en que
puede ser reactiva y policlonal de clulas plasmticas, pero a podra poner de relieve una causa potencialmente reversible
medida que ocurren ms eventos genticos, evoluciona a proli- de inmunosupresin. Cuando es posible reducir la inmunosuferacin monoclonal, por ejemplo, linfoma difuso de clulas B presin, el resultado puede ser regresin en una proporcin
grandes. Casi todos los linfomas son de la lnea B, pero del 10 importante de los casos. Nuevas terapias estn en proceso de
al 14% se deriva de clulas T. En algunos pacientes, la reduc- desarrollo, y tienden a incrementar la inmunidad de clulas T
cin de la inmunosupresin puede desencadenar una remisin deficientes en linfomas impulsados por EBV. Ya se ha recurrido
sostenida, aun cuando quiz sea imposible en muchos casos a linfocitos T citotxicos autlogos, activados in vitro, e incluso
por el riesgo de rechazo del rgano trasplantado; estos sujetos homlogos, dirigidos especficamente a antgenos del EBV y
necesitarn quimioterapia.
expresados por las clulas tumorales, para el manejo del trasLinfomas impulsados por EBV
(no relacionados con trasplante)
8-1
HISTORIA DE CASO
La inmunosupresin por otras causas puede complicarse

por linfomas difusos de clulas B, grandes, impulsados por
EBV, linfoma de Burkitt o linfoma de Hodgkin, que incluyen
trastornos inmunitarios primarios, como sndrome de WiskottAldrich y de inmunodeficiencia variable comn. La incidencia
de NHL, a menudo extraganglionar, aumenta ms o menos
100 veces ante una infeccin por VIH. Los inmunosupresores,
como el metotrexato (que se usa para tratar psoriasis grave y
enfermedades autoinmunitarias) pueden dar lugar a linfoma,
positivo para EBV en el 50% de los casos, pero si es posible suspender el metotrexato, se observa regresin en el 60% de ellos.
Algunos linfomas impulsados por EBV ocurren en pacientes
que al parecer no tienen inmunosupresin, y el mejor ejemplo
de esta categora es el linfoma extraganglionar de clulas T
o asesinas naturales, de tipo nasal, que causa la destruccin
masiva de los tejidos de la cara, el maxilar y el crneo; es muy
comn en Asia, Centroamrica y Sudamrica, y casi el 100%
de los casos se relaciona con el EBV. Hasta el 5% de los linfo-
LINFOMA DE HODGKIN CLSICO

Un varn 19 aos de edad acudi con su mdico general
con un ganglio linftico agrandado en el cuello. El mdico
inicialmente sospech de una enfermedad reactiva porque
el paciente haba tenido poco tiempo antes un absceso
dental en el mismo lado, de modo que decidi observar
y esperar. Un mes ms tarde, el sujeto regres y qued
claro que el ganglio haba crecido. El joven ahora tambin
estaba sufriendo sudores nocturnos y haba perdido algo
de peso. Se hizo una cita urgente en la clnica de masas
en el cuello del hospital local y se efectu una biopsia por
escisin (fig. 8-8).
torno linfoproliferativo postrasplante. Si bien en la actualidad

todava no es posible, la inmunizacin contra el EBV tal vez se
relacione con la prevencin del linfoma en el futuro.
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El examen histolgico revel un infiltrado nodular

dividido por bandas colagenosas gruesas (fig. 8-9); los ndulos se componan de un nmero importante de linfocitos pequeos, histiocitos, neutrfilos polimorfonucleares,
eosinfilos y clulas plasmticas, adems de cantidades
moderadas de clulas de Hodgkin mononucleares y de
Reed-Sternberg clsicas.
En el anlisis inmunocitoqumico, las clulas grandes
resultaron positivas para CD30 (fig. 8-10) y CD15, pero
negativas para CD45, marcadores de la lnea de clulas
B y T. Los datos anatomopatolgicos fueron caractersticos de linfoma de Hodgkin clsico, subtipo esclerosis
nodular.
HISTORIA DE CASO
197
8-1
<Entra figura 8-10>

<Entra figura 8-11
<Entra figura 8-12>
Figura 8-8. Fotografa de la superficie de corte del ganglio linftico

extirpado (3 cm como mximo) que tiene una estructura nodular con
bandas fibrticas entre los ndulos.
Figura 8-10. Estudio inmunohistoqumico para CD30. Varias clulas

HRs muestran positividad de punto de membrana y perinuclear para
CD30.
Figura 8-11. Tomografa computarizada del trax que muestra una

masa mediastnica grande.
Figura 8-9. Vista de bajo poder de las caractersticas histolgicas de los
ganglios, que estn divididos por bandas gruesas de colgeno para
formar ndulos celulares. Tambin hay una cpsula engrosada.
Se remiti al paciente con el hematlogo, quien hizo

arreglos para que se llevara a cabo la estadificacin. La tomografa computarizada (CT) revel una masa mediastnica
grande (fig. 8-11), adems de linfadenopata abdominal y
paraartica. La biopsia de la mdula sea por trepanacin
result negativa. El estadio segn la clasificacin de Ann
Arbor fue de 3B. Se inform al paciente de que el linfoma
de Hodgkin es una enfermedad maligna que avanza si no
se trata, pero que con quimioterapia y radioterapia puede
lograrse la curacin en el 85% de los pacientes. Se administraron seis ciclos de quimioterapia en un periodo de nueve
meses, durante el cual el paciente experiment prdida del
cabello y nuseas leves; tambin fue necesario administrar
antibiticos por va intravenosa para un episodio de sepsis
relacionado con una neutropenia transitoria. La repeticin
de las CT al final de la terapia mostr resolucin completa
Figura 8-12. Tomografa computarizada del trax despus del

tratamiento; la masa ha desaparecido.
de la masa mediastnica (fig. 8-12). El sujeto sigue en remisin completa al cabo de cinco aos, despus del tratamiento y ahora se considera curado.
198
Linfoma no Hodgkin
importantes indicios para el diagnstico, de ah la importancia

de una muestra de biopsia relativamente grande.
Puntos clave
Inmunofenotipificacin
Se trata de un grupo heterogneo de tumores, con clasificacin compleja.

Los subtipos implican una amplia gama de comportamientos clnicos.
Los tumores de grado bajo suelen difundirse ampliamente en el momento de la presentacin y son de crecimiento lento, pero rara vez se curan.
Los tumores de grado alto a menudo estn localizados
y crecen con rapidez, pero pueden curarse con quimioterapia.
En los pases occidentales predominan los linfomas de
clulas B.
Las diferentes categoras de linfocitos normales expresan diversos antgenos de superficie detectables mediante citometra de flujo en suspensiones de clulas en lquido, o mediante
estudio inmunocitoqumico en bloques de parafina de tejido
fijado en formalina. Muchos linfomas presentan un patrn
caracterstico de expresin del antgeno, de modo que para
el diagnstico, a las biopsias de ganglio linftico se aplica
sistemticamente un panel de anticuerpos (cuadro 8-7).
Deteccin de clonalidad
Diagnstico de NHL
Los infiltrados linfoides reactivos se derivan de clones diferentes, todos dirigidos contra antgenos distintos. Las clulas de
un linfoma son idnticas desde el punto de vista gentico, y
representan la progenie de una sola clula (monoclonal). En
una proliferacin de linfocitos B, la demostracin de que las
clulas slo producen uno de los dos tipos de cadena ligera
de inmunoglobulina ( o ), sea mediante estudio inmunocitoqumico o de hibridacin in situ, define eficazmente la
monoclonalidad y, por tanto, la neoplasia. La monoclonalidad
tambin puede determinarse mediante la deteccin de reordenamientos clonales de genes que codifican para inmunoglobulina y receptor de clulas T en linfomas de clulas B y
T, respectivamente.
Morfologa con H y E
Citogentica
En ocasiones resulta difcil distinguir entre un infiltrado linfoide

reactivo y un linfoma, pues el aspecto de los linfocitos neoplsicos individuales, al contrario de lo que sucede con el carcinoma,
a menudo es idntico al de sus homlogos normales. No obstante, la distribucin de los linfocitos neoplsicos y la estructura
a bajo aumento del ganglio linftico extirpado proporcionan
Muchos linfomas se relacionan con una translocacin cromosmica recproca especfica cuya deteccin mediante estudio
citogentico clsico o tcnicas moleculares (hibridacin in situ
fluorescente y PCR) permite establecer el diagnstico (cuadro
8-7). En algunos casos, el producto protenico de la translocacin se detecta mediante estudio inmunocitoqumico.
Estos tumores muestran gran diversidad en cuanto a comportamiento y morfologa. Segn la OMS, su diagnstico y clasificacin exactos son esenciales para planear el tratamiento
racional, y exige una combinacin de tcnicas histolgicas,
inmunocitoqumicas y de gentica molecular. La incidencia
en Gran Bretaa es aproximadamente de 16 casos anuales
por cada 100 000.
C uadro 8-7. Perfil inmunocitoqumico y anormalidades citogenticas de los linfomas de clulas B ms frecuentes
Tumor
CD20
CD5
CD10
CD23
Ciclina D1 Citogentica
Linfoma linfoctico de clulas

pequeas/CLL
del 13q14, trisoma 12, del

17p13, del 11q22-23, 6q-
Linfoma folicular
t(14;18)(q32;q21)
t(11;14)(q13;q32)
Linfoma de la zona marginal
Trisoma 3,
t(11;18)(q21;q21)
/+
/+
t(14;18) en 15%, anormalidades, complejas 3q27
Linfoma de Burkitt
t(8;14),t(8;22),t(2;8)
Los nmeros de anticuerpos van precedidos de CD, que significa agrupacin de diferenciacin. Casi todas las clulas B expresan CD20. CD5 es un marcador
de clulas T, pero es expresado por las clulas B en el linfoma linfoctico de clulas pequeas (sLL) y el linfoma de clulas del manto (MCL). CD10 es un
marcador de clulas del centro germinal. CD23 es expresado por clulas dendrticas foliculares y por una poblacin de linfocitos normales
de la zona del manto. La ciclina D1 es una protena reguladora del ciclo celular no detectable en linfocitos normales; expresada por clulas de linfoma, casi
siempre es diagnstica de MCL.
+ = positivo en la mayora de los pacientes, /+ = por lo general negativo, pero positivo en una minora de ellos.
Mediante una combinacin de estas tcnicas se ha demostrado que en Europa occidental y la parte no latina de
Amrica casi todos los NHL se derivan de clulas B. Los
tumores de clulas T son poco frecuentes, salvo en sitios especficos, como la piel y el intestino delgado. En los pases de
Oriente, los tumores de clulas T son mucho ms frecuentes.
En la figura 8-13 se muestra un diagrama de las frecuencias
relativas de los tipos de linfoma en Gran Bretaa.
Linfoma de
Hodgkin
199
linfticos, y en el momento de la presentacin suelen estar

ya diseminados, con afectacin de mltiples ganglios, el bazo
y la mdula sea. Las clulas son una mezcla de centrocitos
hendidos pequeos y centroblastos de mayor tamao, cuyo
nmero determina el grado. Los tumores de menor grado
son poco activos, pero rara vez se curan, y en el 25% de
los pacientes se transformarn en una forma ms agresiva,
el linfoma difuso de clulas grandes (historia de caso 8-2).
Una proporcin de los tumores de grado 3 es potencialmente
curable mediante quimioterapia. En el FL, las clulas del
centro del folculo expresan la protena antiapopttica bcl2
como resultado de la translocacin t(14;18), lo cual favorece
la proliferacin celular (fig. 8-14).
Linfoma difuso
de clulas B
grandes
Linfoma
folicular
Linfoma de
clulas T
Otros
Figura
Bretaa.
8-13
Frecuencia relativa de los tipos de linfoma en Gran
El grado de agresividad de cada subtipo de NHL vara, y el

resultado depende de factores como edad en el momento del
diagnstico, sntomas sistmicos, etapa y origen de la enfermedad (ganglionar frente a extraganglionar) y estado general del
paciente (estado de rendimiento). El estado del NHL puede
determinarse de manera muy similar al HL. Generalizando,
los linfomas de grado bajo progresan lentamente, pero son
incurables, mientras que los de grado alto avanzan con rapidez
y son susceptibles a quimioterapia enrgica.
Casi siempre se desconoce la causa del NHL, aunque
diversos virus muestran estrecha relacin con ciertas categoras, por ejemplo el EBV y el linfoma de Burkitt (vase SST),
el herpesvirus humano 8 (HHV8) y el linfoma de cavidad
corporal primario en pacientes con infeccin por VIH; el
virus de la hepatitis C y los linfomas esplnicos primarios,
y el virus linfotrpico humano 1 (HTLV1) y el linfoma o
leucemia de clulas T en adultos. Helicobacter pylori es una
de las causas de los linfomas de clulas B gstricos primarios.
La incidencia del linfoma en enfermedades autoinmunitarias
es ms elevada de lo normal.
Linfomas de clulas B
Son tumores de clulas B en diversas etapas de diferenciacin, que en su mayor parte corresponden a las etapas de
maduracin de las clulas B normales; los principales son
los siguientes.
Linfoma folicular (FL)
Tumores derivados de clulas del centro germinal (centro

del folculo) que conservan, cuando menos en parte, una
estructura folicular. Por lo general aparecen en los ganglios
Figura 8-14. Inmunotincin para bcl2. A) Folculo reactivo: las clulas del
centro germinal (GC) son negativas: un nmero reducido de clulas T
intrafasciculares es positivo. B) Por el contrario, las clulas GC del folculo
neoplsico del linfoma folicular son positivas, sin duda alguna. La expresin
excesiva es consecuencia de la translocacin t(14;18), en la cual los
promotores del gen IgH, del cromosoma 14, causan transcripcin del gen
bcl2 en el cromosoma 18, recurso conveniente para distinguir entre
lesiones foliculares reactivas y malignas.
8-2
HISTORIA DE CASO
200
LINFOMA FOLICULAR
Una mujer de 61 aos de edad se present al departamento
de otorrinolaringologa con un antecedente de hinchazn
en el lado izquierdo del cuello, de tres meses de evolucin;
tambin se quejaba de haber bajado 4 kg. El examen clnico revel mltiples ganglios linfticos agrandados en el
lado izquierdo del cuello, de modo que el citlogo consultor realiz una biopsia de ganglio por aspiracin, con aguja
fina, en la clnica, y se observ un patrn muy sospechoso
de linfoma no Hodgkin (NHL), de grado bajo. Cuatro das
ms tarde, con anestesia general se efectu una biopsia por
escisin formal del ganglio linftico, la cual revel los datos
tpicos de un linfoma folicular grado 1 (fig. 8-15 A, B). La
inmunofenotipificacin mediante estudio de inmunocito-
Figura 8-15. A) Vista de bajo poder de biopsia de ganglio linftico: el

ganglio es remplazado por muchas estructuras foliculares. Con alto
poder (B), se observa una mezcla de clulas de tipo centro germinal
que comprenden clulas grandes (centroblastos) y clulas de menor
tamao con ncleo hendido (centrocitos). No hay macrfagos con
cuerpo teible. Este modelo es caracterstico del linfoma folicular. El
nmero de clulas grandes es de menos de cinco por campo de alto
poder y, en consecuencia, la lesin se considera como de grado 1.
C uadro 8-8. Resultados del anlisis inmunocitoqumico
Anticuerpo
CD3 CD5 CD10
Ciclina
CD20 CD23 bcl2 D1
Caso 1
qumica del material impregnado de parafina confirm el

diagnstico (cuadro 8-8).
Se remiti a la paciente con el hematlogo local, especialista en hematooncologa. La tomografa computarizada
(CT) para estadificacin revel linfadenopata cervical y
axilar bilateral, adems de una masa glanglionar paraartica de 12 cm cerca del pncreas. Se observ infiltracin
linfomatosa paratrabecular extensa en la biopsia de la
Figura 8-16. Afectacin extensa de la mdula sea por linfoma

folicular. A) Esta vista de bajo poder con H y E muestra una banda de
clulas linfoides pequeas que afecta el rea inmediatamente
adyacente a las trabculas seas (paratrabecular). B) Un corte paralelo
coloreado para CD20 (marcador de linfocitos B) mediante estudio
inmunocitoqumico que confirma la naturaleza de las clulas B del
infiltrado.
mdula sea por trepanacin (fig. 8-16). Se inform a la

paciente del diagnstico y de que la enfermedad afectaba
ya varios sitios, incluida la mdula sea (estadio 4B, segn
la clasificacin de Ann Arbor). Se le explic que si bien
era poco probable que este linfoma de grado bajo pudiera
curarse, poda hacerse mucho para aliviar los sntomas y
desencadenar una remisin temporal.
Se administr un rgimen quimioteraputico que dio
lugar a la desaparicin de los ganglios cervicales y axilares.
201
La linfadenopata cervical recurri despus de tres aos,

de modo que fue necesario otro periodo de quimioterapia. Dos aos ms tarde, la paciente present una masa
abdominal y paraartica de crecimiento rpido que afect
la porta heptica (porta hepatis) y caus ictericia obstructiva complicada con colangitis ascendente y septicemia;
se sospech de transformacin de grado alto. La paciente
muri como consecuencia de la septicemia a los 66 meses
de la presentacin inicial.
Linfoma linfoctico de clulas pequeas

o leucemia linfoctica crnica
lecin de 17p13 se relaciona con una enfermedad ms agresiva. El promedio de supervivencia es de siete aos.
Este trastorno del anciano suele presentarse en la mdula sea,

muy a menudo con incrementos del recuento de linfocitos
pequeos perifricos, esto es, leucemia linfoctica crnica. El
bazo, el hgado y los ganglios linfticos suelen estar agrandados;
finalmente, en etapas avanzadas de la enfermedad, sobreviene
una insuficiencia de la mdula sea. En el 5% de los casos el
paciente se presenta slo con linfadenopata, sin componente
leucmico. Es un tumor de grado bajo, pero suele relacionarse
con deterioro inmunitario y enfermedad autoinmunitaria; en
ocasiones se complica al transformarse en una lesin de grado
alto (sndrome de Richter). Las anormalidades citogenticas
proporcionan informacin pronostica til; por ejemplo, la de-
LINFOMA DE CLULAS DEL MANTO

Un varn de 69 aos de edad se present a la sala de
accidentes y urgencias con sangrado por el recto de dos
das de evolucin, adems de antecedentes de malestar
general y prdida ligera de peso desde dos meses antes.
En el examen se encontr linfadenopata cervical. La biometra hemtica completa revel anemia por deficiencia
Como su nombre lo indica, se supone que este tumor surge de

clulas de la zona del manto del folculo. A menudo es un tumor
ganglionar, pero tambin puede surgir en el tubo digestivo, adems de diseminarse con rapidez, de modo que la mayora de los
pacientes se presenta con la enfermedad en estadio III o IV (historia de caso 8-3). Suele haber hepatosplenomegalia y afeccin
de la mdula sea. El tumor se caracteriza por una translocacin
t(11;14) (q13;q32) que lleva a expresin excesiva del gen ciclina
D1, que a su vez lleva a progresin celular de la fase G1 a la S del
ciclo celular. A pesar de su aspecto de grado bajo, y pese a la
terapia, la supervivencia mediana es breve, de slo tres aos.
de hierro (Hb 9.6 g/dl), adems de linfocitosis leve. La
impresin clnica inicial fue de carcinoma del colon con
diseminacin metastsica; la sigmoidoscopia flexible revel mltiples plipos con ulceracin bifocal en el colon.
Se obtuvo una biopsia endoscpica y los resultados del
estudio histolgico, la inmunofenotipificacin y la FISH
fueron diagnsticos de linfoma de clulas del manto (fig.
8-17A, B; fig. 8-18; cuadro 8-9).
(B)
8-3
HISTORIA DE CASO
8-2
HISTORIA DE CASO
Figura 8-17. A) Coloracin con H y E de biopsia del colon. se observa un infiltrado linfomatoso en la mucosa y la submucosa, compuesto de un
infiltrado difuso de clulas linfoides que semejan centrocitos. B) Estudio inmunocitoqumico para ciclina D1; hay expresin nuclear de ciclina D1 en
la poblacin linfoide neoplsica (que en circunstancias normales no se observa en otro tipo de linfoma).
HISTORIA DE CASO
202
8-3
C uadro 8-9. Perfil inmunocitoqumico del linfoma: la coexpresin de

CD5 por las clulas B positivas para CD20, y la positividad nuclear
para ciclina D1, son caractersticas del linfoma de clulas del manto
(MCL)
Figura 8-18. Hibridacin in situ fluorescente (FIsH) para la translocacin

t(11;14) en un corte en parafina de 1 m del material de biopsia. Las
seales de color rojo y verde indican los cromosomas 11 y 14,
respectivamente. En una clula que contiene una translocacin recproca
t(11;14) (flecha) se observa una seal de color rojo y otra verde (que
corresponden a los cromosomas normales) y dos seales de fusin
(donde las sondas de color rojo y verde se unen por la translocacin, lo
cual da lugar a la emisin de luz amarilla).
Anticuerpo
Ciclina
CD3 CD5 CD10 CD20 CD23 Bcl2 D1
Caso 1
La CT para estadificacin revel linfadenopata en la

regin cervical, axilar, intratorcica, paraartica abdominal
e iliaca; haba tambin agrandamiento de ambas amgdalas.
Una biopsia de la mdula sea por trepanacin mostr
infiltracin difusa por linfoma.
Por tanto, el paciente presentaba un linfoma de clulas del manto en estadio 4B, que se observa con cierta
frecuencia con afectacin extraganglionar. Este patrn de
afeccin del colon con mltiples plipos se conoce como
poliposis linfomatosa, y a pesar de lo pequeo de las
clulas, es un linfoma agresivo. Como se esperaba, el paciente slo reaccion transitoriamente a la quimioterapia
y muri a causa de la enfermedad nueve meses despus
de la primera presentacin.
Linfoma extraganglionar de la zona marginal
Casi todos los linfomas extraganglionares (p. ej., del estmago y la tiroides) se clasifican en esta categora. Por lo general
se desarrollan contra un fondo de proliferaciones linfoides
reactivas debido a infecciones (p. ej., H. pylori; pg. 243)
o a una enfermedad autoinmunitaria (p. ej., tiroiditis de
Hashimoto). La mayora de los pacientes se presenta con
enfermedad localizada y poca actividad, as como intervalos
prolongados sin enfermedad. Es interesante que en un nmero importante de enfermos, los linfomas gstricos tempranos
experimentan una regresin luego de la erradicacin de H.
pylori mediante antibiticos. Puede transformarse en tumores
de grado alto; tambin es posible que surjan tumores similares en los ganglios linfticos.
Es el tipo ms frecuente de linfomas no Hodgkin en pases

occidentales; se presenta en sitios ganglionares y extraganglionares generalmente de novo, pero suelen evolucionar de
linfomas de grado bajo. Tienden a presentarse con lesiones
expansivas e invasivas, que si bien en un principio se mantienen localizadas, se difunden con rapidez y ampliamente
hacia ganglios linfticos adyacentes (fig. 8-19). Aproximadamente el 50% es curable con la quimioterapia apropiada.
Gran parte de la investigacin tiende a la identificacin del
momento de presentacin de los tumores que no se curarn
mediante quimioterapia estndar. La expresin de BCL2 se
considera como factor de pronstico ominoso. A ltimas
fechas, se examin el modelo de expresin de unos 12 000
genes mediante la tecnologa de arreglo de genes y se identificaron dos patrones, uno de centro germinal y uno de clulas
B activadas; el primero se relaciona muy frecuentemente con
Figura 8-19 Linfoma difuso de clulas B grandes. El ganglio linftico es

totalmente remplazado por un infiltrado difuso de clulas blasto linfoides
grandes.
buenos resultados. En el futuro, es probable que con estudios

moleculares adicionales se identifique factores que determinarn la eleccin de la terapia en casos individuales.
Linfoma de Burkitt
Este tumor de clulas B, muy agresivo, se encuentra principalmente, pero no de manera exclusiva, en las regiones
tropicales. Esta forma endmica afecta principalmente a
nios de corta edad; su modelo de crecimiento extraganglionar caracterstico afecta sobre todo a las mandbulas
de los varones y los ovarios de las mujeres. Existe el riesgo
de afectacin del sistema nervioso central. El crecimiento

rpido caracterstico del tumor se refleja en el ndice mittico
alto y en el etiquetado de 100% de las clulas tumorales con
el marcador de proliferacin Ki-67 (marca las clulas que
estn en el ciclo celular, no as las que se encuentran en G0 ).
El ndice apopttico es alto, y los muchos macrfagos que
ingieren restos apoptticos explican el aspecto histolgico
tpico, en cielo estrellado (fig. 8-20).
203
ndice de curacin de 60 a 90%, dependiendo del estadio de

este linfoma tan agresivo.
En el cuadro 8-7 se resumen estos tumores, as como
su perfil inmunitario y sus reordenamientos cromosmicos
caractersticos.
Linfomas de clulas T
Explican del 10 al 14% de los linfomas en pases occidentales.
En general, son difciles de tratar y conllevan un pronstico
ominoso. Algunos se presentan con linfadenopata, pero pueden ser leucmicos en etapas tempranas, adems de que con
cierta frecuencia surgen en sitios extraganglionares, como la
piel y el intestino. Predominan en el adulto.
Anteriormente, estos linfomas eran difciles de clasificar, y ahora muchos se incluyen en la categora general de
linfoma perifrico de clulas T, no especificado, casi todos
tumores ganglionares que muestran como regla un cuadro
celular pleomrfico por mezclas variables de elementos linfoides pequeos y clulas transformadas (inmunoblastos),
siendo el pronstico igualmente impredecible, pero, en general, negativo.
Sin embargo, algunos tumores de clulas T se presentan
como entidades clinicopatolgicas caractersticas.
Linfoma prolinfoctico de clulas T
Suele presentarse con un recuento alto de linfocitos T perifricos, hepatosplenomegalia e infiltracin de la piel; es mucho
ms agresivo que la leucemia linfoctica crnica de clulas B;
la media de supervivencia es de menos de un ao.
Micosis fungoide (MF)
Este tumor se presenta como un exantema cutneo (pg.

505), primero con parches y placas, y ms tarde con ndulos. En el estudio histolgico se observa infiltracin de
clulas T CD4+ en la dermis y la epidermis; suele ser difcil
de diagnosticar en sus primeros estadios porque se asemeja
a la dermatitis. La MF tiende a mostrar inactividad, cuando
menos al principio. Son pocos los casos de transformacin a
grado alto y muerte.
sndrome de szary
Posiblemente sea una variante de MF; se caracteriza por eritrodermia, linfadenopata y linfocitos neoplsicos circulantes con un ncleo cerebriforme atpico. Es agresivo, y la
supervivencia escasa.
Linfoma de clulas T angioinmunoblstico
Figura 8-20. Linfoma de Burkitt. A) Infiltrado difuso de clulas blasto
pequeas, adems de numerosos macrfagos con abundante citoplasma
plido que fagocitan restos celulares. B) Casi el 100% de las clulas tumorales
muestra positividad nuclear para el marcador de proliferacin Ki67.
El virus de Epstein-Barr es importante en la aparicin del

linfoma de Burkitt, y su genoma se encuentra en las clulas
de la mayor parte de los casos endmicos. Tanto la variante
endmica como la espordica se caracterizan por translocacin que afecta al cromosoma 8 y que da lugar a desregulacin del gen C-MyC y la consiguiente proliferacin celular.
Los regmenes quimioterpicos intensivos han llevado a un
Los adultos de edad muy avanzada suelen ser afectados por

este tumor que causa linfadenopata generalizada, hepatosplenomegalia y sntomas sistmicos notorios, como fiebre,
prdida de peso, anemia hemoltica y exantemas cutneos; la
hipergammaglobulinemia suele ser una de las caractersticas.
El pronstico es ominoso, a pesar del tratamiento.
Leucemia o linfoma de clulas T del adulto
Se encuentra principalmente en el Lejano Oriente, en relacin con infecciones virales (HTLV1). Su comportamiento
es variable, pero suele ser agresivo. Por lo general se presenta
con linfadenopata, hepatosplenomegalia, cambios leucmicos y exantemas cutneos; pueden presentarse lesiones seas
lticas e hipercalciemia relacionada.
204
Linfoma de clulas T tipo enteropata
Tumor del intestino delgado derivado de linfocitos T intraepiteliales que, como regla, se relaciona con enfermedad celiaca; suele ser muy agresivo si se presenta con obstruccin o
perforacin intestinal (fig. 8-21). La mayora de los afectados
no tiene antecedentes de enfermedad celiaca, pero al investigar
el linfoma se encuentran datos de enfermedad subclnica.
Figura 8-22. Depsito de adenocarcinoma metastsico en el seno

subcapsular de este ganglio linftico (entre las flechas). GC = centro
germinal.
Figura 8-21. Corte transversal de intestino delgado y mesenterio en el

linfoma de clulas T, tipo enteropata, que complica la enfermedad celiaca.
El sujeto se present con obstruccin del intestino delgado y absorcin
deficiente. Ntese la luz intestinal notoriamente estrechada (flecha corta) y
el ganglio linftico afectado en el mesenterio (flecha larga).
ENFERMEDADES DEL TIMO

Puntos clave
Linfoma anaplsico de clulas grandes
El timo se encarga del desarrollo de los linfocitos T.

El agrandamiento suele ser asintomtico, pero puede
dar lugar a obstruccin de la cava superior.
La hiperplasia del timo suele relacionarse con enfermedades autoinmunitarias, en especial miastenia grave.
El timoma es un tumor epitelial, que puede ser agresivo
localmente.
El linfoma y los tumores de clulas germinales suelen
afectar al timo.
Se compone de clulas pleomrficas grandes que expresan el

marcador de activacin de linfocito CD30 y puede mostrar
una translocacin t(2;5)(p23;35) con expresin de la protena quimrica derivada del gen ALK (receptor de tirosina
cinasa). La supervivencia a cinco aos de los pacientes con
tumores positivos para ALK y sometidos a tratamiento es del
80%, a diferencia de slo 40% en casos negativos para ALK.
Hay una variante cutnea primaria, negativa para t(2;5), de
pronstico muy favorable.
El timo yace en la parte superoanterior del mediastino, encima del pericardio; es bsicamente una estructura epitelial
Tumores metastsicos
cuya porcin cortical se deriva del ectodermo y la mdula,
del endodermo de la tercera y cuarta bolsas branquiales. En
Nunca se dar suficiente nfasis al hecho de que los tumores el microambiente de la corteza, los precursores de los linfoencontrados en los ganglios linfticos son casi siempre metas- citos T producidos en la mdula sea proliferan y se desatsicos, ms que primarios (fig. 8-22). Al principio, casi todos rrollan de manera independiente del antgeno. Este proceso
los carcinomas tienden a propagarse por el sistema linftico, alcanza su punto mximo durante la niez; el timo crece
igual que algunos tumores no epiteliales, como el melanoma de la etapa de lactancia a la pubertad, y despus disminuye
y, con mucho menos frecuencia, los sarcomas; por ello, el gradualmente de tamao durante toda la vida adulta. Las
agrandamiento de los ganglios linfticos es una caracterstica deficiencias de desarrollo del componente epitelial resultan
que suele relacionarse con dichos tumores y, de hecho, suele en inmunodeficiencia grave (sndrome de Di George).
ser el primer indicio; un carcinoma del estmago puede diagnosticarse despus de que aparece un ganglio linftico supra- Agrandamiento del timo
clavicular agrandado (signo de Troissier). Cabe resaltar que
linfadenopata no es sinnimo de enfermedad metastsica, Es una caracterstica clnica poco frecuente que quiz slo se
y que puede ser de naturaleza reactiva. Por consiguiente, el observa mediante radiografas de trax sistemticas. En ocaexamen histolgico o citolgico de estos ganglios es clave para siones, el timo que se agranda con rapidez puede comprimir
la confirmacin; si el ganglio regional ms cercano, o ganglio la cava superior y poner en peligro la vida; en el cuadro 8-10
centinela, no est afectado, el pronstico es favorable.
se enumeran las principales causas.
ENFERMEDADES DEL BAZO
C uadro 8-10. Principales causas de agrandamiento del timo
Hiperplasia folicular, relacionada con:

Miastenia grave
Artritis reumatoide
Tumores:
Timoma
Carcinoma del timo
Linfoma (linfoma de Hodgkin, linfoma linfoblstico T,
linfoma mediastnico de clulas B grandes)
Tumores de clulas germinales (seminoma, teratoma)
205
gre, funcin ntimamente relacionada con su estructura, y

en particular, con sus disposiciones vasculares (fig. 8-23). El
bazo elimina materias extraas, microorganismos y eritrocitos caducos y otro tipo de anormalidades; tambin puede
eliminar cuerpos de inclusin (p. ej., DNA residual, hemoglobina desnaturalizada) de los eritrocitos. El bazo desempea importantes funciones inmunitarias y es importante
para contrarrestar la infeccin de la sangre, en gran parte
porque produce IgM. El agrandamiento del bazo, as como la
reduccin de tamao o extirpacin quirrgica pueden tener
efectos clnicos importantes.
(A)
El agrandamiento no neoplsico del timo por lo general

se debe a la presencia de folculos linfoides con centros germinales en la mdula, fenmeno casi siempre relacionado
con enfermedades autoinmunitarias, en especial con miastenia grave (pg. 371). La extirpacin del timo a menudo
resulta en remisin de la enfermedad.
Tumores del timo

El timoma es un tumor epitelial primario del timo que se
comporta como carcinoma de grado bajo; invade estructuras
circundantes, pero rara vez emite metstasis (en menos del
10% de los casos). La lesin consta de clulas epiteliales que
suelen entremezclarse con tantos linfocitos del timo que podra diagnosticarse errneamente como linfoma. Aun cuando
a menudo se encuentra por casualidad, suele relacionarse con
miastenia grave, aplasia eritroctica pura, hipogammaglobulinemia y enfermedades autoinmunitarias, como la polimiositis.
Algunas formas de linfoma afectan al timo, entre las que destacan el linfoma de Hodgkin clsico y el linfoma mediastnico de
clulas B grandes, ambos caractersticos de mujeres jvenes. La
leucemia linfoblstica T, que por lo general se presenta en la
niez, es una masa grande en la parte anterior del mediastino,
donde pueden surgir tumores de clulas germinales, similares
a los que se encuentran en las gnadas.
ENFERMEDADES DEL BAZO

Puntos clave
El bazo elimina los eritrocitos dbiles y la materia extraa de la sangre.
En el mundo occidental, la esplenomegalia moderada
suele deberse a hipertensin portal o enfermedades de
la sangre.
En el mundo occidental, la esplenomegalia masiva por lo
general se debe a neoplasia hematopoytica, y en los trpicos, a infecciones (p. ej., paludismo, leishmaniasis).
El hiperesplenismo prooca pancitopenia.
La extirpacin del bazo resulta en susceptibilidad a infecciones neumoccicas diseminadas.
Durante la vida adulta normal, el bazo pesa de 120 a 160 g,

y es el nico tejido linftico especializado para filtrar la san-
Figura 8-23. Microanatoma y funcionamiento del bazo. A) Vista del bazo

con alta potencia (este campo tiene 2 mm de dimetro). B) Coloracin
inmunocitoqumica del bazo para CD8 que pone de relieve las clulas de
revestimiento sinusoidales esplnicas CD8+. El bazo contiene pulpa blanca
(WP), compuesta por vainas linfoides periarteriolares (PALs) que
comprenden linfocitos tanto T como B, as como pulpa roja (RP), que acta
como filtro para la sangre. Esta ltima abandona las arteriolas, entra a los
sinusoides (si), fluye por las fenestraciones de las clulas de revestimiento
sinusoidal, se filtra a travs de los cordones esplnicos (sC) celulares que
contienen macrfagos y fibroblastos y, a la postre, llega a los capilares
eferentes. Las clulas dbiles y daadas se eliminan de la circulacin en los
cordones esplnicos.
206
Agrandamiento del bazo

Tiene muchas causas; las ms importantes se resumen en el
cuadro 8-11. En todo el mundo, las infecciones por protozoarios (p. ej., paludismo) constituyen la causa ms importante de esplenomegalia masiva. En el mundo occidental
suele deberse a trastornos mieloproliferativos (fig. 8-24) y
leucemia linfoctica crnica, aunque tambin puede depen-
C uadro 8-11. Causas de la esplenomegalia
Causas hereditarias
Enfermedad por depsito
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-Pick
Anemia hemoltica
Enfermedad de clulas falciformes

Esferocitosis congnita
Talasemia
Figura 8-24. Bazo exageradamente agrandado; se extirp

quirrgicamente a un sujeto con mielofibrosis idioptica crnica.
Causas infecciosas
Protozoarios
Paludismo
Leishmaniasis
Esquistosomiasis
Bacterias
Tuberculosis Sfilis
secundaria Endocarditis
bacteriana Brucelosis
Virus
Mononucleosis infecciosa
Hongos
Histoplasmosis
der de otras causas ms raras, como enfermedad de Gaucher

(pg. 215). El agrandamiento moderado ocurre en infecciones bacterianas y virales crnicas, hipertensin portal, anemias hemolticas y algunos linfomas. Casi todas las afecciones
linfomatosas del bazo son secundarias, aunque puede haber
linfomas primarios verdaderos, como el de la zona marginal
esplnica (fig. 8-25). El carcinoma metastsico o el melanoma rara vez afectan al bazo.
Tumor
Linfoma
Trastornos
mieloproliferativos
Tumores metastsicos
Enfermedades
hematolgicas no
neoplsicas
Leucemia linfoctica crnica

Linfoma linfoplasmactico
Linfoma de la zona marginal
esplnica
Leucemia mieloide crnica
Mielofibrosis idioptica
Policitemia verdadera
Carcinoma (rara vez emite
metstasis hacia el bazo)
Anemia hemoltica
Trombocitopenia idioptica
autoinmunitaria
Vasculares
Hipertensin portal
Cirrosis
Trombosis de la vena porta
heptica
Sndrome de Budd-Chiari
Autoinmunitarias

Sndrome de Felty
Varias
Sarcoidosis Amiloidosis
Esplenomegalia idioptica
Figura 8-25. superficie de corte del bazo que muestra expansin de

vainas linfoides periarteriolares por linfoma de la zona marginal esplnica.
Efectos clnicos
En general, el primer indicio de esplenomegalia es que el
bazo sea palpable al examinar al paciente; cuando el agrandamiento es considerable puede haber molestias en el abdomen, incluso dolor, aunque por lo general se debe a infarto
en un bazo que haya crecido por cualquier causa. Es importante que cuando excede de 1 kg, aumenta el secuestro
y la destruccin prematura de los elementos formes de la
sangre (hiperesplenismo), lo cual da lugar a pancitopenia
ENFERMEDADES DE LA MDULA SEA
e hiperplasia compensadora de la mdula sea. La rotura

esplnica, sea espontnea o por un traumatismo mnimo, es
una seria complicacin que se observa particularmente en la
mononucleosis infecciosa.
207
Autorrenovacin
Clula madre pluripotencial
Hipoesplenismo
Casi siempre se debe a esplenectoma. La falta congnita
puede relacionarse con anomalas cardiacas, como dextrocardia. La atrofia del bazo se observa en la enfermedad celiaca
como parte de inmunodeficiencia generalizada, y en la enfermedad de clulas falciformes, por oclusin microvascular
progresiva. La hipoperfusin esplnica generalmente se manifiesta a partir del examen de la sangre perifrica, en el cual
se observan depsitos de eritrocitos anormales e inclusiones
(p. ej., cuerpos de Howell-Jolly) que por lo general son eliminados por el bazo. La esplenectoma, tanto en la niez
como en la vida adulta, predispone a infecciones graves, en
especial por neumococos.
Precursor
linfoide
Clulas progenitoras
mieloides mixtas
Diversas etapas precursoras
Timo
Eritrocitos
ENFERMEDADES
DE LA MDULA SEA
Aproximadamente desde los siete meses de vida fetal, la
mdula sea se encarga totalmente de la hematopoyesis, y las
enfermedades que la afectan dan lugar a dos efectos bsicos
para el paciente:
deficiencia de una o ms de las lneas celulares que produce anemia, agranulocitosis o trombocitopenia, con fatiga, mayor susceptibilidad a las infecciones y tendencia
hemorrgica, respectivamente
produccin excesiva de clulas como resultado de la transformacin neoplsica de una clula madre con incremento del nmero de clulas circulantes (esto es, leucemia)
A menudo ambos efectos coexisten. Examinando muy de
cerca un frotis de sangre perifrica se puede aprender mucho sobre la funcin de la mdula sea, pero la evaluacin
completa exige aspiracin y biopsia por trepanacin de la
cresta iliaca.
Plaquetas Monocitos Neutrfilos Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos
Figura 8-26. Diagrama simplificado de la hematopoyesis normal. La

clula madre pluripotencial de la mdula sea da lugar a varias clulas
progenitoras que a su vez proliferan y se diferencian para producir todos
los constituyentes celulares de la sangre, incluidas clulas linfoides. Este
proceso es controlado por varios factores de crecimiento producidos por
una gama de clulas, entre otras, linfocitos y clulas endoteliales, cuya
secrecin depende en parte de factores ambientales; por ejemplo, la
hipoxia induce la secrecin de eritropoyetina, con lo cual aumenta la
produccin de eritrocitos. El estroma de la mdula sea proporciona el
ambiente idneo para que las clulas madre crezcan y proliferen. La
clula madre, con capacidad para producir unas 106 clulas sanguneas
maduras, tambin tiene capacidad de autorrenovacin.
Hematopoyesis normal
Es el proceso mediante el cual las clulas madre pluripotenciales se desarrollan en todas las diferentes lneas, si bien
al mismo tiempo mantienen sus nmeros por el proceso
de autorrenovacin, de tal forma que la produccin puede
continuar durante toda la vida del individuo (fig. 8-26). En
sujetos normales, la mdula sea consta de una mezcla de
componentes adiposos y hematopoyticos cuya proporcin
vara con la edad; la de un lactante es casi 100% hematopoytica, mientras que en el anciano, este valor se acerca al
30% (fig. 8-27).
Trastornos de los eritrocitos

Este grupo de trastornos incluye las anemias (reduccin de
la hemoglobina), la policitemia (incremento de la hemoglobina) y un grupo de enfermedades varias que resultan en Figura 8-27. Biopsia del ilion por trepanacin de un adulto normal. La
inclusiones en los eritrocitos. El frotis sanguneo normal con- mdula sea roja, hematopoytica, celular, explica del 40 al 50% del
tiene eritrocitos bicncavos de tamao y forma uniformes, espacio de la mdula sea. El resto se forma de clulas adiposas.
208
de 7 m de dimetro (fig. 8-28). La concentracin normal

de hemoglobina (Hb) es de 13.5 a 17.5 g/dl en varones, y de
11.5 al 15.5 g/dl en mujeres.
Las anemias
Puntos clave
La anemia se define por una concentracin de hemoglobina por debajo del lmite normal.
La anemia puede deberse a la produccin insuficiente de
eritrocitos, o bien prdida o destruccin exageradas.
Las causas de la anemia se correlacionan con el aspecto
de la sangre perifrica y la mdula sea.
Figura 8-28. Frotis sanguneo normal. Comprese con los anormales que
se presentan en las pginas siguientes.
La escasez de eritrocitos (RBC) puede deberse a produccin

insuficiente, o bien, a prdida excesiva. Los sntomas y signos
clnicos dependern de la gravedad de la anemia y de la rapidez con la cual ha aparecido. La tensin baja de oxgeno en
los tejidos generalmente se manifestar como fatiga, mareo,
palpitaciones y, cuando es grave, angina o insuficiencia cardiaca.
En la anemia de larga evolucin, la eritropoyesis compensatoria, impulsada por eritropoyetina producida en respuesta a la
hipoxia, dar lugar al remplazo de la mdula sea adiposa por
mdula sea hematopoytica, e incluso podr generar adelgazamiento de la corteza sea. En el cuadro 8-12 se mencionan
las principales formas de anemia. Para analizarla, es necesario
C uadro 8-12. Clasificacin etiolgica de la anemia
1. Prdida de sangre
Aguda o crnica
2. Aumento de la destruccin de eritro- a) Defecto intrnseco de los eritrocitos (hemoltica)

citos
b) Factores extrnsecos de los

eritrocitos
c) Combinada
3. Produccin inadecuada de eritrocitos a) Estados de deficiencia
Congnitas
Talasemia, deficiencias de enzimas eritrocticas
Hemoglobinas anormales, p. ej., enfermedad de
clulas falciformes
Defectos de la membrana de eritrocitos, p. ej.,
esferocitosis hereditaria
Adquiridas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Anemia hemoltica autoinmunitaria
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Frmacos/sustancias qumicas
Anemia hemoltica microangioptica
Hiperesplenismo
Factores mecnicos
Deficiencia de G6PD
Inestabilidad de eritrocitos causada por
exposicin a oxidantes
Hierro, vitamina B 12, folato, protena
b) Anemia por enfermedad crnica
Trastornos del tejido conectivo

Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
c) Insuficiencia primaria de la mdula sea
Anemia aplstica
Aplasia eritroctica selectiva
d) Infiltracin de la mdula sea
Carcinoma, linfoma, mieloma

Leucemias
e) Enfermedades mielodisplsicas
P. ej., anemia sideroblstica
f) Enfermedades por depsito
209
C uadro 8-13. ndices de eritrocitos en las anemias frecuentes
Deficiencia de
hierro
Deficiencia de vita- Anemia por enfermina B12/folato

medad crnica
Esferocitosis hereditaria
Talasemia
Tamao de la clula
Hipocromasia
++
+++
Poiquilocitosis
++
+++
+++
Hb (g/dl)
MCV
MCH
MCHC
N
o
o
o
Hb = concentracin de hemoglobina; MCV = volumen corpuscular medio; MCH = hemoglobina corpuscular media; MCHC = concentracin media de hemoglobina corpuscular.
= aumenta; = disminuye; N = normal; + = presente; + + = prominente; + + + = muy prominente.
estimar la concentracin total de Hb y examinar al microscopio

un frotis sanguneo, que revelar disminucin de la intensidad
de la coloracin (hipocromasia), as como cambios de tamao (anisocitosis) y de forma (poiquilocitosis) de los eritrocitos.
Los parmetros de los eritrocitos se determinan con exactitud
mediante un equipo automatizado moderno, que proporciona
informacin esencial para determinar la causa de las anemias
(cuadro 8-13). Se podrn observar variaciones sutiles de dichos
ndices antes de que se reduzca la concentracin de hemoglobina en la sangre, lo cual facilita el diagnstico oportuno.
pleta, de modo que los de la sangre perifrica son pequeos

y plidos (fig. 8-29). La deficiencia de hierro es el prototipo
de la anemia hipocrmica microctica (volumen corpuscular
medio [MCV] bajo, hemoglobina corpuscular media [MCH]
baja). Adems, las cifras de la qumica sangunea revelarn
escasez de hierro srico, concentracin baja de ferritina y
saturacin incompleta de transferrina, esto es, aumento de
la capacidad de unin a hierro.
Anemia por deficiencia de hierro
Puntos clave
La anemia por deficiencia de hierro:
es una anemia hipocrmica microctica
muy frecuentemente se debe a prdida prolongada de
sangre
es frecuente en mujeres en edad reproductiva
puede ser el primer signo de un carcinoma gastrointestinal oculto
la infestacin por uncinarias es una causa frecuente en
gran parte del mundo
Esta enfermedad es una de las formas ms frecuentes de

anemia, producto de la prdida prolongada de sangre o
de captacin insuficiente de hierro. En mujeres en edad reproductiva, la prdida menstrual de sangre es la explicacin
habitual, aunque tambin puede sobrevenir como consecuencia de sangrado prolongado del tubo digestivo, por ejemplo, por una lcera pptica crnica o un carcinoma cecal o
gstrico oculto. En algunas partes del mundo, las infecciones
helmnticas (p. ej., infestacin por uncinarias) son importantes. La deficiencia de hierro puede deberse a una dieta con
bajo contenido de hierro, o a deficiencias de absorcin, por
ejemplo, en la enfermedad celiaca. La aclorhidria tambin
agrava la captacin inadecuada de hierro.
En la anemia por deficiencia de hierro, la mdula sea
muestra hiperplasia eritroide, as como prdida de reservas
de hierro teible. La sntesis de hemoglobina se altera y la hemoglobinizacin de los precursores de eritrocitos es incom-
Figura 8-29. Frotis sanguneo de anemia por deficiencia de hierro.

Ntense los eritrocitos hipocrmicos y microcticos, as como los
poiquilocitos en forma de lpiz.
Anemia de enfermedad crnica

Esta enfermedad se relaciona con deficiencia de hierro por
incapacidad del cuerpo para movilizar el hierro de los macrfagos, donde se almacena la mayor parte; es una complicacin de infecciones crnicas, artritis reumatoide o enfermedad maligna. La anemia persiste en tanto la enfermedad
subyacente no se cure. A diferencia la deficiencia de hierro,
la mdula sea muestra hiperplasia eritroide nula o slo leve,
y hay suficiente hierro teible. La concentracin srica de
hierro es baja, pero la capacidad de unin a hierro se reduce
y la ferritina es normal o se ha incrementado.
210
Deficiencia de vitamina B12 y de cido flico
Puntos clave
La deficiencia de vitamina B12 y de cido flico causa
anemia megaloblstica con macrocitosis.
La deficiencia de folato suele depender de la dieta o ser
consecutiva a deficiencias de absorcin.
La deficiencia de vitamina B12 se debe principalmente
a anemia perniciosa.
La deficiencia de vitamina B12 puede causar complicaciones neurolgicas graves.
La deficiencia de estas dos vitaminas conduce a anemia megaloblstica; ambas son importantes para la sntesis de RNA
y DNA, as como para el metabolismo de algunos aminocidos (sntesis de metionina y desintegracin de homocistina).
Esto explica porqu la deficiencia de una u otra, o de ambas,
incide en los tejidos que no son la mdula sea, entre otros,
los del sistema nervioso central (pgs. 303 y 304).
La vitamina B12 slo se absorber en el leon terminal si
forma complejos con el factor intrnseco, que es una protena producida en las clulas parietales gstricas. Por ende, la
deficiencia de vitamina B12 puede deberse a enfermedad del
leon terminal, como en la enfermedad de Crohn o la gastrectoma previa, si bien casi siempre es consecutiva a gastritis
atrfica crnica, una enfermedad autoinmunitaria (anemia
perniciosa) en la cual se producen autoanticuerpos contra las
clulas parietales, el factor intrnseco, o ambos (pg. 236). La
ingestin insuficiente es poco comn, pero puede ocurrir en
vegetarianos estrictos y quienes ingieren dietas raras.
La deficiencia de cido flico a menudo se debe a anormalidades de la dieta, por ejemplo en alcohlicos. El cido
flico se absorbe en el yeyuno, y los sndromes de absorcin
insuficiente, como la enfermedad celiaca, el esprue tropical
o la enfermedad de Crohn extensa, suelen dar lugar a deficiencias.
Una demanda alta de vitamina B12 o cido flico, prolongada, como en el embarazo, puede dar lugar a deficiencias,
aunque la ingestin sea normal. En la deficiencia de vitamina
B12 , las anormalidades hematolgicas pueden ir precedidas de
una enfermedad neurolgica grave, la degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal (pgs. 303 y 304). Con
el tratamiento oportuno, la enfermedad no sigue avanzando,
aunque tal vez no se reviertan totalmente los daos neurales.
El anlisis de la sangre perifrica a menudo revela pancitopenia con macrocitosis, poiquilocitosis y recuento bajo de
reticulocitos, que refleja eritropoyesis ineficiente y neutrfilos con ncleos hipersegmentados (fig. 8-30).
La mdula sea es hipercelular y los eritroblastos son
grandes, adems de que muestran fallas de maduracin nuclear (cambio megaloblstico). La combinacin de incremento de la celularidad y cambios hacia formas ms primitivas
conduce a sospechar, errneamente, leucemia. Lo mejor es
tratar la anemia megaloblstica tanto con vitamina B 12 como
con folato, pues al suministrar una suele revelarse deficiencia
de la otra. La anemia es reversible, aunque en la perniciosa
se requiere de tratamiento de sostn con vitamina B12 de
por vida.
Figura 8-30. Frotis de sangre de anemia megaloblstica por deficiencia de

vitamina B12; destacan la poiquilocitosis y las macrocitosis ovales. Tambin
hay un neutrfilo polimorfonuclear hipersegmentado nico.
Anemia aplstica
En esta enfermedad, la hipofuncin de la mdula sea es
grave, con mucha frecuencia adquirida, y puede aparecer
despus de la exposicin a frmacos (p. ej., cloranfenicol,
oro, indometacina) o sustancias qumicas (p. ej., benceno,
insecticidas) e infecciones virales, como hepatitis e infeccin
por CMV y parvovirus. En casi la mitad de los pacientes se
desconoce la causa (idioptica), si bien es probable un ataque
autoinmunitario en el mbito de la clula madre, pues suele
haber respuesta a frmacos inmunomoduladores. La anemia
aplstica congnita es parte de la anemia de Fanconi. Rara
vez, la aplasia se limita a la serie eritroctica, que se denomina
aplasia eritroctica pura, que puede ser congnita o adquirida, en especial consecutiva a timoma (pg. 205).
La hipocelularidad de la mdula sea es grave, y si bien
en la sangre perifrica se observa pancitopenia, el aspecto de
las clulas presentes es prcticamente normal.
El tratamiento es de sostn durante la etapa temprana
de la enfermedad, con transfusin de eritrocitos y plaquetas.
Pueden observarse buenos resultados con andrgenos y globulina antilinfocito. En pacientes ms jvenes, el trasplante
de mdula sea tiene un ndice de xito bastante alto.
Anemias hemolticas
Puntos clave
Estas enfermedades se producen por destruccin excesiva de eritrocitos.
Los trastornos hereditarios generalmente se deben a
anormalidades de los eritrocitos.
Los trastornos adquiridos suelen ser extrnsecos, por
ejemplo de origen autoinmunitario o mecnico.
Los eritrocitos pueden ser destruidos en el bazo o en el
torrente sanguneo.
El aumento en la desintegracin de la hemoglobina
puede dar lugar a ictericia.
En la categora II del cuadro 8-12 se enumeran las diversas

enfermedades en que se produce hemlisis. En el mundo,
este grupo de enfermedades representa una carga considerable para los recursos de atencin de la salud. La gama de
mecanismos es amplia, desde defectos de los eritrocitos en
s, hasta trastornos del ambiente de los eritrocitos.
Defectos de la membrana de los
eritrocitos
El ms importante es la esferocitosis hereditaria, causada por

un defecto de la molcula espectrina que fija el citoesqueleto
a la membrana celular; provoca la prdida de la membrana y
los eritrocitos no pueden mantener su forma bicncava habitual, de modo que la clula se torna esferoidal. Esto reduce la
plasticidad de las clulas, que quedan atrapadas en la pulpa
roja del bazo y se destruyen, de tal forma que en la esferocitosis suele haber esplenomegalia. La anemia a menudo es
leve, pero puede agravarse por infecciones intercurrentes,
embarazo o deficiencia de cido flico. La hemlisis constante puede llevar a clculos de pigmento biliar en la vescula.
El diagnstico depende de que se encuentren esferocitos en
la sangre perifrica (fig. 8-31) y de que se demuestre su excesiva fragilidad en una solucin salina hipotnica. La esplenomegalia restituye a los eritrocitos la supervivencia normal,
pero por supuesto no corrige las anormalidades de la forma
ni la fragilidad osmtica de las clulas.
211
en los eritrocitos puede causar un episodio hemoltico, ya sea

infeccin, exposicin a frmacos como aspirina, sulfonamidas
o antipaldicos, incluso la ingestin de habas (fabismo).
Anemia hemoltica autoinmunitaria
La anemia hemoltica puede deberse a anticuerpos, casi siempre dirigidos contra molculas de la membrana eritroctica.
Dichos anticuerpos son de diferentes clases, y pueden producir lisis de las clulas a las cuales se unen o sensibilizarlas
a lisis mediada por complemento, en este caso, los de la clase
IgM; a menudo se trata de anticuerpos fros, mientras que
los primeros son IgG y de tipo caliente. Esos autoanticuerpos se observan en sujetos afectados por lupus eritematoso
sistmico (SLE) o artritis reumatoide, o bien, leucemia o
linfoma, aunque casi nunca se identifica la causa; se sabe que
los frmacos provocan anemia hemoltica por la formacin de
autoanticuerpos. La hemlisis puede deberse a anticuerpos
provenientes de otro individuo, casi exclusivamente durante
el embarazo, cuando la madre los produce contra antgenos
de los eritrocitos del feto (p. ej., el antgeno Rhesus D) y que
dan lugar a enfermedad hemoltica del recin nacido. Este
evento por lo general va precedido de un episodio de sensibilizacin por un embarazo anterior. Si se producen suficientes
anticuerpos, aparece una anemia hemoltica grave, que generalmente produce la muerte del feto (hidropesa fetal). Los
procedimientos de desensibilizacin con inmunoglobulina
Rhesus, que contiene anticuerpos anti-D, casi han acabado
totalmente con esta complicacin.
Anemia hemoltica microangioptica
Es consecuencia de daos fsicos en los eritrocitos; da lugar a

clulas fragmentadas en la circulacin (fig. 8-32) y complica
enfermedades como la prpura trombocitopnica trombtica, el sndrome hemoltico-urmico y la coagulacin intravascular diseminada (DIC).
Figura 8-31. Frotis de sangre de esferocitosis hereditaria. Los esferocitos

son pequeos y redondos, con reduccin del grado de palidez central.
Las clulas de mayor tamao son reticulocitos que reflejan la hiperplasia
reactiva en la mdula sea.
Defectos de las enzimas eritrocticas
Con mucho, el ms frecuente es la deficiencia de glucosa6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), endmica en partes de la

cuenca del Mediterrneo y en el sudeste de Asia. La G6PD
es importante para el mantenimiento de las reservas de glu- Figura 8-32. Leucemia hemoltica microangioptica; destacan los
tatin, que ayuda a prevenir la oxidacin de la hemoglobina, eritrocitos fragmentados.
de modo que cualquier proceso que imponga estrs oxidativo
212
Trastornos de la sntesis de hemoglobina

Talasemia
Puntos clave
stos son defectos hereditarios de la produccin de las
cadenas y de la hemoglobina.
La talasemia se caracteriza por hemlisis y eritropoyesis
ineficaz.
La enfermedad es frecuente en el Mediterrneo, el
Oriente Medio y Asia.
de leve a moderada. Si ambos padres portan este rasgo, uno

de cada cuatro de sus hijos tendr talasemia mayor.
En la talasemia, las fallas de la sntesis de la hemoglobina
se agravan por hemlisis de los eritrocitos anormales. El diagnstico se establece por electroforesis de la hemoglobina; las
pruebas de deteccin prenatales implican tcnicas genticas
moleculares. Los pacientes con talasemia mayor sufren de
anemia grave de los tres a los seis meses de edad, hepatosplenomegalia debida a hematopoyesis extramedular, expansin
de los huesos faciales por hiperplasia de la mdula sea y
sobrecarga de hierro como consecuencia de las frecuentes
transfusiones.
Este grupo de enfermedades se debe a mutaciones de la estructura de los genes que codifican para globina. Casi toda la
hemoglobina del cuerpo (hemoglobina A) es un tetrmero de
dos cadenas y dos cadenas . En los adultos se encuentran
pequeas cantidades de hemoglobina fetal, que consta de dos
cadenas , dos cadenas (22) y HbA2, constituida por dos
cadenas y dos cadenas . En mutaciones que afectan a la
cadena (talasemia ), la gravedad de la enfermedad depende
de la naturaleza precisa de los eventos genticos. La cadena
es codificada por dos genes duplicados en el cromosoma
16, y para suprimir totalmente la sntesis de la cadena , los
cuatro alelos deben ser silenciados, lo cual es incompatible
con la vida extrauterina y el feto muere (hidropesa fetal).
Con el alelo restante, casi toda la hemoglobina est formada
por un tetrmero inestable de cuatro cadenas , y el resultado
es anemia grave (enfermedad HbH). Cuando hay dos o ms
alelos silenciosos, la enfermedad ser leve o silenciosa (rasgo
de talasemia ).
Las talasemias se producen por mutaciones de la cadena que llevan a la reduccin o anulacin de la sntesis. Si
ambos alelos estn afectados, se produce talasemia mayor
(fig. 8-33); quienes padecen esta enfermedad grave dependen
de transfusiones, y muchos mueren durante la lactancia. La
mutacin en un alelo lleva a talasemia menor, con anemia
Puntos clave
Anormalidad del gen Hb.
Predomina en personas de origen africano.
Los homocigotos muestran enfermedad grave.
Los heterocigotos tienen rasgos de clulas falciformes.
Los eritrocitos adoptan forma de hoz cuando se reducen las tensiones de oxgeno.
Los eritrocitos sufren lisis; adems, se agregan y obstruyen la microcirculacin.
Este importante trastorno se debe a una mutacin puntual

de la cadena de la hemoglobina, en la cual la sustitucin
de un cido glutmico por una valina da lugar a un cambio
notorio de las propiedades de la hemoglobina, especialmente
en condiciones de tensin baja de oxgeno. Los homocigotos
con ambos genes anormales estn gravemente afectados. La
hemoglobina S desoxigenada se precipita en configuraciones
lineales que hacen que el eritrocito adopte la forma de una
hoz. Estas clulas falciformes tienden a bloquear los vasos
sanguneos y a provocar isquemia o infarto de los tejidos irrigados, en cualquier lugar del cuerpo, de la piel de los pies al
cerebro, crisis oclusivas que suelen ser muy dolorosas. Los
episodios frecuentes pueden causar atrofia esplnica, que predispone a infecciones que por s mismas desencadenan crisis;
son frecuentes la sepsis, la meningitis, la osteomielitis (a menudo causada por Salmonella) y las infecciones pulmonares,
las cuales pueden precipitar una crisis aplstica en la mdula
sea. Este cuadro ominoso que lleva a una muerte temprana
se observa en homocigotos. La expresin de rasgo de clulas
falciformes se aplica a los heterocigotos, individuos que por
lo general son asintomticos, pero en condiciones de hipoxia
grave pueden formarse clulas falciformes. Este rasgo protege
del paludismo, razn de que esta anormalidad gentica sea tan
comn en zonas en que dicho padecimiento es endmico. La
enfermedad de clulas falciformes se diagnostica en clnica y
mediante electroforesis; puede coexistir con la talasemia.
Enfermedades por aumento

del nmero de eritrocitos
Figura 8-33. Frotis de sangre de talasemia ; destacan muchos eritrocitos
microcticos hipocrmicos y normoblastos circulantes (precursores de
eritrocitos); tambin hay eritrocitos normales transfundidos.
El incremento de la masa eritroctica, la policitemia o la

eritrocitosis puede ser de origen reactivo o neoplsico. La
policitemia reactiva se observa en situaciones de hipoxia crnica, como enfermedades respiratorias crnicas y cardiopata
congnita, o bien en personas que viven a grandes alturas; es

una respuesta al aumento de la eritropoyetina. En ocasiones,
un tumor, casi siempre un carcinoma de clulas renales, puede producir eritropoyetina excesiva como fenmeno paraneoplsico (pg. 399). En la policitemia verdadera se observa
una eritrocitosis neoplsica verdadera (pg. 218).
Trastornos de la serie mieloide

Reduccin del nmero de granulocitos
La disminucin del recuento de neutrfilos (neutropenia),
o la ausencia total de dichas clulas (agranulocitosis), puede
deberse a la reduccin de la mielopoyesis o la destruccin
excesiva de leucocitos, ambos estados relacionados con riesgo
de infeccin; la disminucin concomitante de otras clulas
sanguneas (pancitopenia) es comn, aunque la neutropenia tambin se presenta aislada, en ocasiones inducida por
frmacos (citotxicos, cloranfenicol, clorpromazina, sulfonamidas y fenilbutazona). La neutropenia complica la anemia aplstica y el remplazo de la mdula sea por procesos
malignos y no malignos. Las anemias megaloblsticas y los
sndromes mielodisplsicos conducen a granulopoyesis ineficiente. Algunas infecciones (p. ej., VIH) parecen suprimir la
mielopoyesis normal.
La mayor parte de los casos de neutropenia relacionados
con destruccin excesiva dependen de mecanismos inmunitarios, como en las enfermedades autoinmunitarias sistmicas. Los frmacos tambin pueden desencadenar neutropenia
autoinmunitaria por haptenizacin. Otras causas son sepsis
abrumadora, en la cual la formacin de nuevos granulocitos
no puede seguir el ritmo de consumo, e hiperesplenismo
(pg. 206).
Trastornos de granulocitos disfuncionales
Constituyen un grupo heterogneo y raro de trastornos; los
neutrfilos muestran anormalidades en diversas funciones,
entre otras, i) migracin y quimiotaxis; ii) fagocitosis; iii)
desgranulacin, y iv) la capacidad de generar radicales libres
de oxgeno y perxido de hidrgeno. Un ejemplo de esta
ltima categora es la enfermedad granulomatosa crnica,
rasgo recesivo ligado a x, que implica incapacidad para crear
radicales de oxgeno muy reactivos, principalmente perxido de hidrgeno. Es especial la susceptibilidad a infecciones
por microorganismos como Staphylococcus, que producen
catalasa, pues esta enzima recoge el poco H 2O 2 que los neutrfilos pueden sintetizar. El cuadro clnico es dominado por
infecciones frecuentes de la piel, los ganglios linfticos y las
vas respiratorias. En muchos rganos pueden encontrarse
granulomas, nica lnea de defensa.
Incremento de la mielopoyesis
El aumento del nmero de leucocitos se llama leucocitosis, y
el incremento nada ms de los neutrfilos, o leucocitosis
de neutrfilos, se debe muy frecuentemente a infecciones
bacterianas. Este fenmeno depende del incremento de la
liberacin de granulocitos en la mdula sea por accin de
citocinas proinflamatorias, como la interleucina 1 (IL-1) y
el factor de necrosis tumoral (TNF) (pg. 64). En estados
crnicos, estas dos citocinas favorecen la produccin de factores que estimulan la produccin de neutrfilos en s. Como
213
la IL-1 y el TNF se producen en situaciones diferentes de

una infeccin, suele observarse leucocitosis en pacientes con
quemaduras, infarto de miocardio, embolia pulmonar y otras
enfermedades inflamatorias, y generalmente en la leucemia.
La leucopenia, o reduccin del nmero de leucocitos en la
circulacin, se observa en muchos estados o enfermedades,
entre otros, anemia aplstica, reacciones farmacolgicas, infeccin viral, inmunosupresin, mielodisplasia y sndromes
de remplazo de mdula sea.
La eosinofilia, aumento de los eosinfilos en la sangre
perifrica, casi siempre es de naturaleza reactiva y tiende a
presentarse con mayor frecuencia en infecciones parasitarias,
asma y estados alrgicos, enfermedades de la piel como la
dermatitis herpetiforme (pg. 488) y vasculitis (sndrome
de Churg-Strauss). La eosinofilia puede ser inducida por
frmacos y acompaar al linfoma de Hodgkin. La leucemia
eosinoflica es muy rara.
Trastornos de las plaquetas

Trombocitopenia
En este estado, la disminucin del nmero de plaquetas depende de la destruccin perifrica excesiva o de la produccin
insuficiente, pero la destruccin excesiva es la causa ms importante; a menudo es mediada por mecanismos inmunitarios
o por el consumo excesivo en la enfermedad trombtica. La
prpura trombocitopnica idioptica (ITP) da lugar a la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra molculas de superficie, como las glucoprotenas IIb-IIIa. La ITP por lo general
es idioptica, pero puede ser secundaria (p. ej., a SLE). Los
autoanticuerpos opsonizan las plaquetas, que despus son fagocitadas por macrfagos en el bazo y el hgado. El examen de
la mdula sea generalmente muestra un incremento compensador de megacariocitos. Las petequias son frecuentes, adems
de la hemorragia gastrointestinal, pero afortunadamente la
intracraneal es rara. El tratamiento consiste en esteroides y, si
fallan, en esplenectoma. En adultos, la evolucin de la ITP es
prolongada, pero en los nios puede aparecer repentinamente
tras una enfermedad viral; esta enfermedad autolimitada slo
requiere de tratamiento cuando los recuentos de plaquetas son
muy bajos. Algunos frmacos pueden precipitar reacciones
inmunitarias contra las plaquetas.
El consumo excesivo se observa en las enfermedades microangiopticas, en las cuales la activacin difusa del sistema
de coagulacin causa trombosis en muchos vasos de pequeo
calibre, lo cual resulta en consumo de plaquetas y destruccin mecnica de estas ltimas y de eritrocitos (fig. 8-32).
En la anemia aplstica y la megaloblstica, la infiltracin
de la mdula sea, en algunas infecciones (p. ej., VIH) y
como reaccin a algunos frmacos, en particular citotxicos,
se observa una disminucin en la formacin de plaquetas.
Trombocitosis
Es el aumento del nmero de plaquetas; puede ser reactivo, como se observa despus de hemorragias intensas, o
neoplsico, como en la trombocitemia esencial y otros trastornos mieloproliferativos, como la policitemia verdadera
(pg. 218). La trombocitosis conlleva el riesgo de eventos
trombticos, de modo que se justifica el tratamiento para
disminuir el recuento de plaquetas.
214
Trastornos de los linfocitos

Linfopenia
Reduccin del nmero de linfocitos perifricos, normal en
ancianos. Puede ocurrir en enfermedades por inmunodeficiencia, como infeccin por VIH, en la cual el nmero de clulas CD4+ es bajo. La linfopenia tambin puede observarse
en enfermedades autoinmunitarias, como el SLE, en algunas
infecciones agudas y luego de tratamiento con esteroides y
citotxicos.
Linfocitosis
Incremento de los linfocitos perifricos, normal durante el
primer ao de vida. En nios de mayor edad y en adultos,
la linfocitosis reactiva por lo general se debe a infecciones
virales. La mononucleosis infecciosa da lugar a linfocitosis
notoria, con numerosas formas atpicas que suelen incrementar las posibilidades de una enfermedad maligna. La otra
causa principal de linfocitosis en adultos son los trastornos
linfomatosos, como la leucemia linfoctica crnica y el linfoma de clulas del manto (Historia de caso 8-3).
Enfermedades neoplsicas de la mdula sea

Puntos clave
Primarias:
leucemia
trastornos mieloproliferativos
mielodisplasia
algunos linfomas
mieloma de clulas plasmticas
Secundarias:
enfermedad maligna metastsica
linfomas
Las enfermedades malignas metastsicas que afectan la mdula sea complican muy a menudo los carcinomas del pulmn, la mama, el tiroides, el rin y la prstata (fig. 8-34),
como el melanoma maligno. El remplazo de mdula sea da
lugar a un frotis de sangre leucoeritroblstico (fig. 8-35), que
tambin est presente en las enfermedades por depsito (fig.
8-36) y la mielofibrosis. Los linfomas de grado bajo generalmente afectan la mdula sea (historias de caso 8-2 y 8-3) y
algunos son primarios en dicha zona.
Las enfermedades malignas primarias de la mdula sea
son trastornos clonales de clulas madre con grados variables
de proliferacin y diferenciacin. Las leucemias agudas son
tumores que proliferan, pero, si acaso, con escasa diferenciacin. Estos tumores constan de clulas blasto primitivas
de elevado ndice de proliferacin porque ninguna clula
abandona el fondo comn de clulas en divisin para diferenciarse, de tal forma que crecen rpidamente y son agresivos
en clnica. Los procesos que se caracterizan por proliferacin
y diferenciacin se conocen como trastornos mieloproliferativos. Tanto la mdula sea como la sangre perifrica son muy
celulares, pero muestran todas las etapas de diferenciacin,
proceso por el cual salen del fondo comn en divisin, de tal
Figura 8-34. Biopsia de la mdula sea por trepanacin en carcinoma

prosttico metasttico. A) Coloracin con hematoxilina y eosina. B) El
estudio inmunocitoqumico para antgeno especfico para prstata result
positivo, con lo cual se confirma el origen en la prstata.
forma que el ndice de proliferacin manifiesto es menor y

la evolucin clnica, prolongada. En los sndromes mielodisplsicos se observa proliferacin y diferenciacin, pero esta
ltima es anormal. El elevado ndice de proliferacin incrementa la celularidad de la mdula sea, pero la diferenciacin
anormal resulta en la destruccin de las clulas defectuosas
y en recuentos bajos en sangre perifrica. El mieloma mltiple, un tumor compuesto de clulas plasmticas maduras,
es tpico de la mdula sea.
Leucemias
Se definen como un tumor en que aumenta el nmero de
leucocitos en la sangre perifrica, si bien en la llamada leucemia aleucmica, el recuento leucoctico suele no ser elevado
en una pequea proporcin de pacientes. Las leucemias agudas son la mieloide aguda y la linfoblstica aguda; esta ltima
215
Los efectos clnicos se deben en su mayor parte a remplazo e insuficiencia de la mdula sea.
Los tumores son agresivos, pero suelen ser susceptibles
a quimioterapia.
Las anormalidades citogenticas son importantes para
el pronstico.
Figura 8-35. Frotis sanguneo leucoeritroblstico: hay un precursor

nucleado de eritrocito (flecha corta) y un granulocito inmaduro (flecha
larga). En circunstancias normales no se observan precursores inmaduros
en la sangre perifrica pero, cuando estn presentes, indican remplazo de
la mdula sea normal y la consiguiente hematopoyesis extramedular.
Obsrvense tambin las poiquilocitosis en gota de lgrima.
En clnica, todas las leucemias agudas son similares porque

sus efectos se deben a insuficiencia de la mdula sea; las
clulas malignas en proliferacin desplazan a los elementos
hematopoyticos normales y se produce anemia, infecciones
y sangrado. El inicio suele ser repentino, con fiebre, malestar
general y, en ocaciones, dolor seo; rara vez resultan afectados tejidos diferentes de la mdula sea, como la piel y las
encas. En ocasiones, las clulas infiltrantes de la leucemia
mieloide producen una masa tumoral (sarcoma mieloide) en
tejidos blandos o debajo del periostio, por lo general cuando
la enfermedad es manifiesta, pero pueden pasar meses antes
de que ello suceda.
El diagnstico y la clasificacin implican la evaluacin
de la morfologa celular mediante microscopia, estudio citoqumico, inmunofenotipificacin por citometra de flujo,
y cada vez con mayor frecuencia, genotipificacin. Sin tratamiento, los afectados por la leucemia aguda mueren en el
transcurso de semanas o meses, pero con la quimioterapia ha
mejorado mucho el pronstico, en especial de las leucemias
linfoblsticas de la niez. Por el contrario, el pronstico de las
leucemias mieloides agudas es muy negativo, y aun cuando
en la mayora de los pacientes se logra la remisin completa,
una proporcin importante muestra recadas y finalmente
muere por la enfermedad.
Leucemia mieloide aguda (AML)
Figura 8-36. Biopsia de la mdula sea por trepanacin en la enfermedad

de Gaucher. La mdula sea es remplazada por macrfagos llenos de
glucocerebrsido.
se clasifica actualmente con los trastornos linfoproliferativos porque deriva de linfocitos B o T precursores primitivos
(cuadro 8-3, pg. 192). Las leucemias crnicas incluyen la
mielgena crnica, que se clasifica con los trastornos mieloproliferativos, y la linfoctica crnica, clasificada con los
trastornos linfoproliferativos (pg. 192).
Leucemias agudas
Puntos clave
La mdula sea es remplazada por clulas blasto que
se derraman hacia la sangre perifrica.
Se define como una expansin clonal de blastos mieloides

en la mdula sea, la sangre u otro tejido (fig. 8-37). La
incidencia entre la poblacin del Reino Unido es de 3 por
cada 100 000 habitantes, y la media de edad en que se inicia
es de 61 aos. Los factores de riesgo son radiacin ionizante,
virus, sustancias qumicas (p. ej., benceno) y quimioterapia
citotxica. Tradicionalmente, la AML se ha clasificado desde
el punto de vista morfolgico segn un sistema ideado por
hematlogos franceses, estadounidenses y britnicos (clasificacin FAB). Sin embargo, el descubrimiento de varias
anormalidades genticas que pronostican mejor el comportamiento clnico que la morfologa por s sola llev a la clasificacin modificada emitida por la OMS en 2001 (cuadro
8-14). La presencia de una translocacin t(8;21)(q22;q22)
o una inversin 16 se relaciona con mejores resultados. La
t(15;17) define a una variedad de AML (leucemia promieloctica aguda) con riesgo alto de relacin con DIC, y si bien
esta ltima puede causar la muerte, con deteccin y tratamiento oportunos con el agente de diferenciacin cido
trans-retinoico es posible controlar esta complicacin. Los
casos con trasfondo mielodisplsico o mieloproliferativo tienden a observarse en pacientes de edad avanzada y conllevan
pronstico ominoso. Una proporcin importante de quienes
sobreviven al cncer durante largo tiempo presenta AML
como consecuencia de quimioterapia citotxica; los casos
216
Figura 8-37. Frotis de sangre de leucemia mieloide aguda. se observa

una clula blasto nica que contiene un bastn de Auer (estructura
cristalina citoplsmica especfica para diferenciacin mieloide).
resulta en agrandamiento de ganglios linfticos o del mediastino, sin blastos circulantes. Esta ltima presentacin se
denomina linfoma linfoblstico, aunque para fines de manejo se considera equivalente a la ALL. En el Reino Unido,
la incidencia es de 4 por cada 100 000 habitantes, y cada ao
se producen unos 450 casos nuevos. La ALL suele afectar a
los nios, y la media de edad de inicio es entre los cuatro y
los siete aos. Casi siempre se desconocen las causas, aunque se considera que influyen factores tanto genticos como
ambientales.
A grandes rasgos, la ALL puede ser de dos tipos principales, de clulas B y de clulas T. Para el diagnstico se requiere
de inmunofenotipificacin detallada para determinar la lnea
de las clulas neoplsicas (B o T) y para diferenciarla de la
leucemia mieloide. La inmunorreactividad para la enzima
terminal desoxinucleotidil transferasa (TdT) distingue entre
linfoblastos y linfocitos maduros (fig. 8-38).
C uadro 8-14. Clasificacin de la OMs de la leucemia mieloide aguda

(versin simplificada)
a) AML con anormalidades citogenticas recurrentes

t(8;21)(q22;q22)
inversin (16)(p13q22)
t(15;17), leucemia promieloctica aguda
anormalidades de 11q23
b) AML con displasia de mltiples lneas
c) AML/sndrome mielodisplsico relacionada con terapia
d) AML no clasificada de otra forma*
p. ej., AML mnimamente diferenciada
AML sin maduracin
Leucemia mielomonoctica aguda
Leucemia monoblstica aguda
Leucemia eritroide aguda
Leucemia megacarioblstica aguda
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Sarcoma mieloide
*La categora d se basa en la clasificacin morfolgica FAB, e incluye los casos que
no caben en las otras tres categoras.
restantes se subdividen de acuerdo con su morfologa con

base en la clasificacin FAB.
El diagnstico de AML exige la demostracin de ms de
20% de blastos mieloides en la sangre o la mdula sea, y
diferenciarla de la leucemia linfoblstica aguda nicamente
sobre la base de la morfologa puede resultar difcil; suele
requerirse inmunofenotipificacin por citometra de flujo. La
descripcin detallada de las tcnicas de laboratorio aplicadas
para la subclasificacin de estos tumores rebasa el objetivo
de este tratado.
Figura 8-38. Biopsia de la mdula sea por trepanacin en leucemia
Leucemia linfoblstica aguda (ALL)
Proliferacin clonal de clulas B o T precursoras, linfoides,

que generalmente provoca leucemia aguda, aunque a veces
linfoblstica aguda. A) La celularidad de la mdula sea es casi del 100%;

ha sido remplazada por un infiltrado de clulas blasto pequeas. B) En casi
todas las clulas se identifica positividad nuclear para desoxinucleotidil
transferasa (TdT) mediante estudio inmunocitoqumico.
La leucemia linfoblstica aguda de clulas B (B-ALL),

que representa el 85% de los casos, es predominantemente
un trastorno de la niez, pero tambin afecta a adultos. Los
pacientes se presentan con sntomas y signos de remplazo de
la mdula sea (anemia, infeccin, hemorragia), dolor seo,
linfadenopata y esplenomegalia, adems de una tendencia a
la afectacin de otros tejidos, en especial del sistema nervioso
central, con signos de incremento de la presin intracraneal y
parlisis de pares craneales (sobre todo VI y VII). La afeccin
del sistema nervioso central es un signo ominoso porque el
tratamiento es difcil. Tambin suelen resultar afectados los
testculos. La curacin se logra en el 80% de los nios, lo
cual ha representado uno de los ms grandes logros de la terapia del cncer en los ltimos 30 aos. Los factores de buen
pronstico en la poblacin peditrica son edad de entre 4 y
10 aos, recuento leucoctico bajo en el momento de la presentacin y cromosomas hiperdiploides o una translocacin
t(12;21)(p13;q22). Los factores adversos son menos de 1 ao
de edad y las translocaciones t(9;22) y t(4;11). El ndice de
supervivencia en el adulto no es tan bueno.
Aproximadamente el 15% de las ALL en nios se debe
a leucemia o linfoma linfoblstico T, que tiende a afectar a
varones adolescentes y que puede presentarse con una masa en
la parte anterior del mediastino. En este caso, las clulas tumorales imitan el desarrollo normal de los linfoblastos T al migrar
de la mdula sea al timo. Aunque al principio el pronstico es
peor que el de la B-ALL, las terapias modernas han resultado
en un ndice considerable de curacin en los nios.
217
nizante y factores genticos. La incidencia general es de 6

a 9 por cada 100 000 habitantes. Son cuatro las categoras
principales.
Leucemia mielgena crnica (CML)
Se debe a una anormalidad gentica en el mbito de la clula

madre pluripotencial; la anormalidad cromosmica tpica,
el cromosoma Filadelfia (Ph), suele encontrarse en todas las
clulas hematopoyticas, incluida la serie linfoide.
La enfermedad se presenta a cualquier edad, pero generalmente entre los 50 y 60 aos. La incidencia es de 1.5 por
cada 100 000 habitantes.
Los sntomas son casi todos inespecficos e incluyen, entre
otros, fatiga, anorexia, prdida de peso y hepatomegalia. En
ocasiones, la caracterstica inicial es tumefaccin abdominal
por esplenomegalia, a menudo masiva. El infarto esplnico
puede provocar dolor abdominal repentino. Aproximadamente el 30% de los pacientes es asintomtico, y el diagnstico depende de una biometra hemtica completa de rutina
que revela anemia y recuento leucoctico notoriamente alto
(a menudo > 10 10 9/dl), compuesto principalmente de
clulas mieloides de madurez variable (fig. 8-39). La mdula
sea es hipercelular, con predominio de la serie granuloctica, aunque tambin suelen aumentar los megacariocitos
y los precursores eritroides. Los estudios genticos revelan
la translocacin t(9;22)(q34;q11) en 95% de los pacientes
(fig. 8-40). La evolucin de la enfermedad no es muy activa
durante algunos aos (fase crnica), pero desemboca casi
Trastornos mieloproliferativos crnicos
Puntos clave
Trastornos clonales de clulas madre hematopoyticas
con hematopoyesis eficaz.
La produccin excesiva de clulas maduras por lo general resulta en recuentos altos en sangre perifrica.
La presentacin clnica vara en funcin del componente diferenciado predominante.
Puede haber superposicin de los datos clnicos y de
laboratorio entre los diferentes subtipos.
Pueden complicarse con gota.
Riesgo de progresin a leucemia aguda o mielofibrosis.
Son trastornos de clulas madre hematopoyticas clonales

caracterizados por la proliferacin de una o ms de las lneas
mieloides (granuloctica, eritroide o megacarioctica) relacionada con maduracin relativamente normal y eficaz, lo cual
resulta en recuento leucoctico, eritroctico o plaquetario,
o todos, o una combinacin de los anteriores, elevado en
sangre perifrica. Aun cuando podra parecer que slo una
lnea es la afectada de manera primaria (p. ej., eritrocitos
en la policitemia verdadera), investigaciones adicionales han
revelado que todas las lneas son anormales. Este trastorno
en el mbito de las clulas madre se verifica mediante la
demostracin de anormalidades cromosmicas en todas las
lneas de un trastorno dado.
Casi siempre se desconocen las causas, aunque se ha
observado relacin con exposicin a benceno, radiacin io-
Figura 8-39. Frotis de sangre de un paciente con leucemia mielgena

crnica (CML). Hay un notorio incremento del nmero de granulocitos en
comparacin con el frotis de sangre normal (fig. 8-28).
inevitablemente en una fase acelerada resistente al tratamiento. Despus puede haber una crisis blstica y evolucin
a leucemia aguda, sea mieloide o linfoblstica. La media de
supervivencia es de tres a cuatro aos; la muerte sobreviene
por transformacin aguda, infeccin o hemorragia. La quimioterapia facilita el control de los sntomas durante la fase
crnica, pero no incide en la supervivencia general; tambin
es conveniente el trasplante de mdula sea. A ltimas fe-
218
chas, se desarroll un inhibidor de la transduccin de seal dirigido especficamente a las vas activadas por bcr-abl
(imatinib) que ha resultado favorable en estudios clnicos
(fig. 8-40); notablemente, tambin parece resultar eficaz para
tumores del estroma gastrointestinal (pg. 243).
Mielofibrosis idioptica crnica
Translocacin recproca entre

el brazo largo de 9 y 22
C9
C 22
Transcripcin de protena
quimrica de fusin bcr-abl
(tirosina cinasa)
Cromosoma
filadelfia
(un C 22 acortado)
gen abl
gen bcr
La evolucin clnica suele ser prolongada, aunque se requiere de venoseccin regular. La muerte puede producirse por
complicaciones vasculares. En el 15% de los casos sobreviene
mielofibrosis, mientras que otro 5% evoluciona hacia leucemia mieloide aguda, particularmente en pacientes tratados
con quimioterapia.
El imatinib
bloquea
la accin
Activa vas de
transduccin de
seal celular
Previene apoptosis y
causa proliferacin
celular
Leucemia mielgena
crnica
Figura 8-40. Anormalidad citogentica en la leucemia mielgena crnica

(CML). Este diagrama describe la translocacin clsica t(9;22)(q34;q11)
relacionada con CML. sta fue la primera anormalidad citogentica
detectada en una enfermedad maligna en seres humanos. Hay una
translocacin recproca entre los brazos largos del C 9 y el C 22, que
resulta en la unin de los genes abl y bcr en el C 22 derivado
(cromosoma Filadelfia).
Es una proliferacin clonal principalmente de megacariocitos y granulocitos relacionada con fibrosis extensa de la
mdula sea que suele evitar la obtencin de una muestra
por aspirado (puncin seca). Esta fibrosis probablemente
se deba a la liberacin de factores de crecimiento (p. ej.,
el factor de crecimiento derivado de las plaquetas) por los
megacariocitos neoplsicos; los huesos acaban por hacerse
esclerticos. La hematopoyesis se desplaza y habr hematopoyesis extramedular, principalmente en el bazo, el hgado,
los ganglios linfticos y, ocasionalmente, en otros rganos.
La sangre perifrica muestra una reaccin leucoeritroblstica
(fig. 8-35). La esplenomegalia puede ser masiva y provocar
hiperesplenismo (fig. 8-24). La incidencia es de menos de
1 por cada 100 000 habitantes, anualmente. Los pacientes
pueden presentar sntomas vagos de fatiga, sudores nocturnos
y prdida de peso, aunque muchos no presentan sntomas en
el momento del diagnstico, y la enfermedad se descubre por
la deteccin de esplenomegalia o anormalidades de un frotis
sanguneo de rutina. El pronstico es ominoso (supervivencia
mediana de tres a cinco aos); muchos enfermos mueren por
infeccin, hemorragia o insuficiencia de la mdula sea; en
el 10% sobrevendr leucemia mieloide aguda.
Trombocitemia esencial
Esta enfermedad afecta principalmente la lnea megacarioctica, con incremento sostenido de los recuentos plaquetarios,
generalmente de ms de 600 109/L. Del 20 al 50% de los
pacientes presentar un evento trombtico o hemorragia, en
tanto que el resto se detecta por un anlisis clnico de sangre de
Policitemia verdadera
rutina. Por lo dems, la enfermedad es inactiva, si bien puede
Esta enfermedad se caracteriza por incremento de la proconvertirse en mielofibrosis y, rara vez, en leucemia aguda.
duccin de eritrocitos y menor proliferacin de las lneas
mieloide y megacarioctica; predomina en varones, y la media Sndromes mielodisplsicos (MDS)
de edad en el momento del diagnstico es de 60 aos. La incidencia es de 0.8 por cada 100 000 habitantes. Los sntomas Este grupo de enfermedades se caracteriza por un trastorno
clnicos se deben al aumento de la masa eritroctica que re- clonal de clulas madre que da lugar a proliferacin de la
sulta en cefalalgia, cansancio, aspecto pletrico y picazn, en mdula sea con diferenciacin anormal que resulta en heespecial luego de un bao de tina con agua caliente. Por otra matopoyesis ineficaz ante una mdula sea hipercelular. Las
parte, se incrementa la viscosidad de la sangre y la tendencia mielodisplasias predominan en los ancianos; los sntomas son
a la trombosis, que lleva a apopleja, infarto de miocardio y atribuibles a pancitopenia. Como estas enfermedades tienden
trombosis venosa profunda. En ocasiones, como las plaquetas a convertirse en AML, se les conoca como preleucemias.
producidas son disfuncionales, puede haber hemorragia, en La mielodisplasia puede ser primaria o consecuencia de quiespecial del tubo digestivo. El aumento en el recambio de mioterapia previa o infeccin por VIH. Hay varios subtipos,
clulas puede llevar a gota. La esplenomegalia es frecuente. el riesgo de transformacin leucmica es variable.
El diagnstico depende de la deteccin del incremento
Mieloma de clulas plasmticas
tanto de la concentracin de hemoglobina (> 18.5 g/dl en varones, > 16.5 g/dl en mujeres) como de la masa eritroctica.
La saturacin de oxgeno por lo general es normal, pero las
Puntos clave
concentraciones de eritropoyetina son bajas, fenmeno que
Proliferacin monoclonal de clulas plasmticas en la
permite distinguirla de la policitemia secundaria. Generalmdula sea.
mente aumenta el recuento tanto leucoctico como plaqueta Lesiones seas osteolticas multifocales.
rio. La mdula sea es hipercelular debido a la proliferacin
Hipercalciemia.
de las series, principalmente la eritroide, y de megacariocitos.
219
Signos y sntomas de remplazo de mdula sea.

Produccin excesiva de inmunoglobulina monoclonal
(protena M en el suero, protena de Bence-Jones en la
orina).
Puede complicarse por amiloidosis de cadenas ligeras
de amiloide (AL).
Muchos pacientes presentan insuficiencia renal aguda.
Tumor maligno que surge en la mdula sea compuesto slo
de clulas plasmticas monoclonales. Es una de las enfermedades malignas hematolgicas ms frecuentes que afecta a
adultos, con una incidencia de 10 por cada 100 000 habitantes
al ao. La media de edad en el momento del diagnstico es de
68 aos. Se ha informado de factores causales como sustancias
qumicas, virus y radiacin ionizante, si bien en la mayora
de los pacientes no se detecta ninguno de ellos. El mieloma
afecta al individuo en diversas formas. En primer lugar, por los
efectos directos del tumor que erosiona los huesos, en especial
los de la columna vertebral, las costillas y el crneo, lo cual
provoca dolor, fracturas patolgicas y colapso vertebral. En
segundo lugar, el remplazo de la mdula sea resulta en pancitopenia con inmunosupresin, trombocitopenia y anemia.
El tercer mecanismo se relaciona con el producto secretorio
de las clulas plasmticas neoplsicas. Dichas clulas, como
sus homlogos normales, son susceptibles de producir inmunoglobulina, y la mayor parte de los casos se relaciona con
el componente M, una gammaglobulina monoclonal srica
o urinaria. En el 75% de los pacientes se observa una cadena
ligera de inmunoglobulina monoclonal (protena de Bence-Jones) en la orina. Cuando la concentracin de dicha protena es
elevada, puede precipitarse en los tbulos renales provocando
insuficiencia renal aguda. En algunas situaciones la protena
se deposita en los tejidos como amiloide AL; tambin pueden
ocurrir sndromes de hiperviscosidad.
Normalmente, el diagnstico se sospecha por los datos
clnicos y radiogrficos y se confirma mediante biopsia de
mdula sea y electroforesis srica. En el cuadro 8-15 se
enumeran los criterios diagnsticos. La mdula sea puede
mostrar un infiltrado intersticial u hojas confluentes de clulas plasmticas con atipia de magnitud variable. Las clulas
C uadro 8-15. Criterios diagnsticos de la OMs para mielomas de

clulas plasmticas
El diagnstico requiere como mnimo de un criterio mayor

y uno menor, o tres criterios menores en un paciente con
enfermedad sintomtica progresiva
Criterios mayores: plasmacitosis de la mdula sea de ms de
30%
Plasmacitoma en la biopsia
Componente M
Suero: IgG > 3.5 g/dl; IgA > 2 g/dl
Orina: 1 g/24 h de protena de Bence-Jones
Criterios menores: plasmacitosis de la mdula sea (10 a 30%)
Componente M presente, pero menos que arriba
Lesiones seas lticas
Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50% de lo normal),
IgG < 600 mg/dl; IgA < 100 mg/dl; IgM < 50 mg/dl
Figura 8-41. Biopsia de la mdula sea por trepanacin en el mieloma

mltiple. A) La coloracin con hematoxilina y eosina muestra hojas
confluentes de clulas plasmticas atpicas. B) Las clulas plasmticas
neoplsicas slo se colorean para cadena ligera kappa mediante estudio
inmunocitoqumico, de modo que son monoclonales. C) La misma
poblacin de clulas es negativa para la cadena ligera lambda.
220
plasmticas monoclonales slo tienen la capacidad de producir la cadena ligera, una caracterstica que puede explotarse
en la determinacin de la monoclonalidad (fig. 8-41). Del 15
al 40% de los pacientes presenta monosoma 13.
A pesar del tratamiento, el mieloma de clulas plasmticas es de pronstico ominoso, con una media de supervivencia de tres aos. Una pequea proporcin de pacientes puede
sobrevivir 10 aos. Algunos individuos que se presentan con
concentraciones sricas bajas de paraprotena, tienen menos
de 10% de clulas plasmticas monoclonales en la mdula
sea, pero no muestran los datos clnicos del mieloma ni lesiones seas. Esta enfermedad se llama gammapata monoclonal de importancia indeterminada (MGUS), y su prevalencia
es alta (3%) despus de los 60 aos de edad. La mayora de
los pacientes no requiere de tratamiento, aunque en el 25%
se presentar mieloma de clulas plasmticas o amiloidosis.
El plasmacitoma solitario es un tumor de los huesos o
la parte alta de las vas respiratorias compuesto de clulas
plasmticas monoclonales idnticas a las del mieloma de
clulas plasmticas. Como estas lesiones son localizadas, la
radioterapia suele inducir la curacin en una proporcin importante de los afectados. El 50% de los pacientes padecer
de mieloma de clulas plasmticas en el transcurso de 10
aos, luego de la presentacin inicial.
RESUMEN
Las enfermedades que afectan al sistema linforreticular
y la mdula sea son frecuentes y se presentan de muy
diversas maneras.
Las enfermedades que afectan a los ganglios linfticos
generalmente conllevan linfadenopata e incluyen enfermedades reactivas, como tuberculosis y sarcoidosis,
adems de trastornos neoplsicos, como carcinoma metastsico o linfoma.
El linfoma es un tumor maligno derivado de linfocitos
que puede afectar los ganglios linfticos o sitios extraganglionares.
La mdula sea puede ser afectada por trastornos congnitos, infecciosos, autoinmunitarios y neoplsicos
que provocarn insuficiencia de magnitud variable. Las
consecuencias de la insuficiencia de la mdula sea son
anemia, trombocitopenia y disminucin del recuento

leucoctico; provocan fatiga, hemorragia y aumento de
la susceptibilidad a las infecciones.
La leucemia es una enfermedad maligna caracterizada
por incremento de los leucocitos en la circulacin perifrica como resultado de la proliferacin clonal de las
clulas madre de la mdula sea.
Hay muchos tipos de leucemia y linfoma, con diferentes presentaciones clnicas y pronsticos; el diagnstico
exacto es complejo y exige correlacionar datos morfolgicos, inmunofenotpicos, citogenticos y clnicos.
Muchos linfomas y leucemias son curables con los tratamientos modernos.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos agradecer la contribucin del profesor CJLM
Meijer, VU University Medical Center, Amsterdam, por
sus aportaciones al primer borrador de este captulo. Agradecemos a los Dres. Mike Leach, Noelle ORourke, Grant
McQuaker su ayuda con las figuras y las historias de caso.
Bain BJ, Clark DM, Lampert IA, Wilkins BS. Bone Marrow
Pathology, 3rd edn. Oxford: Blackwell Science, 2001.
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EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
David A Levison, D Gordon McDonald y Francis A Carey
l La cavidad bucal, las glndulas
221
salivales y la orofaringe
l El esfago
l El estmago
l Los intestinos
230
234
244
l
l
l
l
l
El apndice
El ano
El peritoneo
Resumen
257
257
258
259
259
LA CAVIDAD BUCAL, LAS GLNDULAS

SALIVALES Y LA OROFARINGE
La cavidad bucal
La cavidad bucal est sujeta a los mismos tipos de lesiones
que se pueden presentar en otros sitios del cuerpo, pero stas
a menudo muestran caractersticas distintivas peculiares a la
boca. Adems, existen varias lesiones especficas relacionadas con los dientes y sus tejidos de sostn. La caries dental
y la inflamacin crnica inespecfica de los tejidos blandos
relacionados con los dientes son, probablemente, las enfermedades ms frecuentes del gnero humano, se producen
principalmente por bacterias bucales. Se encuentra una flora
bacteriana muy compleja en la saliva, la cual se adhiere al
epitelio, y se deposita sobre las superficies de los dientes. La
placa dental sobre los dientes consta de muchos tipos de bacterias en una matriz orgnica de origen salival y bacteriano.
sta puede calcificarse y formar sarro dental.
Los dientes
Constan de tres tejidos calcificados especializados (fig. 9-1).
La dentina es una capa gruesa de tejidos colagenosos calcificados que rodean a los tejidos blandos de la pulpa. El esmalte,
que forma la capa externa dura de la corona, es acelular,
consiste en su mayor parte de cristales de apatita de calcio
en una matriz orgnica delicada. El cemento se encuentra
sobre la dentina de la raz. En el vrtice de cada raz hay uno
o ms orificios a travs de los cuales los vasos y nervios entran
a la pulpa.
Figura 9-1. El diente y sus tejidos de sostn.
Esmalte
Dentina
Enca
Pulpa
Cemento
Odontoblastos
Membrana
periodontal
Hueso
alveolar
Orificio apical
222
Caries dental
Puntos clave
La caries dental es una enfermedad bacteriana, relacionada con placa dental adherente.
La placa se forma en reas de estancamiento en fisuras
y entre los dientes.
La desmineralizacin cida del esmalte lleva a cavitacin.
Las bacterias invaden la dentina y causan pulpitis (dolor
de diente).
La caries dental es la destruccin progresiva, por bacterias y

sus productos, de los tejidos calcificados de los dientes expuestos al ambiente bucal. La caries en s, y la inflamacin
consiguiente de la pulpa dental, son las causas ms frecuentes
de prdida de dientes entre los 40 y 60 aos de edad. La caries
puede atacar cualquier superficie dental, pero por lo general
comienza en dos reas principales de los dientes: las fisuras
sobre las superficies de oclusin o de mordida de los dientes
posteriores, y las reas que se localizan entre los dientes (caries
proximal). Ambas son reas de estancamiento relativo en las
cuales es probable que se acumule placa bacteriana. Las bacterias dentro de la placa producen diversos cidos orgnicos; el
pH resultante depende de factores como el grosor de la placa
y la concentracin de azcares en la dieta. El ataque inicial
del esmalte es por el cido, que produce descalcificacin. Al
principio este es un proceso indoloro, pero, a medida que la
lesin se extiende a travs del esmalte, se afectan la dentina
y la pulpa, y empieza a haber dolor de dientes o muelas. Las
bacterias no entran al esmalte sino hasta que la descalcificacin
ha debilitado tanto la estructura, que se rompe y forma una
caries. Las bacterias inicialmente penetran en los tbulos de la
dentina, pero despus causan ablandamiento y deformacin de
la dentina por medio de una combinacin de descalcificacin
y desdoblamiento proteoltico de la matriz de colgeno. La
dentina careada se torna de color amarillo por absorcin de
pigmento desde productos metablicos bacterianos, y desde
la boca. A continuacin, el proceso se extiende a travs de la
dentina hacia la pulpa dental. La caries tambin puede empezar en el cuello del diente, a menudo al afectar el cemento
y luego la dentina o, si el cemento es deficiente, al atacar
de manera directa la dentina. Esta forma de caries es ms
frecuente en pacientes de edad avanzada en quienes suele
haber involucin de las encas. Durante las etapas tempranas
de la caries del esmalte el dao es reversible, pero a partir de
entonces la caries del esmalte y la dentina es progresiva salvo
en circunstancias poco comunes en las cuales hay autolimpieza
del rea, y las lesiones pueden detenerse.
Pulpitis
La pulpa dental es un tejido conectivo vascular confinado dentro de la cavidad de la pulpa y los conductos de la raz en la
dentina. La pulpitis es la lesin de la pulpa ms frecuente y
de mayor importancia clnica. Ocurre ms a menudo debido a
extensin del proceso carioso hacia la dentina y despus hacia
la pulpa. La lesin fsica, como el calor y la irritacin qumica
por materiales de empastes, tambin puede dar lugar a pulpitis, la cual puede ser aguda o crnica. Dado que los cambios
estn ocurriendo dentro de los confines rgidos de la cavidad

de la pulpa, hay aumento de la presin debido al exudado
inflamatorio. Por ende, la pulpitis aguda es muy dolorosa. El
dolor propio de la pulpitis est poco localizado, y los pacientes
a menudo no pueden indicar cul diente es el afectado. Si la
inflamacin se disemina hacia el ligamento periodontal apical,
el paciente puede localizar el diente afectado, y se hace hipersensible a la percusin. Si la afectacin para la pulpa es menos
grave, el resultado puede ser pulpitis crnica. La pulpa puede
sufrir necrosis despus de presentar pulpitis aguda o crnica.
En clnica, un diente desvitalizado carece de lustre, y puede
tener alteraciones del color por lixiviacin de productos de la
pulpa necrtica hacia la dentina. En nios, una cavidad cariada grande que penetra con rapidez a la pulpa puede dar por
resultado una abertura grande hacia la cavidad de la pulpa, lo
que lleva a pulpitis abierta a partir de la cual puede drenar el
exudado. El tejido de granulacin de la pulpa puede extenderse como un plipo hacia la cavidad cariada.
Enfermedad periodontal
Puntos clave
La enfermedad periodontal se produce por placa bacteriana.
Hay inflamacin crnica con prdida neta de tejido.
La inflamacin y la prdida de tejido comprenden procesos complejos mediados por mecanismos inmunitarios.
La destruccin del ligamento periodontal causa prdida
de dientes.
La enfermedad periodontal afecta a las encas, el ligamento
periodontal, y el hueso relacionado. La inflamacin aguda de
las encas se puede originar por diversas causas fsicas, qumicas e infecciosas. La gingivitis ulcerosa necrosante aguda
(infeccin de Vincent) es una enfermedad bien documentada en la cual hay necrosis de las papilas interdentales, con
diseminacin variable hacia otras partes de las encas. Hay
crecimiento excesivo de dos microorganismos comensales,
Fusobacterium fusiforme y Borrelia vincentii, pero no est clara
la relacin exacta de stos con la enfermedad. Se observa un
tipo similar pero ms destructivo de gingivitis en el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida).
La periodontitis crnica (fig. 9-2) se observa muy a menudo; la frecuencia y la gravedad se incrementan con la edad.
Es la principal causa de prdida de dientes en individuos de
edad avanzada. Participan varios factores locales y sistmicos,
pero el ms importante de stos es la placa bacteriana alrededor del cuello del diente. Por conveniencia clnica las lesiones
se dividen en gingivitis crnica, en la cual la enfermedad est
confinada a las encas, y periodontitis crnica, en la cual la
enfermedad afecta los tejidos ms profundos, lo que origina
disminucin de las encas. Se han descrito muchos mecanismos de destruccin de tejido, que involucran leucocitos
polimorfonucleares, macrfagos, y mecanismos inmunitarios
tanto humoral como mediado por clulas. Es probable que
todos stos se encuentren operando en situaciones diferentes.
Las etapas ms tardas de la enfermedad comprenden resorcin osteoclstica del hueso alveolar que apoya a los dientes.
Con la formacin de bolsas periodontales el surco gingival
LA CAVIDAD BUCAL, LAS GLNDULAS SALIVALES Y LA OROFARINGE
223
se profundiza. Con poca frecuencia hay exacerbacin aguda

de infeccin en esas bolsas, lo cual puede dar paso a la formacin de un absceso periodontal.
Figura 9-2. Periodontitis crnica, con enrojecimiento y tumefaccin de las

encas relacionadas.
Patologa periapical
Figura 9-3. Radiotransparencia periapical, que indica resorcin de hueso y

remplazo por tejido blando inflamatorio o un quiste.
Puntos clave
La enfermedad periapical por lo general se produce por
pulpitis.
El granuloma periapical origina una radiotransparencia
periapical.
Un quiste periapical se forma a partir de un granuloma
periapical.
Los tejidos periapicales son el sitio de diversas lesiones relacionadas con los vrtices de la raz de dientes. Las ms
frecuentes de stas surgen por diseminacin de infeccin
desde una pulpitis, a travs de los orificios apicales del diente, y alcanzan el ligamento periodontal. Esto puede originar
un absceso periapical agudo, una enfermedad muy dolorosa
que puede acompaarse de linfadenopata cervical, fiebre y
malestar general. El material purulento abre trayectorias a
travs del hueso adyacente y, despus de que se origina una
solucin de continuidad del periostio, se forma un absceso
en el tejido blando un flemn, que posteriormente drena secrecin. Con mayor frecuencia, luego de pulpitis de
grado bajo, aparece un granuloma periapical. ste consta
de una masa de tejido de granulacin densamente infiltrada
por clulas inflamatorias crnicas. Hay resolucin del hueso
circundante, que se puede observar en las radiografas como
una radiotransparencia periapical (fig. 9-3). La exacerbacin
aguda puede originar un absceso periapical agudo secundario
y, por el contrario, puede aparecer un granuloma periapical
despus de que un absceso periapical agudo ha madurado
y drenado. Los remanentes del epitelio odontognico en el
tejido periapical pueden estimularse para crecer dentro de
un granuloma periapical, y stos dan lugar a los ms comunes
quistes de la mandbula, un quiste periapical, tambin cono- Figura 9-4. Quiste periapical, hacia el cual se proyectan las races de un
cido como un quiste radicular o un quiste dental (fig. 9-4).
molar con una restauracin con amalgama grande.
224
Quistes de la mandbula revestidos de epitelio
Puntos clave
Casi todos los quistes de la mandbula se derivan del
epitelio odontognico.
Los quistes de la mandbula pueden ser inflamatorios
o estar vinculados con el desarrollo.
El queratoquiste odontognico muestra propensin a
recurrencia.
En la mandbula existen varios tipos de quistes revestidos de
epitelio. Los ms frecuentes se derivan de los tejidos epiteliales
dentales. Estos quistes odontognicos se subdividen en quistes
inflamatorios y se encuentran vinculados con el desarrollo, y se
clasifican con base en su posicin en relacin con los dientes.
El ms frecuente es el quiste periapical antes descrito, que es
un quiste inflamatorio que aparece a partir de un granuloma
periapical. Si se extrae el diente afectado, el quiste puede
permanecer como un quiste residual. El quiste odontognico
vinculado con el desarrollo ms frecuente es el quiste dentgero que se forma alrededor de la corona de un diente que
no ha logrado salir. Estrechamente relacionado es el quiste de
erupcin que se presenta como una zona edematosa fluctuante
azulada sobre la corona de un diente que est emergiendo.
Los quistes odontognicos antes descritos estn revestidos
de epitelio escamoso estratificado no queratinizado que pueden
incluir algunas clulas secretoras de moco. Estos quistes generalmente son asintomticos a menos que presenten infeccin,
y pueden crecer hasta alcanzar varios centmetros, con considerable destruccin sea. Se deben diferenciar del queratoquiste
odontognico el cual tiene un revestimiento epitelial escamoso estratificado queratinizado distintivo (fig. 9-5). Su relacin
con los dientes es variable, y ocurre en cualquier lugar en la
mandbula; el sitio ms frecuente es en el rea molar de la mandbula, a menudo con extensin hacia la rama vertical de la
mandbula. La importancia de este quiste yace en la frecuencia
con la cual recurre luego de intentos de extirpacin quirrgica,
debido a la naturaleza friable del revestimiento y a la presencia
de pequeos quistes relacionados con el quiste mayor.
Los quistes derivados de epitelio no odontognico son

menos frecuentes. El quiste nasopalatino surge en la lnea
media de la parte anterior del paladar duro. El quiste nasolabial es muy raro y se presenta como una tumefaccin de
tejido blando en el ala de la nariz.
Otras enfermedades relacionadas con los dientes
El desarrollo de los dientes empieza alrededor de los tres meses de la vida intrauterina, y se extiende aproximadamente
durante 20 aos hasta que se completa la formacin de la
raz de los terceros molares. Durante este periodo pueden
ocurrir muchas anormalidades del desarrollo del nmero de
dientes, de la forma y el color, y de la estructura de elementos de dientes individuales, y el tiempo de salida y muda
de dientes. Estas anormalidades se producen por diversos
factores, tanto genticos como ambientales. Un ejemplo de
enfermedad yatrognica es la coloracin permanente de los
tejidos dentales calcificados causada por administracin de
algunas tetraciclinas durante el desarrollo de los dientes.
Los tumores odontognicos son lesiones raras, cuya anatoma patolgica difiere ampliamente, derivados de los tejidos blandos y duros dentales. Algunas de estas lesiones son
neoplasias, pero muchas son hamartomas. El ms importante
es el ameloblastoma que es una neoplasia epitelial de aspecto
distintivo. Los ameloblastomas son ms frecuentes en la regin molar de la mandbula y son localmente agresivos; suelen producir destruccin sea extensa (fig. 9-6). Los tumores
odontognicos ms frecuentes son los odontomas. Estas son
lesiones hamartomatosas que contienen esmalte y dentina.
Un odontoma complejo consta de una masa desorganizada
de tejidos dentales, mientras que un odontoma compuesto
consta de muchos dientes pequeos.
Figura 9-6. Ameloblastoma: secciones de este ejemplo muestran un

tumor parcialmente qustico con un ndulo tumoral slido dentro de la
pared del quiste.
Mucosa bucal
Figura 9-5. Revestimiento de queratoquiste odontognico: una capa de una

clula de grosor de paraqueratina intensamente eosinfila sobre la superficie
de epitelio escamoso estratificado benigno por lo dems ordinario.
La mucosa bucal est sujeta a muchos fenmenos adversos

fsicos. Est expuesta a grandes nmeros de microorganismos, a alimentos y otros materiales introducidos a la boca;
el epitelio bucal tiene un ndice alto de recambio celular. En
casi todas las lesiones de la mucosa bucal, el traumatismo
fsico y la infeccin tienen una participacin importante, y
esto puede estar superpuesto, sobre una mucosa previamente
normal o anormal. No sorprende que estas circunstancias
225
9-1
HISTORIA DE CASO
produzcan cambios complejos en enfermedades que todava C. albicans ocurre en varias situaciones. El algodoncillo es una
no se documentan, o no se entienden por completo.
enfermedad aguda que se encuentra con mayor frecuencia en
nios de corta edad o en adultos debilitados, y se caracteriza
por placas micticas de color blanco desprendibles sobre el
Anormalidades del epitelio bucal vinculadas
epitelio. La candidosis eritematosa se encuentra por debajo de
con el desarrollo
las dentaduras postizas superiores, y es una reaccin inflamaSalvo por la enfermedad de Fordyce (esto es, la presencia toria secundaria a hongos que se localiza principalmente en
de glndulas sebceas amarillentas, plidas, en la mucosa de
los intersticios de la superficie de adaptacin de la dentadura
revestimiento, en especial los carrillos), las anormalidades
postiza. Tambin pueden encontrarse hifas de Candida en
vinculadas con el desarrollo de la mucosa bucal son raras.
lesiones hiperqueratsicas adherentes, como en la candidosis
hiperplsica crnica (leucoplasia por Candida). Las infeccioCandidosis bucal
nes bucales persistentes por Candida son un problema que se
Candida spp. forma parte de la flora bucal en aproximada- observa a menudo en sujetos con sida. La queilitis angular
mente la mitad de la poblacin. Candida albicans es el micro- se describe como una lesin relacionada con Candida, pero
organismo ms frecuente de sta. La infeccin oportunista por suele relacionarse con otras causas contribuidoras.
MICOSIS BUCAL
Una mujer de 60 aos de edad se quej de molestias en los
ngulos de la boca, y en la lengua. En clnica, se observ
queilitis angular (fig. 9-7). La lengua estaba atrfica, con
prdida del modelo normal de papilas (fig. 9-8). La paciente tena prtesis dentarias completas, que haba usado
durante varios aos. El desgaste de los dientes haba hecho
que el maxilar inferior se cerrara ms all de la posicin
normal, y se observ una tendencia a escape de saliva hacia
la piel en los ngulos de la boca. El examen del paladar
revel un rea de color rojo e inflamada que corresponda
al esbozo de la dentadura postiza superior (fig. 9-9).
El examen microbiolgico revel crecimiento acentuado de C. albicans en cultivos de muestras del ngulo
de la boca obtenidas con hisopo, y de la superficie de
adaptacin de la dentadura postiza superior. Adems, la
investigacin hematolgica revel anemia microctica, con
concentracin de hemoglobina de 95 g/L.
Se efectuaron investigaciones para anemia por deficiencia de hierro. No se encontr una fuente obvia de
prdida de sangre. En particular, se excluy posible prdi-
Figura 9-7. Queilitis angular: la inflamacin y formacin de fisuras en la

comisura labial suelen ser marcadores de infeccin crnica por Candida.
da de sangre por neoplasias. Se consider que la causa de

la deficiencia de hierro se relacion con dieta inadecuada
en una anciana que viva sola y cuyos recursos financieros
eran limitados. La deficiencia de hierro mostr respuesta
a la administracin de hierro por va oral. La micosis se
trat con antimicticos apropiados. Se disearon nuevas
dentaduras postizas para aumentar la dimensin vertical,
en otras palabras, para abrir la boca un poco y evitar el es-
Figura 9-8. Lengua atrfica: las papilas filiformes protuberantes del

dorso de la lengua estn remplazadas por mucosa plana; las causas son
infeccin crnica por Candida, infeccin aguda por Candida luego de
antibioticoterapia, y diversas deficiencias de vitaminas/minerales.
HISTORIA DE CASO
226
cape de saliva. Tambin se hicieron recomendaciones a la

paciente acerca de la higiene de la dentadura postiza a fin
de mantenerla libre de colonizacin mictica. La situacin
clnica se resolvi de manera satisfactoria.
Las lecciones por aprender a partir de este caso son:
9-1
las lesiones bucales a menudo tienen una causa multifactorial

es necesario considerar factores tanto locales como
sistmicos
el tratamiento de slo algunos de los factores comprendidos tiene pocas probabilidades de resolver toda
la situacin clnica
Figura 9-9. Candidosis eritematosa crnica: el modelo de inflamacin

en el paladar duro que es un reflejo del contorno de la dentadura
superior sugiere fuertemente infeccin por Candida.
Infecciones virales
La infeccin viral ms frecuente del epitelio bucal se produce
por el virus del herpes simple tipos I y II. La gingivoestomatitis herptica aguda se caracteriza por ulceracin dolorosa
extensa y en ocasiones por malestar generalizado. Las infecciones herpticas secundarias o recurrentes se observan especialmente en uniones mucocutneas alrededor de los labios y
la nariz, donde la fase inicialmente vesicular va seguida por
ulceracin y formacin de costras.
Ulceracin bucal recurrente (ulceracin aftosa)
Las lceras cubiertas de fibrina, dolorosas, recurrentes, sean nicas o en grupos, son un problema frecuente y problemtico que
se dice slo ocurre en alrededor del 20% de la poblacin. No se
conoce por completo la causa determinada, pero algunos casos
tal vez se relacionen con deficiencias de vitaminas del complejo
B, deficiencia de hierro, y diversas alergias a alimentos.
Dermatosis
Varias enfermedades pueden afectar la piel y las mucosas.
Las manifestaciones cutneas de estas patologas se comentan
en el captulo 18. Las caractersticas de la mucosa bucal son
similares, pero con frecuencia no estn tan bien definidas,
lo que hace ms difcil el diagnstico. El liquen plano (fig.
9-10) es la ms frecuente de las dermatosis que afectan la
boca. Otros ejemplos son pnfigo, penfigoide de mucosas,
eritema polimorfo, y lupus eritematoso.
Lesiones premalignas (en potencia malignas)
Puntos clave
La leucoplasia, placa de color blanco, plantea un riesgo
bajo de enfermedad maligna.
La eritroplasia, placa de color rojo, plantea un riesgo
alto de enfermedad maligna.
Mientras ms grave es la displasia en el estudio al microscopio, mayor es el riesgo de enfermedad maligna.
Los sitios de alto riesgo para cambio maligno son el piso
de la boca y las partes ventral y lateral de la lengua.
Figura 9-10. Liquen plano: una red parecida a encaje de estras de color
blanco sobre la mucosa de los carrillos generalmente es simtrica; otras
lesiones del liquen plano son atrofia, erosiones y placas de color blanco
(estas ltimas a menudo en la lengua).
La leucoplasia y la eritroplasia son lesiones potencialmente

malignas. La leucoplasia (fig. 9-11) es un trmino descriptivo clnico para una placa de color blanco que no puede
atribuirse a alguna enfermedad especfica, y la eritroplasia
es el trmino anlogo para las placas eritematosas de color
rojo, las cuales son menos frecuentes. stas no son entidades

patolgicas, y cubren diversos cambios histolgicos. La leucoplasia se debe a queratinizacin de un sitio normalmente
no queratinizado, o hiperqueratosis de un sitio donde en
circunstancias normales hay queratina. El tabaquismo y la
irritacin por friccin son factores causales frecuentes, pero
muchos casos son de origen desconocido, o idiopticos. En
el estudio histolgico, el epitelio puede mostrar acantosis
o atrofia, y hay un infiltrado inflamatorio variable. Una pequea proporcin de leucoplasias, y muchas eritroplasias,
muestran displasia. Mientras ms grave es la displasia en un
caso individual, mayor es la probabilidad de progresin hacia
carcinoma. En el piso de la boca y en la superficie ventral y
los bordes laterales de la lengua, la leucoplasia muestra ms
propensin a transformacin maligna, particularmente en
ancianos. La leucoplasia que surge sobre un epitelio atrfico
o que se muestra como reas de color blanquecino sobre un
fondo eritematoso y la leucoplasia no homognea, tambin
tienen ms probabilidades de evolucionar hacia carcinoma.
Figura 9-11. Leucoplasia: placa de color blanco irregular sobre la enca,

debida a la produccin de queratina por el epitelio escamoso gingival.
227
lomas pigenos son una masa de tejido de granulacin que se

produce por irritacin en cualquier sitio intrabucal, pero ms
a menudo en las encas, que se caracteriza como pulis vascular, o durante el embarazo, como un pulis del embarazo. El
pulis de clulas gigantes es una lesin distintiva que consta
de abundantes clulas gigantes multinucleadas en un estroma
vascular. El pulis de clulas gigantes es una lesin superficial
con afeccin sea mnima, pero las lesiones intraseas, como el
granuloma de clulas gigantes o la ostetis fibrosa qustica en
el hiperparatiroidismo, pueden imitar un pulis de clulas gigantes si se extienden y afectan los tejidos blandos gingivales.
Tumores de la mucosa bucal
Puntos clave
La incidencia de cncer bucal se est incrementando.
El cncer bucal tiene pronstico ominoso si no se trata
en etapas tempranas.
Los cnceres bucales pequeos son principalmente de
color eritematoso.
El piso de la boca es un sitio de alto riesgo para cnceres
pequeos asintomticos.
Los cnceres de mayor tamao generalmente afectan
la lengua.
La propagacin linftica se relaciona con mal pronstico.
Los papilomas de clulas escamosas pueden ocurrir en cualquier sitio intrabucal. Se producen por el virus del papiloma
humano, y su incidencia est aumentando. El carcinoma de
clulas escamosas explica ms del 90% de las enfermedades
malignas bucales. Pese al hecho de que debe ser posible el
reconocimiento temprano, muchos cnceres bucales tienen
mal pronstico porque los tumores no se diagnostican a tiempo y no se tratan cuando son pequeos. Es necesario distinguir entre cncer de labio y cncer intrabucal. El cncer del
labio inferior se presenta como una lcera que no cicatriza
Pigmentacin
La pigmentacin ms frecuente de la mucosa bucal es la
exgena debida a un tatuaje por amalgama. Los melanocitos
son ms numerosos en el epitelio bucal que en la piel, pero
producen con menos frecuencia melanina. La pigmentacin
con melanina, en especial de las encas, se observa relacionada con la cantidad de pigmentacin de la piel, y es ms frecuente en razas de color. La melanosis reactiva o secundaria
se observa en fumadores, despus de dermatosis crnicas, y
en la enfermedad de Addison. La pigmentacin inexplicable
en la boca siempre debe considerarse con sospecha, puesto
que puede estar relacionada con un melanoma maligno, particularmente en el paladar, en donde tiene mal pronstico.
Tumefacciones de tejidos blandos
Los crecimientos excesivos fibrosos de la mucosa bucal
son una respuesta frecuente a la irritacin crnica. Un pulis es
una tumefaccin localizada de las encas. El tipo frecuente
es una reaccin a irritacin crnica, por ejemplo, por sarro
dental (placa calcificada) o el borde spero de una caries o Figura 9-12. Cncer de labio: carcinoma de clulas escamosas que se
un empaste. Consta de una masa de tejido fibroso celular a presenta como un tumor parecido a baya sobre la cara mucosa del labio
menudo con formacin de tejido seo metaplsico. Los granu- inferior.
228
o como una masa pequea (fig. 9-12). La exposicin a la luz

solar es el agente causal ms frecuente. Esos tumores crecen,
y emiten metstasis hacia ganglios linfticos, con lentitud.
Los carcinomas intrabucales por lo general tienen peor pronstico mientras se originen en una localizacin ms posterior
de la boca. Aunque algunos parecen desarrollarse a partir de
lesiones premalignas reconocidas, ms de tres cuartas partes
de los carcinomas en pases desarrollados surgen en mucosa
clnicamente normal. Las lesiones ms tempranas son de color
rojizo ms que blanco, y son asintomticas. Se originan ms a
menudo en el piso de la boca (fig. 9-13) o en el rea del paladar
blando. Los tumores de mayor tamao afectan ms a menudo
los bordes laterales de la lengua (fig. 9-14). La diseminacin inicial del cncer bucal consta de propagacin local hacia tejidos
adyacentes. Esto va seguido por diseminacin hacia ganglios
linfticos locales, que se relaciona con un peor pronstico. La
propagacin hematgena es una complicacin tarda.
lacionan con causas obvias, o que no muestran respuesta a la

eliminacin de dichas causas. La incidencia de cncer intrabucal se est incrementando en Europa, probablemente debido
al aumento del tabaquismo y el consumo de alcohol.
Las glndulas salivales

Puntos clave
La parotiditis es una infeccin viral frecuente de las
glndulas salivales mayores.
Los mucoceles surgen a partir de traumatismo que causa escape de moco.
La sialoadenitis crnica comprende infeccin endgena
consecutiva a obstruccin de conducto.
El sndrome de Sjgren es una exocrinopata autoinmunitaria.
Existen tres pares de glndulas salivales principales: partidas, submaxilares y sublinguales, adems de abundantes glndulas salivales menores intrabucales. La lesin de las glndulas
salivales menores que se observa ms a menudo es el mucocele
(fig. 9-15). El sitio ms frecuente es el labio inferior. La lesin
se debe a escape de moco desde un conducto daado que se
encuentra rodeado por tejido de granulacin. Una rnula es
una variante de mayor tamao que ocurre en el piso de la
boca y que afecta los conductos sublinguales.
Figura 9-13. Cncer temprano del piso de la boca: carcinoma de clulas

escamosas que se presenta como una lcera pequea que no cicatriza en el
piso de la boca; esta es un rea de alto riesgo para la aparicin de cncer
bucal, particularmente en fumadores que consumen bebidas alcohlicas.
Figura 9-15. Mucocele del labio inferior: un quiste de color gris-azulado

inmediatamente por debajo de la mucosa labial, causado por dao del
conducto de una glndula salival menor, y liberacin de jugo salival hacia
los tejidos conectivos laxos del labio; la lesin traumtica del labio por el
diente despus de una cada es tpica.
Lesiones inflamatorias
La parotiditis es la lesin inflamatoria aguda de las glndulas
salivales ms frecuentemente observada. Esta infeccin viral
tiene un periodo de incubacin de tres semanas, y los individuos infectados secretan el virus en la saliva durante alrededor
de una semana antes de que sea evidente el principal sntoEl tratamiento exitoso del carcinoma de clulas escamosas ma de tumefaccin dolorosa de glndulas salivales, y durante
de la boca depende del diagnstico temprano. Es importante apenas ms de una semana a partir de los sntomas iniciales.
obtener biopsia de lesiones de la mucosa bucal que no se re- Generalmente hay afeccin de ambas glndulas partidas, y a
Figura 9-14. Cncer de lengua avanzado: el carcinoma de clulas
escamosas tpicamente se presenta como una masa parecida a placa,
indurada, en las caras ventral y lateral de la lengua.
veces tambin de las glndulas submaxilares. El agrandamiento

de las glndulas salivales por lo general disminuye sin dao permanente de las glndulas. La parotiditis puede acompaarse de
orquitis o de pancreatitis. El virus de la parotiditis tambin es
una causa relativamente frecuente de meningitis asptica.
La parotitis supurativa es una infeccin rara causada por
cocos pigenos, y puede ocurrir como una complicacin
posoperatoria en pacientes deshidratados. Tambin puede
observarse en ancianos debilitados, a veces como una secuela
de septicemia. La sialoadenitis crnica surge como una infeccin endgena relacionada con obstruccin, y puede ocurrir
en las glndulas partidas o submaxilares. En estas ltimas
suele relacionarse con clculos salivales. La sialoadenitis lleva
a atrofia con prdida acinar y fibrosis intersticial notorias.
229
ciacin muy variados, con combinaciones de epitelio glandular

y mioepitelio (fig. 9-16). Los tumores muestran encapsulacin
variable, y si se tratan de manera inapropiada, particularmente
en la partida, el tumor residual puede dar lugar a recurrencias
mltiples de las cuales el paciente quiz nunca se cure. Otra
complicacin es la posibilidad de que con el tiempo surja adenocarcinoma en alrededor de 10% de los adenomas pleomorfos.
Sndrome de Sjgren
Es una enfermedad autoinmunitaria en la cual hay una exocrinopata generalizada. La afeccin es ms frecuentemente
observada en las glndulas salivales y lagrimales. Es la segunda enfermedad autoinmunitaria ms frecuente para rganos
no especficos. Los pacientes se quejan de resequedad de la
boca (xerostoma) y de los ojos (xeroftalma). La resequedad de los ojos y de la boca puede ocurrir de manera aislada
(sndrome sicca o sndrome de Sjgren primario), o como
un sndrome de Sjgren secundario relacionado con otra enfermedad autoinmunitaria, no especfica para rgano, con
mayor frecuencia artritis reumatoide. La biopsia de glndulas
salivales menores del labio inferior, que muestra infiltracin
linfoctica focal, se usa como un recurso diagnstico. En las
glndulas mayores, en particular las partidas, hay prdida
de cinos e infiltracin extensa de linfocitos. Esto puede dar
tumefaccin parotdea obvia. En casos de larga evolucin hay
riesgo de aparicin de linfoma maligno en la partida.
Tumores del epitelio de las glndulas salivales
Puntos clave
Las neoplasias de glndula salival epiteliales son un grupo complejo, en su mayor parte benigno.
El 80% de los tumores de glndula salival afectan a la
partida.
Los adenomas pleomrficos explican ms del 70% de
los tumores.
Hay una incidencia relativa ms alta de carcinomas en
glndulas menores.
Estos tumores son poco frecuentes y comprenden alrededor

del 2% de los tumores en seres humanos. Alrededor del 80%
ocurre en la glndula partida, 10% de cada uno se localiza
en las glndulas submaxilares y salivales menores. La clasificacin de los tumores de glndulas salivales es compleja y no
es por completo satisfactoria. Se han identificado alrededor
de 17 tipos de tumores benignos y 22 tipos de tumores malignos. Aproximadamente el 85% de los tumores es benigno.
Se encuentra una frecuencia relativa ms alta de variantes
malignas en las glndulas salivales menores.
Con mucho, la neoplasia ms frecuente de glndulas salivales es el adenoma pleomorfo, que muestra patrones de diferen-
Figura 9-16. Adenoma pleomorfo (a la izquierda) separado del tejido

de la partida normal (a la derecha) por una cpsula delgada de tejido
colagenoso. El adenoma pleomorfo es una neoplasia epitelial benigna
de modelos mixtos, aqu representada como glndulas fusionadas
(izquierda) y tejido parecido a cartlago con clulas fusiformes (centro).
Las neoplasias malignas ms frecuentes son el carcinoma

adenoideo qustico y el carcinoma mucoepidermoide que,
juntos, representan aproximadamente el 10% de las neoplasias salivales. Los carcinomas adenoideos qusticos suelen mostrar un patrn de crecimiento cribiforme distintivo.
Muestran una tendencia particular a diseminacin local, y
son difciles de erradicar quirrgicamente. Los carcinomas
mucoepidermoides muestran una mezcla variable de epitelios escamoso y glandular. Son tumores de conducta variable
que pueden presentar invasin local, y a veces se diseminan
hacia ganglios linfticos locales.
La orofaringe
Infecciones de la orofaringe
La faringoamigdalitis y la amigdalitis se producen por infeccin. Streptococcus pyogenes es una causa frecuente de
faringoamigdalitis en nios, mientras que en adultos es ms
frecuente la infeccin por diversos virus. La infeccin estreptoccica puede preceder a fiebre reumtica o glomerulonefritis. La mononucleosis infecciosa, fiebre glandular, se produce
por virus de Epstein-Barr y es una causa de linfadenopata.
Puede llevar a una faringoamigdalitis en particular problemtica en adolescentes y adultos jvenes.
La difteria, causada por Corynebacterium diphtheriae, es una
inflamacin aguda que afecta con mayor frecuencia la cavidad
bucal, el paladar blando y las amgdalas. En el pasado era una
enfermedad grave que causaba la muerte, pero los programas
de inmunizacin son en gran parte el origen de la incidencia
disminuida actual de difteria en muchas partes del mundo.
230
Tumores de la orofaringe
Atresia
Los ms importantes son los carcinomas y los linfomas. El

tumor ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas,
y tiene similitudes con el cncer bucal al estar relacionado
con tabaquismo. En la orofaringe puede ocurrir un carcinoma nasofarngeo poco diferenciado que se relaciona con
el virus de Epstein-Barr. Es poco frecuente en personas de
raza blanca, pero tiene una incidencia mucho ms alta en
individuos originarios del sur de China. En la orofaringe se
pueden observar diversos tipos de linfoma, generalmente
linfoma no Hodgkin.
Tanto el esfago como la trquea se derivan del intestino anterior embrionario. Las anormalidades congnitas del esfago
y la trquea suelen estar relacionadas. Se reconocen quistes de duplicacin, los cuales se encuentran revestidos por
epitelio escamoso o respiratorio. Ms importante, la atresia
esofgica es una causa de disfagia neonatal, que depende
de falta de canalizacin (formacin de la luz) del esfago.
Esta malformacin suele relacionarse con la presencia de una
fstula traqueoesofgica y riesgo alto de neumona neonatal
por aspiracin (fig. 9-17).
EL ESFAGO
Estructura y funcin normales
El esfago, cuya longitud promedio es de 25 cm, es un tubo
muscular con origen bien definido a partir del cartlago cricoides. Su funcin es simple: conduce el alimento desde la
faringe hacia el estmago. Esta accin se refleja en su estructura. El revestimiento mucoso consta de epitelio plano
escamoso estratificado, mientras la submucosa subyacente
incluye abundantes glndulas mucinosas, las cuales lubrican
el revestimiento. La capa muscular es prominente; est dispuesta, en su mayor parte, como en el resto del intestino,
en capas circular interna y longitudinal externa. En la parte
proximal existen fibras de msculo estriado (voluntarias),
que contribuyen con el esfnter esofgico superior, lo que
permite el inicio voluntario de la deglucin. El llamado esfnter esofgico inferior corresponde en realidad al msculo
liso de la pared que acta bajo el control del sistema nervioso
autnomo para prevenir el reflujo del contenido gstrico.
No hay un esfnter inferior anatmico definido con claridad.
Debido en parte a esto, el extremo inferior del esfago est
menos bien definido que el superior.
Como consecuencia de la sencillez de su funcin, el esfago produce una gama relativamente limitada de sntomas
en presencia de enfermedad. El dolor de tipo ardoroso retrosternal, propio de la pirosis es un efecto del reflujo del
contenido gastroduodenal hacia el esfago. La disfagia es
un sntoma importante y a veces siniestro (vase Neoplasia,
pg. 233). La enfermedad esofgica tambin es una causa
importante de hematemesis (vmito de sangre).
Anormalidades congnitas, trastornos

de la motilidad, y anormalidad vascular
Puntos clave
La atresia, con fstula traqueoesofgica o sin ella, ocurre
en recin nacidos.
La acalasia es un trastorno motor del esfnter esofgico
inferior.
La hernia hiatal muestra fuerte vnculo con reflujo de
cido.
Las vrices esofgicas son una causa importante de hemorragia de la parte alta del tubo digestivo en presencia
de hipertensin portal.
Trquea
Esfago
Diafragma
Estmago
Figura 9-17. En la variante de atresia esofgica que se observa ms a

menudo, la parte alta del esfago es un tubo con extremo ciego, mientras
que la parte baja est en comunicacin con la trquea.
Acalasia
La palabra acalasia proviene del trmino griego que significa
falta de relajacin; esta es una buena descripcin de este
trastorno, el cual se caracteriza por relajacin inadecuada del
esfnter esofgico inferior funcional. El origen de la misma
es desconocido, y puede presentarse a cualquier edad, por lo
general con disfagia y regurgitacin de material alimentario
no digerido. La neumona por aspiracin es un problema
importante. En el estudio microscpico la enfermedad se
caracteriza por una reduccin del nmero de neuronas en
el plexo muscular (mientrico), el cual se localiza en la parte baja del esfago. En la enfermedad avanzada, la parte
proximal del esfago puede mostrar dilatacin, inflamacin
y ulceracin. Adems existe incremento del riesgo de carcinoma. Otras enfermedades que pueden llevar a prdida de
la motilidad de la parte inferior del esfago son: esclerosis
sistmica (fibrosis y atrofia musculares) y tripanosomiasis
sudamericana (enfermedad de Chagas, en la cual se observa
infeccin parasitaria directa de las neuronas mientricas).
EL ESFAGO
231
Hernia hiatal
Corresponde a una anormalidad adquirida definida como una
localizacin anormal de la unin esofagogstrica, y parte del
cardias gstrico se encuentra por encima del diafragma. En
el pasado se crea que se deba a un acortamiento congnito
del esfago, pero ahora se considera que se debe a una combinacin de la debilitacin del diafragma y a un aumento de
la presin intraabdominal. En consecuencia, se relaciona con la
dieta occidental, y en particular con la obesidad. En una anormalidad menos frecuente, que se puede observar en la hernia
paraesofgica o hernia hiatal rodante, parte del estmago
sobresale hacia el mediastino al lado del esfago (fig. 9-18).
(A)
(B)
Esfago
Unin esofagogstrica
Diafragma
Estmago
Figura 9-18. Hernia hiatal. A) En una hernia hiatal deslizante hay

traccin de la parte proximal del estmago hacia el mediastino. B) En la
variante rodante, parte del fondo del estmago sobresale a travs de un
orificio diafragmtico anormalmente grande.
El principal efecto clnico de la hernia hiatal es la prdi- Figura 9-19. Vrices esofgicas. Venas esofgicas inferiores notoriamente
da del mecanismo del esfnter esofgico inferior, lo cual se dilatadas en un paciente que muri por los efectos de la cirrosis.
refleja en esofagitis por reflujo.
Divertculos
Las eventraciones anormales de la pared esofgica pueden
ocurrir por pulsin (incremento de la presin intraesofgica,
como puede suceder en la acalasia), o por traccin (desde
una neoplasia o un foco inflamatorio externo). Los divertculos pueden producir regurgitacin de alimento, o quedar
distendidos, o en ambos casos producir la disfagia.
Vrices
El drenaje venoso del esfago se efecta mediante una red
de venas que yacen en el tejido laxo de la adventicia. En el
extremo inferior, parte de la sangre drena desde este plexo
hacia el sistema venoso porta. En la hipertensin venosa portal (que se observa con mayor frecuencia en relacin con
cirrosis heptica), la presin retrgrada en este sistema puede llevar a dilatacin masiva de venas submucosas (vrices
esofgicas) (fig. 9-19). La posicin superficial de las vrices
hace que tengan propensin particular a rotura, a menudo
con hemorragia desastrosa.
enrojecimiento de la mucosa, generalmente se origina por la

irritacin qumica por reflujo del contenido gastroduodenal
(esofagitis por reflujo). Un nmero limitado de agentes infecciosos (Candida, virus del herpes simple) pueden ser una
causa directa de esofagitis. El esfago puede quedar afectado
en la enfermedad de Crohn y en la esclerosis sistmica. La
obstruccin esofgica (ya sea por tumor, acalasia) lleva a una
esofagitis proximal secundaria.
Esofagitis por reflujo
El epitelio escamoso esofgico no est bien predispuesto para

afrontar los efectos perjudiciales del jugo gstrico (una potente
mezcla de cido, pepsina, y pequeas cantidades de cidos
biliares y tripsina). El principal mecanismo de defensa natural
es la integridad funcional del esfnter esofgico inferior. ste
puede quedar alterado por aumento de la presin intraabdominal (p. ej., obesidad, embarazo), y por relajacin o incompetencia intrnseca del esfnter muscular (consumo de alcohol, tabaquismo, hernia hiatal). Otros mecanismos, como el
tiempo de depuracin de cido, tal vez tienen importancia en
la determinacin de la gravedad de la enfermedad. El probleEnfermedad inflamatoria
ma se complica ms porque algunos pacientes que presentan
La inflamacin del esfago, la cual se manifiesta en la endos- manifestaciones importantes graves de la enfermedad (p. ej.,
copia por los signos principales que consisten en congestin y ulceracin) no tienen antecedente de pirosis, mientras que los
232
individuos que presentan sntomas notorios, con reflujo probado, pueden no mostrar datos histolgicos de inflamacin.
El reflujo causa dao del epitelio escamoso superficial.
La prdida de clulas origina hiperplasia de las clulas basales compensadoras, y esto, junto con algo de exudacin de
clulas inflamatorias, constituye el cuadro histolgico de la
esofagitis por reflujo. La enfermedad ms grave lleva a complicaciones como ulceracin pptica esofgica y, en presencia
de enfermedad de larga evolucin, estrechez fibrosa esofgica; esta ltima ocurre en un trasfondo de ulceracin crnica.
El esfago de Barrett es otra consecuencia importante del
reflujo gastroesofgico (vase ms adelante).
principal importancia del esfago de Barrett yace en que sin

duda se relaciona con aumento del riesgo de progresin hacia
adenocarcinoma. En el estudio al microscopio, el epitelio
cilndrico puede mostrar una gama de aspectos; se reconocen
tres modelos bsicos:
de unin (que semeja al cardias gstrico)
del fondo gstrico (incluso con clulas secretoras de cido y de pepsina)
intestinal (con clulas caliciformes tipo intestino delgado).
El seguimiento clnico ha mostrado que el tipo intestinal

es el que se relaciona ms a menudo con transformacin
maligna. A veces pueden reconocerse cambios displsicos en
Causas infecciosas de esofagitis
especmenes de biopsias como un estadio intermedio entre el
El esfago muestra resistencia relativa a las infecciones, y la epitelio metaplsico y enfermedad maligna invasiva.
mayor parte de los casos de esofagitis infecciosas ocurre en
individuos con alteraciones inmunitarias. Candida albicans Problemas clinicopatolgicos en el esfago de Barrett
es una causa mictica que se observa con relativa frecuencia, Cuando fue descrito por primera vez por Norman Barrett,
y que produce inflamacin erosiva. Los virus, como el del un cirujano torcico en St. Thomas en Londres, a principios
herpes simple y el citomegalovirus pueden causar infecciones del decenio de 1950, se pens que el epitelio cilndrico en
en el esfago.
esfago reflejaba un esfago corto congnito con traccin
ascendente del estmago hacia el trax. Ahora est claro
Esfago de Barrett
que ste no es el caso. Existen dos problemas prcticos que se
relacionan importantemente en la identificacin y el manejo
de este trastorno en la prctica clnica.
Puntos clave
El esfago de Barrett es una metaplasia glandular adquirida del esfago.
Se produce por reflujo del contenido gastroduodenal.
Hay riesgo de progresin hacia adenocarcinoma.
Algunos individuos con enfermedad por reflujo de larga evolucin pueden presentar esta enfermedad que se caracteriza
por un cambio metaplsico en el epitelio esofgico desde
tipo escamoso estratificado hacia cilndrico (glandular) (fig.
9-20). La frecuencia de este cambio, que tambin se conoce
simplemente como esfago con epitelio cilndrico (CLO),
parece haberse incrementado durante los ltimos 30 aos. La
Definicin del lmite normal inferior del epitelio escamoso
Por lo general se considera que la unin escamocilndrica en

individuos normales es sinnimo de la unin gastroesofgica,
si bien algunos expertos declaran que los 1 a 2 cm distales del
esfago normal se encuentran revestidos por epitelio cilndrico del tipo de la unin. Una fuente importante de confusin
es la identificacin de la unin gastroesofgica en la prctica.
Los endoscopistas se fundamentan en el aspecto parecido a
un embudo en la transicin desde el esfago tubular hacia
el estmago, el cual tiene ms espacio fsico, y en el aspecto
del de los pliegues de la mucosa gstrica. Dado que estos
puntos de referencia son ms bien flexibles en vida, en estudios publicados acerca del esfago de Barrett a menudo se
ha permitido un margen mximo de error aproximado de 1
a 5 cm antes de considerar anormal el epitelio cilndrico en
la biopsia. Por tanto, no sorprende que la prevalencia informada de la enfermedad en la endoscopia haya sido reportada
en forma muy variada. En fecha ms reciente, algunos investigadores han intentado evitar los problemas anatmicos al
redefinir el esfago de Barrett como la presencia de epitelio
intestinal metaplsico en la regin de la unin escamocilndrica, al razonar que es la presencia de metaplasia intestinal
lo que define a quienes tienen riesgo alto de progresin hacia
enfermedad maligna.
Seguimiento clnico en el esfago de Barrett
Figura 9-20. Biopsia de la unin escamocilndrica en un caso de esfago

de Barrett obvio en la endoscopia. Hay epitelio glandular adems de la
mucosa escamosa normal. La presencia de clulas caliciformes (flecha)
indica metaplasia intestinal.
Los pacientes en quienes se identifica esfago de Barrett tienen incrementado el riesgo de presentar adenocarcinoma. Sin
embargo, este riesgo para cada caso individual es poco frecuente. No se ha demostrado que el seguimiento de todos los
individuos con esfago de Barrett (por medio de endoscopia
y biopsia mltiple) sea una medida costo-eficaz. A menudo,
el seguimiento se reserva para pacientes con enfermedad de
segmento largo, metaplasia intestinal, y en particular para
aquellos con displasia. La displasia de grado alto conlleva
EL ESFAGO
233
un riesgo muy elevado de progresin hacia enfermedad maligna invasiva, y puede ser un indicador para esofagectoma
profilctica.
Neoplasias esofgicas
Neoplasias benignas
Los tumores benignos del esfago son poco frecuentes. El epitelio en ocasiones da lugar a papilomas de clulas escamosas,
sin embargo, el tipo ms frecuente es de origen mesenquimatoso el leiomioma (tumor benigno de msculo liso).
Neoplasias malignas
Puntos clave
El carcinoma de clulas escamosas se relaciona con la
dieta y con tabaquismo, y muestra notoria variacin
geogrfica.
La incidencia del adenocarcinoma est aumentando, y
ocurre en su mayor parte en esfago de Barrett.
Ambos tipos de carcinoma tienen mal pronstico.
Casi todas las enfermedades malignas del esfago son de origen epitelial (fig. 9-21A). La presentacin clnica generalmente inicia con disfagia, la cual suele progresar con rapidez
hacia la incapacidad para deglutir lquidos. De los dos tipos
histolgicos principales, el carcinoma de clulas escamosas
(fig. 9-21B), se origina en el revestimiento escamoso del
esfago, mientras que el adenocarcinoma se relaciona en su
mayor parte con esfago de Barrett (fig. 9-21C), y en la actualidad es el tipo ms frecuente en el mundo occidental.
La incidencia del carcinoma escamoso del esfago muestra una amplia variacin geogrfica; los puntos de alerta epidemiolgicos son en particular mas prominentes alrededor
del mar Caspio y en algunas regiones de China. Existen casos
poco frecuentes que tienen un componente gentico definido,
el cual se relaciona con una hiperqueratosis palmar y plantar
caracterstica (tilosis). Otros casos pueden aparecer luego de la
ingestin de corrosivos, o como resultado de irritacin de larga evolucin de la mucosa en la acalasia. Desde el punto de
vista macroscpico, los carcinomas escamosos se presentan
como masas exofticas ulceradas e irregulares que ocluyen
la luz en parte o casi por completo. En el momento de su
presentacin, por lo general han invadido la capa muscular
esofgica y, en ausencia de una cobertura serosa, generalmente han infiltrado estructuras circunvecinas, y pueden haberse
diseminado hacia ganglios linfticos mediastnicos o supraclaviculares. El pronstico clnico es muy malo.
Los adenocarcinomas por lo general surgen en el esfago
de Barrett. Esta es una enfermedad de la sociedad occidental;
se relaciona con obesidad y con el reflujo esofgico. La incidencia de estos tumores ha aumentado de manera notoria
durante los 20 a 30 aos pasados (lo cual se refleja con la
prevalencia creciente de esfago de Barrett). Hasta ahora no
estn claras las razones de estos datos epidemiolgicos cambiantes. El aspecto macroscpico es similar al de los carcinomas escamosos, pero la mucosa circundante a menudo tiene
el aspecto aterciopelado de color rosado de la metaplasia de
Figura 9-21. A) Vista macroscpica de un carcinoma estenosante ulcerado

de la parte baja del esfago. B) Carcinoma de clulas escamosas con islas
de clulas neoplsicas que muestran formacin de queratina central.
Barrett, la cual difiere con la mucosa escamosa normal de

color gris plateado. La lesin suele encontrarse en un estadio
avanzado en el momento de la presentacin pero, al surgir
como lo hace en la parte baja del esfago, la diseminacin
es ms frecuente hacia ganglios a lo largo de las curvaturas
mayor y menor del estmago, y hacia el hgado. Por lo cual,
el pronstico es ominoso.
234
se extiende desde la incisura hasta el ploro, donde hay un

esfnter muscular bien definido. Las criptas de la mucosa son
ms cortas y se encuentran menos densamente empacadas en
el antro. En esta regin an existen clulas parietales, pero
las clulas principales no son muy frecuentes. Las clulas G
secretoras de gastrina se identifican en las criptas pilricas.
Pueden observarse pequeos nmeros de clulas neuroendocrinas en todo el estmago. En la figura 9-22 se resumen las
caractersticas microscpicas de una glndula gstrica.
Superficie
Clulas
mucosas
Clulas del cuello
(proliferacin)
Hoyuelo
Clulas parietales
(cido)
Clulas principales
(pepsingeno)
Glndula
Clula endocrina
Figura 9-21. C) Adenocarcinoma que muestra formacin glandular obvia.
Figura 9-22. Representacin esquemtica de la estructura microscpica

de una glndula gstrica. La proporcin relativa de diferentes tipos de
clulas vara en todo el estmago. En el cardias predominan las clulas
mucosas. Las glndulas del cuerpo (fndicas) contienen la mayor parte
de las clulas parietales y principales secretoras. En el antro, las clulas
endocrinas productoras de gastrina son prominentes.
EL ESTMAGO
El estmago es una dilatacin del intestino que, a grandes
rasgos, tiene forma de la letra J, que funciona como un
reservorio del alimento ingerido, y controla la liberacin de
cantidades manejables hacia el duodeno, cuya capacidad es
mucho menor. El proceso de digestin tambin empieza en
el estmago con la secrecin de cido y de pepsingeno. El
llamado factor intrnseco necesario para la absorcin de vitamina B12 tambin se produce en el epitelio gstrico. Desde
los puntos de vista tanto macroscpico como histolgico, el
estmago se divide en tres regiones. El cardias es una regin
poco definida que yace justo por debajo de la unin esofagogstrica. Las criptas de la mucosa son relativamente simples
y contienen principalmente clulas secretoras de mucina.
La mucosa del cuerpo o del fondo ocupa la mayor parte
del revestimiento gstrico, el cual se extiende en direccin
distal hasta la incisura angular. Es en esta regin donde se
localizan grandes nmeros de clulas parietales (o llamadas
oxnticas) secretoras de cido, y clulas principales productoras de pepsingeno. La tercera regin importante, el antro,
Los defectos congnitos del estmago son raros. Pueden

existir quistes y duplicaciones. En la hernia diafragmtica se
observa falta de desarrollo de parte del domo del diafragma,
con hernia total o parcial del estmago, que generalmente
se acompaa del intestino y se dispone hacia la cavidad torcica. El principal problema de presentacin es la alteracin
respiratoria.
En la estenosis pilrica congnita hay hipertrofia del
msculo circular en el esfnter pilrico, lo que lleva a obstruccin del tracto de salida gstrico, que se presenta en
clnica como vmito en proyectil. Esta enfermedad es unas
cinco veces ms frecuente en varones que en mujeres.
Trastornos inflamatorios
Puntos clave
La gastritis aguda se relaciona con lesin por alcohol y
frmacos.
La gastritis crnica puede deberse a infeccin bacteriana, lesin por sustancias qumicas, o autoinmunidad.
EL ESTMAGO
La gastritis, en sus diversas presentaciones, es una considerable fuente de confusin para el estudiante, el clnico y el
patlogo. La clasificacin de la gastritis puede ser histolgica,
endoscpica, con base en la distribucin topogrfica en el
estmago, o dependiendo de su etiologa. Las terminologas
que se usan no siempre corresponden. De este modo, el aspecto endoscpico de la gastritis se correlaciona muy poco
con los aspectos en la biopsia. Se ha encontrado que los
cambios histolgicos y la distribucin topogrfica de la anormalidad son los mejores marcadores de la etiologa y, as, son
el fundamento de un mtodo racional para la clasificacin y,
finalmente, el tratamiento clnico.
En el pasado, las causas de la gastritis aguda se han entendido relativamente bien, pero slo durante los 10 a 20
aos pasados han quedado claras la causa y la patogenia de
la mayor parte de los casos de gastritis crnica.
235
con infiltracin del epitelio por neutrfilos, as como un infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas en el estroma; este
patrn mixto a menudo se denomina gastritis crnica activa
(fig. 9-23). La lesin epitelial de larga evolucin, grave, puede
llevar a atrofia glandular. El epitelio tambin puede mostrar
una respuesta adaptativa denominada metaplasia intestinal
en la cual ocurre un cambio parcial o casi completo de la diferenciacin de las clulas epiteliales hacia el tipo del intestino
delgado. Esto beneficia al husped porque la mucosa intestinal
es resistente a la infeccin por H. pylori.
Gastritis aguda
Desde hace mucho tiempo, la inflamacin aguda de la mucosa
gstrica se ha relacionado con lesin por sustancias qumicas,
en particular por alcohol y antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). En fecha ms reciente, se ha descrito otra forma de
gastritis aguda que ocurre en etapas tempranas de la infeccin
por Helicobacter pylori. La gastritis aguda puede ser subclnica,
o presentarse con dolor abdominal, vmitos, hemorragia, con
todos ellos o una combinacin de los anteriores. El aspecto macroscpico de la mucosa revela edema y congestin, y
puede haber erosin superficial de la mucosa (el sitio donde
se localiza la prdida de sangre). En el estudio histolgico
hay congestin capilar y escape de clulas sanguneas hacia la
lmina propia. En la gastritis erosiva hay prdida del epitelio
superficial. Este cuadro de gastritis hemorrgica erosiva es tpico de la lesin por sustancias qumicas. La gastritis aguda por
H. pylori se caracteriza por una respuesta de neutrfilos ms
prominente. A veces, otros microorganismos ms virulentos
(en particular los estreptococos) pueden causar una gastritis
purulenta grave que, por lo general, es mortal.
Gastritis crnica
El descubrimiento, generalmente atribuido a los australianos Warren y Marshall en 1983, de H. pylori ha cambiado
de manera radical los conceptos de gastritis crnica. En el
pasado se reconoca que un pequeo subgrupo de pacientes
con gastritis crnica presentaba un ataque autoinmunitario
contra la mucosa gstrica, pero casi siempre se atribuan a
agentes en la dieta, o endgenos (cido, bilis), vagos. Ahora
est claro que hay tres tipos principales: inducida por H.
pylori, autoinmunitaria, y qumica (reactiva); existen tambin
algunos casos excepcionales con causas poco comunes, y a
menudo presentan datos histolgicos caractersticos.
Gastritis crnica relacionada con Helicobacter
Figura 9-23. A) Gastritis crnica activa. Infiltracin crnica de clulas

inflamatorias de la lmina propia con movimiento de neutrfilos hacia
criptas (flechas). B) Los microorganismos de Helicobacter pylori en el
moco de superficie se observan mejor (flecha) con una tincin de Giemsa.
Se reconocen dos patrones topogrficos de infeccin por

H. pylori, aun cuando la distincin puede no ser clara en un
paciente individual. Muchos pacientes tienen una gastritis
crnica activa predominantemente antral. Estos pacientes
son los que tienen mayor riesgo de presentar ulceracin
duodenal. Con frecuencia un poco menor, la infeccin e
inflamacin afectan tanto al cuerpo como al antro (pangastritis). Este patrn de enfermedad se relaciona con lcera y
adenocarcinoma gstricos.
Helicobacter pylori es una bacteria espiral que se ha adaptado

notoriamente bien a la vida en la interfase entre el epitelio
de superficie del estmago y la capa de moco secretado que
lo cubre. El microorganismo causa lesin directa de las clulas epiteliales, y estimula tambin una vigorosa respuesta
inmunitaria, dos mecanismos que desarrollan la aparicin de Gastritis crnica autoinmunitaria
una reaccin inflamatoria crnica. En el estudio histolgico la Durante mucho tiempo se ha reconocido el vnculo entre demucosa muestra una respuesta de clulas inflamatorias mixtas ficiencia de vitamina B12, anemia macroctica, y una forma de
236
gastritis crnica. Este sndrome, que se denomina clnicamente como una gastritis crnica (que no suele mostrar actividad de los neutrfilos), afecta principalmente el cuerpo del
estmago. En casos de larga evolucin, la atrofia de la mucosa
es prominente y, por lo general, hay metaplasia intestinal
extensa. La anemia relacionada se explica por prdida de
clulas parietales gstricas, con deficiencia consiguiente del
factor intrnseco, lo cual repercute en una absorcin inadecuada de vitamina B12 en el leon terminal.
Gastritis qumica (reactiva)
Este patrn de respuesta de la mucosa suele denominarse

gastritis por reflujo de bilis. De hecho, el reflujo de bilis y
de material alcalino del intestino delgado es una causa frecuente de lesin de clulas epiteliales gstricas en pacientes
con alteraciones de la motilidad gastroduodenal, que puede
ser un fenmeno aislado (primario), o aparecer despus de
intervencin quirrgica de la regin pilrica. Pueden observarse patrones similares de cambio de la mucosa luego de
otras lesiones qumicas, en particular ingestin de AINE a
largo plazo y, por ende, se prefiere utilizar el trmino gastritis
qumica. En el estudio histolgico hay notoria hiperplasia del
compartimiento proliferativo de las criptas (las clulas del cuello) con edema de la mucosa (fig. 9-24). A menudo es notoria
la ausencia o la escasez de un infiltrado inflamatorio celular
que no se observa con H. pylori.
una gastritis crnica persistente. H. pylori se transmite de una

persona a otra, pero no est clara la va exacta (oral-oral, fecaloral). La infeccin se relaciona con nivel socioeconmico bajo,
y con condiciones de vida de hacinamiento.
La colonizacin de la mucosa gstrica por H. pylori, y
la gastritis crnica activa superficial consiguiente no necesariamente (o incluso no frecuentemente) se relaciona con
enfermedad clnica. En ausencia de ulceracin hay muy poca
correlacin entre infeccin y sntomas disppticos. No obstante, la infeccin muestra vnculo, con grados variables de
certidumbre, con varias enfermedades importantes que varan desde ulceracin pptica hasta gastritis atrfica, adenocarcinoma y linfoma (fig. 9-25). Tambin hay un enlace epidemiolgico con enfermedad extraintestinal, como estatura
anormalmente baja y cardiopata isqumica, aunque es poco
probable que en estas circunstancias el enlace sea la causa. La
capacidad de H. pylori para producir enfermedad depende
(como en muchas enfermedades infecciosas crnicas) tanto
de los factores de virulencia bacterianos como de variaciones
de la respuesta del husped. Estudios de microorganismos
mutantes han mostrado que la motilidad bacteriana y la actividad de la ureasa son esenciales para su supervivencia. El
microorganismo tambin produce factores de adherencia,
incluso una hemaglutinina, que se une a porciones de azcar en la membrana de clulas epiteliales gstricas. Tambin
se ha demostrado que las cepas virulentas producen varios
factores que suscitan lesin de tejido, los que incluyen lipopolisacrido gramnegativo, y las muy antignicas protenas
CagA y VacA, as como varias protenas del choque por
calor. La respuesta de la clula husped (leucocitos polimorfonucleares y linfoplasmoctica) se caracteriza por cifras
altas de citocinas proinflamatorias, incluso las interleucinas
IL-1, IL-8, y factor de necrosis tumoral (TNF). Se cree que
la produccin de citocina es importante en el incremento de
la secrecin de gastrina que se observa en la gastritis por H.
pylori. Se han identificado otros cambios fisiolgicos, incluso
una respuesta de gastrina aumentada a pptido liberador de
gastrina (GRP) administrado con lentitud. Estos cambios son
ms notorios en pacientes con ulceracin duodenal. Algunos
H. pylori
Figura 9-24. En la gastritis qumica hay una expansin notoria del

compartimiento de clulas del cuello proliferativas de los hoyuelos (flechas).
Datos epidemiolgicos, patogenia y diagnstico

de la infeccin por H. pylori
Gastritis
MALToma
Helicobacter pylori es una bacteria espiral, mvil, microaerfila, que es negativa a la tincin de Gram mediante el anlisis
bacteriolgico convencional. Estos microorganismos se pueden
lcera
Adenocarcinoma
identificar en el estmago de individuos sanos, y cultivar a
gstrica
partir del mismo. En la sociedad occidental, la infeccin es ms
lcera
prevaleciente entre otros grupos de edad ms avanzada, mienduodenal
tras en pases en desarrollo, la infeccin se adquiere con mucha
frecuencia durante la infancia, y es casi universal entre los 40 Figura 9-25. Relaciones de Helicobacter pylori con enfermedad. El tamao
y 60 aos de edad. Una vez infectados, algunos individuos de la flecha indica a grandes rasgos la magnitud clnica de la relacin.
pueden eliminar el microorganismo, pero la mayora presenta MALToma = tumores linfoides relacionados con la mucosa.
EL ESTMAGO
237
individuos muestran una tendencia hacia un bajo desalojo de Ulceracin pptica

cido gstrico, y stos tienden a presentar una pangastritis
grave, ulceracin gstrica, y posiblemente adenocarcinoma.
El diagnstico de infeccin por H. pylori es complejo. El
Puntos clave
cultivo directo es difcil y no se utiliza de manera rutinaria, aun Las lceras se originan por prdida del equilibrio entre
que puede proporcionar informacin til sobre sensibilidad a
la defensa de la mucosa y el ataque por cido.
antibiticos. Las pruebas mnimamente invasivas son la prueba
Las lceras agudas se observan en presencia de lesin
de ureasa en aire espirado (medicin de carbono radiomarcado
qumica y de estrs grave (choque).
liberado a partir de urea ingerida), y el estudio serolgico. Este
Las
lceras crnicas muestran fuerte vnculo con gasltimo es til en estudios epidemiolgicos, pero tiene desventaja
tritis por Helicobacter.
por el hecho de que pueden detectarse anticuerpos circulan Las complicaciones son hemorragia, perforacin y estes aun despus de que se elimina la infeccin. La endoscopia
tenosis.
ofrece el diagnstico ms confiable. Cuando se colocan biopsias
de la mucosa sobre laminillas cubiertas de gel pueden realizarse
pruebas directas para actividad de ureasa. El examen histolgico
de cortes en los cuales se efectan tinciones especiales an es el La ulceracin pptica se define de esta forma porque slo ocurre
estndar, y permite tambin evaluar inflamacin, atrofia, as en superficies mucosas expuestas al efecto en potencia perjudicial del cido y la pepsina gstricos. Se observa (en orden
como metaplasia y displasia intestinales.
decreciente de frecuencia) en el duodeno, el estmago, la parte
distal del esfago y posteriormente a intervenciones quirrgicas,
Formas especiales de gastritis
en relacin con estomas de gastroenterostoma. Aunque el ataVale la pena notar algunos patrones poco comunes, pero bien
que por cido-pepsina es un prerrequisito para la enfermedad
reconocidos, de gastritis. La gastritis granulomatosa puede ob(en ausencia de cido no hay lcera es un lema consagrado),
servarse en el contexto de sarcoidosis y enfermedad de Crohn.
la patogenia precisa incluye la consideracin de varios factores,
Aun cuando estos dos diagnsticos deben considerarse cuando
entre ellos mecanismos de defensa de la mucosa, el metabolisse identifica inflamacin granulomatosa en una biopsia gstrimo de la prostaglandina, flujo sanguneo de la mucosa y, lo que
ca, un nmero importante de pacientes en estas circunstancias
es crucial, el efecto de la infeccin por H. pylori. La importancia
no muestran datos de enfermedad en otros sitios. No est
relativa de los diferentes mecanismos se ilustra bien al comparar
clara la causa de esta gastritis granulomatosa aislada.
las lceras ppticas gstrica y duodenal (vase ms adelante, y
En la gastritis linfoctica hay incremento del nmero de
el cuadro 9-1). Las lceras ppticas por lo general se consideran
linfocitos dentro del epitelio de la mucosa gstrica. Este papor separado en categoras aguda y crnica.
trn es similar al que se observa en la enfermedad celiaca
(pg. 245). De hecho, algunos casos se relacionan con dicha
enfermedad y algunos con infeccin por H. pylori, pero en lceras ppticas agudas
muchos no est clara la causa.
La erosin de la mucosa (prdida de continuidad del revestiLa gastritis eosinoflica se caracteriza por un infiltrado den- miento epitelial) es una caracterstica frecuente de la gastritis
so de eosinfilos en la pared del estmago. Se sospecha con aguda. Si el defecto es suficientemente grave como para pefirmeza una respuesta de hipersensibilidad a algn antgeno netrar la muscular de la mucosa y afectar la submucosa, esto
ingerido, pero no siempre se identifica una fuente especfica. se convierte, por definicin, en una lcera. Las lceras agudas
C uadro 9-1. Comparacin de caractersticas importantes de las lceras gstricas y duodenales crnicas
Tipo de lcera
Parmetro
Gstrica
Factor causal
Defensas de la mucosa disminuidas Ataque de cido incrementado con defensas disminuidas
Datos epidemiolgicos
El riesgo aumenta con la edad (ms

de 50 aos)
Duodenal
Ocurre a una edad ms joven que la GU (ms de 35 aos)

Ms frecuente que la GU (3:1)
Se relaciona con grupo sanguneo O
Normal alto
Gasto de cido gstrico
Bajo normal
S (90% o ms)
Por lo general confinada al antro
Infeccin por H. pylori
Generalmente afecta el antro y el
Pueden observarse microorganismos en focos de
cuerpo (pangastritis)
GU = lcera gstrica.
metaplasia gstrica duodenal
238
pueden distinguirse de las crnicas, desde el punto de vista

morfolgico, por la ausencia de fibrosis en las primeras. La
importancia de distinguir entre erosiones y lceras agudas,
yace en que la curacin de las lceras es considerablemente
ms lenta. Las lceras ppticas agudas ocurren en gastritis
aguda causada por lesin por sustancias qumicas (AINE o alcohol), en la cual la lesin epitelial grave es la causa primaria.
Las lceras agudas, que suelen ser mltiples en el estmago
y el duodeno, pueden observarse en la hiperacidez extrema,
ms a menudo debido a tumores neuroendocrinos secretores
de gastrina (el sndrome de Zollinger-Ellison).
Una forma particular de ulceracin pptica aguda ocurre
en presencia de una gama de enfermedades sistmicas graves.
Se cree que estas lceras surgen como una consecuencia de
isquemia de la mucosa que lleva a aumento de la susceptibilidad a ataque por cido-pepsina. Esta complicacin puede
llevar a la prdida grave de sangre en individuos vulnerables.
Las lceras han adquirido varios epnimos dependiendo de
las circunstancias clnicas en las cuales surgen; as, la lcera
de Cushing afecta a pacientes que tienen lesin enceflica o
enfermedad cerebrovascular grave, y la de Curling, a individuos con quemaduras graves.
lceras ppticas crnicas
Tienden a ocurrir cerca de uniones de mucosas, esto es, en
la primera porcin del duodeno, la parte proximal del antro
gstrico, o cerca de la unin escamocilndrica en el esfago. En
esta discusin se abordarn principalmente las lceras gstricas
(GU) y las duodenales (DU). Las lceras ppticas en el esfago son similares desde el punto de vista morfolgico, pero su
causa se relaciona de manera ms estrecha con esofagitis por
reflujo y esfago de Barrett. Las GU y las DU son frecuentes,
y comparten una relacin con infeccin por H. pylori y gastritis crnica, pero muestran algunas diferencias importantes
(cuadro 9-1). Por ejemplo, la DU tiende a ocurrir en un grupo
de edad ms joven, en pacientes de grupo sanguneo O, y con
gasto de cido gstrico normal alto o incrementado. La GU es
una enfermedad de individuos de edad avanzada que tienen
Figura 9-26. Preparacin histolgica entera de una lcera gstrica crnica.

Hay un defecto de la mucosa (flechas pequeas) que se extiende a travs
de la pared del estmago. La cubierta muscular est destruida,
y la base de la lcera est constituida por tejido fibroso (flecha grande).
gasto de cido normal o bajo. En todos los casos existe un

defecto persistente de la mucosa (generalmente de 1 a 2 cm
de dimetro) con bordes bien definidos (fig. 9-26). El piso (la
superficie) de la lcera consta de fibrina y restos de tejido no
viable. Estos residuos se encuentran sobre una capa de tejido
de granulacin y una base de tejido fibroso. Estos cambios casi
siempre se extienden hacia la capa muscular y por lo general
ms all, con afeccin de tejidos y rganos circundantes (p.
ej., el pncreas) en una masa inflamatoria crnica.
Este proceso puede llevar a varias complicaciones que,
nuevamente, son comunes a todas las lceras ppticas. La
fibrosis relacionada puede dar pie a estenosis, por medio
del proceso de formacin de colgeno. Esto se observa con
particular frecuencia en las lceras del ploro, lo que produce
obstruccin de la salida gstrica. La penetracin profunda de
lceras puede exponer a arterias de calibre grande, lo que
lleva a hemorragia importante. Las lceras que penetran con
mayor rapidez pueden producir perforacin hacia la cavidad
peritoneal, que se presenta como peritonitis aguda.
Las lceras gstricas tienden a formarse en la curvatura
menor, con mayor frecuencia en el antro y el ploro. La mucosa
circundante a menudo muestra gastritis crnica activa grave
con metaplasia intestinal. La gastritis tiende a afectar todo el estmago. La mucosa gstrica generalmente tambin es anormal
en la DU; muestra una gastritis leve a moderada relacionada
con H. pylori, que tiende a estar confinada al antro. La mucosa
duodenal que circunda una DU por lo general muestra metaplasia gstrica, que representa un cambio de la diferenciacin
epitelial hacia clulas de tipo revestimiento gstrico. Se cree
que esto es una respuesta adaptativa a lesin por cido-pepsina.
Puede observarse H. pylori en el epitelio metaplsico.
No est clara la patogenia exacta de las lceras ppticas,
aun cuando durante los ltimos aos se ha logrado mucho
progreso con el reconocimiento de la participacin importante
de H. pylori. Las superficies mucosas que en circunstancias
normales entran en contacto con cido y pepsina gstricos han
adquirido por la evolucin varios mecanismos de defensa. Estos
son una capa de moco/bicarbonato adherente a la superficie,
defensas de clulas epiteliales y el flujo sanguneo de la mucosa.
Las lceras ppticas pueden ocurrir por debilitamiento de estos
mecanismos de defensa (la va de mayor importancia, particularmente en la GU) o por un aumento del ataque del cido
(que se ilustra mejor por el sndrome de Zollinger-Ellison,
pero tambin es una caracterstica de muchas DU). H. pylori
genera alteracin notoria del moco de superficie, y este ltimo
tambin puede quedar degradado por reflujo de secreciones
biliares y duodenales hacia el estmago. Los efectos citotxicos
de H. pylori y de los AINE disminuyen las defensas de clulas
epiteliales. Las alteraciones del flujo sanguneo de la mucosa
probablemente tienen ms importancia en lceras agudas que
ocurren en estados clnicos de choque.
Defensas de la mucosa gstrica:
un estudio ms detallado
La capa mucosa de superficie en el epitelio gstrico est
fuertemente adherida a las superficies de clulas apicales, y
tiene importancia para mantener el gradiente de pH entre el
contenido gstrico, el cual es fuertemente cido y la capa de
clulas epiteliales, la cual es neutra. La manipulacin experimental ha mostrado que el mantenimiento de este gradiente
est en funcin del grosor de la capa mucosa. Existen pruebas
9-2
HISTORIA DE CASO
EL ESTMAGO
LCERAS PPTICAS
EN SITIOS POCO COMUNES
El paciente, un varn de 67 aos de edad, fue remitido
con un gastroenterlogo en 1980 para una evaluacin en
relacin con una reclamacin que el paciente estaba haciendo a un War Injuries Compensation Panel. El paciente
haba sido un prisionero de guerra en Birmania en 1945,
y desde entonces haba sufrido diarrea constante, siempre se haba sentido dbil, y estaba muy delgado y tena
peso por debajo del normal. Al obtener un interrogatorio
cuidadoso, el mdico descubri que en 1972 el paciente
haba sufrido una perforacin de la parte alta del yeyuno.
El examen anatomopatolgico del segmento resecado de
yeyuno en el momento de la operacin haba revelado
una lcera perforada en el intestino delgado, y algo de
atrofia de las vellosidades en la mucosa adyacente, pero
no se haba hecho un diagnstico especfico. Por tanto, el
mdico solicit que un patlogo gastrointestinal experto
revisara las laminillas de la reseccin.
En la revisin en 1980, el patlogo not varias lceras
en sacabocado relativamente limpias en el intestino delgado, que afectaban el espesor total de la pared, con destruccin completa de la cubierta muscular, tejido fibroso en la
base de la lcera, y muy poca inflamacin relacionada (fig.
9-27). Una de estas lceras estaba perforada. La mucosa
no ulcerada mostr algo de acortamiento y ampliacin de
las vellosidades, inflamacin leve de la lmina propia, pero
no linfocitos intraepiteliales. Este cuadro se confirm al
repetir la biopsia de intestino delgado (fig. 9-28A). Puesto
que las lceras tenan el aspecto tpico de lceras ppticas,
y la mucosa adyacente mostr dao inespecfico, el patlogo sugiri el diagnstico de sndrome de Zollinger-Ellison.
(En este sndrome, una neoplasia a menudo benigna y por
lo general presente en el pncreas, produce gastrina excesiva que estimula de manera notoria la produccin alta de
cido por el estmago. Este cido excesivo pasa hacia el
intestino delgado, donde puede causar anormalidades de
la mucosa y ulceracin pptica hasta partes avanzadas del
yeyuno.) Estudios de acidez gstrica revelaron concentra-
239
ciones muy altas de cido gstrico, y las concentraciones

sricas de gastrina estuvieron notoriamente incrementadas.
Se inici de inmediato tratamiento con el bloqueador de
receptor H2, ranitidina. En el transcurso de das el paciente
se sinti mejor, la diarrea se suspendi, y empez a aumentar de peso. Una biopsia de seguimiento del duodeno
obtenida varias semanas despus del inicio de tratamiento
con ranitidina mostr mucosa del intestino delgado de
aspecto normal (fig. 9-28B). En la revisin seis meses ms
tarde, el paciente estaba en buena forma fsica y bien, y
se haba observado incremento de 19 kg de peso, lo cual
lo llev al peso normal para su un talla y edad. No recibi
indemnizacin alguna por parte del tribunal de guerra.
Figura 9-28. A) Biopsia duodenal antes de tratamiento. Ntense las

vellosidades acortadas, un poco edematizadas, pero ninguna otra
anormalidad. B) Biopsia yeyunal luego de tratamiento; ntese la mucosa
normal.
Lecciones por aprender a partir de este caso:
Figura 9-27. Base de una lcera en el intestino delgado que muestra

remplazo completo de la cubierta muscular por tejido fibroso. Las
flechas indican la superficie de la lcera.
siempre vale la pena obtener un interrogatorio cuidadoso

a veces se requieren opiniones de expertos, tanto clnicas como anatomopatolgicas
las lceras ppticas ms all de la primera parte del
duodeno, y ciertamente en el yeyuno, deben suscitar
la sospecha de sndrome de Zollinger-Ellison
los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison pueden presentarse sin dispepsia.
Hay al menos cuatro mecanismos para la produccin

de diarrea y esteatorrea en el sndrome de Zollinger-Ellison:
La gastrina excesiva causa aumento de la produccin
de cido y lquido gstricos.
El pH bajo en el intestino delgado causa dao de la
mucosa.
Las sales biliares se precipitan en un ambiente cido,
lo que origina fracaso de la produccin de micelas y
de la emulsificacin de grasa.
El cido desnaturaliza las enzimas pancreticas, lo que

lleva a insuficiencia pancretica funcional.
Lectura adicional
Kingham JGC, Levison DA, Fairclaugh PD. Diarrhoea and
reversible enteropathy in Zollinger-Ellison syndrome.
Lancet 1981; 11: 610-612.
9-2
HISTORIA DE CASO
240
de que los cambios de dicha capa ocurren in vivo en presencia

de infeccin por H. pylori. El reflujo de contenido duodenal
o yeyunal que contiene bilis hacia el estmago es una causa
importante de ulceracin del mismo en pacientes en quienes se ha realizado una gastroyeyunostoma. La bilis es otro
agente del cual se sabe que es eficiente en la eliminacin de
la capa de moco del epitelio de superficie. La importancia
de este mecanismo en la GU que ocurre en el estmago
intacto se encuentra menos bien establecida.
Adems del moco, las clulas epiteliales de la superficie
gstrica secretan bicarbonato que tambin es un importante
factor en el mantenimiento del gradiente de pH entre la
mucosa y el contenido gstrico. Las clulas epiteliales en s
forman una barrera importante para el cido. Las membranas celulares apicales de estas clulas y las zonas de oclusin
intercelulares (uniones intercelulares hermticas) se combinan para desempear esta funcin, la cual puede quedar
alterada por el efecto citotxico directo de H. pylori, o por
el dao indirecto causado por la respuesta inflamatoria a
este microorganismo. El flujo sanguneo de la mucosa es un
importante mecanismo de respaldo para eliminar cualquier
ion hidrgeno que pueda haber escapado a travs de la barrera de moco/epitelio. Es probable que la prdida de este
mecanismo contribuya de manera importante a la formacin
de lceras agudas en el choque, pero hay algunas pruebas de
que el flujo sanguneo de la mucosa tambin est disminuido en algunos pacientes con lceras ppticas crnicas. Las
prostaglandinas parecen tener un efecto protector contra el
dao de clulas epiteliales de la mucosa. La interferencia en
esta va es el probable mecanismo de ulceracin en pacientes
que reciben AINE.
Varios factores pptidos/protenas endgenos tienen importancia en el mantenimiento de la integridad de clulas
epiteliales y, de hecho, en la reparacin de reas donde se ha
causado dao. Los factores de crecimiento, como el factor de
crecimiento epidrmico (EGF) y el factor de crecimiento transformador-l(TGF) son importantes a este respecto, al igual
que los pptidos trbol, una familia de molculas relacionadas
con mucina que tienen importantes efectos en el mantenimiento de la capa mucosa protectora y en la estimulacin de
la motilidad de las clulas epiteliales en las reas de ulceracin.
La importancia de los pptidos trbol es recalcada por su estrecha relacin con la regeneracin y la reparacin de lceras en
varios sitios del tubo digestivo (p. ej., esfago de Barrett, lcera
pptica, y en la enfermedad inflamatoria intestinal).
Neoplasias y plipos gstricos

Plipos y tumores benignos en el estmago
Existen diversas enfermedades que dan lugar a elevaciones de
la mucosa en el estmago, todas las cuales se describen desde
el punto de vista macroscpico (y endoscpico) como plipos. Muchas de esas lesiones no son neoplsicas. Los plipos
de tipo hiperplsico e inflamatorio ocurren en un trasfondo
de gastritis, y tienen poca importancia clnica. Con cierta frecuencia, se observan mltiples plipos en la mucosa, en el
cuerpo y el cardias del estmago que, en el estudio histolgico,
se observa que se originan debido a dilatacin notoria de las
glndulas del fondo (plipos qusticos del fondo). La patogenia de estos plipos no est clara, pero despierta inters que
se observan con mayor frecuencia en sujetos con poliposis
adenomatosa familiar (FAP) del colon. Los plipos epiteliales
neoplsicos benignos verdaderos son raros. La morfologa de
estos adenomas es muy similar a la de los adenomas colorrectales, los cuales son ms frecuentes. Su diagnstico tiene mucha
importancia porque plantean un riesgo muy alto de progresin
hacia enfermedad maligna invasiva (adenocarcinoma).
Neoplasias malignas
Puntos clave
La incidencia del carcinoma gstrico muestra notoria
variacin geogrfica.
La incidencia est disminuyendo en poblaciones occidentales.
El subtipo intestinal se relaciona con gastritis e infeccin por H. pylori crnicas.
El tipo difuso no muestra vnculo con gastritis.
Adenocarcinoma
El carcinoma del estmago es una enfermedad notable por

su incidencia geogrfica variable. La incidencia ms alta se
observa en el Lejano Oriente, con ms frecuencia en Japn. Desde el punto de vista del patlogo, la enfermedad
despierta inters por cuanto los dos subtipos histolgicos
principales (intestinal y difuso; vase ms adelante) tienen
perfiles epidemiolgico y gentico bastante distintos. Estudios realizados en emigrantes han mostrado que la variacin
geogrfica de la incidencia del cncer gstrico se debe en gran
parte a influencias ambientales, y el consumo de alimentos
ahumados con alto contenido de nitratos ha sido implica-
EL ESTMAGO
do. Las frutas y verduras frescas parecen tener un efecto

protector, posiblemente mediado por antioxidantes como el
cido ascrbico. Se ha propuesto una dieta mejorada como
un importante factor que contribuye en la explicacin de la
incidencia general en la disminucin de cncer gstrico en
la sociedad occidental durante los decenios pasados.
241
Los carcinomas gstricos pueden clasificarse por su sitio de origen (p. ej., antrales, del fondo, o del cardias). El sitio topogrfico
del tumor carece de importancia pronostica, pero tiene una
considerable importancia en la epidemiologa de los tumores.
La disminucin general reciente en la incidencia de carcinoma
gstrico parece incluir principalmente tumores de la parte distal
del estmago, mientras que la incidencia de los cnceres de la
mucosa del cardias en realidad ha mostrado un incremento. Los
tumores del cardias parecen compartir las relaciones epidemiolgicas de los carcinomas que surgen en el esfago de Barrett.
Los carcinomas gstricos pueden clasificarse desde el

punto de vista macroscpico como polipoides, exofticos,
ulcerados o infiltrantes (fig. 9-29). Estas categoras tienen
poca importancia clnica independiente, pero las lesiones con
infiltracin difusa dan lugar a un estmago rgido e inmvil
(bota de cuero) denominado linitis plstica. Esto puede
dar lugar a un aspecto caracterstico en las radiografas en el
examen con una radiografa en la cual se ingiere bario.
El examen al microscopio ha generado varias clasificaciones.
La ms til es el sistema de Lauren, que define dos subgrupos
importantes (fig. 9-30). Los carcinomas intestinales son neoplasias que forman glndulas las cuales, como el trmino lo sugerira, semejan carcinomas de los intestinos grueso y delgado (y,
de hecho, adenocarcinoma esofgico). Los carcinomas difusos
se caracterizan por clulas denominadas en anillo de sello,
mismas que contienen mucina, no son cohesivas, e infiltran
ampliamente a travs de la pared del estmago, lo que suele
relacionarse con el patrn macroscpico de linitis plstica. Esta
clasificacin tiene utilidad clnica porque, para tumores en un
estadio equivalente, el pronstico es peor en los cnceres difusos. Estas dos categoras tambin difieren en cuanto a los datos
epidemiolgicos y la patogenia. Los cnceres intestinales tienden a ocurrir en individuos de edad avanzada, y su incidencia
ha declinado durante los ltimos aos. Los adenocarcinomas difusos constituyen hoy alrededor del 50% de los casos de cncer
gstrico, y tienden a ocurrir en un grupo de edad ms joven.
Figura 9-29. A) Carcinoma gstrico ulcerado grande. B) Carcinoma

infiltrante que muestra notorio engrosamiento de la pared en la regin
del antro y el ploro (flecha).
Figura 9-30. A) Adenocarcinoma gstrico tipo intestinal con glndulas

bien formadas. B) Carcinoma difuso formado de clulas en anillo de sello,
productoras de mucina, disociadas (flecha).
Morfologa
242
Causas y patogenia
Los adenocarcinomas intestinales suelen aparecer en un trasfondo de gastritis crnica acompaada de atrofia. En los adenocarcinomas esofgicos existe una relacin con metaplasia intestinal,
donde puede reconocerse un estado preinvasivo de displasia.
La gastritis crnica de todos los tipos muestra una relacin con
carcinoma pero, en vista de su frecuencia, en ltimas fechas la
atencin se ha enfocado considerablemente en la participacin
de H. pylori como un agente carcingeno potencial.
H. pylori no es directamente mutagnico, pero en algunos
pacientes la infeccin se ha relacionado con un decremento
de la produccin de cido. Esta hipoclorhidria permite la
proliferacin de otros microorganismos, algunos de los cuales
tienen la capacidad para generar compuestos mutagnicos
a partir de los nitratos de la dieta. El dao de DNA por
especies de oxgeno reactivas (generadas de manera directa
por H. pylori, y por neutrfilos y macrfagos inflamatorios)
es un factor importante, y pone tambin de relieve el efecto
protector mencionado anteriormente de los antioxidantes en
la dieta (pg. 240). La proliferacin aumentada de clulas
9-1
epiteliales, originada por los efectos citotxicos de H. pylori y

posiblemente tambin por estimulacin de las citocinas, tiene importancia para proporcionar el campo frtil de sntesis
de DNA en el cual los agentes mutagnicos pueden operar.
Los carcinomas difusos no se relacionan con gastritis crnica, y no tienen una lesin displsica precursora definida
con claridad. En el mbito de gentica molecular, existen
algunas diferencias entre los tipos de tumor, lo que confirma
las disimilitudes epidemiolgicas. Los cnceres intestinales
se caracterizan por regulacin ascendente de receptores de
factor de crecimiento, como Her 2, mientras que las neoplasias difusas muestran regulacin descendente o mutacin del
gen E-cadherina que codifica para una importante molcula
de adherencia de la clula endotelial.
Factores pronsticos en el cncer gstrico
Como se mencion anteriormente, el adenocarcinoma del estmago depende hasta cierto grado del tipo de tumor (intestinal o difuso). Se han estudiado otros indicadores pronsticos
pero, al igual que en casi todas las enfermedades malignas de
LINFOMA GSTRICO: UNA

ENFERMEDAD DEL TEJIDO LINFOIDE
RELACIONADO CON LA MUCOSA
El tubo digestivo es el sitio primario ms frecuente de linfoma de tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT)
(tambin conocido como linfoma de la zona marginal).
Dentro del intestino, casi todos esos tumores surgen en el
estmago. La presentacin clnica de linfoma gstrico es variable. Las lesiones de grado bajo se presentan con sntomas
inespecficos, como dispepsia. Los tumores de grado ms
alto pueden presentarse con anorexia y prdida de peso, y
es fcil confundirlos en clnica con carcinoma gstrico. En
el estudio macroscpico, los linfomas MALT a menudo
estn poco definidos, pero los ejemplos de grado ms alto
se presentan como masas tumorales ulceradas slidas. En
el estudio al microscopio, e inmunofenotpico, estos tumores son en su mayor parte linfomas de clulas B de grado
bajo, de origen en la zona marginal. Estn constituidos de
linfocitos de tamao pequeo a medio que pueden mostrar
algo de diferenciacin hacia clulas plasmticas. A menudo
infiltran el espacio que est alrededor de folculos reactivos.
El dato histolgico ms caracterstico es la infiltracin de
clulas tumorales hacia el epitelio de las glndulas gstricas
(la lesin linfoepitelial; figura 9-31). Los ganglios linfticos
regionales pueden quedar afectados por tumor. Al contrario
de otros linfomas de clulas B de grado bajo, es raro que
haya enfermedad sistmica (afeccin de ganglios linfticos o
de la mdula sea a distancia) en el momento de la presentacin. Los linfomas MALT de grado alto constan de clulas parecidas a blastos de mayor tamao. Muchos tumores
de grado alto muestran elementos residuales de neoplasia de
grado ms bajo, y se cree que algunos surgen por progresin
desde estas neoplasias preexistentes.
Figura 9-31. Linfoma de clulas B gstrico, de origen MALT (linfoma de

la zona marginal). A) La lesin linfoepitelial caracterstica muestra clulas
linfoides atpicas que invaden una glndula gstrica. La extensin de este
proceso se recalca en (B), donde las glndulas se ponen de relieve por
medio de una demostracin inmunohistoqumica a base de
citoqueratina.
EL ESTMAGO
243
Patogenia
Casi todos los linfomas MALT evolucionan mediante esta va

inestable desde el punto de vista gentico, y progresan con lentitud desde una fase en la cual la proliferacin linfoide depende de la ayuda de clulas T inducidas por H. pylori, pasando
por una fase de independencia de antgeno y, finalmente, en
algunos casos, hasta transformacin en una fase ms agresiva.
Una minora de los linfomas MALT gstricos adquiere una
translocacin cromosmica, t (11:18), a un estadio temprano.
Esos tumores son independientes de antgeno (y por lo general
no muestran respuesta a la antibioticoterapia), pero son relativamente estables desde el punto de vista gentico, y rara vez
se transforman en enfermedad de grado alto.
Ahora est claro que las clulas MALT y sus equivalentes

neoplsicos comprenden un subgrupo separado de linfocitos
que se caracterizan por su tendencia a alojarse en sitios de
mucosa. El MALT normal se observa en varios sitios; el mejor ejemplo son las placas de Peyer del intestino delgado. Es
ms bien paradjico que el sitio ms frecuente de linfoma
MALT sea el estmago, dado que este rgano carece de una
poblacin linfoide natural. Empero, estudios epidemiolgicos
y morfolgicos han mostrado que la presencia de MALT en
el estmago es, en la mayora de los individuos, una reaccin Lectura adicional
a infeccin por H. pylori. El concepto actual de la aparicin
de linfoma MALT gstrico es que las clulas linfoides, inicial- Liu H, Ye H, Ruskone-Fourmestraux J, et al. t(11:18) is a
mente atradas por H. pylori hacia la mucosa, acumulan poco
marker for all stage gastric MALT lymphomas that will
a poco cambios genticos y a la postre se desarrollan hacia
not respond to H. pylori eradication. Gastroenterology
linfoma de clulas B monoclonal con proliferacin autnoma.
2002; 122: 1286-1294.
los seres humanos, el estadio del tumor tiene la mayor importancia. En la sociedad occidental, la mayora de los pacientes se
presenta a un estadio de enfermedad avanzado cuando las clulas malignas han invadido a travs de la pared del estmago y
se han diseminado hacia ganglios linfticos locales y regionales,
o hacia el hgado, o hacia ambos. En Japn donde, debido a
una incidencia elevada de carcinomas existe un programa de
deteccin para carcinoma gstrico, la supervivencia despus
de la reseccin de cncer gstrico temprano (definido como
carcinoma que invade a una profundidad no mayor que la
submucosa del estmago) es mucho mejor que en la porcin
no latina de Amrica, o que en Europa.
Otras neoplasias gstricas
Los tumores neuroendocrinos (carcinoides) del estmago son

raros y, aun cuando son malignos, tienen mejor pronstico que
el adenocarcinoma. Los linfomas malignos gstricos despiertan
considerable inters biolgico y clnico. Estas neoplasias casi
siempre se originan de la lnea de clulas B. Son el mejor y ms
frecuente ejemplo de linfoma que surge en el tejido linfoide
relacionado con mucosa (MALT). Al igual que con el adenocarcinoma, hay un fuerte enlace epidemiolgico con colonizacin por H. pylori. Estos microorganismos son antignicos
y desencadenan una reaccin de clulas inflamatorias crnica
en la mucosa. Este es el trasfondo en el cual pueden surgir
poblaciones clonales de clulas, y progresar hacia una neoplasia
linfoide clnica. El pronstico depende del grado y el estadio
del tumor. El enlace con H. pylori se recalca por regresin de
neoplasias, las cuales han sido probadas con estudio histolgico despus de antibioticoterapia, que ahora es el tratamiento
inicial para casi todos los tumores de este tipo.
tante. Se observan en todo el trayecto del intestino, pero son

ms frecuentes en el estmago. En el pasado se crea que stos
se originaban en msculo liso, y se les llam leiomiomas o
leiomiosarcomas para indicar evolucin clnica, la cual podra
ser clnicamente benigna o maligna. De hecho, con la excepcin del esfago, casi ningn tumor mesenquimatoso muestra
datos de diferenciacin hacia msculo, y generalmente stos se
denominan tumores del estroma gastrointestinal (GIST). En
realidad, en los GIST las clulas semejan las clulas marcapasos del intestino las clulas intersticiales de Cajal.
Estos tumores pueden presentarse con ulceracin y sangrado, como una obstruccin o como masas en el abdomen.
En el examen macroscpico de especmenes resecados, estos
tumores por lo general estn bien demarcados con respecto a
los tejidos circundantes (fig. 9-32). En el estudio microscpico
generalmente estn constituidos de clulas fusiformes y puede
haber necrosis evidente. Algunos tumores se comportan de
una manera por completo benigna, mientras que otros pueden
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)
Es una paradoja interesante que, si bien la mayor parte del

tejido del tubo digestivo es de origen mesenquimatoso, casi
todas las neoplasias son de origen epitelial. Sin embargo, los Figura 9-32. Tumor del estroma del intestino delgado manifestado como
tumores del tejido conectivo son un problema clnico impor- un ndulo bien demarcado, en la muscularis.
244
progresar con rapidez hacia enfermedad metastsica. No es

fcil predecir el pronstico de un paciente individual, pero
es muy importante el tamao del tumor y la frecuencia de figuras mitsicas (as, por ejemplo, los tumores de ms de 10 cm
o que muestran ms de 10 mitosis por campo microscpico de
poder alto tienen riesgo muy elevado de conducta maligna).
Se ha demostrado que casi todos los GIST muestran una
mutacin del oncogn c-kit, y expresan en exceso el producto
de gen CD 117 sobre la membrana celular. La deteccin de
esto es una til prueba diagnstica para neoplasia. Tambin
tiene mucha importancia teraputica, puesto que el frmaco
inhibidor de la tirosina cinasa, imatinib, inhibe de manera directa el efecto de la mutacin del oncogn. Este medicamento
es notoriamente eficaz para controlar GIST inoperable y metastsico, y es un excelente ejemplo de cmo el entendimiento
de las propiedades biolgicas de los tumores puede llevar a la
creacin de terapia no txica, eficaz, especfica.
LOS INTESTINOS
Intestino delgado
Es el principal sitio de digestin enzimtica y de absorcin
de nutrientes. En el duodeno, el contenido gstrico se mezcla con las secreciones biliares y pancreticas, y comienza el
proceso principal de digestin. La absorcin se realiza despus, en el yeyuno y el leon. La mucosa del intestino delgado proporciona una vasta rea para absorcin a travs de su
estructura vellosa. Las vellosidades en s estn cubiertas por
clulas especializadas en absorcin (enterocitos) que tienen
microvellosidades sobre su superficie luminal, lo que incrementa el rea de superficie. Los enterocitos producen enzimas
hidrolticas, como disacaridasas y peptidasas.
Otras clulas que se encuentran en la mucosa del intestino
delgado son:
Clulas madre epiteliales de las criptas intestinales: se
pueden dividir y diferenciar hacia todos los otros tipos
de clulas epiteliales.
Clulas endocrinas: producen diversas hormonas, como
enteroglucagon, colecistocinina, gastrina, motilina, secretina, pptido intestinal vasoactivo (VIP), y serotonina
(5-hidroxitriptamina; 5-HT).
Clulas de Paneth: se encuentran en la base de las criptas, y contienen grnulos grandes y notorios con alto
contenido de lisosoma. Sus secreciones modulan la flora
intestinal.
Clulas productoras de mucina de las glndulas de Brunner: estas glndulas submucosas se encuentran principalmente en el duodeno, y producen moco y factor de crecimiento epidrmico (EGF). En consecuencia, se considera
que participan en la reparacin de la mucosa.
Clulas en la lmina propia, a saber, linfocitos, clulas
plasmticas, eosinfilos y clulas cebadas: ocupan espacio entre las criptas, linfticos, y capilares sanguneos
prominentes. Las clulas linfoides pertenecen al MALT.
En algunas partes del intestino las clulas linfoides se
encuentran agrupadas; esto es en particular notorio en
el leon terminal, donde forman placas de Peyer.
Intestino grueso
El intestino grueso consta del ciego, el colon ascendente, el
colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoides y
el recto. Sus funciones son:
almacenamiento y eliminacin de residuos de alimentos
mantenimiento del equilibrio de lquidos y electrlitos
el intestino grueso es el principal sitio de degradacin bacteriana de carbohidratos complejos y otros nutrientes
La mucosa del intestino grueso difiere de la del intestino
delgado en los aspectos importantes siguientes:
la mucosa es plana y carece de vellosidades
contiene criptas rectas y revestidas de clulas caliciformes productoras de moco y de clulas especializadas en
absorcin
las clulas endocrinas y las clulas de Paneth son menos
numerosas; en circunstancias normales estas ltimas slo
se encuentran en la porcin derecha del colon, y en cantidades poco abundantes
la lmina propia es menos prominente y contiene muy
pocos ganglios linfticos; de este modo, la enfermedad
maligna confinada a la mucosa tiene un potencial metastsico muy limitado.
Es importante conocer el riego sanguneo de los intestinos,
dado que esto determina el sitio de dao isqumico y el
patrn del mismo, y es seguido tambin por los linfticos,
lo que determina las rutas de diseminacin de carcinoma.
La arteria mesentrica superior se encarga de irrigar todo el
intestino delgado salvo la primera mitad del duodeno. Esta
arteria tambin irriga el lado derecho del colon y casi todo
el colon transverso.
En el intestino delgado, las ramas terminales de la arteria
mesentrica superior son arterias terminales; existen pocas
anastomosis entre ellas. En el intestino grueso existen ciertas anastomosis distales y proximales entre todos los vasos
que producen la irrigacin. La arteria mesentrica inferior
se encarga de irrigar la parte distal del colon transverso, el
colon descendente, el colon sigmoides y la porcin superior
del recto. Las arterias rectales o hemorroidales media e inferior, ramas de las arterias iliaca interna y pudenda interna,
riegan el resto del recto. El drenaje venoso del intestino, salvo del conducto anal, se efecta mediante el sistema porta
hacia el hgado. sta es la razn por la cual las enfermedades
malignas gastrointestinales primarias presentan con frecuencia metstasis hepticas.
La inervacin simptica del intestino se origina en los
plexos celiaco y mesentrico. Los ganglios parasimpticos
yacen dentro de la pared intestinal, donde, junto con otras
neuronas, forman los plexos submucoso (de Meissner) y
muscular (de Auerbach). La estimulacin parasimptica aumenta la contraccin muscular, el riego sanguneo y la actividad secretora, mientras que la actividad simptica tiene el
efecto opuesto. Tambin existen receptores sensitivos en la
mucosa y la pared del intestino que se estimulan a cambios
del volumen y la composicin del contenido del intestino;
al liberar neurotransmisores como VIP, colecistocinina y
somatostatina, estos receptores producen respuestas motoras y secretoras.
LOS INTESTINOS
Trastornos congnitos
245
productor de VIP); diabetes mellitus; hipotiroidismo

trastorno circulatorio: insuficiencia vascular mesentrica
Atresia
La falta de desarrollo o de la canalizacin de parte del intestino se describe ms frecuentemente en el duodeno y el rea
anorrectal. La atresia duodenal muestra un fuerte vnculo
con trisoma 21 (sndrome de Down).
Malrotacin
La falta de descenso del ciego hacia la fosa iliaca derecha
puede llevar a que todo el intestino grueso se posicione en
el lado izquierdo de la cavidad abdominal.
Divertculos y duplicaciones
Los divertculos congnitos de la porcin alta del intestino
delgado pueden ser una fuente de crecimiento bacteriano
excesivo anormal, lo cual conlleva a malabsorcin (pg.
246). El divertculo de Meckel es un remanente vestigial
bien reconocido del conducto vitelointestinal embrionario, y
se encuentra fijo a la pared de la parte distal del leon. Puede
inflamarse e imitar una apendicitis aguda. En ocasiones, el
divertculo puede mostrar epitelio gstrico, o pancretico, o
ambos, de tipo ectpico, lo que puede producir ulceracin
pptica ileal.
Enfermedad de Hirschsprung
Se caracteriza por falta de clulas ganglionares normales en
el plexo mientrico de parte del intestino. Se debe a la falta
de migracin de neuroblastos primitivos hacia el intestino
en desarrollo. Por lo general hay afeccin de la parte distal
del intestino grueso, pero la anormalidad puede extenderse y
afectar todo el colon o incluso parte del intestino delgado. El
diagnstico puede realizarse en biopsias al demostrar la falta
de ganglios y la proliferacin no restringida relacionada de
los nervios productores de acetilcolinesterasa parasimpticos
en la mucosa.
Malabsorcin
Puede deberse a una gama de mecanismos:
ingestin inadecuada: debido a insuficiencia pancretica,
enfermedad hepatobiliar o posgastrectoma
dao intestinal: las causas incluyen enfermedad celiaca;
esprue tropical, malabsorcin posinfecciosa, enfermedad
de Crohn, enfermedad parasitaria, frmacos, enteritis
por radiacin, enfermedad de Whipple, linfoma, inmunodeficiencia, amiloidosis y reseccin intestinal
flora intestinal alterada (crecimiento bacteriano excesivo): diverticulosis yeyunal y presencia de asas ciegas
anormalidad bioqumica; las causas pueden ser abetalipoproteinemia; deficiencia de disacaridasa; malabsorcin
de aminocidos especficos (p. ej., enfermedad de Hartnup), y deficiencias de cido biliar
obstruccin linftica: linfangiectasia intestinal (congnita
o adquirida)
superficie de absorcin inadecuada: reseccin o derivacin intestinal
trastornos endocrinos: por ejemplo, sndrome carcinoide;
sndrome de Verner-Morrison (vipoma, debido a tumor
Enfermedad celiaca
Puntos clave
La enfermedad celiaca se produce por una respuesta
inmunitaria anormal a la gliadina del trigo.
El dao de clulas epiteliales lleva a atrofia de vellosidades del intestino delgado.
La enfermedad celiaca se relaciona con dermatitis herpetiforme y linfoma intestinal.
La enfermedad celiaca es la causa intestinal ms frecuente de
malabsorcin en el mundo occidental. Afecta a aproximadamente uno de cada 2 000 individuos en el Reino Unido, pero
a uno en 300 en el oeste de Irlanda. La enfermedad por lo general se presenta durante la lactancia o en etapas tempranas de
la niez, pero quiz slo se manifieste durante la vida adulta.
Se debe a una respuesta inmunitaria anormal, mediada por
clulas, determinada por mecanismos genticos, a la gliadina,
un derivado de la protena del trigo, gluten (de ah su nombre alternativo: neuropata por hipersensibilidad al gluten).
Existe una fuerte tendencia familiar, y relacin con HLA-B8.
La enfermedad cutnea, dermatitis herpetiforme, tambin se
relaciona con HLA-B8, y la mayora de quienes presentan esta
enfermedad de la piel parecieran tener enfermedad celiaca.
El diagnstico por lo general se sospecha en un nio que
no muestra crecimiento y desarrollo normales, y se incrementa
si las heces son voluminosas y de color claro, esto debido a
malabsorcin de grasa. Las pruebas serolgicas generalmente revelan anticuerpos contra gliadina, y endomisio, incluso
transglutaminasa hstica. Aun as, el diagnstico slo se puede
establecer especficamente en una biopsia de mucosa de la
parte distal del duodeno, o del yeyuno, que revela el cuadro
tpico de atrofia de las vellosidades e hiperplasia de criptas (fig.
9-33). Estos datos se relacionan con un aumento del nmero
de clulas plasmticas y linfocitos en la lmina propia, y de
linfocitos T citotxicos intraepiteliales. La confirmacin absoluta del diagnstico depende de la involucin de estos datos a
lo normal en una biopsia repetida luego de que el paciente ha
consumido una dieta sin gluten durante varias semanas.
La atrofia de las vellosidades se debe al dao de los enterocitos de superficie desencadenado por la reaccin inmunitaria a la gliadina. Esto da por resultado un incremento
notorio de la muerte celular entre los enterocitos, que se
compensa por aumento de la produccin de los mismos en
las criptas, de ah la hiperplasia de las criptas.
Los efectos inmediatos de la enfermedad celiaca son nutricin y desarrollo alterados debido a malabsorcin de grasas, protenas, carbohidratos y vitaminas. Los efectos a largo
plazo son un incremento del riesgo de linfoma de clulas T
del intestino delgado (linfoma de clulas T tipo enteropata).
Asimismo, parece existir aumento de la incidencia de algunos
otros tumores, por ejemplo, carcinoma del intestino delgado y del esfago. Tambin se observa con frecuencia atrofia
esplnica, cuya causa es incierta.
246
gluten, pero puede recuperarse por medio de antibiticos de

amplio espectro, o tal vez se resuelva de manera espontnea
cuando el paciente abandona los lugares tropicales. La causa
es incierta, pero el origen probable es la colonizacin bacteriana anormal de la parte alta del intestino delgado.
Giardiasis
La ingestin de agua que contiene una forma enquistada de
Giardia lamblia es la causa de giardiasis, que puede dar lugar
a malabsorcin leve. El diagnstico se efecta mediante biopsia del intestino delgado, el cual revela la fase de trofozoto
del parsito que se localiza cerca de la mucosa de superficie,
o fija a la misma.
Flora intestinal alterada
Esto ocurre en la estasis intestinal, por ejemplo en diver
tculos o asas ciegas despus de procedimientos de derivacin
quirrgicos. El crecimiento excesivo anormal de microorganismos puede competir con los nutrientes, como la vitamina
B12, interferir con la accin de sales biliares, o activar enzimas
de la mucosa.
Enfermedad de Whipple
Es una rara enfermedad multisistmica causada por infeccin
por bacterias (Tropheryma whippelii, un actinomiceto grampositivo). La enfermedad puede presentarse con sntomas debidos
a la infeccin de ganglios linfticos, articulaciones, vlvulas cardiacas, pulmones, o el sistema nervioso central, pero la presentacin ms frecuente se relaciona con malabsorcin. La enfermedad muestra respuesta a antibiticos de amplio espectro.
Infecciones bacterianas
La infeccin bacteriana del tubo digestivo es una causa importante de enfermedad y muerte en todo el mundo. A menudo, la infeccin se adquiere al beber agua contaminada.
Clera
Se debe a infeccin por Vibrio cholerae, que produce una potente exotoxina que hace que los enterocitos secreten lquido
e iones de sodio en abundancia. Puede sobrevenir diarrea
acuosa abundante, con prdida devastadora de lquido, y
un resultado rpidamente mortal. La toxina se une a clulas
epiteliales, lo que origina incremento de la actividad de la
adenilato ciclasa, que da por resultado concentraciones altas
de AMP cclico en la mucosa intestinal. Los cambios histolgicos en la mucosa son mnimos.
Figura 9-33. A) Biopsia duodenal normal, que muestra vellosidades
bien formadas. B) En este caso de enfermedad celiaca, se ha perdido la
estructura de las vellosidades (atrofia subtotal de vellosidades). C) Hay
un complemento aumentado de linfocitos intraepiteliales (flechas).
Esprue tropical
Se pueden observar cambios idnticos, pero por lo general
menos graves, a los que se encuentran en la enfermedad celiaca. El esprue tropical es una forma de malabsorcin que
se encuentra en los trpicos y los subtrpicos, pero no en
frica. Generalmente se presenta con diarrea, prdida de
peso y anemia macroctica, la cual es debida a deficiencia
de cido flico o vitamina B12. No se debe a sensibilidad al
Salmonella
La infeccin por S. typhi o S. paratyphi causa fiebre tifoidea

y fiebre paratifoidea. Estas enfermedades slo se observan en
pocas ocasiones en pases europeos y de la parte no latina de
Amrica, debido en gran parte a la disponibilidad de suministros de agua potable.
La intoxicacin alimentaria por salmonelas menos virulentas se est haciendo cada vez ms frecuente en Reino
Unido. Los sntomas por lo general se relacionan con la parte
alta del tubo digestivo, que se presentan como dolor periumbilical de tipo clico, vmitos, y diarrea acuosa, pero a
veces se relacionan con el intestino grueso, con defecaciones
9-3
HISTORIA DE CASO
LOS INTESTINOS
247
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
El paciente, un varn de 45 aos de edad, se present con
sntomas inespecficos de malestar general, dolores vagos en
articulaciones, y prdida importante de peso. Un examen
fsico revel linfadenopata moderada generalizada, pero
ninguna otra anormalidad. Los resultados de pruebas de laboratorio bsicas estuvieron dentro de lmites normales. Una
biopsia de ganglio linftico no mostr evidencia de enfermedad maligna, pero revel un cuadro reactivo caracterizado
por la presencia de grandes nmeros de macrfagos con citoplasma eosinoflico prominente (fig. 9-34). Una coloracin
con cido perydico de Schiff (PAS), que colorea mucina,
carbohidratos y ciertos microorganismos, result positiva en
estos macrfagos. Con base en estos aspectos y en los datos
clnicos, se sugiri un diagnstico de enfermedad de Whipple
(una rara infeccin debida a Tropheryma whippelii). Dado
que el aspecto de los ganglios linfticos es inespecfico en esta
enfermedad, se decidi buscar confirmacin del diagnstico
al realizar una biopsia duodenal, que mostr acortamiento y
tumefaccin leves de las vellosidades, linfticos de la mucosa
dilatados y prominentes, y un infiltrado inflamatorio incrementado en la lmina propia que incluy grandes nmeros
de macrfagos de color rosado tumefactos (figs. 9-35 y 9-36),
lo que confirm el diagnstico de enfermedad de Whipple.
Se instituy de inmediato tratamiento con el antibitico de
amplio espectro tetraciclina, y en el transcurso de algunas semanas los sntomas haban desaparecido, el paciente mejor,
y haba empezado a aumentar de peso. Una biopsia duodenal
de seguimiento efectuada seis meses luego del inicio del periodo de terapia con tetraciclina revel mucosa casi normal
del intestino delgado (fig. 9-37).
Despus se perdi al paciente para seguimiento durante
ms de un ao, luego del cual se volvi a presentar con signos
inconfundibles de demencia. Una revaluacin del manejo realizada por el mdico suscit la posibilidad de que la demencia
tambin podra deberse a enfermedad de Whipple, puesto
que la tetraciclina no cruza la barrera hematoenceflica. Se
inici de inmediato tratamiento prolongado con trimetoprim,
y en el transcurso de algunas semanas los signos clnicos de
demencia haban desaparecido casi por completo.
Figura 9-35 ( arriba) y 9-36. Respectivamente, vistas con bajo y alto

poder de biopsia duodenal, que muestran las caractersticas descritas
en el texto. Las flechas indican linfticos dilatados en la figura 9-35, y
macrfagos en la figura 9-36.
Figura 9-37. Biopsia duodenal despus de antibioticoterapia de amplio

espectro. Ntese la estructura normal de las vellosidades, la ausencia de
linfticos dilatados, y el componente de clulas inflamatorias normal en
la lmina propia.
Las lecciones por aprender a partir de este caso son:
Figura 9-34. Coloracin de ganglio linftico con hematoxilina y eosina,

que muestra grasa y grandes nmeros de macrfagos tumefactos de
color rosado (flechas).
La enfermedad de Whipple, debida a una bacteria

poco comn que tiene la capacidad de sobrevivir
dentro de la clula, es una infeccin sistmica relativamente rara que por lo general afecta a varones de
mediana edad.
Los sntomas pueden relacionarse con las articulaciones, los ganglios linfticos, la piel, el cerebro o tubo
digestivo.
El estndar para el diagnstico es la biopsia de intestino delgado (duodenal).
Sin tratamiento, la enfermedad puede ser mortal, pero
muestra respuesta con facilidad a antibiticos de am-
plio espectro. Debe usarse un antibitico que cruce

la barrera hematoenceflica.
La enfermedad de Whipple es una causa rara, pero
curable, de malabsorcin.
9-3
HISTORIA DE CASO
248
sanguinolentas frecuentes, e hipersensibilidad sobre el colon y puede resultar mortal. El intestino delgado queda afectado
sigmoides. En este ltimo caso la sigmoidoscopia revela cam- de manera ms importante y muestra ulceracin.
bios macroscpicos y microscpicos muy similares a los de
la colitis ulcerosa (vase ms adelante).
Tuberculosis
Disentera bacilar
Es una infeccin aguda del intestino grueso que causa diarrea
dolorosa con sangre y moco en las heces. Shigella flexneri y
Shigella dysenteriae pueden producir patrones en la mucosa
muy similares a los que se observan en la colitis ulcerosa,
aunque Shigella sonnei, que es ms frecuente, produce una
enfermedad menos grave.
Colitis por Campylobacter
Campylobacter jejuni y Campylobacter coli son causas frecuentes de gastroenteritis y colitis grave. Los cambios histolgicos
en las biopsias rectal y del colon son inespecficos, y similares
a los que se observan en otras formas de colitis infecciosa.
Diarrea por Escherichia coli
Generalmente afecta al leon terminal. La infeccin primaria,

por lo general causada por beber leche infectada por tuberculosis bovina, ahora rara vez se observa en Reino Unido luego de la
pasteurizacin de la leche. La enfermedad produce una lesin
trivial en la mucosa ileal, relacionada con ganglios mesentricos
con caseificacin, y agrandados. La tuberculosis secundaria se
origina por deglutir esputo infectado en presencia de tuberculosis pulmonar grave. Esto produce lceras ileales transversales profundas que curan por medio de formacin de tejido
cicatrizal, y causan estrecheces. A veces la enfermedad puede
afectar la vlvula ileocecal y causar un cuadro cuyo aspecto
macroscpico es indistinguible del de la enfermedad de Crohn.
La antibioticoterapia es el mejor tratamiento para la tuberculosis intraabdominal, pero a menudo se requiere intervencin
quirrgica para las complicaciones, o para obtener tejido para
diagnstico. Las complicaciones son obstruccin por adherencias, perforacin de lceras (rara), malabsorcin debida a dao
de la mucosa, u obstruccin linftica extensa.
Escherichia. coli se relaciona con diversas enfermedades diarreicas.

Casi todas se producen debido a la formacin de toxina. Algunos
serogrupos bacterianos, en particular 0157:H7 son causas importantes de epidemias transmitidas por alimentos, relacionadas Actinomicosis
en algunos individuos con la aparicin del sndrome hemoltico- Generalmente se presenta como una masa inflamatoria en
urmico, y con una mortalidad de alrededor del 10%.
la regin del apndice y el ciego. El microorganismo, Actinomyces israelii, una batera filamentosa grampositiva que
Diarrea neonatal
en circunstancias normales se encuentra en la boca, puede
Existen serotipos enteropatognicos especficos de E. coli que cau- escapar a la digestin por cido en el estmago, e infectar
san una proporcin importante de enfermedad diarreica que se el intestino. La enfermedad se caracteriza por la formacin
observa en recin nacidos y lactantes. La diarrea resultante puede de senos que comunican la luz del intestino con la superfiser tan grave que puede llevar a deshidratacin y muerte.
cie de la piel, y fstulas. Grnulos amarillentos (de azufre)
compuestos de colonias del microorganismo a menudo son
Enterocolitis estafiloccica
visibles a simple vista en el pus acuoso.
Esta infeccin es relativamente rara, pero es una amenaza
real en pacientes hospitalizados que reciben antibiticos de Colitis relacionada con antibiticos
amplio espectro. Estos frmacos alteran la flora intestinal Se debe a crecimiento excesivo de Clostridium difficile en el conormal, de modo que puede ocurrir infeccin por Staphylo- lon despus de supresin de la flora intestinal normal por ingesta
coccus aureus. Esto puede dar por resultado diarrea grave de antibiticos de amplio espectro. La enfermedad puede ser
acompaada de choque y deshidratacin, y poner en peligro leve o grave. El estudio histolgico revela prdida superficial de
la vida del paciente. Los sntomas son originados por una clulas epiteliales, que quedan embebidas en un exudado que
endotoxina potente liberada por los microorganismos. A contiene mucina, polimorfonucleares, y abundante fibrina, lo
veces, la enfermedad es relativamente leve y puede mostrar que forma una seudomembrana sobre la superficie, de ah el
respuesta al tratamiento, pero ms frecuentemente es grave trmino colitis seudomembranosa (fig. 9-38).
LOS INTESTINOS
249
dades parasitarias importantes del intestino son por protozoarios, como amebiasis y esquistosomiasis.
La amebiasis afecta el intestino grueso, y se produce por
la infeccin por el protozoario Entamoeba histolytica. Es ms
prevaleciente en los trpicos que en climas templados. La
infeccin ocurre por la va fecal-oral. El microorganismo, que
se ingiere como quistes, pasa indemne por el estmago, y
finalmente llega al intestino grueso donde se disuelve la pared
del quiste, y libera amibas activas. stas invaden la mucosa
mediante liberacin de una enzima citoltica. Causan lceras
excavadas caractersticas en forma de matraz (reconocibles
en cortes), o pueden causar una colitis ms difusa. Es posible
reconocer los microorganismos en las heces o en los tejidos,
y a menudo contienen eritrocitos ingeridos.
La esquistosomiasis del intestino grueso generalmente se
debe a Schistosoma mansoni o S. japonicum, pero a veces a S.
Figura 9-38. Colitis seudomembranosa. La superficie de la mucosa del
haematobium. En el captulo 19 se presenta el ciclo de vida
colon muestra una seudomembrana fibrinosa que est brotando.
de los parsitos. Los cambios anatomopatolgicos en la esquistosomiasis se producen por la respuesta inflamatoria a la
Infecciones virales
presencia de huevos embebidos en la pared del intestino. Las
lesiones en el lado izquierdo del colon casi siempre se deben a
Causan la mayor parte de los casos de gastroenteritis agu- S. mansoni, mientras que las que se observan en el lado dereda en el Reino Unido. A menudo es imposible confirmar cho y en el apndice pueden originarse por S. haematobium.
el diagnstico mediante anlisis de laboratorio debido a la
insensibilidad relativa de las pruebas disponibles, y al hecho Enfermedad inflamatoria intestinal crnica idioptica
de que la exposicin a slo pequeas cantidades de virus
puede causar enfermedad. Los principales agentes causales Hay dos enfermedades inflamatorias intestinales idiopticas
son parvovirus y virus estructurados redondos pequeos. principales, a saber, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
stos infectan el intestino delgado, daan enterocitos, y cau- En el cuadro 9-2 se resumen y contrastan sus caractersticas
san atrofia leve de las vellosidades, hiperplasia de criptas e principales. Es muy importante recordar que antes de hacer
inflamacin de la lmina propia.
un diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal idiopEl intestino delgado en ocasiones queda infectado por tica, deben excluirse causas infecciosas de inflamacin.
citomegalovirus, que puede causar una colitis hemorrgica
aguda. Puede ocurrir de novo o complicar a la colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn
El virus puede reconocerse debido a las inclusiones intrace- Es ms frecuente en mujeres que en varones, y por lo general
lulares grandes que producen en clulas de la mucosa, tanto se presenta en el grupo de 20 a 60 aos de edad. Afecta ms
epiteliales como endoteliales.
a menudo el leon terminal, pero tambin puede afectar el
Algunos pacientes con sida (especialmente en frica) intestino grueso, solo o junto con el intestino delgado. Con
muestran malabsorcin y alteraciones nutricionales graves. menor frecuencia, la enfermedad puede afectar otras partes
A veces, los sntomas parecen deberse de manera directa a del intestino desde la boca hasta el ano, y dar lugar a lesiones
los efectos del VIH, aunque a menudo puede identificarse cutneas discontinuas. El aspecto macroscpico del intestino
una infeccin intestinal oportunista superpuesta, como las vara de acuerdo con la etapa de la enfermedad. La lesin
que se deben a protozoarios Coccidia (criptosporidiosis) o inicial es tumefaccin de la mucosa debido a edema submuMycobacterium avium intracellulare.
coso. Esto oscurece los pliegues transversales normales de la
mucosa. En estas circunstancias aparecen lceras superficiales
Enfermedades micticas y por Chlamydia
pequeas (aftosas). stas a su vez se hacen ms profundas, lo
(vase tambin el cap.19)
que da lugar a fisuras. En la forma ms crnica, establecida,
Las micosis del tubo digestivo son raras, pero se estn obser- de la enfermedad, la mucosa muestra un modelo distintivo
vando cada vez ms en sujetos con alteraciones inmunitarias. en guijarro debido a que la mucosa hinchada y edematosa
En esas circunstancias, normalmente suelen encontrarse fico- se divide en segmentos por lceras profundas que producen
micetos no patgenos. El linfogranuloma venreo es una infec- fisuras. La pared del intestino en esta etapa est engrosada
cin venrea causada por serotipos especficos de Chlamydia debido a una combinacin de edema, inflamacin y fibrosis
trachomatis. Por lo general se observa en mujeres, y puede que puede llevar a formacin de estrechez. Los ganglios linfcausar estrecheces rectales debido a diseminacin hacia el rec- ticos regionales generalmente estn agrandados. El hecho de
to por medio de linfticos. El cuadro histolgico se caracteriza que estas reas estn separadas por segmentos cuyo aspecto
macroscpico es normal es caracterstico de la afeccin del
por granulomas e inflamacin crnica inespecfica.
intestino por enfermedad de Crohn. Estas reas enfermas,
separadas, de intestino, se denominan lesiones salteadas.
Infeccin parasitaria (vase tambin el cap.19)
Los segmentos engrosados de la pared del intestino pueden
La giardiasis ya se mencion en relacin con malabsorcin, llevar a estrechamiento de la luz con obstruccin parcial
y la criptosporidiosis en relacin con el sida. Otras enferme- (fig. 9-39).
250
C uadro 9-2. Comparacin de las principales caractersticas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
Rasgo
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Caractersticas
Enfermedad crnica, con recadas, inflamatoria,

de origen desconocido
Enfermedad crnica, con recadas, inflamatoria, de origen

desconocido
Presentacin
Dolor u obstruccin abdominal
Diarrea sanguinolenta
Sitios
Cualquier lugar en el tubo digestivo. Es ms frecuente en el leon distal, y despus en el colon
Confinada al intestino grueso. Puede ser localizada al recto

o, en continuidad, con cualquier longitud del colon
Inflamacin
Transmural, en placas, a menudo en parte

granulomatosa
De la mucosa, difusa, no granulomatosa
Complicaciones
Malabsorcin
Formacin de fstula
Lesiones anales
Enfermedad maligna (leve de la incidencia
de adenocarcinoma)
Amiloidosis
Perforacin
Prdida de sangre
Alteraciones de electrlitos
Dilatacin txica
Enfermedad maligna ( de la incidencia de adenocarcinoma en la colitis extensa)
Complicaciones fuera del colon:
a) piel: pigmentacin, eritema nodoso
b) hgado: colangitis esclerosante
c) ojo: iritis, uvetis
d) articulaciones: espondilitis anquilosante, artritis
Figura 9-39. En este caso de enfermedad de Crohn, un segmento (flecha)

en el cual la pared est engrosada por inflamacin y fibrosis, obstruye el
intestino delgado.
Figura 9-40. Datos histolgicos de la enfermedad de Crohn en una vista

de bajo poder. Las fisuras (flecha pequea) alteran la mucosa, y la
inflamacin linfoide crnica se extiende a travs de la pared hasta la grasa
subserosa (flechas grandes).
En el estudio histolgico, la enfermedad de Crohn se

caracteriza por inflamacin de todas las capas del intestino
(inflamacin transmural; fig. 9-40). La submucosa por lo
general muestra edema, y las lceras se extienden desde la
mucosa hacia planos profundos de la pared intestinal, lo que
forma fisuras. El tejido cicatrizal fibroso se hace prominente
con el tiempo. La inflamacin de espesor total se caracteriza
por agregados focales de linfocitos y, en muchos casos, por
granulomas no caseificantes (fig. 9-41).
Las complicaciones locales de la enfermedad de Crohn
son adherencias inflamatorias a otras asas del intestino, el
peritoneo parietal o la vejiga. lceras profundas que producen fisuras pueden extenderse a travs del espesor total de
la pared del intestino hacia una vscera adyacente, y causar
una fstula. Si se forma una trayectoria entre el intestino y
la superficie de la piel, esto se denomina seno. Los senos

se observan con particular frecuencia en la regin perianal.
Otras complicaciones son: obstruccin del intestino debido
a formacin de estrechez o adherencias fibrosas; perforacin
del intestino por una lcera profunda que produce fisuras y
que lleva a un absceso intraabdominal, fstulas perianales,
fisuras y abscesos; un pequeo aumento del riesgo de carcinoma del intestino luego de muchos aos, y en ocasiones
sangrado copioso desde las lceras. La enfermedad de Crohn
generalmente sigue un modelo con recadas y remitencias,
pero debido a la formacin de tejido cicatrizal en la pared
del intestino y a que las adherencias son permanentes, la
probabilidad de sntomas obstructivos se incrementa con el
tiempo. La enfermedad de Crohn tambin se caracteriza por
complicaciones sistmicas (cuadro 9-2).
LOS INTESTINOS
251
Figura 9-41. Infiltracin inflamatoria de la lmina propia y un granuloma

(flecha) en una biopsia de colon de un paciente con enfermedad
de Crohn.
Colitis ulcerosa
Figura 9-42. Espcimen de una colectoma total realizada por colitis

ulcerosa resistente a tratamiento. Hay enrojecimiento e inflamacin difusos
de la mucosa, y muchos seudoplipos inflamatorios.
Contrasta con la enfermedad de Crohn en varios aspectos

importantes (cuadro 9-2). Es caracterstico que los pacientes con colitis ulcerosa activa presenten diarrea en la cual
la materia fecal est mezclada con sangre, moco y pus. La
enfermedad empieza en el recto; si est confinada al recto se
denomina proctitis. Puede extenderse en direccin proximal
en continuidad en parte del intestino grueso o en todo este
ltimo (fig. 9-42). El trmino colitis extensa por lo general se aplica a enfermedad que afecta el colon en direccin
retrgrada al menos hasta el ngulo heptico.
Al igual que con la enfermedad de Crohn, el aspecto
vara dependiendo de la actividad del proceso morboso. En
la enfermedad activa o temprana la mucosa parece congestionada y friable, y muestra reas de ulceracin superficial que
a la postre se hacen confluentes. La ulceracin tpicamente
es superficial, y se extiende hacia planos no ms profundos que la submucosa. El estudio histolgico en esta etapa
muestra congestin y edema notorios de la mucosa, un aumento difuso de clulas inflamatorias crnicas en la lmina
propia, criptitis (neutrfilos polimorfonucleares que infiltran
entre las clulas epiteliales de las criptas), y abscesos de criptas (acumulaciones de neutrfilos polimorfonucleares en
criptas distendidas) y una reduccin del nmero de clulas
mucosas en las glndulas (fig. 9-43). Esa mucosa inflamada
a menudo est adyacente a un rea de ulceracin. La submucosa y las capas ms profundas de la pared del intestino
generalmente no estn inflamadas.
En la colitis latente o tratada, el aspecto macroscpico

de la mucosa intestinal por lo general es un poco enrojecido,
granular y adelgazado, pero no hay ulceracin. El estudio
histolgico muestra inflamacin crnica leve de la lmina
propia, pero generalmente no se observan criptitis ni abscesos de criptas. Las glndulas pueden parecer acortadas o
deformadas, pero por lo general en la enfermedad inactiva no
hay reduccin del nmero de clulas mucosas, en contraste
con los aspectos que se observan en la enfermedad activa.
Con relativamente poca frecuencia la enfermedad puede
presentarse o recaer en una forma fulminante en la cual el
colon muestra ulceracin confluente extensa de la mucosa.
Esto se relaciona con edema e inflamacin que se extienden
hacia la capa muscular. La pared intestinal daada muestra
dilatacin progresiva, que lleva a la situacin conocida como
megacolon txico agudo. ste puede poner en peligro la vida
debido a prdida rpida de lquido, sangre y electrlitos, o
a perforacin.
Las complicaciones locales de la colitis ulcerosa son: prdida de sangre y lquido que puede ser grave; dilatacin txica, y perforacin; pueden aparecer displasia y carcinoma en
la enfermedad extensa de larga evolucin. Las complicaciones
sistmicas de la colitis ulcerosa son eritema nodoso, pioderma
gangrenosa, iritis, artritis, espondilitis anquilosante y hepatopata crnica en particular colangitis esclerosante.
252
tolgicas entre ambas enfermedades sugieren que probablemente tienen causas distintas, aunque con cierta frecuencia
se observan casos de superposicin de datos clnicos y anatomopatolgicos. La naturaleza granulomatosa de la enfermedad de Crohn ha llevado a extensas investigaciones de una
bacteria causal, en particular una micobacteria, pero hasta
ahora no se ha identificado un probable agente causal convincente. El tabaquismo parece predisponer a enfermedad
de Crohn. En la colitis ulcerosa, los posibles factores causales
son estrs, y causas infecciosas e inmunitarias. Se sugiere que
algn tipo de infeccin puede desencadenar una respuesta
autoinmunitaria inapropiada que lleva a la destruccin de la
mucosa del colon. Los esteroides y los antiinflamatorios por
lo general son eficaces en la colitis ulcerosa, lo que sugiere
que una activacin inmunitaria puede ser importante. El tabaquismo parece proteger contra colitis ulcerosa.
Enfermedad vascular de los intestinos

La isquemia intestinal puede producirse por oclusin repentina de vasos. Esto puede ocurrir por trombosis en una placa
ateromatosa, o por un mbolo que se aloja en un vaso mesentrico. La lesin de origen isqumico tambin puede producirse en presencia de vasos permeables si el riego sanguneo
es inadecuado para mantener la nutricin del intestino, por
ejemplo, en el choque hipotensivo o en el estrechamiento
arterial no oclusivo. La trombosis venosa es una causa ms
rara de isquemia, pero puede ocurrir en estados de hipercoagulabilidad o, localmente, como una hernia impactada (fig.
9-44). La vasculitis sistmica es otra causa de isquemia.
Desde el punto de vista patognico, la isquemia puede
considerarse de tipo agudo o crnico.
Figura 9-43. A) Inflamacin difusa de la mucosa y acortamiento de criptas
en la colitis ulcerosa. B) Vista con poder ms alto de un absceso de cripta
(flecha).
Isquemia aguda
Un decremento crucial repentino del riego sanguneo hacia
los intestinos amenaza la viabilidad del intestino y la vida del
La evolucin natural de la colitis ulcerosa es muy variable; nmeros pequeos de pacientes requieren intervencin
quirrgica temprana, y nmeros pequeos tienen enfermedad activa que persiste a pesar de tratamiento mdico, pero
la mayora de los enfermos por lo general est razonablemente bien controlada por medio de tratamiento mdico,
aun cuando sufre recadas ocasionales. La colitis extensa de
larga evolucin, esto es, colitis de ms de 10 aos de evolucin y que se extiende desde el recto hasta al menos el
ngulo heptico, se relaciona con gran incremento del riesgo
de carcinoma del recto o el colon. Se cree que la aparicin de
carcinoma en la colitis ulcerosa por lo general va precedida
por una fase no invasiva en la cual las clulas epiteliales de la
mucosa muestran grados variables de displasia. En pacientes
que han tenido colitis extensa durante ms de 10 aos se
sugiere colonoscopia regular con biopsia a fin de intentar
diagnosticar lesiones neoplsicas preinvasivas. Las biopsias
repetidas que muestran displasia de grado alto incluso sin
invasin se consideran una indicacin para colectoma.
Se desconoce la causa tanto de la colitis ulcerosa como de
la enfermedad de Crohn. Ambas muestran una tendencia familiar, y varios genes de los cuales probablemente dependen
se encuentran en investigacin. Las mutaciones en CARD15
(NOD2) parecen explicar 10 a 15% de los pacientes con Figura 9-44. Coloracin oscura de intestino delgado isqumico extirpado
enfermedad de Crohn. Las diferencias clnicas y anatomopa- de una hernia inguinal.
LOS INTESTINOS
253
paciente. La causa ms frecuente es la tromboembolia arterial,

seguida por formacin de trombo in situ y vasculopata no
oclusiva. La lesin celular se produce por anoxia y a menudo
tambin por lesin por reperfusin, de una manera anloga a
lo que se observa en el miocardio (cap. 6). Los datos clnicos y
la gravedad de la lesin dependen de la profundidad del dao
del intestino. Si el infarto est confinado a la mucosa, es posible la regeneracin completa. La extensin submucosa (infarto
mural) puede llevar a estrechez fibrosa. El infarto transmural
(gangrena) conducir a perforacin en ausencia de reseccin
quirrgica. Incluso antes de la perforacin, puede sobrevenir
septicemia como resultado de invasin bacteriana irrestricta.
Isquemia crnica
Casi siempre se observa en relacin con aterosclerosis difundida. Clsicamente, se presenta como angina mesentrica,
es decir, dolor abdominal posprandial debido a la incapacidad
para aumentar el riego sanguneo en respuesta a las demandas
fisiolgicas incrementadas propias de los procesos digestivo y
de absorcin. Estos individuos tienen riesgo en extremo alto de
isquemia aguda superpuesta, y suelen tener reas de estrechez
fibrosa debidas a infartos murales previos. Puede surgir dificultad diagnostica en la investigacin de diarrea sanguinolenta
por cuanto los datos microscpicos de isquemia en la biopsia
pueden confundirse con enfermedad inflamatoria intestinal,
colitis seudomembranosa o lcera rectal solitaria.
Enterocolitis necrosante
Esta es una enfermedad, que se observa principalmente en
lactantes, en la cual hay gangrena intestinal causada en parte
por isquemia, y en parte por infeccin bacteriana abrumadora. La vasculitis es caracterstica, y se observan cambios
Figura 9-45. A) Colon sigmoide resecado por enfermedad diverticular.
inflamatorios en vasos sanguneos trombosados.
Malformaciones vasculares
Varias enfermedades se caracterizan por proliferacin anormal de vasos sanguneos maduros en la pared del intestino.
La clasificacin de stas es compleja. Algunas son congnitas,
mientras que otras parecen formarse durante la vida adulta.
La angiodisplasia es una lesin de ese tipo; se presenta en
etapas ms avanzadas de la vida como sangrado del colon a
partir de vasos submucosos anormales, a menudo en el lado
derecho del colon.
Hay mltiples eventraciones de la mucosa, algunas con heces duras

impactadas (fecalitos; flechas). B) Una preparacin histolgica con montaje
completo que muestra un divertculo de la mucosa que se extiende a
travs de la pared muscular del colon.
Enfermedad diverticular
baja del abdomen. La enfermedad complicada ocurre cuando

los divertculos se ulceran, a menudo debido a un fecalito
impactado. Puede sobrevenir infeccin bacteriana, que lleva
a un absceso localizado o, lo que es peor, a peritonitis diseminada con septicemia. La enfermedad localizada con cierta
frecuencia lleva a formacin de fstula, en particular hacia la
vejiga y la vagina. La enfermedad diverticular no predispone
a enfermedad maligna.
Los divertculos intestinales no congnitos son eventraciones anormales de la mucosa, que a menudo se extienden a
travs de la pared del intestino y alcanzan la grasa mesentrica o subserosa (fig. 9-45). Esos divertculos (denominada enfermedad diverticular) son frecuentes en el colon, y
particularmente en el sigmoides. Los divertculos ocurren
cerca de las cintillas longitudinales del colon en los puntos
de penetracin de vasos sanguneos. Hay notoria hipertrofia
muscular, y la mucosa puede mostrar un modelo complejo
de pliegues. La enfermedad diverticular es una enfermedad
propia de la edad avanzada, y se relaciona con aumento
de la presin intraluminal probablemente como resultado de
una dieta con poca fibra. Hay dolor tipo clico en la parte
Otros trastornos mecnicos

Incluyen estrangulacin del intestino en un saco herniario
(fig. 9-44) y el vlvulo. Este ltimo es un giro al parecer
espontneo en un asa de intestino (a menudo intestino delgado o colon sigmoide). Esto puede ocurrir alrededor de una
adherencia fibrosa congnita o adquirida, o como resultado
de un mesenterio extraordinariamente largo. l vlvulo y la
estrangulacin llevan a obstruccin de la luz y finalmente
a infarto por trombosis venosa. La intususcepcin es una
invaginacin de un segmento de intestino hacia otro. Por
lo general hay una lesin en el vrtice del intestino que est
mostrando la invaginacin. sta puede ser un plipo o un
Trastornos adquiridos de la motilidad del intestino
254
tumor intramural, o algo tan simple como un foco de hiperplasia linfoide. Esto ltimo generalmente es el caso en la
intususcepcin ileoclica, el tipo que se observa con mayor
frecuencia en la prctica clnica.
Plipos y neoplasias intestinales

Al igual que en el estmago, en los intestinos se describen
varias elevaciones de mucosa separadas (plipos). Muchos
son no neoplsicos, y casi todos se observan con mayor frecuencia en el intestino grueso. De este modo, pueden observarse plipos inflamatorios, a menudo en relacin con
enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Los llamados plipos
hiperplsicos (metaplsicos) slo se observan en el intestino
grueso, donde son los plipos que se identifican con mayor
frecuencia. Son de origen incierto. Los plipos hamartomatosos estn diseminados (de manera ms o menos uniforme)
en el estmago y los intestinos en la enfermedad con herencia
autosmica dominante, el sndrome de Peutz-Jeghers, cuyo
principal dato adicional es una pigmentacin caracterstica
de la piel alrededor de la boca.
Los plipos neoplsicos verdaderos son mucho ms frecuentes en el intestino grueso que en el delgado. Son ms
a menudo de origen epitelial y, por tanto, se denominan
adenomas. Estas lesiones son frecuentes; se observan en
aproximadamente una tercera parte de los individuos a los
70 aos de edad. Hay dos variedades morfolgicas bsicas:
una contiene criptas tubulares que surgen a partir de una
superficie lobulada (el adenoma tubular); el otro tipo (menos frecuente) tiene una superficie aterciopelada parecida a
la del intestino delgado, constituida por muchas proyecciones revestidas de epitelio (el adenoma velloso; fig. 9-46). En
la prctica, muchos adenomas muestran mezclas de ambas
caractersticas, y se llaman adenomas tubulovellosos. En el
estudio macroscpico, los adenomas tubulares son redondeados, por lo general miden menos de 15 mm de dimetro, y suelen estar fijos a la pared del intestino mediante un
pednculo definido. Los adenomas vellosos son ms planos y
de mayor tamao (a menudo de ms de 25 mm de dimetro).
En todos los adenomas las clulas neoplsicas son epiteliales,
y stas muestran grados variables de displasia.
Los plipos adenomatosos son importantes por s mismos como causas de sangrado y anemia debidos a ulceracin
traumtica de la superficie por el trnsito del torrente fecal.
Como quiera que sea, lo que despierta mayor preocupacin
clnica es la relacin entre estas lesiones y la aparicin de
enfermedad maligna invasiva (adenocarcinoma).
La secuencia de adenoma-carcinoma
Figura 9-46. A) Corte longitudinal a travs de intestino resecado, que

muestra dos adenomas separados. La lesin a la izquierda muestra la
estructura parecida a vegetacin de un adenoma velloso, mientras que
la de la derecha muestra el esbozo lobulado ms liso de un adenoma
tubular. B) Microfotografa con bajo poder de un adenoma tubular,
que muestra que la lesin est constituida de criptas agrandadas y
deformadas. Incluso a este poder los ncleos oscuros (hipercromticos)
son visibles. Ntese el pednculo elevado. Esto debe examinarse con
sumo cuidado para buscar signos de invasin temprana.
es frecuente encontrar tejido adenomatoso residual en

el examen histolgico de cnceres y, por el contrario,
puede observarse carcinoma invasivo temprano focal
que surge en plipos adenomatosos
Carcinoma colorrectal
Se cree que casi todos los carcinomas colorrectales (si no es Los cnceres del intestino grueso figuran entre las neoplasias
que todos) aparecen en adenomas preexistentes. La evidencia ms frecuentes en la sociedad occidental. Hay un fuerte enlace con el estilo de vida en pases desarrollados, que se conde esto puede resumirse como sigue:
firma en estudios de migrantes. La dieta queda fuertemente
los adenomas y los carcinomas comparten la misma dise- implicada, en particular una con alto contenido de grasa y
minacin epidemiolgica en las poblaciones del mundo poca fibra. Se cree que las vitaminas antioxidantes (A, D, E)
(y la misma diseminacin topogrfica en el colon)
son protectoras. La dieta tiene un efecto importante sobre el
los pacientes con cncer colorrectal tienen incidencia tiempo de trnsito por el intestino, y en la modificacin de
ms alta de adenomas que los testigos no afectados
la flora residente. Las dietas con alto contenido de grasa auel riesgo de carcinoma muestra notorio incremento en mentan el contenido de cido biliar de las heces, y favorecen
pacientes que tienen nmeros ms altos de plipos ade- el crecimiento de especies de clostridios que tienen la capanomatosos (p. ej., poliposis adenomatosa familiar)
cidad para generar compuestos carcinognicos a partir de los
LOS INTESTINOS
255
de que los cnceres en el lado derecho se estn haciendo relativamente ms frecuentes. Hay subtipos macroscpicos separados
que muestran predileccin por diferentes regiones del intestino.
De este modo, los tumores rectales generalmente se observan
como placas elevadas y ulceradas, mientras que los cnceres
en el colon sigmoide, descendente y transverso se presentan
ms a menudo como una constriccin en anillo servilletero
infiltrada de tipo circunferencial (fig. 9-47). Los carcinomas del
hemicolon derecho aparecen de manera caracterstica como
masas polipoides que crecen hacia la luz espaciosa de esta parte
del intestino. Estas caractersticas macroscpicas fundamentan
diferentes modos de presentacin; los tumores rectales a menudo se presentan con sangrado fresco; las lesiones constrictivas
anulares como obstruccin, y los tumores de la parte derecha
del colon como una anemia insidiosa.
En el estudio al microscopio, casi todos los carcinomas
colorrectales son adenocarcinomas moderadamente diferenciados (fig. 9-48). Algunos producen grandes cantidades
de mucina. Con mucho el parmetro anatomopatolgico de
mayor importancia en la prctica clnica es la estadificacin
del tumor en un espcimen de reseccin quirrgica al usar
el sistema de Dukes (fig. 9-49) o, cada vez ms, el sistema
TNM, que tiene la ventaja de subdividir a los tumores en
Figura 9-47. A) Recto abierto para proporcionar una vista de un cncer

estenosante (flecha) en la unin rectosigmoide. Ntense los ganglios de
color blanco agrandados en la grasa adyacente. El estudio al microscopio
mostr que stos se encontraban en su mayor parte remplazados por
carcinoma metastsico. B) Corte transversal a travs de una escisin
mesorrectal total por carcinoma del recto. El tumor se presenta como una
placa elevada (flecha grande). Hay extensin a travs de la pared hacia la
grasa perirrectal. La afeccin de los bordes se confirm en el estudio al
microscopio en la regin indicada por la flecha pequea. En consecuencia,
se remiti al paciente para radioterapia.
cidos biliares. La colitis ulcerosa de larga evolucin (y en

menor grado la enfermedad de Crohn del colon) conlleva un
incremento significativo del riesgo de cncer colorrectal.
Patologa del carcinoma del intestino grueso
Casi todos los carcinomas colorrectales son adenocarcinomas.
Alrededor de la mitad se encuentra en el recto, otra tercera parte en el sigmoide, y el resto est diseminado por igual en lo que Figura 9-48. Adenocarcinoma invasor, moderadamente diferenciado, que
resta del colon. No obstante, estn surgiendo algunas pruebas surge en la mucosa del intestino grueso.
256
Aspectos biolgicos del adenoma

y carcinoma del intestino grueso
"
Las fuertes pruebas clnicas y epidemiolgicas a favor de una

progresin desde lo normal, pasando por adenoma, hasta
carcinoma, en el intestino grueso, junto con la fcil disponibilidad de especmenes de tejido, han hecho de este sistema
un modelo ideal para estudiar los eventos genticos comprendidos en la aparicin de un cncer. En este contexto, se
han definido varios eventos cruciales:
la mutacin o prdida, o ambas, del gen de la poliposis
adenomatosa del colon (APC) es un evento temprano
en la aparicin de adenoma.
la activacin mutacional del oncogn K-ras y la prdida
del brazo largo del cromosoma 18 son eventos importantes en el aumento del crecimiento de adenomas
la mutacin o prdida, o ambas, del gen supresor tumoral p53 se relacionan con progresin desde adenoma
hacia carcinoma.
Se han notado anormalidades en varios otros genes, entre los
que destacan aquellos como hMLH1 y hMSH2 comprendidos en la reparacin del DNA, en pacientes con cncer colorrectal hereditario sin poliposis (Tema de estudio especial
9-2) y en una proporcin de carcinomas espordicos.
Adenoma y carcinoma del intestino delgado
La incidencia de las neoplasias primarias de la mucosa del

intestino delgado es muy baja en comparacin con la de esas
neoplasias en el colorrecto. Una excepcin a esta regla es el
rea del duodeno alrededor de la ampolla de Vater, donde las
lesiones adenomatosas estn bien reconocidas. stas pueden
progresar hacia adenocarcinomas invasivos. Estas lesiones se
observan con mayor frecuencia en pacientes con poliposis
adenomatosa familiar (FAP). Los adenomas y carcinomas
etapa B segn la clasificacin de Dukes (la mayor parte de los del intestino delgado tienen aspecto microscpico similar al
casos resecados quirrgicamente) en T3 y T4 (estos ltimos de sus equivalentes en el intestino grueso.
se definen como tumores a travs de la pared del intestino
con ulceracin peritoneal, o invasin hacia otros rganos ad- Tumores carcinoides
yacentes, o ambos). Los tumores T4 tienen peor pronstico y Hay clulas de tipo neuroendocrino mezcladas en toda la poblacin de clulas epiteliales de los intestinos (tambin en
por lo general se consideran para quimioterapia adyuvante.
el estmago y los pulmones); se definen por la presencia de
Patologa en la prctica clnica
grnulos neurosecretorios, y se conocen tambin como clulas
A ltimas fechas se ha recalcado considerablemente la eva- del sistema endocrino difuso o clulas APUD (captacin y
luacin de la completitud de la escisin de tumores del in- descarboxilacin de precursores de aminas). Las clulas de
testino grueso, particularmente en el caso del recto que, al este tipo producen una amplia gama de pptidos que pueden
contrario de casi todo el intestino, en su mayor parte no tener actividad local o sistmica. Las neoplasias de ese tipo de
est cubierto por peritoneo sino que yace embebido en los clulas generalmente se llaman carcinoides. El sitio de origen
tejidos blandos profundos de la pelvis. El hincapi en eva- ms frecuente de esos tumores es el epitelio derivado del intesluar la completitud de la escisin en el borde circunferencial tino medio, del leon y del apndice (vanse ms adelante los
(tejido blando) ha contribuido decisivamente al cambio de detalles de los tumores del apndice). Los tumores ileales son
la prctica quirrgica, al estimular extirpacin ms amplia enfermedades malignas de grado bajo, y con cierta frecuencia
en resecciones quirrgicas del recto (escisin mesorrectal emiten metstasis hacia ganglios locales o el hgado. Estas neototal, fig. 9-47B). La emisin de reportes anatomopatol- plasias pueden presentarse con efectos locales (p. ej., obstrucgicos del estadio del tumor, y la completitud de la escisin, cin, intususcepcin) o por efectos sistmicos de productos
tambin tienen inferencias importantes en la decisin acerca activos sintetizados por el tumor. Los carcinoides del intestino
del uso de quimioterapia o radioterapia adyuvante. Asimis- anterior (incluso neoplasias de clulas de los islotes pancretimo, la identificacin por el patlogo de invasin tumoral cos) pueden producir hormonas como gastrina o insulina. Las
hacia venas en los tejidos blandos periclicos/perirrectales neoplasias del intestino medio sintetizan con mayor frecuencia
tiene importancia clnica, al ser predictiva de enfermedad productos activos de menor tamao, como 5-hidroxitriptamina (5-HT). Esta ltima pasa hacia la circulacin portal, hacia
metastsica sistmica futura.
Figura 9-49. Sistema de estadificacin de Dukes para carcinoma del
intestino grueso. Los tumores en estadio A estn confinados a la pared
muscular del intestino. Los cnceres en estadio B muestran invasin por
completo a travs de la pared muscular. El estadio C se define por la
presencia de metstasis hacia ganglios linfticos, independientemente de
la profundidad de invasin del tumor primario.
EL ANO
257
el hgado, donde se inactiva hacia cido 5- hidroxiindolactico

(5-HIAA). Las concentraciones altas de 5-HIAA en la orina
pueden usarse como un auxiliar en el diagnstico de estos
tumores. El sndrome carcinoide es un trastorno sistmico
caracterizado por ataques de rubor, diarrea y, en ocasiones,
engrosamiento endotelial del lado derecho del corazn que
lleva a estenosis tricuspdea y pulmonar. Este sndrome por
lo general se observa cuando los carcinoides intestinales han
emitido metstasis hacia el hgado y, por ende, se libera 5-HT
de manera directa hacia la circulacin sistmica.
Linfoma intestinal
Los linfomas malignos en el tubo digestivo se observan con
mayor frecuencia en el estmago (55%); la mayor parte de los
casos restantes surge en los intestinos. De hecho, el linfoma es
la forma ms frecuente de enfermedad maligna del intestino
delgado. Casi todos los tumores son de origen en clulas B. Los
linfomas de clulas T son ms raros, pero muestran una fuerte
relacin con enfermedad celiaca, y se encuentran ms a menudo en el intestino delgado. En la clnica, los linfomas pueden
presentarse como obstruccin intestinal o como anemia debida
a prdida crnica de sangre. El pronstico y el tratamiento
dependen del grado del tumor y del estadio del mismo.
EL APNDICE
Es una estrecha eventracin vestigial del ciego, sin utilidad
fisiolgica importante, pero que tiene mucha importancia
como un foco de sepsis intraabdominal; es una causa importante del abdomen agudo quirrgico. Es un sitio ocasional
de neoplasia primaria.
Figura 9-50. Espcimen de apendicectoma. El extremo del apndice est

edematizado, muestra hemorragia, y en parte cubierto por un exudado
de color blanco purulento, tpico de apendicitis aguda.
grado bajo. Cuando el mucocele se rompe, la diseminacin

de las clulas tumorales productoras de moco convierte al
abdomen en una masa gelatinosa, una enfermedad conocida
en clnica como seudomixoma peritoneal. En el apndice
ocurren adenocarcinomas francamente malignos, similares
a los que se observan en el colon, pero son raros.
El apndice es un sitio bien reconocido de aparicin de
tumores carcinoides. Casi todos se identifican de manera
incidental en la apendicectoma, y tienen un excelente pronstico. Un subtipo, el carcinoide de clulas caliciformes o
adenocarcinoide, tiene evolucin ms agresiva.
Apendicitis aguda
Si bien esta enfermedad es en extremo frecuente, en particular
durante el segundo y tercer decenios de la vida, su causa se
entiende poco. A menudo se cree que se debe a obstruccin de
la luz, ya sea por heces duras impactadas (un fecalito), por
gusanos Enterobius o por hiperplasia reactiva del tejido linfoide
en la pared del apndice. Sin embargo, en muchos casos de
apendicitis aguda indudable no hay obstruccin evidente. El
cambio morfolgico ms temprano es ulceracin de la mucosa,
lo que quiz refleja incremento de la presin intraluminal. El
infiltrado inflamatorio se disemina rpidamente a travs de
la pared (apendicitis aguda supurativa), lo que origina una
peritonitis localizada (fig. 9-50). Los vasos sanguneos dentro
del apndice quedan trombosados, lo que lleva a necrosis isqumica de la pared (apendicitis gangrenosa). Sin tratamiento,
el apndice es susceptible entonces a rotura espontnea, con
peritonitis diseminada consiguiente. Esta enfermedad puede
causar la muerte con rapidez por septicemia. Otras complicaciones son una masa inflamatoria localizada en la fosa iliaca
derecha (absceso del apndice), absceso subfrnico y (por diseminacin en la sangre portal) absceso heptico.
Las causas menos frecuentes de inflamacin del apndice
son enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis y
afeccin en la infeccin por Yersinia pseudotuberculosis.
Neoplasias del apndice

El apndice puede quedar bloqueado y distendido por moco
(mucocele) debido al crecimiento de un tumor mucinoso de
EL ANO
El conducto anal es una invaginacin ectodrmica que tpicamente mide 4 cm de largo. Est revestido por epitelio
escamoso estratificado, y se contina externamente con la
piel en el margen externo del ano, e internamente con el
recto en la lnea dentada (pectnea).
El ano es susceptible a varias enfermedades, entre ellas
fstulas y fisuras. Suele quedar afectado en la enfermedad de
Crohn. Las enfermedades cutneas (p. ej., dermatitis, psoriasis, etctera) tambin pueden afectar el conducto anal y
la piel perianal.
Hemorroides
Son almohadillas vasculares notorias que se extienden sobre
la unin anorrectal. En relacin con presin intramural alta,
pueden hacerse anormalmente prominentes y congestionadas,
e incluso pueden mostrar prolapso y ulcerarse. El sangrado de
hemorroides es frecuente. La presencia de estas lesiones no
excluye alguna otra enfermedad ms importante puesto que
con cierta frecuencia se relacionan con neoplasias o fisuras
anales.
Prolapso rectal
El abultamiento de la parte de la pared del recto hacia el
conducto anal se observa con mayor frecuencia en mujeres.
Si solamente la mucosa se encuentra afectada, la presenta-
258
cin puede ser como una lcera rectal solitaria que puede Peritonitis
identificarse en la biopsia por un modelo caracterstico de
hiperplasia y congestin de criptas, fibrosis y muscularizacin Este trmino normalmente se usa para describir inflamacin
de la lmina propia. Estas lesiones pueden imitar de manera aguda del peritoneo. La mayor parte de los casos se debe a
perforacin de una vscera (p. ej., lcera pptica perforada) o
estrecha lceras malignas al realizar la evaluacin clnica.
extensin de la inflamacin desde inflamacin transmural del
intestino (apendicitis, infarto intestinal, diverticulitis). Con
Neoplasias anales
frecuencia, la peritonitis est diseminada de manera difusa
El carcinoma escamoso es la neoplasia anal ms frecuente en gran parte de la cavidad peritoneal, pero puede quedar
e importante. Esta enfermedad muestra una fuerte relacin localizada (como en un absceso apendicular, subfrnico o diepidemiolgica con infeccin por virus del papiloma huma- verticular). La llamada peritonitis bacteriana primaria (esto es,
no (HPV) y en especial (como en el carcinoma del cuello no relacionada con enfermedad visceral subyacente) es rara.
uterino) con HPV tipos 16 y 18. La enfermedad preinvasiva
puede identificarse como neoplasia intraepitelial anal (AIN), Neoplasias peritoneales
a menudo en verrugas anales (condilomas). Con frecuencia
El peritoneo es un sitio frecuente de propagacin secundaria
mucho menor el ano puede ser el sitio primario de un mede neoplasias, a menudo por diseminacin directa de clulas
lanoma maligno.
neoplsicas desde rganos subyacentes (estmago, colon, pncreas, ovarios). Esto puede dar lugar a acumulacin de lquido
(ascitis). En ocasiones las clulas tumorales pueden parecer
migrar a travs de la cavidad peritoneal, lo que forma depsiEL PERITONEO
tos secundarios separados en otros rganos. El mejor ejemplo
Es una membrana serosa revestida por clulas mesoteliales. de esto es el tumor de Krukenberg, que comprende la proAl igual que la pleura y el pericardio, tiene una capa parietal pagacin de adenocarcinoma gstrico de tipo difuso hacia los
que reviste la pared del abdomen, y una capa visceral que ovarios. El mesotelioma maligno primario puede aparecer en
cubre los rganos (principalmente el intestino) que sobresa- el peritoneo. Al igual que el mesotelioma pleural, que es ms
frecuente, hay un fuerte enlace con exposicin a asbesto.
len hacia la cavidad abdominal.
9-2
PREDISPOSICIN FAMILIAR
CNCER COLORRECTAL
HACIA
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que los cnceres del intestino grueso afectan a varios miembros en algunas
familias. Esto queda de manifiesto con mayor claridad en
la poliposis adenomatosa familiar (FAP), una enfermedad
en la cual se forman muchos plipos adenomatosos desde
la niez. En individuos afectados no tratados, el carcinoma
es inevitable hacia alrededor de los 40 aos de edad. La
FAP es fcilmente reconocible en los afectados debido a
su fenotipo obvio. Aun cuando los plipos adenomatosos
son el dato clnico que define a la FAP, hay varias otras
anormalidades relacionadas, incluso tumores desmoides del
abdomen, osteomas y anormalidades retinianas. Estudios de
familias mostraron que la herencia fue con claridad del tipo
autosmico dominante, con un alto grado de penetrancia.
El gen del cual depende la enfermedad (llamado poliposis
adenomatosa del colon, APC) finalmente fue mapeado hacia un locus en el brazo largo del cromosoma 5 (5q21). Se
han identificado mutaciones del APC en regiones variables
de este gen grande, y hay correlacin significativa entre el
sitio de mutacin y el fenotipo familiar. Algunas mutaciones se relacionan con nmeros en particular grandes de
adenomas, mientras que otras lo hacen con algunas de las
manifestaciones extraintestinales que a veces se observan
en la FAP (p. ej., tumores desmoides abdominales).
El producto protenico del APC se ha caracterizado

como una protena citoplsmica cuya principal funcin es
unirse a la catenina. Esta ltima participa en la adherencia
celular, y acta tambin como una seal nuclear; activa
varios genes comprendidos en la proliferacin celular. Tambin puede tener un efecto en la inhibicin de la muerte
celular por medio de la va apopttica. La mutacin de
APC lleva a prdida de la funcin de unin a catenina.
Es intuitivamente fcil ver cmo la desregulacin consiguiente de la proliferacin celular y la alteracin de la
adherencia entre una clula y otra pueden contribuir a la
aparicin de neoplasias epiteliales. El conocimiento cada
vez mayor de los aspectos genticos de la FAP ha hecho una
real contribucin a la deteccin de familias afectadas. En el
pasado, se estudiaba con regularidad a todos los miembros
de la familia con colonoscopia, pero ahora slo se necesita
seguimiento de individuos que portan la mutacin. El APC
es un gen supresor tumoral tpico por cuanto normalmente
es necesario que ambos alelos estn desactivados antes de
que se forme una neoplasia. Los pacientes con FAP portan
el primer golpe en el genoma de todas sus clulas y, as,
slo se requiere una mutacin o delecin adquirida para
permitir que haya progresin clnica. De hecho, las mutaciones del APC son una caracterstica de muchos cnceres
colorrectales espordicos. En realidad, pueden detectarse
mutaciones durante los estadios ms tempranos de la aparicin de adenoma, y la desactivacin de APC probablemente
es el primer evento clave en la va comn de la tumorognesis colorrectal.
259
Durante los ltimos aos se ha definido otro tipo importante de cncer colorrectal hereditario, el llamado cncer
colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC). Este tipo se
identific al estudiar a familias en las cuales haba incidencia
excesiva de enfermedades malignas del intestino grueso,
que ocurran en particular a una edad relativamente joven.
Estas familias inicialmente se definieron en clnica mediante
los criterios de msterdam:
tres o ms familiares con cncer colorrectal, uno de los
cuales es un familiar de primer grado de los otros
al menos dos generaciones afectadas
por lo menos un caso diagnosticado antes de los 50
aos de edad
secuencias de las regiones microsatlite del DNA dentro

de las clulas tumorales en comparacin con el DNA de
clulas normales del mismo paciente (los microsatlites son
regiones de DNA que no codifica, y que suelen contener
secuencias largas de repeticiones CA). Esta inestabilidad
microsatlite se reconoci como similar a la observada en
bacterias y levaduras que muestran deficiencia de protenas
de reparacin de errores de emparejamiento del DNA. Los
genes de los cuales depende la enfermedad en seres humanos (hMSH2 y hMLH1 entre otros) varan en diferentes
familias, pero se sabe que sus productos participan en este
importante mecanismo de reparacin del DNA.
El HNPCC es ms difcil de reconocer que la FAP
porque los afectados no tienen muchos plipos. En la actualidad, parece prudente buscar mutaciones en pacientes
ms jvenes en quienes los tumores muestran inestabilidad
microsatlite, y despus investigar en consecuencia a los
miembros de la familia.
Quedan grandes nmeros de familias con predisposicin
indudable a cncer colorrectal, pero en las cuales el defecto
gentico todava no se ha caracterizado. Los avances en
proceso en gentica molecular sin duda incrementarn el
entendimiento de estos temas, y harn que haya ms oportunidades para pruebas de deteccin en la poblacin.
Se not que esas familias manifestaron algunas caractersticas poco comunes. Algunas mostraron incidencia excesiva de ciertos tumores fuera del colon (p. ej., carcinomas
endometrial, ovrico o gstrico). Los tumores del colon en
s tienen ciertas caractersticas definibles en pacientes con
HNPCC. Tienden a aparecer en la parte proximal (derecha) del colon, y a secretar ms moco que la mayor parte
de los tumores del colon. Tumores individuales tambin
tienen mejor pronstico que los cnceres espordicos. Desde el punto de vista biolgico, estas neoplasias tambin Lectura adicional
difieren de lo habitual por cuanto tienen una incidencia
baja de mutaciones de APC, ras y p53. Se caracterizan por Leslie A, Carey FA, Pratt NR, Steele RJ. The colorectal adenoma-carcinoma sequence. Br J Surg 2002; 89: 845-860.
una anormalidad particular definida por variabilidad en las
RESUMEN
rosa es un trastorno de la mucosa que slo afecta el intestino

grueso. El carcinoma colorrectal es una de las enfermedades
La enfermedad gastrointestinal incluye muchos de los tras- malignas internas ms frecuentes en seres humanos; surge con
tornos congnitos, inflamatorios y neoplsicos frecuentes mayor frecuencia en un trasfondo de plipos adenomatosos.
del ser humano. En la parte alta del tubo digestivo, el reflujo del El pronstico depende mucho del estadio del tumor.
contenido gastroduodenal hacia el esfago se relaciona con la
aparicin cada vez ms frecuente de esfago de Barrett y ade- LECTURAS ADICIONALES
nocarcinoma. La infeccin del estmago por Helicobacter pylori
es una causa muy importante de la enfermedad, incluso ulce- Day DW, Jass JA, Price AB, et al. Morson and Dawsons
racin gstrica y duodenal, adenocarcinoma gstrico, y linfoma
Gastrointestinal Pathology, 4th edn. Oxford: Blackwell
MALT. La malabsorcin de nutrientes tiene muchas causas,
Publishing, 2003.
entre ellas trastornos importantes del intestino delgado, en Odze RD, Goldblum JR, Crawford JM. Surgical Pathology
particular enfermedad celiaca. Hay dos tipos importantes de
of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Philaenfermedad inflamatoria intestinal idioptica; la enfermedad
delphia: Saunders, 2004.
de Crohn es una enfermedad granulomatosa que puede afectar Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology, 9th edn. Loncualquier parte del tubo digestivo, mientras que la colitis ulcedon: Mosby, 2004, Chapters 11 and 12, pp. 615-916.
10
EL HGADO, LA VESCULA BILIAR

Y EL PNCREAS
David J Harrison, Alan K Foulis y Alastair D Burt
Hgado
Vescula biliar
Pncreas
260
273
274
HGADO
Estructura normal
Puntos clave
El hgado es un rgano grande con actividad metablica
que participa en la homeostasis y la destoxificacin.
El tipo de clula predominante es el hepatocito.
Los hepatocitos pueden ser lesionados por diferentes
fenmenos adversos, pero su capacidad de regeneracin
es notable.
El hgado es un rgano multifuncional, fundamental, con importantes funciones en la sntesis de protenas plasmticas, la
destoxificacin y la excrecin de sustancias exgenas y endgenas, potencialmente txicas, y en la digestin y absorcin
por medio de la secrecin de bilis. Recibe un doble riego
sanguneo de la arteria heptica y la vena porta, y drena a
travs de los sinusoidales, por las venas hepticas hacia la cava
inferior. El sistema venoso porta lleva sangre del intestino,
de modo que todo lo que se absorbe en el intestino pasa por
el hgado antes de entrar a la circulacin sistmica. Las fallas
de esta funcin de guardin metablico determinan, en caso
de enfermedad heptica, importantes sntomas clnicos. La
bilis pasa de los canalculos que se forman entre dos clulas
hepticas a los conductos biliares, en direccin opuesta al
flujo sanguneo. La llamada trada portal, incrustada en tejido
conectivo laxo, est formada por tres estructuras: arteriola
heptica, vnula porta y conducto biliar; es uno de los puntos
de referencia clave de la estructura microscpica del hgado.
La frontera entre el tracto portal (el tejido conectivo fibrovascular y la trada portal) y los hepatocitos adyacentes se llama
placa limitante. El rbol portal intraheptico parte del hgado
en desarrollo que lo rodea, proceso que involucra un control
complejo de la proliferacin y la migracin celulares, y la
Resumen
278
279
muerte celular programada. La falla de este proceso durante

la vida intrauterina puede originar una gama de malformaciones de la placa ductal con insuficiencia del flujo normal de
bilis durante la lactancia y en etapas ms avanzadas de la vida.
Por ejemplo, la mutacin del gen Jagged-1 se relaciona con
deficiencias de diferenciacin o supervivencia de conductos
biliares y la consiguiente atresia de conductos observada como
parte del sndrome de Alagille (fig. 10-1).
Se recomienda analizar la microanatoma del hgado en
zonas, es decir, reas territoriales poco definidas que corresponden a funciones especficas. Con los aos se han creado
varios sistemas, pero no se han resuelto las controversias respecto de cul es el mejor. En el modelo acinar, el territorio
irrigado por los vasos sanguneos que atraviesan los tractos
portales se conoce como unidad acinar, subdividida, a su
vez, en tres zonas (fig. 10-2). Es evidente que la zona 1 es la
mejor oxigenada, donde ocurren muchos procesos sintticos,
como la produccin de albmina. Por el contrario, la zona 3
tiene muchas enzimas implicadas en las reacciones de la fase
1 de destoxificacin (oxidativas) y la fase 2 (conjugativas).
Como experimenta tensiones de oxgeno ms bajas, es ms
vulnerable a lesiones tanto txicas como isqumicas. Ntese que en este modelo algunos hepatocitos de la zona 3 en
realidad yacen muy cerca del tracto portal. En el concepto
lobulillar ms antiguo, se enfoca en la vnula terminal, que
drena sangre del parnquima y la regresa a la cava inferior;
est en el centro del lobulillo, de tal forma que la sangre fluye
de los ngulos de ste, y a travs de los sinusoides, hacia las
vnulas hepticas terminales. Este modelo permite explicar
la hemodinmica de la hipertensin portal causada por obstruccin del flujo sanguneo.
El parnquima del hgado est constituido por una compleja red de clulas, y aunque el tipo predominante es el
hepatocito, una proporcin importante de otras clulas,
tanto residentes como transitorias, son fundamentales. Los
hepatocitos estn dispuestos en placas que recubren los sinusoides llenos de sangre. Las clulas endoteliales sinusoidales son fenestradas, para permitir el acceso directo entre los
HGADO
261
Tracto portal
Flujo de sangre
Arteria heptica
Conducto biliar
Vena porta
Vena central
(vnula heptica)
(A)
(B)
Vasos terminales
Vnula porta
Arteriola heptica
Conducto biliar
3
2
1
1
Vena
heptica
Figura 10-1. Comparacin de hgado normal (A) con una biopsia de un

nio con sndrome de Alagille (B). En el hgado normal, los tractos
portales tienen un conducto biliar (flecha), una vena porta y una arteria
heptica, pero en el sndrome de Alagille, falta el conducto biliar.
(C)
hepatocitos y la sangre. Hay tambin otros tipos de clulas

en el espacio endotelial y el espacio sinusoidal (o espacio de
Disse), entre otras, clulas de Kupffer fagocticas y clulas
estrelladas hepticas, precursoras implicadas en la fibrosis del
hgado (fig. 10-3). Cuando las clulas hepticas se lesionan,
la regeneracin es rpida y puede ser completa. En cualquier
lugar del cino pueden proliferar los hepatocitos, aun cuando
mediante estudios experimentales se ha sugerido que hay una
reserva de clulas madre hepticas cerca del tracto portal.
1
Tracto portal
Pruebas del funcionamiento heptico

A todos los pacientes en quienes se sospecha de alguna enfermedad del hgado, por lo general se les prescribe una serie de
anlisis bioqumicos como parte del estudio clnico inicial. Si
bien las variables medidas suelen proporcionar informacin vital
para el clnico y el patlogo que interpreta la biopsia, conviene
ser cauto a fin de evitar una interpretacin exagerada de los
anlisis clnicos. En primer lugar, el hgado suele ser afectado
como espectador de muchos casos de enfermedad sistmica,
Vena heptica
Figura 10-2. Comparacin del patrn lobulillar y el acinar de la

microestructura del hgado: A) lobulillo heptico en torno de una vena
central (heptica) hacia la cual fluye sangre. B) cino simple en torno a una
rama de arteria heptica. C) Relacin entre cinos adyacentes en el hgado.
262
EL HGADO, LA VESCULA BILIAR Y EL PNCREAS

Clula endotelial
Clula de Kupffer
Hepatocito
Luz
sinusoidal
Espacio
de Disse
Fenestraciones
Clula estrellada heptica
Figura 10-3. Diagrama esquemtico del parnquima y los sinusoidales

hepticos.
pero no debe suponerse que es el principal sitio de enfermedad

por los resultados anormales de las pruebas de funcionamiento
heptico. En segundo lugar, las pruebas van en paquete, y no
deben considerarse que individualmente son especficas. As, el
incremento de la bilirrubina puede indicar no slo insuficiencia
de la funcin excretoria del hgado, tambin una mayor desintegracin de eritrocitos. En el cuadro 10-1 se muestran las
principales pruebas de funcionamiento heptico y su utilidad.
Sntomas y signos clnicos

de enfermedad heptica
La cpsula heptica est inervada, de manera que la hinchazn o la inflamacin pueden causar dolor. Las principales caractersticas que alertan al clnico de una enfermedad
heptica importante se basan en la fisiopatologa, de modo
que suelen proporcionar indicios importantes respecto del
problema subyacente del hgado. As, la comezn puede ser
indicio de retencin de sales biliares por colestasis, lo cual
sugiere enfermedad biliar. La tendencia a la formacin de
equimosis o al sangrado fcil suele indicar recuentos bajos
de plaquetas debido a que la hipertensin portal relacionada
con cirrosis ha dado lugar al agrandamiento del bazo y a
una mayor destruccin de plaquetas. O bien la necrosis de
hepatocitos causada por toxinas, virus o frmacos afecta la
funcin sinttica del hgado que en circunstancias normales
produce casi todos los factores esenciales para la coagulacin
(fig. 10-4). En trminos generales, las complicaciones graves
de la enfermedad heptica pueden dividirse en:
manifestaciones de insuficiencia heptica
efectos de la hipertensin portal (p. ej., vrices esofgicas
sangrantes)
riesgo de cncer heptico.
Encefalopata
Ictericia
C uadro 10-1. Pruebas comunes del funcionamiento heptico
Albmina
Bilirrubina
Sintetizada exclusivamente por las clulas

hepticas
Reduccin de las concentraciones sricas en
insuficiencia heptica
Las concentraciones bajas se relacionan con
edema y ascitis
Las concentraciones sricas aumentan en
todas las formas de ictericia
Puede ser conjugada, no conjugada o mixta
Las cifras normales son < 20 m/L
Transaminasas
Aspartato y alanina aminotransferasas

Liberadas por hepatocitos lesionados
Marcador sustituto de necrosis de clulas
hepticas, pero indicador poco certero del
pronstico
Fosfatasa
alcalina
Enzima presente en canalculos biliares

Concentraciones altas en enfermedad heptica colesttica (trastornos del flujo biliar)
Otras fuentes extrahepticas, incluido hueso
Hedor heptico
Circulacin
hiperdinmica
Nevos arneos
(telangiectasias)
Ginecomastia
Sndrome
hepatopulmonar
Sndrome
hepatorrenal
Ascitis
Eritema
palmar
Atrofia
testicular
-Glutamil
Tambin est alta en trastornos colestticos
transpeptidasa Enzima inducida por etanol
Marcador sustituto de abuso de alcohol
Tiempo de
protrombina
Refleja cambios de las concentraciones de

factores de la coagulacin
Prolongado en la insuficiencia heptica
debido a disminucin de la sntesis de varios
factores de la coagulacin, incluidos los que
dependen de la vitamina K
Equimosis
Edema
Infecciones (bacterianas y micticas)
Figura 10-4. Caractersticas de la insuficiencia heptica.
HGADO
Patrones de lesin y causas

de las enfermedades del hgado
El hgado es susceptible de variados fenmenos adversos, de
modo que la enfermedad heptica es una causa importante
de morbilidad y mortalidad en todo el mundo; en el cuadro
10-2 se resumen las principales causas. En trminos generales, la enfermedad clnica puede considerarse como aguda o
crnica. En la lesin aguda del hgado, el sujeto morir por
insuficiencia heptica si el proceso morboso es grave (o requerir de trasplante), o se recuperar por completo. Por el
contrario, en las enfermedades crnicas suele haber inflamacin y formacin de tejido cicatrizal progresivas con intentos
de regeneracin de las clulas hepticas sobrevivientes, y se
produce cirrosis, con el consiguiente riesgo de tumor maligno
(carcinoma hepatocelular).
C uadro 10-2. Principales causas de las enfermedades hepticas
Txicas: alcohol y frmacos

Virus (hepatitis B y C)
Enfermedad autoinmunitaria (cirrosis biliar primaria; hepatitis
autoinmunitaria)
Colestasis (p. ej., obstruccin biliar por clculos biliares)
Metablicas (hemocromatosis; enfermedad de Wilson;
deficiencia de 1-antitripsina)
A pesar de las muchas causas de las enfermedades del hgado, las respuestas del rgano a las lesiones son ms bien limitadas. En ciertas situaciones, la lesin se manifiesta como una
acumulacin de lpidos en los hepatocitos, tema fundamental
en la hepatopata alcohlica y en la lesin heptica relacionada con el llamado sndrome metablico (diabetes tipo II,
hipertensin, obesidad), es decir, las enfermedades con hgado
graso. En muchos trastornos, la lesin de las clulas hepticas
por necrosis o apoptosis es irreversible (pgs. 52 y 53). La
inflamacin es frecuente, particularmente en enfermedades
crnicas. El tipo de clula inflamatoria que predomina es el
linfocito T, que puede ser clave en la apoptosis de las clulas
hepticas. Como respuesta a la prdida de clulas hepticas,
se produce una regeneracin de las clulas epiteliales sobrevivientes, segn se dijo antes. En ciertas situaciones es posible
que se produzca una necrosis masiva de clulas hepticas, en la
cual se pierde casi todo el parnquima; en esas circunstancias
podra no quedar suficiente masa crtica de clulas sobrevivientes como para volver a poblar el hgado. En caso de lesin e
inflamacin persistentes se estimula un proceso de reparacin
que implica a las clulas estrelladas hepticas, que conlleva
fibrosis; se describe en detalle en el captulo 4.
Hepatitis viral
Casi todas las formas de hepatitis viral de importancia clnica
se deben a un grupo dispar de virus conocidos como virus de la
hepatitis (A, B, C, D, o delta, y E), adems de otros, incluidos el
virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la rubola y
arbovirus (causa de la fiebre amarilla), que en ocasiones provocan disfuncin heptica. Por comodidad, el trmino de hepatitis
se utiliza para referirse a lesiones difusas del hgado, aunque
263
la gravedad de stas difiere y la presentacin clnica vara. La

hepatitis A aguda suele dar lugar a malestar general, anorexia
y, en ocasiones, molestias abdominales e hipersensibilidad del
hgado; slo despus aparece ictericia; a partir de entonces tiende a iniciarse la recuperacin. A veces la presentacin incluye
insuficiencia heptica grave o florida. Otras formas de hepatitis
viral suelen presentarse tambin con hepatitis aguda, pero casi
siempre son de inicio insidioso y se manifiestan slo despus de
evidencias de una enfermedad crnica.
Virus de la hepatitis
Es caracterstico que el virus de la hepatitis A resulte en una
enfermedad leve y que la recuperacin sea completa, a diferencia de las infecciones por virus de la hepatitis B y C, que
suelen provocar una hepatitis crnica que lleva a cirrosis, e
incluso a carcinoma hepatocelular. Las hepatitis D y B tienen
efectos sinrgicos que resultan en una enfermedad ms grave.
La infeccin por el virus de la hepatitis E generalmente se resuelve tras una enfermedad leve, pero las embarazadas a veces
presentan insuficiencia heptica que pone en peligro la vida.
El virus de la hepatitis G se descubri recientemente, pero es
poco probable que sea un agente patgeno importante. En el
cuadro 10-3 se resumen los principales virus de la hepatitis.
Datos histolgicos
Desde el punto de vista morfolgico, es poca la diferencia
cualitativa entre los efectos de los diferentes virus de la hepatitis, aun cuando la gravedad puede variar, as como los
mecanismos subyacentes de muerte de los hepatocitos. Se
cree que el virus de la hepatitis A es directamente citoptico, mientras que los de la hepatitis B y C destruyen clulas
del hgado en virtud de la respuesta de clulas T citotxicas
sobre clulas infectadas por el virus. Muchos hepatocitos
muestran lesiones no letales en forma de una tumefaccin
turbia o un cambio hidrpico, pero tambin hay delecin
celular programada (apoptosis), donde las clulas picnticas
arrugadas son claramente visibles en las biopsias (fig. 10-5).
En casos graves suele observarse necrosis confluente que enlaza tractos portales, e incluso necrosis difundida en forma
masiva (fig. 10-5) relacionada clnicamente con insuficiencia
heptica fulminante, adems de vnculos con un infiltrado
linfoide en los sinusoides y los tractos portales. Las clulas
de Kupffer sinusoidales estn activadas y son prominentes;
muchas contienen pigmento ceroide que representa restos
fagocitados de hepatocitos muertos. En la infeccin causada
por el virus de la hepatitis A, las clulas plasmticas suelen
destacar en reas portales. La estasis de bilirrubinas es frecuente; la bilis se acumula en hepatocitos y canalculos.
Como el hgado puede regenerarse con rapidez, suele haber evidencias de proliferacin de hepatocitos, como figuras
mitticas y clulas binucleadas, incluso durante la enfermedad
aguda. Estructuralmente, el hgado se ve normal, sin fibrosis,
una vez que se resuelve la enfermedad, si bien en reas portales
puede persistir durante ms de seis meses un ligero incremento
de las clulas inflamatorias crnicas. En ocasiones, la hepatitis
viral se torna crnica, e incluso puede progresar hacia cirrosis,
particularmente la C, en la cual, cerca del 85% de los sujetos
infectados no elimina el virus; muchos de estos pacientes resultan afectados por fibrosis y cirrosis progresivas. Ms o menos el
5% de quienes padecen hepatitis B se convierten en portadores
crnicos. En algunas partes del mundo, ciertos individuos son
264
C uadro 10-3. Hepatitis virales
C*
D*
E*
Diseminacin
del virus
RNA
Fecal-oral
DNA
Productos de la
sangre; transmisin
sexual; drogas por va
intravenosa; madre
a hijo
RNA
Productos de la
sangre; drogas por va
intravenosa; espordica
Probablemente igual
que para la hepatitis
B
RNA
Fecal-oral
Periodo de
incubacin
15 a 40 das
50 a 180 das
40 a 75 das
Coinfeccin por virus 30 a 50 das

de la hepatitis B o
infeccin subsiguiente
Patogenia
Citoptica
directa
Desencadena destruccin inmunitaria
? Inmunitaria
Efectos sinrgicos
virus de hepatitis B
? Directa
Cronicidad
No
No
Distribucin
geogrfica
Todo el
mundo
Todo el mundo
Todo el mundo
Predominantemente
Asia
Diagnstico
IgM contra
virus
Antgeno e = inefectiva; la IgG contra

antgeno s indica
infeccin previa
Anticuerpos contra
HCV; RNA de HCV
detectado mediante
reaccin en cadena de
polimerasa
Protena en ncleos
de hepatocitos
Anticuerpo contra
virus de la hepatitis E
*Antes grupos de hepatitis no A no B.
Figura 10-5. Necrosis de clula heptica en la hepatitis. A) Cuerpo acidfilo (apopttico) (flecha), el hepatocito muerto, rodeado de linfocitos. B) Necrosis
masiva con algunos hepatocitos restantes. Las estructuras de conductillos observadas aqu representan un intento de regeneracin.
tica, la cual muestra una gama de cambios, dependiendo de

la actividad de la enfermedad que en s puede ser modulada
mediante inmunosupresores y por la causa subyacente. En la
figura 10-6 se resumen las caractersticas anatomopatolgicas.
La caracterstica tpica de la hepatitis crnica es la llamada hepatitis de interfase, proceso de inflamacin crnica que lleva
a la muerte de los hepatocitos y fibrosis en la placa limitante
Hepatitis crnica
de los tractos portales. Si la hepatitis de interfase es grave,
Se define como una inflamacin del hgado que persiste du- habr necrosis confluente y fibrosis entre regiones portales
rante ms de seis meses sin mejora constante. Sin embargo, adyacentes que conlleva evolucin rpida a cirrosis.
la evolucin de la enfermedad puede ser fluctuante, segn se
La hepatitis crnica suele considerarse como compleja y
evale la lesin mediante anlisis bioqumico o biopsia hep- desorientadora, en parte porque las causas, los datos clnicos,
infectados en los primeros aos de vida porque su madre est
infectada; en muchos de estos casos, la enfermedad se hace
crnica y desemboca en cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Se estima que cerca de 350 millones de personas en todo el
mundo estn infectadas por el virus de la hepatitis B.
HGADO
Figura 10-6. Hepatitis crnica: la llamada hepatitis de interfase, donde

hay inflamacin y muerte de hepatocitos en la placa limitante entre el
parnquima y el tracto portal.
265
bioqumicos e inmunitarios, as como las caractersticas morfolgicas, se superponen, pero no son intercambiables. En otras
palabras, cada caso de hepatitis crnica debe considerarse como
un sndrome, y la tarea del clnico investigador es diferenciar,
tanto como sea posible, cada uno de estos componentes. Por
ejemplo, en clnica puede haber signos de enfermedad heptica
y el estudio inmunolgico revelar evidencias de autoinmunidad, pero esto no indica que haya cirrosis. Una biopsia puede
mostrar que hay cirrosis, pero no necesariamente explica la
enfermedad subyacente, etctera. Por tanto, conviene subrayar que el diagnstico de hepatitis crnica en la biopsia es una
declaracin morfolgica, y para la mayora de los pacientes ser
necesaria una investigacin clnica, con imgenes, y serologa
adicional, para establecer la causa (cuadro 10-4).
Se han hecho varios intentos para calificar en el estudio
histolgico la gravedad de la enfermedad heptica observada en la biopsia. Cada mtodo tiene ventajas y desventajas,
pero es conveniente hacer referencia a la magnitud de la
destruccin celular y la de la fibrosis, factores ambos que
contribuyen al pronstico e informan acerca de los beneficios
de la intervencin teraputica.
C uadro 10-4. Causas y diagnstico de la hepatitis crnica
Causa
Datos clnicos
Datos bioqumicos
Datos inmunolgicos
Datos adicionales de la biopsia
Autoinmunitaria
F>M
Mximos a los 15 a 20
y 40 a 45 aos de edad
Otras enfermedades
autoinmunitarias
Ab antinuclear; Ab contra msculo liso
Puede haber clulas plasmticas

frecuentes
Hepatitis B
M>F
Cualquier edad
Enfermedad ms grave
si hay virus de la
hepatitis D
Presencia de antgenos
HBe y HBs
Deteccin de antgeno HBs en

hepatocitos mediante estudio
inmunohistoqumico
Hepatitis C
Cualquier edad
A menudo por
transfusin, contacto
homosexual o abuso
de drogas
Anticuerpos anti-HCV
Presencia de RNA de
HCV
Esteatosis y hepatocitos multinucleados en el estudio inmunohistoqumico; agregados

linfoides en tractos portales
Idioptica e inducida por frmacos
Metildopa; isoniazida
A menudo hay
autoanticuerpos
Igual que la autoinmunitaria
Deficiencia de
1-antitripsina
Presentacin durante
etapas tardas de la
niez/adulto joven
Puede haber enfisema
Defectos de la secrecin de 1-antitripsina
El fenotipo homocigoto ZZ causa la
enfermedad
Fenotipo anormal con 1- Acumulacin de 1-antitripsina,

antitripsina srica baja
glbulos positivos para cido
perydico de Schiff en
hepatocitos
Enfermedad de
Wilson
Anillos de KayserFleischer en la crnea

Degeneracin lenticular en el cerebro
Ceruloplasmina
srica baja
Exceso de cobre y de protena

de unin a cobre en el hgado
266
C uadro 10-5. Enfermedad biliar
Enfermedad
Datos clnicos
Datos bioqumicos
Datos inmunolgicos
Biopsia
Otros
Cirrosis biliar
primaria
F > M, 9:1
Picazn
Xantelasma
Fosfatasa alcalina
muy alta
Anticuerpos antimitocondriales (AMA)
Granulomas;
destruccin de
conductos biliares
de pequeo calibre;
inflamacin crnica
Cirrosis
Colangitis esclerosante primaria
M > F3:
Dos terceras
partes tienen
colitis ulcerosa
Fosfatasa alcalina
muy alta
Anticuerpos contra
antgenos citoplsmicos de neutrfilos
(ANCA)
Obliteracin fibrosa
de conductos de mayor calibre; inflamacin crnica
Riesgo de
colangiocarcinoma
Obstruccin
(secundaria)
Cualquier edad
Clculos biliares
Tumores
Parsitos
Fosfatasa alcalina
alta; bilirrubina
muy alta
Lagos de bilis; inflamacin aguda
Riesgo de
infeccin
ascendente
Enfermedades biliares (cuadro 10-5)

Puntos clave
El hgado conjuga y excreta sustancias txicas en la
bilis. La insuficiencia de esta va lleva a colestasis, que a
su vez, provoca daos secundarios en los hepatocitos.
En caso de colestasis prolongada, puede sobrevenir cirrosis.
La enfermedad biliar primaria (cirrosis biliar primaria
y colangitis esclerosante primaria) por lo general es autoinmunitaria.
La enfermedad biliar secundaria generalmente se relaciona con obstruccin, sea intrnseca, como tumor o
clculos biliares, o extrnseca, como duelas hepticas.
Enfermedad biliar primaria
Figura 10-7. Cirrosis biliar primaria. Conducto biliar (BD) lesionado,

rodeado de un infiltrado granulomatoso y linfoctico.
Se observa destruccin de los conductos biliares por mecanismos inmunitarios; los daos de los hepatocitos y la fibrosis lidades en las pruebas de la funcin heptica o la presencia
subsiguiente, combinada con la regeneracin de los hepato- de anticuerpos antimitocondriales, si se dispone de muestras
de sangre para la prctica de anlisis clnicos.
citos, dan lugar a fibrosis.
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Se observa un infiltrado inflamatorio crnico en los tractos

portales, as como linfocitos migrando hacia el epitelio biliar,
el cual despus se degenera y muere. Esta enfermedad afecta
principalmente los conductos biliares de pequeo calibre;
aproximadamente en la cuarta parte de las biopsias se observan granulomas epitelioides, a veces en el parnquima
heptico, pero a menudo, cerca de los conductos biliares (fig.
10-7). Los afectados suelen ser mujeres de unos 60 aos de
edad que se presentan con ictericia o picazn (prurito) por
la retencin de sales biliares, as como malestar general. En
ocasiones, las secuelas de la cirrosis, como vrices esofgicas
rotas, aceleran el proceso y lo hacen ms notorio. La enfermedad suele estar inactiva, de modo que quiz se puedan
documentar, desde varios aos atrs, evidencias de anorma-
Por lo general se relaciona con colitis ulcerosa; se observa

obliteracin fibrosa de los conductos biliares (fig. 10-8), as
como posible afectacin de conductos de mayor calibre, incluso de conductos biliares extrahepticos. Estos pacientes
corren el riesgo de padecer cncer de los conductos biliares, o
colangiocarcinoma. Tanto en la cirrosis biliar primaria como
en la colangitis esclerosante primaria se producen lesiones
en los hepatocitos periportales, adems de proliferacin de
estructuras de conductillos mal formadas, probablemente
debido a un fenmeno regenerativo (fig. 10-8).
Enfermedad biliar secundaria
Generalmente es resultado de la obstruccin del flujo de salida de bilis debido a clculos biliares, si bien tambin pue-
HGADO
267
metabolizan el alcohol. La esteatosis no es especfica de las

lesiones provocadas por el alcohol, tambin se observa en
casos de obesidad, diabetes, sndromes de absorcin deficiente y desnutricin. En circunstancias normales es reversible,
pero en algunos pacientes puede dar lugar a agrandamiento
masivo del hgado (fig. 10-9).
Figura 10-8. Lesin esclerosante de conducto biliar en la colangitis

esclerosante primaria. Se observa un manguito de colgeno en torno a un
conducto biliar degenerado (flechas).
de deberse a carcinoma de los conductos biliares, carcinoma

pancretico, compresin extrnseca del conducto biliar por
ganglios linfticos en hilio heptico (porta hepatis) o estrechez
postraumtica. La bilis se acumula en los canalculos, entre los
hepatocitos, y en clulas de Kupffer; suele extravasarse y formar lagos, sobre todo en hepatocitos perivenulares de la zona
3. Se observa una respuesta inflamatoria, sobre todo de clulas
inflamatorias agudas, muy notable en los tractos portales, en
los cuales, el edema suele ser muy evidente, adems de que
puede haber reduplicacin biliar muy extensa, aumento de
estructuras pequeas e irregulares parecidas a conductos. La
obstruccin prolongada lleva a formacin de puentes entre
reas portales adyacentes, y a la postre, a cirrosis.
Hepatopata alcohlica y otras enfermedades

hepticas grasas
Figura 10-9. Hgado graso masivo. Aspecto en la autopsia de una mujer

de edad madura con antecedentes de abuso del alcohol de 11 aos de
evolucin. El hgado pes 2 890 g, ms de dos veces el peso normal.
Hepatitis alcohlica
Los hepatocitos pierden el control osmtico y se tornan
globosos e hidrpicos; algunas clulas muestran necrosis y
desencadenan una respuesta focal de neutrfilos (necrosis
focal). El citoesqueleto de las clulas se daa, de manera
que se hacen visibles agregados de filamentos intermedios de
prequeratina como hialino de Mallory (fig. 10-10). Aunque
es inespecfico, ste resulta un indicio diagnstico til.
El alcohol es una de las causas ms frecuentes de las enfermedades hepticas en pases desarrollados; puede producir
una lesin reversible aguda (esteatosis o cambio adiposo) o
cambios irreversibles caracterizados por muerte de los hepatocitos y fibrosis (hepatitis y cirrosis alcohlicas).
Patogenia
La ingestin habitual de alcohol induce el sistema microsomal oxidante de etanol (muy en particular el citocromo
p450 CYP2E1). Esto, junto con deshidrogenasas alcohlicas, produce acetaldehdo y agota el fosfato de dinucletido,
adenosina y nicotinamida (forma reducida) (NADPH) de la
clula. Estos cambios dan lugar a la acumulacin directa de
triglicridos que desemboca en cambios adiposos, as como
en muerte celular. La respuesta inflamatoria a esta ltima incluye la produccin de citocinas que desencadena la sntesis
de colgeno por clulas estrelladas hepticas.
Figura 10-10. Hepatitis alcohlica. Hepatocito globoso (flecha) que
Esteatosis
contiene un cuerpo de Mallory grande, rodeado por polimorfonucleares.
Los hepatocitos se hinchan a medida que se acumulan gl- Cirrosis

bulos de grasa en el citoplasma, lo cual es particularmente Las lesiones y la fibrosis progresivas conducen a la formacin
evidente en la zona 3, donde predominan las enzimas que de tabiques fibrosos que unen regiones adyacentes de la zona
268
3 acinar, perivenular, adems de dar lugar a la formacin

de puentes portales-venosos. En estas regiones delineadas
y pequeas, los hepatocitos regenerativos forman ndulos
(cirrosis micronodular). A largo plazo, una proporcin importante de los afectados por la cirrosis suele presentar carcinoma hepatocelular.
parte, se descubren resultados anormales en las pruebas de

funcionamiento heptico luego de anlisis clnicos de sangre
por molestias de hipersensibilidad en la regin heptica o por
cansancio. Se cree que la patogenia subyacente se relaciona
con un estado de resistencia a la insulina, con trastornos del
metabolismo de los cidos grasos. Aun cuando la evolucin
suele ser benigna, ahora hay casos bien documentados de
progresin lenta a cirrosis. La importancia de la enfermedad
Enfermedad heptica grasa no alcohlica
reside en que est cada vez ms extendida y en su relacin
Esta enfermedad, que en el estudio histolgico es similar con enfermedades tratables o prevenibles, como la diabetes
a la esteatosis y a la hepatitis alcohlica, es cada vez ms y la obesidad, as como en la necesidad de asegurar que los
frecuente en obesos, poblacin de pacientes en la cual es pacientes no sean falsamente acusados de consumo excesivo
elevada la incidencia de diabetes mellitus tipo II. Por otra y secreto de alcohol, y el estigma que conlleva.
10-1
ENFERMEDAD DE HGADO
GRASO NO ALCOHLICA,
UNA ENFERMEDAD DEL SIGLO xxi
Hace mucho tiempo que patlogos y clnicos observan la
gama de enfermedades hepticas de los alcohlicos inveterados, siendo el primer cambio la acumulacin de gotitas
de grasa en los hepatocitos, fenmeno relacionado con un
efecto directo del metabolismo del alcohol en el manejo de la grasa por las clulas hepticas. En los alcohlicos
habituales, este cambio se exacerba por la reduccin de
las protenas acarreadoras que eliminan los triglicridos
de las clulas hepticas. Cierto nmero de estos individuos
avanza a la siguiente etapa de la enfermedad, la esteatohepatitis, en la cual, adems de la acumulacin de grasa, se
observa esteatosis simple, una degeneracin globoide de
las clulas hepticas con anormalidades del citosqueleto
que lleva a la formacin de cuerpos de Mallory (pg. 267),
necrosis y apoptosis de clulas hepticas, adems de un
infiltrado inflamatorio, en general constituido por neutrfilos polimorfonucleares y un componente linfoctico y de
macrfagos. Esta etapa tambin se caracteriza por cierta
fibrosis localizada normalmente en torno a los hepatocitos
(la llamada fibrosis pericelular).
Un porcentaje de sujetos aquejados de esteatohepatitis
presentar cirrosis, generalmente del tipo micronodular. Si
el individuo deja de beber en esta etapa, la grasa y la necroinflamacin suelen desaparecer y la cirrosis se modifica, del
patrn micronodular al macronodular. En trminos generales, del 30 al 40% de los alcohlicos habituales presentar
esteatohepatitis y aproximadamente el 15%, cirrosis. Los
factores que determinan la susceptibilidad individual a la
enfermedad progresiva no son bien conocidos, pero hay
varios polimorfismos genticos de enzimas que metabolizan alcohol y citocinas que parecen incrementar el riesgo,
o bien ser un factor de proteccin. Algunos grupos tnicos
son ms susceptibles a la enfermedad avanzada que otros
(p. ej., indios americanos), y en trminos generales, las mujeres lo son ms que los varones.
Hace aproximadamente 30 aos se describieron casos de
enfermedad heptica grasa con inflamacin semejantes a la
esteatohepatitis observada en la hepatopata alcohlica, pero

que afectaba a no bebedores; se le denomin esteatohepatitis
no alcohlica (NASH). Con el tiempo, se ha puesto de manifiesto que, en no bebedores, hay una gama de enfermedades
semejantes a las que se observan en alcohlicos inveterados,
a la cual ahora se le llama enfermedad de hgado graso no
alcohlica (NAFLD). El espectro de esta enfermedad tambin abarca esteatosis simple, pasando por esteatohepatitis y
cirrosis activa, que, en ocasiones hace la transicin a cirrosis
inactiva. Algunos casos de cirrosis que en el pasado eran
de origen desconocido, ahora se consideran como ejemplos de
NAFLD extinguida en etapa terminal (fig. 10-11).
Figura 10-11. Cirrosis en etapa terminal de un paciente con

enfermedad de hgado graso.
En un principio se observ que varios agentes teraputicos podan provocar NASH, de modo que algunos ya no
se usan en la prctica clnica, pero la NASH inducida por
frmacos an se presenta en algunos pacientes a quienes
durante mucho tiempo se les administran dosis altas de
amiodarona para el tratamiento de enfermedades cardiacas.
Los metabolitos de la amiodarona parecen interferir con
varios procesos metablicos clave de clulas hepticas y
provocar degeneracin globoide, acumulacin de grasa y
formacin de cuerpos de Mallory prominentes. Tambin
HGADO
269
cirrosis podra presentarse aproximadamente en el 5% de

los pacientes con NASH en un lapso de 10 aos.
An se desconocen los mecanismos que estn detrs
de la aparicin de NAFLD. A partir de investigaciones en
animales de experimentacin con una alimentacin rica en
grasas, de corto plazo, y en ratones con trastornos genticos,
la primera anormalidad parece ser la acumulacin de grasa
en los hepatocitos; en el ser humano tambin podra haber
una base gentica que implicara un deterioro del metabolismo (la oxidacin) de los cidos grasos. La acumulacin
de grasa en el hgado aparentemente hace resistentes a la
insulina a los hepatocitos. No obstante, tambin parece ser
que la resistencia perifrica a la insulina, fundamental en el
sndrome metablico, es importante en la NAFLD. La importancia relativa de la resistencia heptica y perifrica a la
insulina se est investigando intensivamente. Esas anormalidades metablicas podran explicar la acumulacin de grasa,
pero no explican satisfactoriamente la causa de que algunos
pacientes avancen de esteatosis simple a esteatohepatitis,
si bien se piensa que probablemente sea una patogenia de
mltiples golpes, siendo la esteatosis el primero; el segundo
y los subsiguientes se relacionaran con los efectos del estrs
oxidativo en los hepatocitos o con las citocinas como factor
de necrosis tumoral, o ambos. Por ltimo, estn surgiendo
pruebas de que tanto la esteatosis como la esteatohepatitis
pueden ser producto de los efectos combinados de resistencia perifrica grave a la insulina e insuficiencia de mediadores circulantes que deben combatir los efectos de las
concentraciones altas de insulina (las llamadas adiposinas).
Las concentraciones de la adiposina y la adiponectina se
reducen en pacientes con NAFLD progresiva.
Dada la importancia de la NAFLD para la salud pblica,
ahora se presta cada vez ms atencin a la forma de controlar este trastorno; no hay duda de que son ms lgicas
(y probablemente ms eficaces) las medidas para prevenir
o revertir el consumo excesivo de alimentos y la falta de
actividad fsica, con lo cual disminuye el riesgo de obesidad
central y de resistencia a la insulina y, en consecuencia,
la NAFLD. Adems, varios frmacos nuevos utilizados en
estudios clnicos, en particular las llamadas glitazonas, modifican el almacenamiento y el recambio de lpidos en el
hgado.
se observ que algunos pacientes sometidos a ciertas formas de intervencin quirrgica para reduccin de peso (en
particular derivacin yeyunoileal) presentaban cambios
necroinflamatorios graves en el hgado, casi idnticos a los
de la esteatohepatitis alcohlica, que en ciertos casos lleg a cirrosis. Hay evidencias interesantes de que si dichos
pacientes pueden no ser bebedores, quiz el alcohol est
tambin implicado en esta forma de NASH. En pacientes
sometidos a alguna forma de derivacin del intestino suele
observarse crecimiento bacteriano excesivo en asas de intestino, bacterias que pueden generar alcoholes, de modo
que los aquejados por hepatopata grave despus de ese
tipo de intervencin, tal vez sean singularmente sensibles a
pequeas cantidades de alcohol en la sangre portal.
Tambin se puso de manifiesto que los pacientes con
diabetes tipo II y el llamado sndrome metablico presentaban el mismo espectro de NAFLD. De hecho, durante el
decenio pasado este fenmeno se acept como una nueva
causa, y grave, de enfermedad heptica, que podra tener
enormes repercusiones en la salud pblica. Muchos datos
epidemiolgicos indican una prevalencia muy elevada de
NAFLD y NASH en Norteamrica y Sudamrica, gran parte de la regin Asia-Pacfico, el Oriente Medio y Europa; y
ha llegado a ser la principal causa de referencia al especialista en enfermedades hepticas en muchas partes del mundo.
Se considera como una manifestacin del llamado sndrome
de resistencia a la insulina, en el cual se interrelacionan
obesidad, diabetes tipo II, enfermedad cardiovascular y enfermedad de hgado graso.
An se desconoce la prevalencia de la enfermedad, pues
los datos se basan en pruebas que carecen de sensibilidad y
especificidad. En estudios efectuados en Estados Unidos con
pruebas sanguneas y ultrasonografa hepticas con resultados anormales, como marcadores sustitutos de NAFLD,
se ha sugerido que en la poblacin estadounidense adulta
puede ser hasta de 30%. Ciertamente es una enfermedad
que parece cada vez ms comn, sin duda en relacin con
el incremento vertiginoso de los ndices de obesidad; ms
del 50% de los adultos de dicho pas tiene sobrepeso, y lo
mismo est sucediendo con los ndices en el Reino Unido.
Como se mencion, algunos de estos casos no llegan a cirrosis, pero el ndice de progresin an es controvertido. Lectura adicional
En trminos generales, parece ser ms bajo que el observado en la enfermedad heptica alcohlica, pero en algunos Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic liver disease: from
steatosis to cirrhosis. Hepathology 2006; 43 (2 Suppl 1):
pacientes con obesidad notoria y diabetes mal controlada,
S99-S112.
la progresin puede ser ms rpida. En estimados a partir
de estudios epidemiolgicos se sugiere que, en general, la
presente de la hepatitis por halotano. La lesin puede ser

principalmente hepatotxica (p. ej., paracetamol) o colestsica (p. ej., cloropromazina). La posibilidad de una reaccin
Pueden ser de origen txico, relacionadas con la dosis, y farmacolgica adversa siempre debe tomarse en cuenta en
previsibles (p. ej., paracetamol/acetaminofn), o una reac- pacientes que tomen medicamentos que generen datos biocin idiosincrtica imprevisible, como la lesin inmunitaria qumicos anormales en pruebas de la funcin heptica.
Lesiones hepticas causadas por frmacos
10-1
HISTORIA DE CASO
270
Michelle era una estudiante universitaria de tecnologa

del diseo, de 18 aos de edad. Siempre haba tenido
buena salud. Beba alcohol los fines de semana e intermitentemente fumaba cigarrillos, pero no consuma drogas
de manera ocasional con fines recreativos. Viva en un
departamento con su novio, jornalero desempleado. La
pareja tena una relacin difcil, y luego de una disputa
seria, Michelle deliberadamente tom una sobredosis de
24 tabletas de paracetamol (acetaminofn). En ese momento se encontraba en estado de embriaguez y su novio
no se percat de que haba tomado las tabletas. Al otro da
despert sintindose mal, pero lo atribuy a una resaca intensa; no solicit atencin mdica a pesar de la sobredosis.
Al da siguiente empez a sentir nuseas y somnolencia, y
se acost; al tercer da, se sinti muy mal, y su novio not
que tena un color extrao. Fue llevada deprisa al hospital,
pero ya estaba semicomatosa y fue incapaz de responder
preguntas. Despus de un examen detallado, se estableci
que no tena signos de enfermedad crnica del hgado,
pero tena ictericia (pigmentacin amarilla de la piel y
de las esclerticas) y un olor peculiar en el aliento (hedor
heptico: pg. 262). Tambin observ ligera equimosis en
las extremidades.
El equipo mdico encargado de la atencin de Michelle consider la posibilidad de una sobredosis y midi
las concentraciones sanguneas de acetaminofn; dado el
tiempo que haba transcurrido desde que tom las tabletas, no sorprende que el frmaco no fuera detectable en la
sangre. Tambin fue sometida a anlisis clnicos de sangre
para evaluar el funcionamiento del hgado y los riones.
La albmina srica se haba reducido a 30 g/L. Las transaminasas sricas (medida de la integridad de los hepatocitos; las concentraciones altas indican lesin) estaban
muy altas, la alanino aminotransferasa srica, 20 veces por
arriba del lmite normal superior, y la fosfatasa alcalina
srica (indicador de colestasis, deterioro del flujo biliar)
slo mostraba un ligero aumento. Los anlisis clnicos de
sangre no revelaron datos de hepatitis viral y no haba
evidencias de algn problema inmunitario. Las pruebas de
funcionamiento renal mostraban urea srica de 48 mg/dl
y creatinina de 564 mol/L, indicio de insuficiencia renal.
En esta etapa, la causa precisa de los problemas segua
siendo un misterio para el equipo mdico, pero no haba duda de la insuficiencia heptica y renal (el llamado
sndrome hepatorrenal), y se sospech que el problema
subyacente era una lesin de origen txico.
Se encontraron ms pruebas de que Michelle tena insuficiencia heptica al evaluar los tiempos de coagulacin,
que mostraron prolongacin del tiempo de protrombina
(pg. 262) y concentracin notoriamente reducida de
factor V en la sangre. Esto explica las equimosis de las
extremidades; para entonces, la paciente tambin haba
sangrado de las encas.
El coma ya era profundo, y se decidi colocarla en
la lista de trasplante de rgano urgente. Por fortuna se
identific un donador en cuestin de horas, y se procedi a una intervencin quirrgica de 5 h de duracin en
la cual se injert un hgado de cadver y se extrajo el
hgado daado, que fue analizado por los patlogos; pe-
saba aproximadamente 900 g (lo normal para esta edad

y para la masa corporal de la paciente sera de unos
1 400 g). Tena un aspecto moteado pero no se observaron
masas distintivas. En el estudio al microscopio, los cortes
de hgado mostraron reas grandes de necrosis coagulativa;
sta tuvo un patrn geogrfico y pudo observarse en torno
a las venas hepticas, no as de los tractos portales (fig.
10-12). Este fenmeno se describe como necrosis zonal, y
es clsico de la lesin heptica inducida por toxinas, como
la sobredosis de paracetamol. La distribucin del dao se
explica en funcin de que, en circunstancias normales, en
los hepatocitos que rodean a las venas se encuentran las
enzimas que metabolizan frmacos, ms que en otro lugar;
adems, se generan ms metabolitos txicos en dichas clulas y se tornan ms susceptibles a lesiones. Luego de la
intervencin quirrgica de trasplante, Michelle recuper
el estado de alerta y en todos los anlisis clnicos de sangre
Figura 10-12. Cambios histolgicos del hgado extirpado en el

momento del trasplante; corresponde al individuo descrito en el estudio
de caso. Hay necrosis zonal con necrosis coagulativa que afecta a todos
los hepatocitos en las regiones que rodean las venas hepticas y las
llamadas zonas medias. Las clulas estn ms o menos preservadas en
torno a los tractos portales.
se observ que el funcionamiento heptico haba vuelto

esencialmente a la normalidad. Ms an, la funcin renal
tambin mejor, pese a que no se realiz una intervencin
especfica, de modo que las anormalidades renales en este
caso fueron consecutivas a la disfuncin del hgado y se
revirtieron al restaurarse el funcionamiento heptico.
Como se mencion, el hgado tiene una notable capacidad de regeneracin y despus de algunos fenmenos adversos agudos puede recuperar por completo su estructura
y funcionamiento normales. No obstante, en Michelle,
el grado de necrosis de las clulas hepticas fue tal, que
rebas el nivel en que dicha reparacin poda tener lugar
y sobrevenieron efectos secundarios en otros sistemas. De
no haber recibido un trasplante, seguro habra muerto;
afortunadamente, se recuper adecuadamente luego de
la operacin y admiti ante el equipo mdico que haba
tomado una sobredosis, pero que no haba tenido la intencin de quitarse la vida.
HGADO
Enfermedades por depsito

La deficiencia de 1-antitripsina y la enfermedad de Wilson
ya fueron mencionadas en la hepatitis crnica, y muchas otras
enfermedades por depsito de lpido y glucgeno afectan al
hgado, pero la descripcin precisa de las mismas rebasa los
objetivos de esta obra. La hemocromatosis es una enfermedad
autosmica recesiva que resulta en un incremento de la absorcin de hierro por el intestino y un almacenamiento excesivo
(10 veces ms de lo normal) en el hgado. El gen del cual depende este defecto, HFE, est en el cromosoma 6 y en un desequilibrio del enlace con HLA A3; dos mutaciones frecuentes,
juntas, explican ms del 80% de los casos. A ltimas fechas se
han identificado otros defectos genticos (no dependientes de
HFE) que tambin pueden llevar a sobrecarga de hierro.
El hierro excesivo se encuentra en los hepatocitos, pero
conforme se agrava la sobrecarga, se encontrar tambin en
las clulas de Kupffer y en el epitelio biliar (fig. 10-13). El
hierro es directamente fibrognico, y la fibrosis periportal
finalmente desemboca en una cirrosis predominantemente
macronodular. El tratamiento mediante sangra o con frmacos quelantes del hierro, como la desferrioxamina, evita que
la enfermedad siga avanzando, y siendo sta una enfermedad
multisistmica, hay depsitos de hierro en otros rganos. La
acumulacin excesiva en los islotes pancreticos puede llevar
a diabetes, en tanto que otro efecto endocrino es la produccin excesiva de melanina que resulta en pigmentacin de la
piel, es decir, el sndrome de la diabetes bronceada.
271
separados por tabiques de tejido fibroso, que afecta a todo

el hgado. Muchos indicios relacionados con la causa de la cirrosis no se ponen de manifiesto en las biopsias obtenidas en
esta etapa terminal. Si los datos serolgicos o bioqumicos
no revelan una causa, la cirrosis se conoce como criptognica.
Los pacientes con cirrosis pueden ser asintomticos durante
lapsos prolongados, pero en muchos se observar despus
una descompensacin e insuficiencia heptica (fig. 10-4).
Hipertensin portal
Es el aumento de la presin sangunea de la vena porta por
arriba de 1 kPa (7 mmHg), lo que refleja la resistencia al flujo
sanguneo por una estructura heptica francamente daada,
como en la cirrosis, fenmeno que se agrava an ms por la
aparicin de cortocircuitos arteriovenosos intrahepticos. La hipertensin portal tambin se debe a otros estados o enfermedades (cuadro 10-6); cuando da lugar al agrandamiento esplnico,
y esto puede originar una eliminacin excesiva de eritrocitos y
plaquetas de la sangre, llamada sndrome de hiperesplenismo.
Asimismo, se dilata el plexo de conductos venosos que rodea
el fondo gstrico y el esfago. Estas vrices de pared delgada
sangran con facilidad, de modo que se produce una hematemesis copiosa que pone en peligro la vida. La hipertensin portal
tambin contribuye a la aparicin de ascitis.
C uadro 10-6. Causas de hipertensin portal
Presinusoidal
Trombosis de la vena porta

Tumor
Infeccin
Fibrosis de tracto portal
Cirrosis biliar
Sarcoidosis
Esquistosomiasis
Sinusoidal
Hiperplasia regenerativa nodular

Cirrosis
Fibrosis sinusoidal (algunos frmacos)
Postsinusoidal Enfermedad venooclusiva (ts de hierbas,

algunos frmacos)
Sndrome de Budd-Chiari (trombosis de
vena heptica)
Figura 10-13. Hemocromatosis gentica en la cual se observa coloracin

de hierro en los hepatocitos con la tincin de Perl. Los grnulos azules
representan acumulacin anormal de hemosiderina; los hepatocitos
normales deben ser negativos.
La sobrecarga de hierro secundaria (hemosiderosis secundaria) puede presentarse en los alcohlicos, ante hemoglobinopatas, y en quienes reciben transfusiones mltiples. El hierro
es particularmente prominente en las clulas de Kupffer. La
diferenciacin de hemocromatosis gentica primaria puede
resultar imposible nada ms con una biopsia heptica.
Cirrosis en etapa terminal

Es la etapa final de muchas formas de lesiones hepticas
que se define como la presencia de ndulos regenerativos
Malformaciones congnitas
La atresia de los conductos extrahepticos se presenta en recin nacidos con signos de obstruccin biliar, ya sea parcial o
completa. Como se mencion, hay algunos trastornos hereditarios (p. ej., el sndrome de Alagille) en los cuales hay escasez
o atresia de los conductos biliares intrahepticos. Los quistes
solitarios o mltiples relacionados con algunas formas de enfermedad qustica renal y la fibrosis heptica congnita forman
parte de un espectro de desarrollo anormal de los conductos.
Los complejos de Von Meyenberg son ndulos pequeos, a
menudo subcapsulares, formados por grupos de estructuras
parecidas a los conductos biliares de un estroma fibroso. La
hiperplasia nodular focal es un hamartoma raro que en ocasiones se relaciona con los anticonceptivos orales.
272
Tumores
Tumores benignos
Los hemangiomas cavernosos se encuentran de manera incidental en el hgado en aproximadamente el 2% de las autopsias. Los adenomas de clulas hepticas se relacionan con el
consumo de anticonceptivos orales y esteroides anablicos
(fig. 10-14); se trata de ndulos bien definidos, vasculares y
bien diferenciados; carecen de elementos biliares.
Figura 10-14. Aspectos histolgicos de un adenoma heptico que semeja

un hgado no tumoral; est compuesto de hepatocitos, pero no hay
tractos portales. Se observan arterias atpicas grandes (flechas).
Tumores malignos
El tumor maligno ms frecuente es el carcinoma metastsico
originado en pulmn, mama, tubo digestivo o pncreas, si
bien cerca de cuatro quintas partes de los tumores primarios son carcinomas hepatocelulares (fig. 10-15). La mayor
parte de los casos surge en hgados cirrticos, y pueden ser
multifocales. Con todo, un nmero reducido se produce en
hgados no cirrticos, incluida la variante fibrolaminar de
mujeres jvenes, que tiene mejor pronstico que el carcinoma hepatocelular habitual si se reseca por completo antes
de que haya emitido metstasis. En el estudio histolgico,
los tumores van de bien diferenciados a poco diferenciados,
pero las clulas a menudo semejan hepatocitos, por su forma
poligonal y citoplasma granular (fig. 10-15). En los tumores
bien diferenciados puede haber evidencia de secrecin de
bilis. Muchos tumores no bien diferenciados producen y liberan -fetoprotena (AFP), marcador srico que facilita el
diagnstico y la vigilancia.
En todo el mundo, el factor causal ms frecuente es el
virus de la hepatitis B, que acta de manera sinrgica con la
aflatoxina B1, que es una micotoxina producida por Aspergillus flavus. La hepatitis C podra tambin sea importante, as
como el alcohol, por su funcin de promotor; acta de manera sinrgica con la lesin y la regeneracin inducidos por virus
para fomentar las mutaciones. Todas las formas de cirrosis
incrementan el riesgo de carcinoma hepatocelular. El colangiocarcinoma representa aproximadamente una sexta parte
de los cnceres hepticos primarios; es un adenocarcinoma
Figura 10-15. A) Hgado cirrtico extirpado en el momento del trasplante.

Varios ndulos (flechas) son de mayor tamao; son de color blanco o
estn coloreados por bilis; son carcinomas hepatocelulares pequeos.
B) Aspecto del carcinoma hepatocelular en la biopsia. El tumor tiene una
disposicin trabecular y se observa invasin vascular (flecha).
que suele propagarse por la ramificacin de tractos portales

por todo el hgado. Su incidencia es alta en individuos con
colangitis esclerosante primaria y en el sudeste de Asia, donde
prevalecen las duelas hepticas. Hay algunas pruebas de que
este tipo de neoplasia es ms frecuente de lo que se crea, tal
vez porque ahora se conoce mejor la enfermedad, pero quiz
tambin porque se haya dado un aumento real subyacente
de la incidencia, que algunos han atribuido a factores ambientales an no descubiertos. Los angiosarcomas son raros,
pero importantes, porque pueden relacionarse con exposicin
ocupacional a cloruro de vinilo. Los hepatoblastomas son tumores malignos, muy raros, de la etapa infantil.
Infecciones no virales que dan lugar

a enfermedades del hgado
Si bien los virus son la causa ms frecuente de las enfermedades hepticas inflamatorias, tambin hay otras importantes,
VESCULA BILIAR
casi todas tropicales, pero pueden observarse en cualquier

sitio al incrementarse los movimientos de personas que ahora
se ven.
Enfermedad de Weil
Causada por la espiroqueta Leptospira ictohaemorrhagica, la
enfermedad de Weil se contrae por consumir agua infectada
por ratas; el microorganismo penetra en la piel y da lugar a
necrosis de clulas hepticas, que se manifiesta como ictericia
y mayor tendencia al sangrado.
273
insuficiencia cardiaca con posible congestin y atrofia

perivenulares
enfermedad de injerto contra husped luego de trasplante de mdula sea
hgado graso del embarazo
VESCULA BILIAR
Funcionamiento normal
Es causada por Echinococcuss granulosa; se contrae a partir

de un reservorio animal, como las ovejas; puede provocar
lesiones qusticas en el hgado. Adems de causar problemas
locales por obstruccin del flujo biliar, los quistes pueden
contener parsitos y, si se rompen, agravan la enfermedad.
La vescula biliar se conecta con los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos por el conducto cstico; almacena
y concentra bilis proveniente del hgado e incrementa su
viscosidad liberando moco en el epitelio de revestimiento.
La liberacin de bilis en la vescula es estimulada por los alimentos en el duodeno, en especial los grasosos, por influencia
de la colecistocinina.
Amebiasis
Clculos biliares (colelitiasis)
Enfermedad hidatdica
La infeccin enquistada por Entamoeba histolytica puede cau- Si bien raros en pases en desarrollo, los clculos biliares son
sar lesiones que dan lugar a compresin de las estructuras del extremadamente frecuentes en la sociedad occidental. En muhgado que conlleva, por ejemplo, a obstruccin biliar.
chos casos, la colelitiasis no se detecta clnicamente, y puede
ser un dato incidental en la autopsia. El problema primario es
Duelas
supersaturacin de bilis. En circunstancias normales, la bilis
Generalmente se les llama duelas hepticas; son organismos contiene una suspensin de colesterol que conserva dicho estacomo Clonorchis sinensis que habitan en los conductos bilia- do mediante micelas de fosfolpido que contienen lecitina, as
res y causan obstruccin, inflamacin y formacin de tejido como cidos biliares y pigmentos derivados de la bilirrubina.
La nucleacin ocurre en la bilis litognica supersaturada, los
cicatrizal, adems de predisponer a colangiocarcinoma.
clculos se agrandan despus (fig. 10-16), y pueden ser nicos
Esquistosomiasis
o mltiples, pequeos o grandes (fig. 10-17).
Schistosoma japonica y S. mansoni pueden migrar al hgado. La respuesta inflamatoria a los huevos, particularmente
en los tractos portales, puede llevar a formacin de tejido
Sales biliares
cicatrizal que provoca la obstruccin de los conductos. La
Colesterol
enfermedad por esquistosoma es una causa importante de
Lecitina
cirrosis biliar secundaria.
Leishmaniasis visceral
Supersaturacin con colesterol:
se excede de la capacidad
solubilizante normal de la bilis
La infeccin de las clulas de Kupffer por parsitos puede

ser parte de una enfermedad generalizada.
Paludismo
Los parsitos que provocan el paludismo pueden replicarse
en los hepatocitos; es posible observar clulas de Kupffer
repletas de eritrocitos (eritrofagocitosis).
Hipomotilidad de
la vescula biliar
Formacin de cristales slidos

de colesterol (nucleacin)
Hipersecrecin de moco
en la vescula biliar
El hgado en la enfermedad sistmica

Clculos de colesterol
El hgado suele mostrar cambios reactivos inespecficos en
caso de enfermedad intercurrente en otro lugar, incluidas
inflamacin y esteatosis leves. Otras anormalidades ms esFigura 10-16. Mecanismos de formacin de clculos biliares.
pecficas son:
amiloidosis
sarcoidosis con posibilidad de granulomas
infiltracin maligna por carcinoma metastsico o leucemia
tuberculosis, en casos miliares
micosis, en casos de inmunodeficiencia, como en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o en la
terapia inmunosupresora
En algunas vesculas biliares, el exceso de colesterol es

fagocitado por macrfagos en la lmina propia. Estos agregados de macrfagos espumosos producen punteado de color
amarillo y abultamiento de la mucosa de la vescula, aspecto
conocido como colesterolosis o vescula biliar en fresa, que
carece de importancia clnica.
274
partes de los casos hay clculos biliares. Se han descrito carcinomas escamosos ocasionales, que probablemente surjan
del epitelio escamoso metaplsico, en cuyo caso siempre se
encuentran clculos biliares.
PNCREAS
Estructura y funcionamiento normales
Puntos clave
Figura 10-17. Fotografa macroscpica de una vescula biliar con clculos

mixtos.
El pncreas exocrino secreta enzimas digestivas.

Las clulas endocrinas estn agrupadas juntas en islotes
de Langerhans.
Las principales hormonas secretadas por los islotes son
insulina y glucagon.
A menudo se piensa en el pncreas como dos rganos separados, uno exocrino, relacionado con la digestin, y uno
endocrino relacionado con el metabolismo de carbohidratos,
Colecistitis aguda
grasas y protenas, y el hecho de que estn asociados en una
Al principio, la colecistitis aguda suele depender de una lesola glndula es considerado fortuito. No obstante, el conocisin de la mucosa de la vescula causada por clculos biliares,
miento de la anatoma, la fisiologa y la anatoma patolgica
tal vez por obstruccin del conducto cstico. Aun as, en
del pncreas va en contra de este enfoque simplista.
casos bien desarrollados, a menudo hay un infeccin superpuesta por bacterias comensales del intestino, lo que incre- Estructura
menta an ms la respuesta inflamatoria aguda. En el estudio
histolgico se observa ulceracin de la mucosa, congestin El pncreas est dividido en lobulillos por tabiques de tejido
vascular, edema y exudacin. El infiltrado por neutrfilos conectivo, dentro de cada uno de ellos, la unidad secretora
polimorfonucleares puede extenderse a todo el grosor de es el cino. Los productos secretados pasan hacia la luz del
la pared de la vescula; si esta ltima est dilatada y llena cino y drenan hacia el conducto pancretico principal. En el
de pus, se le conoce como empiema, y existe el riesgo de 85% de los casos, el conducto pancretico se une al coldoco
ruptura. La obstruccin del conducto cstico, sin infeccin, y forma la ampolla de Vater, que despus entra al duodeno.
puede dar lugar a acumulacin de moco estril que distiende En el 15% de los individuos, dichos conductos no se unen,
no forman una ampolla, sino que entran al duodeno por sela vescula y produce un mucocele.
parado. Las clulas endocrinas se agrupan y forman islotes;
casi todas las clulas endocrinas de los islotes son clulas B
Colecistitis crnica
secretoras de insulina y clulas A, secretoras de glucagon;
Generalmente se relaciona con clculos biliares, y ya sea que se
tambin hay clulas D, que secretan somatostatina y clulas
contine de la colecistitis aguda o aparezca de manera insidioPP, secretoras de polipptido pancretico.
sa. Los datos de la colecistitis aguda pueden superponerse a los
Las caractersticas anatmicas del riego sanguneo pancrede colecistitis crnica. La vescula est engrosada y fibrtica,
tico son importantes. Dentro de los lobulillos, gran parte de
y las fibras musculares estn hipertrofiadas; el epitelio de la
la circulacin pasa por las arteriolas, hacia los islotes; el tejido
mucosa puede ser atrfico o hiperplsico, adems de que en
endocrino es irrigado mediante un sistema porta de capilares
ocasiones forma divertculos que pueden llegar a la superficie
que drena la sangre de los sinusoides de los islotes (fig. 10-18),
serosa (estos divertculos a menudo se les conoce como senos
de tal forma que los cinos pancreticos que rodean los islotes
de Rokitansky-Aschoff). La presencia de colesterol y bilis en
estn expuestos a concentraciones muy elevadas de hormonas
divertculos daados estimula una respuesta xantogranulomade los islotes, posiblemente varios cientos de veces ms altas
tosa, con abundantes histiocitos espumosos y clulas gigantes
que las concentraciones de la circulacin sistmica.
multinucleadas de cuerpo extrao que contienen cristales de
colesterol. La colecistitis crnica grave a menudo da lugar a fi- Aspectos funcionales
brosis del lecho de la vescula, de modo que el rgano inflamaEl pncreas exocrino secreta de 1 a 2 L/da de un lquido aldo se adhiere firmemente al hgado, y es difcil de extirpar.
calino que contiene unas 20 enzimas; el epitelio del conducto
secreta bicarbonato. Las enzimas incluyen proteasas, tripsiTumores
na y quimiotripsina, lipasas, fosfolipasas, elastasa y amilasa.
Los tumores de la vescula biliar son raros, siendo el adeno- Dentro de las clulas acinares y en la secrecin pancretica
carcinoma el ms frecuente; ste tiende a surgir en el fondo, tambin hay inhibidores de proteasa. Casi todas las enzimas
infiltra de manera difusa y no genera sntomas sino hasta que se secretan en formas precursoras que se activan en el duose encuentra en una etapa avanzada. En ms de tres cuartas deno, proceso en el cual la tripsina es clave.
Colecistitis
PNCREAS
275
Pancreatitis aguda
Puntos clave
La pancreatitis se relaciona con clculos biliares o abuso
del alcohol.
Hay dolor en la parte alta del abdomen.
La amilasa srica se incrementa.
Hay autodigestin, que causa necrosis adiposa.
Las complicaciones sistmicas incluyen choque.
Las complicaciones locales son seudoquiste y absceso.
La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio,
agudo, en el pncreas, por lo general relacionado con necrosis
de los cinos y con el tejido adiposo intrapancretico. En caso
de una hemorragia macroscpica, se utiliza la expresin de
pancreatitis hemorrgica aguda, pero es probable que no sea
ms que la forma ms grave de la pancreatitis aguda.
Datos clnicos
El inicio es repentino, con dolor en el abdomen, vmitos y

colapso, y puede confundirse con facilidad en clnica con
perforacin de una lcera pptica. El diagnstico se confirma
al demostrar una concentracin srica de amilasa de ms de
1 200 UI/L. Dos terceras partes de los pacientes admitidos
al hospital tienen una enfermedad que se controla fcilmente
con aspiracin nasogstrica y lquidos por va intravenosa. La
pancreatitis grave, caracterizada por choque, hipocalciemia,
hipoxemia e hiperglucemia, es menos frecuente y genera
mortalidad del 50%.
Patogenia
Figura 10-18. Riego sanguneo de los islotes. Se inyect tinta china en la

vasculatura del pncreas. El objetivo de la inmunotincin de los islotes fue
mostrar clulas B que contienen insulina. Una arteriola (flecha) entra al
islote (I) y se divide en sinusoides en los islotes que abandonan el islote y
riegan el tejido exocrino circundante.
Adems de sus efectos sistmicos anablicos, la insulina

es una importante hormona trfica para el pncreas exocrino,
pues aumenta el ndice de sntesis de DNA y protena del
tejido acinar. Peso por peso, el pncreas exocrino sintetiza
considerablemente ms protena (principalmente enzimas)
que cualquier otro tejido del cuerpo (por ejemplo, ocho veces ms que el hgado). Dado que uno de los principales
efectos de la insulina en las clulas del organismo es estimular
la sntesis de protena, resulta interesante especular acerca
de que los islotes, con su riego sanguneo caracterstico que
garantiza concentraciones muy altas de insulina en los capilares exocrinos, hayan evolucionado en pro de satisfacer la demanda de sntesis masiva de protena del pncreas exocrino,
de tal forma que, en algunos aspectos, el pncreas funciona
como un solo rgano.
Pancreatitis
Tanto en clnica, como desde el punto de vista patolgico,
se clasifica en aguda y crnica.
El disparador de la pancreatitis relacionada con clculos biliares parece ser un clculo biliar impactado temporalmente
en la ampolla de Vater. Si esto origina reflujo retrgrado de
bilis hacia el conducto pancretico, puede desencadenarse
pancreatitis aguda; no obstante, el reflujo slo se producir
si hay un conducto comn entre el conducto pancretico
y el coldoco, y si el clculo es del tamao adecuado (generalmente unos 3 mm de dimetro), de tal forma que no
todas las personas que tienen clculos biliares padecern de
pancreatitis aguda.
Las primeras lesiones pancreticas de la pancreatitis aguda
por clculos biliares parecen presentarse en las clulas epiteliales del conducto pancretico, fenmeno que da lugar a inflamacin del conducto y necrosis periductal, que se observan en
el estudio al microscopio (fig. 10-19). La bilis normal, de por
s, no daa dicho conducto, pero la bilis infectada o preincubada con tripsina causa inflamacin y necrosis del conducto si
se administra a presin fisiolgica. Tanto la infeccin como la
tripsina convierten las sales biliares primarias en sales biliares
secundarias, txicas para el epitelio del conducto pancretico.
La bilis est infectada cuando menos en el 40% de los pacientes con pancreatitis por clculo biliar y, en caso de clculo
obstructor, la bilis que ha retrocedido hacia el pncreas puede
ser modificada por la tripsina pancretica. No obstante, se
piensa que en la pancreatitis aguda relacionada con consumo
de alcohol tambin los conductos pancreticos son el sitio del
dao inicial, se desconoce el mecanismo, y es probable que
difiera del de la pancreatitis por clculos biliares.
276
Figura 10-19. Inflamacin de conducto y necrosis perilobulillar.

Se observa un conducto interlobulillar inflamado con concreciones
proteinceas y polimorfonucleares. Un infiltrado inflamatorio agudo se
extiende hacia el parnquima exocrino circundante.
Independientemente de dnde empiece el proceso, con

la necrosis se liberan enzimas digestivas hacia la sustancia del
pncreas, que supuestamente daan ms a las clulas y los
vasos sanguneos del parnquima pancretico por un proceso
de autodigestin. Los vasos sanguneos necrticos, en particular las venas, son susceptibles de trombosis, que causa daos
isqumicos en otras reas del pncreas, con lo cual se inicia un
crculo vicioso de liberacin adicional de enzimas que puede
dar lugar a necrosis coagulativa extensa de lobulillos completos y de conductos y vasos sanguneos interpuestos (necrosis
panlobulillar), fenmeno que corresponde al aspecto macroscpico de la pancreatitis hemorrgica aguda (fig. 10-20). La
liberacin de enzimas pancreticas hacia los tejidos que rodean
el pncreas causa necrosis grasa del tejido adiposo (fig. 10-21)
y peritonitis, que al principio probablemente es estril.
Mecanismos de defensa
Las enzimas antiproteolticas 1-antitripsina y 2-macroglobulina estn contenidas en el plasma, en tanto que el jugo pancretico contiene inhibidor de tripsina secretorio pancretico,
que se combinan con enzimas proteolticas activas, como la
tripsina, y las desactivan. En la pancreatitis aguda, la liberacin
Figura 10-21. Necrosis grasa del epipln; se observan claramente motas

de color amarillo oscuro de necrosis grasa.
y activacin de estas enzimas antiproteolticas en el exudado

inflamatorio facilita la inhibicin del proceso autodigestivo.
Complicaciones de la pancreatitis aguda
Sistmicas
La pancreatitis aguda grave se complica con peritonitis qumica que, incluso si no hay peritonitis bacteriana, puede causar la
muerte por choque endotxico debido a la fuga de endotoxinas intestinales hacia la circulacin. La liberacin de enzimas
pancreticas en la sangre tambin contribuye al complejo del
sndrome de choque, en el cual el sndrome de dificultad respiratoria del adulto y la insuficiencia renal aguda son complicaciones adicionales serias, que ponen en peligro la vida.
Locales
La sepsis en caso de necrosis del pncreas puede dar lugar

a supuracin extensa o a un absceso pancretico. Los microorganismos causales son E. coli y otros comensales del
intestino. Otro de los efectos locales es la formacin de un
seudoquiste (acumulacin localizada de jugo pancretico y
restos necrticos debido a trastornos de drenaje de los conductos pancreticos) y est cubierto de tejido de granulacin
que, en general, se forma en la transcavidad de los epiplones
(bolsa omental o epiploica).
Pancreatitis crnica
Puntos clave
La pancreatitis crnica se relaciona con abuso del consumo de alcohol.
Hay dolor intenso y de larga duracin en la parte alta
del abdomen.
Hay calcificacin pancretica.
A la postre se produce insuficiencia pancretica exocrina y endocrina.
Datos clnicos
Figura 10-20. Pancreatitis hemorrgica aguda. En esta autopsia se han
expuesto el pncreas (P) y la vescula biliar (GB). El pncreas muestra
hemorragia y necrosis.
La mayora de los pacientes presenta episodios de dolor abdominal intenso y errtico, que puede persistir durante aos
y provocar adiccin a los analgsicos; por otra parte, el dolor
suele exacerbarse con los alimentos, de modo que no es dif-
PNCREAS
277
cil que sobrevenga prdida de peso. Algunos pacientes precreatitis crnica pueden tener episodios particularmente intensentan ictericia intermitente por estenosis del coldoco. La sos de dolor que clnicamente, y en los estudios bioqumicos,
esteatorrea y la diabetes (insuficiencia pancretica exocrina son indistinguibles de un ataque de pancreatitis aguda.
y endocrina) generalmente son manifestaciones tardas, pero
pueden ser los datos de presentacin de algunos pacientes en Carcinoma del pncreas
quienes el proceso morboso ha sido indoloro. Las radiografas
simples del abdomen suelen mostrar calcificacin pancretica
Puntos clave
difusa, en tanto que la pancreatografa retrgrada endosc En el estudio histolgico, los carcinomas pancreticos
pica muestra clculos intraductales, ms reas de estenosis y
son adenocarcinomas.
dilatacin del conducto pancretico principal.
Son ms frecuentes en la cabeza del pncreas.
Causas y patogenia
Por lo general se presentan como ictericia obstructiva.
El pronstico es muy malo, incluso con tratamiento
La mayor parte de los casos de pancreatitis crnica ocurre en
quirrgico.
pacientes que abusan del alcohol, la enfermedad no se relaciona
con clculos biliares. Desde el punto de vista epidemiolgico,
es frecuente en pases donde se bebe vino, en los cuales una La incidencia del carcinoma del pncreas se ha duplicado en
ingestin alta de alcohol se relaciona tambin con una dieta el Reino Unido durante los ltimos 50 aos, mientras que
rica en protenas. El alcohol incrementa la concentracin de en Estados Unidos ha sido an ms elevado, y ahora ocupa el
protenas en el jugo pancretico y da lugar a precipitacin sub- segundo lugar, slo despus del carcinoma colorrectal, entre
siguiente de concreciones en los conductos, y cuando stas se los cnceres del tracto alimentario; es ms frecuente en varones
calcifican, forman clculos visibles en radiografas simples de que en mujeres, y la incidencia se incrementa progresivamente
abdomen. Los clculos ulceran el epitelio del conducto y dan despus de los 50 aos de edad. Desde el punto de vista epidelugar a inflamacin y fibrosis periductales (fig. 10-22). El tejido miolgico, se le ha relacionado con tabaquismo y una dieta con
fibroso se contrae y provoca estrechez del conducto, con dilata- alto contenido de grasas y protenas. Los aquejados por pancreacin secundaria por detrs de sta, as como atrofia acinar.
titis crnica, particularmente aquellos con pancreatitis crnica
hereditaria, corren un riesgo mayor de carcinoma pancretico.
El 65% de los tumores se encuentra en la cabeza del
pncreas, donde por lo general obstruye el coldoco, y provoca ictericia obstructiva. El carcinoma del cuerpo o la cola
del pncreas generalmente es silencioso en clnica, mientras
no se producen metstasis mltiples. El cncer pancretico
tambin puede presentarse con efectos clnicos raros debido
a trombosis venosa inexplicable (tromboflebitis migratoria),
neuropata perifrica o miopata.
El estudio histolgico revela que el tumor es un adenocarcinoma; por otra parte, en el 90% de los tumores se observan
mutaciones del gen Kirstin-ras en el codn 12 y la consiguiente
activacin del mencionado oncogn. Este fenmeno sugiere
que las mutaciones de Kirstin-ras constituyen uno de los primeros eventos relacionados con este cncer. El diagnstico depende de imgenes y del estudio citolgico de las muestras obtenidas por cepillado del conducto pancretico o del coldoco
Figura 10-22. Pancreatitis crnica. El conducto pancretico principal (D)
durante endoscopia (si el tumor est en la cabeza del pncreas).
est ulcerado y se observan concreciones. El conducto y los lobulillos
Tambin se puede hacer un estudio citolgico o biopsia por
pancreticos estn rodeados de tejido cicatrizal.
aspiracin con aguja fina percutnea, guiada con ultrasonido. El
pronstico del carcinoma del pncreas es ominoso, pues el 90%
La pancreatitis crnica hereditaria es un raro trastorno de de los pacientes no sobrevive ms de seis meses. Los individuos
transmisin autosmica dominante; se debe a la mutacin del con carcinoma de la regin inmediata de la ampolla suelen
gen del tripsingeno catinico, y los pacientes se presentan presentarse en etapas relativamente tempranas, con ictericia
antes de los 20 aos de edad. La mutacin interfiere con un obstructiva. En estos pacientes, la supervivencia despus de
mecanismo de desactivacin de la tripsina que permite que la intervencin quirrgica suele ser mejor que en el caso de la
la tripsina activa en el conducto pancretico desencadene ciruga para carcinoma de la cabeza del pncreas, pero la superautodigestin del pncreas.
vivencia a cinco aos es de aproximadamente el 25%.
Se observa que el sitio inicial de la lesin pancretica en
la pancreatitis, tanto aguda como crnica, relacionada con el Tumores endocrinos del pncreas
consumo de alcohol, es el conducto pancretico, de modo que
no sorprende que haya cierta superposicin clnica y anatomo- El tumor de las clulas de los islotes generalmente es un
patolgica entre estas dos enfermedades en pacientes alcoh- ndulo separado y solitario, incrustado en el pncreas. En
licos afectados. Por tanto, un paciente puede presentarse con el estudio al microscopio, las clulas tumorales se parecen
pancreatitis aguda tpica, preludio de dolor crnico continuo mucho a las clulas de los islotes normales y forman cordones
y de la pancreatitis crnica. A su vez, los individuos con pan- o agrupaciones separados por estroma fibroso.
10-2
HISTORIA DE CASO
278
Una mujer de 68 aos de edad se present con antecedentes de dolor epigstrico, anorexia y heces de color claro, de
una semana de evolucin, adems de observarse ictericia
(bilirrubina, 270 mol/L; fosfatasa alcalina, 768 UI/L; aspartato aminotransferasa, 116 UI/L; alanina aminotransferasa, 149 UI/L; -glutamil transferasa, 417 UI/L). La
ultrasonografa del abdomen mostr notoria dilatacin de
los conductos intrahepticos y extrahepticos. El coldoco
meda 20 mm de dimetro en su extremo superior; no
haba evidencias de clculos biliares. La ultrasonografa no
mostr datos anormales en el pncreas, el hgado, el bazo
ni los riones. En la coledocopancreatografa retrgrada
endoscpica se observ un tumor abultado en mpula,
antes de la canulacin de los conductos. El drenaje de bilis
se logr con una esfinterotoma y se obtuvieron mltiples
biopsias del tumor ampular. El estudio al microscopio de
las biopsias mostr un adenocarcinoma ulcerado, moderadamente diferenciado (fig. 10-23). La CT del abdomen
no mostr evidencias de tumor en la cabeza del pncreas
ni en el hgado; se llev a cabo la operacin de Whipple
(extirpacin en bloque del duodeno, el coldoco, la vescula biliar y la cabeza del pncreas). En la ampolla haba
un tumor de 15 mm de dimetro (fig. 10-24) que invada la pared duodenal, el coldoco y una pequea rea
de la cabeza del pncreas. En los mrgenes de reseccin
no haba tumores, tampoco en los ganglios linfticos del
espcimen. La paciente estaba bien y sin tumores dos y
medio aos ms tarde.
Figura 10-23. Tumor periampular; adenocarcinoma moderadamente

diferenciado que invade el msculo liso (M).
COMENTARIO
El sitio anatmico de este adenocarcinoma, el mpula de
Vater, asegur una presentacin clnica relativamente temprana debido a la obstruccin biliar, y parece ser que se extirp antes de que emitiera metstasis. Los carcinomas clnicamente que aparecen en sitios asintomticos, por ejemplo,
el cuerpo o la cola del pncreas, generalmente han emitido
metstasis en el momento de la presentacin clnica.
Insulinoma
Es el tumor ms frecuente de las clulas de los islotes, si bien todava es muy raro. Se relaciona en clnica con ataques recurrentes de hipoglucemia que pueden provocar confusin, mana,
mareo o coma. Estos efectos se revierten tomando glucosa o por
la escisin del tumor. El 90% de los insulinomas es benigno.
Gastrinoma
En circunstancias normales, la gastrina slo es producida
en la clulas G del estmago y el duodeno, de modo que
casi todos los gastrinomas se presentan en la submucosa del
duodeno o el antro gstrico, pero el pncreas es el sitio ms
frecuente de gastrinoma ectpico. Los gastrinomas se relacionan con el sndrome de Zollinger-Ellison, en el cual la
hipersecrecin persistente de jugo gstrico cido da lugar a
ulceracin pptica duodenal, e incluso yeyunal. Casi todos
los gastrinomas pancreticos son malignos.
Figura 10-24. Tumor periampular del duodeno; forma una lcera

elevada, de 15 mm de dimetro.
RESUMEN
El hgado est constituido por tejidos que tienen actividad metablica, de modo que puede ser sujeto de una
amplia gama de fenmenos adversos, entre otros, infecciones virales, toxinas y sustancias qumicas (en particular alcohol), procesos autoinmunitarios y enfermedades
metablicas hereditarias.
Los diferentes agentes provocan modelos distintivos de
lesin (p. ej., virus, hepatitis crnica; enfermedad biliar,
lesin colesttica; consumo exagerado de alcohol y sndrome metablico, enfermedad heptica grasa).
La lesin aguda del hgado se relaciona con necrosis de
los hepatocitos; si es extensa, puede relacionarse con
insuficiencia heptica, pero cuando los dao hepticos
son menores, suele haber una notable regeneracin y
vuelta a la estructura normal.
279
Las lesiones crnicas del hgado por lo general se relaLa pancreatitis crnica tambin puede derivarse del concionan con fibrosis; en caso de cambios regenerativos
sumo excesivo de alcohol; suele conducir a insuficiencia
nodulares, la estructura del hgado puede transformarse
pancretica exocrina y endocrina.
y tornarse cirrtica.
El carcinoma del pncreas, una importante enfermedad
Las complicaciones clnicas clave de la enfermedad hemaligna de rgano slido cuya incidencia se ha incremenptica son: i) insuficiencia de la funcin normal del htado, generalmente se presenta con ictericia obstructiva.
gado (sinttica, destoxificante, etctera); ii) hipertensin
portal, y iii) riesgo de enfermedad maligna heptica.
Los clculos biliares (colelitiasis) son frecuentes en pases
occidentales.
Burt AD, Portmann BC, Ferrell LD. MacSweens Pathology of the
La colecistitis aguda y crnica constituye una complicaLiver, 5th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2006.
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11
LOS SISTEMAS NERVIOSOS

Y LOS OJOS
David I Graham, James AR Nicoll y Fiona Roberts
Estructura y funcionamiento normales

Anatoma aplicada
Circulacin del lquido cefalorraqudeo
Base anatmica de signos
y sntomas clnicos
Clulas de origen neuroepitelial
Reacciones del sistema nervioso central
a la enfermedad
Aumento de la presin intracraneal,
hinchazn y edema cerebral,
e hidrocefalia
Lesin enceflica
Trastornos circulatorios: enfermedad
vascular y dao cerebral
de origen hipxico
ESTRUCTURA Y
NORMALES
280
280
281
281
283
283
285
287
289
Infecciones del sistema nervioso

Enfermedades desmielinizantes
Trastornos metablicos
Trastornos por deficiencia
e intoxicaciones
Envejecimiento y demencia
Trastornos del movimiento
Anormalidades del
desarrollo
La mdula espinal
Tumores del sistema nervioso
El sistema nervioso perifrico (SNP)
Los ojos
Resumen
FUNCIONAMIENTO
El sistema nervioso central (SNC), esto es, el cerebro y la

mdula espinal, est compuesto de dos tipos de tejido, ambos afectados en procesos patolgicos. El primero consta de
clulas nerviosas (neuronas) muy especializadas y de clulas neurogliales, todas de origen neuroepitelial. El segundo
comprende las meninges, los vasos sanguneos y su tejido
conectivo de sostn, derivados del mesodermo y la microglia
(clulas fagocticas).
294
300
302
303
304
309
310
312
315
321
324
328
329
Hoz
Espacio
subaracnoideo
Ventrculos
ANATOMA APLICADA
La duramadre acta como el periostio en el crneo y la columna vertebral, y sus extensiones, la hoz del cerebro y la
tienda del cerebelo, subdividen a la cavidad craneal en tres
espacios, dos supratentoriales y uno infratentorial (la fosa
posterior). El espacio subdural se encuentra entre la duramadre y la superficie externa de la aracnoides, de manera
Tienda
que la sangre o el pus pueden diseminarse ampliamente en
ese espacio (fig. 11-1). La aracnoides se sita en contacto
Agujero
con la duramadre; la piamadre se fija estrechamente al ceoccipital
rebro. El espacio subaracnoideo est lleno de lquido cefalorraqudeo (CSF); es ms amplio en las cisternas basales y Figura 11-1. Compartimientos intracraneales; consltese el texto.
dentro de surcos; contiene las arterias y venas cerebrales ma- (Tomada de Adams JA and Graham DI. Introduction to Neuropathology.
yores; de ah parten las ramas arteriales hacia el cerebro.
London: Churchill Livingstone, 1988.)
BASE ANATMICA DE SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS
Los capilares del cerebro, a diferencia de los de otros

rganos, tienen zonas de oclusin (uniones intercelulares hermticas) circunferenciales entre las clulas endoteliales que
ayudan a evitar el paso de molculas grandes y pequeas del
espacio intraventricular (barrera entre la sangre y el CSF) o
el intersticial (barrera hematoenceflica).
281
0.15 a 0.45 g/L de protena

2.8-4.4 mmol/L de glucosa
128 mmol/L de sodio y 128 mmol/L de cloruro
< 5 linfocitos/ml
Los especmenes suelen obtenerse mediante puncin lumbar,

pero en ocasiones, lo indicado es la puncin ventricular o de
cisterna; siempre se debe medir la presin del CSF y enviar el
El CSF se forma principalmente en los plexos coroideos de los lquido para estudio microbiolgico, citolgico y bioqumico,
ventrculos; su volumen total de 120 a 150 ml se renueva varias adems de serolgico en ciertas situaciones.
veces al da y pasa de los ventrculos laterales al tercer ventrculo por los agujeros de Monro, y despus, por el acueducto BASE ANATMICA DE SIGNOS
de Silvio, hacia el cuarto. En el tercero y cuarto ventrculos se Y SNTOMAS CLNICOS
forma ms CSF, el cual atraviesa los agujeros de Luschka y
Magendie para llegar al espacio subaracnoideo. A partir de ah La localizacin anatmica de sntomas y signos se basa en
se difunde por la superficie del cerebro y la mdula espinal y la correlacin clinicopatolgica. La obtencin de imgenes
la sangre lo absorbe a travs de granulaciones aracnoideas que funcionales y estructurales (tomografa por emisin de positrones, resonancia magntica [MRI], y tomografa computase proyectan hacia los senos venosos durales (fig. 11-2).
rizada [CT]) ha mostrado que los conceptos tradicionales de
localizacin no siempre son correctos; algunas tareas tienen
Seno sagital superior
una integracin funcional tan compleja que la localizacin
Duramadre
clnica precisa resulta imposible. A continuacin se resumen las principales funciones de las diferentes regiones del
cerebro.
Los hemisferios cerebrales se dividen en lbulos frontal,
parietal, temporal y occipital. El hemisferio cerebral izquierdo es el dominante en las personas diestras y en el 95% de
Hoz del
los zurdos. Las funciones verbales, lingsticas, de clculo y
cerebro
analticas residen en el hemisferio dominante, mientras las
Ventrculo
visuales, espaciales y de percepcin se localizan en el hemislateral
ferio no dominante.
CIRCULACIN
DEL
CEFALORAQUDEO
LQUIDO
Plexo coroideo
Acueducto del mesencfalo
Tercer
ventrculo
Tienda del
cerebelo
Agujeros de
salida
Luschka
Magendie
Cuarto
ventrculo
Agujero
occipital
Figura 11-2. Formacin y circulacin del CSF. (Tomada de Adams JH

and Graham DI. Introduction to Neuropathology. London:
Churchill Livingstone, 1988.)
Lquido cefalorraqudeo normal

Puntos clave
Las caractersticas clave del CSF son:
transparente e incoloro
peso especfico de 1.006
Lbulo frontal
El movimiento de la cara, los brazos y el tronco est representado en la superficie lateral del hemisferio, en tanto que
el de las piernas, en la superficie medial. Funciones como
los movimientos de manos o labios tienen la mayor area
de representacin. Los sntomas y signos de enfermedad del
lbulo frontal incluyen:
monopleja o hemipleja contralateral
disfasia de Broca
parlisis de la cabeza y de los movimientos oculares del
lado contralateral
reflejos primitivos (asimiento, pucheros, etctera)
apraxia de la marcha
prdida de la inhibicin cortical que da lugar a incontinencia urinaria y fecal
Lbulo parietal
La corteza sensitiva principal se encuentra detrs del surco
central, y su topografa y representacin son similares a la
corteza motora. Los sntomas y signos de enfermedad del
lbulo parietal son:
alteracin contralateral de la sensacin cortical
disfasia de Wernicke
282
LOS SISTEMAS NERVIOSOS Y LOS OJOS
la afectacin del lbulo no dominante puede provocar Cerebelo

anosognosia, apraxia del vestido, agnosia geogrfica o
Est conectado a la protuberancia anular y al bulbo raqudeo
apraxia de construccin
si el lbulo dominante resulta afectado, puede haber mediante los pednculos cerebelosos; consta de dos hemisferios
grandes y un vermis medial impar pequeo. El cerebelo controla
agnosia de dedos, acalculia o agrafia
y coordina los movimientos, adems de la postura y la marcha.
Los sntomas y signos de los sndromes cerebelosos son:
Lbulo temporal
Consta de corteza lateral, corteza insular enterrada y lbulo

lmbico profundo, que incluye parte del rinencfalo, el hipocampo y estructuras relacionadas. Los sntomas y signos
de enfermedad del lbulo temporal son:
disfasia receptiva y afectacin del hemisferio dominante
la enfermedad lmbica cortical puede dar por resultado
prdida de la memoria y conducta agresiva o antisocial
cuadrantanopsia homnima superior, en caso de daos
de la radiacin ptica
epilepsia con trastornos de la memoria, dj vu, alucinaciones olfativas y gustativas y alucinaciones visuales
formadas
Lbulo occipital
sndromes anteriores en los cuales el paciente camina

con los pies muy separados, pero con coordinacin de
las extremidades y sin trastornos del lenguaje ni movimientos oculares anormales
sndromes posteriores en los cuales la marcha resulta
con trastornos profundos alterada e incapacidad para
permanecer de pie sin vacilar
sndrome hemisfrico, en el cual la enfermedad unilateral da lugar a falta de coordinacin de las extremidades
ipsolaterales, marcha inestable, lenguaje limitado o disartria y nistagmo
sndromes pancerebelosos en los cuales son notorios los
trastornos de la marcha y el equilibrio, ataxia en todas
las extremidades, movimientos oculares anormales y disartria
La corteza visual se localiza en la superficie medial del l- Tallo enceflico

bulo occipital. Los signos y sntomas de enfermedad del
Se divide en mesencfalo, protuberancia anular y bulbo raqulbulo occipital son:
deo. Cada regin contiene ncleos de pares craneales y vas
la lesin de cortical unilateral produce prdida de la ascendentes y descendentes. Las principales estructuras del
visin en campos homnimos
mesencfalo son los colculos, los pednculos cerebrales, los
las lesiones bilaterales extensas de la corteza estriada ncleos de los pares craneales III y IV y el fascculo longitudiprovocan ceguera cortical
nal posterior. Los principales signos y sntomas son hemipleja
alucinaciones visuales
espstica contralateral, diplopa y deterioro de los movimientos
agnosia visual
oculares verticales y de la convergencia. Los sndromes debidos
a enfermedad de la protuberancia anular o la mdula oblonga
reflejan la afectacin de tractos largos sensitivos y motores,
Tlamo
ncleos de pares craneales, centros vitales involucrados en la
Los tlamos son un par de masas de sustancia gris situadas respiracin y el control del corazn y, si hay lesiones parameen la pared lateral del tercer ventrculo; cada uno consta diales bilaterales, el paciente puede quedar enclaustrado.
de cuatro regiones, anterior, posterior, medial y lateral, que
Mdula espinal
resultan en sndromes talmicos caractersticos.
Hipotlamo
El hipotlamo se localiza en la pared lateral del tercer
ventrculo y se conecta con la formacin reticular del mesencfalo, el sistema lmbico y los ncleos del sistema nervioso
autnomo del tallo enceflico y la mdula espinal. Controla
en gran medida la liberacin de hormonas de la parte anterior de la hipfisis, la temperatura corporal, el equilibrio de
lquidos, el ritmo circadiano y la funcin reproductiva.
Ganglios basales
Son masas de sustancia gris situadas en posicin anterior respecto de los tlamos e incluyen el cuerpo estriado (putamen
y ncleo caudado), la sustancia negra, el globo plido y los
ncleos subtalmicos. Los ganglios basales se encargan del
control y la modulacin de los movimientos y del mantenimiento de la postura.
Se extiende de la base del crneo a la primera vrtebra lumbar. Los tractos ascendentes principales llevan las sensaciones
al cerebelo, el tlamo y la corteza cerebral. Algunas de las
fibras terminan en el asta dorsal, antes de entrecruzarse y
formar el fascculo espinotalmico lateral y el anterior, que
portan las sensaciones de dolor, temperatura y tacto suave.
Otras fibras de las races dorsales van hacia las astas laterales
y despus ascienden por la columna posterior, para terminar en el ncleo grcil y el ncleo cuneiforme; transmiten
las sensaciones de vibracin, peso, propiocepcin y presin.
La principal va descendente es el fascculo corticoespinal
que surge de la corteza primaria y desciende por la cpsula interna, hacia el pednculo cerebral y el mesencfalo,
y hacia la base de la protuberancia anular. Luego desciende
hacia la decusacin de las pirmides y llega a las clulas del
asta ventral, en la mdula espinal. Las enfermedades de la
mdula espinal tienden a provocar una combinacin de disfuncin motora, sensitiva y del sistema nervioso autnomo.
REACCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL A LA ENFERMEDAD
283
CLULAS DE ORIGEN
NEUROEPITELIAL
REACCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL A LA ENFERMEDAD
Como en esencia las neuronas son incapaces de dividirse despus de los primeros das de vida, la prdida es estructuralmente irreversible. En estudios de inmunocitoqumica para
neurotransmisores se han definido varios tipos funcionales,
pero todas estn formadas por un pericarin o cuerpo celular, dendritas y un axn. El pericarin de neuronas grandes
contiene pilas de retculo endoplsmico rugoso y ribosomas
libres, conocidos como grnulos de Nissl. Las neuronas tambin contienen microtbulos y neurofilamentos.
Las neuroglias, es decir, astrocitos, oligodendrocitos y clulas ependimarias, son de origen neuroepitelial. Los astrocitos
son clulas estrelladas cuyas prolongaciones ramificantes contienen filamentos intracelulares compuestos principalmente de
protenas cidas, fibrilares, griales (GFAP). Los astrocitos son
atrados a las paredes de los vasos sanguneos por una o ms
tumefacciones, los as llamados pedicelos. Los oligodendrocitos, clulas pequeas con prolongaciones cortas, se relacionan
con la formacin y el mantenimiento de la mielina. En la corteza se observan diversos tipos de clulas que ah residen (fig.
11-3). Una capa nica de clulas ependimarias reviste el sistema ventricular y el conducto central de la mdula espinal.
Reacciones de las neuronas
Figura 11-3. Cerebro normal. A) Neocorteza. Las clulas triangulares son

neuronas, su citoplasma contiene grnulos de Nissl. El fondo es el
neurpilo. B) Sustancia blanca. Sustancia blanca mielinizada en la cual hay
oligodendroglia y algunos astrocitos.
Cambios estructurales originados por hipoxia

Sin la aportacin constante de oxgeno y glucosa, las neuronas experimentan cambios celulares isqumicos (fig. 11-4A),
de tal forma que el cuerpo de la clula se contrae y adopta
una forma triangular; el citoplasma se torna intensamente
eosinoflico y desaparecen los grnulos de Nissl. El ncleo
se torna triangular y picntico. Los cambios de la neuroglia
y los vasos sanguneos son proporcionales a la gravedad de
la destruccin neuronal.
Reacciones a la seccin transversal de axones
Luego de la seccin transversal del axn, en el cuerpo de la
clula tienen lugar cambios en posicin proximal o cromatlisis central (fig. 11-4B), y en la parte distal del axn, o
degeneracin walleriana.
Figura 11-4. Neuronas. A) Panel izquierdo: neurona motora normal en el

asta ventral de la mdula espinal. Los grnulos oscuros son los grnulos de
Nissl. El rea plida es la regin ocupada por lipofuscina. Panel derecho:
neuronas que muestran las caractersticas del cambio isqumico celular, es
decir, disminucin de volumen y ncleos hipercromticos; citoplasma
intensamente eosinoflico y luxoflico, adems de posibles incrustaciones. B)
Neuronas similares con las caractersticas de la cromatlisis central. Ntense
el citoplasma homogneo plido y el ncleo excntrico.
284
La cromatlisis central tiene lugar de cinco a ocho das

despus de la transeccin, y se caracteriza por tumefaccin
del cuerpo celular y desplazamiento del ncleo hacia la periferia de la clula. El citoplasma se torna plido y homogneo
y se dispersa la sustancia de Nissl, cromatlisis, adems de
que se incrementa la sntesis del RNA y de las protenas. Esta
reaccin ocurre en neuronas centrales y perifricas, pero particularmente en estas ltimas; en ocasiones va seguida de recuperacin, con regeneracin axonal o sin ella, o bien contina
la degeneracin y la neurona acaba por morir. La regeneracin
eficaz se limita al sistema nervioso perifrico. Por el contrario,
las neuronas cuyas proyecciones estn totalmente dentro del
SNC tienden a sufrir una degeneracin retrgrada y a morir.
Sin embargo, hay pruebas de neurognesis continua a partir
de una poblacin de clulas madre que residen en la zona
subventricular de los ganglios basales y los hipocampos.
La degeneracin walleriana describe la serie de cambios
que tienen lugar en el axn luego de la seccin transversal. En
el transcurso de 2 a 3 h, aparecen tumefacciones y bulbos en
los extremos cortados del mun proximal y el distal debido
a trastornos del flujo axoplsmico, con frecuencia adyacentes
a infartos y hematomas, as como en ciertos tipos de lesin
enceflica en que pueden formar parte del complejo de
lesin axonal traumtica difusa. Cuando no hay regeneracin,
la porcin distal del axn degenera progresivamente. Por otra
parte, tambin hay cambios en los campos de inervacin terminal de los axones (pies terminales), de tal forma que los restos axonales y las terminales que estn en proceso de degeneracin son eliminados por fagocitosis. Si un nervio motor est
afectado, el msculo sufre atrofia neurognica (pg. 369).
El proceso ocurre con mayor rapidez en el sistema nervioso perifrico (SNP) que en el SNC. El axn se fragmenta
y la vaina de mielina se desintegra, hasta llegar a ser grasa
neutral. En el SNP, casi todos los productos de degradacin
son eliminados por macrfagos en semanas, y las clulas
de Schwann proliferan para formar cordones de clulas en
los tubos neurales; por el contrario, el proceso del SNC es
mucho ms lento; los macrfagos persisten durante muchos
meses, incluso aos.
Despus del dao que sufren las neuronas suele haber
cierto grado de recuperacin del funcionamiento por plasticidad, a medida que las neuronas sobrevivientes forman
nuevos contactos con neuronas que han perdido sus conexiones aferentes.
Astrocitos
Los daos del SNC siempre se relacionan con hipertrofia e
hiperplasia de astrocitos, proceso conocido como astrocitosis
o gliosis (fig. 11-5), en el cual muchas fibras intracelulares de
protena cida, fibrilar, glial (GFAP) se deposita de manera
irregular.
Figura 11-5. Astrocitos. Astrocitos reactivos formadores de fibra que

muestran tanto hipertrofia como hiperplasia. (GFAP inmunohistoqumica.)
Microglia
Estas clulas del sistema mononuclear-fagoctico se observan
donde hay destruccin de tejidos. Cuando se mata selectivamente a neuronas, son rodeadas por microglia agrandada
(fig. 11-6A), y en ocasiones, por neutrfilos polimorfonucleares, adems de ser fagocitadas en un proceso conocido como
neuronofagia. Cuando hay destruccin de tejido cerebral, la
microglia se agranda y se carga de productos de degradacin
de la mielina hasta parecer macrfagos (fig. 11-6B, C).
Cuerpos de inclusin (cuadro 11-1)

En las neuronas se producen diversas anormalidades estructurales, algunas caractersticas de enfermedades especficas.
C uadro 11-1. Principales tipos de cuerpos de inclusin
Maraas neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer

Inclusiones citoplsmicas en la enfermedad de Pick
Cuerpos de Lewy en el parkinsonismo idioptico y la demencia con cuerpos de Lewy
Cuerpos citoplsmicos membranosos y cuerpo cebra en trastornos enzimticos metablicos
Inclusiones virales intranucleares en la encefalitis viral
Figura 11-6. Microglia. A, B) Los ncleos alargados de color oscuro son

los de microglia reactiva (clulas en bastn). C) Macrfagos cargados de
lpido en un infarto cerebral. (B: estudio inmunohistoqumico CD68.)
AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL, HINCHAZN Y EDEMA
285
C uadro 11-2. Definiciones del aumento de la presin intracraneal (ICP)
El lmite normal superior de la ICP es de aproximadamente

2.7 kPa (20 mmHg)
La ICP alta rebasa los 5.4 kPa (40 mmHg)
La ICP alta por lo general se debe a una masa intracraneal en
expansin
Entre el compartimiento supratentorial y el infratentorial, o
entre el espacio subaracnoideo intracraneal y el espinal, se
forma un gradiente de presin
contenido intracraneal provocar el incremento repentino de la

ICP y el rpido deterioro del estado del paciente. La vasodilatacin arteriolar por el aumento de la presin parcial de dixido
de carbono (PaCO2 ) arterial o algunos anestsicos bastar para
producir dicho efecto. Los mecanismos compensadores fallan
ms rpidamente cuando la lesin se expande con rapidez.
Las lesiones intracraneales en expansin (cuadros 11-3 y 11-4)
tambin provocan deformacin y desplazamiento del cerebro,
adems de que el incremento relacionado de la ICP a menudo
es de mayor importancia para el pronstico que la naturaleza
de la lesin en s.
C uadro 11-3. Caractersticas neurolgicas relacionadas con el aumento
progresivo de la presin intracraneal por una lesin intracraneal,
supratentorial, unilateral, en expansin
Reduccin del nivel de conocimiento
Figura 11-6. (Continuacin)
Vasos sanguneos
Dilatacin de la pupila ipsolateral respecto de la lesin en

masa y papiledema
Bradicardia, incremento de la presin del pulso y de la presin
arterial media
Respiracin de Cheyne-Stokes
Se observa proliferacin de capilares en torno a infartos y abscesos, y en relacin con tumores cerebrales de crecimiento rpido. Cuadro 11-4. Principales cambios del compartimiento intracraneal
La disfuncin de la barrera hematoenceflica puede resultar en debido a una lesin de masa unilateral
edema vascular e hinchazn del cerebro (vase ms adelante).
Estrechamiento de surcos y aplanamiento de circunvoluciones
AUMENTO DE LA PRESIN
INTRACRANEAL, HINCHAZN Y
EDEMA CEREBRAL, E HIDROCEFALIA
Reduccin del tamao del ventrculo ipsolateral
Luego del cierre de las fontanelas, al final de la lactancia, el

contenido intracraneal de cerebro (aproximadamente el 70%
del volumen intracraneal), CSF (ms o menos el 15%) y sangre
(aproximadamente el 15%) queda encerrado en una cavidad
sea rgida, de tal forma que el incremento de volumen de cualquiera de los componentes, dar lugar al aumento de la presin
intracraneal (ICP), a menos que se compense con la reduccin
correspondiente de los otros; por ello, los procesos patolgicos
como tumor, hematoma o infarto cerebral reciente y masivo,
en ltima instancia dan lugar a incrementos de la ICP (cuadro
11-2). Sin embargo, hay un periodo de compensacin espacial
durante el cual sta se mantiene dentro de lmites normales,
principalmente debido a reduccin del volumen del CSF en los
ventrculos y el espacio subaracnoideo, y por disminucin del
volumen de sangre dentro de las venas intracraneales. Cuando
se agota el espacio disponible, se alcanza un punto crtico ms
all del cual, el ms ligero aumento adicional del volumen del
Hernia tentorial
Desviacin de la lnea media

Hernia supracallosa (subfalcina)
Compresin del nervio ocular ipsolateral
Hernia amigdalina
Hemorragia o infarto del tallo enceflico, incluida la
escotadura de Kernohan
Infarto de la fisura calcarina
En una hernia tentorial, la parte medial del lbulo temporal ipsolateral pasa por la abertura tentorial (fig. 11-7),
comprime el mesencfalo y lo desplaza contra el borde rgido
contralateral de la tienda (fig. 11-8), presin que puede producir un surco caracterstico en la superficie contralateral del
mesencfalo, la escotadura de Kernohan. La abertura tentorial se tapona, se produce CSF de manera continua y aparece
un gradiente de presin; la presin supratentorial excede de
286
Figura 11-7. Aumento de la presin intracraneal; se observan los

compartimientos intracraneales y el resultado de una lesin de masa en
el lado derecho. Adems de una desviacin de las estructuras respecto
de la lnea media y deformacin del sistema ventricular, hay A) una
hernia supracallosa (subfalcina); B) una hernia tentorial y C) una hernia
amigdalina.
la infratentorial, fenmeno relacionado con deterioro rpido

del nivel de conocimiento del paciente.
Una hernia amigdalina (cono cerebeloso), esto es, la impactacin de las amgdalas cerebelosas en el agujero occipital, es ms frecuente con las lesiones infratentoriales en
expansin. Las amgdalas comprimen el bulbo raqudeo y
producen apnea al deformarse el centro respiratorio, y como
ser obstruye el flujo de CSF por el cuarto ventrculo, dicha
hernia puede aumentar ms la ICP, de modo que se establece
un crculo vicioso.
En el paciente con una lesin intracraneal en expansin,
la puncin lumbar suele precipitar una hernia interna, con
serias consecuencias. Incluso si slo se extrae una pequea
cantidad de CSF, ms escapar hacia el espacio extradural
espinal por la herida de la puncin en las meninges, de modo
que cuando se sospecha de ICP alta, la puncin lumbar est
contraindicada mientras no se excluya una lesin intracraneal
en expansin mediante CT o MRI.
Hinchazn y edema cerebrales

El incremento del volumen del cerebro por edema o aumento del volumen sanguneo cerebral contribuye a incrementar
la ICP. La vasodilatacin que conduce a un aumento del
volumen de la sangre cerebral suele ser producto de hipoxia
o hipercapnia, o bien, de prdida del tono vasomotor que
complica el dao cerebral agudo.
El edema cerebral se clasifica como vasognico o citotxico. El tipo vasognico corresponde a un edema en otro sitio
del cuerpo que se produce por el incremento de la presin de
Figura 11-8. Presin intracraneal elevada. La parte medial del lbulo

temporal ha sido desplazada en direccin medial y descendente y ha
formado una hernia tentorial. El surco profundo (flechas) indica la posicin
del borde de la tienda. Tambin hay hemorragia secundaria hacia el tallo
enceflico.
filtracin o de la permeabilidad de los capilares y las vnulas,

o por ambos mecanismos. A menudo destaca en el tejido que
rodea a contusiones cerebrales, infartos recientes, un absceso
cerebral y, muy a menudo, en relacin con un tumor cerebral. En el edema citotxico menos frecuente, por lo general
observado en algunas alteraciones metablicas, se acumula
lquido intracelular, trastorno de la osmorregulacin celular;
la barrera hematoenceflica a protenas se mantiene intacta.
Hidrocefalia
Significa incremento del volumen del CSF en la cavidad
craneal (cuadro 11-5). La causa ms frecuente del agrandamiento de los ventrculos es la atrofia cerebral (pg. 304),
en la cual no aumenta la ICP. La hidrocefalia aguda con
incremento de la ICP se debe casi siempre a obstruccin del
flujo libre del CSF. Los ventrculos se agrandan y se reduce el
volumen de la sustancia blanca en los hemisferios cerebrales.
En la hidrocefalia obstructiva, el sitio de la lesin es ms
LESIN ENCEFLICA 287

C uadro 11-5. Principales formas de hidrocefalia
La hidrocefalia interna es el incremento del volumen del CSF

en el sistema ventricular
La hidrocefalia externa es un exceso de CSF en el espacio
subaracnoideo
La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el CSF puede fluir
libremente del sistema ventricular al espacio subaracnoideo
La hidrocefalia no comunicante ocurre cuando el CSF no
puede fluir del cuarto ventrculo al espacio subaracnoideo
La hidrocefalia compensadora equivale al aumento de
volumen del CSF luego de prdida de tejido cerebral
desaceleracin incluye un elemento de rotacin; nada necesita golpear la cabeza, ni es necesario que la cabeza golpee
algo, para producir dao cerebral, lo que importa son las
condiciones de aceleracin y desaceleracin en el momento
de la lesin. Las diversas caractersticas del dao cerebral se
clasifican como primarias y secundarias, segn si ocurren
en el momento de la lesin o como reaccin subsiguiente,
y en consecuencia, se podran prevenir.
Las lesiones por misil son producto de diversos objetos
que caen o que son impulsados por el aire, penetran la cavidad craneal y produce dao cerebral focal. En el cuadro
11-6 se resumen los datos epidemiolgicos clave de la lesin
enceflica.
C uadro 11-6. Datos epidemiolgicos de la lesin cerebral traumtica
importante que sus caractersticas, de modo que incluso una

lesin pequea en un sitio crucial, adyacente a un agujero
interventricular de Monro o el acueducto del mesencfalo,
rpidamente dar lugar a hidrocefalia. Cualquier proceso,
como meningitis o hemorragia subaracnoidea previa, que
resulte en obliteracin parcial del espacio subaracnoideo
tambin obstruir el flujo del CSF.
El sistema ventricular proximal a la obstruccin se agranda, y si est en un agujero de Monro, ser un ventrculo lateral; si se encuentra en el tercer ventrculo o en el acueducto,
ambos ventrculos laterales crecen; si est en el agujero de
salida del cuarto ventrculo, todo el sistema ventricular se
agranda; cuando la obstruccin se encuentra en el espacio
subaracnoideo, todo el sistema ventricular se agranda, pero
en este caso, la hidrocefalia es del tipo comunicante, porque
el CSF puede fluir a travs de los agujeros de salida del cuarto
ventrculo, hacia el espacio subaracnoideo.
El traumatismo es la causa ms frecuente de muerte antes de

los 45 aos de edad
El dao cerebral despus de una lesin enceflica es el factor
que ms contribuye a la muerte o la incapacidad grave
Anualmente, cerca de 300 por 100 000 habitantes requieren
hospitalizacin
Las causas principales de lesin ceflica son accidentes de
trnsito, cadas, agresiones y lesiones laborales, en el hogar y al
practicar deportes
Las lesiones enceflicas por accidentes de trnsito son ms
frecuentes en varones jvenes, con frecuencia bajo el influjo
del alcohol
Hidrocefalia con presin normal
Lesin no penetrante: dao primario
Se caracteriza por agrandamiento ventricular y un sndrome

clnico de demencia progresiva, alteracin de la marcha e
incontinencia urinaria o miccin imperiosa. Las mediciones
sistemticas de la presin del CSF pueden resultar normales,
pero la vigilancia continua de la ICP puede demostrar episodios de hipertensin intracraneal moderada. Se ha sugerido
que un trmino ms apropiado podra ser hidrocefalia intermitente. Una derivacin ventrculo peritoneal puede generar
mejora clnica. Casi siempre se desconoce la causa, pero
puede haber un antecedente de hemorragia subaracnoidea
despus de una lesin enceflica o una apopleja hemorrgica
previa, que llev a obliteracin parcial del espacio subaracnoideo.
Los principales elementos de la lesin no penetrante son

fractura del crneo, contusiones o desgarros, generalmente
con hemorragia subaracnoidea, hematomas intracraneales y
lesin axonal traumtica difusa.
Fractura del crneo
Muchas fracturas no dan lugar a dao cerebral importante,

mientras que ms o menos el 25% de las lesiones enceflicas
mortales no se relaciona con una fractura, si bien en pacientes con fractura hay una incidencia elevada de hematoma
intracraneal. La fractura puede ser deprimida y ejercer presin local en el cerebro; por otra parte, si hay un desgarro del
cuero cabelludo, la fractura es abierta o compuesta, y fuente potencial de sepsis intracraneal. Cualquier fractura de la
base del crneo constituye una fuente potencial de infeccin
LESIN ENCEFLICA
desde la nariz, los senos paranasales o el odo medio; puede
Hay dos tipos principales, por misil y no penetrante. En la haber rinorrea u otorrea de CSF. El desgarro de una arteria
lesin enceflica no penetrante, las dos principales causas de menngea puede dar lugar a un hematoma extradural.
dao del cerebro son aceleracin y desaceleracin, y contacto. La desaceleracin o aceleracin repentina de la cabeza Contusiones y desgarros cerebrales
hace que el cerebro se mueva en la cavidad craneal, de modo Son la forma ms frecuente de dao cerebral directamente
que se producen tensiones de corte en el cerebro o contacto atribuible a una lesin en el sitio de contacto, en particular
entre ste y las irregularidades seas de la base del crneo. si hay una fractura deprimida, pero en cualquier lesin enEl dao es particularmente grave cuando la aceleracin y ceflica no penetrante tienden a afectar los polos frontales,
288
y somnolencia. Conforme el hematoma se agranda, la ICP

aumenta y el paciente cae en coma; puede morir, a menos
que se evacue el hematoma.
Hematoma subdural
Se produce por rotura de venas puente y que drenan hacia

el seno sagital superior, o por hemorragia hacia el espacio
subdural por contusiones superficiales graves. La sangre se
propaga difusamente por todo el espacio subdural.
Hematoma subdural agudo
Es un dato frecuente en la autopsia si la muerte ocurri poco

despus de la lesin. El hematoma puede ser grande y actuar
como una lesin intracraneal aguda en expansin, o ser slo
una delgada pelcula de sangre. Algunos pacientes con hematoma subdural agudo experimentan un intervalo de lucidez,
similar al relacionado con el hematoma extradural.
Hematoma subdural crnico
Se presenta semanas o meses despus una lesin enceflica

aparentemente sin importancia; algunos individuos niegan
antecedente alguno de lesin. El hematoma es organizado y
se encapsula en una membrana fibrosa; es particularmente
frecuente en ancianos que ya presentan cierta atrofia cerebral;
como se expande con mucha lentitud, probablemente como
resultado de hemorragias pequeas frecuentes, puede crecer
bastante antes de que aparezcan sntomas. No obstante, en
sujetos no tratados, la muerte generalmente es atribuible
a daos cerebrales consecutivos a ICP alta. El hematoma
subdural crnico suele ser bilateral.
Hematoma intracerebral
Tiende a relacionarse con contusiones; se presente sobre

todo en el lbulo frontal o el temporal. El trmino lbulo
Figura 11-9. Contusiones cerebrales. Lbulo frontal y temporal afectados
estallado se usa para describir la combinacin de hematoma
por contusiones hemorrgicas.
intracerebral que se contina con un hematoma subdural
por contusiones superficiales. Tambin ocurren hematomas
intracerebrales pequeos, asentados en planos profundos,
a menudo denominados hematomas de ganglios basales;
las circunvoluciones orbitarias, los polos temporales y las su incidencia es ms elevada en pacientes con lesin axonal
superficies inferior y lateral de las mitades anteriores de los traumtica, difusa (vase ms adelante).
lbulos temporales (fig. 11-9).
Lesin axonal traumtica difusa
Hematoma
Las fibras nerviosas se desgarran en el momento de la lesin
Hematoma intracraneal
como resultado de tensiones de corte producidas por fuerzas
Es una complicacin frecuente de la lesin enceflica y de aceleracin y desaceleracin, en particular rotacionales,
principal causa de deterioro y muerte en individuos cons- incluso sin contusiones, y las nicas anormalidades obsercientes, inmediatamente despus de la lesin. La incidencia vadas en la autopsia suelen ser lesiones hemorrgicas en el
de hematoma es alta en sujetos con fractura de crneo. Los cuerpo calloso (fig. 11-10) y en la parte rostral del tallo encehematomas intracraneales traumticos pueden ser extradu- flico; el diagnstico slo puede hacerse despus del examen
histolgico. La anormalidad notable son varicosidades y bulrales, subdurales, subaracnoideos o intracerebrales.
bos axonales en muchas regiones del cerebro (fig. 11-11). En
Hematoma extradural
quienes sobreviven semanas o meses, por lo general en estado
Se produce por hemorragia de un vaso sanguneo menn- de invalidez grave o vegetativo, se observa agrandamiento del
geo, por lo general la arteria menngea media, daada por sistema ventricular por reduccin de la masa de la sustancia
una fractura de crneo. El hematoma separa gradualmente blanca. Asimismo, suele haber lesiones qusticas pequeas y
la duramadre del crneo y forma una masa ovoide, grande, arrugadas en el cuerpo calloso y en la parte rostral del tallo
que comprime de manera progresiva el cerebro adyacente. enceflico. En esta etapa, el estudio al microscopio muestra
La lesin inicial puede parecer leve, pues hay un intervalo de degeneracin walleriana difundida como consecuencia de
lucidez de algunas horas antes de que sobrevengan cefalalgia alteracin axonal.
TRASTORNOS CIRCULATORIOS: ENFERMEDAD VASCULAR
289
Infeccin
La infeccin desencadenada por bacterias que entran al crneo a travs de una fractura compuesta de la bveda o de una
fractura craneal basal, generalmente se presenta como meningitis, sobre todo al principio del periodo postraumtico.
Una fstula traumtica pequea, del espacio subaracnoideo
hacia uno de los senos paranasales, puede dar como resultado
sepsis de inicio tardo. El absceso intracraneal es raro, por lo
general consecutivo a una lesin penetrante.
Los aspectos clnicos de la patogenia del dao cerebral
por lesin enceflica son complejos, y el dao primario puede
ser el inicio de un proceso en evolucin que puede ir de una
mejora progresiva, como en la mayora de los pacientes con
conmocin cerebral, a la muerte. Es probable que el dao
cerebral difuso sea el ms importante en cuanto a resultados
clnicos, porque al contrario del hematoma intracraneal, en
gran parte no se presta a tratamiento. Un mtodo internaFigura 11-10. Lesin axonal traumtica difusa. Se observa una lesin
cionalmente reconocido para describir la prdida del conocihemorrgica en el cuerpo calloso, a la derecha de la lnea media. Tambin
hay contusiones por deslizamiento (*) en los sectores dorsomediales de los miento es la puntuacin del coma de Glasgow, y el resultado
de sta, la escala de resultados de Glasgow.
hemisferios y un hematoma en el tlamo derecho. Ntese la ausencia
La lesin enceflica es una causa importante de invalidez y
relativa de contusiones superficiales.
muerte; de quienes sobreviven a la lesin inicial y permanecen
en coma cuando menos por 6 h, una tercera parte fallece en el
transcurso de 6 h, una tercera parte se recupera, y una tercera
parte muestra incapacidad moderada o grave; aproximadamente el 3% queda en estado vegetativo. Las incapacidades
residuales comprenden defectos mentales (trastornos del intelecto, problemas de memoria y conductuales) y defectos
fsicos (hemiparesia y disfasia). Prcticamente toda la recuperacin tiene lugar en el transcurso de los primeros seis meses
posteriores a la lesin, y cada vez es mayor la poblacin de
minusvlidos sobrevivientes de lesin enceflica; una de cada
300 familias tiene un miembro con esta incapacidad.
La lesin enceflica es una causa importante de epilepsia.
Aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados despus
de una lesin enceflica no penetrante presenta crisis convulsivas,
las cuales tienden a ocurrir durante la primera semana despus
de la lesin (epilepsia temprana) o al cabo de dos a tres meses
(epilepsia tarda). En caso de lesiones enceflicas penetrantes, la
incidencia de epilepsia es de aproximadamente 45%.
Figura 11-11. Lesin axonal traumtica difusa. Hay muchos axones
de forma irregular y algunos bulbos en el cuerpo calloso. (Estudio
inmunohistoqumico de protena precursora de amiloide [APP].)
Lesin no penetrante: dao secundario

Los principales datos son incremento de la ICP, isquemia e
infeccin. El dao secundario luego de una lesin enceflica
con hinchazn del cerebro suele aumentar la ICP, adems de
deformacin y hernia del cerebro (pg. 285). Poco despus
de la lesin, particularmente en nios, puede haber hinchazn aguda de ambos hemisferios.
Dao cerebral de origen isqumico
Es frecuente, y si bien se conocen algunas de las causas, por
ejemplo, paro cardiorrespiratorio o estado epilptico, se desconoce la patogenia de otro tipo de daos isqumicos, probablemente atribuibles a cierta inestabilidad hemodinmica
aguda, poco despus de la lesin.
TRASTORNOS CIRCULATORIOS:
ENFERMEDAD VASCULAR Y DAO
CEREBRAL DE ORIGEN HIPXICO
La enfermedad cerebrovascular (apopleja) es un trastorno
repentino de la funcin cerebral, de origen vascular. La incidencia anual en pases occidentales flucta entre 150 y 200
por cada 100 000 habitantes. Las apoplejas explican el 10%
de las muertes, y ms o menos el 50% de los casos nuevos
es mortal; de los sobrevivientes, aproximadamente el 50%
tendr invalidez permanente y slo el 10% volver a sus
actividades normales. Se distingue entre ataques isqumicos
transitorios, dficit neural perfectamente reversible que suele
durar unos minutos, aunque en ocasiones dura hasta 24 h,
en el cual se supone que no han ocurrido daos cerebrales
estructurales, y la apopleja completa, que resulta en dao
cerebral permanente de gravedad variable. Los muchos factores de riesgo de apopleja por infarto y hemorragia incluyen
los del ateroma (pg. 112) y la hipertensin.
290
Riego arterial del cerebro

El riego arterial de los hemisferios cerebrales se deriva de
ramas del crculo de Willis, conducto anastomtico entre
las arterias cerebrales principales de la base del cerebro (fig.
11-12). Las anastomosis potenciales entre la arteria vertebral
y la cartida interna son importantes en caso de trastornos
del flujo sanguneo por una u otra; el riesgo de infarto se
incrementa por deficiencias de estas posibles anastomosis
a causa de alguna anormalidad del crculo de Willis o una
enfermedad adquirida, como estenosis ateromatosa.
La mdula espinal es irrigada por las ramas espinales de
la arteria vertebral, la cervical profunda, las intercostales y
las lumbares que surgen de la aorta en forma segmentaria
y alimentan una arteria espinal anterior que irriga los dos tercios anteriores de la mdula espinal, adems de dos arterias
espinales posteriores de menor calibre. El dao estructural
provocado por isquemia, suele adoptar la forma de un infarto, pero si es menos grave slo las neuronas experimentan
necrosis (necrosis neuronal selectiva).
Arteria cartida
interna
des del cerebro; pueden afectar cualquier parte del cerebro,

pero ocurren ms a menudo en la distribucin de la arteria
cerebral media. Puede haber afeccin de todo el territorio
arterial o slo parte del mismo (fig. 11-13).
Los cambios estructurales dependen del tamao de la
lesin y del tiempo de supervivencia. Un infarto cerebral
puede ser plido o hemorrgico, y cuando es intensamente
hemorrgico, suele parecer un hematoma, si bien se conserva la estructura del tejido necrtico (fig. 11-14). Un infarto
plido de menos de 24 h de evolucin es difcil de identificar
en el estudio macroscpico, pero despus, el tejido muerto se reblandece y se hincha, adems de que hay prdida
de la delimitacin evidente normal entre la sustancia gris y
la blanca. La tumefaccin del tejido necrtico y el edema
del cerebro circundante provocan que un infarto grande se
comporte como una lesin de masa aguda, en expansin,
Arteria cerebral anterior
Arteria comunicante
anterior
Arteria cerebral
media
Arteria comunicante
posterior
Arteria cerebral
posterior
Arteria basilar
Arteria cerebelosa
inferior, anterior
(A)
(B)
Figura 11-13. Representaciones esquemticas de infartos en el territorio

irrigado por la arteria cerebral media. A) Infarto que afecta todo el
territorio, B) infarto restringido al territorio central. Las flechas en (B)
indican el flujo colateral de la arterias cerebral anterior y la posterior.
(Tomada de Adams JH and Graham DI. Introduction to Neuropathology.
London: Churchill Livingstone, 1988.)
Arteria vertebral
Arteria cerebelosa
inferior, posterior
Arteria espinal anterior
Figura 11-12. Crculo de Willis. La parte anterior del crculo se deriva de

las arterias cartidas internas que se dividen en las porciones proximales
de la arteria cerebral media y anterior, pares; la parte posterior del crculo
se deriva del sistema vertebral y el basilar, que dan origen a las arterias
cerebrales posteriores, pares. El crculo se lo cierra, en posicin anterior, la
arteria comunicante anterior, que se une a las arterias cerebrales
anteriores, y en posicin posterior, las arterias comunicantes posteriores,
que unen la arteria cerebral posterior y la cartida interna.
Infarto cerebral
Luego de una interrupcin o reduccin local del flujo sanguneo cerebral (CBF), los elementos celulares de un rea del Figura 11-14. Infarto reciente en el hemisferio cerebral derecho. Los
cerebro pueden sufrir necrosis. Los infartos varan desde le- ganglios basales muestran los datos de infarto hemorrgico (lesin por
siones pequeas y discretas hasta necrosis de porciones gran- reperfusin).
ENFERMEDAD VASCULAR Y DAO CEREBRAL HIPXICO
Figura 11-15. Infarto cerebral. Se observa un infarto grande en el

hemisferio cerebral derecho por oclusin de la cartida interna ipsolateral.
Hay hernias internas y cierta asimetra de los ventrculos por desviacin de
la lnea media.
con aumento de la ICP (fig. 11-15). Algunos das despus,

el infarto se reblandece y el tejido muerto se desintegra. En
cuestin de semanas, el tejido muerto se elimina y se produce
gliosis. La lesin acaba por disminuir de tamao y tornarse
qustica, y si ha habido hemorragia, adquiere un color pardo
debido a la hemosiderina de los macrfagos. La disminucin
de tamao de un infarto cerebral por lo general se acompaa
de agrandamiento del ventrculo adyacente (fig. 11-16). Las
fibras nerviosas interrumpidas experimentan degeneracin
walleriana, de modo que si el infarto afecta la cpsula interna, disminuir progresivamente el tamao del fascculo
piramidal del tallo enceflico y la mdula espinal.
La patogenia del infarto cerebral comprende embolia, ateroma y muchas otras causas. La embolia cerebral explica del
30 al 60% de las apoplejas, y si bien casi todos los mbolos pasan a la arteria cerebral media, muchos slo producen oclusin
transitoria. Las principales fuentes son el corazn (pg. 107)
y el ateroma de las arterias extracraneales del cuello y el arco
(cayado) artico. El estrechamiento o la oclusin ateromatosa
puede producirse en cualquier parte de la arteria cartida o la
vertebral. La estenosis no necesariamente ocasiona un infarto,
pues con una presin arterial normal el rea de corte transversal interna de una arteria debe estar reducida hasta 90% antes
de que se modifique el flujo sanguneo; una combinacin de
insuficiencia circulatoria sistmica y estenosis resulta, en muchos de los casos, en infarto. El sitio ms frecuente es donde
nace la cartida interna, pero el infarto slo sobreviene si la
circulacin colateral es inadecuada. En algunos casos, la trombosis se extiende a lo largo de la cartida interna, en direccin
de la arteria cerebral media y anterior, y produce infarto de
gran parte del hemisferio cerebral. El sitio ms frecuente
de trombosis intracraneal es en la arteria cerebral media, por
lo general debido a embolia, a un trombo originado en un ateroma o vasoespasmo basal despus de rotura de un aneurisma
sacular adyacente. Tambin puede darse la oclusin de las
arterias extracraneales del cuello a consecuencia de embolia,
aneurisma disecante y traumatismo. La arteria vertebral puede
resultar ocluida por deformacin por osteofitos, por ciertos
movimientos del cuello, como hiperextensin durante intuba-
291
Figura 11-16. Infarto cerebral de varios aos de duracin. El tejido

necrtico se ha eliminado y se ha agrandado el ventrculo lateral
ipsolateral (hidrocefalia compensadora).
cin para anestesia, o por artritis reumatoide con subluxacin

de la articulacin atlantooccipital.
La trombosis primaria de las venas y los senos venosos
(no infecciosa o marntica) es ms frecuente en nios desnutridos y deshidratados durante la evolucin de infecciones
agudas; tambin puede observarse en adultos con insuficiencia cardiaca congestiva o durante el embarazo y el puerperio. La trombosis puede ser consecutiva a infeccin pigena
(trombosis sptica).
Dao cerebral por paro cardiaco

Las neuronas requieren un aporte adecuado y continuo de
oxgeno y glucosa, la cual depende de la funcin cardiorespiratoria y del flujo sanguneo cerebral, este ltimo determinado por la presin de perfusin cerebral (diferencia
entre presin arterial sistmica y presin venosa cerebral).
Un mecanismo autorregulador mantiene un flujo sanguneo
cerebral relativamente constante, a pesar de que cambie la
presin de perfusin, incluso si la presin arterial sistmica
disminuye a cifras tan bajas como 50 mmHg, siempre y cuando el sujeto se encuentre en posicin horizontal. A presiones
arteriales menores, el flujo sanguneo cerebral disminuye con
rapidez. La autorregulacin puede sufrir trastornos en caso
de hipertensin, hipoxia o hipercapnia, o de muchas enfermedades agudas que resultan en dao cerebral, como lesin
enceflica y apopleja.
Los pacientes que sufren dao cerebral difuso y grave
despus de un paro cardiaco, a menudo mueren al cabo de
algunos das. El aspecto macroscpico del cerebro puede ser
normal, pero si el sujeto ha sobrevivido ms de 12 h, el estudio al microscopio muestra severa necrosis neuronal difusa,
con un patrn caracterstico de vulnerabilidad selectiva. La
afeccin resulta peor en la neocorteza y el hipocampo, principalmente en el asta de Ammon; se observa adems necrosis
difusa de las clulas de Purkinje del cerebelo y prdida de
los ncleos sensitivos del tallo enceflico. En general, el dao
cerebral es ms grave en nios de corta edad que en adultos.
Un modelo similar puede observarse en la intoxicacin por
292
11-1
(Escrito por I Bone, Emeritus Professor of Neurology, University of Glasgow)
TERAPIA TROMBOLTICA
EN APOPLEJA ISQUMICA
Los resultados del manejo de pacientes con apopleja de
origen isqumico en unidades especializadas ha mejorado
mucho, en parte por el buen manejo general de la presin arterial (evitar la hipotensin), el mantenimiento de
la oxigenacin adecuada, la anticipacin de la disfagia con
riesgo de aspiracin pulmonar y la profilaxis de la trombosis
venosa en el paciente inmvil, as como la supresin de la
fiebre, si la hay.
Cada vez ms, el manejo inmediato implica considerar
mtodos que tal vez recanalicen el vaso sanguneo ocluido,
de modo de favorecer la reperfusin y salvar tejido isqumico, no necrtico. Las fibrinolisinas naturales liberadas, en
circunstancias normales, por el endotelio lesionado, pueden
no funcionar con suficiente rapidez como para resultar clnicamente eficaces. Los trombolticos aceleran la conversin de plasmingeno en plasmina, poderoso fibrinoltico
natural, que promueve la lisis temprana del cogulo. Se han
creado y estudiado varios trombolticos para la apopleja de
origen isqumico.
Estreptocinasa
datos obvios de infarto temprano, as como en aquellos con

dficit clnico ms notorio (segn la NIH Stroke Scale) en
la basal.1
En el European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS),
estudio con asignacin aleatoria sobre el tPA IV,2 con un
lmite de tiempo de 6 h para el tratamiento y con una dosis
ms alta de tPA, no se observaron beneficios, en gran parte por el alto ndice de hemorragia cerebral. En un estudio
de seguimiento efectuado por los investigadores europeos
(ECASS II), se prob una dosis ms baja de tPA IV (0.9 por
kg) durante la ventana de 3 a 6 h, y se excluy a pacientes
con infarto extenso, temprano, visible en la CT. En este estudio no se demostraron beneficios importantes.3
Con base en estos estudios, se recomienda un tiempo
mximo de 3 h, entre el inicio de la apopleja y el tratamiento. Es necesario llevar a cabo una CT previa, a fin de
excluir sangrado intracraneal o infarto extenso, segn se
manifiesta por borradura de surcos, efecto de masa y edema. Se recomienda ser cauto antes de administrar el tPA
por va intravenosa a pacientes con apopleja grave (NIH
Stroke Scale > 23). Este tratamiento no debe administrarse
a sujetos con hipertensin grave (presin sistlica de ms de
185 mmHg o diastlica de ms de 110 mmHg), con antecedentes recientes de lesin enceflica o prdida de sangre,
que se estn recuperando con rapidez o hayan experimentado crisis convulsivas en el momento de la presentacin.
El tratamiento de pacientes que no cumplen con las pautas
del protocolo, da lugar a un riesgo excesivo, sin beneficios
observables. An persiste la controversia respecto de qu
tan especializado debe ser el equipo y los insumos de un
centro de tratamiento de apopleja donde se ofrezca dicha
teraputica. Los regmenes por va intravenosa e intraarterial, combinados, an estn en estudio, igual que otras
formas de lisis (inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa) y
fragmentacin (ultrasonido) de cogulos.
Los estudios clnicos sobre la estreptocinasa por va intravenosa no han mostrado beneficios para los pacientes con
apopleja grave, aunque hay dudas respecto de que esta
diferencia en los resultados del estudio del activador del
plasmingeno hstico (tPA) (vase ms adelante) refleje
una ventana de tiempo ms prolongada a partir del inicio
(< 6 h), la dosis aplicada o las propiedades especficas de la Referencias
estreptocinasa en s. Se estn efectuando estudios clnicos
sobre la estreptocinasa, la urocinasa y la prourocinasa por 1 Adams HP Jr, Brott TG, Furlan AJ, et al. Guidelines
for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement
va intraarterial.
to the guidelines for the management of patients with
acute ischemic stroke. A statement for healthcare proActivador del plasmingeno hstico (tPA)
fessionals from a Special Writing Group of the Stroke
Los resultados del estudio sobre el tPA realizado por el NaCouncil, American Heart Association. Circulation 1996;
tional Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS)
94: 1167-1167.
se publicaron en diciembre de 1995, y fueron aprobados 2 Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrompor la US Food and Drug Administration para usos clnicos.
bolysis with recombinant tissue plasminogen activator
En el estudio del NINDS se demostr que el tPA por va
for acute hemispheric stroke. The European Cooperaintravenosa en las 3 h posteriores al inicio de la apopleja
tive Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274:
de origen isqumico mejor considerablemente el resultado
1017-1025.
funcional a largo plazo, respecto del placebo, incluido el 3 Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised doriesgo de hemorragia intracerebral sintomtica. En el estuubleblind placebo-controlled trial of thrombolytic thedio se observ que por cada 100 pacientes que reciben tPA
rapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke
IV, en 12 ms la recuperacin neurolgica es completa, a
(ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke
diferencia del placebo; en el 6% se produjo hemorragia
Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-1251.
intracraneal sintomtica. El riesgo de hemorragia intracere- 4 The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral
bral aument significativamente en individuos tratados con
haemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic
tPA cuando la tomografa computarizada (CT) mostraba
stroke. Stroke 1997; 28: 2109-2118.
ENFERMEDAD VASCULAR Y DAO CEREBRAL HIPXICO
293
Arteria
cerebral
anterior
Arteria cerebral
media
Arteria
cerebral
posterior
Arteria cerebelosa
superior
Arteria cerebelosa
inferior, posterior
Figura 11-17. Esquema de zonas fronterizas arteriales en el hemisferio

cerebral y el cerebeloso; yacen entre los territorios irrigados por las
arterias principales.
Figura 11-18. Hemorragia intracerebral; hematoma en grande en los

ganglios basales por hipertensin crnica.
monxido de carbono y en el estado epilptico. La hipoglucemia grave tambin puede causar dao cerebral extenso.
El dao cerebral por hipotensin se concentra en la zona
limtrofe entre los territorios de las arterias cerebrales principales y de la arteria cerebelosa (fig. 11-17). Las lesiones
tienden a ser de mayor tamao en las regiones parietooccipitales, donde se unen los territorios de las arterias cerebrales
anterior, media y posterior. La afectacin es variable en los
ganglios basales. Generalmente los hipocampos no resultan
afectados, pese a su vulnerabilidad al paro cardiaco. Este tipo
de dao cerebral se observa casi siempre en el choque y la
lesin enceflica mortal, producto de un episodio importante
de hipotensin; la autorregulacin falla y el flujo sanguneo
cerebral disminuye ms en las zonas fronterizas, las ms alejadas de las arterias madre.
Hemorragia intracraneal espontnea

(no traumtica)
Los principales tipos son la hemorragia intracerebral y la
subaracnoidea. Los hematomas intracerebrales aparecen al
final de la edad media por rotura de uno de los muchos microaneurismas que se encuentran en personas hipertensas,
principalmente en los ganglios basales y en la cpsula interna
(fig. 11-18), adems de la protuberancia anular y el cerebelo.
El tamao del hematoma se incrementa rpidamente y da
lugar a un aumento repentino de la ICP, con deformacin
y hernia del cerebro. La sangre puede extenderse hacia los
ventrculos o el espacio subaracnoideo. El inicio es repentino,
y los pacientes con hematomas grandes rara vez sobreviven
ms de un da o dos.
En la autopsia, el aspecto vara con el tiempo; un hematoma reciente est compuesto de un cogulo de color rojo
oscuro, pero luego de una semana, la periferia es pardusca
y hay cambios reactivos tempranos en capilares y astrocitos.
A la postre, la gliosis conduce a la formacin de una cpsula
poco definida, y por ltimo, los macrfagos eliminan por
completo el cogulo, que ser remplazado por lquido de
color amarillo que forma un quiste.
Figura 11-19. Malformacin arteriovenosa; plexo grande de conductos

vasculares de tamao variable en la parte superior del hemisferio cerebral
izquierdo. (Reproducida de Graham DI, Nicoll JAR, Bone I. Adams &
Grahams Introduction to Neuropathology, 3rd edn. London: Hodder
Arnold, 2006.)
Otra causa frecuente de hemorragia intracraneal espontnea es la rotura de una malformacin vascular, desde un
angioma capilar pequeo hasta una lesin masiva compuesta
de conductos vasculares de gran calibre, a menudo de pared
gruesa (fig. 11-19). Muchas de estas lesiones son compatibles
con una sobrevida prolongada, a veces con episodios intercalados de hemorragia subaracnoidea. La hemorragia intracraneal espontnea puede deberse a sangrado por un tumor o
a enfermedades hemorrgicas, por ejemplo, leucemia aguda
o trastornos de la coagulacin.
Hemorragia subaracnoidea
Aproximadamente en el 65% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea espontnea (no traumtica), sta se debe
a rotura de un aneurisma sacular de una de las arterias prin-
294
cipales del cerebro, y en aproximadamente el 5%, a rotura

de una malformacin vascular. En otro 10 al 15% la causa es
alguna otra enfermedad, como discrasia sangunea o extensin de una hemorragia intracerebral o intraventricular hacia
el espacio subaracnoideo; en hasta el 5% de los pacientes se
desconoce la causa.
Se encuentran aneurismas saculares en las arterias de la
base del cerebro en aproximadamente el 12% de la poblacin
adulta; hay ruptura en 6 a 12 de cada 100 000 habitantes,
anualmente. Del 10 al 15% de los enfermos presenta lesiones
mltiples (por lo general dos o tres). Los sitios ms frecuentes son el extremo superior de la cartida interna (40%), la
arteria comunicante anterior (30%), la arteria cerebral media (20%) y las arterias basilar y vertebral (5 a 10%). Los
aneurismas predominan en las mujeres, y entre los 40 y los
60 aos de edad. Aunque a menudo se llaman aneurismas
congnitos, la anormalidad vinculada con su desarrollo es un
defecto de la capa media de la arteria en divisin. El ateroma y la hipertensin tempranos contribuyen a la aparicin
de aneurismas. Casi todos los que se rompen, tienen una
medida de 5 a 10 mm de dimetro. Ms o menos el 10% de
los pacientes fallece antes de llegar al hospital, y otro 30%
en los primeros das posteriores a la ruptura. En otro 35% el
sangrado se repite y sobreviene la muerte antes del primer
ao, casi siempre en las primeras dos semanas.
Cuando un aneurisma sacular se rompe, la hemorragia
puede limitarse localmente, pero con mucha frecuencia se
propaga extensamente en el espacio subaracnoideo, a travs
del CSF (fig. 11-20). La sangre puede llegar al cerebro y producir un hematoma intracerebral con una lesin expansiva
que suele romperse hacia los ventrculos. Si el aneurisma est
incrustado en tejido cerebral, puede producirse una hemorragia intracerebral sin hemorragia subaracnoidea. Los aneurismas de la arteria comunicante anterior tienden a romperse
hacia el lbulo frontal, y los de la comunicante posterior, hacia el temporal. Una de las complicaciones tardas es infarto
cerebral en la distribucin de la arteria afectada, probablemente atribuible a vasospasmo arterial e hidrocefalia.
Ocurren aneurismas ateromatosos fusiformes de arterias
cerebrales importantes, pero rara vez se rompen; tambin
puede haber aneurismas micticos producidos por mbolos
infectados. Los aneurismas disecantes de la aorta (pg. 123)
suelen extenderse hacia las cartidas, lo que restringe el flujo
sanguneo.
INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO
El cerebro y la mdula espinal estn relativamente bien protegidos contra la invasin de microorganismos por el esqueleto, la duramadre, la barrera hematoenceflica, la microglia
y el sistema inmunitario sistmico. De cualquier modo, los
microorganismos que logran el acceso pueden difundirse con
rapidez, en particular por las vas del CSF, y muchos relativamente no patognicos, en diversas circunstancias pueden causar infecciones graves del sistema nervioso (cuadro 11-7).
Los datos clnicos de la infeccin aguda del SNC son
cefalea, rigidez del cuello, fotofobia, hipertermia, malestar general y trastornos del conocimiento. La informacin
importante para el interrogatorio incluye ocupacin, viajes
Figura 11-20. Hemorragia subaracnoidea. Por la ruptura de un aneurisma

sacular se produjo una hemorragia intensa, reciente, en las cisternas
basales. En la diseccin se observ un aneurisma surgido del extremo
superior de la arteria basilar.
C uadro 11-7. Factores de riesgo de la infeccin del sistema nervioso
Traumatismo (en particular con fracturas abiertas o compuestas)

Malformacin congnita (p. ej., espina bfida)
Yatrogenia (p. ej., procedimientos neuroquirrgicos o puncin
lumbar)
Focos locales de infeccin, p. ej., apfisis mastoides y odo
medio
Infeccin transportada por la sangre
Estados de inmunodeficiencia
recientes y factores de riesgo para infeccin por VIH. La

investigacin incluye examen del CSF, por lo general mediante puncin lumbar, aunque es necesario tener presentes
los riesgos de este procedimiento en caso de ICP alta. En los
cuadros 11-8 y 11-9 se resumen los datos clave del CSF en
infecciones oportunistas del cerebro y de otros tipos.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
295
C uadro 11-8. Lquido cefalorraqudeo en infecciones
Glucosa (mmol/L)
Protena (g/L)
Clulas
Normal
2.7 a 4.1
0.15 a 0.45
< 5 linfocitos/mm 3
Meningitis bacteriana
Aumentada
Aumentada
+ + + polimorfonucleares
Absceso
Normal
Aumentada
+ polimorfonucleares y linfocitos
Meningitis viral
Normal
Aumentada
+ + linfocitos
Tuberculosis
Disminuida
Aumentada
+ + polimorfonucleares en etapas tempranas,

linfocitos en etapas tardas
La mayor parte de los casos de meningitis es de origen

hematgeno. La infeccin por N. meningitidis (meningitis meVirus
Papovavirus (leucoencefalopata multifocal
ningoccica) se difunde mediante gotitas de saliva expulsadas
progresiva)
por portadores nasofarngeos, y puede provocar una epidemia.
Encefalitis, mielitis, retinitis por citomegaloLos meningococos pasan a las meninges por el torrente sanguvirus
neo, y antes de la meningitis, puede sobrevenir una septicemia
Meningitis o mielitis por virus del herpes
meningoccica mortal; el exantema purprico es uno de los
simple (tipo 2)
primeros signos importantes. Ante la sospecha clnica, se debe
Encefalitis por virus del herpes simple (tipo 1)
administrar antibioticoterapia preventiva, pero el diagnstico
Mielitis o encefalitis por sarampin en caso de
preciso depende del examen del CSF (cuadro 11-8). Los miinmunosupresin
croorganismos causales a menudo se hacen patentes en frotis
Encefalitis, mielitis por virus de la varicelateidos, pero a veces slo pueden detectarse mediante cultivo.
zoster
La inmunizacin disminuye el riesgo de infeccin.
Bacterias
Mycobacterium avium intracelulare
La meningitis tambin puede provenir de una infeccin de
Nocardia (abscesos)
los huesos del crneo o presentarse despus de una fractura
Sfilis
abierta o compuesta del crneo. La infeccin iatrognica en
ocasiones aparece luego de una intervencin quirrgica o de
Hongos
Cryptococcus neoformans
puncin lumbar. En la meningitis se encuentra pus en el espacio
Candida albicans
subaracnoideo intracraneal y el espinal, y es ms espeso en la
Aspergillus fumigatus
base del cerebro. En casos rpidamente mortales puede haber
Mucormicosis
solamente un exceso de lquido turbio en los surcos, y se requieCoccidioidomicosis
re examen histolgico para confirmar la inflamacin aguda. Los
Histoplasmosis
ventrculos pueden contener CSF turbio. La hidrocefalia leve es
Protozoarios
Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii)
frecuente, pues el exudado interfiere con el flujo del CSF.
Los sobrevivientes suelen mostrar secuelas a largo plazo,
incluida hidrocefalia por obliteracin de los agujeros de salida
del cuarto ventrculo, del espacio subaracnoideo o de ambos.
La afeccin de los pares craneales que atraviesan el espacio
Puntos clave
subaracnoideo puede paralizar estos pares craneales.
La diseminacin hacia el SNC puede ser hematgena,
Absceso cerebral
desde una infeccin del hueso o traumatismo.
Las infecciones bacterianas causan meningitis y absceso
Los datos clnicos son fiebre y datos del incremento de la ICP.
cerebral.
El absceso consiste en pus rodeado de cerebro edematoso con
En la meningitis bacteriana, el CSF es turbio y contiene
astrocitos reactivos y, en el transcurso de dos a tres semanas,
polimorfonucleares y bacterias.
una cpsula fibrosa. Los microorganismos causales son estrepto El absceso cerebral se presenta como una lesin que
cocos, Bacteroides, Proteus, estafilococos, E. coli y H. influenzae,
ocupa espacio.
adems de infecciones mixtas. Existen varias vas de infeccin
La tuberculosis causa meningitis subaguda o absceso
posibles; la diseminacin local desde un foco de infeccin en
(tuberculoma).
el crneo (otitis media crnica, mastoiditis crnica, lesin penetrante o intervencin quirrgica) por lo general produce un
Meningitis bacteriana aguda
absceso nico (fig. 11-21), mientras los abscesos cerebrales mlLa meningitis bacteriana, caracterizada por la propagacin de tiples a menudo se deben a diseminacin hematgena desde
bacterias y clulas inflamatorias a travs del espacio subarac- una infeccin en los pulmones (bronquiectasias, neumona, emnoideo, es una urgencia que exige diagnstico y tratamiento piema) o el corazn (endocarditis infecciosa). La diseminacin
inmediatos. Los microorganismos causales ms frecuentes hematgena tambin se relaciona con cardiopatas congnitas,
son Escherichia coli en lactantes, Haemophilus influenzae en con un cortocircuito de derecha a izquierda.
El diagnstico clnico depende de la deteccin CT o MRI
nios, Neisseria meningitidis en adultos jvenes y Streptococde una lesin focal en el cerebro, con centro necrtico, y por
cus pneumoniae en ancianos.
C uadro 11-9. Infecciones oportunistas
296
con la incidencia de tuberculosis en una poblacin dada. Hay dos

formas principales, meningitis tuberculosa y tuberculomas.
Meningitis tuberculosa
Figura 11-21. Absceso cerebral. Absceso encapsulado en el lbulo

temporal izquierdo, consecutivo a otitis media supurativa crnica.
(Reproducida de Graham DI, Nicoll JAR, Bone I. Adams & Grahams
Introduction to Neuropathology, 3rd edn. London: Hodder Arnold,
2006.)
aspiracin del contenido del absceso y cultivo microbiolgico. El tratamiento implica antibioticoterapia y, posiblemente, aspiracin teraputica de pus.
Tuberculosis
La infeccin del SNC por Mycobacterium tuberculosis siempre es
secundaria la enfermedad en otro sitio, de modo que se relaciona
Los bacilos casi siempre llegan al espacio subaracnoideo por el

torrente sanguneo, sea como componente de tuberculosis miliar
o una diseminacin desde un foco tuberculoso en otro lugar
del cuerpo. En ocasiones, la infeccin llega al espacio subaracnoideo por tuberculosis de un cuerpo vertebral. La meningitis
tuberculosa es de evolucin subaguda o crnica, con un exudado
gelatinoso o caseoso, ms abundante en las cisternas basales (fig.
11-22A), en surcos y en torno a la mdula espinal, y que frecuentemente obstruye el flujo del CSF con hidrocefalia. Por otra
parte, pueden observarse pequeos tubrculos que miden de 1 a
2 mm de dimetro en la piamadre y la aracnoides. Histolgicamente se observan linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos,
pero las clulas gigantes tipo Langhans son poco frecuentes (fig.
11-22B). La endarteritis obliterante causa infartos pequeos
en el parnquima cerebral o las races de pares craneales y los
consiguientes signos neurolgicos focales. Rara vez se observan
micobacterias al examinar el CSF (tincin de Ziehl-Nielsen),
pero pueden demostrarse mediante fluorescencia de rodamina
auramina o mediante reaccin en cadena de polimerasa.
Tuberculoma
En pases en que la tuberculosis es endmica, el tuberculoma

(absceso tuberculoso) es una causa frecuente de lesin intracraneal expansiva. En el adulto, generalmente ocurre en los
Figura 11-22. Meningitis tuberculosa. A) Exudado espeso en la base

del cerebro. B) En las meninges se observa un proceso inflamatorio
granulomatoso, caseificante, con clulas gigantes de Langhans.
297
hemisferios cerebrales, pero en nios, afecta particularmente

el cerebelo. Un tuberculoma tiene un centro de material
caseoso rodeado de inflamacin granulomatosa con linfocitos, histiocitos epitelioides (macrfagos) y clulas gigantes
tipo Langhans.
Los pacientes con infecciones virales agudas se presentan

con meningitis asptica o encefalitis. Casi todos los virus
llegan al sistema nervioso por el torrente sanguneo, a menudo despus de la replicacin primaria del virus en tejido
linfoide. Los virus entran al cuerpo mediante diversas vas,
por ejemplo infecciones de la piel o de mucosas (virus del
herpes simple), por el tubo digestivo (enterovirus) o la picaSfilis
Hoy da, la sfilis, causada por Treponema pallidum es poco dura o mordedura de artrpodos (arbovirus). El virus de la
frecuente, pero puede causar meningoencefalitis transitoria rabia llega al SNC recorriendo los nervios perifricos.
(etapa secundaria), meningitis subaguda (etapa terciaria) con
Meningitis asptica
parlisis de pares craneales, gomas menngeos y una meningitis subaguda que desemboca en demencia progresiva aun Esta infeccin aguda del SNC, frecuente pero en general
muchos aos despus de la infeccin primaria (parlisis gene- leve, se presenta sobre todo en nios, y se debe con mucha
ral del demente). La degeneracin de las columnas espinales frecuencia a enterovirus o al virus de la parotiditis. Como la
meningitis asptica rara vez es mortal, se conoce poco acerca
posteriores da lugar al sndrome de tabes dorsal.
de los hallazgos histopatolgicos; probablemente consta de
infiltracin del espacio subaracnoideo por linfocitos, clulas
Micosis
plasmticas y macrfagos.
Las infecciones micticas del SNC son poco frecuentes y
por lo general debido a diseminacin hematgena desde Encefalitis viral aguda
los pulmones o propagacin directa desde la nariz y los se- Las caractersticas histolgicas de muchos tipos de encefalitis
nos paranasales. Las lesiones en el sitio de entrada pueden viral aguda son similares, con linfocitos que forman manguiser pequeas y fcilmente pasan inadvertidas, de manera que llos en torno a vasos sanguneos y que se extienden hacia el
el parnquima cerebral parezca ser el nico rgano afectado. parnquima cerebral (fig. 11-23); se observan, adems, cuerEn otros casos, la infeccin del sistema nervioso puede ser pos de inclusin viral (fig. 11-24) en neuronas o clulas gliauna manifestacin de infeccin generalizada. Los pacientes les y, posiblemente, antgenos virales detectados mediante el
con trastornos inmunitarios son particularmente vulnerables estudio inmunocitoqumico. El virus causal suele aislarse del
tejido cerebral (biopsia o autopsia), pero rara vez del CSF.
a las micosis.
Los abscesos cerebrales, a menudo mltiples, pueden Puede haber necrosis, desde selectiva en la poliomielitis, hasser ocasionados por Aspergillus, Candida e Histoplasma; la ta infarto franco de la sustancia gris y blanca en la encefalitis
identificacin exacta del agente etiolgico depende del cul- por virus del herpes simple. Luego de la destruccin del tejitivo. La colonizacin de las paredes de los vasos sanguneos do, aparecen astrocitosis y macrfagos que contienen lpidos.
por hongos y la consiguiente trombosis, dan lugar a infarto Adems puede haber hiperplasia difusa de la microglia, con
cerebral. La respuesta inflamatoria es predominantemente formacin de clulas en bastn (fig. 11-6, pgs. 284 y 285)
crnica. La mucormicosis es una infeccin oportunista rara y agrupaciones pequeas de la microglia.
con predileccin particular por diabticos mal controlados;
empieza en las regiones paranasales y se disemina de manera Encefalitis por virus del herpes simple
directa hacia la fosa craneal anterior del crneo, produciendo Es una encefalitis necrotizante que a menudo causa la muerte
afeccin selectiva de los lbulos frontales. La criptococosis rpidamente, casi siempre se debe al virus del herpes simple
suele presentarse como meningitis subaguda, con un exuda- tipo I, y es la encefalitis viral ms frecuente en Europa occido gelatinoso en el espacio subaracnoideo, el cual contiene dental. Hay una necrosis asimtrica extensa en los lbulos
masas de criptococos encapsulados.
Infecciones virales
Puntos clave
La diseminacin de virus al SNC suele ser por va hematgena.
La meningitis viral generalmente es leve.
La encefalitis viral (p. ej., debido a virus del herpes
simple) es poco frecuente, pero grave.
Las infecciones virales suelen ser persistentes (panencefalitis esclerosante subaguda y leucoencefalopata
multifocal progresiva).
En el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida),
el SNC resulta afectado por encefalitis por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), infeccin oportunista y linfoma.
Figura 11-23. Meningitis viral aguda. Las clulas inflamatorias

(principalmente en torno a vasos sanguneos de pequeo calibre) son
linfocitos y clulas plasmticas.
298
Figura 11-24. Encefalitis viral aguda. Partculas intracelulares de virus del

herpes simple. (Microscopia electrnica.)
Figura 11-26. Encefalitis por virus del herpes simple. Este paciente
sobrevivi varias semanas, con daos cerebrales graves. Las regiones
afectadas muestran ahora disminucin de volumen y quistes focales. El
lbulo temporal izquierdo result ms afectado que el derecho.
el dermtomo especfico, con una mayor frecuencia en la

distribucin torcica y del trigmino.
Citomegalovirus
Figura 11-25. Encefalitis por virus del herpes simple. En el lbulo

temporal derecho, hinchado, hay muchos focos hemorrgicos pequeos.
Tambin se observa desviacin de las estructuras hacia la izquierda de la
lnea media.
temporales, las nsulas y la circunvolucin del cuerpo calloso.

La tumefaccin del lbulo temporal ms gravemente afectado
basta, en general, para producir desviacin de las estructuras
respecto de la lnea media y herniacin tentorial (fig. 11-25).
Si el paciente sobrevive a la etapa aguda, el tejido necrtico se
reduce y presenta degeneracin qustica (fig. 11-26). A pesar
de la distribucin selectiva de la necrosis, el examen histolgico revela una meningoencefalitis difusa. Debe administrarse
tratamiento antiviral apropiado tan pronto como se realice el
diagnstico. La biopsia confirmatoria del lbulo temporal rara
vez se efecta, porque la terapia farmacolgica no es txica.
Varicela-zoster
La infeccin latente asintomtica se establece en ganglios
sensitivos despus de una varicela durante la infancia. La
reactivacin del virus ocurre de manera episdica con la
edad y en sujetos con inmunosupresin. Se presenta una
inflamacin del ganglio y un exantema cutneo doloroso en
La infeccin del SNC por citomegalovirus puede adquirirse

in utero. En el recin nacido se presenta como una encefalomielitis aguda necrotizante difusa con predominio del tejido
periventricular; pueden encontrarse inclusiones citomeglicas
(inclusiones en ojo de bho) en varios tipos celulares. Los sobrevivientes casi siempre presentan problemas de aprendizaje;
las principales anormalidades macroscpicas son hidrocefalia y
calcificaciones periventriculares. La infeccin al principio del
embarazo puede dar lugar a malformaciones, como microgiria.
La infeccin oportunista por citomegalovirus en pacientes con
sida tambin ocasiona encefalitis periventricular.
Infecciones por enterovirus
Los poliovirus, los virus coxsackie y los virus ECHO son virus RNA pequeos que frecuentemente son agentes causales
de meningitis asptica. Los enterovirus se ingieren y luego se
multiplican en la faringe y el tubo digestivo. En el transcurso de
algunos das los virus se encuentran en el tejido linfoide adyacente y, si la respuesta de los anticuerpos es inadecuada, llegarn
al SNC por medio del torrente sanguneo. La excrecin fecal de
virus contina por mucho despus de la infeccin aguda.
Poliomielitis aguda
Normalmente, esta enfermedad se debe a poliovirus, pero en
ocasiones depende de otros enterovirus. El virus ataca de manera selectiva a las neuronas de las astas ventrales de la mdula
espinal, particularmente en el ensanchamiento lumbar y el cervical, dando pie a parlisis de los msculos de las extremidades.
En caso de afectacin de los ncleos motores del tallo enceflico, denominada poliomielitis bulbar, suele resultar afectado el
centro respiratorio. Durante la etapa aguda, el aspecto macroscpico del SNC suele ser normal, pero puede haber focos de
hemorragia en el tallo enceflico y las astas ventrales. El estudio
299
microscpico revela los datos tpicos de una encefalitis viral Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
aguda, generalizada, con afectacin selectiva, grave, de la mdula espinal o del tallo enceflico. Luego de la etapa aguda de
la enfermedad, habr prdida de neuronas en las astas ventrales
Puntos clave
afectadas, atrofia de las races nerviosas relacionadas y atrofia
Aproximadamente el 60% de los pacientes con sida
neurognica de los msculos afectados (pg. 369).
tiene anormalidades neurolgicas clnicas.
En casi el 90% de los casos se detectan anormalidades

Infecciones por arbovirus
neuropatolgicas en la autopsia.
Los virus RNA son transmitidos de un husped a otro me El SNC puede ser afectado de tres maneras: efectos didiante insectos hematfagos y se multiplican tanto en verrectos del VIH en s, infeccin oportunista consecutiva
tebrados como en invertebrados. El ser humano no es un
a la inmunodeficiencia y linfoma.
husped natural de arbovirus, pero puede resultar infectado
A menudo, un paciente con sida puede tener ms de
en periodos de diseminacin epizotica entre los huspeuna enfermedad en el SNC.
des naturales (generalmente aves silvestres y pequeos ma El tratamiento antirretroviral permite a los enfermos
mferos salvajes). Las formas graves de encefalitis en seres
llevar una vida relativamente saludable.
humanos son la encefalitis de San Luis, transmitida por un
mosquito, y el llamado louping ill o mal del brinco, debido
a un virus transmitido por la garrapata.
Al principio de la infeccin por VIH suele observarse una
meningitis leve y autolimitada. Se cree que ocurre una enRabia
cefalitis durante las etapas ms tardas en el 15 al 60% de
Sigue siendo un problema importante en muchos pases. La los pacientes, la que ocasiona la demencia relacionada con el
mayor parte de los casos en seres humanos aparece despus sida; se caracteriza por clulas gigantes multinucleadas que se
de la mordedura de un perro contagiado, aunque los princi- observan particularmente en torno a los vasos sanguneos (fig.
pales reservorios son el zorro, la mofeta y el chacal. El rabdo- 11-27) de la sustancia blanca, a menudo relacionadas con
virus entra al cuerpo a partir de la saliva y secreciones de los degeneracin difusa de la misma sustancia. Existe replicacin
animales infectados, y llega al SNC por medio del transporte del VIH dentro de estas clulas gigantes. Algunos pacientes
retrgrado a lo largo de los nervios perifricos desde el sitio presentan mielopata relacionada con VIH (mielopata vade la mordedura. La incubacin de la enfermedad vara se- cuolar) anloga a la encefalitis por VIH.
gn la distancia entre el sitio de la mordedura y el SNC, en
ocasiones, apenas dos semanas, pero frecuentemente es de Infecciones oportunistas
13 meses o ms. Como lo indica su antiguo nombre, hidro- Las infecciones oportunistas ms frecuentes del SNC en
fobia, el espasmo de los msculos de la deglucin al intentar pacientes con sida son toxoplasmosis, leucoencefalopata
beber agua puede ser uno de los primeros sntomas. El dato multifocal progresiva, criptococosis, encefalitis por citomehistolgico patognomnico es el cuerpo de Negri, inclusin galovirus y micosis; stas se describen con mayor detalle en
intracitoplsmica de 1 a 7 m de dimetro en la cual pueden el captulo 19.
identificarse los virus.
Linfoma
Infecciones persistentes por virus

Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE)
Esta rara forma de encefalitis ocurre principalmente entre los

4 y los 20 aos de edad, y es de evolucin clnica prolongada.
Ocurre aos despus de un brote de sarampin no complicado,
y parece deberse a reactivacin del virus del sarampin latente.
Se observan concentraciones altas de anticuerpos, tanto IgM
como IgG, en la sangre y en el CSF. El examen microscpico
muestra una meningoencefalitis subaguda. La neuronofagia es
frecuente y las neuronas residuales pueden contener cuerpos
de inclusin intranucleares, citoplsmicos o ambos. Adems
se observa gliosis importante en la sustancia blanca.
Hay linfomas primarios y secundarios. La mayora son no

Hodgkin de clulas B de grado alto, y muchos se relacionan
con infeccin por el virus de Epstein-Barr.
Leucoencefalopata multifocal progresiva (PML)
Esta enfermedad es causada por virus del subgrupo polioma

de los papovavirus, y est prcticamente restringida a pacientes con alteraciones inmunes. Se presenta con mltiples focos pequeos de desmielinizacin, de color gris, distribuidos
en toda la sustancia blanca, que pueden coalescer y formar
grandes reas qusticas. La desmielinizacin se acompaa de
astrocitos grandes, macrfagos y oligodendrocitos anormales
cuyos ncleos contienen cuerpos de inclusin que constan Figura 11-27. Encefalitis por VIH. Las clulas gigantes multinucleadas son
de disposiciones seudocristalinas de viriones.
caractersticas.
300
Infecciones oportunistas en pacientes

con alteraciones inmunolgicas
Estos pacientes, entre otros, los afectados por el sida, los receptores de trasplante, los individuos con trastornos hematolgicos
o linfoides, los diabticos y los sujetos que reciben quimioterapia
o radioterapia, son particularmente vulnerables a infecciones;
todos ellos presentan riesgo de contraer una enfermedad grave
por microorganismos que a menudo slo ocasionan infecciones
leves o asintomticas en personas inmunocompetentes (cuadro
11-9); estas enfermedades se describen en el captulo 19.
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
La mielina se forma en la membrana celular de los oligodendrocitos y envuelve a los axones para facilitar la conduccin
saltatoria de los potenciales de accin. Los trastornos desmielinizantes del SNC se caracterizan por la destruccin de
las vainas de mielina y la relativa conservacin de los axones
(desmielinizacin primaria o selectiva); difiere de los trastornos genticos de la formacin de la mielina (dismielinizacin)
y de las enfermedades que dan lugar a la desintegracin de
sta como consecuencia de la destruccin de neuronas (degeneracin walleriana). En el cuadro 11-10 se presenta una
clasificacin de las enfermedades que causan eliminacin de
la mielina como consecuencia de destruccin neuronal.
C uadro 11-10. Clasificacin de las enfermedades desmielinizantes
Primarias
Esclerosis mltiple
Encefalomielitis diseminada
(perivenosa) aguda
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
cin en el cerebro y la mdula espinal. La presentacin suele

incluir un dficit neural focal, como neuritis ptica, debilidad
de una de las extremidades, diplopa, parestesia, disfuncin
de la vejiga urinaria, vrtigo y nistagmo, que a menudo se
resuelven espontneamente. La enfermedad se caracteriza
por recadas y remisiones durante los primeros aos, pero
los episodios recurrentes tienden a provocar incapacidad progresiva. Los periodos intermedios de remisin pueden durar
aos, y el ritmo de avance y la gravedad varan mucho. En
ocasiones, la enfermedad se torna implacablemente progresiva en las etapas tardas, y suele llevar a parapleja debida
a la afeccin extensa de la mdula espinal. Algunas veces,
la presentacin es repentina y la enfermedad rpidamente,
o bien hay progresin crnica y lenta desde el principio. El
diagnstico clnico puede ser difcil, en especial durante las
primeras etapas (cuadro 11-11). El lapso de vida puede ser
normal, pero los individuos con incapacidades graves tienen
riesgo de complicaciones como bronconeumona, infecciones
de las vas urinarias y lceras por decbito.
C uadro 11-11. Diagnstico de la esclerosis mltiple
Evidencia clnica de lesiones diseminadas en espacio y tiempo

Resonancia magntica o tomografa computarizada con
mltiples lesiones focales en el SNC, particularmente en la
sustancia blanca
Respuestas evocadas visuales; evidencia electrofisiolgica de
conduccin lentificada
Bandas oligoclonales de IgG en el lquido cefalorraqudeo
Anatoma patolgica
Secundarias
Virales
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Txicas, metablicas
Mielinlisis pontina central

Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Esclerosis mltiple
Puntos clave
Es el trastorno desmielinizante ms comn.
Es una enfermedad crnica que se inicia con la edad
adulta.
Por lo general hay mltiples lesiones focales en el cerebro y la mdula espinal.
Prdida selectiva de mielina con preservacin de axones.
Datos clnicos
La esclerosis mltiple es el trastorno desmielinizante ms
frecuente; se caracteriza por desmielinizacin y gliosis multifocal en el cerebro y la mdula espinal. Es un poco ms frecuente en mujeres que en varones, y la edad de inicio mxima
es durante la tercera y cuarta dcadas de la vida. Los signos y
sntomas clnicos reflejan la distribucin de la desmieliniza-
En la esclerosis mltiple existen focos de desmielinizacin

primaria (placas) distribuidos ampliamente por el SNC. Estas
lesiones son de color gris, firmes y bien circunscritas, y pueden
variar mucho en nmero, tamao y ubicacin; generalmente
se encuentran en la sustancia blanca, especiamente adyacente a
los ventrculos laterales, los nervios, el quiasma ptico, el tallo
enceflico, la sustancia blanca cerebelosa y la mdula espinal. El
aspecto de las placas vara con el tiempo de evolucin.
En las placas agudas hay una cantidad considerable de desmielinizacin activa, con destruccin selectiva de las vainas de
mielina y preservacin de los axones. Se observa un infiltrado
inflamatorio denso con macrfagos cargados de lpidos que contienen productos de desintegracin de la mielina, linfocitos y
clulas plasmticas. Los estudios con MRI sugieren que la desintegracin local de la barrera hematoenceflica es uno de los
primeros eventos, posiblemente iniciador, de la formacin de
una placa. En el examen post mortem suelen observarse placas
crnicas, en las cuales la desmielinizacin ocurri muchos aos
antes (fig. 11-28). El estudio histolgico revela prdida completa de la mielina (fig. 11-29) con reduccin del nmero de
oligodendrocitos. Los axones en la lesin son normales o slo se
encuentran ligeramente disminuidos en densidad, por lo cual no
tienen vainas de mielina. Adems existe un aumento del nmero
e hipertrofia de los astrocitos. A menudo se observa un infiltrado
escaso de linfocitos T. En la esclerosis mltiple puede haber remielinizacin, que se reconoce por reas de coloracin de mielina de intensidad intermedia entre la sustancia blanca normal y la
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
301
desmielinizacin completa. La microscopia electrnica muestra

axones con vainas de mielina anormalmente delgadas.
Se desconoce la base patolgica de la remisin clnica
de la esclerosis mltiple, pero suele incluir remielinizacin,
resolucin del edema y restitucin de la conduccin en los
axones desmielinizados, por ejemplo, por redistribucin de
los canales de iones en la membrana de los cuales depende
el potencial de accin.
Causas
Figura 11-28. Esclerosis mltiple. Hay grandes placas de desmielinizacin,

de color gris, relacionadas con las astas occipitales de los ventrculos.
La agregacin familiar de la esclerosis mltiple y los estudios en gemelos que muestran un nivel de concordancia ms
elevado entre monocigticos que entre dicigticos sugieren
que los factores genticos pueden ser importantes. La esclerosis mltiple no se hereda de manera gentica sencilla, los
pacientes presentan una representacin excesiva de ciertos
antgenos de histocompatibilidad (A3, B7, DW2 y DR2) que
sugiere una relacin con la variacin gentica del control de
la respuesta inmunitaria. La variacin de la prevalencia de la
esclerosis mltiple en funcin de la latitud es inexplicable:
hay un gradiente en cada hemisferio con ndices altos de
enfermedad en latitudes elevadas, por ejemplo, en el noreste
de Escocia (1 de cada 500 habitantes), en tanto que en el
Ecuador est virtualmente ausente. Los factores ambientales,
particularmente en la niez, parecen ser importantes; las
personas que migran de un rea hacia otra despus de los
15 aos de edad retienen la incidencia de la localidad donde
vivieron durante la niez. Antes de la Segunda Guerra Mundial, la esclerosis mltiple se desconoca en las comunidades
aisladas de las islas Faroe, pero los mayores contactos con el
resto del mundo se relacionan con una elevada prevalencia
de la esclerosis mltiple. Aunque estos estudios sugieren una
causa infecciosa, ninguno de los probables microorganismos
causales estudiados ha estado siempre implicado. Bandas oligoclonales de IgG en el CSF indican que las clulas plasmticas derivadas de un pequeo nmero de clones de linfocitos
B producen IgG. Estas observaciones quiz indiquen reaccin
ante un agente infeccioso o respuesta autoinmunitaria a un
componente neural (p. ej., la mielina). Se han detectado
anticuerpos desmielinizantes en el suero de individuos con
esclerosis mltiple, pero son inespecficos, pues se encuentran en pacientes con otros trastornos.
Esta evidencia puede combinarse para emitir una hiptesis: en individuos con susceptibilidad gentica, un microorganismo infeccioso adquirido durante la niez desencadena
la desmielinizacin mediada por mecanismos inmunes. A
pesar de ignorarse la patogenia de la esclerosis mltiple, los
frmacos que se dirigen a facetas especficas del sistema inmunitario (p. ej., el interfern ) parecen lentificar la progresin de la enfermedad en algunos pacientes.
Otros trastornos desmielinizantes

Encefalomielitis diseminada (perivenosa) aguda
Figura 11-29. Esclerosis mltiple. A) Placa de desmielinizacin en un

sector dorsolateral de la protuberancia anular. B) En el rea de
desmielinizacin se observan neuronas preservadas y formacin variable
de manguillos de vasos sanguneos por linfocitos. (Azul luxol rpido/
violeta de cresilo.)
Esta enfermedad autolimitada, propia de nios mayores y

de adultos jvenes, es una secuela poco comn de varias
enfermedades virales agudas, como parotiditis, sarampin,
varicela o rubola (encefalitis posinfecciosa), y de la vacunacin primaria contra viruela y rabia (encefalitis posvacuna).
El inicio es rpido, entre 5 y 14 das despus del inicio de
la infeccin o de la inmunizacin. Distribuidas de manera
302
difusa por el cerebro y la mdula espinal se observan reas

caractersticas de desmielinizacin perivenular relacionadas
con edema inflamatorio e infiltradas principalmente por
neutrfilos polimorfonucleares en la etapa inicial y, ms tarde, por linfocitos y macrfagos. La enfermedad se debe a
una respuesta autoinmunitaria contra un antgeno del SNC,
como la protena bsica de la mielina.
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
Esta enfermedad poco frecuente es de inicio rpido, evolucin clnica breve y generalmente mortal; puede ser una
secuela de infecciones virales, choque sptico, farmacoterapia y reacciones de hipersensibilidad. En la autopsia, el
cerebro est edematizado y presenta mltiples hemorragias
petequiales, particularmente en la sustancia blanca. El examen microscpico muestra una necrosis focal de las paredes
de vnulas y arteriolas, as como hemorragias y desmielinizacin perivascular, a menudo con infiltracin primero por
neutrfilos polimorfonucleares y despus por linfocitos y
macrfagos. Se cree que es una variante hiperaguda de la
encefalomielitis perivenosa diseminada aguda y que se debe
al depsito de complejos inmunitarios y a la activacin del
complemento.
La leucoencefalopata multifocal progresiva se describe
en la pgina 299.
Mielinlisis pontina central
Se caracteriza por un rea simtrica de desmielinizacin en
el centro del segmento de la protuberancia anular; es ms
frecuente en alcohlicos de edad madura o ancianos, y parece relacionarse con una correccin teraputica rpida de
hiponatremia.
TRASTORNOS METABLICOS
Trastornos metablicos primarios
Este grupo de trastornos por lo general aparece en etapas
tempranas de la vida; si bien son poco frecuentes, contribuyen considerablemente a la morbilidad y mortalidad infantiles; pueden presentarse slo con sntomas neurolgicos o
con otras anormalidades sistmicas. Diversas enfermedades
comparten un fenotipo comn, como una mancha de color
rojo cereza en la mcula. Muchos se heredan como enfermedades autosmicas recesivas, en tanto que algunos muestran
herencia recesiva ligada a X. En casi todos falta un sistema
de enzimas crucial o est inactivo, o bien se deben a deficiencias de enzimas lisosmicas particulares, esenciales en
la eliminacin de metabolitos normales o de productos de
desintegracin celular, por ejemplo, lpidos, carbohidratos,
mucopolisacridos (fig. 11-30) y aminocidos. Como resultado el material se acumula en los lisosomas de ciertas clulas
y los agranda; la distribucin depende de la deficiencia de
una enzima en particular. Algunos trastornos afectan a las
neuronas, que se agrandan y adoptan un aspecto globoso
(trastornos por depsito neuronal); otros afectan la sustancia
blanca (leucodistrofias). Ahora suele ser posible diagnosticar
estas enfermedades valorando las enzimas lisosmicas importantes en sangre, orina, leucocitos o fibroblastos cultivados.
Los trastornos por depsito de lpido (esfingolipidosis) pro-
Figura 11-30. Mucopolisacaridosis; enfermedad de Hurler. A) Neuronas

agrandadas por acumulacin de material citoplsmico positivo para cido
perydico de Schiff (PAS) que ha desplazado al ncleo. B) Acumulaciones
de lminas lipdicas unidas a membrana. zb = cuerpos cebra. (Microscopia
electrnica.) (Reproducida de Graham DI, Nicoll JAR, Bone I. Adams &
Grahams Introduction to Neuropathology, 3rd edn. London: Hodder
Arnold, 2006.)
TRASTORNOS POR DEFICIENCIA E INTOXICACIONES
bablemente constituyan el grupo de mayor importancia. Los

esfingolpidos incluyen ganglisidos, cerebrsidos, sulftidos
y esfingomielinas. Uno de los trastornos por depsito ms
frecuentes que afectan especialmente las neuronas, es la enfermedad de Tay-Sachs, el tipo infantil, clsico, de la idiocia
familiar amaurtica.
Las leucodistrofias son un grupo complejo de trastornos
poco frecuentes, los cuales tienen en comn la desmielinizacin asimtrica difusa y astrocitosis de la sustancia blanca
de los hemisferios cerebrales, y a veces tambin del cerebelo, el tallo enceflico y la mdula espinal. Casi todas son
determinadas genticamente y se presentan en la niez, y
se consideran como enfermedades desmielinizantes pues se
cree que la mielina tiene una anormalidad bioqumica antes
de que se degenere, a diferencia de los trastornos desmielinizantes primarios, en los cuales la mielinizacin es supuestamente normal antes de que se inicie la desmielinizacin.
Otros errores congnitos del metabolismo
El hipotiroidismo neonatal, la fenilcetonuria y la galactosemia son los ms importantes porque pueden identificarse
mediante pruebas de deteccin en lactantes, de modo de
prevenir o reducir el dao cerebral con terapia de remplazo
o eliminando de la dieta las sustancias precursoras.
Degeneracin hepatolenticular (enfermedad de Wilson)
Es un trastorno autosmico recesivo del metabolismo del cobre, en el cual, la cirrosis del hgado se relaciona con cambios
en el cerebro, principalmente en el putamen y el ncleo caudado, que se tornan blandos, arrugados y, en ltima instancia, qusticos. La prdida neuronal se acompaa de astrocitos
grandes con ncleos tumefactos notoriamente vesiculares (astrocitos tipo II de Alzheimer); la pigmentacin parda verdosa
de la crnea, cerca del limbo (conocida como anillo de Kayser-Fleischer), tambin se debe al depsito de cobre.
Trastornos metablicos secundarios

La complejidad metablica del SNC los hace depender de la
integridad funcional de los otros sistemas del cuerpo, de modo
que no sorprende que las alteraciones metablicas secundarias
en el SNC constituyan una de las primeras manifestaciones
de alguna enfermedad sistmica. En muchos casos, los datos
clnicos son reversibles, y los morfolgicos, mnimos; por ello,
slo cuando el trastorno metablico ha sido profundo y prolongado es que ocurren cambios estructurales.
Estos trastornos incluyen dao cerebral por hipoxia a
consecuencia de paro cardiaco, intoxicacin por monxido
de carbono e hipoglucemia.
Encefalopata heptica
Siempre acompaa a la insuficiencia heptica grave. En la
necrosis heptica masiva, la encefalopata heptica aguda se
caracteriza por coma de aparicin inmediada. En la cirrosis,
en particular cuando hay un cortocircuito portal sistmico
de sangre, se produce una variante crnica. La encefalopata
heptica se debe a la acumulacin de sustancias neurotxicas
en la sangre originadas en el tubo digestivo, y que en circunstancias normales, son metabolizadas en el hgado desde
la vena porta.
303
Kerncterus
Es un trastorno metablico del periodo perinatal, tambin
conocido como encefalopata por bilirrubina. La ictericia grave durante la lactancia conlleva un riesgo de dao cerebral,
en particular cuando la concentracin plasmtica de bilirrubina no conjugada excede de 250 mol/L. En prematuros, la
causa es inmadurez funcional del hgado, si bien en lactantes
a trmino, la anemia hemoltica por incompatibilidad de Rh
entre el feto y la madre o por deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) son causas importantes.
TRASTORNOS POR DEFICIENCIA

E INTOXICACIONES
Las deficiencias de vitaminas y protenas dan lugar a diversos
trastornos neurales. En pases desarrollados, muchos casos
de deficiencia de vitaminas se deben al abuso en el consumo
de alcohol, con menos frecuencia a deficiencias de absorcin
por enfermedad del tubo digestivo y, rara vez, a dietas que
son modas pasajeras. Por el contrario, los sndromes de deficiencia frecuentes en pases subdesarrollados generalmente
se deben a aportacin inadecuada de alimentos. La desnutricin puede causar daos cerebrales irreparables en periodos
cruciales en el desarrollo prenatal y posnatal.
Trastornos por deficiencias

Deficiencia de vitamina B1 (tiamina)
Adems de la neuropata perifrica, en ocasiones se presenta
a la manera del sndrome de Wernicke-Korsakoff (encefalopata de Wernicke). La deficiencia puede ser crnica, como
en el alcoholismo o la desnutricin prolongada, o aguda, por
ejemplo, como una complicacin de vmitos persistentes.
El inicio clnico es agudo o subagudo; entre las caractersticas se incluyen trastornos del conocimiento, oftalmopleja, nistagmo y ataxia, y si no se trata, coma terminal. La
concentracin sangunea de piruvato aumenta, y en casos
rpidamente mortales, hay hemorragias petequiales en los
cuerpos mamilares, el piso y las paredes del tercer ventrculo,
los tlamos, en torno al acueducto del mesencfalo y en el
piso del cuarto ventrculo. La mejora luego de la administracin de vitaminas del complejo B puede ser notoria, pero es
poco probable que la recuperacin sea completa si hay dao
estructural antes del inicio del tratamiento. Estos individuos
suelen presentar psicosis persistente de tipo Korsakoff.
El consumo de etanol durante el embarazo puede causar
diversas anormalidades del SNC, desde cambios macroscpicos con deterioro mental (sndrome alcohlico fetal), hasta
trastornos cognitivos y conductuales ms sutiles (efectos del
alcohol en el feto).
Deficiencia de vitamina B12 (cianocobalamina)
Afecta en particular al tejido hematopoytico, las superficies epiteliales, y el sistema nervioso, con anormalidades
estructurales en la mdula espinal y en los nervios pticos
y perifricos. En la degeneracin combinada subaguda de la
mdula espinal hay cambios degenerativos en las columnas
laterales y posteriores, particularmente en la regin torcica
(fig. 11-31).
304
za cerebral se adelgaza, se reduce la cantidad de sustancia

blanca y, a manera de compensacin, se agranda el sistema
ventricular. Los cambios microscpicos suelen incluir gliosis, prdida leve de neuronas y algunas placas seniles en la
corteza cerebral. La enfermedad cerebrovascular leve es muy
frecuente; incluye arterioesclerosis de los ganglios basales y
la sustancia blanca cerebral, as como depsito de amiloide
en las paredes de los vasos sanguneos corticales y menngeos
de pequeo calibre; estos cambios no necesariamente se relacionan con deterioro intelectual.
Demencia
Figura 11-31. Degeneracin combinada, subaguda, de la mdula espinal.

Se observa degeneracin vacuolar en la columna posterior y la lateral.
(Azul luxol rpido/violeta de cresilo.) (Reproducida de Graham DI, Nicoll
JAR, Bone I. Adams & Grahams Introduction to Neuropathology, 3rd edn.
London: Hodder Arnold, 2006.)
Intoxicaciones
El inters por el efecto de las toxinas en el sistema nervioso
se ha incrementado con rapidez porque algunos trastornos
se presentan despus de la exposicin a ciertas sustancias,
como alcohol o etanol, frmacos teraputicos, plaguicidas,
sustancias qumicas industriales, agentes de guerra qumica,
aditivos de alimentos, metales pesados y narcticos.
Puede definirse como una alteracin generalizada, adquirida

y persistente de las funciones mentales superiores en una
persona por lo dems alerta. La demencia es rara antes de los
60 aos de edad, pero es cada vez ms frecuente con el paso
de los aos; afecta al 5% de las personas de ms de 65 aos
y al 25% de las de ms de 80 aos. Las causas ms frecuentes de demencia son enfermedad de Alzheimer, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad por cuerpo de Lewy; adems,
existen muchas causas ms raras. Es importante definir la
causa subyacente porque hay tratamientos eficaces para algunos de los trastornos, y tal vez en breve los habr para
otros, pues cada vez se sabe ms al respecto. La orientacin
es apropiada para sujetos con trastornos con componentes
genticos, por ejemplo, la enfermedad de Huntington. En el
cuadro 11-12 se resumen las causas de la demencia.
C uadro 11-12. Causas de demencia
Puntos clave
Caractersticas neurolgicas clave del abuso del consumo
de alcohol:
incremento de la incidencia de lesiones enceflicas
inducida por abstinencia (causa ms frecuente de epilepsia de inicio tardo)
atrofia cerebral, en particular de los lbulos frontales
delirium tremens; encefalopata de Wernicke, psicosis
de Korsakoff
atrofia parcial del vermis superior del cerebelo
neuropata perifrica
sndrome alcohlico fetal
enfermedades musculares
mielinlisis pontina central
Trastornos neurodegenerativos
Frecuentes
Enfermedad de Alzheimer
Demencia con cuerpos de Lewy
Raros
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Pick
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Demencia de tipo frontal
Parlisis supranuclear progresiva
Enfermedad
cerebrovascular
Demencia multiinfarto
Demencia arterioesclertica
Hipoxia, hipoperfusin globales
Vasculitis
Infecciones
Infeccin por VIH, sida

Neurosfilis
Encefalitis por virus del herpes simple
Panencefalitis esclerosante subaguda
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Traumatismo
Dao cerebral traumtico

Demencia pugilstica (boxeadores)
Hematoma subdural crnico
Metablica, txica
y por deficiencia
nutricional
Alcoholismo crnico
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA
El envejecimiento y el cerebro
El peso medio del cerebro de un adulto varn es de 1 450 g
y de 1 350g en mujeres, con un rango de 100 g, segn las
diferencias de masa corporal entre uno y otro sexo. Despus
de los 65 aos, aproximadamente, el cerebro se hace ms
pequeo como resultado de la atrofia, pierde hasta 100 g de
peso y los hemisferios cerebrales se separan del crneo por la
disminucin de volumen. La atrofia del cerebro se observa en
el estrechamiento de las circunvoluciones y surcos amplios,
particularmente en el polo frontal y el temporal; la corte-
(Contina)
305
C uadro 11-12. (Continuacin)
Hipotiroidismo
Deficiencias de vitamina: tiamina
(sndrome de Wernicke-Korsakoff)
Trastornos de la
mielina
Esclerosis mltiple
Leucodistrofia
Neoplasia
Tumores primarios o secundarios (en

particular del lbulo frontal)
Sndromes paraneoplsicos
Miscelneas
Hidrocefalia
Enfermedad de Alzheimer
Puntos clave
Enfermedad progresiva; mortal en un lapso de 5 a 10
aos.
Generalmente es espordica; rara vez se observa herencia autosmica dominante.
El alelo de apolipoprotena E (ApoE) 4 es un factor
de riesgo gentico.
Se observa atrofia cerebral.
Los datos histolgicos comprenden placas, maraas
neurofibrilares, y prdida de neuronas y sinapsis.
Explica ms o menos el 70% de los casos de demencia y es la

cuarta causa ms frecuente de muerte en los pases desarrollados, despus de las cardiopatas, el cncer y la apopleja.
Hay aproximadamente cuatro millones de personas afectadas
en Estados Unidos, con un costo anual de 100 mil millones
de dlares; las cifras para el Reino Unido son de 600 000
pacientes y un costo anual de 550 mil millones de libras
esterlinas. La mayora de los enfermos recibe atencin en la
comunidad, ya sea en la familia o en centros especializados;
esto representa una enorme carga social y econmica que se
incrementar en los prximos decenios, el incremento en el
lapso de vida predicho en casi todo el mundo. Algunos comparan la enfermedad de Alzheimer con una aceleracin del
proceso de envejecimiento normal, mientras otros la consideran como una entidad independiente. La presentacin suele
incluir deterioro de la memoria por afectacin de los lbulos
temporales, y la evolucin es invariablemente progresiva y
mortal, en general, en el transcurso de 5 a 10 aos. La mayora de los afectados muere por bronconeumona o inanicin.
En una proporcin muy pequea de los pacientes (< 1%), la
enfermedad se hereda de manera autosmica dominante.
Anatoma patolgica
En el examen post mortem se observa atrofia del cerebro,
que en ocasiones pesa menos de 1 000 g, ms acentuada en
los lbulos frontales y temporales, as como agrandamiento
compensador de los ventrculos (fig. 11-32). El diagnstico
definitivo de la enfermedad de Alzheimer exige un examen
histolgico del cerebro, y los datos microscpicos que se
encuentran en la corteza cerebral son:
Figura 11-32. Enfermedad de Alzheimer. Atrofia selectiva de las partes

mediales de cada lbulo temporal, con hidrocefalia compensadora
relacionada.
Figura 11-33. Enfermedad de Alzheimer. Se observa una placa senil

tpica, compuesta de material filamentoso y granular. Se observa una
maraa neurofibrilar en una neurona (flecha). (Tincin amiloide de
Kings.)
Placas: depsitos focales pequeos de protena amiloide

en la corteza cerebral; algunas tienen prolongaciones
neuronales distrficas (placas neurticas) (fig. 11-33).
Maraas neurofibrilares: agregados anormales de filamentos del citoesqueleto en una neurona (llamados filamentos helicoidales pares, compuestos en gran parte
de protena tau) (fig. 11-33).
Angiopata amiloide: acumulacin de protena amiloide
en las paredes de los vasos sanguneos cerebrales y
menngeos.
Prdida de neuronas.
Prdida de sinapsis.
Causas
La patogenia de la enfermedad de Alzheimer an no ha sido
bien definida, aunque probablemente un evento iniciador
consista en un intenso depsito de protena amiloide en la
corteza. En un nmero reducido de casos familiares se observa
306
mutacin puntual del gen que codifica para la protena precursora amiloide (APP) (localizado en el cromosoma 21), del cual
se deriva la protena amiloide . Otras mutaciones puntuales
que provocan enfermedad autosmica dominante incluyen a
la presenilina 1 y 2. Los individuos con sndrome de Down,
que tienen trisoma 21 y, por consiguiente, tres copias del gen
APP, presentan enfermedad de Alzheimer hacia los 40 aos
de edad. El depsito de protena amiloide se ha identificado
como uno de los datos ms tempranos de enfermedad de Alzheimer en quienes tienen sndrome de Down y fallecen a una
edad ms temprana. No obstante, el depsito extracelular de
esta protena todava no se define como causa en la patogenia
de la enfermedad; tambin hay pruebas de un mecanismo que
implica trastornos del citoesqueleto neuronal.
En estudios neuroqumicos se ha demostrado el deterioro
del sistema colinrgico dada la reduccin de la actividad de
acetilcolina transferasa en la corteza cerebral. Aunque no es
el nico sistema de neurotransmisores afectado, los intentos
actuales de tratamiento tienden a revertir este defecto. Por
otra parte, hay evidencia de que los medicamentos antiinflamatorios, la manipulacin de las hormonas sexuales y la
inmunizacin perifrica con la protena A pueden influir
en la evolucin de la enfermedad.
Demencia con cuerpos de Lewy

Ahora se sabe que este trastorno explica del 10 al 20% de los
casos de demencia. La diferenciacin clnica con otras formas
de demencia plantea un gran desafo, pero los datos caractersticos son funcin cognitiva fluctuante, alucinaciones visuales y
un trastorno del movimiento parkinsoniano, de hecho, es considerable la superposicin con la enfermedad de Parkinson. En
el estudio macroscpico se observa atrofia cerebral similar a la
de la enfermedad de Alzheimer pero, adems, hay prdida de
la pigmentacin de la sustancia negra. En el estudio microscpico se observa una disminucin de las neuronas pigmentadas
de la sustancia negra, y cuerpos de Lewy en neuronas residuales, como sucede en la enfermedad de Parkinson; la superposicin con la enfermedad de Alzheimer no se ha aclarado, pues
muchos de los pacientes tambin tienen placas y maraas.
A ltimas fechas se ha implicado la -sinuclena, adems de
que en casos familiares de enfermedad de Parkinson se han
identificado mutaciones puntuales en el gen que codifica para
esta protena, que es uno de los componentes de los cuerpos
de Lewy, tanto corticales como en el tallo enceflico.
tivamente frecuente y explica del 10 al 15% de los casos de

demencia; casi todos los enfermos son ancianos e hipertensos.
El ateroma difundido de las arterias cerebrales principales da
lugar a infarto cerebral repetido. En algunos estudios se ha
sugerido que hay un volumen de infarto crucial (50 a 100 ml)
que hace las veces de umbral, por arriba del cual es probable
la aparicin de demencia. En la evaluacin de la distribucin
de los infartos no se ha mostrado claramente las regiones cerebrales especficamente afectadas por este trastorno, sin embargo, parece probable que la funcin cognitiva se relacione con
afeccin del sistema lmbico y la corteza de asociacin.
Otras causas de demencia

Enfermedad de Huntington (HD)
En este trastorno autosmico dominante, la demencia progresiva se acompaa de movimientos coreiformes involuntarios. La HD generalmente empieza durante el quinto y
sexto decenios de la vida, y tiene una incidencia de aproximadamente 47 casos por cada 100 000 habitantes. La causa
de la HD es el incremento en el nmero de repeticiones
de trinucletido (CAG), que codifican para glutamina, en
el gen huntingtin del cromosoma 4; el gen normal contiene
de 9 a 37 repeticiones, mientras en los afectados por la HD
puede alcanzar el rango de 37 a 100. Este conocimiento
permite pronosticar la susceptibilidad de los miembros de la
familia todava no afectados y practicar pruebas prenatales.
La mutacin es inestable, y puede presentarse el fenmeno
de anticipacin, es decir, que en generaciones sucesivas, la
enfermedad aparezca a edad ms temprana y cada vez ms
grave, conforme se eleva el nmero de repeticiones CAG.
En el examen macroscpico del cerebro, el dato ms notable es la atrofia selectiva del ncleo caudado (fig. 11-34),
aunque tambin puede haber atrofia cortical. El examen
histolgico revela prdida de neuronas pequeas y gliosis en
el ncleo caudado, con afectacin variable de otros ncleos
Demencia vascular
Este trmino indica que la disfuncin cognitiva se debe a una
enfermedad cerebrovascular, entre cuyos indicios clnicos se
incluye inicio repentino y deterioro gradual, evolucin fluctuante, antecedentes de apopleja y evidencias de enfermedad
cerebrovascular en estudios de imgenes. Cada vez es ms
aceptado que la patologa vascular podra relacionarse con la
demencia por enfermedad de Alzheimer y aquella con cuerpos
de Lewy. Hay pocas probabilidades de que los infartos cerebrales regionales grandes se presenten con demencia.
Demencia multiinfarto
Es la que se relaciona con mltiples infartos pequeos ampliamente distribuidos en los hemisferios cerebrales; es rela-
Figura 11-34. Enfermedad de Huntington. Los ganglios basales estn

notoriamente atrofiados, como un esbozo aplanado en comparacin con
un testigo para edad. La corteza cerebral tambin muestra atrofia, y la
hidrocefalia compensadora es caracterstica.
307
de los ganglios basales y la corteza cerebral. Por otra parte,

resultan afectados varios sistemas de neurotransmisores, pero
probablemente el de mayor importancia sea la reduccin del
cido -aminobutrico (GABA), adems de las enzimas relacionadas con l, como el cido glutmico descarboxilasa.
Demencia por sida
Se describe en las pginas 299 y 518.
Enfermedad de Pick
Suele relacionarse con atrofia grave y relativamente selectiva de los lbulos frontales, temporales o ambos, y puede
heredarse como rasgo autosmico dominante. En el estudio
histolgico quiz se detecten inclusiones citoplsmicas neuronales esfricas (cuerpos de Pick) y neuronas hinchadas.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD)
11-1
HISTORIA DE CASO
Es poco comn, tomando en cuenta que puede adquirirse

por transmisin, heredarse como rasgo autosmico dominante (aproximadamente el 10% de los casos) o presentarse de
manera espordica. La transmisin yatrognica rara vez ocurre
por medio de instrumentos neuroquirrgicos contaminados,
injertos de duramadre, trasplante de crnea o extractos de
hipfisis cadavricos (remplazo de hormona del crecimiento
y de gonadotropina); tambin puede transmitirse a animales
de experimentacin. El periodo de incubacin puede durar de
varios aos a decenios; la incidencia en casi todos los pases es
de aproximadamente un caso por milln de habitantes, al ao.
Clnicamente se caracteriza por demencia rpidamente progresiva, mioclonos (movimientos repetidos con sacudidas de las
extremidades) y un aspecto tpico en el electroencefalograma
(EEG). El aspecto macroscpico del cerebro es normal, prcticamente sin atrofia; hoy da, el diagnstico certero slo puede
efectuarse mediante el examen histolgico. Los hallazgos microscpicos son vacuolizacin de la sustancia gris (encefalopata
espongiforme) con prdida neuronal y gliosis (fig. 11-35).
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se debe a un agente
transmisible no convencional muy resistente a procedimientos de desinfeccin normales, como la autoclave estndar. No
parece tener cido nucleico, sino estar compuesto slo de
protenas, de ah el trmino prin. El proceso patolgico se
caracteriza por la conversin de una protena celular normal
(PrPc) en una isoforma anormal (PrPsc) por un cambio en su
VARIANTE DE LA ENFERMEDAD
DE CREUTZFELDT-JAKOB
Un menor de 16 aos de edad, con problemas de aprendizaje, fue remitido con antecedentes de lenguaje limitado, cambios de personalidad e incontinencia urinaria
de cuatro semanas de evolucin. No haba antecedentes
familiares, conocidos, de enfermedad neurolgica iniciada
en la adolescencia. Mediante investigaciones detalladas se
excluy enfermedad metablica obvia y ataxia espinocerebelosa. El paciente sigui deteriorndose, as como su
comportamiento, y se present incontinencia urinaria y
fecal; qued confinado a una silla de ruedas y estaba des-
Figura 11-35. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se observan cambios

espongiformes en la corteza, que se caracteriza por muchas vacuolas
coalescentes; son caractersticas la prdida neuronal y la astrocitosis.
conformacin. La PrPsc que se acumula en el tejido afectado se deriva del gen PrP del husped, y puede detectarse
mediante estudios inmunohistoqumicos. La relacin entre
transmisibilidad y los factores genticos todava no ha sido
aclarada; no obstante, se cree que el PrPsc se puede formar de
dos maneras: en primer lugar, mediante mutacin puntual
del gen PrP, lo cual ocurre en la forma familiar de CJD; en
segundo plano, la presencia de PrPsc induce la conversin
de PrPc en ms PrPsc, lo cual sucede cuando el trastorno es
transmitido. La calidad de homocigoto del codn 129, que
codifica para metionina o valina, del gen PrP del husped,
parece representar un factor de susceptibilidad gentica.
Nueva variante de CJD
Se cree que este trastorno descrito en el Reino Unido se
produce por la ingestin de productos de ganado vacuno
infectado por encefalopata espongiforme bovina. La presentacin implica sntomas psiquitricos (ansiedad y depresin),
ataxia cerebelosa y demencia en pacientes menores de 40
aos de edad. La evolucin clnica es ms prolongada que
para la CJD clsica. En el estudio anatomopatolgico se observa depsito abundante de PrP en muchas placas floridas,
compuestas de centros de amiloide rodeados por vacuolas,
en la corteza cerebral y el cerebelo.
nutrido. Un ao despus del inicio de la enfermedad, fue

ingresado a un servicio de neurologa regional y se retom
la investigacin.
Durante el examen, el paciente mostraba mutismo,
abra los ojos de manera espontnea, mostraba reflejo maseterino y de hociqueo, y mioclono espontneo. Se realiz
un diagnstico clnico de variante de CJD (vCJD). En el
CSF se observ incremento de la protena especfica para
cerebro 14-3-3. La resonancia magntica mostr cambio
de seal alta bilateral en los ncleos talmicos posteriores
o la regin pulvinar (fig. 11-36), y el electroencefalograma (fig. 11-37), datos inespecficos, con cambios de onda
lenta.
11-1
HISTORIA DE CASO
308
70.0
30Hz
T4
70.0
30Hz
T4
T6
70.0
T6
02
F7
70.0
70.0
30Hz
30Hz
T3
T5
70.0
70.0
30Hz
30Hz
70.0
70.0
30Hz
Fp2
01
F4
F4
C4
70.0
30Hz
C4
P4 70.0
30Hz
P4
02
70.0
30Hz
Fp1
F3
70.0
30Hz
F3
C3
70.0
30Hz
C3
P3
70.0
30Hz
P3
01
70.0
30Hz
1000.0
30Hz
Fp1
F7
T3
T5
ECG
15:11:49
F8
F8
15:11:46
Fp2
15:11:43
Figura 11-36. A) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) espordica. Imagen de resonancia magntica (MRI) de recuperacin de inversin axial
atenuada con lquido (FLAIR) a la altura de los ganglios basales en un paciente con CJD espordica confirmada mediante estudio anatomopatolgico,
en el cual se observa hiperintensidad simtrica de la cabeza del ncleo caudado y la parte anterior del putamen (flechas). B) Nueva variante de CJD.
Imagen de MR FLAIR axial a la altura de los ganglios basales en un paciente con CJD variante confirmada con estudio anatomopatolgico, en el
cual se observa hiperintensidad bilateral del ncleo pulvinar del tlamo (flechas). (Cortesa del Profesor I Bone, Department of Neurology, Southern
General Hospital, Glasgow, y del Profesor J W Ironside, Department of Neuropathology, Western General Hospital, Edinburgh.)
30Hz
30Hz
a una institucin especializada; falleci a los 18 meses de

haberse presentado los sntomas iniciales.
El examen neuropatolgico confirm el diagnstico de
vCJD; haba cambios espongiformes, placas elocuentes,
prdida neuronal y gliosis en el tlamo (ms notorio en el
ncleo pulvinar), as como amplia acumulacin de protena prin (PrP) anormal de la corteza cerebral (fig. 11-38)
y cerebelosa; tambin haba PrP anormal en los tejidos
linfoides de todo el cuerpo, incluidos amgdalas, ganglios
linfticos y bazo. La genotipificacin de la protena prin
mostr que el paciente era homocigoto para metionina en
el codn 129; no se detectaron mutaciones.
ECG# 98/1645C 1998-11-10 MOI Constante de tiempo 0.3 s + 0.30 s
Figura 11-37. vCJD. Electroencefalograma. Actividad de ondas lenta,

inespecfica. (Cortesa del Profesor I Bone, Department of Neurology,
Southern General Hospital, Glasgow, y del Profesor J W Ironside,
Department of Neuropathology, Western General Hospital, Edinburgh.)
Evolucin clnica
Para empezar, una vez iniciada la alimentacin mediante
gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), el paciente
fue dado de alta a su domicilio, con su familia. Sin embargo,
dadas las crecientes necesidades de atencin, fue ingresado
Puntos de aprendizaje
El examen del CSF muestra resultados esencialmente
normales, aunque el anlisis de protena especfica para
el cerebro resulta til. La protena 14-3-3 est alta en el
50% de los casos de vCJD; es ms sensible en la CJD.
El aumento en el cambio de seal en la MRI del ncleo pulvinar confirma en cierta forma el diagnstico
(es muy sensible), pero no es especfico.
El ECG por lo general es inespecfico. Los complejos
trifsicos observados en la CJD no parecen ocurrir en
la vCJD.
HISTORIA DE CASO
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
309
Las placas elocuentes son la caracterstica neuropatolgica tpica del vCJD, y no se ven en otras formas de
CJD. De igual modo, la PrP anormal slo es detectable en tejidos linfoides en caso de vCJD.
Todos los casos (a la fecha) de vCJD son homocigotos
para metionina en el codn 129, lo cual tambin se
aplica al 70% de la CJD espordica (slo el 30% de la
poblacin general muestra este genotipo).
Lectura adicional
11-1
Green AJE, Thompson EJ, Stewart GE, et al. Raised concentrations of brain specific proteins in patients with
sporadic and variant CJD. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 419.
Ironside JW, Head MW, Bell JE, et al. Laboratory diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease. Histopathology
2000; 37: 1-9.
Zeidler M, Sellar RJ, Collie DA, et al. The pulvinar sign
on magnetic resonance imaging in variant CJD. Lancet
2000; 355: 1412-1418.
Figura 11-38. CJD. A) Elocuente placa de la corteza cerebral formada

por fibras amiloides de PrP. B) Acumulacin extensa de PrP en la
corteza. (A: H y E; B: estudio inmunohistoqumico para PrP.) (Cortesa
del Profesor I Bone, Department of Neurology, Southern General
Hospital, Glasgow, y del Profesor J W Ironside, Department of
Neuropathology, Western General Hospital, Edinburgh.)
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
da del mismo que puede tener muchas causas, entre otras,

frmacos y toxinas (p. ej., fenotiazinas, manganeso), enfermedad vascular, infecciones virales (p. ej., encefalitis letrgica), traumatismo (p. ej., demencia pugilstica) y atrofia de
mltiples sistemas (degeneracin estriatonigral). La mayora
de los casos es idioptica, y se conoce como enfermedad
de Parkinson. Se observa casi siempre en ancianos, con una
prevalencia aproximada del 1% en personas de ms de 60
aos de edad.
El sndrome clnico se debe a la destruccin selectiva y
progresiva de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra con depsito de grnulos del pigmento neuromelanina.
Las neuronas pigmentadas residuales presentan inclusiones
intracitoplsmicas grandes, conocidas como cuerpos de Lewy
(fig. 11-39B). En casos avanzados, la despigmentacin de la
Parkinsonismo
sustancia negra es fcil de detectar a simple vista (fig. 11Es el sndrome clnico de alteracin de la funcin moto- 39A). Las neuronas de la sustancia negra se proyectan hacia
ra que se caracteriza por temblor, rigidez y lentitud de los el cuerpo estriado (globo plido y putamen), donde liberan el
movimientos voluntarios (bradicinesia). Se desencadena por neurotransmisor dopamina. El tratamiento con un precursor
dao en el sistema nigroestriado o una funcin inadecua- de dopamina (l-dopa) puede aliviar los sntomas de la enferEste grupo de trastornos se caracteriza por una degeneracin progresiva de las neuronas y de sus vas, en regiones o
sistemas definidos anatmica o funcionalmente, de modo
que los pacientes pueden presentarse con datos clnicos de
disfuncin del sistema motor o el sensitivo, ataxia cerebelosa,
o bien con movimientos involuntarios, solos o combinados
con otras anormalidades neurolgicas; la demencia podra
estar incluida si se ha difundido la degeneracin neuronal.
Estos trastornos pueden ser aislados o superponerse, tanto
desde la perspectiva clnica como la anatomopatolgica. Las
enfermedades aqu descritas son ms bien independientes, y
en el cuadro 11-13 se resumen ejemplos bien definidos.
310
C uadro 11-13. Principales trastornos del movimiento
Trastorno
Localizacin de la neurodegeneracin
Datos clnicos
Enfermedad de Parkinson
Sustancia negra
Parkinsonismo: temblor, rigidez, bradicinesia
Enfermedad de neurona
motora
Neuronas motoras inferiores, superiores o

ambas
Debilidad, atrofia de msculos, fasciculacin
Atrofia de mltiples
sistemas
Disfuncin del cerebelo y del sistema nervioso

Variable, incluidos cerebelo y conexiones,
neuronas del sistema nervioso autnomo de autnomo, parkinsonismo
la mdula espinal, sistema nigroestriado
Ataxia de Friedreich
Columnas posteriores de la mdula espinal

y fascculos espinocerebelosos
Ataxia, disartria, anormalidades sensitivas
varones; por lo general provoca la muerte en cuatro a cinco

aos, por insuficiencia respiratoria. Esta enfermedad ocurre
en todo el mundo, y explica ms o menos una de cada 1 000
muertes. Generalmente es espordica y por causas desconocidas, si bien se han identificado algunos rboles genealgicos
en que se hereda como rasgo autosmico dominante por mutaciones en el gen que codifica para la superxido dismutasa,
recolector de radicales libres, del cromosoma 21. Se conocen
tres variantes, segn la distribucin del proceso patolgico:
Atrofia muscular progresiva: la afectacin selectiva de las
neuronas motoras inferiores de la mdula espinal (clulas del asta anterior) resulta en debilidad, fasciculacin
y atrofia de los msculos de las extremidades.
Parlisis bulbar progresiva: afectacin selectiva de los
ncleos motores de los pares craneales del tallo enceflico que causa emaciacin y fasciculacin que afecta la
lengua, con disartria y disfagia.
Esclerosis lateral amiotrfica: afectacin de neuronas
motoras superiores con degeneracin de los fascculos
corticoespinales y una paraparesia espstica.
Es imposible trazar una lnea divisoria bien definida entre
estas variantes, y sus nombres solamente destacan que en
ninguno de los casos en las etapas tempranas de la enfermedad puede existir una distribucin especfica. En las etapas
terminales suele haber afeccin difusa de neuronas motoras
del tallo enceflico y la mdula espinal.
Figura 11-39. Enfermedad de Parkinson. A) Comparada con la sustancia
En el estudio anatomopatolgico se observa atrofia de
negra que muestra pigmentacin normal a la izquierda, a la derecha se
las astas anteriores con prdida de neuronas motoras y con
observa despigmentacin. B) El cuerpo de Lewy consiste en una inclusin
astrocitosis, particularmente en el segmento cervical y el
eosinoflica redondeada que normalmente incluye un centro denso
lumbar de la mdula espinal; puede haber degeneracin de
rodeado de un halo plido.
los fascculos piramidales por afectacin de la corteza motora
primaria; en general es notoria en los ncleos del hipogloso
medad, pero no retrasa la degeneracin neuronal subyacente. del tallo enceflico por disminucin neuronal. Los msculos
La mayora de los casos de enfermedad de Parkinson ocurre afectados muestran atrofia neurognica grave.
de manera espordica, si bien rara vez se hereda como rasgo
autosmico dominante con mutaciones en el gen park 1 del ANORMALIDADES DEL DESARROLLO
cromosoma 4, que codifica para la -sinuclena, un componente de los cuerpos de Lewy. Existe una superposicin poco Las anormalidades graves del desarrollo afectan, al nacer, del
2 al 3% de los lactantes, y de ellas, aproximadamente una
entendida con la demencia con cuerpos de Lewy.
tercera parte son malformaciones del SNC. En ms de la
mitad de los casos no se determina la causa, pero se incluyen
Enfermedad de neurona motora
factores genticos, infecciones de la madre, como rubola y
En este trastorno se observa una degeneracin inevitable citomegalovirus, sndrome alcohlico fetal y exposicin a
y progresiva de las neuronas motoras; tiende a presentarse frmacos, tabaquismo y, posiblemente, deficiencias de vitaen etapas medias y avanzadas de la vida adulta, sobre todo en minas. Los efectos teratognicos de un agente dependen de
ANORMALIDADES DEL DESARROLLO
su naturaleza, de la etapa de la gestacin a la cual acta y del

trasfondo gentico del individuo.
Los trastornos clnicamente importantes que muestran
anormalidades cromosmicas son las trisomas 21, 18 y 13,
el sndrome de Klinefelter (XXY) y el de Turner (XO). El
sndrome de Down (trisoma 21) tiene una incidencia de 1.4
por cada 1 000 nacidos vivos; la incidencia aproximada en
hijos de mujeres mayores de 40 aos de edad es ms o menos
del 1%, y aumenta con la edad. El cerebro suele ser pequeo,
y el hallazgo caracterstico despus de los 30 aos de edad
es la presencia de gran nmero de maraas neurofibrilares y
placas de Alzheimer.
Defectos del tubo neural
311
Piel
Duramadre
Aracnoides
Piamadre
Mdula espinal
(A)
Hueso
(B)
Figuran entre las malformaciones congnitas ms frecuentes.

La incidencia en el Reino Unido flucta entre 0.1 a 1% de
los nacidos vivos; se observa una tendencia familiar, y el
riesgo de recurrencia despus de un hijo afectado es aproximadamente del 5%. En el 90% de los casos de defectos del
tubo neural es posible realizar el diagnstico prenatal, dado
el aumento de las concentraciones de -fetoprotena en la
sangre y el lquido amnitico, y mediante ultrasonografa.
(D)
Los defectos se deben a que el tubo neural no cierra y a daos
(C)
ocurridos durante la cuarta semana del desarrollo fetal por
una combinacin de factores genticos y ambientales.
La anencefalia es ms frecuente en lactantes del sexo femenino que en los varones. Ocurre retroflexin de la cabeza,
ausencia de bveda craneal y aplanamiento de la base del
crneo. El cerebro est representado por una pequea masa
desorganizada de gla, cerebro y plexos coroides asentada en
(E)
la base del crneo, por lo general cubierta de una membrana
Figura 11-40. Defectos del tubo neural: representacin esquemtica
lisa y delgada.
Espina bfida
Se produce por falta de la fusin de los arcos neurales (fig.
11-40). Generalmente ocurre en la regin lumbar.
Espina bfida qustica
Del 80 al 90% de los casos tiene un mielomeningocele en el

cual la mdula espinal anormal queda expuesta a travs de
un defecto en la piel, los arcos vertebrales y las meninges;
suele haber anormalidades relacionadas, como siringomielia
y diastematomielia. En el 10 al 20% restante, la lesin es un
meningocele que slo afecta las meninges, los arcos vertebrales y la piel; la mdula espinal es casi normal. La mayora de
los pacientes con mielomeningocele que sobrevive presenta
parapleja y falta de control de esfnteres; muchos tienen
problemas de aprendizaje. Se incrementa adems el riesgo
de meningitis y de infecciones de las vas urinarias. Tambin
se observa hidrocefalia en pacientes con malformacin de
Arnold-Chiari relacionada.
Espina bfida oculta
Se dice que ocurre en aproximadamente el 10% de los adultos normales, segn se determina por la falta de una o ms
apfisis espinosas en la regin lumbosacra, observada en radiografas. La piel suprayacente suele mostrar pigmentacin
anormal; tambin es posible que haya un parche piloso o un
seno drmico. Normalmente es asintomtica, pero en la vida
adulta pueden aparecer trastornos neurolgicos.
de espina bfida. A) Normal; B) espina bfida oculta; C) meningocele; D)

mielomeningocele; E) mielocistocele. (Tomada de Adams JH and Graham
DI. Introduction to Neuropathology. London: Churchill Livingstone, 1988.)
Hidrocefalia
Generalmente se observa con anormalidades graves, siendo las principales, espina bfida, malformacin de ArnoldChiari, estenosis del acueducto, infecciones intrauterinas y
hemorragia intrauterina del SNC.
Malformaciones de Chiari
Afectan cerebelo, tallo enceflico y base del crneo. La ms
frecuente (malformacin de Arnold-Chiari) ocupa el segundo lugar en frecuencia, slo despus de la anencefalia, entre
las malformaciones graves del SNC; una anormalidad del
metencfalo y el cerebelo se relaciona con mielomeningocele
lumbar y con hidrocefalia.
Microcefalia
Denota un cerebro de menos de 1 000 g de peso en adultos,
as como ms de dos desviaciones estndar por debajo del
peso normal medio para la edad y el sexo del paciente.
Facomatosis
Este grupo de trastornos, principalmente familiares, se caracteriza por malformaciones del neuroeje aunadas a mltiples
312
tumores pequeos que afectan estructuras neuroectodrmi- Anatoma aplicada

cas. Tambin suele observarse afectacin de la piel, los ojos
En la figura 11-41 se muestra un corte transversal de la my algunos rganos internos, como los riones.
dula espinal, las fibras descendentes son motoras y las ascendentes, sensitivas. Las fibras descendentes relacionadas con
Neurofibromatosis
el control superior de la funcin de esfnteres estn en la
La neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklingsustancia blanca lateral de la mdula espinal, justo frente a
hausen) es una enfermedad autosmica dominante, relalos fascculos corticoespinales laterales. Las fibras ascendentes
tivamente frecuente (1 de cada 3 000), caracterizada por
relacionadas con la funcin de la vejiga urinaria estn en la
pigmentacin cutnea con manchas caf con leche y neusuperficie de las columnas blancas laterales.
rofibromas cutneos. En la forma central de la enfermedad
(neurofibromatosis tipo 2) los tumores son frecuentes, siendo
los ms caractersticos los schwanomas bilaterales del VIII Lesiones transversales
par craneal y los tumores de races nerviosas espinales.
Se producen cuando la interrupcin parcial o completa de
la mdula espinal es producida por enfermedad local o trauEsclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)
matismo.
Enfermedad dominante mendeliana que ocurre en 1 de cada
100 000 habitantes. Se caracteriza por crisis convulsivas, pro- Causas de efectos progresivos lentos
blemas de aprendizaje y diversas manifestaciones cutneas.
Tumores extrnsecos en el espacio extradural, por ejemEn una tercera parte de los pacientes se observan rabdomioplo carcinoma o linfoma metastsico (fig. 11-42), o en el
mas cardiacos. El cerebro puede ser pequeo, normal o mosespacio subdural, como meningioma o schwannoma.
trar un incremento de tamao; el dato ms caracterstico es la
Tumores intrnsecos, por ejemplo, astrocitoma o epenpresencia de fibras plidas y firmes en la corteza cerebral.
dimoma, que son causas ms raras.
La tuberculosis sigue siendo es una causa frecuente en
LA MDULA ESPINAL
varias partes del mundo: lleva a la curvatura angular
de la columna vertebral, con abscesos fros y lesiones
Parte de la base del crneo, donde se contina con el bulbo
granulomatosas; cualquiera de los cuales puede causar
raqudeo, hasta llegar a la primera vrtebra lumbar, por decompresin sobre la mdula espinal; la presin puede
bajo de la cual se convierte en el filamento terminal (filum
ser tan grave como para dar lugar a infarto de la mdula
terminale). Los fascculos ascendentes principales conducen
espinal a este nivel.
la sensibilidad al cerebelo, el tlamo y la corteza cerebral.
Lesiones de la columna vertebral, por ejemplo, un disco
El tejido de la mdula espinal es similar al del cerebzro,
intervertebral prolapsado, espondilosis cervical, cifoscopero las frecuencias de diversas lesiones son muy diferentes. Las
liosis.
enfermedades especficas de la mdula espinal se describen en
otra parte, aqu se abordarn las llamadas lesiones transversales, Causas de las lesiones transversales agudas
diversos tipos de lesiones de la mdula espinal, la degeneracin
walleriana ascendente y descendente dentro de la mdula esTraumatismo, por lo general fractura o luxacin de la
pinal, as como las lesiones vasculares. En las enfermedades de
vrtebra.
la mdula espinal se tiende a una combinacin de disfunciones
Infarto en caso de alteracin de la circulacin de la armotoras, sensitivas y del sistema nervioso autnomo.
teria espinal anterior.
Ganglio de la raiz
dorsal (posterior)
Arteria espinal
posterior
Asta gris
posterior
Fascculo
grcil
Fascculo
cuneiforme
Columna posterior, sensitiva

(sensacin de articulaciones,
vibracin, presin, tacto)
Fascculo espinotalmico
(dolor, temperatura, tacto,
presin profunda) y
espinocerebeloso (propiocepcin)
Columna
lateral
Fascculo corticospinal cruzado

(va piramidal), motor
Neuronas
motoras
Arteria gris
anterior (ventral)
Arteria espinal anterior
Fascculo corticospinal no cruzado motor
Figura 11-41. Mdula espinal normal.
LA MDULA ESPINAL
313
(A)
(B)
Figura 11-42. Compresin de la mdula espinal. Carcinoma metastsico

de los cuerpos vertebrales que comprime la mdula espinal.
Figura 11-43. Mdula espinal arriba de una lesin transversal. A)

Inmediatamente arriba se observa degeneracin de las columnas
posteriores y del fascculo espinocerebeloso y el espinotalmico. B) Muy
arriba, los fascculos cuneiformes se preservan y la degeneracin de los
fascculos espinotalmico y espinocerebeloso es menos grave.
(A)
Hemorragia, generalmente de una malformacin vascular.

Mielitis transversa. Este trmino clnico, ms que anatomopatolgico, se usa para describir una lesin transversal
aguda en la mdula espinal sin lesin por compresin.
Las causas son infarto, desmielinizacin, sndrome de
descompresin, infeccin o hemorragia.
Desmielinizacin aguda.
La consecuencia inevitable de una lesin transversal total
o parcial de la mdula espinal, adems del dao local, es la
degeneracin walleriana ascendente (fig. 11-43) y descendente (fig. 11-44) en los fascculos interrumpidos de la mdula
espinal, en cuyo caso se degeneran las fibras que se separan
de sus cuerpos celulares por la lesin.
(B)
Lesin espinal
Las lesiones no penetrantes se deben a subluxaciones y fracturas o luxaciones de la columna vertebral, en general por
flexin o extensin exagerada. Las lesiones penetrantes son
producto de heridas de bala o de arma blanca. El resultado
clnico depende de la gravedad de los daos irreversibles en
el nivel de la lesin, donde existen grados variables de necrosis hemorrgica. La mdula espinal afectada se encuentra
blanda, edematizada, y suele mostrar un hematoma (hema- Figura 11-44. Mdula espinal abajo de una lesin transversal. A)
tomielia traumtica) (fig. 11-45) que se extiende hacia arriba Degeneracin de fascculos corticospinales. B) Degeneracin de fascculo
y abajo del nivel de la lesin. En ltima instancia, el tejido corticospinal por un infarto antiguo en la cpsula interna.
314
Prolapso de disco intervertebral

Es una causa frecuente de compresin de las races nerviosas
y rara vez da lugar a compresin de la mdula espinal. El
disco intervertebral consta de un ndulo central de matriz
semifluida, o ncleo pulposo, rodeado por un anillo de tejido
fibroso y fibrocartlago, el anillo fibroso. El segmento posterior
del anillo es ms delgado y la unin con el hueso no es tan
firme, de modo que despus de un estrs inusual, parte de la
matriz del ncleo pulposo puede herniarse a travs de dicho
segmento. Esta lesin, llamada disco deslizado o prolapsado,
por lo general tiene una trayectoria posterolateral y comprime
la raz nerviosa en el agujero intervertebral (fig. 11-46). Los
prolapsos de disco ocurren frecuentemente en la parte lumbar de la columna vertebral, resultando afectados los discos
L5/S1, L4/L5 y L3/L4 en dicho orden de frecuencia; tambin
se observan ocasionalmente en la parte cervical de la mdula
espinal. Un prolapso pequeo puede producir dolor localizado
por irritacin del ligamento longitudinal posterior (ligamento
vertebral comn posterior), en tanto que uno de mayor tamao suele provocar dolor de la raz citica por compresin en
los nervios que abandonan la columna vertebral. Los prolapsos
centrales ms raros pueden comprimir la cola de caballo y
provocar paraparesia y disfuncin de esfnter.
Figura 11-45. Fractura-luxacin de la columna vertebral. Ntese la

hemorragia hacia el disco intervertebral y la mdula espinal relacionada.
(A)
(B)
muerto se elimina y la mdula se estrecha. Una secuela tarda Figura 11-46. Prolapso de disco intervertebral. A) Prolapso posterolateral
del traumatismo, a menudo tras muchos aos, es la aparicin que comprime un nervio. B) Prolapso central que comprime la cola de
caballo. (Tomada de Adams JH and Graham DI. Introduction to
de siringomielia postraumtica.
Neuropathology. London: Churchill Livingstone, 1988.)
Espina bfida
Espondilosis cervical
Vase la pgina 311.
Se produce por degeneracin de los discos intervertebrales en

la regin cervical. Los espacios de los discos se estrechan y se
forman osteofitos; adems de la compresin de las races nerviosas, puede haber interrupcin del riego sanguneo de la mdula
espinal donde el conducto vertebral es ms estrecho. La importancia de la espondilosis cervical es incierta, pues puede demostrarse en radiografas en aproximadamente el 50% de los adultos
de ms de 50 aos de edad y en aproximadamente el 75% de
los de ms de 65, de modo que tal vez el dao isqumico de la
mdula espinal o mielopata cervical, slo ocurre en sujetos con
estrechamiento congnito del conducto vertebral.
Siringomielia
Espacio parecido a un quiste (siringe) que se forma dentro
de la parte cervical de la mdula espinal (siringomielia) o
la parte baja del tallo enceflico (siringobulbia). La cavidad
suele abarcar varios segmentos de la mdula espinal en la
regin cervical, y conforme se agranda sta, se torna tumefacta y blanda. En ocasiones, la siringomielia se relaciona
con tumores que afectan la mdula espinal. Los efectos se
deben a la destruccin de esta ltima porque la cavidad
se agranda. Las primeras fibras afectadas son las fibras sensitivas que se decusan y transmiten las sensaciones de calor y dolor; el efecto resultante, conocido como anestesia disociada,
es una insensibilidad selectiva al calor y el dolor en la regin
correspondiente a los segmentos afectados de la mdula espinal. A menudo se observa artritis neuroptica, que afecta
las articulaciones de las extremidades superiores.
Dao vascular de la mdula espinal

Generalmente se debe a una enfermedad de la arteria espinal
anterior. El riego sanguneo de la porcin ventral de la mdula espinal suele resultar afectado en caso de neurosfilis, trastornos del
colgeno, compresin de la arteria segmentaria por tumor, aneurisma disecante de la aorta o intervencin quirrgica de sta.
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO

Puntos clave
Los tumores del SNC pueden ser intrnsecos (neuroepiteliales) o extrnsecos respecto del neuroeje, o metastsicos.
En adultos, los tumores metastsicos son mucho ms
frecuentes que los primarios.
La mayora de los pacientes se presenta con cefalea,
crisis convulsivas o dficit neurolgicos focales.
Casi todos los tumores intrnsecos se derivan de clulas
gliales (gliomas).
Los gliomas se consideran de grado bajo o alto, ms que
verdaderamente benignos o malignos.
El tumor cerebral primario ms frecuente es el glioblastoma, un tumor de grado alto que crece con rapidez.
Los tumores cerebrales primarios son poco frecuentes, con
una incidencia anual de 5 a 10 por cada 100 000 habitantes.
Si bien son raros durante la infancia, en este grupo de edad
son la segunda forma ms frecuente de neoplasia, slo superada por la leucemia. Los tumores intracraneales se comportan como lesiones intracraneales expansivas, dando pie a
elevacin de la ICP. El edema cerebral adyacente a menudo
contribuye al tamao efectivo del tumor, y por lo general
muestra buena respuesta a la terapia con corticoesteroides.
Mediante MRI o CT es posible localizar el tumor y obtener
una biopsia a fin de proporcionar un diagnstico histolgico.
Las opciones de tratamiento son la intervencin quirrgica,
la radioterapia y la quimioterapia.
La causa de los tumores primarios del SNC es ms bien
desconocida. La inmunosupresin, sea por sida, farmacoterapia (p. ej., en receptores de trasplante renal) o leucemia,
se relaciona con la aparicin de linfomas, adems de que
cada vez es ms aceptado que la formacin de neoplasias se
relaciona con trastornos genticos especficos de las clulas
tumorales; por ejemplo, las mutaciones de p53 y la amplificacin del gen PDGFR en astrocitomas de grado bajo; la amplificacin del gen EGFR y la deleccin de los cromosomas
10 y 19 en glioblastomas; la prdida de la heterocigosidad
de 1p y 19q en oligodendrogliomas, as como los trastornos
del cromosoma 22 en los meningiomas. Si bien son raros, se
ha documentado la relacin de algunos sndromes genticos
con tumores del SNC (cuadro 11-14).
En el cuadro 11-5 se presenta una versin abreviada de la

clasificacin actual de los tumores del sistema nervioso central,
emitida por la Organizacin Mundial de la Salud; se basa prinC uadro 11-15. Clasificacin simplificada de tumores del sistema
nervioso central, emitida por la Organizacin Mundial de la Salud
Tumores astrocticos
Astrocitoma
Astrocitoma anaplsico
Glioblastoma
Astrocitoma piloctico
Xantoastrocitoma pleomrfico
Astrocitoma subependimario de
clulas gigantes
Tumores
oligodendrogliales
Oligodendroglioma
Oligodendroglioma anaplsico
Tumores
ependimarios
Ependimoma
Ependimoma anaplsico
Ependimoma mixopapilar
Subependimoma
Gliomas mixtos
Tumores del plexo
coroideo
Papiloma del plexo coroideo

Carcinoma del plexo coroideo
Tumores neuronales
y neuronales-gliales
mixtos
Gangliocitoma
Ganglioglioma
Tumores neuroectodrmicos primitivos
Meduloblastoma
Neuroblastoma
Tumores de los pares

craneales y espinales
Schwannoma
Neurofibroma
Tumor maligno de la vaina del nervio
perifrico
Tumores de las
meninges
Meningioma
Meningioma anaplsico
Hemangioblastoma
Hemangiopericitoma
Neoplasias
hematopoyticas
Linfoma primario
Tumores de clulas
germinales
Germinoma
Carcinoma embrionario
Tumor del saco vitelino (tumor del
seno epidrmico)
Coriocarcinoma
Teratoma
Tumores de clulas germinales mixtos
Quistes y lesiones
tipo tumor
Quiste epidermoide
Quiste dermoide
Quiste coloide del tercer ventrculo
Tumores de la regin
selar
Adenoma hipofisario
Carcinoma hipofisario
Craneofaringioma
C uadro 11-14. Sndromes tumorales familiares
Sndrome gentico
Tumores relacionados
Neurofibromatosis tipo 1 Neurofibromas, gliomas,

tumores malignos de vaina nerviosa
perifrica
Neurofibromatosis tipo 2 Schwannomas, meningiomas,
gliomas
von Hippel-Lindau
Hemangioblastoma
Li-Fraumeni (mutaciones Gliomas

de lnea germinal p53)
Extensiones locales
Paraganglioma
de tumores regionales Cordoma
Esclerosis tuberosa
Tumores metastsicos Depsitos focales

Meningitis maligna
Astrocitoma subependimario de
clulas gigantes
315
316
cipalmente en el aspecto histolgico de la lesin. El diagnstico suele facilitarse con un estudio inmunocitoqumico. Por
ejemplo, los tumores gliales expresan GFAP, y los neuronales,
antgenos neuronales especficos. Los tumores pueden clasificarse de manera conveniente como intrnsecos, cuando surgen
en el parnquima cerebral o de la mdula espinal; extrnsecos,
cuando se presentan en estructuras adyacentes y comprimen
el cerebro o la mdula espinal, y como metastsicos.
Tumores intrnsecos
La mayora de los tumores cerebrales primarios, conocidos en
conjunto como gliomas, derivan de clulas gliales, esto es, astrocitos, oligodendrocitos y clulas ependimarias. Los tumores
correspondientes son los astrocitomas, oligodendrogliomas y
ependimomas. Algunos son de bajo grado y estn compuestos
de clulas bien diferenciadas, sin figuras mitticas. Los tumores
gliales de alto grado estn compuestos por clulas pleomrficas
poco diferenciadas, y es probable que presenten caractersticas como mitosis, hiperplasia de las clulas endoteliales y
necrosis tumoral. Igual que en otros tejidos, normalmente se
aplica la regla general de que mientras ms primitivas o indiferenciadas sean las clulas, ms rpido ser el crecimiento
del tumor. Los trminos benigno y maligno no se aplican
con facilidad a los tumores gliales, pues independientemente
de qu tan bien diferenciado o benigno parezca un glioma,
por lo general infiltra el cerebro adyacente, de tal forma que
reseccin quirrgica completa es imposible, y casi segura la
recurrencia. Por otro lado, sin importar qu tan rpido crezca
y qu tan poco diferenciado parezca, es muy poco probable
que exista metstasis fuera del SNC. En ocasiones, las clulas
tumorales gliales se diseminan de manera difusa en el espacio
subaracnoideo (gliomatosis menngea).
Astrocitoma
Es un tumor de bajo grado muy frecuente en el cerebro de
adultos jvenes. Mediante CT o MRI se observa una lesin
de baja densidad, poco definida, sin mayores contrastes. En el
estudio macroscpico suele ser difcil distinguir entre el tumor
y el cerebro circundante, pues es homogneo y de consistencia
normal; puede contener quistes e infiltrar de manera difusa las
estructuras cerebrales circunvecinas. En el estudio histolgico,
el tumor est compuesto de clulas que semejan astrocitos,
sin mitosis ni hiperplasia de clulas endoteliales; tampoco
necrosis. La sobrevida media es de ocho aos y eventualmente
casi todos llegan a ser tumores de alto grado (astrocitoma
anaplsico o glioblastoma). La rara variante piloctica se observa en nios y adultos jvenes, tpicamente en el cerebelo
o en los nervios pticos; poco comn entre los gliomas, es de
muy bajo grado y puede considerarse benigno. La incidencia
del astrocitoma anaplsico llega a su punto mximo durante
el quinto decenio de la vida, observndose figuras mitticas,
pero no existe hiperplasia ni necrosis endotelial. La sobrevida
media es de dos a tres aos.
Figura 11-47. Glioblastoma. A) Tumor necrtico parcialmente qustico en

la parte posterior del lbulo frontal; bordes notoriamente bien definidos.
La tumefaccin cerebral relacionada ha producido una hernia interna,
asimetra ventricular y desviacin de las estructuras mediales. B) Focos
serpiginosos de necrosis con ncleos circundantes en seudoempalizada.
El tumor es pleomrfico, con clulas gigantes tumorales multinucleadas,
hiperplasia de clulas del endotelio vascular y figuras mitticas.
rea central hipodensa rodeada por un anillo hiperdenso.

En el estudio macroscpico es firme, de color blanco o amarillo, con reas de hemorragia y necrosis; aunque parezca
circunscrito, el estudio histolgico revela infiltracin de las
estructuras cerebrales circunvecinas por clulas tumorales
(fig. 11-47). Presenta mitosis, hiperplasia de clulas endoteliales y necrosis tumoral. El pronstico es muy malo y la
sobrevida media es menor de un ao.
Oligodendroglioma
Es un tumor de crecimiento lento, relativamente circunscrito y, por lo general, calcificado. Las clulas, uniformemente
pequeas y redondas, semejan clulas oligodendrogliales norGlioblastoma
males; tienen citoplasma claro y membranas celulares bien deEs, con mucho, el tumor glial ms frecuente; aparece, en finidas. Los cambios anaplsicos son menos frecuentes que en
general, en mayores de 50 aos de edad, quiz por evolucin el astrocitoma. En comparacin con los tumores astrocticos,
de un astrocitoma o surgir de novo, como un glioblastoma. existe poca correlacin entre los datos histolgicos y el comCaractersticamente, los estudios de imgenes muestran un portamiento biolgico. La sobrevida puede ser prolongada.
11-2
HISTORIA DE CASO
GLIOBLASTOMA
Presentacin
Una mujer de 65 aos de edad se present con antecedentes de que en las ltimas semanas, su familia se haba
quejado de que su forma de conducir su automvil se haba
tornado bastante errtica y de que en ocasiones haba sido
incapaz de cambiar de carril en la autopista. En fecha ms
reciente, describi una sensacin de pesadez en la cabeza
al despertarse por la maana, que desapareca despus de
algunas horas. Este dolor de cabeza se haba hecho ms
intenso en das anteriores, y haba vomitado en una ocasin.
Tena antecedentes de intervencin quirrgica previa por
carcinoma mamario, unos 15 aos antes. En el examen,
se encontr papiledema bilateral, hemianopsia homnima
izquierda y cierto incremento del tono del lado izquierdo,
as como falta de atencin en el lado izquierdo.
Investigaciones
Se llev a cabo una CT en la cual se observ una masa
grande en el hemisferio derecho, del lbulo temporal al
parietal (fig. 11-48A, B), con efecto de masa importante,
deformacin y borradura del sistema ventricular de ese lado
y desviacin de la lnea media de derecha a izquierda (fig.
11-48B). Luego de la administracin de medio de contraste,
hubo un aumento no homogneo e irregular (flecha negra),
con reas de hipodensidad en la lesin (flecha blanca), que
(A)
(B)
(C)
(D)
Figura 11-48. Glioblastoma. A) CT luego de administracin de medio de

contraste en que se observa incremento (flechas negras), centro necrtico
(flecha blanca) y efecto de masa. B) CT despus de administracin de
medio de contraste que muestra desviacin de la lnea media (la lnea
negra es la lnea media de la cavidad craneal), con el asta frontal derecha
(flecha negra) y el tercer ventrculo (flecha lineal) a la izquierda de la
lnea media. C) MRI luego de administracin de medio de contraste; se
observa aumento (flecha negra), necrosis (flecha blanca) y tumefaccin
(flecha lineal). D) MRI despus de administracin de medio de contraste;
probable extensin de clulas tumorales. (Cortesa de Mr
Papanastassiou, Department of Neurosurgery, Southern General Hospital,
Glasgow.)
Ependimoma
Se relaciona con los ventrculos, el conducto central de la
mdula espinal o el filum terminale, lo que coincide con su
origen a partir de clulas ependimarias. Un sitio frecuente
en los nios es el cuarto ventrculo. Las clulas tumorales
estn orientadas de manera caracterstica en torno a vasos
sanguneos de pequeo calibre y forman seudorrosetas perivasculares. La variante de alto grado (ependimoma anapl-
317
probablemente representaba necrosis, y edema vasognico

circundante (fig. 11-48A). Tambin se obtuvo una MRI,
en parte por el antecedente de carcinoma mamario, a fin
de excluir lesiones mltiples. Las imgenes T1 aumentadas
despus de la administracin de gadolinio demostraron ms
claramente las caractersticas de dicho tumor (fig. 11-48C,
D). No haba otras lesiones visibles.
Los comentarios de la familia acerca de su forma de
conducir el automvil son tpicos de alguien, con hemianopsia perifrica con prdida del campo visual, que al
principio pasa inadvertida, en tanto no ocurre un accidente de trnsito o un conato de accidente. La cefalea
fue indicativa de aumento de la ICP, con su caracterstica
pesadez difusa, y su aparicin temprana por la maana.
El papiledema se confirm en la fundoscopia. Lo observado en los estudios de imgenes concuerda con un tumor
cerebral maligno, intraaxial, muy probablemente primario
(intrnseco), pero en vista del antecedente de carcinoma
mamario, fue imposible excluir por completo que fuera
una lesin secundaria o metastsica.
Manejo
Se inici un tratamiento con esteroides en dosis altas
(4 mg de dexametasona, cuatro veces al da), que ayudaron a resolver la cefalalea en un par de das. Despus,
se procedi a craneotoma y reseccin del tumor, como
manera ms eficiente de reducir el efecto de masa, as
como de obtener tejido para el diagnstico histolgico. Se
confirm que el tumor cerebral era primario, y se clasific
como glioblastoma, grado 4 (clasificacin de la OMS),
que es el tumor cerebral maligno ms agresivo, con una
media de sobrevida de 9 a 12 meses, a pesar de la terapia
mxima, que implica intervencin quirrgica, radioterapia
y, a menudo, quimioterapia. Se administr radioterapia
con haz externo (60 grey en 30 fracciones) posoperatoria,
y la paciente se mantuvo bien y activa durante los ocho
meses siguientes, hasta que present signos de recurrencia
del tumor; ya no recibi ms tratamiento y falleci a los
10 meses del diagnstico.
A pesar de la clara delimitacin de la parte realzada
del tumor en los estudios de imgenes, el glioblastoma
es un tumor difuso con diseminacin de clulas malignas
hacia fuera de la masa tumoral principal, generalmente por
vas de la sustancia blanca. Mediante estudios de biopsias
y post mortem se ha demostrado que la diseminacin de
las clulas tumorales muy frecuentemente incluir el rea
de edema circundante (flecha lineal en la figura 11-48 C
y esbozada en la figura 11-48 D) y, en ocasiones, incluso
el otro hemisferio, a travs del cuerpo calloso.
sico) posee una notoria tendencia a sembrarse a lo largo de

las vas del CSF. El ependimoma mixopapilar se origina en el
extremo inferior de la mdula espinal a partir del filum terminale; es un tumor gelatinoso de crecimiento muy lento que
envaina las races nerviosas de la cola de caballo. El tumor
consta de estructuras papilares constituidas por un centro
vascular rodeado por tejido conectivo mixoide y cubierto
por clulas ependimarias.
318
Tumor del plexo coroideo

Es muy frecuente en nios; forma un tumor parecido a una
coliflor dentro del ventrculo. Las estructuras papilares tienen
un centro de tejido conectivo vascular cubierto por epitelio cilndrico, de aspecto muy similar al del plexo coroideo normal.
Casi todos los tumores del plexo coroideo son benignos (papilomas), aunque puede haber casos malignos (carcinomas).
Meduloblastoma
Este tumor neuroectodrmico primitivo del cerebelo predomina durante la infancia, pero suele afectar a adultos jvenes. Es un tumor poco diferenciado, que crece con rapidez,
tiende a difundirse por el espacio subaracnoideo y a menudo se siembra hacia el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo de la mdula espinal. El tumor consta de clulas
estrechamente compactas que expresan antgenos neuronales y tienen prolongaciones citoplsmicas finas. Las figuras
mitticas son numerosas. Aun cuando es un tumor de alto
grado, la terapia actual es curativa en aproximadamente la
mitad de los casos. En los hemisferios cerebrales de los nios
se forman tumores de morfologa similar, en cuyo caso se
denominan neuroblastomas.
Tumores extrnsecos
Meningioma
Los meningiomas estn fijos a las meninges; probablemente
se originan en las granulaciones aracnoideas. A este tipo corresponde aproximadamente del 15 al 20% de los tumores
intracraneales primarios y predominan en el adulto. Los meningiomas son tumores slidos y lobulados, bien delimitados
del tejido cerebral, hacia el cual se proyectan, y forman una
depresin (fig. 11-49 A). Tienden a surgir junto a los senos
venosos importantes, por lo general en posicin parasagital
o desde la base del crneo, frecuentemente en la regin del
surco olfatorio o el reborde esfenoidal. Los meningiomas
espinales son intradurales, y pueden comprimir la mdula
espinal. Casi todos son benignos y a menudo se pueden extirpar con buenos resultados, pero aun as, algunos infiltran
el hueso suprayacente, que suele engrosarse. Existen varios
tipos histolgicos; el ms frecuente semeja un espiral, debido
a la disposicin concntrica de las clulas. Muchos meningiomas contienen numerosas partculas esfricas calcificadas,
denominadas cuerpos psamoma (fig. 11-49 B). Es raro que
los meningiomas se tornen anaplsicos.
Figura 11-49. Meningioma. A) El tumor que surge de la base del crneo

ha producido una depresin en la superficie inferior de los lbulos
frontales, de los cuales se puede retirar con facilidad. B) Hay espirales de
clulas, algunas calcificadas, cuerpos psamoma.
Craneofaringioma
Los linfomas cerebrales primarios son casi exclusivamente

linfomas no Hodgkin de tipo B de alto grado; su incidencia
se incrementa en sujetos con trastornos de la inmunidad,
incluidos los pacientes con sida. Los linfomas que surgen en
otros lugares del cuerpo pueden afectar el SNC.
Es caracterstico que este tumor semeje una masa supraselar

con proyecciones ascendentes, hacia el hipotlamo y el tercer
ventrculo, y en direccin descendente, hacia la fosa hipofisaria. Es un tumor encapsulado, bien circunscrito, que suele
ser qustico. Por lo general la calcificacin es considerable,
y se observa en radiografas simples del crneo o en CT. Las
partes slidas del tumor estn compuestas de lminas de
clulas epiteliales con diferenciacin escamosa y focos de
queratinizacin.
Quiste epidermoide y dermoide
Los tumores de clulas germinales primarios tienden a presentarse en la lnea media, particularmente en la regin supraselar y en la pineal; se clasifican de manera muy similar
a los de clulas germinales de los testculos o los ovarios
(pg. 413).
Son similares a los quistes de otros sitios del cuerpo (cap.

18); se forman particularmente en la fosa posterior y el conducto vertebral, en cuyo caso es posible que haya una fstula
que conecte al quiste con la piel suprayacente. Tambin se
forman en el diploe del crneo.
Linfoma
Quiste coloide del tercer ventrculo

Se presenta en el tercer ventrculo; generalmente contiene
lquido gelatinoso espeso de color verde y est revestido por
un epitelio cbico o plano estratificado. Un quiste coloide
puede producir un efecto de vlvula intermitente sobre los
agujeros intraventriculares, lo que conduce a episodios de
hidrocefalia aguda con cefalea intensa o muerte repentina.
Hemangioblastoma
Este tumor predomina en el cerebelo durante la vida adulta.
El tipo clsico consta de un quiste grande con un ndulo
mural de tumor, pero en ocasiones este ltimo es slido.
Es bsicamente benigno, pero suele ser recurrente. Algunos
de los afectados tienen policitemia porque el tumor produce eritropoyetina. El tumor consta de una red compacta de
conductos vasculares de calibre variable y clulas poligonales
grandes, por lo general distendidas, con lpidos en su interior.
Los hemangioblastomas pueden ser lesiones solitarias, pero
tambin un componente del sndrome de von Hippel-Lindau, en el cual puede haber hemangioblastomas mltiples,
hemangioblastomas en la retina, quistes congnitos en el
pncreas y los riones, y carcinoma de clulas renales.
Schwannoma
Este tumor encapsulado de crecimiento lento surge de las clulas de Schwann de los pares craneales o de los nervios espinales
o perifricos. Un sitio frecuente de presentacin es la porcin
vestibular del nervio acstico (llamado neuroma acstico),
dentro del meato auditivo interno, y cuyo agrandamiento suele
ser visible en radiografas. La presentacin clnica por lo general
comprende sordera, y el tumor puede llenar el ngulo pontocerebeloso (fig. 11-50). Los schwannomas acsticos bilaterales
son caractersticos de la neurofibromatosis tipo 2. En el conducto raqudeo, los schwannomas se forman a manera de tumores
intramurales, casi siempre sobre las races nerviosas dorsales,
donde su principal efecto es la compresin de la mdula espinal; pueden extenderse a travs de un agujero intervertebral
y producir un tumor en forma de pesa. Las fibras nerviosas
se localizan sobre la superficie y no estn incorporadas en el
tumor. En el examen histolgico, las clulas se ven alargadas y
319
dispuestas en fascculos poco definidos. En reas, los ncleos

pueden formar hileras paralelas (empalizada).
Neurofibroma
Generalmente se presenta como un tumor fusiforme en un
solo nervio. En ocasiones existe afeccin de un grupo de nervios por mltiples tumores ovales e irregulares que se conocen como neurofibroma plexiforme. Dichas lesiones tienden a
presentarse en el cuero cabelludo y en el cuello, en cuyo caso
la piel suprayacente se torna firme y nodular. En el examen
histolgico, el nervio se ha expandido merced a clulas alargadas, a menudo separadas por una matriz mixoide. A diferencia del schwannoma, en el neurofibroma pueden identificarse
axones residuales. Los neurofibromas mltiples son un dato
caracterstico de la neurofibromatosis tipo 1. Al contrario de
los schwannomas, una proporcin pequea, pero importante,
de neurofibromas sufre una transformacin maligna.
Tumor maligno de vaina de nervio perifrico
Estos sarcomas suelen producirse por transformacin maligna
de un neurofibroma en pacientes con neurofibromatosis tipo
1, pero tambin pueden surgir de novo (cap. 12).
Tumores hipofisarios
Se describen en el captulo 17.
Tumores metastsicos
Son ms frecuentes que los gliomas, y si bien casi todos son
carcinomas de pulmones, glndula mamaria y tubo digestivo,
una amplia gama de otros tumores puede emitir metstasis
hacia el SNC, incluidos linfoma, sarcoma y tumor de clulas
germinales (fig. 11-51). Es caracterstico que las metstasis
sean lesiones mltiples, redondas y bien circunscritas, con
necrosis central y edema circundante. Los depsitos tumorales de las vrtebras o el espacio extradural espinal llevan a
compresin de la mdula espinal.
Meningitis maligna
Las clulas tumorales suelen difundirse por el espacio subaracnoideo, a veces sin una relacin conocida de tumor en
Figura 11-50. Schwannoma. A) Masa en el ngulo cerebelopontino que ha deformado estructuras relacionadas e inducido, hasta cierto punto,
hidrocefalia obstructiva. B) Adems de clulas alargadas estrechamente empacadas, hay clulas con disposicin ms laxa.
320
Figura 11-52. Meningitis maligna. A) Preparacin de citoespn que

muestra muchas clulas malignas grandes con pleomorfismo nuclear,
nucleolos mltiples y mitosis. B) La preparacin de citoespn muestra
inmunorreacin con un marcador epitelial, que confirma un carcinoma
metastsico (mismo caso que en A). (A: Leishman; B: estudio
inmunocitoqumico para citoqueratina.)
Efectos del carcinoma no metastsico

(paraneoplsico remoto)
Aproximadamente el 3% de los pacientes con carcinoma
presentar algn sndrome neurolgico indirecto, sin relacin
entre la evolucin de los trastornos neurales y la del carcinoma (cuadro 11-16); pueden aparecer de manera concurrente,
o bien el trastorno neural antecede a los datos del tumor. Los
trastornos ms frecuentes son neuropata perifrica, sndroFigura 11-51. Tumor metastsico. A) Seccin horizontal de cerebro con
mltiples metstasis. B) Interfase entre el tejido cerebral y depsito de
melanoma metastsico.
C uadro 11-16. Efectos neurolgicos ms frecuentes, no metastsicos

(paraneoplsicos) del carcinoma
Neuropata perifrica, predominantemente motora o

sensitiva, o de tipo mixto
Sndrome miastnico, encefalomielitis difusa que afecta en
particular las partes mediales de los lbulos temporales,
encefalitis lmbica
el cerebro o la mdula espinal. Los pacientes presentan normalmente parlisis de pares craneales, y pueden identificar
clulas malignas del CSF (fig. 11-52). Las clulas neoplsicas Atrofia cerebelosa subaguda caracterizada por prdida grave
pueden ser secundarias (carcinoma, melanoma) o primarias de clulas de Purkinje y degeneracin de los fascculos
motores y sensitivos largos, en la mdula espinal
(meduloblastoma, ependimoma, glioblastoma).
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO (SNP)
me miastnico (pg. 371), encefalomielitis y atrofia subaguda

del cerebelo.
Todava no se conoce a fondo la patogenia de estos sndromes, pero una explicacin probable radica en que exista
una reaccin de antgeno-anticuerpo, al presentar anticuerpos circulantes especficos contra el tejido neural; los mejor
caracterizados son el anti-YO (degeneracin cerebelosa paraneoplsica) y el anti-HU (encefalomielitis paraneoplsica
o neuropata sensitiva).
321
EL SISTEMA NERVIOSO
PERIFRICO (SNP)
cionan en el nervio. Los estudios de conduccin tambin

permiten investigar la funcin nerviosa del plexo braquial
o lumbosacro, o de races nerviosas, as como de la unin
neuromuscular en caso de miastenia grave y el sndrome de
Eaton Lambert (pg. 371).
Generalmente se elige el nervio sural (safeno externo),
que es puramente sensitivo, pero si se necesita uno motor, se
obtienen muestras del nervio musculocutneo y del msculo
relacionado. En el laboratorio, el examen sistemtico incluye
el estudio histolgico en parafina, cortes semidelgados incrustados en resina y EM. Despus de la osmificacin tambin
puede llevarse a cabo la morfometra.
Reacciones a lesin y enfermedad
El SNP incluye los pares craneales, con excepcin de los

nervios olfatorio y ptico, que se unen al SNC en diferentes
partes del tallo enceflico, los 31 pares de nervios espinales
y sus terminaciones, las fibras del sistema nervioso autnomo
(simpticas y parasimpticas) y los ganglios relacionados.
Casi todos los nervios perifricos son mixtos, y comprenden fibras motoras y sensitivas somticas, sensitivas viscerales
y del sistema nervioso autnomo. Las fibras nerviosas son
mielinizadas (3 a 12 m de dimetro) o no mielinizadas
(dimetro promedio de 1.5 m). La densidad de las fibras se
modifica con la enfermedad y disminuye con la edad.
En el estudio histolgico, un nervio perifrico consta de
fibras nerviosas, con orientacin longitudinal, que forman
fascculos. Cada fibra est rodeada de tejido colagenoso, o
endoneuro; cada fascculo por perineuro, y todos los fascculos de un nervio dado por el epineuro. En el endoneuro,
los axones mielinizados estn sostenidos por las clulas de
Schwann, que sintetizan y mantienen las vainas de mielina
entre los ndulos de Ranvier. Al contrario del oligodendrocito del SNC, que sostiene a la mielina internodular de muchos
axones, la clula de Schwann sostiene la mielina internodular
de slo un segmento de un axn. El grosor de la vaina de
mielina es proporcional al dimetro del axn.
En la microscopia electrnica (EM), un axn del SNP consta
de membrana plasmtica, axolema y axoplasma, que contiene
microtbulos de 25 nm y neurofilamentos de 10 nm y mitocondrias, as como varios tipos de vesculas y grnulos. Existe
un movimiento continuo de varios componentes del axn, tanto
en direccin contraria al cuerpo celular neuronal (transporte
antergrado) como hacia el mismo (transporte retrgrado). La
rapidez del transporte flucta entre 4 y 400 mm/da.
Los nervios perifricos sufren tres tipos principales de degeneracin, axonal (walleriana), axonal distal y desmielinizacin
segmentaria, pero tambin tienen capacidad de regeneracin.
En un caso individual quiz se observen las caractersticas de
ms de uno de estos cambios, aunque tiende a predominar
alguno. Es importante determinar la naturaleza del cambio,
pues la recuperacin es ms rpida si las clulas de Schwann
pueden remielinizar la fibra de inmediato, mientras la recuperacin se retrasa si existe degeneracin walleriana.
Degeneracin axonal (walleriana)
Los cambios son similares a los que se observan en el SNC
(pg. 283), ya sea despus de la muerte de cuerpos de clulas neuronales de la mdula espinal o de lesin de las races nerviosas o los nervios perifricos. En posicin distal al
sitio de la lesin se degenera el axn y su vaina de mielina;
los macrfagos eliminan los restos y las clulas de Schwann
proliferan para formar mielina nueva, si ha ocurrido regeneracin axonal (esto es, proliferacin terminal). Si se preserva
la continuidad de los tubos endoneurales, la probabilidad de
recuperacin es mayor. Los axones se regeneran a un ritmo
de 2 mm por da, pero muchas proliferaciones pueden no
alcanzar el mun distal, de manera que proliferarn en la
cicatriz de tejido denso y formarn un tumor doloroso llamado neuroma por amputacin o traumtico. En posicin
proximal a la lesin el cuerpo celular neuronal puede sufrir
cromatlisis central, caracterstica que ahora se acepta como
respuesta metablica al intento de regeneracin.
Degeneracin axonal distal
En la muerte retrgrada de neuropatas distales, que tpicamente se presentan con prdida sensitiva en una distribucin
Anatoma aplicada y conduccin nerviosa
de guante y calcetn, la degeneracin de los axones es lo
La biopsia de un nervio perifrico es un procedimiento primero; a continuacin, el proceso se extiende en direccin
cruento, de modo que slo se lleva a cabo una vez analizada retrgrada hacia el cuerpo neuronal, lo cual, a su vez, da
a fondo la historia clnica, incluida informacin acerca de la lugar a prdida secundaria de mielina.
familia, ocupacin, frmacos o drogas, enfermedad sistmica,
examen fsico, estudios neurofisiolgicos y resultados de los Desmielinizacin segmentaria
Se presenta en caso de dao de las clulas de Schwann y la
anlisis de laboratorio.
Para los estudios de conduccin nerviosa se coloca un vaina de mielina de un nervio mielinizado previamente sano;
estimulador bipolar que permite medir la latencia, ampli- el resultado es un axn con prdida en placas de mielina
tud y rapidez del impulso elctrico a lo largo de un nervio internodular. Con la recuperacin, la mielina internodular
sensitivo o motor. La lentificacin de la conduccin indica daada suele ser remplazada por la mielina de varias clulas
un trastorno desmielinizante, mientras que la amplitud de de Schwann adyacentes, lo cual resulta en decremento de la
la respuesta elctrica indica el nmero de axones que fun- longitud internodular. En un segmento con desmielinizacin
322
e intentos de recuperacin repetitivos, hay hiperplasia de

clulas de Schwann con una envoltura concntrica de sus
prolongaciones celulares y la formacin de bulbos de cebolla a lo largo de las fibras nerviosas. Este tipo de cambio se
observa, tpicamente, en las neuropatas crnicas.
das. En general, hay dos grandes categoras de la neuropata:

las polineuropatas, ya sea agudas o crnicas, que se manifiestan como una afeccin simtrica difundida, y los sndromes
de plexo y mononeuropatas.
La clasificacin puede basarse en: i) la rapidez de inicio
(aguda, subaguda o crnica); ii) el trastorno funcional (moPresentacin clnica y clasificacin
tor, sensitivo, del sistema nervioso autnomo o mixto); iii) la
distribucin (proximal, distal, simtrica o asimtrica); iv) el
de las neuropatas perifricas
proceso patolgico (degeneracin axonal, muerte retrgraLos pacientes suelen presentarse con datos sensitivos, mo- da o desmielinizacin segmentaria), o v) la causa (infeccin,
tores o mixtos, dependiendo de la causa, del dimetro de las metablica, inflamatoria, vascular, carcinomatosa, etctera)
fibras afectadas y de que las fibras estuvieran, o no, mieliniza- (vase el cuadro 11-17). La enfermedad de un solo nervio
C uadro 11-17. Caractersticas principales de las neuropatas
Inicio
Causa
Agudo (das a semanas)
Vasculitis posinfecciosa
inflamatoria (Guillain-Barr)
Infecciones
herpes zoster
herpes simple
VIH
difteria
Metablica
porfiria
Subagudo (semanas)
Crnico (meses a aos)
Frmacos
isoniazida
vincristina
cisplatino
Ambientales
plomo
solventes
acrilamida
Nutricional
abuso en el consumo de
alcohol
deficiencia de vitamina D
Infeccin
lepra
VIH
Enfermedad maligna
paraneoplsica
Trastornos del tejido conectivo
Metablica
diabetes mellitus
uremia
Polineuropata desmielinizante
inflamatoria crnica (CIDP)
Neuropata motora y sensitiva
hereditaria (HMSN)
Datos clnicos
Anatoma patolgica
Mononeuropata mltiple del

sistema nervioso autnomo,
distal, motora
Dermatoma
Bucal, genital
Variable
Par craneal mixto
Desmielinizacin
Motora, del sistema nervioso

autnomo
Axonal
Sensitivomotora
Sensitivomotora, distal
Axonal
Axonal
Generalmente sensitiva
Motora
Axonal
Sensitiva distal
Axonal, desmielinizacin
Distal
Variable
Axonal
Variable
Sensitiva o sensitivomotora
Axonal
A menudo, mononeuropata
mltiple
Variable
Vascular
Sensitivomotora
Desmielinizacin
Variable, distal
Bulbos de cebolla
Axonal
Axonal
Axonal
Variable
Desmielinizacin
Axonal
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO (SNP)
323
perifrico se denomina mononeuropata, en tanto que los

daos a muchos nervios individuales, uno despus de otro,
se denomina mononeuritis mltiple. Para localizar el sitio
de la lesin y deducir la causa probable, es esencial conocer
las caractersticas anatmicas y la inervacin muscular de los
plexos, as como los nervios perifricos.
Paraproteinemia
Polineuropatas
Toxinas
Sndrome de Guillain-Barr
Muchas sustancias pueden daar el cuerpo neuronal o su

axn mielinizado, entre las cuales destacan el abuso del consumo de alcohol y las deficiencias nutricionales y de vitamina
B relacionadas, drogas de consumo ocasional recreativo (p.
ej., herona) y frmacos de prescripcin (p. ej., isoniazida,
alcaloides de la vinca, dapsona), as como exposicin ocupacional a sustancias qumicas como plomo, arsnico, solventes
y acrilamida; es caracterstica una neuropata retrgrada.
Es la causa ms frecuente de parlisis neuromuscular de inicio repentino, en el transcurso de una a dos semanas despus
de una enfermedad febril; tambin se relaciona con inmunizacin, intervencin quirrgica y enfermedad maligna. La
incidencia es de aproximadamente 2 por cada 100 000 personas, y la presentacin consta de un inicio rpido con entumecimiento, parestesias y parlisis ascendente; puede haber
afeccin del III par craneal, y es posible que la afeccin del
sistema nervioso autnomo se presente como una alteracin
de esfnteres y arritmias cardiacas. Los cambios del CSF son
tpicos, con incremento de las protenas, sin linfocitos, o con
pocos linfocitos.
La polineuropata inflamatoria es grave, con mortalidad
del 5 al 10%; se requiere ventilacin hasta en el 20% de
los pacientes. La mayora de los enfermos se recupera en
el transcurso de meses o aos; sin embargo, algunos experimentan una enfermedad con recadas o remisiones crnicas, con engrosamiento en bulbo de cebolla de los nervios
perifricos.
El principal dato anatomopatolgico es la desmielinizacin segmentaria consecutiva a una respuesta inmunitaria
mediada por clulas T. La relacin con Campylobacter jejuni
(aproximadamente el 25% de los casos en Reino Unido),
Mycoplasma pneumoniae y VIH es muy estrecha, todos con
eptopes parecidos a los ganglisidos como posible mecanismo de inicio de la respuesta autoinmunitaria.
Suele relacionarse con mieloma, linfoma y macroglobulinemia de Waldenstrm. En cerca del 10% de los casos crnicos,
de inicio tardo, hay un anticuerpo IgM especfico para glucoprotena relacionada con mielina; se observa tanto prdida
como desmielinizacin axonales.
Infecciones
Las dos causas ms frecuentes son herpes zoster y lepra; en

el primer caso, el virus yace latente en los ganglios de la raz
dorsal: si se reactiva, desciende por el nervio hacia el dermtomo sensitivo relacionado y se manifiesta como herpes
zoster. En la forma tuberculoide de la lepra hay destruccin
de nervios perifricos por inflamacin granulomatosa, con
ulceracin de la piel y prdida de dedos.
Enfermedades hereditarias
Las neuropatas sensoriales y motoras hereditarias (HMSN)

constituyen un grupo heterogneo de trastornos con una
prevalencia aproximada de uno por cada 2 500 habitantes;
clnicamente se caracterizan por emaciacin distal; las extremidades inferiores semejan una botella de vino invertida.
Destaca en este grupo la enfermedad de Charcot-MarieTooth (HMSN 1), trastorno autosmico dominante en el
cual aproximadamente dos terceras partes de los afectados
se observa duplicacin del gen PMP-22 (17p11.2), el cual
Diabetes mellitus
codifica para una protena de la clula de Schwann. En el
Es la causa metablica ms frecuente de neuropata que pue- estudio histolgico, el dato caracterstico de la enfermedad
de presentarse como polineuropata sensitiva, predominan- es la desmielinizacin con bulbos de cebolla engrosados,
temente simtrica, que ocurre casi en el 10 al 30% de los reflejo de remielinizacin repetida.
diabticos, con neuropata del sistema nervioso autnomo, Enfermedad vascular
neuropata motora dolorosa proximal o mononeuropata craneal principalmente en el III, IV y VI par craneal; resultan El ateroma y la arterioesclerosis son causas frecuentes de neuafectados todos los tipos y tamaos de nervio. Las neuropatas ropata perifrica que resulta en isquemia, la cual podra llesensitivas y del sistema nervioso autnomo se deben a cam- gar a infarto de las races nerviosas o del nervio perifrico. La
bios desmielinizantes axonales y segmentarios; las neuropatas afectacin de las extremidades inferiores es frecuente, en esmotoras y craneales probablemente son de origen vascular, pecial en diabticos. La mononeuropata mltiple por vascupues muchos de los capilares perineurales y endoneurales se litis tambin puede ser un dato de la poliarteritis nodosa, el
lupus eritematoso sistmico (SLE) y la artritis reumatoide.
estrechan por engrosamiento de la lmina basal.
Uremia
Sndromes del plexo y mononeuropatas
Los signos y sntomas son paralelos a la funcin renal y tienden a resolverse a medida que mejora dicha funcin.
Los pacientes con afectacin del plexo braquial suelen presentar el sndrome de la salida torcica, neuritis braquial
o tumor de Pancoast. Los sndromes del plexo lumbosacro
por lo general se deben a un traumatismo quirrgico luego
de histerectoma, simpatectoma lumbar por compresin abdominal por una masa, infiltracin por tumor o como consecuencia de radioterapia.
El traumatismo con fracturas, compresin y atrapamiento es una causa frecuente de mononeuropatas; adems exis-
Paraneoplsica
Es uno de los efectos distantes de la enfermedad maligna en

los sistemas nerviosos. Generalmente hay una neuropata
sensitiva o sensitivomotora mixta, relacionada con carcinoma
bronquial de clulas pequeas, pero tambin con linfoma;
puede haber anticuerpos anti-Hu en el suero.
324
te relacin con ciertas enfermedades sistmicas, entre otras,

diabetes mellitus, vasculitis, sarcoidosis y lepra. Los sitios
afectados con frecuencia son las races nerviosas comprimidas
en agujeros intervertebrales de la columna vertebral por el
prolapso de un disco intervertebral u osteofitos, el nervio
mediano del tnel carpiano de la mueca, el nervio cubital
del tnel carpiano flexor del codo y el nervio peroneo comn (citico poplteo externo), en el cuello del peron. El
nervio distal al sitio de la lesin sufre degeneracin axonal
(walleriana).
(A)
Iris
Crnea
ngulo
Cmara anterior
Cuerpo ciliar
Humor vtreo
Esclertica
Trastornos de la unin neuromuscular

Incluyen miastenia grave y sndrome de Eaton Lambert, ambos descritos en otra seccin (pg. 371).
Tumores de la vaina nerviosa

Los schwannomas y los neurofibromas pueden aparecer en
cualquier punto del sistema nervioso perifrico, incluso de
la cavidad craneal o del conducto raqudeo (pg. 319). Tambin se observan lesiones similares en la piel.
LOS OJOS
Los cambios patolgicos de los ojos y las rbitas son, en
muchos aspectos, idnticos a los descritos en otros sistemas
del cuerpo. No obstante, dadas las propiedades anatmicas
y funcionales particulares de dichos rganos, existen algunos
procesos patolgicos especficos importantes. En la figura
11-53 se representa la estructura del ojo.
Enfermedad gentica
Retinitis pigmentosa
Es un grupo de enfermedades hereditarias en las cuales hay
una prdida progresiva de fotorreceptores, de la periferia de
la retina a la mcula, que resulta en una visin en tnel. Este
fenmeno se relaciona con proliferacin secundaria del epitelio pigmentario retiniano y la consiguiente pigmentacin dispersa del fondo. Una de las formas autosmicas dominantes
de la enfermedad parece ser producto de una mutacin del
gen que codifica para la rodopsina, el pigmento fotorreceptor
de los bastones.
Vena del
vrtice
(B)
Retina
Humor vtreo
Coroides
Esclertica
Nervio ptico
Fvea (mcula)
Arteria ciliar
posterior
Arteria y vena centrales

de la retina
Figura 11-53. A) Estructuras del segmento anterior del ojo y ruta principal
del flujo del humor acuoso. B) Estructuras del segmento posterior del ojo y
riego vascular de la coroides, la retina y el disco ptico.
trachomatis (tipos A-C) es la causa ms frecuente de ceguera

en zonas tropicales por la formacin de tejido cicatrizal en la
conjuntiva, deformacin del prpado y abrasin de la crnea
por pestaas giradas hacia adentro.
La ulceracin de la crnea es frecuente, por causas virales
o bacterianas. La crnea resulta particularmente afectada
Inflamacin ocular
en la infeccin por herpes simple; el epitelio se destruye
siguiendo un patrn digitiforme o dendrtico. La queratitis
Inflamacin de la conjuntiva y la crnea
por herpes simple a menudo es recurrente, y el tejido cicaLa conjuntivitis generalmente se relaciona con alergias, sin
trizal que se forma en la crnea puede exigir trasplante de
embargo, hay otros agentes causales, como infecciones bacesta ltima.
terianas y virales, Chlamydia trachomatis y resequedad de
los ojos (conjuntivitis seca). Los adenovirus de diversos tipos Infecciones intraoculares
causan hiperplasia del tejido linfoide, o conjuntivitis folicular. El adenovirus tipo 8 da lugar a conjuntivitis hemorrgica Infeccin bacteriana pigena
epidmica.
La penetracin traumtica de la crnea o la esclertica da
Tanto los adultos como los recin nacidos pueden sufrir pie a la introduccin de bacterias, generalmente estafilocode conjuntivitis causada por C. trachomatis (tipos D-K), pero cos, estreptococos o bacterias gramnegativas, o bien, los mien estos ltimos, la infeccin puede ser grave; se contrae al croorganismos llegan al ojo por el torrente sanguneo desde
paso por el conducto del parto. En la vista microscpica, en una fuente de infeccin a distancia, que es la endoftalmitis
los frotis del epitelio conjuntival se observan inclusiones in- metastsica. En cualquier cmara del ojo pueden formarse
tracitoplsmicas caractersticas. La infeccin causada por C. abscesos.
LOS OJOS
325
Otras infecciones
Candida spp. es el hongo patgeno ms frecuente en el ojo,

muy comn en individuos inmunosuprimidos y en quienes
abusan del consumo de drogas por va intravenosa, en quienes provoca endoftalmitis metastsica. El virus del herpes
simple y el citomegalovirus atacan la retina y conllevan a
una retinitis hemorrgica necrotizante, particularmente en
sujetos con trastornos inmunitarios.
El protozoario Toxoplasma gondii se adquiere por comer carne mal cocida o por tierra contaminada por heces
de gatos; causa una retinocoroiditis recurrente, progresiva,
particularmente en personas con infecciones congnitas. Los
perros son el husped natural del nematodo Toxocara canis.
La ingestin accidental de tierra o csped contaminados con
huevos es comn, particularmente en nios de corta edad.
Las manifestaciones oculares incluyen endoftalmitis granulomatosa unilateral.
Inflamacin granulomatosa
La tuberculosis, la sfilis y la brucelosis son infecciones oculares raras que dan por resultado inflamacin granulomatosa
por lo general localizada en el tracto uveal (iris, cuerpo ciliar
y coroides). Las manifestaciones oculares de la sarcoidosis
comprenden granulomas no caseificantes en el iris, la coroides, la retina y el nervio ptico. La uvetis inducida por el
cristalino ocurre cuando protena degenerada del cristalino
escapa a travs de la cpsula del cristalino. El escape de la
protena del cristalino hacia la cmara anterior, sea espontneo o por traumatismo, puede inducir una reaccin granulomatosa de clulas gigantes.
La oftalmitis simptica es una uvetis granulomatosa
bilateral que puede presentarse luego de la lesin de un
ojo, que suele incluir incarceracin uveal en la esclertica.
La oftalmitis simptica se considera como una enfermedad autoinmune, posiblemente inducida por exposicin de
antgenos retinianos al sistema de reconocimiento inmune
del tracto uveal. Por lo general se puede prevenir si en el
transcurso de tres semanas se procede a la enucleacin del
ojo lesionado.
Enfermedad reumatoide
Las complicaciones oculares de esta enfermedad del tejido
conectivo son ulceracin corneal y perforacin espontnea
(fusin reumatoide), adems de escleritis necrotizante. La
destruccin grave del colgeno de la esclertica puede dar
por resultado la perforacin (escleromalacia perforante).
Uvetis no granulomatosa inespecfica
En muchos casos se desconoce la causa de la uvetis crnica,
a pesar de intensas investigaciones. En las primeras etapas se
observa infiltracin linfoctica del tracto uveal, si bien en la
mayor parte de los casos se procede a la enucleacin del globo ocular durante la etapa crnica de la enfermedad, cuando
el proceso inflamatorio se complica con prdida de la visin y
dolor. La etapa terminal de cualquier enfermedad inflamatoria crnica es una disminucin notoria del volumen del ojo,
con fibrosis subretiniana masiva y osificacin secundaria, o
tisis bulbar (fig. 11-54).
Figura 11-54. Disminucin de volumen y desorganizacin del ojo luego

de inflamacin (tisis bulbar). La retina est desprendida y atrapada en el
tejido fibroso. Hay metaplasia sea (flecha). La presin baja ha dado lugar
a la formacin de un exudado (E) en el espacio supracoroideo.
Enfermedades vasculares y degenerativas

Enfermedad vascular retiniana
Cuando hay una enfermedad oclusiva, focal (diabetes, hipertensin maligna), en las arteriolas retinianas ocurren cambios
importantes, y la isquemia subsecuente conduce a una exudacin por el endotelio capilar daado. Los cambios clnicos
y anatomopatolgicos de la isquemia retiniana comprenden
exudados blandos, exudados duros, hemorragia y neovascularizacin. Un exudado blando, o mancha de algodn en rama,
representa un microinfarto de la retina por oclusin arterial
aguda, y aparece con rapidez. Por el contrario, los exudados
duros se forman en el transcurso de varios aos, y son reas
de color amarillo claro en la retina, separadas, debido a la
acumulacin de exudados con alto contenido de plasma que
escapan de capilares de la capa plexiforme externa de la retina.
Cuando se rompen las arteriolas de pequeo calibre, la sangre
avanza por la capa de fibras nerviosas y produce hemorragias
en llama; las hemorragias en mancha, o puntiformes, se observan cuando se acumula sangre en la capa plexiforme externa,
despus de una rotura de capilares. Las hemorragias destacan
cuando el flujo de salida venoso sufre trastornos parciales por
trombosis de la vena retiniana central. Las hemorragias circulares con centros de color blanco (manchas de Roth) son caractersticas de la endocarditis bacteriana.
Una de las respuestas de mayor importancia a la isquemia
retiniana focal es la liberacin de factores que dan lugar a la
formacin de nuevos vasos a partir del tejido neural sobreviviente; causa una proliferacin de clulas endoteliales hacia el
rea isqumica conocida como neovascularizacin. Si bien este
proceso es potencialmente benfico, los delicados vasos recin
326
formados tienden a penetrar en el humor vtreo, donde estimulan la formacin de membranas que dan lugar al desprendimiento de retina y ceguera. La retinopata vasoproliferativa
es una complicacin frecuente de las etapas ms avanzadas de
la diabetes mellitus, la llamada retinopata diabtica, la cual
ahora se controla mediante tratamiento con lser.
Degeneracin macular relacionada con la edad
Es la causa ms importante de prdida de la vista en la poblacin occidental de edad avanzada; no tiene tratamiento.
Se desconoce la patogenia, pero en estudios recientes se ha
relacionado con inflamacin local y activacin del complemento entre los procesos implicados; en particular, un polimorfismo especfico (Y402H) del gen que codifica para el
factor H del complemento muestra una estrecha relacin con
la susceptibilidad a enfermedades. La enfermedad provoca
atrofia de los fotorreceptores de la mcula y se acompaa de
cambios degenerativos en el epitelio del pigmento retiniano
(degeneracin macular senil). Esta degeneracin del epitelio
pigmentario retiniano puede complicarse con hemorragia y
fibrosis (degeneracin disciforme senil de la mcula). El tejido fotorreceptor suprayacente se destruye y se pierde la
visin central. La degeneracin disciforme senil, temprana,
actualmente puede ser tratada con inyeccin intraocular de
inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular.
Cataratas
El cristalino biconvexo est formado por clulas que contienen protenas cristalinas transparentes; asimismo, una catarata es cualquier opacidad del cristalino, que en circunstancias normales es transparente. Las clulas del cristalino
estn encerradas en una membrana elstica, conocida como
cpsula del cristalino. El metabolismo del cristalino se mantiene mediante difusin de nutrientes del humor acuoso.
Cualquier cambio de la composicin bioqumica del lquido
acuoso, como en las enfermedades metablicas, por ejemplo, diabetes mellitus o hipocalciemia, puede dar lugar a la
formacin de protenas opacas, anormales, en las clulas del
cristalino daadas. Otros fenmenos adversos, como uvetis,
radiacin ionizante o traumatismo, tambin pueden resultar
en opacidades. Las cataratas congnitas se deben a daos in
utero de las fibras del cristalino en desarrollo, por ejemplo,
como resultado de la infeccin por el virus de la rubola,
pero la forma ms frecuente es la catarata senil, que se debe
a la degradacin de las protenas del cristalino en la parte
central y, por ende, ms antigua del cristalino. La mayor
parte de los casos de catarata se trata mediante extirpacin
de la materia opaca mediante facoemulsificacin y el implante de un cristalino plstico en el residuo de la cpsula
del cristalino, por detrs del iris.
Glaucoma
Es el nombre genrico de un grupo de enfermedades que
favorecen el incremento de la presin intraocular hasta cifras
que alteran el riego vascular del tejido neural y causan ceguera. Los efectos ms severos en el sentido de la vista se deben
a atrofia isqumica de los axones en las fibras nerviosas del
disco y atrofia secundaria de la capa de fibras nerviosas de la
retina. La excavacin o concavidad del disco puede avanzar
Figura 11-55. Nervio ptico en el glaucoma. A) Disco ptico normal para

comparacin. B) Cabeza de nervio atrfica que da lugar a la concavidad
que se observa en el glaucoma avanzado.
hasta el grado de llegar al nervio ptico (fig. 11-55). El incremento de la presin se debe a obstruccin del flujo de salida
del humor acuoso, que puede ser resultado de: i) cierre del
ngulo de la cmara; ii) anormalidad del sistema de flujo de
salida, o iii) falla vinculada con el desarrollo en la configuracin de la red trabecular y del ngulo de la cmara.
Glaucoma de ngulo cerrado
En su forma primaria, el ngulo iridocorneal es estrecho y la
cmara anterior es superficial. En dichos individuos, el iris y
el cristalino entran en contacto cuando el iris se encuentra
en dilatacin media, de modo que impide el flujo del humor
acuoso a travs de la pupila; la presin aumenta por detrs
del iris, que se abulta ms en direccin anterior y por ello
ocluye an ms el ngulo. Esta forma de glaucoma es de inicio repentino, con congestin ocular, edema corneal y dolor
intenso. Si no es tratado, la ceguera se produce por la presin
en los vasos sanguneos del disco ptico.
LOS OJOS
327
Son muchas las causas del glaucoma de ngulo cerrado

secundario, pero la ms frecuente es la adherencia fibromuscular entre el iris y la crnea, luego de enfermedad
retiniana de origen isqumico y uvetis.
Glaucoma de ngulo abierto
El tipo primario es una enfermedad insidiosa en el anciano
que puede pasar inadvertida en las primeras etapas. Se cree
que la presin intraocular anormalmente alta se debe a un
aumento de la resistencia en el sistema del flujo de salida,
pero an se desconocen las causas. En el glaucoma secundario de ngulo abierto una obstruccin mecnica del sistema
de flujo de salida se debe a clulas inflamatorias, clulas tumorales o materia particulada proveniente de la corteza del
cristalino en proceso de degeneracin.
Glaucoma congnito
En lactantes y nios, el glaucoma suele ser producido por
anormalidades del desarrollo en las cuales falla la configuracin de la red trabecular y del ngulo de la cmara durante
las primeras etapas de la vida intrauterina. La presin intraocular creciente hace que el ojo moldeable del lactante
se expanda de manera uniforme, y crezca tanto que semeja
un ojo de buey; este trastorno es el buftalmos.
Tumores
Los tumores del prpado, la conjuntiva y los tejidos orbitarios
no difieren significativamente de otros, en cuanto a morfologa y comportamiento. Los tumores intraoculares son raros,
pero su importancia deriva de su efecto serio en la visin y
sus patrones de comportamiento poco comunes. Los tumores
intraoculares ms frecuentes son el melanoma maligno y la
metstasis en el adulto y el retinoblastoma en nios.
Melanoma maligno
Puede presentarse en cualquier parte del ojo, pero sobre todo
en la coroides. El tumor adopta la forma de un botn de cuello de camisa o masa nodular, y puede ser, o no, pigmentado
(fig. 11-56A). En el estudio al microscopio, las clulas tumorales son epitelioides, fusiformes o redondas (fig. 11-56 B). El
crecimiento en el ojo puede dar lugar a un desprendimiento
de la retina, catarata, y glaucoma de ngulo cerrado, secundario, debido a bloqueo o neovascularizacin del cristalino
o la pupila. La extensin fuera del ojo generalmente tiene
lugar por los conductos vasculares y neurales intraesclerales
y las venas coroideas (vrtice).
El pronstico es mejor para los tumores pequeos (de menos de 7 mm de dimetro) del tipo de clulas fusiformes, que
conllevan una sobrevida del 95% a cinco aos. Por el contrario,
en los tumores grandes (mayores de 15 mm de dimetro)
del tipo de clulas epitelioides, la supervivencia a cinco aos
es del 50%. La evolucin clnica no siempre es predecible y
este tumor es notorio por producir mltiples metstasis hepticas cuyo tamao se incrementa rpidamente, incluso 20
aos despus de la enucleacin del ojo afectado (sndrome del
hgado grande y del ojo de vidrio). En fechas ms recientes se
demostr que ciertas anormalidades citogenticas, entre ellas
la monosoma 3, son mejores factores de pronstico de enfermedad metastsica que los criterios clnicos o histolgicos.
Figura 11-56. Melanoma maligno de la coroides. A) Este tumor grande

muestra reas tanto pigmentadas como no pigmentadas; ha empujado
el cristalino hacia delante y cerrado el ngulo de la cmara (flecha) con
glaucoma secundario. B) El estudio histolgico de este tumor muestra
clulas epitelioides grandes (e) y clulas fusiformes (s). Algunas de las
clulas contienen pigmento melanina de color pardo (flecha).
Retinoblastoma
Es un tumor maligno de la retina que ocurre en lactantes y
nios, con una incidencia aproximada de 1 por cada 23 000
nacidos vivos; afecta a ambos sexos por igual, y en el 40% de
los casos hay otros familiares afectados. Los casos familiares
se heredan de manera autosmica dominante, aunque la penetrancia es variable. En estos casos familiares se incrementa
el riesgo de una segunda enfermedad maligna, especialmente
en huesos o tejidos blandos. Los tumores no familiares, espontneos, por lo general son unilaterales y se presentan a
una edad ms avanzada.
El gen del retinoblastoma se encuentra en el brazo largo
del cromosoma 13(13q14); codifica para la nucleoprotena RB, que en circunstancias normales suprime la divisin
celular. Para que se desarrolle un tumor, deben perderse
ambas copias del gen del retinoblastoma (hiptesis de dos
328
coroides puede resultar en metstasis hacia rganos viscerales. Con las formas modernas de manejo, entre otras, intervencin quirrgica, quimioterapia sistmica y radioterapia,
lo normal son ndices de curacin superiores al 90%.
RESUMEN
Figura 11-57. Retinoblastoma. A) Este tumor grande, de color blanco,

forma un continuo con la retina (r). Dentro del tumor hay calcificacin
focal (flecha). B) El estudio histolgico de este tumor muestra las tpicas
rosetas (r), as como muchos cuerpos apoptticos (flechas).
golpes). En casos familiares, el primer golpe se debe a la

herencia de un alelo mutante, y afecta a todas las clulas del
cuerpo; el segundo sobreviene como mutacin somtica. En
casos no familiares, hay dos mutaciones somticas adquiridas,
de modo que los tumores generalmente son unilaterales y
unifocales. En clnica, el nio suele presentar estrabismo por
mala visin en el ojo afectado. Cuando el tumor es grande y
llena el humor vtreo o desprende la retina, se observa una
masa de color blanco por detrs del cristalino que hace que
la pupila se vea de color blanco (leucocoria).
Un retinoblastoma forma una masa de color blanco, slida, parcialmente calcificada y necrtica (fig. 11-57 A). Histolgicamente, el tumor est compuesto de clulas redondas
pequeas, con citoplasma escaso y un ndice mittico alto.
La diferenciacin se observa a manera de rosetas circulares
de clulas tumorales (fig. 11-57 B). La extensin extraocular
se debe a propagacin por el nervio ptico hacia el cerebro
o a travs de la esclertica, hacia la rbita. La afectacin del
La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa ms

frecuente de muerte.
La enfermedad del SNC es una causa importante de
mortalidad y morbilidad durante la infancia.
De los pacientes que mueren en una unidad de cuidados
intensivos, en el 75% de los casos esto es resultado de una
lesin intracraneal con efecto de masa en expansin.
La lesin enceflica es la causa ms frecuente de muerte
en pacientes de menos de 30 aos de edad.
Las infecciones del SNC se observan con relativa frecuencia; incluso en el contexto del sida y de otras enfermedades en las cuales el sistema inmunitario presenta
algn trastorno, son tratables.
Las enfermedades neurodegenerativas suelen ser progresivas; se relacionan con el envejecimiento y se caracterizan por una acumulacin anormal de protenas
que da lugar a disfuncin y muerte celular. Se conocen las causas de algunos tipos familiares raros, pero se
considera que casi todas se deben a la interaccin de la
susceptibilidad gentica y factores ambientales.
La mayor parte de los casos de demencia se debe a enfermedad neurodegenerativa.
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente
de demencia, casi del 70% de los casos; la demencia con
cuerpos de Lewy explica el 15%.
Varios aos despus del mximo de encefalopata espongiforme bovina, se identificaron casos de vCJD en
el Reino Unido.
La mielina es similar para el sistema nervioso (SNC y
SNP), y en estado saludable, es necesaria para la conduccin saltatoria normal de potenciales de accin. La
esclerosis mltiple (del SNC) y la neuropata (del SNP)
son formas frecuentes de desmielinizacin.
Los tumores intrnsecos del cerebro son poco frecuentes,
a diferencia de los tumores metastsicos provenientes de
bronquios, glndula mamaria y sistema gastrointestinal.
La ulceracin de la crnea generalmente se debe a virus
o bacterias.
Despus de una lesin en un ojo, ambos pueden resultar
afectados por oftalmitis simptica.
La proliferacin vascular intraocular es una complicacin
frecuente de la diabetes mellitus en etapa tarda.
La degeneracin macular relacionada con la edad es una
causa importante de ceguera resistente a tratamiento en
el mundo occidental.
El glaucoma primario de ngulo abierto primario es una
causa frecuente de prdida insidiosa de la visin en ancianos.
El melanoma maligno es el tumor intraocular primario
ms frecuente en adultos.
El retinoblastoma es el tumor intraocular primario ms
frecuente en nios.
329
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12
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Robin Reid
Introduccin
Estructura y funcin seas normales
Enfermedades del hueso
Tumores seos
Enfermedades de las articulaciones
330
330
333
345
353
INTRODUCCIN
Los trastornos del sistema locomotor no figuran entre las enfermedades ms importantes en cuanto a mortalidad, pero su
morbilidad les confiere enorme importancia social y econmica. Por ejemplo, causan alrededor del 20% de las consultas
a mdicos generales. La osteoporosis, la artritis reumatoide,
la osteoartritis y el dolor de espalda son en particular importantes a este respecto.
ESTRUCTURA Y FUNCIN
SEAS NORMALES
El hueso tiene dos funciones principales. Forma un endoesqueleto rgido y tiene una funcin fundamental en la homeostasis mineral, principalmente del calcio y fosfato, y del
sodio y magnesio.
El hueso est compuesto de clulas, una matriz de protenas, y minerales. Hay dos tipos principales de clulas: clulas formadoras de hueso, principalmente osteoblastos, y
clulas que producen resorcin sea, llamadas osteoclastos (fig.
12-1D). Los osteoblastos se derivan de clulas del estroma de
la mdula sea primitiva conocidas como clulas osteoprogenitoras bajo la influencia de factores de crecimiento, como las
protenas morfognicas seas (BMP). Los osteoblastos yacen
en hojas sobre la superficie de trabculas seas, y durante la
sntesis activa de hueso son clulas grandes cuyo citoplasma
contiene abundantes retculo endoplsmico rugoso y aparato
de Golgi para la sntesis y el procesamiento de protena, y
tienen alto contenido de fosfatasa alcalina para mineralizacin
de la matriz. Expresan muchos receptores, entre ellos los receptores para estrgeno y andrgenos, vitamina D, hormona
paratiroidea (PTH), factores de crecimiento, y citocinas. Despus de completar un sitio de actividad, los osteoblastos sufren
apoptosis o maduran hacia osteocitos, clulas relativamente
inactivas que yacen en lagunas dentro del hueso. Prolongaciones citoplsmicas largas corren dentro de canalculos a travs
Tumores de tejido blando
363
y lesiones parecidas a tumor

Msculo estriado
Resumen
368
372
372
de hueso, e interconectan osteocitos y osteoblastos por medio

de uniones intercelulares. Los osteocitos pueden ser sensibles
a corrientes elctricas producidas por deformacin de cristales
en el hueso (piezoelectricidad), y tal vez participen en el control del remodelado seo en respuesta al estrs mecnico.
Los osteoclastos son clulas multinucleadas grandes derivadas, bajo la influencia de factores estimulantes de colonias
y factor de necrosis tumoral, de clulas madre hematopoyticas de la lnea de granulocitos-macrfagos. Estimulados por
interleucinas como interleucina 1 (IL1) e IL6, se unen de
manera estrecha al hueso en su periferia (zona de sellado),
y secretan cido, generado mediante anhidrasa carbnica, y
enzimas lisosmicas, entre ellas fosfatasa cida y colagenasa
para eliminar mineral y matriz de manera simultnea. La
medicin de los productos de degradacin del colgeno en la
orina, como desoxipiridinolina (DPD) y fragmentos pptidos
terminales del colgeno tipo I proporciona una indicacin de
la actividad osteoclstica. Su membrana plasmtica forma
pliegues que conforman un borde irregular con abundante
rea de superficie adyacente al hueso. Los osteoclastos yacen
en las depresiones superficiales (lagunas de Howship) as
formadas sobre la superficie del hueso.
La matriz de protena del hueso consta en su mayor parte
de colgeno tipo I; hay pequeas cantidades de protenas no
colagenosas producidas principalmente por osteoblastos. Incluyen protenas de unin a calcio, como la osteonectina y la
sialoprotena sea, y las comprendidas en la mineralizacin,
como la osteocalcina, cuya sntesis depende de la vitamina
K, y cuyas concentraciones sricas reflejan la actividad osteoblstica. Tambin hay protenas de adherencia celular,
incluso osteopontina, y factores del crecimiento, entre ellos
el factor de crecimiento transformador (TGF).
El hueso inicialmente se deposita como una forma
con alto contenido de protena, no mineralizada, conocida
como osteoide. En el transcurso de los aproximadamente
10 das siguientes, el osteoide se mineraliza para formar
hueso. La matriz mineral explica dos terceras partes de la
ESTRUCTURA Y FUNCIN SEAS NORMALES
331
Figura 12-1. Estructura y funcin normales del hueso. A) El hueso cortical est dispuesto en estructuras cilndricas concntricas o sistemas haversianos,
que aqu se observan en corte transversal. B) La microscopia de polarizacin muestra bien la estructura laminar. C) El hueso dentro de la mdula
forma una red de trabculas; esto se conoce como hueso esponjoso; ste tambin es de tipo laminar. D) La composicin celular del hueso mostrada
en esta microfotografa es de hueso no laminar formado con rapidez con una disposicin al azar de las fibras de colgeno. Una hilera (u hoja en tres
dimensiones) de osteoblastos cubre la superficie superior del hueso: las vacuolas perinucleares son el aparato de Golgi prominente de clulas que
sintetizan y exportan protena. Se observan osteocitos dentro de sus lagunas dentro de las trabculas seas. Tres osteoclastos multinucleados activos
yacen dentro de cavidades de resorcin en la superficie inferior.
masa sea; su principal componente es la hidroxiapatita

(Ca 10 (PO 4 ) 6(OH)2). Tambin hay cantidades considerables
de sodio, potasio, magnesio, carbonato y citrato.
Tipos de hueso
El hueso se encuentra en dos modelos: no laminar y laminar
(fig. 12-1). El hueso no laminar se forma donde se deposita
hueso con rapidez, como durante el crecimiento fetal, durante la consolidacin de una fractura, y en tumores formadores
de hueso. Contiene muchos osteocitos grandes y las fibras de
colgeno muestran una disposicin al azar.
El hueso laminar se deposita con lentitud, es fuerte desde el punto de vista estructural, y forma el esqueleto del
adulto. El colgeno yace en hojas paralelas cuyas fibras corren en diferentes direcciones, lo que da por resultado una
estructura laminada. Los osteocitos son pequeos y relativamente escasos. El hueso laminar de adulto est dispuesto en
dos formas. El hueso compacto constituye la corteza de los
huesos. Entre las placas subperistica y endstica de hueso
circunferencial yacen sistemas haversianos (osteonas) (fig.
12-1A), disposiciones concntricas de hueso que rodean a
una arteria y vena centrales. El hueso esponjoso (trabecular),
que se encuentra entre las cortezas de los huesos y en los
extremos de los huesos largos, est compuesto de placas o
trabculas separadas por espacios de mdula sea. El hueso compacto explica el 80% del esqueleto del adulto, y el
hueso esponjoso alrededor del 20%.
332
Recambio seo
El hueso constantemente se est formando y resorbiendo;
cada ao se remplaza aproximadamente el 10% del esqueleto
de adulto. El remodelado seo es llevado a cabo por osteoclastos y osteoblastos acoplados por mediadores qumicos
en unidades modeladoras de hueso (BMU), de modo que la
Estmulos
Actividad de
osteoclasto
Precursores de
osteoclasto
Liberacin
de citocinas
masa sea de adulto se mantiene bastante constante. El desequilibrio de la formacin y la resorcin puede causar enfermedad: esto puede llevar a decremento de la masa sea, por
ejemplo en la osteoporosis (pg. 333). El recambio seo es
un proceso complejo que gradualmente se est entendiendo,
y se ilustra en la figura 12-2, y se comenta con mayor detalle
en el tema de estudio especial 12-1.
Osteoide
Laguna de Howship
12-1
Figura 12-2. El ciclo de recambio seo. Varios

agentes promueven la resorcin sea al
estimular la formacin y maduracin de
osteoclastos. Conforme estas clulas resorben
hueso, se liberan citocinas que a su vez
promueven la actividad osteoblstica, lo que
completa el ciclo.
Activacin de
osteoblasto
CONTROL DEL RECAMBIO SEO

Durante los ltimos aos se han hecho considerables avances en el entendimiento de los mecanismos que controlan el
recambio seo, y en particular de los factores que regulan la
formacin de osteoclastos y la destruccin de hueso. Esto
puede llevar a terapias dirigidas para los trastornos seos
metablicos frecuentes de osteoporosis y enfermedad de
Paget, y la destruccin sea que es una caracterstica de los
tumores metastsicos en el esqueleto.
Formacin de osteoclastos
Como se ha indicado, los osteoclastos son clulas multinucleadas derivadas de precursores de la lnea de monocitos/
macrfagos. Estas clulas se fusionan y forman osteoclastos
no funcionantes (fig. 12-3), que despus se activan, resorben hueso y finalmente sufren apoptosis, lo que suspende
PTH, vitamina D
la fase de resorcin sea. El ciclo de recambio seo empieza

con la activacin de la resorcin de hueso.
La formacin de osteoclastos se promueve por dos
sustancias principales: el factor estimulante de colonias de
macrfagos (M-CSF), derivado de clulas del estroma de
la mdula sea y de osteoblastos, y un factor identificado
en fecha ms reciente conocido como ligando RANK (ligando del receptor activador del factor nuclear B) o como
TRANCE (citocina inducida por la activacin relacionada
con el factor de necrosis tumoral). Esta molcula es producida por, y expresada sobre, la superficie de clulas del estroma
de la mdula sea. El ligando RANK acta por medio de un
receptor de superficie celular, RANK, sobre la superficie de
precursores de osteoclastos. Parece ser que la mayor parte
de los factores que estimulan la formacin de osteoclastos,
por ejemplo, la vitamina D, el pptido relacionado con PTH
(PTHrP) y la interleucina II (ILII) lo hacen al regular en direccin ascendente la expresin del ligando RANK.
No sorprende que, al igual que en cualquier sistema biolgico, hay un mecanismo antagonista que en estado de salud
Apoptosis
Estrgenos
Bisfosfonatos
Clula del
estroma
RANKL
RANK
OPG
(soluble)
Precursor de
osteoclasto
TGF
Osteoclastos
Osteoblastos
Figura 12-3. Precursores de osteoclastos (clulas de la lnea de monocitos/macrfagos) son estimulados para que se conviertan en osteoclastos por
medio de ligando del receptor activador del factor nuclear B (RANKL). La vitamina D, la hormona paratiroidea (PTH) y otros factores producen
regulacin ascendente de dicha molcula sobre la superficie de las clulas del estroma de la mdula sea. La actividad excesiva del RANKL en
circunstancias normales se evita mediante la protena soluble osteoprotegerina (OPG). Durante el proceso de eliminacin de hueso, los osteoclastos
producen citocinas, como factor de crecimiento transformador (TGF) que estimulan a los osteoclastos para que produzcan hueso nuevo, e
inhiben a los osteoclastos. Hay apoptosis de los osteoclastos no deseados, bajo la influencia de estrgenos y bisfosfonatos.
ENFERMEDADES DEL HUESO
asegura la homeostasis. Esta sustancia inhibitoria se conoce

como osteoprotegerina (OPG) y es una protena soluble que
compite con el ligando RANK unido a clula. La OPG es un
miembro de la superfamilia del TNF, y se produce en una
amplia variedad de tipos de clulas. En efecto, la proporcin
entre ligando RANK y OPG en cualquier sitio determinar
la magnitud de la resorcin sea. A medida que la actividad
osteoclstica elimina hueso, en el proceso se liberan citocinas como el TGF que inhibe a los osteoclastos y estimula
a los osteoblastos. De este modo, cuando cesa la fase de
resorcin, los osteoblastos empiezan a sintetizar matriz no
calcificada recin formada (conocida como osteoide), que
queda mineralizada unos siete das ms tarde. Por ende, una
capa muy delgada de osteoide que cubre hasta 20% del rea
de superficie trabecular es un dato normal.
Gran parte del trabajo se ha llevado a cabo en modelos
en animales. Ratones transgnicos con deficiencia de ligando RANK, y los que expresan en exceso OPG presentan
osteopetrosis (pg. 340); en contraste, los animales que
carecen de OPG presentan osteopenia (osteoporosis).
Regulacin de la destruccin sea

en la enfermedad maligna
333
osteoclstica. Conforme se resorbe la matriz sea se liberan

factores del crecimiento, como TGF, factor de crecimiento
de fibroblastos y factores de crecimiento parecidos a la insulina, y stos a su vez promueven el crecimiento adicional del
tumor. De esta manera se establece un crculo vicioso (fig.
12-4). El factor de necrosis tumoral parecer ser el principal
factor estimulante de osteoclastos en el mieloma mltiple.
Factores activadores
de osteoclasto, p. ej., PTHrP
Factores de
crecimiento,
p. ej., TGF
Clulas
tumorales
Hueso
Osteoclasto
Figura 12-4. El crculo vicioso de la destruccin sea. Los osteoclastos

producen factores de crecimiento que estimulan a las clulas tumorales
en la mdula sea para que crezcan y proliferen. Ms clulas
tumorales producen ms factores activadores de osteoclastos, y se
completa el crculo vicioso. TGF = factor de crecimiento transformador
; PTHrP = pptido relacionado con hormona paratiroidea.
La destruccin sea es un problema importante en sujetos

con carcinoma metastsico y en aquellos con mieloma. Aun
cuando las clulas cancerosas pueden resorber hueso de manera directa en cultivo de tejido, no hay duda de que in Lectura adicional
vivo la destruccin sea se debe principalmente a la accin
de osteoclastos. De este modo, las terapias antiosteoclasto, Graham R, Russell G, Espina B, Hulley P. Bone biology and
como bisfosfonatos, a menudo son eficaces. Parece ser que el
the pathogenesis of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol
PTHrP es el ms importante de los muchos factores produci2006;18(Suppl 1):S3-S10.
dos por clulas tumorales que pueden estimular la actividad
mal. La fuerza de los huesos est determinada por dos factores: la masa sea y la calidad sea. El trmino osteoporosis
Enfermedad sea metablica
por lo general se aplica al trastorno generalizado frecuente
que predispone a fracturas, especialmente en ancianos. La
Las enfermedades seas metablicas son un grupo de trastorforma localizada que sobreviene luego de inmovilizacin es
nos generalizados del esqueleto que se producen por formauna forma de atrofia por desuso. En ambas formas de osteocin, resorcin o mineralizacin, anormal, de hueso.
porosis, el hueso, aunque reducido en cantidad, tiene composicin qumica normal y est por completo mineralizado.
Osteoporosis
El concepto de osteoporosis ha cambiado mucho durante los ltimos aos. Tradicionalmente se ha considerado un
Puntos clave
trastorno de mujeres posmenopusicas con fracturas. Ahora
se considera un trastorno silencioso en clnica que afecta a
La masa sea est reducida, pero la composicin qutodas las edades. Ms an, ahora es posible detectar osteopomica permanece normal.
rosis presintomtica y prevenir su progresin. La osteoporosis
Los sntomas son ms frecuentes en mujeres posmegeneralizada tiene dos subgrupos principales:
nopusicas, pero tambin pueden ocurrir en varones
ancianos y en todos los grupos de edad.
osteoporosis primaria, que generalmente afecta a muje Puede dar por resultado fracturas de huesos largos y
res despus de la menopausia y a varones en etapas ms
colapso vertebral (fig. 12-5).
avanzadas de la vida
osteoporosis secundaria, cuando la reduccin de la masa
sea se produce por otras enfermedades o por efecto de
La osteoporosis ocurre cuando la fuerza sea se reduce por
frmacos
debajo del nivel requerido para su funcin estructural nor-
334
Las fracturas de huesos largos pueden aparecer luego de

lesin menor. Los sitios frecuentes son el cuello del fmur y
la parte distal del radio (tpicamente una fractura de Colles).
Las fracturas del antebrazo a menudo son el primer signo de
osteoporosis. Las fracturas del cuello femoral son una causa
importante de morbilidad y mortalidad en ancianos. En el
Reino Unido cada ao ocurren ms de 60 000 fracturas de
cadera, 50 000 de la mueca y 120 000 de vrtebras; en Reino Unido, tan slo las facturas de cadera cuestan al servicio
de salud ms de 2.57 mil millones de dlares por ao.
Datos anatomopatolgicos
Masa sea
Los cambios propios de osteoporosis se observan en el hueso

tanto esponjoso como cortical. En el hueso esponjoso las trabculas estn adelgazadas (fig. 12-5) y algunas parecen desconectadas (en la representacin bidimensional histolgica de su
estructura tridimensional). Por ejemplo, dentro de los cuerpos
vertebrales el nmero de trabculas horizontales est reducido; esto disminuye la cantidad de apoyo para las trabculas
Figura 12-5. Osteoporosis. Este corte se obtuvo de la columna vertebral
verticales que cargan peso, que por ende tienden a fracturarse.
de un paciente con osteoporosis inducida por esteroide. Las trabculas
Se observan cambios similares en el hueso esponjoso hacia
seas estn adelgazadas, y algunas aparecen desconectadas una de otra.
los extremos de los huesos largos. Dentro de la corteza hay
Es fcil observar porqu ha ocurrido colapso vertebral.
incremento de la porosidad por agrandamiento de conductos
haversianos debido a actividad osteoclstica central, mientras
Definicin
que la corteza est adelgazada por resorcin sea endstica.
La osteoporosis se ha definido como una enfermedad sist- En ambos sitios, la composicin del hueso es normal.
mica del esqueleto, caracterizada por masa sea baja y deterioro de la microestructura del tejido seo, con aumento
Masa sea mxima
consiguiente de la fragilidad y susceptibilidad de los huesos
a fractura. Si bien sta es una definicin conceptual til,
la Organizacin Mundial de la Salud ha definido criterios
cuantitativos para osteoporosis y osteopenia (masa sea baja)
Pubertad
en comparacin con la media de adultas jvenes (cuadro
12-1). La densidad sea por lo general se mide por medio de
Menopausia
absorciometra radiogrfica de doble energa (DEXA) de la
columna vertebral o la cadera.
Datos clnicos
La osteoporosis puede considerarse una enfermedad subclnica y clnica; las consecuencias clnicas tpicamente se
observan en mujeres posmenopusicas, pero se reconocen
cada vez ms en varones. Se describen casos raros de osteoporosis juvenil. La osteoporosis sintomtica aparece cuando
la prdida de hueso es suficientemente grave como para que
ocurra falla mecnica con dos manifestaciones principales:
Las fracturas vertebrales por aplastamiento pueden llevar
a dolor intenso de espalda y prdida de peso. Si la fractura
genera la formacin de cuas en direccin anterior, puede
sobrevenir cifosis.
C uadro 12-1. Osteoporosis definida por la masa sea
Normal
Masa sea < 1 desviacin estndar (SD) por

debajo de la media normal en jvenes
Osteopenia
Masa sea > 1 SD pero < 2.5 SD por debajo

de la media normal en jvenes
Osteoporosis
Masa sea > 2.5 SD por debajo de la media

normal en jvenes
Osteoporosis
establecida
Masa sea > 2.5 SD por debajo de la media

normal en jvenes + fractura
10
20
30
40
50
60
70
80
(Aos)
Figura 12-6. Cambios de la masa sea con la edad. Este diagrama de lneas
muestra la aceleracin rpida del crecimiento seo durante la pubertad
hasta alcanzar la masa sea mxima. Esto va seguido por declinacin lenta
en ambos sexos; la disminucin ms rpida en mujeres posmenopusicas
explica el riesgo de osteoporosis mayor que el de varones.
Patogenia de la osteoporosis
Investigaciones recientes de las propiedades biolgicas del

hueso han ayudado a esclarecer la patogenia de la osteoporosis. Los principales determinantes de la osteoporosis son
la masa sea mxima y el ndice de prdida de hueso con
la edad. La masa sea aumenta durante toda la niez y en
etapas tempranas de la vida adulta despus de que cesa el
crecimiento lineal, de modo que la masa sea mxima se
alcanza hacia los 30 aos de edad. Los factores de mayor
importancia que determinan la masa sea mxima son:
El potencial gentico: parece ser el origen de 75 a 80%
de la variacin. Hay considerable variacin interracial; la
masa sea baja es ms frecuente en anglosajones, japoneses e hindes. Se estn estudiando varios genes de los
cuales probablemente depende esto, entre ellos los que
codifican para receptores de vitamina D y de estrgenos,

y para el colgeno tipo 1 A1 (Col1A1).
Nutricin adecuada, en especial ingestin de calcio y
vitamina D.
Actividad fsica, en particular ejercicio con carga de peso.
La masa esqueltica en ambos sexos disminuye desde el cuarto
decenio en adelante (fig. 12-6), al principio a un ndice lento
de < 1% por ao. La prdida de hueso ocurre en etapas ms
tempranas en mujeres, en quienes hay notoria aceleracin en
el momento de la menopausia hasta 3 a 5% por ao debido a
las concentraciones de estrgenos en disminucin, que llevan
a reduccin de la apoptosis de osteoclastos y, en consecuencia,
a incremento de la actividad de los mismos. La prdida es ms
notoria en sitios de recambio rpido, como el hueso esponjoso
de las vrtebras, las costillas, la pelvis y los extremos de huesos
largos, que tienen un rea de superficie mucho ms grande que
el hueso cortical denso. Esto explica la frecuencia de fracturas
en los extremos de los huesos largos.
Hay muchos factores de riesgo para la aparicin de osteoporosis (cuadro 12-2), y gran nmero de trastornos pueden
causar osteoporosis secundaria (cuadro 12-3).
Tratamiento
335
indicada para varones con osteoporosis debida a hipogonadismo. La osteomalacia coexistente se debe tratar.
Osteomalacia
Puntos clave
La osteomalacia sobreviene debido a falta de mineralizacin sea.
Hay combadura o fractura de huesos anormalmente
blandos.
En el estudio histolgico hay lneas de unin osteoide
engrosadas.
Por lo general se debe a deficiencia de vitamina D.
En este trastorno, la falta de mineralizacin, que se muestra
en estudios histolgicos por la acumulacin de cantidades
excesivas de osteoide sobre la superficie del trabculas seas,
lleva a huesos anormalmente blandos, lo que origina deformidad o fracturas. El raquitismo es el trastorno equivalente,
aunque ms grave, durante la niez, en el cual tambin hay
mineralizacin defectuosa del cartlago epifisario, lo que
conduce a alteracin del crecimiento y a anormalidades del
esqueleto. En el cuadro 12-4 se resumen las causas de la
osteomalacia y el raquitismo. La mayor parte de los casos
se debe a anormalidades de la vitamina D, generalmente
deficiencia o metabolismo alterado, por ejemplo, en la enfermedad del hgado o la insuficiencia renal (pg. 375). En el
Reino Unido, la osteomalacia predomina en ancianos.
Ahora se reconoce que la prevencin es el mejor manejo para

la osteoporosis, con hincapi en medidas de estilo de vida
para incrementar la masa sea mxima y para reducir los ndices de prdida de hueso. La hormonoterapia de restitucin
es eficaz para disminuir la prdida de hueso relacionada con
la menopausia, y los bisfosfonatos, los moduladores selectivos de los receptores de estrgeno (p. ej., el raloxifeno), y la Datos clnicos
PTH humana, son exitosos en el tratamiento de osteoporosis Los pacientes con osteomalacia por lo general se quejan de
establecida. La terapia de restitucin de testosterona est dolor e hipersensibilidad seos; la debilidad de los msculos
proximales a menudo da por resultado marcha mioptica (de
pato). Puede haber fracturas patolgicas. La combadura de los
C uadro 12-2. Factores comprendidos en la aparicin de osteoporosis
primaria
huesos largos y la deformidad de la pelvis son raras en adultos, pero son frecuentes en nios con raquitismo, en quienes
Sexo femenino
tambin hay retraso del crecimiento. La placa epifisaria est
Tamao corporal: huesos delgados
ampliada, y las uniones costocondrales estn hinchadas, lo
Edad
que da lugar al llamado rosario raqutico. La deformidad
Factores raciales: el riesgo es mayor en personas de raza blanca plvica produce un estrecho inferior de la pelvis angosto o
y asiticos
aplanado, que puede llevar a dificultades durante el parto.
Antecedente familiar
El examen radiogrfico muestra prdida de la densidad sea
Menopausia temprana
normal (osteopenia), particularmente en los huesos largos. El
Estilo de vida inactivo
dato radiogrfico caracterstico de la osteomalacia es la seuConsumo de alcohol, y tabaquismo, excesivos
dofractura o zona de Looser, una radiotransparencia lineal
Amenorrea, p. ej., en la anorexia nerviosa
transversal perpendicular a la superficie sea, tpicamente en
las costillas, las ramas del pubis, el borde escapular interno, y
huesos largos. En el raquitismo la placa epifisaria est ampliaC uadro 12-3. Causas de osteoporosis secundaria
da, con metfisis cncavas e irregulares. Puede haber retraso
Causas endocrinas
de la aparicin de los centros de osificacin epifisarios.
Exceso de glucocorticoides (yatrognico o endgeno)
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipogonadismo
Causas nutricionales
Malabsorcin
Hepatopata crnica
Trastornos inflamatorios
Artritis reumatoide
Enfermedad de Crohn
Anatoma patolgica
El retraso de la mineralizacin de la matriz sea da pie a

aumento del osteoide que cubre ms de 25% del rea de
superficie trabecular y forma lneas de unin engrosadas (fig.
12-7). Adems, el frente de calcificacin es deficiente. Cuando hay hipocalciemia, puede coexistir con cambios leves propios de hiperparatiroidismo. Puede ocurrir incremento del
osteoide en muchos estados o enfermedades en los cuales
hay formacin rpida de hueso nuevo, como consolidacin
336
C uadro 12-4. Principales causas de osteomalacia y raquitismo
Deficiencia de vitamina D
Insuficiencia dependiente de la dieta
Malabsorcin
Sntesis reducida en la piel
Enfermedad celiaca, intervencin quirrgica gstrica e intestinal, enfermedad

biliar
Exposicin baja a luz UV, pigmentacin de la piel, exposicin baja de la piel
Metabolismo anormal de la vitamina D

Degradacin aumentada
25 hidroxilacin disminuida
1 hidroxilacin disminuida
Frmacos, p. ej., anticonvulsivos

Enfermedad crnica del hgado
Insuficiencia renal, raquitismo dependiente de vitamina D tipo 1
Concentraciones normales de vitamina D

Resistencia de rgano terminal
Fosfato srico bajo
Mineralizacin sea anormal
Fosfatasa alcalina sea baja
Sustancias qumicas, frmacos
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo 2

Trastornos de los tbulos renales, p. ej., sndrome de Fanconi, raquitismo
hipofosfatmico ligado a X
Hipofosfatasia
Toxicidad por aluminio
Hay incremento de la resorcin sea con osteoporosis

y fracturas.
Tiene efectos renales, musculares y gastrointestinales.
La hormona paratiroidea es importante en la regulacin del metabolismo del calcio y del recambio seo, y tiene efectos sobre la
actividad tanto de osteoblastos como osteoclstica. La actividad
excesiva de las paratiroides se clasifica como primaria, secundaria o terciaria (pg. 467). El hiperparatiroidismo primario generalmente se debe a la presencia de un adenoma paratiroideo,
pero en menos del 5% de los pacientes hay hiperplasia difusa
de las cuatro glndulas, especialmente en sujetos con neoplasia
endocrina mltiple (MEN I y IIA), o un carcinoma paratiroideo.
El hiperparatiroidismo primario afecta a 1 de cada 1 000 personas, y es la causa ms frecuente de hipercalciemia en individuos
asintomticos; el diagnstico temprano debido a la medicin
Figura 12-7. Osteomalacia. El examen histolgico de cortes
sistemtica del calcio srico significa que la enfermedad sea
descalcificados muestra que la mayor parte de las superficies seas
ahora se encuentra en menos del 5% de los casos. El hiperpara(de color prpura) est cubierta por una capa gruesa de osteoide
tiroidismo secundario es una respuesta fisiolgica de hiperplasia
no mineralizado (de color azul plido), que refleja el retraso de la
y secrecin aumentada de PTH a la hipocalciemia. La causa ms
mineralizacin. (Azul de toluidina.)
frecuente es insuficiencia renal crnica, cuyos cambios seos se
de fractura, enfermedad de Paget e hiperparatiroidismo, pero comentan ms adelante. El hiperparatiroidismo terciario puede
en estas circunstancias no hay defecto de mineralizacin.
ocurrir en el hiperparatiroidismo secundario de larga evolucin
En el raquitismo, la falta de mineralizacin de la matriz cuando se forma un ndulo autnomo en una glndula hiperdel cartlago epifisario evita resorcin osteoclstica de cart- plsica, lo que da por resultado hipercalciemia.
lago, y lleva a una zona hipertrfica engrosada e irregular.
El hueso no laminar depositado en la superficie del cartlago Datos clnicos
tampoco est mineralizado y, as, hay fracaso del remodelado Los cambios seos son los mismos en cada forma, pero dede la metfisis. El tratamiento de la causa subyacente (p. penden de la duracin y la gravedad del hiperparatiroidismo.
ej., vitamina D por va oral en la deficiencia en la dieta) va Algunos pacientes se quejan de dolor seo. Las radiografas
seguido con rapidez por mineralizacin de la matriz, y los pueden resultar normales o mostrar osteopenia generalizada, y
aspectos radiogrficos de las epfisis se revierten a lo normal, es posible que haya resorcin cortical subperistica, que afecta
pero la deformidad sea puede persistir.
en particular las falanges y a veces los extremos externos de las
clavculas. Rara vez, especialmente en el hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
secundario, hay incremento de la densidad sea (osteosclerosis). En ocasiones se observan una o ms reas localizadas de
radiotransparencia, los llamados tumores pardos. En el hiperPuntos clave
paratiroidismo hay aumento de la incidencia de seudogota y
El hiperparatiroidismo puede ser primario, secundario
gota (pgs. 359 a 361). La extirpacin quirrgica de un adeo terciario.
noma paratiroideo o de glndulas hiperplsicas va seguida por
337
disminucin rpida de las concentraciones sricas de hormona (pg. 375). La osteodistrofia renal es una combinacin de
paratiroidea, y decremento de la actividad osteoclstica. La es- hiperparatiroidismo secundario y osteomalacia, aunque esta
tructura sea normal por lo general se restituye con rapidez.
ltima es menos frecuente. Durante los ltimos 20 aos han
surgido nuevos tratamientos que han alterado el modelo de
Anatoma patolgica
enfermedad que se observa.
Debido a incremento de las concentraciones de hormona paratiroidea, hay aumento de la resorcin sea, producido por Fisiopatologa de la osteodistrofia renal
nmeros incrementados de osteoclastos. stos se observan sobre Se resume en la figura 12-9. El decremento de la filtracin
la superficie de hueso esponjoso y dentro de trabculas del mis- glomerular y de la excrecin tubular conduce a retencin de
mo, y en los sistemas haversianos del hueso cortical. Puesto que fosfato que origina una disminucin recproca del calcio sla resorcin se acompaa de formacin aumentada de hueso, rico y altera tambin la 1-hidroxilasa renal, lo que origina
se encuentran osteoblastos alineados sobre las superficies, pero decremento de la sntesis de vitamina D. Estos dos factores
en general hay prdida de hueso. Conforme progresa la enfer- estimulan la secrecin de hormona paratiroidea y la hiperplamedad puede haber resorcin de mucho hueso y este ltimo sia de las paratiroides, de modo que las concentraciones sricas
puede quedar remplazado por trabculas irregulares pequeas de calcio y fosfato vuelven a lo normal. La masa renal ms
de hueso no laminar, con prdida de la estructura sea nor- baja disminuye la produccin de 1-hidroxilasa, y sobreviene
mal. Se forma tejido fibroso alrededor de sitios de resorcin, sntesis menor de 1,25(OH) D , lo que da pie a osteomalacia.
2 3
y en casos de larga evolucin los espacios de la mdula sea
En el pasado se mostr que
forma grave de osteomalacia
quedan llenos de tejido fibroso en el cual ocasionalmente ocuuna
rre degeneracin qustica. En el pasado, estos datos llevaron al observada en pacientes en dilisis que presentaban dolor seo,
acuamiento del trmino descriptivo ostetis fibrosa qustica. fractura patolgica y debilidad muscular, se deba a inhibicin
En tumores pardos (fig. 12-8) el hueso queda remplazado por de la mineralizacin normal por depsito de aluminio derimuchos osteoclastos, tejido fibroso y hemorragia con abundante
vado del lquido de dilisis o de geles de unin a fosfato que
hemosiderina, lo que da por resultado una lesin destructiva que
contenan aluminio, administrados por va oral.
puede simular tumor de clulas gigantes del hueso (pg. 347).
El objetivo del tratamiento moderno es mantener concentraciones sricas normales de calcio y fosfato, disminuir las
concentraciones de hormona paratiroidea, y corregir cualquier
deficiencia de vitamina D. La enfermedad sea hiperparatiroidea se ha hecho menos frecuente y menos grave, mientras que
la osteomalacia ahora es rara. A medida que estas formas disminuyen, se ha observado incremento de la enfermedad sea
adinmica, un estado de recambio seo bajo que lleva a masa
sea reducida y aumento del riesgo de fractura, que afecta especialmente a quienes reciben dilisis peritoneal continua. Se cree
que esto se debe a inhibicin de la actividad osteoblstica.
Insuficiencia renal
Figura 12-8. Tumor pardo de hiperparatiroidismo. La paciente era una

mujer de mediana edad con un antecedente de dos tumores malignos,
que present una lesin destructiva de la parte distal del hmero. La
biopsia muestra muchos osteoclastos entre estroma fibroso, y algo de
formacin reactiva de hueso nuevo. Tambin se saba que la mujer tena
insuficiencia renal crnica. La lesin ltica se llen con rapidez luego de
extirpacin de una glndula paratiroide agrandada.
Osteodistrofia renal
Puntos clave
Hiperparatiroidismo, osteomalacia y enfermedad sea
adinmica.
Empero, el manejo moderno de la insuficiencia renal
ha alterado los modelos de enfermedad.
Osteodistrofia renal se refiere al grupo complejo de cambios
seos observados en pacientes con insuficiencia renal crnica
Retencin
de fosfato
Prdida de
1-hidroxilacin de
vitamina D
Sntesis
reducida
de hueso
Hiperparatiroidismo
secundario
Osteomalacia
Enfermedad
sea adinmica
Osteodistrofia
renal
Figura 12-9. Fisiopatologa de la osteodistrofia renal.
Anatoma patolgica
Los cambios histolgicos varan entre formas con recambio

alto y bajo. En las primeras, los aspectos son los de hiperparatiroidismo como se describi. En armona con un estado de
recambio alto suele haber un incremento del rea de superficie
trabecular cubierta por osteoide, pero las lneas de unin son de
338
grosor normal, y el frente de mineralizacin es normal. Cuando

aparece osteomalacia coexistente, hay lneas de unin de osteoide engrosadas, y un frente de mineralizacin reducido. En la
enfermedad sea adinmica las superficies seas son inactivas, y
muestran poca actividad osteoclstica u osteoblstica.
Puede observarse osteoesclerosis, la densidad aumentada
de hueso debido a formacin excesiva de hueso no laminar,
generalmente en el esqueleto axial. reas de esclerosis adyacentes a las placas terminales vertebrales dan un aspecto
radiogrfico a rayas conocido como columna vertebral en
suter de rugby. En pacientes que reciben hemodilisis a
largo plazo, la acumulacin de microglobulina 2 conduce
a un depsito de amiloide, especialmente en los huesos, las
articulaciones, y en estructuras periarticulares.
Los receptores de trasplante renal tienen riesgo de presentar osteonecrosis, en particular de las cabezas y los cndilos femorales (pg. 341), y osteoporosis. Dado que la terapia
con esteroide est comprendida en ambas enfermedades, el
uso de ciclosporina como un inmunosupresor, y la reduccin
consiguiente de la dosificacin de esteroide, dio por resultado
una incidencia ms baja de estas complicaciones.
Enfermedad de Paget sea
Puntos clave
La enfermedad de Paget es frecuente en ancianos, en
especial entre los de origen anglosajn.
La resorcin sea aumentada da pie a incremento del
recambio.
El hueso anormal es estructuralmente dbil.
El hueso engrosado puede comprimir nervios o la mdula espinal.
Las fracturas patolgicas, a menudo transversales, se producen por debilitamiento de la estructura del hueso.
La osteoartritis ocurre con mayor frecuencia debido al estrs
que la deformidad sea impone sobre las articulaciones.
La sordera se produce por compresin del par craneal
VIII, cuyo orificio de salida queda estrechado a travs
del crneo engrosado.
El agrandamiento o, con menor frecuencia, el prolapso,
de una vrtebra afectada, puede ir seguido por compresin de la mdula espinal.
Sarcoma de Paget. Esta complicacin ms seria afortunadamente es rara; afecta a menos de 1% de los pacientes. El sarcoma generalmente surge en huesos largos, en
especial el fmur y el hmero, y por lo general es un
osteosarcoma o un sarcoma indiferenciado de grado alto.
El sarcoma de Paget tiene mal pronstico; la mayora de
los pacientes presenta metstasis pulmonares tempranas,
y muere en el transcurso de dos aos.
Rara vez, los pacientes con enfermedad de Paget extensa
tienen gasto cardiaco alto y funcin cardiaca alterada
debido a aumento del flujo sanguneo a travs de los
huesos afectados.
Anatoma patolgica
La enfermedad de Paget empieza en un sitio determinado

de un hueso, y se extiende de manera gradual con un frente
de avance ltico. Las radiografas de huesos largos pueden
mostrar un rea en forma de llama bien definida de resorcin
sea, mientras que la rarefaccin localizada del crneo se
conoce como osteoporosis circunscrita. En la enfermedad
de Paget en etapas tempranas hay actividad intensa de osteoclastos muy grandes; en respuesta, osteoblastos grandes
depositan con rapidez hueso nuevo, parte del cual es no
laminar ms que laminar. Los espacios de la mdula sea
contienen tejido fibroso vascular. Conforme progresa la enfermedad, la resorcin disminuye y la formacin de hueso se
hace ms notoria, con esclerosis cada vez mayor. Las difisis
de los huesos largos estn engrosadas sobre las superficies
peristica y endoscpica, de modo que el hueso est agrandado, y la cavidad de la mdula sea est estrechada. Los
huesos debilitados pueden mostrar combadura. El crneo
se agranda y en ocasiones es tres a cuatro veces ms grueso
que lo normal (fig. 20-10). En el estudio histolgico, las
trabculas estn engrosadas, y muestran un modelo en mosaico o rompecabezas de lneas de cemento que indican
fases previas de resorcin y formacin seas (fig. 12-11). Los
sistemas haversianos corticales normales quedan remplazados por trabculas con disposicin irregular. Finalmente la
mdula sea se hace densamente fibrosa, y las superficies
seas se tornan inactivas.
La enfermedad de Paget es un trastorno de recambio excesivo

de hueso, que origina desorganizacin de la estructura sea.
Si bien por lo general se comenta con las enfermedades seas
metablicas, no es un trastorno generalizado del esqueleto,
pero puede afectar un hueso en parte o en su totalidad, varios
huesos, o muchos huesos. Quedan afectados con mayor frecuencia las vrtebras, la pelvis, el crneo y el fmur, la tibia y
el hmero. La incidencia de la enfermedad de Paget muestra
considerable variacin geogrfica. Aun cuando se desconoce
en Japn y es rara en Escandinavia y en los trpicos, es frecuente en Gran Bretaa y en personas de origen anglosajn.
La enfermedad de Paget, que a veces se encuentra en adultos
jvenes, puede detectarse en la autopsia o por medio de radiografas en aproximadamente 3% de los pacientes de ms
de 40 aos de edad, lo que se incrementa a 10% de los de
ms de 80. Hay un leve predominio en varones. Se observa
importante predisposicin hereditaria.
Causa
Datos clnicos
Del gran nmero de personas con enfermedad de Paget, slo

alrededor del 5% tiene sntomas. Las molestias frecuentes son:
Dolor seo.
Deformidad. Incluso cuando est engrosado, el hueso en
la enfermedad de Paget es estructuralmente dbil por
destruccin de sistemas haversianos corticales; esto da
pie a combadura de huesos largos.
La causa es incierta. Una teora es que la enfermedad de Paget se debe a infeccin viral de osteoclastos y sus precursores.
Las inclusiones intranucleares que se encuentran en los osteoclastos de pacientes con enfermedad de Paget semejan las
de mixovirus, mientras que las tcnicas inmunohistoqumicas
y algunos estudios de hibridacin de cido nucleico apoyan
esta teora. Como se indic, hay predisposicin gentica a
enfermedad de Paget. En algunos pacientes se encuentran
mutaciones del gen del sequestosoma-1 (SQSTM1).
339
Figura 12-10. Enfermedad de Paget sea. Engrosamiento caracterstico

del crneo con prdida de la distincin entre las tablas.
Anormalidades del desarrollo

generalizadas de huesos
Puntos clave
Las anormalidades generalizadas del hueso vinculadas
con el desarrollo son enfermedades raras, que por lo
general se presentan durante la niez.
El crecimiento o la estructura del hueso es anormal.
Los mecanismos moleculares subyacentes cada vez se
entienden ms.
Hay potencial de pruebas de deteccin genticas.
Figura 12-11. Enfermedad de Paget sea. A) La fase activa se caracteriza

por muchos osteoclastos grandes que erosionan el hueso, seguida por
formacin de hueso nuevo por hojas de osteoclastos. La mdula sea
est remplazada por tejido fibroso vascular. B) Los episodios repetidos de
resorcin y sntesis irregulares originan un modelo de lneas de cemento
en rompecabezas o en mosaico (reversin).
Osteognesis imperfecta (sndrome de huesos frgiles)

pro-1 y 1 pro-2 giran juntas y forman una triple hlice. Se
han descrito muchas mutaciones, que incluyen deleciones,
inserciones y duplicaciones de gen, pero la mayor parte de los
casos se origina por mutaciones puntuales nicas. En la forma
leve de osteognesis imperfecta (tipo 1) el colgeno es de
tipo normal, pero est presente en cantidades reducidas. Esto
suele deberse a mutaciones que eliminan una copia del gen
COL-I-A1, lo que lleva a produccin disminuida de la cadena
1 de colgeno. De este modo, aunque la cantidad de hueso
est reducida, es normal desde el punto de vista estructural.
En contraste, en las formas ms graves las mutaciones de los
Patogenia
genes que codifican para colgeno dan por resultado cadenas
La osteognesis imperfecta se produce por mutaciones de los de protena de colgeno anormales que se combinan y forgenes estructurales para el colgeno tipo I. El colgeno tipo I man una triple hlice anormal. El colgeno resultante es ms
est compuesto de dos protenas, pro-1 y pro-2 codificadas dbil desde el punto de vista estructural, y muestra tambin
por dos genes: COL-I-A1 y COL-I-A2, que estn localizados recambio ms rpido. En las formas ms graves, los defectos
en los cromosomas 17 y 7, respectivamente. Dos cadenas ms frecuentes son mutaciones de base nica que suscitan
sta es una rara enfermedad hereditaria (1 a 5 en 100 000
nacidos vivos) caracterizada por fragilidad sea y fracturas
repetidas. Hay diversos subtipos que varan en la gravedad de
la enfermedad y la edad de inicio; en algunos hay anormalidades extraesquelticas, como dentina anormal (dentinognesis
imperfecta), valvulopata cardiaca, y esclerticas azules (el
pigmento de la coroides puede observarse a travs de las
esclerticas adelgazadas). En el cuadro 12-5 se resumen la
clasificacin actual, y los mecanismos moleculares subyacentes que explican las variaciones clnicas.
340
C uadro 12-5. Osteognesis imperfecta: principales subtipos
Tipo
Datos clnicos
Herencia
Leve: fracturas, poca deformidad, estatura normal, esclerticas azules, laxitud articular, sordera, dentinognesis
imperfecta
Autosmica dominante
II
Perinatal mortal: enfermedad grave, generalmente mortal

durante el periodo perinatal, extremidades cortas
Mutaciones dominantes nuevas
III
Deformante progresiva: enfermedad progresiva grave,

estatura corta, deformidad, esclerticas azules durante la
lactancia, y blancas ms tarde
Heterognea: casi siempre autosmica

dominante
IV
Deformidad moderada, estatura corta, esclerticas normales, dentinognesis imperfecta (intermedia entre la I y la
III)
Autosmica dominante
sustitucin de un aminocido glicina por un aminocido de

mayor tamao, como asparagina. La glicina es esencial en la
formacin de la triple hlice de colgeno. Mientras ms cerca
est la mutacin al extremo carboxiterminal de la cadena, a
partir del cual la hlice acaba, y a cuanto mayor tamao tiene
el aminocido que sustituye, ms afeccin hay del colgeno
formado.
Los aspectos anatomopatolgicos varan dependiendo
de la gravedad de la enfermedad clnica. En general, la actividad de osteoblastos es defectuosa, con decremento de la
formacin de hueso, de modo que los osteocitos aparecen
atestados. Mientras ms grave es la afeccin del paciente,
mayor es la proporcin entre hueso no laminar y laminar.
La difisis de los huesos largos es delgada, mientras que las
epfisis son amplias y a menudo estn desorganizadas. Las
fracturas mltiples pueden originar combadura de huesos
de las extremidades. El callo de fracturas hiperplsico puede
simular la aparicin de un sarcoma.
El aspecto radiogrfico de mltiples fracturas de diversa
antigedad en consolidacin puede interpretarse de modo
errneo como evidencia de lesin no accidental, con serias
implicaciones medicolegales para los padres.
condral anormal. En la lnea epifisaria las clulas de cartlago

forman hileras cortas o estn dispuestas de manera irregular,
con poca osificacin o ninguna, lo que origina crecimiento
seo reducido.
Algunos lactantes afectados mueren, generalmente por
complicaciones neurolgicas, como hidrocefalia debida a
desarrollo anormal de la base del crneo, pero la mayora
sobrevive hasta la vida adulta, con intelecto normal.
Acondroplasia
Es la displasia ms frecuente del esqueleto (1 en 15 000 a
40 000 nacidos vivos) y se caracteriza por estatura corta;
la falta de osificacin endocondral conduce a crecimiento
disminuido de las extremidades. La acondroplasia se hereda de una manera autosmica dominante, y se debe a una
mutacin del gen que codifica para el receptor del factor
de crecimiento de fibroblastos 3 (FGFR3) en el cromosoma
4. Este gen tiene un ndice de mutacin muy alto; de este
modo, ms del 80% de los nios afectados nace de padres
normales. La mutacin hace que el receptor est activado, lo
que suprime el crecimiento de cartlago. Otras mutaciones
de este gen dan lugar a otras displasias seas ms raras. Los
pacientes con acondroplasia tienen caractersticas distintivas:
la cabeza parece grande, la frente es abultada, y el ngulo
superior de la nariz est hundido. Las extremidades son desproporcionadamente cortas en comparacin con el tronco y
el crneo. Las manos son anchas, con dedos de igual longitud
(manos en tridente). El conducto raqudeo est estrechado y
la compresin de la mdula espinal es frecuente en adultos.
Estos cambios son una consecuencia de la osificacin endo-
La osteopetrosis es un grupo heterogneo de trastornos caracterizado por incremento de la densidad sea debido a actividad osteoclstica defectuosa. En trminos generales, hay
una forma grave de la lactancia, que por lo general se hereda
como una enfermedad autosmica recesiva, en la cual hay
falta de resorcin del modelo cartilaginoso fetal de huesos,
de modo que no se forman las cavidades de la mdula sea.
Aparece anemia grave con reaccin leucoeritoblstica en la
sangre perifrica que, con infecciones debidas a leucopenia,
pueden poner en peligro la vida. Los huesos son radioopacos
y muestran evidencia de remodelado anormal. A pesar de la
densidad sea aumentada los huesos son anormales desde
el punto de vista estructural, y estn sujetos a fractura patolgica. La afeccin del crneo con estrechamiento de los
agujeros de salida puede dar por resultado sordera o ceguera.
La enfermedad grave puede tratarse con trasplante de mdula
sea. Los osteoclastos donados derivados de precursores de la
mdula sea resorben la matriz cartilaginosa y permiten el remodelado. Las formas ms leves heredadas como rasgos autosmicos dominantes a menudo no se reconocen sino hasta la
vida adulta, tpicamente luego de una fractura. El mecanismo
Osteopetrosis (enfermedad de los huesos

de mrmol, enfermedad de Albers-Schnberg)
Puntos clave
Los huesos son densos debido a actividad osteoclstica
reducida.
Hay fracturas patolgicas.
La cavidad de la mdula sea muestra obliteracin, lo
que lleva a anemia.
Se observa compresin nerviosa que conduce a ceguera,
sordera.
341
patognico preciso en seres humanos permanece incierto en sito de hueso vivo sobre la superficie de trabculas necrticas
la mayora de los pacientes: en una forma leve, la causa es la (hueso nuevo aposicional).
falta de actividad de anhidrasa carbnica de osteoclasto.
La osteonecrosis puede observarse en varios trastornos
de la niez. La enfermedad de Perthes afecta las caderas en
Osteonecrosis
nios, en particular varones, que se presentan con dolor y
cojera. Aproximadamente 10% de los casos es bilateral. En
el estudio anatomopatolgico hay osteonecrosis de la epfisis
Puntos clave
del fmur, que puede curar sin deformidad importante, o
mostrar colapso, lo que a menudo origina osteoartritis en
La osteonecrosis comprende muerte de hueso debida
etapas ms avanzadas de la vida. En otras circunstancias la
a prdida del riego sanguneo.
necrosis sea aparece tras un episodio de traumatismo. En
Hay causas importantes: traumatismo, trastornos metablicos, esteroides.
La necrosis yuxtaarticular da pie a destruccin de articulaciones.
La osteonecrosis (necrosis asptica, necrosis avascular) se refiere a muerte de hueso debida a interferencia con su riego sanguneo, por definicin no relacionada con infeccin. La causa ms
frecuente es una fractura que altera el riego sanguneo principal
de un rea de hueso; la cabeza del fmur, y el escafoides, son
dos sitios donde la distribucin de los vasos tiene probabilidad
especial de causar osteonecrosis importante en clnica.
Gran nmero de enfermedades no traumticas se relaciona con osteonecrosis (cuadro 12-6), y a veces resulta
imposible encontrar una causa clara (idioptica). En algunos casos la patogenia parece clara: en quienes trabajan con
aire comprimido se forman burbujas de nitrgeno durante
la descompresin, y bloquean vasos sanguneos de pequeo
calibre, mientras que en la anemia de clulas falciformes la
agregacin de eritrocitos tiene el mismo efecto. En contraste,
los mecanismos de los cuales depende la osteonecrosis que
complica a la terapia con esteroides y el exceso del consumo
de alcohol son especulativos.
La necrosis puede afectar el hueso esponjoso de la difisis
de un hueso largo. El infarto resultante en ocasiones se observa
en las radiografas como un rea de incremento de la densidad,
debido principalmente a calcificacin de mdula sea muerta.
Esas lesiones son asintomticas, y rara vez pueden complicarse
por un sarcoma. En contraste, en sitios yuxtaarticulares, como
la cabeza (fig. 12-12) o los cndilos femorales, un segmento de
hueso necrtico en forma de cua puede finalmente mostrar
colapso, con deformidad de la superficie articular y osteoartritis secundaria. Los datos histolgicos son necrosis de mdula
sea hematopoytica seguida por prdida de osteocitos desde
sus lagunas. Los pasos iniciales de la reparacin constan de
revascularizacin de la mdula sea muerta, seguida por dep-
C uadro 12-6. Causas de osteonecrosis
Traumatismo, p. ej., fractura del cuello femoral

Disbarismo
Exceso del consumo de alcohol
Terapia con esteroide
Radioterapia
Trastornos del tejido conectivo, p. ej., lupus eritematoso
sistmico
Figura 12-12. Osteonecrosis (necrosis avascular) de la cabeza femoral.

La superficie articular de la cabeza del fmur muestra una depresin en
forma de medialuna (A) que, en el corte transversal (B) se observa que
se debe a una fractura subcondral. El tejido de color amarillo (*) es hueso
necrtico.
la osteocondritis disecante un rea de hueso en forma de

cua y su cartlago articular adosado se separan de la superficie articular, y dejan un defecto bien demarcado. El hueso
sufre necrosis. Esto generalmente afecta la cara lateral del
cndilo femoral interno; el cuerpo suelto (pg. 362) puede
causar trabadura y dao del cartlago articular. Enfermedades
342
similares pueden afectar el escafoides tarsiano (enfermedad ca, en especial cuando se insertan implantes metlicos, como
de Khler), el semilunar (enfermedad de Kienbck), y el clavos, placas y tornillos y articulaciones protsicas. Otra causa
segundo metatarsiano (enfermedad de Freiberg).
importante es la diabetes mellitus, en particular con vasculopata perifrica y lceras cutneas. La conciencia respecto a la
Infeccin de hueso y articulaciones
enfermedad es importante puesto que el retraso del diagnstico
y la falta de institucin de antibioticoterapia pueden llevar a
Osteomielitis
morbilidad considerable.
El microorganismo causal de infecciones ms graves es
Staphylococcus coagulasa positivo, si bien a veces se aslan
Puntos clave
estreptococos, Staphylococcus coagulasa negativos, bacilos
gramnegativos, y anaerobios. La anemia de clulas falcifor Puede deberse a microorganismos transportados por la
mes predispone a infeccin por salmonelas.
sangre, o a inoculacin directa.
Tpicamente el individuo con osteomielitis aguda se sien Los microorganismos causales son pigenos, en especial
te
indispuesto,
tiene fiebre alta, y se queja de dolor e hiperStaphylococcus aureus.
sensibilidad intensos que se agravan con cualquier movimien Se caracteriza por necrosis sea y formacin de hueso
to. La sedimentacin eritroctica, el recuento leucoctico y
reactivo.
los reactivos de fase aguda, como la protena C reactiva, por
Hay riesgo de osteomielitis crnica.
lo general estn altos. A menudo no aparecen cambios en
El diagnstico temprano es importante.
las radiografas convencionales durante alrededor de siete
das, pero la resonancia magntica muestra seal anormal
La osteomielitis ocurre en varias circunstancias. La osteomielitis en etapas mucho ms tempranas. Cuando se sospecha osteoaguda clsica afecta principalmente a nios y adolescentes; los mielitis aguda se deben practicar hemocultivos y administrar
microorganismos llegan al hueso por medio de diseminacin por de inmediato dosis grandes de antibiticos a fin de evitar
la sangre desde un foco en otro sitio, como un furnculo. Con septicemia. En pacientes con inmunosupresin, que suelen
frecuencia es imposible encontrar una fuente, y se supone que presentar pocos sntomas o signos, se requiere un alto ndice
hay una lesin menor que no genera manifestaciones clnicas o de sospecha para hacer el diagnstico.
que ha curado. Puede haber afeccin de cualquier hueso, pero
quedan afectadas con mayor frecuencia las metfisis de los huesos largos (parte distal del fmur, parte proximal de la tibia y el
hmero) adyacentes a epfisis en crecimiento activo, y la columna vertebral. La incidencia de esta enfermedad ha disminuido
durante los ltimos decenios. Quienes abusan del consumo de
drogas por va intravenosa, y las personas con infecciones genitourinarias tienen riesgo de osteomielitis hematgena a menudo
debida a coliformes. Es ms frecuente la diseminacin desde un
sitio de infeccin adyacente: los ejemplos son fracturas abiertas
o compuestas, o despus de intervencin quirrgica ortopdi-
Anatoma patolgica
La descripcin que sigue se refiere a osteomielitis hematgena

aguda no tratada (fig. 12-13). La mayor parte de los casos afecta la metfisis de huesos largos, donde los sinusoides vasculares
dilatados con flujo sanguneo lento proporcionan un sitio ideal
para la multiplicacin de bacterias. Estas ltimas pasan hacia
espacios de la mdula sea, y desencadenan una respuesta
inflamatoria aguda. El pus se disemina con rapidez en toda la
cavidad de la mdula sea y en la corteza, eleva el periostio
y forma un absceso subperistico. El pus puede abrirse paso
Vasos sanguneos
metafisarios
Vaso con una curva pronunciada
Periostio
Involucro
Vaso sanguneo
Seno
Septicemia
Piel
Hueso necrtico
(secuestro)
Placa epifisaria
Cpsula articular
Reaccin inflamatoria
dentro de la metfisis
Figura 12-13. La osteomielitis suele deberse a diseminacin

hematgena desde focos en otro sitio. Las bacterias se
alojan dentro de vasos sanguneos metafisarios (que
muestran una curva pronunciada) y establecen
una reaccin inflamatoria en la cavidad medular, que se
disemina a travs de la corteza, eleva el periostio y puede
mostrar diseminacin local hacia una articulacin
adyacente, lo que origina artritis sptica, o hacia vasos
sanguneos, y esto lleva a bacteriemia o septicemia. La
interferencia con el riego sanguneo conduce a muerte de
hueso, con formacin de un secuestro; entre tanto, el
periostio deposita una vaina de hueso nuevo, el involucro.
El pus puede abrirse paso hasta la superficie de la piel, de
manera que forma un seno con secrecin.
343
hacia los tejidos blandos circundantes, y finalmente llegar a la Artritis sptica

superficie de la piel y formar un seno. La trombosis vascular
da pie a necrosis sea; el fragmento de hueso muerto se coPuntos clave
noce como secuestro. Entretanto, las citocinas libradas por las
Puede producirse por diseminacin hematgena o inoclulas inflamatorias activan osteoclastos, lo que origina desculacin directa.
truccin de hueso. A medida que la infeccin se hace menos
Staphylococcus aureus es el principal microorganismo
aguda, el hueso nuevo subperistico puede formar una vaina
causal.
incompleta (involucro) alrededor del hueso muerto.
Hay destruccin rpida de articulaciones a menos que
Complicaciones
se d tratamiento temprano.
Septicemia. La diseminacin de infeccin, en particular
cuando se debe a estafilococos, puede llevar a septicemia
La infeccin articular puede producirse por diseminacin
con abscesos en los pulmones, los riones o el miocardio,
hematgena hacia el sinovio, por extensin directa desde osy endocarditis aguda. Esto explicaba una mortalidad de
teomielitis aguda, o aparecer despus de lesin penetrante o
25% antes de que se dispusiera de antibioticoterapia.
intervencin quirrgica, en especial remplazo de articulacin o
Artritis sptica. La diseminacin directa de infeccin ocuartroscopia. Staphylococcus aureus es el microorganismo causal
rre en articulaciones como la cadera y el hombro, en las
que se observa ms a menudo, pero Neisseria gonorrhoeae (pg.
cuales la metfisis yace dentro de la cpsula articular.
509) es una causa frecuente en adultos jvenes, y Haemophilus
Alteracin del ndice de crecimiento. El dao de la placa
influenzae en lactantes. Los individuos con artritis reumatoide
epifisaria, particularmente en lactantes, puede llevar a
y los que reciben terapia con esteroide tienen incremento del
retraso del crecimiento, mientras que en ocasiones el fluriesgo de infeccin articular, que suele generar pocos sntojo sanguneo aumentado causa crecimiento acelerado.
mas locales. Clsicamente, los nios y los adultos jvenes se
Osteomielitis crnica. La osteomielitis aguda, particupresentan con fiebre alta y una articulacin hinchada, caliente
larmente en adultos, puede hacerse crnica con exay dolorosa. Aunque una rodilla inflamada es obvia en clnica,
cerbacin recurrente de infeccin con absceso, senos
la inflamacin de la cadera, frecuente durante la lactancia,
con secrecin, y esclerosis sea en placas creciente. La
puede pasar inadvertida con facilidad. Los ancianos a menudo
osteomielitis crnica de larga evolucin puede complimuestran pocos sntomas de afeccin sistmica.
carse por amiloidosis secundaria y a veces por carcinoma
La artritis gonoccica ahora es una causa importante de
escamoso que surge en un seno.
artritis bacteriana, especialmente en adultos jvenes y sanos.
La mayora de los pacientes se queja de dolor migratorio en
Infeccin pigena subaguda
muchas articulaciones, en particular las rodillas, los tobillos,
Muchos pacientes la presentan, con inicio insidioso y poca
las muecas y los codos. Con frecuencia hay tenosinovitis
fiebre o malestar general. Casi siempre afecta la columna
y un exantema cutneo. Se cree que la afeccin particular
vertebral, pero puede haber afeccin de otros huesos.
aparece luego de una fase bacterimica despus de infeccin
genital. El cultivo de gonococos a partir de articulaciones inOsteomielitis vertebral
flamadas a menudo resulta difcil. Rara vez sobreviene dao
La infeccin de la columna vertebral ocurre principalmenarticular permanente.
te en adultos; la diseminacin generalmente es hematgena,
sea arterial, o por diseminacin retrgrada a travs del plexo Anatoma patolgica
venoso vertebral que tiene comunicacin directa con venas
plvicas. En alrededor de dos terceras partes de los pacien- Hay inflamacin aguda del sinovio, con grandes nmeros de
tes hay afeccin de la parte lumbar de la columna vertebral. neutrfilos que causan destruccin del cartlago articular (fig.
Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente; la 12-14). El tratamiento temprano eficaz tiene probabilidades
infeccin por coliformes a menudo aparece luego de intervencin quirrgica genitourinaria. El inicio casi siempre es
insidioso, con ataques intermitentes de dolor de espalda y poca
fiebre. El foco inicial es la placa terminal vertebral o cerca de
la misma; la infeccin se disemina y afecta el disco adyacente
y el hueso esponjoso del cuerpo vertebral, los cuales muestran
necrosis. La presin sobre la mdula espinal puede llevar a
parapleja. Ocurre algo de colapso de hueso, con prdida del
espacio de disco; la formacin reactiva de nuevo hueso puede
causar fusin espontnea de vrtebras adyacentes.
Absceso de Brodie
Es una forma de osteomielitis localizada, subaguda o crnica,

por lo general en la metfisis de un hueso largo, en especial el
extremo superior de la tibia, y por lo general en adolescentes.
Una cavidad central que contiene pus, que puede ser estril,
est revestida por tejido de granulacin y circundada por Figura 12-14. Artritis sptica. Cabeza humeral que muestra notoria
esclerosis sea reactiva.
destruccin del cartlago articular por inflamacin aguda.
344
de preservar la funcin articular, mientras que la prdida de

cartlago articular va seguida por osteoartritis.
Tuberculosis de hueso y articulaciones
Durante los ltimos aos, la incidencia general de tuberculosis
en pases desarrollados ha aumentado debido al surgimiento
del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), inmigracin desde pases en desarrollo, y aparicin de cepas resistentes
a frmacos. La tuberculosis del esqueleto casi siempre se debe
a diseminacin hematgena a partir de infeccin en otro sitio,
por lo general los pulmones o las vas urinarias; es necesario
investigar al paciente para encontrar esta fuente de infeccin.
Mycobacterium tuberculosis produce casi todas las infecciones,
pero las micobacterias atpicas tienen importancia en pacientes
con alteraciones inmunitarias. El diagnstico y tratamiento
tempranos son importantes para minimizar la destruccin de
tejido. Aproximadamente la mitad de las infecciones afecta
la columna vertebral (espondilitis tuberculosa; enfermedad
de Pott), generalmente las vrtebras torcicas inferiores, y las
lumbares (fig. 12-15). Al principio hay afeccin de un cuerpo
vertebral, con afeccin temprana del disco intervertebral. La
destruccin de hueso lleva a colapso de vrtebras. Se forma
un absceso paraespinal local, y la infeccin puede extenderse
a lo largo de los ligamentos espinales anteriores hacia otras
vrtebras, o seguir una trayectoria en direccin anterior a lo
largo de planos de tejido. En la parte lumbar de la columna

vertebral la infeccin puede diseminarse a lo largo de la vaina
del msculo psoas para madurar en la ingle como un absceso
fro o del psoas. En la cifosis grave puede formarse un ngulo en la columna vertebral (giba tuberculosa). Los pacientes
con tuberculosis vertebral pueden presentar compresin de
la mdula espinal, sea en etapas tempranas de la enfermedad
debido a presin por un absceso extradural o material seo o
de disco, o en etapas tardas cuando la mdula espinal puede
quedar distendida sobre el vrtice de una cifosis acentuada.
La artritis tuberculosa se produce por diseminacin hematgena de infeccin hacia el sinovio, o por extensin desde
una porcin de hueso intracapsular. La cadera y la rodilla
quedan afectadas con mayor frecuencia. La inflamacin del
sinovio invade el hueso subcondral y lo diseca desde el cartlago articular, lo que conduce a destruccin de la superficie
articular. Con menor frecuencia, la afeccin sea ocurre en
ausencia de enfermedad articular, tpicamente con lesiones
destructivas en la metfisis de huesos largos, por ejemplo, la
rodilla, el cuello femoral y el trocnter mayor. Puede haber
afeccin de los huesos tubulares de las manos (dactilitis).
Los aspectos histolgicos son tpicos de la tuberculosis en
otros sitios; pueden encontrarse bacilos cido-alcohol resistentes
en cortes histolgicos, pero a menudo son difciles de encontrar;
por ello, tambin debe enviarse tejido para examen bacteriolgico, incluso cultivo. La reaccin en cadena de polimerasa para
detectar el DNA bacteriano es una tcnica rpida y sensible.
Otras infecciones de huesos y articulaciones
Brucelosis
Se transmite hacia seres humanos desde animales o productos de origen animal infectados. La infeccin de hueso y
articulaciones es frecuente en la brucelosis crnica, y menos
en la forma aguda. Tpicamente hay afeccin de una o de
algunas articulaciones perifricas, en especial la cadera y la
rodilla; tambin se observa sacroilitis. El microorganismo es
difcil de cultivar, pero las pruebas serolgicas con resultados
positivos permiten el diagnstico. En el estudio histolgico,
el sinovio o el hueso contiene granulomas no caseificantes.
Enfermedad de Lyme
Es una infeccin de mltiples sistemas causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que se transmite por garrapatas del
gnero Ixodes, particularmente en reas con poblaciones grandes de ciervos (venados). (El nombre se deriva de Lyme, Connecticut, donde, en 1975, una acumulacin de casos de artritis
en nios llev al reconocimiento de la enfermedad.) Se han
descrito un exantema cutneo (eritema crnico migratorio), y
afeccin cardiaca, del sistema nervioso, y osteoarticular.
Las manifestaciones articulares son dolores articulares
migratorios, ataques intermitentes de artritis aguda y artritis
erosiva crnica que, en alrededor de 10% de los pacientes
pueden causar minusvalidez permanente. Hay afeccin de
articulaciones grandes, en particular de la rodilla. La artritis
de Lyme muestra respuesta al tratamiento con penicilina en
dosis altas, aunque puede haber ocurrido dao irreversible.
Figura 12-15. Tuberculosis de la columna vertebral: hay afeccin de al
menos dos vrtebras, una de las cuales ha mostrado colapso. Los discos
estn mejor preservados que lo que tpicamente se observa. El diagnstico
diferencial comprende carcinoma metastsico.
Artritis viral
Muchas infecciones virales frecuentes, por ejemplo, hepatitis

C, parotiditis, rubola y su vacuna, y parvovirus, se relacio-
TUMORES SEOS
345
nan con artritis o artralgia transitoria. La artritis siempre es

no destructiva, y no da pie a enfermedad articular crnica.
En la pgina 361 se comentan las infecciones relacionadas
con remplazos articulares protsicos.
TUMORES SEOS
Puntos clave
El carcinoma metastsico es mucho ms frecuente que
los tumores seos primarios.
Las mamas, los pulmones, la prstata, los riones y el
tiroides son sitios primarios frecuentes.
El mieloma es con mucho el tumor primario ms frecuente (pg. 218).
El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing afectan en particular a adolescentes, y son muy malignos.
El condrosarcoma por lo general es un tumor de personas de mediana edad o adultos mayores, y de grado
bastante bajo.
Tumores metastsicos
Exceden con mucho en frecuencia a los tumores seos primarios, y pueden encontrarse en la autopsia en al menos el 50% de
quienes mueren por tumor diseminado. Casi todos son carcinomas, en particular los que surgen a partir de bronquios, mama,
prstata, rin y tiroides, que explican el 80% en adultos. En
nios, el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma a menudo se
diseminan hacia hueso. Las metstasis son ms frecuentes en
reas donde hay mdula sea hematopoytica, en adultos en la
columna vertebral, las costillas, la parte proximal del fmur y
el hmero (fig. 12-16). La diseminacin retrgrada hacia la columna vertebral ocurre a lo largo del plexo venoso prevertebral.
Las metstasis en posicin distal a la rodilla y el codo (metstasis acrales) son raras, y por lo general se deben a carcinoma
bronquial. Los tumores metastsicos en huesos en ocasiones se
presentan como lesiones solitarias, pero generalmente aparecen
con rapidez muchas otras metstasis. La extirpacin quirrgica
de un carcinoma renal o tiroideo primario y de una metstasis
solitaria puede originar supervivencia prolongada.
Muchas metstasis seas son asintomticas; los efectos
clnicos son dolor, y destruccin sea (ostelisis) que lleva
a fractura patolgica de huesos largos, y colapso vertebral o
compresin de la mdula espinal. Rara vez, los carcinomas,
tpicamente de prstata y a veces de mama, pueden inducir
formacin reactiva de hueso nuevo que da lugar a metstasis
osteosclerticas. La hipercalciemia por lo general se debe
a la produccin de protena relacionada con la hormona
paratiroidea (PTHrP) por las clulas tumorales, que tiene
similitud funcional a la PTH (hipercalciemia humoral de la
enfermedad maligna). Los mecanismos de destruccin sea
se comentan en el tema de estudio especial 12-1.
Figura 12-16. Carcinoma metastsico en el hueso. Parte proximal del

hmero, con articulacin del hombro y glenoide adyacentes, resecada por
carcinoma renal metastsico. Una masa tumoral grande ocupa la mdula
sea y se ha extendido hacia el tejido blando adyacente, particularmente
en direccin medial.
que son raros, la pericia en el manejo est concentrada en

los centros regionales. En el cuadro 12-7 se resumen de los
sitios anatmicos y los rangos de edad tpicos.
Tumores seos benignos
Osteoma osteoide
Esta lesin por lo general ocurre en la difisis de huesos largos

en adolescentes y adultos jvenes, quienes se quejan de dolor
persistente, ms intenso por la noche, y que a menudo se alivia
con aspirina. Las lesiones en la columna vertebral suelen causar
escoliosis, mientras que las que estn cerca de articulaciones
pueden simular artritis. Las radiografas muestran un pequeo nido radiotransparente, por lo general de menos de 1 cm
de dimetro, con frecuencia rodeado por una masa de hueso
esclertico; la tomografa computarizada (CT) y la resonancia
magntica (MRI) son superiores a las radiografas simples en la
Tumores seos primarios
demostracin del nido. Las gammagrafas seas con istopos
Aun cuando se observan mucho menos a menudo que las muestran un rea caliente de captacin incrementada.
metstasis, los tumores primarios son una causa importante
La lesin consta de un nido bien definido, muy vascular, de
de minusvalidez y deceso, particularmente en jvenes. Dado trabculas de hueso no laminar y osteoblastos benignos. El nido
346
C uadro 12-7. Tumores seos primarios
Tumor
Principal grupo de edad (aos)
Sitio(s) principal(es)
Osteoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Encondroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
Quiste seo aneurismtico
Quiste seo simple
Displasia fibrosa
Fibroma no osificante
Adamantinoma
Tumor de clulas gigantes
Osteosarcoma
Osteosarcoma parosteal
Condrosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Cordoma
Tumor de Ewing
Adultos
10 a 30
10 a 30
Rango amplio
10 a 20
10 a 20
5 a 30
5 a 20
5 a 15
5 a 30
5 a 15
10 a 50
20 a 45
10 a 25
20 a 50
40 a 70
Adultos
40 a 70
5 a 20
Crneo, senos paranasales

Huesos largos, columna vertebral
Columna vertebral, huesos largos
50% manos, pies
Metfisis de huesos largos
Epfisis de huesos largos
Columna vertebral, metfisis de huesos largos
Cualquiera, en especial el fmur, las costillas, el crneo
Difisis de la tibia
Epfisis de huesos largos
Metfisis de huesos largos, rodilla
Superficie, metfisis de huesos largos, 60% en el fmur
Pelvis, fmur, hmero, costilla
Sacro, base del crneo, columna vertebral
Huesos largos, pelvis
Figura 12-17. Sarcoma osteoide. Corte transversal de un tramo de peron extirpado que contiene un nido de osteoma osteoide tanto a la inspeccin a
simple vista (A) como en el estudio histolgico (B). El nido est bien definido, y rodeado por hueso esclertico.
el hmero y el fmur. Muchos encondromas se identifican

por datos radiogrficos incidentales asintomticos de lesiones
lticas, a menudo con calcificacin moteada. Las lesiones en la
mano pueden causar tumefaccin o dolor luego de lesin, en
ocasiones con una fractura patolgica. Los condromas estn
compuestos de lbulos de cartlago de color azul-grisceo que
consta de una matriz hialina que contiene condrocitos uniformes con ncleo pequeo de coloracin oscura. En la encondromatosis mltiple casi siempre hay afeccin de las manos,
aunque tambin de huesos largos con deformidad. Cuando es
Encondroma
predominantemente unilateral la enfermedad se denomina de
Es un tumor intramedular benigno de cartlago. Ms de la mi- Ollier. La combinacin de encondromatosis mltiple y hemantad ocurre dentro de los huesos tubulares de las manos y los giomas de tejido blando se conoce como sndrome de Maffucci.
pies, aunque puede haber afeccin de los huesos largos, como Ambas enfermedades por lo general no son hereditarias.
est rodeado por una cantidad variable de hueso reactivo (fig.
12-17). Los sntomas pueden recurrir si la lesin se extirpa de
manera incompleta. La mayor parte de los casos ahora se trata
mediante ablacin con radiofrecuencia. Las lesiones formadoras
de hueso benignas de ms de 1 cm se conocen como osteoblastoma, y generalmente afectan la columna vertebral. Tienden a
no estar rodeadas por hueso esclertico, y el dolor es un dato
menos frecuente que con el osteoma osteoide; las lesiones grandes pueden causar compresin de la mdula espinal.
TUMORES SEOS
347
La transformacin de encondromas solitarios en tumores

malignos es rara. Por el contrario, el 20% de los pacientes con
encondromatosis desarrolla condrosarcoma, misma que constituye el mayor riesgo en aquellos con sndrome de Maffucci.
Adems, en stos tambin crece el riesgo de sufrir daos
no esquelticos malignos, como tumor cerebral primario y
carcinoma pancretico.
Exostosis osteocartilaginosa
(osteocondroma)
Es una excrecencia sea frecuente cubierta por cartlago en

proliferacin (fig. 12-18) fija a la metfisis de huesos largos,
en especial el fmur, el hmero y la tibia. Si bien en el pasado se consideraba una anormalidad del desarrollo que surga
a partir de la placa de crecimiento epifisaria, ahora se cree
que es una neoplasia benigna. Las lesiones generalmente se
notan durante la niez; el crecimiento por lo general cesa
durante la vida adulta, y a veces la cubierta cartilaginosa Figura 12-19. Tumor de clulas gigantes de hueso. El tumor consta
de osteoclastos multinucleados grandes de naturaleza reactiva
queda por completo remplazada por hueso.
entremezclados con clulas tumorales mononucleares ovoides.
Figura 12-18. Exostosis osteocartilaginosa. Esta exostosis pequea consta

de una cubierta cartilaginosa delgada con hueso esponjoso subyacente.
observa la extensin hacia la metfisis. Los tumores de clulas gigantes rara vez ocurren en el sitio de una placa epifisaria
abierta. El tumor de clulas gigantes es una lesin ltica que
a menudo causa expansin excntrica y puede estar cubierta
por una vaina de hueso subperistico o extenderse hacia el
tejido blando. Suele haber fractura patolgica. En el estudio
macroscpico, el tumor es blando y de color rojo, con reas
de hemorragia y necrosis. La microscopia muestra clulas
tumorales mononucleares ovoides entremezcladas con osteoclastos reactivos muy grandes (fig. 12-19).
El tumor de clulas gigantes es benigno, pero localmente
agresivo. La incidencia de recurrencia local depende de la
extensin de la intervencin quirrgica: hay recurrencia local
en aproximadamente el 20% de los casos tratados por medio
de raspado, a menudo con afeccin de tejido blando. Un
nmero muy pequeo emite metstasis o muestra transformacin sarcomatosa, generalmente despus de tratamiento
y recurrencia, en particular luego de radioterapia, y despus
se disemina hacia los pulmones.
Las exocitosis generalmente son nicas; las exostosis

Tumores seos primarios malignos
mltiples hereditarias (aclasia diafisaria) se heredan como
un rasgo autosmico dominante, y por lo general se deben a Osteosarcoma
mutacin de uno de dos genes, EXT1 y EXT2, que codifican
para enzimas comprendidas en la sntesis de la matriz extracePuntos clave
lular cartilaginosa. El cambio maligno es raro en las exostosis
solitarias, y menos del 2% de los pacientes con lesiones ml El osteosarcoma es un tumor maligno cuyas clulas
tiples presenta condrosarcoma, que generalmente es de grado
forman hueso.
bajo. El dolor, no relacionado con fractura del pednculo de
La edad mxima en el momento de la aparicin es de
la exostosis ni con bursitis, o la reanudacin del crecimiento,
20 a 25 aos.
suscita la sospecha de enfermedad maligna.
Ms de la mitad surge alrededor de las rodillas.
La exostosis subungueal es una masa dolorosa de hueso y
Hay afeccin de la metfisis de huesos largos.
cartlago que por lo general afecta la falange distal del dedo
Hay metstasis tempranas hematgenas.
gordo, y comnmente surge como una reaccin a infeccin
o traumatismo. Nunca se torna maligna.
Salvo el mieloma mltiple (pg. 218), el osteosarcoma es el
Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)
tumor maligno primario ms frecuente del hueso; en Gran
Afecta principalmente a individuos de 20 a 40 aos de edad; Bretaa cada ao se diagnostican alrededor de 150 casos nuevos
casi todos los tumores ocurren en huesos largos, la mitad en (3 por cada milln de habitantes). Tres cuartas partes de los
la parte distal del fmur y la parte proximal de la tibia. Casi enfermos tiene 10 a 25 aos de edad, y se observa predominio
todos surgen en el extremo del hueso, aunque a menudo se en varones. En ms de la mitad de los pacientes de ms de 40
348
aos de edad el tumor complica a la enfermedad de Paget,

mientras que algunos tumores surgen en hueso previamente
radiado. Los pacientes se presentan con dolor y tumefaccin
crecientes; la fractura patolgica es poco comn. Casi todos los
osteosarcomas surgen en la cavidad medular de la metfisis de
huesos largos; ms de la mitad surge alrededor de la rodilla, en
el sitio de crecimiento mximo del esqueleto. La parte proximal del hmero y del fmur, y la distal del radio, son otros sitios frecuentes. Casi todos los osteosarcomas surgen de manera
espordica, pero algunos ocurren en familias con el sndrome
de Li-Fraumeni y retinoblastoma familiar (pg. 97). El osteosarcoma parosteal es un tumor de grado bajo que forma una
masa lobulada bien definida a menudo en la cara posterior de
la parte distal del fmur o en la parte proximal del hmero. La
diseminacin metastsica es menos frecuente, y el pronstico
es mucho mejor que en el osteosarcoma convencional.
Anatoma patolgica
Por definicin, el osteosarcoma es un tumor maligno en el

cual las clulas tumorales forman de manera directa osteoide o
hueso (fig. 12-20). Los aspectos macroscpicos varan mucho.
Algunos tumores son densamente esclerticos, mientras que
otros son carnosos. Los osteosarcomas telangiectsicos contienen espacios grandes llenos de sangre. A simple vista el aspecto
se modifica por la respuesta a la quimioterapia preoperatoria,
que da lugar a reas grandes de necrosis y hemorragia. El aspecto histolgico tambin vara. Algunos tumores contienen
tumor seo abundante; en otros, slo hay focos pequeos de
hueso u osteoide, y gran parte del tumor consta de cartlago
maligno u hojas de clulas fusiformes malignas.
Figura 12-21. Osteosarcoma. Este tumor grande ha surgido en la metfisis

de la parte proximal de la tibia, y penetrado en la corteza con extensin a
travs del periostio, lo que forma una extensin de tejido blando
circunferencial. La placa de crecimiento est cerrada, pero el tumor ha
penetrado a travs de su cicatriz, y afectado las epfisis.
Figura 12-20. Osteosarcoma. Clulas malignas ovoides grandes han

formado directamente una delicada red de matriz osteoide eosinoflica.
en el momento de la presentacin en alrededor de 15% de

los pacientes. Asimismo, en la mayora de los enfermos ya
hay micrometstasis pulmonares indetectables cuando se
descubre el tumor primario. En un intento por tratar estas
metstasis silenciosas, en la terapia moderna se combina quimioterapia preoperatoria y posoperatoria con intervencin
quirrgica. Muchos pacientes pueden tratarse con reseccin
local y remplazo endoprotsico, ms que con amputacin.
De los pacientes tratados con intervencin quirrgica sola,
nicamente alrededor de 20% sobrevivi cinco aos. Con la
quimioterapia combinada moderna alrededor de 65% de los
pacientes sobrevive cinco aos.
El osteosarcoma que surge en la enfermedad de Paget
tiene peor pronstico.
El osteosarcoma se disemina dentro de la mdula y luego

penetra en la corteza y la destruye parcialmente; se extiende
por debajo del periostio, y en ocasiones despus hacia tejido
blando (fig. 12-21). En tumores que crecen con rapidez el
periostio est elevado y deposita espculas de hueso nuevo en
posicin perpendicular a la corteza (espiculacin en rayo de Condrosarcoma
sol), mientras que en la unin entre periostio elevado y normal Por lo general surge de novo, aunque aproximadamente el
10% de los casos se debe a cambio maligno en un tumor
puede formarse un tringulo de Codman de hueso reactivo.
de cartlago benigno preexistente. El tumor puede ocurrir
Pronstico y tratamiento
dentro de la cavidad medular (central) o sobre la superfiEl osteosarcoma es un tumor agresivo con metstasis pul- cie de hueso (perifrico) generalmente en relacin con una
monares tempranas transportadas por la sangre, evidentes exostosis. El condrosarcoma normalmente afecta a personas
12-1
HISTORIA DE CASO
TUMORES SEOS
Una nia de 13 aos de edad se quej de dolor de intensidad creciente en la rodilla izquierda, de tres meses de
evolucin. Durante el mes anterior tambin haba notado
hinchazn en la parte distal del muslo. Una radiografa
(fig. 12-22) mostr una lesin destructiva en la metfisis
de la parte distal del fmur, con reaccin peristica, y
la resonancia magntica (MRI) confirm la presencia de
un tumor grande con una extensin de tejido blando. Se
efectu una biopsia con aguja, y mostr un tumor muy
maligno (fig. 12-23). A pesar de la naturaleza poco diferenciada de este tumor, la presencia de una pequea
cantidad de formacin de osteoide en este contexto clnico y radiogrfico ayud a establecer un diagnstico de
osteosarcoma. Una radiografa y CT de trax no mostraron
evidencia de metstasis.
Se dio tratamiento con tres periodos de quimioterapia neoadyuvante (basada en doxorrubicina y platino).
Despus de esto, la parte distal del fmur se extirp con
la insercin de una prtesis hecha a la medida. Se realiz
estudio anatomopatolgico del fmur resecado (fig. 12-24)
Figura 12-22. Esta radiografa muestra una lesin destructiva en la

metfisis femoral distal con destruccin de la corteza y extensin
hacia tejido blando. Hay una reaccin peristica (tringulo de
Codman). Las caractersticas son las de un tumor maligno, y en este
grupo de edad el diagnstico ms probable es osteosarcoma.
349
Figura 12-23. Biopsia del fmur. El tumor muestra clulas grandes

con ncleos pleomrficos, y muchas figuras mitticas, incluso una
anormal. Aun cuando en esta biopsia no hay osteoide, se observ en
otro sitio, y las caractersticas son las de un osteosarcoma.
Figura 12-24. Reseccin de la parte distal del fmur. Los aspectos

macroscpicos reflejan los de la radiografa que se presenta en la
figura 12-22. Hay un tumor grande que ocupa gran parte de la
cavidad medular; ha penetrado a travs de la corteza hacia el tejido
blando. Esta masa extrasea ha disminuido de volumen, lo que
representa buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria. El
tumor tambin ha penetrado en la placa epifisaria y se ha extendido
hacia la epfisis, lo que indica que esta es una barrera incompleta
para la diseminacin del tumor.
12-1
HISTORIA DE CASO
350
y se not que casi todo el tumor haba sufrido necrosis;

slo pequeas reas contenan clulas tumorales daadas
(fig. 12-25).
Se administraron otros tres periodos de quimioterapia,
y la paciente permanece bien varios aos ms tarde.
Los principales puntos de aprendizaje a partir de este
caso son:
sta es la edad tpica, y un sitio tpico, para un osteosarcoma
los osteosarcomas pueden ser muy malignos desde el
punto de vista histolgico, y generalmente son agresivos en clnica
ese tipo de tumor muestra buena respuesta a la quimioterapia, que permite intervencin quirrgica con
preservacin de la extremidad
el diagnstico de tumores seos requiere que se comenten en reuniones de equipo multidisciplinario en
las cuales se correlacionan evidencias clnicas, radiogrficas e histopatolgicas
Figura 12-25. Este corte de la cavidad medular muestra dos

trabculas seas grandes separadas por tejido fibrovascular laxo. En
comparacin con la figura 12-23, se ha producido la muerte de casi
todas las clulas tumorales, y slo hay clulas residuales ocasionales
que han quedado gravemente daadas por la quimioterapia.
de mediana edad y a ancianos. Casi todos los tumores surgen

en el esqueleto axial, especialmente en la pelvis, la cintura
escapular y las costillas, o en la parte proximal del fmur y
el hmero (fig. 12-26), y es raro en los huesos tubulares de
las manos y los pies. La mayora de los pacientes con condrosarcoma se queja de tumefaccin y dolor. De hecho, el
dolor relacionado con un tumor de cartlago en ausencia de
fractura patolgica u otra causa mecnica es muy sugestivo
de enfermedad maligna.
Anatoma patolgica
Los tumores centrales constan de lbulos u hojas de cartlago

que pueden penetrar en todos los espacios de la mdula sea
y erosionar la corteza. Los tumores ms agresivos destruyen
esta ltima y forman una masa subperistica. La calcificacin
focal es un dato radiogrfico distintivo. Una cubierta cartilaginosa muy engrosada, con ndulos de cartlago en proliferacin sobre la superficie, indica que ha ocurrido cambio
maligno en una exostosis.
Casi ningn condrosarcoma muestra los datos citolgicos
clsicos de enfermedad maligna. El dato de muchos condrocitos con un ncleo grande y nmeros moderados de clulas
binucleadas en un tumor de cartlago del esqueleto axial
permite un diagnstico de enfermedad maligna si los datos
clnicos y radiogrficos tambin son compatibles. Slo raros
condrosarcomas de grado alto contienen clulas pleomrficas
y nmeros moderados de mitosis (fig. 12-27).
Casi todos los condrosarcomas son tumores de crecimiento

lento que a menudo tienen evolucin prolongada, con recurrencias locales repetidas. Los tumores de la pelvis o la pared
del trax pueden ser irresecables quirrgicamente y a la postre llevan a la muerte por afeccin de estructuras vitales. Slo
alrededor de 15% de los condrosarcomas emite metstasis,
Figura 12-26. Condrosarcoma. Este tumor avanzado de la parte proximal

del hmero ha surgido dentro de la cavidad medular, pero se ha
extendido a travs de la corteza de la parte medial del hmero y formado
una masa grande de tejido blando.
TUMORES SEOS
Figura 12-27. Condrosarcoma. Este tumor es claramente cartilaginoso

puesto que las clulas yacen dentro de lagunas en una matriz condroide,
pero hay considerable variacin de tamao nuclear y se observan tres
figuras mitticas. Por tanto es un tumor de grado alto.
por lo general hacia los pulmones. El manejo satisfactorio del

condrosarcoma se logra mejor mediante escisin quirrgica
amplia adecuada en la primera operacin; el condrosarcoma
rara vez es sensible a quimioterapia o radioterapia.
351
Figura 12-28. Sarcoma de Ewing. Este es un tumor maligno de clulas

redondas, cuyas clulas tienen citoplasma claro debido a la presencia de
glucgeno. Los ncleos son regulares, y las figuras mitticas son escasas
para un tumor tan agresivo.
El tumor de Ewing es muy agresivo, y emite metstasis en

etapas tempranas hacia los pulmones y otros huesos. El pronstico es en especial malo cuando hay sntomas sistmicos,
y tumores grandes, en especial los que estn en la pelvis. Al
Sarcoma de Ewing
igual que el osteosarcoma, la terapia combinada, con quimioEste tumor muy maligno tpicamente afecta los huesos largos terapia e intervencin quirrgica o radioterapia, ha mejorado
y los huesos planos de la pelvis, los omplatos (escpulas) mucho el pronstico, de modo que ahora sobrevive ms de
y las costillas de nios y adolescentes. El tumor se origina 50% de los pacientes.
dentro de la cavidad medular, pero penetra con rapidez en
la corteza, eleva el periostio, y forma una masa grande de Histiocitoma fibroso maligno
tejido blando. Las radiografas muestran un modelo de destruccin sea apolillada, a menudo con capas paralelas de Este grupo de tumores incluye tumores de clulas fusiformes
hueso nuevo peristico reactivo que da el llamado aspecto de hueso cuyas clulas no forman hueso. Pacientes de un
en piel de cebolla. Los pacientes se presentan con dolor e amplio rango de edad generalmente se presentan con dolor,
hinchazn; en algunos, la fiebre y el aumento del recuento hinchazn o fractura patolgica. Tpicamente se observa una
leucoctico y de la sedimentacin eritroctica pueden simular lesin destructiva en la metfisis de un hueso largo. Aproximadamente una tercera parte de los casos surge en relacin
osteomielitis.
con lesiones preexistentes, como enfermedad de Paget o radiacin previa. El histiocitoma fibroso maligno es un tumor
Causas
El sarcoma de Ewing es un tumor primitivo de origen neu- agresivo; las metstasis hematgenas tempranas son frecuenroectodrmico. El anlisis citogentico ha mostrado un reor- tes. Las clulas de histiocitoma fibroso maligno tpicamente
denamiento caracterstico del gen EWS en el cromosoma 22 estn dispuestas en fascculos cortos que se irradian desde
con el gen FLI-1 en el cromosoma 11 en una translocacin un punto central un modelo en estera o en rayos de rueda
recproca t(11;22)(q24;q12). Este gen hbrido produce una de carreta. Probablemente es mejor considerar al tumor un
protena quimrica que acta como un factor de transcrip- sarcoma primitivo originado en fibroblastos. El carcinoma
cin activado. Se han encontrado otras translocaciones en metastsico, en especial de bronquios y riones, puede tener
un aspecto en clula fusiforme que puede confundirse con
una minora de los tumores de Ewing.
el histiocitoma fibroso maligno.
Patologa
El sarcoma de Ewing consta de hojas de clulas redondas pequeas con ncleo plido uniforme y actividad mittica escasa
(fig. 12-28). A menudo hay glucgeno intracelular, y las clulas
generalmente expresan un antgeno de superficie celular CD99.
El tumor de Ewing debe distinguirse de otros tumores de clulas redondas, por ejemplo, linfoma de hueso y neuroblastoma
metastsico en nios de corta edad, en los cuales las concentraciones urinarias de catecolamina por lo general estn altas.
Linfoma no Hodgkin de hueso
Si bien el linfoma no Hodgkin diseminado por lo general

afecta al hueso, el linfoma maligno primario es relativamente
raro. Casi todos los tumores son linfomas no Hodgkin difusos
del tipo de clulas B grandes. En contraste con el linfoma
diseminado que afecta hueso, el linfoma seo primario tiene
un pronstico relativamente bueno; del 50 al 80% de los
pacientes sobrevive cinco aos, en especial los jvenes.
352
Cordoma
Este raro tumor surge a partir de remanentes de la notocorda

y afecta el sacro, la base del crneo y con menor frecuencia
las vrtebras en sujetos de mediana edad o ancianos. Los
cordomas son tumores de crecimiento lento; los sntomas
se deben a presin sobre rganos adyacentes. Los tumores
sacrococcgeos dan sntomas por compresin de nervio sacro,
y puede palparse una masa grande en el examen rectal. Los
cordomas tienden a causar la muerte por invasin local, pero
alrededor de 10% finalmente emite metstasis. Son tumores gelatinosos lobulados que infiltran hueso y se extienden
hacia tejidos adyacentes. La microscopia muestra cordones
de clulas vacuoladas (fisalferas) que expresan antgenos
epiteliales como citoqueratina, que ayuda en la distincin
de condrosarcoma.
Lesiones de hueso parecidas a tumor

Displasia fibrosa
Esta anormalidad benigna del hueso puede afectar uno o varios huesos. La mayora de los pacientes se presenta durante
la niez, aunque pocas lesiones pueden aparecer luego de
la pubertad. Afecta a menudo las costillas, la mandbula, el
fmur y la tibia. Puede haber deformidad creciente y fracturas mltiples, aunque las lesiones generalmente dejan de
crecer despus de la pubertad. El cambio maligno es raro en
ausencia de radioterapia. La displasia fibrosa suele expandir
el hueso, y consta del tejido fibroso granuloso blanco, a veces
con quistes y ndulos de cartlago. En el estudio histolgico,
el estroma fibroso con clulas fusiformes laxas contiene trabculas de hueso no laminar en pinza de cangrejo, curvas,
dispersas (fig. 12-29). stas no se encuentran dispuestas a
lo largo de lneas de tensin, y en ocasiones dan lugar a un
aspecto en vidrio esmerilado en las radiografas. No hay
osteoblastos en las superficies de trabculas que se forman
por metaplasia desde el estroma. La trada de displasia fibrosa
poliosttica (afeccin de mltiples huesos), pigmentacin
cutnea en placas y pubertad precoz se denomina sndrome
de Albright, una enfermedad que predomina en nias. Se
Figura 12-29. Displasia fibrosa. Se forman trabculas con orientacin

irregular de hueso no laminar a partir de un estroma fibroblstico vascular.
debe a mutacin del gen GNAS1 que codifica para una protena G dependiente de ADP.
Histiocitosis de clulas de Langerhans
(granuloma eosinfilo)
Puede ocurrir a cualquier edad o en cualquier sitio, pero surge
con mayor frecuencia en nios y adultos jvenes con una o ms
lesiones en el crneo, los huesos largos, las vrtebras y la pelvis.
Se observan lesiones lticas bien definidas, aunque en huesos
largos pueden ocurrir erosin cortical de huesos y fractura
patolgica, lo que sugiere enfermedad maligna. La afeccin
de vrtebras puede llevar a colapso seo y una vrtebra densa
plana (vertebra plana). En el estudio histolgico se observan
grupos de clulas de Langerhans que se tien de color plido,
mezcladas con muchos eosinfilos. En pacientes con lesiones
solitarias o con pocas lesiones la intervencin quirrgica o las
dosis bajas de radioterapia pueden ser curativas, o es posible
que haya curacin espontnea. Tiene importancia verificar si
hay afeccin sistmica, porque esto empeora el pronstico.
Defecto fibroso metafisario
Es una anormalidad frecuente vinculada con el desarrollo,
con un aspecto radiogrfico distintivo; se observa un rea
radiotransparente festoneada con un margen esclertico en la
corteza metafisaria de huesos largos de nios. Estas lesiones
pueden desaparecer de manera espontnea o agrandarse y
afectar la cavidad medular, en cuyo caso se conocen como
fibromas no osificantes, y pueden causar fractura patolgica.
La lesin tiene un color anaranjado vivo debido a la presencia
de muchos macrfagos cargados de lpido, que yacen en tejido fibroso en espiral que contiene osteoclastos pequeos.
Quistes de hueso
Los quistes seos aneurismticos pueden afectar cualquier
hueso, pero afectan tpicamente los elementos posteriores de
vrtebras y la metfisis de huesos largos. Los pacientes, por lo
general nios y adultos jvenes, se quejan de dolor e hinchazn
que a menudo se incrementan con rapidez. Las radiografas
muestran un rea bien circunscrita de lisis sea, a menudo con
expansin excntrica muy notoria, a veces descrita como una
erupcin. Se observan espacios llenos de sangre anastomosantes (fig. 12-30), separados por tabiques fibrosos que contienen
trabculas seas y clulas gigantes osteoclsticas. Aun cuando
los quistes de hueso aneurismticos pueden simular un tumor
maligno en clnica y en las radiografas, son benignos. Evidencia
reciente indica que son neoplasias benignas y no simplemente
enfermedades reactivas. Diversos tumores benignos y malignos
pueden contener reas de cambio de quiste seo aneurismtico
secundario, de modo que el patlogo debe examinar todo el
espcimen por si hubiera alguna lesin preexistente.
Los quistes seos simples (unicamerales) son frecuentes
en nios y adolescentes, y afectan las metfisis del hmero, el
fmur y la tibia. Es caracterstico que la presentacin conste
de una fractura patolgica. El examen radiogrfico muestra
un quiste un poco expandido, con corteza engrosada. El quiste tiene pared lisa y contiene lquido transparente, a menos
que haya habido una fractura. La pared consta de una capa
delgada de tejido fibroso, que en ocasiones contiene osteoclastos y hemosiderina. La administracin de esteroides en
el quiste promueve la curacin.
ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES
353
(A)
Ligamento cruzado
Cartlago
articular
Ligamento
lateral
Membrana
sinovial
Menisco
Lquido sinovia
Figura 12-30. Quiste seo aneurismtico. La lesin consta de tabiques

que contienen algunos osteoclastos, fibroblastos y osteoide, pero no hay
revestimiento endotelial, lo que indica que no es un hemangioma.
Los quistes subcondrales se observan con frecuencia en la

osteoartritis. Quistes de pared fibrosa similares que contienen
lquido mucoide pueden ocurrir cerca del extremo del hueso
en ausencia de artropata degenerativa, y se denominan ganglios intraseos. Los quistes hidatdicos (pg. 541) pueden
ocurrir en hueso.
ENFERMEDADES
DE LAS ARTICULACIONES
Estructura normal de la articulacin
Hay dos tipos principales de articulacin. Las articulaciones
sinoviales (diartroidales) tienen un revestimiento sinovial y por
lo general permiten grandes rangos de movimiento. Las sinartrosis son articulaciones en las cuales los huesos estn unidos
por tejido fibroso, por ejemplo, las suturas craneales, o por cartlago, por ejemplo, la snfisis del pubis. En stas el movimiento
es muy limitado, de manera que no se comentarn ms.
En la estructura bsica de una articulacin sinovial (fig.
12-31) los dos extremos seos estn cubiertos por cartlago
articular y tienen un revestimiento sinovial que produce lquido que nutre al cartlago y lo lubrica. La estabilidad de la
articulacin se mantiene por medio de la cpsula articular,
una vaina fibrosa densa que encierra la articulacin, y ligamentos, bandas localizadas de tejido fibroso que limitan el
movimiento de la articulacin. Algunas articulaciones contienen estructuras fibrocartilaginosas, como los meniscos de la
rodilla, que ayudan al movimiento al mejorar la adaptacin
de las superficies que se articulan.
Cartlago articular
El cartlago hialino (fig. 12-31B) que cubre los extremos
seos es un tejido avascular que proporciona una superficie
lisa de friccin baja. Resiste fuerzas compresivas al deformarse bajo carga mecnica, pero recupera su forma con la
eliminacin de la carga. El cartlago articular normal es un
material liso, azulado, translcido, compuesto de condrocitos, proteoglucanos, colgeno y agua.
Figura 12-31. Estructura de articulacin normal. A) Estructura de una

articulacin sinovial (rodilla). B) El cartlago articular es un material de
superficie lisa que cubre los extremos de hueso. Condrocitos uniformes
pequeos yacen en lagunas dentro de una matriz hialina. C) En estado
de salud, la membrana sinovial consta de tejido fibrovascular cubierto por
una capa delgada de clulas aplanadas, que en el estudio ultraestructural
puede mostrarse que es una mezcla de fibroblastos e histiocitos.
354
Gran parte de la resistencia del cartlago a la traccin depende del colgeno. Aproximadamente el 90% del colgeno
en el cartlago articular es del tipo II, mientras que en zonas
especficas tambin se encuentran otros tipos (V, VI, IX, X,
XI); por ejemplo, el tipo VI se localiza principalmente alrededor
de condrocitos. Otras protenas, como la condronectina y la
anchorina pueden enlazar colgeno y condrocitos. En las zonas
profunda e intermedia, las fibras de colgeno estn orientadas
perpendicularmente a la superficie articular, mientras que en la
zona superficial las fibras yacen paralelas a la superficie, y forman la lamina splendens, una capa poco celular. La matriz intracelular de cartlago contiene protenas centrales proteoglucano,
protenas de enlace, cido hialurnico y glucosaminoglucanos
(en su mayor parte queratn sulfato y condroitn sulfato). Estas
macromolculas tienen la capacidad de unir grandes cantidades
de agua. Los numerosos grupos aninicos en cadenas de glucosaminoglucano causan repulsin mutua. Juntos, estos factores
dotan al cartlago de la capacidad para resistir a la compresin.
Los proteoglucanos no se encuentran distribuidos de manera
uniforme en el cartlago; estn presentes en cantidades ms grandes en zonas ms profundas y alrededor de condrocitos.
Los condrocitos se encargan del recambio continuo de la
matriz extracelular de cartlago articular. Sintetizan componentes de matriz (p. ej., colgeno, proteoglucanos), as como
enzimas (p. ej., colagenasas) que tienen la capacidad de degradarlos. Las lagunas que se observan alrededor de condrocitos
mediante microscopia ptica son artefactos causados por disminucin del volumen del citoplasma durante la fijacin.
El movimiento y la carga mecnica articulares parecen
ser esenciales para el mantenimiento de cartlago articular
normal; la inmovilizacin rpidamente conduce a atrofia.
Sinovio
Osteoartritis (artropata degenerativa)
Puntos clave
sta es la forma de artritis ms frecuente.

Afecta a personas de mediana edad y a ancianos.
Es peor en las articulaciones que cargan peso.
Es un trastorno del cartlago articular.
Va comn final de dao articular.
La osteoartritis es la enfermedad articular crnica ms frecuente; ms de 2 millones de habitantes del Reino Unido la padecen.
Es en gran parte una enfermedad del anciano; afecta al menos
una articulacin en dos terceras partes de la poblacin de ms
de 75 aos de edad. Afecta principalmente las articulaciones
grandes que cargan peso (cadera, rodilla) y las articulaciones de
las partes cervical, y lumbar baja, de la columna vertebral. La
osteoartritis en el joven por lo general slo se observa cuando
hay una causa predisponente (cuadro 12-8). La osteoartritis
generalizada primaria, a menudo familiar y ms frecuente en
mujeres, afecta a articulaciones mltiples, entre ellas las articulaciones interfalngicas de las manos. Los osteofitos palpables
de las articulaciones interfalngicas distal y proximal se conocen
como ndulos de Heberden y de Bouchard, respectivamente.
Aunque son antiestticos, causan poca incapacidad.
Cuadro 12-8. Situaciones o enfermedades que predisponen a osteoartritis
Trastornos articulares subyacentes
Metablicas/endocrinas
Fractura intraarticular
Artritis infecciosa previa
Artritis reumatoide u otra artritis
inflamatoria
Osteonecrosis, incluso enfermedad
de Perthe
Luxacin congnita de cadera
Administracin excesiva de corticosteroides por va intraarticular
Ocronosis (alcaptonuria)
Hemocromatosis
Gota
La membrana sinovial (fig. 12-31C) cubre todas las estructuras

intraarticulares, excepto el cartlago articular y los meniscos
fibrocartilaginosos. Consta de una capa de tejido fibroso o adiposo que apoya la ntima, una superficie de clulas de revestimiento sinovial, que a grandes rasgos cae dentro de dos subtipos: clulas parecidas a macrfago que son fagocticas, y clulas
parecidas a fibroblasto, que secretan cido hialurnico hacia el Estrs anormal
lquido sinovial. En estado de salud, este lquido viscoso est Fractura mal alineada
presente en cantidades pequeas, acta como un lubricante, y ? Uso excesivo crnico
tiene importancia en la nutricin del cartlago articular.
Trastornos neuropticos
Neuropata perifrica
Trastornos de la mdula
espinal, por ejemplo,
siringomielia
Artritis
Los trastornos de las articulaciones son enfermedades minusvalidantes que causan morbilidad seria. Tienen gran importancia econmica tanto para los pacientes, que pueden tener
periodos prolongados de incapacidad laboral, como para la
sociedad en conjunto. El remplazo articular es una operacin
muy frecuente y de costo elevado en cuanto a tiempo de profesionales, ocupacin de camas, y materiales protsicos. En el
Reino Unido cada ao se efectan ms de 40 000 remplazos
totales de cadera, y un nmero similar de remplazos de rodilla, en su mayor parte por osteoartritis o artritis reumatoide.
En esta seccin, se describirn la osteoartritis, la forma de
enfermedad articular ms frecuente, y la artritis reumatoide,
una de las enfermedades autoinmunitarias, y muchas otras
formas menos frecuentes de artritis inflamatoria. Las infecciones de las articulaciones ya se han comentado.
Datos clnicos
Los pacientes se quejan de dolor (que se alivia con el reposo), rigidez, y a veces crepitacin con el movimiento. La
osteoartritis de la cadera a menudo origina una cojera caracterstica (marcha antlgica). La afeccin de la columna
vertebral, principalmente de los discos intervertebrales y las
articulaciones apofisarias posteriores, es muy frecuente, y
da lugar a rigidez, y dolor debido a compresin de races
nerviosas, particularmente en la parte cervical de la columna
vertebral. Los espolones seos pueden comprimir las arterias
vertebrales, lo que altera el flujo sanguneo cerebral.
Anatoma patolgica
En la osteoartritis se observan cambios dentro del cartlago

articular, el hueso subyacente y, de manera secundaria, dentro
355
del sinovio. Un cambio temprano es prdida de proteoglucano

desde la zona superficial del cartlago articular. Luego se observa alteracin de la superficie lisa del cartlago, al principio
tangencial a la superficie (desconche) y despus con extensin
vertical hacia las zonas ms profundas (formacin de fibras);
este modelo se conforma a la disposicin de las fibras de colgeno previamente descritas. La proliferacin de condrocitos,
que forman agrupaciones alrededor de fisuras, y la sntesis
aumentada de proteoglucano, pueden considerarse intentos
fallidos de curacin. Ocurre prdida progresiva del cartlago
articular por abrasin, con exposicin final del hueso subyacente, que se engruesa mucho y se pule como el marfil (eburnacin; fig. 12-32). Aparecen espacios qusticos que contienen
tejido fibroso laxo en el hueso subcondral. El remodelado seo
altera la forma de la superficie articular. Esto es en particular
obvio en la osteoartritis de la cabeza del fmur, donde la superficie superior que carga peso est aplanada. En el margen
del cartlago articular aparecen excrecencias de cartlago que
se osifican y se convierten en osteofitos. Estos pueden causar
deformidad y limitacin del movimiento.
El sinovio puede ser normal, pero a menudo muestra hipertrofia con inflamacin crnica leve. Fragmentos de hueso
y cartlago desprendidos por abrasin quedan embebidos en
el sinovio.
Causa y patogenia
La osteoartritis no es una enfermedad nica, sino que es el

resultado final del dao articular por muchas causas. En
el pasado, se consideraba a la osteoartritis una enfermedad
degenerativa. Un enfoque ms moderno es considerarla un
proceso morboso activo (la respuesta de una articulacin a
lesin). En el proceso de remodelado hay tanto sntesis de
nuevos componentes como prdida del tejido existente. Lo
ms probable es que el cambio primario en la osteoartritis sea
una alteracin de la actividad de condrocitos, con un cambio
resultante de la composicin del cartlago articular, en especial de proteoglucanos. La inflamacin local leve parece ser
importante, y hay pruebas de que las citocinas como la IL1 y
el TNF actan sobre el condrocito, y hacen que libere metaloproteinasas que degradan la matriz. Los factores genticos
tambin son importantes: en algunas familias con osteoartritis
se encuentran mutaciones de los genes que codifican para el
colgeno tipo II, y la mutacin del gen ADAM12 (que codifica
para una enzima proteasa) tambin parece ser importante.
Las razones de la destruccin articular en muchas de las
formas secundarias de osteoartritis son fciles de entender.
De este modo, la prdida de cartlago articular debida a artritis sptica o reumatoide previa, o una incongruencia de
la superficie articular debida a una fractura intraarticular,
puede aceptarse con facilidad como el origen de ms dao
de cartlago. El uso excesivo crnico, por ejemplo, en las rodillas y los tobillos de jugadores de ftbol americano, parece
contribuir a la aparicin subsiguiente de osteoartritis.
Figura 12-32. Osteoartritis. A) Cabeza femoral que muestra prdida del

cartlago articular de la superficie que carga peso; si el cartlago acetabular se
pierde de manera similar, es fcil observar porqu se observa estrechez de
espacio articular en las radiografas. El hueso subyacente as expuesto se
engruesa y se pule. Se han formado osteofitos, fragmentos de cartlago y
hueso que sobresalen, en el borde de la articulacin. B) El cartlago articular
est adelgazado de manera progresiva de derecha a izquierda, y finalmente
se pierde por completo. A la izquierda de esto, el hueso constituye la
superficie articular, y es notablemente ms grueso (esclertico) en esta rea.
pueden fracturarse, con formacin de callo hiperplsico. El

resultado es desorganizacin progresiva de la articulacin; los
cambios floridos contrastan con la ausencia relativa de dolor.
Artritis reumatoide
Artropata neuroptica (articulacin de Charcot)

Esta forma acelerada de osteoartritis ocurre en una articulacin que ha perdido la sensacin propioceptiva y del dolor, por
ejemplo, en la diabetes o en una neuropata sensitiva similar,
en la sfilis, y en la siringomielia (pg. 314). Hay destruccin
del cartlago, y los extremos seos se deforman, con formacin de osteofitos muy grandes. stos, y la superficie articular,
Puntos clave
Es un trastorno autoinmunitario con causas gentica y
ambiental.
La artritis reumatoide afecta en particular a mujeres
jvenes o de mediana edad.
356
Es una enfermedad de mltiples sistemas.

Comprende principalmente inflamacin del sinovio con
dao articular secundario.
En contraste con la osteoartritis, la artritis reumatoide es una

enfermedad inflamatoria sistmica; el grueso de la afeccin
generalmente recae sobre las articulaciones. Es frecuente;
afecta al 1% de la poblacin adulta, y predomina en mujeres.
Puede observarse a cualquier edad, desde la niez hasta la
edad avanzada, pero tpicamente empieza durante el cuarto
al sexto decenios de la vida.
La artritis reumatoide puede afectar cualquier articulacin sinovial, pero por lo general es una poliartritis simtrica
principalmente de las articulaciones metacarpofalngicas y las
interfalngicas proximales, las muecas, los hombros y las rodillas. Los pacientes se quejan de dolor y rigidez, en especial
por la maana. Las articulaciones afectadas tienen incremento
de la temperatura e hinchazn debido a derrame articular e
hiperplasia sinovial. El inicio generalmente es insidioso en el
transcurso de semanas o meses, pero rara vez los sntomas
pueden aparecer de manera ms aguda en cuestin de das.
La enfermedad casi siempre sigue una evolucin de remisiones parciales o completas, y recadas, repetidas, con prdida
adicional de la funcin con cada recada. Menos a menudo, la
enfermedad progresa con rapidez, con destruccin articular y
minusvalidez grave. Algunos pacientes tienen un episodio de
artritis que se resuelve, y no tienen ms problemas.
En el 75% de los pacientes pueden identificarse factores
reumatoides (pg. 358) en el suero y en el lquido sinovial.
Estos son anticuerpos, por lo general de tipo IgM, IgG e IgA,
que reaccionan con el fragmento Fc de la IgG, y forman complejos inmunitarios. Los pacientes cuyo suero contiene estos
anticuerpos se conocen como seropositivos. Esto se relaciona
con enfermedad ms agresiva que en aquellos sin factores reumatoides (seronegativos). En fecha ms reciente, los anticuerpos contra protenas citrulinadas cclicas (CCP) parecen ser
igual de sensibles pero mucho ms especficos que los factores
reumatoides para el diagnstico de artritis reumatoide.
Anatoma patolgica
La afeccin de las articulaciones en la artritis reumatoide se

caracteriza por inflamacin e hiperplasia del sinovio, seguidas
por destruccin de estructuras articulares (fig. 12-33). El sinovio
forma pliegues vellosos a menudo enmaraados entre s por
Figura 12-33. Artritis reumatoide. La articulacin de la rodilla (A) se ha abierto para mostrar la parte distal del fmur, cuyo cartlago articular muestra erosin
desde la periferia por pannus coloreado por hemosiderina. La microscopia de bajo poder (B) demuestra que el pannus crece sobre el cartlago y lo erosiona. El
sinovio (C) muestra una estructura vellosa, las vellosidades estn densamente infiltradas por clulas inflamatorias crnicas, y hay exudado fibrinoso.
fibrina; hay hiperplasia de clulas del revestimiento sinovial.

El sinovio est infiltrado por linfocitos y clulas plasmticas;
suelen observarse agregados linfoides con centros germinales. La
superficie sinovial muestra exudado de fibrina, que en ocasiones
forma cuerpos sueltos conocidos como cuerpos de arroz. Hay
neutrfilos polimorfonucleares en el lquido sinovial de articulaciones inflamadas, pero slo durante exacerbaciones agudas se
observan en nmeros importantes en el sinovio superficial.
Estos cambios en el sinovio son reversibles; sin embargo,
cuando crece tejido de granulacin sobre la superficie del cartlago articular el pannus as formado interfiere con la nutricin
del cartlago y causa degradacin de su matriz. Ahora el resultado es dao articular permanente. La resorcin del hueso
subcondral da lugar a erosiones radiogrficas. Si se pierde
mucho cartlago articular, el tejido de granulacin proveniente
de ambos lados de la articulacin forma adherencias, seguidas
a veces por unin fibrosa (anquilosis fibrosa).
La destruccin de la cpsula articular y de tendones, que
muestran erosin por sinovio inflamado de vainas tendinosas,
da pie a deformidades notorias. La desviacin cubital de los
dedos es frecuente, y la luxacin y subluxacin llevan a las
deformidades en ojal (boutonnire) y en cuello de cisne. Hay
atrofia de los msculos que rodean a las articulaciones (p.
ej., interseos en la mano), mientras que una combinacin
de atrofia difusa e hiperemia local lleva a prdida de hueso
cerca de los extremos seos (osteoporosis yuxtaarticular).
La afeccin de la parte cervical de la columna vertebral puede llevar a subluxacin atlantoaxoidea y compresin de la
mdula espinal. La hiperextensin durante intubacin para
anestesia general puede precipitar dao neurolgico.
Manifestaciones extraarticulares
357
Enfermedad pulmonar (pg. 170). En la RA puede haber

fibrosis pulmonar difusa. A veces se encuentran ndulos
reumatoides en los pulmones. Rara vez los pacientes con
artritis reumatoide y neumoconiosis presentan ndulos
reumatoides grandes con desintegracin central y fibrosis
diseminada. Esto se conoce como sndrome de Kaplan.
La incidencia de esta complicacin ha disminuido junto
con la de neumoconiosis.
Inflamacin serosa. La pericarditis y la pleuresa son
frecuentes.
Amiloidosis. La artritis reumatoide es una de las causas
ms frecuentes de amiloidosis secundaria (pg. 389).
Anemia. Al igual que muchas enfermedades crnicas, la
artritis reumatoide suele complicarse por anemia microctica hipocrmica (anemia de enfermedad crnica, pg.
209), en tanto que los antiinflamatorios no esteroideos
pueden producir gastritis erosiva aguda, episodios repetidos menores de prdida de sangre gastrointestinal, y
deficiencia de hierro.
Sndrome de Felty. Menos del 1% de los pacientes con
artritis reumatoide, por lo general aquellos con otras manifestaciones extraarticulares, presentan esplenomegalia
con hiperesplenismo y leucopenia, que pueden llevar a
infecciones.
Afeccin ocular. La queratoconjuntivitis seca, como
parte del sndrome de Sjgren (pg. 229), es la complicacin ocular ms frecuente de la artritis reumatoide. La
inflamacin de las esclerticas (escleritis) puede llevar a
perforacin del globo ocular (escleromalacia perforante).
En el estudio histolgico esto se caracteriza por necrosis
fibrinoide de colgeno con histiocitos circundantes, una
reaccin similar a ndulos reumatoides (pg. 357).
Es necesario volver a recalcar que la artritis reumatoide es

una enfermedad de mltiples sistemas; si bien sus efectos
sobre las articulaciones dan lugar a mucha morbilidad, hay
muchas complicaciones extraarticulares que pueden ser graves y poner en peligro la vida:
Enfermedad vascular y cardiaca. Los pacientes con enfermedad reumatoide tienen gran aumento del riesgo de
vasculopata, incluso ateroma y cardiopata isqumica.
Rara vez se observan miocarditis y endocarditis.
Vasculitis. La arteritis con necrosis fibrinoide de la pared
del vaso (pg. 120), aun cuando es poco frecuente en la
artritis reumatoide, generalmente afecta a pacientes seropositivos que tienen enfermedad grave. El depsito de
complejos inmunitarios con activacin del complemento
es la causa del dao de la pared del vaso. Los efectos por
lo general son leves, con hemorragias en astilla en los
pliegues ungueales, pero en ocasiones ocurren gangrena
de dedos e infarto de vsceras. La vasculitis puede llevar
a neuropata perifrica (pg. 322).
Ndulos reumatoides. Constan de un rea central de
necrosis fibrinoide rodeada por macrfagos (fig. 12-34).
Se encuentran ndulos reumatoides en el 20 al 35%
de los pacientes con artritis reumatoide, y tpicamente
se localizan en los tejidos subcutneos sobre superficies
extensoras, como el olcranon. Tambin pueden observarse en las vsceras. Aparecen ndulos reumatoides en
sujetos que generalmente son seropositivos; su presencia
suele indicar una evolucin ms agresiva.
Figura 12-34. Ndulo reumatoide. La mitad inferior de la ilustracin consta

de colgeno necrobitico con coloracin basoflica (azul). Arriba, y alrededor
de esto, hay una reaccin de clulas histiocticas cuyos ncleos estn
orientados de una manera paralela que se conoce como empalizada.
Causa y patogenia
A pesar de numerosas investigaciones, an se desconoce la

causa de la artritis reumatoide. Este es un problema complejo, y slo puede proporcionarse una relacin simplificada. La
artritis reumatoide es un trastorno autoinmunitario que afecta
358
Descencadenante
ambiental
Predisposicin
hereditaria
Activacin de clulas T CD4+
activan a macrfagos, estimulan la proliferacin de clulas

endoteliales (angiognesis) y activan tambin a las clulas B.
stas se diferencian hacia clulas plasmticas, que producen
anticuerpos, entre ellos factores reumatoides. De esta manera,
hay gran incremento de la masa de membrana sinovial, con
una extensa red de vasos sanguneos nuevos, y acumulacin de
clulas T, clulas B, clulas plasmticas y macrfagos.
Destruccin de estructuras articulares
a individuos que tienen una predisposicin gentica, que quedan expuestos a un estmulo antignico apropiado. Una vez
iniciada, la enfermedad aparece perpetuarse por s misma, y generalmente origina destruccin articular. En la figura 12-35 se
resumen los mecanismos de los cuales se cree que depende.
La destruccin irreversible de la articulacin ocurre cuando el

sinovio en proliferacin invade el cartlago articular, el hueso
subcondral, los tendones y la cpsula articular. Las clulas sinoviales y los macrfagos sintetizan enzimas proteolticas como
colagenasa y estromelicina, que tiene la capacidad de destruir
las protenas de matriz del cartlago y el hueso. Tambin producen citocinas, como TNF e IL1, que parecen tener particular importancia en el dao de articulaciones; ahora se usan ampliamente terapias anticitocina. Bajo la influencia de citocina,
los condrocitos reducen su produccin de matriz intercelular
y secretan enzimas que desintegran la matriz existente. Los
complejos inmunitarios formados por factores reumatoides
e IgG activan al complemento (pg. 22) lo que contribuye
a dao de tejido. Los factores quimiotcticos, como C5A y
leucotrieno B4 atraen neutrfilos polimorfonucleares hacia el
lquido sinovial. Estas clulas se desgranulan, con la liberacin
de proteinasas, que participan en la destruccin de cartlago
articular. La erosin de hueso subcondral es en gran parte atribuible a activacin de osteoclastos por citocinas como ligando
RANK (pg. 332) ms que por accin proteoltica directa.
Predisposicin gentica
Artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still)
Desde hace mucho tiempo se ha sabido que la artritis reumatoide tiene una tendencia familiar, pero que no todos los
miembros de una familia quedan afectados. La susceptibilidad
a artritis reumatoide se relaciona con ciertos alelos del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) clase II (pg. 24)
en particular el antgeno leucoctico humano (HLA)-DRB1.
Se expresan molculas del HMC clase II sobre la superficie
de las clulas presentadoras de antgeno, y son esenciales para
el reconocimiento de antgeno por clulas T.
Esta enfermedad difiere en varios aspectos de la artritis reumatoide de adultos. Por definicin, el trastorno comienza antes de
los 16 aos de edad, con mayor frecuencia entre los uno y los
tres aos. Los pacientes a menudo se presentan con afeccin de
algunas articulaciones, o con enfermedad sistmica grave que
puede preceder a la aparicin de artritis. Estos individuos tienen
fiebre alta en agujas, a menudo con aumentos de la temperatura
una o dos veces al da, acompaados de un exantema macular
distintivo en el tronco, la parte proximal de las extremidades,
y sobre reas de presin. Puede haber hepatosplenomegalia,
linfadenopata o inflamacin serosa, en especial pericarditis.
La artritis reumatoide juvenil por lo general afecta las
rodillas, las muecas, los codos y los tobillos. La afeccin de
las articulaciones de la parte cervical de la columna vertebral y sacroiliacas es frecuente. La mayora de los enfermos
es seronegativa. Otros datos son retraso del crecimiento y
uvetis crnica que puede llevar a ceguera. Los datos anatomopatolgicos semejan a los que se observan en la artritis
reumatoide del adulto. Esta enfermedad suele persistir hasta
la vida adulta, o entrar en remisin espontnea.
Activacin
endotelial
Reclutamiento
de clulas
inflamatorias
Activacin de
macrfago
Condrocitos
Osteoblastos
Osteoclastos
Activacin de
clula B
Factores
reumatoides
Complejos
inmunitarios
Destruccin
de hueso
y cartlago
Figura 12-35. Patogenia de la artritis reumatoide.
Factores iniciadores
No se ha identificado el desencadenante de artritis reumatoide. Es posible que dependa de diversos estmulos antignicos.
Los principales sospechosos han sido agentes infecciosos, en
particular virus como el de Epstein-Barr y el parvovirus humano B19, pero las evidencias de que la artritis reumatoide
empieza por una infeccin son circunstanciales. Los antgenos endgenos tal vez sean la causa del desencadenamiento de artritis reumatoide. Anticuerpos dirigidos contra IgG
(factores reumatoides) y colgeno tipo II se encuentran en el
suero y en el lquido sinovial de muchos pacientes con artritis
reumatoide, pero no hay pruebas convincentes de que estos Artritis seronegativa
inicien la enfermedad.
Aparicin de sinovitis
Puntos clave
El cambio anatomopatolgico ms temprano que se encuentra en el sinovio reumatoide es una acumulacin perivascular
de linfocitos T (principalmente CD4 positivos). Clulas del
revestimiento sinovial y macrfagos procesan antgeno y lo
presentan a linfocitos T que luego proliferan. Las clulas T
Hay afeccin sacroiliaca y espinal, as como tambin de

las articulaciones perifricas.
Los pacientes suelen tener uvetis y aortitis.
Hay una fuerte relacin con HLA-D27.
Este trmino se aplica a un grupo de poliartritis inflamatorias en las cuales los anlisis clnicos para factor reumatoide
resultan negativos, y que tienden a afectar las articulaciones
sacroiliacas y la columna vertebral (espondilitis), as como
articulaciones perifricas. El grupo incluye espondilitis anquilosante, artropata psorisica, artritis reactiva, y artritis
relacionada con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, pero
excluye casos de artritis reumatoide seronegativos.
Relacin con HLA-B27
359
Otras artritis seronegativas

Artritis reactiva
Este trmino describe a la artritis no infecciosa que aparece

despus de infecciones en otro sitio. El sndrome de Reiter se
defini como la trada de artritis, conjuntivitis y uretritis, pero
el espectro de artritis reactiva es ms amplio y puede aparecer
luego de infecciones por Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. La artritis reactiva despus de enfermedad venrea, relacionada con uretritis inespecfica debida a Chlamydia
o Mycoplasma predomina en varones. Es caracterstico que la
artritis afecte las articulaciones grandes que cargan peso, las
manos, los pies y la columna vertebral, y a menudo es persistente o recurrente. La tendinitis en zonas de insercin que
afecta al tendn de Aquiles y la fascia plantar es frecuente.
Hay un fuerte vnculo entre artritis seronegativa con afeccin sacroiliaca y el antgeno de histocompatibilidad HLAB27. Alrededor del 8% de la poblacin caucsica general
posee este antgeno, mientras ms del 90% de los pacientes
con espondilitis anquilosante, del 70 al 90% de aquellos con
sndrome de Reiter, y del 50 al 70% de los que presentan Artropata psorisica
artropata psorisica, son positivos. La enfermedad tiende a Alrededor del 10% de los pacientes con psoriasis (pg. 479)
ser ms grave en pacientes homocigotos para HLA-B27.
presenta una artritis relacionada, que tpicamente afecta algunas articulaciones con una distribucin asimtrica. Por lo
Espondilitis anquilosante
general hay afeccin de las articulaciones interfalngicas disAhora se reconoce que es un trastorno frecuente, con presencia tales de las manos y los pies, las rodillas, las caderas, tobillos
en el 0.5 al 1% en poblaciones occidentales, aunque en muchos y muecas. En algunos pacientes la inflamacin se restringe
casos, especialmente en mujeres, los sntomas son leves y el re- en su mayor parte a las articulaciones interfalngicas distales,
conocimiento depende de cambios radiogrficos. Los enfermos, generalmente relacionada con formacin de hoyuelos en las
a menudo con un antecedente familiar, y de manera caracters- uas debido a psoriasis, y rara vez progresa a ostelisis de
tica al principio del tercer decenio de la vida, se quejan de dolor las falanges afectadas (artritis mutilante). Hay afeccin sasacroiliaco y lumbar persistente con limitacin del movimiento. crococcgea espinal en hasta 40% de los enfermos. El estudio
El inicio generalmente es insidioso. Hasta 20% de los pacientes anatomopatolgico revela que los cambios en el sinovio sese presenta con sntomas de dolor e hinchazn relacionados con mejan a los que se observan en la artritis reumatoide.
afeccin asimtrica de las articulaciones perifricas, en especial
de las extremidades inferiores; durante la evolucin de la enfer- Artritis en enfermedad inflamatoria intestinal
medad otro 15% presenta problemas similares. La enfermedad Puede encontrarse artritis perifrica y espinal en pacientes
por lo general es autolimitada, pero en una minora progresa con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
hasta que hay fusin de la columna vertebral (columna vertebral en bamb). Cuando hay afeccin de la parte cervical de la Artropata hemoflica
columna vertebral, puede sobrevenir luxacin atlantoaxoidea, Los pacientes con hemofilia (pg. 39) tienen riesgo de epiy es necesario tener cuidado durante anestesia.
sodios repetidos de hemorragia intraarticular (hemartrosis)
Anatoma patolgica
y finalmente artritis destructiva crnica. Quedan afectados

con mayor frecuencia las rodillas, los tobillos, los codos, los
hombros y las caderas. La articulacin presenta hinchazn
crnica, con limitacin del movimiento.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, el sinovio
se hace muy hiperplsico, y est cargado con hemosiderina.
Hay invasin y erosin del cartlago articular desde el borde,
y aparecen cambios propios de osteoartritis. Muchos condrocitos contienen hemosiderina; parece ser que la acumulacin
de hierro tiene gran importancia en la patogenia de la artropata hemoflica, tanto por su efecto sobre el metabolismo de
condrocitos como por estimular la proliferacin de sinovio.
La espondilitis anquilosante se caracteriza por inflamacin que

ocurre en los sitios de insercin de ligamentos hacia huesos, la
cpsula articular y fibras del anillo fibroso. El sitio de insercin
ligamentosa es la entesis, y la enfermedad resultante se conoce
como entesopata. La inflamacin va seguida por fibrosis y osificacin, en particular alrededor de discos intervertebrales, con la
formacin de espolones de hueso que forman puentes (sindesmofitos y las articulaciones apofisarias y sacroiliacas, y en ocasiones las articulaciones costovertebrales. En el estudio histolgico,
la sinovitis semeja la que se observa en la artritis reumatoide.
La anquilosis sea es ms frecuente en la artritis reumatoide, y
puede afectar articulaciones grandes, en particular las caderas.
Artritis debida a depsito de cristales
Manifestaciones extraarticulares
Los individuos con espondilitis anquilosante pueden perder peso

y presentar fiebre leve, con sedimentacin eritroctica (ESR)
alta. Ocurre uvetis (pg. 325) en una cuarta parte de los pacientes, y una proporcin similar presenta aortitis con incompetencia artica (pg. 148). Si bien la expansin del trax suele estar
restringida, la ventilacin pulmonar generalmente se mantiene
bien. La fibrosis difusa de ambos lbulos superiores, de origen
desconocido, es una complicacin tarda bien reconocida.
Gota
Puntos clave
La causa son concentraciones excesivas de cido rico.
Puede haber artritis aguda o crnica.
Se identifican cristales en el lquido de aspiracin articular.
Hay acumulacin de uratos, conocidos como tofos.
360
La gota es una artritis que se produce por depsito de cristales

de cido rico. Afecta en particular a varones de mediana edad;
menos del 10% de los pacientes es del sexo femenino, por lo
general mujeres posmenopusicas. Generalmente se relaciona
con hiperuricemia, definida como concentracin srica alta
de urato, de ms de 7 mg/dl (0.5 mmol/L), pero a veces la
concentracin srica de urato puede ser normal durante un
ataque. La mayora de los pacientes con hiperuricemia permanece asintomtica; la proporcin que presenta gota clnica se
incrementa con la concentracin srica de urato. La gota puede
causar una artritis aguda, o en casos de larga evolucin puede
llevar a una artritis destructiva crnica. La hiperuricemia asintomtica muestra fuerte vnculo con hipertensin, enfermedad
cardiovascular, y el sndrome de resistencia a insulina.
Gota aguda
Hay afeccin de una o ms articulaciones, en las cuales hay

dolor de intensidad extrema, enrojecimiento e hinchazn. En
ms de la mitad de los pacientes la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo es la primera articulacin en quedar
afectada (podagra); esto probablemente es explicable con
base en que la temperatura ms baja de las extremidades reduce la solubilidad de uratos. Los ataques suelen precipitarse
por excesos en la dieta o del consumo de alcohol, frmacos,
traumatismo o intervencin quirrgica; por lo general empiezan por la noche y duran algunos das o semanas. El examen de lquido aspirado a partir de la articulacin afectada
muestra muchas clulas inflamatorias, en particular neutrfilos polimorfonucleares, y grandes nmeros de cristales en
forma de aguja dentro y fuera de las clulas. Los neutrfilos
fagocitan cristales de urato y liberan enzimas lisosmicas.
Hay activacin del complemento, y se liberan otros mediadores de inflamacin, como leucotrienos y prostaglandinas, Figura 12-36. Gota. A) Este dedo pequeo del pie se amput por dolor
con ms quimiotaxis de neutrfilos. Tambin participan los persistente. El corte muestra depsito extenso de material cristalino de
macrfagos: liberan citocinas como IL1, TNF e IL8.
color blanco, yesoso, dentro de la falange distal y en el tejido blando
Gota tofcea crnica
Se relaciona con la formacin de depsitos cristalinos (tofos)

de gliourato de sodio, particularmente en el tejido fibroso, y en
el material hialino y el fibrocartlago (fig. 12-36). La microscopia muestra haces de cristales de urato rodeados por clulas
gigantes de cuerpo extrao e histiocitos; en el estudio con luz
polarizada muestran fuerte birrefringencia negativa. Los tofos
se encuentran en el pabelln de la oreja, en el cartlago articular con cambios degenerativos relacionados, y en estructuras
periarticulares. El depsito subcondral y subperistico da lugar
a erosiones lticas en sacabocado en el hueso.
adyacente. En la microscopia de polarizacin (B) se observan haces

grandes de cristales que muestran birrefringencia brillante.
mento de la actividad de 5 fosforribosil-1-pirofosfato sintetasa

(PRPP) como la actividad disminuida de la hipoxantina-guanina fosforibosil transferasa (HGPRT) (sndrome de LeschNyhan), dan por resultado aumento de la produccin de urato. Estos dos trastornos en extremo raros estn ligados a X.
Gota secundaria se refiere a los casos que aparecen durante la evolucin de otra enfermedad. Los pacientes con
enfermedad maligna, en particular leucemia o trastornos
mieloproliferativos, tratados con quimioterapia, sin coberCausa
tura uricosrica, generalmente presentan gota como conseLa hiperuricemia se debe a produccin aumentada de cido cuencia de incremento del catabolismo de purina. Muchos
rico o a decremento de la excrecin urinaria, o a ambas. La frmacos, entre ellos diurticos tipo tiazida, interfieren con
gota puede clasificarse como primaria o secundaria.
la excrecin renal de cido rico.
La gota primaria representa a los pacientes que no tienen
otro trastorno que est causando hiperuricemia. Est claro que Enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio (seudogota)
hay predisposicin gentica, pues desde hace mucho tiempo Los cristales de pirofosfato de calcio por lo general se depose ha sabido que hay una tendencia familiar. La causa casi sitan en el cartlago y en los tejidos yuxtaarticulares de anciasiempre es decremento de la excrecin urinaria. Incluso en nos; al menos una tercera parte de las personas de ms de 80
este grupo hay factores predisponentes, entre ellos obesidad, aos de edad est afectada. La enfermedad por depsito de
hipertrigliceridemia, una dieta con alto contenido de purinas, pirofosfato del calcio puede ser espordica o familiar; y ser
y consumo excesivo de alcohol. En algunos pacientes se han consecutiva a enfermedades subyacentes, entre ellas hiperreconocido trastornos de enzimas especficos. Tanto el incre- paratiroidismo, hipotiroidismo y hemocromatosis. Cuando la
Figura 12-37. Seudogota. Pueden observarse muchos cristales en forma

de varilla en la microscopia de polarizacin en lquido aspirado a partir de
la rodilla de un anciano.
361
movilidad y proporcionar alivio del dolor. Casi todas las prtesis se fabrican de aleaciones metlicas inertes y polietileno de
alto peso molecular, y se fijan al esqueleto mediante cemento
acrlico o por medio de crecimiento de hueso o tejido fibroso
hacia la prtesis. A menudo se usan implantes hechos de polmeros de silicona para remplazar articulaciones pequeas en las
manos, por lo general en presencia de artritis reumatoide.
Lamentablemente, en algunos individuos la prtesis se
afloja. Esto suele deberse a aflojamiento mecnico, en el
cual la friccin entre los componentes de la prtesis da por
resultado productos de desgaste finos de metal o polietileno. stos, al igual que los fragmentos de cemento acrlico,
inducen una reaccin de macrfagos y clulas gigantes de
cuerpo extrao (fig. 12-38) que estimula a los osteoclastos
para que resorban hueso. Conforme la prtesis se afloja, se
establece un crculo vicioso, puede haber dolor considerable,
y a menudo se requiere insercin de una prtesis ms grande
(artroplastia de revisin).
enfermedad se reconoce en pacientes ms jvenes es necesario buscar una causa. Se han encontrado mutaciones del gen
ANKH en algunos pacientes con enfermedad espordica y
familiar. La enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio
y la osteoartritis a menudo coexisten.
Puede haber tanto sinovitis por cristal aguda como depsito crnico. Los ataques agudos (seudogota) que duran
das a semanas pueden afectar una o varias articulaciones,
con mayor frecuencia la rodilla. La intervencin quirrgica
o enfermedad puede precipitar un ataque. El lquido sinovial
contiene abundantes neutrfilos y cristales romboides y en
forma de varilla (fig. 12-37), que muestran birrefringencia
positiva dbil.
El depsito crnico dentro de los meniscos, el cartlago
articular, los ligamentos, tendones y cpsula articular, es detectable en radiografas simples como pequeos focos calcificados, un aspecto conocido como condrocalcinosis. Suele
haber afeccin de las rodillas, las caderas, la snfisis del pubis
y los discos intervertebrales. Aun cuando generalmente es
asintomtica, algunos individuos presentan sinovitis subaguda o crnica con rigidez matutina. Se observa un precipitado
yesoso de color blanco, mientras que la microscopia muestra
agrupaciones de cristales en forma de varilla y de pastilla.
Enfermedad por depsito de cristales de fosfato
clcico bsico (apatita de calcio)
Pueden ocurrir sndromes agudos y crnicos, como tendinitis

y bursitis, en respuesta a depsito de cristales de apatita de
calcio. Tambin se ha descrito una artritis erosiva que afecta
varias articulaciones; pueden identificarse cristales en el lquido sinovial. Una artritis destructiva rpidamente progresiva
del hombro (el llamado hombro de Milwaukee), afecta en
particular a ancianas.
Otros trastornos de las articulaciones

Patologa del remplazo de articulaciones
El manejo del paciente con artritis se revolucion a principios
del decenio de 1990 con la aparicin de artroplastias (articulaciones artificiales) de baja friccin que pueden restituir la
Figura 12-38. Reaccin a una prtesis articular. A) Clulas gigantes de

cuerpo extrao rodean una acumulacin de cemento acrlico (derecha)
y fragmentos de polietileno de alto peso molecular (izquierda). B) En
la polarizacin, el cemento no muestra birrefringencia, pero se revelan
cantidades insospechadamente grandes de polietileno.
362
La infeccin persiste como una complicacin importante.

Puede aparecer durante los primeros meses luego de la operacin debido a contaminacin de la herida, o de manera insidiosa
aos despus por diseminacin hematgena de microorganismos. Una vez establecida, la infeccin profunda es muy difcil
de erradicar, y puede ser necesario retirar la prtesis. La causa
suelen ser estafilococos y coliformes coagulasa positivos y negativos, mientras que pueden cultivarse microorganismos de baja
virulencia, incluso anaerobios, en ocasiones con dificultad.
Rara vez pueden surgir cnceres, tpicamente sarcomas
de grado alto, en relacin con prtesis articulares, generalmente luego de varios aos. En vista del gran nmero de
operaciones realizadas, el riesgo para el individuo de hecho
es muy pequeo.
Cuerpos sueltos intraarticulares
En la artritis tuberculosa o reumatoide se encuentran mltiples cuerpos sueltos blandos (cuerpos en arroz o en semilla de
meln) formados de fibrina o sinovio necrtico. Los cuerpos
sueltos duros pueden causar episodios repetidos de trabadura
de la articulacin, y dao del cartlago articular, lo que da por
resultado osteoartritis. En la condromatosis sinovial se forman
mltiples ndulos de cartlago por metaplasia en la membrana
sinovial, y pueden quedar osificados. Algunos ndulos se desprenden y yacen libres en el lquido sinovial. En la osteocondritis disecante (pg. 341), el cuerpo suelto consta de cartlago
articular y hueso necrtico subyacente. En la osteoartritis puede ocurrir fractura de osteofitos marginales, particularmente
en articulaciones neuropticas. Rara vez, las fracturas intraarticulares pueden dar por resultado cuerpos sueltos.
Tumor de clulas gigantes tenosinovial
(sinovitis pigmentada vellonodular)
Esta lesin proliferativa benigna del sinovio ocurre en dos
situaciones clnicas. La sinovitis nodular localizada se presenta como una tumefaccin nodular y firme en un dedo de la
mano, a menudo en mujeres de 30 a 50 aos de edad. Consta
de un ndulo lobulado que surge a partir de una vaina tendinosa o articulacin, y contiene clulas gigantes y grupos de
histiocitos que muestran abundante hemosiderina y lpido,
que imparten un color marrn claro. La lesin a veces recurre, en particular si hay afeccin difusa del sinovio adyacente,
y puede erosionar hueso. En ocasiones se encuentran ndulos
similares en articulaciones grandes, solos o relacionados con
sinovitis pigmentada vellonodular (PVNS) difusa.
La PVNS difusa afecta ms a menudo la articulacin
de la rodilla o la cadera, y causa dolor, derrame de lquido
coloreado con sangre, o trabadura de la articulacin. El sinovio forma vellosidades pigmentadas hiperplsicas que se
enmaraan y forman masas nodulares slidas. Las vellosidades agrandadas estn cubiertas por clulas sinoviales hiperplsicas, y muestran muchos macrfagos que contienen
hemosiderina y lpido. La forma difusa de la PVNS es ms
difcil de erradicar, y tiende a recurrir. Puede haber erosin
del hueso, especialmente en casos que afectan la articulacin
de la cadera (fig. 12-39).
En el pasado se crea que la PVNS era una enfermedad
inflamatoria o reactiva, pero ahora se considera ms a menudo una neoplasia; se observan formas malignas raras, lo que
apoya esta opinin.
Figura 12-39. Tumor de clulas gigantes tenosinovial (sinovitis

vellonodular pigmentada). La radiografa de la cadera izquierda (A) y la
fotografa macroscpica del espcimen resecado (B) muestran erosin
extensa del hueso del cuello y la superficie inferior de la cabeza del fmur.
El tejido de la lesin es de color pardo/marrn claro y multinodular.
Gangliones
Estas lesiones frecuentes ocurren en el tejido blando que
rodea a articulaciones o vainas tendinosas, ms a menudo
en el dorso de la mueca. Se forman por cambio mixoide
del tejido fibroso, con formacin de quistes de pared delgada que contienen lquido viscoso transparente. A veces hay
comunicacin entre el ganglin y una articulacin adyacente.
Pueden observarse lesiones similares dentro del periostio y
en ocasiones dentro de hueso (ganglin intraseo).
TUMORES DE TEJIDO BLANDO Y LESIONES PARECIDAS A TUMOR
Quiste de cartlago semilunar

Puede ocurrir cambio mixoide en el tejido fibroso laxo adyacente al menisco lateral o en el menisco en s, lo que da
por resultado una lesin idntica desde el punto de vista
histolgico a un ganglin.
Bursitis
Una bursa es un saco revestido de sinovio, y se encuentra
principalmente sobre prominencias seas. Puede comunicarse con una articulacin, y est sujeta a los mismos trastornos.
El traumatismo leve y repetido puede originar inflamacin
(por ejemplo, en la bursitis prerrotuliana o rodilla de la trabajadora domstica).
Amiloidosis
Por lo general se encuentra depsito de amiloide en el sinovio
y el cartlago articular degenerado en ancianos que no tienen
amiloidosis sistmica. Tiene poca importancia; el amiloide
parece derivarse de una protena plasmtica, transtiretina.
Puede encontrarse depsito de amiloide de origen de microglobulina 2 dentro del sinovio, el cartlago articular y el
hueso adyacentes en sujetos que reciben hemodilisis a largo
plazo (pg. 374).
TUMORES DE TEJIDO BLANDO

Y LESIONES PARECIDAS A TUMOR
Los tumores de tejido blando surgen a partir de msculo
estriado, grasa y tejido fibroso, y de los vasos sanguneos
y nervios que los riegan. Se clasifican con base en el tejido
adulto que semejan, aunque no surgen a partir de tejidos
diferenciados, sino de clulas mesenquimatosas primitivas.
Casi todos los tumores de tejido blando son benignos, y por
lo general son lesiones pequeas, situadas superficialmente,
como los lipomas. En contraste, los sarcomas de tejido blando
tpicamente son tumores grandes dentro de los tejidos blandos profundos de las extremidades y del retroperitoneo. Los
sarcomas de tejido blando son un grupo heterogneo de tumores de tipo histolgico y conducta biolgica variables. Si
bien son raros pueden causar morbilidad y mortalidad considerables; por esta razn se comentan ms a fondo que lo que
justificara su frecuencia por s sola. Las fibromatosis son un
grupo de lesiones infiltrativas y recurrentes que no emiten metstasis. Un grupo pequeo pero importante de enfermedades
reactivas benignas tiende a crecer con rapidez, y puede confundirse en el estudio histolgico con sarcomas. Los tumores
de nervios perifricos se comentan en la pgina 319; los de
vasos sanguneos en la pgina 133, y el histiocitoma fibroso y
el dermatofibrosarcoma protuberante en la pgina 504.
363
nar con mucha atencin estos tumores; algunos liposarcomas

bien diferenciados con conducta localmente agresiva semejan
de manera estrecha lipomas en el estudio histolgico. Los
lipomas son masas lobuladas, encapsuladas, de tejido adiposo
maduro. Hay diversas variantes histolgicas, por ejemplo,
angiolipomas, que contienen muchos capilares de pared delgada y pueden ser dolorosos, en especial cuando se forman
microtrombos dentro de su rica red vascular.
Leiomioma
Los tumores del msculo liso son mucho ms frecuentes
en el tero (pg. 409) que en el tejido blando. Hay tres
tipos principales. Los leiomiomas cutneos surgen a partir
de msculos piloerectores, y generalmente son mltiples y
doloros. Los leiomiomas genitales, por ejemplo, que surgen
a partir del msculo dartos en el escroto, por lo general son
solitarios e indoloros, mientras que los leiomiomas vasculares
se originan a partir de venas de pared gruesa anormales, y
tpicamente forman masas dolorosas en las piernas de individuos de mediana edad, en particular mujeres. Los leiomiomas constan de clulas fusiformes que semejan de manera
estrecha clulas de msculo liso normales.
Tumores malignos
Datos generales
Casi todos los sarcomas de tejido blando son masas bien
circunscritas en tejido blando profundo (fig. 12-40). Aun
cuando tal vez parezca que estn encapsulados, hay invasin microscpica de los tejidos circundantes; la extirpacin
quirrgica del tumor casi siempre va seguida por recurrencia
local. El pronstico depende de varios factores. El riesgo de
recurrencia local se relaciona en su mayor parte con la suficiencia de la extirpacin quirrgica, que depende en s del
sitio anatmico y de la habilidad del cirujano. De este modo,
un tumor confinado a un compartimiento muscular nico
en el muslo quiz se extirpe por completo mediante una
Tumores benignos
Lipoma
Este tumor frecuente, de crecimiento lento, tpicamente se
encuentra en los tejidos subcutneos de la espalda, el hombro
y el cuello, y en las partes proximales de las extremidades
en sujetos de ms de 40 aos de edad, y por lo general es
indoloro. Con menor frecuencia, los lipomas de tejido blando
profundo crecen hasta alcanzar un tamao considerable, y
causan sntomas debidos a presin. El patlogo debe exami-
Figura 12-40. Sarcoma de grado alto. Este tumor que surge en el vasto
intermedio derecho se resec en bloque. El grado de circunscripcin
aparente es engaoso puesto que el tumor tuvo un modelo infiltrativo en
el estudio histolgico.
364
escisin de compartimiento, mientras que puede resultar

imposible extirpar con una cobertura de tejido normal un
tumor retroperitoneal o uno en la fosa popltea. Los factores
que influyen sobre el riesgo de metstasis son el grado histolgico, la extensin de la necrosis del tumor, el tamao y la
localizacin anatmica. Hay varios sistemas de clasificacin
histolgica por grados. Los tumores de grado alto tienden
a emitir metstasis en etapas tempranas, mientras que las
lesiones de grado bajo generan problemas en su mayor parte por recurrencia o extensin local. En general, mientras
ms superficial y de menor tamao es un tumor, mejor es
el pronstico.
La tipificacin histolgica de sarcomas a menudo resulta
difcil. Incluso con tcnicas modernas, como inmunocitoqumica, microscopia electrnica y anlisis molecular y citogentico, la tipificacin histolgica precisa suele resultar
difcil; aproximadamente el 5% de los tumores slo pueden
reportarse como sarcoma de histognesis incierta. Con pocas excepciones, el grado de un tumor tiene ms importancia
que su tipo histolgico en la determinacin del pronstico. El
valor del anlisis citogentico se comenta ms adelante.
Liposarcoma
Ocurre principalmente en el tejido blando profundo de extremidades, o en el retroperitoneo, en pacientes de ms de
50 aos de edad. Se describen varios subtipos histolgicos,
que muestran grados variables de diferenciacin hacia tejido adiposo. El liposarcoma bien diferenciado es un tumor
de grado bajo que rara vez emite metstasis, a menos que
quede relacionado con un componente no adiposo de grado
alto, el llamado liposarcoma desdiferenciado. Los liposarcomas mixoides y de clulas redondas forman un espectro de
tumores de grado bajo a tumores de grado alto (fig. 12-41);
comparten la misma translocacin cromosmica (pg. 366).
Los liposarcomas pleomrficos son tumores muy malignos
que emiten metstasis pulmonares en etapas tempranas.
Rabdomiosarcoma
Aunque es el tumor de tejido blando ms frecuente de la
niez y la adolescencia, es raro en pacientes de mayor edad.
Se reconocen tres tipos histolgicos principales.
El rabdomiosarcoma embrionario predomina en nios,
en la cabeza y el cuello, las vas genitourinarias, y el retroperitoneo. Los tumores en la vagina o la vejiga urinaria se
proyectan como masas gelatinosas parecidas a la uva, y se
conocen como sarcomas botrioides. Constan de clulas fusiformes, y muestran grados variables de diferenciacin de
msculo estriado. El rabdomiosarcoma embrionario generalmente muestra buena respuesta a quimioterapia, radioterapia
e intervencin quirrgica combinadas.
Los rabdomiosarcomas alveolares afectan a adolescentes;
surgen particularmente en msculo estriado de las extremidades. Las clulas tumorales se adhieren a tabiques fibrosos
que dividen a las clulas en agrupaciones; la prdida de cohesin en el centro de los grupos produce un modelo alveolar
(fig. 12-42). El pronstico de este grupo de tumores an es
malo. Los rabdomiosarcomas pleomorfos son muy raros, y
ocurren principalmente en los msculos estriados de personas de edad avanzada. A menudo es difcil separar a este
grupo de otros sarcomas pleomrficos.
Figura 12-41. Liposarcoma mixoide/de clulas redondas. El liposarcoma

mixoide consta de clulas pequeas en un trasfondo mixoide laxo, con
clulas ocasionales cuyo citoplasma vacuolado contiene lpido (A). El
liposarcoma de clulas redondas (B) consta de clulas con una disposicin
compacta y ms hipercromticas, algunas de las cuales muestran
vacuolacin. Dentro de un tumor pueden observarse estos dos modelos,
como en este caso. El componente de clulas redondas confiere mucho
peor pronstico.
La coloracin inmunohistoqumica para protenas especficas para msculo, por ejemplo el filamento intermedio desmina
y la mio-D1, una protena nuclear expresada en etapas tempranas en la diferenciacin del msculo estriado, y la microscopia
electrnica para mostrar filamentos gruesos y delgados (miosina
y actina) ayudan a hacer un diagnstico definitivo.
Leiomiosarcoma
Este tumor por lo general afecta a personas de mediana edad
y a ancianos. Alrededor de la mitad de los leiomiosarcomas de tejido blando surge en el retroperitoneo, y tiene mal
pronstico; menos del 30% de los pacientes sobrevive cinco
aos. De los restantes, casi todos se encuentran en la dermis
o en el tejido subcutneo. Al igual que en otros sarcomas
situados superficialmente, el pronstico para estos tumores es
Figura 12-42. Rabdomiosarcoma alveolar. El tumor est compuesto de hojas

de clulas redondas que muestran cohesin anmala central, con formacin
de un modelo alveolar o en panal de abejas. El inserto (parte inferior
izquierda) muestra que los ncleos se colorean con un anticuerpo dirigido
contra miogenina, una protena reguladora nuclear comprendida en la
diferenciacin del msculo estriado, lo que ayuda a confirmar el diagnstico.
mejor; ms del 90% de los pacientes con tumores drmicos, y

el 65% de los que presentan lesiones subcutneas, sobreviven
cinco aos. En el estudio histolgico, los leiomiosarcomas
constan de clulas fusiformes que semejan clulas de msculo liso normales, dispuestas en fascculos entrelazados largos.
Muchos tumores expresan desmina y actina de msculo liso.
El principal criterio para distinguir entre tumores de msculo
liso malignos y benignos es el nmero de figuras mitticas.
En los leiomiomas puede encontrarse pleomorfismo nuclear
sin actividad mittica.
Histiocitoma fibroso maligno
Este un tumor agresivo con un alto riesgo de recurrencia y
metstasis, y con mal pronstico, en particular cuando est en
el retroperitoneo. El dato histolgico distintivo es un modelo
en estera, en el cual las clulas estn dispuestas en fascculos
cortos desde un punto central, que se compara con una rueda
de carreta. Hay varios subtipos. Su histognesis es incierta,
pero se considera mejor un sarcoma de grado alto indiferenciado, al igual que su homlogo en el hueso (pg. 351).
Sarcoma sinovial
Pese a su nombre este tumor no es un tumor del sinovio. Tpicamente se encuentra adyacente a articulaciones grandes, pero
no en las mismas, de adolescentes y adultos jvenes. A veces
la lesin ha estado presente durante muchos aos, y es posible
que poco tiempo antes haya aumentado de tamao. Histricamente, la entidad se defini por un modelo bifsico de un
sarcoma de clulas fusiformes con grupos de clulas epiteliales
dispuestas en cinos y tbulos (fig. 12-43). Ms tarde se reconoci que algunos tumores constaban de clulas fusiformes
solas; stos se consideraron sarcoma sinovial monofsico que
contiene clulas individuales que expresan antgenos epiteliales. Se ha encontrado una translocacin caracterstica, t(x;18),
en el sarcoma sinovial, y esto ha llevado a una ampliacin del
365
Figura 12-43. Sarcoma sinovial bifsico. Como su nombre lo sugiere,

este tumor tiene dos modelos, a saber, estructuras glandulares bien
diferenciadas, y clulas fusiformes con una disposicin compacta.
rango de aspectos histolgicos. El sarcoma sinovial es un tumor agresivo; hay metstasis en el 50 al 70% de los pacientes,
a menudo muchos aos despus del diagnstico.
Fibromatosis
Este trmino incluye varias lesiones fibrosas que tienden a
infiltrar tejidos adyacentes y a recurrir, pero que no emiten
metstasis.
La fibromatosis palmar (contractura de Dupuytren) empieza como un ndulo firme en la palma de pacientes de mediana edad y ancianos, y con el tiempo se extiende y forma
bandas subcutneas que producen contracturas en flexin,
especialmente del cuarto y quinto dedos. El estudio histolgico revela que la aponeurosis palmar est expandida por
mltiples ndulos de miofibroblastos en proliferacin. Con
el tiempo estos ndulos se tornan densamente colagenizados
y poco celulares. Pueden encontrarse lesiones similares en la
planta, generalmente sin contractura (fibromatosis plantar)
o en el pene (enfermedad de Peyronie).
La fibromatosis musculoaponeurtica tpicamente se
observa en los msculos de las cinturas escapular y plvica, y en el muslo, donde forma una masa firme que infiltra
ampliamente a travs del msculo, a menudo ms all de lo
que puede identificarse en el momento de la intervencin
quirrgica. Por esta razn, la escisin completa es difcil, y
suele haber recurrencias repetidas, en ocasiones con afeccin de estructuras importantes, como el plexo braquial. A
ltimas fechas se ha sugerido que la terapia conservadora,
tal vez complementada con quimioterapia o radioterapia en
dosis bajas, es tan exitosa como los intentos de intervencin
quirrgica radical. Los desmoides abdominales son lesiones
similares que se observan en el msculo recto mayor del
abdomen en mujeres durante el embarazo o despus, pero
tienden a ser de menor tamao, menos agresivos, y tienen
menos probabilidad de recurrir.
366
12-2
REORDENAMIENTOS
CROMOSMICOS EN SARCOMAS
Mediante deteccin de estas anormalidades puede

aprenderse mucho acerca de los mecanismos oncognicos moleculares subyacentes en estos tumores.
Por ltimo, es probable que por medio de la comprensin de estos mecanismos, puedan disearse nuevas
terapias dirigidas que tal vez tengan ms efectos antitumorales que las terapias citotxicas convencionales.
Durante los ltimos dos decenios ha quedado de manifiesto

a partir del anlisis citogentico de especmenes de tumor
que muchos sarcomas de tejido blando tienen reordenaEn el cuadro 12-9 se detallan algunos de los tumores
mientos cromosmicos caractersticos. Este dato es impormejor reconocidos, sus translocaciones, y los efectos gentante por varias razones:
ticos subyacentes. Un dato caracterstico es la produccin
La deteccin de una translocacin conocida, sea mede genes hbridos, que codifican para productos de protediante cultivo de clulas y examen de cromosomas na de fusin. stos tpicamente actan como reguladores
(cariotipificacin) o por medio de tcnicas genticas transcripcionales aberrantes, y promueven el crecimiento
moleculares, puede establecer o confirmar un diagns- de clula tumoral.
tico histolgico preciso en un paciente en el cual quiz
Sarcoma de Ewing y los efectos del gen EWS
haya dificultad diagnostica.
La clasificacin por etapas ms exacta se hace posiLa primera translocacin constante demostrada en un sarble mediante la identificacin de pequeos nmeros
coma fue t(11;22)(q24;q12) en el tumor de Ewing (fig.
de clulas tumorales ocultas, por ejemplo, en biop12-44). Esto fue importante porque estableci que un grupo
sias de mdula sea o lquidos pleurales, por medio de
de tumores malignos compuesto de clulas azules redondas
tcnicas moleculares como reaccin de polimerasa en
pequeas, a saber el tumor de Ewing de hueso y de tejido
cadena de transcripcin inversa (RT-PCR), que son
blando, el llamado tumor de Askin de la pared torcica, y
mucho ms sensibles que la microscopia ptica.
tumores neuroectodrmicos primitivos de hueso y de tejido
Algunas translocaciones encontradas en un tipo de tublando, fueron variantes del mismo tipo de tumor. Este
mor dado parecen relacionarse con mejor pronstico que
parentesco tambin estableci que el tumor de Ewing, cuya
ejemplos del tumor con un reordenamiento diferente.
histognesis se desconoca, era un tumor neuroectodrmico
Por ejemplo, dentro de sarcomas sinoviales, la translocaque mostraba grados variables de diferenciacin.
cin que afecta al gen SSX1 se correlaciona con un peor
La translocacin t(11;22) se encuentra en 85% de los
resultado que la que afecta el gen SSX2 (cuadro 12-9).
casos de tumor de Ewing. En este reordenamiento, el exEs posible una clasificacin ms precisa de los tumores. La
tremo 5' del gen EWS en el cromosoma 22 se fusiona con
demostracin de que dos tumores diferentes desde el punel extremo 3' del gen FL11 en el cromosoma 11. FL11
to de vista histolgico comparten la misma translocacin
codifica para un factor de transcripcin: el gen hbrido
indica que pueden formar parte de una entidad biolgica
produce una protena quimrica que funciona como un
nica. Por ejemplo, las formas de liposarcoma mixoide y
factor de transcripcin aberrante con efectos sobre varios
de clulas redondas tienen pronstico muy diferente. La
genes torrente abajo, incluso algunos comprendidos en la
demostracin de t(12;16)(q13;p11) en ejemplos de cada
apoptosis. De esta manera, el gen hbrido puede consideuno, junto con el, desde hace mucho tiempo conocido,
rarse un oncogn. Despus, se ha mostrado que varios otros
fenmeno de transformacin de clulas redondas que afecgenes relacionados con FL11 (miembros del grupo ETS de
ta al liposarcoma mixoide, indica que los dos representan
factores de transcripcin) participa en translocaciones valos extremos opuestos de un espectro. Como corolario,
riantes en el tumor de Ewing, por ejemplo, la translocacin
si dos tumores que se cree que estn estrechamente ret(11;22)(q24;q12) con un producto de fusin EWS-ERG.
lacionados, por ejemplo, el sarcoma de clulas claras y el
Quiz es ms interesante que se ha mostrado que el
melanoma maligno, no comparten la misma translocacin,
gen EWS coparticipa en reordenamientos con otros genes
su relacin postulada puede refutarse.
C uadro 12-9. Sarcomas ms frecuentes, con translocaciones caractersticas
Tumor
Translocacin
Producto de fusin
Rabdomiosarcoma alveolar Sarcoma

de partes blandas alveolar Sarcoma
de clulas claras
Dermatofibrosarcoma protuberante
Tumor desmoplsico de clulas redondas pequeas
Sarcoma de Ewing
Sarcoma mixoide
Liposarcoma mixoide
Sarcoma sinovial
t(2;13)(q35;q14)
t(X;17)(q11;q25)
t(12;22)(q13;q12)
t(17;22)(q22;q13)
t(11;22)(q13;q12)
t(11;22)(q24;q12)
t(9;22)(q22;q12)
t(12;16)(q13;q11)
t(X;18)(q11;q11)
PAX3-FKHR
ASPL-TFE3
ESW-ATFI
COLIA1-PDGF
EWS-WT1
EWS-FLI1
EWS-CHN
TLS-CHOP
SYT-SSX1 o -SX2
367
(B)
Sondas de
separacin
EWSR1
Figura 12-44. A) Cariotipo que muestra una translocacin recproca entre los cromosomas 11 y 22, como se observa en el sarcoma de Ewing. B)
Ideogramas de cromosomas que muestran la translocacin t(11;22) con el cromosoma 11 de color negro y el 22 de color azul. Las regiones de color
rojo y verde representan la sonda de separacin EWSR1 (Vysis) del gen del sarcoma de Ewing. C) Diagrama que muestra el modelo de FISH de
interfase con la seal dividida que indica una translocacin que afecta dicho gen. D) Imagen FISH de interfaz que muestra el modelo ilustrado en C.
en otros cuatro tumores de tejido blando, incluso condrosarcoma mixoide extraesqueltico (el gen CHN en el cromosoma 9) y algunos ejemplos de liposarcoma mixoide
(el gen CHOP en el cromosoma 12). El gen EWS es un
miembro del grupo TET de genes, cuyos productos tienen
funciones de unin a RNA. Parece probable que este gen,
cuya funcin todava no se entiende por completo, tenga
Lesiones de tejido blando parecidas a tumor reactivo

La historia clnica en la fascitis nodular por lo general consta
de un ndulo hipersensible que crece con rapidez en una
extremidad superior, en especial el antebrazo de un adulto
joven. Ms a menudo la lesin es subcutnea, pero a veces
hay afeccin de msculo o de fascia profunda. La microscopia muestra fibroblastos laxamente dispuestos, ordenados
al azar, como clulas en cultivo de tejido, con figuras mit-
importancia en la gnesis de varias formas de sarcoma de

tejido blando.
Mucha investigacin actual se dirige hacia entender ms
las funciones de los genes comprendidos en estas translocaciones. Como ya se ha mostrado en la leucemia mieloide crnica
(pg. 217), la identificacin de una anormalidad molecular caracterstica puede permitir el diseo de terapias especficas.
ticas frecuentes de morfologa normal (fig. 12-45). Hay un

modelo vascular notorio, y clulas propias de inflamacin
crnica dispersas. Esta lesin por completo benigna no debe
diagnosticarse de modo errneo como un sarcoma.
La miositis osificante ocurre principalmente en los msculos de las extremidades de personas jvenes. Los pacientes se
quejan de una tumefaccin de tejido blando que crece con rapidez, en ocasiones despus de traumatismo. Muchos enfermos
368
Figura 12-45. Fascitis nodular. Fibroblastos con disposicin laxa yacen

dispuestos al azar como clulas en cultivo de tejido. Aunque hay dos
figuras mitticas (flechas) son de aspecto normal, y si bien el tamao de
las clulas varan, los ncleos no son hipercromticos.
tienen fiebre leve, y recuento leucoctico alto, lo que sugiere

infeccin. En la microscopia hay un modelo divisin en zonas
caracterstico, una zona central de fibroblastos en proliferacin
que se fusiona con reas de formacin de hueso primitivo, que
puede madurar para formar una vaina perifrica bien definida
de hueso no laminar en cuatro a seis semanas. Hay peligro
de que la miositis osificante se diagnostique de modo errneo
como osteosarcoma, particularmente durante las etapas tempranas, antes de que haya aparecido divisin en zonas.
MSCULO ESTRIADO
Estructura del msculo normal
El msculo, el tejido de mayor tamao dentro del cuerpo,
que explica el 40% del peso de un varn promedio, est muy
organizado para contraerse, producir movimiento o estabilidad, y para desempear trabajo. El msculo estriado consta
de sincitios multinucleados largos formados por la fusin de
columnas de clulas nicas. El citoplasma contiene fascculos
de filamentos de miosina y actina que forman miofibrillas
contrctiles; la subunidad individual es el sarcmero, y stos
se encuentran dispuestos de manera terminoterminal para
formar fibras musculares. La alineacin paralela de fascculos
de actina y miosina imparte un aspecto parecido a banda
caracterstico en la microscopia ptica, y en la microscopia
electrnica se observan banda oscuras (A, anisotrpicas) y
claras (I, isotrpicas) alternantes. Varias otras protenas, entre
ellas -actinina y distrofina, se encuentran dentro de clulas
musculares. La fibra muscular individual est rodeada por
el endomisio; el perimisio une fibras para formar fascculos,
mientras que el epimisio es la vaina del msculo en s.
El msculo se contrae cuando la neurona motora relevante es estimulada para que libere acetilcolina (ACh) hacia
la hendidura en la unin neuromuscular. La unin de ACh a
la placa terminal motora origina permeabilidad alterada y se
conduce un potencial de accin sobre toda la superficie de la
membrana y hacia su interior a travs de tbulos transversos
que se sumergen perpendicularmente en la fibra. Las fibras
Figura 12-46. Msculo normal coloreado para mostrar la actividad de

ATPasa a pH de 9.4. Las fibras tipo 1 adquieren coloracin plida, y las de
tipo 2, oscura.
musculares comparten ramitas de nervio motor, y forman

grupos conocidos como unidades motoras con base en una
clula nica del asta anterior y las fibras que inerva. En general, mientras ms delicada es la funcin del msculo, menos
fibras musculares inerva cada fibra nerviosa.
Las dos protenas principales, actina y miosina, interactan
entre s de una manera deslizante, parecida a un remero; la miosina se desliza ms all de la actina, se une a esta ltima, ejerce
traccin retrgrada, libera, y luego repite el ciclo. Este llamado
mecanismo de filamento deslizante requiere energa continua
proporcionada por la desintegracin del adenosn trifosfato
(ATP). Esta reaccin ocurre antes de que la miosina y la actina
se unan, y la energa se almacena en el puente transversal que
est amartillado como una pistola. Se requiere una molcula
fresca de ATP para liberar la conexin, lo que explica el fenmeno de rigidez cadavrica, en la cual despus de la muerte la
contraccin muscular contina en tanto no ocurre protelisis.
Tipos de fibra
Las fibras musculares se dividen en dos grupos principales
de acuerdo con el tipo de trabajo que se requiere que desempeen. Las fibras tipo 1 (contraccin lenta; aerbicas; de
color rojo) contienen mucha mioglobina para proporcionar
captacin de oxgeno incrementada, y tienen la capacidad
de desempear actividad de resistencia continua, al contrario de las fibras tipo 2 (contraccin rpida; anaerbicas; de
color blanco) que responden con rapidez, pero que se fatigan
rpidamente (fig. 12-46). El tipo 2 tambin incluye algunas
fibras con caractersticas de ambas. Las proporciones varan
entre los individuos, y esto puede explicar la capacidad como
corredor de carrera rpida o de maratn.
Enfermedades del msculo

La mayora de los pacientes con sntomas musculares, por lo
general fatiga o debilidad excesiva, no tiene enfermedades
musculares (miopatas) especficas. Las miopatas suscitan
molestias de presentacin caractersticas que, junto con investigaciones de laboratorio como electromiografa (EMG), estimacin de las concentraciones sricas de creatina cinasa, que se
libera a partir del citoplasma de las clulas musculares daadas,
y biopsia muscular, permiten su clasificacin. A ltimas fechas,
MSCULO ESTRIADO
369
el anlisis de DNA y la evaluacin gentica han modificado el casos graves, especialmente en adolescentes, depsitos calcificamtodo para el diagnstico de enfermedad muscular.
dos pueden afectar msculos daados. En algunos pacientes la
afeccin cardiaca, en especial del sistema de conduccin, pueIndicaciones para biopsia muscular
de causar muerte repentina; otros presentan fibrosis pulmonar.
Aproximadamente una quinta parte de los enfermos tiene un
trastorno del tejido conectivo, como lupus eritematoso sistmiPuntos clave
co, esclerosis sistmica, o sndrome de Sjgren. La incidencia de
Para establecer el diagnstico:
enfermedades malignas frecuentes est muy incrementada en
sujetos de mediana edad que padecen estas miopatas.
en una miopata inflamatoria antes de tratamiento
en pacientes con debilidad de origen desconocido
en miopatas y distrofias hereditarias
para identificar un trastorno susceptible de tratamiento
para evaluar estado de portador en una mujer pariente
de un nio con distrofia muscular de Duchenne
La biopsia muscular por lo general se obtiene a partir de un
msculo grande de la parte proximal de una extremidad,
por ejemplo, el cuadrceps, porque este tipo de msculo est
afectado ms a menudo. Debe evitarse un msculo gravemente afectado, puesto que puede ser imposible determinar
la causa del proceso que origina enfermedad muscular terminal. Las biopsias con aguja, obtenidas con anestesia local,
generalmente son adecuadas cuando se dispone de coloraciones histoqumicas especializadas, en especial ante sospecha
de trastornos metablicos. Por tanto, el espcimen se congela
con rapidez y se almacena a 70C antes de efectuar cortes Figura 12-47. Polimiositis. Necrosis y regeneracin de fibras musculares
acompaadas de inflamacin crnica focal y fibrosis.
congelados segn se requiera.
Los principales cambios que se observan en las biopsias
musculares son:
La biopsia muscular muestra necrosis de fibras musculares
con fagocitosis y regeneracin subsiguientes, e inflaNecrosis. Por lo general de un segmento de una fibra
muscular, por ejemplo, en miopatas inflamatorias, pero macin crnica focal. La electromiografa muestra cambios
pueden observarse reas grandes de necrosis si hay afec- miopticos y la necrosis de fibra muscular conduce a aumento de la creatincinasa srica.
cin del riego sanguneo.
Las infecciones virales, entre las que destacan la gripe y
Atrofia. De cualquier tipo de fibra. La atrofia tipo 2
se observa siempre que el msculo quede daado en la infeccin por virus coxsackie, muy rara vez pueden causar
enfermedad sistmica o durante terapia con esteroide. miositis inflamatoria, y el dao puede ser grave, con rabdoLa atrofia neurognica aparece luego de prdida de la milisis.
inervacin de una fibra muscular.
Hipertrofia. Es una respuesta compensadora a prdida
de fibras en muchas enfermedades musculares, en especial distrofias y en la desnervacin.
Regeneracin. Ocurre si la membrana basal y el endomisio permanecen intactos. Las fibras en regeneracin son
basoflicas debido a aumento del RNA citoplsmico.
Miopatas
Miopatas inflamatorias
Este grupo incluye polimiositis (fig. 12-47) y la dermatomiositis, trastornos que se cree que tienen una causa autoinmunitaria. En la polimiositis, las clulas T citotxicas atacan la fibra
de msculo, mientras que en la dermatomiositis se depositan
autoanticuerpos en vasos sanguneos intramusculares. Ambas
enfermedades pueden afectar a adolescentes o adultos, y por
lo general tienen un inicio lento durante semanas a meses, de
modo que a menudo la debilidad slo se nota cuando es suficientemente intensa como para que dificulte subir escaleras o levantar los brazos por arriba de la cabeza. En la dermatomiositis
hay un exantema sobre los prpados, los pmulos, el esternn,
los codos, las rodillas y articulaciones pequeas de la mano. En
Miopatas metablicas
En estos trastornos los sntomas musculares se relacionan con
intolerancia al ejercicio. Defectos de las vas del glucgeno, lpido, nucletido purina y mitocondrial pueden llevar a miopatas
metablicas. La enfermedad de McArdle, el trastorno ms frecuente del metabolismo del glucgeno, es un trastorno recesivo
hereditario que se debe a falta de miofosforilasa (fig. 12-48). Se
encuentra intolerancia al ejercicio, con rigidez; los sntomas por
lo general se precipitan por periodos breves de actividad de alta
intensidad. Los ataques graves pueden comprender rabdomilisis con mioglobinuria y, por ende, insuficiencia renal.
Las miopatas mitocondriales slo se han caracterizado
en fecha relativamente reciente, al principio por medio de
microscopia electrnica, pero ahora se sabe que el origen son
deficiencias de enzimas oxidativas. Despiertan inters porque
muchas se deben a mutaciones del DNA mitocondrial ms
que del genmico y, en consecuencia, se heredan mediante
la va materna. Muchos pacientes se presentan con oftalmopleja externa progresiva crnica, con parlisis de msculos oculares externos y debilidad leve de las extremidades.
Tambin puede haber defectos de la conduccin cardiaca,
retinopata y crisis convulsivas.
370
Figura 12-48. Enfermedad de McArdle. Msculo teido para buscar la

presencia de actividad de miofosforilasa. El msculo normal (izquierda)
muestra abundante producto de reaccin de color azul oscuro, que falta
en la biopsia de un individuo afectado (derecha).
Parlisis peridica (canalopatas)

Los canales de iones (vase canal de cloruro regulador de la
conduccin transmembrana de la fibrosis qustica, pg. 163)
son componentes cruciales de las membranas celulares, que
permiten que los iones fluyan con rapidez mientras mantienen
concentraciones extracelulares e intracelulares. Son selectivos
para diferentes iones y estn controlados por estmulos especficos, como neurotransmisores. Varios trastornos musculares
hereditarios se deben a mutaciones de protenas de canal de
ion, a menudo con herencia autosmica dominante, y por lo
general se caracterizan por los sntomas episdicos de debilidad y calambres musculares, por ejemplo, parlisis peridica
hiperpotasimica. La hiperpirexia maligna es un serio trastorno
de los canales de iones, caracterizado por respuesta anormal a
anestsicos generales, en especial halotano. Empieza contraccin muscular intensa despus de anestesia, y va seguida por
un incremento rpido de la temperatura corporal. La liberacin
de calcio desde el retculo sarcoplsmico causa necrosis muscular (rabdomilisis) masiva. El relajante muscular, dantroleno,
suspende los sntomas y evita choque terminal.
Miopatas relacionadas con enfermedad sistmica
Muchas enfermedades sistmicas, por ejemplo, enfermedad cardaca, respiratoria, heptica y renal crnica, causan debilidad
muscular. Aunque no hay afeccin primaria de los msculos, los
pacientes pueden quejarse de debilidad muscular, la creatinina
cinasa srica puede estar alta, y es posible que la electromiografa
muestre cambios miopticos. La biopsia muscular puede resultar
normal, o mostrar atrofia leve a moderada de fibras tipo 2, porque son susceptibles al dao muscular de cualquier clase. Una
excepcin es la diabetes, en la cual generalmente se observa atrofia neurognica. La enfermedad muscular por lo general muestra
respuesta al tratamiento de la enfermedad subyacente.
Distrofias musculares
Son un grupo de enfermedades hereditarias con un defecto
intrnseco del msculo, y se caracterizan por emaciacin y
debilidad progresivas.
Figura 12-49. Distrofia muscular tipo Becker. La coloracin para distrofina

muestra coloracin en placas y variable (A) en la periferia de las fibras, en
comparacin con el modelo regular de msculo normal (B). Es tpico que
en la distrofia de Duchenne no haya coloracin.
La distrofia muscular de Duchenne es la distrofia ms

frecuente propia de la niez, y afecta a 1 de cada 3 500 de
los varones nacidos vivos. Es una enfermedad recesiva ligada
a X, y afecta a nios, en los cuales se presenta antes de los
cinco aos de edad, con retraso de la funcin motora, en
especial una marcha distrfica o mioptica (de pato) e incapacidad para correr y, debido a debilidad de los msculos
de la cintura plvica, dificultad para levantarse del suelo sin
la ayuda de los brazos. La mayora est confinada a silla de
ruedas hacia los 12 aos de edad, y muere debido a cardiomiopata o insuficiencia respiratoria hacia el final del segundo
decenio de la vida o principios del tercero. Alrededor de un
tercio tiene deterioro intelectual. La distrofia muscular de
Becker es una forma similar en clnica pero ms leve, con
inicio durante el segundo decenio de la vida y principios
del tercero, y muchos pacientes sobreviven hasta la edad
mediana y ms all.
Las mutaciones del gen de la distrofina en el brazo corto
del cromosoma X causan ambos trastornos, y se ha caracterizado su producto protenico, distrofina. La distrofina normal es
un componente molecular grande de la membrana plasmtica
del sarcolema. Cuando el gen est mutado, la distrofina falta
o es indetectable, como en la distrofia muscular de Duchenne, o de constitucin anormal, como en la distrofia muscular
MSCULO ESTRIADO
371
Figura 12-50. Distrofia muscular de Duchenne. Esta biopsia obtenida a

partir de un paciente con enfermedad avanzada muestra fibras musculares,
muchas de las cuales son atrficas y yacen entre tejido adiposo.
Figura 12-51. Atrofia neurognica. Casi todas las fibras musculares estn
desnervadas y tienen fibras entre atrofiadas y pequeas cuyos ncleos
parecen grandes. Hay algunas fibras hipertrofiadas grandes.
de Becker; los fenotipos clnicos se correlacionan bien con la

cantidad y calidad de la distrofina (fig. 12-49). En la distrofia
de Duchenne dos tercios de las mutaciones se heredan a partir
de la madre, y la cifra alta de un tercio de mutaciones nuevas
refleja el gran tamao del gen que contiene varias zonas de
peligro. Muchos pacientes con distrofia muscular de Duchenne tienen una delecin o duplicacin, lo que da por resultado
traduccin truncada y una molcula inestable y pequea. La
biopsia muscular muestra un aspecto caracterstico, con variacin del tamao de la fibra muscular; algunas muestran
necrosis, y durante las etapas ms avanzadas el msculo queda
remplazado por grasa y tejido fibroso (fig. 12-50).
La distrofia miotnica, un trastorno neuromuscular progresivo heredado de manera autosmica, se caracteriza por
falta de relajacin del msculo luego de contraccin (miotona) y debilidad progresiva. Afecta otros sistemas, con defectos de la conduccin cardiaca, cataratas, calvicie prematura,
fecundidad reducida y deterioro mental. Se origina por un
nmero aumentado de repeticiones de trinucletido citocinatimidina-guanina en una regin no traducida del gen que codifica para la protena cinasa de la miotona distrfica. El gen
normal tiene 5 a 30 de esas repeticiones, mientras los alelos
afectados tienen de 50 a varios miles. Un dato interesante es
el fenmeno de anticipacin, en el cual los sntomas clnicos
se incrementan con generaciones sucesivas. La electromiografa y la biopsia muscular muestran datos caractersticos.
Adems de las mencionadas, se han descrito varias distrofias mucho ms raras, y se han caracterizado las mutaciones.
con un mejor pronstico. El aspecto en la biopsia (fig. 12-51)

depende del ndice de desnervacin y del grado de la misma.
Al principio, las fibras atrficas estn dispersas al azar en los
fascculos, pero ms tarde pueden identificarse pequeas agrupaciones de fibras diminutas, seguidas por atrofia de grupo
grande a medida que faltan ms neuronas.
La enfermedad de neurona motora (pg. 310) afecta a las
neuronas motoras superior e inferior, y causa atrofia generalizada grave, que da pie a la muerte en aproximadamente tres
aos. Se observan datos similares en las neuropatas perifricas
hereditarias, la diabetes, y en el sndrome pospoliomielitis.
Trastornos neurognicos
Debido a que la funcin de la fibra muscular depende de la
integridad de toda la unidad motora, las lesiones de la neurona
motora, los nervios motores perifricos y la unin neuromuscular pueden dar por resultado atrofia del msculo con disminucin del volumen de las fibras. Pueden surgir problemas
diagnsticos dada la posibilidad de que simulen miopatas,
en especial distrofias. Entre stas se encuentran los trastornos
hereditarios, como atrofias musculares espinales (SMA) que
caen dentro de tres categoras amplias: SMA infantil grave,
que origina la muerte por insuficiencia respiratoria durante
la lactancia, casos juveniles ms leves con escoliosis, y adultos
Trastornos de la transmisin neuromuscular

Hay dos trastornos principales, cada uno con una base inmunitaria.
Miastenia grave
Esta enfermedad predomina en mujeres jvenes y en varones
de mediana edad, quienes se presentan con fatiga anormal
de msculos estriados, con debilidad al hacer ejercicio, y
recuperacin despus de reposo. Por lo general hay afeccin
de los msculos oculares externos y faciales, lo que origina
ptosis y diplopa, y puede haber dificultad para deglutir, hablar y masticar. Los sntomas pueden estar restringidos a los
ojos pero ms a menudo aparece debilidad generalizada con
sntomas respiratorios, particularmente en exacerbaciones
(crisis). A menudo hay enfermedad del timo relacionada
hiperplasia del timo en mujeres jvenes, y timoma en individuos de edad ms avanzada.
En el 90% de los pacientes se forman anticuerpos contra
receptores de ACh, lo que proporciona una prueba diagnostica. El ttulo de anticuerpos no se correlaciona con la
gravedad de la enfermedad. En embarazadas los anticuerpos
pueden cruzar la placenta, lo que origina miastenia grave
neonatal transitoria.
Sndrome de Eaton-Lambert
Al contrario de la miastenia grave, en este sndrome la debilidad muscular disminuye con el ejercicio repetido. Un anticuerpo contra estructuras presinpticas impide la liberacin
372
de ACh en la terminal nerviosa. Hay una fuerte relacin con

enfermedad maligna, en especial con carcinoma bronquial
de clulas pequeas.
RESUMEN
especialmente en los sujetos que se encuentran en los

estadios tardos de enfermedad maligna.
En contraste, los sarcomas primarios del hueso son raros,
pero los sujetos afectados, en las todas las edades de la vida,
experimentan morbilidad y mortalidad considerables.
Casi todos los tumores de tejido blando son benignos,
pero los que se encuentran en planos profundos, de ms
de 5 cm y que generan sntomas, deben considerarse
malignos en tanto no se demuestre lo contrario.
Los trastornos musculares son enfermedades poco frecuentes que caen dentro de varios grupos, entre ellos
miopatas inflamatorias y distrofias musculares. Respecto
a estas ltimas, los mecanismos moleculares se entienden
cada vez ms, lo que ofrece oportunidades para realizar
pruebas de deteccin genticas y, en potencia, para terapias nuevas.
Las enfermedades del sistema locomotor, principalmente

osteoporosis y artritis, son una importante fuente de morbilidad, especialmente en individuos de mediana edad y
ancianos y, as, de costo econmico para la sociedad.
Estudios recientes han contribuido mucho a la elucidacin de los mecanismos que controlan el recambio seo
en enfermedades metablicas, como la osteoporosis y
la enfermedad de Paget, y esto abrir vas para nuevas
terapias dirigidas.
Se estn logrando avances similares en los aspectos biolgicos de enfermedades articulares inflamatorias, como artritis
reumatoide, de nuevo con perspectivas para tratamiento. LECTURAS ADICIONALES
Las infecciones de huesos y articulaciones son mucho
menos frecuentes que durante decenios pasados, pero Athanason NA, Colour Atlas of Bone, Joint and Soft Tissue
la conciencia es importante para permitir el diagnstico
Pathology. Oxford; Oxford University Press, 1999.
y tratamiento tempranos, que persisten como la clave Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organizapara prevenir la destruccin de tejido y la prdida de la
tion Classification of Tumours: Pathology and Genetics. Tufuncin que caracterizan a estas infecciones durante las
mours of Bone and Soft Tissue. Lyon: IARC Press, 2002.
etapas ms avanzadas.
Weiss SW, Goldblum JR, Enzinger and Weisss Soft Tissue
Los carcinomas metastsicos son frecuentes en el hueTumors, 4th edn. St. Louis:Mosby, 2001.
so, y causan destruccin sea y sntomas importantes,
LOS RIONES Y LAS VAS URINARIAS
13
Stewart Fleming, Ian AR More y R Stuart C Rodger
Datos clnicos de la enfermedad renal

Progresin de la enfermedad renal
Enfermedad renal determinada
373
374
376
Enfermedades vasculares de los riones

Enfermedades de las vas urinarias
Tumores de los riones y las vas
377
389
Resumen
por mecanismos genticos

Enfermedad glomerular
Enfermedades que afectan los tbulos
392
395
398
urinarias
DATOS CLNICOS
DE LA ENFERMEDAD RENAL
Puntos clave
Las enfermedades renales son comunes y constituyen un
volumen considerable de la morbilidad y mortalidad.
Sus principales manifestaciones pueden dividirse en
numerosos tipos distintos de manifestaciones clnicas.
Las enfermedades de los riones son complejas, pero ilustran

muchos de los principios de la enfermedad inflamatoria, enfermedad mediada por mecanismos inmunitarios, enfermedad determinada genticamente, vasculopata, y enfermedad
maligna.
La proteinuria intensa, de ms de 3 g/24 h (proporcin
protena:creatinina urinaria > 300 mg/mmol) da por resultado
hipoalbuminemia y edema generalizado, tres caractersticas
que juntas constituyen el sndrome nefrtico. La hiperlipidemia es un acompaamiento casi invariable, y puede haber
hipertensin y funcin renal alterada. La proteinuria se debe a
aumento de la permeabilidad glomerular, que se produce por
diversas enfermedades de los glomrulos. Adems de edema
generalizado, puede haber ascitis y derrames pleurales. Hay
incremento de la susceptibilidad a infeccin y trombosis, incluso riesgo de trombosis de vena renal. El sndrome nefrtico
agudo se observa con mayor frecuencia en la glomerulonefritis
proliferativa aguda. Los datos clnicos son edema difuso, que
incluye la regin facial, hipertensin y oliguria. El examen de
la orina revela proteinuria, hematuria y cilindros eritrocticos.
La proteinuria asintomtica puede producirse por las
mismas enfermedades que causan el sndrome nefrtico; la
principal diferencia yace en que la gravedad de la proteinuria
400
400
es insuficiente para causar hipoalbuminemia y edema. Por lo

general se detecta durante un examen mdico sistemtico.
La hematuria indolora puede producirse por enfermedad
renal intrnseca, enfermedades del sistema colector y de la
vejiga urinaria, y enfermedad maligna en las vas urinarias. El
examen de la orina al microscopio, los estudios de imgenes
renales, y la cistoscopia, pueden ser tiles para localizar el
sitio y la causa de prdida de sangre.
La hipertensin (pg. 116) por lo general es tipo idioptica o esencial, pero una proporcin importante de los
casos se debe a nefropata parenquimatosa subyacente. La
prevalencia de hipertensin vara entre los diferentes tipos de
enfermedad renal primaria, y en la insuficiencia renal avanzada puede ser hasta del 80%. La hipertensin no slo es
una consecuencia de la nefropata, sino que tambin es una
causa importante de la progresin del dao renal en diversas
formas de enfermedad renal intrnseca.
La insuficiencia renal, clasificada como aguda o crnica,
tiene muchas causas. En la insuficiencia renal aguda hay deterioro repentino de la funcin renal que ocurre durante un
periodo de horas o das. Puede clasificarse como:
Prerrenal: debido a riego inadecuado despus de colapso
circulatorio.
Renal: por enfermedad/dao del parnquima renal.
Posrenal: debida a trastornos obstructivos de las vas urinarias.
La insuficiencia renal crnica aparece en el transcurso
de un periodo de semanas, meses o aos. Las consecuencias
de una reduccin de la funcin renal adecuada son diversas
complicaciones debidas a la retencin de productos de desecho; alteracin del equilibrio de agua, electrlitos y acidobsico; prdida de la produccin de eritropoyetina; alteracin
del metabolismo de la vitamina D; activacin del sistema de
renina-angiotensina, y aparicin de hipertensin.
374
PROGRESIN
DE LA ENFERMEDAD RENAL
lesin de clulas endoteliales y epiteliales con permeabilidad

glomerular creciente a protenas, y depsito cada vez mayor
de matriz mesangial. Se cree que muchos mediadores de
la inflamacin crnica y la fibrosis, en particular el factor
de crecimiento transformador (TGF), participan en el
Puntos clave
dao y la prdida glomerulares progresivos. Hay pruebas
La progresin de nefropata se relaciona con varios facconvincentes de que puede obtenerse un efecto protector
tores.
al reducir la presin intraglomerular con inhibidores de la
La masa renal reducida puede llevar a lesin por hiperenzima convertidora de angiotensina o bloqueo de receptores
filtracin en los glomrulos.
de angiotensina. Ahora se reconoce que el dao tubulointers El dao tubulointersticial puede deberse a proteinuria
ticial, segn queda de manifiesto por atrofia de los tbulos,
e isquemia local.
inflamacin y fibrosis intersticial, es un factor pronstico
La insuficiencia renal crnica es una reduccin gradual
importante en la progresin de diversas enfermedades renadel ndice de filtracin glomerular.
les. Muchos factores pueden llevar a lesin de los tbulos,
Una clasificacin internacional describe cinco etapas de
incluso protena urinaria, complemento e inmunoglobulinas
enfermedad renal crnica.
urinarios, citocinas liberadas hacia el filtrado urinario o hacia
el intersticio, o factores hemodinmicos locales que llevan a
isquemia relativa. El resultado final de expansin de la poVarios factores pueden tener importancia en la progresin de blacin de fibroblastos intersticiales y en particular expansin
enfermedad renal desde la presentacin aguda hacia nefropa- de la matriz extracelular intersticial, es una caracterstica de
ta crnica, deterioro renal crnico, e insuficiencia renal en la progresin irreversible de enfermedad renal.
etapa terminal. La arteriopata o la hipertensin coexistente,
la persistencia de la actividad de la enfermedad original, y al- Insuficiencia renal crnica
gunos factores genticos, pueden tener importancia en la determinacin del ndice de progresin. Durante algn tiempo Se produce cuando las funciones de los riones han quese ha sabido que una reduccin de la masa de nefronas que dado tan reducidas por un proceso morboso crnico que
disminuye la filtracin glomerular de la sangre en alrededor hay retencin de productos de desecho nitrogenados que en
del 30 al 50% de lo normal puede originar dao renal progre- circunstancias normales se excretan en la orina. Esta reducsivo independiente de la actividad continua de la enfermedad cin del ndice de filtracin glomerular puede detectarse por
subyacente. Los factores secundarios que llevan a progresin medio de medicin de urea y creatinina en la sangre o de la
despiertan gran inters clnico porque pueden proporcionar depuracin de creatinina a partir del anlisis de muestras de
una oportunidad para interrumpir el ciclo que lleva a insu- sangre, y de orina de 24 horas.
ficiencia renal establecida. Se observan dos caractersticas
El ndice de filtracin glomerular estimado (eGFR),
histolgicas principales, a saber, glomeruloesclerosis focal e un clculo de laboratorio en el que se toman en cuenta la
inflamacin y fibrosis tubulointersticiales (fig. 13-1).
creatinina srica, la edad, el sexo y la raza del individuo,
La glomeruloesclerosis parece sobrevenir como parte de ahora es el mtodo de uso ms frecuente para emitir inforla respuesta a la hiperfiltracin glomerular que ocurre como mes sobre la funcin renal en adultos. Al usar el eGFR hay
una respuesta compensadora para mantener la funcin renal. cinco etapas reconocidas de la nefropata crnica (CKD),
La consecuencia de esta hiperfiltracin glomerular es hiper- que varan desde CKD 1 (en la cual el eGFR es normal pero
trofia compensadora y cambios hemodinmicos que llevan a hay otras evidencias de enfermedad renal, como proteinuria,
glomerulonefritis crnica, clculos, tejido cicatrizal o riones
poliqusticos) hasta CKD 5 (en la cual el eGFR es < 15 ml/
min/1.73 m2 o el paciente est recibiendo dilisis crnica o
es un receptor de trasplante renal) (cuadro 13-1). Se dice
que los individuos con CKD en etapa 5 tienen insuficiencia
renal establecida, un trmino que ha remplazado al de insuficiencia renal terminal. Se dice que los pacientes con CKD
C uadro 13-1. Clasificacin de enfermedad renal crnica (CKD) con base
en el ndice de filtracin glomerular estimado (eGFR)
Figura 13-1. En la insuficiencia renal en etapa terminal el parnquima

renal se caracteriza por glomeruloesclerosis extensa, atrofia de tbulos, y
cambios tanto hipertrficos como hialinos en las arterias y arteriolas. Casi
no queda parnquima renal que funcione.
Etapa de CKD
eGFR (ml/min/1.73 m2)
1 Con otra anormalidad

(p. ej., proteinuria)
> 90
2 Con otra anormalidad

(p. ej., proteinuria)
60 a 89
30 a 59
15 a 29
< 15
PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD RENAL
en etapa 5 que estn recibiendo tratamiento con dilisis, o

que tienen un trasplante renal que funciona, estn en terapia
de remplazo renal.
La nefropata crnica es frecuente; afecta hasta al 10% de
la poblacin, y la incidencia aumenta con la edad. La principal causa de CKD, particularmente en ancianos, es la enfermedad renal de origen isqumico debida a hipertensin o
vasculopata. Tiene importancia identificarla porque incluso
en sus etapas ms leves se relaciona con incremento del riesgo de muerte cardiovascular. A medida que la funcin renal
se deteriora ms, la toxicidad de productos de desecho nitrogenados, la prdida de la homeostasis de lquidos, electrlitos
y acidobsica, y las alteraciones de las funciones endocrinas
de los riones, dan por resultado efectos importantes. Hay
muchas enfermedades que pueden llevar a insuficiencia renal
crnica (cuadro 13-2), y sus caractersticas anatomopatolgicas se describen en las secciones apropiadas. A continuacin
se describen los cambios bioqumicos, clnicos y morfolgicos
que acompaan a la insuficiencia renal crnica, independientemente de la nefropata primaria subyacente.
375
frecuencia, pero en particular cuando el trastorno renal primario es tubular o intersticial (p. ej., enfermedad calculosa), habr disminucin de sodio y lquido, a menos que se
mantenga ingestin alta de sal y lquido. La prdida de la
funcin concentradora debido a dao de los tbulos, combinada con el efecto diurtico osmtico de concentraciones
altas de productos de desecho nitrogenados, como la urea,
probablemente explican el gasto relativamente fijo de orina
diluida que ocurre en la insuficiencia renal crnica.
Equilibrio acidobsico y alteracin de electrlitos
Para conservar el equilibrio acidobsico los riones deben

excretar 40 a 60 mmol de cido (H+) al da. En la insuficiencia renal crnica, la produccin total de amoniaco y la
secrecin de este ltimo hacia los tbulos estn reducidas,
y hay tambin cierta prdida del bicarbonato urinario, que
en circunstancias normales se resorbe por completo. Como
resultado de estos cambios, la insuficiencia renal crnica genera propensin a acidosis. En la insuficiencia renal, la acidosis crnica puede causar catabolismo hstico, lo que da por
resultado deterioro del estado nutricional, y puede tambin
agravar la enfermedad sea de origen renal.
C uadro 13-2. Causas de insuficiencia renal crnica
El potasio y fosfato excesivos generados por la ingestin
Glomerulonefritis
en la dieta o por desintegracin de protena normalmente
Enfermedad renal por reflujo
se excretan por los riones. En la insuficiencia renal crnica
Clculos renales
puede haber retencin de potasio, y exacerbarse por acidoUropata obstructiva
sis, lo que suscita el intercambio de potasio intracelular por
Diabetes
iones hidrgeno. La hiperpotasiemia puede causar rigidez
Enfermedad/hipertensin renovascular
muscular y dolor en el abdomen, pero a menudo es asintoNefropata poliqustica
mtica en tanto no aparecen arritmias cardiacas en potencia
Vasculitis sistmica (p. ej., lupus eritematoso sistmico,
mortales. La hiperfosfatemia ocurre en la insuficiencia renal
prpura de Henoch-Schnlein)
en etapas ms tardas, lo que origina depsito de fosfato de
Mieloma
calcio (calcificacin metastsica) en los tejidos blandos, parAmiloidosis
ticularmente en las paredes arteriales, los tejidos periarticuOtras enfermedades
lares, y las conjuntivas. El prurito es un sntoma frecuente
en sujetos con insuficiencia renal avanzada, y se cree que el
depsito de fosfato de calcio en la piel contribuye a esto.
Productos de desecho nitrogenados
Estas anormalidades del equilibrio del fosfato de calcio se
Las caractersticas clnicas de la retencin de productos de complican por activacin alterada de la 25-hidroxivitamina
desecho son las de intoxicacin crnica, y se hacen ms pro- D en los riones (vase ms adelante) y llevan a hiperparanunciadas conforme declina la funcin renal. Los pacientes tiroidismo secundario.
con CKD 4 y 5 se quejan de sntomas inespecficos, como
cansancio, letargo y anorexia. La funcin de las plaquetas es Alteraciones endocrinas
anormal, lo que conduce a formacin fcil de equimosis, y Las principales funciones endocrinas de los riones ataen al
a sangrado a partir del tubo digestivo, y las alteraciones del metabolismo seo, la eritropoyesis, y el control de la presin
sistema inmunitario predisponen a infeccin. En la insufi- arterial. La osteopata de origen renal u osteodistrofia renal
ciencia renal avanzada puede haber pericarditis fibrinosa y describe los diversos cambios en el hueso que ocurren en la
neumonitis, que consta de un exudado serofibrinoso en los insuficiencia renal como resultado de activacin alterada de
espacios alveolares. Los cambios pulmonares semejan los vitamina D, alteracin del equilibrio de fosfato de calcio, e
de enfermedad de membrana hialina neonatal, pero suele hiperparatiroidismo secundario. Estos cambios comprenden
haber organizacin parcial del exudado. Los efectos sobre ostetis fibrosa qustica, osteomalacia y osteoporosis (cap. 12).
el sistema nervioso son neuropata perifrica, concentracin La anemia es un dato frecuente de la insuficiencia renal crniinadecuada, alteracin del sueo y finalmente coma, pero hay ca, y se debe principalmente a falta de produccin adecuada
pocos cambios anatomopatolgicos obvios en el cerebro.
de eritropoyetina a partir de las clulas peritubulares de la corteza renal. Esta anemia secundaria contribuye a los sntomas
Sodio y agua
de cansancio y poca tolerancia al ejercicio en la insuficiencia
En la insuficiencia renal crnica, la incapacidad de los riones renal, y puede corregirse por medio de tratamiento con eritropara controlar el equilibrio de sal y agua puede llevar tanto poyetina recombinante por va subcutnea o intravenosa.
En la insuficiencia renal crnica hay activacin inaproa hidratacin excesiva como a deshidratacin. Casi siempre sobreviene retencin de sodio y lquido, lo que da pie piada del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, lo que
a hipertensin y edema perifrico y pulmonar. Con menor suscita hipertensin. Los cambios renales producidos por hi-
376
pertensin causan ms lesin de los riones ya daados y, por

ende, aceleran el inicio de insuficiencia renal. La hipertensin
tambin contribuye a hipertrofia del ventrculo izquierdo y
enfermedad vascular, con insuficiencia cardiaca resultante
y el riesgo de eventos cardiovasculares. La farmacoterapia
antihipertensiva eficaz puede proteger contra este dao, y
extender la longevidad del rin insuficiente.
ENFERMEDAD RENAL DETERMINADA

POR MECANISMOS GENTICOS
Los dos principales grupos de esta enfermedad dignos de
mencin son la nefropata poliqustica y las anormalidades
genticas de la membrana basal glomerular. La enfermedad
renal poliqustica ocurre en dos formas principales. La nefropata poliqustica autosmica dominante es la forma ms
frecuente de enfermedad renal qustica, y una de las enfermedades genticas ms frecuentes en la comunidad; afecta
aproximadamente a 1:500 a 1:1 000 individuos. Explica alrededor del 10% de los pacientes que requieren terapia de
remplazo renal. La enfermedad muestra heterogeneidad gentica, y se produce por mutacin de la lnea germinal en uno
de tres genes separados. stos son el gen que codifica para
la policistina 1 localizado en el brazo corto del cromosoma
16, el gen que codifica para la policistina 2 en el brazo largo
del cromosoma 4, y un tercer gen de nefropata poliqustica,
cuya localizacin queda por identificar, y que es la causa de
una minora de los casos. Los quistes a veces causan dolor y
hematuria, pero muchos de quienes sufren enfermedad renal
poliqustica autosmica dominante permanecen asintomticos
hasta la vida adulta. Despus puede haber deterioro progresivo
de la funcin de los riones, por lo general durante el tercer
o cuarto decenio de la vida, lo que lleva a insuficiencia renal
establecida, particularmente en aquellos con hipertensin no
tratada. Los riones contienen gran nmero de quistes, y pueden expandirse hasta pesar ms de 1 kg (fig. 13-2). Los quistes
pueden medir varios centmetros de dimetro, y contener lquido seroso o teido con sangre. Los quistes estn presentes
en todas las nefronas (fig. 13-3). La nefropata poliqustica
autosmica recesiva se observa mucho menos a menudo, y
conduce a insuficiencia renal durante la lactancia o en etapas
Figura 13-2. Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante. En esta

enfermedad el rin est enormemente agrandado con quistes en todo el
parnquima renal. Muchos de estos quistes medirn hasta varios centmetros
de dimetro. Suele haber hemorragia e infeccin dentro de quistes.
Figura 13-3. El examen histolgico de un rin con nefropata poliqustica

autosmica dominante muestra quistes que se forman a partir de todas
las partes de la nefrona. El parnquima interpuesto est comprimido y
muestra isquemia progresiva y dao hipertensivo.
Figura 13-4. En el sndrome de Alport hay una anormalidad gentica

de colgeno tipo IV, que es una parte esencial de la membrana basal
glomerular. Como consecuencia, hay fracaso del ensamble de la
membrana basal, con aparicin de mltiples capas y fragmentacin.
tempranas de la niez. Hay agrandamiento renal menos grave,

y los quistes se limitan a dilatacin de los conductos colectores.
La pequea proporcin de pacientes que sobrevive a la lactancia presenta fibrosis heptica, y con la edad las complicaciones
del hgado se tornan ms importantes.
La principal anormalidad de la membrana basal glomerular determinada por mecanismos genticos es el sndrome de
Alport. Esta enfermedad por lo general muestra un modelo
de herencia ligado a X, y se relaciona con mutacin de los genes
que codifican para el colgeno que se encargan de codificar para
las protenas que constituyen la membrana basal glomerular.
El sndrome de Alport puede presentarse durante el primer
y segundo decenios de la vida, con proteinuria, hematuria e
insuficiencia renal progresiva, pero esto puede retrasarse hasta
etapas ms avanzadas de la vida. Los varones suelen mostrar
afeccin ms grave que las mujeres. La enfermedad puede
diagnosticarse por los aspectos caractersticos de la membrana
basal glomerular en la microscopia electrnica (fig. 13-4). Generalmente se acompaa de sordera nerviosa a tonos de alta
frecuencia, y en ocasiones de anormalidades oculares.
ENFERMEDAD GLOMERULAR
13-1
377
POLIMORFISMOS DE GEN,
Y LA PROGRESIN
DE ENFERMEDAD RENAL
Hay muchas enfermedades renales en las cuales se observa
variacin del riesgo de progresin de la enfermedad, y del
ndice al cual progresa. Entre las caractersticas que se sabe
que son importantes para determinar la progresin est el
control de la presin arterial. Un determinante de importancia de la presin arterial es la actividad del sistema de
renina-angiotensina. Tambin hay evidencia de que la actividad de este sistema influye sobre la filtracin glomerular y
sobre la gravedad de la proteinuria. Estos factores parecen
contribuir a la insuficiencia renal crnica. Estas observaciones llevaron a un anlisis de los genes que codifican para el
sistema de renina-angiotensina, en un intento por identificar
determinantes genticos de la probabilidad de progresin
de enfermedad renal. Se identificaron los polimorfismos
genticos que determinaron la actividad del sistema de renina-angiotensina, de manera ms notoria los genes que
codifican para el angiotensingeno, la enzima convertidora
de angiotensina, y el receptor de angiotensina. Entre stos,
los estudiados de manera ms completa han sido los polimorfismos de la enzima convertidora de angiotensina.
Hay una insercin de 287 pares de bases dentro del gen
ACE que se correlaciona con la actividad de la enzima en la
circulacin. La insercin en s no determina la regulacin de
la enzima, sino que es un marcador identificado de manera
fortuita que se correlaciona con actividad. La presencia de la
Glomerulonefritis
Puntos clave
La glomerulonefritis abarca un grupo de enfermedades
renales en las cuales las lesiones son principalmente
glomerulares; otros cambios en los riones son consecutivos a lesin glomerular.
Cuando el sistema fagoctico mononuclear es incapaz
de eliminar complejos inmunitarios circulantes, algunos
se depositarn en los capilares glomerulares.
Los complejos inmunitarios subendoteliales glomerulares daan a los glomrulos en al menos dos maneras.
Los principales datos histolgicos de la lesin glomerular por complejos inmunitarios son hipercelularidad,
engrosamiento de la pared glomerular, y formacin de
semilunas.
Patogenia
La mayor parte de los casos de glomerulonefritis se debe a
lesin causada por la presencia de complejos de antgeno-
insercin denota el polimorfismo I, y la ausencia de la misma,

D (de delecin). Por tanto, un individuo puede ser del genotipo II, ID o DD. La actividad de la enzima convertidora
de angiotensina en la circulacin es ms alta en el genotipo
DD y ms bajas para el II. Cuando estos polimorfismos genticos se estudiaron en relacin con nefropata se encontr
que no determinaron la probabilidad de enfermedad renal,
sino que tuvieron una fuerte influencia sobre la probabilidad
de que la enfermedad progresara hacia insuficiencia renal.
Estos estudios se llevaron a cabo en pacientes con nefropata:
diabtica, por IgA, e hipertensiva. La misma relacin con
mal pronstico en un genotipo DD se ha encontrado para
hipertrofia del ventrculo izquierdo, arteriopata coronaria
y apopleja. En paralelo con estos estudios genticos se han
desarrollado frmacos que inhiben la enzima convertidora
de angiotensina, los inhibidores de la ECA. Estos actan al
inhibir la conversin de angiotensina I en angiotensina II, lo
que disminuye la angiotensina II en la circulacin, y reduce
la presin arterial. Ahora se ha emprendido investigacin
combinada que comprende los mtodos genotpico y farmacolgico, y ha mostrado que los individuos con un haplotipo
D y, en consecuencia, actividad ms alta de la ECA, son los
que tienen ms probabilidades de beneficiarse a partir de la
inhibicin de la ECA. Estos estudios han llevado a un mejor
entendimiento del control gentico de la presin arterial, y
su relacin con la progresin de enfermedad renal. Es probable que en el futuro cercano se eluciden el mecanismo
preciso de regulacin del gen ACE y, de hecho, de otros
elementos del sistema de renina-angiotensina. Esto dar un
conocimiento ms profundo sobre la regulacin de la progresin de nefropata.
anticuerpo en los glomrulos. Estos complejos inmunitarios

pueden localizarse dentro de los glomrulos de las siguientes
maneras:
los complejos inmunitarios en la circulacin pueden filtrarse hacia fuera en los capilares glomerulares
pueden formarse anticuerpos contra constituyentes de
la membrana basal glomerular: esos anticuerpos quedan
unidos a la membrana basal glomerular
los anticuerpos circulantes pueden reaccionar con antgenos de la membrana basal no glomerular, o con
antgenos del plasma que han quedado atrapados dentro
del glomrulo, y formar complejos inmunitarios in situ
en algunos casos, sustancias no anticuerpo dentro de los
glomrulos pueden activar el complemento por medio
de la va alternativa, y causar dao glomerular
Factores que influyen sobre el depsito de complejos
inmunitarios dentro de glomrulos
El rin recibe un riego sanguneo relativamente grande, y

los glomrulos son excepcionales por cuanto sus capilares
yacen entre dos arteriolas: por tanto, la presin capilar glomerular es mucho mayor que en casi todos los otros lechos
capilares. Adems, la pared del capilar glomerular normal
acta como un tamiz progresivo: las molculas muy peque-
378

Luz capilar
Endotelio
fenestrado
GBM
Pedicelos
de podecito
Espacio urinario
Figura 13-5. El glomrulo es un lecho capilar especializado con aproximacin estrecha del endotelio y el epitelio (podocitos) separados slo por una
membrana basal glomerular (GBM) delgada. El endotelio est fenestrado para permitir el paso libre de macromolculas. La GBM es un producto de
las clulas tanto endoteliales como epiteliales. Los podocitos tienen estructuras de filtracin especializadas llamadas pedicelos que se alinean por s
mismos sobre la membrana basal glomerular. Este lecho capilar especializado est apoyado por clulas de msculo liso modificadas, llamadas clulas
mesangiales, que tambin son fagocticas, y tienen una participacin importante en la determinacin de la presin intraglomerular. La filtracin ocurre
desde la luz de los capilares hacia el espacio de filtracin urinario.
as y los iones pasan libremente a travs de la capa endotelial, la membrana basal y los polos de la hendidura epitelial,
y aparecen en el filtrado glomerular, pero las clulas y los
agregados moleculares muy grandes se mantienen dentro del
rbol vascular gracias al tamao de los poros de la clulas
endoteliales. Entre estos dos extremos, las macromolculas y
los complejos de antgeno-anticuerpo pueden penetrar hacia
la pared capilar glomerular (fig. 13-5). La profundidad de
esa penetracin no slo depende del tamao molecular, sino
tambin de su forma y carga.
El sistema fagoctico mononuclear elimina de la sangre
material extrao y agregados protenicos grandes. En circunstancias normales puede eliminar casi todos los complejos inmunitarios circulantes. Si se presenta al sistema un exceso de
esos complejos, o si su actividad est deprimida, por ejemplo,
por infecciones, frmacos o drogas, o por neoplasia, tal vez
sea incapaz de eliminar de la sangre los complejos inmunitarios circulantes, y algunos de estos ltimos se depositarn
en los capilares glomerulares. Otros factores son la liberacin
de agentes vasoactivos que aumentan la permeabilidad de los
capilares glomerulares (y de otros capilares), y el tratamiento
con glucocorticoides que, en contraste, obstaculiza la transferencia de macromolculas a travs de la membrana basal.
Mecanismos de lesin glomerular por complejos inmunitarios
paredes de los capilares glomerulares. Se ha mostrado que la

administracin temprana de anticoagulantes en nefritis por
complejos inmunitarios experimental evita algo de la lesin
glomerular. Si la lesin de los capilares glomerulares es grave, componentes del sistema de coagulacin pueden escapar
hacia el espacio de Bowman donde el depsito de fibrina
promueve la formacin de agregados celulares o semilunas
que alteran ms la funcin glomerular.
Manifestaciones glomerulares de lesin
por complejos inmunitarios
Los principales datos histolgicos de la lesin glomerular por

complejos inmunitarios pueden explicarse por el mecanismo
patognico:
La hipercelularidad se debe a aumento del nmero
de clulas glomerulares y a la retencin y emigracin de
neutrfilos polimorfonucleares y monocitos en respuesta
al depsito de complejos inmunitarios, la activacin del
complemento, y lesin endotelial (fig. 13-6).
El engrosamiento de la pared capilar glomerular, como
se observa mediante microscopia ptica (fig. 13-7) tiene diversas causas. Los depsitos subepiteliales, intramembranosos o subendoteliales grandes de complejos
inmunitarios, la tumefaccin de las clulas epiteliales
o endoteliales daadas, o la prolongacin de ramificaciones largas de clulas mesangiales entre el endotelio
y la membrana basal como consecuencia del depsito
de complejos inmunitarios, pueden dar lugar a engrosamiento de la pared capilar. La presencia de complejos
inmunitarios tambin puede estimular la produccin del
material de la membrana basal por clulas endoteliales
y epiteliales.
Formacin de semilunas. El escape de fibrina hacia el
espacio de Bowman estimula la divisin de clulas epiteliales de revestimiento, y esto, junto con una mezcla
de fagocitos mononucleares, produce una masa de clulas en forma de medialuna que comprime el penacho
glomerular; de ah el nombre de la lesin (fig. 13-8).
La presencia de complejos inmunitarios subendoteliales glomerulares causa dao al menos de dos maneras. Los complejos inmunitarios activan la cascada de complemento, con
produccin del complejo ltico C5-9 que daa las clulas
y las membranas basales adyacentes. Los productos de la
activacin del complemento, entre los que destacan C5a,
incrementan la permeabilidad capilar y son quimiotcticos
para neutrfilos polimorfonucleares y monocitos que, en
consecuencia, se acumulan en la lesin. Estas clulas fagocitan complejos inmunitarios pero, al hacerlo, secretan muchas
enzimas lisosmicas, algunas de las cuales pueden degradar
las membranas celular y basal. Es posible que haya activacin
local de la cascada de coagulacin, sea como consecuencia
de activacin del complemento, o por dao celular con la
liberacin de diversas enzimas y productos de desintegracin Los cambios anteriores pueden afectar todo el glomrulo
de protena. Esto da pie al depsito de fibrina en la luz y las (globales) o parte del mismo (segmentarios).
Figura 13-6. A) Glomrulos normales. B) Estos glomrulos muestran

incremento de la celularidad debido a proliferacin de clulas
glomerulares endgenas, predominantemente de clulas mesangiales, e
infiltracin del glomrulo por clulas inflamatorias.
379
Figura 13-7. A) Membrana basal glomerular normal mostrada por

medio de microscopia electrnica. B) La membrana basal glomerular aqu
mostrada por medio de microscopia ptica est notoriamente engrosada,
una caracterstica que se observa en diversas enfermedades, incluso
glomerulonefritis membranosa y nefropata diabtica.
Clasificacin
Aunque la descripcin que sigue no pretende ser exhaustiva,
cubre las principales glomerulonefritis importantes en clnica.
Ciertas enfermedades sistmicas, por ejemplo, el lupus eritematoso sistmico, la diabetes mellitus y la amiloidosis, pueden dar lugar a lesiones glomerulares que originan sndromes
clnicos que semejan uno u otro tipo de glomerulonefritis.
Enfermedad renal de cambios mnimos

Puntos clave
La nefropata de cambios mnimos es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en nios.
La remisin espontnea y las recurrencias son frecuentes.
Por lo general no hay hipertensin ni deterioro renal.
Hay pocos cambios histolgicos.
Figura 13-8. Una semiluna es una proliferacin de macrfagos y clulas

epiteliales dentro del espacio de Bowman pero ms all del lecho capilar
glomerular.
380
Caractersticas generales
La nefropata de cambios mnimos tiene una incidencia
mxima durante la niez, entre los uno y cinco aos de
edad, pero ocurre en nios y adultos de todas las edades.
Como siempre en el sndrome nefrtico, hay incremento de
la concentracin sangunea de lpidos, incluso de colesterol,
y predisposicin a infeccin y tromboembolia. La proteinuria
se debe a aumento de la permeabilidad capilar glomerular, y
por lo general es muy selectiva; la albmina se acompaa de
cantidades mucho menores de protenas plasmticas que en
la proteinuria menos selectiva que se observa en casi todas
las enfermedades renales, con sndrome nefrtico o sin l.
Un periodo breve de terapia con glucocorticoide en dosis
altas generalmente inducir remisin del sndrome nefrtico,
y aun cuando pueden ocurrir ms recadas, esta forma de
glomerulonefritis no progresa hacia insuficiencia renal.
basal glomerular, cambio consiguiente de la carga elctrica y,

por ende, permeabilidad alterada de la membrana basal.
Glomeruloesclerosis focal
En una poca se crey que era una variante de la glomerulonefritis de cambios mnimos, pero ahora se considera una
entidad separada. Los datos clnicos son similares a los de la
glomerulonefritis de cambios mnimos, pero la proteinuria es
menos selectiva y se encuentran ms a menudo eritrocitos en la
orina. Si bien la mayor parte de los glomrulos parecen normales, los que estn cerca de la mdula muestran esclerosis,
que consta de depsito de material hialino con obliteracin
consiguiente de capilares (fig. 13-10). Este cambio al principio es segmentario pero destruye de manera gradual todo
el glomrulo y se extiende hacia la periferia, y afecta ms
glomrulos. Hay atrofia relacionada de los tbulos.
Cambios anatomopatolgicos
En el estudio al microscopio, los glomrulos tienen aspecto normal, salvo por dilatacin de los capilares; no hay engrosamiento
de las paredes capilares o incremento de la celularidad de los
penachos glomerulares. El cambio glomerular ms notorio en
la microscopia electrnica es borradura de los pedicelos de las
clulas epiteliales; la membrana basal est cubierta en el exterior
por una capa de citoplasma de clula epitelial; las clulas epiteliales tambin muestran aumento de la actividad de superficie,
con la produccin de prolongaciones microvellosas (fig. 13-9).
Figura 13-10. La glomeruloesclerosis segmentaria focal es una enfermedad

en la cual hay fibrosis de parte del penacho glomerular, con afeccin de
slo una proporcin de los glomrulos. Dentro del segmento afectado hay
obliteracin de los espacios capilares, acumulacin de matriz extracelular, y
a veces la presencia de macrfagos espumosos.
Figura 13-9. En la nefropata de cambios mnimos el aspecto del

glomrulo en la microscopia ptica es normal. En el examen por medio
de microscopia electrnica hay prdida de los pedicelos normales del
epitelio glomerular, conocida como fusin de pedicelos, y puede haber
algo de vacuolizacin del epitelio. En esta enfermedad no se observan
otras anormalidades.
Causa
An se desconoce la naturaleza de esta enfermedad. Estudios
de inmunofluorescencia en los glomrulos resultan negativos
para inmunoglobulinas y complemento. La enfermedad a veces se relaciona con inmunizacin profilctica sistemtica, con
reacciones de hipersensibilidad (picaduras de abeja y asma),
y hay pruebas de que pueden quedar comprendidos defectos
de la funcin de clulas T: esto recibe apoyo por la aparicin
ocasional de la enfermedad en pacientes con enfermedad de
Hodgkin o linfoma no Hodgkin. La borradura de pedicelos se
ha relacionado con prdida de polianin desde la membrana
La biopsia renal slo es diagnstica si incluye algunos

de los glomrulos afectados, ms profundos. La enfermedad
muestra resistencia a la terapia con esteroides, aunque en algunos pacientes puede haber una respuesta inicial. El pronstico es ominoso; muchos casos progresan hacia insuficiencia
renal, aunque esto puede tardar varios aos, y la enfermedad
tiende a recurrir en trasplantes renales. Algunos individuos en
quienes se diagnostica glomerulonefritis de cambios mnimos
con base en una biopsia renal superficial, y que finalmente
presentan insuficiencia renal crnica, en realidad son casos
no diagnosticados de glomeruloesclerosis focal.
Glomerulonefritis membranosa difusa

Puntos clave
Esta enfermedad es ms frecuente en varones que en
mujeres.
Por lo general se presenta como el sndrome nefrtico,
con proteinuria no selectiva, y la orina a menudo contiene nmeros pequeos de eritrocitos.
El principal cambio histolgico es engrosamiento hialino
difuso de las paredes de todos los capilares glomerulares.
381
Datos clnicos
Esta enfermedad ocurre en un amplio rango de edad, aunque su incidencia mxima es entre los 40 y los 60 aos. La
glomerulonefritis membranosa idioptica puede remitir de
manera espontnea, pero en una proporcin importante
de los afectados sigue una evolucin indolente durante muchos meses o aos, y termina en insuficiencia renal crnica.
Los efectos de los esteroides y los citotxicos sobre la evolucin de la enfermedad son inciertos; debido a la aparicin
de remisiones espontneas, su valor es difcil de evaluar, y
an son el tema de estudios controlados.
El cambio esencial se observa en el glomrulo, y consta de
un engrosamiento hialino difuso de las paredes de todos los
capilares glomerulares. Durante las etapas tempranas esto es
mnimo y difcil de detectar, pero se torna cada vez ms obvio
a medida que progresa la enfermedad. No hay tumefaccin ni
proliferacin obvia de clulas endoteliales o mesangiales, y no
hay infiltracin leucoctica. Por medio de microscopia ptica,
las paredes capilares aparecen engrosadas, eosinoflicas y hialinas, y las tcnicas de coloracin argntica imparten un aspecto
de espigas en la membrana basal. La tincin con inmunofluorescencia revela complejos inmunitarios en la pared capilar. La
microscopia electrnica muestra depsito irregular de material
amorfo denso en la parte subepitelial externa de la membrana
basal glomerular (fig. 13-11). El depsito de nueva membrana basal entre los depsitos corresponde a las espigas que se
observan en la microscopia ptica de preparaciones con plata.
Finalmente, las espigas en la membrana basal se engruesan, se
unen, y envuelven los depsitos, y stos quedan remplazados
gradualmente por membrana basal que, por tanto, muestra
engrosamiento e irregularidad considerables.
Durante la etapa crnica de la enfermedad, el engrosamiento de las paredes de los capilares glomerulares origina
estrechamiento de la luz; hay seria disminucin del flujo sanguneo renal y del ndice de filtracin glomerular, y aparecen
uremia e hipertensin. La proteinuria disminuye, a menudo aparece poliuria, y el edema tiende a disminuir y puede
desaparecer. El estudio de los riones al microscopio en esta
etapa muestra engrosamiento difuso acentuado de las paredes
de los capilares glomerulares; algunos glomrulos casi son material hialino eosinoflico slido, mientras que otros muestran
afeccin menos grave, y an tienen algunas luces capilares
permeables. La atrofia de los tbulos como consecuencia de
isquemia acompaa a la hialinizacin glomerular, y ocurre fibrosis intersticial, pero pueden persistir los depsitos de lpido,
indicativos de la etapa nefrotxica precedente. Es posible que
el volumen de los riones est un poco disminuido, y pueden
mostrar los cambios adicionales de hipertensin.
Causa
El examen de biopsias renales por microscopia de inmunofluorescencia muestra depsito de inmunoglobulina, principalmente
IgG, a lo largo de las paredes de los capilares glomerulares. El
depsito es difuso en todos los capilares, y a una etapa temprana parece granular. Conforme progresa la enfermedad hay
incremento del tamao y nmero de los depsitos, y tienden a
hacerse confluentes. El depsito de complemento generalmente
tambin es demostrable por medio de inmunofluorescencia; su
Figura 13-11. A) La enfermedad renal membranosa se caracteriza

por engrosamiento de las paredes de los capilares glomerulares, pero con
celularidad normal. Las paredes capilares engrosadas muestran un aspecto
puntiagudo en preparaciones teidas con plata. B) La tincin con
inmunofluorescencia revela la presencia de complejos inmunitarios, en
este caso IgM, dentro de las paredes capilares como depsitos granulares.
C) El examen con microscopio electrnico revela la presencia de
complejos inmunitarios electrodensos subepiteliales.
382
distribucin es la misma que la de la(s) inmunoglobulina(s),

pero se deposita en cantidades menores, y en algunos pacientes
es indetectable. El nivel bajo de depsito de complemento puede equipararse con la ausencia de caractersticas inflamatorias
(comprese con la glomerulonefritis posinfecciosa aguda). Hay
pruebas para sugerir formacin in situ de complejos inmunitarios en algunos tipos de glomerulonefritis membranosa.
En la mayora de los pacientes se desconoce la naturaleza
del antgeno, pero algunos casos se relacionan con infecciones: paludismo, sfilis y hepatitis B, y en esos enfermos se han
demostrado sus antgenos correspondientes (microbianos) en
los depsitos glomerulares. Hay una relacin con tumores
malignos, y es necesario tener presente la posibilidad de un
linfoma o carcinoma en cualquier individuo de mediana edad
o anciano que se presente con glomerulonefritis membranosa
idioptica. La glomerulonefritis membranosa tambin puede sobrevenir por tratamiento con ciertos frmacos, entre los
que destacan penicilamina y sales de oro, y es tambin una
de las manifestaciones renales del lupus eritematoso sistmico. En todas estas relaciones, el depsito glomerular de Ig
sugiere una base de complejo inmunitario; se supone que los
antgenos se derivan de tumores, frmacos, etc. En pacientes con lupus eritematoso sistmico, se ha mostrado que los
depsitos constan de autoantgenos que forman complejos
con autoanticuerpos (pgs. 26 y 27).
Tambin se ha descrito un tipo III, con depsitos tanto subendoteliales como subepiteliales, pero se considera una variante del tipo I. Los dos modelos de depsito a veces son
distinguibles mediante microscopia ptica de cortes muy delgados, pero se observan con mayor facilidad por microscopia
electrnica. En algunos casos, particularmente del tipo II,
hay formacin de pequeas semilunas en la cpsula de glomrulos ocasionales. A medida que la enfermedad progresa,
las clulas mesangiales disminuyen de nmero, y se acumula
material hialino, mientras que los capilares muestran engrosamiento progresivo, de modo que el resultado por lo general
es glomeruloesclerosis e insuficiencia renal crnica.
Causa
Se desconoce la causa de la glomerulonefritis mesangiocapilar. En el tipo I, componentes del complemento e inmunoglobulina (IgG, o IgM, o ambas) son detectables en las paredes de los capilares (fig. 13-12), y es probable que la naturaleza de la enfermedad sea de complejo inmunitario. Se han
descrito las relaciones con endocarditis bacteriana subaguda,
enfermedad de clulas falciformes y hepatitis B. En el tipo
II hay pocas pruebas de depsito de complejo inmunitario,
aunque puede encontrarse C3 en el mesangio y alrededor
de los tbulos. En ambos tipos, puede haber disminucin
de C3 en el plasma, y queda comprendida la activacin de
la va alternativa del complemento. En algunos pacientes se
ha detectado en el suero un factor que activa C3 (el factor
Glomerulonefritis mesangiocapilar
nefrtico). Parece ser un autoanticuerpo contra el complejo
(membranoproliferativa)
C3bBb de la va alternativa. Es probable que haya una preEsta enfermedad ocurre a todas las edades, pero predomina disposicin familiar en la glomerulonefritis mesangiocapilar
en nios de mayor edad. Los datos de presentacin pueden y, en particular, hay un sndrome que enlaza a la lipodistrofia
ser los del sndrome nefrtico agudo, el sndrome nefrtico, o parcial y la enfermedad tipo II.
proteinuria y hematuria asintomticas. En general, el pronstico es ominoso, y muchos pacientes evolucionan hacia in- Glomerulonefritis focal
suficiencia renal crnica. La respuesta a la inmunosupresin
es inadecuada, y si se realiza trasplante renal, la enfermedad Puede definirse como una glomerulonefritis que slo afecta
una proporcin de los glomrulos. Las lesiones generalmente
tiende a recurrir en el injerto.
slo afectan parte del penacho glomerular y, en consecuencia, pueden describirse como focales y segmentarias. En la
mayora de los pacientes esto se deber a enfermedad renal
En etapa temprana los glomrulos muestran cambio prolifepor IgA, y los datos clnicos por lo general son hematuria
rativo difuso con aumento del tamao y el nmero de clulas
microscpica o macroscpica, con o sin proteinuria asintomesangiales y endoteliales; los mesangios en particular muesmtica. En estos individuos con hematuria macroscpica intran incremento de la celularidad, y la estructura lobulillar de
termitente, los episodios pueden precipitarse por infecciones
los glomrulos est acentuada (fig. 13-12). Hay reduccin del
de la parte alta de las vas respiratorias, ejercicio vigoroso,
dimetro de la luz de los capilares, y engrosamiento irregular
o ciertos alimentos/alcohol. Esta enfermedad generalmente
de las paredes de los mismos. Las coloraciones argnticas
afecta a nios y adultos jvenes, y para muchos el pronstico
pueden mostrar una doble membrana basal. Dos tipos prinser bueno, pero se recomienda seguimiento a largo plazo
cipales son discernibles mediante microscopia electrnica:
para identificar a este subgrupo de pacientes que evolucionan
En el tipo I se encuentran depsitos irregulares separados hacia insuficiencia renal crnica. No hay tratamiento eficaz
en el lado interno, subendotelial, de la membrana basal especfico probado para esta forma de glomerulonefritis, aun(original), y hay extensin del citoplasma de las clulas que en muchos estudios se ha sugerido que diversos agentes
mesangiales entre el endotelio y la membrana basal (in- podran ser beneficiosos.
terposicin mesangial). Se deposita una segunda capa de
La glomerulonefritis focal tambin puede acompaar a
membrana basal entre el endotelio y la extensin cito- varias otras enfermedades sistmicas, entre las que destacan
plsmica mesangial, lo que explica el doble contorno que endocarditis bacteriana subaguda (SBE), lupus eritematoso
se observa en algunas preparaciones teidas con plata.
sistmico (SLE), prpura de Henoch-Schnlein, la forma
En el tipo II se deposita material denso dentro de la lmi- microangioptica de poliarteritis, granulomatosis de Wegener
na densa, lo que causa un engrosamiento ms difuso de la y sndrome de Goodpasture. Es necesario hacer hincapi en
membrana basal. Esto en ocasiones ha llevado al uso del que la glomerulonefritis focal no es la nica lesin renal que
ocurre en estas enfermedades: puede aparecer glomerulotrmino enfermedad por depsito denso (fig. 13-12).
383
(C)
Figura 13-12. La glomerulonefritis mesangiocapilar, tambin conocida como glomerulonefritis membranoproliferativa, se caracteriza por una
combinacin de hipercelularidad y engrosamiento de la pared de los capilares. A) En la microscopia ptica, la hipercelularidad se observa con claridad,
con acentuacin de la estructura lobulillar glomerular, y reduccin del espacio luminal capilar. Tambin es evidente el engrosamiento de la pared capilar
glomerular. B) La tincin con inmunofluorescencia muestra depsito de grnulos de complejos inmunitarios dentro de las paredes capilares y dentro
de regiones mesangiales en la mayora de los pacientes. En el ejemplo aqu ilustrado, la reactividad de inmunofluorescencia demuestra depsito de
IgG dentro del glomrulo. C) La microscopia electrnica revela diferentes modelos de depsito. En una forma hay engrosamiento electrodenso de la
membrana basal glomerular en s. Esta forma se conoce como enfermedad por depsito denso. La presencia de depsitos electrodensos focales en el
espacio subendotelial como se muestra aqu es la forma mucho ms frecuente.
nefritis con semilunas en cualquiera de ellas, y es la lesin

habitual en el sndrome de Goodpasture y en las vasculitis.
La lesin glomerular consta de una proliferacin celular, probablemente de clulas mesangiales, que afecta la parte perifrica de uno o ms lobulillos (fig. 13-13), y en algunos casos
se acompaa de necrosis fibrinoide de asas capilares. Dentro
de las lesiones, la luz de capilares individuales puede estar
obliterada por trombo eosinoflico, que se mezcla con las
paredes necrticas de los capilares. Puede haber eritrocitos
en el espacio capsular y en los tbulos, y algo de proliferacin
del revestimiento epitelial de la cpsula de Bowman, esto
es, formacin de semilunas pequeas. Las lesiones pueden
ocurrir en slo una pequea proporcin de los glomrulos, o
afectar casi todos. Cuando la evolucin es prolongada, por lo
general se observan lesiones glomerulares con tejido cicatrizal
antiguas, a menudo adherentes a la cpsula. En la nefropata
por IgA y en la nefritis por prpura de Henoch-Schnlein
Figura 13-13. En ocasiones la glomerulonefritis proliferativa es focal y

segmentaria. En estos casos la hipercelularidad se limita a una porcin
del penacho glomerular con obliteracin de capilares y a veces focos de
necrosis.
384
hay depsito mesangial caracterstico de IgA en la coloracin orina al microscopio revela muchos eritrocitos, neutrfilos pocon inmunofluorescencia.
limorfonucleares, y cilindros hialinos, granulares y celulares.
Durante la fase aguda las complicaciones serias son insuficienGlomerulonefritis proliferativa difusa aguda
cia renal aguda e insuficiencia cardiaca debida a hipertensin
y retencin de lquido. Durante la niez la enfermedad tiene
buen resultado; hay recuperacin completa en ms del 90%
Este tipo de glomerulonefritis ocurre a todas las edades, de los pacientes, pero en adultos el resultado es menos favoaunque es ms prevalente en nios que en adultos, pero en rable; una proporcin importante presenta glomerulonefritis
la actualidad es rara en pases desarrollados. Generalmente crnica que lleva a insuficiencia renal crnica.
aparece despus de una infeccin aguda por estreptococos
hemolticos del grupo A, ms a menudo faringitis (incluso Datos anatomopatolgicos
escarlatina), pero en ocasiones es posterior a infecciones del En el estudio al microscopio, los cambios ms notorios son
odo medio o de la piel. La glomerulonefritis aparece una a agrandamiento difuso y aumento de la celularidad de los
cuatro semanas despus del inicio de infeccin estreptoc- glomrulos (fig. 13-14A). El agrandamiento origina estrecica, que por lo general ya se ha resuelto. Otras infecciones, chamiento u obliteracin del espacio capsular, y a menudo
por ejemplo, por Staphylococcus aureus y Streptococcus pneu- puede observarse que parte del penacho glomerular se ha
moniae, a veces han quedado comprendidas, y la glomerulo- herniado hacia la luz del tbulo proximal. Las luces capilares
nefritis aguda tambin puede complicar al paludismo por P. parecen estrechadas, y las clulas endoteliales estn hinchafalciparum, la toxoplasmosis, la esquistosomiasis, y algunas das. La microscopia electrnica muestra que la hipercelularidad se debe a incremento de las clulas mesangiales y
infecciones virales agudas.
Los datos de presentacin generalmente son los de un endoteliales; tambin se observan neutrfilos polimorfonusndrome nefrtico agudo. Por lo general hay hipertensin, cleares y macrfagos, pero su nmero vara mucho de un
proteinuria moderada y deterioro renal leve, y el examen de la paciente a otro.
Figura 13-14. A) En la glomerulonefritis proliferativa difusa hay hipercelularidad notoria, a menudo con flujo de entrada de neutrfilos
polimorfonucleares y obliteracin de los espacios capilares. Las paredes de los capilares glomerulares son difciles de identificar dentro de este glomrulo
hipercelular. B) En estos casos, el estudio con inmunofluorescencia revela depsito granular de complejos inmunitarios en las paredes capilares. C) Los
datos de la microscopia electrnica son muy caractersticos. En el espacio subepitelial hay depsitos electrodensos grandes en forma de giba.
Otro cambio en los penachos glomerulares es un aumento del nmero de filamentos de material parecido a membrana basal (matriz mesangial) demostrable por medio de
microscopia electrnica en las regiones mesangiales. Estos
filamentos en circunstancias normales se encuentran entre
las clulas mesangiales, y el edema los hace ms notorios.
En casos que no se resuelven, la cantidad del material se incrementa, y contribuye al aspecto hialino de los glomrulos
durante la etapa crnica de la glomerulonefritis. La microscopia electrnica muestra la presencia de gibas subepiteliales,
depsitos de material electrodenso que son indicativos de
formacin de complejos inmunitarios (fig. 13-14C). Pueden
observarse depsitos de menor tamao en la superficie endotelial de la membrana basal.
Las clulas epiteliales no muestran borradura difundida
de pedicelos, aunque esto puede ocurrir de manera focal.
Pueden observarse algunos restos proteinceos, y en ocasiones eritrocitos, en los espacios capsulares estrechados. El
epitelio de la cpsula de Bowman casi siempre parece normal, pero puede observarse algo de proliferacin dispersa.
En casos tpicos hay pocas o ninguna semilunas epiteliales.
Los cambios en el resto del rin son consecutivos a la lesin
glomerular: hay edema difuso, que se observa como aumento
del tejido intersticial laxo entre los tbulos, y a menudo se
acompaa de dispersin leve de neutrfilos polimorfonucleares o clulas mononucleares. Los tbulos contienen cilindros
de protena y celulares, incluso cilindros eritrocticos, y las
clulas epiteliales de los tbulos contorneados proximales
contienen gotitas hialinas. A veces hay focos de alteracin
de las clulas epiteliales de los tbulos, posiblemente atribuibles a isquemia consecutiva a los cambios glomerulares.
La hipertensin por lo general no es suficientemente grave o
prolongada para producir cambios en el corazn y los vasos
sanguneos.
Con la recuperacin luego de la enfermedad los glomrulos vuelven a lo normal, aunque persiste incremento de
clulas en las zonas mesangiales de los lobulillos glomerulares durante meses, y se consideran un dato diagnstico
retrospectivo. Despus de glomerulonefritis difusa aguda,
el aumento del tamao y el nmero de clulas mesangiales
puede persistir semanas o incluso meses sin secuelas serias.
Sin embargo, el incremento del material parecido a membrana basal en las reas mesangiales es un dato ms serio; se
observa junto con aumento celular persistente en los pocos
pacientes que, luego de un periodo latente, presentan glomerulonefritis crnica.
Patogenia
La microscopia de inmunofluorescencia de material de biopsia renal en casos de glomerulonefritis difusa aguda tpicamente revela depsito granular de inmunoglobulina (por lo
general principalmente IgG) y componentes del complemento en las paredes de los capilares glomerulares (fig. 13-14B).
Estos datos, junto con la deteccin por microscopia electrnica de depsitos subepiteliales densos, son fuertemente
sugestivos del depsito de complejos inmunitarios. Dado que
la glomerulonefritis aguda generalmente aparece despus de
una infeccin estreptoccica, es probable que los anticuerpos
contra productos estreptoccicos, que aparecen aproximadamente una semana luego de la infeccin, se combinen con
385
antgenos estreptoccicos an presentes en el plasma, lo que

genera complejos inmunitarios que, al principio, se formaran
en presencia de exceso de antgeno. Conforme a esto por
lo general hay concentraciones bajas de componentes del
complemento sricos, congruentes con activacin del complemento por medio de una reaccin de antgeno-anticuerpo,
y los ttulos de antiestreptolisina O (ASO) sricos generalmente son altos, lo que indica infeccin estreptoccica previa. No se entiende porqu ciertos tipos de estreptococos del
grupo A, entre los que destacan los tipos 12, 4, 1, 25 y 49
de Griffiths son nefritognicos, mientras que otros tipos, y
otros microorganismos, no lo son.
Glomerulonefritis con semilunas

(glomerulonefritis rpidamente progresiva)
Puede aparecer sin una causa predisponente conocida, o despus de una infeccin estreptoccica. Asimismo, es posible
que sobrevenga en pacientes con la glomerulonefritis focal
relacionada con ciertas enfermedades, en particular vasculitis
y sndrome de Goodpasture (vase ms adelante). Puede
ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en ancianos.
Los datos clnicos y los cambios en la orina al principio pueden ser indistinguibles de los propios de glomerulonefritis
difusa aguda, pero en lugar de mostrar regresin luego de
una o dos semanas, se hacen progresivamente ms graves, y
llevan a insuficiencia renal avanzada tras un periodo de das o
semanas. Rara vez, la proteinuria puede ser suficientemente
grave como para dar lugar al sndrome nefrtico, mientras
que otros casos pueden presentarse en insuficiencia renal
aguda. La glomerulonefritis con semilunas es poco frecuente,
pero si se diagnostica con prontitud la terapia inmunosupresora puede revertir la insuficiencia renal o evitarla.
La microscopia muestra que los cambios ms importantes
son glomerulares. Al igual que en la glomerulonefritis difusa
aguda, hay proliferacin de clulas tanto endoteliales como
mesangiales, con estrechamiento de la luz de los capilares, e
infiltracin variable del penacho por polimorfonucleares. Si
bien hay afeccin de todos los glomrulos, algunos lobulillos
glomerulares pueden mostrar afeccin ms grave que otros,
y es posible que haya reas de rotura de la membrana basal
con focos de hemorragia y necrosis fibrinoide, y trombos en
la luz de algunos capilares. Por ende, puede haber escape de
productos de la sangre hacia el espacio de Bowman.
Un dato histolgico caracterstico es la proliferacin del
epitelio parietal de la cpsula de Bowman para formar semilunas epiteliales (fig. 13-8) que ocupan el espacio capsular y rodean el penacho. Con el tiempo, las semilunas epiteliales por lo general quedan remplazadas por tejido fibroso.
En estudios de inmunofluorescencia no se ha logrado mostrar
inmunoglobulina en semilunas, pero hay depsitos de fibrina,
y se ha mostrado en experimentos que estimulan la formacin de semilunas.
Los tbulos pueden estar dilatados, y generalmente contienen cilindros hialinos y celulares, y eritrocitos, y hay gotitas proteinceas en las clulas de los tbulos contorneados
proximales. Puede haber necrosis focal o atrofia irregular de
los tbulos, e incremento del tejido conectivo intertubular,
386
probablemente debido a isquemia originada por los cambios

glomerulares. En algunos pacientes la hipertensin es grave, y los cambios de hipertensin maligna quedan aadidos.
Tambin puede haber hipertrofia del ventrculo izquierdo, y
cambios relacionados con uremia, por ejemplo, pericarditis
fibrinosa, anemia, e infecciones agregadas.
Una caracterstica sorprendente de la enfermedad es la rapidez con la cual puede formarse tejido cicatrizal glomerular:
de este modo, en casos con evolucin de slo alrededor de dos
semanas, la biopsia puede revelar esclerosis de lobulillos o de
glomrulos enteros, y adherencias fibrosas entre el penacho y
la cpsula de Bowman. As, hay una combinacin de proliferacin glomerular, necrosis, trombosis y formacin de tejido
cicatrizal, que se suman y causan lesin glomerular grave.
con diarrea sanguinolenta debido a un exudado hemorrgico

hacia el intestino. En algunos pacientes hay glomerulonefritis
focal, con hematuria y proteinuria, y esto se relaciona con el
depsito mesangial de IgA (estos aspectos histolgicos son
indistinguibles de la enfermedad renal por IgA). No hay insuficiencia renal, o es leve y transitoria, y los riones por lo
general se recuperan por completo, incluso luego de ataques
recurrentes. Puede sobrevenir glomerulonefritis con semilunas, particularmente en sujetos de edad ms avanzada y en
algunos otros casos aparece insuficiencia renal crnica despus
de algunos aos. La inmunosupresin tiene utilidad dudosa en
esta forma de nefritis focal salvo en los casos que se presentan
con una glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Sndrome de Goodpasture
Causa
En una minora de los pacientes, la glomerulonefritis con
semilunas sigue a una infeccin estreptoccica, y stos representan el extremo grave del espectro de la glomerulonefritis
proliferativa difusa aguda. Muestran depsito granular de Ig
y complemento, y depsitos subepiteliales en la microscopia
electrnica. En otros casos, no hay una infeccin precedente
conocida, y en ocasiones no hay evidencia de depsito de
complejo inmunitario, el llamado grupo pausiinmunitario.
La enfermedad puede sobrevenir en un grupo de enfermedades sistmicas que tambin dan lugar a la glomerulonefritis
focal menos grave. El mismo cuadro tambin se produce por
la formacin de autoanticuerpos contra la membrana basal
glomerular en el sndrome de Goodpasture.
En esta enfermedad poco frecuente hay hematuria y proteinuria atribuibles a glomerulonefritis focal. Esto se acompaa
de hemorragia a partir de los capilares alveolares, lo que
da lugar a hemoptisis y disnea. Las lesiones glomerulares y
pulmonares se producen por autoanticuerpos contra la(s)
membrana(s) basal(es) que causan (en el caso de los riones) una glomerulonefritis necrosante y con semilunas (fig.
13-15A) con depsito lineal de inmunoglobulina en la mem-
Endocarditis bacteriana subaguda (SBE)

Las lesiones renales son frecuentes en la SBE, pero casi nunca
llevan a deterioro grave de la funcin de los riones, y su
importancia prctica yace principalmente en la hematuria
resultante, sea macroscpica o microscpica, que tiene utilidad diagnstica.
Al igual que en otros rganos, los infartos son frecuentes
en los riones en la SBE, y por lo general son no supurativos. Ocurre glomerulonefritis focal en aproximadamente
50% de los pacientes, y tienden a aparecer despus de algunos meses. La mayor parte de los casos se ha producido por
Streptococcus viridans o Haemophilus influenzae, pero ahora
Staphylococcus aureus es una causa reconocida de una endocarditis ms aguda, particularmente en quienes abusan
del consumo de drogas por va intravenosa. En el estudio
al microscopio, generalmente hay afeccin de una minora
de los glomrulos, y las lesiones focales muestran trombosis
capilar, necrosis fibrinoide y cambios proliferativos. A menudo se observa sangre en el espacio capsular y los tbulos,
y puede haber semilunas epiteliales. Conforme a una lesin
mediada por complejos inmunitarios, las concentraciones
sricas de complemento estn deprimidas, la microscopia
electrnica muestra depsitos subendoteliales y mesangiales,
y los estudios de inmunofluorescencia confirman la presencia
de Ig. Algunos investigadores han demostrado complejos inmunitarios circulantes. En una minora de los enfermos con
SBE, aparece glomerulonefritis proliferativa difusa, y puede
progresar hacia insuficiencia renal.
La prpura de Henoch-Schnlein predomina en nios, y
da lugar a un exantema cutneo, dolores articulares, y clico
Figura 13-15. A) En el sndrome de Goodpasture hay glomerulonefritis

proliferativa y necrosante focal por lo general acompaada de formacin
de semilunas. B) La tincin inmunofluorescente de biopsias renales
demuestra un modelo lineal de depsito de IgG y C3, diagnstico de
anticuerpos contra la membrana basal glomerular.
13-2
387
SNDROME DE GOODPASTURE
Es un sndrome clnico que comprende insuficiencia renal aguda, a menudo con hemorragia pulmonar. Por ende,
es uno de los llamados sndromes pulmonares-renales.
La insuficiencia renal aguda por lo general se observa en
relacin con proteinuria y hematuria. La enfermedad es
ms frecuente en ancianos. La biopsia renal muestra que
el sndrome es una consecuencia de una glomerulonefritis
necrosante proliferativa generalmente con una proporcin
alta de semilunas. Cuando el material de biopsia renal se
tie mediante la tcnica de inmunofluorescencia a fin de
demostrar complejos inmunitarios, sobre la membrana
basal glomerular se observan un modelo lineal de IgG y
coloracin para el componente C3 del complemento. Los
pacientes con sndrome de Goodpasture tambin tienen
anticuerpos circulantes que reaccionan con la membrana
basal glomerular. Estas observaciones han llevado a la hiptesis de que el sndrome de Goodpasture es una enfermedad autoinmunitaria en la cual se monta una respuesta
de anticuerpos contra los componentes constitutivos de
la membrana basal glomerular. Esta ltima membrana es
una matriz extracelular que comprende varios colgenos
y glucoprotenas no colagenosas. Los autoanticuerpos de
pacientes con sndrome de Goodpasture reaccionan con el
colgeno tipo IV dentro de la membrana basal, y de manera

especfica con el dominio alfa 3 del colgeno tipo IV. Los
autoanticuerpos unidos a la matriz extracelular y dentro
del glomrulo activan al complemento, lo que conduce a
una reaccin de hipersensibilidad tipo III localizada. Por
tanto, la enfermedad es un ejemplo de una enfermedad
autoinmunitaria, mediada por anticuerpos, que causa dao
de tejido inducido por hipersensibilidad tipo III.
Los factores genticos tienen importancia en la causa del
sndrome de Goodpasture, y hay una fuerte relacin entre
la formacin de anticuerpos contra la membrana basal glomerular y los alelos DR2 del antgeno leucoctico humano
(HLA). Durante la induccin de respuestas inmunitarias,
se presentan antgenos a clulas inmunocompetentes sobre
la superficie de macrfagos en relacin con las molculas
de HLA. La investigacin ms reciente en el sndrome de
Goodpasture ha sugerido que fragmentos antignicos del
colgeno tipo IV presentados por sujetos con los alelos DR2
apropiados difieren de los presentados por individuos que
no son susceptibles a la enfermedad. En consecuencia, el
sndrome de Goodpasture, es un buen modelo de enfermedad autoinmunitaria mediada por anticuerpos en la cual
hay una relacin con HLA que determina el modelo de
presentacin del autoantgeno. No est claro qu desencadena precisamente esta respuesta inmunitaria, pero hay
una relacin con exposicin a hidrocarburo, y dao de la
membrana basal glomerular inducido por hidrocarburo.
brana basal (fig. 13-15B). El pronstico es desfavorable sin y la microscopia electrnica proporcionan fuertes pruebas
tratamiento temprano con plasma y citotxicos.
de que estos cambios glomerulares representan el espectro
de lesin por complejos inmunitarios. Por ejemplo, la leLupus eritematoso sistmico (SLE)
sin focal se acompaa de depsito de inmunoglobulina y
complemento en el mesangio, y focalmente en las partes
Hasta 50% de los pacientes con SLE (pgs. 26 y 27) presenta internas de las paredes capilares: el depsito ms extenso
nefropata manifiesta en clnica, y conlleva mal pronstico. de complejos en las partes internas de las paredes de los
Puede aparecer sndrome nefrtico cuando la proteinuria es capilares se observa en la combinacin de cambio membracopiosa, y la uremia, con o sin hipertensin, es una causa noso proliferativo difuso y en placas, mientras que el modelo
importante de muerte. Los cambios esenciales se observan de depsito granular difuso, gran parte del mismo a lo largo de
en los glomrulos, que muestran gran variedad de lesiones, la parte externa de la membrana basal, se observa en la lesin
entre ellas:
membranosa difusa. En el SLE se ha efectuado elucin de
glomerulonefritis focal que es indistinguible de las lesiones anticuerpos contra DNA, contra histonas, y contra complejos
proliferativas y necrosantes antes descritas, salvo porque de DNA-histona, a partir del tejido renal. En ocasiones se
observan curiosas estructuras tubulorreticulares mediante
a veces quedan de manifiesto cuerpos hematoxiflicos
engrosamiento focal de las paredes capilares con aspecto microscopia electrnica en las clulas endoteliales. Originaleosinoflico refrctil, conocido como la lesin en asa de mente se crey que eran virales, pero ahora se considera que
alambre
trombos hialinos en capilares glomerulares individuales
C uadro 13-3. Clasificacin de la OMS de la nefritis por lupus
diversas combinaciones de cambio membranoso proliferativo e irregular difuso
I
La microscopia ptica no revela lesin
cambio membranoso difuso que semeja el que se observa II
Proliferacin mesangial
en la glomerulonefritis membranosa idioptica
III
La enfermedad renal por lupus se clasifica con base en la

morfologa glomerular, de acuerdo con los criterios bien es- IV
tablecidos de la Organizacin Mundial de la Salud (cuadro V
13-3). La duracin de estas lesiones y el grado de esclerosis (VI)
glomerular, tambin varan mucho. La inmunofluorescencia
Proliferacin focal (< 50%)

Proliferacin difusa (> 50%)
Membranosa
Dao renal crnico
388
representan una respuesta a la lesin por diversos agentes,

incluso infeccin viral. Se encuentran con mayor frecuencia
en el SLE, aunque se han descrito en otras enfermedades,
por ejemplo, en la nefropata relacionada con infeccin por
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Glomerulonefritis crnica
gunos muestran destruccin parcial. Un pequeo porcentaje es

normal o casi normal, y puede estar hipertrofiado. Cuando no
hay gran disminucin del volumen de los riones, el dao de
los glomrulos generalmente es ms uniforme: esto se observa
en las etapas terminales crnicas de las glomerulonefritis membranosa y mesangiocapilar. Las arterias arqueadas e interlobulillares, y las arteriolas aferentes, muestran cambios hipertensivos.
Cuando ha sobrevenido hipertensin maligna, se observan cambios glomerulares secundarios en los glomrulos que no estn
ya destruidos por el proceso glomerulonefrtico.
Los tbulos muestran atrofia extensa; muchos se pierden
por completo, y hay incremento del tejido conectivo intertubular, y agregacin intersticial irregular de linfocitos y cantidades
pequeas de clulas plasmticas. En pacientes con algunos glomrulos hipertrofiados casi normales, los tbulos correspondientes estn agrandados, son notorios, y explican las elevaciones que imparten su aspecto granular a la superficie subcapsular.
Estos tbulos persistentes que funcionan pueden mostrar gotitas
hialinas en el citoplasma epitelial, y suelen contener cilindros de
protena, datos que se relacionan con la proteinuria. Cuando ha
sobrevenido hipertensin maligna, puede haber sangre en los
espacios capsulares y sus tbulos que funcionan.
En casos de glomerulonefritis crnica precedida por el
sndrome nefrtico, los riones an pueden estar agrandados, y todava pueden ser visibles a simple vista depsitos
de lquido en la corteza. Si bien los glomrulos muestran
esclerosis avanzada, su aspecto an puede sugerir el tipo de
glomerulonefritis causal. Todos los glomrulos estn afectados hasta cierto grado y, por tanto, la atrofia de los tbulos es
ms uniforme, sin tbulos agrandados prominentes; por esta
razn, la superficie del rin a menudo es lisa y no muestra la
granularidad que por lo general se encuentra en otras formas
de glomerulonefritis crnica.
A partir de las descripciones anteriores de los diversos tipos

de glomerulonefritis queda de manifiesto que puede llegarse
a una etapa terminal en la cual la funcin glomerular total
est tan reducida que aparece insuficiencia renal crnica. El
tiempo que se requiere para llegar a esta etapa, y el ndice
de progresin una vez que ha aparecido, varan con el tipo de
glomerulonefritis precedente. Generalmente aparece hipertensin, a veces del tipo maligno, y sin tratamiento agrava la
destruccin de tejido renal. Cuando no hay hipertensin, o
si es menos grave, la insuficiencia renal puede progresar con
mayor lentitud. La insuficiencia renal crnica por lo general
ocurre porque la mayor parte de las nefronas ha quedado tan
gravemente daada por la enfermedad causal, que ya no son
funcionales. Los glomrulos con funcin que quedan no slo
muestran hipertrofia sino tambin filtran una proporcin relativamente alta del lquido que pasa a travs de ellos. Este estado hiperfuncional puede causar en s ms lesin glomerular y,
por consiguiente, ms deterioro de la funcin renal.
En la mayora de los individuos con glomerulonefritis crnica no hay antecedente que sugiera enfermedad renal precedente, y las lesiones han progresado de manera silenciosa hasta
que aparece insuficiencia renal crnica. En esas circunstancias,
a menudo es imposible determinar, incluso por medio de examen histolgico de los riones, qu tipo de glomerulonefritis
ha llevado al estado crnico. En otros casos, hay un antecedente de glomerulonefritis: ste puede haber sido un ataque agudo
de glomerulonefritis posestreptoccica aos antes, o es posible Datos clnicos
que el sujeto haya presentado glomerulonefritis membranosa,
Los datos clnicos, y los cambios en otros rganos y tejidos,
mesangiocapilar o focal recurrente, que ha progresado hacia
son los propios de insuficiencia renal crnica, y son atribuila etapa de insuficiencia renal crnica.
bles a uremia, y generalmente a hipertensin.
Cambios anatomopatolgicos y patogenia
Ambos riones muestran reduccin de tamao igual y uniforme, en ocasiones slo leve, pero a menudo hasta alrededor de
un tercio de lo normal. En los riones que muestran gran disminucin de volumen, la cpsula a menudo est firmemente
adherida, y la superficie subcapsular muestra irregularidad
uniforme y fina. Hay engrosamiento difuso de la corteza,
lo que explica en gran parte el decremento del tamao de
los riones, mientras que las pirmides medulares tambin
muestran disminucin de volumen menos acentuada. La
cantidad de tejido adiposo alrededor de la pelvis renal est
aumentada. En contraste con la pielonefritis crnica, no hay
deformacin de los clices ni de la pelvis renal.
Las arterias renales y sus ramas principales muestran engrosamiento arteriosclertico, y en casos complicados por
hipertensin maligna, el moteado y las hemorragias corticales propios de esta enfermedad estn superpuestos sobre los
cambios antes descritos. Los otros rganos y tejidos muestran
los cambios propios de insuficiencia renal crnica.
En el estudio al microscopio, en los riones granulares pequeos, es frecuente encontrar todos los grados de hialinizacin
de glomrulos. Muchos estn por completo hianilizados, y al-
Glomeruloesclerosis diabtica
La diabetes mellitus es una de las principales causas de nefropata crnica que conduce a insuficiencia renal crnica, y que
da por resultado la necesidad de terapia de remplazo renal.
Pueden encontrarse varias anormalidades en los riones de diabticos, conocidas en conjunto como nefropata diabtica. La
glomeruloesclerosis diabtica es la enfermedad ms frecuente, y puede relacionarse con proteinuria, sndrome nefrtico,
e insuficiencia renal crnica. Aunque la glomeruloesclerosis
diabtica por lo general aparece en pacientes con diabetes
de larga evolucin, a veces puede presentarse en etapas tempranas de la evolucin clnica y, rara vez, puede preceder al
reconocimiento de diabetes mellitus clnica. Hay tres caractersticas morfolgicas dentro del glomrulo de diabticos: engrosamiento de la membrana basal capilar, glomeruloesclerosis
difusa, y glomeruloesclerosis nodular. El engrosamiento de la
membrana basal capilar es frecuente, pero la confirmacin
de su presencia exige evaluacin morfomtrica detallada. La
glomeruloesclerosis difusa consta de un aumento difuso de
la matriz mesangial, posiblemente con proliferacin leve de
clulas mesangiales. Esto generalmente tambin se relaciona
ENFERMEDADES QUE AFECTAN LOS TBULOs
389
con engrosamiento de la membrana basal glomerular. Conforme progresa la enfermedad, ocurren expansin mesangial
continua y obliteracin de todo el glomrulo. En la glomeruloesclerosis nodular, las lesiones glomerulares adoptan la forma
de expansiones nodulares de la matriz mesangial, rodeadas por
asas capilares perifricas permeables (fig. 13-16). La expansin
de los ndulos con la progresin de la nefropata diabtica da
pie a obliteracin del penacho capilar. Esta glomeruloesclerosis diabtica nodular es patognomnica de diabetes.
Figura 13-17. En la amiloidosis hay notoria expansin de la matriz

extracelular del glomrulo, con obliteracin de los espacios capilares
estas caractersticas tambin pueden afectar a los vasos sanguneos de
mayor calibre, los tbulos y el intersticio del rin. El material amiloide se
colorea con la tincin rojo congo.
ENFERMEDADES QUE AFECTAN

LOS TBULOS
Hay dos grupos principales de estas enfermedades:
Figura 13-16. En la nefropata diabtica hay expansin nodular de la

matriz mesangial con engrosamiento de las paredes de los capilares
glomerulares, pero sin hipercelularidad. La tincin inmunofluorescente
resulta negativa.
La nefropata diabtica tambin puede incluir arteriolosclerosis hialina, incremento de la susceptibilidad a pielonefritis, y necrosis papilar. La nefropata diabtica es una
enfermedad progresiva; el ndice de progresin est influido por hipertensin coexistente, la actividad del sistema
de renina-angiotensina local, y el grado de hiperglucemia.
Estudios recientes han confirmado que la inhibicin de la
generacin de angiotensina mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueo de receptor de
angiotensina, tiene efecto beneficioso sobre la progresin de
la nefropata diabtica, superior al de otros antihipertensivos.
La progresin est menos influida por el control estricto de
la diabetes.
Amiloidosis
Los riones son uno de los rganos afectados con mayor
frecuencia en la amiloidosis. Hay depsito de protenas
amiloides alrededor de membranas basales de los capilares
glomerulares (fig. 13-17), lo que lleva a aumento de la permeabilidad, proteinuria, y nefropata progresiva. A medida
que el depsito de amiloide se incrementa, hay obliteracin
de los capilares y los glomrulos quedan remplazados extensamente por protena amiloide. Se observa atrofia secundaria
de tbulos, con fibrosis intersticial. Las arteriolas renales tambin suelen quedar comprendidas en el depsito de amiloide,
lo que conduce a cambios isqumicos secundarios.
la lesin isqumica o txica da pie a necrosis tubular

aguda
las reacciones inflamatorias de los tbulos y el intersticio
se conocen como nefritis tubulointersticial
Necrosis tubular aguda

Puntos clave
La necrosis tubular aguda (ATN) se produce por lesin
isqumica o txica, y generalmente hay regeneracin
del epitelio de los tbulos.
La patogenia de la ATN comprende vasoconstriccin
arteriolar, aumento de la permeabilidad glomerular,
obstruccin de tbulos, y escape retrgrado de lquido
de los tbulos.
La nefritis tubulointersticial puede deberse a una reaccin de hipersensibilidad aguda a frmacos.
La nefritis tubulointersticial crnica puede ocurrir con
uso a largo plazo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y uso excesivo de analgsicos simples.
En la necrosis tubular aguda los riones quedan lesionados por

isquemia (insuficiencia prerrenal), o por toxinas, o por una
combinacin de estos factores, que dan por resultado lesin
celular y muerte del epitelio de los tbulos. Los tbulos son la
parte de la nefrona que tiene ms actividad metablica y, en
consecuencia, son ms vulnerables a estos fenmenos adversos.
El epitelio de los tbulos tiene capacidad de regeneracin, y
si se corrigen los factores que llevan a necrosis tubular aguda,
puede esperarse recuperacin completa de la funcin renal. Si
la exposicin es prolongada, es posible que ocurra dao irrever-
390
sible, y el resultado ser insuficiencia renal crnica o insuficien- tres das luego del inicio, parecen ser secuelas de prdida
cia renal establecida. En el cuadro 13-4 se presentan ejemplos del epitelio de los tbulos; las clulas restantes se aplanan y
de causas isqumicas y txicas de necrosis tubular aguda.
proliferan, lo que restituye la continuidad epitelial. En los
tbulos distales la proliferacin puede ser pronunciada; las
clulas a veces forman masas sincitiales, en particular alredeC uadro 13-4. Causas de necrosis tubular aguda
dor de cilindros. Un cambio temprano observado por medio
Isqumica
Ambas
Txica
de microscopia electrnica es la prdida del borde en cepillo
normal de las clulas del tbulo proximal. El momento en
Aneurisma
Septicemia
Frmacos (p. ej.,
el cual estas clulas recuperan el borde en cepillo se correlaartico roto
aminoglucsidos)
ciona bien con el regreso de la funcin renal.
Gastroenteritis
Sndrome
hepatorrenal
Intoxicacin por metal

pesado
Choque
cardiognico
Pancreatitis
Rabdomilisis
Los pacientes con necrosis tubular aguda establecida por

lo general tienen oliguria, si bien en algunos se mantiene el
gasto urinario a pesar de una reduccin notoria del ndice de
filtracin glomerular (insuficiencia renal aguda no oligrica).
Durante esta fase hay aumento progresivo de la urea, la creatinina y otros productos de desecho nitrogenados, fracaso
de la excrecin de cido y potasio, y retencin de sodio y
agua. Sin dilisis, estas anormalidades tienen probabilidades
de causar la muerte en el transcurso de dos a tres das. La
fase oligrica de la necrosis tubular aguda puede durar varias
horas hasta varias semanas, y va seguida por una fase diurtica durante la cual se incrementa el volumen de orina,
en ocasiones de manera excesiva. Durante este periodo que
rara vez dura ms de algunos das, empiezan a recuperarse
las funciones de los glomrulos y de los tbulos, y se puede
suspender la dilisis. Por ltimo, durante la fase de recuperacin que a veces dura muchas semanas, la funcin renal
vuelve a lo normal o casi a lo normal.
En casos mortales, los riones generalmente estn agrandados, y la superficie de corte muestra abultamiento, debido
principalmente a dilatacin de tbulos y edema intersticial.
Las venas corticales contienen poca sangre, y la corteza est
plida, con desdibujado del modelo radial normal, mientras
que la mdula suele ser oscura y estar congestionada. En
ocasiones hay hemorragias petequiales en la corteza.
En el estudio al microscopio, los penachos glomerulares parecen normales. Por lo general hay algunos restos
granulares en el espacio capsular, y las clulas parietales que
revisten la cpsula de Bowman pueden ser excesivamente
prominentes y cuboideas. Los cambios en los tbulos son
variables, y dependen de la gravedad y la duracin, y de
los agentes causales particulares comprendidos. En muchos
casos la causa es compleja, y es imposible atribuir cambios
especficos a agentes causales particulares. Asimismo, suele
ser difcil identificar, en cortes histolgicos, cules partes de
los tbulos han quedado daadas. En la autopsia, la lesin
con frecuencia est oscurecida por cambios isqumicos terminales y autlisis post mortem.
En casos que se producen por isquemia, generalmente
hay dilatacin de los tbulos contorneados tanto proximales
como distales, y el revestimiento epitelial est aplanado, con
basofilia del citoplasma y actividad mittica (fig. 13-18). Estos cambios, que se observan en etapas tan tempranas como
Figura 13-18. En una necrosis tubular verdadera hay aplanamiento de las

clulas epiteliales, y muchos de los tbulos contienen restos celulares o
acelulares. El intersticio est edematoso, pero no hay infiltrado inflamatorio
importante.
La necrosis del epitelio de los tbulos a menudo no es notoria, y en muchos casos es imposible observarla. En una minora
de los casos hay focos de necrosis, ms numerosos en el tbulo
contorneado distal, pero tambin ocurren en el tbulo proximal. Este cambio, que se describe como tubulorrexis, puede
acompaarse de alteracin de la membrana basal de los tbulos
y una reaccin inflamatoria en el tejido intersticial adyacente.
Esto puede progresar hacia formacin de tejido cicatrizal, y en
caso de recuperacin, lleva a obstruccin de tbulos y, as, a
prdida de la funcin de las nefronas afectadas.
Desde el extremo ascendente del asa de Henle hacia delante, los tbulos contienen cilindros proteinceos y granulares de color pardo, y en casos relacionados con hemoglobinuria o mioglobinuria, son en particular notorios los cilindros
de pigmento pardo y los grnulos redondeados de material
pigmentado. La distensin del tejido conectivo intertubular
por lquido de edema es notoria en algunos pacientes, pero
en otros est casi ausente. Los vasos rectos de la mdula
por lo general contienen grupos de clulas nucleares, que
parecen representar focos eritropoyticos, una caracterstica
que puede ser anloga a lo que se observa en los sinusoides
hepticos en la necrosis de clulas hepticas.
Los cambios antes descritos se observan en la insuficiencia renal aguda originada por choque, traumatismo, etc.
Tambin ocurren en casos dependientes de la administracin
de los venenos nefrotxicos antes listados, pero en los casos
de envenenamiento hay, adems, necrosis ms extensa que
afecta principalmente los tbulos contorneados proximales
ENFERMEDADES QUE AFECTAN LOS TBULOS
de todas las nefronas o de casi todas, y que se produce por

el efecto directo de los compuestos txicos y sus metabolitos. Este cambio nefrotxico a menudo es notorio pero,
al contrario de la tubulorrexis, no comprende roturas de la
membrana basal de los tbulos, y si el individuo sobrevive
suele repararse mediante regeneracin epitelial sin dejar dao
ni formacin de tejido cicatrizal, residual.
Se observa cierta variacin de las lesiones nefrotxicas
desencadenadas por diferentes sustancias qumicas. Por ejemplo, el cloruro mercrico tiende a afectar a todo el tbulo
contorneado proximal, y en algunas circunstancias la parte necrtica del tubo queda calcificada con rapidez, lo que suscita
lesin permanente. El tetracloruro de carbono causa necrosis,
especialmente en la parte terminal del tbulo proximal, y
necrosis heptica perivenular. Si se ingiere etilenglicol, una
pequea proporcin del mismo se convierte en oxalato, y se
forman cristales del mismo en la luz de los tbulos: adems
de necrosis tubular puede causar muerte por lesin heptica
o cerebral, o por insuficiencia cardiaca aguda.
Patogenia de la insuficiencia renal en la necrosis
tubular aguda
En la actualidad se cree que cuatro factores estn comprendidos en la insuficiencia renal propia de la necrosis tubular aguda: vasoconstriccin arteriolar, aumento de la permeabilidad
glomerular, obstruccin de tbulos, y el escape retrgrado
de lquido de los tbulos.
Vasoconstriccin arteriolar
Se ha encontrado reduccin del flujo sanguneo renal en la

insuficiencia renal crnica; el flujo reducido en la necrosis
tubular aguda est en su mayor parte confinado a la corteza
renal. Se ha sugerido que la alteracin del transporte tubular
de sodio o cloruro estimula la liberacin de renina, y que el
sistema de renina-angiotensina media la vasoconstriccin observada. Este mecanismo no permite explicar por completo
los hechos porque en la angiotensina promueve la vasoconstriccin arteriolar, mientras que la isquemia cortical en la
necrosis tubular aguda se debe en parte a constriccin de las
arterias arqueadas o interlobulillares del rin.
Incremento de la permeabilidad glomerular
Se relaciona con tumefaccin de las clulas epiteliales glomerulares, que se observa mejor por medio de microscopia
electrnica de barrido, en etapas tempranas de la insuficiencia renal aguda posisqumica. Este proceso puede imitarse
al incubar glomrulos en soluciones que contienen angiotensina, y es un segundo posible efecto del sistema de reninaangiotensina. Ciertamente hay correlacin entre la extensin
de estos cambios de las clulas epiteliales glomerulares y la
gravedad final de la insuficiencia renal aguda posisqumica
en seres humanos.
Obstruccin de tbulos
Estudios de microdiseccin han mostrado la presencia de

cilindros tubulares hialinos largos, que constan en su mayor
parte de protena de Tamm-Horsfall, que debe restringir el
flujo por los tbulos. Esto se relaciona con presin intratubular aumentada, y dilatacin de la luz de tbulos. La fase
diurtica de la necrosis tubular aguda se relaciona con gran
391
incremento de la protena de Tamm-Horsfall en la orina, y

puede indicar la eliminacin de estos cilindros por lavado. La
constriccin de los tbulos tambin conduce a vasoconstriccin arteriolar aferente, lo que disminuye ms el gradiente
de presin de filtracin. Durante la fase de recuperacin de
la necrosis tubular aguda se encuentran cilindros de protena
y tbulos dilatados y, por ende, la obstruccin del tbulos
no puede ser todo lo que sucede.
Escape retrgrado de lquido de los tbulos
Puede ocurrir en las reas de membrana basal denudadas de

cobertura epitelial en la necrosis tubular aguda, y cualquier
aumento de la presin intratubular debido a obstruccin por
cilindros en posicin distal a la prdida de epitelio incrementar la cantidad de ese escape de lquido. La obstruccin de
tbulos tambin reduce la filtracin glomerular, pero estudios de depuracin de dextrano sugieren que esto slo puede
explicar aproximadamente 20% de la reduccin observada.
Es obvio que los mecanismos antes postulados son hasta
cierto grado interdependientes, y es probable que todos contribuyan a la insuficiencia renal observada. La necrosis ms
extensa de los tbulos proximales, que ocurre en casos atribuibles a diversas toxinas, es ms uniforme, y es explicable
como un efecto directo sobre el epitelio de tbulos.
Nefritis tubulointersticial causada

por frmacos y toxinas
En la prctica mdica moderna, la nefritis tubulointersticial
inducida por frmacos es uno de los problemas clnicos que
los nefrlogos encaran con frecuencia. Los frmacos pueden
actuar de dos maneras principales: en primer lugar, como una
toxina tubular que origina los cambios propios de necrosis
tubular aguda, como se coment; en segundo lugar, pueden
desencadenar una reaccin de hipersensibilidad aguda dentro
del parnquima renal.
Nefritis intersticial inducida por frmacos
Es una forma bien documentada de enfermedad yatrognica
que se est describiendo en relacin con un nmero creciente
de medicamentos, con mayor frecuencia antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos, y diurticos. La enfermedad
generalmente empieza unas dos semanas despus de exposicin al frmaco, y puede caracterizarse por enfermedad
sistmica, como fiebre y eosinofilia con o sin un exantema
cutneo. En otros pacientes el deterioro renal agudo es la
nica anormalidad. En el examen histolgico de biopsias renales realizadas en sujetos con nefritis intersticial inducida
por medicamentos, hay edema pronunciado e infiltracin de
los tbulos y el intersticio por linfocitos y macrfagos. Puede
haber nmeros importantes de eosinfilos y neutrfilos. En
casos de evolucin ms prolongada se encuentran clulas
plasmticas. Hay un grado variable de dao de tbulos, y la
regeneracin por lo general es evidente. Los glomrulos son
en su mayor parte normales en la nefritis tubulointersticial
aguda. Los datos clnicos y la morfologa sugieren una reaccin de hipersensibilidad que no se relaciona con la dosis,
sino que ms bien es idiosincrtica. Es importante reconocer
la nefritis intersticial inducida por frmacos porque muestra
respuesta satisfactoria a la suspensin del frmaco perjudicial,
392
y el paciente debe estar enterado del riesgo de recurrencia

con la exposicin subsiguiente al medicamento.
Adems de una patogenia de tipo alrgico, la enfermedad
renal relacionada con antiinflamatorios no esteroideos puede
comprender isquemia intersticial local debido a la inhibicin
de la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Esto tiene
particular importancia en sujetos que sufren nefropata, o disminucin de volumen, coexistentes. Una forma ms crnica
de enfermedad renal inducida por frmacos se debe a uso
excesivo de analgsicos a largo plazo. Esta es una enfermedad
de distribucin mundial, pero parece ser ms frecuente en
Australia y Escandinavia. La nefropata crnica por analgsicos
se caracteriza por una nefritis tubulointersticial crnica con
atrofia de tbulos, fibrosis intersticial, e infiltrado de clulas inflamatorias crnicas, acompaada con frecuencia por necrosis
papilar. En pases donde hay ingestin alta de analgsicos simFigura 13-19. Los pacientes con mieloma excretan grandes cantidades de
ples, es una causa importante de insuficiencia renal crnica.
Nefropata por cilindros
Esta es una forma especial de lesin tubular txica. El mieloma mltiple, una neoplasia de clulas plasmticas que secretan inmunoglobulina (pgs. 218 a 220) puede afectar a los
riones sin invasin directa. La concentracin alta de inmunoglobulinas circulantes, y en particular de cadenas ligeras
de inmunoglobulina, predispone a los riones a nefropata
por cilindros. La principal causa de esta enfermedad renal
muestra vnculo con proteinuria de Bence Jones. Las cadenas ligeras de inmunoglobulina se filtran hacia el lquido de
filtracin urinario. Durante la resorcin de lquido por los
tbulos, las concentraciones altas resultantes de inmunoglobulinas pueden originar precipitacin de estas protenas en la
luz del tbulo. Los cilindros de protena as formados daan
el epitelio de los tbulos, en ocasiones con rotura de estos
ltimos, y un infiltrado de clulas inflamatorias intersticial
adyacente (fig. 13-19). Adems, los enfermos con mieloma
mltiple pueden tener hipercalciemia e hiperuricemia que
dan por resultado nefrocalcinosis y nefropata gotosa. Tambin pueden presentar amiloide renal o pielonefritis grave.
Ocurre insuficiencia renal en alrededor de la mitad de los
pacientes con mieloma mltiple.
ENFERMEDADES VASCULARES
DE LOS RIONES
Los riones y la hipertensin
Puntos clave
La arterioesclerosis hialina de las arteriolas glomerulares
aferentes es tpica en la hipertensin, mientras durante
la fase maligna se observa necrosis fibrinoide que se
extiende hacia el penacho glomerular.
Las enfermedades sistmicas que causan vasculitis en
los riones son causas raras pero importantes de insuficiencia renal.
Las microangiopatas trombticas se caracterizan por trombocitopenia, insuficiencia renal y anemia hemoltica.
La enfermedad renovascular ateromatosa es frecuente
en sujetos con vasculopata perifrica y de otros tipos.
cadenas ligeras en la orina. Estas cadenas ligeras pueden precipitarse

como cilindros, lo que desencadena una respuesta epitelial de los tbulos
e inflamacin en el parnquima renal adyacente la llamada nefropata
por cilindros, una de las formas de afeccin del rin en el mieloma
mltiple.
Los riones tienen una participacin fundamental en la regulacin de la presin arterial mediante control del equilibrio
de sal y agua, la produccin de renina, y posiblemente otros
mecanismos. Los riones tambin son poco comunes por
cuanto poseen una microcirculacin que puede autorregular
en un grado importante el flujo sanguneo; de este modo, en
un rango de presiones arteriales el flujo y la presin sanguneos de los capilares glomerulares permanecen constantes.
Las alteraciones de la funcin renal suelen acompaarse de
aumento de la presin arterial y, as, la enfermedad renal es
la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. La hipertensin secundaria en sujetos con nefropata es importante
porque sin tratamiento acelera la progresin de dao renal
que ya est ocurriendo debido al trastorno renal primario
en s, y esto llevar a aparicin ms rpida de insuficiencia
renal.
La hipertensin generalmente afecta ms el rbol arterial de los riones que el de otros rganos, y esto suscita
dao renal variable. La hipertensin crnica (benigna o
esencial) en sujetos que no tienen otra enfermedad renal
subyacente slo a veces causa insuficiencia renal avanzada a
pesar de la aparicin de arterioesclerosis difundida. La arterioesclerosis hialina por lo general es notoria en las arteriolas glomerulares aferentes que se tornan tortuosas, de pared
gruesa y extremo estrechadas (fig. 13-20). Estos cambios
arteriales tienden a causar isquemia y dado que la lesin
ms importante es la arterioesclerosis hialina de las arteriolas
aferentes, hay afeccin de nefronas individuales. El penacho
capilar de los glomrulos afectados disminuye de volumen,
con formacin de arrugas en su membrana basal. El penacho capilar colapsado ms tarde se torna hialinizado, y la
cpsula de Bowman queda llena de colgeno, lo que da pie
a la formacin de una bola fibrosa slida (fig. 13-20). El
tbulo se atrofia y queda remplazado por tejido fibroso que
a menudo contiene algunos linfocitos. Esta prdida gradual
de nefronas individuales ocurre con lentitud, de modo que
durante las etapas tempranas de la hipertensin los riones
parecen normales, pero con arterias prominentes visibles en
ENFERMEDADES VASCULARES DE LOS RIONES
393
Figura 13-20. La hipertensin afecta las arterias de pequeo calibre y las

arteriolas de los riones. Hay notorio depsito hialino dentro de las
paredes arteriolares, con prdida de clulas de msculo liso. Esto da pie a
isquemia y fibrosis glomerulares progresivas.
la superficie de corte. Conforme se pierden ms nefronas

hay adelgazamiento difuso de la corteza renal, y los riones
muestran reduccin moderada de tamao. La contraccin de
las cicatrices pequeas que remplazan a las nefronas perdidas
causa depresiones finas sobre la superficie de los riones, que
adopta un aspecto finamente granular. Si se pierden suficientes nefronas puede haber hipertrofia de las nefronas sobrevivientes, lo que acenta las irregularidades de la superficie,
y da lugar al llamado rin contrado granular, aunque los
riones rara vez son muy pequeos.
La hipertensin maligna puede causar insuficiencia renal
aguda, y puede surgir de novo o sobrevenir tras un periodo
de hipertensin crnica. En contraste con la hipertensin
benigna, la investigacin adicional a menudo revelar una
causa, como glomerulonefritis. En la mayor parte de los casos
agudos la superficie de los riones es lisa y est manchada con pequeas hemorragias petequiales. La superficie de
corte puede mostrar moteado debido a mltiples infartos
pequeos. Las arterias interlobulillares a menudo muestran
engrosamiento proliferativo de la miontima. La necrosis fibrinoide afecta principalmente las porciones distales de las
arterias interlobulillares y las arteriolas aferentes (fig. 13-21),
pero puede extenderse hacia el penacho glomerular. Otros
glomrulos muestran engrosamiento de las paredes capilares
con reduplicacin de la membrana basal, congestin, y dilatacin capilar. A menudo hay sangre o lquido proteinceo en
el espacio de Bowman, y la proliferacin del epitelio capsular
puede dar lugar a semilunas ocasionales. Al contrario de la
glomerulonefritis, slo hay afeccin de una minora de los
glomrulos, y la afeccin grave de la funcin renal se debe
a isquemia causada por el dao arterial y trombosis superpuesta. Los tbulos pueden estar atrofiados o agrandados, y
generalmente contienen cilindros proteinceos o hemticos.
Hay hiperplasia de las clulas del aparato yuxtaglomerular
que secretan renina, y este cambio morfolgico se correlaciona con las concentraciones muy altas de renina y angiotensina
II, que siempre ocurren en la hipertensin maligna.
Figura 13-21. A) En la hipertensin maligna se observan cambios

vasculares ms graves y agudos en las arteriolas. B) Esto se caracteriza por
depsito de fibrina, activacin de plaquetas y necrosis transmural de la
pared arteriolar, un conjunto de datos conocidos como necrosis fibrinoide,
en la cual hay poco infiltrado inflamatorio.
Vasculitis y los riones

Los vasos intrarrenales pueden quedar afectados en diversas
vasculitis, en particular la poliarteritis nodosa, la poliarteritis
microscpica, y la granulomatosis de Wegener. Aunque estas
son enfermedades raras, tiene importancia reconocerlas debido a su respuesta a la inmunosupresin, sin la cual conllevan
mal pronstico.
La poliarteritis nodosa es una vasculitis sistmica caracterizada por inflamacin necrosante transmural de arterias
musculares de calibre medio o pequeo. La enfermedad tpicamente afecta a los riones, pero puede afectar a otros
lechos vasculares. La afeccin de las arterias renales es focal
y al azar, pero hay preservacin relativa de los glomrulos y
las arteriolas aferentes. stas pueden mostrar, a lo mucho,
cambios isqumicos. A una etapa posterior, el infiltrado inflamatorio agudo desaparece, y hay engrosamiento fibroso
13-1
HISTORIA DE CASO
394
Un varn de 32 aos de edad se present con insuficiencia

renal establecida consecutiva a glomerulonefritis e hipertensin. Recibi manejo con dilisis peritoneal ambulatoria crnica. Tuvo anemia debida a produccin deficiente
de eritropoyetina por los riones, y recibi eritropoyetina (EPO) recombinante. La presin arterial se control
con antihipertensores, incluso inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Se efectu con un examen
mdico riguroso, pero no se encontraron otras anormalidades importantes. Se le coloc en la lista de espera para
trasplante renal.
Seis meses ms tarde qued disponible un rin para
trasplante, que mostr compatibilidad perfecta de grupo
sanguneo, y buena compatibilidad respecto al complejo
de histocompatibilidad mayor (MHC). Fue crucial que
sus antgenos clase II del MHC fueron por completo compatibles. Se procedi a trasplante renal, y el nuevo rin
se anastomos a los vasos iliacos y se coloc en la fosa
transmural de la pared de la arteria, con formacin ocasional

de microaneurismas.
La poliarteritis o poliangitis microscpica difiere de la
poliarteritis nodosa. Esta enfermedad afecta arteriolas, capilares y vnulas, de modo que en los riones tiende a haber
una glomerulonefritis necrosante, con formacin frecuente
de semilunas (fig. 13-22). Hay afeccin de las arteriolas aferentes, pero los vasos de mayor calibre estn relativamente
preservados. Ms del 90% de los enfermos tiene anticuerpos
contra el componente mieloperoxidasa (MPO) del antgeno
citoplsmico de neutrfilo (ANCA). Esta enfermedad se trata
por medio de inmunosupresin e intercambio de plasma.
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante similar que afecta arteriolas, vnulas y capilares; tambin
tiende a afectar arterias de calibre medio. Es caracterstico
que la enfermedad incluya lesiones en la lnea media que
afectan a la nariz, los senos paranasales y los pulmones, con
vasculitis necrosante focal que afecta a los riones. Desde
el punto de vista morfolgico hay una glomerulonefritis necrosante con formacin de semilunas, y lesiones necrosantes
que afectan a los vasos sanguneos. En la biopsia renal puede ser imposible distinguir entre poliarteritis microscpica
y granulomatosis de Wegener, y la clasificacin hacia estas
dos enfermedades se basa en su mayor parte en el modelo de afeccin clnica apoyado por el tipo de anticuerpos
citoplsmicos antineutrfilo detectados. Ms del 90% de los
pacientes con granulomatosis de Wegener tiene anticuerpos
ANCA contra proteinasa 3 (PR3), cuyos ttulos se correlacionan con la actividad de la enfermedad.
Microangiopatas trombticas
En este grupo de trastornos hay una combinacin de la llamada lesin vascular maligna, anemia hemoltica microangioptica, e insuficiencia renal. Lesin vascular maligna es
un trmino descriptivo que se usa para lesiones vasculares
graves caracterizadas por necrosis fibrinoide y proliferacin
de miontima, con un infiltrado de clulas inflamatorias escaso (fig. 13-23).
iliaca derecha. Se dio tratamiento con inmunosupresores

convencionales, una combinacin de tacrolimo, azatioprina y corticosteroides. El injerto funcion bien hacia
el da 5 despus de la operacin, pero al da 10 hubo
una reduccin de la funcin renal. Se realiz una biopsia
renal que mostr un episodio de rechazo agudo. Esto se
trat al incrementar la dosis de esteroides, y la funcin
del injerto regres a lo normal. Continu bien durante los
dos meses siguientes hasta que present una enfermedad
febril, con funcin relativamente normal del injerto, pero
con disfuncin heptica leve. Se encontr que tena infeccin por citomegalovirus, una infeccin viral a la cual
los pacientes que reciben inmunosupresin a largo plazo
son ms susceptibles, que se haba transmitido en el rin
trasplantado. Se dio tratamiento con ganciclovir, y el paciente se recuper y permanece bien con un injerto que
est funcionando a los cinco aos del trasplante, y sigue
recibiendo una dosis de sostn de inmunosupresores.
Figura 13-22. La vasculitis suele afectar a los riones, y se caracteriza por

un infiltrado inflamatorio transmural que causa dao localizado, con
necrosis celular focal en la pared del vaso sanguneo. Finalmente esto lleva
a isquemia del parnquima renal y formacin de tejido cicatrizal en la
pared del vaso sanguneo.
El sndrome hemoltico-urmico puede ser de la niez

o del adulto. Puede ser espordico u ocurrir en una forma
epidmica, en cuyo caso se relaciona en particular con enfermedad diarreica causada por Escherichia coli productora
de verocitotoxina (E. coli O157). Durante la niez el inicio
a menudo ocurre luego de una enfermedad de la parte alta
de las vas respiratorias o diarreica, de origen poco definido.
Los principales datos de la enfermedad son insuficiencia renal aguda, trombocitopenia, confusin y anemia hemoltica
microangioptica. En adultos la enfermedad tambin puede
sobrevenir tras un episodio de diarrea, pero otras causas son
infeccin por VIH, enfermedad maligna, y frmacos como
ciclosporina y cisplatino. Se ha mostrado que las mutaciones
de los genes que codifican para el complemento (p. ej., factor
ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS
395
trastornos, como sndrome hemoltico-urmico, choque sptico o coagulacin intravascular diseminada.
Otras enfermedades vasculares

Se observa con cierta frecuencia ateroma en las arterias renales principales de pacientes con aterosclerosis generalizada.
Esto suele ocurrir debido a invasin del orificio de la arteria
renal por placa ateromatosa artica, y ocurre tambin en posicin ms distal. La isquemia renal debida a aterosclerosis de
las arterias renales es una causa importante de insuficiencia
renal en ancianos, y puede causar tambin hipertensin e
insuficiencia cardiaca. En algunos casos estos datos se pueden
mejorar mediante correccin de la estenosis con intervencin
quirrgica, o ms a menudo con angioplastia guiada con imgenes radiogrficas.
Los riones tambin pueden quedar afectados en el sndrome de mbolos de colesterol; mltiples micrombolos de
colesterol provenientes de placas ateromatosas en la aorta
Figura 13-23. En el sndrome hemoltico-urmico hay necrosis fibrinoide
quedan alojados en la vasculatura renal, lo que origina inde arteriolas, con depsito de fibrina y plaquetas dentro de glomrulos.
suficiencia renal. Otros datos clnicos debidos a mbolos de
colesterol ocurren en la piel, el tubo digestivo y las extremidades inferiores. En pacientes ms jvenes la hipertensin
puede producirse por displasia fibromuscular de las arterias
renales. La arterioesclerosis senil en los riones de ancianos
H) predisponen a sndrome hemoltico-urmico en los casos normotensos genera datos similares a los de la hipertensin
que son familiares. Dicho sndrome genera mortalidad im- esencial benigna, y no altera gravemente la funcin renal.
portante en ancianos; la mayora de los nios y de los adultos
jvenes y de mediana edad sobrevive, aunque la recuperacin
ENFERMEDADES
DE
LAS
VAS
de la funcin renal puede ser incompleta.
La prpura trombocitopnica trombtica (TTP) es una URINARIAS
enfermedad idioptica ms rara relacionada con el sndrome hemoltico-urmico. Tiene muchas de las caractersticas
Puntos clave
anteriores, pero la afeccin neurolgica es ms frecuente y
grave, y la insuficiencia renal tiende a ser ms grave, con
Los factores que predisponen a pielonefritis son obsmortalidad ms alta.
truccin, reflujo vesicoureteral, diabetes, embarazo,
La esclerosis sistmica progresiva es una enfermedad del
vejiga neurognica y clculos.
tejido conectivo con deterioro renal. Las manifestaciones re La infeccin urinaria durante la niez a menudo se debe
nales son insuficiencia renal aguda (crisis de esclerodermia
a enfermedad renal por reflujo, que si no se reconoce
renal), a menudo irreversible, con hipertensin grave. La
puede llevar a pielonefritis crnica.
enfermedad ocurre en pacientes que muestran los datos por
lo dems tpicos de la esclerosis sistmica.
Un sndrome que semeja el sndrome hemoltico-ur- Obstruccin de las vas urinarias
mico puede ocurrir al final del embarazo, en ocasiones en
relacin con preeclampsia, pero tambin se observa despus Puede ser aguda o de inicio insidioso, y si no se alivia causade un embarazo sin contratiempos. La enfermedad es de r dao renal importante, lo que origina insuficiencia renal
inicio agudo, con insuficiencia renal, consumo de plaquetas, aguda o crnica. Puede ser intermitente o completa, y unilateral o bilateral. La obstruccin de las vas urinarias puede
y anemia hemoltica.
El resultado en cuanto a la funcin renal a largo plazo ocurrir a cualquier nivel de las vas urinarias, desde la uretra
de todas estas enfermedades es variable, pero la vasculatura hasta la pelvis renal, y originarse por lesiones intrnsecas de
renal muestra tejido cicatrizal por lesin vascular maligna, las vas urinarias, o por lesiones extrnsecas que producen
y muchos pacientes tendrn deterioro renal e hipertensin compresin. En el cuadro 13-5 se resumen las causas ms
frecuentes de obstruccin de las vas urinarias, la cual predisresiduales.
pone a infeccin de las mismas y a la formacin de clculos
Necrosis de la corteza renal
urinarios (vase ms adelante).
La necrosis cortical difusa bilateral, con preservacin de la
mdula, es una enfermedad rara, pero cuando se presenta
lleva a insuficiencia renal, a menudo con recuperacin incompleta. Se relaciona ms a menudo con el embarazo, en
particular con el complicado por preeclampsia o desprendimiento prematuro de placenta, pero puede ocurrir en otros
Hidronefrosis
La dilatacin de la pelvis y los clices renales que ocurre
debido obstruccin del flujo de salida urinario se denomina
hidronefrosis, y puede llevar a atrofia renal progresiva con
fibrosis. La obstruccin de las vas urinarias con continuacin
396
C uadro 13-5. Causas de obstruccin de las vas urinarias
Anormalidad vinculada con el desarrollo

Clculos renales
Tumor de la pelvis renal o de urter
Fibrosis retroperitoneal
Ganglios linfticos agrandados
Enfermedad maligna plvica (p. ej., carcinoma cervicouterino)
de la filtracin glomerular conduce a incremento de la presin dentro de la pelvis renal, que se transmite en direccin
retrgrada a travs del conducto colector hacia el parnquima renal. Esto causa atrofia del parnquima renal; ocurre
prdida de tbulos como un evento temprano. La presin
aumentada comprime la vasculatura renal, lo que altera el
flujo sanguneo intrarrenal y exacerba ms la atrofia de tbulos y la fibrosis intersticial. Slo durante las etapas ms
tardas el ndice de filtracin glomerular empieza a disminuir.
Estos eventos pueden acelerarse por infeccin coexistente o
formacin de clculo. A medida que se incrementa la distensin de la pelvis renal y de los clices, estos ltimos se
aplanan, y el parnquima renal subyacente se adelgaza de
manera progresiva, y finalmente forma un borde de tejido
en su mayor parte fibroso que rodea a la pelvis y los clices
dilatados. La atrofia del parnquima renal puede ser difusa o
focal, de modo que algunas reas pueden estar relativamente
preservadas, mientras que el resto muestra atrofia grave.
Los datos clnicos de obstruccin de las vas urinarias
dependen en gran parte del sitio y la causa de la obstruccin.
Cuando sta es aguda puede dar lugar a dolor debido a la
distensin rpida de las vas urinarias proximales al sitio de
la lesin. El hidrourter y la hidronefrosis unilaterales pueden
ser silenciosos en clnica, y el otro rin puede mantener
funcin renal adecuada. La obstruccin bilateral completa
originar insuficiencia renal. La obstruccin bilateral incompleta, que se observa ms a menudo en ancianos con agrandamiento de la prstata, produce al principio disfuncin de
los tbulos, con deterioro de la capacidad para concentrar
orina. Esto suscita poliuria, miccin frecuente y nocturia. La
infeccin superpuesta de las vas urinarias puede producir
sntomas adicionales, principalmente disuria, fiebre y dolor
abdominal o en la regin lumbar.
Infeccin de las vas urinarias

Puede afectar la vejiga o los riones y la pelvis renal, o ambos. El criterio nico ms importante de infeccin de las
vas urinarias es la presencia de bacterias en la orina, llamada
bacteriuria. En orina obtenida a travs de una sonda en la
vejiga, la presencia de un microorganismo es significativa,
mientras que en la muestra obtenida a la mitad del chorro, de
uso frecuente, puede haber cierta contaminacin por microorganismos uretrales o perineales. En estas ltimas muestras
un recuento bacteriano de 105/ml o ms se acepta como definitivo de infeccin. La bacteriuria en ausencia de sntomas
se denomina bacteriuria asintomtica y es importante en
dos circunstancias:
durante la lactancia, cuando hay reflujo ureteral puede
llevar a infeccin ascendente de los riones
durante el embarazo, cuando puede ir seguida por infeccin sintomtica que predispone a hipertensin, preeclampsia y nacimiento prematuro
La infeccin de las vas urinarias que ocurre sin sondeo u
obstruccin precedente por lo general se debe a bacterias que
normalmente se encuentran en las heces. El microorganismo
que se encuentra con mayor frecuencia es E. coli, pero a veces
la causa es Klebsiella, Proteus o Pseudomonas spp. La infeccin
que complica a la obstruccin o la instrumentacin suele ser de
tipo bacteriano mixto, ms a menudo por E. coli, Proteus spp, y
estafilococos. La diseminacin hematgena es menos frecuente,
pero puede observarse durante piemia o septicemia aguda que
complica a infecciones estafiloccicas o endocarditis infecciosa.
Con mucho, la va de infeccin ms frecuente es por medio
de la luz de la uretra. La incidencia de infeccin es ms alta en
mujeres de todos los rangos de edad; la proporcin entre mujeres y varones es 20:1 en nios y adultos jvenes. Esta proporcin sexual disminuye a edad avanzada conforme la hipertrofia
prosttica contribuye a aumento de la incidencia de infeccin
de las vas urinarias en varones ancianos. La preponderancia
femenina se debe principalmente a la facilidad con la cual las
infecciones endgenas pueden ascender por la uretra femenina
corta. Los factores precipitantes son traumatismo del perin
durante el coito o el parto. Casi todas las infecciones urinarias
en mujeres ocurren en vas urinarias normales desde el punto de
vista anatmico, y casi todas se confinan a la a vejiga (cistitis).
En un pequeo porcentaje de mujeres, y relativamente ms
a menudo en varones, el principal factor causal es el estancamiento de orina originado por obstruccin o disfuncin de las
vas urinarias. Esto se produce por obstruccin uretral (debida
a formacin de tejido cicatrizal o a vlvulas uretrales congnitas), clculos urinarios, divertculos y tumores de la vejiga,
malformaciones congnitas como urteres dobles, y trastornos
neurolgicos, como parapleja o esclerosis mltiple que da pie
a disfuncin de la vejiga. En varones, el agrandamiento de la
prstata consecutivo a hipertrofia es la causa ms frecuente de
obstruccin que de las vas urinarias.
La cistitis se caracteriza por disuria, incremento de la frecuencia de miccin, y en ocasiones hematuria. La infeccin
ascendente de los riones desde la vejiga por lo general se debe
a reflujo vesicoureteral, obstruccin de las vas urinarias, o embarazo. El reflujo vesicoureteral consta de flujo retrgrado de
orina de la vejiga hacia los urteres durante la miccin. El reflujo
normalmente se evita por la trayectoria oblicua del urter a
travs de la pared de la vejiga, que ejerce una accin parecida a
vlvula durante la contraccin vesical. Durante la lactancia este
mecanismo est menos bien desarrollado, y el reflujo ureteral es
ms frecuente. En nios de mayor edad y en adultos el reflujo
es menos frecuente o slo que se relacione con embarazo o
con obstruccin de las vas urinarias. El reflujo vesicoureteral
puede demostrarse mediante una cistografa obtenida durante
la miccin, en la cual el colorante instilado en la vejiga por medio de una sonda se examina con estudio radiogrfico durante
la miccin. El reflujo puede observarse por paso del colorante
hacia los urteres o ascenso hacia el rin. La principal importancia del reflujo yace en que permite que la orina de la vejiga
infectada llegue a los riones. La infeccin de la vejiga tambin
tiende a perpetuarse por reflujo, puesto que la orina que refluye
regresa a la vejiga luego de la miccin y, por tanto, hay vaciamiento incompleto de la vejiga.
ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS
397
En el reflujo grave la orina puede volver a entrar al parnquima renal, especialmente en los polos superior e inferior
del rin, donde las papilas son complejas. En esas papilas
la boca de los conductos colectores se mantiene abierta, y
la orina que refluye puede fluir hacia ellos. stos tienden
entonces a ser los sitios de reflujo intrarrenal y formacin de
tejido cicatrizal en la nefropata por reflujo o pielonefritis
crnica (vase ms adelante).
niez, o de enuresis nocturna. En casos unilaterales la enfermedad generalmente se presenta con las caractersticas de
insuficiencia renal crnica o hipertensin. El diagnstico de la
pielonefritis crnica se confirma con mayor facilidad con estudio radiogrfico; los datos tpicos comprenden disminucin
de volumen asimtrica del rin, irregularidad del orificio
de salida renal debido a formacin de tejido cicatrizal en la
corteza, y dilatacin o alteracin de los clices adyacente a
las reas cicatrizadas. En algunos pacientes puede aparecer
proteinuria intensa que se aproxima a la que se observa en el
Pielonefritis
sndrome nefrtico. Estos enfermos muestran glomeruloesEs la inflamacin de la pelvis, los clices y el parnquima clerosis segmentaria focal secundaria, y su presencia sugiere la
renales, inducida por bacterias. Puede ocurrir en formas probabilidad de deterioro ms rpido de la funcin renal.
tanto aguda como crnica, y afectar uno o ambos riones.
La mayor parte de los casos se debe a infeccin ascendente Cambios anatomopatolgicos
a menudo relacionada con reflujo vesicoureteral, uropata El aspecto macroscpico del rin tiene importancia para
obstructiva o clculos. Los microorganismos predominantes diferenciar entre la formacin de tejido cicatrizal propia de
la pielonefritis crnica, y otros tipos de formacin de tejido
son los que tambin causan cistitis.
cicatrizan en los riones. Al contrario de otras formas de
Pielonefritis aguda
enfermedad tubulointersticial crnica, las paredes de la pelvis
y de los clices estn engrosadas y deformadas, su mucosa
Datos clnicos
es granular o atrfica con formacin de tejido cicatrizal en
Esta enfermedad es menos frecuente que la cistitis aguda. las pirmides, y por lo general con dilatacin de clices. En
Los sntomas de pielonefritis aguda en adultos son dolor lum- contraste con la glomerulonefritis crnica el parnquima
bar, por lo general con fiebre alta y a menudo temblores. renal muestra tejido cicatrizal asimtrico y disminucin de
Puede haber sntomas acompaantes de cistitis. Los nios volumen; estas cicatrices se encuentran en estrecha relacin
con pielonefritis aguda pueden estar menos indispuestos; con los clices deformados, y se encuentran principalmente
la menor cantidad de sntomas localizantes dificulta ms el en los polos superior e inferior del rin. En el estudio al
diagnstico. En casos no complicados, los episodios agudos se microscopio, la mucosa de la pelvis y de los clices puede
resuelven en el transcurso de algunos das despus de instituir estar engrosada por tejido de granulacin. A menudo hay
antibioticoterapia apropiada.
fibrosis submucosa y un intenso infiltrado de clulas inflamatorias crnicas, a veces con formacin de folculos linfoides.
En las cicatrices del parnquima hay atrofia de tbulos con
Comprenden inflamacin aguda de la pelvis, los clices y el engrosamiento de las membranas basales, y el intersticio est
parnquima renales que, en casos graves, pueden progresar infiltrado por clulas inflamatorias, en su mayor parte linfohacia supuracin y formacin de absceso. Hay orina purulen- citos y clulas plasmticas. Durante las etapas tardas de la
ta con congestin e inflamacin de la mucosa pelvicaliceal. enfermedad hay fibrosis densa con poca inflamacin activa.
Rayas lineales plidas de pus pueden extenderse de manera Los glomrulos en las reas cicatrizadas pueden parecer norradial desde el extremo de la papila hacia la superficie de la males, pero quiz muestren una gama de anormalidades con
corteza, donde las lesiones adyacentes pueden fusionarse y fibrosis periglomerular concntrica, lesin isqumica, obliproducir abscesos. Es posible que haya destruccin consi- teracin fibrosa y hialinizacin de penachos glomerulares.
derable de la corteza, aunque tiende a haber preservacin La endarteritis obliterativa afecta a los vasos sanguneos. En
relativa de glomrulos y vasos sanguneos. Cuando es grave, reas no cicatrizadas puede haber hipertrofia compensadora,
es posible que haya obstruccin casi total o completa, y pue- y cambios vasculares originados por hipertensin.
de acumularse pus en las pelvis y los clices, y producir una
Pueden encontrarse formas ms raras de infeccin de las
pionefrosis. La extensin de esto a travs de la cpsula renal vas urinarias, como tuberculosis, esquistosomiasis, micosis
puede producir un absceso perinfrico.
o, ms rara vez, infeccin viral.
Pielonefritis crnica
Los episodios recurrentes o prolongados del pielonefritis
aguda pueden llevar a formacin de tejido cicatrizal en el
parnquima de los riones. Una vez establecido, este tejido
cicatrizal causa dao renal progresivo durante muchos aos,
incluso en ausencia de ms infeccin. La pielonefritis crnica
es una causa importante de enfermedad renal establecida,
y explica aproximadamente el 15% del requerimiento de
terapia de remplazo renal en la poblacin europea.
Clculos urinarios
Se forman por la precipitacin de constituyentes urinarios

inorgnicos; tambin se incorpora una pequea cantidad de
material orgnico. El depsito se favorece por orina muy concentrada y, en consecuencia, se observa con mayor frecuencia
en pacientes deshidratados, en climas clidos, o a altitud
elevada. El depsito tambin est aumentado en trastornos
metablicos acompaados por excrecin de cantidades excesivas de los principales constituyentes de clculos urinarios.
Los cambios del pH de la orina y la presencia de infeccin
Puede haber un antecedente de infeccin urinaria recurrente, de las vas urinarias tambin pueden incrementar la formay falta de crecimiento y desarrollo en etapas tempranas de la cin de clculos. Estos ltimos pueden formarse en la pelvis
398
renal, en el urter o en la vejiga; algunos clculos en la vejiga

probablemente se originan en el rin y pasan por el urter
hacia la vejiga. En este sitio pueden aumentar de tamao por
la incorporacin de material inorgnico adicional.
Los principales tipos de clculos urinarios son:
revestimiento de la pelvis renal, con aumento subsiguiente

del riesgo de aparicin de carcinoma escamoso.
Los clculos en la vejiga pueden ser solitarios o mltiples,
y crecer hasta alcanzar varios centmetros de dimetro. Al
igual que con los clculos en otros sitios de las vas urinarias,
hay incremento del riesgo de infeccin, inflamacin crnica,
Clculos que contienen calcio; la sal de calcio es prey metaplasia escamosa, de las vas urinarias. Es caracterstico
dominantemente oxalato, con cantidades menores de
que den lugar a sntomas como dolor e irritacin con hemafosfato de calcio. stos comprenden ms del 75% de los
turia, obstruccin intermitente, frecuencia y disuria.
clculos urinarios, y es caracterstico que se formen en
una orina cida.
Clculos de fosfato triple complejo, incluso componen- TUMORES DE LOS RIONES
tes como magnesio, amoniaco, carbonato y calcio. Estos Y LAS VAS URINARIAS
comprenden 15% de los clculos urinarios, y se forman
en orina alcalina. Pueden formar un depsito laminado
externo sobre otros clculos, y muestran fuerte vnculo
Puntos clave
con infeccin de las vas urinarias.
Los clculos de cido rico y de urato-cido rico com El rin figura entre los 10 sitios afectados con mayor
prenden el 5% de los clculos urinarios, pero afectan
frecuencia por enfermedad maligna; explica el 2.5% de
hasta al 20% de los pacientes con gota. Al igual que los
los cnceres en seres humanos.
clculos que contienen calcio, tpicamente se depositan
El cncer renal se relaciona con tabaquismo, obesidad,
en una orina cida. Los clculos de cido rico puro son
hipertensin, exposicin a vapores del petrleo y posiradiotransparentes, lo que hace casi imposible detectarblemente a una dieta con alto contenido de protena.
los en una radiografa simple del abdomen.
Es ms frecuente en varones que en mujeres.
Los clculos de cistina ocurren en la cistinuria primaria,
una nefropata rara pero importante durante la niez.
Los mecanismos precisos de la formacin de clculos son

complejos, y se entienden poco. Se requiere tanto nucleacin,
un proceso por el cual se inicia el depsito de clculo, como
agregacin, por la cual hay incremento del tamao del clculo. Algunos constituyentes de la orina pueden promover la
nucleacin de otros (por ejemplo, los uratos pueden generar nucleacin de precipitados de oxalato) y esto explica porqu muchos clculos urinarios tienen composicin mixta. Un aumento
de la excrecin urinaria de una sustancia particular generalmente es un factor importante, tpicamente en la hipercalciuria, en la cual el incremento de la excrecin de calcio y fosfato
lleva a la formacin de clculos. La hipercalciuria ocurre en
el hiperparatiroidismo, la enfermedad sea resortiva crnica,
inmovilizacin prolongada en cama, sarcoidosis y el sndrome
de leche y alcalinos, pero casi siempre es idioptica.
Los clculos de la pelvis renal pueden ser nicos o mltiples, y en algunos casos un clculo nico puede crecer hasta
ocupar todo el sistema pelvicaliceal, lo que origina un clculo denominado en asta de ciervo. Los clculos pequeos
pueden pasar por el urter a la vejiga, lo que da lugar al sndrome clnico de clico renal con hematuria. Pueden quedar
detenidos temporalmente, por lo general en el extremo ms
estrecho del urter. La impaccin permanente ocurre en uno
de tres sitios: el extremo superior del urter, el nivel del borde plvico, o el extremo inferior del urter. Est impaccin y
obstruccin renal llevan a hidronefrosis. Cuando hay infeccin de las vas urinarias por arterias que desintegran la urea,
como Proteus spp, se produce amoniaco y se forman clculos
o depsitos ms blandos compuestos de fosfatos dentro de
la orina alcalina resultante. stos pueden precipitarse dentro del sistema pelvicaliceal inflamado. Esta combinacin de
infeccin y clculos puede originar pionefrosis y ulceracin.
La inflamacin crnica y la regeneracin epitelial originada
por clculos pueden dar lugar a metaplasia escamosa del
Tumores malignos
Hay tres tipos principales de tumor maligno en los riones y
las vas urinarias. Estos son nefroblastoma o tumor de Wilms
en nios, mientras que en adultos el carcinoma de clulas
renales es la principal enfermedad maligna del parnquima
renal, y el carcinoma urotelial, la principal enfermedad maligna de la pelvis renal, los urteres y la vejiga.
Nefroblastoma (tumor de Wilms)
Afecta a alrededor de 1 de cada 10 000 nios (cifra que
permanece uniforme a travs de diferentes regiones geogrficas), y por lo general se presenta entre los dos y cinco aos
de edad. Casi todos los nefroblastomas son solitarios y espordicos, pero hasta el 10% puede ser multifocal o bilateral
en el momento del diagnstico. En ocasiones se encuentra
nefroblastoma como una caracterstica de uno de tres diferentes trastornos de mltiples sistemas (cuadro 3-6). Estas
relaciones han revelado muchos datos acerca de los aspectos
genticos del tumor de Wilms, y en particular sobre la participacin de genes supresores tumorales como WT1, que est
localizado en el cromosoma 11p13.
C uadro 13-6. Trastornos de mltiples sistemas relacionados con tumor
de Wilms
Sndrome de Denys Drash

Sndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anormalidades
genitales o gonadoblastoma, retraso mental)
Sndrome de Beckwith-Wiedemann
Desde el punto de vista histolgico, estos tumores se

caracterizan por tres elementos (trifsicos): blastema, estroma y tbulos inmaduros que semejan los tejidos que se
TUMORES DE LOS RIONES Y LAS VAS URINARIAS
Figura 13-24. El tumor de Wilms muestra un aspecto trifsico. Los tres

elementos histolgicos comprenden blastema indiferenciado, epitelio
inmaduro, y tejido conectivo del estroma. La contribucin relativa de estos
elementos vara enormemente entre casos individuales de tumor de Wilms.
encuentran dentro de la zona nefrognica del rin fetal (fig.

13-24). Se sabe que el tumor de Wilms surge a partir de
eventos oncognicos dentro del blastema metanfrico del
rin fetal, y que las clulas tumorales retienen la capacidad
de diferenciacin parcial hacia elementos tanto del estroma
como epiteliales, similar a la capacidad de diferenciacin del
blastema metanfrico normal. Las cantidades importantes
de estos diferentes elementos dentro del tumor varan. En
aproximadamente el 5% de los tumores de Wilms puede
notarse pleomorfismo extremo, y esto se denomina anaplasia, que es un dato de pronstico ominoso. En la actualidad,
> 85% de los nios con tumor de Wilms se cura mediante
la combinacin de manejo quirrgico y no quirrgico. Esto
se compara de manera favorable con lo que suceda hace 30
aos, cuando el ndice de curacin era del 10 al 30%.
399
de la enfermedad en el momento de la intervencin quirrgica.

En el momento de la presentacin, en hasta el 20% de los pacientes se observan metstasis hematgenas hacia los pulmones
y hacia otros tejidos, como hueso y el cerebro.
En el estudio histolgico, la variante ms frecuente (tipo
convencional o de clulas claras) est compuesta de clulas
claras uniformes que tienen alto contenido de glucgeno y
lpido (fig. 13-25). Las mitosis son poco frecuentes, lo que
sugiere un crecimiento tumoral lento pero inexorable. Estas
clulas tumorales se encuentran dispuestas en cinos, cordones u hojas, y los carcinomas de clulas renales tpicamente
son tumores muy vasculares. Pueden observarse otros tipos
histolgicos, como el carcinoma papilar (15%), cromfobo
(5%) y del conducto colector (1%). La progresin hacia variantes de clulas fusiformes o sarcomatoide puede encontrarse a partir de cualquiera de estos tipos histolgicos, y es
una caracterstica de muy mal pronstico. El principal dato
pronstico en el carcinoma de clulas renales es el estadio
del tumor en el momento de la reseccin quirrgica. La diseminacin extrarrenal por infiltracin directa de la grasa
perirrenal o por invasin de la vena renal, muestra fuerte
vnculo con la aparicin simultnea o subsiguiente de carcinoma de clulas renales metastsico. Los tumores a menudo
se presentan con una trada de dolor lumbar, hematuria y una
masa en el abdomen, pero el carcinoma de clulas renales es
notorio por la frecuencia de sndromes paraneoplsicos relacionados con incremento de la produccin de eritropoyetina
(policitemia), pptido relacionado con hormona paratiroidea
(hipercalciemia), y renina (hipertensin).
Carcinoma de clulas renales

Explica ms del 95% de las enfermedades malignas de los riones en adultos, con una edad mediana en el momento de
la presentacin entre los 55 y 60 aos. Los tumores por lo
general son espordicos, pero rara vez pueden encontrarse casos familiares, en particular como parte del sndrome de von
Hippel-Lindau. Esta relacin ha revelado que la mutacin y la
prdida subsiguiente de la segunda copia o de la copia normal
del gen VHL es un evento clave en la aparicin de carcinomas
renales de los tipos espordico o familiar. Estas observaciones
tambin confirman la importancia del gen VHL como un gen
supresor tumoral. Los factores de riesgo para carcinoma de clulas renales se entienden poco; el tumor se encuentra con mayor frecuencia en varones que en mujeres, y hay una relacin
moderada con un antecedente de tabaquismo. El carcinoma
de clulas renales por lo general es un tumor solitario y grande
en el momento de la presentacin; la creacin de tcnicas ms
nuevas de obtencin de imgenes ha llevado a un aumento
del nmero de carcinomas de clulas renales asintomticos
pequeos que se detectan y extirpan. Es caracterstico que
los tumores sean blandos y de color amarillo, a menudo con
reas de hemorragia y necrosis. La invasin de la vena renal o
la extensin ms all de la cpsula renal son frecuentes, y son
mediciones importantes para definir el estadio o la extensin
Figura 13-25. La forma ms frecuente de carcinomas de clulas renales

se caracteriza por una estructura slida compuesta de clulas cuboideas
claras, apoyadas por un rico estroma vascular. Otras variantes son los
subtipos papilar, cromfobo y de conducto colector.

sta, la tercera de las principales enfermedades malignas renales y de las vas urinarias, constituye 90% de los tumores de
la pelvis renal, el urter y la vejiga. Cubre toda la gama desde
tumores pequeos, relativamente benignos, hasta enfermedades malignas muy agresivas. A menudo son multifocales, una
observacin que influye sobre la extensin del manejo quirrgico de estos tumores. Se ha mostrado aumento del riesgo
de carcinoma urotelial en trabajadores de ciertas industrias,
como la de los colorantes y la del caucho. Estos tumores
400
tambin se relacionan con tabaquismo de cigarrillos, uso de

analgsicos, terapia a largo plazo con ciclosfosfamida, e infestacin de la vejiga urinaria por Schistosoma haematobium.
Los tumores pueden ser papilares o planos, y no invasivos o invasivos. El estudio histolgico revela que estn compuestos de hojas con mltiples capas de clulas ovoides que
muestran un grado variable del pleomorfismo y actividad
mittica. La gravedad del pleomorfismo y la frecuencia de las
figuras mitticas se usan para clasificar por grados el tumor,
como una indicacin de su conducta probable.
Tumores benignos
Oncocitoma
13-2
HISTORIA DE CASO
Constituye alrededor del 5% de los tumores renales en series quirrgicas. Suele ser asintomtico; se detecta como
una observacin incidental durante la investigacin de otra
enfermedad del abdomen. Son los tumores grandes con una
cicatriz central, y son difciles de distinguir de los tumores
Un varn de 56 aos de edad acudi con su mdico general para un examen solicitado por una compaa de
seguros, durante el cual se detect hematuria microscpica. El mdico general hizo un interrogatorio cuidadoso,
una exploracin fsica exhaustiva, y verific la funcin
renal del paciente. No se notaron otras anormalidades.
El estudio microscpico de la orina no mostr datos de
cilindros eritrocticos, y no hubo proteinuria ni infeccin.
Se remiti al paciente con un urlogo para investigacin
adicional; el especialista confirm la hematuria y solicit
una cistoscopia, en la cual no se notaron anormalidades
en la vejiga, pero se observ sangre proveniente del urter
RESUMEN
Despus de leer este captulo el lector debe entender que la
insuficiencia renal conduce a varias complicaciones importantes en clnica, y sin tratamiento puede conducir a muerte
del paciente. Tambin debe entender que hay varios factores
establecidos comprendidos en la progresin de enfermedad
renal. Debe conocer las principales formas de enfermedad glomerular y mediada por complejos inmunitarios, y cmo surgen.
Necesita conocer a fondo la importancia del rin como un
sitio de lesin en enfermedades sistmicas, entre ellas diabetes,
hipertensin y SLE. Hay causas y mecanismos identificables
para la insuficiencia renal aguda en la mayor parte de los casos
clnicos. El lector debe apreciar la importancia de las caractersticas anatmicas de las vas urinarias en relacin con infeccin
de estas ltimas. Debe conocer los principales tipos de tumor
renales malignos usando tcnicas de obtencin de imgenes

y, por ende, se resecan. Tienen un aspecto macroscpico y
microscpico tpico. Estn compuestos de nidos de clulas
granulares intensamente eosinoflicas con un grado menor de
pleomorfismo de los ncleos, y un ndice mittico bajo.
Angiomiolipoma
Es un tumor raro en la poblacin general, pero es un dato
frecuente en sujetos con esclerosis tuberosa (pg. 312).
Como su nombre lo sugiere, est compuesto de msculo
liso vascular y clulas adiposas. Es benigno y por lo general
se encuentra luego de nefrectoma por una masa renal asintomtica o sintomtica.
Adenomas papilares
Son pequeos (< 5 mm), y generalmente son datos incidentales en el rin. Suelen ser multifocales, pero rara vez dan
lugar a sntomas.
izquierdo. La resonancia magntica mostr una masa de

4 cm de dimetro en el rin izquierdo. No se encontraron otras anormalidades. Se admiti al paciente para
intervencin quirrgica, y en el momento de la operacin
la masa estuvo bien circunscrita y confinada al polo inferior. El cirujano decidi practicar intervencin quirrgica
con preservacin de nefronas, y llev a cabo una nefrectoma parcial. El examen histolgico del tumor de 4 cm
de dimetro revel que era un oncocitoma benigno y que
se haba extirpado por completo. No se requiri ms tratamiento. Cuatro aos ms tarde el paciente permanece
vivo y sano, sin datos de deterioro renal.
que afectan a los riones, y los resultados probables luego del

diagnstico de estos tumores.
Al-Nafussi A. Tumour Diagnosis. Practical Approach and Pattern Analysis, 2nd edn. Chapter 14. London: Hodder,
2005.
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EL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
14
C Simon Herrington
Desarrollo del tracto genital femenino

La vulva
La vagina
El cuello uterino
El cuerpo uterino
La trompa de Falopio
401
402
402
403
406
410
DESARROLLO DEL TRACTO

GENITAL FEMENINO
Puntos clave
El ovario se forma a partir de gnadas indiferenciadas.
El desarrollo sigue su curso a lo largo de las lneas femeninas en ausensia del cromosoma Y.
Los genitales femeninos externos se forman a partir de
la fusin de los conductos paramesonfricos y de los
senos urogenitales.
Todos los fetos tienen genitales internos tanto masculinos
como femeninos. El desarrollo subsiguiente depende de la
influencia de hormonas derivadas de las gnadas a medida
que se desarrollan hacia testculos u ovarios. Los testculos producen hormona inhibitoria mlleriana, que lleva a
la regresin de los conductos de Mller, y andrgenos, que
llevan a la persistencia de los conductos de Wolff. Por el
contrario, el ovario no produce estas sustancias; y por ende,
los conductos de Mller persisten y los conductos de Wolff
muestran regresin. El corolario de este arreglo recproco es
que, en ausencia de un cromosoma Y y en consecuencia,
del tejido testicular la diferenciacin procede a lo largo
de lneas femeninas. Esto explica el fenotipo femenino de
pacientes con, por ejemplo, genotipos 45,XO (sndrome de
Turner) o 47,XXX, y el fenotipo masculino de pacientes
con sndrome de Klinefelter (47,XXY). La excepcin de esta
regla es el fenotipo femenino de pacientes con sndromes
de insensibilidad a andrgeno, en los cuales los andrgenos
producidos por testculos normales en pacientes con genotipo 46,XY son ineficaces como resultado de insensibilidad
de rgano terminal. Sin embargo, se produce hormona mlleriana y, por tanto, los conductos tanto de Wolff como de
El ovario
Enfermedad inflamatoria plvica
Endometriosis
Embarazo
Resumen
Lectura adicional
410
413
414
415
417
419
C uadro 14-1. Trastornos de identidad de gnero
Constitucin cromosmica normal

Seudohermafrodita femenino (46,XX pero con desarrollo
masculino)
Sndrome adrenogenital
Tratamiento de la madre con progestgenos o andrgenos
Seudohermafroditismo masculino (46,XY pero con desarrollo
femenino)
Defecto gonadal primario (p. ej., defectos del metabolismo
de la testosterona)
Defecto de rgano terminal, p. ej., feminizacin testicular
Constitucin cromosmica anormal
Ambigedad sexual poco frecuente
Sndrome de Klinefelter (47,XXY)
Sndrome de Turner (45,XO)
Ambigedad sexual frecuente
Disgenesia gonadal mixta
Hermafrodita verdadero (presencia de tejido tanto ovrico
como testicular)
Mller sufren regresin. Estos trastornos son ejemplos de

trastornos de identidad de gnero (intersexo). En el cuadro
14-1 se presenta una clasificacin de intersexo.
Las clulas germinales migran desde el saco vitelino a
travs del mesenterio dorsal para yacer dentro de las gnadas
indiferenciadas, que en la mujer se diferencian para formar
los ovarios. En ausencia de clulas germinales sobrevivientes
por ejemplo, en el sndrome del Turner las gnadas no
se diferencian sino ms bien forman gnadas acintadas. En
ausencia de estmulos regresivos, los conductos paramesonfricos (de Mller) pares forman las trompas de Falopio y, por
fusin, el tero, el cuello uterino, y la parte alta de la vagina.
402
La parte inferior de la vagina se deriva del seno urogenital. Si

el proceso de fusin del conducto paramesonfrico es anormal, pueden ocurrir diversos defectos de fusin, importantes
dado que se que relacionan con esterilidad.
LA VULVA
Puntos clave
Cualquier trastorno de la piel puede ocurrir en la vulva;
esto incluye dermatosis inflamatorias y tumores.
La neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) es el equivalente vulvar de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
(pg. 404).
Casi todos los tumores invasivos de la vulva y son carcinomas de clulas escamosas.
que presentan carcinomas de clulas escamosas invasivos bien

diferenciados sin evidencia de VIN. Algunas pacientes tienen
liquen escleroso circundante, pero la relacin entre este trastorno y enfermedad maligna invasiva es tema de debate. Es
caracterstico que las mujeres ms jvenes presenten carcinoma basaloide o verrugoso, que se relaciona con infeccin
por HPV y VIN circundante. La VIN se relaciona con riesgo
aumentado de tener o de presentar enfermedad intraepitelial
(y, por ende, invasiva) en otros sitios anogenitales, en particular el cuello uterino, pero tambin la vagina (VaIN) y la regin
perianal. Este es un ejemplo de un efecto de campo. El carcinoma vulvar se trata por medio de escisin quirrgica que, si
el tumor se encuentra en estadio bajo, puede ser curativa.
Enfermedad inflamatoria vulvar

La inflamacin puede ser infecciosa o no infecciosa. La infeccin vulvar ms frecuente es la candidosis, que es en particular
frecuente en diabticas y durante el embarazo. Las infecciones
virales comprenden infeccin por virus del papiloma humano
(HPV), que puede causar verrugas vulvares, y se relaciona
con neoplasia vulvar (vase ms adelante). La inflamacin no
infecciosa ocurre en una amplia variedad de trastornos, entre
ellos dermatitis por contacto y liquen plano.
Lesiones benignas de la vulva

Al igual que en otros sitios cutneos, las lesiones que se identifican con mayor frecuencia son apndices cutneos, nevos Figura 14-1. Fotografa macroscpica que muestra un tumor vulvar
(lunares) melanocticos y quistes epidrmicos (sebceos); ulceroso (flecha). El estudio histolgico revel que ste fue un carcinoma
casi todos se extirpan por razones estticas. Los quistes de de clulas escamosas invasor.
glndula de Bartholin pueden quedar infectados y hacer necesario drenaje.
LA VAGINA
Trastornos epiteliales no neoplsicos

Los trastornos epiteliales de la vulva solan denominarse
Puntos clave
distrofia vulvar, pero en fecha ms reciente esta gama de
La vaginitis atrfica, causada por falta del efecto de los
enfermedad se ha simplificado hacia formas no neoplsicas y
estrgenos, puede causar sangrado posmenopusico.
neoplsicas. Las lesiones no neoplsicas comprenden hiper
Los tumores vaginales primarios son raros; muchos carplasia escamosa y liquen escleroso. La hiperplasia escamosa
cinomas
vaginales manifiestos representan extensin
consta de epitelio escamoso engrosado que puede relaciodesde
el
cuello
uterino.
narse con inflamacin subyacente. El liquen escleroso es un
trastorno especfico caracterizado por esclerosis de la dermis
superior con inflamacin crnica relacionada. El epitelio escamoso suprayacente puede ser normal, atrfico o hiperplsi- La vaginitis atrfica, causada por falta de apoyo trfico (esco. Este trastorno causa morbilidad importante, y hay debate trgeno) para el epitelio vaginal, es una causa frecuente de
sangrado posmenopusico. Al igual que en la vulva, y los
respecto a si es premaligno.
plipos y quistes se observan con relativa frecuencia, y ms a
menudo se extirpan por razones estticas, o como resultado
Enfermedad epitelial neoplsica
de disfuncin sexual. Una anormalidad vaginal importante,
La neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) es el equivalente vul- que ocurra en lactantes del sexo femenino nacidos de madres
var de la CIN (en la pgina 404 se presenta una exposicin tratadas durante el embarazo con dietilestilbestrol (DES), es
completa) y es premaligna. Casi todos los tumores invasivos la adenosis vaginal. La estimulacin hormonal inapropiada
de la vulva son carcinomas de clulas escamosas (fig. 14-1), y durante el desarrollo lleva a extensin del epitelio glandular
ocurren en dos grupos clinicopatolgicos separados. El primer desde el cuello uterino hacia la vagina. Las pacientes con
grupo, y el ms frecuente, ocurre en mujeres posmenopusicas este trastorno tienen riesgo alto de presentar carcinomas de
EL CUELLO UTERINO
clulas claras de la vagina en el epitelio anormal. Afortunadamente, la identificacin del vnculo entre el DES y esta
anormalidad ha llevado a su desaparicin casi total.
Casi todos los tumores primarios de la vagina son de tipo
escamoso. Estos son tumores raros y, antes de que puedan
diagnosticarse, es necesario excluir la posibilidad de extensin de carcinoma vulvar o cervicouterino hacia la vagina.
EL CUELLO UTERINO
Puntos clave
La infeccin del cuello uterino por HPV es frecuente.
Casi todas las neoplasias cervicouterinas se relacionan
con infeccin por HPV.
La enfermedad neoplsica del cuello uterino puede ser
intraepitelial o invasiva.
El factor pronstico ms potente para carcinoma cervicouterino es su estadio.
El principio ms importante de las pruebas de deteccin de cncer cervicouterino es que la deteccin y el
tratamiento de enfermedad intraepitelial evitan enfermedad invasiva.
Trastornos no neoplsicos del cuello uterino

Casi todos son inflamatorios. La inflamacin no infecciosa es
en extremo frecuente si no es que universal en la zona
de transformacin (vase ms adelante). Esta zona tambin
puede ser el asiento de inflamacin aguda, en particular si
un volumen grande de tejido endocervical muestra eversin
hacia la vagina (ectropin). Esto tambin puede complicarse
por infeccin superpuesta. Las dos infecciones especficas
ms frecuentes son infeccin por virus del herpes simple
(tipo 2) (fig. 14-2), que causa ulceracin epitelial, e infeccin
por HPV, que ahora se reconoce como el principal factor
causal del cncer cervicouterino (vase tema de estudio especial 14-1; pg. 418).
Figura 14-2. Aspectos citolgicos de la infeccin por virus del herpes

simple, con formacin de clulas multinucleadas (flecha).
403
Enfermedad neoplsica del cuello uterino

La enfermedad neoplsica del cuello uterino, al igual que
en otros sitios, puede ser epitelial o no epitelial, y benigna
o maligna. Si es maligna, los tumores pueden ser primarios o
secundarios (metastsicos). Ocurren tumores no epiteliales
(p. ej., leiomiomas y leiomiosarcomas) al igual que carcinomas metastsicos, pero casi todas las neoplasias del cuello
uterino son epiteliales, malignas (o premalignas) y primarias.
Los trastornos epiteliales neoplsicos pueden ser intraepiteliales, esto es, estn confinados a la superficie epitelial,
o invasivos, o sea, muestran evidencia de invasin estroma, o
de metstasis, o de ambas. Est claro que stos difieren fundamentalmente en cuanto al efecto sobre la paciente puesto que los primeros se curan mediante extirpacin simple.
Empero, en muchos sitios, estas dos formas son en realidad
la parte de una gama de enfermedad, con normalidad en un
extremo y cncer metastsico en el otro. Esto se ejemplifica
por trastornos neoplsicos del cuello uterino, para los cuales
hay un espectro morfolgico relativamente bien definido.
Neoplasias intraepiteliales escamosa
y glandular del cuello uterino
El conocimiento de la serie de cambios por los cuales pasa el
tero durante toda la vida reproductiva es fundamental para
el entendimiento de la neoplasia cervicouterina (fig. 14-3).
Antes de la pubertad, el cuello uterino que es un rgano
inactivo en el que el ectocrvix est revestido por epitelio
escamoso, y el endocrvix por epitelio cilndrico. Despus de
la pubertad, la estimulacin hormonal causa agrandamiento
del cuello uterino, con eversin de la unin escamocilndrica
hacia la vagina. La exposicin al ambiente vaginal conduce
a metaplasia, por la cual el epitelio cilndrico cambia hacia
epitelio escamoso primero inmaduro y luego maduro como
una respuesta protectora. Esta zona de epitelio escamoso
(A)
(B)
(C)
(D)
Figura 14-3. El cuello uterino durante toda la vida reproductiva.

A) En el cuello uterino de prepberes, el ectocrvix (flecha larga) y el
endocrvix (flecha corta) se unen en el orificio cervical externo. B) Con el
inicio de la pubertad, hay eversin del endocrvix y C) sufre metaplasia
escamosa (lnea roja gruesa). Esta rea de metaplasia define la zona de
transformacin. D) Despus de la menopausia, la zona de transformacin
retrocede hacia el conducto endocervical.
404
metaplsico se conoce como la zona de transformacin, y

es la regin donde surgen casi todas las neoplasias del cuello
uterino. Despus de la menopausia, el cuello uterino disminuye de volumen, y la zona de transformacin regresa al
interior del conducto endocervical.
La neoplasia intraepitelial cervical (CIN) se define como el
remplazo de toda la mucosa cervicouterina escamosa normal,
o de parte de la misma, por clulas neoplsicas, con membrana
basal intacta. Las clulas neoplsicas se identifican por la presencia de datos morfolgicos clsicos de enfermedad maligna,
esto es, hipercromasia nuclear, pleomorfismo, mitosis anormales, y prdida de la polaridad epitelial. Despus la lesin se
clasifica por grados con base en la proporcin, en tercios, de
epitelio ocupado por clulas anormales que no muestran datos
de maduracin citoplsmica (figs. 14-4 y 14-5).
Figura 14-5. Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) grado 3. Ntese que la
membrana basal est intacta (flecha).
Membrana
basal
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Carcinoma invasor
Figura 14-4. El espectro de metaplasia escamosa del cuello uterino. El

grado de CIN se define por la proporcin de epitelio ocupado por clulas
inmaduras (color oscuro). El carcinoma invasor ocurre cuando las clulas
anormales invaden a travs de la membrana basal.
14-1
HISTORIA DE CASO
En el Reino Unido, en alrededor del 5 al 6% de los frotis

de muestras del cuello uterino hay cambios citolgicos sugestivos de CIN 1, 2 o 3. Otro 2 a 4% muestra anormalidades
menos bien definidas, pero que conllevan riesgo de presencia
o de aparicin de CIN. Como regla general, mientras ms
alto es el grado de CIN presente, mayor es el riesgo de carcinoma invasivo. Esto constituye la base de las recomendaciones actuales en el Reino Unido, de que las pacientes con
CIN 2 y 3 se traten por medio de escisin de la lesin (por
lo general mediante escisin con asa de diatermia o biopsia
en cono con bistur). Dado que el riesgo de progresin es
RESULTADOS ANORMALES
EN EL FROTIS CERVICOUTERINO
Una mujer de 24 aos de edad tuvo resultados normales en el frotis cervicouterino luego del nacimiento de su
ltimo hijo. Tres aos ms tarde, se obtuvo otro frotis
sistemtico como parte del programa nacional de pruebas
de deteccin de cncer cervicouterino. En este frotis hubo
clulas gravemente discariticas, tanto aisladas como en
grupos (fig. 14-6), sugestivas de neoplasia intraepitelial
cervical (CIN) grado 3, lo que suscit la posibilidad de
carcinoma invasivo. Por tanto, se le remiti a su hospital
local, donde se examin el cuello uterino con colposcopia. La aplicacin de una solucin de cido actico en el
menor en pacientes con CIN 1, y hay mayor subjetividad en

el diagnstico de esta lesin, muchos mdicos efectan seguimiento de pacientes que la presentan, en lugar de extirparla.
Con todo, hay debates respecto a si estas lesiones tambin
se deben extirpar, como para la CIN 2 y 3. El principio de
este mtodo es que la extirpacin de una lesin intraepitelial
evitar la aparicin subsiguiente de una invasiva.
Un grupo de anormalidades menos frecuente pero de
importancia cada vez mayor son las que afectan el epitelio
glandular del cuello uterino. Estas anormalidades se estn
identificando cada vez ms en frotis de muestras del cuello
uterino y, aunque el enlace se encuentra menos bien establecido que para lesiones escamosas, cada vez hay ms pruebas
de que la mayor parte de las lesiones glandulares neoplsicas
del cuello uterino se relaciona con infeccin por HPV (vase
el tema de estudio especial 14-1; pg. 418). La neoplasia
glandular intraepitelial cervical (CGIN) se relaciona con
CIN escamosa, que puede encontrarse en aproximadamente
50% de los cuellos uterinos que portan CGIN. Casi todas las
CGIN son de grado alto (y sola llamrseles adenocarcinoma
in situ), pero tambin hay una variedad de grado bajo, cuya
evolucin natural se comprende menos bien. El manejo de
estas lesiones, como para la CIN escamosa, consta de escisin
a fin de prevenir progresin hacia invasin.
cuello del tero revel un rea de acetoblanqueamiento

que tambin contuvo vasos sanguneos prominentes. Se
obtuvo una biopsia, y confirm la presencia de CIN 3
que pudo observarse que estaba creciendo hacia las criptas
endocervicales. Dado que el lmite superior de lesin no
fue visible en la colposcopia, se efectu una escisin en
asa grande de la zona de transformacin (LLETZ) tanto
para extirpar la lesin como para realizar una evaluacin
histolgica adicional de la misma. El examen histopatolgico confirm la presencia de CIN 3 extensa que afect
las criptas endocervicales, e identific tambin un rea
de invasin temprana del estroma que midi 2 mm de
anchura y 2 mm de profundidad. No se identific invasin de conductos linfticos o vasculares, y la lesin no se
HISTORIA DE CASO
EL CUELLO UTERINO
405
14-1
extendi a cualquiera de los lmites de la biopsia. Puesto

que se haba extirpado toda la lesin, el diagnstico final
fue CIN 3 extensa con un foco de carcinoma de clulas
escamosas microinvasivo (FIGO estadio Iai). No se requiri tratamiento adicional, pero es esencial el seguimiento
cuidadoso con evaluacin citolgica repetida.
Este caso es un buen ejemplo del xito del programa de
deteccin de cncer cervicouterino. La deteccin temprana permiti extirpar el carcinoma invasor de esta paciente
mientras fue suficientemente pequeo como para curarlo
con extirpacin quirrgica. Ms an, dado que no se requiri histerectoma, se preserv la fecundidad.
Puntos clave
Figura 14-6. Frotis cervicouterino que muestra discariosis grave. En
este dato sugiere CIN 3. Adems, hay clulas queratinizantes (de
color rosado oscuro), de forma anormal, pequeas, que suscitan la
posibilidad de carcinoma invasor.
Las pruebas de deteccin de cncer cervicouterino permiten detectarle a un estadio temprano.

Es esencial la remisin expedita de pacientes que tienen
anormalidades importantes en el frotis de muestras cervicouterinas.
Tumores invasivos del cuello uterino

Datos epidemiolgicos y factores predisponentes
Casi todos los tumores invasivos del cuello uterino son tumores epiteliales (carcinomas) primarios. La incidencia de
carcinoma cervicouterino invasivo, y la mortalidad por el
mismo, estn disminuyendo en el Reino Unido, y en 2002
se registraron alrededor de 1 120 muertes. El carcinoma
cervicouterino tradicionalmente ha sido una enfermedad de
mujeres de edad avanzada, aunque la incidencia especfica
por grupos de edad se est incrementando en mujeres ms jvenes. No estn claras las razones de esto, aunque el aumento
del adenocarcinoma quiz sea una parte de la explicacin.
Aun cuando la incidencia de carcinoma cervicouterino invasivo est disminuyendo en el Reino Unido, es importante
recordar la notoria variacin geogrfica de la incidencia de
este tumor. Particularmente en pases en desarrollo, el carcinoma cervicouterino es una causa principal de muerte en
mujeres; de hecho, es la segunda causa ms frecuente de
muerte relacionada con cncer en mujeres en todo el mundo.
En estudios epidemiolgicos se han identificado varios factores que se relacionan con incremento del riesgo de carcinoma
cervicouterino invasivo. stos son:
primer coito a edad temprana
nmero de parejas sexuales
nivel socioeconmico bajo
infeccin por HPV
Anatoma patolgica macroscpica y microscpica
Casi todos los carcinomas cervicouterinos son exofticos, y se

presentan como masas con ulceracin que sobresalen hacia
la vagina (fig. 14-7). En consecuencia, la tcnica del frotis
cervicouterino es ideal para la deteccin de clulas exfoliadas
desde estos tumores. Este hecho tambin explica por qu
muchos de estos tumores se presentan con sangrado transvaginal, sea espontneo o despus del coito. Aun as, algunos
tumores son endofticos, esto es, crecen hacia dentro. Estos
pueden ser de tipo escamoso, pero con mayor frecuencia son
Figura 14-7. Carcinoma cervicouterino invasor. A) aspecto macroscpico

(flecha). B) caractersticas microscpicas del carcinoma de clulas
escamosas invasivo; ntese la presencia del perlas de queratina (flechas).
adenocarcinomas. Este modelo de crecimiento clsicamente

da pie a un cuello uterino en tonel, y esos tumores pueden
no ser detectables por medio de frotis cervicouterino sino
hasta estadios relativamente avanzados.
406
Los principales tipos de tumor que ocurren en el cuello Prevencin y pruebas de deteccin
uterino son:
El espectro de enfermedad cervicouterina neoplsica ejemplifica el principio que est detrs de la participacin de
carcinoma de clulas escamosas
las pruebas de deteccin en la prevencin de enfermedad
adenocarcinoma
maligna. Si la enfermedad intraepitelial es el precursor del
carcinoma adenoescamoso
cncer invasivo, la deteccin y el tratamiento de la forma
Casi todos los carcinomas cervicouterinos son de tipo intraepitelial prevendr la aparicin de la forma invasiva.
escamoso, y surgen en la zona de transformacin, a menudo Se obtienen frotis del cuello uterino cada tres a cinco aos
relacionados con CIN. Una minora de los tumores son ade- desde los 20 hasta los 64 aos de edad. Se raspan clulas de
nocarcinomas o carcinomas adenoescamosos.
la superficie del cuello uterino con una esptula de madera,
Al igual que en otros sitios, a los carcinomas se clasifican y luego se extienden sobre una laminilla de vidrio. El frotis se
por grados de acuerdo con el grado de semejanza con el tejido colorea con tincin de Papanicolaou, que permite examinar
de origen, porque, hasta cierto grado, esto puede usarse para las clulas al microscopio para buscar datos sugestivos de
predecir la conducta clnica: los tumores poco diferenciados enfermedad maligna. stos son:
tienden ser ms agresivos. La estadificacin de tumores tiene
proporcin nucleocitoplsmica alta
ms importancia, puesto que el estadio generalmente es un
hipercromasia nuclear
factor pronstico ms significativo. El principio es que mientras
anormalidades del modelo de cromatina nuclear
ms se haya diseminado un tumor desde su sitio de origen, ms
pleomorfismo nuclear
probabilidades hay de que produzca la muerte de la paciente, y
es ms probable que eso ocurra con mayor rapidez. La estadi- La presencia de estas caractersticas indica que hay discarioficacin del carcinoma cervicouterino difiere de la de muchos sis, que sugiere una lesin de CIN, y por lo general deterotros tumores por cuanto se reconocen carcinomas microinva- mina derivar a la paciente a una clnica de colposcopia para
sivos. stos se diagnostican en el estudio microscpico, y deben investigacin adicional.
circunscribirse a lmites de tamao predeterminados (cuadro
14-2). Parte del xito del programa de deteccin de cncer
EL CUERPO UTERINO
cervicouterino es que, cuando se identifica carcinoma invasivo,
ahora hay ms probabilidades de que sea microinvasivo y, por El endometrio
tanto, curable. Los estadios ms avanzados se juzgan en clnica,
usando una combinacin de examen clnico (a menudo con
anestesia) y tcnicas radiogrficas. Casi todos los carcinomas
Puntos clave
cervicouterinos se diseminan al menos al principio mediante
El sangrado uterino disfuncional suele deberse a alteextensin directa hacia tejidos plvicos. Por ende, La piedra
racin funcional del ciclo menstrual.
angular del tratamiento del carcinoma temprano (predominan Los plipos endometriales pueden ser malignos.
temente estadio 1) es la escisin quirrgica sea por medio de
El sangrado posmenopusico nunca es normal.
biopsia en cono o histerectoma y linfadenectoma plvica radi El carcinoma endometrial puede surgir a partir de hicales (histerectoma de Wertheim). Las etapas ms avanzadas
perplasia endometrial.
no son resecables quirrgicamente, y se tratan con radioterapia
El carcinoma endometrial tiende a presentarse en etao quimioterapia combinada con radioterapia.
pas tempranas con sangrado transvaginal.
El carcinoma endometrial es curable por medio de inC uadro 14-2. Estadificacin de los tumores cervicouterinos
tervencin quirrgica temprana.
Estadio Definicin
0
Neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
Perspectiva general del ciclo menstrual normal
Confinada al cuello uterino

a) Invasin microscpica (< 5 mm de profundidad y
7 mm de ancho)
i) < 3 mm de profundidad
ii) 3 mm, < 5 mm de profundidad
b) Visible en clnica y o mayor que Ia
II
El tumor invade ms all del tero, pero no hasta la

pared plvica ni el tercio inferior de la vagina
III
El tumor se extiende hacia la pared plvica lateral, o

afecta el tercio inferior de la vagina, o causa hidronefrosis o prdida de la funcin del rin, o todos o
una combinacin de los anteriores
IV
Invade la mucosa de la vejiga urinaria o del recto, o

se extiende ms all de la pelvis verdadera (incluso
metstasis), o ambos
Para entender las anormalidades que fundamentan los trastornos menstruales, es importante tener un concepto bsico
del ciclo menstrual (fig. 14-8). La primera fase (folicular)
comprende el desarrollo de folculos ovricos como resultado de estimulacin por la hormona estimulante del folculo
(FSH). Las caractersticas fundamentales de este desarrollo
son proliferacin de clulas granulosas, seguida por formacin
de un espacio (antro), adelgazamiento de la corteza ovrica
suprayacente y despus, como resultado de un aumento repentino de la secrecin de hormona luteinizante (LH), ovulacin. Las clulas granulosas secretan estrgeno que estimula
la proliferacin de endometrio (fase proliferativa). Luego de
la ovulacin, el folculo se colapsa, y las clulas granulosas se
transforman en clulas lutenicas (fase lutenica). La estructura
formada a partir de esta transformacin es el cuerpo amarillo,
que secreta progesterona, lo que conduce a la transformacin
secretoria del endometrio (fase secretoria). Esta fase comienza
EL CUERPO UTERINO
Folculo primario
Folculo antral
Ovulacin
Cuerpo amarillo
407
Degeneracin
Ovario
Grosor
endometrial
Estrgeno LH
Progesterona
Concentraciones
de hormona
Da
14
28
Figura 14-8. Los eventos principales en el ciclo menstrual. Se muestra el desarrollo de un folculo ovrico y su transformacin hacia un cuerpo amarillo,
junto con el grosor del endometrio y el modelo de secrecin de hormonas. LH = hormona luteinizante.
con vacuolacin subnuclear de clulas epiteliales endometriales. Esto va seguido por vacuolacin supranuclear, y despus
por la aparicin de secrecin intraluminal. El cuerpo amarillo
tiene un lapso de vida finito y, luego de aproximadamente
14 das, empieza a degenerarse. En consecuencia, el apoyo
de progesterona se elimina del endometrio, que sufre apoptosis. El endometrio superficial se desprende, lo que da pie a
flujo menstrual (fase menstrual). El endometrio basal, que no
muestra respuesta a estrgeno ni progesterona, permanece, y
forma la base para el siguiente ciclo menstrual.
En caso de implantacin de un producto de la concepcin en el endometrio, el cuerpo amarillo no se degenera,
sino que se convierte en un cuerpo amarillo del embarazo
bajo la influencia inicialmente de la LH y despus de la gonadotropina corinica humana (hCG) que es secretada por
la placenta. La secrecin continua de progesterona lleva a
decidualizacin del endometrio. Tiene importancia apreciar
que la implantacin no siempre ocurre en endometrio, sino
que puede suceder en otros sitios (embarazo ectpico), en
particular la trompa de Falopio. En estas circunstancias, la
estimulacin del endometrio contina, y tambin ocurre decidualizacin, como en el embarazo normal.
Luego de la menopausia, la estimulacin endocrina del
endometrio cesa en su mayor parte. Por tanto, el endometrio
deja de pasar por ciclos, y solamente persiste como el endometrio basal. Muchas mujeres siguen teniendo concentraciones
bajas de estrgenos despus de la menopausia (como resultado de aromatizacin de andrgenos suprarrenales hacia
estrgeno en la grasa perifrica); por ende, puede continuar
una proliferacin dbil. Esto puede causar sangrado posmenopusico relacionado con sangrado por supresin o con la
formacin de plipos endometriales.
entre las que destacan sangrado intermenstrual y menorragia

(periodos menstruales con sangrado copioso). Hay tres grupos
principales de anormalidad funcional que llevaba a DUB:
ciclos anovulatorios
defectos de la fase lutenica
desprendimiento irregular
Los ciclos anovulatorios tpicamente ocurren poco despus

de la menarquia y alrededor de la menopausia (sangrado perimenopusico). La falta de ovulacin conduce a proliferacin
endometrial continua. Despus ocurre sangrado por supresin,
sea cuando el endometrio se hace demasiado grueso como
para ser apoyado por su riego sanguneo, o como resultado de
fluctuacin de las concentraciones de estrgenos. Si continuamente no hay ovulacin, la proliferacin endometrial puede
ser notoria, lo que da pie a hiperplasia simple del endometrio
y, en algunas pacientes, a hiperplasia atpica y carcinoma invasor. Esto es en particular cierto en pacientes con sndrome
de ovario poliqustico (PCOS), uno de los datos caractersticos
del cual es la falta de ovulacin (pg. 410). En el segundo
grupo de pacientes ocurre ovulacin, pero la fase secretoria
es anormal. Esto puede adoptar la forma de un retraso coordinado de la transformacin secretoria, asincrona entre
las glndulas y el estroma y, tal vez con mayor frecuencia,
maduracin irregular cuando slo algunas glndulas presentan cambios secretorios. Diversos efectos fisiolgicos, tanto
ovricos como endometriales, quedan comprendidos en este
grupo de anormalidades. Ocurre desprendimiento irregular
cuando fragmentos de endometrio no se desprenden durante
la menstruacin sino que persisten hasta el ciclo siguiente.
Es necesario recordar que en una proporcin importante
de las pacientes que se presentan con anormalidades menstruales habr una explicacin fsica para el sangrado. La preSangrado uterino disfuncional (DUB)
sencia de leiomiomas (pg. 409) es un buen ejemplo de esto
Este trastorno puede definirse como sangrado en un momento y, en consecuencia, es importante que cuando se evala a
inapropiado del ciclo en ausencia de una causa anatmica. Las la paciente se consideren causas que no son anormalidades
pacientes se presentan con diversas alteraciones menstruales, fisiolgicas.
408
Plipos endometriales
Son frecuentes y pueden presentarse en diversas maneras, incluso sangrado transvaginal anormal y como una anormalidad
incidental identificada en un frotis cervicouterino o durante
raspado. Los plipos endometriales son con mayor frecuencia
benignos, y estn compuestos de glndulas y estroma endometriales con un centro fibrovascular. Muchos se relacionan con
anormalidades endocrinas menores, como ciclos anovulatorios.
De cualquier modo, el carcinoma invasor puede presentarse
como un plipo, de ah la importancia de enviar todos los
plipos endometriales para examen histolgico.
Hiperplasia endometrial
Es un espectro de trastornos que varan desde hiperplasia simple (que tpicamente es generalizada) en un extremo, hasta
hiperplasia atpica (que generalmente es focal y puede relacionarse con carcinoma endometrial) en el otro extremo (cuadro
14-3). Desde el punto de vista morfolgico, la hiperplasia
tiene dos caractersticas principales: anormalidad estructural,
y anormalidad citolgica. Como regla general, las formas que
slo muestran anormalidad estructural tienen poco o ningn
potencial maligno, mientras que las que muestran anormalidad
citolgica se relacionan con riesgo actual o futuro de carcinoma
endometrial invasor. La causa de la hiperplasia endometrial a
menudo se desconoce, aunque algunos casos se relacionan con
estimulacin persistente por estrgeno. Esto quiz simplemente dependa de ciclos anovulatorios, como durante el periodo
perimenopusico, o en pacientes con ovarios poliqusticos, o
puede deberse a secrecin anormal de estrgeno, por ejemplo
un tumor ovrico, como un fibrotecoma o un tumor de clulas
granulosas (pg. 413).
C uadro 14-3. Caractersticas macroscpicas y microscpicas
de la hiperplasia endometrial
Simple
Compleja
Atpica
Distribucin
General
Focal
Focal
Componente
Glndulas y
estroma
Glndulas
Glndulas
Glndulas
Dilatadas, no
atestadas
Atestadas
Atestadas
Estudio citolgico
Normal
Normal
Atpico
Carcinoma endometrial
Es raro antes de los 40 aos de edad; casi todas estas lesiones
ocurren luego de los 50 aos. Hay dos grupos principales
de pacientes con carcinoma endometrial. El primer grupo
incluye mujeres de edad avanzada en quienes los tumores
no se relacionan con hiperplasia endometrial circundante. El
segundo grupo comprende mujeres ms jvenes en quienes
los tumores tienden a surgir en un trasfondo de hiperplasia
endometrial atpica. En este ltimo grupo tal vez haya evidencia de exceso de estrgeno, como el PCOS (particularmente en mujeres de menos de 40 aos de edad) o un tumor
secretor de estrgeno, por ejemplo, fibrotecoma, o tumor de
clulas granulosas, ovrico. El carcinoma endometrial tambin se relaciona con obesidad y multiparidad. Casi todos los
carcinomas endometriales se presentan de manera inespec-
fica, con sangrado transvaginal anormal. En mujeres jvenes

es frecuente el sangrado uterino disfuncional, en tanto que
en aquellas de mayor edad, particularmente en las posmenopusicas, cualquier sangrado debe considerarse sospechoso y
es necesario practicar raspado endometrial; de ah el adagio:
sangrado posmenopusico (PMB) = dilatacin y raspado (D
y C). En fecha ms reciente, el D y C se ha remplazado por
biopsia endometrial con cnula de Pipelle.
Casi todos los carcinomas endometriales son tumores exofticos (fig. 14-9), y dado que tienden a crecer hacia la cavidad
endometrial y causan sangrado transvaginal, se presentan a
un estadio relativamente temprano. Como resultado, muchos
carcinomas endometriales son estadio I en el momento de la
presentacin (cuadro 14-4) y, por tanto, son curables mediante reseccin quirrgica. En el estudio al microscopio, casi
todos los tumores endometriales son adenocarcinomas que
desde el punto de vista morfolgico semejan endometrio proliferativo. stos se denominan carcinomas de endometriales
tipo I. Una minora de los tumores se diferencia a lo largo de
otras lneas y semejan, por ejemplo, epitelio de las trompas
(adenocarcinoma seroso). Los carcinomas serosos pertenecen
al grupo de los tumores endometriales tipo II, y se caracterizan
por mutacin del gen p53.
C uadro 14-4. El sistema de estadificacin FIGO para carcinoma endometrial
Estadio
Definicin
Confinado al cuerpo del tero*
II
Invade el cuello uterino, pero no se extiende ms

all del tero
III
Cualquiera de los que siguen:

afecta la serosa
afecta anexos
clulas tumorales en el lquido de ascitis o de
lavado peritoneal
afecta a la vagina
metstasis hacia ganglios linfticos plvicos o
paraarticos
IV
Invade la vejiga urinaria, o la mucosa del intest ino,

o ambas
Metstasis a distancia (excluyendo la vagina, la
serosa plvica, o los anexos)
*El estadio I se separa hacia tres subestadios (IA, IB, IC), dependiendo de la
proporcin del miometrio infiltrado (confinada al endometrio, confinada a la mitad
interna de la pared uterina, o que invade hacia la mitad externa de la pared uterina,
respectivamente).
El carcinoma endometrial invade de manera directa el miometrio subyacente (fig. 14-9), donde puede tener acceso a los
linfticos del miometrio y, por ende, a los anexos. Por medio
de esta ruta, el tumor puede diseminarse hacia los ovarios.
En consecuencia, la reseccin quirrgica siempre debe incluir
extirpacin de los ovarios. Tambin puede haber propagacin
hematgena. El pronstico del carcinoma endometrial depende
del grado, el estadio y la profundidad de la invasin miometrial.
El tratamiento consta de extirpacin quirrgica y radioterapia
adyuvante si hay factores de pronstico adverso.
14-2
HISTORIA DE CASO
EL CUERPO UTERINO
SANGRADO POSMENOPUSICO
Una mujer de 75 aos de edad quien tuvo su ltimo periodo menstrual 20 aos antes present dos episodios de
sangrado transvaginal. El examen de la pelvis no mostr
anormalidad. Se efectu un raspado endometrial (PMB
= D y C; pg. 408), y el examen histopatolgico de las
muestras de raspado obtenidas mostr un carcinoma endometrial endometrioide. Por ende, se procedi a reseccin
quirrgica por medio de histerectoma abdominal total y
salpingo-ooforectoma bilateral. El examen anatomopatolgico del tero resecado mostr que una masa tumoral
polipoide llenaba la cavidad endometrial (fig. 14-9). El
examen histolgico confirm invasin de la parte externa
del miometrio, y del cuello uterino, e identific tambin
invasin linftica. Hubo un pequeo depsito de tumor
en el hilio del ovario derecho. Estas caractersticas indicaron un diagnstico de adenocarcinoma endometrioide del
endometrio en estadio 3. Puesto el estadio del tumor fue
alto, se dio tratamiento con radioterapia posoperatoria.
Este caso ilustra que, aun cuando muchos carcinomas
endometriales se presentan a un estadio bajo, los tumores a un estadio alto pueden presentarse de una manera
idntica. Esto puede ocurrir como un dato inesperado, y
demuestra la necesidad de evaluacin anatomopatolgica
cuidadosa en todos los casos.
El miometrio
Puntos clave
Los periodos menstruales dolorosos resistentes a tratamiento pueden deberse a adenomiosis.
El tumor ms frecuente del miometrio es el fibroide
(leiomioma).
Los fibroides son tumores de msculo liso benignos.
Los tumores malignos primarios del miometrio son
poco frecuentes.
409
Puntos clave
PMB = D y C o biopsia con cnula de Pipelle.

La evaluacin clnica puede subestimar el estadio anatomopatolgico de tumores endometriales.
Figura 14-9. Fotografa macroscpica de un carcinoma endometrial

invasivo (de color blanco). Ntese que el tumor est invadiendo
profundamente el miometrio (flecha).
Leiomiomas
Pueden surgir tumores a partir de cualquiera de los elementos hsticos del tero, como msculo liso, vasos sanguneos y
nervios. Con mucho, la ms frecuente de estas lesiones es el
leiomioma (fibroide), un tumor benigno que surge a partir del
msculo liso. Estas lesiones son hasta cierto grado dependientes de estrgeno, y por lo general son mltiples. Se presentan
de diversas maneras, entre ellas sangrado transvaginal anormal, una masa plvica, o dolor plvico. Este ltimo puede
ocurrir como resultado de degeneracin roja que tpicamente ocurre durante el embarazo. En el estudio macroscpico se
observa que estn bien circunscritos, y pueden ser submucosos (fig. 14-10), intramurales o subserosos. Los leiomiomas
submucosos y subserosos suelen ser polipoides, y los primeros
Adenomiosis
Este trastorno en ocasiones se le denomina enfermedad diverticular del endometrio, por analoga con enfermedad
diverticular del colon. La unin normal entre el endometrio y
el miometrio es irregular pero, en algunas mujeres, las glndulas
y el estroma endometriales se extienden a mayor profundidad
hacia el miometrio y a veces puede observarse que se extienden
a travs de todo el espesor miometrial. El grado de respuesta
de estos focos adenomiticos a la estimulacin hormonal es
variable, y tiende a hacer menor que la del endometrio de
revestimiento, pero este trastorno se relaciona tanto con alteraciones del ciclo menstrual como con periodos menstruales
dolorosos (dismenorrea). Un aspecto importante acerca de la
adenomiosis es que el raspado endometrial simple puede no Figura 14-10. Leiomioma uterino submucoso (flecha) que sobresale hacia
aminorar los sntomas. Por tanto, este trastorno debe conside- la cavidad endometrial. Las lesiones en esta posicin pueden relacionarse
rarse cuando los sntomas continan despus de raspado.
con sangrado transvaginal anormal, y con esterilidad.
410
de ellos pueden presentarse dentro de la cavidad endometrial.

En el estudio microscpico, estas lesiones estn compuestas
de fascculos entrelazados de clulas de msculo liso. Hay
debate respecto a si los leiomiomas alguna vez se tornan malignos, y forman un leiomiosarcoma, o si los leiomiosarcomas
son malignos desde el principio. Desde un punto de vista
prctico, tiene importancia identificar leiomiosarcomas, puesto que tienen capacidad de generar metstasis.
Diversos tumores poco comunes y raros ocurren en el
tero. Quiz el ms importante de estos es el tumor mlleriano mixto maligno, llamado as debido a la presencia de
una combinacin de elementos epiteliales y del estroma que
se cree que se derivan del sistema de conductos de Mller.
Las evidencias actuales, con base en el anlisis de clonalidad,
sugieren que estos tumores son carcinomas metaplsicos,
esto es, los elementos del estroma se derivan de los elementos
epiteliales mediante un proceso metaplsico. Estos tumores
son muy malignos, y tienen mal pronstico. Por ltimo, no
deben olvidarse los tumores metastsicos.
LA TROMPA DE FALOPIO
Los principales trastornos de sta son salpingitis, endometriosis y embarazo ectpico, mismos que se abordan en otra
seccin de este captulo (pgs. 413 a 415). Los tumores
primarios de la trompa de Falopio son raros, y casi todos
los tumores que afectan la trompa de Falopio representan
extensin directa desde un tumor ovrico.
EL OVARIO
Los quistes funcionales se relacionan con el desarrollo

y la atresia cclicos de folculos ovricos. Entre los quistes
funcionales, los quistes foliculares son el tipo ms frecuente,
y se encuentran folculos qusticos pequeos en casi todos los
ovarios de mujeres premenopusicas. Los quistes lutenicos,
o cuerpos amarillos qusticos, son menos frecuentes. Por ltimo, los quistes foliculares pueden quedar luteinizados durante el embarazo y formar quistes foliculares luteinizados.
Sndrome de ovario poliqustico (PCOS)
Tambin conocido como sndrome de Stein-Leventhal, es
una situacin especfica en la cual hay mltiples folculos
qusticos en los ovarios. El sndrome clnico comprende oligomenorrea, esterilidad, hirsutismo y obesidad. Desde un
punto de vista endocrino, hay secrecin alterada de LH y
FSH, lo que lleva a fracaso de la ovulacin. Los ovarios se
agrandan y contienen mltiples folculos qusticos. La cpsula del ovario est engrosada, y por lo general no hay estigmas
de ovulacin, esto es, no hay cuerpos amarillos ni cuerpos
blancos. Tiene importancia apreciar que es imposible hacer un diagnstico de PCOS con base nicamente en datos
morfolgicos, y se requieren tambin datos tanto clnicos
como endocrinos. Como quiera que sea, la identificacin
de este sndrome es importante en vista de su relacin con
hiperplasia y carcinoma endometriales (vase antes). Esta
complicacin es prevenible por medio de tratamiento del
trastorno endocrino subyacente.
Tumores ovricos
Se observan con relativa frecuencia; casi todos (80%) son benignos y ocurren durante la edad de reproduccin. Los tumores malignos afectan a mujeres de edad ms avanzada, con maPuntos clave
yor frecuencia de 40 a 65 aos de edad, aunque ciertos tipos
Muchos quistes ovricos no son malignos.
de tumores poco frecuentes ocurren a una edad ms joven.
Los tumores ovricos pueden ser benignos, limtrofes
Muchos tumores ovricos, en particular del tipo epitelial, son
o malignos.
bilaterales: no est claro si stos representan tumores primarios
Pocos tumores ovricos son funcionales, y casi todos tiensincrnicos o la diseminacin de un tumor original nico desde
den a presentarse en un estadio tardo, es decir, alto.
un ovario hacia el otro. Casi ningn tumor ovrico es funcional
Algunos tumores ovricos se presentan en etapas rey, en vista de su localizacin anatmica relativamente oculta,
lativamente tempranas y secretan estrgenos o andrtienden a presentarse en etapas tardas, generalmente como
genos, generando as anormalidades endometriales (p.
tumefaccin del abdomen debido a la presencia de una masa
ej., tumor de clulas granulosas) o virilizacin (p. ej.,
o de ascitis relacionada. Los factores predisponentes son nude Sertoli-Leydig).
liparidad y disgenesia gonadal. A ltimas fechas, ha quedado
claro que el carcinoma ovrico afecta a varios miembros de
una familia en relacin con anormalidades hereditarias, por
Quistes no neoplsicos del ovario
ejemplo, el gen BRCA1. Cuando hay un fuerte antecedente
familiar de cncer mamario, u ovrico, o de ambos, ahora
Pueden dividirse en tres categoras amplias:
pueden realizarse pruebas para detectar anormalidades mofuncionales de
leculares especficas.
inclusin
Los tumores ovricos primarios surgen a partir de tres
endometrisicos
tipos de clulas, y hay un sistema de clasificacin (cuadro
14-5). No obstante, es necesario recordar que, siempre que
La endometriosis se comenta en las pginas 414 y 415, y aqu
se encuentre un tumor ovrico maligno, debe considerarse
no se considerar ms.
la posibilidad de que sea una metstasis, en particular si es
Los quistes de inclusin generalmente se encuentran dende un tipo histolgico poco comn, y es bilateral.
tro de la corteza ovrica superficial, y probablemente surgen
como resultado de inclusin de epitelio de superficie en el
momento de la ovulacin. Casi todos stos son de tipo sero- Tumores ovricos epiteliales
so; esto es, se encuentran revestidos de epitelio que semeja En el estudio macroscpico, los tumores ovricos pueden ser
lesiones qusticas de pared lisa (fig. 14-11) o contener una
el que reviste la trompa de Falopio.
EL OVARIO
411
C uadro 14-5. Clasificacin de los tumores ovricos
Clula de origen
Tipo
Proporcin (%)
Epitelial
Epitelio celmico de superficie
Seroso
65 a 70
Mucinoso
Endometrioide/de clulas claras
De Brenner
Indiferenciado
Clulas germinales
Teratoma
Disgerminoma
Tumor del saco vitelino
15 a 20
Tumores de cordn sexual/estroma Cordones sexuales y estroma ovricos
Tumores de clulas granulosas

Tecoma/fibroma
Tumores de Sertoli-Leydig
5 a 10
Miscelneos
Diversos
Tumor mlleriano mixto
Primario
Secundario
Metstasis
14-3
HISTORIA DE CASO
Figura 14-11. Cistadenoma seroso benigno. Ntese que la lesin es

qustica y tiene superficies externa e interna lisas.
5 a 10
mezcla de reas slidas y qusticas (fig. 14-12). Los tumores

papilares tambin se observan con relativa frecuencia, y tienden a ser del tipo seroso (vase ms adelante). Se cree que
los tumores ovricos epiteliales surgen a partir del epitelio
celmico que reviste la superficie del ovario, y que tiene la
capacidad para diferenciarse a lo largo de diversas vas que
reflejan la pluripotencialidad de los conductos de Mller.
De este modo, los principales tipos de carcinoma ovrico
muestran modelos que recuerdan epitelio de las trompas (tumores serosos), epitelio endocervical (tumores mucinosos),
y endometrio (tumores endometrioides y de clulas claras).
Tambin hay otros tipos de tumor menos frecuentes, como
el tumor de Brenner; ste tiene una morfologa de transicin,
similar a la del epitelio que reviste las vas urinarias.
Cada categora de tumor epitelial se divide en tres subcategoras, con base en una combinacin de caractersticas
citolgicas y estructurales (cuadro 14-6). Esta distincin es
de fundamental importancia, dado que la conducta clnica del
TUMEFACCIN EN EL ABDOMEN
Una mujer posmenopusica de 54 aos de edad se present con antecedente de seis meses de evolucin de aumento
gradual del tamao de la cintura. Esto se haba acompaado de estreimiento leve, pero no hubo otros sntomas
importantes. El examen clnico del abdomen demostr
matidez cambiante, indicativa de la presencia de ascitis,
mientras que el examen plvico sugiri una masa en la
regin de los anexos derecha. La ultrasonografa del abdomen y la pelvis confirm la presencia de ascitis, y mostr
una masa de 60 mm en el ovario derecho, con una posible
segunda masa en el ovario izquierdo. El lquido de ascitis
se dren, y se envi una muestra para evaluacin citolgica. Esta demostr agrupaciones de clulas de adenocar-
Figura 14-12. Carcinoma ovrico invasivo. Ntese la presencia de reas

tanto slidas como qusticas. En el estudio histolgico, esta lesin fue un
carcinoma seroso.
HISTORIA DE CASO
412
Puntos clave
El carcinoma ovrico a menudo se presenta a un estadio

tardo.
La quimioterapia es un componente importante del

manejo de carcinoma ovrico.
14-3
cinoma. Se procedi a laparotoma, y se llevaron a cabo

histerectoma abdominal total, salpingo-ooforectoma bilateral, y omentectoma. El examen anatomopatolgico de
los especmenes mostr carcinoma seroso de ambos ovarios (fig. 14-12). El tumor en el ovario derecho se extendi
a travs de la cpsula, y hubo depsitos de tumor dispersos
dentro del epipln. Se diagnostic carcinoma seroso del
ovario en estadio 3. Se dio tratamiento con quimioterapia
adyuvante basada en el cisplatino, y seis meses ms tarde
la paciente permaneci bien y en remisin.
C uadro 14-6. Criterios diagnsticos para tumores ovricos epiteliales
Tumor
Aspecto citolgico
Invasin del estroma
Benigno
Normal
No
Limtrofe
Anormal
No
Invasivo
Anormal
tumor depende casi por completo de la presencia de invasin

del estroma. Los tumores benignos efectivamente carecen
de potencial maligno. Los tumores invasores son por definicin malignos. Los tumores de limtrofes no son claramente
malignos, pero en una pequea proporcin de las pacientes
pueden relacionarse con caractersticas malignas en una fecha posterior; por ende, se requiere seguimiento clnico. La
distincin entre tumores benignos y limtrofes se realiza en el
estudio al microscopio. Aun cuando los carcinomas invasores
a menudo son identificables en estudio macroscpico, el diagnstico formal requiere examen histolgico. Es importante
apreciar que las caractersticas que definen a los carcinomas
invasores son infiltracin del estroma y metstasis. Los tumores invasores se estadifican de acuerdo con la extensin de la
diseminacin (cuadro 14-7).
trofes o malignos, en particular si son papilares. Los tumores

mucinosos son ms a menudo unilaterales que los serosos. Una
complicacin importante de los tumores mucinosos benignos
(y en particular de los limtrofes) es el seudomixoma peritoneal, que se forma como resultado de secrecin de mucina por
el tumor. Esta mucina puede diseminarse en toda la cavidad
peritoneal, donde se puede relacionar con obstruccin intestinal y otras complicaciones anatmicas. Ahora se reconoce
que la mayora de los tumores relacionados con seudomixoma
peritoneal son de origen apendicular, con diseminacin secundaria para afectar los ovarios. Los tumores endometrioides y
de clulas claras se relacionan con endometriosis ovrica. Estos
tipos de tumores son importantes puesto que los tumores endometrioides tienen pronstico relativamente bueno, mientras
los tumores de clulas claras tienden a ser agresivos.
C uadro 14-7. Sistema de estadificacin FIGO para carcinoma ovrico
Estadio
Extensin del tumor
Limitado a los ovarios

a) Un ovario
b) Ambos ovarios, sin ascitis
c) Ascitis maligna; cpsula rota; tumor sobre la
superficie ovrica
II
Extensin plvica
III
Diseminacin intraperitoneal confirmada con

estudio al microscopio o metstasis hacia ganglio
linftico regional
Figura 14-13. Aspecto microscpico de un tumor seroso limtrofe. Las

clulas que revisten este quiste muestran anormalidades citolgicas, y hay
muchos cuerpos de psamoma (flechas).
Tumores de clulas germinales del ovario
Alrededor del 95% son teratomas qusticos maduros (quistes

dermoides). La caracterstica de estos tumores es que hay
IV
Metstasis a distancia
elementos maduros derivados de las tres capas germinales
embrionarias. Los elementos ms frecuentes son ectodrmiLos tumores serosos son el tipo ms frecuente, y por lo ge- cos (piel, pelo, dientes, etc.), pero tambin hay elementos
neral son qusticos, y pueden ser papilares. Un dato microsc- endodrmicos (epitelio intestinal, respiratorio) y mesodrpico caracterstico es la presencia de cuerpos de psamoma (fig. micos (grasa, msculo) (fig. 14-14). Rara vez se ha descrito
14-13), que pueden estar presentes en tumores benignos, lim- transformacin maligna en estos tumores. Los teratomas in-
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
413
Asimismo, los fibromas y tecomas ovricos (fig. 14-15), se

observan con bastante frecuencia, pero generalmente son benignos. Tambin pueden secretar estrgenos (en particular los
tecomas) y relacionarse con neoplasia endometrial.
Los tumores de clulas de Sertoli/Leydig son raros y reflejan la naturaleza pluripotencial de las clulas del estroma
ovrico. Es posible que no tengan funcin, pero tambin
pueden secretar andrgenos, lo que conduce a virilizacin.
En ocasiones pueden secretar estrgenos.
Metstasis hacia los ovarios
Algunos tumores ovricos no primarios reflejan diseminacin
transcelmica desde tumores plvicos, por ejemplo, desde un
carcinoma colorrectal. Otros son metstasis hematgenas o
linfticas desde sitios distantes, por ejemplo, otras partes del
tubo digestivo y de las vas genitales femeninas. Es importanFigura 14-14. Aspecto microscpico de un quiste dermoide que muestra
te considerar esta posibilidad cuando se evala a pacientes
elementos de las tres capas de clulas germinales. Ntese la presencia
de cartlago (mesodermo; flecha corta); epitelio respiratorio (endodermo;
que presentan tumores ovricos, puesto que la identificacin
flecha larga), y reas sebceas (ectodermo; punta de flecha).
inexacta del sitio primario afecta tanto la estadificacin como
el manejo clnico. Un ejemplo especfico de las metstasis
ovricas es el tumor de Krukenberg, que por lo general es
maduros se relacionan con teratomas maduros, pero contie- bilateral y se relaciona con agrandamiento ovrico difuso, y
nen elementos neuroectodrmicos inmaduros y se comportan con la presencia de clulas tumorales en anillo de sello. Es
como malignos. La importancia de stos es que constituyen caracterstico que estos tumores sean de origen gstrico.
el 85% de los teratomas ovricos en nias.
Todos los otros tipos de tumor de clulas germinales ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
pueden ocurrir en los ovarios, pero son poco frecuentes. El PLVICA
disgerminoma, el homlogo ovrico del seminoma testicular,
afecta a mujeres jvenes, y es importante diagnosticarlo dado
que el tumor es radiosensible. Los tumores del saco vitelino y
Puntos clave
los carcinomas embrionarios son raros, y muy malignos.
La enfermedad inflamatoria plvica afecta a la totalidad
Tumores del cordn sexual/estroma ovrico
de las vas genitales femeninas.
Se relaciona con dispositivos intrauterinos.
Estos tumores se diferencian a lo largo de lneas femenina (tu Puede complicarse por esterilidad y embarazo ectpico.
mores de clulas granulosas y de la teca) o masculina (tumores
Los microorganismos relacionados con frecuencia son
de clulas de Sertoli/Leydig). Los tumores de clulas granuChlamydia spp. y Actinomycetes.
losas se observan bastante a menudo, en especial luego de la
menopausia; estas lesiones tienen comportamiento maligno
de grado bajo, y pueden secretar estrgenos. Como resultado
de su secrecin de estrgeno, los tumores se relacionan con La inflamacin y la alteracin funcional subsiguiente debida
hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial (pg. 408). a enfermedades de transmisin sexual suele afectar las vas
genitales femeninas en su totalidad, incluso cuando las manifestaciones clnicas se restringen a una regin. Diversos
agentes causales tienen importancia, entre ellos Neisseria
gonorrhoeae, Actinomyces israelii, y en particular Chlamydia
spp. Estas infecciones tienen diversas consecuencias clnicas,
incluso sangrado vaginal anormal, esterilidad, y la formacin
de abscesos tuboovricos. El modelo clnico depende de la
distribucin anatmica del proceso inflamatorio.
La inflamacin del endometrio ocurre de manera fisiolgica como parte de las fases secretorias tarda y menstrual del
ciclo menstrual. En consecuencia, la endometritis se define
como la inflamacin endometrial que no forma parte del
ciclo menstrual normal. Al igual que con la inflamacin en
otros sitios, la endometritis puede ser infecciosa o no infecciosa, y aguda o crnica.
Figura 14-15. Aspecto macroscpico de un tecoma ovrico. Ntese el
aspecto amarillo, que se debe a la presencia de hormonas esteroides
dentro del citoplasma de la clula tumoral.
La endometritis aguda se observa con poca frecuencia, y

generalmente es bacteriana. Clsicamente, este trastorno
se relacion con instrumentacin durante aborto, pero
afortunadamente en la actualidad esto es raro.
414
La endometritis crnica es ms frecuente, y se caracteriza por la presencia de clulas plasmticas dentro del
endometrio. Tambin puede haber macrfagos y, cuando
stos forman agregados (esto es, granulomas) es necesario buscar una causa especfica. Las causas posibles son
tuberculosis, micosis y sarcoidosis. Los granulomas tambin se encuentran despus de reseccin transcervical del
endometrio, un procedimiento que se usa con relativa
frecuencia para tratar sangrado uterino disfuncional.
La situacin clnica ms frecuente en la cual se encuentra endometritis crnica es en pacientes con dispositivos intrauterinos (DIU) anticonceptivos. Tambin se relaciona con enfermedad inflamatoria plvica crnica. Casi nunca se identifican
microorganismos, aunque tiene importancia excluir de modo
especfico actinomicosis y tuberculosis. Muchos casos de endometritis crnica se relacionan con infeccin por Chlamydia,
que es una causa frecuente de dao inflamatorio de la trompa
de Falopio (salpingitis) y, por tanto, de esterilidad.
La inflamacin de la trompa de Falopio ocurre de manera predominante por infeccin ascendente desde la cavidad
uterina, y por lo general se acompaa de infeccin de otras
partes de las vas genitales femeninas. Puede confinarse a la
trompa de Falopio (salpingitis), pero suele afectar el ovario
adyacente (salpingo-ooforitis), con adherencia de fimbrias a la
superficie ovrica. El proceso inflamatorio puede extenderse
hacia la cavidad peritoneal (peritonitis) y quedar sellado por
estas adherencias, lo que da pie a la formacin de un absceso
tuboovrico. La resolucin de la inflamacin en este sitio generalmente deja adherencias y, si stas obstruyen las trompas de
Falopio, puede sobrevenir hidroslpinx (fig. 14-16). La interferencia con la funcin de las trompas de Falopio suele llevar
a fecundidad reducida, y predispone a embarazo ectpico.
Figura 14-16. La resolucin luego de inflamacin de anexos ha llevado a

la formacin de adherencias y un hidroslpinx. Ntese que la trompa de
Falopio dilatada est acodada (flecha).
ENDOMETRIOSIS
Puntos clave
Definicin: glndulas y estroma endometriales fuera del
cuerpo uterino.
Se desconoce la patogenia.
La endometriosis del ovario a menudo forma quistes
de chocolate.
La endometriosis puede definirse como la presencia de glndulas y estroma endometriales fuera del cuerpo uterino (fig.
14-17). Ocurre en una amplia variedad de sitios (cuadro
14-8), pero predomina en los ovarios y otros sitios dentro
Figura 14-17. A) La afeccin macroscpica del ovario a veces adopta

la forma de quistes de chocolate (flecha). B) El estudio al microscopio
revela la presencia de glndulas y estroma endometriales, a menudo con
inflamacin relacionada.
EMBARAZO
C uadro 14-8. Sitios anatmicos de endometriosis
Frecuentes
Poco frecuentes
Raros
Ovario (80%)
Cuello uterino
Pulmones
Ligamentos uterinos
Vagina
Pleura
Fondo de saco de
Douglas
Vejiga
Msculo estriado
Trompa de Falopio
Piel*
Intestino delgado
415
cree que la anormalidad de esta vascularizacin es la anormalidad fundamental en la hipertensin relacionada con el
embarazo (preeclampsia). Los detalles adicionales sobre la
enfermedad placentaria estn ms all del objetivo de este
texto, pero pueden encontrarse en tratados de obstetricia y
ginecologa (vase lectura adicional, pg. 419).
Aborto espontneo y muerte fetal intrauterina
Una proporcin importante de los embarazos termina en la

prdida del feto, ms a menudo durante el primer trimestre.
Diversos factores maternos y fetales quedan comprendidos
en el mantenimiento de la gestacin. Por ende, el embarazo
de la pelvis, en particular el fondo de saco de Douglas y el puede fracasar como resultado de diversas anormalidades: en
peritoneo plvico posterior. Ntese que la definicin incluye el cuadro 14-9 se listan algunas.
la afeccin de la serosa del tero.
Se desconoce la patogenia de la endometriosis, pero hay va- Cuadro 14-9. Clasificacin de factores que predisponen a fracaso
rios mecanismos propuestos como hiptesis, entre ellos regur- espontneo del embarazo
gitacin del endometrio menstrual (menstruacin retrgrada),
metaplasia de los epitelios de superficie, y diseminacin vascu- Maternos
Endocrinos
lar o linftica de endometrio normal. La primera es congruente
Fsicos
con la distribucin anatmica, pero con base en esto es difcil
Inmunitarios
de explicar la presencia de endometriosis en sitios distantes.
Fetales
Esto tambin es cierto respecto a la teora de la metaplasia.
Anormalidades cromosmicas
Desde el punto de vista macroscpico, la endometriosis
Maternofetales
forma mltiples ndulos peritoneales y, dentro de los ovaInfeccin (STORCH;* Listeria; parvovirus)
rios, forma quistes de chocolate. La inflamacin relacionada
con la presencia de endometriosis lleva a la formacin de *STORCH = sfilis, toxoplasmosis, rubola, infecciones por citomegalovirus y por
adherencias que pueden causar anormalidades anatmicas virus del herpes.
secundarias, en particular de las trompas de Falopio; esto
puede llevar a reduccin de la fecundidad.
Las anormalidades de cromosomas fetales son la causa
ms frecuente de prdida fetal temprana (fig. 14-18) que
EMBARAZO
ocurre hasta las 12 semanas de gestacin. Se han descrito
muchas anormalidades, entre ellas triploida y trisomas
especficas. Los factores maternos tienden a relacionarse
Puntos clave
con prdida fetal ms tarda. Las anormalidades fsicas, por
La placenta se forma a partir de elementos maternos y
ejemplo, anormalidades del tero (p. ej., tero bidelfo) y
fetales.
la presencia de leiomiomas submucosos, interfieren con el
La vascularizacin anormal del lecho placentario muescrecimiento placentario y fetal dentro de la cavidad uterina,
tra vnculo con hipertensin relacionada con el embay la prdida tiende a ocurrir durante el segundo trimestre.
razo (preeclampsia).
Es necesario recordar que estas anormalidades tambin se
Factores tanto maternos como fetales predisponen a
relacionan con fecundidad reducida. La muerte intrauteriaborto espontneo.
na durante el tercer trimestre (muerte fetal) a menudo es
El embarazo ectpico puede ocurrir en cualquier sitio
de origen desconocido, auque a veces se identifican datos
accesible al huevo fecundado.
de infeccin ascendente. Tambin se relaciona con diabetes
El embarazo ectpico es una urgencia ginecolgica immellitus materna.
portante.
Es necesario realizar seguimiento cuidadoso, en centros
Embarazo ectpico
especializados, de pacientes con mola hidatidiforme.
Ocurre cuando el blastocisto se implanta y se desarrolla fuera de la cavidad endometrial (fig. 14-19). Esto puede ocurrir en cualquier sitio accesible al huevo fecundado (esto
Enfermedad placentaria
es, peritoneo plvico, ovario, etc.), pero con mucho el sitio
La placenta se forma a partir de componentes tanto mater- ms frecuente es la trompa de Falopio. Los factores causales
nos como fetales: las deciduas se forman por alteracin del subyacentes que incrementan las probabilidades de que ocuendometrio materno, y las vellosidades corinicas y las mem- rra esto son cualquier enfermedad de la trompa de Falopio,
branas fetales (incluso el corion) se derivan de tejidos fetales. como: salpingitis actual o previa (por lo general como parte
La formacin de la placenta comprende alteracin del lecho de enfermedad inflamatoria plvica); endometriosis, y deforvascular materno dentro del endometrio y el miometrio para macin de la trompa de Falopio por adherencias (p. ej., las
apoyar la funcin placentaria y la demanda fetal. Ahora se relacionadas con apendicectoma previa). El producto de la
*Es caracterstico que la afeccin cutnea ocurra en cicatrices, en particular las de
cesrea.
416
una prueba para detectar embarazo, y ultrasonografa de la

parte baja del abdomen. El embarazo ectpico en ocasiones
puede tratarse al ordear la trompa de Falopio, o mediante
salpingotoma, pero a menudo se requiere extirpacin parcial
o total de la trompa (salpingectoma).
Enfermedad trofoblstica gestacional

Consta de una gama de tumores y de enfermedades parecidas a tumor que se caracterizan por proliferacin de tejido
trofoblstico.
Mola hidatidiforme
Figura 14-18. Feto abortado de manera espontnea, que muestra

cambios hidrpicos. El anlisis citogentico mostr un cariotipo 45,XO,
indicativo de sndrome de Turner.
Es el ejemplo ms frecuente de este grupo de trastornos, y

tiene una incidencia de alrededor de 1 en 2 000 embarazos
en el mundo occidental. Sin embargo, se observa con frecuencia significativamente mayor en otras partes del mundo,
entre las que destaca Indonesia, donde la incidencia es de
hasta 1 en 80 embarazos. Las molas clsicamente se presentan con agrandamiento del tero que es grande para la
edad gestacional, y puede relacionarse con vmito excesivo
(hiperemesis), que muestra vnculo con cifras altas de hCG.
Empero, la mayora de las pacientes con mola hidatidiforme
ahora no se presenta de esta manera, principalmente debido
al uso cada vez mayor de ultrasonografa en la vigilancia del
embarazo, y con el envo de casi todos los productos de la
concepcin evacuados para examen histolgico. El aspecto
macroscpico clsico de la mola hidatidiforme es una masa
grande y carnosa de vellosidades corinicas parecidas a uva,
translcidas, de pared delgada (fig. 14-20). De nuevo, casi
ninguna mola tiene este aspecto, puesto que los cambios
hidrpicos no ocurren en etapas tempranas de la gestacin.
Por tanto, el diagnstico se efecta con mayor frecuencia
al identificar el dato histolgico caracterstico, que es la
proliferacin trofoblstica (fig. 14-21). La causa fundamental de esto es un exceso de cromosomas paternos dentro
del huevo fecundado. Las molas hidatidiformes se dividen
en dos grupos principales: parciales y completas (cuadro
14-10). El mecanismo ms probable para la aparicin de
mola parcial es fecundacin doble de un huevo nico por
dos espermatozoides separados. Despierta inters que la
triploida materna, en la cual el juego adicional de cromosomas es de origen materno, no causa mola parcial, aunque
se relaciona con prdida fetal temprana. La mola completa
Figura 14-19. Embarazo ectpico. En este caso el producto de la concepcin

se desarroll en la luz de la trompa de Falopio que, en consecuencia, se
rompi. Ntese la presencia de tejido placentario temprano (flecha).
concepcin en desarrollo invade los tejidos de apoyo, independientemente del sitio anatmico. Dado que la trompa de
Falopio es una estructura delgada con msculo liso limitado
dentro de su pared, el producto de la concepcin erosiona
con rapidez la pared (a menudo alrededor de las seis semanas
de gestacin), con hemorragia intraperitoneal consiguiente.
En ste puede ser desastroso porque la prdida de sangre
puede ser masiva. En consecuencia, este diagnstico debe
considerarse en cualquier mujer en edad de procreacin que
se presenta con dolor abdominal o colapso circulatorio. La
sospecha debe ser an mayor si hay un antecedente de amenorrea. El diagnstico a menudo se puede confirmar con Figura 14-20. Aspecto macroscpico de una mola hidatidiforme clsica.
RESUMEN
417
C uadro 14-10. Caractersticas de la mola hidatidiforme completa y

parcial
Caractersticas
Completa
Parcial
Vellosidades
hidrpicas (si se
observan en etapas
ms avanzadas de
la gestacin)
Todas
Algunas
Feto y vasos fetales
Faltan
Presentes
Hiperplasia trofoblstica
Notoria
Mnima a moderada
Ploida
Diploide
Triploide
Cromosomas
sexuales
85% XX, 15%

XY
Casi todas XXY
ste muestra capacidad de respuesta extrema al tratamiento

con quimioterpicos, por ejemplo, metotrexato.
Coriocarcinoma
Figura 14-21. Aspecto al microscopio de A) una mola hidatidiforme que

muestra proliferacin trofoblstica circunferencial. Hay degeneracin
temprana del estroma. B) Esto contrasta con el aspecto de las vellosidades
corinicas normales, que tienen trofoblasto polar (flecha).
slo contiene cromosomas paternos, y no se entiende el mecanismo preciso por el cual surge esto.
Casi ninguna mola genera consecuencias adversas. Con
todo, algunas recurren, se hacen invasivas, o evolucionan
hacia coriocarcinoma. La evolucin natural no es predecible
a partir del aspecto clnico y, por ende, todas las pacientes
con diagnstico de mola deben ser objeto de seguimiento
por medio de medicin repetida de las concentraciones sricas de hCG. Si la concentracin de hCG disminuye a lo
normal, no se requiere ms tratamiento. Si la concentracin
permanece esttica o est alta, se diagnostica enfermedad
trofoblstica persistente. Esto puede deberse a cualquiera
de los tres resultados mencionados, pero el manejo generalmente se efecta como si hubiera coriocarcinoma porque
Es raro en el mundo occidental; ocurre como una complicacin de aproximadamente 1 de cada 20 000 a 30 000
embarazos. Aun as, al igual que con la mola hidatidiforme,
es mucho ms frecuente en el sudeste de Asia (hasta 1 en
2 500 embarazos). Este trastorno se caracteriza por enfermedad maligna de clulas trofoblsticas. Nunca se producen
vellosidades corinicas. El tumor es muy agresivo y suele
emitir metstasis, pero muestra gran capacidad de respuesta
a la quimioterapia. El coriocarcinoma va precedido con mayor frecuencia por mola hidatidiforme, pero tambin puede
ocurrir luego de aborto, embarazo normal, e incluso de embarazo ectpico.
RESUMEN
El tracto reproductor femenino, debido a sus funciones cclicas y facilidad de acceso de microorganismos patgenos,
tiene riesgo de diversas enfermedades neoplsicas (a menudo
debidas a causas virales u hormonales) e inflamatorias. La
participacin del virus del papiloma humano en la neoplasia
cervicouterina es en especial digna de mencin, y la prevencin de esta enfermedad mediante estudio citolgico cervicouterino es una indicacin del potencial de los programas
de pruebas de deteccin. Por ltimo, la placenta y el feto
en desarrollo representan tejidos diferentes desde el punto
de vista gentico, que tambin tienen riesgo de inflamacin,
anormalidades del desarrollo y, rara vez, neoplasia.
418
14-1

ciclo celular, lo que conduce a la acumulacin y transmisin
de anormalidades genticas.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Y ENFERMEDAD DE LAS
VAS GENITALES FEMENINAS: UN
MODELO PARA NEOPLASIA
EPITELIAL
Introduccin
Evidencia epidemiolgica reciente sugiere que casi todos los
carcinomas cervicouterinos invasivos (> 99%) se relacionan
con infeccin por virus del papiloma humano (HPV). No se
entiende por completo la participacin precisa del HPV en
este proceso, y la secuencia de fenmenos no est clara. De
cualquier modo, la definicin anatomopatolgica de diversos
grados de neoplasia intraepitelial, y la evidencia epidemiolgica de que stos son precursores de enfermedad invasiva,
hacen de este espectro anatomopatolgico un modelo ideal
para el estudio de tumorignesis relacionada con virus.
Virus del papiloma humano

Los virus del papiloma son virus DNA pequeos compuestos de un genoma DNA de doble filamento, de alrededor
de 8 kb de longitud, rodeado por protena de cpside. Estos
virus tienen una estructura simple, pero su complejidad
surge a partir de la tremenda variacin de la secuencia de
DNA viral. Esto ha llevado a la definicin de ms de 100
tipos de HPV. Esto no slo tiene importancia biolgica,
sino tambin clnica, dado que diferentes tipos de HPV se
relacionan con diferentes formas de enfermedad epitelial
escamosa (vase ms adelante).
Todos los tipos de HPV contienen los mismos genes
virales. stos se dividen en dos grupos, tempranos y tardos, con base en el momento del ciclo de vida en el cual
se expresan. Los genes tardos (L1 y L2) codifican para las
protenas de la cpside, y los tempranos, para diversas protenas que tienen la propiedad comn de unirse a muchas
protenas celulares que desempean diferentes funciones.
Las protenas E1 y E2 participan en la replicacin del DNA
viral; la protena E2 tambin participa en la regulacin de
los otros genes virales. El gen E6 codifica para una protena que no slo tiene propiedades oncognicas, sino que
tambin tiene la capacidad para unirse a la protena p53 e
inactivarla. Esto tiene un efecto equivalente a mutacin o
delecin de ambos genes p53. De modo similar, la protena
E7 puede unirse al producto del gen del retinoblastoma y a
varias otras protenas reguladoras del ciclo celular. Una de
las principales funciones de esta protena parece ser inducir
la maquinara celular requerida para la sntesis del DNA y,
en consecuencia, prepara el terreno para la accin de las
protenas E1 y E2. Cada vez est quedando ms claro que
los HPV, al igual que muchos otros virus de DNA, logran
su replicacin mediante interferencia con mecanismos de
control del ciclo celular normal. Es probable que el potencial oncognico de los virus del papiloma dependa al menos
en parte de su capacidad para alterar puntos de control del
Anatoma patolgica de la infeccin por HPV

Se cree que los HPV infectan el epitelio cervicouterino a
travs pequeas abrasiones del epitelio. El ciclo de vida viral
despus muestra estrecho enlace con diferenciacin de queratinocitos; la replicacin del DNA viral, la produccin de
protena de la cpside, y la liberacin de viriones intactos,
ocurren de una manera coordinada con maduracin del
epitelio escamoso. Este proceso da pie al efecto citoptico
de la infeccin por HPV, y esas lesiones pueden mostrar
regresin, persistir o progresar.
En ausencia de replicacin viral y de produccin de viriones, el DNA viral puede persistir dentro de las clulas,
sea como una molcula extracromosmica o por integracin
hacia el DNA celular del husped. Se cree que en estas circunstancias la expresin de gen temprana continua puede relacionarse con progresin neoplsica. Esto es congruente con
el hecho de que el DNA del HPV, en particular los genes E6
y E7, pueden inmortalizar clulas cervicouterinas primarias
en cultivo. Como quiera que sea, se requieren otras secuencias oncognicas para que haya transformacin completa.
Relaciones clnicas de genotipos de HPV

Los tipos de HPV pueden subdividirse en grupos con base
en su secuencia de DNA. Tambin pueden agruparse de
acuerdo con su relacin con enfermedad clnica. De este
modo, los HPV de bajo riesgo (p. ej., HPV 6,11) por lo
general muestran vnculo con verrugas genitales exofticas
benignas. Estos tipos slo rara vez encuentran en las CIN
2 y 3, y en carcinomas invasivos. En contraste, los tipos de
HPV de alto riesgo (en especial HPV 16 y 18) se relacionan
con todos los grados de CIN, pero en particular CIN 2 y 3,
y con carcinoma invasivo. En un estudio grande de pacientes con cncer cervicouterino invasivo se identific DNA
de HPV en 93% de ms de 1 000 tumores. El tipo ms
frecuente fue el HPV 16 (50%); el HPV 18 se identifica con
frecuencia pero menos a menudo. El HPV 16 se relaciona
en particular con carcinomas de clulas escamosas, pero
varios estudios han mostrado de manera constante que el
HPV 18 es el tipo ms frecuente en adenocarcinomas. No
estn claras las razones biolgicas de esto. En fecha ms
reciente, se llev a cabo anlisis adicional de los tumores
de esta serie que no parecieron contener DNA de HPV,
usando metodologa diferente. Esto identific secuencias
de HPV en ms de 99% de los tumores invasivos. Este dato
tiene inferencias importantes no slo para los aspectos biolgicos del cncer cervicouterino, sino tambin para el valor
potencial de la prctica de pruebas para HPV en el programa de pruebas de deteccin de cncer cervicouterino.
En la actualidad existe gran inters por la posibilidad
de usar pruebas para HPV a fin de mejorar dicho programa. Dieron pie a esto estudios epidemiolgicos que han
mostrado no slo que la tipificacin del HPV puede tener
sensibilidad ms alta que el estudio citolgico para la detec-
LECTURA ADICIONAL
419
22), como el propuesto para la carcinognesis colorrectal.

Se ha propuesto que diversos factores interactan con el
cin de CIN 2, CIN 3 y carcinoma invasivo, sino tambin HPV, y se resumen en el cuadro 14-11.
que el riesgo de progresin hacia una lesin de grado alto
es mayor en mujeres con infeccin persistente por HPV. Cuadro 14-11. Cofactores comprendidos en la neoplasia
Se encuentran en proceso estudios clnicos para investigar cervicouterina relacionada con virus del papiloma humano (HPV)
esta posibilidad.
Factor
Efecto
Cofactores en la evolucion
de neoplasia cervicouterina
Slo una pequea proporcin de las infecciones por HPV
progresa hacia CIN de grado alto o hacia cncer cervicouterino invasivo. La progresin de lesiones probablemente
comprende pasos adicionales relacionados con expresin
continua de gen viral (posiblemente como resultado de infeccin viral persistente) o con la accin de otros factores
carcinognicos. Este concepto es congruente con los modelos de carcinognesis de mltiples pasos actuales (fig. 14-
Infeccin por HPV
Activacin de E6/E7
Grado bajo
Normal
CIN
Carcinoma
invasivo
Grado alto
Activacin del telomerasa

Cambios genticos
Influencias ambientales
Respuesta inmunitaria
CIN
Figura 14-22. Representacin esquemtica de los eventos moleculares

putativos comprendidos en la carcinognesis escamosa cervical
relacionada con virus del papiloma humano. Grado bajo se refiere
a lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo, que abarca el efecto
del HPV y CIN 1. Grado alto se refiere a lesiones intraepiteliales
escamosas de grado alto que abarcan CIN 2 y CIN 3.
LECTURA ADICIONAL
Fox H, Wells M (eds). Haines and Taylor: Obstetrical and
Gynaecological Pathology, 5th edn. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2003.
Cambios genticos
Activacin de oncogenes
Prdida de la funcin de gen supresor
tumoral
Tabaquismo
Formacin de productos de aduccin

Inmunosupresin local
Otros agentes
infecciosos
Virus del herpes
simple
Contribucin de factor oncognico
VIH
Inmunosupresin
Efecto directo sobre la expresin de
gen de HPV
Inmunosupresin
Infeccin viral persistente
Efectos hormonales
Regulacin ascendente de expresin

de gen viral
Conclusiones
La infeccin por HPV es el principal factor causal para neoplasia cervicouterina. No obstante, est claro que la progresin desde infeccin hacia neoplasia requiere que ocurran
cambios secundarios. Estos pueden suceder en parte como
resultado de expresin persistente de gen del HPV, con produccin consiguiente de defectos del control del ciclo celular,
pero en algunas pacientes tambin pueden tener importancia otros factores, como inmunosupresin y tabaquismo. La
fuerte relacin entre infeccin por HPV y neoplasia cervicouterina apuntala el concepto, apoyado por datos de estudios clnicos tempranos, de que la vacunacin contra HPV
puede prevenir muchos casos de cncer cervicouterino.
15
LAS MAMAS
Sarah E Pinder, Ian O Ellis, Andrew HS Lee y Christopher W Elston
Introduccin
La mama normal
Anormalidades del desarrollo
Lesiones mamarias benignas
Tumores benignos de la mama
420
420
421
421
427
INTRODUCCIN
La mama femenina se encuentra en la posicin singular de
una glndula que no es funcional salvo durante la lactacin.
Sin embargo, est sujeta a influencias hormonales, en particular durante toda la vida reproductiva, y esto probablemente
explica la mayor parte de sus cambios patolgicos, que rara
vez afectan al varn. Con mucho, la enfermedad de mayor
importancia es el carcinoma, que por lo general se presenta
como una masa palpable. Otras lesiones son en su mayor parte importantes porque algunas tambin producen una masa
o nodularidad de la mama, u otros sntomas que suscitan la
sospecha de carcinoma y, por ende, deben investigarse. Las
ms comunes de stas son los fibroadenomas, que son frecuentes durante el tercer decenio de la vida, y el cambio
fibroqustico, que se presenta en particular durante la dcada
premenopusica. Debido a la susceptibilidad de la mama a la
lesin, la necrosis grasa traumtica es otra causa de una masa
firme. La ectasia de conductos (dilatacin de conductos) y
el papiloma de conductos pueden, cada uno, al igual que el
carcinoma, causar secrecin por el pezn. La infeccin de
la mama es rara salvo durante la lactacin, y casi todos las
anormalidades congnitas son de importancia menor.
Tumores malignos de la mama

La mama masculina
Resumen
428
437
437
437
forman unidades ductolobulillares terminales funcionales desde

el punto de vista fisiolgico (fig. 15-1). El tejido conectivo interlobulillar y segmentario es menos celular y ms densamente
colgeno, y durante la pubertad queda infiltrado por tejido
adiposo; esto explica la mayor parte del agrandamiento de la
mama femenina en este periodo. Adems de revestimiento
escamoso estratificado cerca del pezn, los conductos y conductillos estn revestidos por epitelio de dos capas, una capa interna de clulas cuboideas o cilndricas, y una capa discontinua
externa de clulas mioepiteliales contrctiles de menor tamao.
Estas dos capas epiteliales estn envueltas en una membrana
LA MAMA NORMAL
Las mamas constan de un grupo de glndulas sudorparas modificadas, que se desarrollan a partir de 15 a 25 crecimientos
de la epidermis hacia planos profundos. Al principio cordones
slidos, desarrollan una luz y se convierten en los conductos
principales (segmentarios), cada uno de los cuales se abre por
separado en el pezn. Cada conducto segmentario da lugar
al sistema de conductos ramificado de un segmento de tejido
mamario. Antes de la pubertad, la estructura del tejido mamario masculino y femenino es idntica. En la mujer, bajo la
estimulacin hormonal propia de la pubertad, el sistema de
conductos prolifera, y lbulos compuestos de cinos y de estroma intratubular brotan desde conductos subsegmentarios y
Figura 15-1. La mama normal. Casi toda la mama est compuesta de

tejido del estroma, en su mayor parte tejido adiposo y fibroso maduro.
Dentro de ste yacen las estructuras epiteliales mamarias que tienen
importancia fisiolgica y patolgica, a partir de las cuales se derivan casi
todas las lesiones mamarias. Los lobulillos de la mama forman islas bien
definidas de estructuras tubulares pequeas (cinos) (p. ej., parte inferior
izquierda) rodeados por estroma intralobulillar. Los conductos estn
revestidos por una doble capa de epitelio cuboideo o cilndrico interno
sobre una capa de clulas mioepiteliales (centro).
LESIONES MAMARIAS BENIGNAS
basal continua, y el sistema de conductos est envainado en

una capa de tejido conectivo laxo que tiene muchos linfticos.
Hay poco o ningn tejido elstico en los lobulillos, y una capa
elstica rodea a los conductos extralobulillares.
El epitelio de los conductos de la mama femenina madura tiene cierta actividad secretoria, pero en circunstancias
normales la secrecin se reabsorbe. Durante el embarazo, la
proliferacin aumenta y se desarrollan cinos secretorios a partir de los alvolos ductulares terminales (fig. 15-2). Despus
de la menopausia el epitelio de la mama se atrofia y el tejido
conectivo lobulillar cambia hacia colgeno hialino acelular; los
conductillos terminales pueden casi desaparecer, pero a veces
quedan dilatados, lo que forma microquistes revestidos por epitelio aplanado y atenuado. Adems de ectasia de conductos y
papiloma de conductos, se cree que casi todas las lesiones en la
mama surgen a partir de la unidad ductolobulillar terminal.
421

El trmino enfermedad mamaria benigna suele usarse en clnica para hacer referencia a una entidad patolgica especfica.
Est claro que esto es una simplificacin excesiva, y hay varias lesiones (cuadro 15-1) que ameritan exposicin.
C uadro 15-1. Lesiones mamarias benignas ms frecuentes
No neoplsicas
Cambio fibroqustico
Fibroadenoma
Hamartoma
Lesiones esclerosantes, incluso
adenosis esclerosante y cicatriz radial/lesin esclerosante
compleja
Tumores benignos
Papiloma
Tumor filodes
Infecciones
Mastitis pigena aguda/absceso
Lesiones inflamatorias no
infecciosas
Ectasia de conducto
Necrosis grasa
Infecciones
Puntos clave
Figura 15-2. Vista de alto poder de la mama en lactacin. Al final del

embarazo, y durante la lactancia, el epitelio de los lobulillos se torna
vacuolizado con material con alto contenido de lpido, que se secreta hacia la
luz.
ANORMALIDADES DEL DESARROLLO

Las anormalidades congnitas de las mamas son raras y tienen
poca importancia clnica, con la excepcin de la polimastia
(parnquima mamario accesorio) y la politelia (pezones accesorios). stas pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo de la lnea de la leche, y estn sujetas a los mismos
trastornos que las mamas que tienen situacin normal. La
falta de desarrollo de las mamas a partir del momento de la
pubertad es poco frecuente y por lo general se relaciona con
agenesia ovrica, como en el sndrome de Turner. Tambin
puede ocurrir desarrollo precoz, relacionado en ocasiones
con la presencia de un tumor de clulas granulosas ovricas,
pero por lo general por razones inexplicables. La hipertrofia
durante la adolescencia o juvenil es la anormalidad del desarrollo que se encuentra con mayor frecuencia. Al principio
de la pubertad las mamas crecen con rapidez y fuera de proporcin, de modo que se convierten en una seria carga fsica
y psicolgica. Rara vez, la hipertrofia es unilateral. Se desconoce la causa, y el nico tratamiento eficaz es la reduccin
quirrgica. El estudio al microscopio no revela anormalidad
especfica, y el agrandamiento parece deberse a crecimiento
excesivo de tejido adiposo y conectivo.
Las infecciones mamarias son raras.

Ocurren principalmente en relacin con la lactancia.
Se producen por la introduccin de estafilococos provenientes de la boca del lactante.
La mastitis pigena aguda ocurre principalmente durante la

lactacin, y depende de infeccin a travs de los conductos o
de una abrasin del pezn. Se produce con mayor frecuencia
por estafilococos adquiridos en el hospital al partir de la boca
del lactante que succiona, que ha quedado colonizada por la
cepa prevaleciente de Staphylococcus aureus. A menos que se
trate con eficacia, la mastitis estafiloccica puede causar un
absceso mamario loculado; tambin puede haber formacin
de absceso en planos superficiales o profundos respecto a
la glndula mamaria. Sin tratamiento adecuado, la mastitis
pigena aguda puede hacerse crnica, y la infeccin por bacterias pigenas tambin puede empezar de manera insidiosa
y persistir, pero estos eventos son raros. En algunas mujeres
se observa infeccin de bajo grado recurrente o crnica del
tejido subareolar, con formacin de tejido cicatrizal, deformacin y a veces formacin de fstula.
La tuberculosis de la mama ahora es rara. Puede surgir
por diseminacin hematgena, linftica o directa, generalmente desde los pulmones o la pleura. Puede permanecer
localizada como una lesin caseificante nica, que en ocasiones produce secrecin a travs de la piel, o puede diseminarse
extensamente por la mama. En vista de su rareza y de la
aparicin de otras lesiones con aspecto histolgico similar,
no debe efectuarse un diagnstico definitivo de tuberculosis
422
LAS MAMAS
de la mama sino hasta que se haya detectado Mycobacterium Necrosis grasa traumtica
tuberculosis en la lesin.
Lesiones inflamatorias no infecciosas

Ectasia de conducto
Puntos clave
La ectasia de conducto es de origen incierto.
Por lo general se presenta con secrecin por el pezn.
En el estudio al microscopio se observa dilatacin de
conductos que contienen macrfagos espumosos, con
un infiltrado inflamatorio crnico y fibrosis periductal
circundantes.
La ectasia de conducto mamario consta de dilatacin progresiva de conductos de calibre grande o intermedio, con cambio
inflamatorio crnico circundante. Afecta a uno o ms segmentos de la mama, y muy rara vez es palpable, como una
bolsa de gusanos. Los conductos dilatados contienen material
adiposo espeso, y sus paredes estn engrosadas. El estudio al
microscopio revela epitelio delgado del conducto, con una
pared fibrosa engrosada que por lo general muestra infiltracin
por clulas plasmticas y linfocitos. A menudo hay macrfagos
espumosos en la luz y en la secrecin por el pezn.
La ectasia de conducto a menudo es asintomtica, pero
puede haber secrecin por el pezn. Con menor frecuencia, la contraccin del tejido fibroso periductal pueda causar
retraccin del pezn y suscitar la sospecha de carcinoma.
A veces un conducto dilatado se rompe hacia el estoma
circundante, donde su contenido de lpido promueve una
reaccin inflamatoria persistente con acumulacin de macrfagos espumosos y clulas gigantes y fibrosis; los aspectos
al microscopio semejan los de necrosis grasa traumtica, y
la lesin pueda hacerse palpable como una masa firme. El
trmino mastitis de clulas plasmticas en ocasiones se aplica a la ectasia de conductos con una infiltracin extraordinariamente abundante por clulas plasmticas. La causa de
la ectasia de conductos es incierta; tiende a predominar en
multparas que no han amamantado a sus lactantes, pero
tambin ocurre en nulparas. Cada vez hay ms pruebas de
que el mecanismo subyacente de la dilatacin de conductos
es la inflamacin periductal que lleva a destruccin de la red
elstica con fibrosis.
La mastitis granulomatosa es una enfermedad rara en
la cual la unidad ductolobulillar terminal es el sitio de un
intenso proceso inflamatorio granulomatoso y crnico, con
clulas gigantes notorias. Puede haber dilatacin de conducto
terminal, con macrfagos espumosos relacionados y, a veces,
formacin de absceso real. La enfermedad suele relacionarse con embarazo reciente, pero tambin se ha descrito en
nulparas. Debe denominarse de modo apropiado mastitis
granulomatosa idioptica puesto que se desconoce la causa. No se ha identificado una causa infecciosa, pero en un
proceso inflamatorio granulomatoso de este tipo siempre
debe excluirse tuberculosis. La sarcoidosis tambin puede
relacionarse con granulomas en las mamas, pero stos no se
encuentran confinados a estructuras lobulillares.
Puntos clave
Se produce por lesin del parnquima mamario adiposo.

Suele presentarse como una masa dura y poco definida.
Puede confundirse en clnica con carcinoma.
En el estudio al microscopio se observa una respuesta
granulomatosa al lpido, con fibrosis subsecuente.
La necrosis grasa traumtica (fig. 15-3) en el tejido adiposo de

la mama puede presentarse como una masa dura que imita
cncer. Puede producirse por lesin, aunque sta puede ser relativamente menor en la mama de mujeres obesas o en la mama
pndula, y en muchos casos no se obtiene un antecedente de
traumatismo. La necrosis inicial se acompaa de hemorragia y
va seguida por una reaccin inflamatoria aguda. La lesin queda
densamente infiltrada por macrfagos espumosos que contienen
lpido y a menudo hemosiderina, y pueden depositarse cristales de lpido que simulan una reaccin de clulas gigantes de
cuerpo extrao. Se forma tejido de granulacin alrededor de la
lesin, y madura de manera gradual hacia una capa gruesa de
tejido fibroso que, a menudo junto con calcificacin, explica la
presentacin como una masa firme o dura. La reaccin fibrosa
puede originar retraccin del pezn o fijacin a la piel, caractersticas que incrementan la semejanza clnica con carcinoma.
Figura 15-3. Necrosis grasa. La fotografa principal y el inserto con poder

ms alto muestran espacios adiposos rodeados por una respuesta
inflamatoria, que incluye macrfagos tumefactos (de color azul plido)
que han captado lpido liberado.
Reaccin a material extrao

El escape desde implantes mamarios de silicona usados para
aumento de la mama o como parte de reconstruccin mamaria luego de intervencin quirrgica por carcinoma, generalmente es inocuo, pero puede inducir una reaccin de clulas
gigantes granulomatosa, lo que produce hipersensibilidad o
nodularidad. Esto era ms frecuente en el pasado, cuando la
silicona o la parafina deba inyectarse de modo directo en los
tejidos mamarios. En el estudio al microscopio se observan
423
fragmentos del material inerte, rodeados por macrfagos y

clulas gigantes multinucleadas.
Galactocele
Esta es una tumefaccin qustica de un conducto lactfero que se desarrolla durante la lactacin, al parecer debido
a obstruccin del conducto. Al principio contiene lquido
cremoso que gradualmente se torna acuoso. El escape del
contenido de conducto puede inducir una reaccin granulomatosa, o quedar infectado.
Fibroadenomas
Puntos clave
El fibroadenoma es una de las lesiones mamarias ms
frecuentes.
Hay hiperplasia localizada ms que aparicin de una
neoplasia verdadera.
Se presenta como una masa bien definida, a menudo
en mujeres jvenes.
En el estudio al microscopio hay proliferacin del estroma intralobulillar con tbulos o hendiduras epiteliales
entremezclados.
Aunque el consenso previo ha sido considerar a los fibroadenomas tumores benignos, hay considerable evidencia para
apoyar la opinin de que son reas focales de hiperplasia lobulillar ms que neoplasias verdaderas. Pueden presentarse
a cualquier edad despus de la pubertad, pero son ms frecuentes durante el tercer decenio; se presentan como masas
mviles pequeas, firmes, bien definidas, que en ocasiones
pueden ser mltiples y bilaterales. En el estudio al microscopio, el elemento dominante es proliferacin de estroma
intralobulillar, celular, laxo, que se relaciona con un nmero
variable de estructuras tubulares (fig. 15-4). Estas ltimas
aparecen como hendiduras alargadas o como tbulos cortados transversalmente. La designacin previa de tipos intracanalicular y pericanalicular, con base en estos modelos de
estroma y epitelio, carece de importancia prctica o clnica,
y puede abandonarse sin riesgos. Los fibroadenomas por lo
general son lesiones bien circunscritas, pero si bien se enuclea
con facilidad en el momento de la intervencin quirrgica, no
estn verdaderamente encapsulados. A veces se encuentran
pequeos focos de hiperplasia fibroadenomatosa; stas son
reas lobulilladas microscpicas que semejan fibroadenomas,
pero que no forman masas bien definidas. Es posible que
se encuentren tanto hiperplasia fibroadenomatosa como fibroadenomas en programas de deteccin del cncer mamario
con mamografa, dado que puede formarse microcalcificacin
relacionada en el estroma (fig. 15-5).
Los fibroadenomas son lesiones por completo benignas
que no confieren predisposicin importante a carcinoma.
De hecho, muchos cirujanos evitan la escisin quirrgica
una vez que se ha establecido el diagnstico con base en los
datos clnicos, y confirmado con estudio citolgico o histolgico por medio de biopsia con aguja gruesa. Rara vez, puede
desarrollarse carcinoma in situ, principalmente del tipo lobulillar, dentro de un fibroadenoma, pero esto probablemente
Figura 15-4. Fibroadenoma. Una biopsia con aguja gruesa de un

fibroadenoma que se observa como una masa bien definida de tejido
conectivo mixoide que porta estructuras ductales que semejan tbulos.
Hay una pequea porcin de mama normal adyacente (parte inferior
izquierda).
Figura 15-5. Fibroadenoma hialinizado con microcalcificacin del estroma.

Biopsias con aguja gruesa de un fibroadenoma con un estroma fibroso
ms hialinizado que el que se observa en la figura 15-4. Hay focos
grandes de microcalcificacin en el fragmento de la derecha como islas
hematoxiflicas irregulares.
significa que su epitelio, al igual que el de la mama normal,

carece de inmunidad a agentes carcinognicos.
Tumor filodes o filodo

Puntos clave
El tumor filodes generalmente se presenta en mujeres de
mediana edad o ancianas con una masa bien definida.
En el estudio al microscopio est compuesto de estroma
celular con hendiduras de epitelio parecidas a hoja.
Por lo general es benigno, aunque pueden ocurrir formas limtrofe y maligna ms raras.
424
LAS MAMAS
Estos tumores poco frecuentes an se denominan, de manera

por completo errnea, fibroadenoma gigante o cistosarcoma
filodes. Predominan en mujeres de mediana edad o ancianas,
y rara vez se observan antes de los 40 aos de edad. Forman
masas grandes, lobulilladas, circunscritas, que pueden crecer
con rapidez y causar agrandamiento unilateral de la mama o
incluso ulceracin de la piel. En el examen macroscpico, tienen una superficie de corte en espiral que semeja un brote de
hoja comprimido (la palabra griega phyllo = hoja) con hendiduras y espacios qusticos visibles. En el estudio al microscopio,
los espacios parecidos a hendidura alargados estn revestidos
por clulas epiteliales, y el estroma interpuesto es celular. Las
clulas epiteliales son regulares y por completo benignas, aunque en ocasiones puede haber hiperplasia focal. Las clulas del
estroma son grandes y pueden estar densamente dispuestas; las
anormalidades nucleares son raras, y el nmero de mitosis es
variable. Casi todos los tumores filodes son benignos, y la escisin completa es curativa. Aproximadamente el 10% mostrar
recurrencia local, debido a escisin incompleta. En algunos
casos es imposible predecir la conducta, y los tumores con un
recuento de mitosis mayor que el que se observa en lesiones
claramente benignas pueden clasificarse como limtrofes.
Ocurre cambio maligno verdadero en menos de 5% de los casos; el estroma se torna sarcomatoso y puede haber metstasis
hacia ganglios linfticos, pero en particular hematgenas.
Incluyen fibroadenosis, hiperplasia qustica, mastopata qustica, displasia mamaria y enfermedad fibroqustica. Ninguno es
por completo satisfactorio, pero el trmino cambio fibroqustico probablemente es el ms apropiado. La enfermedad es la
ms frecuente de las lesiones mamarias, y produce sntomas
clnicos en al menos 10% de las mujeres. La incidencia mxima es durante la dcada de la premenopausia. Luego de la
menopausia hay declinacin aguda de los casos sintomticos.
En el estudio al microscopio se observa una gama de aspectos,
y los componentes descritos a continuacin se presentan en
cantidades variables de un caso a otro.
Se forman quistes (figs. 15-6 y 15-7) por dilatacin localizada de conductillos lobulillares y terminales, y probablemente se
debe a obstruccin. Los quistes por lo general son mltiples y en
su mayor parte miden menos de 1 cm de dimetro, aunque con
cierta frecuencia son de mayor tamao. Tienen pared delgada y
cuando se observan cerca de la superficie de corte del material
de biopsia tienen aspecto azul. El epitelio de revestimiento a
Hamartoma
Son lesiones relativamente raras que se forman a partir de un
conjunto desorganizado de lobulillos, estroma y grasa. Pueden
ocurrir a cualquier edad, pero predominan en mujeres premenopusicas o perimenopusicas, quienes se presentan con una
masa bien definida. Empero, sorprendentemente a menudo
son impalpables, y tal vez slo se detecten con mamografa. El
tamao de los hamartomas vara de 1 a 25 cm en el momento
de la presentacin. Tienen una superficie de corte carnosa, y
el estudio al microscopio revela que estn compuestos de una
mezcla de grasa, tejido fibroso y estructuras epiteliales mama- Figura 15-6. Cambio fibroqustico. Los quistes surgen a partir de la
unidad ductolobulillar terminal y portan secreciones. Casi todos miden
rias, incluso lobulillos y pocos conductos, normales desde el
menos de 1 cm de dimetro.
punto de vista morfolgico, pero desorganizados. Puede haber
msculo liso. Aunque a veces son grandes, estas masas son por
completo benignas, y el tratamiento consta de escisin local.
Cambio fibroqustico
Puntos clave
El cambio fibroqustico es la lesin mamaria ms frecuente.
Se cree que se debe a cambios de las concentraciones
de, o de la sensibilidad a, hormona.
Se presenta como un engrosamiento o nodularidad mal
definido en la mama en mujeres generalmente de 40 a
55 aos de edad.
En el estudio al microscopio, puede haber formacin
de quiste, metaplasia apocrina, fibrosis y proliferacin
epitelial.
Figura 15-7. Microquiste en cambio fibroqustico. Los quistes pequeos
Se han usado muchos trminos como sinnimos para un grupo son frecuentes en el cambio fibroqustico. El epitelio est aplanado
de cambios que se presentan en clnica como una masa o no- (comprese con los conductos revestidos de epitelio normales adyacentes).
dularidad en la mama durante las dcadas de la reproduccin. La luz porta secreciones floculentas.
425
Figura 15-8. Metaplasia apocrina en cambio fibroqustico. Los quistes

mamarios en el cambio fibroqustico generalmente estn revestidos por
epitelio apocrino (que se observa a la izquierda de esta microfotografa).
En la metaplasia apocrina las clulas son de mayor tamao que el
epitelio normal (en comparacin con las clulas epiteliales normales que
se observan a la derecha), de forma ms cilndrica, y tienen abundante
citoplasma eosinoflico.
Figura 15-9. Hiperplasia epitelial del tipo habitual en el cambio

fibroqustico. El espacio de conducto ya no est revestido por una capa
nica de clulas epiteliales luminales, sino por una proliferacin
hiperplsica, que en este caso casi llena los conductos. Sin embargo, las
clulas no muestran pleomorfismo ni aumento de tamao importante, y
las mitosis no son prominentes.
menudo se torna aplanado, y en quistes de mayor tamao puede

perderse. Tambin puede sufrir metaplasia apocrina (fig. 15-8).
Las clulas se tornan ms grandes y cilndricas, con borde libre
convexo y abundante citoplasma fuertemente eosinoflico. Por
lo general puede detectarse una capa incompleta de mioepitelio,
al menos en algunos lugares, bajo el epitelio apocrino interno
del quiste. Al igual que los conductillos a partir de los cuales se
desarrollan, los quistes no estn envainados en tejido elstico.
A no ser que haya ocurrido hemorragia, los quistes contienen
lquido acuoso o mucinoso transparente. A veces un quiste se
rompe y causa una reaccin inflamatoria en el estroma adyacente, que despus puede hacerse hipersensible o dolorosa.
En la mayor parte de los casos de cambio fibroqustico hay
incremento del estroma fibroso (fibrosis), pero es difcil cuantificar este proceso. En mujeres delgadas, el estroma mamario
normalmente fibroso propio de la vida adulta joven persiste
con poco cambio incluso luego de la menopausia, mientras en
mujeres obesas hay remplazo progresivo del tejido fibroso por
tejido adiposo, en particular despus de la menopausia. Con
la edad, el estroma fibroso se torna hialino y relativamente
acelular, mientras que los elementos epiteliales se atrofian. Es
esta colagenizacin del estroma preexistente sin proliferacin
fibroblstica obvia lo que causa fibrosis de la mama.
En alrededor de una cuarta parte de los casos de cambio
fibroqustico hay hiperplasia epitelial (fig. 5-9) importante. En
el pasado la nomenclatura ha sido desorientadora. Los patlogos
europeos usaron el trmino epiteliosis, mientras en Estados Unidos se prefiri el trmino papilomatosis. La hiperplasia epitelial
ahora se clasifica como del tipo habitual o atpica. En la hiperplasia epitelial del tipo habitual varias capas de clulas epiteliales
revisten los conductillos, y la luz puede quedar obliterada por
una proliferacin slida. Los ncleos son regulares, y si bien
puede haber mitosis ocasionales, son de configuracin normal.
La hiperplasia ductal atpica (ADH) se diagnostica cuando
una pequea rea de proliferacin intraductal de clulas epite-
liales muestra caractersticas distintas de la hiperplasia epitelial

habitual y de hecho semeja carcinoma ductal in situ (DCIS) de
grado bajo. Con todo, el grado de atipia y el tamao general
del proceso es insuficiente para el diagnstico de DCIS; la
ADH es, por definicin, una lesin microfocal, pequea.
La proliferacin epitelial tambin puede adoptar la forma
de neoplasia in situ lobulillar, trmino que se usa para abarcar las entidades tanto de hiperplasia lobulillar atpica (ALH)
como carcinoma lobulillar in situ (LCIS). La neoplasia in situ
lobulillar generalmente es un dato incidental en tejido mamario extirpado por cambio fibroqustico. Al igual que con
las proliferaciones intraductales (ADH en contraposicin
con DCIS), la extensin de esta proliferacin intralobulillar
de clulas es menos notoria en la ALH que en el LCIS. En
el estudio al microscopio, se observa que pequeas clulas
epiteliales regulares expanden los cinos de los lobulillos. Hay
pocas mitosis, pero la proporcin entre el ncleo y citoplasma
est aumentada. Las membranas basales permanecen intactas.
En contraste con el DCIS, el LCIS suele ser multifocal, y se
encuentra afeccin bilateral en hasta en el 30% de los casos.
Proliferacin epitelial y riesgo de cncer mamario
subsiguiente
La relacin entre lesiones mamarias benignas y carcinoma
mamario subsiguiente ha sido el tema de gran controversia.
Muchos estudios previos tienen serios defectos, y slo en fecha
ms reciente, en estudios en los que se emplea revisin histopatolgica cuidadosa, se ha logrado cierto grado de claridad.
Las pacientes cuyos especmenes de biopsia no muestran hiperplasia epitelial no tienen incremento del riesgo; puesto que
esta categora explica aproximadamente el 70% de las biopsias
con resultados benignos, puede restablecerse la confianza de la
mayora de las mujeres, y no requieren seguimiento.
La hiperplasia del tipo habitual (vase antes) confiere riesgo
de carcinoma dos veces mayor que en mamas normales. El
426
LAS MAMAS
riesgo ms importante, de hasta cuatro veces, ocurre en mujeres

cuyos especmenes de biopsia muestran hiperplasia atpica (sea
ductal o lobulillar), y esto se duplica hasta alrededor de ocho
veces si tambin hay un antecedente familiar de cncer mamario. Aun as, es importante recordar que tal atipia se encuentra
en menos del 4% de las biopsias, y la atipia con un antecedente
familiar, en menos del 1%. Estudios de vigilancia han mostrado
que el LCIS por lo general no es un precursor obligado verdadero de enfermedad maligna, pero las afectadas tienen riesgo 10
veces mayor de presentar carcinoma mamario, aunque anlisis
recientes han mostrado que el carcinoma aparece con mayor
frecuencia en la mama ipsolateral que en la contralateral.
La vigilancia a largo plazo es recomendable para el pequeo grupo de mujeres con hiperplasia epitelial atpica o
LCIS; en muchos departamentos ahora hay clnicas de alto
riesgo para estas mujeres, as como para aquellas con un
antecedente familiar de carcinoma mamario, donde se les
puede dar orientacin, practicar exmenes clnicos, y ofrecer Figura 15-10. Adenosis esclerosante. Es una proliferacin de la unidad
investigacin radiogrfica regular.
ductolobulillar terminal que se observa como una proliferacin
Causa del cambio fibroqustico
Se asume ampliamente que el cambio fibroqustico se produce
por la influencia de hormonas sobre la mama femenina durante
toda la vida reproductiva, pero no explica porqu los cambios
son tan irregulares. Se ha notado una relacin con irregularidades menstruales, pero slo en algunas mujeres, y hay tambin
una incidencia relativamente ms altas en nulparas. En animales
pueden producirse cambios qusticos en la mama por administracin de estrgeno, pero es necesario admitir que la mayora
de las mujeres no tiene datos de desequilibrio hormonal. Adems, estudios de autopsia han mostrado que en un porcentaje
muy grande de mujeres premenopusicas y perimenopusicas
hay cambio fibroqustico asintomtico de grado variable, de
modo que se ha cuestionado su situacin como una entidad
morbosa, y el trmino enfermedad fibroqustica se ha abandonado y se ha adoptado el nombre de cambio fibroqustico.
Lesiones esclerosantes
Adenosis esclerosante
Puntos clave
Es una proliferacin desordenada benigna de cinos y
estroma.
Se presenta como microcalcificaciones mamogrficas o
rara vez como una masa.
Puede confundirse en el estudio radiogrfico o histopatolgico con carcinoma invasor.
Adenosis esclerosante denota una proliferacin especfica de
la unidad ductolobulillar terminal (fig. 15-10). Los cambios
pueden estar presentes como un componente integral del cambio fibroqustico, como focos microscpicos en tejido mamario
por lo dems normal, como microcalcificacin identificada en
pruebas para detectar enfermedad mamaria, particularmente
en mujeres ms jvenes, como ndulos palpables que imitan
masas tumorales. En el estudio histolgico, la configuracin
normal de un lobulillo o un grupo de lobulillos est deformada por una proliferacin desordenada de cinos y clulas del
desorganizada de estructuras acinares y clulas del estroma intralobulillar.

El patlogo incauto puede confundir con carcinoma invasor las estructuras
tubulares pequeas de la proliferacin lobulillar desorganizada.
estroma intralobulillares. Quiz se observe un modelo en espiral de microtbulos, pero las estructuras luminales a menudo
son indistintas. En el estudio al microscopio generalmente es
posible distinguir, al menos de manera focal, un epitelio de
dos capas normal. Los ncleos son regulares, sin atipia, y las
mitosis son poco frecuentes. La adenosis esclerosante es una
enfermedad benigna que slo conlleva incremento leve del
riesgo de carcinoma subsecuente. Su principal importancia se
deriva del hecho de que tanto en las radiografas como en el
estudio anatomopatolgico puede confundirse con carcinoma.
Suele encontrarse calcificacin moteada fina en los espacios
glandulares, y en las mamografas esto puede imitar la calcificacin propia del DCIS. En el estudio al microscopio, los
patlogos inexpertos pueden interpretar de modo errneo las
estructuras tubulares como carcinoma invasor, especialmente
en cortes mal preparados o en biopsias con aguja gruesa. En
casos raros tambin ocurre extensin de la adenosis esclerosante hacia los espacios perineurales, y es necesario tener cuidado
de no confundir esto con evidencia de enfermedad maligna.
Cicatriz radial/lesin esclerosante compleja
Puntos clave
Son lesiones benignas con formacin de cicatriz fibrosa
central y estructuras tubulares atrapadas.
Se detectan en la mamografa como masas espiculadas.
Pueden confundirse con carcinoma en el estudio tanto
radiogrfico como histopatolgico.
Se ha aplicado una nomenclatura variada y desorientadora
a estas lesiones esclerosantes distintivas de la mama, incluso
proliferacin papilar esclerosante, proliferacin ductal esclerosante benigna, y epiteliosis infiltrante, pero se refieren
a los trminos cicatriz radial y lesin esclerosante compleja.
Desde el punto de vista morfolgico, estn compuestas de
tejido conectivo estrellado irradiado, con un centro fibroels-
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA
tico denso (fig. 15-11). Las cicatrices radiales varan entre 1

y 10 mm de dimetro, y las lesiones esclerosantes complejas
son una forma de mayor tamao (ms de 10 mm) del mismo
proceso. Dentro de los extremos de la configuracin estrellada, los conductillos parecen llegar hacia el centro. Hay
proliferacin epitelial variable. Tambin pueden encontrarse
focos de adenosis esclerosante. Inicialmente se crey que
estas lesiones eran poco frecuentes, pero a medida que el
uso de la mamografa se ha hecho ms amplio, especialmente
en pruebas de deteccin en la poblacin, ahora se sabe que
ocurren con relativa frecuencia. No est clara la patogenia
precisa, pero casi todas las evidencias sugieren que tienen una
estrecha relacin con cambio fibroqustico. Aunque raros, se
han descrito casos de carcinoma tanto in situ como invasor
que surge en cicatrices radiales. De cualquier manera, casi
todas las cicatrices radiales son benignas. El riesgo de enfermedad maligna subsiguiente parece relacionarse con el grado
y la forma de hiperplasia epitelial (cuadro 15-2).
427
C uadro 15-2. Factores que afectan el riesgo de enfermedad maligna
Factores personales
Sexo femenino
Riesgo alto
Edad avanzada
Antecedente familiar fuerte de cncer
mamario, p. ej., pariente con cncer a edad
joven o carcinoma bilateral
Nacimiento en Estados Unidos, norte de
Europa
Riesgo moderado
Cualquier familiar de primer grado

con cncer mamario
Riesgo bajo
Obesidad posmenopusica/incremento
importante de peso durante la adultez
Menarca temprana (antes de los 12 aos
de edad)
Menopausia tarda
Primer embarazo tardo (luego de los 28
aos de edad)/nuliparidad
Uso prolongado de terapia hormonal de
remplazo (en particular preparaciones de
estrgeno y progesterona combinadas)
Uso prolongado de anticonceptivos orales
Ingestin moderada de alcohol
Factores de riesgo histolgicos
Figura 15-11. Cicatriz radial. La porcin central de una cicatriz radial

observada como fibrosis y elastosis portan estructuras ductales atrapadas.
Algunas de stas muestran hiperplasia epitelial del tipo habitual.
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

Papiloma
Puntos clave
Es una neoplasia benigna.
A menudo se presenta con secrecin por el pezn, y
con menor frecuencia como una masa en la mama, en
una mujer de mediana edad.
El estudio al microscopio revela que est compuesto
de crecimientos de epitelio benigno sobre un centro
fibroso vascular dentro de un conducto.
Los papilomas son neoplasias benignas verdaderas, que predominan en mujeres de mediana edad. El sntoma de presentacin muchas veces es secrecin por el pezn a partir de un
solo conducto; la secrecin puede estar teida con sangre. En
el estudio al microscopio, constan de una masa dentro de un
conducto mamario, formada a partir de centros fibrovasculares
Hiperplasia atpica (ductal o lobulillar;

vase el texto)
Riesgo moderado
(4 )
Hiperplasia epitelial habitual (vase el

texto)
Riesgo bajo (2 )
con crecimiento, cubiertos por epitelio tipo conducto benigno,

de dos capas, y mioepitelio. Esta bicapa no se observa en el
carcinoma papilar in situ (vase ms adelante). Los papilomas
ductales pueden dividirse en dos grupos principales: centrales y perifricos. Los papilomas centrales por lo general son
nicos y ocurren en los conductos principales del pezn. Al
parecer no conllevan riesgo de carcinoma subsiguiente. Los
papilomas perifricos son ms a menudo mltiples y suelen
relacionarse con otros cambios epiteliales proliferativos, entre
ellos hiperplasia habitual y atpica. En esos casos parece haber
aumento del riesgo de carcinoma subsecuente (relacionado
con la proliferacin epitelial, como se describi).
Adenoma
Los adenomas mamarios verdaderos son raros, y casi todas
las lesiones antes denominadas adenomas en realidad eran
ejemplos de fibroadenomas celulares. Los adenomas tubulares son ndulos bien circunscritos que miden de 5 a 40 mm.
En el estudio al microscopio estn compuestos de estructuras
ductulares densamente dispuestas, con poco estroma interpuesto. Son por completo benignos y se consideran un subtipo de fibroadenoma. La situacin del llamado adenoma de
la lactancia tambin es cuestionable; en la mayor parte de los
428
LAS MAMAS
casos en realidad son reas de proliferacin lobulillar que se

hacen prominentes y palpables como parte de la hiperplasia
fisiolgica de las mamas durante el embarazo.
El adenoma del pezn es una lesin rara que se presenta
como un ndulo redondeado y enrojecido, que en ocasiones
imita enfermedad de Paget del pezn. Est compuesto de epitelio tipo ductal en proliferacin, que a menudo tiene una estructura papilar y de hecho puede ser una forma de papiloma
benigno retroareolar (vase antes). La presencia de dos capas de
epitelio y mioepitelio distingue la lesin de un carcinoma.
TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA

Puntos clave
El adenocarcinoma mamario es con mucho el tumor
maligno ms frecuente de la mama.
Se subdivide ampliamente en DCIS y carcinoma invasor.
Otras enfermedades malignas mamarias como el sarcoma y el linfoma son raras.
Carcinoma
Con la posible excepcin del cncer cutneo, el cncer mamario es el ms frecuente de los cnceres en mujeres en todo
el mundo. A mediados del decenio de 1980, la mortalidad
por cncer de la mama sobrepas a la de todos los otros cnceres femeninos, y se convirti en la causa ms frecuente de
muerte por cncer. Como quiera que sea, cerca de dos veces
ms mujeres presentan cncer que las que mueren por l.
La incidencia y mortalidad del cncer mamario son altas y
notoriamente constantes en casi todos los pases desarrollados; la incidencia se est incrementando, especialmente en
15-1
mujeres ms jvenes, y esto no se debe por completo a un

aumento de la poblacin en riesgo. Es ms de 200 veces
ms frecuente en mujeres que en varones.
El carcinoma de la mama puede ocurrir a cualquier edad,
pero es raro antes de los 25 aos, y es ms frecuente entre los
40 y los 70. Alrededor del 50% de los carcinomas invasores
ocurre en el cuadrante superior externo de la mama (donde se
observa la mayor proporcin de parnquima mamario); el otro
50% est distribuido por igual en todo el resto de la mama. El
principal sntoma de presentacin es una masa palpable; por
esta razn, todas las masas en las mamas, independientemente
de la edad de la paciente, deben considerarse en clnica posiblemente malignas en tanto no se demuestre lo contrario. Un
cncer que surge en la parte posterior de la axila puede confundirse en clnica con un ganglio linftico agrandado.
En la prctica, es necesario investigar todas las masas mamarias verdaderas, y hacer un diagnstico definitivo mediante
aspiracin de muestras con aguja fina y estudio citolgico o
con mayor frecuencia, por medio de biopsia con aguja gruesa.
De este modo, las mujeres con cncer mamario pueden tener
orientacin preoperatoria, asistir a plticas respecto a las opciones de tratamiento apropiadas, y los cirujanos pueden planear
operaciones y el tiempo operatorio. Es necesario evitar el corte
congelado perioperatorio (salvo en circunstancias excepcionales), particularmente en lesiones no palpables pequeas (descubiertas con pruebas de deteccin) que despus pueden no estar
disponibles para estudio histolgico completo en parafina y evaluacin de factores pronsticos. En el Reino Unido se invita de
manera sistemtica a las mujeres de 50 a 70 aos de edad para
una mamografa trienal como parte del UK National Health
Service Breast Screening Programme (NHS BSP); en este servicio,
las lesiones se detectan ms a menudo como microcalcificaciones, masas, deformaciones, o deformidades del parnquima en
la mamografa, y a menudo no son palpables.
PRUEBAS DE DETECCIN
DE CNCER MAMARIO
CON MAMOGRAFA
Aunque se han informado estudios del efecto del tamoxifeno, no hay un modo inequvoco de prevenir cncer mamario. Por ende, los intentos por reducir la mortalidad por
esta frecuente enfermedad se han concentrado en la identificacin temprana. El tamao del tumor y la diseminacin
del cncer mamario invasor hacia ganglios linfticos dependen del tiempo; los tumores pequeos (p. ej., de menos de
1 cm) tienen menos probabilidades de emitir metstasis hacia
ganglios linfticos.
Aunque ha habido cierto desacuerdo respecto a la eficacia
de los programas de deteccin del cncer mamario, estudios
controlados, con asignacin al azar (como el estudio HIP en
Nueva York, y los estudios Swedish Two-Counties) han indicado
una reduccin de la mortalidad de alrededor del 20% en las
invitadas para la prueba de deteccin mamogrfica. El National Health Service Breast Screening Programme (NHS BSP) de
Reino Unido empez a principios del decenio de 1980. Ahora
se invita a mujeres de 50 a 70 aos de edad para mamografa

trienal. Si se detecta una anormalidad, se invita a la mujer a que
regrese para evaluacin adicional que incluye exmenes clnicos
y obtencin de ms imgenes de la mama, como mamografa
adicional con vistas con aumento, y examen ultrasonogrfico.
Las anormalidades mamogrficas que pueden identificarse comprenden masas bien definidas, mal definidas o espiculadas, deformaciones estructurales, densidades asimtricas
o microcalcificaciones. Estas ltimas son tpicas del DCIS
(vase el texto principal). El carcinoma invasor se observa
ms a menudo como una masa espiculada o poco definida.
En el momento de la evaluacin, pueden obtenerse estudio
citolgico con aspiracin con aguja fina (FNAC) o, ahora con
mayor frecuencia, muestras de biopsia con aguja gruesa. El
objetivo es hacer un diagnstico preoperatorio de cncer, de
manera que pueda efectuarse intervencin quirrgica de un
solo paso, y ser capaz de diagnosticar lesiones benignas. Si
estas ltimas son impalpables puede ser apropiado dejarlas
en la mama y, as, evitar biopsias innecesarias de lesiones
benignas en mujeres sanas. Los datos de enfermedad maligna
en preparaciones citolgicas son incremento del tamao nuclear y pleomorfismo, y cohesin inadecuada de clulas. Por
el contrario, las clulas benignas muestran adherencia entre
429

C uadro 15-3
s, y son relativamente pequeas y regulares. Empero, en algunos casos es imposible hacer un diagnstico definitivo con
base en una preparacin citolgica. Las muestras de estudio
citolgico mamario se reportan de acuerdo con las pautas del
National Health Service Breast Screening Programme (NHS
BSP) como C1, inadecuadas; C2, benignas; C3, equvocas;
C4, sospechosas; C5, malignas.
En la biopsia con aguja gruesa C se toma una pequea
muestra histolgica, y requiere menos habilidad especfica en
la interpretacin histolgica que la evaluacin citolgica. Con
todo, de nuevo, no siempre es posible el diagnstico especfico.
Las muestras obtenidas con biopsias con aguja gruesa tambin
se reportan usando categoras histolgicas: B1, tejido normal;
B2, lesin benigna; B3, lesin de potencial maligno incierto;
B4, sospechosa, o B5, maligna. En los pocos casos en los cuales
es imposible un diagnstico definitivo con base en la biopsia
con aguja gruesa (categoras B3 y B4) quiz sea necesario repetir el muestreo, por ejemplo, con una aguja de mayor calibre, o
biopsia quirrgica diagnstica para hacer dicho diagnstico.
En general, los cnceres detectados por medio de pruebas para deteccin son ms a menudo negativos para ganglio
linftico y de menor tamao que los cnceres sintomticos.
Adems, son ms a menudo de un tipo morfolgico menos
agresivo, y de grado histolgico ms bajo (cuadro 15-3).
Tipos de carcinoma mamario
El carcinoma de la mama surge a partir del epitelio de revestimiento del sistema de conductos. Se crea que en algunos
casos el origen era ductular, y en otros, lobulillar, pero ahora
se acepta que la mayor parte de los cnceres se relaciona
con la unidad ductolobulillar terminal. Durante un tiempo
variable las clulas tumorales permanecen confinadas dentro
del sistema de conductos, en forma de DCIS, antes de abrirse
paso por la membrana basal e invadir el estroma mamario.
Como en otros sitios, la distincin entre carcinoma in situ e
infiltrante tiene importancia extrema, y es la principal subdivisin anatomopatolgica que se usa.
Carcinoma ductal in situ
Por definicin, los cambios citolgicos propios de enfermedad maligna estn presentes en las clulas epiteliales de un
carcinoma in situ, pero la membrana basal permanece intacta
y no se observa invasin. Si bien ahora se sabe que el carcinoma in situ de la mama surge a partir de la unidad ductolobulillar terminal, se ha hecho convencional reconocer dos tipos
de carcinoma in situ: ductal y lobulillar. Hay importantes
diferencias morfolgicas, pronsticas y, en consecuencia, de
la teraputica subsiguiente, entre ambos, lo cual justifica la
subdivisin. Sin embargo, adems, el nombre del carcinoma lobulillar in situ (LCIS) es un poco desorientador, dado
que ahora en general se acepta que ste no es un precursor
invariable de cncer invasor. Algunos patlogos ahora usan
el trmino neoplasia lobulillar in situ para indicar el proceso
de hiperplasia lobulillar atpica o carcinoma lobulillar in situ
(vase antes, hiperplasia epitelial), o ambos.
Proporcin de carcinomas diagnosticados con prueba

de deteccin (%)
Proporcin
de carcinomas sintomticos (%)
Tipo no especial (ductal)
28
47
Tubular y tubular mixto
49
16
Lobulillar
13
15
Parecido a medular
Mucinoso
Otros
16
80
63
Grado 1
45
19
Grado 2
40
34
Grado 3
15
47
Tipo histolgico
Negativos para ganglio

linftico
Grado histolgico
En series sintomticas de cncer mamario la frecuencia

de DCIS es de alrededor del 2 al 5%. En la mayor parte de
estos casos se presenta como una masa palpable. No obstante, el DCIS ahora se detecta con mayor frecuencia en
programas de deteccin en mujeres asintomticas mediante
identificacin mamogrfica de microcalcificacin de la mama,
y en esas series la frecuencia es de alrededor del 20%. En el
estudio al microscopio, puede observarse afeccin de un nmero variable de conductos, pero el DCIS en general afecta
a un solo sistema de conductos dentro de la mama.
En el pasado, el DCIS se clasificaba de acuerdo con el modelo de crecimiento estructural; de este modo, se describieron
DCIS slido, comednico, cribiforme y micropapilar. En el
primero los conductos estn por completo llenos por clulas
epiteliales que proliferan de manera desordenada (fig. 15-12).
Suele haber necrosis tipo comednico central en la luz, de
modo que es posible exprimir restos de color amarillo con alto
contenido de lpido a partir de la superficie de corte, como el
dentfrico a partir de un tubo. El DCIS cribiforme se caracteriza por una red parecida a encaje, geomtrica, de puentes y
trabculas. El tipo micropapilar consta de una proliferacin de
clulas epiteliales, que forman pequeas proyecciones papilares
hacia la luz. Aunque este sistema de clasificacin estructural
tiene cierto valor, est claro que en muchas pacientes puede
haber una mezcla de uno o ms modelos. Por tanto, en sistemas
de clasificacin ms recientes se usa el grado citonuclear de los
ncleos del tumor, y ahora se reconoce DCIS de grados alto,
intermedio y bajo. El DCIS de grado alto est compuesto de
clulas malignas con citoplasma abundante, notorio pleomorfismo nuclear y mitosis incrementadas. El DCIS de grado bajo
est formado por clulas regulares pequeas que a menudo
430
LAS MAMAS
casos en realidad son reas de proliferacin lobulillar que se
Figura 15-12. Carcinoma ductal in situ (DCIS) de grado alto. Los

espacios del conducto estn por completo llenos por proliferacin
neoplsica slida de clulas grandes muy malignas. En este caso el DCIS
se extiende hacia los lobulillos como cancerizacin de los mismos; esto
puede imitar invasin, pero el proceso tanto en conductos como en
lobulillos tiene un mioepitelio circundante (que no se muestra). El DCIS
dentro de conductos porta necrosis tipo comedn central.
forman estructuras cribiformes o micropapilares, como se describi. El DCIS de grado intermedio muestra caractersticas
menos notorias que las de la enfermedad de grado alto, y ms
prominentes que las del DCIS de grado bajo.
La microcalcificacin con partculas grandes en los restos
luminales necrticos, o la calcificacin en agrupaciones finas
en los intersticios de la proliferacin epitelial, constituyen caractersticas diagnsticas radiogrficas tiles para la deteccin
mamogrfica de DCIS. Cuando el DCIS se extiende a lo largo
de conductos importantes hasta el pezn, grupos de clulas de
carcinoma pueden entrar a la capa ms profunda de la epidermis
y diseminarse dentro de la misma a travs del pezn y la areola.
La piel afectada muestra cambios inflamatorios reactivos en la
mujeres ms jvenes, y esto no se debe por completo a un

terstico denominado enfermedad de Paget del pezn (fig. 5-13)
en honor a Sir James Paget, quien la describi en 1874. Las clulas de carcinoma generalmente forman agrupaciones dentro de la
epidermis, y pueden distinguirse por su ncleo grande, nucleolos
prominentes, y citoplasma abundante. La enfermedad de Paget
siempre se acompaa de un DCIS subyacente que puede estar
confinado a los conductos del pezn, o situado en planos profundos de la mama; en la actualidad con relativa rareza tambin
puede haber cncer invasor. Hoy, el mejor tratamiento para la
enfermedad de Paget del pezn es la mastectoma.
Por lo general el DCIS est confinado a un sistema de
conductos en la mama, aunque esto puede superponerse en
ms de un cuadrante. Debido a la microcalcificacin relacionada, el DCIS suele identificarse en las mamografas cuando es pequeo, y hay una tendencia cada vez mayor hacia
terapia conservadora de la mama (escisin local completa,
con radioterapia posoperatoria o sin ella) para este cncer,
as como para cnceres invasores pequeos. Si la terapia primaria es adecuada, el pronstico a largo plazo del DCIS es
excelente, con supervivencia a 10 aos superior al 95%.
Carcinoma invasor
Puntos clave
Tipos histolgicos de carcinoma mamario invasor:
El carcinoma ductal, ahora llamado de tipo no especfico/especial (NST), es el ms frecuente (> 50%).
El carcinoma lobulillar invasor (del cual hay diversas
variantes) es el segundo tipo ms frecuente (aproximadamente 15%).
El carcinoma tubular es mucho ms frecuente en pruebas de deteccin que en la prctica sintomtica.
Los carcinomas medular, mucinoso y cribiforme e invasor son raros.
Otras formas, como el carcinoma metaplsico, son en
extremo raras.
Se reconocen varios tipos morfolgicos de carcinoma mamario invasor.
Carcinoma infiltrante de tipo no especial (NST)/ductal (fig. 15-14)
Figura 15-13. Enfermedad de Paget del pezn. Cuando el DCIS se

extiende a lo largo de conductos importantes hasta el pezn, grupos de
clulas de carcinoma pueden entrar a la capa ms profunda de la
epidermis y diseminarse dentro de la misma a travs del pezn y la areola
en la forma de enfermedad de Paget del pezn. En este caso, se observan
clulas malignas atpicas con abundante citoplasma y ncleo grande en las
capas basales del pezn.
Ms del 50% de los carcinomas mamarios invasores cae dentro de esta categora. A grandes rasgos, forman una masa
firme, moderadamente definida, a menudo dura, que por lo
general mide 10 a 40 mm de dimetro. Al cortarlos tienen
una textura de pera inmadura, y es este tipo que tradicionalmente se denomin carcinoma escirroso. En el estudio al
microscopio, el tumor est compuesto de cordones y lminas
de clulas epiteliales grandes, que infiltran de una manera
desorganizada entre bandas densas de colgeno. Las clulas
varan en tamao y forma, puede observarse algo de formacin de tbulos, y por lo general hay mitosis, pero no se
observan caractersticas morfolgicas especiales.
Carcinoma lobulillar infiltrante (fig. 15-15)
Explica alrededor del 10 al 15% de los carcinomas invasores.

Aun cuando estos tumores pueden tener un aspecto macroscpico escirroso similar al del carcinoma ductal, con mayor
Figura 15-14. Carcinoma mamario invasor de tipo no especial (ductal). El

carcinoma invasor se forma a partir de islas irregulares de clulas malignas
pleomrficas. stas no tienen clulas mioepiteliales circundantes, e infiltran
de manera difusa hacia el estroma. El inserto con potencia ms alta muestra
con mayor detalle las clulas malignas, con muchas mitosis.
431
Figura 15-16. Carcinoma tubular. Este subtipo de carcinoma invasor se

forma a partir de estructuras tubulares alargadas que infiltran a travs de
un estroma fibroblstico celular. Los tbulos estn revestidos por una
capa nica de clulas cancerosas relativamente regulares, sin una capa
mioepitelial relacionada, y con luz central.
tener menos de 1 cm de dimetro, son firmes, y muestran

un contorno estrellado e irregular. En el estudio al microscopio hay elastosis central y estructuras tubulares alargadas
que se irradian a travs de un estroma fibroblstico celular.
Los tbulos estn revestidos por una sola capa de clulas
epiteliales relativamente regulares, sin una capa mioepitelial relacionada, y tienen luz central. Las mitosis son poco
frecuentes. A veces se observa una mezcla de estructuras
tubulares y cribiformes, y ms rara vez se diagnostica un
carcinoma cribiforme invasor puro. Si bien el tipo tubular
puro es poco frecuente, en aproximadamente el 20% de los
carcinomas invasores se observa un modelo mixto, donde se
observa preservacin central de una estructura tubular, pero
en la periferia hay carcinoma ductal infiltrante; algunos grupos clasifican estas formas como carcinomas mixtos tubulares
o como carcinomas variantes tubulares.
Figura 15-15. Carcinoma lobulillar infiltrante. Este subtipo de carcinoma
invasor est compuesto de clulas cancerosas pequeas, relativamente
regulares. Tpicamente cordones lineales de clulas de carcinoma infiltran
de modo difuso como filas nicas.
Carcinomas parecidos a medulares
Explican alrededor del 3% de los carcinomas invasores. En

el estudio macroscpico, estn bien definidos y son blandos;
generalmente miden 10 a 40 mm de dimetro. El estudio al
microscopio revela que estn compuestos de masas sincitiales
frecuencia son ms blandos y tienen un contorno poco dede clulas epiteliales grandes con un infiltrado linfoplasmafinido. En el estudio al microscopio, estn compuestos por citoide notorio en el estroma y en la periferia, que tiene un
clulas epiteliales regulares y pequeas con mitosis poco fre- borde de avance. El tamao y la forma de las clulas varan
cuentes. Es clsico que cordones lineales de clulas infiltren mucho, y las mitosis son notorias.
de modo difuso como clulas separadas o nicas dentro de
bandas de colgeno finas, un modelo llamado en diana o Carcinomas mucinosos
Son raros (menos del 1% de los carcinomas invasores). Es
de fila nica.
caracterstico que tengan un aspecto macroscpico gelatinoso
Carcinomas tubulares (fig. 15-16)
bien definido. En el estudio histolgico el tumor est comSon poco frecuentes en las series sintomticas, y explican puesto de agrupaciones de clulas epiteliales pequeas, relaalrededor de 2% de los carcinomas invasores; esta prevalencia tivamente regulares, que yacen dentro de lagos de mucina.
Con relativa frecuencia ocurren combinaciones de modeaumenta a alrededor de 15% en poblaciones en las que se
practican pruebas de deteccin, porque estos carcinomas sue- los histolgicos, en forma de carcinomas mixtos, por ejemlen ser pequeas lesiones no palpables que se detectan en la plo, una lesin puede estar formada de carcinoma mucinoso
mamografa como masas espiculadas. Estos cnceres pueden y carcinoma de tipo no especial mixtos, o lobulillar y lesin
432
LAS MAMAS
de tipo no especial mixtos, etc. Adems, pueden observarse

varios modelos menos frecuentes de carcinoma invasor, entre
ellos carcinoma papilar invasor, carcinoma metaplsico/de
clulas fusiformes, y muy raros cnceres tipo glndula salival,
como carcinoma qustico adenoide en la mama.
Rutas de diseminacin
Puntos clave
Mediante el sistema linftico hacia ganglios linfticos
axilares.
Hematgena, en particular hacia pulmones, hueso e
hgado.
Infiltracin directa de la piel, el msculo estriado y la
pared del trax.
Lamentablemente, en el momento del diagnstico un cncer mamario puede ya estar ampliamente diseminado. Hay
tres maneras principales en las cuales el cncer mamario
puede diseminarse desde el sitio primario: local, por medio
de linfticos y mediante la sangre. Localmente, si un tumor
permanece no detectado y sigue creciendo finalmente invadir la piel suprayacente y la fascia profunda y la pared
torcica. Esto se denomina un tumor primario localmente
avanzado. Estudios histolgicos cuidadosos han mostrado
que en la periferia de muchos carcinomas mamarios puede observarse extensin por medio de los linfticos, y que
los ganglios linfticos axilares pueden estar afectados por
un carcinoma metastsico en hasta el 40% de las mujeres
con tumores aparentemente operables. El carcinoma metastsico tambin puede encontrarse en ganglios linfticos
mamarios internos, en especial si el tumor primario est localizado en un cuadrante interno de la mama. Las metstasis
a distancia ocurren mediante el torrente sanguneo; muchos
rganos pueden estar afectados, pero los ms frecuentes son
pulmn, hueso e hgado.
para las pruebas de deteccin de cncer mamario usando mamografa para detectar tumores a un estadio al cual an no
sean palpables. Aunque la principal ruta para metstasis hacia
otros rganos es por medio del torrente sanguneo, la invasin
linftica ocurre de manera simultnea, y da una buena indicacin de tal diseminacin. En toda paciente con carcinoma
mamario invasor se requiere examen histolgico de ganglios
linfticos axilares; tanto el nmero como, si estn afectados,
el nivel de ganglios linfticos locorregionales que portan metstasis, se correlacionan con la supervivencia; mientras ms
ganglios estn afectados y ms alto sea el nivel en la axila, peor
es el pronstico. En general, la supervivencia a 10 aos est
reducida desde el 75% en mujeres con ganglios no afectados en
el estudio histolgico, hasta el 30% en aquellas con depsitos
metastsicos en ganglios axilares (fig. 15-17).
Figura 15-17. Metstasis hacia ganglio linftico. Corte de ganglio linftico

con clulas de carcinoma metastsico observadas como clulas cancerosas
pleomrficas grandes (parte superior de la imagen) en comparacin con
clulas linfoides de tamao normal (parte inferior de la microfotografa).
Pronstico del carcinoma invasor
Puntos clave
Los factores pronsticos de mayor importancia para cncer mamario invasor son:
estadio en cuanto a ganglios linfticos
grado histolgico
tamao del tumor
La mortalidad bruta por carcinoma mamario operable primario es del 40% despus de cinco aos, de ms del 60% a
los 10 aos, y de aproximadamente 75% a los 35 aos. De
este modo, luego de seguimiento prolongado, slo una cuarta
parte de las pacientes con cncer mamario puede considerarse
curada en clnica mientras que tres cuartas partes de una poblacin testigo apareada para edad an est viva. Se sabe que
varios factores patolgicos influyen sobre el pronstico de una
paciente individual. El tamao en el momento del diagnstico
es importante; no sorprende que mientras de menor tamao
sea el tumor, mejor es la supervivencia. Esta es la base lgica
El tamao del tumor y la etapa de la afeccin de ganglios

linfticos son en su mayor parte factores dependientes del
tiempo; mientras ms tiempo el tumor haya estado creciendo,
ms avanzado estar. Un factor biolgico de importancia, que
tal vez permanece relativamente constante, es el grado de diferenciacin tumoral. Tanto el subtipo del tumor (como se describi) como el grado histolgico del mismo, se correlacionan
bien con el pronstico. Los tipos de tumor especiales, como
el tubular y el mucinoso, conllevan excelente supervivencia a
largo plazo, el carcinoma lobulillar infiltrante tiene pronstico
intermedio, y el pronstico del carcinoma infiltrante del tipo
no especial (ductal) es relativamente ominoso.
El grado histolgico se determina al evaluar tres caractersticas histolgicas en combinacin: la cantidad de formacin de glndula (tbulo), el grado de pleomorfismo nuclear,
y el recuento mittico. Se aplican tres grados, que varan
desde grado 1, tpicamente con mucha formacin de tbulos,
poco pleomorfismo y recuentos mitticos bajos, pasando por
cnceres grado 2, hasta grado 3. Estos ltimos tpicamente
muestran poca o ninguna formacin de tbulos, pleomorfismo notorio, y recuentos mitticos altos. De las mujeres
15-1
HISTORIA DE CASO
433
con tumores grado 1, 85% est vivo 10 aos despus de

diagnstico, en comparacin con 35% de quienes tienen tumores grado 3. Con todo, incluso en el grupo relativamente
pequeo de mujeres que sobreviven 25 aos o ms, la muerte
an puede ocurrir por cncer mamario, lo que indica que la
curacin completa es una rareza relativa.
El estadio de los ganglios linfticos y el grado histolgico
de cada tumor son los dos factores predictivos ms importantes de la supervivencia en mujeres con cncer mamario
invasor. El tamao del tumor es la tercera caracterstica ms
valiosa. Aun as, estos indicadores del pronstico pueden
ser contradictorios; por ejemplo, la paciente puede tener un
carcinoma grado 3 pero negativo para ganglios; el primero
sugerira mal resultado, mientras que el segundo sugerira

un pronstico ms esperanzador. Es posible combinar estas
caractersticas para crear un ndice de pronstico, a fin de
incorporar el valor de cada caracterstica en una puntuacin
nica, y predecir mejor la conducta del tumor para cada
mujer. Una de stas es el Nottingham Prognostic Index, pero
en diferentes centros se usan otras. Al usar la puntuacin
de ndice pronstico de cada tumor, es posible orientar a
la paciente acerca de la conducta probable del tumor y, si
la terapia sistmica es apropiada, seleccionar el tratamiento
ms apropiado para cada mujer; en la actualidad esto por
lo general se basa en el estado en cuanto a receptores de
hormona, y a HER2.
Una mujer de 61 aos de edad se present para mamografa trienal sistemtica. Se observ una masa espiculada
que no se haba identificado en sus mamografas previas.
Se le solicit que regresara para evaluacin adicional, y la
masa tambin fue visible en la ecografa, pero no fue palpable en clnica. Los aspectos en las imgenes fueron muy
sospechosos de enfermedad maligna, y se obtuvo muestra
de la lesin por medio de biopsia con aguja gruesa con gua
ultrasonogrfica. El estudio histolgico mostr carcinoma
invasor (fig. 15-18) de grado 1 provisional (esto es, segn
se valor con la limitada cantidad de tejido en la biopsia
con aguja gruesa).
hubo seguridad de que i) se haba extirpado el tumor, ii) los

bordes de escisin estaban suficientemente distantes de
los bordes de la masa. Cuando el espcimen se recibi en el
laboratorio, se pint con tintas de diferente color para marcar los diferentes bordes (de acuerdo con suturas colocadas
por el cirujano durante la operacin). Despus el patlogo lo
incidi (fig. 15-19), a fin de obtener buena fijacin, de modo
que la clasificacin por grados y los marcadores pronsticos
y predictivos, como receptor de estrgeno y HER2 pudieran
examinarse a su debido tiempo en tejido bien fijado.
Figura 15-18. Biopsia con aguja gruesa de tejido fibroso infiltrado por
carcinoma invasor. El tumor est formado de estructuras tubulares. Hay
un quiste benigno adyacente. El inserto con potencia ms alta del
mismo cncer muestra islas irregulares de carcinoma con un estroma
fibroblstico reactivo.
La mujer opt por intervencin quirrgica con conservacin de la mama en lugar de mastectoma. Para escindir
la masa, se insert un arpn bajo gua ecogrfica, de modo
que en el quirfano el cirujano pudiera identificar el rea
correcta por extirpar. Despus de la extirpacin, pero durante la intervencin quirrgica, se volvieron a realizar
estudios radiogrficos del tejido extirpado, de manera que
Figura 15-19. Espcimen macroscpico de escisin local amplia. El

espcimen se ha recibido en el laboratorio, y los diferentes aspectos se
han pintado con tintas, de manera que puedan identificarse los bordes
en el estudio histolgico. Esto se emprende de acuerdo con las suturas
de orientacin que el cirujano coloca en el espcimen; por ejemplo, el
cirujano puede marcar la cara medial con una sutura de longitud media,
la cara lateral con una sutura larga y la cara superior con una sutura
corta, de acuerdo con el protocolo local. En el espcimen incidido puede
observarse el cncer invasor centralmente como un rea plida con un
esbozo irregular dentro del tejido adiposo de color amarillo normal.
El examen histolgico confirm que el tumor era un

carcinoma mamario invasor que midi 14 mm en su extensin mxima, de grado I histolgico. Tambin hubo DCIS
cribiforme de grado bajo. La escisin fue ampliamente
LAS MAMAS
completa por ms de la distancia requerida de 5 mm. Pese

al grado histolgico bajo, uno de los cinco ganglios linfticos axilares extirpados contuvo carcinoma metastsico;
as, el tumor fue estadio II respecto a ganglios linfticos
(menos de cuatro ganglios linfticos afectados). Tambin
se examin el tumor con estudio inmunocitoqumico para
determinar si haba expresin de receptor de estrgeno y
protena HER2; se observ fuerte tincin para receptor de
estrgeno (100% de los ncleos fue positivo), lo que indi-
c que el tumor mostrara respuesta a la hormonoterapia,

como tamoxifeno, si se consideraba apropiada. No hubo
inmunorreactividad de membrana para protena HER2 y,
por tanto, el tumor se consider HER2 negativo.
A pesar de las metstasis ganglionares, la Nottingham
Prognostic Index Score de la paciente fue de 3.28, y se predijo buen pronstico (fig. 15-20). Ms del 83% de las pacientes en este grupo de buen pronstico est vivo en el
seguimiento a los 10 aos.
1.0
15-1
HISTORIA DE CASO
434
Compatibilidad con edad
Supervivencia acumulativa
0.8
Grupo con pronstico excelente

Grupo con pronstico bueno
0.6
Grupo con pronstico moderado 1
0.4
Grupo con pronstico moderado 2
0.2
Ji cuadrada
899.005
DF
4
Grupo con mal pronstico
Valor P
< 0.0001
0
0
16
24
Tiempo (aos)
475
Nm. 744
en
1 001
riesgo 891
590
223
289
339
241
57
46
69
68
61
9
EPG
GPG
MPG 1
MPG 2
PPG
Figura 15-20. Curvas de supervivencia general de pacientes con carcinoma mamario primario invasor operable de acuerdo con grupos del
Nottingham Prognostic Index (NPI) a partir de datos de la Nottingham Tenovus Primary Operable Breast Cancer Series. Cada una de las cinco
lneas muestra la supervivencia de mujeres dentro de ese rango de puntuaciones de NPI, a saber, grupos con pronstico excelente, bueno,
moderado 1, moderado 2 y ominoso.
Causa del carcinoma mamario

No se ha encontrado un agente causal nico, sino que se han
identificado varios factores predisponentes. La incidencia de
cncer mamario, al igual que la de los carcinomas en general,
se incrementa con la edad, pero el aumento ocurre antes
que para casi todos los cnceres; es ms rpido entre los
30 y los 50 aos de edad, luego de los cuales el incremento
es ms lento, hasta un mximo a edad avanzada. El factor
causal ms potente es un antecedente familiar; hay un riesgo
aumentado definido si un pariente del sexo femenino, esto
es, la madre, la abuela materna, o una hermana, ha tenido
cncer mamario. Hay familias ocasionales en las cuales hay
una incidencia muy alta de cncer mamario, y estas pacientes
pueden tener una predisposicin gentica (vase el tema de
estudio especial 15-2).
Aunque se han establecido diferencias de la susceptibilidad racial (la incidencia es ms baja en China y Japn),
esto casi sin duda se debe a factores ambientales, puesto
que la incidencia se incrementa en japonesas occidentalizadas. Hay buenas evidencias de que la exposicin a hor-
monas sexuales femeninas, y a estrgeno en particular, es

un importante factor para la aparicin de cncer mamario,
pero hay dudas respecto a si hay un efecto sistmico o un
aumento de la sensibilidad de rgano blanco. Se han identificado algunos factores de riesgo; adems de la diferencia
obvia de la incidencia en mujeres y varones, en mujeres el
riesgo se incrementa por menarca temprana y menopausia
tarda, mientras el primer embarazo a edad temprana y la
ooforectoma antes de los 35 aos de edad tienen un efecto
protector. Aun no hay acuerdo completo respecto a la participacin de la terapia con anticonceptivo oral o la terapia
hormonal de remplazo en la causa de cncer mamario y el
grado de riesgo que confieren. El balance de las evidencias
epidemiolgicas es que las usuarias a largo plazo de anticonceptivos orales tienen aumento del riesgo. Las dosis ms
altas de hormonas sexuales usadas en las formulaciones ms
antiguas de terapia hormonal de remplazo tambin incrementan el riesgo. De cualquier modo, estos datos son difciles
de interpretar debido al gran nmero de factores variables
comprendidos, y las combinaciones de hormonas y cambios
de la formulacin y la dosis.
Marcadores predictivos en el carcinoma

mamario invasor
Receptor de estrgeno
En muchas mujeres con cncer mamario la evolucin de la

enfermedad puede estar influida por alteraciones del trasfondo hormonal de la paciente. En 1896, Beatson, en Glasgow,
demostr esto por vez primera, cuando llev a cabo ooforectoma bilateral en mujeres con cncer mamario avanzado. El
competidor por los receptores de estrgeno (ER), tamoxifeno,
o, en fecha ms reciente, los inhibidores de la aromatasa, se han
usado con buenos resultados en el tratamiento de enfermedad
metastsica positiva para receptor de hormona. La medicin
de la protena receptora de estrgeno en muestras de tumor
proporciona una buena prediccin de la respuesta probable a
la terapia endocrina; es poco probable que haya una respuesta
favorable si es imposible detectar receptor de estrgeno. El
estado en cuanto a receptor de estrgeno ahora se examina de
manera sistemtica en cortes de tejido de cnceres mamarios
invasores usando estudios de inmunohistoqumica (fig. 15-21).
De este modo, la probabilidad de respuesta a hormonoterapia
puede predecirse, y seleccionar la terapia ms apropiada.
435
en el tratamiento del subgrupo de mujeres que tiene cnceres

que expresan en exceso la protena sobre la superficie de las
clulas tumorales, o tienen amplificacin del gen. El trastuzumab ha resultado eficaz en mujeres con cncer mamario
tanto metastsico como temprano (sin metstasis), y ahora
se recomienda que en todos los cnceres mamarios invasores se realicen pruebas para buscar la presencia de protena
excesiva sobre la superficie celular mediante estudio inmunohistoqumico (fig. 15-22) o para amplificacin del gen por
medio de hibridacin in situ fluorescente (fig. 15-23).
Figura 15-22. Cncer mamario positivo para HER2. Cncer mamario

invasor con fuerte coloracin positiva de la protena HER2 sobre la
superficie de las membranas celulares (tincin 3 +).
Figura 15-21. Estudio inmunohistoqumico de receptor de estrgeno en

carcinoma mamario invasor. Lminas de clulas de carcinoma mamario
invasor con tincin inmunohistoqumica con anticuerpo contra receptor
de estrgenos. Los ncleos de este cncer muestran fuerte reactividad
(como coloracin parda intensa), y este tumor es fuertemente positivo
para receptor de estrgeno, lo que indica una buena probabilidad de
respuesta a hormonoterapia.
HER2
Es un miembro de la familia de receptor de factor de crecimiento epidrmico humano, y codifica para un receptor
de tirosina cinasa transmembrana. Se expresa en alrededor
del 25% de los cnceres mamarios invasores, y en varios estudios se ha relacionado con peor resultado de la paciente,
aunque est presente con mayor frecuencia en tumores con
perfil inadecuado en general (p. ej., peor grado histolgico).
Como quiera que sea, en fecha ms reciente se ha creado
farmacoterapia con el uso de anticuerpos monoclonales humanizados contra la protena HER2, y ha resultado valiosa
Figura 15-23. Hibridacin in situ fluorescente (FISH) para el gen

HER2. El nmero de copias del gen HER2 en el ncleo de la clula
tumoral se evala con microscopia de inmunofluorescencia, y el nmero
de seales (puntos de color rojo) se cuenta por clula y se compara con
el nmero de seales para el cromosoma 17 (puntos de color verde).
Una proporcin entre el gen HER2 al cromosoma 17 de ms de 2 se
considera positiva, como aqu.
436
LAS MAMAS
15-2
ASPECTOS GENTICOS
DEL CNCER MAMARIO
La aparicin de enfermedad maligna se relaciona con anormalidades de la estructura, o de la funcin, o de ambas, de
genes supresores tumorales y oncogenes. Se ha encontrado
que muchos genes muestran aberraciones en el carcinoma
mamario invasor, entre ellas miembros de la familia de tirosina cinasa de factores de crecimiento, como el factor de
crecimiento epidrmico y HER2, c-myc, el gen supresor
tumoral p53, y miembros de la familia ras. Muchas de estas
anormalidades se observan en casos espordicos de cncer
mamario. Aun cuando los casos hereditarios slo explican
del 5 al 10% del cncer mamario, est claro que algunas
familias tienen riesgo significativamente mayor de cncer
mamario que la poblacin general. En particular, es probable que un factor hereditario verdadero est implicado
si la enfermedad se diagnostica a edad joven, es bilateral,
o si hay afeccin de muchos miembros de la familia. En
algunas familias con cncer mamario, tambin puede observarse carcinoma ovrico, y en otras puede haber afeccin
tanto de varones como de mujeres.
Est claro que no hay un gen nico que est mutado
en todos los casos de cncer mamario familiar. Una de las
primeras anormalidades que se identific fue una mutacin
del gen supresor tumoral p53 (que tambin se observa en
el cncer mamario espordico) en el brazo corto del cromosoma 17. El sndrome de Li-Fraumeni es un sndrome
de cncer familiar con una mutacin de lnea germinal en
p53 que causa cncer mamario, pero tambin sarcomas,
y diversas enfermedades malignas propias de la niez, y
gliomas. De cualquier modo, esta enfermedad hereditaria
autosmica dominante se relaciona con menos del 5% de
cnceres mamarios familiares. Empero, se ha clonado el gen
relacionado con el cncer mamario 1 (BRCA1) y despus el
gen 2 (BRCA2). Estos tambin tienen herencia autosmica
dominante. An es incierto precisamente cul funcin desempean estos productos de genes en el tejido normal. No
obstante, est claro que las mutaciones en estos genes se relacionan con riesgo que difiere de cnceres mamario y ovrico. El BRCA1 se relaciona con un riesgo general durante
toda la vida de presentar cncer mamario de 85%, pero el
Otros tumores malignos de la mamas
sitio de la mutacin parece tener importancia respecto a los

riesgos que difieren de cncer mamario y ovrico.
El BRCA1 parece estar implicado en alrededor del 45%
de los cnceres mamarios familiares, y el BRCA2 en otro
40%. Se encuentran mutaciones de BRCA2 en las familias
en las cuales tambin se observa cncer mamario masculino. Otros sndromes genticos slo explican aproximadamente otro 5% de los cnceres mamarios hereditarios; en
consecuencia, parece probable que quedan por descubrir
otros genes relacionados con cncer mamario, probablemente genes de penetrancia baja en combinaciones.
Una mujer puede tener varios familiares cercanos que
han presentado cncer mamario y, como se describi, la
probabilidad de una causa gentica aumenta si lo presentaron a una edad joven. Su riesgo estadstico de presentar el
carcinoma mamario puede verificarse mediante comparacin con series epidemiolgicas grandes. Los riesgos a menudo se citan en cuanto a riesgo relativo en comparacin
con la poblacin general, pero para una paciente individual
esto puede ser difcil de entender y, as, no es til. Por
ejemplo, un riesgo relativo de 10 veces el de la poblacin
no significa que la paciente que tiene 10 veces el riesgo de 1
en 12 para el riesgo durante toda la vida en la poblacin. En
particular, el riesgo relativo difiere de acuerdo con la edad
de la mujer. De esta manera, un riesgo acumulativo para
un individuo es ms til y puede indicar un riesgo estimado
de presentar cncer durante un lapso de vida.
Sin embargo, el riesgo de cualquier individuo en una
familia con cncer mamario de presentar carcinoma depende
de si ha heredado la mutacin gentica presente. Si es posible
identificar las anormalidades especficas en el tejido/la sangre
del miembro de la familia afectado, puede buscarse en la paciente. Si de hecho se ha heredado una mutacin de BRCA1,
el riesgo para el individuo se aproxima a 100% durante su
lapso de vida. Estas mujeres pueden optar porque se les practique mastectoma bilateral preventiva/profilctica, o asistir
a clnicas de alto riesgo con examen clnico y obtencin de
imgenes de las mamas, regulares. Si es imposible identificar
una mutacin en los miembros de la familia, o no se dispone
de tejido, la ausencia de una anormalidad en la paciente no
excluye la presencia de un gen anormal, porque las tcnicas
de deteccin actuales no identifican 100% de las mutaciones.
En estas ltimas mujeres el riesgo se debe estimar a partir de
los datos epidemiolgicos.
publicada no describe con claridad su conducta clnica; los

liposarcomas, los leiomiosarcomas y los fibrosarcomas pareSarcomas
cen comportarse de una manera en esencia similar a los que
Casi todos los tipos del tumor de tejido conectivo malignos aparecen en otros sitios del cuerpo.
se han descrito en la mama, pero todos son muy raros. Ahora
se sabe que el pronstico del angiosarcoma, que alguna vez Linfomas
se crey que era invariablemente mortal, depende del grado La mama es un sitio primario poco comn de linfomas; el linde diferenciacin del endotelio vascular. Estos tumores vas- foma difuso de clulas grandes es el menos raro. Su distincin
culares malignos tienen una relacin con radioterapia, y se preoperatoria de carcinoma tiene importancia a fin de evitar
han descrito despus de radiacin luego de escisin local am- mutilacin innecesaria. La afeccin de la mama en linfomas
plia por cncer mamario en el subcutis suprayacente. Otros diseminados y en la leucemia granuloctica es ms frecuente.
sarcomas son en extremo raros, y, as, la literatura mdica Por ejemplo, las nias de corta edad con linfoma de Burkitt
pueden presentar afeccin mamaria bilateral. El linfoma diseminado, el sarcoma granuloctico (CML) y el mieloma rara
vez pueden presentarse con masas mamarias antes de que se
haga evidente la enfermedad en otros sitios.
LA MAMA MASCULINA
Hipertrofia (ginecomastia)
Puntos clave
La hipertrofia de la mama masculina se debe a cambios
de las concentraciones de hormona sexual.
Es ms frecuente en varones de edad avanzada (hepatopata crnica, tratamiento de cncer prosttico, algunos
otros medicamentos), pero puede ocurrir despus de la
pubertad.
En el estudio al microscopio se observa incremento del
estroma, agrandamiento de conductos y a veces hiperplasia epitelial.
437
observan en el rgano femenino y, de modo similar, el pronstico es ominoso si ha ocurrido diseminacin hacia los ganglios
linfticos (y hacia la pared torcica). La enfermedad de Paget
de la mama masculina es en extremo rara. En la mama masculina en ocasiones ocurre tumor metastsico, por ejemplo,
desde un carcinoma bronquial o prosttico, al igual que en la
mama femenina pueden observarse metstasis provenientes de
otras enfermedades malignas. De esta manera, de igual modo
que en la mujer, la mama masculina puede quedar afectada
en neoplasias linfoides generalizadas y leucemias.
RESUMEN
Las lesiones benignas de la mama femenina se observan
a menudo en la prctica clnica; las lesiones ms frecuentes son cambio fibroqustico, y fibroadenomas.
La importancia de las lesiones benignas yace principalmente en la exclusin de enfermedad maligna; los imitadores particulares del carcinoma son la necrosis grasa,
las cicatrices radiales y la adenosis esclerosante.
Los factores de riesgo para cncer mamario son sexo
femenino, edad creciente, ascendencia del norte de
Europa o americana, antecedente personal o familiar
de cncer mamario, menstruaciones ininterrumpidas y
enfermedad proliferativa epitelial atpica.
Se cree que carcinoma ductal in situ es un precursor
verdadero de tumor invasor, y a menudo se identifica
en la mamografa como microcalcificaciones.
El cncer mamario invasor tiene aspecto heterogneo al
microscopio y pronstico variable.
Las caractersticas de mayor importancia para predecir el
pronstico son el estadio en cuanto a ganglios linfticos,
el grado histolgico y el tamao del tumor.
Las enfermedades de la mama masculina son raras; la
anormalidad ms frecuente es la ginecomastia (hipertrofia) debida a cambios de las concentraciones de hormonas sexuales.
Las mamas masculina y femenina son en esencia similares

hasta el inicio de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios despus de la pubertad; en algunos varones adolescentes
puede haber entonces agrandamiento de una o ambas mamas.
Esto se conoce como hipertrofia puberal, y rara vez es notoria, pero puede causar dolor, molestias o vergenza. Se debe
principalmente al aumento del estroma y agrandamiento de
conductos, pero sin formacin de lobulillos. El epitelio del
conducto hiperplsico puede estar rodeado por una zona de
estroma edematoso, fibrilar. Tiende a mostrar regresin, y rara
vez se necesita extirpacin operatoria. Pueden ocurrir cambios
similares a edad avanzada. La hipertrofia tanto puberal como
senil se debe a cambios de las concentraciones de las hormonas
sexuales. Ocurre ginecomastia en respuesta a concentraciones
altas de estrgeno, por ejemplo, en la enfermedad heptica
crnica, en la hormonoterapia prolongada por cncer prosttico, y segn se dice en trabajadores que participan en la LECTURAS ADICIONALES
fabricacin de estrgenos. Con menor frecuencia es inducida
por digitlicos o algn otro medicamento. Muy rara vez, la NHS Cancer Screening Programmes.Guidelines for Nonoperative Diagnostic Procedures and Reporting in Breast Cancer
hipertrofia se produce por enfermedad endocrina subyacente,
Screening.London: NHS BSP, Publication No. 50, 2001.
como tumor feminizante de la corteza suprarrenal. La lesin
Rosen
PP. Rosens Breast Pathology, 2nd edn. Philadelphia:
testicular es una causa en extremo rara. En el sndrome de
Lippincott
Williams & Wilkins, 2001.
Klinefelter positivo para cromatina, las mamas agrandadas
muestran lobulillos en el estudio histolgico, comparables a Royal College of Pathologists/NHS Cancer Screening Programmes. Pathology Reporting of Breast Disease. London
los de la mama femenina normal.
NHS Breast Screening Programmes (NHS BSP) Publication No. 58, 2005.
Tumores
Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast
Los tumores de la mama masculina son raros. Los carcinomas
and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press, 2003.
son iguales desde el punto de vista morfolgico a los que se
16
EL SISTEMA REPRODUCTOR
MASCULINO
David Ansell y Robin Reid
Esbozo del sistema reproductor masculino

El testculo
La prstata
438
438
443
El pene y el escroto
Resumen
447
448
448
ESBOZO
DEL
SISTEMA EL TESTCULO
REPRODUCTOR MASCULINO
El sistema reproductor masculino comprende las estructuras

Criptorquidia
que siguen:
La criptorquidia, o falta de descenso, es la anormalidad conLos testculos, en los cuales los tbulos testiculares gnita ms frecuente. Desde el punto de vista embrionario, el
(seminferos) producen espermatozoides, y las clulas testculo se desarrolla a partir del reborde genital adyacente
intersticiales (de Leydig), la hormona masculina testos- al mesonefros. Durante el desarrollo intrauterino desciende
terona. Los espermatozoides pasan desde los testculos hacia el escroto, bajo la influencia del gubernculo (en latn
a travs del epiddimo, el conducto deferente y las ve- gubernaculum testis, que es como mejor se le conoce). Este
sculas seminales y, desde ah, hacia el exterior a travs proceso puede suspenderse a cualquier nivel, y producir esta
de la uretra en el momento de la eyaculacin.
enfermedad. La espermatognesis slo proceder de manera
La prstata yace en la base de la vejiga urinaria y rodea satisfactoria en la temperatura ms baja del escroto, y la cripa la uretra prosttica. En el varn normal esta glndu- torquidia es una causa importante de esterilidad masculina.
la tiene aproximadamente el tamao de una castaa, y La falta de descenso tambin es una causa importante de
aade secreciones al semen necesarias para la viabilidad tumores testiculares, tanto dentro de testculos no descende los espermatozoides. Cabe recalcar que las vesculas didos como en el rgano contralateral. Por ende, tiene imseminales NO son un lugar de almacenamiento para es- portancia investigar la posicin de testculos no descendidos
permatozoides.
en lactantes varones y, si posible, hacerlos descender hasta
La incidencia de los tumores de los testculos y la prsta- el escroto (orquidopexia). La laparoscopia ahora permite
ta est aumentando en el mundo occidental. Los tumores al urlogo localizar los testculos intraabdominales de un
testiculares son el tumor slido maligno ms frecuente en modo no invasivo, y extirparlos si es imposible hacer que
varones jvenes de 20 a 35 aos de edad. Hace alrededor de desciendan hacia el escroto quirrgicamente. Esta investi30 aos, estos tumores tenan muy mal pronstico, y ms del gacin tambin revelar los raros casos de anorquidia (falta
50% de los pacientes con esas lesiones mora en el transcurso congnita de testculos) y los de testculo desvanecido, en el
de dos aos. Sin embargo, con los modernos regmenes de cual slo se identifican remanentes del epiddimo en el sitio
quimioterapia basados en platino, es posible curar al 90% o del testculo, sin presencia de tbulos testiculares restantes.
ms de los pacientes, incluso si tienen enfermedad metas- Se cree que la mayor parte de estos casos se debe a torsin
tsica. El cncer de prstata ahora es la segunda causa ms intraabdominal previa.
frecuente de muerte por enfermedad maligna en varones de
edad avanzada en Inglaterra y el Pas de Gales; a ltimas fe- Torsin
chas ha superado al cncer colorrectal, aunque el carcinoma La torsin de testculo despus de la lactancia generalmente
bronquial persiste como el que genera ms muertes.
se atribuye a un mesorquio (el mesenterio que une el cuer-
EL TESTCULO
16-1
HISTORIA DE CASO
po del testculo con el epiddimo) extraordinariamente largo.

Los varones jvenes con esta enfermedad se presentan con
inicio agudo de dolor unilateral en el escroto debido a rotacin del testculo alrededor del mesorquio, con obstruccin
resultante de la circulacin venosa proveniente del testculo;
este ltimo queda rpidamente ingurgitado con sangre. El
diagnstico temprano es esencial dado que la reversin de la
rotacin, y la fijacin del rgano, expeditas, dan por resultado
resolucin completa, mientras que el retraso lleva a infarto
y muerte del testculo.
439
Enfermedades inflamatorias
La inflamacin del testculo (orquitis) puede deberse a muchos agentes infecciosos. La causa viral ms frecuente es la
parotiditis, y suele observarse orquitis en varones que sufren
esta infeccin. La viremia en la parotiditis tambin causa inflamacin de otros rganos adems de las glndulas salivales
y los testculos (p. ej., el pncreas y los ovarios), aunque los
sntomas clnicos originados en estos rganos son raros. La
orquitis previa por parotiditis puede llevar a esterilidad.
TUMOR TESTICULAR
Un varn de 21 aos de edad not una masa dolorosa en
un testculo, y acudi con su mdico general, quien provisionalmente diagnostic epididimoorquitis y prescribi un
periodo de tratamiento con antibiticos. La tumefaccin y
el dolor continuaron a pesar del tratamiento, y se remiti
al paciente con un urlogo. Al interrogatorio, admiti tener
mastodinia y se le remiti para una ecografa del testculo,
que revel un tumor (fig. 16-1). La sangre obtenida en
este momento para determinacin de marcadores tumorales
mostr incremento de la concentracin de gonadotropina
corinica humana (hCG) (la causa de la mastodinia).
Se realiz orquiectoma radical. El tumor extirpado
tuvo superficie de corte muy hemorrgica (fig. 16-2) tpica
de coriocarcinoma (teratoma trofoblstico maligno; MTT).
Esto se confirm en el estudio histolgico, que mostr
clulas de sincitiotrofoblasto multinucleadas en relacin
con citotrofoblasto (fig. 16-3). Durante el posoperatorio
los marcadores tumorales volvieron a cifras normales, y
la tomografa computarizada (CT) no mostr datos de
metstasis (tumor en estadio 1). El estudio histolgico
revel invasin vascular; de esta manera, se administr
quimioterapia limitada. En la actualidad, el paciente est
vivo y sano cinco aos despus.
Figura 16-1. Ultrasonografa del testculo con angiografa Doppler de

poder que muestra una masa bien definida con baja ecogenicidad,
con incremento del flujo sanguneo, lo que sugiere un tumor bien
vascularizado.
Figura 16-2. Espcimen de orquiectoma que muestra remplazo de la

mayor parte del testculo por un tumor slido parcialmente necrtico
y hemorrgico. Los coriocarcinomas (teratoma trofoblstico maligno,
MTT) tpicamente son hemorrgicos.
Figura 16-3. Coriocarcinoma (MTT) con sincitiotrofoblasto multinuclear

y clulas de citotrofoblasto. Mediante estudio inmunocitoqumico puede
mostrarse que estas clulas contienen gonadotropina corinica humana
(hCG).
440
EL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
Los conductos deferentes y las vesculas seminales drenan

hacia las vas urinarias; as, no sorprende que la diseminacin
retrgrada de microorganismos de las vas urinarias a lo largo
del tracto genital pueda llevar a inflamacin aguda. Las infecciones del testculo por esta fuente afectan tanto al testculo
como al epiddimo, lo que se denomina epididimoorquitis aguda. Quienes tienen esta enfermedad se presentan con dolor e
hinchazn testiculares, y con sntomas sistmicos, como fiebre
(es importante el diagnstico diferencial con torsin, puesto que
sta requiere intervencin quirrgica urgente); la antibioticoterapia por lo general es curativa en estos casos. La hinchazn
testicular indolora en pacientes jvenes no debe diagnosticarse
como epididimoorquitis, dado que casi siempre habr un tumor
testicular que requiere investigacin y tratamiento urgentes. La
tuberculosis de las vas urinarias puede llevar a epididimoorquitis
tuberculosa; sta afecta al epiddimo antes de diseminarse hacia
el testculo, y finalmente puede llevar a la formacin de senos
que drenan desde el rea de infeccin hacia la piel del escroto.
Esterilidad
En una proporcin importante de parejas que se presentan
con esterilidad, esta ltima depende del varn. La participacin de la biopsia testicular en la investigacin de varones
que tienen recuentos bajos de espermatozoides o azoospermia es controvertida, puesto que hay considerables dudas
respecto a si se dispone de algn tratamiento eficaz, adems
del que se instituye en pacientes con obstruccin. Los intentos quirrgicos por aliviar la obstruccin slo deben realizarse
cuando una biopsia testicular previa ha mostrado espermatognesis efectiva. Empero, ahora que es posible la inyeccin
intracitoplsmica de espermatozoides (ICSI) de huevos in
vitro, la biopsia se realiza cada vez ms para confirmar que
hay espermatozoides en el testculo, que pueden recuperarse
quirrgicamente para usarlos en esta tcnica.
En varios pacientes en quienes se ha efectuado vasectoma
con propsitos de anticoncepcin despus se encuentra que tienen espermatozoides en el lquido eyaculado, que previamente
haba sido azoosprmico. Esto depende de deferentitis nodosa,
cuando espermatozoides liberados hacia los tejidos en el sitio
del corte del conducto deferente desencadenan una respuesta
inflamatoria granulomatosa, dentro de la cual clulas epiteliales
provenientes de las ramificaciones del conducto deferente se
conectan con las de la otra porcin del conducto deferente
cortado, de manera que se restablece la continuidad.
En el captulo 17 se abordan las causas endocrinas de la
esterilidad masculina.
Tumores
Casi todos los tumores testiculares (> 95%) se derivan de las
clulas germinales de los testculos. El otro 5% comprende
un grupo heterogneo que rara vez se encuentra en clnica y
que se deriva de diversos tejidos (cuadro 16-1).
Causa
La relacin entre tumores de clulas germinales y criptorquidia se ha conocido durante muchos aos, aunque el incremento declarado del riesgo relacionado con esta anormalidad vara
considerablemente en distintas publicaciones, desde cuadruplicacin en algunos informes, hasta un aumento de 40 ve-
C uadro 16-1. Tumores de clulas no germinales del testculo
Grupo de tumor
Ejemplo
Cordn sexual/estroma
gonadal
Tumores de clulas de Leydig,

tumores de clulas de Sertoli
Mesenquimatoso
Rabdomiosarcoma embrionario,
leiomiosarcoma
Hematopoytico
Linfoma maligno, infiltrados

leucmicos
Metastsico
ces en otros. Es probable que el incremento de la incidencia

en estos pacientes sea en parte de origen gentico, porque
la criptorquidia suele relacionarse con otras anormalidades
congnitas de las vas urogenitales, y la criptorquidia unilateral tambin muestra vnculo con aumento de la incidencia
de tumores en el testculo contralateral. Asimismo, hay una
pequea incidencia familiar de tumores testiculares, y stos
se relacionan con anormalidades del cromosoma 12p.
La incidencia de tumores testiculares en pases occidentales se ha incrementado mucho en el transcurso de los ltimos
decenios, y esto se ha atribuido a aumento de las sustancias
estrognicas en el ambiente. stas pueden provenir de diversas fuentes, desde la administracin de estrgenos a madres
que tienen riesgo de aborto espontneo, hasta subproductos
metablicos de sustancias qumicas usadas de modo extenso
en empaques. Apoya a esta propuesta la disminucin informada de los recuentos de espermatozoides del varn occidental tpico durante los ltimos 15 aos, que tambin puede
atribuirse a sustancias estrognicas ambientales.
Neoplasia intratubular de clulas germinales

Se cree que la lesin precursora de los tumores de clulas
testiculares es la neoplasia intratubular de clulas germinales
(ITGCN). Esta puede considerarse una variedad de carcinoma in situ que ocurre dentro de los tbulos testiculares. Estas
clulas son reconocibles en el estudio histolgico; son de mayor tamao y ms pleomrficas que las espermatogonias (las
clulas a partir de las cuales se desarrollan los espermatozoides) normales. La ITGCN se observa en tbulos adyacentes
a casi todos los tumores de clulas germinales testiculares,
y se ha observado tambin en biopsias obtenidas a partir de
testculos con criptorquidia de pacientes que despus presentaron un tumor en el mismo testculo.
Terminologa
Los tumores de clulas germinales testiculares son desorientadores por cuanto en ambos lados del Atlntico se emplean
diferentes clasificaciones y trminos. Los tumores pueden dividirse en dos grupos principales. Se considera que el primer
grupo (seminomas) se deriva de clulas normales productoras
de espermatozoides, y su terminologa no es motivo de controversias. El otro grupo de tumores deriva de clulas germinales
totipotenciales dentro de la gnada, que tienen la capacidad
para diferenciarse hacia todas las variedades de tejidos benignos
y malignos, lo que en potencia produce un espectro desconcertante de aspectos histolgicos. Es aqu donde surgen la confusin y las controversias. Las clasificaciones estadounidense y de
EL TESTCULO
441
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) describen y listan

los tejidos presentes en estos tumores, lo que produce una larga
y complicada lista de posibles trminos diagnsticos. La clasificacin britnica intenta simplificar esto al llamar a estos tumores teratomas, al suponer que tienen el potencial de producir
tejidos provenientes de las tres capas de clulas germinales,
aunque stos pueden no observarse en el tumor en consideracin. Con todo, dado que ms tumores de clulas germinales
no seminomatosas malignos no contienen tejido diferenciado
proveniente de diversas capas de clulas, los estadounidenses
no aceptan el trmino general teratoma, y lo reservan slo
para los tumores en los cuales se encuentran esos tejidos diferenciados extraos al testculo. En un intento por resolver esta
polmica hay un uso creciente del trmino tumor de clulas
germinales no seminomatosas (NSGCT) como un nombre que
abarca muchos trminos para todos estos tumores.
Tiene mucha importancia diferenciar en clnica entre seminomas y NSGCT, puesto que el manejo clnico difiere por
completo. Aproximadamente el 40% de los testculos que
contiene un tumor de clulas germinales en realidad tiene Figura 16-4. Seminoma del testculo. El tumor lobulillado, de color blanco
presencia tanto de seminoma como de no seminoma, y estos cremoso remplaza casi todo el cuerpo del testculo, pero no hay necrosis.
tumores combinados se manejan en clnica como NSGCT.
Seminoma
Puntos clave
Ocurre a los 30 a 50 aos de edad.
Se disemina predominantemente por medio del sistema
linftico.
Es muy sensible a radioterapia.
Casi ninguno produce marcadores tumorales sricos.
Estos tumores ocurren en varones de mediana edad (30 a 50
aos) y generalmente se presentan como agrandamiento indoloro de un testculo. La mayora de los enfermos no tendr
incremento de marcadores tumorales, pero un pequeo nmero
tiene concentracin srica aumentada de hCG. Es caracterstico
que estos tumores tengan una superficie de corte uniforme, un
poco lobulillada (fig. 16-4), y el estudio histolgico revela que
estn compuestos de clulas grandes con citoplasma claro y
ncleo vesicular con un infiltrado linfoctico relacionado importante (fig. 16-5). Los casos en los cuales hay cifras sricas altas
de hCG tambin contienen clulas gigantes multinucleadas
(sincitiotrofoblasto); a pesar de esto, tienen el mismo pronstico
que los tumores que no contienen clulas gigantes.
Estos tumores se diseminan por medio del sistema linftico, y el agrandamiento de los ganglios linfticos abdominales
paraarticos es el primer signo de diseminacin metastsica.
En ocasiones, el sntoma de presentacin es linfadenopata
(estos pacientes casi siempre tienen un tumor primario no
reconocido en el testculo). En raras ocasiones no se encuentra tumor testicular primario, y se cree que estos tumores
han surgido a partir de clulas germinales en el reborde genital que no han emigrado en direccin descendente hacia
el escroto dentro de los testculos, y que se han desarrollado
hacia un tumor en este sitio ectpico.
Los seminomas son en extremo sensibles a radioterapia,
y la mayora de los pacientes se curar mediante este tratamiento, si se administra de manera correcta.
Figura 16-5. Seminoma del testculo. Las clulas tumorales en la periferia

tienen citoplasma claro y bordes celulares bien definidos. Centralmente
hay un folculo linfoide, lo cual es frecuente en estos tumores.
Tumor de clulas germinales

no seminomatosas (NSGCT)
Puntos clave
Ocurre en el grupo de 20 a 30 aos de edad.
Se disemina mediante vasos sanguneos.
No es sensible a radioterapia, pero muestra respuesta a
la quimioterapia apropiada.
Casi todos secretan AFP o hCG, o ambas, hacia el suero.
Como se mencion, estos tumores tienen el potencial de diferenciarse hacia todo el espectro de tejidos embrionarios y
extraembrionarios. El tejido extraembrionario abarca el trofoblasto, como se observa en el tejido de la placenta y el saco
vitelino a partir del rgano de ese nombre. Estos dos tejidos
442
secretan gonadotropina corinica humana (hCG) y -fetoprotena (AFP), respectivamente, y los pacientes con tumores que
contienen estos elementos histolgicos muestran concentraciones altas de estas sustancias en el suero (los llamados marcadores tumorales). En la prctica, en 80% o ms de los pacientes
con NSGCT habr concentraciones altas de uno de estos marcadores tumorales en el suero. El incremento de marcadores tumorales sricos rara vez tiene importancia diagnstica,
dado que la presentacin frecuente de tumor testicular es un
testculo agrandado e indoloro. Aun as, estos marcadores pueden ayudar al diagnstico en los pacientes que se presentan
con sntomas que surgen a partir de una metstasis. Su valor
yace en el manejo posoperatorio, porque si las cifras previamente altas no vuelven a lo normal luego de la operacin,
indican la presencia de metstasis. Los marcadores tambin
se usan para vigilar a pacientes durante el seguimiento, puesto
que los valores crecientes indican recurrencia de tumor.
tumores no seminomatosos tienen un aspecto ms variable que

el seminoma. Las reas malignas son blandas, de color pardusco
y a menudo hemorrgicas, mientras que las reas diferenciadas
son de color blanco y a menudo qusticas (fig. 16-6). La propagacin metastsica ocurre mediante el torrente sanguneo; los
pulmones son el sitio ms frecuente de lesiones secundarias.
Los tumores relacionados con cifras sricas muy altas de hCG
a menudo se presentan con metstasis con hemorragia macroscpica en el hgado, los pulmones o el cerebro, y tienen mucho
peor pronstico que otros NSGCT.
Datos histolgicos
El elemento maligno que se observa con mayor frecuencia
consta de hojas de clulas anaplsicas de aspecto epitelial
(carcinoma embrionario segn la clasificacin estadounidense;
teratoma indiferenciado maligno o MTU segn la britnica)
(cuadro 16-2; figs. 16-6 y 16-7). Cuando esto se acompaa de
elementos diferenciados, como cartlago, piel, tejido glandular
y msculo, en la clasificacin britnica se hace referencia al
tumor como teratoma intermedio maligno (MTI), y en la
estadounidense, como teratoma con componente maligno.
Muy ocasionalmente, en un tumor slo se observa tejido maduro, de aspecto benigno; en la clasificacin estadounidense esto
se denomina teratoma, y en la britnica, teratoma diferenciado
(TD). Si bien puede no ser demostrable tejido maligno, estos
tumores se deben vigilar en clnica de un modo idntico a otros
NSGCT, dado que un nmero importante ms tarde presenta
metstasis y requiere quimioterapia. Se cree que esta conducta al
parecer contradictoria se debe a tejido maligno no detectado por
medio de muestreo anatomopatolgico. Esa conducta muestra
claro contraste con la del teratoma comn (quiste dermoide) del
ovario, que casi siempre muestra comportamiento benigno.
Muchos tumores contienen pequeas cantidades del tejido
del saco vitelino o trofoblstico, como se mencion. El NSGCT
ms frecuente en nios prepberes consta casi por completo de
tejido del saco vitelino. Los tumores que contienen cantidades
importantes de tejido trofoblstico tanto con citotrofoblasto
como con sincitiotrofoblasto son en particular agresivos (tienen
caractersticas histolgicas idnticas a las del coriocarcinoma de
la placenta), y en la clasificacin estadounidense se le da este
nombre, mientras en la britnica se usa el trmino teratoma
trofoblstico maligno (MTT). En el estudio macroscpico, los
Figura 16-6. Teratoma maligno de testculo con necrosis hemorrgica

extensa.
Figura 16-7. Carcinoma embrionario: el elemento maligno observado con

mayor frecuencia en teratomas malignos. Las clulas tumorales tienen un
aspecto epitelial (carcinomatoso).
C uadro 16-2. Comparacin de clasificaciones de tumores de clulas germinales no seminomatosas
Datos histolgicos
Britnica
Estadounidense/OMS
Slo tejido diferenciado benigno
Teratoma diferenciado (TD)
Teratoma maduro
Tumor maligno con presencia de tejido diferenciado
Teratoma intermedio maligno (MTI)
Teratoma con reas malignas
Slo tumor epitelial indiferenciado maligno
Teratoma indiferenciado maligno

(MTU)
Trofoblasto maligno
Teratoma trofoblstico maligno

(MTT)
Coriocarcinoma
LA PRSTATA
16-1
443
INCIDENCIA
TESTICULARES
DE
TUMORES
genos, o de sustancias con propiedades estrognicas, en el

ambiente actual, y se les ha dedicado mucho estudio. El
incremento del nmero de tumores testiculares en pases
occidentales se ha relacionado con disminucin informada
del recuento de espermatozoides en varones en los pases
donde se ha notado este aumento. De modo similar, informes de peces machos con genitales ambiguos en aguas
contaminadas por sustancias qumicas indican la presencia
de material estrognico en el ambiente.
La causa o las causas de la incidencia de cada vez mayor nmero de tumores testiculares en varones jvenes estn lejos de ser
claras. La participacin de la falta de descenso testicular se ha
conocido durante muchos aos, pero slo explica un pequeo
porcentaje de tumores. Como quiera que sea, el hecho de
que en varones con criptorquidia pueden ocurrir tumores en Lecturas adicionales
el testculo contralateral, el incremento establecido del riesgo
de tumor en el otro testculo en pacientes que han tenido un Anonymous. Studies highlight chemical threats to reproduction. Br Med J 1995; 311: 1.
tumor, y los casos ocasionales de tumores familiares, orientan
Skakkebaek NE, Sharpe RM. Are oestrogens involved in
hacia una causa gentica en algunos pacientes.
falling sperm counts and disorders of the male reproTambin ha despertado mucho inters los posibles
ductive tract? Lancet 1993; 341: 13921395.
efectos carcinognicos de la cantidad aumentada de estr-
LA PRSTATA
La prstata se asienta en la base de la vejiga urinaria, y rodea

la parte proximal de la uretra. Las vesculas seminales, que
yacen en posicin posterosuperior, reciben el conducto deferente que proviene del testculo, y drenan hacia la uretra
prosttica posterior, adyacente a un pequeo promontorio,
el colculo seminal (veru montanum), fcil de observar en
la cistoscopia. Las vesculas seminales no almacenan los espermatozoides sino que, al igual que la prstata, producen
secreciones necesarias para nutrir a los espermatozoides. La
prstata est compuesta de muchos cinos glandulares que
drenan por medio de conductos hacia la uretra. Una de las
secreciones de estas glndulas es el antgeno especfico para
prstata (PSA) que puede detectarse en la sangre; se encuentran concentraciones altas en pacientes con carcinoma
de la prstata, pero las cifras tambin estn aumentadas en
presencia de agrandamiento o inflamacin de la glndula.
En varones de edad avanzada (de 50 aos o ms), hay agrandamiento gradual de la prstata, una enfermedad que se conoce
como hiperplasia nodular. Esto puede producir sntomas urinarios intensos, como necesidad imperiosa de orinar, miccin
frecuente y disuria; en casos extremos hay retencin urinaria
aguda. En este mismo grupo de edad, el adenocarcinoma surge
en este rgano, y es una causa importante de muerte con el incremento constante de la longevidad del varn occidental. Una
descripcin detallada de la anatoma lobulillar de la prstata
sera inapropiada, pero es importante notar que la hiperplasia
nodular benigna ocurre en la porcin central de la glndula (a
menudo llamada el lbulo medio), mientras que la mayor parte
de los carcinomas ocurre en la periferia. En las operaciones
para tratar hiperplasia nodular benigna (reseccin transuretral
[TURP] y prostatectoma retropbica) slo se extirpa la parte
central de la glndula, y no necesariamente se resecan, o incluso
se detectan, carcinomas coexistentes. En consecuencia, esas son
un tratamiento ineficaz para este tumor.
Tambin ocurren anormalidades congnitas de la prstata
y de la vescula seminal, pero son poco frecuentes y rara vez
tienen importancia clnica.
El examen histolgico del tejido prosttico extirpado por

sntomas de obstruccin a menudo mostrar un pequeo
nmero de clulas inflamatorias tanto agudas como crnicas relacionadas con cinos prostticos, aunque stos rara
vez muestran vnculo con sntomas clnicos. La inflamacin
aguda o crnica de la prstata, ms extensa, importante en
clnica, se observa menos a menudo:
La prostatitis aguda, con formacin de microabscesos,
puede complicar enfermedades en las cuales hay cierto
grado de paresia inmunitaria, y se observa con particular
frecuencia en diabticos.
La prostatitis crnica es una entidad clnica reconocida, en
la cual los pacientes se presentan con dolor plvico; pueden
observarse clulas de pus en la orina despus de masaje de
la prstata por el recto. Esta enfermedad por lo general
muestra respuesta a la antibioticoterapia apropiada.
Varios pacientes se presentan con dolor en la prstata, pero
no tienen clulas inflamatorias en la orina. En estos casos
probablemente hay un componente psicolgico de importancia, y esta enfermedad se denomina prostatodinia.
En algunos casos de inflamacin crnica grave dentro de la prstata hay un elemento granulomatoso importante con clulas
gigantes multinucleadas y muchos histiocitos. Esta es una respuesta inflamatoria inespecfica a secreciones prostticas dentro
del estroma luego de rotura de conductos. Esta prostatitis granulomatosa inespecfica es importante en clnica puesto que la inflamacin produce una glndula firme que en el examen rectal
puede confundirse con carcinoma, y puede tambin generar
concentracin aumentada de PSA en el suero, lo que contribuye
a la confusin diagnstica. Un diagnstico diferencial importante de la prostatitis granulomatosa es la prostatitis tuberculosa,
dado que los pacientes con tuberculosis (TB) genitourinaria
pueden tener infeccin en la prstata. Los granulomas en esta
enfermedad a menudo muestran necrosis caseificante verdadera, y pueden ser demostrables bacilos acidorresistentes en los
cortes coloreados con tincin de Ziehl-Neelsen. En pacientes
444
con prostatitis granulomatosa con sospecha de TB debe realizarse examen microbiolgico de una muestra de orina obtenida
temprano por la maana, para buscar bacilos tuberculosos.
Hiperplasia nodular
Puntos clave
Surge por crecimiento excesivo del grupo central de
glndulas.
Produce miccin frecuente y disuria, y en ocasiones
retencin urinaria.
Es una causa importante de insuficiencia renal en varones de edad avanzada; produce uropata obstructiva.
Puede generar aumento importante de la concentracin
srica de PSA.
Esta enfermedad frecuente en varones de mediana edad y ancianos casi sin duda se debe a alguna alteracin del equilibrio de
la produccin de hormonas masculinas, puesto que no ocurre
en castrados. La enfermedad se origina por crecimiento excesivo de diversos elementos del estroma de la prstata, glndulas, msculo liso y tejido fibroso, lo que produce ndulos
glandulares y del estroma, que deforman la uretra prosttica.
La enfermedad slo afecta las porciones central y superior de
la glndula, y cuando es excesiva puede producir un ndulo
redondeado de prstata en la base de la vejiga entre los orificios de los urteres (fig. 16-8). Esto acta como un flotador,
y obstruye el orificio uretral cuando la presin de la vejiga se
incrementa en el momento de la miccin. La pared de la vejiga
de estos pacientes est engrosada y trabeculada. En casos graves
puede ocurrir insuficiencia renal aguda o crnica debido a bloqueo de los urteres; esto se denomina uropata obstructiva.
Carcinoma
Puntos clave
Generalmente surge en la periferia, y no siempre se obtienen muestras del mismo en especmenes de TURP.
Va precedido por neoplasia intraepitelial prosttica
(PIN).
Es la segunda causa ms frecuente de muerte por cncer
en varones en el Reino Unido.
La evolucin natural es muy variable.
Las metstasis seas a menudo son osteoblsticas.
Casi todos los tumores de la prstata son adenocarcinomas (los
tumores benignos son en extremo raros) (fig. 16-9). El grado
de diferenciacin de los carcinomas prostticos vara considerablemente, y esto determina en parte la evolucin natural de
la enfermedad, aunque no por completo (vase ms adelante).
Al igual que muchas otras neoplasias epiteliales, el carcinoma
prosttico invasivo va precedido por un tumor in situ (PIN). El
carcinoma de la prstata ahora es la segunda causa de muerte
ms frecuente por enfermedad maligna en varones occidentales, aunque el hecho de si esto es un aumento verdadero de
la incidencia o se debe a que los varones estn viviendo ms y
no estn muriendo por otras enfermedades (p. ej., cardiopata
isqumica, cncer pulmonar), es incierto y debatible.
Figura 16-8. Hiperplasia nodular benigna de la prstata. La hipertrofia

de la porcin central de la glndula (lbulo medio) se proyecta hacia la
base de la vejiga urinaria. La obstruccin del flujo urinario ha producido
hipertrofia del msculo de la pared de la vejiga, lo que ha generado
este aspecto trabeculado, y cierto grado de dilatacin de los urteres e
hidronefrosis.
Figura 16-9. Carcinoma de la prstata, observado en una biopsia con

aguja. Puede observarse que el tumor rodea a un nervio en el centro.
Causa y datos epidemiolgicos

El crecimiento de clulas glandulares prostticas, tanto benigno como maligno, requiere testosterona y dihidrotestos-
LA PRSTATA
terona, y ste fue el primer tumor en el cual se demostr

dependencia de hormonas. A principios del decenio de 1940,
Huggins mostr que la castracin era un tratamiento eficaz
para algunos casos de cncer prosttico metastsico, y esto
form la base de la terapia antiandrgeno que an se emplea
ampliamente. En una minora de los casos hay un componente familiar. Asimismo, hay amplia variabilidad tnica; el
tumor es ms frecuente en africanos de raza negra, y menos
frecuente en hispnicos y orientales. Aun cuando el tumor
ocurre en el mismo grupo de edad que la hiperplasia nodular,
no se cree que las dos enfermedades tengan relacin causal.
Los estudios de la evolucin natural de este tumor son problemticos debido a su conducta biolgica variable. Estudios
post mortem efectuados en el pasado revelaron que muchos
varones de edad avanzada que haban muerto por causas no
relacionadas, tenan carcinomas histolgicos en la prstata (carcinoma latente), y que la incidencia de stos se incrementaba
con la edad. De manera similar, el examen histolgico de tejido
prosttico extirpado por hiperplasia benigna a menudo revela
adenocarcinoma, aunque ste no se sospech, y el paciente no
muestra la datos de enfermedad metastsica (carcinoma incidental). Muchos carcinomas incidentales no evolucionan hacia
enfermedad metastsica, y en el pasado esos pacientes no reciban tratamiento. De cualquier modo, el seguimiento reciente
a largo plazo de esos casos ha mostrado que un nmero importante presenta metstasis muchos aos ms tarde, lo que sugiere
que el tratamiento podra resultar beneficioso en los pacientes
ms jvenes en quienes se encuentran esos tumores.
El nico tratamiento eficaz para carcinoma prosttico es
la prostatectoma radical, en la cual se extirpa toda la glndula
(incluso la porcin perifrica no extirpada en el momento de
TURP, o prostatectoma retropbica) (fig. 16-10). Esta operacin a menudo iba seguida de impotencia e incontinencia, pero
durante el decenio de 1980 se crearon tcnicas de conservacin
de nervios que a su vez preservaron la potencia. De hecho, este
mtodo ahora se ha convertido en un tratamiento aceptable
para carcinoma prosttico restringido a la glndula. Casi al mis-
Figurar 16-10. Carcinoma de la prstata en un espcimen de

prostatectoma radical. El tumor ocupa la mayor parte de la glndula a la
izquierda de la fotografa.
445
mo tiempo que se cre esta operacin, quedaron disponibles las

pruebas para detectar cncer de prstata mediante la medicin
de las concentraciones sricas de PSA. Al usar esta tcnica, se
puede identificar a pacientes con tumores pequeos y operables, y considerarlos para intervencin quirrgica.
Las concentraciones sricas de PSA pueden estar altas
en varias enfermedades; por tanto, se obtienen biopsias de
la prstata con aguja para confirmar enfermedad maligna.
stas a menudo se obtienen bajo gua con ultrasonografa
transrectal (TRUS), que puede identificar anormalidades
localizadas. Las biopsias a menudo se obtienen a partir de
diferentes partes de la glndula, en cuyo caso se denominan
biopsias en sextante.
Los criterios habituales usados para identificar a pacientes
con tumores pequeos, que tienen probabilidades de beneficiarse a partir de la intervencin quirrgica radical son:
concentracin srica de PSA
el tamao del tumor (a partir del examen con TRUS o evaluacin de la cantidad de tumor en las biopsias con aguja)
el grado del tumor
El cncer prosttico se clasifica por grados usando el sistema
de Gleason, que clasifica por grados a los tumores nicamente
con base en el grado de diferenciacin glandular, y hace caso
omiso del detalle citolgico. Los tumores se clasifican por grados
desde 1 (muy bien diferenciado) hasta 5 (anaplsico). Dado que
muchos tumores tienen un grado variable de diferenciacin, este
sistema atribuye grados primario y secundario para las lesiones
que muestran los modelos. De esta manera, se asigna a los tumores dos grados segn el sistema de Gleason (p. ej., 3:4) y stos se
suman para dar una puntuacin de Gleason (en este ejemplo, de
7). Si el tumor es uniforme, el grado se repite, es decir, 3:3.
No siempre es fcil hacer el diagnstico con base en biopsias
prostticas con aguja obtenidas para detectar carcinoma. Las
clulas malignas tienen los criterios habituales de enfermedad
maligna, pero los tumores pequeos descubiertos por medio
de programas de deteccin a menudo estn bien diferenciados.
Los cinos prostticos normales estn rodeados por una capa
delgada de clulas basales que no est presente alrededor de las
glndulas malignas, y su ausencia puede detectarse por inmunotincin con citoqueratinas de alto peso molecular que colorean
a las clulas basales, no as a las acinares. Asimismo, las clulas
de cncer de prstata tienen predileccin por infiltrar linfticos
y los espacios alrededor de nervios. La infiltracin perineural
tambin es un indicador de enfermedad maligna.
El examen de especmenes de prostatectoma radical se
realiza para confirmar la presencia de enfermedad maligna, y
para comparar la puntuacin de Gleason con la que se observa
en biopsias previas. Los bordes de reseccin se examinan con
sumo cuidado para evaluar si el tumor se ha extirpado de
modo adecuado, aunque no es una prctica frecuente tratar a
los pacientes que tienen bordes positivos. De hecho, muchos
individuos con bordes positivos al parecer estn libres de enfermedad importante en clnica cinco o ms aos ms tarde. Por
lo general slo se considera tratamiento activo si, y cuando, las
concentraciones sricas de PSA empiezan a aumentar.
Diseminacin del tumor
La diseminacin local hacia la base de la vejiga es frecuente,
y esos tumores pueden ser difciles de diferenciar del cncer
primario de la vejiga. En estas circunstancias es til el estudio
446
ADENOCARCINOMA PROSTTICO
Un varn de 53 aos de edad acudi con su mdico general quejndose de dolor de espalda. Una radiografa de la
parte lumbar de la columna vertebral mostr reas esclerticas en las vrtebras lumbares, respecto a las cuales se
consider que lo ms probable era que fueran carcinoma
prosttico metastsico ms que enfermedad de Paget sea
(fig. 16-12). Esto recibi apoyo cuando se encontr prstata firme e irregular en el examen rectal digital (DRE), y
concentracin srica aumentada de PSA.
imgenes de todo el cuerpo revela tumores secundarios en el

esqueleto de la mayora de estos pacientes.
Figura 16-11. Metstasis osteosclerticas (osteoblsticas) de carcinoma de

la prstata en un cuerpo vertebral.
En vista de los efectos secundarios de los frmacos parecidos a estrgenos (impotencia, trombosis venosa) en un
varn relativamente joven, se consider obligatorio establecer un diagnstico hstico. Se obtuvo una biopsia prosttica con aguja guiada transrectal y confirm el diagnstico de adenocarcinoma bien diferenciado (fig. 16-13).
16-2
HISTORIA DE CASO
inmunocitoqumico, puesto que las clulas de cncer prosttico siempre contienen PSA y fosfatasa cida prosttica (PSAP).
La extensin en direccin posterior hacia el recto es rara, dado
que hay una capa densa de fascia entre ambos rganos.
El cncer de prstata emite metstasis principalmente mediante los linfticos, al principio hacia los ganglios linfticos
plvicos y paraarticos. Algunos cirujanos obtendrn muestras
de ganglios linfticos plvicos por medio de corte congelado en el momento de prostatectoma radical, y cancelarn la
operacin si se encuentran metstasis hacia ganglios locales.
La diseminacin hacia huesos tambin es frecuente; estas metstasis suelen ser osteosclerticas (osteoblsticas), y en las
radiografas pueden confundirse con enfermedad de Paget.
Las concentraciones de fosfatasa alcalina estarn altas en ambas enfermedades, pero la PSA slo en presencia de tumores
secundarios provenientes de cncer prosttico. Las metstasis
seas se observan con frecuencia en las vrtebras lumbares y
la pelvis (fig. 16-11). Esto se ha atribuido al extenso plexo
venoso que conecta a la prstata y esta porcin del esqueleto,
pero es ms probable que sea la parte del esqueleto ms frecuentemente observada en la urografa excretora (IVU) y en
la radiografa simple de la vejiga, puesto que la obtencin de
Figura 16-12. Radiografas anteroposterior (A) y lateral (B) de la parte lumbar

de la columna vertebral del paciente. Los cuerpos y los elementos posteriores
de las vrtebras L2, L5 y S1 muestran esclerosis. Tambin hay reas de necrosis
en placas en otros cuerpos vertebrales y en el hueso iliaco derecho. Este es el
aspecto tpico de metstasis hacia el esqueleto desde cncer de prstata.
447
16-2
HISTORIA DE CASO
EL PENE Y EL ESCROTO
Figura 16-13. Biopsia de la prstata con aguja gruesa: A) potencia baja; B) potencia alta. Este es un adenocarcinoma bien diferenciado, que difiere
sutilmente de lo normal en su modelo de crecimiento no lobulillar difuso, y glndulas revestidas por capas nicas de clulas con nucleolos prominentes.
EL PENE Y EL ESCROTO
Tumores (carcinoma)
Ya se coment la criptorquidia (pg. 438). Las anormalidades congnitas importantes del pene son:
hipospadias, en la cual la uretra se abre hacia la cara ventral del cuerpo del pene, despus de fusin incompleta
de los pliegues uretrales durante el desarrollo embrionario
epispadias, cuando la uretra se abre sobre la cara dorsal
del cuerpo del pene; esto suele relacionarse con extrofia
de la vejiga urinaria debido a diferenciacin anormal de
la membrana cloacal
El pene queda afectado en muchas enfermedades de transmisin sexual, pero la exposicin sobre stas se encontrar
en textos de dermatologa y microbiologa. Las verrugas virales del pene, los condilomas acuminados, se observan con
cierta frecuencia y tienen el mismo aspecto histolgico y
la misma evolucin natural que los de las que se observan
en los genitales femeninos y alrededor del ano. El prepucio
especialmente en sujetos con infecciones recurrentes del
glande subyacente (balanitis) puede mostrar alteraciones
de la pigmentacin, y ser de color blanco. Esto tiene similitudes con la leucoplasia de la vulva. El examen histolgico de algunos de stos muestra las caractersticas de liquen
escleroso; en la piel del prepucio esta enfermedad tiene el
nombre extico de balanitis xertica obliterante.
Puntos clave
Slo poco frecuentes en el Reino Unido, pero muy frecuentes en pases del tercer mundo.
Nunca ocurren en varones que fueron circuncidados
poco despus del nacimiento.
Tal vez se relacionen con infeccin por virus del papiloma humano (HPV).
Se diseminan hacia ganglios linfticos inguinales, pero
stos pueden estar agrandados debido a la inflamacin
por debajo del prepucio ms que a metstasis.
En todo el mundo, el carcinoma de clulas escamosas del pene

es un tumor frecuente, aunque es relativamente raro en comunidades occidentales. El tumor por lo general surge en la
cara interna del prepucio, o en el glande (fig. 16-14). De esta
manera, puede no verse con facilidad, y es posible que haya
retraso de la presentacin. El tumor no se observa en varones
que fueron circuncidados en el momento del nacimiento, y en
general se acepta que la higiene inadecuada es un agente causal
importante. La participacin del virus del papiloma humano
(HPV) es incierta, aunque hay informes de carcinoma del
pene en parejas de mujeres con carcinoma del cuello uterino.
El tumor se disemina mediante los linfticos hacia los ganglios linfticos inguinales que casi siempre estn agrandados,
aunque a menudo esto se debe a una reaccin a la infeccin
concurrente, ms que a diseminacin metastsica.
448
RESUMEN
Figura 16-14. Carcinoma del pene, que surge por debajo del prepucio y
ha destruido gran parte del glande.
El cncer testicular es un tumor relativamente raro, que

ocurre en varones jvenes, y cuya incidencia se est incrementando en el Reino Unido. Los regmenes quimioterpicos modernos curan al 95% o ms de los pacientes, incluso
aquellos con enfermedad metastsica.
El cncer de prstata es un tumor frecuente en varones
de edad avanzada, y su incidencia tambin est aumentando.
En teora, pueden efectuarse pruebas de deteccin para este
tumor en los varones por medio de medicin de las concentraciones de PSA en la sangre, pero hay debate considerable
respecto al modo correcto de manejar a los pacientes que
tienen enfermedad no metastsica. Si bien algunos tumores
muestran respuesta a la manipulacin hormonal, hay uso
cada vez mayor de intervencin quirrgica radical y radioterapia, aunque la eficacia de estos tratamientos no se encuentra establecida de manera satisfactoria.
El carcinoma de clulas escamosas del escroto es raro, LECTURAS ADICIONALES

pero tiene inters histrico por su aparicin en varones que
durante su niez haban limpiado chimeneas introducindose Al-Nafussi A. Tumour Diagnosis. Practical Approach and
Pattern Analysis, 2nd edn. Chapter 11. London: Hodder
a ellas. Este dato fue reportado originalmente por Percival
Arnold, 2005.
Pott durante el siglo xviii , y fue la primera descripcin de
un tumor causado por un agente qumico. Durante el siglo Eble JN, Santer G, Epstein JI, Sesterhenn IA. World Health
Organization Classification of Tumours. Pathology and Gexix se describieron tumores del mismo sitio tras exposicin
netics. Tumours of the Urinary System and Male Genital
excesiva de trabajadores de fbricas a aceite de mquinas;
Organs. Lyon: IARC Press, 2004.
esto se conoci como el carcinoma de los hilanderos.
EL SISTEMA ENDOCRINO
17
Anne Marie McNicol y Alan K Foulis
Introduccin
Hipfisis
Tiroides
Suprarrenales
Paratiroides
INTRODUCCIN
449
450
455
463
467
Diabetes mellitus
Gnadas
Resumen
468
471
473
473
mltiples, tipo 1 y 2 (MEN1, MEN2), las cuales se describen

en detalle en las pginas 472 y 473. El descubrimiento de su
El sistema endocrino es muy importante para el manteni- trasfondo gentico molecular suscita los problemas prcticos
miento de la homeostasis normal por su interaccin con el y ticos de las pruebas de deteccin y la asesora psicolgica
sistema nervioso central y el perifrico, y con el inmunitario. relacionados con la gentica.
Consta de dos partes principales:
Apenas unas cuantas de las enfermedades descritas en este
captulo son frecuentes, sin embargo, es importante conocerSistema endocrino clsico, constituido por hipfisis, tiroilas, pues cuando no se les trata suelen dar lugar a morbilidad
des, suprarrenales, paratiroides, islotes de Langerhans del
importante, y el tratamiento casi siempre resulta efectivo.
pncreas y clulas endocrinas de testculos y ovarios. EsEl diagnstico final de la patologa endocrina en general
tas glndulas secretan hormonas en el torrente sanguneo
debe basarse en una combinacin de datos clnicos, bioquque suelen interactuar con clulas de sitios distantes.
micos y anatomopatolgicos, si bien ciertos avances tcnicos
Sistema endocrino difuso, que comprende clulas disrecientes han permitido que la patologa contribuya con inpersas, ya sea aisladas o en pequeos grupos, en otros
formacin ms especfica.
tejidos, como el intestino, los pulmones y la piel, las
cuales liberan sustancias qumicas con accin paracrina Tcnicas de la patologa endocrina
que estimula el funcionamiento de otras clulas del ambiente local. Las funciones fisiolgicas de estas clulas Incluyen:
son poco conocidas, de modo que tampoco se sabe muestudio histopatolgico convencional
cho sobre las enfermedades que las afectan, por ello, en
estudio inmunohistoqumico
este captulo slo se abordarn las anormalidades de las
microscopia electrnica
glndulas del sistema endocrino clsico.
hibridacin in situ
Las enfermedades endocrinas se presentan en dos formas
citogentica y gentica molecular
principales. En primer lugar, la glndula secreta demasiada
hormona, o muy poca, lo cual da lugar a un sndrome clnico Anteriormente era difcil entender los aspectos funcionales
especfico. En segundo lugar, su tamao aumenta por hiper- de los tejidos endocrinos mediante el examen histolgico,
plasia o tumor. El paciente podra observar una masa, o bien, pero la inmunohistoqumica, la hibridacin in situ y el anesta ltima podra causar sntomas por la presin ejercida en lisis ultraestructural han generado avances importantes en
estructuras locales. En el caso de un tumor maligno, los sn- el conocimiento de la funcin normal y de los cambios detomas o signos suelen relacionarse con invasin o metstasis; rivados de una enfermedad; en muchos casos, estas tcnicas
ahora tambin contribuyen al diagnstico.
en ocasiones se combinan efectos hormonales y de masa.
Algunas enfermedades endocrinas son familiares, entre
otras, las autoinmunitarias, cuyo patrn hereditario an no Estudio inmunohistoqumico
ha se ha definido por completo. Por otra parte, hay varios A los cortes de tejido se les aplican anticuerpos contra hormosndromes que se manifiestan con tipos especficos de tumo- nas especficas u otras protenas celulares; los sitios de unin
res endocrinos en una familia, como las neoplasias endocrinas se visualizan por la seal de color que se genera en el punto
450
Figura 17-1. Corte de hipfisis anterior teido mediante la tcnica de

inmunoperoxidasa con un anticuerpo contra ACTH. Las corticotropas
(clulas productoras de ACTH) estn dispersas entre clulas
inmunonegativas, que producen otras hormonas.
en que se encuentra la protena (fig. 17-1). Ahora se sabe que

algunos tumores producen hormonas, pero no las secretan,
y que otros sintetizan ms de una hormona; ya es posible
demostrar, cundo un tumor es de origen neuroendocrino,
incluso si no sintetiza hormonas conocidas, ya que es posible
localizar otras protenas producidas por ese tipo de clulas
(p. ej., enolasa neuronal especfica, PGP9.5, cromograninas,
CD56 [NCAM, molcula de adherencia celular neural]).
Hibridacin in situ
Esta tcnica permite demostrar la presencia de RNA mensajero (mRNA), de modo que permite confirmar que un tumor
es la fuente del incremento de hormona circulante, incluso
si no almacena suficiente como para detectarla mediante estudios inmunohistoqumicos (fig. 17-2). El mtodo se basa
en la formacin natural de pares de bases complementarias
de nucletidos. Una sonda de nucletido (DNA o RNA)
complementaria de una secuencia del RNA especfico se une
a este ltimo en el corte de tejido. Dicha sonda est marcada,
de modo que los sitios de unin puedan detectarse mediante
estudio inmunohistoqumico o autorradiografa.
Microscopia electrnica
Poderoso recurso de la patologa endocrina, en particular
aunada al estudio inmunocitoqumico; permite la clasificacin precisa de tipos de clulas, con base en la morfologa de
grnulos neurosecretorios y la distribucin de los organelos,
aunque ahora es posible recabar gran parte de esta informacin mediante el estudio inmunohistoqumico.
HIPFISIS
Consta de dos lbulos; el anterior (adenohipfisis) que surge
por delante de la membrana bucofarngea (bolsa de Rathke)
y representa cerca del 75% del peso de la glndula; el lbulo posterior (neurohipfisis) crece a partir del cerebro y se
conecta con el hipotlamo mediante el tallo hipofisario. La
glndula se asienta en una cavidad sea, la silla turca, cubierta
de una capa de duramadre perforada por el tallo hipofisario;
yace debajo del quiasma ptico, con los senos cavernosos en
Figura 17-2. Cortes de un tumor hipofisario de paciente con

hiperprolactinemia. A) La inmunotincin para prolactina resulta negativa
porque las clulas tumorales no han almacenado la hormona. B) La
hibridacin in situ para mRNA de prolactina da una seal positiva que
confirma que el tumor produce la hormona.
posicin lateral. Cualquier agrandamiento importante puede

dar lugar a presin en estas estructuras.
Parte anterior de la hipfisis

El lbulo anterior secreta seis hormonas clsicas, hormona del
crecimiento (GH), prolactina (PRL), hormona adrenocorticotrpica (ACTH), hormona estimulante de la tiroides (TSH)
y gonadotropinas, hormona estimulante del folculo (FSH)
y hormona luteinizante (LH), las cuales son liberadas en la
circulacin para regular rganos blanco en sitios distantes.
Tambin se producen otros pptidos, factores de crecimiento y citocinas, cuya accin puede ser paracrina. La secrecin
de las hormonas de la parte anterior de la hipfisis depende
principalmente de factores liberadores e inhibitorios hipotalmicos, transportados de manera directa en el sistema porta
hipotalmico-hipofisario. El plexo capilar primario yace en la
eminencia media del hipotlamo, donde se secretan dichos
factores. La sangre pasa por los conductos venosos del tallo
hipofisario hacia el plexo capilar secundario, en el lbulo anterior. Las hormonas producto de los rganos blanco ejercen
retroalimentacin negativa, tanto en el mbito hipofisario
como en el hipotalmico, y por hormonas hipofisarias en el
HIPFISIS
451
hipotlamo. Las concentraciones basales de muchas hormonas La hiperactividad de la parte anterior de la hipfisis por lo gede la parte anterior de la hipfisis muestran un ritmo circadia- neral se relaciona con la secrecin excesiva de hormonas por
no que puede ser alterado por estmulos externos.
un adenoma hipofisario. Con menos frecuencia, la liberacin
excesiva de factores estimuladores hipotalmicos da lugar
Hormona del crecimiento
a hiperestimulacin de la hipfisis. Por otra parte, es raro
La secrecin de GH por clulas somatotrofas es regulada por que la liberacin ectpica de estos pptidos por un tumor
otros factores hipotalmicos; el factor liberador de hormona del neuroendocrino en otro sitio (p. ej., tumor endocrino del
crecimiento (GHRH) estimula la liberacin, mientras que la pncreas), origine hipersecrecin de hormonas hipofisarias.
somatostatina (SMS), la inhibe. La GH tiene efectos directos,
incluida la estimulacin de la sntesis de protena en el hgado Acromegalia
y el msculo y la liplisis de reservas de grasa. Los efectos inSe debe a la secrecin excesiva de GH en la vida adulta, por
directos son crecimiento del esqueleto mediado por el factor lo general a causa de un adenoma hipofisario. Hay crecimieninsulnico de crecimiento I (IGF-I), que tambin ejerce retroto excesivo de tejidos blandos y hueso, agrandamiento de los
alimentacin negativa en la liberacin de GH por la hipfisis.
pies y las manos y un aspecto facial caracterstico, con prognatismo y ensanchamiento de la nariz. El crecimiento seo
Hormona adrenocorticotrpica
irregular a menudo da lugar a osteoartritis. La compresin
Se produce en las suprarrenales a partir de una molcula precurde los nervios puede causar dolor y parestesia. Tambin se
sora grande, la proopiomelanocortina (POMC), cuya liberacin
agrandan rganos internos, con cardiomegalia e hipertensin.
es estimulada por el factor liberador de corticotropina (CRF) y
Si la enfermedad no se trata, se duplica la mortalidad, prinpor la vasopresina (VP). Regula la secrecin de glucocorticoides
cipalmente por complicaciones cardiovasculares. Los efectos
por la corteza suprarrenal, los cuales ejercen retroalimentacin
en el metabolismo general causan tolerancia anormal a la
negativa en la secrecin tanto de CRF como de ACTH.
glucosa y, en ocasiones, diabetes mellitus (vase historia de
caso 17-1). El gigantismo se produce cuando el exceso de
Hormonas glucoprotenicas
GH tiene lugar antes de que las epfisis se hayan cerrado.
La FSH, LH y TSH son glucoprotenas que constan de dos
subunidades; la subunidad es comn a las tres, pero cada una Enfermedad de Cushing
tiene una subunidad especfica. La FSH y la LH se producen
en las mismas clulas (gonadtropas). En los varones, la FSH El sndrome de Cushing (vase ms adelante) sobreviene por
estimula la espermatognesis y la LH regula la funcin de las exceso de glucocorticoides libres en la circulacin. Aproxiclulas de Leydig, mientras que en las mujeres, la FSH participa madamente el 70% de los casos se debe a hipersecrecin de
en la regulacin del crecimiento del folculo y la LH se relaciona ACTH por la hipfisis, fenmeno conocido como enfermecon la ovulacin y el desarrollo del cuerpo amarillo. Las concen- dad de Cushing. La mayora de los pacientes tiene un adetraciones absolutas y relativas de ambas hormonas varan con el noma secretor de ACTH. En pocos casos hay hiperplasia de
ciclo menstrual. El pptido hipotalmico, hormona liberadora las clulas corticotropas, posiblemente por secrecin excesiva
de gonadotropina (GnRH), es importante para estimular la sede CRF, VP o ambos, en el hipotlamo.
crecin tanto de FSH como de LH, mientras que los andrgenos
Hiperprolactinemia
y los estrgenos ejercen retroalimentacin negativa.
La TSH, secretada por clulas tirotropas, estimula a las Si la secrecin de PRL es exagerada en una mujer premeclulas foliculares del tiroides. Su secrecin es estimulada nopusica, se observan anormalidades del ciclo menstrual
por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), con retro- y la paciente se presenta con amenorrea, infertilidad y, en
alimentacin negativa por hormonas tiroideas.
ocasiones, galactorrea. En los varones, la hiperprolactinemia
Prolactina
Estimula a la mama durante la lactacin. Las concentraciones

basales circulantes son similares en varones y mujeres, pero
hasta ahora no se ha identificado una funcin especfica en
el varn. A diferencia de las otras hormonas hipofisarias, la
influencia reguladora dominante del hipotlamo es inhibitoria, y depende principalmente de la dopamina.
Hiperfuncionamiento de la parte anterior de la hipfisis
Puntos clave
La hiperfuncin de la parte anterior de la hipfisis se relaciona con:
acromegalia
enfermedad de Cushing
hiperprolactinemia
rara vez, con hipersecrecin de otras hormonas
puede dar lugar a prdida de la libido y esterilidad, pero por

lo general es asintomtica, igual que en mujeres posmenopusicas. As, mientras que en mujeres jvenes los adenomas
secretores de PRL a menudo se diagnostican incluso si son
pequeos, en otros pacientes por lo general no se manifiestan, a menos que sean suficientemente grandes como para
causar efectos por presin.
En contraste con las otras hormonas, la hipersecrecin
de PRL tiene varias causas, adems de tumor. Cualquier interferencia en el transporte normal de dopamina al lbulo
anterior, o con su recambio o metabolismo, puede provocar
hiperprolactinemia (cuadro 17-1). El diagnstico diferencial
siempre debe incluir el incremento fisiolgico de PRL durante el embarazo y la lactacin.
Hipersecrecin de otras hormonas
Los tumores secretores de TSH son una causa rara de hipertiroidismo. El exceso de gonadotropina por lo general es
asintomtico.
17-1
HISTORIA DE CASO
452
ACROMEGALIA
Historia clnica
Un varn de 52 aos de edad remitido a un cirujano bucal
debido a notorios problemas de prognatismo y deformacin
de la mordida, y despus, a un endocrinlogo. El paciente
manifest que su padecimiento actual tena ms de cinco
aos de evolucin, periodo durante el cual haba observado
que el pie le haba crecido dos tallas, las manos tambin
haban aumentado de tamao, al grado de que ya no poda
usar su anillo. Se quej de parestesias intermitentes en las
manos con distribucin congruente con sndrome del tnel
carpiano. Durante varios aos se haba percatado de sudacin excesiva y padecido cefalalgias occipitales recurrentes.
Tambin haba sufrido de dolor en las manos, las rodillas y
las caderas, congruente con osteoartritis. La evolucin de los
cambios faciales se muestra en las figuras 17-3 y 17-4.
Datos bioqumicos
Los primeros anlisis mostraron incremento en la concentracin de la hormona del crecimiento (GH), de 12 a 50
mU/L, con un promedio de 32 mU/L (lmite normal: hasta
10 mU/L). Incremento en las concentraciones del factor de
crecimiento parecido a la insulina I (IGF-I). A una concentracin de GH de 18.7 mU/L, la concentracin de IGF-I
fue de 701 g/L (normal: 80 a 360 g/L). La prueba de
tolerancia a la glucosa mostr un perfil de glucosa normal,
pero sin supresin de la concentracin de GH. Estos datos
coincidieron con el diagnstico de acromegalia.
Figura 17-4. Aspecto del paciente en el momento de la presentacin,
en 1997.
Figura 17-3. Aspecto del paciente en 1990.
Figura 17-5. MRI con aumento que muestra el tumor hipofisario (flecha).
17-1
HISTORIA DE CASO
HIPFISIS
En la resonancia magntica (MRI) (fig. 17-5) se observ un adenoma hipofisario de 2 cm sin invasin del seno
cavernoso, pero con desplazamiento menor del quiasma
ptico. Los campos visuales fueron normales. Se dio tratamiento con octretido por va subcutnea antes de la
intervencin quirrgica transesfenoidal; el objetivo de esta
ltima era reducir las concentraciones de GH y disminuir
el volumen del tumor. Se extirp el adenoma hipofisario;
con estudio inmunocitoqumico se confirm que era un
tumor productor de GH (fig. 17-6).
Durante el posoperatorio, las concentraciones de GH
disminuyeron a 1.1 mU/L y las de IGF-I a 142 g/L. Actualmente, el paciente se siente bien aunque, como es
habitual, los cambios seos y de tejidos blandos no han
experimentado regresin completa.
(La Historia de caso fue preparada con ayuda del Dr.
AR McLellan y el profesor GM Teasdale.)
C uadro 17-1. Causas de la hiperprolactinemia
Adenoma hipofisario secretor de prolactina

Presin en el tallo hipofisario, p. ej., por otro tipo de tumor
Destruccin del hipotlamo por tumor o inflamacin
Farmacoterapia
antagonistas del receptor de dopamina (fenotiazinas,
metoclopramida)
frmacos que afectan el recambio de dopamina
(metildopa, reserpina)
Hipotiroidismo primario
Idioptica
Fisiolgica (embarazo)
Hipopituitarismo
453
Figura 17-6. Corte de adenoma hipofisario inmunoteido para

hormona del crecimiento, que lo confirma como fuente de secrecin.
nalmente se debe a traumatismo, inflamacin (incluida la

hipofisitis autoinmunitaria) o tumores intrasellares que no
son adenomas hipofisarios. La histiocitosis de clulas de Langerhans o las enfermedades granulomatosas suelen afectar
la produccin de hormonas liberadoras hipotalmicas. Los
tumores suprasellares (como el craneofaringioma) pueden
destruir el hipotlamo o el tallo hipofisario.
Las manifestaciones clnicas varan; la deficiencia de gonadotropina por lo general se presenta primero como amenorrea en las mujeres e impotencia en varones, as como prdida de las caractersticas sexuales secundarias y de la libido.
Las concentraciones circulantes bajas de GH normalmente
son asintomticas. La falta de TSH y de ACTH causa hipotiroidismo e hipoadrenalismo y se manifiesta con nuseas,
vmitos, hipotensin y, en ocasiones, colapso mortal.
Las deficiencias de una hormona por lo general se deben a anormalidades genticas en la expresin de hormonas
especficas. Por ejemplo, la deficiencia de GH causa retraso
del crecimiento y hay deficiencia ocasional de ACTH o gonadotropinas.
Puntos clave
Adenomas hipofisarios
El hipopituitarismo se relaciona con:

presin por un tumor hipofisario
complicaciones yatrognicas luego de intervencin quirrgica o radiacin hipofisaria
sndrome de Sheehan
Son las lesiones ms frecuentes de la parte anterior de la hipfisis y constituyen cerca del 10% de las neoplasias intracraneales en la prctica neuroquirrgica. En general, se encuentran
durante la autopsia, indicio de que la mayora no causa sntomas clnicos porque la secrecin de hormonas no es excesiva.
Casi todas estas lesiones son espordicas, pero pueden formar
parte del sndrome de neoplasia endocrina mltiple de tipo
1 (MEN1) (pg. 472). Se clasifican como microadenomas
(< 10 mm de dimetro) y macroadenomas (> 10 mm). Los
tumores pequeos suelen detectarse por la secrecin exagerada de hormonas, en tanto que los de mayor tamao suelen dar
lugar a manifestaciones clnicas incluso si no son funcionales,
por los efectos de la presin local (fig. 17-7). Si comprimen
el quiasma o los nervios pticos, podra haber trastornos visuales (normalmente hemianopsia homnima) y, con cierta
frecuencia, cefalalgia. La presin en la glndula circundante
puede causar su atrofia e hipopituitarismo.
La deficiencia de varias hormonas por lo general se debe a

destruccin de la hipfisis, el tallo hipofisario o el hipotlamo, si bien, actualmente, la causa ms comn en pases en
desarrollo es la presin derivada de un tumor hipofisario en
expansin o daos por una intervencin quirrgica hipofisaria. El sndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria consecutiva a hemorragia posparto) an es la principal causa donde
los servicios obsttricos no son ptimos. La radiacin de la
hipfisis o de las estructuras adyacentes tambin puede dar
lugar a hipopituitarismo, como complicacin tarda; ocasio-
454
cionales o asintomticos, y en clnica, por lo general son de

mayor tamao y se manifiestan con efectos de masa (fig. 17-7).
La evaluacin del tamao y el comportamiento suelen basarse
en los datos radiogrficos. En ocasiones, la subclasificacin
basada en anlisis inmunohistoqumicos y ultraestructurales
adicionales es importante para el diagnstico y el pronstico;
esos casos deben atenderse en unidades especializadas.
Causas
Figura 17-7. Adenoma no funcional grande, de la parte anterior de la

hipfisis que ha crecido fuera de la silla turca y comprime el quiasma ptico.
En algunos casos, los tumores sin ser malignos se comportan agresivamente, con diseminacin hacia el hipotlamo y
el cerebro, que en ltima instancia, da lugar a incremento de
la presin intracraneal. El carcinoma hipofisario es muy raro,
y slo se diagnostica cuando da metstasis. La diseminacin
lateral hacia el seno cavernoso puede hacer imposible la extirpacin completa del tumor, lo que explicara la secrecin
excesiva y continua, de hormona, o bien, puede haber un
periodo inicial de remisin seguido de recurrencia cuando el
remanente tumoral ha crecido lo suficiente como para que
la secrecin de la hormona sea exagerada.
Ocasionalmente, por hemorragia en un tumor se incrementa la presin intracraneal y se genera una urgencia mdica
(apopleja hipofisaria). Si el paciente sobrevive, suele haber
regresin de la enfermedad por necrosis del tejido tumoral.
Clasificacin
La clasificacin clinicopatolgica de estos tumores es el mtodo ideal. En el cuadro 17-2 se enumeran las caractersticas
que deben tomarse en cuenta. Hoy da, la clasificacin morfolgica se basa en la identificacin inmunohistoqumica del
tipo de clulas productoras de hormona. Si hay evidencias
clnicas o bioqumicas de incremento de las concentraciones de
hormona, el tumor se considera funcional. Algunos tumores
muestran tincin positiva para una hormona en particular,
pero no parecen secretarla en exceso; se denominan no fun-
Los adenomas hipofisarios probablemente sean resultado

de una combinacin de cambios genticos moleculares y
estimulacin hormonal que funciona como promotor. La
hiperestimulacin por factores liberadores hipotalmicos
suele relacionarse con la aparicin de adenomas productores
de ACTH en algunos casos de enfermedad de Addison y de
adenomas productores de TSH en el hipotiroidismo en cuyo
caso, la retroalimentacin negativa deficiente incrementa la
secrecin. La GHRH puede estimular la proliferacin de
clulas somatotrofas en la hipfisis normal. Un subgrupo
de tumores secretores de GH presenta mutaciones en el gen
que codifica para la subunidad de la protena G estimuladora, GS, que inhiben la actividad de GTPasa y dan lugar
a activacin permanente de G S, incremento continuo de
cAMP y, por ende, a estmulos no controlados para la secrecin de GH y proliferacin de clulas somattrofas. Se ha
demostrado que slo algunos de los oncogenes y de los genes
supresores tumorales importantes en otros tumores resultan
afectados. El supresor tumoral p53 y los genes MEN1 supresores putativos no se relacionan de manera importante con
tumores espordicos. En algunos casos, pueden desactivarse
los genes p16 y del retinoblastoma (RB), probablemente por
mecanismos que no son delecin. Los oncogenes ras quiz
participen en el avance hacia enfermedad maligna.
Otros tumores y quistes
Los quistes pequeos y sin importancia clnica son frecuentes
en los remanentes de la hendidura de Rathke, en la unin
del lbulo anterior y el posterior. En ocasiones, un quiste
puede agrandarse y provocar la atrofia del lbulo anterior.
Los craneofaringiomas, si bien casi siempre son suprasellares,
tambin pueden ser intrasellares. Son raros los tumores que
surgen de otros componentes de la glndula, por ejemplo,
fibroma o angioma. Los tumores metastsicos son poco frecuentes en el lbulo anterior.
C uadro 17-2. Clasificacin de los adenomas hipofisarios
Clnica
secretor de hormonas
asintomtico o no funcional
Tamao
< 10 mm: microadenomas
> 10 mm: macroadenomas
Comportamiento
dentro de la fosa hipofisaria
invasivo
Inmunohistoqumica
evidencias de positividad para hormonas especficas
La enfermedad inflamatoria es rara, y de ser aguda, suele ser

una extensin directa de infeccin en estructuras vecinas. La
inflamacin granulomatosa, por ejemplo, tuberculosis o sarcoidosis, puede afectar de modo directo a la glndula o dar lugar
a hipopituitarismo si afecta el hipotlamo. La hipofisitis autoinmunitaria no es comn, si se le compara con la enfermedad
autoinmunitaria de otras glndulas endocrinas. En el sida suele
observarse infeccin por citomegalovirus (pg. 514).
Trastornos circulatorios
Un infarto tiene que afectar ms del 70% de la glndula antes
de que se observen datos clnicos de deficiencia de hormonas.
En el sndrome de Sheehan, la hipfisis es particularmente
vulnerable a la hipotensin debido a la baja presin del sis-
TIROIDES
tema circulatorio porta y al aumento de tamao durante

el embarazo. Los infartos tambin pueden ocurrir en caso
de coagulacin intravascular diseminada, permanencia prolongada en un ventilador mecnico, enfermedad de clulas
falciformes, incremento de la presin intracraneal o diabetes
mellitus. Infartos pequeos son hallazgo frecuente en la autopsia, pero carecen de importancia clnica.
Parte posterior de la hipfisis

El lbulo posterior secreta oxitocina y vasopresina (hormona
antidiurtica), que se sintetizan en el hipotlamo, descienden
por fibras nerviosas del tallo hipofisario y son secretadas a la circulacin perifrica. La oxitocina estimula la contraccin uterina
durante el trabajo de parto y la expulsin de la leche durante
la lactacin; no se conocen enfermedades relacionadas con su
exceso o deficiencia. La vasopresina regula el equilibrio de lquido, estimulando la resorcin de agua en los riones. La falta
de vasopresina causa diabetes inspida, con poliuria (a menudo
produccin de ms de 10 L de orina en 24 h) y polidipsia. La
orina se diluye, incluso cuando se priva de lquido al paciente. La enfermedad puede ser producto de mutaciones del gen
que codifica para la vasopresina o de lesiones destructivas del
hipotlamo, incluidos tumores, enfermedad granulomatosa e
histiocitosis de clulas de Langerhans; asimismo, puede aparecer luego de una lesin enceflica o de procedimientos neuroquirrgicos, en cuyo caso puede ser transitoria.
TIROIDES
Esta glndula se encuentra por abajo del cartlago cricoides;
la forman dos lbulos laterales enlazados por el istmo y consta de muchos folculos revestidos por epitelio cuboide que
almacena cantidades variables de coloide. El coloide contiene
tiroglobulina, protena base para la sntesis de las hormonas
tiroideas, tiroxina (T 4) y triyodotironina (T 3) (fig. 17-8). Esta
funcin es estimulada por la TSH, con retroalimentacin
negativa hacia la hipfisis. La T 4 sufre desyodacin en la
periferia para producir T3 , que es la hormona activa, con
importantes efectos reguladores en el metabolismo; acta
mediante receptores nucleares presentes en todas las clulas.
Las enfermedades que alteran la sntesis y secrecin de estas
hormonas causan efectos metablicos generalizados.
Dispersas entre los folculos de los dos tercios superiores
de cada lbulo estn las clulas C, que secretan calcitonina;
se derivan de los ltimos cuerpos branquiales, muy probablemente de origen neuroectodrmico. La calcitonina tiene
que ver con la regulacin del metabolismo del calcio, pero
su funcin exacta no ha sido bien definida.
Los pacientes con afecciones de la tiroides suelen presentarse con agrandamiento general de la glndula (bocio), un
ndulo nico o datos de exceso o falta de hormona tiroidea,
caractersticas que dan lugar a sndromes bien definidos.
Hipertiroidismo
I-
Sangre
Epitelio
folicular de
la tiroides
T4 T3
8
I-
7
T4 T3
6
2
H2O2
455
Tg
Coloide
Tg yodada
T4 T3/Tg
Figura 17-8. La va sinttica y la secrecin de hormonas tiroideas. El

yoduro inorgnico es atrapado (1) y oxidado en las clulas foliculares
por accin de la peroxidasa tiroidea (2). Despus es secretado hacia
el coloide y sufre organificacin cerca de la membrana celular por la
yodacin de residuos tirosil en la tiroglobulina (Tg), tambin secretada
por las clulas foliculares (3). Primero se produce monoyodotirosina (MIT)
y diyodotirosina (DIT), y despus, tiroxina (T4), por el acoplamiento de
dos molculas de DIT y triyodotironina (T3) mediante el acoplamiento de
MIT y DIT. Cuando se necesita la hormona, la tiroglobulina se resorbe
(4), sufre protelisis (5) y se libera T3 y T4 (6), que se difunden hacia la
circulacin (7). El excedente, junto con MIT y DIT, sufre desyodacin (8).
C uadro 17-3. Causas del hipertiroidismo
Enfermedad de Graves: 80%

Bocio nodular txico: 10%
Adenoma tiroideo: 5 a 10%
Tiroiditis de Hashimoto temprana
Adenoma hipofisario secretor de TSH
Ingestin de hormonas tiroideas
intolerancia al calor, sudoracin excesiva y prdida de peso

a pesar de tener buen apetito. Hay taquicardia, incremento
del gasto cardiaco y palpitaciones, y en el caso de sujetos de
edad avanzada, fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca.
Algunos de estos efectos son directos, mientras que otros,
como la retraccin caracterstica de los prpados, se deben a
una mayor sensibilidad a la estimulacin simptica; el msculo elevador del prpado superior tiene inervacin simptica.
En algunos pacientes con enfermedad de Graves se observa
proptosis, protrusin del globo ocular debido a infiltrado
inflamatorio crnico de los tejidos extraoculares.
Tambin conocido como tirotoxicosis; sus sntomas y signos Hipotiroidismo

se relacionan con aumento general de la actividad metablica; por lo general se debe a enfermedad tiroidea autoinmu- En adultos, esta enfermedad se conoce como mixedema, y los
nitaria (enfermedad de Graves) (cuadro 17-3). Los pacientes sntomas dependen de la gravedad de la deficiencia hormonal
presentan hipercinesia y labilidad emocional, y se quejan de que da lugar a una menor actividad metablica general. Las
456
causas se mencionan en el cuadro 17-4; hay incremento de

peso y letargo general, con intolerancia al fro. Se observan
resequedad de la piel y el pelo, y la acumulacin de mucopolisacridos en el tejido conectivo provoca el engrosamiento de
la piel, ronquera y dolor y parestesias en caso de compresin
de los nervios. Hay deterioro intelectual y los cambios del
estado de nimo pueden llegar a convertirse en psicosis. Si
la deficiencia es grave, puede producirse hipotermia y coma.
El aumento de las concentraciones de colesterol en la sangre
incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular.
C uadro 17-4. Causas del hipotiroidismo
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria

tiroiditis de Hashimoto
mixedema primario
Deficiencia grave de yodo
Dishormonognesis
Despus de intervencin quirrgica de la tiroides
o de terapia con yodo radiactivo
Ingestin de bocigenos
Hipopituitarismo
El cretinismo se debe a hipotiroidismo grave durante la

lactancia. Las hormonas tiroideas son clave para el desarrollo
normal del cerebro, de modo que los nios afectados muestran
signos de retraso mental, anormalidades neuromusculares, sordera y retraso del crecimiento. El bocio se debe a deficiencia
grave de yodo o a defectos hereditarios de las enzimas relacionadas con la sntesis de las hormonas tiroideas. Rara vez se ve
agenesia o hipoplasia de la tiroides, en cuyo caso, no hay bocio. Figura 17-9. A) Corte de un bocio multinodular con agrandamiento
El diagnstico oportuno es de mxima importancia porque la asimtrico macroscpico. B) La nodularidad es clara en la evaluacin
histolgica.
restitucin hormonal favorece el desarrollo normal.
Trastornos funcionales
Bocio nodular no txico
Puntos clave
El bocio nodular no txico es la enfermedad tiroidea
ms frecuente.
Endmico o espordico.
Agrandamiento nodular del tiroides.
Los afectados pueden ser eutiroideos o hipotiroideos.
El bocio nodular no txico es la lesin ms frecuente en las enfermedades tiroideas; cuando la deficiencia de yodo es absoluta
o relativa, la reduccin de las concentraciones de hormonas
tiroideas da lugar a una mayor secrecin de TSH por la hipfisis, lo cual induce hiperplasia, en un intento de incrementar
secrecin de hormona tiroidea. La demanda suele ser intermitente, de modo que la glndula pasa por ciclos de crecimiento
e involucin que resulta en el bien conocido cuadro de bocio
multinodular, con ndulos formados por folculos de tamao
variable, fibrosis, hemorragia e inflamacin focal. En general,
el agrandamiento es asimtrico, y la glndula puede aumentar
su peso varios cientos de gramos (fig. 17-9). En ocasiones, el
bocio simple produce signos o sntomas que sugieren un tumor.
Cuando un ndulo es de mayor tamao que los otros (ndulo

dominante), se requiere del estudio citolgico de muestras de
biopsia por aspiracin con aguja fina, o incluso, de tiroidectoma
parcial para distinguirlos. Ocasionalmente puede haber compresin de la trquea, el esfago o del nervio larngeo recurrente.
Desde el punto de vista epidemiolgico, se definen dos
formas:
Bocio endmico: afecta a ms del 10% de la poblacin;
se presenta en caso de deficiencia absoluta de yodo, por
lo general lejos del mar, considerando mariscos y pescado como la fuente ms importante de yodo. Las zonas
afectadas incluyen los Andes, el Himalaya y los Alpes;
con la introduccin de la sal yodada se ha reducido su
incidencia. El bocio por lo general aparece durante la
niez; ambos sexos resultan afectados por igual.
Bocio espordico: se debe a la carencia relativa de yodo
en ciertos individuos; refleja ingestin inadecuada, anormalidades hereditarias de la produccin de la hormona
tiroidea e ingestin de bocigenos, sustancias que interfieren con la sntesis de hormona como las verduras de
la familia Brassica, fluoruro excesivo o frmacos como
el cido p-aminosaliclico y las sulfonilureas. Algunos
investigadores sugieren que un mecanismo de autoinmunidad debe de considerarse.
TIROIDES
457
C uadro 17-5. Autoanticuerpos en la enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Antitiroperoxidasa
Presente en > 80% de los pacientes con tiroiditis crnica:

tambin se encuentra en el 10% de los adultos normales
Antitiroglobulina
Contra receptor de TSH
inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI)

inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento de la tiroides
(TGI)
Estimulan la actividad
Estimulan el crecimiento
anticuerpos bloqueadores de receptor
? Contribuyen al hipotiroidismo
Enfermedades tiroideas autoinmunitarias
Puntos clave
La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se relaciona
con anticuerpos contra antgenos tiroideos.
El cuadro clnico vara segn los anticuerpos producidos.
La afeccin es ms comn en mujeres que en varones.
Este grupo de enfermedades, como la enfermedad de Graves,

tiroiditis de Hashimoto y mixedema primario, se caracterizan
por infiltracin linfoide de la glndula y anticuerpos circulantes contra diversos componentes de las clulas foliculares
de la tiroides (cuadro 17-5), algunos supuestamente, juegan
un papel activo en la patognesis. Las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI) se unen al receptor de TSH y
lo activan, dando lugar a los incrementos de secrecin de las
hormonas tiroideas habitualmente observadas en la enfermedad de Graves. Otros anticuerpos se cree estimulan el crecimiento y pueden ser importantes en la bociognesis de la
tiroiditis de Hashimoto. Los anticuerpos bloqueadores de los
receptores pueden contribuir al hipotiroidismo y a la atrofia
de la tiroides en el mixedema primario. Estos padecimientos
pueden ser familiares, y se relacionan con otras enfermedades
autoinmunes organoespecficas (cuadro 17-6).
miento con frmacos antitiroideos, con o sin yodo. En estos

casos, la tiroides muestra caractersticas histolgicas complejas; los antitiroideos inducen hiperplasia folicular notoria,
mientras que el yodo reduce la vascularidad e incrementa el
almacenamiento de coloide, de ah la importancia de contar
con antecedentes clnicos completos para la interpretacin de
los aspectos histolgicos de la enfermedad endocrina.
Tiroiditis de Hashimoto
Es una enfermedad propia de mujeres de edad madura, en quienes es 20 veces ms comn que entre los varones; se observa
bocio difuso, firme e indoloro (fig. 17-10). Al principio, el paciente suele ser eutiroideo, pero el 80% de los afectados desarrollar hipotiroidismo. En ocasiones se detecta hipertiroidismo
en el momento de la presentacin, probablemente debido a la
presencia de TSI. Habitualmente con ttulos de anticuerpos antiperoxidasa elevados. La glndula muestra infiltrado denso de
linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos que la remplazan,
con formacin de centros germinales (fig. 17-11). Las clulas
foliculares de la tiroides se agrandan mostrando un citoplasma
granular eosinoflico por la acumulacin de mitocondrias (conocindolas como clulas de Askanazy o Hrthle).
C uadro 17-6. Relaciones familiares de la enfermedad tiroidea

autoinmunitaria
Enfermedad de Addison
Anemia perniciosa
Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad de Graves
Se caracteriza por bocio difuso e hipertiroidismo; afecta

principalmente a mujeres de 20 a 40 aos de edad. La glndula muestra hiperplasia e hiperemia difusas que, en clnica,
provocan un soplo a la auscultacin. Si no se le trata, el
epitelio de la tiroides se torna hiperplsico y no se almacena
suficiente coloide. La infiltracin linfoctica por lo general es
menos notoria que en la tiroiditis de Hashimoto.
Actualmente son raros los datos histolgicos clsicos de la
enfermedad por lo eficaz de la farmacoterapia. Son pocos los
pacientes que recaen, en cuyo caso, se procede a intervencin
quirrgica, cuando se encuentran eutiroideos por el trata-
Figura 17-10. Tiroiditis de Hashimoto. El tiroides est agrandado; la

superficie de corte se ve plida, comparada con el aspecto pardo normal.
Mixedema primario
Enfermedad predominante en ancianas. La tiroides atrfica

es prcticamente remplazada por tejido fibroso con infiltrado
linfoide. Los pacientes que tienen hipotiroidismo severo es
muy probable que desarrollen hipotermia y coma.
La tiroiditis crnica focal se observa en el 15 al 20% de
las autopsias de pacientes sin evidencia clnica de enfermedad
458
Los tumores de la tiroides por lo general se presentan como

ndulos solitarios, y casi todos son fros en la gammagrafa,
pues concentran yodo radiactivo menos activamente que la
glndula circunvecina. Con todo, aproximadamente el 70%
de los ndulos solitarios manifiestos en clnica son ndulos
dominantes de un bocio multinodular; el resto son tumores
(casi todos benignos). El cncer tiroideo es raro, y representa menos del 1% de los cnceres y menos del 0.5% de las
muertes por cncer. Los ndulos fros en varones y mujeres
jvenes despiertan mayores sospechas que en mujeres de
edad madura. La mayor parte de los tumores surge de clulas
foliculares, y casi todos son adenomas foliculares. Hay dos
tipos de carcinoma, folicular y papilar, que aparecen y se
comportan de manera diferente. Las clulas C dan lugar a
carcinoma medular.
Figura 17-11. Tiroiditis de Hashimoto con infiltrado linfoide difuso y
destruccin del epitelio tiroideo.
tiroidea, fenmeno que suele coincidir con una enfermedad

autoinmunitaria subclnica, pues la incidencia es similar a la
de autoanticuerpos antitiroides en la poblacin general.
La tiroiditis linfoctica se presenta en nios y adultos jvenes con bocio y, en ocasiones, hipertiroidismo; puede ser
precursora de la enfermedad de Hashimoto.
Otras formas de tiroiditis
La tiroiditis aguda suele aparecer en casos de bacteriemia
o por extensin local de inflamacin.
La tiroiditis de clulas gigantes (de Quervain), tambin conocida como tiroiditis subaguda, se presenta con bocio doloroso; podra ser de origen viral, y suelen observarse signos y
sntomas generales o de la parte alta de las vas respiratorias.
Es tres veces ms frecuente en mujeres que en varones. El
hipertiroidismo y los anticuerpos contra la tiroides por lo
general son transitorios. Si bien al principio, la inflamacin
es intensa y da lugar a una respuesta granulomatosa. El proceso puede resolverse e incluso si persiste una ligera fibrosis,
no hay efectos funcionales a largo plazo.
La tiroiditis de Riedel es una enfermedad muy rara; la
tiroides es remplazada por tejido fibroso denso que suele
extenderse hacia los tejidos peritiroideos, de modo que
simula un carcinoma invasivo. Puede presentarse como
bocio o con sntomas relacionados y afectacin de la
trquea o del nervio larngeo recurrente. Se desconocen
las causas, pero algunos enfermos tambin presentan
fibrosis retroperitoneal o mediastnica.
Adenoma folicular
Es la neoplasia tiroidea ms frecuente; predominan en mujeres de ms de 30 aos de edad. Por lo general no son funcionales, pero pueden llegar a secretar hormonas tiroideas
en exceso; normalmente estn encapsulados y comprimen la
glndula circundante. Puede haber hemorragia, degeneracin
y fibrosis. Las lesiones muestran diversos aspectos histolgicos que carecen de importancia clnica. En ocasiones, es
difcil para el patlogo distinguir entre un adenoma y un
ndulo hiperplsico (adenomatoide) en un bocio no txico,
pero no tiene importancia clnica.
Carcinoma folicular
Representa del 15 al 20% de los cnceres de la tiroides, pero
es ms frecuente en zonas con deficiencia de yodo. Su incidencia mxima ocurre en la quinta dcada de vida; un tercio
de los casos ocurre despus de los 50 aos de edad, principalmente en mujeres. Estas lesiones emiten metstasis hematgenas, en particular hacia hueso y pulmn. Se informa
de que la supervivencia general se acerca al 50%. Se conocen
dos variantes, la encapsulada, o carcinoma mnimamente
invasivo, en la cual slo en el examen al microscopio se observa invasin vascular y capsular (fig. 17-12), y los tumores
muy invasivos, en los cuales se observa diseminacin obvia
Tumores de la tiroides
Puntos clave
Los tumores tiroideos incluyen:
adenoma folicular
carcinoma folicular
carcinoma papilar
carcinoma medular
carcinoma anaplsico
linfoma
Figura 17-12. Carcinoma folicular. Se observan lenguas de tumor que dan

lugar a la solucin de continuidad de la cpsula e invaden la glndula
circundante en este carcinoma folicular, mnimamente invasivo, de la tiroides.
TIROIDES
459
en toda la glndula o ms all (fig. 17-13); en este caso el

pronstico es ms pobre que en el anterior.
Carcinoma papilar
Todos los tumores papilares de la tiroides se consideran malignos y explican del 60 al 70% de los cnceres tiroideos; se
presentan en adultos jvenes (30 a 40 aos de edad) y son tres
veces ms frecuentes en mujeres que en varones. El pronstico
es bueno, en general; la supervivencia a cinco aos se aproxima al 90%. Normalmente no estn encapsulados y pueden
ser multifocales, razn de que algunos cirujanos opten por la
tiroidectoma total. Cerca del 40% de los enfermos tiene metstasis en los ganglios linfticos locales en el momento de la
presentacin, pero esto no parece modificar el pronstico. Si el
tumor primario de la tiroides es muy pequeo, la presentacin
inicial puede ser un ganglio linftico agrandado. El pronstico
es malo en los pocos casos en que la lesin se ha diseminado a
travs de la cpsula de la tiroides o hay metstasis a distancia.
Casi todas estas lesiones muestran estructuras papilares (fig.
17-18), algunas con fibrosis y cuerpos de psamoma en ms o
menos la mitad de los casos. Los datos citolgicos son caractersticos, con ncleos claros o con hendiduras. Algunos tumores
de estas caractersticas muestran una estructura papilar y folicular mixta, o slo folicular (variante folicular del carcinoma
papilar), y se comportan de la misma manera que los papilares
clsicos. Algunas variantes menos frecuentes (como la de clulas altas) muestran un comportamiento ms agresivo.
Carcinoma medular
Explica del 5 al 10% de los cnceres de la tiroides; entre el
10 y el 20% son familiares y forman parte del sndrome de
17-2
HISTORIA DE CASO
Figura 17-13. Espcimen de autopsia con invasin de la trquea y el

esfago por un carcinoma folicular de la tiroides.
INVESTIGACIN DE UNA MASA TIROIDEA

Una mujer de 32 aos de edad se present con una masa
en el lado derecho del cuello (fig. 17-14), sin ms sntomas, pero en el examen qued claro que la masa se
relacionaba con la tiroides; en la gammagrafa con yodo
radiactivo se observ un ndulo fro (fig. 17-14). Las pruebas de funcionamiento tiroideo resultaron normales.
En el estudio citolgico con aspiracin con aguja fina
se detectaron clulas de una lesin folicular (fig. 17-15),
en cuyo caso, se necesita extirpacin quirrgica para diferenciar adenoma folicular de un carcinoma folicular. El
patlogo debe muestrear ampliamente la interfaz de la
lesin y la glndula normal para detectar penetracin de
la cpsula o invasin de vasos dentro de la cpsula o en la
glndula normal. Al operar se encontr un ndulo de 3 cm
de dimetro en el lbulo derecho de la tiroides; se realiz
lobectoma. El examen histolgico demostr invasin capsular (fig. 17-16) y vascular (fig. 17-17); el diagnstico fue
carcinoma folicular, mnimamente invasivo. Se procedi
a realizar tiroidectoma total.
Figura 17-14. A la derecha, aspecto clnico del ndulo tiroideo; a la

izquierda, gammagrafa con yodo radiactivo.
(La historia del caso fue realizada con ayuda de los

Dres. HW Gray y CJR Stewart.)
17-2
HISTORIA DE CASO
460
Figura 17-15. Espcimen de citologa por aspiracin con aguja fina

en que se observa un patrn microfolicular que coincide con una
neoplasia folicular (Leishman).
Figura 17-16. Carcinoma folicular con invasin capsular.
Figura 17-17. Tambin se observa invasin vascular.
Figura 17-18. Carcinoma papilar de la tiroides en que se observan papilas

con centros fibrovasculares y los tpicos ncleos pticamente claros.
MEN2 (pg. 473). Estas lesiones son poco comunes en las

mujeres. Los tumores espordicos por lo general son unilaterales y casi todos se presentan entre los 40 y 60 aos de edad.
Por el contrario, los casos familiares suelen ser bilaterales y
multifocales, emergiendo de las clulas C hiperplsicas, a
menudo antes de los 25 aos de edad. Histolgicamente,
los carcinomas medulares son diferentes de otros tumores;
constan de clulas con disposicin alveolar o trabecular, y
son inmunopositivos para calcitonina (fig. 17-19). En cerca
del 50% de los casos se observa amiloide, formado a partir
del precursor calcitonina. Los tumores pueden secretar otras
hormonas, como ACTH o serotonina, lo cual, en ocasiones,
da lugar a sndromes de produccin ectpica de hormonas.
Estos tumores muestran diseminacin tanto linftica como
vascular. La supervivencia general a 10 aos es de aproximadamente 50%.
TIROIDES
461
Otros tumores
Ocasionalmente se observa en mujeres de edad avanzada
un carcinoma anaplsico de crecimiento rpido, muy maligno, que suele ser una masa que crece con rapidez; es probable que se trate de la progresin de un tumor folicular o
papilar preexistente.
Rara vez surgen tumores benignos y malignos del tejido
conectivo o de componentes vasculares (p. ej., hemangiomas). Se observan metstasis ocasionales, por lo general provenientes de pulmn, mama o del sistema gastrointestinal.
El 1 a 2% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto resultar afectado por un linfoma de clulas B, que tambin se presenta como una masa, de expansin rpida. La diferenciacin de
carcinoma anaplsico se puede realizar mediante estudio citolgico de muestras de biopsia por aspiracin con aguja fina.
Figura 17-19. Carcinoma medular de la tiroides que muestra
inmunopositividad para calcitonina (de color pardo).
Causas
Las vas genticas moleculares implicadas son diferentes en el
tumor folicular y el papilar. Las mutaciones de los oncogenes
17-1
RADIACIN Y CNCER TIROIDEO

Los efectos carcinognicos generales de la radiacin son
bien conocidos. La exposicin a la radiacin particulada
da lugar a rompimientos de doble filamento del DNA, de
modo que puede provocar diversos cambios, incluidas deleciones e inversiones o translocaciones cromosmicas. Con
el incremento del nmero de cnceres tiroideos entre sobrevivientes de las bombas atmicas de Hiroshima y Nagasaki
y luego de radiacin teraputica de la cabeza y el cuello, se
plante por vez primera la posibilidad de que la radiacin
se relacionara con la patogenia de la enfermedad. La tiroides se expone a radiacin de dos maneras, por radiacin
externa y por exposicin a yodo radiactivo.
La tiroides parece ser mucho ms susceptible a tumorignesis inducida por radiacin en nios que en adultos,
quiz como reflejo de la necesidad de estmulos hormonales
o de factor de crecimiento en la patogenia, pero este aspecto an no ha sido aclarado.
Radiacin externa
Cuando apenas se empez a aplicar la radiacin teraputica,
no se apreciaron sus efectos de largo plazo y se aplic para
el tratamiento de enfermedades menores en nios, incluidos
tia de la cabeza e hiperplasia amigdalina o agrandamiento
del timo. Ms o menos en 1950, se inform por vez primera del aumento de la incidencia del cncer tiroideo en
personas sometidas a ese tipo de radiacin en la niez, lo
cual ya ha sido ampliamente confirmado. La combinacin
de datos tomados de varias series indica un riesgo relativo
excesivo, promedio de 7.7 por Gy. Aparentemente, en los
nios, la tiroides tiene uno de los coeficientes de riesgo ms
altos observados para cualquier rgano, con incremento del
riesgo ya en niveles de 0.1 Gy. Los efectos de las bombas
atmicas en Japn tambin se relacionaron con radiacin

externa porque las explosiones ocurrieron a altitud elevada
y la lluvia de yodo radiactivo fue escasa.
Exposicin a yodo radiactivo

El 131I se utiliza como recurso diagnstico de la enfermedad
tiroidea y, en dosis ms altas, como agente teraputico para
hipertiroidismo; no hay evidencias de que resulte en incremento del riesgo de cncer tiroideo, pues los estudios sobre
dicho padecimiento, inducido por lluvia radiactiva despus
de pruebas de bombas atmicas, sustentan estos resultados
y sugieren que el incremento del riesgo se debe a yodos
radiactivos de vida breve, 132I y 133I. No obstante, en estos
estudios ha resultado imposible producir un coeficiente de
riesgo para la exposicin.
El 26 de abril de 1986 explot el reactor nuclear en
Chernobyl y liber 1019 becquerels (Bq) de sustancias radiactivas en la atmsfera, incluidos aproximadamente 1.8
1018 Bq de 131I, y 3.6 1018 Bq de yodos radiactivos de
vida de breve (133I y telurio, precursor del 132I). La parte sur
de Bielorrusia fue la ms afectada. Al inhalarse e ingerirse
dosis ms elevadas de yodo radiactivo con los alimentos, el
tiroides recibi dosis altas. La leche es la principal fuente
de ingestin de yodo radiactivo, de modo que, en los nios, la ingestin sera mayor que en los adultos. Tratndose
de un rea con deficiencia de yodo y complementacin
incompleta, probablemente aument la dosis de la tiroides. Desde principios de 1990 se observ el incremento
del cncer tiroideo en nios, a una incidencia anual superior a 20 casos por cada 100 000 nios, un incremento
del ndice de morbilidad de 55.7 respecto de los 10 aos
previos al accidente; ahora se han documentado cerca de
2 000 casos. Se ha estimado que el riesgo absoluto, excesivo, promedio, por unidad de dosis tiroidea en nios, es de
2.1 por 104 nios/ao/Gy. Se ha informado de duplicacin
a cuadruplicacin en adultos, pero se desconoce si estas
462
para dimerizar y, por tanto, la posibilidad de tornarse activo en ausencia de ligando, as como translocacin hacia el
cifras son reales o si es que la deteccin es ahora mayor. Si citoplasma, donde pueden interactuar con sustancias poco
en su momento se hubiera administrado yoduro de pota- comunes. Todos estos procesos podran ser importantes en
sio como bloqueador competitivo de la captacin de yodo el proceso neoplsico.
radiactivo, lo ms probable es que se habra reducido la
C uadro 17-7. Comparacin de los reordenamientos del
incidencia en grupos susceptibles.
Tipo de tumor y gentica molecular

Casi todos los tumores tiroideos inducidos por radiacin
son carcinomas papilares. A partir de estudios de los detectados luego del accidente de Chernobyl, aparentemente,
en los que aparecieron tras un periodo de latencia breve,
la diferenciacin fue menor y eran ms invasivos que los
detectados despus de estar latentes durante un periodo
ms prolongado.
Los cambios genticos moleculares del carcinoma papilar no se han aclarado totalmente. Cerca del 35% de los
casos espordicos en adultos muestran un reordenamiento oncognico del protooncogn RET en el cromosoma
10q11.2, que codifica para un receptor de tirosina cinasa.
Se han identificado varios reordenamientos, siendo los ms
frecuentes RET/PTC1 y RET/PTC3. En todos ellos, el gen
pierde la unin de ligando y dominios transmembrana y se
fusiona con otro gen en su extremo 5', que regular el gen
fusionado. En RET/PTC1 se observa una inversin cromosmica y fusin con el gen H4 y en RET/PTC3, con el gen
ELE1. Cada vez hay ms pruebas de que el reordenamiento
RET/PTC3 se relaciona con tumores menos diferenciados,
de latencia corta; RET/PTC1 es ms frecuente en tumores
cuyo periodo de latencia es ms prolongado.
Los reordenamientos menos frecuentes del gen que
codifica para el receptor de tirosina cinasa y para el factor
de crecimiento de nervios (NTRK1) tambin se hallan en
tumores tanto espordicos como inducidos por radiacin.
Las mutaciones puntuales del protooncogn BRAF, que se
encuentran en cerca de una tercera parte de los carcinomas
papilares espordicos, son raras en tumores vinculados con
radiacin.
Estos reordenamientos de RET y NTRK1 resultan en expresin omnipresente de las protenas fusionadas; capacidad
ras solan relacionarse con algunos tumores foliculares, y supuestamente se relacionan con metstasis. La deficiencia de
yodo parece favorecer la mutacin de ras. Por el contrario,
son inversiones intracromosmicas las que afectan al protooncogn RET del cromosoma 10, o NTRK1 del cromosoma
1, adems de que las mutaciones de BRAF se relacionan con
el carcinoma papilar. Las mutaciones del gen supresor tumoral p53 slo se han identificado en tumores indiferenciados.
La participacin de la radiacin se describe en el tema de
estudio especial 17-1.
protooncogn RET en el carcinoma papilar tiroideo espordico

y en el carcinoma papilar inducido por radiacin en Belarus
Espordico
Radiacin
RET total
c. 16%
c. 61%
RET/PTC1
16%
13.6%
RET/PTC2
Raro
No identificado
RET/PTC3
Raro
39%
RET/otro
No identificado
8.4%
Ninguno
c. 84%
39%
No se han identificado mutaciones del ras y G S (subunidad de unin a GTP de la protena estimuladora adenilato ciclasa), identificados en tumores foliculares espordicos del adulto, tampoco en p53, que se observan en
tumores tiroideos anaplsicos.
Furmanchuk AW, Averkin JI, Egloff B, Ruchti C, Abelin
T, Schappi W, Korotkevich EA. Pathomorphological
findings in thyroid cancers of chidren from the Republic
of Belarusa study of 86 cases occurring between 1986
(post/Chernobyl) and 1991. Histopathology 1992; 21:
401-408.
Rabes HM, Klugbauer S. Molecular genetics of childhood
papillary thyroid carcinomas after irradiation: high prevalence of RET rearrangements. Recent Results Cancer
Res 1998; 154: 248-264.
Robbins J. Lessons from Chernobyl: the event, the aftermath, the fallout: radioactive, political, social. Thyroid
1997; 7: 189-192.
Las mutaciones activantes del gen RET tienen que ver

con el carcinoma medular que surge como parte del sndrome MEN2; no se relaciona de manera importante con
tumores espordicos.
Trastornos varios
Las anormalidades del descenso de la tiroides son ocasionales,
casi siempre con tiroides lingual. Los quistes del conducto
del tirogloso se ubican en la lnea media y se debe a la per-
suprarrenales
463
Colesterol
20-22
17-OH pregnenolona
Pregnenolona
DHEA
17
Progesterona
Androstenediona
17-OH progesterona
17
21
11-desoxicorticosterona
11
Corticosterona
21
11-desoxicortisol
Andrgenos
Estrgenos
Figura 17-20. Vas de la esteroidognesis

suprarrenal. Las enzimas implicadas son:
20 a 22 = 20,22 desmolasa (CYP 11A);
3 = 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa;
21 = 21 hidroxilasa (CYP 21);
11 = 11-hidroxilasa (CYP 11B1);
aldo = aldosterona sintasa (CYB 11B2).
DHEA = dehidroepiandrosterona.
11
Cortisol
aldo
Aldosterona
sistencia del crecimiento inferior del conducto que da lugar Hiperfuncin adrenocortical
a la glndula. Amiloide, puede observarse como parte de
amiloidosis sistmica o como dato aislado.
Puntos clave
SUPRARRENALES
Se encuentran sobre los riones, y comprenden la corteza

de origen mesodrmico y la mdula, derivada del neuroectodermo. En el adulto, estas glndulas en los casos de muerte
accidental repentina pesan aproximadamente 4 g. Sin embargo, la estimulacin mediante ACTH y el estrs propio
de una enfermedad terminal hace que aumenten de tamao
provocando un incremento de peso con promedio de 6 g en
las autopsias de hospital. La corteza y la mdula se abordarn
por separado.
Corteza suprarrenal
Consta de tres zonas, glomerular, fascicular y reticular, que
sintetizan una amplia gama de hormonas esteroideas (fig.
17-20). La zona glomerular, dispersa en forma focal por debajo de la cpsula, secreta aldosterona, un mineralocorticoide, y es regulada por el sistema de renina-angiotensina. La
aldosterona es importante para la regulacin del volumen
plasmtico y del equilibrio del potasio, principalmente por
efectos en los riones. La zona fascicular y la reticular producen glucocorticoides, principalmente cortisol. Los glucocorticoides producen muy diversos efectos en el metabolismo
en general, adems de fomentar la gluconeognesis e inhibir
la sntesis de protenas. Tienen efectos antiinflamatorios e
inmunosupresores que afectan particularmente a las clulas
T. Su accin en el metabolismo seo favorece la osteoporosis.
La glndula tambin secreta esteroides sexuales, probablemente en la zona reticular, sobre todo andrgenos, pero pueden experimentar una conversin perifrica a estrgenos.
Sndrome de Cushing.
Sndrome de Conn (hiperaldosteronismo).
Sndrome adrenogenital.
Tumores adrenocorticales.
Este espectro consta de tres sndromes principales relacionados con la hipersecrecin de glucocorticoides, aldosterona o
esteroides sexuales.
Sndrome de Cushing
Se debe a la secrecin excesiva de cortisol, aunque algunas de

las caractersticas suelen ser producto de la secrecin de precursores de cortisol con efectos mineralocorticoides. Sin diagnstico o sin tratamiento, la morbilidad y la mortalidad son altas.
El sndrome de Cushing es ms frecuente en mujeres, pero
tambin puede presentarse en varones y rara vez, en nios. La
administracin de dosis excesivas de esteroides teraputicos
suele inducir una forma yatrognica de la enfermedad.
El cuadro clnico es caracterstico (figura 17-21). El incremento en la desintegracin de protena da pie a prdida
de masa muscular, particularmente en las extremidades; el
depsito centrpeto de grasa resulta en facies de luna llena,
giba de bfalo y obesidad truncal; la inhibicin de la sntesis
de protena y la maduracin anormal del colgeno causan
estras en el abdomen. Hay hipertensin. La osteoporosis
puede llevar a colapso vertebral. Suele haber miopata proximal. Se observa disminucin de la tolerancia a la glucosa con
hiperglucemia y glucosuria hasta en el 20% de los enfermos.
La cicatrizacin de las heridas suele demorarse. Los sntomas
464
mentales son frecuentes, con depresin y, en ocasiones, psicosis. En algunos casos tambin se observa secrecin excesiva
de andrgenos, con hirsutismo, amenorrea y virilizacin.
C uadro 17-8. Proporciones de las causas de la
enfermedad de Cushing
Adenoma hipofisario
67%
Tumor suprarrenal
adenoma
carcinoma
15%
Sndrome de ACTH ectpico
17%
Ingestin de glucocorticoides
Las principales causas del sndrome de Cushing se enumeran en el cuadro 17-8 y se describen a continuacin.
Enfermedad de Cushing (sndrome de Cushing dependiente
de la hipfisis)
Explica aproximadamente el 70% de los casos de sndrome

de Cushing. Se observa secrecin excesiva de ACTH en la
hipfisis, por lo general debido a un tumor (pgs. 453 y 454),
fenmeno que resulta en hiperestimulacin de las suprarrenales e hiperplasia cortical bilateral, ya sea difusa o nodular.
En la hiperplasia difusa, el peso de la glndula aumenta hasta
6 o 12 g y la corteza se ensancha. En la hiperplasia nodular,
menos frecuente, hay ndulos obvios, visibles a simple vista,
y las glndulas pueden estar muy agrandadas. Se desconoce la
razn de estos ndulos, pero son frecuentes en la enfermedad
de evolucin prolongada. El incremento de glucocorticoides
plasmticos se puede suprimir con dosis altas de dexametasona. Las concentraciones de ACTH por lo general apenas
rebasan lo normal, con prdida del ritmo circadiano.
Tumores adrenocorticales con secrecin autnoma de cortisol
Representan el 20% de los casos en adultos, el 80% ocurre en

mujeres; cerca del 50% es maligno. En los nios, los tumores
adrenocorticales representan el 50% de los casos y el carcinoma es el ms frecuente. Particularmente en los tumores malignos, la produccin de esteroides sexuales tambin da lugar a
virilizacin (el as llamado sndrome de Cushing mixto). Los
glucocorticoides en exceso suprimen la secrecin de ACTH
por la hipfisis con atrofia de la suprarrenal contralateral y del
remanente de suprarrenal adyacente al tumor, que de extirparse
mediante ciruga, obligar a administrar glucocorticoides mientras se restablece la secrecin de ACTH y la suprarrenal restante
se regenera. El aumento de las concentraciones de cortisol en
estos pacientes no se suprime con dexametasona. Las concentraciones plasmticas de ACTH son bajas o indetectables.
Sndrome de ACTH ectpico
Figura 17-21. Paciente con sndrome de Cushing. Ntense la obesidad

caracterstica del cuello y del tronco, y la emaciacin relativa de las
extremidades. (Imagen cortesa del profesor JMC Connell, University of
Glasgow.)
En los casos restantes, la secrecin de ACTH se debe a tumor no

hipofisario, como el carcinoma pulmonar de clulas pequeas,
los carcinoides del timo y los tumores endocrinos del pncreas.
En los pacientes con cncer pulmonar, quiz las caractersticas
clnicas no sean muy elocuentes debido a los otros efectos de un
tumor que avanza con rapidez. Se produce hiperplasia suprarrenal, difusa, bilateral, y las glndulas suelen pesar ms en la enfermedad de Cushing, incluso 20 g cada una. La dexametasona no
suprime las concentraciones altas de glucocorticoides. Se obser-
suprarrenales
465
van incrementos en las cifras de ACTH y de sus precursores, por zimas y otras protenas comprendidas en la esteroidognesis. La
lo general ms altas que en la enfermedad de Cushing.
reduccin de la secrecin de cortisol da lugar a realimentacin
negativa deficiente e incremento de la secrecin de ACTH en
Sndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario)
un intento por normalizar las concentraciones de cortisol, lo
Se caracteriza por hipertensin, debilidad o parlisis muscular cual, en general, tambin provoca aumentos en la secrecin de
peridica, calambres musculares y tetania, nocturia y poliuria, andrgenos; asimismo, la secrecin de esteroides intermedios
adems de hiperpotasiemia, acidosis metablica (bicarbonato con efectos mineralocorticoides puede ser excesiva. El cuadro
srico alto), aldosterona plasmtica alta y renina baja, indicios clnico depende de la combinacin de esteroides secretados. El
de secrecin autnoma de aldosterona. Aproximadamente el incremento de la estimulacin lleva a hiperplasia adrenocortical
80% de los enfermos tiene adenoma suprarrenal (fig. 17-22), masiva. La forma ms frecuente es la deficiencia de 21-hidroxide los cuales tres cuartas partes ocurren en mujeres. Los car- lasa, cuya incidencia media es de 1 en 14 000 nacidos vivos. Los
cinomas son raros. En el resto de los casos, hay hiperplasia lactantes del sexo femenino presentan clitoromegalia y diversos
bilateral de la zona glomerular de origen desconocido. La ex- grados de fusin labial, si bien las vas reproductoras internas
tirpacin quirrgica de un adenoma puede ser curativa si se son normales; en los varones se produce pubertad precoz. En
efecta antes de que se establezcan los cambios vasculares dos terceras partes de los casos tambin hay trastornos de la
propios de la hipertensin.
sntesis de aldosterona, en cuyo caso, los lactantes muestran
caractersticas de prdida de sal con deshidratacin, vmitos
y colapso por hipotensin. El 20% presentar deficiencia de
11-hidroxilasa. La acumulacin de desoxicorticosterona con
andrgenos provoca hipertensin, adems de virilismo.
Tumores adrenocorticales
Figura 17-22. Tomografa computarizada del abdomen de un paciente

con sndrome de Conn. Se observa un adenoma (CA) en la suprarrenal
izquierda, continuo con el tejido suprarrenal normal (A). Tambin se
muestra el rin (K) y el bazo (S). (Imagen cortesa del profesor JMC
Connell, University of Glasgow.)
Hiperaldosteronismo secundario
El incremento de la actividad del sistema de renina-angiotensina

estimular la secrecin de aldosterona, lo que ocurre en la enfermedad renal por isquemia (pg. 119), en el edema y, en ocasiones, en caso de tumor secretor de renina. Las concentraciones
plasmticas tanto de aldosterona como de renina son altas.
No est claro qu tan frecuentes son los adenomas suprarrenales, pues en vida suelen diagnosticarse slo en caso de secrecin exagerada de hormonas. En la autopsia, suelen encontrarse
ndulos en cerca del 5% de las suprarrenales, y los resultados
de estudios de clonalidad sugieren que las lesiones de mayor
tamao son neoplsicas; cada vez es ms frecuente la identificacin de stas en pacientes vivos, sobre todo mediante estudios
de imgenes del abdomen al investigar otras enfermedades. En
casos de ese tipo, surge el problema de qu hacer con la lesin,
en su caso. Hoy da, si no hay datos de secrecin importante
de hormonas, la lesin mide menos de 3 cm de dimetro y los
estudios secuenciales con imgenes no revelan crecimiento, la
mayora de los cirujanos optara por no extirparla, sobre la base
de las escasas probabilidades de que se trate de una lesin maligna y de que los carcinomas tienden a ser tumores de mayor
tamao, si bien podran ser pequeos; con esta estrategia, se
corre el riesgo de pasar por alto alguno.
Los adenomas funcionales suelen secretar cortisol, aldosterona o esteroides sexuales. En el estudio histolgico se parecen a
la corteza suprarrenal normal, con posible predominio de clulas parecidas a las de la zona fasciculada, cargadas de lpidos.
Carcinoma adrenocortical
Su incidencia es de slo 1 a 2 por milln de habitantes, y casi

todas las lesiones son claramente malignas en el momento de
la presentacin, con diseminacin local, metstasis o ambas
(fig. 17-23), de ah lo ominoso del pronstico. La distincin
histolgica entre tumores benignos y malignos puede ser diSndrome adrenogenital
fcil y depende del anlisis de varios factores; es ms probaTumores suprarrenales
ble que las lesiones que secretan andrgenos, estrgenos o
Pueden secretar esteroides sexuales, casi siempre andrge- esteroides precursores sean malignos.
nos, sobre todo en el caso de los carcinomas, ms que de los
adenomas; en mujeres, resulta en virilizacin (clitoromegalia Etiologa
e hirsutismo). A veces la secrecin de estrgenos causa gine- Los carcinomas suprarrenales muestran amplios cambios citogenticos, pero an estn en proceso de investigacin los eventos
comastia y atrofia del pene y testculos en el hombre.
genticos moleculares clave de su patogenia. El gen MEN1 no
Hiperplasia suprarrenal congnita
parece estar implicado en tumores espordicos; las anormalidaSe relaciona con un grupo de enfermedades que resultan de des de p53 podran relacionarse con la progresin del tumor; los
mutaciones hereditarias de los genes que codifican para las en- oncogenes ras no han experimentado mutacin. En el carcino-
466
adrenocortical se relacionaba de manera importante con el

colapso vascular, pero ahora se sabe que, probablemente,
es un componente menor; los factores importantes son la
bacteriemia y la endotoxemia masivas, las cuales dan lugar a
coagulacin intravascular diseminada y choque.
La insuficiencia adrenocortical aguda, superpuesta a la insuficiencia crnica (crisis addisoniana), suele presentarse cuando
se incrementan las demandas a una corteza suprarrenal con insuficiencia crnica, por ejemplo, por infeccin o traumatismo.
Por otra parte, la falta de cobertura con corticosteroides en
pacientes sometidos a adrenalectoma puede precipitar una insuficiencia suprarrenal, igual que la supresin repentina de glucocorticoides en pacientes que reciben ese tipo de tratamiento
por tiempo prolongado; estos ltimos deben estar plenamente
conscientes del riesgo de suspenderlos. La insuficiencia adrenocortical agud (repentina) puede tambin formar parte de la
presentacin de la hiperplasia suprarrenal congnita.
Insuficiencia adrenocortical crnica (enfermedad de Addison)
Figura 17-23. Carcinoma adrenocortical con necrosis y hemorragia; este
tumor provoc sndrome de Cushing.
ma se ha demostrado la expresin excesiva del factor de crecimiento similar a la insulina II (IGF-II), adems de que el IGF-I
y miembros de las familias del factor de crecimiento epidrmico
y del factor transformador de crecimiento tambin podran
relacionarse con la regulacin del crecimiento. La insuficiencia
adrenocortical aguda (repentina) puede tambin formar parte
de la presentacin de la hiperplasia suprarrenal congnita.
Hipofuncin adrenocortical
Puntos clave
La hipofuncin adrenocortical aguda puede ser resultado de septicemia meningoccica y otras infecciones.
La hipofuncin adrenocortical crnica puede ser producto de una adrenalitis autoinmunitaria o de tuberculosis.
En la insuficiencia suprarrenal crnica, el letargo, la debilidad

muscular, la hipotensin, la anorexia y la pigmentacin de
la piel y las mucosas es general, casi siempre debido a adrenalitis autoinmunitaria, que explica el 75% de los casos. Las
suprarrenales estn atrficas, con un infiltrado de linfocitos
y clulas plasmticas; la mdula no resulta afectada. No hay
relacin con otras enfermedades autoinmunitarias especficas de algn rgano, como enfermedad autoinmunitaria de
la tiroides, anemia perniciosa (pg. 236), vitligo y diabetes
mellitus dependiente de insulina (pg. 468).
La segunda causa ms frecuente es la tuberculosis, en la
cual tambin se destruye la mdula. Las suprarrenales estn agrandadas y consisten en masas de material caseoso, a
menudo con calcificacin observable en las radiografas. En
ocasiones la amiloidosis, la micosis o un tumor secundario
pueden dar por resultado insuficiencia suprarrenal.
La insuficiencia suprarrenal crnica da lugar a hiperplasia
de clulas corticotrofas con incremento de la secrecin de
ACTH por la hipfisis. Ocasionalamente un adenoma hipofisario podra formarse.
Mdula suprarrenal
En la hipofuncin tanto aguda como crnica es necesario
que se haya destruido aproximadamente el 90% de la corteza
antes de que se presenten sntomas clnicos. La insuficiencia
adrenocortical puede ser resultado de enfermedad primaria
de la glndula suprarrenal o consecutiva a la falta de liberacin de ACTH por la hipfisis, casi siempre como un aspecto
de panhipopituitarismo.
Insuficiencia adrenocortical aguda
Es una complicacin rara de la septicemia, en particular por

infeccin meningoccica, que se conoce como sndrome
de Waterhouse-Friderichsen; es menos frecuente en otras
infecciones bacterianas, incluso por Pneumococcus sp., Staphylococcus sp. o Haemophilus influenzae. La enfermedad se
presenta con vmitos, prdida de sal con hiponatremia, hiperpotasiemia, hipoglucemia y deshidratacin, que causan
colapso, hipotensin y, en ocasiones, la muerte. Los pacientes a menudo sufren de fiebre alta y exantema purprico,
adems de hemorragia en las suprarrenales, con necrosis cortical extensa. Anteriormente se pensaba que la insuficiencia
Se compone principalmente de feocromocitos o clulas

cromafines que secretan catecolaminas, adrenalina y noradrenalina. Tambin hay nervios y clulas ganglionares. Los
tumores son la nica enfermedad importante.
Feocromocitoma
Surge de las clulas cromafines (fig. 17-24) y produce sntomas
relacionados con el exceso de catecolaminas, que al principio
pueden ser intermitentes; son, entre otros, hipertensin, palpitaciones, sudoracin y en ocasiones, colapso. Hay hiperglucemia y glucosuria. Se presenta en ambos sexos, con una amplia
gama de edades, pero es raro en los nios. Anteriormente se
supona que cerca del 10% de los casos eran familiares, casi
siempre como parte del sndrome de MEN2 (pg. 473), pero la
identificacin reciente de casos familiares relacionados con mutaciones de los genes que codifican para la succinato deshidrogenasa, sugiere que aproximadamente hasta el 20% es familiar.
En la MEN2, ms o menos la mitad de los individuos tiene feocromocitomas bilaterales; tambin pueden presentarse tumores
PARATIROIDES
467
Las paratiroides secretan hormona paratiroidea, que regula las concentraciones sricas de calcio por su efecto en el
hueso, los riones y el intestino. La secrecin es controlada
por el calcio circulante, a travs de los receptores detectores
de calcio.
Hiperparatiroidismo
Se clasifica como:
Figura 17-24. Feocromocitoma extirpado de un paciente con hipertensin.

La suprarrenal normal se observa en la parte inferior derecha.
bilaterales espordicos. Menos del 10% es maligno. Las lesiones

por lo general constan de clulas dispuestas en un patrn alveolar o trabecular y es difcil pronosticar su comportamiento
con base en los datos histolgicos; ocasionalmente podran dar
lugar a sndromes de produccin ectpica de hormonas por la
secrecin de ACTH o VIP, que causan el sndrome de WDHA
(diarrea acuosa, hipopotasiemia y aclorhidria).
En el tejido ganglionar simptico fuera de las suprarrenales pueden presentarse tumores similares, comnmente en
los rganos de Zuckerkandl; son malignos con ms frecuencia
que los tumores de la mdula suprarrenal.
Otros tumores
El neuroblastoma es un tumor derivado de las clulas primitivas de la mdula que se presenta en los nios. Los tumores
benignos suelen ser producto de los otros componentes de
la mdula, entre otros, neurofibroma y ganglioneuroma, as
como fibromas y angiomas.
Ocasionalmente se forman seudoquistes por hemorragia
dentro del tumor. En la autopsia suele observarse tejido hematopoytico en la corteza suprarrenal que puede coexistir
con tejido adiposo, el llamado mielolipoma. Las metstasis son
frecuentes, en particular las de carcinoma broncognico.
PARATIROIDES
Por lo general hay cuatro glndulas, situadas en posicin posterior respecto de la tiroides, dos en los polos superiores y dos en
los inferiores, aunque una o ms pueden ser intratiroideas, yacer
en la parte baja del cuello o en la parte alta del mediastino, cerca
del timo. Su peso total es de 120 mg en varones adultos y de
140 mg en mujeres; el lmite normal superior para una glndula
es de 50 mg. Estas glndulas contienen dos tipos principales de
clulas, 1) las clulas principales, que forman el grupo funcional
principal, suelen ser eosinoflicas o claras, dependiendo del contenido intracelular de glucgeno, y 2) clulas oxfilas, de tamao
un poco mayor, con citoplasma fuertemente eosinoflico, ms
que granular, por el gran nmero de mitocondrias que contienen. El nmero de clulas oxfilas aumenta con la edad. Luego
de la pubertad, se observa grasa en el estroma, que constituye
hasta el 30% de la glndula normal del adulto.
Primario: cuando la secrecin excesiva de hormona paratiroidea es autnoma.

Secundario: cuando hay hipersecrecin de hormona paratiroidea por las glndulas como respuesta a un incremento de los estmulos fisiolgicos, muy a menudo en
la insuficiencia renal crnica.
Terciario: cuando la hipersecrecin autnoma de hormonas aparece sobre un trasfondo de hiperparatiroidismo
secundario.
Hiperparatiroidismo primario
Es una enfermedad de la edad madura, un poco ms frecuente en mujeres que en varones. Los pacientes suelen presentarse con cansancio general y debilidad muscular; ahora es
posible hacer el diagnstico en esta primera etapa, antes de
que la enfermedad se agrave, mientras que anteriormente,
muchas ms personas se presentaban con clculos renales, y
en algunos casos, con enfermedad sea, grave, con ostetis fibrosa qustica. Otras complicaciones son ulceracin duodenal
y pancreatitis aguda. La calcificacin metastsica puede dar
lugar a nefrocalcinosis e insuficiencia renal, adems de afectar
los tejidos blandos, el corazn y otros rganos.
En el 80% de los pacientes se observa un adenoma paratiroideo nico, cuya extirpacin es curativa. En el 15 al 20%
de los casos se observa hiperplasia primaria con crecimiento
de ms de una glndula. El carcinoma de las paratiroides slo
explica del 2 al 3% de los casos, y durante la operacin suele
quedar claro que un carcinoma infiltra los tejidos circundantes y la extirpacin se dificulta. Igual que con otros tumores
endocrinos, puede ser difcil que el patlogo pronostique el
comportamiento del tumor si ste no es obviamente invasivo
o metastsico.
El hiperparatiroidismo primario puede formar parte de
los sndromes de MEN1 y MEN2, en cuyo caso puede encontrarse hiperplasia (fig. 17-25).
Hiperparatiroidismo secundario
Las concentraciones sricas bajas y persistentes de calcio ionizado, darn lugar a una mayor estimulacin de la liberacin
de hormona paratiroidea y la consiguiente hiperplasia, muy
a menudo en la insuficiencia renal crnica, en sndromes de
absorcin deficiente y de deficiencia de vitamina D.
En ocasiones, un paciente con hiperparatiroidismo secundario presenta hipercalciemia, padecimiento conocido
como hiperparatiroidismo terciario. Se supone que algunas
clulas de una de las paratiroides se tornan autnomas, esto
es, insensibles al efecto controlador del Ca2+, lo cual resulta
en una concentracin demasiado alta de hormona; en algunos
casos puede aparecer un ndulo adenomatoso.
468
Figura 17-25. Paratiroides nodular extirpada de un paciente con neoplasia

endocrina mltiple de tipo 1 (MEN1) que tuvo hipercalciemia. Las otras
glndulas tambin fueron nodulares, pero de tamao mucho menor.
Hipoparatiroidismo
La deficiencia de hormona paratiroidea causa hipocalciemia
e hiperfosfatemia. La concentracin baja de calcio da lugar a
incremento del tono muscular y si es grave, tetania. A menudo, los pacientes tienen cataratas y pueden presentar cambios
psicolgicos y convulsiones. La causa ms frecuente es la extirpacin quirrgica de las glndulas, a veces de manera accidental durante tiroidectoma o intervencin quirrgica de la
cabeza y el cuello. Esta enfermedad forma parte del sndrome
de Di George (pg. 28), aunada a deficiencias inmunitarias.
Esto se debe a hipoplasia o aplasia, tanto de las paratiroides
como del timo, por el desarrollo anormal del tercero y cuarto
arcos branquiales. Muy rara vez, se debe a paratiroiditis autoinmunitaria, en ocasiones relacionada con otras enfermedades
autoinmunitarias especficas de algn rgano.
DIABETES MELLITUS
Puntos clave
es un trastorno metablico muy frecuente cuya prevalencia est aumentando
se conoce como sndrome de accin inadecuada de la
insulina
la enfermedad de tipo 1 es la diabetes mellitus dependiente de insulina (IDDM)
la enfermedad de tipo 2 es la diabetes mellitus no dependiente de insulina (NIDDM)
son frecuentes complicaciones oculares, renales, vasculares y neurolgicas
La diabetes no es una enfermedad nica, ms bien, es el estado patolgico y metablico causado por efectos inadecuados
de la insulina. Una caracterstica comn a todos los tipos es la

intolerancia a la glucosa. La diabetes se define clnicamente
como la concentracin plasmtica de glucosa, en ayunas, de
ms de 7.8 mmol/L (140 mg/dl) o glucosa plasmtica posprandial (a las 2 h) de ms de 11 mmol/L (200 mg/dl).
La insulina es una hormona anablica importante que
favorece la captacin de glucosa por las clulas, as como la
formacin de glucgeno intracelular a partir de la glucosa;
tambin estimula las clulas para que utilicen aminocidos
para la sntesis de protena, ms que para la gluconeognesis,
y promueve la captacin de cidos grasos libres por el tejido
adiposo. En consecuencia, la falta de insulina da lugar a un
estado catablico con prdida de peso, hiperglucemia, disminucin de la sntesis de protenas, aumento de la gluconeognesis e hiperlipidemia por liplisis del tejido adiposo. Si bien
suele incrementarse el umbral renal, se observa glucosuria intensa que da lugar a diuresis osmtica, que causa deshidratacin y sed. En el hgado, el excedente de cidos grasos libres
se convierte, mediante la acetil-CoA, en cuerpos cetnicos
que, sin glucosa disponible, se metabolizan para obtener
energa celular. Los cuerpos cetnicos (cido acetoactico,
cido -hidroxibutrico y acetona) se disocian y producen
iones de hidrgeno, con acidosis metablica resultante (cetoacidosis). Este complejo de trastornos metablicos produce
hiperosmolaridad, hipovolemia, acidosis y desequilibrio de
electrlitos, con efectos graves en las funciones de las neuronas, adems de producir una forma del coma diabtico, el
coma cetoacidtico. La otra forma importante, coma hiperosmolar no cetsico, se produce por deshidratacin masiva e
hiperglucemia profunda sin cetoacidosis. La sobredosis relativa o absoluta de insulina causa efectos hipoglucmicos, entre
otros coma, que si no se trata, puede ser mortal.
Clasificacin de la diabetes
Ms del 99% de los casos de diabetes corresponde a dos tipos,
diabetes de tipo 1 (diabetes mellitus insulinodependiente;
IDDM) o diabetes de tipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependiente; NIDDM). Esta ltima es 10 veces ms frecuente
que la de tipo 1. Las principales diferencias entre ambas se
detallan en el cuadro 17-9. Las enfermedades especficas en
que la diabetes es un evento secundario son pancreatitis crnica, hemocromatosis, fibrosis qustica, acromegalia, sndrome
de Cushing y tumores de clulas de los islotes secretoras de
glucagon. En la hemocromatosis, el hierro excesivo es captado
por clulas B, no as por otras clulas endocrinas de los islotes,
lo cual resulta en inhibicin de la sntesis de insulina.
Complicaciones de la diabetes
Ateroma.
Hipertensin.
Nefropata diabtica.
Retinopata diabtica.
Infeccin bacteriana.
Neuropata perifrica.
El coma por falta de control de la enfermedad es una causa
relativamente rara de muerte, de modo que la mortalidad y
morbilidad por diabetes se deben a las complicaciones anteriores.
DIABETES MELLITUS
469
C uadro 17-9. Dos enfermedades importantes que resultan en diabetes
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Inicio antes de los 40 aos de edad
Inicio despus de los 40 aos de edad
Paciente delgado
Paciente obeso
Afecta a uno de cada 400 habitantes del Reino Unido
Afecta cuando menos a uno de cada 40 habitantes del Reino Unido
Propensin a coma cetoacidtico
Propensin a coma hiperosmolar no cetsico
Siempre requiere de terapia con insulina
No siempre requiere de terapia con insulina
ndice de concordancia de 40% para gemelos monocigticos
ndice de concordancia de 100% para gemelos monocigticos
Vnculo gentico con antgenos MHC, clase II
Sin vnculo gentico con antgenos MHC, clase II
Anticuerpos contra clulas de los islotes
Sin anticuerpos contra clulas de los islotes
Insulitis
Sin insulitis
Destruccin de clulas B en el pncreas
Sin destruccin de clulas B en el pncreas
Sin amiloide en los islotes
Con amiloide en los islotes
17-2
la cual, la inmunidad, tanto la humoral (anticuerpos contra

clulas de los islotes) como la mediada por clulas, se dirige
hacia las clulas B. En la presentacin clnica, cuando meTIPOS DE DIABETES MELLITUS
nos el 80% de los pacientes presenta anticuerpos circulantes
contra el citoplasma de las clulas de los islotes. Por otra
Diabetes tipo 1
parte, ms o menos el 15% de los pacientes tendr otras
enfermedades autoinmunitarias especficas de un rgano,
Causa y patogenia
En esta enfermedad se observa la destruccin selectiva de las como tiroiditis, anemia perniciosa o enfermedad de Addiclulas B secretoras de insulina en los islotes pancreticos, con son autoinmunitaria.
preservacin de las clulas A, D y PP. El proceso de destrucFactores genticos
cin de las clulas B parece abarcar muchos aos, de modo que
el paciente se presenta con diabetes clnica cuando ha perdido Es importante el vnculo entre la diabetes de tipo 1 y los gecerca del 80% de las clulas B. Los islotes en los cuales hay nes que codifican para el complejo de histocompatibilidad
destruccin activa de clulas B estn inflamados, fenmeno mayor (MHC), clase II, DP, DQ y DR en el ser humano;
conocido como insulitis (fig. 17-26). El infiltrado consta prin- en quienes portan el alelo DR3 se multiplica por cinco el
riesgo relativo de diabetes de tipo 1; para DR4, por siete;
cipalmente de linfocitos y algunos macrfagos.
para heterocigotos DR3/DR4, por 14. Hay una relacin an
ms estrecha con el gen DQ. Con todo, el ndice de concorAutoinmunidad
La diabetes de tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria dancia entre gemelos idnticos es de slo 40%, indicio de
especfica para un rgano (Atkinson y Maclaren, 1994), en factores no genticos en la patogenia de la enfermedad.
Figura 17-26. Insulitis. Linfocitos que infiltran un islote y lo destruyen.
Si la diabetes es una enfermedad autoinmunitaria que se

presenta en una poblacin susceptible desde el punto de
vista gentico, cules son los desencadenantes ambientales que podran precipitar la autoinmunidad? Hay dos
teoras. En primer lugar, el proceso puede iniciarse por una
infeccin viral; hasta en el 30% de los pacientes que se
presentan con diabetes de tipo 1 hay evidencias serolgicas de infeccin por enterovirus reciente o continua (en
general, el virus coxsackie B). Este virus tiene la capacidad
de infectar especficamente clulas B de los islotes; otros
virus implicados son los de la parotiditis y de la rubola.
En segundo lugar, el tipo de dieta del lactante puede influir
en la aparicin de la enfermedad (Ellis y Atkinson, 1996).
En estudios epidemiolgicos se ha sugerido que tambin
se relaciona con exposicin a antgenos de leche de vaca
470
antes de los seis meses de edad. Podra pensarse que una

respuesta inmunitaria a un antgeno bovino en los alimentos
precipitara la autoinmunidad por reaccin cruzada con un
antgeno de la clula B.
El pncreas en la diabetes tipo 1 (fig. 17-27)
En la presentacin clnica de la diabetes pueden observarse
dos anormalidades caractersticas en los islotes del pncreas
(Foulis, 1989). En primer lugar, muchas de las clulas B que
expresan interfern-, citocina secretada por la clula en respuesta a una infeccin viral; en segundo lugar, algunas clulas
B expresan molculas del MHC clase II (HLA-DR).
La expresin de interfern- parece ser el primero de
estos dos eventos en el proceso morboso y da lugar a la interrogante de si las clulas B estn infectadas por un virus en
dicha etapa, aunque no se han encontrado pruebas convincentes al respecto. La inflamacin de los islotes consecutiva
a la secrecin de interfern- por las clulas B puede liberar
otras citocinas que podran hacer que las clulas B, ya daadas, expresen MHC de clase II, las cuales son necesarias
para la presentacin de antgeno a los linfocitos T auxiliares,
que son las clulas que inician la respuesta inmunitaria.
De esta manera, en la diabetes de tipo 1, las clulas de los
islotes pueden convertirse en clulas presentadoras de antgeno, y presentar antgenos especficos para clula ante los
cuales no hay tolerancia; de esta forma podra estimularse
la autoinmunidad dirigida contra sus propios antgenos, y
dar lugar a su destruccin.
qumica de la protena amiloide ya ha sido definida; consiste

en un pptido de 37 aminocidos conocido como polipptido
amiloide de los islotes o como amilina. Las clulas B producen
esta protena en sujetos tanto normales como diabticos.
Los pacientes con diabetes de tipo 2, las personas obesas
y el 25% de la poblacin normal muestran resistencia a la
accin de la insulina, de tal forma que en ellos tiene que
haber una hipersecrecin de insulina para que se logre la
homeostasis metablica. Mientras que en muchas personas
normales este trastorno, posiblemente gentico, puede no
causar enfermedad, se ha propuesto que, en una minora,
acaban por agotarse las clulas B, y al disminuir la secrecin de insulina, aparece la diabetes de tipo 2. Por tanto, la
insuficiencia de insulina puede ser tanto cualitativa como
cuantitativa. El ndice de concordancia para diabetes de
tipo 2 entre gemelos monocigticos es de 100%, lo cual
sugiere que la insuficiencia de las clulas B para afrontar la
resistencia prolongada a la insulina tambin puede ser gentica. Cuando el paciente se presenta con diabetes de tipo 2,
ya se ha reducido notablemente la respuesta de la insulina
a una carga de glucosa. La acumulacin de amiloide en los
islotes suele reflejar hiperfuncin de evolucin prolongada
de las clulas B con hipersecrecin de polipptido amiloide
de los islotes, paralela a la secrecin de insulina. A este respecto, es interesante que en algunos insulinomas tambin
se encuentra amiloide de la misma composicin.
Diabetes tipo 2
En la presentacin clnica de esta enfermedad, no se observa
en el pncreas la misma prdida notoria de clulas B que en
la diabetes de tipo 1, pero en cerca del 70% de los casos se ha
encontrado amiloide en los islotes (fig. 17-28). La naturaleza
? Infeccin viral de clula B
Expresin de interfern-a por clula B
Inflamacin de islotes
Expresin de MHC clase ll por clulas B
Induccin de autoinmunidad contra clula B
Destruccin de clulas B
Diabetes
Figura 17-27. Eventos inmunes en el pncreas en la diabetes tipo 1.
Figura 17-28. Amiloide (de color rosado, indicado por flechas) que
remplaza en gran parte a dos islotes.
Referencias
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GNADAS
471
crecimiento e inhibitorios importantes para la maduracin

Es habitual hablar de macroangiopata diabtica, que afecta de las clulas germinales, as como una protena de unin a
casi siempre a arterias musculares de gran calibre, y de mi- andrgenos que se une a la testosterona. La espermatognesis
croangiopata diabtica, que afecta a arteriolas y capilares. La es controlada principalmente por la FSH de la hipfisis y la
primera es sencillamente un ateroma que tiende a aparecer testosterona, secretada por las clulas de Leydig.
en etapas tempranas y se agrava en diabticos de uno u otro
sexo. Esto, ms el hecho de que el 50% de los pacientes con Seudohermafroditismo masculino
diabetes de tipo 2 tiene hipertensin, hace que el 80% de Es una enfermedad rara en la cual el cariotipo es 46,XY, y el
las muertes de diabticos adultos se deba a enfermedades individuo tiene testculos bilaterales, pero genitales internos
cardiovasculares, cerebrovasculares o vasculares perifricas. y externos ambiguos, o femeninos. La enfermedad por lo
En los diabticos con vasculopata perifrica, por lo general general se debe a mutaciones hereditarias en uno de los genes
resultan afectadas las arterias musculares de pequeo calibre que codifican para las enzimas comprendidas en la sntesis
de la parte baja de la pierna y del pie, de tal forma que un de andrgeno o en el gen que codifica para receptores de
dedo del pie puede tornarse gangrenoso incluso si los pulsos andrgeno.
femorales y poplteos son normales porque el ateroma estreTrastornos de la pubertad
cha los vasos de calibre relativamente pequeo.
En relacin con la microangiopata diabtica se han des- Implican dos grupos amplios de pubertad precoz y pubertad
crito dos tipos de lesin; en primer lugar, engrosamiento de tarda.
la membrana basal con acumulacin de material del tipo
La pubertad precoz suele deberse a activacin prematura
de la basal en capilares, y en segundo lugar, proliferacin del eje hipotalmico-hipofisario-gonadal (HPG) y puede ser
de clulas endoteliales con engrosamiento de la membrana inducida por secrecin de testosterona por un tumor de cbasal. La causa de la microangiopata es incierta, pero afecta lulas de Leydig o por secrecin de gonadotropina corinica
a diabticos de cualquier tipo, parece relacionarse con la por un tumor. Tambin se observa en algunas variantes de
duracin de la enfermedad y se agrava por el control inade- hiperplasia suprarrenal congnita (pg. 465), en las cuales las
cuado de la diabetes; es la causa de la retinopata (pg. 325) suprarrenales secretan grandes cantidades de andrgenos.
y la nefropata diabticas (pgs. 388 y 389); la retinopata
La forma congnita ms frecuente de pubertad tarda es
diabtica es la causa ms frecuente de ceguera antes de los el sndrome de Kallmann, relacionado con secrecin nula o
65 aos de edad en los pases desarrollados.
reducida de GnRH por el hipotlamo y, as, de gonadotropinas por la hipfisis. Por lo general, se relaciona con anosmia
Infecciones
o hiposmia, reflejo probablemente, de anormalidades del
En la diabetes aumenta la susceptibilidad a infecciones bacte- desarrollo del hipotlamo. Es una enfermedad ligada a X,
rianas y micticas. Los furnculos, el ntrax y las infecciones pero todava no se ha identificado el gen afectado. El hipopide las vas urinarias, a veces complicadas con pielonefritis y tuitarismo tambin puede resultar en pubertad tarda, quiz
necrosis papilar renal, son frecuentes, y pueden precipitar un con deficiencia de otras hormonas.
coma diabtico. En los diabticos se incrementa el riesgo de
El hipogonadismo hipergonadotrpico por lo general
tuberculosis, en especial pulmonar y a menos de que se le depende de trastornos de la produccin de testosterona; se
trate, la enfermedad tiende a progresar con rapidez.
encuentra en el sndrome de Klinefelter (genotipo XXY) y en
el de slo clulas de Sertoli, en el cual no ocurre espermatogOtros efectos patolgicos
nesis y slo se observan clulas de Sertoli en los tbulos.
Como complicaciones de la neuropata perifrica diabtica
pueden presentarse trastornos trficos, como ulceracin de los Esterilidad
dedos de las manos o de los pies y artropata neuroptica. Cabe Son muchas las causas de la esterilidad, y algunas se relaciohacer notar que, con la diabetes, el ateroma, la microangiopata nan con defectos cromosmicos o con hipofuncin primadiabtica, la neuropata perifrica y la susceptibilidad a infeccio- ria del eje HPG. Sin embargo, tambin pueden observarse
nes, tienden a favorecer la gangrena en las extremidades.
cambios secundarios en dicho eje en enfermedades de otros
En estudios amplios recientes se ha demostrado que la rganos endocrinos, as como en enfermedades crnicas de
incidencia de complicaciones de la diabetes tanto del tipo 1 los riones y el hgado. La quimioterapia o la exposicin a
como tipo 2 pueden reducirse mediante tratamiento vigoroso sustancias txicas tambin puede ocasionar esterilidad.
de la hipertensin y el control estricto de las concentraciones
sanguneas de azcar.
Aspectos hormonales de los tumores testiculares
Complicaciones cardiovasculares
La gonadotropina corinica humana es secretada cuando el

coriocarcinoma forma parte de un tumor de clulas germinales mixto. Los tumores de clulas de Leydig pueden secretar
Testculo
diversos andrgenos y otros esteroides, y en nios, puede dar
Los testculos del adulto son rganos ovoides, pares, que se lugar a pubertad precoz.
encuentran en el escroto y que pesan de 15 a 20 g cada uno
(cap.16); estn formados principalmente de tbulos semi- Ovarios
nferos, contienen clulas de Sertoli y clulas germinales en
diversas etapas de maduracin, desde espermatogonias hasta Los ovarios son rganos intraabdominales con caractersticas
espermatozoides. Las clulas de Sertoli secretan factores de anatmicas, fisiolgicas y bioqumicas complejas, ya descritos
GNADAS
472
con cierto detalle en otra seccin (cap. 14). Su principal funcin es la produccin y liberacin del oocito maduro, para lo
cual se requiere de mltiples interacciones entre los folculos
y el estroma, con produccin de esteroides, hormonas peptdicas y factores de crecimiento e inhibitorios.
estroma (pg. 413) a menudo se relacionan con produccin

de hormonas. La produccin excesiva de estrgeno por un
tumor de clulas de la granulosa puede resultar en trastornos
menstruales, sangrado posmenopusico o precocidad sexual.
La secrecin de andrgenos por otras variantes, puede dar lugar
a virilizacin e hirsutismo. En tumores epiteliales, la producSeudohermafroditismo
cin de hormonas por lo general depende del estroma, muy a
En la mujer, se debe generalmente a la secrecin excesiva menudo de estrgenos, andrgenos y progesterona. Se sabe de
de andrgeno, propia de la hiperplasia suprarrenal congnita casos ocasionales de secrecin ectpica de hormonas.
(pg. 465); los ovarios son normales en estas pacientes.
Aspectos hormonales de la enfermedad ovrica
Esterilidad
no neoplsica
Debido a las complejidades del ciclo menstrual, es amplia la Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico presentan
gama de causas de esterilidad femenina, las cuales se analizan obesidad, oligomenorrea o amenorrea, hirsutismo e inferen detalle en muchos textos de ginecologa. Las causas de la es- tilidad, adems de evidencias de secrecin excesiva de esterilidad son enfermedad ovrica primaria y anormalidades del trgeno con hiperplasia endometrial y en ocasiones, incluso
eje HPG; en este contexto debe considerarse la hiperprolacti- carcinoma endometrial. Los ovarios se agrandan y contienemia (cuadro 17-1). Igual que en el varn, las enfermedades nen mltiples quistes. Se desconoce el defecto bsico, pero
de otras glndulas endocrinas y las enfermedades crnicas de en el eje HPG hay mltiples anormalidades y aumento con
otros rganos tambin pueden provocar esterilidad.
fluctuacin de las concentraciones de LH, concentraciones
bajas de FSH e incremento de la sensibilidad de las clulas
Aspectos hormonales de los tumores ovricos
gonadotropas de la hipfisis al GnRH.
En mujeres de edad avanzada puede presentarse hiperAhora se sabe que la mayor parte de los tumores ovricos tiene el potencial de secretar hormonas, aunque stos, no den plasia del estroma relacionado con obesidad, hipertensin,
lugar a sntomas clnicos. Los tumores del cordn sexual o el tolerancia anormal a la glucosa y virilizacin.
17-3
SNDROMES
DE
NEOPLASIA
ENDOCRINA MLTIPLE (MEN)
Hace tiempo que se sabe que ciertos tumores de las glndulas endocrinas muestran relaciones familiares. En estos
sndromes, ocurren tumores en ms de una glndula endocrina en el mismo individuo o en varios miembros de una
familia. El tipo principal es el sndrome MEN, tipos 1 y 2.
Ambos se heredan de manera autosmica dominante, pero
el patrn de los tumores difiere. La predisposicin familiar
a la neoplasia por lo general se relaciona con la herencia
de una mutacin de lnea germinal en un gen especfico.
La adquisicin de un cambio gentico en el otro alelo da
lugar a la aparicin del tumor. Los tumores van precedidos
de hiperplasia, y se presentan a ms temprana edad que
en los casos espordicos. Los avances de las tcnicas de
gentica molecular ahora permiten investigar a personas
en riesgo una vez que se ha identificado el gen pertinente
inters. Este proceso es ms fcil si se definen algunas reas
en riesgo de mutacin. A ltimas fechas se han caracterizado los genes implicados en los sndromes de MEN, y ya
hay programas de deteccin de MEN2, pero an no son de
rutina para MEN1.
Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN1)

Este sndrome se caracteriza por tumores de las paratiroides,
el pncreas y otros tejidos neuroendocrinos gastrointestinales, as como de la parte anterior de la hipfisis. En algunos
casos hay tumores adrenocorticales y cutneos, entre otros,

lipomas, colagenomas y angiofibromas. En cerca del 95% de
los afectados se observan tumores de las paratiroides, que
por lo general son los primeros en presentarse en clnica,
pues dan lugar a hipercalciemia. En cerca del 40% de los
afectados se observan tumores endocrinos del pncreas. A
menudo se identificarn insulinomas en pacientes de menos
de 40 aos de edad, mientras los gastrinomas tienden a presentarse en etapas ms avanzadas de la vida. Los tumores
hipofisarios por lo general se presentan luego de los 40 aos
de edad. Se ha calculado que la penetrancia relacionada con
la edad es de 7% a los 10 aos y 52% a los 20; se incrementa
a 98% a los 40 aos y a 100% a los 60.
En el gen afectado se mape el cromosoma 11q13 en
1988, pero no fue caracterizado sino en 1997. El gen supresor tumoral MEN1 consta de 10 exones que abarcan
ms de 9 kb del DNA genmico; codifica para una protena
de 610 aminocidos, llamada menina, que es sobre todo
una protena nuclear expresada de modo omnipresente,
aunque an se desconoce su funcin. Se han identificado
mutaciones en la regin codificante en familias con MEN1,
y se supone que casi todas dan lugar a una protena menina
truncada, probablemente con prdida de la funcin. No hay
vnculo entre mutaciones particulares y el fenotipo. Por
otra parte, las mutaciones estn dispersas en toda la regin
codificante, sin reas de peligro obvias, lo cual significa que
es difcil establecer anlisis sistemticos para el anlisis de
individuos en riesgo. Hoy da hay gran inters por definir
la funcin de la protena menina y por determinar la razn
de que estos rganos especficos constituyan el sitio de la
tumorignesis.
473
Neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (MEN2)
cin espontnea y activacin del receptor. Una transposicin cistena arginina parece conferir un riesgo mayor
de enfermedad paratiroidea. En la MEN2b, la mutacin
est en el dominio intracelular; activa a la tirosina cinasa
incluso sin dimerizacin. Ahora se dispone de programas
de deteccin gentica basados en el anlisis de estas reas
de riesgo. La identificacin de mutaciones especficas permite asesorar sobre niveles especficos de riesgo respecto
de los componentes individuales del sndrome y adoptar
una forma sensata de tratamiento. Por ejemplo, practicar
la tiroidectoma a edad ms temprana en sujetos con la
mutacin relacionada con MEN2b.
El gen RET tambin est implicado en la patogenia
de la enfermedad de Hirschsprung, en la cual se observan mutaciones de prdida de funcin, lo cual coincidira
con la participacin en la emisin de seales neurales o
neuroendocrinas. En la actualidad es poco clara la posible
participacin de las translocaciones de RET observadas en
un subgrupo de carcinomas papilares de la tiroides.
Se caracteriza por formas hereditarias de carcinoma medular de la tiroides (MTC), con dos subtipos. En el tipo
2a, el MTC se acompaa de feocromocitoma y tumores
paratiroideos y en el 2b, de feocromocitoma y neuromas
mucocutneos. Algunas familias slo presentan MTC familiar (FMTC). Los datos biolgicos del MTC varan segn el
subtipo; por ejemplo, en la MEN2b aparece antes y sigue
una evolucin ms agresiva que en la MEN2a.
El gen implicado es el protooncogn RET, que se localiza en el cromosoma 10q11.2, cuya clonacin y secuenciacin se llevaron a cabo en 1993. Consta de 20 exones
y codifica para un receptor de tirosina cinasa. El receptor
consiste en un dominio extracelular glucosilado, grande,
que contiene varios residuos de cistena agrupados y estructuras de unin a calcio, un solo dominio transmembrana
hidrofbico y un dominio citoplsmico con actividad de
tirosina cinasa. La emisin de seales de receptor exige Lecturas adicionales
dimerizacin. A ltimas fechas se ha demostrado que el
ligando es un factor neutrofbico derivado de la lnea de Agarwal SK, Lee Burns A, Sukhodolets KE, Kennedy PA,
Obungu VH, Hickman AB, et al. Molecular pathology
clulas gliales (GDNF), pero an no se tiene la caracteof the MEN1 gene. Ann N Y Acad Sci 2004; 1014:
rizacin completa de la interaccin. A diferencia del gen
189-198.
MEN1, se ha identificado un nmero finito de mutaciones,
con correlacin estrecha entre genotipo y fenotipo, lo cual Ichihara M, Murakumo Y, Takahashi M. RET and neuroendocrine tumors. Cancer Lett 2004; 204(2): 197-211.
facilita la investigacin familiar. La mayora de los pacientes
con MEN2a presenta mutaciones en uno de los residuos Santoro M, Melillo RM, Carlomagno F, Fusco A, Vecchio
G. Molecular mechanisms of RET activation in human
cistena del dominio extracelular, particularmente en el
cancer. Ann N Y Acad Sci 2002; 963: 116-121.
cordn 634, lo cual, supuestamente, conduce a dimeriza-
RESUMEN
Casi todas las enfermedades de las glndulas endocrinas
son poco frecuentes, pero es importante reconocerlas
porque muchas son tratables.
Los pacientes se presentan con sndromes causados por
secrecin excesiva o por deficiencias en la secrecin de
hormonas, o bien, presentar aumento del tamao de la
glndula por un tumor o por hiperplasia. Este fenmeno
puede causar efectos de compresin y ser observado por
el paciente.
Para llegar al diagnstico final es de gran importancia integrar los datos clnicos, bioqumicos y anatomopatolgicos.
Algunos tumores endocrinos son de tipo familiar, incluido el sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo
1 y 2, en donde se encuentran las combinaciones ya
conocidas. Ms del 20% de los feocromocitomas y de
los paragangliomas son familiares.
Lo ms probable es que la enfermedad endocrina autoinmunitaria se deba a la interaccin entre los aspectos
heredados del sistema inmunitario de un individuo y

factores ambientales.
La diabetes mellitus no es una sola enfermedad, es el estado patolgico y metablico causado por efectos inadecuados de la insulina. El tipo 1 es insulinodependiente
(IDDM), en tanto el tipo 2 no lo es (NIDDM).
Adeghate E, Saadi H, Adem A, Obineche E. Diabetes Mellitus and Its Complications: Molecular Mechanisms, Epidemiology, and Clinical Medicine. Oxford: Blackwell Publishing, 2006.
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18
LA PIEL
Alan T Evans y Wolter J Mooi
Estructura y funcin normales de la piel

Enfermedades de la piel
Inflamacin de la dermis y el subcutis
Trastornos infecciosos
474
475
489
490
ESTRUCTURA Y FUNCIN
NORMALES DE LA PIEL
Enfermedades neoplsicas
Resumen
496
506
507
Capa crnea de queratinocitos diferenciados que se desprenden de la superficie unos 28 das despus de haber
sido producidos.
La piel es el rgano de mayor tamao del cuerpo, su peso

Adems de los queratinocitos, la epidermis contiene otros
total es de 4 a 5 kg en una persona de 70 kg. Los componentipos de clulas importantes:
tes epiteliales (epidermis, glndulas sudorparas y unidades
pilosebceas) se originan en la capa ectodrmica del embrin,
Melanocitos: clulas con mltiples proyecciones de la
mientras los tejidos mesenquimatosos de la dermis se derivan
membrana celular que se encuentran entre los queratidel mesodermo.
nocitos de la capa basal (fig. 18-2); sintetizan la melanina, pigmento encargado de la proteccin contra la luz
Funciones normales de la piel
UV; son las clulas precursoras de los nevos melanocticos y del melanoma maligno.
La piel es un rgano estructuralmente complejo que desemClulas de Langerhans: clulas dendrticas derivadas de
pea varias funciones vitales (cuadro 18-1, fig. 18-1).
la mdula sea; se localizan en la parte media y la superior de la epidermis; procesan a los antgenos y son
importantes en diversas dermatosis inflamatorias. No
C uadro 18-1. Funciones de la piel
se identifican en anlisis microscpico de rutina, pero se
muestran con inmunoqumica (fig. 18-2) y mediante
Barrera mecnica poderosa contra microorganismos y
microscopia electrnica.
antgenos.
Clulas de Merkel: clulas neuroendocrinas receptoras de
Termorregulacin (vasos y glndulas sudorparas drmicos).
estmulos mecnicos; son invisibles en los cortes teidos
Equilibrio de lquidos y electrlitos (glndulas sudorparas).
de rutina, pero pueden observarse por medio de tcnicas
Funcin endocrina (sntesis de vitamina D dependiente de
inmunoqumicas; dan lugar a raros carcinomas neuroenluz UV).
docrinos.
Proteccin contra luz UV (pigmento melanina de los
melanocitos).
Funcin inmunitaria (clulas de Langerhans epidrmicas).
Funcin sensitiva (tacto, temperatura, presin, dolor).
Estructura normal de la epidermis

La epidermis es un epitelio escamoso, estratificado, queratinizante, con varias capas de queratinocitos (fig. 18-1B):
Capa basal de clulas proliferativas.
Capa de clulas espinosas, que son clulas poligonales
con fijaciones desmosmicas notorias.
Capa de clulas granulares de clulas aplanadas con alto
contenido de grnulos de queratohialino.
Dermis
La matriz drmica conjuntiva, se compone principalmente de
colgeno de tipo I, adems de colgeno tipo III y fibras elsticas incrustadas en la sustancia fundamental (principalmente
cido hialurnico y condroitn sulfato). La dermis consta de
dos reas distintas; la dermis papilar es una capa superficial,
delgada, de fibras de textura laxa, con muchos nervios pequeos y capilares orientados en ngulo recto respecto de la
superficie de la piel. La dermis reticular subyacente es ms
slida, con fascculos gruesos de colgeno de tipo I, paralelos
a la superficie de la piel; en la dermis reticular se encuentran los anexos cutneos (glndulas sudorparas y unidades
ENFERMEDADES DE LA PIEL
(A)
475
(B)
Linftico
Clula de Langerhans
Capa crnea
Epidermis
Capa granular
Vaso
sanguneo
Dermis
Capa de clulas
espinosas
Glndula
sebcea
Capa basal
Msculo erector
del pelo
Conducto
sudorparo
Membrana
basal
Melanocito
Folculo piloso
Subcutis
Glndula sudorpara
ecrina
Figura 18-1. Diagrama de los diversos componentes de la piel normal (A) y detalle ampliado de la epidermis normal (B).
Figura 18-2. A) La tincin inmunohistoqumica para protena S-100 muestra melanocitos entre los queratinocitos basales de la epidermis. B) Clulas
dendrticas de Langerhans (se muestran con inmunohistoqumica teidas para antgeno CD1a) estn presentes en la epidermis.
pilosebceas). Recientemente se descubri que muchas de

las clulas espinosas, drmicas, tienen muchas proyecciones
de la membrana y desempean una funcin fagoctica. Estos
dendrocitos drmicos son morfolgicamente similares a las
clulas de Langerhans epidrmicas, y se supone adems que
son presentadoras de antgeno.
informando de otros. Muchas enfermedades de la piel (en

especial las dermatosis inflamatorias) tienen nombres confusos basados en la descripcin macroscpica de un exantema,
creados en una poca en que la etiologa de la enfermedad
era desconocida. Los avances recientes en el conocimiento de
las causas y patogenia de las enfermedades de la piel podran
dar lugar a un sistema de clasificacin y de nomenclatura ms
racional, aunque muchos trminos desorientadores siguen
arraigados en la literatura mdica. Por fortuna, cerca de 10
Son frecuentes tanto en la prctica general como hospitalaria. enfermedades de la piel explican dos terceras partes de la
Se han descrito ms de 1 000 trastornos cutneos, y se sigue prctica de la dermatologa.
476
LA PIEL
Este captulo est dedicado prcticamente a los trastornos

cutneos primarios, y consta de tres secciones principales:
penfigoide ampolloso que se incluyen porque ilustran mecanismos patognicos importantes.

Algunas enfermedades (como lupus eritematoso y ne1. trastornos inflamatorios no infecciosos
crobiosis
lipodica) apuntan a una enfermedad sistmica
2. trastornos infecciosos
subyacente, en tanto que muchas otras son inducidas por
3. neoplasias
frmacos.
Las enfermedades que ameritan describirse son muy frecuenEn la dermatopatologa se emplean varios trminos estes, por ejemplo, eccema, psoriasis y tumores epidrmicos, pecficos de la piel incluidos en el glosario de los de uso
pero hay otras menos comunes, como el pnfigo vulgar y el frecuente del cuadro 18-2.
C uadro 18-2. Glosario de trminos utilizados en la patologa de la piel
Trmino
Descripcin
Trmino macroscpico
Mcula o mancha
rea de cambio de color circunscrita e impalpable
Ppula
Lesin palpable pequea, por lo general, < 5 mm de dimetro
Ndulo
Lesin palpable de mayor tamao, por lo general, > 5 mm de dimetro
Placa
Lesin elevada plana, por lo general, > 5 mm de dimetro
Vescula
Ampolla pequea, llena de lquido, por lo general, < 5 mm de dimetro
Ampolla
Ampolla de mayor tamao, llena de lquido, por lo general, > 5 mm de dimetro
Pstula
Vescula que contiene pus
Costra
Protenas plasmticas secas, a menudo con clulas inflamatorias y sangre
Escama
Descamacin seca o superficie polvorienta por engrosamiento de la capa crnea
Excoriacin
Araazo profundo (generalmente autoinfligido)
Liquenificacin
Piel engrosada con marcas prominentes similares a corteza de rbol
Prpura
Extravasacin de eritrocitos hacia la dermis
Alopecia
Prdida de pelo en un rea normalmente hirsuta
Trmino microscpico
Acantosis
Engrosamiento epidrmico casi siempre por hiperplasia de la capa de clulas espinosas
Hiperqueratosis
Capa crnea engrosada
Paraqueratosis
Caractersticas de coloracin nuclear retenidas en la capa crnea
Disqueratosis
Queratinizacin prematura de clulas epidrmicas
Espongiosis
Edema intraepidrmico
Acantlisis
Prdida de la cohesin de los queratinocitos
Liquenoide
Inflamacin que ataca la capa basal
Cuerpo citoide
Queratinocito apopttico, con eosinofilia homogneo
Trastornos inflamatorios no infecciosos

Quiz sea imposible contar con un sistema de clasificacin
integral, fcil de entender y de usar, para un grupo tan grande
de enfermedades diversas. Casi todos los trastornos incluidos
en esta seccin afectan la epidermis, que tiene un repertorio
limitado de modelos de reaccin ante los agentes inflamatorios, de modo que el sistema de clasificacin que parte
del modelo de reaccin epidrmica constituye un mtodo
sencillo para clasificar estas enfermedades. En el cuadro 18-3
se incluyen ejemplos clave de trastornos inflamatorios que
tipifican cada modelo de reaccin, y, en efecto, definen el
contenido esencial de este campo de estudio.
C uadro 18-3. Patrones de reaccin epidrmica
Patrn de reaccin espongitica (edema intraepidrmico)

Ejemplo clave: dermatitis eccematosa
Patrn de reaccin psoriasiforme (hiperplasia epidrmica
con alargamiento regular de las crestas interpapilares)
Ejemplo clave: psoriasis vulgar
Patrn de reaccin liquenoide (dao de la capa basal)
Ejemplos tpicos: liquen plano y lupus eritematoso
Patrn de reaccin vesiculoampollar (ampollas
intraepidrmicas o subepidrmicas)
Ejemplos clave: pnfigo vulgar y penfigoide ampollar
Algunos trastornos inflamatorios no infecciosos no se localizan en la epidermis, sino en otros componentes de la piel,
como colgeno drmico, vasos sanguneos drmicos, estructuras apndices y tejido adiposo subcutneo. Estas enfermedades son menos importantes en trminos del conocimiento
esencial, aunque se analizarn brevemente algunos ejemplos
(pgs. 489 y 490).
Patrn de reaccin de la espongiosis epidrmica

Dermatitis eccematosa
Puntos clave
Dermatitis eccematosa:
es un patrn de reaccin, no una enfermedad especfica
puede ser hereditaria (como la atopia) o producto de
causas ambientales (p. ej., dermatitis de contacto)
aparece repentinamente o es crnica
puede complicarse con infeccin superpuesta
477
Subtipos clnicos
Independientemente de la causa subyacente, las lesiones

eccematosas muestran datos anatomopatolgicos similares,
pero, en general, el dermatlogo no tiene problema para
clasificar el eccema como endgeno (debido principalmente
a factores hereditarios) o exgeno (debido a factores ambientales); el eccema endgeno ms frecuente es la dermatitis
atpica. A ltimas fechas se ha demostrado que las mutaciones de la filagrina, protena de agregacin de filamento
(encargada de agregar filamentos de queratina a grnulos de
queratohialina), son la causa del trastorno hereditario frecuente de la queratinizacin conocido como ictiosis vulgar
(enfermedad caracterizada por una piel seca y escamosa).
Ms importante an, se ha demostrado que las mutaciones
del gen que codifica para la filagrina est muy relacionados con la dermatitis atpica y asma, lo cual sugiere que
la barrera epidrmica desempea un papel prominente en
las enfermedads atpicas en general. Buenos ejemplos del
eccema exgeno son la dermatitis por irritante primario y la
dermatitis alrgica por contacto.
Dermatitis atpica
Generalidades
Los trminos eccema y dermatitis se usan como sinnimos,

aunque los dermatlogos prefieren eccema y los patlogos,
dermatitis. Con cierta frecuencia, el trmino dermatitis
se reserva para describir los cambios anatomopatolgicos
del eccema, cuando podra aplicarse a cualquiera de varios
cientos de trastornos cutneos inflamatorios. Sin embargo,
tal generalizacin no es recomendable en el estudio de las
enfermedades cutneas; juntos, el dermatlogo y el patlogo se esfuerzan (a menudo con dificultad) por asignar a
las dermatosis inflamatorias, no eccematosas, un diagnstico
preciso, y no la etiqueta genrica de dermatitis.
A continuacin, sus caractersticas generales:

enfermedad frecuente de la niez
trastorno de hipersensibilidad de tipo I (mediado por
IgE)
disminucin de la actividad de las clulas T supresoras
empieza en etapas tempranas de la lactancia
suele disminuir espontneamente al final de la niez
puede extenderse, pero suele ser ms grave en los pliegues de flexin
propensin a infeccin bacteriana y viral secundaria
cerca del 50% de los pacientes tiene otros trastornos
atpicos (fiebre del heno y asma)
Dermatitis por irritante primario

El eccema no es una entidad morbosa especfica, es ms bien En sta:
un modelo de reaccin cutnea, muy frecuente, que responla epidermis resulta con daos directos
de a diversos fenmenos adversos (fig. 18-3). La etapa inicial
la enfermedad puede ser inducida por estmulos fsicos,
se caracteriza por un exantema papulovesicular pruriginoso,
como frote directo, o como consecuencia de radiacin
con rezumamiento y formacin de costras en la superficie,
la enfermedad no puede ser inducida por exposicin a suspero al hacerse crnicas, estas lesiones se hacen gruesas y
tancias qumicas como cidos, lcalis, detergentes, u orina
escasmosas, acentuando las marcas de la superficie, en un
proceso llamado liquenificacin (especialmente probable
cuando se ha frotado y rascado repetidamente la lesin). Dermatitis alrgica por contacto
Las caractersticas clnicas e histolgicas del eccema tambin La dermatitis alrgica por contacto:
suelen complicarse por infeccin bacteriana y viral (vase la
es una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV (tipo
historia de caso 18-1, pg. 488).
tardo) (fig. 18-4)
implica exposicin tpica a un agente sensibilizante
Caractersticas microscpicas
los sensibilizantes frecuentes son nquel, caucho, plantas
Las de la dermatitis eccematosa incluyen:
y ungentos
infiltrado linfoctico perivascular de la dermis superior
las clulas de Langerhans epidrmicas procesan los anespongiosis
tgenos tpicos (fig. 18-5)
vesiculacin
el antgeno procesado es presentado a las clulas T
cronicidad que lleva a acantosis, descamacin de la suuna nueva exposicin al antgeno hace que las clulas T
perficie y fibrosis drmica
auxiliares liberen mediadores inflamatorios
lesiones subagudas con caractersticas tanto de corto
las pruebas de parche con alergenos frecuentes facilitan
como de largo plazo
el diagnstico
478
LA PIEL
Figura 18-3. Eccema agudo. Ntense las vesculas que resuman

lquido de edema (A). Los caractersticas del eccema agudo son
edema espongitico (que separa los queratinocitos) y acumulaciones
intraepiteliales de linfocitos y lquido de edema, conocidas como vesculas
(B). Eccema crnico. Aqu, la piel muestra marcas que semejan corteza
de rbol que se conocen como liquenificacin (C). En el edema crnico,
la epidermis es acanttica, con descamacin superficial. Hay inflamacin
linfoctica en la dermis ms bien fibrtica; no obstante, ahora hay pocas
pruebas de inflamacin epidrmica y espongiosis (D).
Se han descrito muchas otras variantes de eccema; entre

otras digna de mencin, es la dermatitis fotoalrgica; ocurre
en sitios expuestos a la luz solar en respuesta a un agente
fotosensibilizante aplicado por va tpica o ingerido (a menudo un frmaco), adems, una amplia variedad de frmacos
actan como antgenos o haptenos. La siguiente exposicin al

frmaco desencadena una reaccin de dermatitis que remite
cuando se suspende la administracin del medicamento. La
presencia de eosinfilos entre las clulas inflamatorias drmicas sugiere que la causa se relaciona con un frmaco.
479
Modelo de reaccin epidrmica psoriasiforme

Psoriasis
Puntos clave
Psoriasis:
dermatosis frecuente que afecta a 1 a 2% de la poblacin
definitivamente tiene predisposicin gentica
se caracteriza por incremento del recambio epidrmico
presenta recadas y remisiones en su evolucin
Figura 18-4. Dermatitis alrgica por contacto. En este caso, la paciente es
sensible al nquel de los broches de la ropa.
La psoriasis es una dermatosis inflamatoria frecuente que

afecta del 1 al 2% de la poblacin; la incidencia es igual en
ambos sexos, y si bien la enfermedad tiende a presentarse
en los primeros aos de la edad adulta, puede aparecer a
cualquier edad. El tipo ms frecuente de psoriasis (psoriasis
vulgar) se caracteriza por placas ovales, bien definidas, de colores rojo-rosado, con descamacin plateada fina. Si se raspan
algunas escamas, aparecen muchos puntitos sangrantes en la
(A)
(C)
Ganglio linftico
(B)
Linfticos aferentes
Linfticos eferentes
Figura 18-5. Dermatitis alrgica por contacto. Esquema de la inmunopatogenia de esta reaccin de hipersensibilidad de tipo tardo. Las clulas de
Langerhans procesan antgenos (tringulos de color azul claro) aplicados en la superficie epidrmica. Durante el procesamiento, los antgenos se
modifican (tringulos de color azul oscuro), de modo que aumenta su inmunogenicidad antes de ser presentados a linfocitos T (discos de color verde)
(A). Los linfocitos T expuestos al antgeno, migran despus a los ganglios linfticos regionales, donde hay expansin clonal de clulas B, especficamente
sensibilizadas (B). La exposicin subsiguiente al antgeno resulta en emisin de seales qumicas que estimulan la proliferacin de linfocitos T
especficamente sensibilizados. Las molculas de adherencia celular permiten a estos linfocitos alojarse en el rea de epidermis nuevamente expuesta,
donde elaboran las citocinas de las cuales depende que se desencadene la dermatitis espongitica (C).
480
LA PIEL
superficie expuesta (signo de Auspitz). La evolucin de la

psoriasis implica recadas y remisiones. Las recadas pueden
ser precipitadas por varios factores, entre otros, infecciones,
estrs y frmacos. La formacin de placa tambin puede
desencadenarse por un traumatismo local (p. ej., en la piel
que rodea a una incisin quirrgica). Este efecto se conoce
como fenmeno de Koebner, cuyo mecanismo patognico
no ha sido aclarado.
Algunos pacientes aquejados de psoriasis crnica muestran afectacin en las uas, desde formacin de hoyuelos
menores hasta destruccin extensa (oniclisis) (fig. 18-6),
incluso con prdida de la ua. Aproximadamente el 5% de
los pacientes presenta una cardiopata seronegativa (cap. 12)
(similar en clnica a la enfermedad reumatoide) con afectacin de las articulaciones pequeas de los dedos de las manos
y de los pies, adems de destruccin de las articulaciones
interfalngicas distales. La artritis es excepcionalmente grave
en un nmero reducido de los afectados, incluso da lugar a
notable deformacin de las articulaciones e invalidez.
Figura 18-6. Psoriasis. Placa con descamacin, bien definida, tpica de

psoriasis. Ntense los cambios ungueales distrficos.
Se han descrito otras variantes de la psoriasis, pero, a

grandes rasgos, los cambios histolgicos son similares. En la
psoriasis pustular generalizada, la aparicin de pstulas estriles pequeas sobre un fondo eritematoso se relaciona con
fiebre y malestar general. Es raro que la psoriasis se presente
con eritrodermia generalizada, difcil de distinguir en clnica
del linfoma cutneo de clulas T. Estas variantes de psoriasis
poco comunes pueden poner en peligro la vida.
Las de la psoriasis reflejan en gran medida el recambio rpido

de queratinocitos (fig. 18-7). Normalmente se observa:
hiperqueratosis
paraqueratosis
alargamiento de las crestas interpapilares
adelgazamiento de la placa suprapapilar
mitosis suprabasales frecuentes
dilatacin de los capilares drmicos
microabscesos de Munro (acumulaciones de neutrfilos)
en el estrato crneo
Figura 18-7. Psoriasis. La epidermis es acanttica, con formacin de

estructuras en forma de garrote, fusin de crestas interpapilares. Hay gran
nmero de neutrfilos polimorfonucleares en microabscesos de Munro
que dan lugar a descamacin superficial paraqueratsica.
Causas y patogenia
La causa y la patogenia de la psoriasis an no han sido definidas, pero una estrecha relacin con ciertos antgenos leucocticos humanos sugiere que la enfermedad depende, en parte,
de factores genticos. El riesgo es mayor con el antgeno
leucoctico humano (HLA) Cw6, si bien en los pacientes
con artropata psorisica la incidencia de HLA B27 es ms
elevada. La identificacin de los agentes que desencadenan
la psoriasis supone que se relaciona con factores ambientales, de modo que, en esencia, la causa de la psoriasis parece
multifactorial.
En una teora se propone que, en sujetos con predisposicin gentica, el dao endgeno o exgeno del estrato
crneo libera material antignico; sobreviene una respuesta
de autoanticuerpos que culmina con la formacin de complejos inmunitarios en el estrato crneo y activacin de la
cascada del complemento. Los componentes de la va del
complemento hacen las veces de factores quimiotcticos para
neutrfilos, que emigran hacia el estrato crneo y forman
microabscesos de Munro caractersticos.
481
En las placas establecidas se observa hiperplasia epidrmica, notoria por el recambio rpido de los queratinocitos;
si bien en la piel normal, tardan cerca de 28 das en atravesar
la epidermis antes de desprenderse, en la psorisica, dicho
recorrido tarda apenas tres das. Parece ser que el proceso
inflamatorio se relaciona con la liberacin de factores proliferativos que estimulan el crecimiento de la epidermis. De
hecho, en la superficie de queratinocitos de las placas se
incrementa la expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico, adems de que el ligando natural de dicho
receptor (factor transformador del crecimiento ) tambin
se ha detectado en la piel psorisica.
Otras dermatosis
psoriasiformes
La psoriasis es el ejemplo clave de la dermatosis que despliega un patrn de reaccin epidrmica psoriasiforme (caracterizado por alargamiento regular de las crestas interpapilares).
Algunas otras enfermedades cutneas muestran este modelo
morfolgico. Por ejemplo, cierto nmero de pacientes con
sndrome de Reiter presenta lesiones mucocutneas difciles
de distinguir de la psoriasis pustular, tanto en clnica como en
el estudio histolgico. La hiperplasia epidrmica psoriasiforme tambin se observa en algunos casos de eccema subagudo
y crnico (pg. 477), infecciones superficiales por dermatofitos (pg. 495) y en relacin con la micosis fungoides del
linfoma cutneo de clulas T (pg. 505).
Modelo de reaccin epidrmica

liquenoide
Liquen plano
Figura 18-8. Liquen plano. Las ppulas poligonales y violceas, aplanadas

y que dan comezn, son tpicas del liquen plano.
Caractersticas Microscpicas
El liquen plano se distingue por (fig. 18-9):

acantosis irregular, en dientes de sierra, con hiperqueratosis
banda densa de linfocitos en la unin dermoepidrmica
degeneracin por licuefaccin de la capa basal
cuerpos citoides en la dermis superior
incontinencia del pigmento melanina, cuando sta es liberada por la capa basal daada, se acumula en la dermis
y es fagocitada por macrfagos
Esta enfermedad cutnea frecuente es el mejor ejemplo de la

dermatosis inflamatoria con un patrn de inflamacin liquenoide centrado en la epidermis basal. La enfermedad suele
presentarse entre los 30 y los 60 aos de edad y se resuelve
espontneamente en un lapso de uno a dos aos. Las lesiones
cutneas se caracterizan por ppulas violceas, con descamacin y pruriginosas (fig. 18-8), a menudo con marcas de superficie de color blanco, finas, llamadas estras de Wickham;
son muy frecuentes en los antebrazos, las muecas, las manos
y el glande, y suelen mostrar una distribucin simtrica.
Muchos pacientes (hasta el 70%) tienen lesiones bucales
coexistentes que pueden ser papulares, como las de la piel,
o reas de color blanco, de tipo red. Algunos pacientes con
liquen plano oral nunca presentan lesiones cutneas. Las lesiones bucales a menudo son persistentes, adems de que el
liquen oral con ulceracin crnica se relaciona con un ligero
incremento del riesgo de carcinoma de clulas escamosas. No
es tan frecuente encontrar afecciones en otras mucosas, como
la parte alta de las vas respiratorias y el ano. En ocasiones,
el liquen plano afecta sobre todo el epitelio de los folculos
pilosos (liquen plano pilar), que da pie a destruccin de unidades foliculares y alopecia.
Figura 18-9. Liquen plano. La epidermis muestra hiperqueratosis,

hipergranulosis y acantosis irregular. En la dermis superior hay un
infiltrado denso, parecido a una banda de linfocitos que yacen en estrecha
relacin con la basal de la epidermis.
482
LA PIEL
Causa y patogenia
Se desconoce la causa del liquen plano, aunque parece haber

un componente gentico, pues es muy probable que los afectados sean positivos para HLA DRI o Dqw1. Por otra parte,
casi no hay duda de que la patogenia es de naturaleza inmunitaria; en varios estudios se han demostrado incrementos del
nmero de clulas de Langerhans epidrmicas (presentadoras
de antgeno), exceso notorio de linfocitos T auxiliares en el
infiltrado de tipo banda e inmunorreactivos en los alrededores de la unin dermoepidrmica y en los cuerpos citoides.
En resumen, el liquen plano quiz represente una reaccin
de hipersensibilidad mediada por clulas a un antgeno epidrmico desconocido.
Otras dermatosis liquenoides
B y la produccin excesiva de anticuerpos contra antgenos

propios. Los factores genticos parecen importantes por su
relacin con varios tipos de HLA, mientras que los agentes
ambientales (p. ej., frmacos, virus o luz UV) suelen ser el
evento iniciador, pues provocan daos del DNA y exposicin
al antgeno. Igual que en muchas enfermedades de la piel,
probablemente la causa sea multifactorial.
Se han descrito tres modelos clnicos principales de LE,
siendo el lupus eritematoso discoide (DLE) la variante ms
frecuente. Es caracterstico que en esta enfermedad se formen
placas de color rojo con descamacin en forma de alas de mariposa en la nariz y las mejillas (fig. 18-10). Las lesiones sanan
lentamente, con formacin de tejido cicatrizal; la afectacin del
cuero cabelludo da lugar a alopecia. Slo el 5% de los pacientes
con DLE llega a padecer lupus eritematoso sistmico (SLE).
El liquen plano es el ejemplo clave de la dermatosis con un

modelo de inflamacin liquenoide. Muchas otras enfermedades muestran caractersticas similares, como en el caso de
las erupciones liquenoides muy parecidas al liquen plano
desencadenadas por algunos frmacos. Otros ejemplos importantes que se describen brevemente son el lupus eritematoso y el eritema multiforme. La enfermedad de injerto
contra husped, una dermatosis liquenoide caracterstica de
una situacin clnica bien definida, se describe en el tema
de estudio especial 18-1, pg. 484.
Lupus eritematoso (LE)
Puntos clave
Lupus eritematoso:
trastorno autoinmunitario que predomina en mujeres
jvenes
relacionado con anticuerpos antinucleares y antiDNA
una variante predominantemente cutnea (DLE) y una
multisistmica (SLE)
El LE es un trastorno autoinmunitario propio de las etapas

tempranas y medias de la vida adulta, que predomina en
mujeres (2:1 respecto de los varones). La enfermedad se
caracteriza por la produccin de autoanticuerpos dirigidos
contra antgenos propios, la mayor parte de los cuales son
nucleares. En el 90% de los enfermos pueden detectarse
anticuerpos antinucleares (ANA) circulantes mediante inmunofluorescencia, en tanto que en el 50% de los casos se
demuestran anticuerpos contra DNA de doble filamento (en
relacin con afeccin renal [pg. 387]; los ttulos reflejan
la actividad de la enfermedad). Un subgrupo pequeo de
pacientes elabora un anticuerpo (antiRo/SSA) contra un antgeno citoplsmico en los queratinocitos epidrmicos. El antiRo/SSA se relaciona particularmente con el lupus subagudo
(vase ms adelante).
Una vez que los complejos inmunitarios circulantes se
encuentran en los tejidos, se desencadena la activacin del
complemento y sobreviene la inflamacin; se desconoce el
mecanismo que estimula la produccin de anticuerpos en
el LE. Se ha propuesto que los linfocitos T, supresores, hiperreactores, favorecen la actividad exagerada de los linfocitos
Figura 18-10. Lupus eritematoso discoide crnico (CDLE). Placa grande

de lupus crnico relacionada con descamacin notoria, en la mejilla. A
veces las lesiones tienen una distribucin simtrica en alas de mariposa
que afecta el puente nasal y ambas mejillas.
Las del LE son (fig. 18-11):

atrofia e hiperqueratosis epidrmicas
taponamiento folicular
infiltrado linfoctico perivascular y en torno a apndices,

superficial y profundo
patrn liquenoide de degeneracin por licuefaccin de
la capa basal
engrosamiento de la membrana basal (en casos crnicos)
en la mayora de los pacientes, en el estudio con inmunofluorescencia se observa depsito granular de IgG,
IgM o C3 en la membrana basal
483
niae), diversos frmacos y neoplasias. En el 50% de los casos

no se identifica el desencadenante.
Figura 18-12. Eritema multiforme (EM). Lesin en diana, clsica de EM.

Ntese el rea separada central, de formacin de vesculas.
Figura 18-11. Lupus eritematoso discoide crnico (CDLE). En esta lesin

activa de lupus, la epidermis es atrfica e hiperqueratsica. Hay muchos
linfocitos cerca de la epidermis basal, fenmeno relacionado con
degeneracin notoria por licuefaccin.
El lupus eritematoso sistmico es un trastorno de mltiples

sistemas con remisiones y recadas de largo plazo; suele
afectar la piel y dar lugar a cambios de tipo DEL, pero la
afectacin de otros tejidos (como riones, articulaciones,
pulmones, sistema nervioso central [SNC] y superficies serosas) domina el cuadro clnico. Con tratamiento inmunosupresor, la supervivencia a 10 aos ahora excede del 90%.
El LE subagudo (relacionado con antiRo/SSA) se presenta
como un exantema por fotosensibilidad, recurrente, en cara,
tronco y extremidades superiores. La afectacin visceral es
poco comn.
Microscopia
La microscopia del eritema multiforme comprende (fig.

18-13):
patrn de inflamacin liquenoide
linfocitos que se extienden hacia la epidermis
cambios vacuolares en la unin dermoepidrmica
formacin de ampollas subepidrmicas
cuerpos citoides por arriba de la capa basal
necrosis epidrmica
Eritema multiforme
Esta dermatosis bastante frecuente, autolimitada, y a veces
recurrente, puede presentarse como mculas, ppulas y vesculas. La variante clsica empieza con lesiones maculopapulares eritematosas que evolucionan a lesiones en diana
con borde de color rojo y centro oscuro, con vescula (fig.
18-12). Los casos graves en que resulta afectada la boca y las
conjuntivas (sndrome de Stevens-Johnson) pueden resultar
mortales.
Son varios los factores que precipitan el eritema multiforme, al provocar una respuesta de la inmunidad celular. Los
desencadenantes son infeccin viral (p. ej., herpes simple),
infeccin bacteriana (en particular, Mycoplasma pneumo-
Figura 18-13. Eritema multiforme (EM). En el EM, el infiltrado linfoctico

tiende a oscurecer la unin dermoepidrmica. La epidermis es infiltrada
por linfocitos y hay cuerpos citoides eosinoflicos, dispersos y evidentes, en
la capa basal y la suprabasal.
484
LA PIEL
18-1
La GVHD suele afectar el tubo digestivo y el hgado,

con posible inflamacin del esfago; en la fase crnica, soENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA brevienen fibrosis y estrechez. La afectacin del colon se
manifiesta principalmente como diarrea que refleja apopHUSPED (GVHD)
tosis del epitelio de las criptas inducida por linfocitos (fig.
Esta enfermedad es propia de los sujetos con trastornos inmu- 18-15). El hgado muestra un infiltrado linfoctico peripornitarios que reciben linfocitos incompatibles histolgicamen- tal que daa las clulas epiteliales que revisten los conducte, provenientes de un donador inmunocompetente, de modo tos biliares y los hepatocitos (fig. 18-16).
que la GVHD por lo general afecta a receptores de trasplante
de mdula sea para el tratamiento de aplasia de la mdula
sea, leucemia o alguno de los estados de inmunodeficiencia
primaria. La GVHD es repentina en cerca del 50% de quienes
han recibido un trasplante HLA compatible de mdula sea
homlogo. Se supone que el sndrome se debe a linfocitos T
citotxicos de donadores competentes que atacan a las clulas
epiteliales del receptor que expresan antgenos de histocompatibilidad menor, incompatibles con dichos linfocitos.
La GVHD afecta principalmente la piel y las mucosas, el tubo digestivo y el hgado. Las lesiones cutneas de
la GVHD aguda son mculas y ppulas eritematosas que
suelen difundirse, pero la afectacin ms grave se observa
en las palmas y plantas. El estudio al microscopio revela
caractersticas similares al eritema multiforme, con degeneracin vacuolar de la epidermis basal y queratinocitos
eosinoflicos necrticos dispersos que afectan todas las capas
de la epidermis (fig. 18-14). Normalmente se observan uno Figura 18-15. GVHD del tubo digestivo. En este corte del colon hay
o ms linfocitos en estrecha proximidad de un queratinocito restos nucleares en la periferia de las glndulas producto de clulas
degenerado (fenmeno conocido como apoptosis relacio- epiteliales que experimentan apoptosis relacionada con linfocito.
nada con linfocito, o necrosis de clula satlite).
Figura 18-14. Enfermedad cutnea de injerto contra husped (GVHD).

La epidermis muestra hiperqueratosis notoria, adems de infiltrado
escaso de linfocitos que llegan a la epidermis. Ntese la estrecha
relacin entre los linfocitos invasivos y los queratinocitos apoptticos
eosinoflicos (necrosis de clula satlite).
Figura 18-16. GVHD heptica. Los conductos biliares de este espacio

porta estn rodeados de linfocitos, algunos de los cuales se infiltran
entre las clulas epiteliales ductales, algunas en apoptosis.
La enfermedad de injerto contra husped se relaciona con

morbilidad y mortalidad altas, y los afectados muestran especial propensin a infecciones oportunistas abrumadoras.
La GVHD crnica sobreviene en el 10% de los receptores de trasplante de mdula sea homlogo. En la fase
crnica, aparecen lesiones cutneas y bucales semejantes a Lectura adicional
liquen plano. En ltima instancia, la piel muestra fibrosis
drmica notable con cambios esclerodermatosos semejantes Aractingi S, Chosidow O. Cutaneus graft-versus-host dio propios de la esclerosis sistmica progresiva.
sease. Arch Dermatol 1998; 134: 602-612.
Modelo de reaccin epidrmica vesiculoampollar
485
Diversas enfermedades de la piel se relacionan con la formacin de vesculas o ampollas, ya sea por lesiones de origen
trmico, reacciones a picaduras o mordeduras de insecto,
reacciones farmacolgicas o por diferentes infecciones cutneas por virus, bacterias y hongos. Algunas de las dermatosis
inflamatorias ya descritas suelen causar vesculas y ampollas.
Por ejemplo, en la dermatitis eccematosa, el edema espongitico intraepidrmico puede ser suficientemente intenso como
para dar lugar a vesculas macroscpicas, y de modo similar,
muchos de los trastornos liquenoides (en particular el liquen
plano y el eritema multiforme) pueden causar ampollas que
reflejan daos de los queratinocitos basales que fijan la epidermis a la membrana basal y la dermis subyacentes.
El resto de esta seccin se enfoca en los trastornos vesiculoampollares primarios principales, a saber, pnfigo vulgar,
penfigoide ampollar y dermatitis herpetiforme. Estas tres
enfermedades adquiridas comparten una patogenia autoin-
munitaria, aunque el antgeno blanco es diferente en cada

caso. El estudio de estas enfermedades ha incrementado los
conocimientos sobre las molculas que mantienen junta a
la piel (fig. 18-17).
Los queratinocitos epidrmicos se mantienen unidos mediante molculas de adherencia cuyos dominios intracelulares se enlazan con los filamentos de actina y queratina del
citoesqueleto, mientras que las porciones extracelulares son
homoflicas y se unen a otras molculas de adherencia de la
misma familia, o, en la capa basal, a molculas de la matriz
extracelular de la membrana basal.
De primordial importancia para mantener la adherencia
de las clulas epidrmicas es la familia de molculas de adherencia dependientes del calcio, llamadas cadherinas, que
se encuentran en los desmosomas. En el pnfigo vulgar, una
cadherina desmosmica (desmoglena 3) localizada principalmente en la capa de clulas espinosas es el antgeno blanco.
La familia de integrinas de las molculas de adherencia
tambin se relaciona con la cohesin entre queratinocitos,
pero su inters radica principalmente en su localizacin, en
los hemidesmosomas que unen los queratinocitos basales
con las molculas de la matriz de la membrana basal, como
epiligrina, fibronectina y laminina. Las integrinas son heterodmeros compuestos de una cadena y una cadena , y
si bien hay varias cadenas, el subtipo 6/4, que se encuentra en los hemidesmosomas de las clulas basales, es crucial
para mantener la adherencia epidrmica drmica por su afinidad con el ligando de la matriz extracelular laminina. La
integrina 6/4 tiene una estrecha relacin con el antgeno
blanco mayor (230 kDa) y el blanco menor (180 kDa) del
penfigoide ampollar, los cuales son distintos de la integrina
6/4, aunque aparentemente los destruya la intensidad del
ataque mediado por los mecanismos inmunitarios contra sus
vecinos. Los trastornos de la unin entre integrina 6/4 y
laminina son importantes en la generacin de las ampollas
subepidrmicas del penfigoide.
(A)
(B)
Generalidades
Puntos clave
En los trastornos ampollares:
las ampollas suelen aparecer como consecuencia de una
lesin debida a calor, infecciones y reacciones farmacolgicas
los trastornos autoinmunitarios especficos se caracterizan por ataque de molculas de adherencia de clulas
epidrmicas
la localizacin especfica de la prdida de adherencia
celular y la coloracin inmunofluorescente permiten el
diagnstico preciso
Tonofilamentos de
hemidesmosoma
Desmosoma
Clula basal
Placa de
fijacin
Placa densa
subdesmosmica
Lmina lcida
Hemidesmosoma
Filamento
de fijacin
Lmina densa
(colgeno tipo IV)
Dermis
Fibrilla de fijacin
Fijacin microfibrilar
Zona de la membrana basal
Figura 18-17. Diagrama de los mecanismos de que depende la adherencia epidrmica-epidrmica (A) y la adherencia epidrmica-drmica (B).
486
LA PIEL
Bw38 y DR4) sugiere que los factores genticos tambin

Se describen cuatro variantes de pnfigo, todas raras, aunque son importantes.
el pnfigo vulgar es la ms frecuente y explica el 80% de los Microscopia
casos. Esta enfermedad propia de personas de edad madura
y de ancianos, a menudo empieza con ampollas y erosiones En el pnfigo vulgar:
bucales dolorosas. Tras semanas o meses, aparecen ampollas
la lesin clsica es una ampolla suprabasal (fig. 18-19)
frgiles en el tronco (fig. 18-18), las axilas, las ingles, el cuero
los queratinocitos basales se mantienen fijos a la memcabelludo y la cara. Las lesiones tambin pueden afectar a la
brana basal
conjuntiva, las membranas de la parte alta de las vas aerodilas ampollas contienen queratinocitos acantolticos disgestivas, la parte baja de las vas genitourinarias y el ano.
persos (fig. 18-19)
la inflamacin es escasa
el estudio con inmunofluorescencia directa muestra depsitos de IgG entre los queratinocitos epidrmicos (fig.
18-21A)
Pnfigo vulgar
Figura 18-18. Pnfigo vulgar. Las ampollas frgiles del pnfigo vulgar a
menudo se rompen y dejan erosiones superficiales.
Las ampollas del pnfigo se traumatizan con facilidad y

dejan erosiones superficiales que rezuman sangre y despus
se cubren de costras; es posible inducir nuevas lesiones por
friccin suave de la piel aparentemente normal (signo de
Nikolsky). El tratamiento con inmunosupresores, como corticoesteroides y azatioprina, por lo general resulta exitoso. La
mortalidad del 5 al 15% generalmente refleja una infeccin
abrumadora que complica la terapia con esteroides, o bien
trastornos bioqumicos que se observan cuando la enfermedad est muy extendida.
En el pnfigo vulgar, el sistema inmunitario produce un
anticuerpo IgG contra la desmoglena 3 que mantiene las
fijaciones desmosmicas en la capa de clulas espinosas. Una
vez que se forman complejos de anticuerpo y antgeno en
la superficie celular, los desmosomas son alterados por componentes de la cascada del complemento y por proteasas
liberadas por clulas epidrmicas, fenmeno que da lugar a
acantlisis y prdida de la integridad epitelial. Los estudios
de inmunofluorescencia directa en material de biopsia en
fresco muestran una red de IgG intraepidrmica, adems de
que la mayora de los pacientes tiene anticuerpos de pnfigo
circulantes, que se demuestran con esfago de mono o piel
de ser humano como sustrato in vitro.
El mecanismo patognico que da lugar a la formacin
de ampollas epidrmicas en el pnfigo vulgar ya ha sido
definido, aunque no estn claros los factores que inician la
produccin de autoanticuerpos. Traumatismos, radiaciones,
quemaduras, sustancias qumicas y frmacos pueden llevar
a exposicin de la desmoglena 3 al sistema inmunitario,
no obstante, el exceso de ciertos tipos de HLA (A10, A26,
Figura 18-19. Pnfigo vulgar. En este trastorno ampollar, la cavidad de

la ampolla est encima de la basal epidrmica, que se mantiene fija a la
membrana basal.
Penfigoide ampollar
Trastorno crnico propio del anciano. Aun siendo una enfermedad rara, es ms frecuente que el pnfigo vulgar y de
evolucin ms benigna; las ampollas aparecen en el abdomen, las ingles y las superficies flexoras de las extremidades;
la afeccin bucal slo se observa en el 10% de los pacientes
y la de otras mucosas no es comn. Las ampollas propias
del penfigoide ampollar son de mayor tamao que las del
pnfigo vulgar; son ms resistentes al traumatismo (reflejo de
su localizacin subepidrmica) y no hay signo de Nikolsky.
Las lesiones pueden aparecer en piel previamente normal o
en mculas eritematosas y pruriginosas que preceden, por
semanas o meses, a la formacin de las ampollas.
En el penfigoide ampollar, los autoanticuerpos IgG se
dirigen contra un antgeno mayor, uno menor o ambos, de
los hemidesmosomas, que fijan clulas basales a la membrana
basal. Estos antgenos se localizan con complejos de integrina
6/4 y laminina que sufren daos colaterales cuando los
complejos inmunes activan el complemento, lo cual resulta
en quimiotaxis de eosinfilos y liberacin de proteinasa. Se
desconocen los mecanismos que desencadenan la formacin
de autoanticuerpos contra los antgenos del hemidesmosoma,
aunque se sospecha de factores similares a los implicados
en el origen del pnfigo vulgar (esto es, traumatismo, que-
487
maduras, radiacin y diversos frmacos). En el 80% de los

pacientes puede demostrarse la presencia de autoanticuerpos
IgG circulantes, aunque los ttulos no se correlacionan con
la gravedad ni la actividad de la afeccin.
Microscopia
En el penfigoide ampollar:
la ampolla subepidrmica contiene fibrina y eosinfilos
el techo de la ampolla consiste en epidermis de espesor
total
hay edema de la dermis superior
hay inflamacin drmica con linfocitos y eosinfilos (fig.
18-20)
la inmunofluorescencia directa muestra IgG lineal, C 3 o
ambos, en la unin dermoepidrmica (fig. 18-21B)
Figura 18-20. Pnfigo ampollar. En esta enfermedad, la cavidad de la
ampolla est debajo del espesor total de la epidermis. Ntense el nmero
considerable de leucocitos eosinfilos en la dermis y la ampolla.
(A)
(B)
(C)
Figura 18-21. Pnfigo vulgar. A) La inmunofluorescencia directa muestra un patrn en malla para gallinero de depsito de IgG en la epidermis. En el
dibujo destaca el sitio suprabasal de formacin de ampollas, con preservacin de la capa basal. B) Penfigoide ampollar. La inmunofluorescencia directa
muestra una banda lineal de depsito de IgG a lo largo de la zona de la membrana basal. El dibujo ilustra que la ampolla es subepidrmica; aun as, la
membrana basal permanece fija en la dermis, y forma el piso de la ampolla, lo cual no es obvio en el estudio histolgico sistemtico. Los eosinfilos a
menudo son el tipo de clula predominante en el infiltrado inflamatorio. C) Dermatitis herpetiforme. La inmunofluorescencia directa muestra grnulos
gruesos de IgA depositados en la dermis papilar. El dibujo muestra un foco separado de formacin de ampollas subepidrmicas relacionado con
infiltrado de neutrfilos polimorfonucleares.
488
LA PIEL
EXANTEMA CON FORMACIN

DE AMPOLLAS
Un varn de 68 aos edad fue remitido al departamento
de dermatologa por lesiones intensamente pruriginosas en
los codos (fig. 18-22). El examen demostr papulovesculas excoriadas en la cara extensora de ambos antebrazos y
en la biopsia del intestino delgado, aunque la mayora es

asintomtica. Se desconoce la patogenia de esta enfermedad, sin embargo, estudios de inmunofluorescencia directa
revelan depsitos granulares de IgE en las papilas drmicas
(fig. 18-21C). Se supone que los anticuerpos IgA dirigidos
contra el componente gliadina del gluten tambin reaccionan
con protenas de la matriz del tejido conectivo de las papilas
drmicas. Una vez que se forman los complejos inmunitarios,
se activa la cascada del complemento y se generan quimiotaxinas de neutrfilos. Los microabscesos ricos en neutrfilos
en los extremos de las papilas drmicas constituyen el rasgo
microscpico caracterstico de la dermatitis herpetiforme
(vase la historia de caso 18-1).
se pens que el diagnstico ms probable era dermatitis

herpetiforme (DH); se envi al departamento de inmunopatologa una biopsia cutnea en fresco (no fijada en
formalina) para anlisis histopatolgico con inmunofluorescencia directa, adems de sangre para anticuerpos antigliadina y antiendomisio. Entre tanto, se prescribi un
tratamiento con dapsona con alivio rpido del prurito.
18-1
HISTORIA DE CASO
Dermatitis herpetiforme
Esta rara enfermedad crnica, con formacin de ampollas,
por lo general se presenta en etapas tempranas de la edad
adulta. La erupcin se caracteriza por agrupaciones de
ppulas y vesculas muy pruriginosas, que suelen aparecer
en codos y rodillas, con distribucin simtrica. Otros sitios
frecuentes son el cuero cabelludo, el cuello, los hombros y las
nalgas. Por el rascado y la excoriacin, es poco comn encontrar vesculas intactas; rara vez se forman ampollas grandes.
La dermatitis herpetiforme despierta particular inters
por su estrecha relacin con la enteropata sensible al gluten
(pg. 245); incluso el 90% de los pacientes con lesiones cutneas muestra evidencias histolgicas de dicha enteropata
Figura 18-22. Exantema papulovesicular excoriado tpico de la

dermatitis herpetiforme.
Figura 18-23. Con un menor aumento, se muestra un foco

independiente de vesiculacin subepidrmica.
Figura 18-24. A mayor aumento se pone de manifiesto un gran nmero

de neutrfilos polimorfonucleares en la cavidad y el piso de la ampolla.
18-1
HISTORIA DE CASO
INFLAMACIN DE LA DERMIS Y EL SUBCUTIS
489
En el estudio al microscopio se encontraron ampollas

subepidrmicas con microabscesos drmicos papilares tpicos de DH (figs. 18-23 y 18-24). Los depsitos granulares de IgA de la dermis papilar (similares a los que se
muestran en la figura 18-21C) y el estudio serolgico con
resultados positivos, apoyaron el diagnstico.
Si bien no se encontraron sntomas gastrointestinales,
la biopsia endoscpica de la parte distal del duodeno revel atrofia subtotal de las vellosidades con abundantes
linfocitos intraepiteliales, compatibles con enteropata
sensible al gluten (fig. 18-25). Se prescribi una dieta sin
gluten, y como las lesiones cutneas remitieron poco a
poco, al cabo de varios meses fue posible reducir la dosis
de dapsona.
Figura 18-25. Biopsia de la parte distal del duodeno en que se observa
atrofia subtotal de vellosidades, hiperplasia de las criptas y un notorio
aumento de los linfocitos intraepiteliales, caractersticas compatibles con
enteropata por hipersensibilidad al gluten.
INFLAMACIN DE LA DERMIS
Y EL SUBCUTIS
Generalidades
Los trastornos inflamatorios presentados hasta ahora se han
centrado en la epidermis, sin embargo, hay una gama de
enfermedades que afecta principalmente a los diversos componentes de la dermis o la grasa subcutnea; en el cuadro
18-4 se presenta un ejemplo para cada componente.
C uadro 18-4. Ejemplos de enfermedades inflamatorias que afectan
principalmente la dermis y el subcutis
Componente afectado de la piel
Trastorno
Tejido conectivo drmico
Granuloma anular
Unidades pilosebceas
Acn vulgar
Vasos sanguneos drmicos
Vasculitis leucoctica
clsica (alrgica)
Grasa subcutnea
Eritema nodoso
Tejido conectivo drmico

Granuloma anular
Esta enfermedad, frecuente en nios y adultos jvenes, causa
lesiones anulares elevadas en la cara dorsal de los dedos de la
mano y de las manos. En el estudio al microscopio se observa
una zona central de degeneracin del colgeno rodeada de un
borde de macrfagos en empalizada (fig. 18-26). Una variante
subcutnea (que se observa principalmente en la parte baja
de las piernas de los nios afectados) se asemeja mucho a un Figura 18-26. Granuloma anular. En la epidermis hay una zona de
ndulo reumatoide. La necrobiosis lipodica, si bien histol- degeneracin eosinoflica y amorfa del colgeno, rodeada por un anillo de
gicamente es similar, difiere por las placas firmes, de color histiocitos (formando un granuloma en empalizada).
490
LA PIEL
amarillo-rojizo, que se producen en la parte baja de las piernas

de mujeres de edad madura. Cerca del 60% de los pacientes
con necrobiosis lipodica tiene diabetes mellitus, o la tendr.
Se desconoce cul es la causa de estas enfermedades.
Unidades pilosebceas
Acn vulgar
La mayora de los adolescentes experimenta, en mayor o
menor grado, este frecuente trastorno inflamatorio de las
unidades pilosebceas de la cara y el tronco. A partir de la
pubertad, las unidades pilosebceas parecen particularmente
sensibles al incremento de las concentraciones de andrgenos
circulantes, efecto estimulador que favorece la produccin
de queratina en los conductos pilosebceos (que se taponan,
dando lugar a la formacin de comedones), mientras que el
incremento de la produccin de sebo provoca la dilatacin
qustica de la unidad restante. La colonizacin subsiguiente
por Corynebacterium acnes de las unidades taponadas puede
desencadenar una respuesta inflamatoria aguda. Con la ruptura de las unidades taponadas, distendidas e infectadas, se
liberan restos hacia la dermis, desencadenndose una intensa
reaccin granulomatosa de cuerpo extrao que suele sanar
con formacin de tejido cicatrizal.
Vasos sanguneos drmicos

Vasculitis leucocitoclstica (alrgica)
Una vasculitis aguda de los vasos sanguneos drmicos de
pequeo calibre es una causa frecuente de prpura. Esta
enfermedad es mediada por depsito de complejos inmunitarios, siendo los factores precipitantes frecuentes infecciones,
frmacos y enfermedad maligna subyacente. Algunos nios
con prpura de Henoch-Schnlein (variante de la vasculitis
alrgica) presentan una afeccin sistmica que se manifiesta
por dolor articular, dolor y hemorragia gastrointestinales, y
glomerulonefritis.
En la vasculitis alrgica, se depositan complejos inmunes
circulantes en las paredes de vnulas de pequeo calibre, lo
cual da lugar a la activacin del complemento y a la produccin de quimiotaxinas de neutrfilo. Los neutrfilos liberan
enzimas lisosmicas que daan las vnulas, fenmeno que da
pie a tumefaccin de clulas endoteliales, trombosis, necrosis
fibrinoide y filtracin de eritrocitos (prpura) (fig. 18-27).
Muchos de los neutrfilos sufren cariorrexis. El estudio con
inmunofluorescencia directa de lesiones tempranas suele
revelar inmunoglobulina y C 3 en las paredes de los vasos
daados.
Figura 18-27. Vasculitis leucocitoclstica (alrgica). Los vasos sanguneos

capilares drmicos estn rodeados de un infiltrado intenso de neutrfilos
polimorfonucleares. Las clulas endoteliales capilares muestran edema y
los restos nucleares presentes, estn acordes con la leucocitoclasia.
en lobulillos. Con frecuencia hay indicios de venulitis y la

consiguiente hemorragia. Se desconocen las causas, y no hay
evidencias convincentes de que la enfermedad sea mediada
por complejos inmunitarios. Una enfermedad ms rara es el
eritema indurado (o vasculitis nodular) que, en ciertos pacientes, constituye una respuesta inmunitaria a tuberculosis
subyacente (reaccin tuberclide). La inflamacin del eritema indurado afecta tanto a los lobulillos de grasa como al
tejido conectivo de los tabiques; a menudo es granulomatosa
y la vasculitis es una caracterstica importante.
TRASTORNOS INFECCIOSOS
Generalidades
La piel puede ser infectada por una amplia gama de microorganismos patgenos, algunos de los cuales, que producen
infecciones cutneas, como el dermatofito superficial que
causa el pie de atleta, son muy frecuentes, mientras que
otros son raros, y precisamente cules debe conocer el lector,
depender en gran medida de su ubicacin geogrfica. Como
quiera que sea, la combinacin de viajes areos econmicos y paquetes vacacionales para destinos remotos garantiza
que llegue a enfrentarse incluso con la ms extica de las
infecciones cutneas. La descripcin de las infecciones que
suelen encontrarse en regiones tropicales (p. ej., protozoarios
Tejido celular subcutneo
y helmintos) rebasa el objetivo de este texto, pero algunas se
describen en el captulo 19.
Eritema nodoso
La piel sana es resistente a microorganismos patgenos,
Esta paniculitis se presenta como ndulos hipersensibles,
a menos que su integridad se ponga en riesgo o haya disde color rojo, que aparecen en la parte baja de las piernas
minuido la inmunocompetencia del husped. Los tipos de
y se resuelve lentamente, en un lapso de varias semanas.
infecciones que se describirn son:
La enfermedad, ms frecuente en mujeres, se relaciona con
infecciones (Streptococcus y Yersinia), enfermedad inflamatoinfecciones virales
ria intestinal crnica, sarcoidosis y algunos frmacos. La miinfecciones bacterianas
croscopia revela inflamacin crnica del tejido subcutneo,
micosis
en particular de los tabiques fibrosos que dividen la grasa
infestaciones por artrpodos
Infecciones virales
491
Virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1)
Puntos clave
Infecciones virales:
pueden ser la causa de un exantema de corta duracin,
normalmente vesicular
la infeccin puede ser abrumadora en pacientes inmunodeprimidos o con eccema
algunos virus tienen la capacidad de producir infecciones latentes, con reactivacin subsiguiente
algunos virus causan tumores, ya sea benignos o malignos
Infecciones por herpesvirus

Generalidades
Se relaciona con una infeccin bucofarngea primaria, leve o

asintomtica, en la niez. Tratndose de la infeccin primaria, el virus recorre los nervios sensitivos e infecta las clulas
neuronales de ganglios sensitivos, donde se mantiene latente.
La infeccin latente por HSV-1 es muy frecuente; el 80%
de la poblacin alberga el virus en el ganglio del trigmino,
el cual puede ser reactivado por varios factores, como enfermedades febriles, quemaduras de sol, menstruacin, traumatismo y estrs. Una vez reactivado, el virus avanza por
los nervios sensitivos, y produce hormigueo y molestias que
pronto van seguidos de grupos de vesculas dolorosas que se
resuelven en aproximadamente una semana, sin formacin
de tejido cicatrizal. Normalmente, las vesculas aparecen en
torno a los labios (herpes labial), y se conocen comnmente
como fuegos. Los pacientes con trastornos de la inmunidad
pueden sufrir una infeccin diseminada grave. En sujetos
afectados por un eccema atpico suelen presentar una infeccin primaria, extensa, de la piel (eccema herptico), que es
una enfermedad grave, con fiebre y malestar general que
puede resultar mortal. El eccema herptico y las caractersticas histolgicas de la infeccin por HSV-1 se comentan en
detalle en la historia de caso 18-2.
La familia de los herpes virus est formada por miembros

que difieren tanto desde el punto de vista biolgico como
del serolgico, y el conocimiento de los mismos sigue evolucionando; a ltimas fechas se inform de que el herpes virus
humano-8 es el agente causal del sarcoma de Kaposi (pg.
504). Tres miembros de esta familia suelen relacionarse con Virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2)
enfermedades cutneas (cuadro 18-5).
Suele mostrar preferencia por lesiones genitales; se transmite
principalmente por contacto sexual. El HSV-2 tambin yace
C uadro 18-5. Espectro de enfermedades de la piel relacionadas con la
latente en los ganglios sensitivos, de manera que el husped es
familia del herpesvirus
propenso a presentar brotes intermitentes de vesculas doloroTipo de herpesvirus
Principal relacin clnica
sas. Los factores que desencadenan la reactivacin suelen ser,
en trminos generales, similares a los del HSV-1. La infeccin
Herpes simple (tipo 1)
Herpes labial recurrente
neonatal por HSV-2 se presenta en el 10% de los hijos de muHerpes simple (tipo 2)
Herpes genital recurrente
jeres con lesiones herpticas activas; esta infeccin que es grave
y potencialmente mortal, puede evitarse mediante cesrea.
Virus de la varicela-zoster
La infeccin primaria es la
varicela
18-2
HISTORIA DE CASO
La reactivacin del virus latente

causa herpes zoster
Virus de la varicela-zoster (VZV; virus del herpes tipo 3)
Es la causa de la tan frecuente erupcin vesicular aguda conocida como varicela, enfermedad muy infecciosa, propia de
INFECCIN VIRAL DE LA PIEL

Una mujer de 19 aos de edad, con antecedentes prolongados de eccema atpico en pliegues de flexin tratados
con esteroides por va tpica, fue remitida de urgencia al
departamento de dermatologa con una erupcin extensa
en el pie y el tobillo derechos (fig. 18-28), adems con
fiebre y letargo. En el examen se confirmaron lesiones
papulovesiculares con ulceracin y linfadenopata hipersensible en la ingle. Se sospech de eccema herptico y se
envi una biopsia diagnstica para confirmacin; se inici
tratamiento con el antiviral aciclovir por va oral.
Con la biopsia se demostr vesiculacin y un intenso
infiltrado linfoctico (fig. 18-29). Muchos queratinocitos
mostraban cambios clsicos de infeccin por herpesvirus
con multinucleacin y palidez nuclear (fig. 18-30). Des-
Figura 18-28. Muchas vesculas ulceradas son evidentes en el tobillo.
LA PIEL
18-2
HISTORIA DE CASO
492
Figura 18-29. A menor aumento se observa inflamacin intensa de la

dermis y la epidermis; puede apreciarse prdida de la tincin nuclear y
multinucleacin, incluso con este aumento.
Figura 18-30. A mayor aumento se muestran claramente los

efectos citopticos caractersticos de la infeccin por herpesvirus. La
marginacin de cromatina nuclear hace que los ncleos parezcan
vacos, y muchos de los queratinocitos estn multinucleados.
pus de algunos das, apareci una infeccin bacteriana

secundaria y se cultivo Staphylococcus aureus a partir de
una muestra obtenida con hisopo. Se instituy tratamiento
con flucloxacilina por va oral; las lesiones sanaron por
completo en un lapso de tres semanas.
la niez, que se caracteriza por grupos de vesculas y pstulas

en etapas variables de formacin de costras y curacin. Cuando se adquiere en la edad adulta, a menudo es ms grave,
aunque la diseminacin amplia con encefalitis o neumonitis
potencialmente mortales por lo general se restringe a huspedes con trastornos inmunitarios.
El VZV tambin es susceptible de mantenerse latente
en los ganglios sensitivos; al reactivarse causa herpes zoster,
enfermedad relativamente frecuente del adulto. La reactivacin es ms probable con la edad, posible reflejo de un fondo
comn y reducido de clulas T de memoria, especficas para
el virus. Los pacientes inmunodeprimidos muestran propensin especial al herpes zoster, que rara vez se disemina (con
resultados potencialmente mortales).
El inicio del herpes zoster se anuncia con dolor y molestias en la dermatoma afectada. Luego de un periodo breve, la piel se torna eritematosa y aparecen agrupaciones de
vesculas, las cuales suelen tornarse pustulares, cubrirse de
costras y sanar en unos 14 das. Estas lesiones son ligeramente infecciosas, y los individuos no inmunes (generalmente
nios) pueden contraer varicela luego de la exposicin a un
adulto con herpes zoster. Esta ltima causa principalmente
lesiones en tronco y abdomen, aunque con cierta frecuencia
ataca el crneo.
La afectacin de la rama oftlmica del nervio trigmino
da lugar a complicaciones oculares (incluso ceguera) en el
30% de los afectados. El herpes zoster puede relacionarse
con dolor persistente intenso.
Los cambios histopatolgicos que se observan en la infeccin por VZV son muy similares a los propios de la infeccin
por HSV-1 y HSV-2.
Infecciones por virus del papiloma humano (HPV)

Generalidades
La familia de virus HPV, que contienen DNA, incluye ms

de 60 subtipos que dan lugar a diversas lesiones verrugosas. El
HPV se transmite por inoculacin directa de clulas descamadas, infectadas, en la piel del husped. La replicacin del HPV
ocurre en las capas de clulas espinosas y granulares, donde las
clulas infectadas permanecen protegidas contra el riego sanguneo (y contra el sistema inmunitario), de modo que las lesiones
persisten meses o aos, hasta que por fin experimentan regresin espontnea, evento relacionado con infiltracin linfoctica
producto de una respuesta de la inmunidad celular. Los pacientes en quienes ha disminuido la inmunidad celular muestran
especial propensin a las infecciones por HPV, en cuyo caso,
las lesiones son persistentes y resistentes al tratamiento.
Ciertos subtipos de HPV se relacionan con diferentes
lesiones verrugosas (cuadro 18-6).
C uadro 18-6. Distribucin clnica de verrugas cutneas tpicamente
relacionadas con subtipos especficos de la familia del virus del papiloma
humano (HPV)
Tipo de HPV
Principal relacin clnica
HPV-1
HPV-2 (menos frecuente 1, 4 y 7)
HPV-3 (menos frecuente 10)
Verrugas plantares
Verrugas vulgares
Verrugas planas
Verrugas anogenitales
con riesgo de transformacin neoplsica
493
Verrugas vulgares
Verrugas plantares
La verruga vulgar es muy frecuente en la cara dorsal de las

manos, incluidos los dedos, y en la cara; se trata de ppulas queratsicas de 1 a 10 mm de dimetro con involucin
espontnea en el transcurso de meses o algunos aos. La
transformacin maligna es muy rara, salvo cuando aparecen
en receptores de trasplante renal inmunodeprimidos.
Este tipo frecuente de verruga del pie surge en la planta; la

infeccin es propia de individuos jvenes, y probablemente
se adquiere en vestuarios comunes y piscinas. Las lesiones
semejan verrugas comunes, salvo por su patrn de crecimiento endoftico; yacen casi siempre debajo de la superficie
cutnea, notoriamente hiperqueratsica.
Microscopia
Verrugas planas
La microscopia de las verrugas vulgares (fig. 18-31) muestra

tpicamente:
Estas verrugas carnosas con la parte superior plana, aparecen en las mismas reas que las verrugas vulgares, pero con
acantosis filiforme menos notoria. Estas lesiones tienden a
aparecer en sitios de traumatismo (fenmeno de Koebner)
y pueden formar grupos en reas de rascado.
hiperqueratosis y paraqueratosis
acantosis y papilomatosis epidrmicas irregulares
coilocitos vacuolados superficiales (queratinocitos infectados por HPV)
agrupacin de grnulos de queratohialino
infiltracin linfoctica (en proceso de regresin)
La infeccin por HPV de la piel anogenital es comn en adultos jvenes con actividad sexual. Las lesiones van de ppulas
poco notorias, pequeas, a condilomas carnosos grandes. La
transformacin maligna es poco comn en el tipo de HPV 6
y en el 11, mientras que los tipos 16 y 18 se relacionan con
un riesgo importante de progresin (por displasia) a carcinoma de clulas escamosas invasivo. La infeccin perineal por
HPV es la principal causa de carcinoma de la regin anal y
de la vulva.
Las mujeres con condilomas perineales deben someterse
a frotis con regularidad porque suelen tener infeccin concurrente por HPV y displasia de la vulva y el cuello uterino
(pgs. 402 a 404).
Infecciones por poxvirus
Generalidades
El miembro ms famoso de esta familia es el virus de la

viruela, que ya erradicado, slo tiene inters histrico. La
infeccin por poxvirus ms frecuente es el molusco contagioso, y mucho menos comn es la ectima contagiosa (Orf),
infeccin endmica por poxvirus de ovejas, que en ocasiones
causa lesiones cutneas necrticas grandes en las manos y los
antebrazos de quienes manejan estos animales.
Molusco contagioso
Infeccin por poxvirus frecuente relacionada con ppulas en

forma de domo, umbilicadas, en la cara y las extremidades
de nios de corta edad. En la adultez se producen lesiones
genitales, reflejo de transmisin sexual. Las lesiones suelen
remitir de manera espontnea en el transcurso de algunos
meses. En sujetos con trastornos de la inmunidad celular
suelen observarse agrupaciones extensas de lesiones persistentes.
Microscopia
La microscopia del molusco contagioso (fig. 18-32) incluye:

Figura 18-31. Verruga viral. La epidermis forma pliegues (papilomatosis),
y hay notoria hiperqueratosis. En las capas superficiales de la epidermis,
muchos de los queratinocitos muestran picnosis nuclear y halos
perinucleares. Estos coilocitos indican infeccin causada por virus del
papiloma.
hiperplasia endoftica de la epidermis

crter central
cuerpos de inclusin viral eosinoflicos grandes
inclusiones (cuerpos de molusco) que remplazan a toda
la clula y se derraman en la superficie
494
LA PIEL
C uadro 18-7. Ejemplos de enfermedades de la piel relacionadas con

diversos tipos de infeccin bacteriana
Bacteria
Principales relaciones clnicas
Cocobacilos
Staphylococcus aureus
Imptigo
Sndrome estafiloccico de la piel
escaldada
Furnculos y ntrax
Estreptococos
-hemolticos
Erisipela
Celulitis
Fascitis necrosante
Micobacterias
Mycobacterium leprae
Lepra
Mycobacterium tuberculosis
Lesiones diversas
Mycobacterium marinum
Granuloma de la piscina
Espiroquetas
Treponema pallidum
Sfilis
Borrelia burgdorferi
Eritema crnico migratorio
Infecciones estafiloccicas
Imptigo
Figura 18-32. Molusco contagioso. Hay inclusiones virales intracitoplsmicas

eosinoflicas grandes en las capas superficiales de la epidermis.
Esta lesin pigena superficial, aguda, de las capas epidrmicas superiores predomina en nios de corta edad; es una
especie de erupcin pustular en la cara o las extremidades,
con exudado de color oro y costras. El imptigo por lo general se debe a Staphylococcus aureus, aunque en ocasiones se
aslan estreptococos -hemolticos del grupo A.
Sndrome estafiloccico de la piel escaldada
Puntos clave
Infecciones bacterianas:
por lo general se deben a flora no residente
los microorganismos pigenos causan abscesos localizados o celulitis que se difunde con rapidez
las micobacterias causan infecciones crnicas importantes en todo el mundo, como la lepra
Generalidades
El gran nmero de bacterias comensales que coloniza la superficie cutnea slo adquiere importancia patognica ocasionalmente, pero las bacterias que no forman parte de la
flora residente y que en general se adquieren por contacto
con otras personas, son ms importantes. En el cuadro 18-7
se presenta un mtodo sencillo de clasificacin de las infecciones bacterianas ms frecuentes.
Esta rara enfermedad de lactantes y nios de corta edad

es producto de un Staphylococcus aureus especfico (grupo
2, fago tipo 71). Este microorganismo elabora una toxina
epidermoltica que causa eritema y descamacin extensos.
Luego de varios das, los anticuerpos neutralizan la toxina
y facilitan la curacin. En algunos individuos (sobre todo
adultos), sobreviene septicemia estafiloccica potencialmente mortal.
Furnculos y ntrax
Estas lesiones frecuentes reflejan una infeccin estafiloccica

de folculos pilosos. El furnculo afecta una unidad folicular,
mientras que el ntrax afecta a varios folculos adyacentes.
Puede haber secrecin de exudado purulento a travs del orificio folicular, aunque en algunos casos se requiere de drenaje
quirrgico. Estas lesiones son ms frecuentes en diabticos.
Infecciones por estafilococos -hemolticos
Erisipela y celulitis
La erisipela es una infeccin de la dermis superficial, bien delimitada y que se propaga con rapidez. Los sitios preferentes
son las piernas y, con menos frecuencia, la cara. La celulitis
es una infeccin de la dermis y la grasa subcutnea menos
delimitada y situada en planos ms profundos.
Fascitis necrosante
Esta rara y excepcionalmente grave forma de celulitis se relaciona con necrosis de la piel, el subcutis, el tejido conectivo fascial y el msculo estriado subyacente; es en la pierna
y el perin donde se presenta habitualmente, y el escroto
puede resultar afectado (gangrena de Fournier). El estreptococo -hemoltico causante a menudo acta en relacin
con bacterias anaerobias, de ah la formacin de gas en los
tejidos profundos. Esta infeccin, que avanza rpidamente
y a menudo es mortal, requiere de tratamiento quirrgico
temprano y vigoroso.
495
C uadro 18-8. Ejemplos de micosis cutneas superficiales frecuentes
Hongo (dermatofitos)
Principales relaciones clnicas
Epidermophyton spp.
Tia de los pies e inguinal
Microsporum spp.
Tia de la cabeza
Trichophyton spp.
Tia de los pies, inguinal, del cuerpo, de la cabeza; infeccin ungueal
El diagnstico de micosis superficial suele basarse en las

caractersticas clnicas, aunque muestras de piel obtenidas
por raspado y, en algunos casos, una biopsia son requeridas.
Infecciones por micobacterias
La infeccin mictica profunda por lo general se diagnostica
Se relacionan con inflamacin granulomatosa crnica en la en material de biopsia. Los hongos se tien de rosado-madermis. La lepra afecta a 15 millones de personas en pases genta con cido perydico de Schiff (PAS) (fig. 18-33), lo
tropicales. La infeccin cutnea por M. tuberculosis ahora cual facilita su deteccin en cortes de tejido.
es muy rara en pases desarrollados. La infeccin de la piel
por micobacterias atpicas es el tipo ms frecuente de infeccin por micobacterias en muchos pases no tropicales. Un
buen ejemplo es M. marinum, que se encuentra en piscinas
y acuarios, y causa lesiones nodulares verrugosas persistentes
en las extremidades. La infeccin se limita a la piel perifrica
ms fra, indicio de la incapacidad del microorganismo para
multiplicarse a la temperatura del cuerpo.
Infecciones por espiroquetas
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual; el chancro
ulcerado primario aparece en el sitio de inoculacin (generalmente la regin anogenital). El eritema crnico migratorio
es reflejo de una lesin en proceso de diseminacin, bien
definida, causada por infeccin por la espiroqueta Borrelia
burgdorferi. Este microorganismo se transmite por mordedura
de garrapata y, sin tratamiento, la infeccin puede afectar las
articulaciones, el sistema nervioso y el corazn (enfermedad
de Lyme). Recientemente se propuso que podra estar re- Figura 18-33. Infeccin superficial por dermatofitos; se observa gran
lacionada con algunos linfomas cutneos de bajo grado, de nmero de hifas micticas en el estrato crneo. (PAS.)
manera similar al vnculo entre la infeccin por Helicobacter
y linfoma gstrico primario (pg. 243).
Tia
Micosis
Puntos clave
Micosis:
son frecuentes las infecciones superficiales que afectan
la epidermis o el pelo, as como las de las infecciones
de las uas
las micosis profundas afectan la dermis y la grasa subcutnea; son poco frecuentes en climas templados
Generalidades
Una amplia gama de hongos puede provocar infecciones de
la piel. El mtodo ms simple de clasificacin los divide en
dos grupos; el primero incluye hongos que infectan las capas
superficiales de la piel, adems de pelo y uas (cuadro 18-8),
en tanto que el segundo comprende las micosis profundas
que infectan la dermis y la grasa subcutnea (son raras en
climas templados y no se har ms referencia a ellas).
Los diversos tipos de infeccin por dermatofitos se clasifican

de acuerdo con el sitio afectado:
Tia de la cabeza es el trmino que se da a la infeccin
del cuero cabelludo por dermatofitos (generalmente
Trichophyton tonsurans o Microsporum canis), la cual
provoca descamacin leve y prdida leve de cabello.
Pocos pacientes presentan foliculitis supurativa intensa
(querin).
La tia del cuerpo refleja la infeccin de piel no hirsuta,
la tia inguinal afecta la regin de la ingle, y la tia de
los pies (o pie de atleta) dermatofitosis ms frecuente causa fisuras maceradas y pruriginosas en los espacios interdigitales. Estas tres variantes por lo general se
deben a infeccin por Trichophyton rubrum, Trichophyton
mentagrophytes o Epidermophyton floccosum.
La infeccin mictica de uas (onicomicosis) resulta en
uas frgiles de color amarillo pardusco. La onicomicosis
generalmente se debe a la infeccin por T. rubrum o T.
mentagrophytes, aunque Candida albicans puede infectar
las uas de las manos (a menudo despus de un episodio
de paroniquia por Candida).
496
LA PIEL
Candidosis
Candida albicans es un comensal normal de la bucofaringe, el

intestino y la vagina que no suele colonizar la piel normal. La
infeccin cutnea ms frecuente por C. albicans ocurre en los
pliegues intertriginosos; es especialmente probable en obesos
y en climas hmedos y calurosos. La candidosis mucocutnea
crnica que afecta las mucosas, la piel y las uas generalmente se observa en nios con defectos de la inmunidad celular.
En adultos, el sndrome es ms raro y apunta a un tumor
subyacente (en especial timoma). Las candidosis diseminada
afecta mltiples rganos, pero las lesiones cutneas son muy
poco comunes. Esta enfermedad se relaciona especialmente
con inmunodepresin, consumo de drogas por va intravenosa y antibioticoterapia de amplio espectro.
Pitiriasis versicolor
Es una infeccin superficial frecuente por la levadura Malassezia furfur, un comensal unicelular, que slo muestra patogenicidad en caso de gemacin en condiciones hmedas y Figura 18-34. Escabiasis. Se observa un caro de la escabiasis (Sarcoptes
calientes. Las lesiones son manchas pequeas, con descama- scabiei) en el estrato crneo.
cin, hipopigmentadas o hiperpigmentadas, en el torso y la
parte alta de los brazos.
Infestaciones por artrpodos

Generalidades
Son muchsimos los artrpodos que causan enfermedades
en seres humanos; hay venenosos (p. ej., araas, alacranes,
avispas y abejas), vectores de microbios (p. ej., infeccin por
Borrelia transmitida por garrapatas) o que infestan la piel (p.
ej., el caro de la escabiasis y diversos tipos de piojos).
Escabiasis
Esta enfermedad contagiosa se debe a infestacin por el caro

Sarcoptes scabiei; la transmisin se facilita por contacto fsico
estrecho. Luego del apareamiento, los caros hembra preados hacen tneles en la capa crnea y dejan madrigueras que
contienen heces y huevos (fig. 18-34). La infestacin resulta
en un exantema papulovesicular pruriginoso que afecta la
piel interdigital, las palmas, las muecas, los pliegues inframamarios y los genitales. La picazn relacionada con infestacin refleja una reaccin alrgica al caro. La compleja
relacin que hay entre el caro y el sistema inmunitario del
husped destaca en casos de infestacin extensa con formacin de costras e infeccin bacteriana secundaria (sarna
noruega) en pacientes inmunodeprimidos y debilitados.
Pediculosis
Pediculus humanis corporis (el piojo del cuerpo) es ms

raro, excepto en circunstancias de hacinamiento y mala
higiene exageradas (p. ej., en tiempos de guerra). Las
heces de esta especie son un importante vector de enfermedades, como la infeccin por rickettsias que causa
el tifo. Este piojo es de mayor tamao que las otras especies y difiere en el sentido de que deposita sus huevos
en las costuras de la ropa, no las adhiere con cemento a
tallos de pelo.
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Puntos clave
Tumores cutneos:
casi todos son benignos
pueden surgir del epitelio de superficie, los anexos, los
melanocitos, las clulas neuroendocrinas y los constituyentes drmicos
la luz ultravioleta es el principal factor causal de casi
todos los cnceres cutneos
el conocimiento y la deteccin temprana de los tumores
cutneos mejoran los ndices de curacin
Los piojos son insectos chupadores de sangre cuya saliva desencadena una reaccin alrgica intensamente pruriginosa.
Tres especies de piojos causan diferentes modelos de infes- De todos los tejidos del cuerpo, la piel est ms directamente
expuesta al mundo externo y su pltora de influencias que la
tacin:
daan y que son mutagnicas. No sorprende que las neoplaPediculus humanus capitis infesta el cuero cabelludo; en sias de la piel sean frecuentes y como reflejo de las complejas
las escuelas suelen producirse brotes. El piojo y los tallos propiedades histolgicas de la piel, constituyan un grupo
de pelo que portan huevos fijos (liendres) son fcilmente muy variado. Los individuos con deficiencias de reparacin
identificables.
del DNA, como el raro trastorno hereditario llamado xeroPhthirus pubis infesta cualquier rea de pelo grueso, in- derma pigmentoso (pg. 506), muestran especial propensin
cluso el vello pblico, axilar y del tronco. La transmisin a mltiples tumores de la piel que afortunadamente son casi
por lo general se debe a contacto ntimo.
todos benignos; los malignos ms comunes (carcinoma de
497
clulas basales y carcinoma de clulas escamosas) por lo general se curan por escisin quirrgica simple; no obstante,
varios cnceres cutneos malignos pueden poner en peligro
la vida, el ms importante es el melanoma. Otros mucho ms
raros, como angiosarcoma, carcinoma de clulas de Merkel y
algunos linfomas malignos, tambin son enfermedades malignas de alto riesgo.
Como la piel es el tejido ms fcil de inspeccionar, casi
todos los tumores cutneos se detectan cuando son pequeos. De hecho, en las ltimas dcadas, la conciencia de los
beneficios de la deteccin temprana del cncer ha llevado
al tratamiento oportuno de los cnceres cutneos, hecho
que se refleja en una mejora constante de los ndices de
curacin.
Tumores epidrmicos benignos

Constituyen un grupo de lesiones muy heterogneo; algunos
son totalmente inocuos, pero otros tienen cierto potencial
premaligno; algunos son fciles de reconocer como tales, pero
otros suelen imitar a una enfermedad maligna. De hecho,
como grupo, estos tumores representan un desafo fundamental para el estudiante (quien necesita familiarizarse con
los principales tipos), el mdico (que debe diagnosticarlos o
tomar decisiones acerca de la necesidad de diagnstico histolgico y tratamiento) y el patlogo (que dar el diagnstico
definitivo). En este texto se limitar la descripcin a los dos
tipos ms importantes.
Figura 18-35. Queratosis seborreica. Este tumor cutneo, benigno,

ligeramente elevado y pardusco, es frecuente al final de la vida adulta.
En este ejemplo en particular apenas se eleva y es pardusco; otros son
oscuros, de base amplia.
Queratosis seborreica
Caractersticas tpicas:
tumor epidrmico frecuente y benigno
sobresale de la superficie cutnea
en general, pigmentado
predomina en sujetos de edad madura y ancianos
la aparicin repentina de gran nmero de lesiones suele
indicar cncer visceral (signo de Leser-Trlat)
Este tumor benigno de la epidermis es muy frecuente en
el tronco de individuos de edad madura o ancianos; generalmente se presenta como crecimiento pigmentado, bien
circunscrito, y superficie granular gruesa (fig. 18-35). A menudo sobresale totalmente de la superficie cutnea, como
si estuviera clavado en la piel. La aparicin repentina de
un nmero considerable de queratosis seborreicas puede ser
producto de neoplasias malignas internas; este fenmeno,
conocido como signo de Leser-Trlat, debe dar lugar a la
bsqueda de una posible enfermedad visceral maligna.
En el estudio histolgico, la queratosis seborreica consiste
en proliferacin de epitelio escamoso de tipo epidrmico,
con cierto grado de deterioro de la maduracin, de modo
que el nmero de queratinocitos epidrmicos de tipo basal aumenta desproporcionadamente, de ah que el trmino
papiloma de clulas basales se utilice como sinnimo. En
su forma ms frecuente, la proliferacin epitelial adopta un
patrn de crecimiento exoftico con muchos quistes llenos de
queratina (fig. 18-36). En clnica, estas lesiones generalmente
son inocuas, pues la transformacin maligna es excepcional.
Si la lesin causa problemas al paciente, se puede extirpar
mediante escisin simple, que es curativa.
Figura 18-36. Queratosis seborreicas. Es caracterstica la proliferacin

exuberante de lminas y filamentos bien circunscritos del epitelio que
resulta en engrosamiento de la piel afectada.
Queratoacantoma
tumor epidrmico benigno
crter central lleno de queratina y bordeado por epitelio
escamoso en etapa de proliferacin
crecimiento inicial rpido, caracterstico, seguido de estabilizacin y regresin final
lesin muy semejante, en cuanto a histologa, del carcinoma de clulas escamosas bien diferenciado
Este ndulo cutneo hiperqueratsico surge sobre todo en la
piel expuesta a la luz solar y crece con rapidez; llega a medir
ms de 1 cm de dimetro en el transcurso de algunos meses.
La lesin es muy similar al carcinoma de clulas escamosas,
tanto en clnica como en el estudio histolgico. No obstante,
498
LA PIEL
a diferencia de ste, que sin tratamiento sigue creciendo de

manera inexorable, el crecimiento rpido inicial del queratoacantoma va seguido de un periodo de estabilidad y por tanto,
de regresin. El citopatlogo, cuya tarea es distinguir entre el
queratoacantoma y el carcinoma de clulas escamosas, se basa
principalmente en algunas caractersticas sutiles de la estructura del tejido. El queratoacantoma se caracteriza por un epitelio
escamoso en proliferacin, exuberante pero regular, que rodea
por todos lados a una masa protruyente de queratina.
Lesiones epiteliales premalignas de la epidermis

Igual que en muchos otros sitios del cuerpo, el carcinoma de
la piel va precedido de lesiones precursoras ms o menos
bien definidas y reconocibles. Es obvia la importancia de
la deteccin de estas lesiones neoplsicas premalignas para
evitar los efectos nocivos del cncer, que suelen poner en peligro la vida. Aqu se analizarn brevemente los dos ejemplos Figura 18-37. Queratosis actnica. La epidermis muestra orientacin
principales, queratosis actnica y enfermedad de Bowen.
irregular y una mayor variedad en tamao y forma de los queratinocitos,
Queratosis actnica
fenmeno relacionado con paraqueratosis (ncleos teidos de azul en el

estrato crneo) e infiltrado inflamatorio en la dermis subyacente.
rea de displasia epidrmica con paraqueratosis suprayacente
lesiones aisladas o mltiples en piel daada por la luz solar
sin tratamiento, algunas pueden llegar a convertirse en
carcinoma
Esta lesin surge en la piel expuesta en forma prolongada a la
luz solar (de ah el sinnimo de queratosis solar); es propia de
adultos de raza blanca. Empieza como una mcula pardusca o
eritematosa con descamacin, por lo general de menos de 1 cm;
las lesiones suelen ser mltiples. En el estudio histolgico, los
datos clave son los de la displasia epidrmica, que se manifiesta
por atipia nuclear relacionada con trastornos de la maduracin
epidrmica (fig. 18-37). Si bien no como parte de la lesin,
es caracterstico que la dermis muestre cambios degenerativos
notorios por los daos derivados de la exposicin prolongada a
la luz solar (actnico). Por definicin, no presenta crecimiento
invasivo del epitelio atpico, de hecho, su aparicin es la caracterstica tpica del inicio de un carcinoma escamoso.
Si no se tratan, algunas queratosis actnicas acaban evolucionando hacia carcinomas de clulas escamosas invasivos;
la forma de prevenir esto suele ser escisin, cauterizacin,
congelacin u otro tipo de tratamiento superficial. Ese tratamiento sencillo suele ser curativo, pero la queratosis puede
recurrir, adems de que podran surgir nuevas, de modo que
se recomienda someterse a revisin regularmente.
Como la queratosis actnica, la enfermedad de Bowen de la

piel es una lesin neoplsica epidrmica que todava no ha
adquirido el potencial para invadir los tejidos subyacentes.
La lesin, que en clnica es de coloracin rojiza, se caracteriza
en el estudio histolgico por un grado pronunciado de atipia
nuclear y maduracin desordenada, incluida la presencia de
figuras mitticas anormales y clulas disqueratsicas. El grado
de atipia nuclear y estructural excede notablemente al que tpicamente se observa en la queratosis actnica. La enfermedad
de Bowen de la epidermis puede afectar la piel daada por la
luz solar, en cuyo caso suele denominarse queratosis actnica
bowenoide, o la piel cubierta sin caractersticas clnicas o histolgicas de daos por la luz solar. Los factores causales de los
que dependen estos ltimos ejemplos an se desconocen.
Carcinoma de la piel
Casi todos los carcinomas de la piel surgen en la epidermis,
que es el componente expuesto de modo ms directo a las
influencias mutagnicas del mundo externo. Los carcinomas
de los anexos cutneos son mucho menos frecuentes; se describen brevemente en las pginas 505 y 506. No obstante,
en el carcinoma de clulas basales comn (vase ms adelante), el origen del epitelio epidrmico o del de los anexos
no est claro.
Enfermedad de Bowen
Carcinoma de clulas basales
Tpicamente, la enfermedad de Bowen de la piel:
Normalmente, el carcinoma de clulas basales:
es sinnimo de carcinoma de clulas escamosas in situ

ocurre en sujetos de edad madura y ancianos
normalmente aparece en la parte baja de la pierna, pero
tambin se encuentran lesiones en la cabeza, el tronco y
los genitales
en el estudio al microscopio se observa atipia celular de
grado alto y trastorno estructural
sin tratamiento, algunas lesiones llegan a convertirse en
carcinoma escamoso invasivo
es un tumor maligno de queratinocitos, de crecimiento

lento
es frecuente, especialmente en la piel expuesta a la luz
solar de personas de raza blanca
muestra un aspecto tpico de clulas tumorales basaloides
muestra ncleos en empalizada en la periferia de nidos
de tumor
destruye tejidos locales por crecimiento invasivo
Esta neoplasia epitelial no emite metstasis, pero es localmente agresiva, por lo general se observa en piel expuesta a la luz
solar de individuos de raza blanca de edad madura o ancianos.
En su forma ms caracterstica, aparece como un ndulo un
poco brillante y nacarado, en ocasiones con ulceracin central
(lcera mordiente) (fig. 18-38). En otros casos, forma placas
de engrosamiento cutneo o coloracin rojiza, poco definidas,
con diseminacin lenta. En el estudio histolgico, las clulas
tumorales forman casi siempre cordones y ndulos irregulares,
a menudo con clulas tumorales caractersticas, perifricas y
en empalizada (fig. 18-39). El carcinoma de clulas basales
deriva su nombre de la semejanza histolgica de las clulas
tumorales con las clulas basales de la epidermis. Entre sus
variantes, se incluye una de diseminacin superficial y otra de
clulas fusiformes poco circunscrita (tipo morfea), que goza
de la mala reputacin de rebasar los bordes de la lesin manifiestos en clnica y su tendencia a recurrir localmente.
Figura 18-38. Carcinoma de clulas basales. Este ejemplo se manifiesta

como una ppula cutnea pigmentada, brillante.
Figura 18-39. Carcinoma de clulas basales. Filamentos irregulares de

clulas epiteliales pequeas, con coloracin oscura, se extienden hacia
la dermis. Aunque superficialmente puede ser similar a la queratosis
seborreica (fig. 18-36), los filamentos son ms irregulares; tambin
difieren los detalles celulares (no visibles a este aumento).
499
El carcinoma de clulas basales suele curarse mediante

escisin total simple; es muy importante que los mrgenes
quirrgicos se liberen totalmente del tumor porque este carcinoma casi nunca emite metstasis, pero puede dar lugar
a destruccin local extensa de tejidos si el tratamiento es
inadecuado. Especialmente en la cara, la recurrencia local
y el crecimiento del carcinoma de clulas basales puede, en
ltima instancia, exigir una intervencin quirrgica extensa
y mutilante.
Carcinoma de clulas escamosas
Este tipo de carcinoma:
es un tipo comn de carcinoma epidrmico
suele surgir en piel daada por la luz solar en sujetos de
raza blanca
algunos tumores surgen en cicatrices de quemaduras o
en lceras crnicas, o bien como consecuencia de exposicin a carcingenos qumicos
las caractersticas histolgicas son las del epitelio escamoso,
con queratinizacin frecuente y crecimiento irregular
el tumor es localmente agresivo
puede emitir metstasis hacia ganglios linfticos regionales o a sitios distantes
El carcinoma escamoso surge en la epidermis, probablemente
de su capa de clulas basales, pero difiere desde el punto de
vista morfolgico y clnico, del carcinoma de clulas basales;
la diferencia ms importante es el potencial metastsico del
carcinoma de clulas escamosas.
Tambin en este caso, la radiacin solar parece ser un factor
causal importante, pues estos tumores surgen con ms frecuencia en la piel daada por la luz solar de sujetos de raza blanca
de edad madura o ancianos (fig. 18-40). Adems, las lceras
crnicas, las cicatrices de quemaduras y la exposicin directa
de la superficie cutnea a ciertos carcingenos industriales, son
factores causales importantes en algunas poblaciones.
En clnica, el carcinoma de clulas escamosas se presenta
casi siempre como un ndulo o una rea de induracin hiper-
Figura 18-40. Carcinoma de clulas escamosas que se manifiesta como

una lcera irregular cerca del labio superior de un anciano.
500
LA PIEL
queratsica. En etapas ms avanzadas, suele hacerse evidente

ulceracin y destruccin de tejidos subyacentes. En el estudio
histolgico, el tumor consta de cordones y ndulos irregulares
de epitelio escamoso atpico (fig. 18-41) que penetran en los
tejidos subyacentes e inducen una respuesta desmoplsica del
estroma. Si hay un factor predisponente, como una lcera
crnica, el diagnstico de carcinoma puede ser muy difcil,
porque la proliferacin epidrmica reactiva y la hiperqueratosis del borde de la lcera se parecen mucho a un carcinoma,
tanto en clnica como en el estudio histolgico.
tumor podra curar si ste es primario, no as si se trata de una

metstasis proveniente de un tumor visceral oculto.
Nevo melanoctico
El nevo melanoctico, tambin conocido como nevo o lunar, es una neoplasia melanoctica benigna que por lo general surge en la epidermis y a menudo se extiende a la dermis.
Se conocen muchas variantes de esta lesin, extremadamente
frecuente en razas blancas, pero aqu slo se describirn las
ms frecuentes y de mayor importancia clnica.
Nevo adquirido comn
En general:
es muy frecuente en sujetos de raza blanca
es una mcula o ppula hiperpigmentada, bien circunscrita, simtrica, pequea
es una proliferacin melanoctica que de la epidermis
pasa a la dermis (fig. 18-42)
con el tiempo, el componente epidrmico, y despus
todo el nevo, desaparecen
Figura 18-41. Carcinoma de clulas escamosas que forma filamentos

muy irregulares de clulas epiteliales atpicas, que invaden la piel e
inducen una respuesta inflamatoria.
Normalmente, el carcinoma de clulas escamosas de la

piel se cura con facilidad mediante escisin local. Las metstasis son raras, salvo en casos relacionados con lcera crnica,
en los cuales puede haber metstasis hasta en una tercera
parte de ellos.
Algunos carcinomas de clulas escamosas, denominados
carcinomas verrugosos, constan de epitelio escamoso muy
bien diferenciado y no forman los cordones ni nidos celulares
caractersticamente irregulares. Las masas de clulas grandes,
con un patrn de crecimiento de empuje ms que de infiltracin, sugieren, errneamente, que no hay un verdadero
crecimiento invasivo. De cualquier modo, esos tumores crecen de manera progresiva y destructiva, sin detenerse en los
bordes naturales del tejido, as que no hay duda de que son
susceptibles de crecimiento invasivo verdadero.
Carcinoma de clulas de Merkel
Es un carcinoma de la piel, muy agresivo, que supuestamente surge de las raras clulas neuroendocrinas de Merkel, epidrmicas, las cuales tienen participacin en la recepcin de
estmulos mecnicos y que tambin ejercen efectos trficos
en las clulas epidrmicas y nerviosas de la piel. El carcinoma de clulas de Merkel emite fcilmente metstasis hacia
ganglios regionales y sitios distantes, si bien debe distinguirse
de diversos tumores, principalmente de metstasis cutneas de
un carcinoma neuroendocrino extracutneo. Esta distincin
es importante porque la intervencin quirrgica radical del
Figura 18-42. Nevo comn adquirido. Hay nidos redondos a ovales de

melanocitos en la unin dermoepidrmica que se extienden hacia la
dermis superficial. La epidermis muestra un alargamiento reactivo de las
crestas interpapilares e hiperqueratosis leve.
Los nevos melanocticos del tipo habitual son muy frecuentes en caucsicos, pero raros en razas de color. Al nacer,
generalmente no hay nevos (salvo los llamados nevos congnitos; vase ms adelante), casi todos surgen en la niez y
la adolescencia, aunque algunos, tambin en la edad adulta.
Despus de un periodo de crecimiento, el tamao y el aspecto del nevo se estabilizan, y luego de muchos aos se
observa prdida de la pigmentacin, disminucin del tamao
y finalmente, desaparicin, de manera que a edad avanzada,
otra vez no hay nevos o son escasos. Su importancia radica
en su efecto esttico y en el hecho de que cuando menos
la mitad de los melanomas cutneos (vase ms adelante)
surge en los nevos.
Los factores causales de los cuales depende la aparicin

y desaparicin de estas lesiones, muy frecuentes pero enigmticas, siguen sin aclararse; ciertamente la luz solar tiene
algo que ver, pues, la exposicin notoria a la luz solar, y
en especial un antecedente de quemaduras en la niez, se
relaciona con el incremento en el nmero de nevos, y stos
son poco frecuentes en reas cubiertas de la piel, como las
nalgas. Casi todas las evidencias disponibles en la actualidad
sugieren que son neoplasias benignas; los mecanismos por
los cuales en alguna etapa pierden su potencial de proliferar
constituyen un tema actual de gran inters.
El nevo adquirido comn surge de los melanocitos epidrmicos, situados en la unin entre la epidermis y la dermis subyacente. Durante la primera fase de su desarrollo,
la proliferacin de estos melanocitos se observa, primero,
como clulas solitarias ordenadas una tras otra, y ms tarde, a
manera de nidos de clulas (nevo de unin). Los melanocitos
de esta etapa, y de etapas subsiguientes del desarrollo de los
nevos, a menudo se denominan clulas nvicas. En el estudio macroscpico, un nevo temprano es una mcula de color
pardo, plana, por lo general simtrica y bien circunscrita,
que llega a medir varios milmetros. En algn momento, las
clulas nvicas se extienden a la dermis superficial, donde
siguen formando nidos y lminas. Es importante notar que
esta migracin hacia la dermis no debe considerarse como
sinnimo del crecimiento invasivo de los tumores malignos,
pues en este caso es un fenmeno sin repercusiones clnicas.
La lesin ahora se designa como nevo compuesto, pues afecta
tanto la unin como la dermis, propiamente dicha.
Despus de varios aos, y por razones que se desconocen, el
componente de unin desaparece, de modo que todas las clulas nvicas sern intradrmicas (nevo intradrmico). En la base
del nevo, los melanocitos generalmente se hacen ms pequeos,
se alargan o ambos y pierden su pigmentacin (la llamada maduracin). Pasado el tiempo, las clulas nvicas intradrmicas
tambin disminuyen gradualmente de nmero, hasta desaparecer del todo, y finalmente la piel vuelve a la normalidad.
501
de dimetro transversal, es de tamao y forma variables, y

llega a cubrir porciones importantes del cuerpo (los llamados
nevos gigantes congnitos) (fig. 18-43).
Figura 18-43. Nevo congnito. Gran nmero de clulas nvicas ocupa

casi todo el espesor de la dermis; tal penetracin profunda de tejidos es
frecuente en los nevos congnitos, pero rara en los adquiridos.
No hay duda de la importancia de los problemas estticos

de los nevos congnitos extensos ni de que existe un ligero
riesgo de transformacin maligna. En la actualidad se usan
diversos procedimientos quirrgicos para erradicar al mximo posible el nevo gigante congnito, de preferencia en las
primeras semanas o meses de vida.
Nevo de Spitz
Este tipo de nevo, ms frecuente en la niez y la adolescencia,
pero que tambin puede presentarse en etapas ms avanzadas
de la vida, es casi siempre un ndulo de color rojizo o del color
de la piel, simtrico, con predileccin por la cara y las extremidades. Su importancia radica en que, histolgicamente, es muy
similar al melanoma, fenmeno que puede llevar fcilmente
al diagnstico y tratamiento excesivos de esta lesin, esencialmente inocua. Se conocen variantes del nevo de Spitz, entre
otras, el pigmentado de clulas fusiformes (tambin conocido
como nevo de Reed) que, en su forma ms caracterstica, se
presenta como un ndulo muy oscuro, simtrico, pequeo,
que despierta sospechas clnicas de melanoma nodular (vase
ms adelante), presuncin que puede complicarse por los datos histolgicos ms bien alarmantes de este nevo exuberante
y densamente celular. Como quiera que sea, como el nevo de
Spitz clsico, el de Reed es inocuo.
Nevo congnito
Al nacer, cerca del 1% de los recin nacidos caucsicos tiene
un nevo melanoctico detectable en clnica, que a diferencia
de los nevos adquiridos, que suelen medir menos de 1 cm
Nevo azul
A diferencia de los tipos de nevo descritos hasta ahora, este
enigmtico tumor melanoctico parece surgir en la dermis,
ms que en la epidermis. Visto desde la superficie de la piel,
parece ligeramente azulado porque la pigmentacin se localiza en planos profundos de la piel y est cubierta por el tejido
cutneo suprayacente, normal y opaco (el cambio de color
resultante hacia azul se conoce como efecto Tyndall). En
contraposicin a casi todas las clulas nvicas intradrmicas,
algunos melanocitos de los nevos azules poseen dendritas
delgadas y producen activamente melanina.
Melanoma
Caractersticas:
el melanoma es un tumor maligno de melanocitos
cuando menos la mitad de estos tumores surge en un
nevo melanoctico
el tratamiento es principalmente quirrgico
la probabilidad de curacin est muy relacionada con el
grosor del tumor
502
LA PIEL
lesin sin importancia, benigna. El melanoma lentigo maligno

surge en la piel expuesta de caucsicos de edad madura o ancianos, sobre todo en la cara y el dorso de las manos. El nombre de melanoma se deriva de la lesin precursora, el lentigo
maligno (tambin conocido como peca de Hutchinson),
es una proliferacin de melanocitos atpicos en la epidermis
atrfica de piel daada por la luz solar, que produce una pigmentacin que se agranda, de forma irregular. El melanoma
acral lentiginoso surge en la piel de las palmas de las manos,
las plantas de los pies o debajo de la lengua. Es el principal
tipo de melanoma de las razas de color.
El tratamiento del melanoma es principalmente quirrgico
y el pronstico depende ante todo de la etapa del tumor (con
o sin metstasis regionales o a distancia). Si no hay signos de
enfermedad metastsica, la ulceracin del tumor y su grosor
(medido en milmetros, grosor de Breslow) dan lugar al pronstico; el peor es el de los tumores ulcerados o ms gruesos.
Figura 18-44. Melanoma con diseminacin superficial. Esta lesin
El melanoma muestra propensin a formar pequeos demuestra varias de las caractersticas clave del melanoma: forma irregular,
psitos tumorales en relacin directa con el tumor primario,
notoria variacin del color y en algunos sitios superficie irregular con
de modo que para evitar el crecimiento de estos llamados
prdida de las lneas cutneas.
satlites, que pueden ser indetectables en el momento de la
reseccin del tumor primario, el melanoma se escinde con un
las metstasis ocurren en la piel y el subcutis cercanos amplio margen de piel y subcutis circundante, por lo general
1 cm para todos los melanomas invasivos cuyo grosor sea hasta
(metstasis satlite o en trnsito), los ganglios linfticos
de 2 mm; si son ms gruesos, el margen ser ms amplio.
regionales y sitios distantes
hay cuatro subtipos principales: melanoma con diseminacin superficial, melanoma nodular, lentigo maligno
melanoma y melanoma lentiginoso acral
El melanoma maligno, o simplemente melanoma el adjetivo
maligno se omite pues el melanoma benigno no existe es
un tumor maligno de melanocitos. En clnica, es una lesin
plana o elevada, de forma y color irregulares. En ocasiones sangra, y puede producir una sensacin de picazn o ardor. Estos
signos, o un antecedente de cambio reciente de un lunar previamente estable, exigen escisin y evaluacin histolgica.
El aspecto macroscpico e histolgico de los melanomas
vara ampliamente; se conocen cuatro subtipos principales
(cuadro 18-9). El melanoma con diseminacin superficial en
su forma ms caracterstica es de forma irregular, obscura,
una lesin de forma y color variables, de crecimiento lento y
periferia plana (fig. 18-44). Parte de la lesin puede tornarse
elevada, y con el tiempo, acelerar su crecimiento y ulceracin. En la figura 18-45 se muestran los datos histolgicos
tpicos. El melanoma nodular generalmente crece con rapidez
desde el principio y forma un ndulo que casi siempre est
pigmentado. Si el tumor carece por completo de pigmentacin (melanoma amelantico), no suele reconocerse como tal
en clnica, as que, al principio, puede considerarse como una
Figura 18-45. Melanoma de diseminacin superficial. Se observan

melanocitos atpicos en todo el espesor de la epidermis, que contrastan
con los nidos ms regulares de melanocitos en la unin dermoepidrmica
observados en la mayora de los nevos (comprese con la figura 18-42).
C uadro 18-9. Caractersticas clnicas y causales del melanoma
Tipo de melanoma
Sitio
Observaciones
Melanoma de diseminacin
superficial
Cualquier lugar
Tipo ms frecuente de melanoma en sujetos de raza

blanca
Melanoma nodular
Cualquier lugar
Por lo general, de crecimiento rpido
Lentigo maligno
Piel daada por la luz solar de ancianos

de raza blanca
Lesin precursora: lentigo maligno (peca de

Hutchinson)
Melanoma lentiginoso acral
Piel volar o lecho ungueal
Tipo ms frecuente de melanoma en razas de color
Las metstasis ocurren principalmente en ganglios linfticos regionales y pasan por el torrente sanguneo a una amplia
variedad de rganos. Las metstasis superficiales entre el tumor primario y los ganglios regionales, que probablemente
se producen por crecimiento de mbolos de tumor en vasos
linfticos, se conocen como metstasis en trnsito.
LUNAR SOSPECHOSO
Una mujer de 35 aos edad acudi con su mdico general
porque recientemente haba notado un lunar oscuro en la
parte alta del muslo que estaba creciendo y generaba una
ligera sensacin de ardor (fig. 18-46). El padre de la mujer
tena antecedentes de melanoma en la espalda, extirpado
dos aos antes.
18-3
HISTORIA DE CASO
Sndrome de nevo displsico familiar

En algunas familias, la incidencia de melanoma es alta; los
pacientes afectados, o que ms tarde resultarn afectados,
a menudo muestran un nmero anormalmente grande de
nevos que varan notoriamente de tamao, forma y color, y
se presentan en sitios en que normalmente son raros. Desde
el punto de vista histolgico, estos llamados nevos displsicos
muestran varias caractersticas distintivas, siendo la ms im-
503
portante su atipia citolgica y estructural, as como algo de inflamacin y fibrosis relacionadas. En los miembros de la familia con un nmero considerable de nevos anormales en clnica
y en el estudio histolgico, es notable el aumento de riesgo
de melanoma durante toda la vida, de modo que es esencial mantener una vigilancia estrecha. Cualquier cambio en
un nevo previamente estable hace sospechar un cambio maligno y exige extirpacin, de tal forma que se extirparn
muchos melanomas tempranos y se conseguir una notoria
mejora en la esperanza de vida de estos pacientes.
Cabe hacer notar que ciertos nevos displsicos, muy
similares, tambin se producen como lesiones solitarias en
individuos sin antecedentes familiares de melanoma, y que
en este contexto, el riesgo de melanoma apenas excede el de
la poblacin en general.
nodular, de modo que se extirp con un borde de 2 mm,

a fin de obtener un diagnstico histolgico.
El examen histolgico revel las caractersticas de
un nevo de clulas fusiformes, pigmentado (PSCN) (fig.
18-47), subtipo que suele presentarse a manera de una
ppula muy oscura, indistinguible en clnica de un melanoma pigmentado nodular pequeo. La sensacin de ardor
probablemente provena como una respuesta inflamatoria
leve a la incontinencia del pigmento melnico de la lesin.
El mdico general tranquiliz a la paciente con el diagnstico de una lesin benigna, sin ninguna duda, sin relacin
con el antecedente de melanoma de su padre.
Figura 18-46. La lesin cutnea de este paciente se manifiesta a

manera de un ndulo simtrico, elevado y con pigmentacin oscura.
Debido a su color tan oscuro, hubo cierta preocupacin respecto de
que la lesin pudiera ser un melanoma nodular muy pigmentado.
A simple vista, se observ una ppula sin ulceracin,

oval, simtrica, muy oscura, de 0.8 cm de dimetro; el
nmero y las caractersticas de otros nevos de la paciente
estaban dentro de los lmites normales. Respecto de la
lesin que la llev a consulta, se sospech de melanoma
Figura 18-47. El estudio histolgico de la lesin muestra

numerosos nidos y cmulos confluentes de melanocitos en la unin
dermoepidrmica que se relacionan con hiperplasia e hiperqueratosis
epidrmicas. Los datos histolgicos son caractersticos del nevo de
clulas fusiformes pigmentado (PSCN), una lesin benigna.
504
LA PIEL
Una bsqueda activa de los genes de los cuales depende

el sndrome de nevo displsico hereditario ha dado lugar a la
identificacin de varios loci y genes que podran ser la causa; se ha puesto de manifiesto que el fenotipo del sndrome
de nevo displsico suele depender de diferentes genotipos, de
modo que es particularmente interesante la afectacin del gen
P16INK4A en algunas familias, porque la protena P16 es un
poderoso inhibidor de la proliferacin (que acta bloqueando
la actividad de cinasa promotora de proliferacin de CDK4)
abundante en casi todos los nevos comunes, pero que no se encuentra en muchos melanomas. Pruebas adicionales que incriminan a la P16 en la melanomagnesis se derivan de estudios
recientes de ratones con desactivacin de P16 que, en ciertas
condiciones, muestran una mayor incidencia de melanoma.
Otros tumores cutneos

Dermatofibroma
Esta proliferacin intradrmica frecuente, e inocua, de clulas mesenquimatosas con caractersticas de histiocitos,
as como de fibroblastos (de ah su designacin alternativa,
histiocitoma fibroso cutneo), se presenta como un ndulo
firme, del color de la piel o ligeramente hiperpigmentado,
de menos de 1 cm, casi siempre en las extremidades. Resulta controvertido que la lesin sea una neoplasia verdadera
o una respuesta exuberante a daos de los tejidos, pero la
identificacin reciente de aberraciones cariotpicas en un
nmero considerable de estas lesiones argumenta en favor
de que sea una neoplasia. Es importante no confundir el
dermatofibroma con el raro dermatofibrosarcoma protuberante que comparte algunas de sus caractersticas histolgicas
pero que invade de manera difusa los tejidos circundantes,
y que tiene una notoria propensin a la recurrencia local y
al crecimiento invasivo local, inexorable.
Figura 18-48. Tumor cutneo compuesto de clulas endoteliales. Este

hemangioma es un tumor benigno caracterizado por acumulacin de
vasos regulares, de calibre pequeo o grande, revestidos de clulas
endoteliales (generalmente) planas.
Tumores vasculares
Hemangioma
Los hemangiomas de la piel son tumores benignos del endotelio especialmente frecuentes en la niez. Los hemangiomas capilares producen un nmero considerable de vasos
de pequeo calibre (fig. 18-48), en tanto que los cavernosos constan de espacios vasculares grandes y profundos. Los
hemangiomas congnitos grandes y planos suelen denominarse manchas en vino de oporto. Por el contrario, el llamado
hemangioma en fresa del recin nacido es una lesin elevada que suele crecer con rapidez y producir una lesin
exoftica desfigurante, pero que por lo general remite espontneamente despus de algunos aos, de modo que se
justifica un tratamiento conservador. El granuloma pigeno,
que es ms un hemangioma que un granuloma, produce un
ndulo rojizo de superficie hmeda por erosin de la epidermis suprayacente. Algunas de estas lesiones aparecen luego
de un traumatismo, y todava es tema de debate que sean
neoplasias verdaderas o proliferaciones endoteliales, locales,
reactivas, exuberantes.
Figura 18-49. Tumor cutneo compuesto de clulas endoteliales. El

sarcoma de Kaposi, especialmente cuando ha avanzado a la fase nodular,
muestra una masa irregular de clulas endoteliales atpicas, alargadas, que
alternan con espacios parecidos a hendiduras, llenos de sangre.
cin con sida. No obstante, el tumor tambin puede afectar

a individuos seronegativos para VIH, en especial varones ancianos, receptores de trasplante y nios de ciertas regiones de
frica. El tumor muestra una estrecha relacin con el herpes
virus humano, tipo 8, importante para su patogenia.
En clnica, la lesin a menudo se presenta como una o
varias mculas pequeas, pero ms tarde se convierte en leSarcoma de Kaposi
siones en masa (fase nodular) que pueden dar lugar a ulceTumor endotelial localmente agresivo (fig. 18-49) que ocurre racin de la epidermis suprayacente; suele haber afeccin de
en varias situaciones clnicas, siendo la ms conocida la rela- rganos internos, como vas respiratorias o tubo digestivo.
Angiosarcoma
El angiosarcoma de la piel es un raro tumor maligno del

endotelio vascular que surge casi siempre en piel expuesta
prolongadamente a la luz solar, en ancianos. El tumor suele
ser una rea poco definida de engrosamiento cutneo, induracin y trastornos de pigmentacin, pero ms tarde se forman
masas protuberantes y localmente agresivas; a menudo rebasa
los bordes aparentes en clnica, muestra poca respuesta a la
terapia y, por estas caractersticas, conlleva un pronstico
ominoso. Otros angiosarcomas cutneos se basan en el linfedema crnico que suele aparecer en el brazo despus de
la diseccin de ganglios linfticos axilares y radioterapia por
carcinoma mamario (sndrome de Stewart-Treves). Tambin
en este caso, el pronstico es ominoso.
malignos o de su relacin con algunos sndromes especficos.

Ciertos tumores de anexos son malignos (carcinomas de la
lista que aparece a continuacin).
La base de la clasificacin histolgica de estas neoplasias
se basa en su semejanza fenotpica con estructuras de anexos
de los cuales probablemente se han derivado. As, hay tumores de glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas, y tumores
de la unidad pilosebcea.
Estructuras de anexos
Tumor que probablemente de ah

se deriva
Glndula sudorpara
ecrina
Siringoma Hidradenoma
nodular Carcinoma
microqustico de anexos
Linfoma cutneo
Puede originarse en clulas T o B. El principal tipo de linfoma cutneo de clulas T, primario, es la micosis fungoide
(MF) (pg. 203). La etapa inicial de la MF, que puede durar
muchos aos, se caracteriza por la formacin de placas, muy
difciles de diferenciar (en clnica y en el estudio histolgico) de diversas enfermedades cutneas inflamatorias. La
penetracin de la epidermis por clulas T atpicas, monoclonales, constituye la caracterstica diagnstica esencial. La
etapa temprana de la MF en placas, va seguida de placas
induradas y, ms tarde, de lesiones y tumores nodulares.
Una variante del linfoma cutneo de clulas T, caracterizada
por enrojecimiento generalizado de la piel (eritrodermia) y
afectacin de los ganglios linfticos y de la sangre, se conoce
como sndrome de Sezry. Tambin pueden surgir otros tipos
de linfoma, incluso de clulas B, o manifestarse en clnica,
en la piel, pero estos raros tumores rebasan el alcance de
este captulo.
Metstasis hacia la piel
Cabe recordar que los carcinomas de rganos internos pueden crecer o emitir metstasis hacia la piel. El cncer mamario suele afectar la piel por extensin local y diseminacin
linftica. Las metstasis cutneas de carcinoma renal son
especialmente importantes, pues por razones desconocidas,
emite metstasis casi siempre hacia la piel, a diferencia del
carcinoma de muchos otros rganos. Como el tumor primario del carcinoma renal puede no producir sntomas durante
un periodo prolongado, las metstasis, ms que el tumor
primario, suelen dar lugar a la primera manifestacin del
tumor.
505
Glndula sudorpara
apocrina
Unidad pilosebcea
Cilindroma
Carcinoma apocrino
Quiste infundibular (quiste
epidrmico)
Quiste tricofolicular
Pilomatricoma (tumor de Malherbe)
Tumor pilar (quiste triquilmico
proliferante)
Tumores de glndula sudorpara ecrina
Los siringomas se presentan como mltiples ppulas pequeas

en la parte alta de la mejilla. Desde el punto de vista histolgico, constan de una proliferacin de clulas epiteliales,
pequeas, dispuestas a manera de islas y filamentos de tamao
reducido, de ah su parecido superficial con el carcinoma de
clulas basales. El hidradenoma nodular, que probablemente
surge de la porcin distal del conducto sudorparo, produce un
ndulo solitario formado por masas grandes de epitelio. Los
tumores malignos de la glndula sudorpara ecrina son raros,
y comprenden un grupo variado de lesiones, incluido el carcinoma de anexos microqustico, la mayor parte de los cuales
surge en la cara; son de mala reputacin por la recurrencia
local y el crecimiento destructivo, de manera que es esencial
la extirpacin quirrgica, completa y temprana.
Tumores de la glndula sudorpara apocrina
Situadas principalmente en reas en que hay muchas glndulas apocrinas (axilas, ingles, lnea media de la espalda), estas
raras neoplasias son desconcertantes por su aspecto variable.
Los cilindromas ocurren en grandes nmeros en la piel de
Tumores de apndices cutneos
la cara (en general, en la frente) y el cuero cabelludo, pero
Es caracterstico que:
a diferencia de los siringomas de la cara, que no cambian de
tamao, estos tumores pueden crecer y formar masas desfiguformen un grupo muy heterogneo
rantes (tumor turbante). En el estudio histolgico, ciertas
casi todos sean benignos
islas adyacentes de clulas epiteliales pequeas, con poco esalgunos se relacionen con sndromes especficos
troma entre ellas, dan lugar a una especie de rompecabezas.
Los folculos pilosos y las glndulas sudorparas dan lugar Los carcinomas apocrinos son extremadamente raros.
a una extraordinaria variedad de neoplasias, casi todas benignas, cuya subtipificacin precisa suele ser de poca im- Tumores de la unidad pilosebcea
portancia, lo cual explica porqu normalmente se recurre a Los quistes epiteliales simples de la dermis o el subcutis,
designaciones generales como tumor benigno de glndula revestidos de una capa atenuada de epitelio escamoso essudorpara ecrina. La importancia de algunas variantes de- tratificado, a menudo se denominan quistes epidrmicos,
pende principalmente de la posible confusin con tumores pero estas lesiones no surgen de la epidermis, sino del infun-
506
LA PIEL
18-2
XERODERMA PIGMENTOSO
Y REPARACIN DEL DNA
El defecto bsico del xeroderma pigmentoso (XP), un trastorno hereditario raro, es la falla en la reparacin de daos
del DNA por escisin de nucletido. Este defecto revela los
devastadores efectos de los daos genticos que sufre la piel
de modo natural, pero que en individuos sanos se repara
con rapidez y eficacia, sin daos importantes en clulas y
tejidos. El hecho de que la luz solar induzca gran parte de
este dao se torna evidente por la fotosensibilidad extrema
de la piel en pacientes con XP y el aumento de aproximadamente 2 000 veces de la incidencia de cnceres cutneos,
incluidos carcinomas de clulas escamosas, carcinomas de
clulas basales y melanomas. Algunos de estos tumores malignos aparecen a temprana edad, incluso en la niez. La
distribucin de las lesiones refleja que la causa es la exposicin a la luz solar, pues la afectacin es ms grave en la cara
y el dorso de las manos, pero tambin en los brazos y las
piernas. En estos pacientes, el extenso dao de la piel y los
tumores mltiples a menudo requieren de procedimientos
quirrgicos mayores. Es obvio que evitar la exposicin a la
luz solar es esencial para el manejo clnico.
dbulo del folculo piloso y, por ello, se les da el apelativo de

quistes infundibulares. La pared del quiste puede romperse
e inducir una respuesta inflamatoria; la hinchazn y el dolor
resultantes suelen llamar la atencin. Un quiste similar desde el punto de vista histolgico y que casi siempre afecta al
cuero cabelludo, pero que se caracteriza por queratinizacin
tricolmica ms que de tipo epidrmico, se conoce como
quiste tricolmico.
El pilomatricoma, o tumor de Malherbe, es un tumor
benigno del folculo piloso que se detecta en clnica como
resultado de la extensa calcificacin, pues es duro como piedra. Por ltimo, el raro tumor llamado pilar, o quiste tricolmico proliferante es interesante porque puede producir un
tumor de alarmantes dimensiones en el cuero cabelludo, por
lo general en ancianas, y que en el estudio histolgico puede
diagnosticarse errneamente como carcinoma, si se obtiene
una biopsia pequea del centro; no obstante, es totalmente
benigno, como queda de manifiesto cuando se aprecia el
patrn de crecimiento expansivo de sus bordes.
La hipertrofia y la hiperplasia de las glndulas sebceas de
la piel de la nariz, de caractersticas no definidas, pero que probablemente no son neoplsicas, da lugar a una hinchazn nasal
desfigurante, conocida como rinofima. El adenoma sebceo
benigno y el carcinoma sebceo maligno son muy raros.
Los mecanismos moleculares base de esta rara enfermedad han despertado intenso inters entre los investigadores,
pues ha quedado claro que, en el mbito gentico, son varios los defectos que pueden dar lugar a efectos fenotpicos muy similares; hasta ahora se han identificado cuando
menos siete subgrupos de XP diferentes desde el punto
de vista gentico. Este hecho refleja que la reparacin por
escisin de nucletido no es propia de una sola enzima,
sino que es desencadenada por un complejo de mltiples
protenas; cada uno de los componentes de dicho complejo
tiene que funcionar adecuadamente para que la reparacin
por escisin de nucletido sea eficaz.
Si bien a primera vista el enlace entre genotipo (reparacin por escisin de nucletido defectuosa que resulta
en acumulacin de mutaciones inducidas por luz UV) y
fenotipo (aparicin de gran nmero de cnceres inducidos
por luz solar) parece sencillo, an quedan por resolver algunos dilemas interesantes. Por ejemplo, otra forma muy
rara de reparacin por escisin de nucletido defectuosa,
el sndrome de Cockayne, no se relaciona con un mayor
riesgo de cncer cutneo, paradoja manifiesta y ejemplo de
que los complejsimos mecanismos de reparacin del DNA
y sus efectos fenotpicos an no se conocen a fondo. En la
actualidad, un tema principal de interes en la investigacin
molecular del cncer.
plicada terminologa y los mecanismos patognicos que a

menudo no se entienden. En un nivel bsico, resulta tranquilizador que un grupo relativamente pequeo de trastornos
bien definidos explica la mayor parte del ejercicio dermatolgico.
Como sucede en todas las reas de la patologa, el tema
se torna infinitamente ms manejable cuando enfermedades
con caractersticas morfolgicas similares se agrupan en una
clasificacin. Por ejemplo, hay cientos de trastornos inflamatorios no infecciosos, pero casi todos tienen sitio en uno
de slo unos cuantos grupos amplios, de acuerdo con el patrn de reaccin morfolgica de la epidermis (cuadro 18-3).
La clasificacin lgica de la enfermedad neoplsica cutnea,
igual que de otros sistemas, refleja la clula de origen, de
modo que han presentado ejemplos de tumores derivados
de clulas epidrmicas (principalmente los queratinocitos y
melanocitos), constituyentes drmicos, estructuras de anexos
y elementos linfoides.
En la actualidad, la clasificacin de casi todas las enfermedades cutneas se basa en gran parte en las caractersticas
histolgicas y clnicas, pero es probable que cambie en el
futuro, a medida que se descubran los detalles de las anormalidades genticas moleculares que constituyen la base de los
trastornos y que relacionan enfermedades que antes se crea
que no lo estaban. Por ejemplo, las mutaciones del gen que
codifica para la filagrina, que a ltimas fechas se descubri
que dan lugar a un tipo hereditario, frecuente, de piel reseca
RESUMEN
y con descamacin (ictiosis vulgar), se han implicado en la
La dermatopatologa quiz parezca desalentadora por los patognesis de las enfermedades cuyas caractersticas clnicas
muchsimos diagnsticos aparentemente sin aclarar, su com- se relacionan con dermatitis atpica y asma.
Es muy importante recordar que el diagnstico exacto de

una enfermedad cutnea exige correlacionar estrechamente
los datos anatomopatolgicos, el cuadro clnico y los resultados de otros estudios, como anlisis microbiolgicos, de
inmunofluorescencia y de gentica molecular. Enfermedades
con modelos clnicos diversos, pero caractersticos, suelen
compartir datos histolgicos muy similares, de modo que
es afortunado que no haya otra rea de la medicina en la
cual el rgano de inters sea tan accesible a la inspeccin.
Como mnimo, el patlogo necesita contar con determinada informacin, como sitio de la biopsia, antecedentes de
importancia (como infeccin o exposicin reciente a frma-
507
cos), adems de la duracin, distribucin y descripcin de la

anomala. Las reuniones multidisciplinarias ente especialistas
y colegas clnicos para revisar los diagnsticos (y, si es necesario, corregirlos) a la luz de informes ms detallados, ahora
es fundamental para el manejo eficaz del paciente.
McKee PH, Calonje JE, Granter SR. Pathology of the Skin, with
Clinical Correlations, 3rd edn. Edinburgh: Elsevier, 2005.
Weedon D. Skin Pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002.
19
INFECCIONES
Sebastian B Lucas
Introduccin
Patogenia de las enfermedades infecciosas
Infeccin por VIH/sida
Micosis
508
508
511
518
528
INTRODUCCIN
Las enfermedades infecciosas son producto de microorganismos vivos que invaden y daan la funcin de los rganos;
en general se les denomina microorganismos patgenos.
Los medios por los cuales dan lugar a las enfermedades son
variables casi infinitas. En los captulos previos se describieron las infecciones frecuentes, normales, de determinado
rgano, como neumonas bacterianas, hepatitis viral, gastritis
por Helicobacter y disentera bacteriana; aqu se describirn
algunas infecciones y parasitosis de mltiples sistemas que se
encuentran en todo el mundo, incluida Europa.
En la escala de las enfermedades humanas, las infecciones
son la causa ms frecuente tanto de los padecimientos, como
de la muerte. En pases industrializados con sistemas de salud
bien dotados, la enfermedad cardiovascular es la causa de
casi la mitad de las muertes, y el cncer de una cuarta parte
ms, en tanto que determinadas infecciones conforman gran
parte del resto. Sin embargo, muchas muertes se deben, en
ltima instancia, a una infeccin que complica el final de una
evolucin clnica (p. ej., bronconeumona despus de apopleja, sepsis por gramnegativos en pacientes con leucemia).
En pases con pocos recursos, donde vive la mayor parte de
la poblacin del mundo, las infecciones son las enfermedades
dominantes desde el nacimiento.
La lista de agentes infecciosos del ser humano es larga,
y sigue creciendo. Con las observaciones clnicas y las tcnicas epidemiolgicas mejoradas, los mtodos ms refinados
de aislamiento microbiolgico y, en la dcada de 1990, con
el advenimiento de la tecnologa molecular para identificar
RNA y DNA, se describieron nuevas enfermedades infecciosas (cuadro 19-1), las cuales no son entidades que ya existan
y sencillamente no se haban identificado. El ritmo al cual se
propagan las enfermedades infecciosas depende mucho de
circunstancias ambientales y sociales. El ejemplo extremo
es la infeccin por VIH/sida, que pas de ser una infeccin
limitada al frica central, en el decenio de 1970, a ser la
Parasitosis
Infecciones por helmintos
Choque sptico
Resumen
530
538
543
545
545
C uadro 19-1. Ejemplos de infecciones importantes del ser humano

identificadas en el ltimo cuarto de siglo
Ao en que
se identific
Agente
Enfermedad
1975
Cryptosporidium
Diarrea
1977
Legionella spp.
Neumona
1977
Ebolavirus
Fiebre hemorrgica
1982
Borrelia burgdorferi
Enfermedad de Lyme
1983
Helicobacter pylori
Gastritis
1983
VIH
Sida
1985
Microsporidios
Diarrea
1989
Virus de la hepatitis C Enfermedad crnica

del hgado
1994
HHV-8
Sarcoma de Kaposi
2003
Coronavirus
Neumona viral
(SARS)
principal causa de muerte en muchos pases pobres hacia

el ao 2000.
Igual que las nuevas enfermedades, varias enfermedades
antiguas han empezado a resurgir como importantes problemas de salud pblica, mucho despus de que la comunidad
mdica considerara que estaban declinando; la tuberculosis
y el paludismo por P. falciparum son buenos ejemplos de este
resurgimiento.
PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES

INFECCIOSAS
En el cuadro 19-2 se enumeran los mecanismos patognicos
generales. Muchos microorganismos patgenos causan directamente la enfermedad, por ejemplo, por la produccin de una
PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
C uadro 19-2. Resumen de cmo los microorganismos patgenos

pueden causar enfermedad
Contacto entre microorganismo patgeno y clula y dao

de la clula
Invasin y dao de la clula
Liberacin de toxinas que daan clulas cercanas
Induccin de respuestas inflamatorias sistmicas
Obstruccin o daos de los vasos sanguneos
Induccin de inflamacin aguda local
Induccin de respuestas de anticuerpos mediadas por
mecanismos inmunitarios
Induccin de respuestas inmunitarias mediadas por clulas
Masas en los rganos
Induccin o promocin de tumores malignos
toxina, pero un nmero considerable de microorganismos patgenos intracelulares activa al sistema inmunitario, que despus daa los tejidos del husped como un subproducto del
intento de eliminar al microorganismo, fenmeno denominado
inmunopatologa. Los mecanismos de reparacin del cuerpo,
que incluyen la formacin de tejido cicatrizal, pueden causar
al rgano, daos adicionales y a largo plazo.
Las infecciones se subdividen en las que atacan en el
momento de la primera presentacin o de presentaciones
repetidas, y las que entran a las clulas husped, donde permanecen latentes hasta que vuelven a surgir posteriormente
(infecciones latentes).
509
Clasificacin de los agentes infecciosos

Habitualmente se considera que todos los agentes infecciosos
contienen RNA o DNA, pero esta definicin no abarca el
fenmeno de las encefalopatas espongiformes transmisibles
(como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) que pueden
infectar a animales y a seres humanos, pero no incluyen
la transmisin de cidos nucleicos (vase el cap. 11 sobre el
SNC). Las principales categoras de las infecciones son por
virus, bacterias, clamidias, rickettsias, micoplasmas, hongos,
protozoarios, helmintos y artrpodos; las tres ltimas, en conjunto, se denominan parasitosis (cuadros 19-3 a 19-7).
Perspectiva general de la inmunosupresin

y las infecciones
Los sistemas normales de defensa del husped contra la infeccin empiezan en la cubierta cutnea externa y las mucosas
C uadro 19-4. Infecciones bacterianas y subtipos
Subtipo
Microorganismo infeccioso/infeccin
Pigenas
Staphylococcus aureus (neumona, sepsis)

Streptococcus pneumoniae (neumona)
Especies de Pseudomonas (sepsis)
Especies de Klebsiella (sepsis)
Neisseria meningitis (meningitis)
Neisseria gonorrhoea (gonorrea)
Infecciones
intestinales
Escherichia coli (enteritis)

Especies de Shigella (disentera)
Especies de Salmonella (tifoidea)
Helicobacter pylori
C uadro 19-3. Infecciones virales y sus tropismos de tejido
Regin/tejido
Infeccin
Micobacterias
Vas respiratorias
Virus de la influenza
Virus del sarampin
RSV (virus sincitial respiratorio)
Adenovirus
Coronavirus
M. tuberculosis (tuberculosis)
M. avium-intracellulare (infeccin atpica)
M. leprae (lepra)
Clostridios
Clostridium perfringens (gangrena

gaseosa)
Clostridium tetani (ttanos)
Piel
HPV (papilomavirus humanos)

Herpes simple y herpes zoster
Mucosas
Herpes simple
HPV
EBV (virus de Epstein-Barr)
Chlamydia
Vas genitales y
conjuntiva
Chlamydia trachomatis (enfermedad inflamatoria plvica, tracoma)
Mycoplasma
Vas respiratorias
Mycoplasma pneumoniae (neumona

atpica)
Glndulas salivales Virus de la parotiditis

Hgado
Virus de la hepatitis A, B, C
Espiroquetas
Treponema pallidum (sfilis)
Intestino
Rotavirus
Actinomicetos
Especies de Actinomyces (actinomicosis)
Sistema nervioso
central (SNC)
Poliovirus
Virus JC
Encefalitis por arbovirus
Herpes simple
C uadro 19-5. Micosis y sus localizaciones
Localizacin
Infeccin
VIH (virus de la inmunodeficiencia

humana)
HTLV-1 (virus linfotrpico de clulas T
humanas tipo 1)
Superficies de la piel
Dermatofitos (tia)
Mucosas
Candida albicans
Especies de Aspergillus
Subcutnea
Especie que causa micetoma
Clulas B
EBV
Sistmicas
Cualquier rgano
CMV (citomegalovirus)
Histoplasma capsulatum
Clulas T
510
INFECCIONES
Intraeritroctico, SNC
Plasmodium falciparum
Intestino
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium parvum
Giardia lamblia
defensa internos ha evolucionado ante desafos infecciosos

que provienen del ambiente, de tal forma que cuando estas
defensas funcionan mal, como resultado de defectos hereditarios o adquiridos, la infeccin es la consecuencia y el
principal enfoque del manejo clnico.
La inmunosupresin puede clasificarse como primaria
(hereditaria) y adquirida, categora que es, con mucho, la
ms importante. Las enfermedades primarias tambin incluyen funciones inadecuadas del sistema del complemento
y de los leucocitos, determinadas por mecanismos genticos
(cuadros 19-8 y 19-9).
Hgado
Entamoeba histolytica
Perspectiva general de las infecciones virales
C uadro 19-6. Infecciones por protozoarios y su hbitat
Hbitat
Infeccin
Ganglio linftico y sistmico
Toxoplasma gondii
Especies de Leishmania
Piel y sistmico
C uadro 19-7. Infecciones por helmintos y su hbitat
Hbitat
Infeccin
Vejiga urinaria, hgado

e intestinos
Especies de Schistosoma
Intestino
Especies de Necator y Ancylostoma

(uncinarias)
Ascaris lumbricoides (gusanos
redondos intestinales)
Trichuris trichiura (tricocfalos)
Strongyloides stercoralis
Enterobius vermicularis (oxiuros)
Cualquier rgano
Echinococcus granulosus (quiste

hidatdico)
Cuadro 19-8. Causas de inmunosupresin que predisponen a infecciones
Enfermedades hereditarias
primarias
Enfermedades adquiridas
Agammaglobulinemia
Infeccin por VIH/sida
Inmunodeficiencia variable
comn
Desnutricin
Deficiencia aislada de IgA
Extremos de edad
Sndrome de Di George (deficiencia del timo)
Cirrosis
Enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave (SCID)
Cncer (slido, linfoma y

leucemia)
Sndrome de Wiscott-Aldrich
Terapia con esteroides,

quimioterapia anticncer
y terapia inmunosupresora
por trasplante
Deficiencias hereditarias del

complemento
Enfermedades
autoinmunitarias
Defectos hereditarios de la
funcin de los leucocitos
Diabetes mellitus
Los virus son agentes patgenos intracelulares que utilizan

el metabolismo de la clula husped para su replicacin; hay
cientos de especies de virus que contienen RNA o DNA en
el centro. El tamao de los virus flucta entre 20 y 30 nm, y
tienden a infectar determinadas clulas, es decir, muestran
tropismo por ciertos tejidos. Una vez dentro de la clula
husped, la infeccin puede ser abortiva (replicacin viral
incompleta), latente (infeccin persistente, pero sin replicacin continua) o persistente (la replicacin produce nuevos
viriones). Los virus causan las enfermedades de muchas maneras, que se resumen en el cuadro 19-10.
C uadro 19-9. Enfermedades por inmunodeficiencia y las consiguientes
infecciones; ejemplos representativos
Defecto
Infecciones ms frecuentes y graves
Nmero reducido de
neutrfilos
polimorfonucleares
Bacterias pigenas (Staphylococcus,

Pseudomonas); hongos (Candida,
Aspergillus)
Explosin oxidativa
defectuosa en leucocitos (enfermedad
granulomatosa crnica)
Bacterias pigenas; micobacterias:

muchas especies
Deficiencia de receptor
de interfern-
Micobacterias: muchas especies
Defecto del
complemento
Infecciones por Neisseria

(gonococos, meningitis)
Defecto de clulas B
(produccin defectuosa
de IgG)
Bacterias pigenas (Haemophilus,

Staphylococcus, Streptococcus)
Deficiencia aislada de
IgA
Giardiasis intestinal
Clula T CD4 +ve
Virus: CMV, herpes

Bacterias: bacterias pigenas
Hongos: Candida, Cryptococcus,
Pneumocystis jirovecii
Protozoarios: Leishmania donovani
Inmunosupresin

Bacterias pigenas
Hongos: especies de Aspergillus
Protozoarios: Entamoeba histolytica
Gusanos: Strongyloides stercoralis
externas e internas (como la conjuntiva, las vas respiratorias yatrognica (p. ej.,
y el intestino). Detrs de estas barreras fsicas hay complejos trasplante, esteroides)
sistemas de interaccin clular y sus secreciones, tales como
anticuerpos, citocinas y el sistema del complemento. No es
exagerado sealar que la mayor parte de estos sistemas de
INFECCIN POR VIH/SIDA
C uadro 19-10. Patogenia de las enfermedades virales
C uadro 19-11. Modos de transmisin de la infeccin por VIH
Entrada a una clula por medio de un receptor

Replicacin con enzimas celulares del husped o
incorporacin en el DNA nuclear de la clula
Interferencia con el metabolismo de la clula husped
(p. ej., poliomielitis)
Daos de la membrana de la clula husped (p. ej.,
sarampin, infeccin por VIH, infeccin por HSV)
Efecto citoltico directo del virus, que mata a la clula
(p. ej., CMV, VIH, HSV)
Daos de las clulas de la mucosa que permiten infeccin
secundaria (p. ej., influenza, sarampin)
Daos de las clulas inmunitarias del husped que permiten
infecciones oportunistas (p. ej., VIH)
Presentacin de antgeno viral en la superficie de la clula
husped, incluidos ataques por linfocitos del husped (p.
ej., hepatitis B)
Induccin de proliferacin y transformacin de clulas que
resultan en cncer (p. ej., EBV)
Coito heterosexual (bidireccional)
511
Coito anal
Transmisin transplacentaria y perinatal de madre a hijo
Agujas contaminadas para drogas por va intravenosa
Transfusin de sangre y de sus productos infectados (p. ej.,
concentrados de factor VIII)
Lesin percutnea accidental con sangre infectada (p. ej., en
trabajadores de la atencin de la salud)
Amamantamiento de lactantes
Estados Unidos observaron que la frecuencia de enfermedades

hasta entonces raras, como neumona por Pneumocystis jirovecii
y sarcoma de Kaposi, era extraordinaria en varones previamente sanos. Estos sujetos eran homosexuales y padecan dichas
enfermedades mortales como consecuencia de agotamiento de
clulas T auxiliares (fenotipo CD4+); el complejo morboso
se denomin sndrome de inmunodeficiencia adquirida o
sida. Hacia 1984, la causa de esta inmunodepresin se haba
definido como un retrovirus, se haban descrito los modos de
transmisin (cuadro 19-11) y se estaba investigando la diseminacin geogrfica de la infeccin.
Puntos clave
Los virus que causan el sida son los de la inmunodeficienEn general, la infeccin por VIH/sida:
cia humana (VIH), de los cuales el tipo 1 (VIH-1) est en
todo el mundo, y el tipo 2, mucho menos frecuente (VIH es producto de un retrovirus, el virus de la inmunode2), se limita, sobre todo, a los pases de frica occidental o
ficiencia humana (VIH)
a personas provenientes de ese lugar.
es una pandemia global
Esta enfermedad mortal es pandmica. En el ao 2006,
el VIH destruye la inmunidad celular
aproximadamente 40 millones de personas vivan con la in permite que haya infecciones oportunistas, adems de
feccin por VIH, ms del 90%, en el frica subsahariana, el
sarcoma de Kaposi y linfomas
sur y el oriente de Asia, y Sudamrica. En 2006, cerca de
el sida es, en ltima instancia, mortal, aunque puede
4.3 millones de personas fueron infectadas por el VIH. En
controlarse temporalmente con quimioterapia
muchas partes de frica, una cuarta parte de la poblacin
adulta est infectada, igual que ciertas regiones de Asia. En
Historia y datos epidemiolgicos de la pandemia dichas reas hiperendmicas, la esperanza de vida est disminuyendo como consecuencia del nmero cada vez ms
de infeccin por VIH/sida
grande de adultos jvenes y bebs infectados que mueren
El sida es una enfermedad caracterizada por inmunodepresin por sida. En el Reino Unido, cada ao se registran ms de
profunda que da lugar a infecciones oportunistas, neoplasias 6 000 infecciones nuevas, y hasta 64 000 habitantes estn
secundarias y trastornos neurolgicos. En 1981, mdicos de los infectados.
19-1
PATOGENIA DE LA INFECCIN
POR VIH Y SIDA
En adultos, casi todas las infecciones se deben a que viriones del VIH atraviesan la mucosa cervicouterina, la del
pene y la rectal en lquidos corporales. El VIH tiene una
molcula de glucoprotena de superficie, gp120, que se une
al receptor CD4 de las clulas husped. Recientemente se
describieron dos correceptores para gp120, la unin de uno

de los cuales tambin es necesaria para que se presente la
infeccin por VIH, CCR5, que est presente en macrfagos,
clulas de Langerhans y T CD4+, y CXCR4, que se limita a
las clulas T. En el receptor CCR5 hay polimorfismos que
pueden explicar el reducido nmero de personas expuestas
de manera importante a la infeccin por VIH pero que no
parecen susceptibles a ella. Las cepas de VIH M-trpicas
usan CCR5, mientras que las T-trpicas usan el receptor
CXCR4.
512
INFECCIONES
Un virus M-trpico entra a una clula dendrtica de

Langerhans de la mucosa, susceptible (presentadora de antgeno), mediante los receptores de superficie CD4 y CCR5;
una clula T CD4+ se fusiona con las clulas dendrticas y
se infecta; la clula T infectada pasa a los ganglios linfticos
VIH
M-trpico
gp120
CCR5 CD4
Clula
dendrtica
CCR5 CD4
Clula T CXCR4
Clula T
infectada
Clula T
Diseminacin de VIH a
todo el sistema linfoide
Una vez en una clula susceptible, el genoma RNA del

VIH se transcribe a un DNA que coincida mediante una
enzima transcriptasa inversa; puede permanecer en el citoplasma, pero cuando la clula se divide, el DNA del VIH
entra al ncleo y se integra al DNA de la clula husped a
manera de un provirus. Cuando la clula es activada por
citocinas o antgeno, se produce transcripcin, infeccin
productiva y despus, la muerte de la clula husped. Las
clulas T infectadas mueren por citlisis, aunque se desconoce el mecanismo exacto.
La resistencia inmunitaria a la infeccin por VIH implica la activacin de clulas B (con hiperplasia de ganglios linfticos) y que las clulas NK maten por apoptosis
a clulas T infectadas, pero las clulas NK no eliminan la
infeccin, que destruye de manera progresiva el sistema de
la inmunidad celular destruyendo las clulas T auxiliares
con mayor rapidez de la que se necesita para remplazarlas.
En el cuadro 19-12 se indica el intenso recambio de VIH y
clulas T, proceso que promete que la quimioterapia contra
el VIH puede reducir la infeccin productiva y retrasar la
enfermedad, pero no eliminar por completo la infeccin.
C uadro 19-12. Cintica del VIH durante la fase latente de la infeccin
1010 partculas virales de VIH se producen diariamente

en el cuerpo
109 clulas T CD4+ se producen y destruyen cada da
Clula T
CXCR4
Clula T
CD4
Citlisis
El VIH muta hacia una cepa

T-trpica, ms virulenta
Figura 19-1. Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. El

VIH entra a la clula dendrtica de Langerhans, la unin de gp120 con
los receptores CD4 y CCR5; despus, el VIH se difunde en las clulas
T mediante los mismos receptores y en todo el sistema linfoide.
Con el tiempo, el virus muta y entra a las clulas T por medio de
receptores CD4 y CXCR4.
locales donde activa e infecta ms linfocitos T CD4+, de

manera que, en el transcurso de das, la infeccin ya se ha
diseminado por el tejido linfoide de todo el organismo. La
otra clula importante infectada por el VIH es el macrfago, tambin por su receptor de superficie CD4. De esta
forma, la infeccin suele llegar al cerebro, a travs de clulas
de la microglia (macrfago cerebral) (fig. 19-1).
La transmisin vertical se produce hasta en el 25% de
los embarazos de madres infectadas por VIH que no se
trata, ya sea por la placenta o las mucosas fetales. En infecciones por medio de la sangre, los viriones de VIH infectan
directamente clulas T CD4+.
Fondo comn grande de clulas T CD4+ infectadas, con

vida media de un da (DNA viral integrado)
Fondo comn pequeo de clulas CD4+ con infeccin
latente y vida media de >7 das (DNA no integrado)
Fondo comn pequeo de clulas T CD4+ con infeccin
latente y vida muy prolongada (vida media >4 meses) con
DNA integrado
Infeccin por VIH prolongada en la microglia del cerebro
(DNA integrado)
Mientras el VIH destruye el sistema de clulas T, los

pacientes son asintomticos pero pueden infectar a otros.
El recuento de clulas de CD4+ en sangre perifrica es
un marcador sustituto de inmunocompetencia mediada
por clulas corporales. Los valores normales son de 500
a 2 000/mm3; el recuento disminuye transitoriamente durante la infeccin aguda, y despus, de manera progresiva
durante la fase latente. Por el contrario, las cargas de virus
en la sangre alcanzan un mximo durante la infeccin aguda, disminuyen y aumentan de nuevo despus de la fase
latente (fig. 19-2).
Con el tiempo, el VIH de una persona muta, de cepa
M-trpica a T-trpica, fenmeno importante porque las
cepas T-trpicas son ms virulentas y las clulas T, ms
citolticas.
513
Infeccin por VIH

Muerte
108
Enfermedades
oportunistas
Diseminacin del virus

y seroconversin
1200
1100
107
Fase latente
106
900
800
105
700
104
600
500
103
400
102
Clulas T CD4+ en la sangre (por mm3)
RNA de VIH en la sangre (copias por mililitro)
1000
300
200
101
100
0
0
3
12
Semanas
10
11
12
Aos
Tiempo
RNA del VIH en la sangre (copias por ml)
Clulas T CD4+ en la sangre (por mm3)
Figura 19-2. Evolucin temporal de la infeccin por VIH/sida sin terapia antirretroviral.
Evolucin natural y caractersticas clnicas

de la infeccin por VIH/sida
En la figura 19-3 se resume la evolucin natural de la infeccin por VIH/sida. Aproximadamente la mitad de los sujetos
infectados tiene una enfermedad de seroconversin que imita
a la mononucleosis infecciosa aguda. Durante la fase latente,
parte de ellos presenta linfadenopata generalizada persistente (PGL), hiperplasia reactiva que afecta a todos los ganglios
linfticos. En el estudio histolgico se observa hiperplasia de
la clula germinal folicular de los folculos de la clula B, los
cuales reaccionan contra el virus en las clulas foliculares
dendrticas. Los ganglios linfticos se atrofian ms tarde.
Los sntomas constitucionales generales aparecen aos
despus de la infeccin, con prdida de peso, laxitud, fiebre
y diarrea por el dao de varios rganos por el VIH (como la
infeccin por VIH de la mucosa del intestino), pero tambin

son atribuibles a una o ms infecciones secundarias; una vez
que se identifica una infeccin oportunista, se dice que el
paciente tiene sida, lo cual indica un estado de inmunosupresin celular grave. Sin tratamiento, la supervivencia se
reduce a meses. La virulencia de las enfermedades oportunistas es variable, y en la figura 19-4 se resume cmo las ms
virulentas (p. ej., tuberculosis) se presentan antes, cuando el
sistema inmunitario est menos daado.
Los pacientes pueden presentarse en momentos diferentes
de la secuencia de la infeccin por VIH/sida (cuadro 19-13).
La lista de infecciones oportunistas y tumores importantes en adultos y nios con infeccin por VIH es larga, y
todos los rganos podran resultar afectados; es frecuente
que durante la fase terminal de la enfermedad haya mltiples
enfermedades (cuadro 19-14).
514
INFECCIONES
Rara
Infeccin por
VIH
Inmunidad
natural
Sin infeccin
Seroconversin
Fase latente de la
infeccin por VIH
Transmisin
a otros
Linfadenopata
generalizada
persistente
(PGL)
Pareja
sexual
constitucionales
Feto
Por la sangre
Enfermedades
oportunistas
sida
Muerte
Figura 19-3. Revisin de la infeccin por VIH y resultado clnico.

Linfadenopata generalizada persistente
Inmunidad
celular
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis
Toxoplasmosis
Infeccin bacteriana
El VIH destruye
Linfoma no Hodgkin
el sistema
Pneumocystis
inmunitario
CMV
Micobacteriosis
C uadro 19-14. Enfermedades oportunistas importantes en la infeccin

por VIH/sida
Infecciones virales
Citomegalovirus
Herpes simple
Virus JC
Molusco contagioso
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium-intracellulare
Streptococcus pneumoniae
Infecciones por Salmonella no tifodica
Treponema pallidum (sfilis)
Micosis
Pneumocystis jirovecii
Candida albicans
Cryptosporidium parvum
Toxoplasma gondii
Microsporidios
Tumores relacionados con VIH

Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkin de clulas B: cerebral y extracerebral
Carcinomas escamosos de mucosas: cuello uterino, ano,
conjuntiva
Otras enfermedades relacionadas con infeccin por VIH
Sistema nervioso central: encefalitis y demencia por VIH
Intestinos: infeccin de la mucosa por VIH y
funcionamiento inadecuado
Riones: nefropata relacionada con VIH (HIVAN)
de la infeccin por VIH/sida
Infecciones virales
Tiempo
Figura 19-4. Avance de la enfermedad por VIH. Conforme se destruye

el sistema inmunitario, las infecciones oportunistas ms virulentas (como
la tuberculosis) aparecen ms temprano y las menos virulentas (como la
infeccin por M. avium-intracellulare), ms tarde.
Cuadro 19-13.
Cmo se presentan las personas con enfermedad con VIH
Infeccin primaria, enfermedad de seroconversin

Asintomticas, mediante pruebas de deteccin de VIH por
casualidad
Con linfadenopata generalizada persistente (PGL)
Con enfermedad constitucional inespecfica
Con una infeccin oportunista especfica, neoplasia o
demencia por infeccin por VIH
Cuando estn muriendo por enfermedad oportunista y
emaciacin
En lactantes: deficiencias de crecimiento y desarrollo e
infecciones oportunistas
Citomegalovirus
Puntos clave
Citomegalovirus:
es una infeccin latente que se reactiva en la infeccin
por VIH/sida
infecta a clulas endoteliales y epiteliales
daa intestino, pulmones, retina y cerebro
El citomegalovirus (CMV) es un herpesvirus de DNA que

infecta de manera latente a la mayora de las personas; se
adquiere por va transplacentaria, durante la lactancia, por
infeccin con gotitas expulsadas de las vas respiratorias y
por el coito. Se reactiva en estados de inmunosupresin, en
particular con la infeccin por VIH/sida, y en receptores de
trasplante. Al infectar las clulas endoteliales y epiteliales
se producen daos celulares citolticos y necrosis focal. La
515
presentacin frecuente de la infeccin por VIH/sida incluye

neumonitis, lesiones intestinales con diarrea, estados de confusin por encefalitis y, muy importante, defectos visuales.
La infeccin por CMV retiniana es una de las principales
causas de ceguera en la enfermedad por VIH, razn de que
muchos pacientes reciban terapia profilctica contra el herpesvirus. Desde el punto de vista morfolgico, las capas nucleadas del epitelio retiniano muestran inclusiones nucleares
y citoplsmicas de CMV caractersticas, con necrosis.
La infeccin por CMV se diagnostica por las inclusiones
virales en las biopsias (fig. 19-5) y la identificacin biolgica
en muestras de sangre y de lquido cefalorraqudeo.
Herpes simple
Es representativo del gran grupo de virus DNA del herpes

humano, que incluye el virus del herpes simple (HSV), tipos
1 y 2, herpes zoster, CMV, virus de Epstein-Barr (EBV) y Figura 19-6. Virus del herpes simple (HSV) en el pene: mucosa escamosa
erosionada con clulas multinucleadas; los ncleos contienen bloques de
HHV8 (causante del sarcoma de Kaposi).
viriones HSV.
Virus JC
Papovavirus que todas las personas adquieren como infeccin

latente durante la niez; en la enfermedad por VIH avanzada puede reactivarse y dar lugar a una infeccin citoltica
caracterstica de oligodendrocitos del cerebro que resulta en
necrosis de la sustancia blanca.
Molusco contagioso
Infeccin por poxvirus que produce mltiples ndulos pequeos, de color blanco, en la piel. En circunstancias normales, es frecuente en la niez, pero ms profusa en personas
con infeccin por VIH.
Figura 19-5. Neumonitis por citomegalovirus (CMV): inclusiones virales

intranucleares grandes en clulas epiteliales alveolares.
Las infecciones por micobacterias (M. tuberculosis y M.

avium-intracellulare) se describen ms adelante en este captulo. La infeccin estreptoccica causa tanto neumona
como septicemia; las infecciones por Salmonella no tifodica,
causan enteritis y choque sptico.
Micosis
El HSV se transmite por contacto directo con lesiones

infectadas, principalmente por contacto sexual; afecta principalmente la piel y las mucosas genitales, pero tambin es
neurotrpico, y puede atacar rganos internos. Independientemente de que haya, o no, infeccin primaria clnica, a partir
de ese momento la infeccin se mantiene latente de por vida,
y el HSV se reactiva en presencia de inmunosupresin.
La piel y las mucosas se tornan dolorosas y erosivas, sobre
todo en el pene, la vulva y alrededor de la boca (fuegos).
Desde el punto de vista anatomopatolgico, las clulas epiteliales contienen inclusiones nucleares tpicas de virus (fig.
19-6), relacionadas con necrosis citoltica e inflamacin. En
las lesiones cutneas de la varicela, causada por herpes zoster,
se observan caractersticas anatomopatolgicas similares.
En la infeccin por VIH/sida puede producirse una ulceracin grave de la piel y las mucosas por HSV, que afecta los
genitales, la boca y el esfago, adems de encefalitis necrosante
y queratitis conjuntival ulcerosa; estas dos lesiones tambin se
observan en personas sin inmunosupresin evidente.
Pneumocystis jirovecii (carinii)
Hongo omnipresente en el ambiente (aunque alguna vez se

clasific como parsito protozoario) al cual todas las personas
estn expuestas. Como en muchas infecciones de potencial
virulento muy bajo, slo causa enfermedad en casos de inmunosupresin importante (cuadro 19-15; fig. 19-4). Si bien
ahora es muy comn sobre todo en quienes tienen la infeccin por VIH (adultos y nios) y en receptores de trasplante
(en especial trasplante renal), se han observado epidemias
durante la lactancia, relacionadas con desnutricin.
C uadro 19-15. Enfermedades que predisponen a neumona por
Pneumocystis jirovecii (carinii)
Infeccin por VIH

Desnutricin durante la lactancia
Esteroides o quimioterapia anticncer
Inmunosupresin para prevenir el rechazo de un rgano
trasplantado
516
INFECCIONES
La infeccin puede presentarse rpidamente con falta de

aliento y postracin. La radiografa del trax muestra sombras finas mullidas, poco densas en las zonas perihiliares y
en todos los campos pulmonares.
En el examen anatomopatolgico de la neumona por
Pneumocystis, el pulmn es slido, caf plido, y seco (fig.
19-7). En el estudio al microscopio, los alvolos estn llenos
de masas de quistes que impiden el intercambio de gases. Los
quistes miden de 3 a 4 m de dimetro y son de ncleo pequeo (fig. 19-8). A menudo hay un infiltrado linfoplasmactico intersticial leve (neumonitis intersticial). Ayudados por
la quimioterapia, los macrfagos fagocitan los hongos para
despejar los alvolos, pero si la infeccin persiste o reaparece,
se observa organizacin intraalveolar y fibrosis intersticial
progresivas. El diagnstico de neumona por Pneumocystis
depende de la identificacin de los microorganismos en el
esputo de especmenes de lavado bronquial o mediante biop- Figura 19-8. Neumona por Pneumocystis jirovecii: alvolos con numerosos
sia pulmonar. El tratamiento habitual incluye cotrimoxazol, quistes pequeos con puntos nucleares. Hay inflamacin intersticial.
que permite que el pulmn vuelva a la normalidad; no obstante, en personas afectadas por inmunosupresin continua,
es necesario mantener la terapia profilctica. Si llegara a re- Cryptococcus neoformans
aparecer la neumocistosis, podra causar daos pulmonares
progresivos con fibrosis, e incluso, cavitacin.
Puntos clave
Cryptococcus:
hongo omnipresente en el ambiente
infecta a seres humanos por las vas respiratorias
se disemina en personas con defectos de la inmunidad
celular
se difunde de los pulmones al cerebro, el sistema linforeticular y la piel
es causa frecuente de estados de confusin cerebral en
caso de infeccin por VIH/sida
si no se trata, la criptococosis suele ser mortal
Figura 19-7. Neumona por Pneumocystis jirovecii: consolidacin completa

del pulmn.
Este hongo est presente en todo el mundo en excretas de

ave y en el suelo. La infeccin se adquiere por inhalacin,
pero la enfermedad clnica es rara en personas sin trastornos
inmunitarios. La lesin primaria es una neumona, ya sea
localizada (criptococoma que en la radiografa del trax
parece una masa) o, casi siempre, un proceso difuso que
da lugar a disnea. Los pacientes con infeccin por VIH son
propensos a la meningoencefalitis criptoccica con confusin
o signos neurolgicos focales.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, en la enfermedad por VIH el hongo desencadena una reaccin celular
mnima, de manera que en el pulmn consolidado los alvolos se ven llenos de levadura. El cerebro muestra meninges
gruesas y lechosas, as como orificios mucoides en la sustancia
gris y blanca (similar a un queso suizo; fig. 19-9). En el estudio histolgico, se observa que las levaduras micticas tienen
una cpsula mucoide; yacen en macrfagos inactivados o
libres en el parnquima y los espacios que rodean los vasos.
El diagnstico se basa en la observacin de las levaduras
en muestras de tejido (p. ej., LCR o biopsias) y la deteccin
del antgeno en la sangre o con los anticuerpos en el LCR (la
prueba CrAg). Con los tratamientos modernos suele eliminarse la enfermedad, pero siempre recurre si se interrumpe
la terapia profilctica.
Infecciones por protozoarios
Tumores relacionados con VIH
Las infecciones por Leishmania y Toxoplasma se describen en

otra seccin de este captulo (pgs. 532 a 534; 537 y 538).
Sarcoma de Kaposi (KS)
Cryptosporidium
Cryptosporidium parvum es un parsito intestinal del ganado

vacuno que puede transmitirse al ser humano por agua contaminada. En personas inmunocompetentes provoca diarrea
autolimitada, pero en pacientes con trastornos inmunitarios,
resulta en diarrea crnica similar al clera, con deficiencias de
absorcin. C. parvum infecta las mucosas del intestino delgado y
el grueso; gran nmero de parsitos reside en la superficie de la
membrana del enterocito; las vellosidades intestinales pequeas
se achatan y se produce una enteritis.
A ltimas fechas se han descrito varias especies de microsporidios (p. ej., Enterocytozoon bieneusi) en personas con inmunosupresin grave, relacionada con VIH, y en todo el mundo
son causa frecuente de diarrea. Los parsitos residen en el citoplasma del enterocito; como en el caso de Cryptosporidium, se
desconoce la patogenia exacta de la enfermedad diarreica.
El diagnstico de ambas infecciones depende de la deteccin
de los parsitos en las heces y en la biopsia del intestino (fig.
19-12). No se dispone de una terapia especfica, pero las infecciones suelen ser erradicadas por la quimioterapia contra el VIH.
517
Se describi por vez primera en 1872; se trata de una peculiar proliferacin de clulas endoteliales que afecta la piel, las
mucosas, los ganglios linfticos y muchos rganos internos.
Aun cuando la infeccin por VIH incrementa considerablemente la frecuencia de KS, no necesariamente es un factor
para la aparicin de la lesin. En 1994, se encontr que el
herpesvirus humano de tipo 8 (HHV8) es el factor importante; se encuentra en todo el mundo, se transmite mediante
el coito y, de modo vertical, a los nios.
En todos los rganos, el KS (cap. 18, pg. 504) es una
lesin plana de color rojo (mcula en la piel) que despus se
engruesa y forma placas y ndulos infiltrativos de color rojo
(fig. 19-10); la masa da lugar a edema local importante (p.
ej., en el subcutis y los pulmones). En el estudio histolgico,
la lesin madura es un tumor de clulas fusiformes con eritrocitos entre las clulas tumorales endoteliales.
Figura 19-10. Sarcoma de Kaposi: lesiones nodulares difundidas por la

pelvis y edema de las piernas en un varn joven infectado por VIH.
Linfoma
Los linfomas relacionados con VIH incluyen tumores de clulas B de alto grado (cap. 8, pg. 202) en sitios extraganglionares; son 100 veces ms frecuentes en personas infectadas por
VIH que en la poblacin normal y muchos se relacionan con
infeccin por EBV. El linfoma cerebral (pg. 318) se presenta con signos neurolgicos focales y confusin; en el estudio
anatomopatolgico hay una o ms masas tumorales en el cerebro; las clulas malignas invaden, a partir de las paredes de
los vasos sanguneos. En otros sitios, el tumor es una lesin
ulcerosa bucal o intestinal, con masas pulmonares y retroperitoneales. Un modelo histolgico frecuente es el linfoma de
alto grado de clulas B, similar al del linfoma de Burkitt.
Neoplasias de clulas escamosas de las mucosas
Figura 19-9. Enfermedad criptoccica del SNC: dentro de las sustancias
blanca y gris hay orificios stos son acumulaciones grandes de
Cryptococcus neoformans.
Las neoplasias de clulas escamosas intraepiteliales e invasivas del cuello uterino y el ano muestran una relacin causal
con infecciones por virus del papiloma humano (HPV) (pg.
418). Los afectados con coinfeccin por VIH corren un ries-
518
INFECCIONES
go importante de displasia y carcinoma in situ que a menudo

se descubren en programas de deteccin preventiva. Sin embargo, las lesiones malignas invasivas son menos frecuentes
de lo que podra esperarse. En frica central, el carcinoma
conjuntival (relacionado con exposicin a luz UV) tambin
es ms frecuente en caso de infeccin por VIH.
grupos tnicos especficos en la infeccin por VIH/sida; slo

se presenta en personas de ascendencia africana.
Enfermedad por VIH peditrica
Es frecuente en muchas regiones pobres del mundo porque,

sin quimioterapia antirretroviral durante el embarazo y el
parto, aproximadamente el 25% de los fetos resulta infectado
Enfermedades neurolgicas en la infeccin
si la madre tiene la infeccin. Las caractersticas clnicas y
por VIH/sida
anatomopatolgicas se enumeran en el cuadro 19-16. Sin
Adems de enfermedades frecuentes del sistema nervioso tratamiento especfico, la mortalidad en nios es del 50%
central (SNC), como toxoplasmosis, criptococosis, leuco- hacia los tres aos de edad, y pocos sobreviven cinco aos.
encefalopata progresiva multifocal (PML) y linfoma, la de- El paludismo no se agrava con la infeccin por VIH.
mencia relacionada con infeccin por VIH es un fenmeno
tardo (pg. 299) posiblemente por prdida neuronal cortical y anormalidades de las conexiones dendrticas. Desde Cuadro 19-16. Caractersticas de la infeccin por VIH peditrica
el punto de vista morfolgico, hay atrofia cerebral; la tpica
Falta de crecimiento y desarrollo
encefalitis por VIH comprende mltiples ndulos de micro Linfadenopata (PGL)
glia infectadas y clulas gigantes de microglia en la sustancia
Diarrea y emaciacin con infecciones parasitarias
blanca (fig. 19-11); al secretar citocinas txicas, estas lesiones
oportunistas
tambin afectan la funcin neural.
Neumona por Pneumocystis jirovecii
Infecciones bacterianas, en particular neumona
Neumona intersticial linfoide (LIP) y neumonitis por
sarampin
Atrofia del timo
Encefalitis y retraso del desarrollo neurolgico por VIH
Tratamiento de la infeccin por VIH/sida

Esta rea tan compleja implica terapia antirretroviral (ART)
especfica, por ejemplo, para inhibir la enzima transcriptasa inversa, adems de terapia especfica para las infecciones
oportunistas y los tumores, as como profilaxis contra infecciones oportunistas. En el cuadro 19-17 se mencionan los
aspectos clinicopatolgicos importantes de la terapia de la
infeccin por VIH.
Figura 19-11. Encefalitis por VIH: microglia y clulas gigantes en la
sustancia blanca cerebral.
Enfermedades de la piel en la infeccin por VIH/sida

Las lesiones cutneas de la infeccin por VIH/sida comprenden ulceracin herptica, ndulos de molusco contagioso,
ndulos criptoccicos, infecciones por micobacterias, linfoma, sarcoma de Kaposi y un exantema maculopapular pruriginoso (particularmente en africanos).
Enfermedad renal en la infeccin por VIH/sida
C uadro 19-17. Terapia de la infeccin por VIH
La terapia antirretroviral (ART) lentifica la produccin de

viriones del VIH y prolonga la vida
La ART permite restitucin parcial de los recuentos de
clulas T CD4+ y el estado inmunitario
La ART evita muchas enfermedades oportunistas o habilita
al paciente para que las elimine
La profilaxis especfica (p. ej., cotrimoxazol contra Pneumocystis jirovecii) prolonga la vida
Todas estas terapias generan potenciales efectos secundarios
txicos, graves (p. ej., supresin de la mdula sea, daos
del hgado, aterognesis, redistribucin de las reservas de
grasa corporales)
Muchas enfermedades oportunistas pueden afectar a los riones (p. ej., criptococosis, infeccin de los tbulos por CMV,
infeccin bacteriana pimica, tuberculosis, linfoma), pero
una entidad especfica es importante, la nefropata relacionada con VIH (HIVAN). En clnica, esta enfermedad se pre- INFECCIONES BACTERIANAS
senta con insuficiencia renal y sndrome nefrtico. El estudio
anatomopatolgico se caracteriza por glomerulosclerosis seg- Infecciones por micobacterias
mentaria focal (FSGS) e inflamacin intersticial con atrofia y
dilatacin de tbulos; parece ser producto directo del VIH, y Las micobacterias son bacilos grampositivos aerbicos con
es importante por ser una enfermedad oportunista limitada a pared celular gruesa y crea que suelen llamarse bacilos aci-
19-1
HISTORIA DE CASO
INFECCIONES BACTERIANAS
INFECCIN POR VIH

Y SIDA EN FRICA
Un varn de 35 aos de edad acudi al hospital local, en
frica Occidental, con antecedentes de prdida de peso y
diarrea intermitente, con heces acuosas (no sanguinolentas),
de seis meses de evolucin. El examen directo de stas mostr oocistos de Cryptosporidium (fig. 19-12), y mediante el
estudio serolgico se confirm la sospecha clnica de infeccin por VIH-1. El recuento de clulas T CD4+ en la sangre
fue de 55/mm3, por tanto, el paciente tena sida.
Como estaba relativamente sano, el paciente pudo costear el tratamiento con antirretrovirales; la diarrea ces y el
paciente aument de peso. El recuento de CD4 aument a
200/mm3, pero el sujeto se hizo intolerante a los frmacos
contra VIH y los suspendi; tambin dej el tratamiento
profilctico regular con cotrimoxazol. Luego de dos meses,
haba perdido peso de nuevo y volvi a ser hospitalizado
con fiebre y tos. La radiografa de trax mostr neumona,
y el hemocultivo bacteriemia por Streptococcus pneumoniae, infeccin que fue suprimida con antibiticos.
Figura 19-12. Criptosporidiosis. Derecha: oocistos de Cryptosporidium

en las heces (tincin de Ziehl-Neelsen). Izquierda: cripta rectal revestida
de parsitos.
519
Seis meses ms tarde fue hospitalizado por ltima vez,

con crisis convulsivas y en coma. A pesar de terapia emprica contra toxoplasmosis, el paciente muri. En la autopsia,
se encontr en el cerebro hinchado una masa hemorrgica,
grande, en los ganglios basales; con el estudio histolgico se
confirm Toxoplasma gondii como la causa (fig. 9-13).
Aspectos clinicopatolgicos importantes

1. El tratamiento de la infeccin por VIH y la reduccin
de la infeccin viral permite la recuperacin parcial de
la inmunidad celular, de modo que se tratan de manera
indirecta varias de las infecciones oportunistas, incluida
la criptosporidiosis, para la cual no hay tratamiento
especfico.
2. Con slo los antibiticos profilcticos, si se toman de
manera constante, se pueden prevenir varias infecciones bacterianas, neumona por Pneumocystis y la reactivacin de la toxoplasmosis.
3. Durante la evolucin de la enfermedad por VIH, los
pacientes sufren mltiples enfermedades.
Figura 19-13. Toxoplasmosis cerebral: lesin necrtica hemorrgica

que comprime el cerebro.
dorresistentes (AFB) porque una vez que el color de la tincin

se ha fijado a la pared, es resistente a decoloracin mediante
cido. La tincin estndar es con el rojo carbol de fucsina, la
base de la tincin de Ziehl-Neelsen (ZN) clsica para micobacterias (fig. 19-21, pg. 524). Casi todas las micobacterias
son saprfitos ambientales (incluso M. avium-intracellulare)
que residen en el agua y el suelo. No obstante, especialmente
dos especies se han adaptado al ser humano, se transmiten
de modo directo de un ser humano a otro y son la causa de
muchas enfermedades, M. tuberculosis y M. leprae, agentes
causales de la tuberculosis y la lepra, respectivamente.
susceptible, con mortalidad alta; despus se torna menos

virulenta durante dcadas y siglos, conforme el ser humano
se adapta a ella, de manera que explica una cuarta parte de
las muertes de adultos a mediados del siglo xix en ciudades
britnicas. Si bien su incidencia se redujo mucho (cuadro
19-18), desde principios del decenio de 1990 la frecuencia de
casos en el Reino Unido ha vuelto a incrementarse debido a
inmigrantes del extranjero infectados, adems de coinfecciones por VIH y pobreza. En pases tropicales, la tuberculosis
ha sido durante ms de un siglo una causa importante de
mortalidad, pero la situacin ha empeorado por la pandemia
de la infeccin por VIH/sida.
Tuberculosis
Secuencia y patogenia de la infeccin por M. tuberculosis
Datos epidemiolgicos
La tuberculosis generalmente se adquiere por inhalacin de

La tuberculosis es una infeccin epidmica tpica que afec- bacilos de un sujeto con tuberculosis pulmonar cavitada que
ta a un nmero considerable de personas en una poblacin da lugar a tuberculosis primaria (fig. 19-14).
520
INFECCIONES
C uadro 19-18. Caractersticas epidemiolgicas de la tuberculosis
Dos mil millones de personas infectadas (una tercera parte

de la poblacin mundial)
Ocho millones de casos nuevos anualmente en el mundo
Tres millones de muertes cada ao
En Inglaterra y el Pas de Gales, 8 000 casos nuevos por ao
(estn aumentando)
La lesin pulmonar se presenta en cualquiera de los lbulos, y por lo general es subpleural. La respuesta inflamatoria
inicial de leucocitos polimorfonucleares no puede contener a
Se acumulan
macrfagos
Crecen AFB
en macrfagos
los bacilos, cuando son fagocitados por los macrfagos derivados por los monocitos. En cuestin de horas, los bacilos se
transportan en clulas hacia los ganglios linfticos hiliares de
drenaje, y tanto en los pulmones como en los ganglios, aparece
la reaccin inflamatoria caracterstica (complejo primario; fig.
19-14). A simple vista, la necrosis de las lesiones es de color
amarillento, de modo que se denomina necrosis caseosa (parecida al queso) (fig. 19-15). No se han aclarado los factores
de los que depende esta necrosis, pero implican fenmenos
de hipersensibilidad de tipo tardo (cuadro 19-19) y coinciden
con positividad en la prueba cutnea para infeccin por M.
tuberculosis. En torno a la necrosis se forman granulomas, pro-
M. tuberculosis entra a
los alvolos pulmonares
AFB en vaso
[DTH]
Bacilemia
Pulmn, SNC,
rin, hueso
(CMI inadecuada)
(CMI adecuada)
TB miliar
Ganglios locales
SNC, pulmn, hgado

bazo, mdula sea
Lesiones granulosas,
caseosas, pequeas
Necrosis con
caseificacin
COMPLEJO
PRIMARIO TB
Periferia
granulomatosa (CMI)
Curacin
Las bacterias dejan

de multiplicarse
Curacin
Ruptura hacia
la pleura
Pleuritis TB
Ruptura hacia
bronquios
Cicatriz fibrosa
Bronconeumona TB
Reactivacin
(o reinfeccin) posterior
TB PULMONAR
POSPRIMARIA
[DTH]
Necrosis con
caseificacin
[DTH?]
[CMI]
Licuefaccin
AFB en vaso
Diseminacin
limitada
Ruptura hacia
bronquios
Cavitacin
Infecta a otros
Figura 19-14. Desarrollo tpico de la

tuberculosis (TB); complejo primario,
TB miliar y TB pulmonar posprimaria
subsiguiente. Se indican las entradas
inmunopatolgicas: CMI (inmunidad
celular) y DTH (hipersensibilidad
retardada). AFB = bacilos cido alcohol
resistentes.
ducto de la inmunidad celular (CMI), en los cuales, luego de

la estimulacin antignica y la copresentacin con molculas
del MHC de clase II, las clulas T auxiliares secretan citocinas
para activar a los macrfagos. Los macrfagos activados, que
desde el punto de vista morfolgico se conocen como clulas epitelioides, tienen productos ms poderosos que pueden
matar o neutralizar a agentes virulentos como M. tuberculosis
(radicales de xido y proteasas; figs. 19-16 y 19-17).
Macrfago
TNF
521
Clula NK
IL-12
Presentacin
de antgeno
IFN
MHC II
Linfocito T
auxiliar
CD4+
IFN
Receptor
Macrfago
IFN
Tuberculosis primaria
La enfermedad tuberculosa que se presenta en el transcurso

Activacin
de los cinco aos posteriores a la infeccin se clasifica como
Proteasas
Radicales O
tuberculosis primaria. El complejo pulmonar ganglionar
primario generalmente es subclnico, y sana espontneamenClula epitelioide
te con formacin de tejido cicatrizal fibroso, e incluso con
calcificacin distrfica.
Como parte de la infeccin primaria se produce bacileTNF
NO
mia con diseminacin de la infeccin hacia muchos rganos
(fig. 19-14), que tambin suelen sanar, pero pueden progre- Figura 19-16. Descripcin esquemtica de la inmunidad mediada
sar o reactivarse ms tarde y causar tuberculosis de rgano por clulas. Los macrfagos presentan antgenos a una clula T CD4+
mediante molculas del MHC, clase II, mientras que las citocinas activan
macrfagos, transformndolos en clulas epitelioides. Se indica la va de
activacin alternativa por clulas NK. IFN = interfern; IL = interleucina;
TNF = factor de necrosis tumoral.
Figura 19-15. Tuberculosis primaria en un nio. Se observa la

lesin pulmonar pequea cerca del vrtice izquierdo y las masas con
caseificacin de ganglios hiliares grandes.
C uadro 19-19. Respuestas inmunopatolgicas a la infeccin
por M. tuberculosis
A. Inmunidad celular (CMI)

activacin de macrfagos contra clulas epitelioides, con
formacin de granulomas
requiere clulas T
eficaz para controlar las micobacterias o matarlas
impide la diseminacin de bacilos
B. Hipersensibilidad de tipo tardo (DTH)
aparece en el momento de caseificacin en la infeccin
primaria
tambin se manifiesta como prueba cutnea positiva a la
tuberculina
causa necrosis masiva de tejido infectado por M. tuberculosis
controla con rapidez la diseminacin de la infeccin, pero a
costa de necrosis masiva de tejido
causa necrosis por licuefaccin de lesiones pulmonares
se deconoce la patogenia, pero comprende subgrupos de
clulas T diferentes de los que operan en la CMI
Figura 19-17. Caseificacin de un ganglio linftico en la tuberculosis

primaria con granulomas de clulas gigantes circundantes.
terminal. Los sitios tpicos son hueso, suprarrenal, rin y

cerebro, con lesiones caseoso granulomatosas, destructivas,
que cuando forman una masa de necrosis parecida a un tumor, se les llama tuberculoma.
La zona del vrtice pulmonar suele ser uno de los sitios
de esa diseminacin, donde los bacilos pueden permanecer
latentes en los macrfagos durante aos, incluso dcadas;
despus, al reactivarse, causan tuberculosis pulmonar posprimaria. La pleuritis y la enfermedad bronconeumnica
progresiva pueden presentarse en una pequea proporcin
de afectados por tuberculosis primaria, aunque casi siempre
estn coinfectados por VIH.
En caso de que la bacilemia sea intensa en la infeccin
primaria y la CMI inadecuada, el resultado podra ser tuberculosis miliar (as llamada porque las lesiones semejan semillas;
fig.19-19), la cual representa diseminacin hematgena de la
infeccin hacia mltiples rganos; forma focos necrticos de 1
522
INFECCIONES
a 3 mm con una pobre reaccin granulomatosa. Es tpico que berculosis fibrocaseosa. Cierta cantidad de bacilos sale del
resulten afectados los pulmones. Si hay diseminacin menn- pulmn hacia ganglios locales y otros rganos internos, pero
gea, siempre sobreviene la muerte si no se trata.
mucho menos prominente que en la infeccin primaria.
Tuberculosis pulmonar posprimaria
Fenmeno de Koch
Es la forma caracterstica de la tuberculosis pulmonar del adulto, y enfermos que son la fuente de infeccin por M. tuberculosis,
tienen TB manifiesta. La patogenia se debe a la reactivacin
de una lesin previa, a reinfeccin con un nuevo bacilo, o infeccin por M. tuberculosis por vez primera, proporciones que
dependen de las circunstancias ambientales. Del 5 al 10% de
quienes tienen lesiones primarias pulmonares curadas, presentar reactivacin en etapas ms avanzadas de la vida, con
frecuencia precipitadas por un cambio del estado inmunitario
(cuadro 19-20). Los pacientes se presentan con tos, a menudo
con hemoptisis y, en general, se sienten enfermos. La radiografa
de trax suele revelar sombras en la zona superior, y a veces,
tambin cavitacin.
Las caractersticas anatomopatolgicas se describen a
continuacin. Normalmente, las lesiones se ubican en el
vrtice del pulmn, sitio de una siembra previa de infeccin. La neumona granulomatosa necrosante es agresiva, y es
clave que el material necrtico muestre licuefaccin. Si ste
se comunica con una va respiratoria, los restos necrticos se
expulsan con la tos, junto con gran nmero de AFB, proceso
que deja una cavidad en el pulmn, revestida de inflamacin
granulomatosa (fig. 19-18); en la periferia se observa un revestimiento fibrtico, y la lesin entera se denomina tu-
Robert Koch, quien descubri el bacilo de la tuberculosis,

describi una caracterstica de la infeccin por tuberculosis en
cobayos que ayuda a explicar la diferencia entre las lesiones
pulmonares primarias y las posprimarias. Cuando se inyecta
M. tuberculosis en uno de los cuartos traseros de un cobayo,
se forma un ndulo local, y los ganglios linfticos de drenaje
muestran agrandamiento con caseificacin. Si cuatro a seis
semanas ms tarde se inyecta un segundo inculo subcutneo
en el otro cuarto posterior, se forma rpidamente un ndulo
que se ulcera y desprende, y el ganglio local no resulta afectado, por lo tanto, la reaccin hstica es ms agresiva la segunda
vez, indicio de mayor hipersensibilidad de tipo tardo (DTH).
Si la segunda inyeccin no consta de bacilos vivos, sino de
tuberculoprotena estril, ocurre un fenmeno similar.
Los adultos que adquieren la tuberculosis por primera vez,
tambin tienden a presentar una respuesta de tipo posprimario,
ms que primario, a menos que tengan infeccin por VIH.
C uadro 19-20. Enfermedades que predisponen a reactivacin de
lesiones de tuberculosis
Infeccin por VIH

Alcoholismo y cirrosis heptica
Desnutricin
Diabetes
Terapia con esteroides e inmunosupresora
Edad avanzada
Con el tratamiento antituberculoso apropiado, la mortalidad por tuberculosis pulmonar del adulto es menor al 10%,
y si bien la inflamacin granulomatosa desaparece, las cavidades y el tejido cicatrizal persisten. La terapia antituberculosa
dura varios meses, pero si no se cumple con tratamiento
completo, la infeccin podra renovarse, y, lo que es peor,
apareceran cepas de M. tuberculosis resistentes a frmacos.
Es importante detectar y tratar la enfermedad lo antes
posible, pues el revestimiento de la lesin cavitada pulmonar
es una rica fuente de bacilos que pueden infectar a otros. Una
complicacin es la hemoptisis masiva, dado que la inflamacin puede erosionar una arteria bronquial. El riesgo a largo
plazo es la colonizacin de la cavidad por un aspergiloma
(vase ms adelante).
Diagnstico de la tuberculosis
Figura 19-18. Tuberculosis pulmonar posprimaria: lesiones con cavitacin

en el vrtice y en otros sitios.
Los principales mtodos diagnsticos son examen directo de

esputo, tejido, LCR, etc., para detectar AFB, y cultivo de
material sospechoso (este ltimo es ms sensible y permite
identificar la especie de Mycobacterium). Mediante biopsia
incisional, aspiracin de ganglios perifricos con aguja fina
y biopsia guiada con tomografa computarizada se obtiene
tejido de ganglios linfticos profundos, es esencial que el material se enve para cultivo, as como para estudio histolgico.
Cada vez es ms frecuente recurrir a tecnologa de reaccin
en cadena de polimerasa (PCR) para un diagnstico sensible
y rpido de tejido fresco para la identificacin inmediata de
sensibilidad a la rifampicina, el principal antituberculoso.
19-2
HISTORIA DE CASO
523
Tuberculosis en la infeccin por VIH/sida
Mycobacterium avium intracellulare (MAI)
El VIH es actualmente el principal factor de riesgo para la

reactivacin de una infeccin tuberculosa previa; de hecho,
en vez de que el riesgo de reactivacin durante toda la vida
sea de 5 a 10%, ser del 10% anual. De manera similar, las
infecciones primarias en personas con infeccin por VIH
son mucho ms agresivas que en las personas no infectadas.
Los pacientes se presentan con fiebre, malestar general
intenso, prdida de peso y diarrea y, por lo general, la enfermedad tuberculosa se ha diseminado, con afectacin de cualquier rgano, incluidos, los pulmones con enfermedad nodular
miliar, ganglios linfticos, intestino y meninges. Si el paciente
se presenta relativamente pronto, durante la evolucin de la
enfermedad por VIH, los datos anatomopatolgicos son granulomatosos y los AFB, relativamente escasos. Empero, en estado
de inmunosupresin terminal, las lesiones no son reactivas (TB
anrgica), sin clulas epitelioides, clulas gigantes ni granulomas, slo macrfagos necrticos y un nmero enorme de
bacilos (figs. 19-20 y 19-21). Los pacientes mueren en estado
de choque txico, probablemente relacionado con la liberacin
de una citocina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF).
Esta enfermedad no es exclusiva de sujetos afectados por
infeccin por VIH, tambin se presenta en personas con inmunosupresin por otros mecanismos (cuadros 19-8 y 19-9).
En el cuadro 19-21 se incluyen los patrones de enfermedad

clnica por MAI.
El ser humano es infectado constantemente por MAI a travs de alimentos y agua, pero hasta antes de la pandemia de
infeccin por VIH, la enfermedad clnica era poco frecuente.
Antes del sida, la principal enfermedad era una linfadenitis necrosante, granulomatosa, que afectaba los ganglios cervicales,
principalmente en nios, que desde el punto de vista anatomopatolgico, simulaba exactamente una tuberculosis. La infeccin
se adquiere por va oral. El tratamiento, una vez identificado el
microorganismo patgeno mediante cultivo, consiste en drenaje
quirrgico, pero no se requiere de quimioterapia.
La infeccin broncopulmonar crnica ocurre en pulmones
ya daados (p. ej., tuberculosis o bronquiectasia). El MAI coloniza zonas del pulmn poco drenadas o ventiladas y da lugar
a inflamacin necrosante granulomatosa, similar a la propia
tuberculosis, con destruccin pulmonar progresiva. El tratamiento preferido es intervencin quirrgica y quimioterapia.
La enfermedad por MAI ms frecuente ahora forma parte
de la infeccin por VIH/sida. Hacia la fase terminal de la enfermedad (fig. 19-4), los afectados presentan fiebre, diarrea y
linfadenopata. El estudio estndar implica biopsia de mdula
sea y hemocultivo para detectar la infeccin por MAI, pues
TUBERCULOSIS EN UN PACIENTE
SIN HOGAR USUARIO DE DROGAS
POR VA INTRAVENOSA
Un varn de 35 aos de edad, de raza blanca y desempleado, viva en un portal de Londres; se saba que se inyectaba
herona con regularidad. No se le vio durante varios das,
hasta que la polica lo encontr desplomado en la banca
de un parque. Su comportamiento era incoherente, de
modo que fue llevado a la comisara, donde inicialmente
se pens que estaba intoxicado por herona, pero cuando
a la maana siguiente su nivel de conciencia haba empeorado y era obvia la respiracin rpida y superficial, fue
llevado al hospital.
Estaba muy delgado. La radiografa de trax mostr nodularidad fina difundida, de modo que el diagnstico diferencial fue de enfermedad pulmonar bacteriana o tuberculosa. La presin arterial era de 80/55 mmHg. En una muestra
de esputo se observaron muchos AFB en la coloracin de
Ziehl-Neelsen. El estudio toxicolgico de la sangre demostr
huellas de metabolitos de herona, pero esta informacin
no era suficiente para explicar el estado mental del sujeto.
Debido a su estilo de vida y probable infeccin tuberculosa,
tambin se efectuaron anlisis de sangre para infecciones
por VIH y por virus de la hepatitis B y C; result negativo
para VIH, pero positivo para HCV y HBV.
Se inici terapia antituberculosa por va intravenosa
y oxgeno mediante mascarilla. Pareci mejorar, dado el
incremento de la pO2 en la sangre y de la presin arterial,
pero al quinto da de tratamiento, se present insuficiencia
respiratoria y despus, asstole. Pese a medidas de reanimacin, emprendidas a pesar del riesgo de tuberculosis para los
trabajadores de la atencin de la salud, el hombre muri.
Figura 19-19. Tuberculosis miliar en el pulmn: muchas lesiones

necrticas de color blanco, pequeas, en el parnquima y el ganglio hiliar.
INFECCIONES
En la autopsia se encontr tuberculosis miliar de los

pulmones (fig. 19-19) y de los ganglios hiliares. El estudio
histolgico mostr escasos granulomas y abundantes AFB
en las lesiones (figs. 19-20 y 19-21); el edema de los pulmones era intenso. No se encontraron lesiones pulmonares
calcificadas antiguas. El hgado pareca normal a simple
vista, pero el estudio histolgico revel fibrosis en etapa
3 e inflamacin portal crnica, congruentes con infeccin
por HCV en fase precirrtica. Al cabo de dos semanas, los
resultados del cultivo de esputo mostraron M. tuberculosis,
con sensibilidad normal a frmacos.
19-2
HISTORIA DE CASO
524
Figura 19-20. Lesiones pulmonares: macrfagos necrticos y ningn

granuloma.
C uadro 19-21. Patrones de enfermedad clnica en infeccin por

Mycobacterium avium-intracellulare (MAI)

1. Los usuarios de drogas por va intravenosa, desnutridos,
corren un riesgo alto de contraer tuberculosis.
2. En este paciente, la morfologa de la infeccin era de
tuberculosis primaria grave, ms que de una lesin por
reactivacin.
3. A pesar de la quimioterapia apropiada, los pacientes
con tuberculosis avanzada pueden morir en choque,
quiz debido a una reaccin inmunitaria exagerada producto de los antituberculosos que matan con rapidez la
carga bacilar grande.
4. La incoherencia en usuarios de drogas puede deberse a
enfermedades mdicas y no a sustancias txicas.
Figura 19-21. Coloracin acidorresistente que muestra un nmero

considerable de bacilos tuberculosos. (Ziehl-Neelsen.)
tiene un espectro inmunopatolgico de enfermedad

es tratable y curable si se diagnostica oportunamente
Pacientes inmunocompetentes: infeccin de ganglios

linfticos del cuello.
Pacientes inmunocompetentes con pulmones daados:
bronconeumona necrosante.
Pacientes inmunosuprimidos (p. ej., VIH): infeccin
diseminada de macrfagos.
hay bacilemia y presencia de AFB en los macrfagos de todo el

sistema linforreticular, mdula sea, ganglios linfticos, mucosa intestinal, bazo e hgado. Se observan ndulos y lminas de
clulas muy parasitadas, sin formacin de granuloma. Como el
MAI es de baja virulencia, generalmente no hay necrosis (fig.
19-22). La antibioticoterapia es difcil y costosa.
Lepra
Puntos clave
Lepra:
se produce por Mycobacterium leprae
es la causa ms frecuente de neuropata perifrica
se caracteriza por infeccin de los nervios perifricos y
la piel
Figura 19-22. Infeccin por MAI. Izquierda: biopsia duodenal con

macrfagos que llenan la lmina propia. (Tincin con hematoxilina y
eosina.) Derecha: las clulas contienen numerosos bacilos acidorresistentes
(AFB). (Ziehl-Neelsen.)
Actualmente, la lepra es rara en el Reino Unido (hasta 30

nuevos pacientes al ao), pero en el mundo, an hay un milln
Bacilos de la
lepra en el
organismo
525
Inmunidad
innata
Infeccin de piel
y nervio
Autocuracin
Lepra
temprana
Lepra
lepromatosa
Lepra
limtrofe
Lepra
tuberculoide
Carga de
bacilos
+++
+/++
+/0
Inmunidad
medida por
clulas
++
Anticuerpos
contra
M. leprae
++
de enfermos en los trpicos y los subtrpicos, con 600 000

casos nuevos por ao, particularmente en India, notablemente
menos que hace dos decenios, por la decisiva bsqueda y el
tratamiento de los casos, as como la vacunacin masiva con
el bacilo de Calmette-Gurin (BCG); el BCG podr no ser eficaz para la prevencin de la tuberculosis en los trpicos, pero
s eficaz para prevenir lepra. La importancia de esta infeccin
radica en que es la causa ms frecuente de enfermedad de
los nervios perifricos, pero si se diagnostica en las primeras
etapas, es curable, y se evitan las temidas deformidades.
La lepra es el resultado de la infeccin por Mycobacterium
leprae que, salvo algunos monos y armadillos en estado salvaje,
slo afecta al ser humano. Este bacilo nunca ha sido cultivado
en laboratorio, aunque la almohadilla podlica del ratn soporta
su crecimiento y puede usarse para pruebas de resistencia farmacolgica. El hbitat y el modo de infeccin de la bacteria an
se desconocen, pero es probable que los bacilos se inhalen de
secreciones de las vas respiratorias de individuos que presentan
la forma lepromatosa de la enfermedad (vase ms adelante).
El bacilo de la lepra ataca las clulas de Schwann de los
nervios perifricos y es fagocitado tambin por macrfagos.
El control de la replicacin de los bacilos se debe a CMI
clsica, y muchas de las personas infectadas nunca presentan
enfermedad clnica (fig. 19-23); en caso contrario, los afectados suelen tener, despus de un periodo de incubacin de
varios aos, lo siguiente:
lepra lepromatosa: se caracteriza por gran nmero de
microorganismos y escasa CMI, indicio de un defecto
inmunitario especfico de la lepra
lepra tuberculoide: se caracteriza por formacin de
granuloma (esto es, CMI buena) y pocos microorganismos infecciosos evidentes, o ninguno
En la lepra lepromatosa se forman mltiples placas y ndulos

rojizos, simtricos, en la piel, que pueden ser hipersensibles,
Figura 19-23. Lepra: resultado de la

infeccin e inmunopatologa bsica.
pero no pruriginosos; los nervios perifricos se engruesan y

daan progresivamente, y se produce anestesia en guante y
calcetn, en manos y pies (fig. 19-24A).
Por el contrario, en la lepra tuberculoide hay pocas lesiones cutneas, asimtricas, con un borde elevado y centro
hipopigmentado, a menudo anestsicas (fig. 19-24B). Los
nervios perifricos se engruesan y el dao produce anestesia
o dao motor relativamente repentinos.
En la lepra avanzada, las lesiones de superficie pueden ser
destructivas (p. ej., de la nariz) y desfigurantes, pero son ms
importantes los efectos de los daos de los nervios. La anestesia
sensitiva permite los traumatismos de pies y manos, ulceracin
secundaria y osteomielitis; los daos del nervio motor causan
parlisis, por ejemplo del nervio cubital, y mano en garra.
Anatoma patolgica
En la lepra lepromatosa hay abundantes micobacterias en

grandes acmulos de macrfagos en la piel y, a menudo,
tambin en las clulas de Schwann drmicas y de nervios
perifricos (figs. 19-25 y 19-26). Los bacilos son no txicos
y pueden detectarse tomando de una lesin cutnea algo del
jugo drmico para hacer un frotis en una laminilla y aplicar
tincin para AFB (frotis de hendidura de la piel).
En esta forma de la enfermedad, los nervios suelen mostrar fibrosis progresiva que da lugar a anestesia en guante y
calcetn; adems, los bacilos de la lepra tambin pueden infectar otros rganos, como los testculos (con atrofia crnica
y ginecomastia), el iris (causa iritis) y la laringe.
La lepra tuberculoide, as llamada porque comparte algunas caractersticas histopatolgicas con la tuberculosis, se
caracteriza por granulomas en los nervios de la piel y en
torno a stos (fig. 19-27) y es difcil detectar los bacilos. Los
granulomas destructivos afectan el endoneurio de nervios
perifricos, provocando anestesia y dao motor, mientras
que, en algunos pacientes, un nervio perifrico importante
puede sufrir necrosis de tipo caseoso, lo que ocasiona daos
irreparables.
526
INFECCIONES
Figura 19-25. Lepra lepromatosa de la piel: grupos compactos de

macrfagos bajo la epidermis.
Figura 19-24. Lepra clnica. A) Lesiones nodulares lepromatosas

diseminadas. B) Lepra tuberculoide con pocas lesiones planas,
hipopigmentadas.
Manejo
La enfermedad se diagnostica a partir de las caractersticas

cutneas y neurolgicas tpicas y se confirma con el frotis de
hendidura de piel. En los pases industrializados, siempre
se efecta una biopsia de piel o nervio para confirmacin y
tipificacin exactas de la enfermedad.
El tratamiento apropiado de la lepra implica terapia con
mltiples frmacos, como rifampicina y otros agentes bactericidas o bacteriostticos. Casi todas las bacterias mueren
rpidamente, pero en pacientes con lepra lepromatosa puede
tomar aos la eliminacin de todo el antgeno del bacilo de la
Figura 19-26. Lepra lepromatosa: macrfagos con muchos bacilos

acidorresistentes de la lepra. (Wade-Fite.)
lepra. En los individuos con invalidez de largo plazo por neuropata, la intervencin quirrgica plstica puede ser beneficiosa (p. ej., transferencia de tendn); con el cuidado adecuado,
es posible evitar la ulceracin de los pies anestesiados.
527
Infeccin por Treponema pallidum

(3 semanas)
Sfilis primaria
(4 a 6 semanas)
Sfilis secundaria
Transmisin
placentaria
Recada
Sfilis latente
(2 aos)
Figura 19-27. Lepra tuberculoide: biopsia cutnea que muestra un nervio

profundo lesionado por un infiltrado granulomatoso de clulas gigantes.
60%
40%
Sfilis terciaria
Gomas
(5 aos)
Sfilis cardiovascular;
GPI (10 a 15 aos)
Asintomtica
persistente
Sfilis
congnita
Tabes dorsal
(20 aos)
Figura 19-29. Secuelas de eventos de la sfilis, no tratada, con escalas del

tiempo y proporciones aproximadas. GPI = parlisis general del demente.
Figura 19-28. Espiroquetas de Treponema pallidum en la sfilis congnita.

(Warthin-Starry.)
Sfilis
Infeccin sistmica causada por Treponema pallidum que se
transmite principalmente por contacto sexual (sfilis venrea)
y, con menos frecuencia, por la placenta (sfilis congnita).
El microorganismo es una espiroqueta de 4 a 14 m de
longitud y 0.2 m de dimetro, imposible de cultivar (fig.
19-28). Invade de manera directa la mucosa del pene y la
vulvovaginal, y en ese sitio se forma la lesin primaria, el
chancro. En el transcurso de horas, luego de la infeccin,
las espiroquetas se diseminan por los linfticos y el torrente
sanguneo y se produce linfadenopata reactiva. A partir de
entonces, la secuencia de la enfermedad es impredecible,
pero una proporcin de los pacientes presentar sfilis secundaria y terciaria, con enfermedades clnicas bien determinadas (fig. 19-29).
Caractersticas clnicas y anatomopatolgicas
La lesin primaria, o chancro, es una lcera en sacabocado

que sana en el transcurso de semanas con formacin mnima de tejido cicatrizal. En el estudio histolgico, se observa
hiperplasia epitelial asociada a infiltrado inflamatorio perivascular plasmactico, edema y abundantes espiroquetas.
Una caracterstica tpica de las lesiones de la sfilis primaria
y secundaria es la tumefaccin reactiva del endotelio vascular

conocida como endarteritis obliterante (se encuentra tambin en otras infecciones, como la tuberculosis).
En la sfilis secundaria, las mucosas presentan exantemas eritematosos (condilomas planos) con linfadenopata
generalizada, que constituye una reaccin a la diseminacin
hematgena inicial de la infeccin. En el estudio histolgico
semejan lesiones primarias.
Las lesiones terciarias son de tres tipos bsicos, gomas,
lesiones cardiovasculares y neurosfilis. Las gomas son lesiones necrticas de tamao variable (incluso centmetros) que
aparecen en la piel, los testculos, el hgado y los huesos (p.
ej., la nariz, con colapso). El examen histolgico muestra
granulomas necrobiticos similares a los observados en la
tuberculosis, pero rara vez se detectan espiroquetas.
Las lesiones cardiovasculares son arteritis que afectan la
media de vasos de gran calibre, con inflamacin prolongada
y destruccin de los elementos elsticos cruciales para el
mantenimiento del dimetro de la arteria, de ah que la lesin
clsica sea la aortitis torcica proximal, que suele manifestarse como aneurisma (cuya rotura generalmente es mortal),
dilatacin del anillo de la vlvula artica, regurgitacin artica o estenosis coronaria con isquemia miocrdica.
La neurosfilis (pg. 297) incluye meningitis, tabes dorsal
y parlisis general del demente (GPI). La inflamacin meningovascular es un ejemplo de la endarteritis obliterante y
puede causar lesiones cerebrales isqumicas, las cuales tambin pueden ser gomas menngeos pequeos. La tabes es
528
INFECCIONES
una degeneracin de los cordones espinales posteriores y de

las races de los nervios dorsales; se produce por inflamacin
crnica de las races nerviosas. La GPI es una atrofia cerebral
caracterizada por prdida de neuronas, reaccin de las clulas
de la microglia y espiroquetas visibles en los tejidos.
La sfilis congnita es rara, pero es una causa comn de
aborto espontneo, hidropesa fetal o recin nacidos con
hepatosplenomegalia y neumona. Hay abundantes espiroquetas en las lesiones, y ms tarde pueden aparecer lesiones
seas y mucocutneas, as como del SNC.
Diagnstico
Si bien las caractersticas histopatolgicas de las lesiones primarias y secundarias estn bien definidas y por lo general las
espiroquetas son evidentes, la piedra angular del diagnstico
es el estudio serolgico. Las pruebas de deteccin son la
reagina plasmtica rpida (RPR) y las del Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL), con las cuales se detectan autoanticuerpos y son inespecficas; las pruebas especficas son
la valoracin de hemaglutinacin treponmica (TPHA) y la
prueba de inmovilizacin treponmica (TPI).
MICOSIS
Casi todos los hongos son saprfitos que viven en el suelo,
de modo que el ser humano est constantemente expuesto
a infecciones, en particular por las vas respiratorias; algunos
hongos potencialmente patgenos, como Candida, tambin
forman parte de la flora humana normal. En la naturaleza
suelen crecer en un micelio compuesto de clulas ramificadas
y alargadas de 5 a 10 m de ancho, llamadas hifas; en el ser
humano, pueden cambiar su morfologa de crecimiento y
formar levaduras con clulas redondeadas.
Candida
Candida albicans forma parte de la flora normal de la boca y
el intestino, y aproximadamente el 10% de las mujeres tiene
la infeccin en la vagina. La enfermedad clnica es frecuente,
y se precipita por una amplia gama de defectos inmunitarios
(cuadro 19-22). Las infecciones superficiales ms frecuentes
comprenden la boca, la vagina y el esfago. El hongo prolifera en el epitelio escamoso y lo invade, causando irritacin e
incluso ulceracin locales. A simple vista, las mucosas estn
engrosadas y plidas (fig. 19-30). En el estudio histolgico,
Candida se caracteriza por formar tanto hifas como levaduras
en el tejido (fig. 19-31).
C uadro 19-22. Estados o enfermedades relacionados con candidosis
Diabetes
Uso de anticonceptivos orales
Embarazo
Neutrfilos polimorfonucleares insuficientes
Defectos de fagocitos
Terapia anticncer y de trasplante
Leucemia
Enfermedad por VIH
Figura 19-30. Candidosis esofgica: ntese la cubierta gruesa de hongos

en la mucosa.
En infecciones graves, se observa diseminacin hematgena de Candida, particularmente en pacientes con leucemia, y es causa de choque sptico. Los principales rganos
afectados son rin, hgado, pulmones, cerebro y meninges.
Hay mltiples abscesos pequeos en cada una de las agrupaciones de levaduras.
Aspergillus
Hay muchas especies de Aspergillus en el ambiente, de las
cuales, A. flavus es el hongo patgeno ms frecuente. La infeccin ocurre por inhalacin, pero slo sobreviene enfermedad clnica si las defensas contra la infeccin son deficientes
o si hay alguna anomala estructural en los pulmones. En el
cuadro 19-23 se indican los tres patrones clinico patolgicos
principales de la aspergilosis.
El aspergiloma es una masa de hifas del hongo que crece
en cavitaciones pulmonares que se comunican con las vas
areas; no invade el pulmn. La causa de la cavidad es casi
siempre tuberculosis previa. La enfermedad se presenta con
tos y hemoptisis, y el nico tratamiento curativo es la reseccin de la cavidad.
MICOSIS
529
Figura 19-32. Aspergilosis invasiva: hifas micticas que infiltran la pared

bronquial.
Micetoma
Es una micosis subcutnea provocada por ciertos hongos
ambientales y que se contrae por lesin, a travs de la piel,
principalmente en pases tropicales. Es una infeccin crnica de tejidos blandos que se disemina gradualmente con
hinchazn y disfuncin de la extremidad afectada. Hay abscesos y fibrosis profundos, senos que drenan a travs de la
piel y osteomielitis, si resulta afectado el hueso subyacente
(fig. 19-33). Hay salida de granos visibles de hongos por los
Figura 19-31. Candidosis esofgica: hifas micticas que invaden la

mucosa. (Grocott argntica.)
C uadro 19-23. Patrones clinicopatolgicos de la aspergilosis
Aspergiloma en una cavidad pulmonar

Aspergilosis broncopulmonar
Aspergilosis invasiva
La aspergilosis broncopulmonar es una reaccin inmunitaria de tipo 3 (de antgeno-anticuerpo) que tiene lugar a
travs del epitelio bronquial y que reacciona a los antgenos
micticos en las vas respiratorias. En clnica, los pacientes
sufren asma y, en ltima instancia, bronquiectasias. Las vas
respiratorias estn taponadas con moco y eosinfilos, la mucosa est edematosa e inflamada. La aspergilosis invasiva ocurre en pacientes con agotamiento de leucocitos neutrfilos,
por ejemplo, en el caso de las leucemias y en quienes reciben
quimioterapia contra el cncer. La enfermedad se manifiesta con insuficiencia pulmonar, infiltrados en la radiografa
del trax y choque sptico. La infeccin es necrosante, con
agrupaciones grandes de hifas de Aspergillus que invaden la
mucosa bronquial (fig. 19-32) y las arterias pulmonares, que
se trombosan; este cuadro da lugar a infarto pulmonar. La
diseminacin hematgena puede afectar a otros rganos y
provocar reas de necrosis.
Figura 19-33. Micetoma del pie: hinchazn y senos con secrecin.
530
INFECCIONES
senos cutneos, que se pueden reunir y revisar directamente mente agentes carcinognicos, ms bien parecen actuar como
al microscopio para hacer el diagnstico.
promotores de tumor o dar lugar a inmunosupresin.
PARASITOSIS
Las enfermedades parasitarias se deben a infeccin por protozoarios (microorganismos unicelulares), helmintos (gusanos)
y algunos artrpodos; van de rpidamente mortales a mrbidas durante largo tiempo a incidentales y asintomticas. Cerca de 20 gneros de protozoarios y 100 especies de gusanos
afectan al ser humano. Algunas infecciones son propias de
ste, pero hay otras zoonosis (infecciones de animales) en las
cuales el hombre resulta infectado accidentalmente, pero no
en etapas crticas del ciclo de vida del parsito. Slo una infeccin por protozoarios, Plasmodium falciparum, constituye
un importante problema de salud pblica para una tercera
parte de la poblacin del mundo; se estima que en frica
mata cada ao a un milln de nios.
Las enfermedades parasitarias no son sinnimo de las
enfermedades tropicales, que incorporan los resultados naturales de la pobreza, el hacinamiento y la desnutricin, as
como la falta de agua potable y de eliminacin adecuada de
excretas. En pases industrializados, muchos parsitos son
endmicos pero escasos, como ameba y quiste hidatdico,
y al contrario, por ejemplo, Toxoplasma gondii y Enterobius
vermicularis. Cada ao, una quinta parte de la poblacin
mundial vuela a pases distantes, de modo que quienes visitan zonas endmicas puedan regresar a su pas de origen con
parsitos, recin adquiridos, antes de que finalice el periodo
de incubacin, que se manifiestan clnicamente en casa.
Fisiopatologa de las parasitosis

La intensidad de la infeccin a menudo determina que sea, o
no, sintomtica. Si la resistencia del husped es deficiente, los
protozoarios se replican en este ltimo y se acumulan hasta
llevarlo a la muerte, por ejemplo, en el paludismo cerebral.
Por el contrario, casi ningn gusano se multiplica en el husped humano, su nmero aumenta porque las infecciones se
repiten (los ciclos de vida no se detallan aqu, pero pueden
encontrarse en textos comunes de parasitologa).
La resistencia a la infeccin parasitaria es un tema vasto y
complejo. Muchas infecciones por protozoarios intracelulares
se controlan por la inmunidad clular del husped, en tanto
que las infecciones extracelulares tienden a desencadenar
respuestas de anticuerpos que modulan el grado de infeccin. En las infecciones por parsitos, son importantes los
dos mecanismos inmunitarios tanto el mediado por clulas
como por anticuerpos, por ejemplo, estrongiloidiasis y esquistosomiasis.
Los mecanismos patognicos por los que los parsitos
causan enfermedades, varan mucho; en la esquistosomiasis,
por ejemplo, el dao es inmunopatolgico, con formacin secundaria de tejido cicatrizal. Las lesiones propias de la amebiasis se deben, sin duda, a dao tisular citotxico directo.
Algunos parsitos se relacionan con la aparicin de tumores malignos, como Schistosoma haematobium con el carcinoma de clulas escamosas de la vejiga y el paludismo por
Plasmodium falciparum con el linfoma de Burkitt (linfoma de
clulas B de alto grado). Los parsitos no producen directa-
Infecciones por protozoarios

Paludismo
Puntos clave
Paludismo:
infeccin transmitida por un mosquito
endmico en regiones tropicales, pero en los viajeros
puede presentarse en cualquier lugar
Plasmodium falciparum slo infecta los eritrocitos
causa anemia por rotura de eritrocitos
causa paludismo cerebral (coma) con mortalidad considerable
El principal y ms patgeno tipo de paludismo del ser humano, es el causado por Plasmodium falciparum. Esta enfermedad alguna vez fue endmica Europa, pero en el Reino Unido
ahora se importan aproximadamente 2 000 casos al ao,
con un ndice de letalidad cercano al 1%. En los trpicos,
particularmente en frica y el sudeste de Asia, ms de 2 mil
millones de personas viven en zonas de riesgo de paludismo.
Cerca del 90% de las muertes por paludismo ocurre en el
frica subsahariana.
En zonas paldicas, se nace con inmunidad mediada por
anticuerpos maternos contra la infeccin; a partir de ese
momento, en reas de transmisin regular, los nios son los
principales afectados (el paludismo es una importante causa
de mortalidad infantil en los trpicos) y los sobrevivientes
adquieren inmunidad, cuya naturaleza no es bien entendida.
Hacia la adultez, los episodios clnicos de infeccin son poco
frecuentes, a menos que la persona pierda su inmunidad al
emigrar de una zona endmica. Por el contrario, los visitantes (p. ej., turistas europeos) de reas paldicas carecen de
inmunidad y, a menos que reciban profilaxis antipaldica,
estn propensos a infectarse. Los caractersticas clnicas del
paludismo se detallan en el cuadro 19-24 (vase tambin la
fig. 19-34).
C uadro 19-24. Caractersticas clnicas del paludismo (vase tambin la

fig. 19-34)
Fiebre: normalmente se presenta un pico cada dos das

Anemia normoctica
Hepatosplenomegalia
Postracin
Insuficiencia renal y choque
Edema pulmonar
Hipoglucemia y acidosis
Paludismo cerebral, coma que da pie a la muerte
Durante el embarazo: aumento del aborto espontneo,
muerte fetal, muerte materna y fetos pequeos
Efectos de la infeccin crnica: linfoma de Burkitt,
esplenomegalia masiva
PARASITOSIS
531
Choque, edema
pulmonar
Produccin de TNF
Activacin inmunitaria
Esplenomegalia
tropical
Eritrocito
parasitado
Ruptura
Anemia
Secuestro en
vasos profundos
Obstruccin de
la microcirculacin
Placenta
Desnutricin
fetal
Esplcnicas
Acidosis
Gluconeognesis
Flujo sanguneo intestinal
Cerebro
Hipoglucemia
Coma
Choque endotxico
Muerte
Figura 19-34. Secuelas de infeccin por Plasmodium falciparum que causa

paludismo. TNF = factor de necrosis tumoral.
El ciclo de vida de Plasmodium falciparum
Un mosquito anofelino es el vector del paludismo. Los parsitos se multiplican en el hgado (sin efectos clnicos), y
despus, por ciclos de divisin intraeritrocticos (esquizogonias) y rotura de eritrocitos. El periodo de incubacin es de
unas dos semanas, pero puede prolongarse.
Anatoma patolgica y patogenia del paludismo
El paludismo es una infeccin intraeritroctica. Como resultado de la rotura de eritrocitos en la fase de esquizogonia, se
presenta anemia hemoltica; la concentracin de hemoglobina
a menudo disminuye a menos de 5 g/dl. Los ndices de parasitemia pueden ser hasta del 50% de los eritrocitos circulantes;
los trofozotos son visibles como anillos pequeos, acompaados de una ligera cantidad de pigmento hemozona, de color
pardo oscuro (figs. 19-35 y 19-39). Este pigmento es producto
del metabolismo de la hemoglobina por el parsito.
El hgado y el bazo muestran agrandamiento moderado y
son de color oscuro; el color se deriva de la acumulacin del
pigmento hemozona en los macrfagos, fagocitado a partir
de eritrocitos rotos (fig. 19-35). La hiperplasia de macrfagos
explica parte de la organomegalia, adems de la congestin de
los vasos de pequeo calibre y sinusoides. La hiperglucemia,
Figura 19-35. Hgado en el paludismo: ntese la extensin de pigmento

hemozona, de color pardo, en clulas de Kupffer y los macrfagos
portales.
particularmente notable en nios con paludismo, se relaciona

con la reduccin de las reservas de glucgeno en el hgado.
En caso de paludismo grave por P. falciparum, los riones
y los pulmones pueden caer en insuficiencia; los primeros
mostrarn los efectos de choque (necrosis tubular aguda;
vase Choque sptico, pg. 543); algunos pacientes muy
graves tambin presentan fiebre de las aguas negras, con
hemoglobinuria que tie la orina de color rojo oscuro y cilindros de hemoglobina visibles en los tbulos.
Los alvolos pulmonares pueden presentar edema y, en
algunos enfermos, se observa pulmn de choque (enfermedad de membranas hialinas). En el paludismo no hay alveolitis ni neumona especifica, y las manifestaciones forman parte
de los efectos del choque mediados por citocinas.
El parsito tiene especial afinidad por los senos placentarios maternos, donde se observan recuentos elevados del
parsito, con efectos adversos en la nutricin del feto; de ah
resultan mortalidad fetal alta y peso bajo al nacer.
El paludismo cerebral es el principal enigma patognico del paludismo por P. falciparum; es causa importante de
muerte en nios y adultos infectados. En clnica se observa
deterioro rpido del nivel de conciencia y coma, en ocasiones, con signos de focalizacin. Con tratamiento y apoyo
eficaces, la recuperacin puede ser igual de rpida, sin daos
neurolgicos residuales en la mayora de los pacientes.
En quienes mueren por paludismo cerebral, el cerebro
est ligeramente hinchado y muy congestionado, y al rebanarlo a menudo se observan mltiples hemorragias petequiales en la sustancia blanca (fig. 19-36). En el estudio histolgico, los vasos de pequeo calibre estn llenos de eritrocitos
parasitados, y algunos se han roto, causando hemorragias.
Este fenmeno de los vasos llenos de eritrocitos parasitados
se denomina secuestro. La patogenia probable se indica en
la figura 19-37. En la superficie de la membrana de las clulas parasitadas se forman protuberancias que comprenden
protenas de la clula y del parsito (fig. 19-38), las cuales se
unen a molculas de adherencia sobre las clulas endoteliales;
la ms estudiada es la molcula de adherencia intercelular-1
(ICAM-1) que, en el paludismo, se regula de manera ascen-
532
INFECCIONES
Figura 19-36. Paludismo cerebral en un nio: hinchazn leve, corteza de

color gris (por el pigmento hemozona) y hemorragias petequiales en la
sustancia blanca.
RBC
parasitado
Clulas endoteliales
Regulacin ascendente de
molculas de ICAM-1 por el TNF-
Trofozoto
en anillo
Produccin de protuberancias
en la superficie de eritrocitos
Las protuberancias se unen

a ICAM-1 y a eritrocitos
adyacentes
Figura 19-38. Infeccin de eritrocito por P. falciparum: imagen de

microscopio electrnico de barrido en que se muestran las protuberancias
pequeas de la superficie del eritrocito.
Efectos crnicos del paludismo por P. falciparum
En frica, los nios afectados por paludismo crnico por P.

falciparum son propensos a linfoma de clulas B de alto grado
(linfoma de Burkitt) si en sus primeros aos fueron infectados
por EBV. Este virus si no es controlado da lugar a proliferacin
y transformacin de las clulas B y el paludismo contribuye a
reducir el control del EBV por la inmunidad celular.
En zonas endmicas, algunos adultos suelen presentar
esplenomegalia masiva con hiperesplenismo secundario
(anemia y citopenias), que es, en esencia, una hiperplasia
linforreticular reactiva a una infeccin crnica idiosincrtica
(hay una tendencia hereditaria). Se observan concentraciones altas de inmunoglobulina en la sangre, pero muy pocos
parsitos. Esta enfermedad tambin se denomina sndrome
de esplenomegalia tropical.
Diagnstico y tratamiento
Estasis de
la microcirculacin
Figura 19-37. Patogenia del secuestro en el paludismo por P. falciparum.

ICAM = molcula de adherencia intercelular; RBC = eritrocitos;
TNF = factor de necrosis tumoral.
dente, quiz por el incremento de la produccin de TNF

sistmico. El resultado es estancamiento del flujo de sangre
e isquemia cerebral secundaria, que da lugar a coma. Si el
estancamiento es suficientemente grave, el capilar se rompe
y se presenta sangrado petequial.
El paludismo agudo se diagnostica mediante examen microscpico del frotis de sangre. El tratamiento requiere de uno o
ms antipaldicos a los cuales el parsito no sea resistente (la
resistencia a los frmacos ms econmicos, como la cloroquina, es cada vez ms comn). En Reino Unido, los pacientes
con recuentos altos de parsitos en la sangre a menudo se les
realiza exanguinotransfusin.
Leishmaniasis
Grupo de enfermedades causadas por protozoarios del gnero Leishmania. Con pocas excepciones, stas son zoonosis
(los huspedes principales son caninos y pequeos mamferos) y la transmisin ocurre por la picadura de mosquitos
Phlebotomus papatasi o del gnero Lutzomyia, vectores de
la infeccin. La distribucin es tropical y subtropical, pero
incluye el litoral del Mediterrneo, razn por la que en Reino
Unido muchos casos sean importados por quienes viajan a
dicha regin.
19-3
HISTORIA DE CASO
PARASITOSIS
PALUDISMO IMPORTADO
Una mujer inglesa de 60 aos de edad pas dos semanas de
vacaciones en la costa oriental de frica y tom cloroquina
como profilaxis antipaldica slo mientras dur el viaje.
Dos semanas despus de regresar al Reino Unido, se sinti
indispuesta y febril. Mientras su mdico general diagnostic
influenza porque desconoca que haba estado en frica,
la mujer fue hospitalizada en coma, que se declar en el
transcurso de una maana. Una muestra de sangre obtenida
al llegar, mostr trofozotos de Plasmodium falciparum en
los eritrocitos (parasitemia de 30%) (fig. 19-39).
Se inici de inmediato la administracin de quinina
por va intravenosa, seguida de exanguinotransfusin, con
lo cual se redujo la parasitemia por paludismo a 1% en el
transcurso de dos das. No obstante, la mujer muri por
insuficiencia cardiorrespiratoria al tercer da, sin haber
recuperado el conocimiento. En la autopsia se encontr
que el hgado y el bazo se haban agrandado y tornado
de color oscuro; el corazn estaba flccido (pero no mos-
Figura 19-39. Infeccin de eritrocitos por P. falciparum: el frotis

sanguneo muestra muchas formas en anillo en los eritrocitos. (Giemsa.)
Se han manifestado tres grupos generales de enfermedades (cuadro 19-25). Desde el punto de vista morfolgico,
los parsitos son idnticos, pero la especie determina parcialmente el patrn de enfermedad. Todos son parsitos intracelulares y la infeccin es controlada por la inmunidad celular,
de manera similar a como sucede con la infeccin por M.
tuberculosis (fig. 19-16). Por ende, la infeccin por VIH/sida
modificar la patologa clnica de la leishmaniasis.
Los parsitos, conocidos como amastigotes durante su
ciclo de vida en el humano, miden 2 a 3 m y se dividen por
fisin binaria en los macrfagos.
La leishmaniasis cutnea es una enfermedad localizada
que sana por s sola; en el sitio de la picadura infectada se
forma una lcera. Los parsitos se multiplican y la respuesta
inflamatoria es necrosante; ms tarde se activa la inmunidad celular con respuesta granulomatosa, los parsitos son
controlados y eliminados y la lcera sana, con formacin
de tejido cicatrizal algunas semanas o meses despus de la
infeccin. El diagnstico se confirma al encontrar parsitos
533
traba infarto), y los pulmones, edematosos. El cerebro se

haba hinchado, con aplanamiento de circunvoluciones,
y era de color ciruela. En los cortes coronales, se observ
compresin ventricular del cerebro y muchas hemorragias
petequiales en la sustancia blanca. La microscopia confirm paludismo cerebral, con capilares y vnulas llenos de
eritrocitos parasitados (fig. 19-40).

1. El paludismo por P. falciparum en frica oriental (y en
otros lugares) a menudo es resistente a la cloroquina,
de modo que la profilaxis fue inadecuada.
2. La quimioterapia antipaldica eficaz y la exanguinotransfusin reducen la carga de parsitos en la circulacin, mas no eliminan de inmediato los eritrocitos
parasitados y secuestrados en los vasos cerebrales.
3. Como en este caso, la muerte puede ser rpida por
dao microvascular con isquemia y deterioro de la nutricin del cerebro.
Figura 19-40. Paludismo cerebral: capilares con secuestro de eritrocitos

parasitados.
en los frotis y biopsias de la lesin; se dispone de cultivo in

vitro y PCR para confirmar la especie. La quimioterapia an
consiste en antimoniales, y es eficaz para reducir la formacin
de tejido cicatrizal en la piel, al acelerar la curacin.
C uadro 19-25. Leishmaniasis: enfermedades, especies de parsito y
distribucin geogrfica
Enfermedad
Parsito
Leishmaniasis cutnea L. infantum

L. major
L. mexicana
Leishmaniasis
mucocutnea
L. brasilensis
Leishmaniasis visceral L. donovani

(kala azar)
Distribucin
Mediterrneo
Oriente Medio, Asia
Sudamrica y
Centroamrica
Sudamrica y
Centroamrica
frica, Asia,
Mediterrneo
534
INFECCIONES
La leishmaniasis mucocutnea es una variante de la leishmaniasis cutnea, causada de modo especfico por L. brasiliensis. En algunos pacientes hay diseminacin de la infeccin
cutnea hacia la unin escamomucosa, de manera caracterstica en los labios y la nariz. La inflamacin resultante puede
ser muy destructiva y causar desfiguracin acentuada por
necrosis del hueso, tejido blando y piel.
La leishmaniasis visceral (VL), tambin conocida como
kala azar, slo afecta a una pequea porcin de las muchas
personas infectadas por L. donovani; son personas que no
han generado una respuesta inmunitaria celular especfica,
suficiente como para suprimir la infeccin en un principio,
de manera que la VL representa un estado relativamente
anrgico y los parsitos se diseminan en todos los macrfagos
del sistema linforreticular. A este respecto, tiene un paralelo
con la infeccin diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare en pacientes inmunosuprimidos. En clnica se observa hepatoesplenomegalia, linfadenopata, fiebre y caquexia,
con anemia y pancitopenia (cuadro 19-26). En los pacientes
infectados, el bazo puede pesar hasta 3 kg; de hecho, la VL
es una de las pocas causas de esplenomegalia masiva (cuadro 19-27). Como consecuencia tanto de la esplenomegalia
como de la afectacin de la mdula sea, se produce anemia
y citopenia (hiperesplenismo).
Figura 19-41. Leishmaniasis visceral: biopsia de mdula sea con muchos

parsitos en los macrfagos.
dar lugar a que las infecciones latentes por Leishmania se

manifiesten en clnica, incluso aos o dcadas despus de la
infeccin; los parsitos probablemente hayan permanecido
en los macrfagos en nmeros pequeos, subclnicos; este
resurgimiento de la infeccin puede dar lugar a enfermedad
tanto cutnea como visceral.
C uadro 19-26. Patologa de la leishmaniasis visceral
Macrfagos llenos de parsitos

rganos afectados: hgado (clulas de Kupffer), bazo,
ganglios linfticos, mdula sea y mucosa del intestino
Anemia y pancitopenia
Hipergammaglobulinemia (estimulacin de clulas B) de
IgG e IgM
Infecciones bacterianas secundarias: neumona y choque
sptico
C uadro 19-27. Diagnstico diferencial de la esplenomegalia masiva
Leishmaniasis visceral
Leucemia mieloide crnica y mielofibrosis
Linfoma
Enfermedades por depsito, p. ej., enfermedad de Gaucher
Paludismo crnico por P. falciparum
Quiste hidatdico
El periodo de incubacin de la leishmaniasis es de varios

meses y, sin tratamiento, por lo general el paciente muere
por infeccin bacteriana secundaria. Debido a las altas cargas
de parsitos, el sistema de defensa de macrfagos de hecho
se paraliza, de ah la sepsis.
La VL se diagnostica por la deteccin de parsitos en
la biopsia del bazo (p. ej., aspirado esplnico), el hgado
o la mdula sea (fig. 19-41). La identificacin serolgica
del anticuerpo especfico generalmente resulta positiva; la
quimioterapia es eficaz.
No sorprende que las personas con coinfeccin por VIH
y Leishmania sufran de leishmaniasis visceral aguda grave,
casi imposible de curar ante la falta de CMI. Con todo, la
inmunosupresin por VIH y otras causas (p. ej., leucemia
linfoctica crnica, terapia con esteroides) tambin puede
Giardiasis
Puntos clave
Giardiasis:
se produce por Giardia lamblia
aparece como infeccin de la luz de la parte alta del
intestino delgado
no invade los tejidos
causa diarrea y absorcin intestinal deficiente
suele parecerse a la enfermedad celiaca
fcil de diagnosticar y tratar
La infeccin por Giardia lamblia es frecuente y cosmopolita; su importancia radica en que es una causa tratable de
la diarrea aguda y crnica, as como de prdida de peso. La
va de transmisin es fecal-oral, por ingestin de oocistos en
alimentos y agua (incluida el agua potable) contaminados por
heces de personas infectadas, as como por prcticas homosexuales. El ciclo de vida es vegetativo, con fisin binaria de
los parsitos en la luz de la parte alta del intestino delgado.
El microorganismo no invade tejidos. Los trofozotos miden
20 15 m; los quistes de las heces son de menor tamao.
Slo una minora de los pacientes con Giardia presenta
sntomas, que son dolor de abdomen y diarrea, de intensidad
variable; en algunos casos tambin se observan deficiencias
de absorcin. Los nios y quienes tienen deficiencia de IgA
son particularmente susceptibles.
Los parsitos se fijan en el borde en cepillo de los enterocitos del intestino delgado y pueden ser muy abundantes
(fig. 19-42). Las vellosidades intestinales pueden ser normales o estar achatadas, pero es raro que estn tan planas
e inflamadas como en la enfermedad celiaca. La patogenia
PARASITOSIS
535
Figura 19-42. Giardiasis: seis parsitos en forma de pera cerca de la

superficie del enterocito.
de la giardiasis no ha sido aclarada; los daos de la mucosa

pueden ser mecnicos o txicos, o bien, formar parte de una
lesin inmunitaria.
En el diagnstico, los quistes pueden encontrarse en las
heces, pero no es confiable, de modo que la biopsia duodenal
al estudiar a pacientes con sntomas de la parte alta del tubo
digestivo y deficiencias absorcin, es un medio frecuente de
diagnstico.
Amebiasis (Entamoeba histolytica)
Puntos clave
Amebiasis:
producida por especies invasivas y no invasivas (benignas) diferenciadas de Entamoeba
causa proctocolitis con diarrea sanguinolenta
puede diseminarse hacia el hgado y causar absceso heptico
los sntomas intestinales y hepticos se parecen a los de
muchas otras enfermedades
es tratable y curable
La infeccin por E. dispar puede ser asintomtica o causar

diarrea leve con origen en la parte baja del intestino; suele detectarse en varones homosexuales. Por el contrario, E.
histolytica es potencialmente mortal; causa diarrea dolorosa,
con sangre en las heces; se parece a enfermedades inflamatorias intestinales, idiopticas, como la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn, as como a la colitis bacteriana. Este
padecimiento puede resolverse de manera espontnea, o bien
persistir y llegar a una ulceracin ms grave de la mucosa.
Sin tratamiento, hasta el 5% de los pacientes, y de modo
especfico en caso de embarazo o de terapia con esteroides,
sufrir de perforacin del colon y peritonitis, que generan
mortalidad alta.
Si los parsitos se diseminan y llegan al hgado por la
vena porta (fig. 19-43), aparecer uno o ms abscesos hepticos, con hepatomegalia dolorosa, fiebre, leucocitosis e
ictericia colesttica. En clnica, los sntomas y signos son muy
similares a los de un absceso heptico bacteriano o de un
hepatocarcinoma. Sin tratamiento, un absceso heptico es
mortal, pues perfora la cpsula heptica hacia el peritoneo
o, con menos frecuencia atraviesa el diafragma, hacia la cavidad pleural. Es importante hacer notar que la ausencia de
enfermedad colnica no excluye amebiasis heptica; algunas
infecciones intestinales son subclnicas.
Ciclo vegetativo en la luz del intestino grueso
Invasin de la mucosa
Ulceracin
Curacin
Perforacin
Peritonitis
Invasin venosa
Absceso heptico
La amebiasis es una enfermedad potencialmente grave causada

por Entamoeba histolytica, infeccin del intestino grueso que
se transmite por va fecal-oral; cerca del 10% de la poblacin
mundial est infectada, pero la incidencia es ms alta en los
trpicos y subtrpicos, y si bien la enfermedad es endmica
en todas las latitudes, slo una pequea proporcin de quienes estn infectados presenta una enfermedad importante. La
explicacin de este fenmeno se ha hecho evidente a ltimas
fechas, pues aun cuando los parsitos son idnticos desde el
punto de vista morfolgico, hay dos especies de Entamoeba
distintas en el aspecto gentico; una de ellas, que ahora se
denomina E. dispar, nunca invade tejidos y es la infeccin ms
frecuente; la otra puede invadir el epitelio del intestino, y se
denomina E. histolytica. Los ciclos de vida son vegetativos, con
fisin binaria y liberacin de quistes infecciosos hacia las heces.
Los trofozotos de la luz del intestino y el hgado miden de 20
a 30 m y los quistes son de menor tamao.
Perforacin
Diseminacin hacia
la pleura
Peritonitis
Figura 19-43. Secuelas de infeccin por Entamoeba histolytica.
Datos anatomopatolgicos
Las lesiones colorrectales son erosiones focales o lceras ms

profundas que socavan la mucosa (fig. 19-44). Las lceras
pueden crecer mucho, con slo islas residuales de mucosa
edematosa, y perforar a travs de la muscularis hacia la serosa
y la cavidad peritoneal. En la superficie del epitelio y en los
bordes de la lesin,se observan amebas que daan enterocitos
536
INFECCIONES
Figura 19-44. Amebiasis: ciego con muchas lceras.
Figura 19-46. Amebiasis: se indican cuatro abscesos hepticos.
Trofozotos de Entamoeba
con eritrocitos fagocitados
Proteasas
Secretgogo Unin a
de mucina
lectina
Lisis de tejido
Amebaporo
Contenido de las clulas
Figura 19-45. Amebiasis: trofozotos (muchos con eritrocitos fagocitados)

que invaden bajo la mucosa del colon.
Muerte celular
Clula epitelial del colon
(fig. 19-45), pero no inducen a una respuesta inflamatoria aguda. Es caracterstico que fagociten eritrocitos. Una diferencia
importante en la colonoscopia entre las lceras amebianas y las
de colitis ulcerosa y disentera bacteriana es que las amebianas
son focales, ms que una enfermedad difusa de la mucosa; por
el contrario, pueden imitar enfermedad de Crohn.
En el hgado, el absceso no contiene pus verdadero (esto
es, no hay acumulacin de leucocitos polimorfonucleares),
ms bien est formado de tejido heptico muerto, exudado
de lquido y fibrina, y sangre; por tanto, su textura es similar a la salsa de anchoas. Los abscesos miden 4 a 12 cm de
dimetro, con periferia irregular, necrtica (fig. 19-46). Los
trofozotos amebianos destruyen y fagocitan hepatocitos.
Patogenia de la amebiasis
Las amebas patgenas daan directamente los tejidos al secretar un ionforo llamado amebaporo (protena de 28 kDa),
el cual se libera despus de contacto directo con receptores
de las clulas husped y causa un orificio de 2 nm en la
membrana, a travs del cual puede escapar el contenido de
las clulas, as como iones (fig. 19-47). La clula muere y
puede ser fagocitada por los parsitos. Adems, estos ltimos
secretan proteasas hsticas que tambin permiten la invasin
Fagocitosis de la clula
Figura 19-47. Patogenia de la amebiasis intestinal: los parsitos secretan

un poderoso ionforo (amebaporo) que da lugar a lisis de la clula.
y entran a las venas de pequeo calibre. La enfermedad amebiana no parece tener un componente inmunopatolgico, de
todas formas, hay algunos enigmas no resueltos; mientras
que los pacientes que reciben esteroides sufren enfermedad
grave, la amebiasis no es ms frecuente ni ms grave en personas con infeccin por VIH/sida.
Aunque hay anticuerpos contra E. histolytica en el suero de la

mayora de los pacientes con enfermedad invasiva del intestino y el hgado, los principales recursos diagnsticos son examen de heces para detectar trofozotos o quistes del parsito,
biopsia colorrectal o raspado de la superficie de una lcera
rectal y examen directo al microscopio. Cuando se sospecha
de absceso heptico, mediante aspirado o biopsia con aguja
fina se identifican los parsitos (o se obtiene un diagnstico
alternativo). El metronidazol es eficaz para tratar la enfermedad invasiva; tal vez el absceso heptico tambin requiera de
aspiracin si se considera que est a punto de romperse.
PARASITOSIS
Toxoplasmosis
Puntos clave
Toxoplasmosis:
la causada por Toxoplasma gondii se adquiere por consumir carne mal cocida o a partir de heces de gato
infeccin frecuente en todo el mundo
la infeccin primaria en general es asintomtica o se
presenta como una linfadenitis cervical
la infeccin latente puede reactivarse por inmunosupresin (p. ej., infeccin por VIH)
la toxoplasmosis reactivada causa lesiones cerebrales y
miocarditis
La infeccin por Toxoplasma gondii es una de las infecciones

oportunistas frecuentes en pacientes con infeccin por VIH/
sida; se trata de una infeccin latente, frecuente en todo el mundo, con evidencias de infeccin en 10 a 90% de la poblacin
adulta (en Reino Unido la prevalencia es acercana al 40%).
Su ciclo de vida es complejo; la fase sexual tiene lugar en
el revestimiento mucoso del intestino de felinos con excrecin
de oocistos en las heces, los cuales son ingeridos por una amplia
gama de huspedes intermediarios, que forman quistes latentes
en muchos tejidos, incluido el muscular (las clulas contienen
cientos de parsitos de 2 m). El ser humano se infecta por comer carne infectada no bien cocida o por oocistos, directamente
de un gato, y hasta por beber agua contaminada.
Patologa clnica
En la figura 19-48 se esbozan las formas anatomopatolgicas

de la toxoplasmosis.
La consecuencia ms frecuente es una infeccin subclnica latente, en la cual los quistes hsticos residen en el cerebro
537
y en los msculos, donde no causan enfermedad importante,

pero pueden reactivarse en caso de inmunosupresin. La
toxoplasmosis adquirida aguda se manifiesta como fiebre,
malestar general, linfadenopata y esplenomegalia, y como
la sospecha de linfoma es frecuente, suele efectuarse biopsia
de ganglio linftico junto con estudio serolgico. Es caracterstico que el ganglio muestre hiperplasia folicular reactiva y
muchos granulomas no necrticos pequeos, pero rara vez,
si es que llega a suceder, parsitos detectables. La toxoplasmosis congnita aparece luego de transmisin placentaria
en aproximadamente el 30% de las mujeres que adquieren
infeccin por Toxoplasma durante el embarazo, lo cual, en
el primer trimestre, provoca aborto espontneo y conforme el embarazo progresa, disminuye el riesgo de invalidez
fetal grave. Clsicamente consta de hidrocefalia o microcefalia, coriorretinitis y calcificacin cerebral. Desde el punto
de vista histolgico, se observa una reaccin de encefalitis,
respuesta inflamatoria contra los parsitos; las secuelas ms
leves son retraso mental y epilepsia.
La toxoplasmosis ocular ocurre despus de toxoplasmosis
congnita o como reactivacin en huspedes con trastornos inmunitarios, afecta principalmente la retina y la coroides, y causa
visin borrosa y dolor. Se observa necrosis retiniana aguda.
La toxoplasmosis en el husped con trastornos inmunitarios refleja la reactivacin de una infeccin latente en quistes
de tejido cuando la CMI declina. Hoy da, la causa ms frecuente es infeccin por VIH/sida, y la enfermedad del SNC
es el enfoque principal. La prevalencia de la toxoplasmosis
cerebral depende del nivel de infeccin en la poblacin coinfectada con VIH. Los pacientes se presentan con lesiones
cerebrales focales o confusin, y de los estudios de imagen
puede surgir el diagnstico, apoyado por el estudio serolgico, pero a menudo el tratamiento es emprico. El principal
diagnstico diferencial es linfoma cerebral. A grandes rasgos,
las lesiones agudas son hemorrgicas, necrticas o masas, que
con edema, dan lugar a compresin cerebral (fig. 19-13).
Ingestin de quistes u
oocistos de tejido
Ganglio linftico, cerebro,

msculo, corazn
Linfadenitis
Diseminacin
Placenta
Feto
asintomtica
Portador crnico
de quiste
Ojo
Cerebro
Inmunosupresin
Retinitis
Encefalitis
Miocarditis
Encefalitis
Hidrocefalia
Figura 19-48. Secuelas de la infeccin por

Toxoplasma gondii.
538
INFECCIONES
Esquistosomiasis
Puntos clave
Esquistosomiasis
se produce por los gusanos planos en la sangre S. haematobium, S. mansoni y S. japonicum
la enfermedad se debe a los efectos de los huevos depositados en los tejidos
provoca cistitis, enteritis y enfermedad heptica crnica
es causa frecuente de hipertensin portal en los trpicos
es causa frecuente de cncer de la vejiga urinaria en
zonas endmicas
Figura 19-49. Toxoplasmosis cerebral: ruptura de un quiste (izquierda)
con muchos parsitos pequeos que se diseminan por el cerebro.
Desde el punto de vista histolgico, hay quistes, parsitos

libres, necrosis y vasculitis (fig. 19-49). Con tratamiento se
logra revertir las lesiones. La toxoplasmosis tambin puede
presentarse en la infeccin por VIH/sida como una miocarditis con insuficiencia cardiaca.
La toxoplasmosis se diagnostica mediante una combinacin de investigaciones clnicas, de imagen, morfolgicas y
serolgicas. Los parsitos suelen encontrarse en los tejidos y
confirmarse por medio de marcadores inmunocitoqumicos;
con el estudio serolgico se detectan anticuerpos, tanto IgM
(evidencia de infeccin activa) como IgG (infeccin crnica
o pasada), pero con poca sensibilidad y especificidad.
Los tres tipos de esquistosoma importantes afectan al 10% de

la poblacin mundial en los trpicos y el oriente medio, son
causa importante de enfermedad crnica intestinal y de la vejiga urinaria, as como heptica. El ciclo de vida es complejo,
pues requiere de caracoles como husped intermediario. El ser
humano se infecta a travs de la piel, por cercarias pequeas
(larvas) de agua dulce, que pasan a los pulmones y maduran;
despus, los gusanos migran por el torrente sanguneo hacia las
venas profundas. Este ciclo de vida termina con la excrecin
de huevos en las heces o la orina hacia el agua, y dura unos 40
das desde el momento de la infeccin. Los gusanos adultos
miden de 10 a 15 mm de largo; se alimentan de hemoglobina
de eritrocitos. Los gusanos machos fecundan a las hembras,
y cada hembra excreta cientos de huevos al da. Los huevos
miden de 90 a 160 m de largo, dependiendo de la especie.
INFECCIONES POR HELMINTOS
Caractersticas clnicas y anatomopatolgicas
Hay ms de 100 parasitosis por gusanos en el ser humano,

los cuales pueden subdividirse en gusanos redondos (nematodos), trematodos (gusanos planos) y cestodos (tenias). En
el mundo, los ms frecuentes son los parsitos de la luz del
intestino, es decir, uncinarias, ascrides y tricocfalos en los
trpicos; oxiuros en las zonas templadas (fig. 19-7). En el
cuadro 19-28 se resumen los efectos clinicopatolgicos de
los nematodos intestinales. Las infestaciones que se describirn en detalle son las que producen enfermedad clnica
con nfasis sistmico, a saber, esquistosomiasis, enfermedad
hidatdica y estrongiloidiasis.
C uadro 19-28. Patologa de las principales infecciones intestinales por
gusanos nematodos
Parsito
Localizacin
Efecto
Uncinarias
Intestino delgado
Erosin y sangrado
de la mucosa,
anemia normoctica
Ascaris
Intestino delgado y
grueso
Obstruccin
intestinal
Tricoffalos
Colorrectal
Disentera, anemia
Oxiuros
Apndice, colorrectal
Prurito perianal
Strongyloides
Intestino delgado
Diarrea
Despus de la infeccin puede presentarse una dermatitis

local donde las cercarias penetraron la piel. Una vez que
los gusanos empiezan a depositar huevos, algunas personas
infectadas por vez primera sufren una enfermedad sistmica
aguda (sndrome de Katayama) (cuadro 19-29), tipo enfermedad del suero, que se relaciona con una respuesta de anticuerpos humorales a los antgenos de los huevos nuevos.
La esquistosomiasis es principalmente una enfermedad
crnica, y las caractersticas clnicas dependen de la especie
implicada (fig. 19-50).
Infeccin por Schistosoma haematobium
Esta especie se encuentra en el Oriente Medio y en frica;

suele causar cistitis dolorosa con hematuria. Las lesiones nuevas son los focos de inflamacin que rodean a los huevos conforme atraviesan la mucosa urotelial. En el estudio histolgico
hay muchos eosinfilos en torno a los huevos (fig. 19-51). A
medida que las lesiones se tornan crnicas, la cistoscopia revela
C uadro 19-29. Esquistosomiasis aguda (sndrome de Katayama)
Fiebre y eosinofilia en la sangre

Dolor en el abdomen
Diarrea
Tos e infiltrados en la radiografa del trax
Urticaria
Agrandamiento de ganglios linfticos, hgado y bazo
La cercaria
entra a la piel
Migracin
ectpica
El gusano madura
en el pulmn
Cualquier
rgano
Venas del mesenterio,

hgado o
vejiga urinaria
Ndulo
inflamatorio
Depsito de
huevos
539
Dermatitis
Sndrome de
Katayama
(esquistosomiasis
aguda)
Figura 19-51. Schistosoma haematobium: huevos viables en una mucosa.
Inflamacin:
eosinofilia, granulomas
Cistitis
Hepatitis
Hematuria
C uadro 19-30. Patologa clnica de Schistosoma haematobium
Enteritis
Sangrado
Fibrosis
Fibrosis portal
Cncer
vesical
Hipertensin portal
Plipos
Cistitis con hematuria

Proctitis y colitis distal
Fibrosis progresiva de la vejiga urinaria
Obstruccin de urter por inflamacin granulomatosa
Carcinoma de clulas escamosas de la vejiga urinaria en
personas con infeccin crnica
Oriente Medio, frica tropical), por lo general se presenta

en etapas tardas, llenando la vejiga e invadiendo a travs de
la pared muscular. Su patogenia probablemente se deba a
cistitis bacteriana, metaplasia escamosa del urotelio y catabolismo de los nitratos y nitritos de la dieta en nitrosaminas
carcinognicas.
Schistosoma mansoni y S. japonicum
Ascitis
Hemorragia de
vrices
Esplenomegalia
Huevos en los
pulmones
Hipertensin
pulmonar
Figura 19-50. Secuencia de eventos clinicopatolgicos de la esquistosomiasis.
ndulos y parches arenosos que representan la formacin de

granuloma, fibrosis secundaria y calcificacin de huevos que
no fueron excretados. En las infecciones crnicas graves, la
pared de la vejiga est tan fibrosada, que sta no se vaca por
completo y persisten las infecciones bacterianas.
La obstruccin del urter puede deberse a inflamacin en
torno de los huevos depositados en la parte baja del urter
y causar hidronefrosis. La enfermedad intestinal es similar a
la de S. mansoni.
La complicacin ms importante de la infeccin crnica es el carcinoma de clulas escamosas de la vejiga y no
el carcinoma de clulas transicionales, normal en los pases
industrializados (cuadro 19-30). Esta enfermedad, importante donde Schistosoma haematobium es endmico (Egipto, el
Los pacientes se presentan con enfermedad del intestino o

del hgado (cuadro 19-31). Estas infecciones causan diarrea
sanguinolenta: los huevos cruzan la mucosa, y se forman erosiones. Focalmente, la infeccin puede aumentar de intensidad con la formacin de plipos inflamatorios que contienen
gran nmero de huevos.
C uadro 19-31. Patologa clnica de Schistosoma mansoni y S. japonicum
Erosiones inflamatorias del intestino delgado y del grueso

Hepatitis portal
Fibrosis heptica crnica (pero no cirrosis)
Hipertensin portal
Esplenomegalia
Hemorragia de vrices
La enfermedad ms importante es la heptica, esquistosomiasis hepatoesplnica. Los huevos transportados a dicho

rgano inducen granulomas en las venas porta de pequeo
calibre, con hepatomegalia. En los macrfagos y las clulas
de Kupffer hay un pigmento, hemozona (similar al que se
forma en el paludismo). Los granulomas causan fibrosis de
los tractos portales en un modelo caracterstico an conocido
como fibrosis en pipa de arcilla de Symmers (fig. 19-52 y
19-53). Como quiera que sea, no es una cirrosis verdadera,
pues la estructura de los lobulillos hepticos est intacta.
540
INFECCIONES
la mdula espinal; estas ltimas son relativamente frecuentes

y son una de las causas de parlisis espinal.
Patogenia
Figura 19-52. Schistosoma mansoni: la infeccin heptica crnica ha

causado notoria fibrosis que rodea los tractos portales principales.
La anatoma patolgica en la esquistosomiasis proviene esencialmente de la reaccin del husped a los huevos del parsito. Los gusanos adultos no desencadenan reacciones porque
se envuelven en los antgenos de los eritrocitos del husped.
Los huevos slo viven tres semanas; aproximadamente la mitad se excreta y la mitad se mantiene en el cuerpo, y es en el
proceso de excrecin o retencin cuando causan el espectro
de enfermedad. La gravedad de la enfermedad depende de la
intensidad y la cronicidad de la infeccin. En los viajeros que
contraen esquistosomiasis, la enfermedad no es ni grave, ni
crnica, a diferencia de los que acumulan niveles de infeccin
por aos de exposicin (cuadro 19-32).
C uadro 19-32. Patogenia de la esquistosomiasis
Reaccin del husped a huevos en tejidos

Respuesta inflamatoria aguda con eosinfilos
Erosin de superficies mucosas a medida que se excretan
huevos
Respuesta mediada por clulas T con formacin de
granuloma en torno a huevos
Fibrosis subsiguiente relacionada con la cicatrizacin de
granulomas
Disfuncin de un rgano consecutiva a fibrosis
Figura 19-53. Schistosoma mansoni: infeccin heptica crnica con dos
granulomas circundados por anillos fibrosos concntricos e incremento
del tejido fibroso portal que los enlaza. (van Gieson.)
Los efectos clnicos de la infeccin crnica son los de la

hipertensin portal y la hemorragia por vrices es frecuente.
Sin embargo, al contrario de lo que sucede en la cirrosis, en
la cual resulta daada la estructura vascular, en esta enfermedad se preserva ms el metabolismo del hgado, de manera
que la degradacin de la sangre en el intestino no da lugar a
coma heptico.
La esquistosomiasis no se relaciona con cncer heptico
ni intestinal.
Como producto de hipertensin portal y anastomosis venosas portosistmicas, los huevos depositados en las venas
mesentricas pueden pasar a los pulmones, donde se alojan
en las arteriolas pulmonares, inducen formacin de granuloma y fibrosis y, as, pueden causar hipertensin pulmonar.
Es ms importante que los gusanos adultos no siempre
migran hacia las venas en la localizacin clsica en torno a
la vejiga y el intestino, y venas supahepticas, ms bien, se
localizan en sitios ectpicos, como el cerebro y la mdula espinal, la piel y el retroperitoneo, as como los ganglios
linfticos y genitales; en consecuencia, pueden encontrarse
ndulos granulomatosos esquistosmicos en varios lugares,
los cuales suelen imitar una neoplasia. La ms grave de estas
esquistosomiasis ectpicas es la masa ocupativa en el cerebro, adems de las lesiones inflamatorias en y alrededor de
El diagnstico depende de la deteccin de huevos en muestras de heces u orina, o en biopsias de tejido. El estudio
serolgico para esquistosoma es especfico y til, pero sigue
siendo positivo luego de una terapia eficaz. El tratamiento
con praziquantel es estndar para todas las especies; mata a
los gusanos adultos, pero no afecta la reaccin del husped
a los huevos en los tejidos.
Enfermedad hidatdica
Puntos clave
Enfermedad hidatdica:
se debe a larvas del gusano plano Echinococcus granulosus
provoca quistes en hgado, peritoneo y pulmones
los quistes se comportan como una masa ocupativa
el diagnstico se confirma mediante estudios radiogrficos y aspiracin con aguja fina
se trata mediante intervencin quirrgica y quimioterapia
Echinococcus granulosus es una tenia muy comn, independientemente de la latitud; la endemia en Reino Unido es
baja, pero muy alta en frica y el Oriente Medio.
Es una zoonosis en la cual el ser humano se infecta accidentalmente y presenta la etapa qustica intermedia del ciclo
de vida de la tenia. Los huspedes definitivos son caninos,
con gusanos en el intestino y excrecin de huevos en las
heces. Los huspedes intermedios habituales son bovinos,
541
ovejas y camellos; cuando sus despojos, que contienen quistes, son comidos por perros, el ciclo de vida contina.
Los huevos de tenia ingeridos se incuban en el duodeno
y pasan al hgado por las venas porta; se desarrolla un quiste
hidatdico que, como crece a un ritmo de hasta 2 cm al ao,
su tamao final puede ser de 20 cm (fig. 19-54). Los huevos
tambin suelen llegar a otros rganos y dar lugar a quistes
(cuadro 19-33).
Figura 19-55. Quiste hidatdico: membrana laminada con coloracin

plida (abajo), membrana germinal (lnea de color rojo) y muchos esclex
en el quiste.
Figura 19-54. Quistes hidatdicos en el mesenterio que causan

obstruccin intestinal.
C uadro 19-33. rganos afectados por enfermedad hidatdica y sus

efectos
Hgado (>70% de los pacientes): agrandamiento, molestias,

obstruccin de conducto biliar
Cavidad peritoneal: hinchazn del abdomen, adherencias y
obstruccin intestinal
Pulmn: falta de aliento, datos anormales en la radiografa
de trax
Cerebro: compresin, epilepsia
Riones: compresin, hidronefrosis
Bazo: esplenomegalia de moderada a masiva
Huesos: fractura, colapso
Cualquier rgano (en zonas endmicas, la enfermedad
hidatdica figura en el diagnstico diferencial de todos los
tumores)
Anatoma patolgica
La forma del quiste hidatdico es similar en todos los rganos;
el parsito genera una membrana acelular laminada, de color
blanco, blanda, de 1 a 2 mm de grosor. Fuera de sta, el husped reacciona con una pared fibrosa que ayuda a contener el
quiste e impide que se rompa. Dentro de la membrana hay
una membrana germinal, delgada, de la cual brotan muchsimos esclex, que son las cabezas de las futuras tenias adultas (fig. 19-55). Los esclex tienen ventosas caractersticas
y un anillo de ganchillos curvos. A menudo, una membrana
de quiste genera quistes hijos internos, y toda la estructura
contiene gran cantidad de lquido acuoso incoloro.
El quiste acta como un tumor benigno en expansin. Al
cabo de muchos aos o decenios, sin tratamiento, los quistes
mueren y se colapsan, si bien puede producirse una ruptu-
ra espontnea, traumtica o yatrognica, con diseminacin

secundaria de la infeccin a rganos o cavidades corporales
adyacentes. Existe el riesgo de reaccin de choque anafilctico
de tipo 1, potencialmente mortal si el antgeno del quiste hidatdico entra al torrente sanguneo y reacciona con anticuerpos
especficos. Este riesgo modifica el tratamiento, pero no es
una contraindicacin de la aspiracin con aguja fina (FNA)
para diagnstico, en caso de sospecha de quistes; en estudios
extensos se ha demostrado la seguridad del procedimiento.
La sospecha clnica y el estudio radiogrfico son los principales indicadores del quiste hidatdico. El estudio serolgico
es razonablemente sensible y especfico, y para confirmar el
diagnstico, suele recurrirse a aspiracin con aguja fina, que
suele resultar diagnstica en casos en que hay sospechas.
Los esclex y los ganchillos se identifican con facilidad en
preparaciones citolgicas.
El manejo ideal es la extirpacin del quiste, si es posible;
los quistes hepticos nicos constituyen una presentacin
importante. Cuando se abre el quiste se tiene cuidado de no
derramar su contenido antes de aspirar el material parasitario. Si los quistes son varios, o estn en la cavidad peritoneal,
algn hueso o pulmn, se recurre a quimioterapia (albendazol), pero su efecto es lento, y se duda de que llegue a
esterilizar un quiste hidatdico.
Estrongiloidiasis
Puntos clave
Estrongiloidiasis:
se debe a Strongyloides stercoralis
infecta la mucosa intestinal
destaca entre los gusanos porque prolifera en el ser humano, con infeccin de por vida
causa diarrea
en caso de inmunosupresin puede diseminarse en el
cuerpo y precipitar choque sptico
542
INFECCIONES
Se debe al nematodo Strongyloides stercoralis, gusano endmico

en los trpicos y subtrpicos y, por su ciclo de vida, puede provocar una infeccin crnica, potencialmente mortal. Cabe hacer
notar que personas ya infectadas (p. ej., soldados en el Lejano
Oriente durante la Segunda Guerra Mundial) pueden presentar
por primera vez la enfermedad aguda decenios ms tarde. El
ser humano se infecta por larvas del suelo, depositadas de heces
humanas. Las larvas penetran en la piel, migran hacia el intestino delgado y se alojan en las criptas de la mucosa. La hembra
deposita huevos que inmediatamente se incuban, hasta formar
larvas en la luz del intestino, las cuales pueden volver a invadir
ste o la piel perianal, de modo que mantienen activo un sitio de
autoinfeccin. Si se presentara un trastorno inmunitario (cuadro
19-34), este ciclo de autoinfeccin puede generar rpidamente
una infeccin masiva con millones de parsitos en todo el intestino, adems de diseminacin hematgena de larvas hacia todos
los rganos, incluidos hgado, pulmones y meninges.
C uadro 19-34. Enfermedades que predisponen a hiperinfeccin con
Strongyloides stercoralis
Terapia con esteroides

Trasplante de rgano e inmunosupresin teraputica
Edad avanzada (causa frecuente de declinacin de la
inmunidad)
Coinfeccin por HTLV-1
Cncer, en particular linfoma de clulas T, relacionado con
HTLV-1
Desnutricin
La infeccin puede ser asintomtica o causar picazn peridica en la piel. Si se incrementa la infeccin intestinal, causa
diarrea y prdida de peso. Si hubiera una infeccin masiva

(hiperinfeccin), se precipita la insuficiencia de mltiples
rganos con diarrea fulminante, choque sptico, neumona y
meningitis, con una cuenta alta de eosinfilos en la sangre.
En la figura 19-56 se muestran las secuelas de la infeccin
por Strongyloides.
Anatoma patolgica
Con la infeccin leve se producen erosiones focales de la mucosa del intestino delgado con gusanos adultos en las criptas
de la mucosa, acompaados de inflamacin crnica y eosinofilia local. Los gusanos adultos suelen medir 2.5 mm de
largo. La enfermedad puede ser segmentaria en el intestino,
y recuerda a la enfermedad de Crohn.
En la hiperinfeccin, el intestino se ulcera exageradamente
y hay abundantes gusanos (figurar 19-57); despus sobrevienen
neumona aguda y pulmn de choque, inflamacin y agrandamiento del hgado, as como meningitis; no todos estos efectos
constituyen una reaccin a las larvas (250 m del largo) que
se diseminan por los vasos sanguneos; las lesiones intestinales
tambin permiten la entrada de bacterias gramnegativas, que
producen bacteriemia y choque sptico.
Una coinfeccin notable e interesante es la de HTLV-1
(virus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1) y Strongyloides, importante en frica occidental y en el Caribe, y en
personas originarias de dichas reas. El HTLV-1 es la causa
del linfoma de clulas T, de alto grado, en parte de los sujetos
infectados; parece ser que la coinfeccin por Strongyloides
puede acelerar la transformacin maligna. Por el contrario, el
dao inmunitario de la infeccin por HTLV-1 puede precipitar hiperinfeccin en quienes tienen una infeccin subclnica
por Strongyloides.
Asintomtica
Infeccin del
intestino delgado
Diarrea leve
Picazn cutnea
Inmunosupresin
Hiperinfeccin
Diseminacin visceral
Panenteritis
Pulmn
Neumona
Bacteriemia por
gramnegativos
Hgado
Hepatitis
Cerebro
Meningitis
Choque sptico
Figura 19-56. Secuelas de infeccin por

Strongyloides stercoralis.
CHOQUE SPTICO
543
otros rganos y a menudo la infeccin se difundir con bacteriemia y despus septicemia (bacteriemia indica infeccin
bacteriana en la sangre sin enfermedad clnica importante,
mientras que septicemia tambin implica choque). Las bacterias grampositivas, algunas micosis sistmicas y el paludismo
grave por P. falciparum tambin inician procesos fisiopatolgicos similares al choque sptico por gramnegativos.
Patogenia
Figura 19-57. Hiperinfeccin por Strongyloides: intestino delgado con

infeccin intensa de gusanos adultos y larvarios en la mucosa.
CHOQUE SPTICO
El choque es el resultado final de muchos procesos clnicos;
se define como la hipoperfusin de rganos clave, a tal grado
que su funcionamiento e integridad son puestos en riesgo;
puede ser reversible o irreversible (en cuyo caso, suele ser
mortal). Dado que la medicina moderna de hospital sostiene a pacientes enfermos que antes hubieran muerto sin ser
intervenidos, pues se practican operaciones importantes en
individuos de edad avanzada y muy frgiles, ms pacientes
reciben un trasplante de rgano con inmunosupresin subsiguiente; por otra parte, como las instalaciones de cuidados
intensivos han crecido, tanto en tamao como en complejidad, es cada vez mayor el nmero de pacientes con diversos
estados de choque. En esta seccin se aborda la patogenia de
un tipo de choque, el choque sptico (cuadro 19-35); ms
informacin al respecto en el captulo 6, pgs. 128 a 131.
C uadro 19-35. Clasificacin del choque: los cinco tipos principales
Cardiognico: por insuficiencia ventricular (p. ej., infarto,

taponamiento)
Hipovolmico: por hemorragia o prdida de plasma (p. ej.,
quemaduras)
Sptico: por infeccin, por lo general bacteriana
Anafilctico: por reacciones de hipersensibilidad
inmunitarias de tipo 1
Neurognico: por lesin de la mdula espinal
Etiologa
Las causas del choque sptico suelen ser infecciones por
bacilos gramnegativos que producen endotoxinas (de ah el
trmino de choque endotxico); se incluyen Escherichia
coli, Pseudomonas, Klebsiella y especies de Enterobacter. Al
principio, la infeccin se localiza en un rgano o cavidad,
como apendicitis, neumona o peritonitis despus de una intervencin quirrgica intestinal. Si las defensas del husped y
las intervenciones del mdico con frmacos antimicrobianos
y la reseccin quirrgica no pueden contener la infeccin,
los efectos inflamatorios sistmicos y de citocinas afectarn a
El choque causado por bacterias gramnegativas que producen endotoxina ha sido el ms estudiado. La endotoxina es
un componente estructural lipopolisacrido (LPS) de la pared celular externa de estos bacilos, que a diferencia de las
exotoxinas bacterianas (p. ej., la producida por Clostridium
perfringens, causante de gangrena tisular) son secretadas por
bacterias intactas, el LPS se libera conforme los bacilos se
desintegran. El mencionado componente incluye un cido
graso, txico, de cadena larga (lpido A), comn a todas las
bacterias gramnegativas, y una cadena de carbohidrato polisacrido variable que incluye los antgenos O, especficos de
cada especie. En las paredes de otras bacterias y hongos hay
molculas complejas parecidas al LPS.
El LPS se une a monocitos circulantes, macrfagos hsticos y a clulas endoteliales, y los activa, fenmeno que es,
obviamente, una adaptacin evolutiva de la defensa celular
contra la infeccin. El evento clave que convierte una infeccin local en choque sptico es la produccin progresiva
de TNF por macrfagos activados por LPS. El TNF hace
que los macrfagos y muchas otras clulas del cuerpo (p. ej.,
el hgado) secreten interleucina 1 (IL-1) que, dependiendo
de la concentracin, daa directamente los tejidos. A partir
de entonces, una serie en cascada de citocinas genera ms
interleucinas (IL-6 e IL-8) con la consiguiente produccin
de respuestas de fase aguda y xido ntrico (NO), pero puede activar al sistema de coagulacin e iniciar coagulacin
intravascular diseminada (DIC). El gasto cardiaco se reduce
debido a insuficiencia de bombeo; la resistencia vascular perifrica disminuye, hay perfusin insuficiente de los tejidos,
los capilares muestran filtraciones que resultan en edema de
tejidos y se daa la interfaz entre capilar y epitelio, crucial
en los alvolos pulmonares (fig. 19-58).
Las caractersticas del choque sptico pueden reproducirse mediante inyeccin de la endotoxina LPS sola.
Como puede pronosticarse desde la perspectiva de la fisiopatologa, los aspectos clnicos del choque sptico incluyen fiebre,
hipotensin sistmica, necesidad creciente de oxgeno para
mantener la pO2 de la sangre, infiltrados en la radiografa de
trax, edema generalizado, insuficiencia renal oligrica e ictericia; cronolgicamente se observa una divisin en tres etapas.
Durante la fase inicial, los mecanismos compensadores normales del organismo mantienen el riego de rganos clave, evento
seguido de una fase progresiva en la cual la hipoperfusin de
los tejidos da lugar a insuficiencia de rgano, en particular cardiorrespiratoria, exacerbada por dao endotelial y filtracin de
lquido de origen txico; se produce acidosis metablica y cesa
el funcionamiento renal; los pacientes pueden recuperarse de
esta fase. Despus sobreviene la fase final e irreversible, cuando la lesin celular de rganos cruciales es demasiado grave
544
INFECCIONES
Bacteria
LPS
Activacin de clula endotelial
Macrfago
NO
Resistencia vascular
perifrica reducida
IL-1
TNF
Dao citotxico de
mltiples rganos
Clulas
endoteliales
NO
Il-6, IL-8
Respuestas de
fase aguda
Lesin endotelial
Filtracin de
lquido, edema
Coagulacin
activada, DIC
Figura 19-58. Choque sptico: secuela de eventos. DIC = coagulacin

intravascular diseminada; IL = interleucina; LPS = lipopolisacrido; NO =
xido ntrico; TNF = factor de necrosis tumoral.
19-4
HISTORIA DE CASO
como para que haya regeneracin o compensacin, incluso

con la reperfusin adecuada de los rganos.
CHOQUE SPTICO
Una mujer de 67 aos de edad present estenosis mitral con
reduccin del gasto cardiaco. Unos 20 aos antes, se le haba
practicado una valvulotoma mitral para aliviarla, pero ahora
era necesario un remplazo valvular artificial definitivo. La
operacin result exitosa desde el punto de vista tcnico,
pero la paciente tard en despertar de la anestesia.
Dos das despus de la intervencin quirrgica, bajo
cuidados intensivos, la funcin respiratoria se deterioro y
fueron necesarias concentraciones de oxgeno y presiones
de ventilacin cada vez ms altas para mantener la pO2
en la sangre. La radiografa de trax mostr infiltracin
Los rganos cruciales daados en el choque son pulmones,

corazn, riones, intestino, hgado y cerebro. Las alteraciones no son exclusivas del choque sptico y se observan en
choques por otras causas. En el caso de los pulmones, a grandes rasgos, la morfologa es similar, sea producto de sepsis,
toxicidad farmacolgica o traumatismo externo, como ventilacin con alta presin y toxicidad por oxgeno. En cuanto
al corazn, antes de la muerte suele observarse el sndrome
clnico de disociacin electromecnica (EMD). El electrocardiograma (ECG) registra impulsos elctricos, pero el gasto
cardiaco medido clnicamente como con ecocardiografa est
disminuido, debido a daos de origen isqumico manifiesto
de los miocitos, y probablemente, por dao funcional txico
directo del TNF y otras citocinas. Por ltimo, como resultado de la activacin excesiva de los sistemas de citocina y
sistemas de defensa celular en la etapa progresiva y final del
choque sptico, aumenta la susceptibilidad a otras infecciones bacterianas (p. ej., bronconeumona).
Que el paciente se recupere del choque sptico, depender del control del evento iniciador de la infeccin y de
los subsiguientes, la magnitud de los daos sufridos por los
rganos vitales y su capacidad para recuperarse con regeneracin celular. El dao de los tbulos renales (necrosis tubular
aguda) y el de los alvolos pulmonares, as como la necrosis
heptica son, en principio, lesiones reversibles, con tal de que
se disponga de los cuidados intensivos apropiados. Si la integridad de la mucosa intestinal resulta perjudicada, la consiguiente invasin por bacterias gramnegativas provenientes de
las heces que se encuentran en la luz, perpetuar el choque
sptico y lo empeorar. La prdida de miocitos cardiacos por
dao isqumico y txico, as como la prdida de neuronas de
la corteza cerebral son, por supuesto, irreversibles.
Resultados del choque sptico
La mortalidad por choque sptico flucta entre 25 y 75%,
segn la edad (a mayor edad, peor el resultado), la causa
subyacente y el manejo del enfermo. En la prctica clnica,
el resultado a menudo depende de la magnitud de la lesin
del msculo cardiaco (adems de cualquier otra enfermedad
cardiaca preexistente) y de la capacidad de las clulas de
revestimiento de los alvolos pulmonares para regenerarse
mientras se inhibe la respuesta fibrosante. Conviene recordar
difusa. La presin arterial disminuy y se necesitaron dosis crecientes de inotrpicos para mantener la sistlica en
100 mmHg. Se obtuvieron hemocultivos a diario, y al
cuarto da del posoperatorio, se aisl un bacilo, Pseudomona gramnegativa. La paciente present insuficiencia renal
oligrica y, pese a la antibioticoterapia, muri por insuficiencia respiratoria siete das despus de la operacin.
En la autopsia, la vlvula mitral mecnica estaba
apropiadamente in situ, sin endocarditis superpuesta.
La corteza de los riones estaba plida y edematosa, caracterstica de la necrosis tubular aguda. Los pulmones
pesaban, estaban consolidados y su aspecto era mucoide,
con mltiples focos de color gris, de 1 a 2 mm. El hgado
presentaba cirrosis micronodular. En el estudio histolgico

de los pulmones se demostr bronconeumona; muchas
arterias pulmonares pequeas se haban engrosado debido
a infiltracin intramural densa de bacilos gramnegativos;
haba trombosis secundaria de la luz e infarto circundante del pulmn (fig. 19-59). Los riones mostraban DIC
(fig. 19-60). Una cirrosis no diagnosticada (factor bien
conocido de riesgo de infeccin) la predispuso a choque
sptico.
19-4
HISTORIA DE CASO
545

1. La cirrosis heptica no diagnosticada (probablemente
de origen alcohlico) fue la razn de que la paciente
no eliminara los anestsicos con rapidez, de modo que
la recuperacin se retras.
2. La bacteriemia por Pseudomona probablemente fue
adquirida por infeccin intranosocomial de los dispositivos intravasculares necesarios para los cuidados
intensivos.
3. Es caracterstica la vasculitis por Pseudomonas, que resulta en trombosis oclusiva e infarto.
4. El choque sptico precipit DIC, que contribuy a la
insuficiencia renal.
Figura 19-59. Pulmn: arteriola pulmonar (mitad inferior) engrosada

y trombosada por infiltracin de Pseudomonas; infarto del pulmn
circundante.
Figura 19-60. Rin: trombos en los capilares glomerulares que

indican coagulacin intravascular diseminada.
que el cuidado intensivo moderno en s, que implica ventilacin con presin positiva, concentraciones altas de oxgeno
inhalado y poderosos frmacos txicos, entre otros, los intropos, puede acarrear la patologa del choque y reforzarla;
a menudo es difcil mantener un equilibrio entre tratamiento
insuficiente y excesivo.
RESUMEN
les. El nfasis, de principio a fin, es en la patogenia, esto es,

entender porqu las infecciones afectan a algunas personas,
y no a otras, y el modo en que causan las enfermedades y,
en ocasiones, la muerte.
Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases, 2nd edn. EdinEn este captulo se resumen las caractersticas clinicopatolburgh: Mosby, 2004.
gicas y los aspectos epidemiolgicos de una gama de enfer- Herrington CS, Douek DC. Infection and disease: cause and
medades infecciosas que los mdicos enfrentan en Europa;
cure. J Pathol 2006; 208:131-138.
se incluyen infecciones por virus (en particular VIH y sus Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and
complicaciones), bacterias, hongos y protozoarios, y gusanos
Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
parasitarios. Debido a los viajes y la creciente migracin, es
edn. Edinburgh: Elsevier, 2005.
importante conocer ciertas enfermedades que slo se ad- Timbury MC, McCartney AC, Thakker B, Ward KN. Notes
quieren fuera de Europa, as como las infecciones mundiaon Medical Microbiology. Edinburgh: 2002.
NDICE ALFABTICO
Los nmeros en negritas indican la ubicacin de una figura o un cuadro

A
Adenomas, 81
Aborto espontneo, 415
colon, 81-2
Absceso
epitelial, 81, 82
cripta, 251
folicular, 458
dental, 60
gstrico, 240
heptico, 272
ocular, 324
pancretico, 276
hipofisario, 452-4, 466
periapical, 223
intestinal, 254, 256
lactacional, 427
perinefrtico, 397
pulmonar, 177
mamario, 427-8
tuboovrico, 414
papilar, 400
paratiroideo, 467
Acalasia, 230
Acalasia diafisaria, 347
pezn, 428
Acetaminofn, sobredosis, 269-70
pleomrfico, 229
sebceo, 506
Aciantica, cardiopata congnita, 157-8
Acidosis, 375
suprarrenal, 465
Acintadas, gnadas, 401
tiroideo, 82,458
tubular
Aclorhidria, 209
Acn vulgar, 490
colon, 82
Acondroplasia, 340
colorrectal, 254
mamario, 427
Acral lentiginoso, melanoma, 502
tubulovelloso, 254
Acromegalia, 120, 451, 452, 453
velloso, 82, 254
Actnica, queratosis, 498
Adenomatosa, poliposis, del colon, 258
Actinomicosis, 248, 414
Adenomatosos, plipos, 254
Actinomyces israelii, 248, 413
Adenomiosis, 409
Acstico, neuroma, 319
Adenoscamoso, carcinoma, cuello uterino,
Adaptativa, inmunidad, 23-4
406
Addison, enfermedad de, 227, 454, 466
Adenovirus, 178, 324
Addisoniana, crisis, 466
Adherencia, 56, 57
Adenocarcinoide, 257
molculas, 57
Adenocarcinomas, 82, 83, 93, 128
Adquirida, sndrome de
cervicouterino, 406
inmunodeficiencia, 7, 28,
colon, 8, 43
63, 249, 273, 299, 454. Vanse
endometrial, 408
tambin VIH/sida, infeccin por;
epitelial, 82-3
Inmunodeficiencia humana, virus
esofgico, 233, 234
gingivitis, 222
ganglio linftico, 8
infecciones del sistema nervioso
gstrico, 240, 241,242-3
central, 299, 518
glndula salival, 229
linfoma no Hodgkin, 299
intestinal, 241-2
sarcoma de Kaposi, 133, 504, 511,
intestino
delgado, 256
517
Adrenalitis autoinmunitaria, 466
grueso, anatoma patolgica, 255
metastsico, 204
Adrenocortical
carcinoma, 465, 466
nasal, 161
pancretico, 277, 278
hiperfuncin, 463-6
prosttico, 444-6, 447
hipofuncin, 466
insuficiencia, 466
pulmonar, 184
Adrenocorticales, tumores, 465-6
vescula biliar, 274
Adenoide qustico, carcinoma, 162, 229
Adrenocorticoides, tumores, 464
Adenoma-carcinoma, secuencia, 82, 90,
Adrenocorticotrpica, hormona, 185, 451,
464
254
Adrenogenital, sndrome, 465

Adulto
leucemia de clulas T del, 203
linfoma de clulas T del, 203
Adulto, sndrome de dificultad respiratoria
del, 108, 131, 169-71 180
anatoma patolgica, 170
complicaciones, 170
escenarios clnicos, 169
patogenia, 171
Aflatoxina B1, 272
Aftosa, ulceracin, 226
Agammaglobulinemia ligada a X, 28
Agranulocitosis, 213
Aguas negras, fiebre de las, 531
Alagille, sndrome de, 260, 261, 271
Albers-Schonberg, enfermedad de, 340-1
Alcohol, trastornos relacionados
enfermedad heptica, 267, 268
pancreatitis, 275, 277
sndrome alcohlico fetal, 15, 303,
310
Aldosterona, 463
Alergenos, 164
Alergia, 24-5
Alrgica
alveolitis, 175
dermatitis por contacto, 477, 479
rinitis, 161
vasculitis, 490
1-Antitripsina, deficiencia, 48, 163, 265,
271
-Fetoprotena, 272, 311, 441
-Hemolticos, estreptococos, 150
Algodoncillo, 225
Alimentaria, intoxicacin, 246
Allbright, sndrome de, 352
Aloinjerto, rechazo, 156
Alport, sndrome de, 376
Altitud elevada, edema pulmonar de, 181
Alveolar carcinoma, 185
rabdomiosarcoma, 364, 365
Alveolitis, 171
alrgica extrnseca, 175
fibrosante, 170-2
Alvolos, 159, 160
dao difuso, 169
Alzheimer, enfermedad de, 50, 305, 306
Amarilla, fiebre, 263
Ameloblastoma, 224
Amebiasis, 249, 273, 535-6
548
NDICE ALFABTICO
Amebiasis, cecal, 536

heptica, 536
patogenia, 536
secuelas de la infeccin por Entamoeba
histolytica, 535
trofozotos del colon, 536
Amigdalina, hernia, 286
Amigdalitis, 229
Amiloide, 470
angiopata por, 305
cardiopata por, 144
Amiloidosis, 180, 220, 273, 357, 363, 389
Amiodarona, 170, 268
Amiotrfica, esclerosis lateral, 310
Amnitico, lquido, embolia de, 108, 128
Ampollar
enfisema, 167, 173, 174
penfigoide, 485-6, 487
Anafilctico, choque, 25, 129, 541
Anafilaxia, 48, 60
Anal, neoplasia intraepitelial, 258
Anales
neoplasias, 258
verrugas, 258
Analgsico, nefropata por, 392
Anaplsico
carcinoma tiroideo, 461
ependimoma, 317
linfoma de clulas grandes, 204
Anastomosis, 105
Anatoma patolgica
definicin, 4
futuro de, 9-10
importancia, 7-8
subespecialidades, definicin, 4
ANCA. Vase Antineutrfilo, antgeno
citoplsmico
Andrgeno, insensibilidad a, sndromes, 401
Anemia, 135, 181, 208-11, 357, 375
aplstica, 210, 213
clulas falciformes, 341-2. Vanse tambin
Eritrocitos, trastornos; Falciformes,
clulas, enfermedad de
clasificacin causal, 208
deficiencia de hierro, 209, 210
enfermedad crnica, 209, 357
de Fanconi, 210
hemoltica, 25-6, 118, 210-1
ndices eritrocticos, 209
megaloblstica, 210, 213
perniciosa, 210, 236
Anencefalia, 311
Anrgica, tuberculosis, 523, 524
Anestesia disociada, 314
Aneuploida, 33-4
Aneurisma, 110, 117-18, 120, 137, 139,
291, 293
abdominal, 123
artico, 112, 123-5, 294
capilar, 125
caractersticas del, 123
cardiaco, 125
cerebral saculado, 125
fusiforme, ateromatoso, 294
infeccioso, 125
mictico, 294
saculado, 123, 291, 294
sifiltico, 125
traumtico, 125
Aneurismales, quistes seos, 352, 353
Anexos, tumores de los, 505
Angelman, sndrome de, 39
Angina, 135
mesentrica, 253
Angiodisplasia, 253
Angiognesis, 71-2, 89
Angioinmunoblstico, linfoma de clulas
T, 203
Angiomas, 133
placentario, 133
suprarrenal, 467
Angiomatosis, bacilar, 133
Angiomiolipoma, 400
Angiosarcomas, 133, 154
cutneo, 505
heptico, 272
mamario, 436
Angiotensina, inhibidores de la enzima
convertidora de, 377
Angitis, 120
Angular, queilitis, 225
Anillo de sello, clulas en, 82, 83, 241
Ano, 257-8
Anogenitales, verrugas, 493
Anorquia, 438
Anorrectal, atresia, 245
Anosmia, 471
Anovulatorios, ciclos, 407
Anquilosante, espondilitis, 148, 359
Anquilosis fibrosa, 357
Antibiticos, colitis relacionada, 248
Anticonvulsivos, reacciones a, hiperplasia
paracortical, 190
Antidiurtica, hormona, 455
Antihistamnicos, 64
Antiinflamatorios, 65. Vase tambin No
esteroideos, antiinflamatorios
Antimembrana basal, enfermedad por
anticuerpos, 182
Antineutrfilo
anticuerpos citoplsmicos, 120, 121
antgeno citoplsmico, coloracin de,
120
Antioxidantes en la dieta, 242
Antirretroviral, terapia, 518
ntrax, 494
Artica
coartacin, 120
diseccin, 123-5
estenosis, 147, 148, 157, 158
incompetencia, 359
causas, 148
vlvula, 139
bicspide, 157
estenosis, 19, 157
Artico
aneurisma, 112, 123-5, 294
ateroma, 110
Aortitis, 148, 149

Apndice, neoplasias, 257
Apendicitis, 257
Aplstica, anemia, 210, 213
Apocrinas, glndulas sudorparas, tumores
de, 505
Apopleja, 107, 117-8, 289, 291
terapia tromboltica, 292
Apoptosis, 12, 14, 18, 51, 52-4, 99-100,
484
APUD, clulas, 256
Araazo de gato, enfermedad por, 191
Araquidnico, cido, metabolitos, 64, 65
Arbovirus, 263, 299
Arnold-Chiari, malformacin de, 311
Arritmias, 118, 138
Arroz, cuerpos de, 357, 362
Arterial, hipertensin, 105
Arterias, 104-5
enfermedades de, 109-16. Vase Ateroesclerosis
funcin, 104
Arterioloesclerosis, 109
Arterioesclerosis, 105, 109, 117, 118
curva autorreguladora y, 109
hialina, 392, 393
Arteriovenosas, fstulas, 135
Arteritis, 121
Articulaciones
artritis reumatoide, 358
cuerpos sueltos intraarticulares, 362
diartrodales, 353
enfermedades, 353-61
estructura, 353
gangliones, 362-3
infeccin, 342-5
remplazo, anatoma patolgica, 361-2
infeccin de prtesis, 362
reaccin a prtesis, 361
sinovial, 353
Articular, cartlago, 353, 354
Artritis, 354-61. Vanse tambin Osteoartritis; Reumatoide, artritis
articulacin de Charcot, 355
artropata
hemoflica, 359
neuroptica, 355
craneal, 121
depsito de cristales, 359, 360-1
mutilante, 359
neuroptica, 314
reactiva, 359
sptica, 343, 344
seronegativa, 358-9, 480
tuberculosa, 344, 362
viral, 344-5
Artropata
hemoflica, 359
neuroptica, 355
psorisica, 359
Artrpodo, infestaciones por, 496
Asbesto, 171, 173, 174, 187
Asbestosis, 170, 173, 174, 187
cncer pulmonar y, 174, 185
NDICE ALFABTICO
Aschoff, cuerpos de, 145
Ascitis, 258, 271
Asptica, meningitis, 297-8
Askanazy, clula, cambio de, 457
Askin, tumor de, 366
Asma, 44, 45, 160-1, 163-5, 172, 179, 477
bronquiolo, 164
Aspergillus flavus, 272, 528
Aspergillus sp. 150, 155, 156, 163, 165,
172, 297
Aspergiloma, 165, 179, 528
Aspergilosis, 161, 174, 179, 529
granulomatosa pulmonar, 179
modelos clinicopatolgicos, 529
traqueobronquial, 179
Aspiracin, neumona por, 230
Asteroides, cuerpos, 172
Astilla, hemorragias en, 150
Astrocitoma, 316
mdula espinal, 312
Astrocitos, 283
Astrocitosis, 284
Ataxia-telangiectasia, 97
Ateroembolia, 108
Aterognesis, interacciones celulares, 115-6
Ateroma, 135, 291, 395, 471
Ateromatosa
estenosis, 290-1
placa, 111, 135-6, 252
aorta, 110
arteria iliaca, 110
desarrollo, 111
formacin, 111
Ateroesclerosis, 50, 105, 108-13, 117-8,
123, 395
aspecto
macroscpico, 110
microscpico, 111
coronaria, 118
distribucin, 111-2
factores
patognicos, 114-5
de riesgo, 112-4
lesiones precursoras, 115
Atpica, hiperplasia
ductal, 425
lobulillar, 425
Atlantoaxoidea, luxacin, 359
Atleta, pie de, 495
Atpica, dermatitis, 477
Atpico, eccema, 44-5, 491
Atresia
duodenal, 245
esofgica, 230
larngea, 162
Atrofia, 19, 47
de vellosidades, 245, 246
Atrfica
gastritis, 210
lengua, 225
vaginitis, 402
Auerbach, plexo de, 244
Auricular, fibrilacin, 107
Auspitz, signo de, 480
Autocrina, emisin de seales, 70, 71

Autoinmunidad, 25-7
Autoinmunitarias, enfermedades, 25, 26,
27, 48, 61, 116, 205, 229, 387,
466, 469
adrenalitis, 466
anemia hemoltica, 211
enfermedad tiroidea, 457, 458
gastritis crnica, 235-6
neutropenia, 213
paratiroiditis, 468
Autopsia, 7-8
Auxiliares, clulas T, 24-5
Axonal, lesin traumtica, difusa, 288,
289
Azul, nevo, 501
Azules, esclerticas, 339
B
Bacilar
angiomatosis, 133
disentera, 248
Bacteriana
endocarditis, 150, 382
neumona, 175-8
Bacterianas, infecciones, 509, 518-28.
Vase tambin enfermedades
especficas, microorganismos
especficos
Bacterias, muerte, 61
vas, 59-60
Bacteriemia, 149, 543
Bacteroides sp., 295
Balanitis, 447
xertica obliterante, 447
Bamb, columna vertebral en, 359
Barrett, esfago de, 20, 82, 90, 232-3,
238, 241
Bartholin, glndula de, quistes, 402
Bartonella spp., 133
Basales
clulas
carcinoma, 80, 83, 498, 499
papiloma, 497
ganglios, hematoma de, 288
Basaloide, carcinoma, 402
Bazo
atrofia, 207, 212, 245
enfermedades, 205-7
estructura, 205
falta congnita, 207
funcin, 205
infarto, 150
inmunocitoqumica, 205
microanatoma, 205
rotura, 207
Becker, distrofia muscular de, 370
Beckwith-Wiedemann, sndrome de, 398
Bence Jones, proteinuria de, 392
Benigna, hipertensin, 116, 392
caractersticas clnicas, 117-8
Benignos, tumores. Vanse Tumores; rganos especficos
-hemolticos, estreptococos, 494-5
549
, linfocitos, 23
Biliar
conducto, cncer de, 266
enfermedad, 266, 267
gastritis por reflujo, 236
vescula, 273, 274
funcin, 273
tumores, 274
Biliares, clculos, 61, 211, 266, 273-4
necrosis preductal, 275, 276
pancreatitis aguda, 275
Bilirrubina, encefalopata por, 303
Bilirrubinostasis, 263
Bilis, lagos de, 267
Biopsia, 92-3
Birbeck, grnulos de, 183
Blando, tejido
hemangiomas, 347
lesiones reactivas parecidas a tumor,
367-8
tumores, 363-8
benigno, 363
maligno, 363-7
Blastomicosis, 179
Boca, 221-8 candidosis,
225-6 infecciones
virales, 226 tumores,
227-8
Bocio, 456, 458
nodular no txico, 456
Borrelia burgdorferi, 344, 495
Borrelia vincentii, 222
Bouchard, ndulos de, 354
Bourneville, enfermedad de, 312
Bowen, enfermedad de, 498
Bradicinina, 66
Braquial, neuritis, 323
Brenner, tumor de, 411
Breslow, grosor de, 502
Brock, sndrome de, 177
Brodie, absceso de, 343
Bronceada, diabetes, 271
Broncocntrica, granulomatosis, 179
Broncognicos, quistes, 163
Bronconeumona, 176, 177, 180
Broncopulmonar, displasia, 164
Bronquial, biopsia, 77
Bronquiales, hamartomas, 182
Bronquiectasias, 163, 165, 172, 177, 180,
295
Bronquioalveolar, carcinoma, 185
Bronquiolitis, 171-2, 180
obliterante-neumona organizada, 169, 172
Bronquios, 159
tumores malignos, 80, 153
Bronquitis, 166
Brucelosis, 62, 325, 344
Brunner, glndulas de, 244
Bubnica, peste, 190
Bucal
candidosis, 225-6
cavidad, 221
epitelio, anormalidades del desarrollo
de, 225
550
NDICE ALFABTICO
Bucal, mucosa, 224-8

lesiones premalignas, 226-7
pigmentacin, 227
tumefacciones de tejido blando, 227
tumores, 227-8
Bucales, virales, infecciones, 226
Bucofaringe
infecciones, 229
tumores, 230
Buerger, enfermedad de, 122, 126
Buftalmos, 327
Bulbar
parlisis, 310
poliomielitis, 298
Burkitt, linfoma de, 98, 195, 202, 203,
437, 517, 530, 532
virus de Epstein-Barr y, 195, 203,
532
Bursitis, 363
Busulfn, 181
C
C reactiva, protena, 22
Cadherinas, 485
Caisson, enfermedad de, 108
Calcificada, estenosis artica, 148
Calcio
cristales de apatita de, enfermedad por
depsito de, 361
pirofosfato de, enfermedad por depsito de, 360-1
Calcitonina, 455
Calculosa, enfermedad, 375
Caliciformes, clulas, 159, 166, 185
hiperplasia, 161, 164
Calicrenas, 66
Campylobacter, colitis por, 248
Campylobacter coli, 248
Campylobacter jejuni, 248, 323
Canalopatas, 370
Cncer. Vase tambin rganos especficos,
tumores especficos
datos epidemiolgicos, 78-9
dieta y, 79
edad y, 79
efectos clnicos, 91, 92
factores
ambientales y, 79, 95-6
genticos, 96-8
reporte de estudio histopatolgico, 9
sustancias qumicas relacionadas con,
95, 96
tabaquismo y, 79, 182-3, 185
variaciones geogrficas de la incidencia,
79
virus y, 96
Candida, leucoplasia por, 225
Candida albicans, 225, 495-6, 528
Candida spp., 150, 225, 231-2, 297, 325
Candidosis, 402, 496
bucal, 225-6
enfermedades relacionadas con, 528
eritematosa, 226
esofgica, 528-9
hiperplstica crnica, 225

mucocutnea crnica, 496
Capilar, aneurisma, 125
Caplan, sndrome de, 357
Carbn, neumoconiosis de trabajadores
del, 173
Carbono, monxido de, intoxicacin por,
48
Carcinognesis, 95-9
factores
ambientales, 95-6
genticos, 96-8
sustancias qumicas, 95, 96
Carcinoide, sndrome, 149, 256
Carcinoides, tumores
apndice, 257
estmago, 243
intestinos, 256-7
pulmn, 183
Carcinoma in situ, 90
ductal, 425-6, 429, 430
lobulillar, 425-6
Carcinomas, 82, 382. Vanse tambin
Pequeas, carcinoma de clulas;
Escamosas, carcinoma de clulas
adenoide, 162, 229
adrenocortical, 465, 466
alveolar, 185
basaloide, 402 bronquial, 153
bronquioloalveolar, 185
carcinoma de clulas claras, 412
vaginal, 403
clulas
basales, 80, 83, 498, 499
grandes, 185
de Merkel, de la piel, 500
renales, 213, 399
cervicouterino, 405, 418-9
colorrectal, 254, 255-6, 258, 259, 413
conjuntival, 518
cutneo, 498-500
difuso, 241-2
efectos neurolgicos no metastsicos, 320
embrionario, 442
endometrial, 408, 409, 413
escirroso, 430
esofgico, 91, 153, 233, 245
folicular, 458-60
gstrico, 241, 242-3
diseminacin transcelmica, 87
estadificacin TNM, 95
heptico, 272
hepatocelular, 83, 91, 268, 272
intestinal, 241, 245, 256
intrabucal, 228
mama masculina, 437
mamario, 86, 428-2, 433, 434-6
causa, 434-5
infiltrante de tipo no especial,
ductal, 430, 431
lobulillar infiltrante, 430, 431
marcadores predictivos, 435
mucinoso, 431-2
parecido a medular, 431

pronstico, 432-3
rutas de diseminacin, 432
tubular, 431
metastsico cerebro, 320
destruccin sea, 333
mdula espinal, 312, 313
microqustico de anexos, 505
mucoepidermoide, 229
mucoide, 82
nasofarngeo, 230
ovrico, 411
diseminacin transcelmica, 87
estadificacin, 412
pncreas, 266-7, 277-8, 347
papilar
gentica molecular, 462
tiroides, 459, 460
paratiroides, 336, 467
pene, 448
prstata, 444-5, 446-7
pulmonar, 183-4, 185
qustico, 162, 229
renal, diseminacin hematgena, 87
suprarrenal, 465
testicular, 442
tiroideo, 458-61, 461
urotelial, 399-400
vaginal, 403
Cardiaca, insuficiencia, 273
Cardiacas, arritmias, 118, 138
Cardiaco aneurisma,
125 mixoma, 153,
154
taponamiento, 138, 152
trasplante, anatoma patolgica del,
155-6
Cardiognico, choque, 130, 134, 138, 152
Cardiomiopata, 134, 142-4
dilatada, 142-3
hipertrfica, 143-4
restrictiva, 144
Cardiorrespiratoria, insuficiencia, 48
Cardiovascular
enfermedad, 360
sistema, 104-58. Vase enfermedades
especficas, rganos especficos
Cariotipificacin, 94
Cariotipo, 32
Carpiano, tnel, mononeuropata del, 324,
452
Cartlago articular, 353, 354
Caseosa, necrosis, 51, 52, 63
Caspasas, 53, 54
Castleman, enfermedad de, 191
Catarata, 326, 468
Cavernosos, hemangiomas, 272
Cebadas, clulas, activacin, 165
Cefalorraqudeo, lquido
circulacin, 281
formacin, 281
infecciones, 295
normal, 281
NDICE ALFABTICO
Celiaca, enfermedad, 204, 207, 237, 245-6
anemia por deficiencia de hierro,
209
atrofia subtotal de vellosidades, 246
Clula a clula, adherencia, 89
Celular
bioqumica, 12-3
estructura, 11-2
lesin, 47, 48, 49, 50
muerte, 50-4
proliferacin, 16-7
Clulas, inmunidad mediada por, 521
Clulas B, linfoma de, 199-203
linfoma folicular, 199-201
tiroides, 461
Celulitis, 55, 494
Central, sistema nervioso, 280-321
anatoma aplicada, 280-1
anormalidades del desarrollo, 310-2
enfermedades desmielinizantes,
300-2
envejecimiento, 304-9
estructura, 280
funcin, 280
infeccin, 294-300 bacteriana,
295-7 caractersticas
clnicas, 294 factores de
riesgo, 294 investigaciones,
294 mictica, 297
oportunista, 295
sida y, 299
viral, 297-300
trastornos
por deficiencia, 303-4
metablicos, 302-3
del movimiento, 309-10
signos y sntomas clnicos, 281-2
tumores, 315-21
causa, 315
clasificacin, 315
extrnsecos, 318-9
familiares, 315
intrnsecos, 316-8
metastsicos, 319-21
Centriacinar, enfisema, 166, 167
Centrilobular, enfisema, 173
Cerebelosa, degeneracin paraneoplsica,
321
Cerebeloso, cono, 286
Cerebral
ataque isqumico, 108
atrofia, 286
corteza, 126 edema,
127, 286 embolia, 291
hemorragia, 118
infarto, 51, 118, 290-1
infeccin, 289
paludismo, 531, 532-3
toxoplasmosis, 519, 538
Cerebrales
contusiones, 287, 288
desgarros, 287
Cerebral (es)
absceso, 295, 296, 297
daos
por hipotensin, 293
por paro cardiaco, 291, 293
envejecimiento, 304
hemorragia, 125, 285, 287-8, 293
hinchazn, 286
hipertensin benigna, efecto en el, 118
lesin, datos epidemiolgicos de, 287
manifestacin arteriovenosa, 293
neocorteza, 283
riego arterial, 290
sntomas y signos de enfermedad, 281-2
sustancia blanca, 283
tumores, 347
zonas limtrofes arteriales, 293
Cerebrovascular, enfermedad, 111-2,
289-94
Cervical
espondilosis, 312, 314
mielopata, 314
Cervicouterino
cncer, programa de deteccin de, 90,
418-9
ectropin, 403
frotis, 404-6
Cetoacidosis, 468
Chagas, enfermedad de, 141, 230
Charcot, articulacin de, 355
Charcot-Leyden, cristales de, 165
Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de,
323
Chediak-Higashi, sndrome de, 60
Chernobil, 461-2
Chlamydia pneumoniae, 179
Chlamydia psittaci, 179
Chlamydia spp., 179, 359, 413-4
Chlamydia trachomatis, 179, 249, 324
Chlonorchis sinensis, 73
Chocolate, quistes de, 414
Choque, 109, 128-31, 466
anatoma patolgica de los tejidos, 131
clasificacin, 129, 543
consecuencias metablicas, 131
hipotensivo, 252
hipovolmico, 129-30
neurognico, 129
pulmn de, 131
sptico, 130, 302, 395, 531, 543,
544-5
sndrome de, complejo, 276
Churg-Strauss, sndrome de, 122, 182,
213
Ciantica, cardiopata, congnita, 157
Cicatriz hipertrfica, 74
Cicatrizacin
factores que afectan la, 75
fracturas, 75, 76
heridas cutneas, 73, 74, 75
primera intencin, 73, 74
segunda intencin, 73, 74, 75
Ciervo, asta de, clculo en, 398
Cifoscoliosis, 312
551
Cifosis, 334, 344

Cigarrillo, humo
cncer pulmonar, 182, 183, 185
cardiopata isqumica, 114
constituyentes, 165
enfermedades relacionadas, 166,
168-9, 171
Cilindromas, 505
Cilindros, nefropata por, 392
Cilios, 160
inmviles, sndrome de, 163
Cinina, cascada de, 66
Crculo de Willis, 105, 290
Cirrosis, 68, 90, 91, 263, 266-9, 272,
303
biliar primaria, 27, 266
criptognica, 271
etapa terminal, 271
Cistadenocarcinoma, 83
Cistadenoma, 82
seroso, 411
Cistitis, 396
Citocinas, 13, 22, 24, 57, 61, 63, 66-7, 92,
165, 213, 236, 355, 358, 360,
543-4
Citomegalovirus, 29, 178-9, 249, 263,
298, 310, 325, 394, 454
anemia aplstica y, 210
encefalitis, 299
esofagitis, 232
hiperplasia folicular, 190
infeccin por VIH/sida, 514-5
miocarditis, 141
neumonitis, 515
Citopatologa, 4
diagnstica, 5-7
Clara, clulas de, 160, 185
Claudicacin, intermitente, 112
Clnica
bioqumica, 4
gentica, 4, 30
Clonacin, 14
Cloropromazina, 269
Clostridium difficile, 248
Coagulacin, 66, 106, 115
intravascular diseminada, 108, 128,
151, 169-70, 211, 395, 455,
466, 543, 545
Coagulativa, necrosis, 51
Coartacin de la aorta, 120
Coccidioidomicosis, 179
Codman, tringulo de, hueso reactivo,
348-9
Colgenos, 69, 89, 354, 474
biosntesis, 69
tipo I, 339-40
tipo IV, 387
Colangiocarcinoma, 266, 272-3
Colangitis esclerosante primaria, 266,
267
Colateral, circulacin, 105
Colecistitis, 61, 274
Colelitiasis, 273-4
Clera, 246
552
NDICE ALFABTICO
Colesttica, lesin heptica, 131

Colesterol
mbolos, sndrome de, 395
metabolismo, 113
Colesterolosis, 273
Colicuativa, necrosis, 18, 51
Colitis
relacionada con antibiticos, 248
seudomembranosa, 248, 249
Colles, fractura de, 334
Coloide, quiste, 319
Colon, tumores, 8, 43, 81-2
Colorrectales, tumores, 254, 255-6, 258-9,
413
Columna vertebral, fractura, 314
Comogranina, 184
Compacto, hueso, 331
Compensadora, hidrocefalia, 291
Compleja, lesin esclerosante, 426-7
Complemento, 22-3
activacin, 65, 66
cascada, 22, 66
Comn, resfriado, 160-1
Condilomas, 258
acuminados, 447
planos, 527
Condrocitos, 354
Condromatosis sinovial, 362
Condrosarcoma, 80, 84, 347-8, 350, 351
mixoide extraesqueltico, 367
Conduccin, sistema de, trastornos, 152
Conectivo, tejido
respuesta, 71-2
trastornos, enfermedad de los
pulmones en, 180
tumores, 83-4
benignos, 83
malignos, 83-4
Congnita
anemia aplstica, 210
estenosis pilrica, 234
malformacin adenomatoide qustica,
163 sfilis,
528 toxoplasmosis,
537
Congnitas, anormalidades, 15
bazo, 207
corazn, 139, 155, 157-8, 295
esfago, 230
estmago, 234
hgado, 271
intestinos, 245
pene, 447
pulmones, 163
suprarrenales, 465-6, 471-2
testculos, 438-9
Congnito
enfisema lobar, 163
glaucoma, 327
nevo, 501
Conjuntivitis, 324
seca, 324
Conn, sndrome de, 465
Constrictiva, bronquiolitis, 172
Constrictiva, pericarditis, 152-3

Contacto, dermatitis, 402
Cor pulmonale, 167, 173-4
Corazn (cardiaco), 133-49
anormalidades congnitas, 139, 155,
157-8, 295
arritmias, 138
bloqueo, 138
cardiomiopatas, 134, 142-4
dilatadas, 142-3
cardiopata
amiloide, 144
reumtica, 26, 144-8, 151-2
defectos del tabique, 157
endocarditis infecciosa, 149-52
enfermedad
isqumica, 111-2, 114, 116-7,
134-40
vlvula tricspide, 149
valvular, 145-9
enfermedades pericrdicas, 152-3, 357-8
estenosis
mitral, 146
vlvula pulmonar, 149
fibrilacin
auricular, 107
ventricular, 138
hipertensin benigna y, 117-8
hipertrofia
ventrculo derecho, 167
ventrculo izquierdo, 19, 117, 118,
376
incompetencia mitral, 139, 146, 147
infarto
miocardio, 47, 107, 118, 134-5,
136, 137, 138-40
ventrculo izquierdo, 106
infeccin miocrdica, 134
insuficiencia, 118, 134, 135, 138,
155
hemicardio derecho, 127
ventrculo derecho, 134-5
ventrculo izquierdo, 134, 181
intervencin quirrgica, anatoma patolgica, 154-5
isquemia miocrdica, 108
miocarditis, 140-2
regurgitacin mitral, electrocardiograma, 151
remodelado ventricular, 137
rotura ventricular, 138
sndrome posinfarto, 139
trabajo del, 133-4
trasplante
anatoma patolgica, 155-6
infeccin por Aspergillus, 156
trastornos del sistema de conduccin, 152
trombosis mural, 138-9
tumores, 153-4
vlvula mitral
enfermedad, 145
formacin de tejido cicatrizal
reumtico, 152
protsica, trombo, 152
Cordoma, 352
Coriocarcinoma, 417
testicular, 439
Corneal, ulceracin, 324-5
Coroide, plexo, tumor, 318
Coronaria
arteria
angina, 135
angioplastia, anatoma patolgica de
la, 154
injertos de derivacin, anatoma
patolgica de los, 154
trombosis, 136
ateroesclerosis, 118
Coronavirus, 160
Corrosiva, lcera, 499
Cortical, hueso, 331
Corynebacterium acnes, 490
Corynebacterium diphtheriae, 162, 229
Coxiella sp., 150
Coxsackie, virus, 298, 369
virus A, 152
virus A21, 160
virus B, 141, 152, 469
Craneal
arteritis, 121
par, parlisis, 295, 297
Crneo, fractura, 287
Craneofaringioma, 318, 453-4
Crecimiento
factores de, 17, 61, 71-3, 98, 165, 240,
333 hormona del,
451
CREST, sndrome, 126, 180
Cretinismo, 456
Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de, 7,
307-9, 509
resonancia magntica, 308
Cripta
absceso, 251
hiperplasia, 245, 246
Criptitis, 251
Criptococoma, 179
Criptococosis, 179, 297, 299
Criptognica
alveolitis fibrosante, 171
cirrosis, 271
fibrosis pulmonar, 170-2
neumona organizada, 172
Criptorquidia, 438
Criptosporidiosis, 249
infeccin por VIH/sida, 519
Cristalino, uvetis inducida por el, 325
Crohn, enfermedad de, 62, 191, 210, 231,
237, 249-51, 254, 257, 359
causas, 252
complicaciones, 250
datos histolgicos, 250
datos principales, 250
granuloma no caseificante, 250, 251
intestino delgado, 250
Cromatlisis de neuronas, 283, 284
Cromosomas, 30, 31
aneuploida, 33-4
NDICE ALFABTICO
deleciones, 36-7
desactivacin de X, 39
microdeleciones, 36-7
reordenamientos, 35
translocaciones, 34, 35
robertsoniana, 34, 35
tumores relacionados, 98
Crup, 162
Cryptococcus neoformans, 179
infeccin por VIH/sida, 516, 517
Cryptosporidium parvum en infeccin por
VIH/sida, 517
Cuello uterino, 403-6
enfermedad neoplsica, 403-6
infeccin, 403
neoplasia intraepitelial, 90, 404, 405
estadificacin, 404
trastornos no neoplsicos, 403
tumores, 405-6
estadificacin, 406
zona de transformacin, 403
Curling, lcera de, 238
Curschmann, espirales de, 165
Cushing
enfermedad de, 451, 464
sndrome de, 185, 451, 463, 464
lcera de, 238
Cutnea
enfermedad, injerto contra husped, 484
leishmaniasis cutnea, 533
Cutneo, histiocitoma fibroso, 504
D
De Quervain, tiroiditis de, 458
Dedos en palillo de tambor, 186
Degenerativa, artropata, 354-5
Delgado, intestino, lcera, 239
Demencia, 304-5
cuerpo de Lewy, 306, 310
multiinfarto, 306
vascular, 306
Dental
absceso, 60
caries, 222
quiste, 223
Dentgero, quiste, 224
Dentinognesis imperfecta, 339
Denys Drash, sndrome de, 398
Depsito, enfermedades por, 13, 271
Dermatitis, 477-8
alrgica de contacto, 477, 479
atpica, 477
de contacto, 402
eccematosa, 477, 485
frmacos y, 478
fotoalrgica, 478
herpetiforme, 213, 245, 487-8
irritante primaria, 477
Dermatofibroma, 504
Dermatomiositis, 369
Dermatoptica, linfadenitis, 190-1
Dermis, inflamacin, 489, 490
Dermoide, quiste, 318, 412, 442
Descamativa, neumona intersticial, 171
Descompresin
enfermedad por, 108
osteonecrosis por, 341
Desintegradas, clulas, 178
Desmielinizacin de nervios perifricos,
321-2
Desmielinizantes, enfermedades, 300, 301-2
Desmoglena, 3, 485-6
Desmoides, tumores, 258, 365
Desoxirribonucleico, cido, 30, 31
mecanismos de reparacin, 100-1
reparacin de errores de
coincidencia, 42
transcripcin, 40
Di George, sndrome de, 28, 204, 468
Diabetes
bronceada, 271
cardiopata isqumica y, 114
complicaciones, 468, 471
gangrena, 471
glomeruloesclerosis, 388-9
infecciones en, 471
macroangiopata, 471
microangiopata, 471
nefropata, 388, 389, 471
neuropata, 323, 355, 371, 471
retinopata, 325-6, 471
Diabetes inspida, 455
Diabetes mellitus, 109, 455, 468-71
tipo 1, 26, 469, 470
tipo 2, 18, 268-9, 470
Diafisaria, acalasia, 347
Diafragma, 160
Diafragmtica, hernia, 234
Diartrodiales, articulaciones, 353
Dientes, 221, 222-4
Dieta
cncer, 79
Dificultad respiratoria del adulto,
sndrome, 108, 131, 169-71 180
complicaciones, 170
escenarios clnicos, 169
patogenia, 171
Difteria, 162, 229
Difusa
fibrosis pulmonar, 357
glomerulonefritis
membranosa, 380, 381, 382
proliferativa, 386
glomeruloesclerosis, 389
lesin axonal traumtica, 288, 289
Difuso, dao alveolar, 169
Dilatada, cardiomiopata, 142-3
Diseminada
coagulacin intravascular, 108, 128, 151,
169-70, 211, 395, 455, 466, 543,
545
encefalomielitis necrosante, 298
Disentera bacilar, 248
Disfagia, 230-1, 233
Disfuncional, sangrado uterino, 407
553
Disgerminomas, 84, 413

Dismorfognesis, 15
Displasia, 82, 90
fibromuscular, 126
fibrosa, 352
Diurticos, 391
Diverticular, enfermedad, 253, 409
Divertculos, 231, 245
DNA. Vase Desoxirribonucleico, cido
Down, sndrome de, 15, 34-5, 48, 245,
306, 311
Dressler, sndrome de, 139, 153
Duchenne, distrofia muscular de, 370, 371
Ductal, malformaciones de placa, 260
Dukes, sistema de, 255, 256
Duodenal, atresia, 245
Duodenales, lceras, 238, 467
Dupuytren, contractura de, 365
E
Eaton-Lambert, sndrome de, 92, 324, 371-2
Eccema, 477, 478, 481, 485
agudo, 478
atpico, 44-5, 491
herptico, 491-2
Echinococcus granulosus, 273, 540
Echovirus, 152, 298
Ecrinas, glndulas sudorparas, 505
Ectpico
embarazo, 410, 415, 416
sndrome de ACTH, 464
Ectropin cervicouterino, 403
Edema, 127-8
cerebral, 127, 286
generalizado, 127
inflamatorio, 127
larngeo, 162
localizado, 127
nutricional, 128
pulmonar, 127, 134, 139, 181
de Reinke, 162
signo de Godete, 127
Edwards, sndrome de, 34
Eisenmenger, complejo de, 157
Elastina, 69-70
Electromecnica, disociacin, 544
Electrnica, microscopia, 5, 450
Elefantiasis, 127, 133
Embarazo, 415-417
Embolia, 106-8
ateroembolia, 108
causas, 107
cerebral, 291
grasa, 75, 108
lquido amnitico, 108, 128
pulmonar, 107, 135, 139, 180-1
sptica, 108
sistmica, 107-8
Embrionarios, tumores, 364, 413, 442
Empiema, 153, 177, 186, 295
Enceflica, lesin, 287-9
Encefalitis, 145, 297
citomegalovirus, 299
herpes simple, 297, 298
554
NDICE ALFABTICO
Encefalitis, periventricular, 298

posinfecciosa, 301
Encefalitis, posvacuna, 301
San Luis, 299
viral, 297, 298
virus de la inmunodeficiencia humana,
299, 518
Encefalomielitis, 301-2
necrosante diseminada, 298
paraneoplsica, 321
Encefalopata
bilirrubina, 303
heptica, 303
hipertensiva, 118
de Wernicke, 303
Encondroma, 346-7
Encondromatosis, 346-7
Endarteritis obliterante, 527
Endocrdica, fibroelastosis, 144
Endocarditis, 149, 150, 151-2
bacteriana, 150, 382
subaguda, 382-3, 386
caractersticas clnicas, 150
evolucin, 150
infecciosa, 122, 139, 146, 149-2, 295
de Libman-Sacks, 151
marntica, 151
terminal, 151
trombtica no bacteriana, 151
Endocrina, emisin de seales, 70, 71
Endocrino, sistema, 449-73. Vase enfermedades especficas, rganos
especficos
Endoftalmitis metastsica, 324-5
Endometrial, hiperplasia, 408, 413
Endometriales, plipos, 408
Endometrio, 406-9
enfermedad diverticular, 409
tumores, 408, 409, 413
Endometrioides, tumores, 412
Endometriosis, 410, 414-5
Endometritis, 413
Endomiocrdica, fibrosis, 144
Endostatina, 72
Endotelio
fenestrado, 126
trastornos, 126-8
Endotoxina, 543
Enferma, clula, sndrome de la, 131
Enfermedad de Roger, 157
Enfisema, 13
ampollar, 167, 173, 174
centriacinar, 166, 167
centrilobulillar, 173
lobulillar congnito, 163
panacinar, 167
pulmonar, 166-9
Enfisematosas, ampollas, 163
Entamoeba dispar, 535
Entamoeba histolytica, 249, 273, 535-6
Enterobacter sp., 543
Enterocytozoon bieneusi, en infeccin por
VIH/sida, 517
Enterovirus, 297-8
Entesopata, 359
Envejecimiento, 20, 21, 79, 109, 304-9,
326, 334
Eosinofilia, 213
Eosinoflica
gastritis, 237
neumona, 179
vasculitis granulomatosa, 122
Ependimarias, clulas, 283
Ependimoma, 317
mdula espinal, 312
mixopapilar, 317
Epidmica, conjuntivitis hemorrgica, 324
Epidemiologa, 78
Epidrmicos, quistes, 402
Epidermoide, quiste, 318
Epidermophyton floccosum, 495
Epididimoorquitis, 440
Epiglotis, 159
Epiglotitis, 162
Epilepsia, 289
Epispadias, 447
Epitelial, hemangioma, 133
Epiteliales barreras,
22 tumores, 81-2,
83
benignos, 81, 82
malignos, 82-3
ovricos, 410, 411, 412
Epitelioides, clulas, 62, 63
Epstein-Barr, virus de, 28-9, 155, 162,
229-30, 263
artritis reumatoide, 358
aspectos biolgicos, 194
deteccin, 194
hibridacin in situ, 195
latencia viral, perfil de expresin del
gen, 194
linfoma, 194, 195-6, 517
de Burkitt, 195, 203, 532
de Hodgkin, 193, 195
trastorno linfoproliferativo
postrasplante, 195-6
Erisipela, 494
Eritema
crnico migratorio, 344, 495
indurado, 490
marginado, 145
multiforme, 226, 483, 485
nodoso, 490
Eritematosa, candidosis, 225, 226
Eritrocitos, trastornos, 207-11. Vase
tambin Anemia
deficiencia
cido flico, 210
vitamina B 12, 210
enfermedad de clulas falciformes,
207, 212, 382
policitemia, 207, 212
talasemia, 212
Eritroplasia, 226, 227
Eritropoyetina, 212-13
Erosiva, gastritis, 235
Erupcin, quiste de, 224

Escabiasis, 496
Escalada, piel, sndrome de la, 494
Escamosa, hiperplasia, 402
Escamosas, carcinoma de clulas, 82, 86,
161, 227, 402-3, 499-500
ano, 258
boca, 227-8
bucofaringe, 230
cuello uterino, 406
epitelio, 82
escroto, 447-8
esfago, 233
labio, 227
laringe, 162
lengua, 228
mucosa, relacionado con VIH,
517-8
nariz, 161
pene, 447-8
piel, 498, 499-500
pulmn, 184
rin, 398
vejiga urinaria, 530, 539
vescula biliar, 274
Escherichia coli, 176, 248, 276, 295, 396,
543
O157, 394
Escleritis, 357
Esclerodermia, 180
Escleromalacia perforante, 325, 357
Esclerosante adenosis,
426 colangitis, 266,
267 lesin, 426-7
panencefalitis, 299
Esclerosis sistmica progresiva, 395
Escoliosis, 345
Escroto, 447-8
Esencial
hipertensin, 116, 392
causa, 119
trombocitemia, 218
Esferocitosis hereditaria, 211
Esfingolpidos, 302-3
Esofgica, atresia, 230
Esofgicas, lceras ppticas, 238
Esofgicos, divertculos, 231
Esofagitis
reflujo, 231-2, 238
Esfago, 230-4
anormalidades congnitas, 230
enfermedad inflamatoria, 231-2
estructura, 230
funcin, 230
trastornos de la motilidad, 230
tumores, 91, 153, 233, 234-5
benigno, 233
maligno, 233-4
vrices, 132-3, 231
Espina bfida, 311
oculta, 311
qustica, 311
NDICE ALFABTICO
Espinal, mdula, 312-14
anatoma, 312
dao vascular, 314
degeneracin combinada subaguda,
303, 304
lesin, 313-14
lesiones transversas, 312, 313
sntomas y signos de enfermedad,
282
Espinales, msculos, atrofias, 371
Espiroquetas, infeccin por, 495
Esplenectoma, 207, 213
Esplenomegalia, 206, 207, 211, 357
diagnstico diferencial, 534
efectos clnicos, 206-7
leucemia mielgena crnica, 217
linfoma, 206
mielofibrosis idioptica crnica, 218
policitemia verdadera, 218
sndrome de esplenomegalia, 532
Espondilosis cervical, 312, 314
Espongiforme, encefalopata, 307, 509
Esponjoso, hueso, 331
Espontneo, aborto, 415
Espumosas, clulas, 111, 114
Esquistosomiasis, 249, 273, 384, 397, 538,
539-40
Estafiloccica, enterocolitis, 248
Esteatohepatitis, 268-9
Esteatosis, 50, 267-9
Estenosis
arteria renal, 112, 119
pulmonar, 157
subartica, 157
subgltica, 162
Esterilidad femenina,
472 masculina, 440,
471
Estmago, 234-44
estructura, 234
funcin, 234
trastornos inflamatorios, 234-7
tumores
benigno, 240
carcinoide, 243
maligno, 240-4
neuroendocrino, 243
Estrangulacin del intestino, 253
Estrellada, clula, 72, 73
Estreptocinasa, 292
Estrs
hipertensin, 119
Estriado, msculo, 368-72
actividad de ATPasa, 368
enfermedades de, 368-71
estructura, 368
tipos de fibra, 368
Estridor, 162
Estrgeno, receptor de, marcador predictivo en carcinoma mamario, 435
Estrongiloidiasis, 541, 542, 543
Ewing, sarcoma de, 93, 98, 351, 351, 366
cariotipo, 367
Extracelular, matriz, 68-70
Extradural, hematoma, 288
Extrnseca, alveolitis alrgica, 175
F
Facomatosis, 311-12
Factores de crecimiento, 17, 61, 71-3, 98,
165, 240, 333
Fagocitos, 22
Fagocitosis, 22, 58-9
Fagolisosoma, 59-60
Falciformes, clulas anemia de,
341-2 enfermedad de,
212, 382
atrofia esplnica, 207, 212
Falopio, trompa de, 410
Familiar
enfermedad tiroidea autoinmunitaria,
457
poliposis adenomatosa, del colon, 41,
97, 99, 240, 256, 258
retinoblastoma, 97, 348
sndrome
de cncer, 97-8
de nevo displsico, 503-4
Fanconi, anemia de, 210
Frmacos. Vase tambin frmacos especficos
enfermedades por
dermatitis, 478
enfermedad pulmonar, 181
nefritis tubulointersticial, 391, 392
neuropata, 323
reacciones a, 25
resistencia a mltiples, 177
Fas, dominio de muerte relacionado con,
53
Felty, sndrome de, 357
Femenino, sistema reproductor, 401-19.
Vase trastornos especficos,
rganos especficos
Femoral, cuello, fractura, 334
Fenilcetonuria, 303
Feocromocitoma, 466, 467
Fetal
muerte, 415
sndrome alcohlico, 15, 303, 310
Fetales, anomalas cromosmicas, 415, 416
Fetomaterna, incompatibilidad Rh, 303
Fibrinoide, necrosis, 52, 393
Fibrinoltico, sistema, 66
Fibrinosa, pericarditis, 153
Fibroademona, 423
Fibroadenomatosa, hiperplasia, 423
Fibroblastos, proliferacin, 71
Fibroides, 407, 409
Fibromas, 154
no osificante, 352
ovrico, 413
suprarrenal, 467
Fibromatosis, 365
Fibromuscular, displasia, 126
Fibronectina, 70, 89
555
Fibrosa, displasia, 352

Fibrosante, alveolitis, 170-2
Fibrosarcoma mamario, 436
Fibrosis, 72
endomiocrdica, 144
heptica, 72-3
pericelular, 268
pipa de arcilla de Symmer, 539
pulmonar, 160, 169-72, 180, 163
criptognica, 170-2
difusa, 357
Fibroso, tumor, de la pleura, 187
Fibrotecoma, 408
Fiebre, 63
Filadelfia, cromosoma, 35, 36, 217, 218
Filagrina, 44, 45
Filariasis, 127
Filodes, tumor, 423-4
Fstulas
arteriovenosas, 135
traqueoesofgica, 163
Flebolitos, 132
Flujo espiratorio mximo, ndice, 162,
166
Fluorescente, hibridacin in situ (FISH),
6, 36, 37, 435
Focal
glomerulonefritis, 382, 383, 384-7
glomeruloesclerosis, 380
segmentaria, 397
hiperplasia nodular, del hgado, 271
Flico, cido, deficiencia, 210
Folicular
conjuntivitis, 324
hiperplasia, 190
Folculo, hormona estimulante del, 451
Fordyce, enfermedad de, 225
Forense, patologa, 4
Forzada, capacidad vital, 162-3
Forzado, volumen espiratorio, 163, 166
Fotoalrgica, dermatitis, 478
Fournier, gangrena de, 495
Fracturas
aplastamiento vertebral, 334
columna vertebral, 314
consolidacin, 75, 76
crneo, 287
hueso largo, 334
Frgiles, huesos, sndrome de, 339, 340
Fresa
nevo en, 133, 504
vescula biliar en, 273
Frieberg, enfermedad de, 342
Furnculo, 494
Fusiformes, aneurismas ateromatosos, 294
Fusobacterium fusiforme, 222
G
Galactocele, 423
Galactosemia, 303
Ganglioneuroma suprarrenal, 467
Gangrena diabtica, 471
Gaseosa, embolia, 108
Gstrica, glndula, 234
556
NDICE ALFABTICO
Gstrica, mucosa, defensas, 238, 240

Gstricas, lceras, 238
comparacin con lceras
duodenales, 237
Gastrina
pptido liberador de, 236
tumores neuroendocrinos secretores de,
238
Gastrinoma, 278
Gastritis
atrfica, 210
autoinmunitaria crnica, 235-6
clasificacin, 235
crnica, 235, 236, 238, 242
relacionada con Helicobacter pylori,
235
eosinoflica, 237
erosiva, 235
granulomatosa, 237
Helicobacter, 84
linfoctica, 237
reflujo biliar, 236
sustancias qumicas, 236, 238
Gastroenteritis, 248
Gastrointestinal
estroma, tumores, 243, 244
sistema, 221-259. Vase trastornos
especficos, rganos especficos
enfermedad de injerto contra husped, 484
Gaucher, enfermedad de, 206, 215
Gen, expresin de
microarreglo, 7
regulacin, 12
Genealgico, rbol, 38, 41
Gnero, identidad, trastornos, 401
Genes con impronta, 39
Gentica, 4. Vase tambin Familiar; trastornos especficos
clnica, 30
Genticos, cambios, 34. Vase tambin
Cromosomas
Genital, sistema, desarrollo, 401-2
Genmica, 6, 9
Genotxicos, carcingenos, 95, 96
Germinales, tumores de clulas, 84, 205,
318
cerebro, 318
no seminomatosos, 441-2
clasificacin, 442
ovario, 412-13
testculo, 440
Gestacional, trofoblstica, enfermedad,
416-17
Ghon, foco de, 177
Giardia lamblia, 246, 534-5
Giardiasis, 246, 249, 534, 535
Gigantes, clulas, 184
arteritis, 121
pulis de, 227
miocarditis de, 142
neumona de, 178
reaccin de, en las mamas, 422
tiroiditis de, 458
tumor
seo, 337, 347
tenosinovial, 362
Gigantismo, 451
Ginecomastia, 185, 437
Gingivitis, 222
Gingivostomatitis herptica, 226
Glasgow, puntuacin del coma de, 289
Glaucoma, 326, 327
Gleason, sistema de, 445
Glioblastoma, 316-17
Gliomatosis menngea, 316
Gliosis, 284
Glomangioma, 133
Glomerular enfermedad,
377-89 ndice de
filtracin, 374
membrana basal, 378-9, 387
Glomerulares, complejos inmunitarios
subendoteliales, 377-8
Glomrulo, 5-6
engrosamiento de la membrana basal,
378, 379
formacin de semilunas, 378, 379
hipercelularidad, 378, 379
Glomerulonefritis, 27, 120, 229, 377-9,
384, 385
clasificacin, 379
crnica, 388
focal, 382, 383, 384-7
membranoproliferativa, 382
membranosa
difusa, 380, 381, 382
idioptica, 381-2, 387
mesangiocapilar, 382, 383
necrosante, 394
patogenia, 377-8
proliferativa difusa, 386
rpidamente progresiva, 385-6
semilunas, 385, 286, 287
Glomeruloesclerosis, 374
diabtica, 388-9
difusa, 389
focal, 380
segmentaria, 397
nodular, 389
Glmico, tumor, 133
Glucocorticoides, 463
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, deficiencia, 211, 303
Glucosaminoglucanos, 70
Gluten, enteropata sensible al, 245, 488,
489
Godete, signo de, edema con, 127
Gomas, 527
Goodpasture, sndrome de, 60, 182, 383,
385, 386, 387
Gota, 336, 359, 360
Gota de lgrima, poiquilocitos en, 215
Gotosa, neuropata, 392
Gramnegativos, neumona por, 176
Granjero, pulmn de, 25, 175
Granulacin, tejido de, 71
Granular, contrado, rin, 393
Granulocito, disfuncin de, 213

Granuloma anular, 489
Granulomas, 63
clulas gigantes, 227
eosinfilo, 352
epitelioide, 266
pigeno, 133, 504
sarcoide, 62
Granulomatosa
aspergilosis pulmonar, 179
enfermedad, 60, 213
gastritis, 237
inflamacin, 61-3
linfadenitis necrosante, 523
linfadenopata, causas, 191
mastitis, 422
prostatitis, 443
reaccin de clulas gigantes, en las
mamas, 422
Granulosas, clulas, tumor, 408, 413,
421
Grasa
embolia, 75, 108
necrosis, 52, 276
Graso, hgado, 50, 267, 273
derivacin yeyunoileal e, 269
Grave, sndrome respiratorio agudo, 7,
170
Graves, enfermedad de, 25, 455, 457
Gripe, 161, 178, 369
virus A de, 178
Grueso, intestino, 244. Vase tambin
Intestinal, sistema
Guillain-Barr, sndrome de, 323
H
Haemophilus influenzae, 153, 161-2, 166,
175-6, 295, 343, 386, 466
Hageman, factor, 66
vas dependientes de, 67
Halotano
hepatitis, 269
hiperpirexia maligna, 370
Hamartoma, 133, 424
bronquial, 182
vascular, 133
Hamartomatosos, plipos, 254
Hantavirus, 179
Hashimoto, tiroiditis de, 84, 90, 202, 4578, 461
Haversianos, sistemas, 331
Hayflick, lmite de, 20, 99
Heberden, ndulos de, 354
Hedor heptico, 270
Helicobacter pylori
agente carcinognico, 242
gastritis, 84, 235
infeccin, 236-8, 240, 243
linfoma de clulas B, gstrico, y, 199
linfoma extraganglionar y, 202
relaciones con enfermedad, 236
Helmintos, infecciones por, 510, 538-43
Hemagioendotelioma, 133
Hemangioblastoma, 319
NDICE ALFABTICO
Hemangiomas, 133, 154
capilar lobulillar, 133
cavernoso, 272
cutneo, 504
epitelial, 133
tejido blando, 347
Hemartrosis, 359
Hematemesis, 230
Hematoenceflica, barrera, 281, 285
Hematologa, 4
Hematoma cerebral, 287-8
Hematopoyesis, 207
Hemocromatosis, 50, 72, 271, 360
Hemodilisis, 338, 363
Hemodinmico
edema pulmonar, 181
estrs, 115
Hemofilia, 39, 359
Hemoflica, artropata, 359
Hemoglobina, sntesis de, trastornos, 212
Hemoltica
anemia, 25-6, 118, 210-11
enfermedad, del recin nacido, 211
Hemoltico-urmico, sndrome, 211, 394,
395
Hemopericardio, 152
Hemoptisis, 181
Hemorragia
en astillas, 150
cerebral, 118, 125, 293, 294
pulmonar, 128, 181-2
serosa, 131
subaracnoidea, 293, 294
Hemorrgica, retinitis necrosante, 325
Hemorrgicas, enfermedades, 293
Hemorroides, 132, 257
Hemosiderosis, 50, 271
pulmonar, 182
Hemotrax, 186
Heno, fiebre del, 64, 161
Henoch-Schnlein, prpura de, 122,
383-4, 386, 490
Heptica
clula estrellada, 72, 73
encefalopata, 303
enfermedad de injerto contra husped,
484
Hepticas, duelas, 273
Hepatitis A, 263
alcohlica, 267
B, 263-4, 272, 382
C, 68, 263, 272, 344
crnica, 264, 265
halotano, 269
viral, 18, 263, 264
virus de, 263
virus C, 96, 199
Hepatoblastomas, 272
Hepatolenticular, degeneracin, 303
Hepatorrenal, sndrome, 270
Hepatoesplenomegalia, 358
HER2, marcador predictivo en carcinoma
mamario, 435
Hereditaria esferocitosis,
211 exostosis mltiple,
347 pancreatitis crnica,
277
Hereditarias, neuropatas
perifricas, 371
sensitivomotoras, 323
Hereditario, cncer colorrectal sin poliposis, 41, 42-3, 97, 256, 259
Hereditarios, trastornos. Vase Familiar;
trastornos especficos
Herencia no mendeliana, 39
Hermtica, unin intercelular, 126, 160,
281
Hernia
amigdalina, 286
diafragmtica, 234
hiatal, 231
impactada, 252
subfalcina, 286
supracallosa, 286
tentorial, 285, 286
Herpes
labial, 491
simple, 161, 179, 324-5, 403, 483
encefalitis, 297, 298
infeccin
cuello uterino, 403
pene, 515
queratitis, 324
virus, 226, 231-2
tipo 1, 491
tipo 2, 491
zoster, 161, 323, 492
Herpesvirus, 491-2
enfermedades cutneas relacionadas
con, 491
infeccin por VIH/sida y, 515
linfoma y, 8, 199
sarcoma de Kaposi y, 8, 504, 517
Herptica, gingivoestomatitis, 226
Hialina
arterioloesclerosis, 109
arterioesclerosis, 392, 393
membrana, enfermedad de, 164, 531
Hiatal, hernia, 231
Hidatdica, enfermedad, 163, 273, 540,
541
Hidatdicos, quistes, 353, 541
Hidatidiforme, mola, 416-17
Hidradenoma nodular, 505
Hidrocefalia, 286-7, 295, 298, 311
compensadora, 291
formas importantes de, 287
intermitente, 287
presin normal e, 287
Hidronefrosis, 395-6, 398
Hidropesa fetal, 211-12
Hidroslpinx, 414
Hierro
deficiencia, anemia por, 209, 210
sobrecarga, 271
Hgado, 260-73
557

clulas en cultivo, 14
enfermedad. Vanse tambin Cirrosis;
Hepatitis
alcohlica, 267, 268
causas, 263
crnica, 72-3
cuerpos de Mallory, 50
esteatosis, 50, 267-9
grasa no alcohlica, 268, 269
hepatitis viral, 263-4
infecciones no virales, 272-3
sntomas y signos clnicos en, 262
sistmica, 273
estructura, 260-1
fibrosis, 72-3
funcin, 260
pruebas, 261, 262
graso, 50, 267, 273
hiperplasia nodular focal, 271
insuficiencia, 14, 303
lesin
colestsica, 131
crnica, 68
inducida por frmacos, 269-70
microestructura, 260
paldico, 531 parnquima,
260-1, 262 regeneracin,
68, 263, 270 tumores, 272
Higroma qustico, 133
Hiliar, linfadenopata, 172
Hiperaldosteronismo, 465
primario, 465
Hipercalciemia, 185
Hipercalciuria, 398
Hiperemia, 105
Hiperesplenismo, 206-7, 271
Hiperfosfatemia, 375, 468
Hipergonadotrpico, hipogonadismo, 471
Hiperlipidemia, 112-13
Hiperparatiroidismo, 120, 336-7, 360,
467
Hiperplasia, 18-19, 47
clulas
caliciformes, 161, 164
neuroendocrinas, 160
cripta, 245, 246 ductal
atpica, 425
endometrial, 408, 413
escamosa, 402
fibroadenomatosa, 423
folicular, 190
heptica, 271
lobulillar atpica, 425
nodular
benigna, 444
focal, 271
reactiva, 19
Hiperplsica, candidosis, 225
Hiperplsicos, plipos, 254
Hiperpotasiemia, 375
Hiperprolactinemia, 453, 451
Hipersensibilidad, 24-5
558
NDICE ALFABTICO
miocarditis por, 1142

neumonitis por, 175
Hipertensin, 18-19, 105, 109, 114, 11620, 134, 360, 373, 375-6, 388,
392-3, 471
arteria renal, 117
arterial, 105
benigna, 116-8, 392
esencial, 116, 119, 392
estrs, 119
factores
ambientales, 119
genticos, 119
maligna, 117, 118-9, 393
retinopata, 325
parnquima renal, 120
portal, 73, 271
primaria, 116
pulmonar, 180
renovascular, 119-20
sal y, 119
secundaria, 119-20
venosa, 105, 181
local, 127
pulmonar, 134
Hipertensiva, encefalopata, 118
Hipertiroidismo, 25, 91, 120, 451,
455
Hipertrofia, 18, 47
Hipertrfica cicatriz, 74
miocardiopata, 143-4
Hiperuricemia, 360
Hipocalciemia, 468
Hipoclorhidria, 242
Hipfisis, 450, 451-5
anterior, 450-5
hiperfuncin, 451-3
apopleja, 454
enfermedades inflamatorias, 454
infarto, 454-5
posterior, 455
quistes, 454
Hipofisitis, 453-4
Hipoparatiroidismo, 468
Hipopituitarismo, 91, 453
Hipoprolactinemia, 450
Hipoproteinemia, 127-8
Hiposoma, 471
Hipospadias, 447
Hipoesplenismo, 207
Hipotensin, 105, 109, 454
dao cerebral por, 293
Hipotiroidismo, 120, 360, 455, 456
Hipovolmico, choque, 129-30
Hipoxia, 47-9, 131, 160
de neuronas, 283
Hirschsprung, enfermedad de, 245, 473
Histamina, 64, 165
Hstico, activador del plasmingeno, 292
Histiocitoma, 504
fibroso maligno, 351, 365
Histopatologa, 4
diagnstica, 5-7
Histoplasma sp., 297
Histoplasmosis, 179
Hodgkin, linfoma de, 84, 191-3, 196-7
agotamiento de linfocitos, 193
anatoma patolgica microscpica,
192
aspectos histolgicos, 192-3
celularidad mixta, 193
composicin celular, 193
esclerosis nodular, 193
ganglio linftico, 197
inmunohistoqumica, 197
linfoma difuso de clulas B grandes,
202
muchos linfocitos, 193
nodular con predominio de
linfocitos, 193
sistema de estadificacin de Ann
Arbor, 192
virus de Epstein-Barr y, 193, 195
Homeostasis, 47
Homnima, hemianopa, 453
Horner, sndrome de, 183
Howell-Jolly, cuerpos de, 207
Howship, lagunas de, 330
Hueso
anormalidades del desarrollo, 339-42
compacto, 331
cortical, 331
densidad, 334
destruccin, 333
enfermedades, 333-45. Vanse Hiperparatiroidismo; Metablica,
enfermedad sea; Osteomalacia;
Osteoporosis; Paget, enfermedad
de; Renal, osteodistrofia
esponjoso, 331
estructura, 330-1
funcin, 330-1
infeccin, 342-5
laminar, 331
masa
cambios con la edad, 334
factores que la determinan, 334-5
no laminar, 331
quistes, 352, 353
recambio, 332, 333
tumores, 345, 346, 347-53. Vase
tumores especficos
benignos, 345-7
malignos, 347-52
metstasis, 345
unidades modeladoras, 332
Humana, gonadotropina corinica, 185,
441-2
Humano, virus linfotrpico 1, y linfoma/
leucemia de clulas T, 199, 203
Humanos, papavovirus
B19, en artritis reumatoide, 358
virus JC, en infeccin por VIH/sida,
515
Huntington, enfermedad de, 44, 306,
307
Hrthle, clula, cambio de, 457
Hutchinson, peca de, 502
I
Ictericia, 270
Ictiosis vulgar, 44-5, 477, 506
Idioptica
enfermedad inflamatoria intestinal
crnica, 249-52. Vanse tambin
Crohn, enfermedad de; Ulcerosa,
colitis
glomerulonefritis membranosa, 381-2,
387
hemosiderosis pulmonar, 182
mielofibrosis, 218
esplenomegalia en, 206, 218
miocarditis, 142
pericarditis, 152
prpura trombocitopnica, 213
Ileales, tumores, 256
Iliaca, arteria, placa ateromatosa, 110
Imatinib, 218
Impactada, hernia, 252
Imptigo, 494
In situ, hibridacin, 93, 450
Inclusin, cuerpos de, 284
Incontinencia del pigmento, 39
Infarto, 105-6
cerebral, 51, 118, 290-1
datos generales del, 105
pulmonar, 181
renal, 51, 107
subendocrdico, 136
transmural, 136-8, 153
ventrculo izquierdo, 106
Infecciones, 508-545
bucal, 226
bucofaringe, 229
cerebral, 289
cuello uterino, 403
descubiertas recientemente, 508
huesos y articulaciones, 342-5
intestinal, 246, 248-9
intraocular, 324-5
mama, 421-2 neuropata
por, 323 patogenia, 508,
509, 510-1 piel, 490-6
pulmn, 175-9
sistema nervioso central, 294-300, 518
vas urinarias, 396-7
Infecciosa
endocarditis, 122, 139, 146, 149-2, 295
lesiones que simulan, 151
mononucleosis, 194, 229
hiperplasia paracortical, 190
linfocitosis, 214
rotura esplnica, 207
vasculitis, 122
Infeccioso, aneurisma, 125
Infecciosos, agentes, clasificacin, 509
Inflamacin, 54-71, 115
aguda, 54-60
NDICE ALFABTICO
cambios vasculares, 55
causas, 55
consecuencias, 60
fase celular, 56-60 flujo
sanguneo, 55-6
permeabilidad vascular, 56
secuelas, 60, 68
signos de, 55
crnica, 61, 62-3, 90
efectos sistmicos, 63-4
granulomatosa, 61-3
Inflamatoria
miositis, 369
respuesta, 54
mediadores, 64-8
Inflamatorias, enfermedades
esfago, 231-2
glndulas salivales, 228-9
hipfisis, 454
intestino, 249-52
mama, 422-3
ojo, 324
pene, 447
piel, 476-90
prstata, 443-4
subcutis, 489, 490
testculo, 439-40
vulva, 402
Inflamatorias, miopatas, 369
Inflamatorio, edema, 127
Informtica, 46
Infundibulares, quistes, 506
Injerto contra husped, enfermedad de,
273, 484
Injerto, rechazo de, 155
Inmviles, cilios, sndrome de, 163
Inmunidad innata, 22-3
Inmunitaria, tolerancia, 25-6
Inmunitarios, complejos, hipersensibilidad
mediada por, 25
Inmunitarios, pacientes con trastornos.
Vase tambin Inmunosupresin
infecciones, 510
virales del sistema nervioso
central, 299-300
micosis
pulmones, 179
sistema nervioso central, 297
tubo digestivo, 249
tuberculosis del esqueleto, 344
Inmunocitoqumicos, marcadores, 94
Inmunodeficiencia, 27-8, 273, 510
Inmunodeficiencia humana, virus, 177-8,
249, 323
cintica en fase latente, 512
enfermedad en nios, caracterstica,
518
infeccin, 28
apoptosis, 18
linfopenia, 214
mielopata, 299
nefropata, 388, 518
terapia, 518
tumores, 517-8
linfoma, 517-8
neoplasias de clulas escamosas
de la mucosa, 517
sarcoma de Kaposi, 133, 504,
511, 517
Inmunofluorescente, tincin, 487
Inmunoglobulinas, 23, 24, 58-9
Inmunohistoqumica, 5, 6, 93, 94, 449,
450
Inmunologa, 4, 21-9
Inmunosupresin, 28-9, 155, 177, 179,
273. Vase tambin Inmunitarios,
pacientes con trastornos
aspergilosis, 179
causas, 510
infeccin, 509-10
linfoma, 196
osteomielitis, 342
postrasplante, 28-9, 195-6
Insulina, 468
resistencia a la, 114
sndrome, 269, 360
Insulinitis, 469
Insulinoma, 278, 470
Integrinas, 57, 70, 89, 485-6
Interauricular, tabique, defecto del, 157
Intercelular
comunicacin, 13
molcula de adherencia-1, 165, 531-2
Intermitente
claudicacin, 112
hidrocefalia, 287
Intersticial
fibrosis pulmonar, 169-72, 180
neumona, 170-1
Interventricular, tabique, defecto del, 157
Intervertebral, disco, prolapsado, 312,
314, 324
Intestinal, sistema, 244-57
anomalas congnitas, 245
divertculos, 245
estructura, 244
flora, alterada, 246
funcin, 244
gusanos nematodos, anatoma
patolgica, 538
infeccin, 246, 248-9
isquemia, 252-3
malformaciones vasculares, 253
malrotacin, 245
plipos, 254
trastornos adquiridos de la
motilidad, 253-4
tumores, 241-2, 254, 257
colon, 8, 43, 81-2
colorrectal, 254, 255-6, 258-9,
413
vasculopata, 252-3
Intestino
delgado, 244. Vase tambin Intestinal,
sistema
enfermedad inflamatoria crnica idio-
559
ptica, 249-52. Vanse

tambin Crohn, enfermedad
de; Ulcerosa,colitis
estasis, 246
estrangulacin, 253
Intracerebral hematoma,
288 hemorragia, 125,
293
Intracraneal
hematoma, 287-8
hemorragia, 293-4
presin, aumento, 285, 286-9
Intracraneales
compartimientos, 280
lesiones en expansin, 285
Intraepitelial, neoplasia
anal, 258
sitios, 90
Intraseos, ganglios, 353, 363
Intrauterina, muerte fetal, 415
Intususcepcin, 253-4
Islotes
clulas de, tumor, 277-8
polipptido amiloide, 470
Isquemia, 47, 105, 118
intestinal, 253
miocrdica, 108
msculo papilar, 147
renal, 465
Isqumica
atrofia, renal, 110
cardiopata, 111-2, 117, 134-40
causas raras, 139
diabetes mellitus y, 114
dieta, 114
estrategias de prevencin, 116
estrs, 114
factores de riesgo, 112, 114
nefropata, 375
Isqumico cerebral
ataque, 108
dao, 289
J
JC, virus, en infeccin por VIH/sida, 515
K
Kala azar, 533, 534
Kallmann, sndrome, 471
Kaplan, sndrome de, 173
Kaposi, sarcoma de, 133, 504, 511, 517
herpesvirus y, 8
infeccin, 504, 517
Kartagener, sndrome de, 163
Katayama, sndrome de, 538
Kawasaki, enfermedad de, 122
Kayser-Fleischer, anillo de, 303
Kerncterus, 303
Kernohan, escotadura de, 285
Kienbock, enfermedad de, 342
Kikuchi, enfermedad de, 191
Klebsiella pneumoniae, 176-7
Klebsiella rhinoscleromatis, 161
Klebsiella sp., 396, 543
560
NDICE ALFABTICO
Klinefelter, sndrome de, 34, 311, 401,

437, 471
Koch, fenmeno de, 522
Koebner, fenmeno de, 480, 493
Khler, enfermedad de, 342
Krukenberg, tumores de, 87, 258, 413
Kupffer, clulas de, 263, 271
Kviem, prueba de, 172
Kwashiorkor, 48, 128
L
Lgrima, gota de, poiquilocitos en, 215
Laminar, hueso, 331
Laminina, 70, 89, 485-6
Langerhans, histiocitosis de clulas de, 170,
183, 191, 352, 453, 474, 475
Langhans, clulas gigantes tipo, 296, 297
Largo, hueso, fracturas, 334
Laringe, 81, 159, 162
Larngea atresia, 162
papilomatosis, 162
Larngeo
edema, 162
quiste, 162
Laringotraqueobronquitis, 162
Lauren, sistema de, 241
Lectinas, 59
Legionarios, enfermedad de los, 176-7
Legionella pneumophila, 176
Legionella sp., 175
Leiomioma, 83, 91, 233, 363
cuello uterino, 403
miometrial, 409, 410
Leiomiosarcoma, 83, 84, 364-5
cuello uterino, 403
mama, 436
miometrial, 410
Leishmania brasiliensis, 534
Leishmania donovani, 534
Leishmania spp., 532
Leishmaniasis, 273, 532, 533, 534
cutnea, 533
infeccin por VIH/sida, 534
visceral, 534
Lengua atrfica, 225
Lentigo maligno, melanoma, 502
Lepra, 62-3, 161-2, 323, 495, 524-7
caractersticas clnicas, 525, 526
immunopatologa, 525
lepromatosa, 525, 526
manejo, 526
resultado de la infeccin, 525
tuberculoide, 525, 527
Leptospira ictohaemorrhagica, 273
Lesch-Nyhan, sndrome de, 360
Leser-Trelat, signo de, 497
Leucemia, 35, 84, 214-17
clulas T del adulto, 203
eosinoflica, 213
granuloctica, afeccin mamaria, 437
hemoltica microangioptica, 211
linfoblstica aguda, 36, 84, 216, 217
linfoblstica T, 205
linfoctica crnica, 84, 201
esplenomegalia, 206
linfocitosis, 214
mieloblstica aguda, 84
mieloctica crnica, 84
mielgena crnica, 217, 218
anormalidad citogentica, 218
mieloide, 14
aguda, 215, 216
clasificacin, 216
crnica, 35-6, 367
relacionada con virus linfotrpico humano 1, 199, 203
Leucocitoclstica (alrgica), vasculitis,
490
Leucocitos
deficiencias de adherencia, 57
marginacin, 57
migracin, 57-8
Leucocitosis, 64, 213
Leucodistrofias, 302-3
Leucoencefalitis, 302
Leucoencefalopata, 299
Leucopenia, 213
Leucoplasia, 226, 227
por Candida, 225
Leucotrienos, 65, 165, 360
Lewy, cuerpos de, 306, 309-10
Leydig, clulas de, tumor de, 471
Libman-Sacks, endocarditis de, 151
Li-Fraumeni, sndrome de, 97, 99, 185,
348
Linfadenitis, 133, 190
dermoptica, 190-1
necrosante granulomatosa, 523
Linfadenopata, 177, 358
causas, 190
granulomatosa, causas, 191
hiliar, 172
Linfangiomas, 133, 154
Linfangitis, 133, 190
Linfticos, enfermedades de los, 133
Linfticos, ganglios
adenocarcinoma secundario, 8
estructura, 189
funcin, 189
hiperplasia folicular,
190 paracortical,
190
linfadenopata reactiva, 190-1
linfomas, 191-204
de Hodgkin, 197
no Hodgkin, 198-204
metstasis, 432
reacciones
granulomatosas, 191
histiocticas, 190-1
tumores metastsicos, 204
Linfedema, 127
Linfoctica
gastritis, 237
miocarditis, 141
tiroiditis, 458
Linfocito, apoptosis relacionada con, 484
Linfocitos, 61
trastornos, 214
Linfocitosis, 214
Linfogranuloma venreo, 191, 249
Linfomas, 84, 155, 156, 159, 191-204,
382. Vase tambin Burkitt,
linfoma de
clulas asesinas naturales/clulas T
extraganglionar, 196
clulas B, 199-203
grandes, difuso, 196, 202
tiroideo, 461
clulas grandes, 204
clulas del manto, 98, 201-2
linfocitosis, 214
clulas T, 203-4
angioinmunoblstico, 203
del adulto, 203
tipo enteropata, 204, 245
cerebral, 318
difuso de clulas B grandes, 196, 202
tecnologa de disposicin de gen,
202
diseminado, afectacin mamaria, 437
extraganglionar
Helicobacter pylori y, 202
tiroiditis de Hashimoto, 202
folicular, 199, 200, 201
inmunocitoqumica, 199, 200
mdula sea, 200
frecuencia, 199
gstrico, 242-3
de clulas B, 199
Helicobacter pylori y, 199
hibridacin in situ fluorescente (FISH),
6
infeccin por herpesvirus 8 y, 199
intestinal, 257
linfoctico, 201
maligno, 191
mamario, 436-7
mediastnico de clulas B grandes, 205
mdula espinal, 312
nasal, 162
neuropata, 323
piel, 505
pulmonar, 186
relacionado con
VIH, 517-18
virus linfotrpico humano 1, 199,
203
tejido linfoide relacionado con la mucosa, 242, 243
virus
de Epstein-Barr y, 194, 195-6, 517
de hepatitis C y, 199
zona marginal, 242, 243
esplnico, 206
extraganglionar, 202
Linfopenia, 214
NDICE ALFABTICO
Linforreticular, sistema, 189-206. Vase
trastornos especficos, rganos
especficos
Lingual, tiroides, 462
Linitis plstica, 241
Lipomas, 83, 154, 363
Lipoprotenas, 112-13, 114
Liposarcoma, 84, 364
mamario, 436
mixoide, 367
Liquen
escleroso, 402, 447
plano, 226, 402, 481, 482, 485
pilar, 481
Liquenificacin, 477
Lobar, neumona, 175, 176
Lobulillar, hemangioma capilar, 133
Local, hipertensin venosa, 127
Localizado, edema, 127
Locomotor, sistema, 330-72. Vase
trastornos especficos, rganos
especficos
Looser, zona de, 335
Lumbar, puncin, 286, 294
Lunar. Vase tambin Nevo
sospechoso, 503
Lupus eritematoso, 226, 482-3
discoide, 482-3
Luteinizante, hormona, 451
Lyme, enfermedad de, 344, 495
M
Macroangiopata diabtica, 471
Macrfagos
en inflamacin crnica, 61
muerte bacteriana por, 59-60
Macular, degeneracin, relacionada con la
edad, 326
Madre, clulas, 13-4
Maffucci, sndrome de, 347
Mal del brinco, 299
Malabsorcin, 245-6, 467
Malassezia furfur, 496
Malherbe, tumor de, 506
Maligna
hiperpirexia, 370
hipertensin, 117, 118-19, 393
retinopata, 325
meningitis, 319, 320
Maligno, tumor de la vaina de nervios
perifricos, 319
Mallory
cuerpos de, 50, 268
hialino de, 267
Mama, 420-37
anormalidades del desarrollo, 421
aspirado, proporcin ncleo-citoplasma, 10
cambio fibroqustico, 424, 425, 426
cncer, 99, 428-37
aspectos genticos, 436
proliferacin epitelial y, 425-6
cicatriz radial, 426, 427
durante la lactacin, 421

ectasia de conducto, 422
mamario, 422
estructura normal, 420, 421
hiperplasia
conducto atpico, 425
epitelios, 425
hipertrofia, 421
infecciones, 421-2
lesiones
benignas, 421, 422-8
esclerosantes, 426-7
inflamatorias no infecciosas, 422-3
masculina, 437
necrosis grasa traumtica, 422
tumores malignos, 428-37. Vanse
Carcinomas; tumores especficos
Mamario, conducto, ectasia de, 422
Mamogrficas, pruebas, para detectar
cncer mamario, 428-9
Mantoux, prueba cutnea de, 178
Marntica, endocarditis, 151
Marfan, sndrome de, 125, 147-8, 155
Marginacin, 56, 57
Mrmol, enfermedad sea en, 340-1
Masculino
seudohermafroditismo, 471
sistema reproductor, 438-48
Mastitis, 421-2
Mastoiditis, 295
Matriz celular, protenas de, 70, 72
Mximo, ndice de flujo espiratorio, 162,
166
Mayor, histocompatibilidad , complejo
de, 24
McArdle, enfermedad de, 369, 370
Meckel, divertculo de, 245
Mediastnica, masa, 197
Mdula sea, 207
enfermedades, 207-20. Vanse Anemia;
Leucemia; Falciformes,
clulas, enfermedad de; Talasemia
neoplsicas, 214-20
metstasis, 214
Meduloblastoma, 318
Megaloblstica, anemia, 210, 213
Meiosis, 16, 31, 33
Meissner, plexo de, 244
Melanocticos, nevos, 402, 500-1
Melanocitos, 474, 475
Melanoma, 258, 501, 502, 503-4
caractersticas clnicas y causales, 502
maligno, 96, 162
coroides, 327
ojo, 327
metastsico, 92
nodular, 502
Meln, semilla de, cuerpos en, 362
Membranoproliferativa, glomerulonefritis,
382
Mendeliana, herencia, 37, 38, 39
Menngea, gliomatosis, 316
Meningioma, 318
561
Meningitis, 289, 295, 297

asptica, 297-8
maligna, 319, 320
viral, 297
Meningoccica
infeccin, 466
septicemia, 122
Meningoccico, choque, hemorragias
serosas, 131
Meningoencefalitis, 297
Menstrual, ciclo, 406, 407
Merkel, clulas de, 474
Mesangiocapilar, glomerulonefritis, 382,
383
Mesenquimoma, 182
Mesentrica angina,
253 vasculopata,
112
Mesotelioma, 174
maligno, 187, 188
incidencia, 187
peritoneo, 258
Metablica, enfermedad sea, 333-9
Metablicas, miopatas, 369
Metablico, sndrome, 269
Metafisario, fibroso, defecto, 352
Metaloproteinasas, 70, 89, 169, 355
Metaplasia, 20, 47
escamosa, 20
Metastsica, endoftalmitis, 324-5
Metstasis, 91, 92. Vase rganos especficos, tumores especficos
Metotrexato, 170
Miastenia grave, 205, 324, 371
Micetoma, 529, 530
Micobacterias, infeccin por, 495, 518-27
atpica, 178
Micosis, 509, 528-30. Vase tambin enfermedades especficas, microorganismos especficos
fungoide, 190-1, 203, 481, 505
pulmonar, 179
Micticos, aneurismas, 294
Microaneurisma, 125
Microangiopatas
diabtica, 471
trombtica, 394-5
Microangioptica
anemia hemoltica, 118, 211
poliarteritis, 383
Microarreglo comparativo, hibridacin
genmica de, 36-7
Microbiologa, 4
Microcefalia, 311
Microcirculacin, trastornos, 126-8
Microglia, 284-5
Microsatlite, inestabilidad, 43
Microscpica, poliarteritis, 121, 393-4
Microsporidios en infeccin por VIH/sida,
517
Microsporum canis, 495
Mielinlisis pontina central, 302
Mielodisplsicos, sndromes, 214, 218
Mielofibrosis crnica idioptica, 218
562
NDICE ALFABTICO
esplenomegalia, 206, 218

Mielolipoma adrenal, 467
Mieloma
clulas plasmticas, 218, 219, 220
destruccin sea, 333
diseminacin superficial, 502
masas mamarias, 437
mltiple, 214, 219, 392
Mielopata
cervical, 314
relacionada con VIH, 299
vacuolar, 299
Mielopoyesis, 213
Mieloproliferativos, trastornos, 214
Migratoria, tromboflebitis, 277
Miliar, tuberculosis, 177-8, 273, 521,
523
Milroy, enfermedad de, 133
Milwaukee, hombro de, 361
Miocrdica, isquemia, 108
Miocardio
infarto de, 47, 107, 118, 134-5, 136,
137-40
aspecto, 137
causas raras, 139
complicaciones, 138
evolucin, 138
muerte cardiaca isqumica
repentina, 138
resultado, 138
infeccin del, 134
Miocarditis, 140-1, 142
Miofibroblastos, 72, 75
Mioglobinuria, 369
Miometrio, 409-10
tumores, 409-10
Miopatas, 368-9
enfermedad sistmica, 370
metablica, 369
mitocondrial, 369
Miositis
inflamatoria, 369
osificante, 367-8
Miotona, 371
Miotnica, distrofia, 371
Mitocondrial, herencia, 39
Mitocondriales, miopatas, 369
Mitosis, 16, 31, 32
Mitral
estenosis, 146
incompetencia, 139, 146, 147
regurgitacin, electrocardiograma, 151
vlvula
enfermedad, 145
formacin de tejido cicatrizal de
origen reumtico, 152
Mixedema de la tiroides, 19, 455, 457,
458
Mixoide, degeneracin, 125
Mixopapilar, ependimoma, 317
Mixovirus, 338
Mola, 500, 501
hidatidiforme, 416-17
Molecular, patologa, 6
Molusco contagioso, 493, 494
en infeccin por VIH/sida, 515
Mnckeberg, arterioesclerosis de, 126
Monocitos, 61
Monoclonal, gammopata, de importancia
indeterminada, 220
Mononeuritis mltiple, 323
Mononeuropata, 322-4
Montaas rocosas, fiebre manchada de las,
122
Morfognesis, 14-15
Mosaicismo, 32-3
Motora, neurona, enfermedad de, 310,
371
Movimiento, trastornos, 309, 310
MSH2, protena, 42, 43
Mucocele
glndulas salivales, 228
labio inferior, 228
vescula biliar, 274
Mucociliar, escalera mecnica, 160
Mucocutnea
candidosis, 496
leishmaniasis, 533-4
Mucocutneo, ganglio linftico, sndrome
de, 122
Mucopolisacaridosis, 302
Mucormicosis, 297
Mucosa, pnfigoide de, 226
Mller, conductos de, 401
Mlleriana, hormona inhibitoria, 401
Mlleriano, tumor, maligno mixto, 410
Multiinfarto, demencia, 306
Mltiple
encondromatosis, 346-7
esclerosis, 300, 301
neoplasia endocrina, 336, 449, 467,
468, 472-3
tipo 1, 453, 472-3
tipo 2, 459, 466, 473
Munro, microabscesos de, 480
Muscular
atrofia, 310
biopsia, indicaciones para, 369
distrofia, 370-1
de Becker, 370
de Duchenne, 370, 371
Musculoaponeurtica, fibromatosis, 365
Mutaciones, 40, 41-4
Mycobacterium avium-intracellulare, 178,
249, 519, 523-4
infeccin, 524
por VIH/sida, 523-4
patologa clnica, 524
Mycobacterium fortuitum, 178
Mycobacterium kansasii, 178
Mycobacterium leprae, 519, 525
Mycobacterium marinum, 495
Mycobacterium tuberculosis, 61, 177,
296, 344, 422, 495, 519,
521, 522
Mycoplasma pneumoniae, 172, 179, 323,
483
Mycoplasma sp., 359
N
Nacimiento, manchas de, 133, 504
Nariz, 159
trastornos, 160-2
Nasales, plipos, 161
Nasofaringe, 159
Nasolabial, quiste, 224
Nasopalatino, quiste, 224
Necrobiosis lipodica, 489-90
Necrosante
enterocolitis, 253
escleritis, 325
fascitis, 495
glomerulonefritis, 394
Necrosis, 18, 51-2 caseosa,
51, 52, 63 clula
satlite, 484 coagulativa,
51 colicuativa, 18, 51
fibrinoide, 52, 118, 393
grasa, 52, 276, 422
neuronal, 290
tubular, 389
Nefritis tubulointersticial inducida por
frmacos, 391-2
Nefroblastoma, 398
Nefrocalcinosis, 392, 467
Nefropata
analgsicos, 392
cambio mnimo, 379, 380
cilindros, 392
diabtica, 388, 389, 471
isqumica, 375
lupus eritematoso sistmico, 387, 388
perifrica, 322, 323-4, 357
reflujo, 120
relacionada con VIH, 388, 518
toxinas, 323
Nefrtico, sndrome, 373, 380
Negri, cuerpo de, 299
Neisseria gonorrhoeae, 343, 413
Neisseria meningitidis, 295
Neonatal diarrea, 248
hipotiroidismo, 303
neumona, 179
por aspiracin, 230
Neoplasia, definicin, 79
Nerviosa, vaina, tumores, 324
Neumocitos tipo I, 160
Neumoconiosis, 173
Neumona, 153, 163, 176, 295
aspiracin, 230
atpica, 179 bacteriana, 175-8
bronconeumona, 176, 177, 180
bronquiolitis obliterante-organizada,
169, 172 clulas
gigantes, 178
complicaciones, 177
descamativa intersticial, 171
NDICE ALFABTICO
eosinoflica, 179
estafiloccica, 178
gramnegativos, 176
intersticial, 170-1
aguda, 170
inespecfica, 171
lobar, 175, 176
neonatal, 179
por aspiracin, 230
organizada criptognica, 172
Pneumocystis jirovecii (carinii), 179,
511, 515-16
Neumonitis
hipersensibilidad, 175
Neumotrax, 163, 165, 167, 174, 186
Neural
molcula de adherencia de clula, 184
tubo, defectos del, 311
Neuritis braquial, 323
Neuroblastoma, 318
activacin de oncogn, 98
suprarrenal, 467
Neurodegenerativa, enfermedad, 18
Neuroectodrmicos, tumores, 366
Neuroendocrinas, clulas, 160
hiperplasia, 160
Neuroendocrinos, tumores, 238, 243
Neurofibrilar, maraa, 305
Neurofibromas, 319, 324
cambio maligno, 90
plexiforme, 319
suprarrenal, 467
Neurofibromatosis, 312
tipo 1, 99, 319
Neurognesis, 284
Neurognica, atrofia, 371
Neurognico
choque, 129
edema pulmonar, 181
Neurognicos, trastornos, 371
Neuroglia, 283
Neuromuscular
transmisin, trastornos, 371-2
unin, trastornos, 324
Neuronal, depsito, trastornos por, 302
Neuronas, 283
anormalidades, 284
cromatlisis, 283, 284
hipoxia, 283
transeccin axonal, 283, 284
Neuronofagia, 284
Neuropata
diabtica, 323, 355, 371, 471
gotosa, 392
inducida por frmacos, 323
lupus eritematoso sistmico, 323
paraneoplsica, 321, 323
paraproteinemia, 323
perifrica hereditaria, 371
reumatoide, artritis, 323
sensitiva motora hereditaria, 323
Neuroptica, artritis, 314
Neuroptica, artropata, 355
Neurosfilis, 527
Neutrfilos
leucocitosis de, 213
muerte bacteriana por, 59-60
Neutropenia, 213
Nevo, 500, 501
clulas fusiformes, pigmentado, 501,
503
congnito, 501
displsico familiar, 503-4
en fresa, 133, 504
melanoctico, 402, 500-1
de Reed, 501
de Spitz, 501
Nikolsky, signo de, 486
Niez, neoplasia durante la, 14, 15
No alcohlica, enfermedad heptica grasa,
268, 269
No bacteriana, endocarditis trombtica,
151
No esteroideos, antiinflamatorios, 235-6,
238, 240, 391-2
No Hodgkin, linfoma, 84, 198-204, 318
bucofarngeo, 230
causas, 199
citogentica, 198
deteccin de clonalidad, 198
diagnstico, 198-9
hueso, 351-2
inmunofenotipificacin, 198
leucemia
de clulas T del adulto, 203
linfoctica crnica, 201
linfoma
anaplsico de clulas grandes,
204
angioinmunoblstico de clulas
T, 203
de Burkitt, 98, 195, 202, 203,
437, 517, 530, 532
de clulas del manto, 201-2
de clulas T
del adulto, 203
tipo enteropata, 204
folicular, 199-201
linfoctico de clulas pequeas,
201
prolinfoctico de clulas T, 203
de zona marginal
extraganglionar,202
linfomas de clulas T, 203-4
micosis fungoide, 203
morfologa H y E, 198
perfil inmunocitoqumico, 198
sndrome de Szary, 203
No laminar, hueso, 331
No osificante, fibroma, 352
No txico, bocio nodular, 456
Nocturna, disnea, 134
Nodular
fascitis, 367, 368
glomerulosclerosis, 389
vasculitis, 490
Noruega, sarna, 496
563
Nottingham Prognostic Index, 433-4

Nutricional, edema, 128
O
Obliterante, endarteritis, 296
Obstructiva, enfermedad pulmonar, 135,
160-1, 163, 165-9, 172
causa de la muerte, 168
datos epidemiolgicos, 166
Obstructiva, uropata, 444
Ocupacional, enfermedad pulmonar,
173-5
asbestosis, 173-4
neumoconiosis de los trabajadores
del carbn, 173
pulmn de granjero, 175
Odontognico, queratoquiste, 224
Odontognicos
quistes, 224
tumores, 224
Odontomas, 224
Oftalmitis, 325
Oftalmopleja, 369
Ojo, 324-9
absceso, 324
enfermedad gentica, 324
enfermedades
degenerativas, 326
vasculares, 325-6
estructura, 324
infecciones intraoculares, 324-5
inflamacin, 324-5
tumores, 327-8, 518
Oligodendrocitos, 283
Oligodendroglioma, 316
Ollier, enfermedad de, 346-7
Oncocitoma, 400
Oncofetales, antgenos, 94
Oncogenes, 98
Oniclisis, 480
Onicomicosis, 495
Oporto, vino de, mancha en, 133, 504
Opsoninas, 58
ptica, microscopia, 5
Orf, 493
Ornitosis, 179
Orquitis, 439-40
Osler Weber-Rendu, enfermedad de, 133
Ostetis fibrosa qustica, 227, 337, 375,
467
Osteoartritis, 338, 341, 354-5, 451-2
anatoma patolgica, 354-5
causa, 355
patogenia, 355
Osteoblastoma, 345-6
Osteoblastos, 330, 331
Osteocartilaginosa, exostosis, 347
Osteocitos, 330, 331
Osteoclastoma, 347
Osteoclastos, 330, 331, 333
formacin, 332
Osteocondritis disecante, 341-2, 362
564
NDICE ALFABTICO
Osteocondroma, 347
Osteodistrofia, renal, 337, 338, 375
Osteognesis imperfecta, 147, 339-40
tipo II, 41
Osteoide, osteoma, 345, 346
Osteomalacia, 335, 336, 337-8, 375
Osteomielitis, 342, 343
Osteonecrosis, 338, 341, 342
Osteonectina, 70
Osteopenia, 334, 335-6
Osteopetrosis, 340-1
Osteoporosis, 21, 333, 334, 335, 375
datos anatomopatolgicos, 334
definicin, 334
factores de riesgo, 335
patogenia, 334-5
secundaria, causas, 335
tratamiento, 335
yuxtaarticular, 357
Osteosarcoma, 84, 347, 348-9, 350
Osteoesclerosis, 336, 338
Osteoesclertica, metstasis, 345, 446
Otitis media, 295
Ovario, 410-13, 471-2
metstasis hacia, 413
no metastsicos, quistes, 410
no neoplsica, enfermedad, aspectos
hormonales, 472
poliqustico, 407-8, 410, 472
tumores, 85, 410, 411-12, 413
aspectos hormonales, 472
Oxidacin-reduccin, equilibrio entre,
12-13
Oxgeno, radicales libres, generacin de,
21, 49
Oxitocina, 455
P
Paget, enfermedad de
mama masculina, 437
sea, 338, 339, 347-8, 351
engrosamiento del crneo, 339
pezn, 87-8, 430
Paget, sarcoma de, 338
Palmar, fibromatosis, 365
Palomitas de maz, clulas en, 193
Paludismo, 273, 382, 384, 530-3
cerebral, 531, 532-3
diagnstico, 532
efectos crnicos, 532
eritrocitos, 532
hgado, 531
patogenia, 531, 532
secuelas, 531
secuestro, 531
tratamiento, 532
Panacinar, enfisema, 167
Panal, pulmn en, 170, 171, 172, 174-5,
183
Pancitopenia, 213
Pancoast, tumores de, 183, 323
Pncreas, 274-9
absceso, 276
calcificacin, 277
estructura, 274
funcin, 274-5
islotes de Langerhans, 26, 275
tumores, 132, 266-7, 277-8, 347
endocrinos, 277-8
Pancreatitis, 275-7
aguda, 108, 131, 275-76, 467
clculo biliar y, 275
complicaciones, 276
mecanismos de defensa, 276
patogenia, 275-6
relacionada con clculo biliar, 275
crnica, 276, 277
hereditaria, 277
necrosis periductal, 275, 276
relacionada con alcohol, 275, 277
Paneth, clulas de, 244
Papilar, msculo, isquemia de, 147
Papiloma humano, virus, 162, 227, 402-3,
418-19, 447, 492-3
neoplasia cervical y, 418, 419
tipos, 16 y 18, 258, 418, 493
Papilomas
bronquial, 182-3
clulas
basales, 497
escamosas, 227, 233
epitelial, 81
larngeo, 81
mamario, 427
senos paranasales, 161
Papilomatosis larngea, 162
Papovavirus, 299
Paracetamol, sobredosis, 68, 269, 270
Paracortical, hiperplasia, 190
Paracrina, emisin de seales, 70, 71
Parainfluenza, virus, 160, 179
Paranasales
plipos, 161
senos, tumores de los, 161-2
Paraneoplsica
degeneracin cerebelosa, 321
encefalomielitis, 321
neuropata, 321, 323
Paraneoplsicos, sndromes
carcinoma de clulas renales, 399
pulmn, 185-6
Paraproteinemia, neuropata por, 323
Parsito, fisiopatologa, 530
Parasitosis, 530-43
Paratifoidea
fiebre, 246
hormona, pptido relacionado con la,
185
Paratiroides, glndulas, 467-8
Paratiroiditis autoinmunitaria, 468
Pardos, tumores, 336, 337
Parkinson, enfermedad de, 309, 310
Parkinsonismo, 309-10
Paro cardiaco, dao cerebral, 291, 293
Partida, glndula, 5
Parotiditis, 228-9, 297, 301, 344, 439, 469
Parotitis, 229
Parvovirus, 249, 344
Pasivo, tabaquismo, 165
Patau, sndrome de, 34
Peditrica, enfermedad por VIH, 518
Pedicelos, 283
Pediculosis, 496
Pediculus humanis corporis, 496
Pediculus humanus capitis, 496
Plvica, enfermedad inflamatoria, 413-14
Pene, 447-8
enfermedades inflamatorias, 447
tumores, 447-8
Pnfigo, 226
vulgar, 485, 486, 487
Ppticas, lceras, 237-40
crnicas, 238
sitios poco comunes, 239-40
Pequeas, carcinoma de clulas, 83
bronquial, 80, 323
pulmonar, 183, 184
Pequeo calibre, vas respiratorias de,
enfermedad de, 166-68
Pequeos, virus estructurados redondos,
249
Periapical absceso,
223 enfermedad,
223 quiste, 223
radiotransparencia, 223
Pericardio
enfermedades, 152-3
tumores, 153-4
Pericarditis, 152, 153, 357-8
causa, 153
fibrinosa, 153
idioptica, 152
tuberculosa, 153
Pericelular, fibrosis, 268
Perifrica, vasculopata, 111-12
Perifricas, neuropatas, 322, 323-4, 357
Perifrico, sistema nervioso, 321-4
Perifricos, nervios
degeneracin axonal, 284, 321
desmielinizacin segmentaria, 321-2
regeneracin, 321
Perinfrico, absceso, 397
Peridica, parlisis, 370
Periodontal, enfermedad, 222-3
Periodontitis, crnica, 222, 223
Peritoneo, neoplasias, 258
Peritonitis, 257-8, 276, 414
Periventricular, encefalitis, 298
Permeable, conducto arterioso, 157
Perniciosa, anemia, 210, 236
Persistente, tronco arterioso, 157
Petequias, 150, 213
Peutz-Jeghers, sndrome de, 254
Peyer, placas de, 244
NDICE ALFABTICO
Peyronie, enfermedad de, 365
Phthirus pubis, 496
Pick, enfermedad de, 307
Pie de atleta, 495
Piel, 474-507. Vase tambin trastornos
especficos, estructuras
especficas
adherencia de capas de clulas, 485
apndices, 402
neoplsicas, 496-507
benignas, 497-8
estructura, 474, 475
funciones, 474
heridas, cicatrizacin, 73, 74, 75
infecciones, 490-6
bacterianas, 494, 495
micticas, 495, 496
virales, 491-4
infestaciones, artrpodos, 496
lesiones premalignas, 498
metstasis hacia, 505
modelos de reaccin epidrmica, 476
espongitico, 477-9
liquenoide, 481-3
psoriasiforme, 479-81
vesiculoampollar, 485-9
patologa, glosario terminolgico, 476
trastornos inflamatorios no infecciosos,
476-90 dermis,
489, 490 subcutis,
489, 490
Pielonefritis, 397
Piemia, 153
Pigmentada, sinovitis vellonodular, 362
Pigmentado, nevo de clulas fusiformes,
501, 503
Pilar, tumor, 506
Pilomatricoma, 506
Pilosebcea, unidad, tumores, 505-6
Pilosos, folculos
neoplasias, 505
tumores, 506
Piojos, 496
Pionefrosis, 398
Pirexia, mecanismos de, 63. Vase tambin
Maligna, hiperpirexia
Pirofosfato de calcio, enfermedad por
depsito de, 360-1
Pirosis, 230-1
Pitiriasis versicolor, 496
Placenta, desprendimiento prematuro,
128, 395
Placentaria, enfermedad, 415
Planas, verrugas, 493
Plantar, fibromatosis, 365
Plantares, verrugas, 493
Plaquetas, 213
factor activador de, 64, 165
Plasmacitoma solitario, 220
Plasmtica
proteasa, cascadas de, 65-7
vasculosis, 109
Plasmticas, clulas, mastitis con, 422
Plasmodium falciparum, 530-2, 533. Vase

tambin Paludismo
Pleura, 186
placas, 174, 187
tumores, 187-8
Pleural, derrame, 186, 187
Pleuresa, 357
Plexos, sndromes de, 323
Pneumococcus sp., 466
Pneumocystis jirovecii (carinii), 179, 511,
515-16
Poliangitis, 394
Poliarteritis, 122
microangioptica, 383
microscpica, 121, 393-4
nodosa, 120-1, 323, 393
Policitemia, 207, 212
verdadera, 213, 218
Polimiositis, 369
Polimorfismos, 44
Polineuropatas, 323
Poliomielitis, 298-9
bulbar, 298
Poliovirus, 152, 298
Plipos, 240
endometrial, 408
hamartomatoso, 254
hiperplsico, 254
intestinal, 254
nasal, 161
paranasal, 161
Poliposis adenomatosa del colon, 258
Poliqustica, nefropata, 376
Poliqustico, sndrome de ovario, 407-8,
410, 472
Portal, hipertensin, 73, 271
Posinfarto, sndrome, 139
Posinfecciosa, encefalitis, 301
Pospoliomielitis, sndrome, 371
Post mortem, examen, 8
Postrasplante, trastorno linfoproliferativo,
28-9, 195-6
Posvacuna, encefalitis, 301
Pott, enfermedad de, 344
Poxvirus, 493-4
Precoz, pubertad, 471
Preeclampsia, 120, 395, 415
Premaligna, enfermedad, 90
Prerrotuliana, bursitis, 363
Primaria
cirrosis biliar, 27, 266
colangitis esclerosante, 266, 267
dermatitis irritante, 477
hipertensin, 116
Primitivos, tumores neuroectodrmicos,
366
Proctitis, 251
Progeria, 21
Progresiva
atrofia muscular, 310 esclerosis
sistmica, 395 leucoencefalopata
multifocal, 299 parlisis bulbar,
310
Prolactina, 451
565
Prolapsado, disco intervertebral, 312, 314,

324
Proliferante, quiste tricolmico, 506
Prostaciclina, 65
Prostaglandinas, 64-5, 165, 240, 360
Prstata, 443-7
antgeno especfico para, 443-6
enfermedades inflamatorias, 443-4
hiperplasia nodular benigna, 444
tumores, 444-6, 447
clasificacin por grados, 445
metstasis, 214
Prostatitis, 443
Prostatodinia, 443
Protena
degradacin, 13
sntesis, 39, 40
Protenico-calrica, desnutricin, 48
Proteinuria, 373
Protemica, 6, 9
Prtesis
articulaciones, 361, 362
vlvula mitral, trombo, 152
Proteus sp., 176, 295, 396, 398
Protooncogenes, 70, 98
Protozoarios
infecciones por, 510, 530-38
miocarditis por, 141
Prurito, 375
Psamoma, cuerpos de, 318, 412
Pseudomonas aeruginosa, 163, 176
Pseudomonas pneumoniae, 176
Pseudomonas sp., 396, 543
Psitacosis, 179
Psorisica, artropata, 359
Psoriasis, 479, 480, 481
Pubertad, trastornos, 471
Pulmn
absceso, 177
anormalidades congnitas, 163-4
choque sptico, 545
enfermedad vascular, 180-2
enfermedades, 162-5, 173-5, 180-2,
357
inducidas por frmacos, 181
estructura, 160
fibrosis, 169-72, 180
intersticial, 169-72, 180
fisiologa, 162-3
hepatizacin
gris, 176
roja, 176
infecciones, 175-9
infeccin por micobacterias atpica,
178
mictica, 179
neumona bacteriana, 175-7
tuberculosis pulmonar, 177-8
virales, 178-9
neumonas atpicas, 179
quistes, 163
Pulmn, sndromes paraneoplsicos, 185-6
tumores, 78, 182-6
Pulmn (Cont.)
566
NDICE ALFABTICO
tumores, benignos, 182-3

clasificacin histolgica, 182
malignos, 77, 78, 174, 180, 185-6
Pulmonar aspergilosis,
179 discinesia qustica,
163
edema, 127, 134, 139, 181
neurognico, 181
embolia, 107, 135, 139, 180-1
enfermedad, obstructiva crnica, 135,
160-1, 163, 165-9, 172
caractersticas epidemiolgicas,
166
causa de muerte en, 168
enfisema, 166-9
estenosis, 157
fibrosis, 160, 163
criptognica, 170-2
difusa, 357
hemorragia, 128, 181-2
hemosiderosis, 182
hipertensin, 180
venosa, 134
infarto, 181
secuestro, 163
tromboembolia, 132
tuberculosis, 177, 178, 180
vlvula, estenosis de, 149
vasculitis, 182
vasculopata, 180-2
Pulmonares, linfticos, 160
Pulmonares-renales, sndromes, 387
Pulpitis, 222-3
Pulso paradjico, 152
Q
Queloide, 74
Quemaduras, choque hipovolmico, 129
Queratinocitos, 474, 475
Queratitis por herpes simple, 324
Queratoacantoma, 497-8
Queratoconjuntivitis seca, 357
Queratosis
seborreica, 497
solar, 498
Quilotrax, 186
Qumicas, sustancias choque
por, 129 gastritis por,
236, 238 lesin por,
49
Quimioterapia, 29
Quimocinas, 67
Quiste, 223 broncognico,
163 cartlago semilunar,
363 coloide, 319
conducto tirogloso, 462-3
dental, 223
dentgero, 224
dermoide, 318, 412, 442
epidrmico, 402
epidermoide, 318
erupcin, 224
hidatdico, 353, 541

hipofisario, 454
hueso unicameral, 352
infundibular, 506
larngeo, 162
mandbulas, 224
nasolabial, 224
nasopalatino, 224
odontognico, 224
seo, 352, 353
ovrico no neoplsico, 410
periapical, 223
radicular, 223
sebceo, 402
subcondral, 353
tricolmico, 506
Qustica, fibrosis, 13, 163, 179-80
Qustico
carcinoma, adenoide, 162, 229
higroma, 133
teratoma del ovario, 85, 412
R
Rabdomilisis, 369-70
Rabdomiosarcoma, 81, 84, 94, 98, 154,
364, 365
alveolar, 364, 365
embrionario, 364
pleomorfo, 364
Rabia, 299
Radiacin
cncer tiroideo y, 461-2
carcingeno, 96
dao por, 49, 139
Radial, cicatriz, en mama, 426, 427
Radicular, quiste, 223
Ranitidina, 239
Rpidamente progresiva, glomerulonefritis, 385-6
Raquitismo, 335, 336
ligado a X, 39
Raynaud, enfermedad de, 125-6
Rayo de sol, espiculacin en, 348
Reactiva, artritis, 359
Reactivas, especies de oxgeno, 49
Rectal, prolapso, 257-8
Reed, nevo de, 501
Reed-Sternberg, clulas de, 84, 191-2,
193, 195, 197
Reflujo
esofagitis por, 231-2, 238
nefropata por, 120
vesicoureteral, 396-7
Regeneracin, 70-1
Reidel, tiroiditis de, 458
Reinke, edema de, 162
Reiter, sndrome de, 148, 359, 481
Renal
arteria
arterioesclerosis, 117
estenosis, 112, 119
hipertensin, 117
enfermedad
determinada por mecanismos

genticos, 376
necrosis cortical, 395
polimorfismos de gen y progresin,
377
progresin, 374
infarto, 51, 107
insuficiencia, 118, 120, 131, 369, 373,
467
crnica, 336-7, 374, 375, 376, 467
terminal, 374
isquemia, 465
osteodistrofia, 337, 338, 375
parnquima, hipertensin del, 120
Renina-angiotensina, sistema de, 375, 377,
391, 393, 463, 465
Renovascular
enfermedad, 112
hipertensin, 119-20
Reperfusin, lesin por, 49, 105
Resfriado comn, 160-1
Respiratoria
bronquiolitis, 171
dificultad, sndrome de, 164
Respiratorio
cino, 160
sistema, 159-88. Vase trastornos especficos, rganos especficos
virus sincitial, 160, 178
Restrictiva, cardiomiopata, 144
Retiniana, vasculopata, 325-6
Retinitis pigmentosa, 324
Retinoblastoma, 99, 185, 327, 328
familiar, 97, 348
Retinocoroiditis, 325
Retinopata
diabtica, 325-6, 471
hipertensin maligna, 325
vasoproliferativa, 325
Retrovirus, 96
Reumtica
cardiopata, 26, 144-8, 151-2
fiebre, 144-5, 229
valvulopata, 145, 146
Reumatoide
artritis, 25, 61, 120, 122, 142, 153,
211, 291, 343, 355-8
anatoma patolgica, 356, 357
causa, 357
cuerpos de arroz, 357, 362
destruccin de estructuras
articulares, 358
factores iniciadores, 358
juvenil, 358
manifestaciones extraarticulares,357
neuropata, 323
parvovirus humano B19, 358
patogenia, 358
predisposicin gentica, 358
sinovitis, 358
enfermedad, 170, 172, 180, 325
fusin, 325
Reumatoides, ndulos, 180, 357
NDICE ALFABTICO
Rhabdovirus, 299
Rhesus D, antgeno, 211
Rhinosporidium seeberi, 161
Richter, sndrome de, 201
Rickettsias, infeccin por, 496
Rinitis, 161
Rinofima, 506
Riones, 373-95 choque
sptico, 545 endotelio
fenestrado, 126
enfermedad, 374, 375-6. Vanse tambin
Glomerular, enfermedad; Renal,
enfermedad; Renal, insuficiencia
poliqustica, 376
enfermedades vasculares, 392-5
glomrulo, 5, 6
granular contrado, 393
hipertensin
benigna y, 118
maligna y, 118, 119
infarto, 51, 107 infartos
corticales, 106 isquemia,
110, 465 necrosis
fibrinoide, 118
poliarteritis, 122
trasplante, 338, 394
trombosis de arterias, 118
tbulos, enfermedades que afectan los,
389-92
tumores, 87, 398-400
benignos, 400
malignos, 213, 398, 399, 400
Rinoscleroma, 161
Rinosporidiosis, 161
Rinovirus, 160
Robertsonianas, translocaciones, 34, 35
Roger, enfermedad de, 157
Rokitansky-Aschoff, senos de, 274
Roth, manchas de, 325
Rubola, 15, 179, 263, 301, 310, 344, 469
S
Saculados, aneurismas, 291, 294
cerebral, 125
Salivales, glndulas, 228-9
lesiones inflamatorias, 228-9
mucocele, 228
tumores, 229
Salmonella paratyphi, 246
Salmonella sp., 342, 359
Salmonella typhi, 246
Salpingitis, 410, 414
Salpingo-ooforitis, 414
San Luis, encefalitis de, 299
Sangrado uterino disfuncional, 407
Sangunea, transfusin, reacciones, 25
Sanguneo, frotis
anemia
deficiencia de hierro, 209
megaloblstica, 210
esferocitosis hereditaria, 211
leucemia
hemoltica microangioptica, 211
mieloide aguda, 216
mieloide crnica, 217

leucoeritroblstico, 214-15
normal, 208
talasemia, 212
Sarampin, 178, 299, 301
Sarcoidosis, 62, 142, 162, 169-70, 172,
237, 273, 323, 325, 413, 454, 490
Sarcomas, 83-4, 154, 363, 364, 436
diseminacin hematgena, 87
de Ewing, 93, 98, 351, 351, 366, 367
granuloctico, 437
mamario, 436
mieloide, 215
de Paget, 338
pulmonar, 186
reordenamientos cromosmicos, 366,
367
sinovial, 365
de tejido blando, 91
Sarcoptes scabiei, 496
Satlite, clulas, necrosis de, 484
Schistosoma haematobium, 249, 400, 530,
538, 539
Schistosoma japonicum, 249, 273, 538,
539, 540
Schistosoma mansoni, 249, 273, 538, 539-40
Schwann, clulas de, 321-2
Schwannoma, 319, 324
mdula espinal, 312
Sebceo, carcinoma, 506
Sebceos, quistes, 402
Seborreica, queratosis, 497
Secundaria
enfermedad biliar, 266-7
hipertensin, 119-20
Secundario, hiperaldosteronismo, 465
Selectinas, 56-7
Selectiva, necrosis neuronal, 290
Semilunas, glomerulonefritis con, 385,
286, 287
Seminomas, 84, 441
testculo, 441
Seno, histiocitosis, 190
Sptica
artritis, 343, 344
embolia, 108
trombosis, 132, 291
Septicemia, 153, 176, 343, 543
Sptico, choque, 130, 302, 395, 531, 543,
544-5
Seronegativa, artritis, 358-9, 480
Serosa, inflamacin, 358
Serosas, hemorragias, 131
Seroso, tumor ovrico, 412
Serotonina, 64
Sertoli, clulas de, sndrome de slo, 471
Sertoli/Leydig, tumores de clulas de, 413
Seudofractura, 335
Seudogota, 336, 360, 361
Seudohermafroditismo, 472
Seudomembranosa, colitis, 248, 249
Seudomixoma peritoneal, 257, 412
Seudoquiste, 276
Seudoxantoma elstico, 147
567
Sexuales, esteroides, 463

Szary, sndrome de, 203, 505
Sheehan, sndrome de, 453-4
Shigella dysenteriae, 248
Shigella flexneri, 248
Shigella sonnei, 248
Shigella sp., 359
Sialadenitis, 229
Sialil-Lewis X, 56
Sida. Vanse Adquirida, sndrome de
inmunodeficiencia; Inmunodeficiencia humana, virus, VIH/sida,
infeccin por;
demencia relacionada, 299, 518
Sfilis, 297, 325, 355, 382, 495, 527, 528
congnita, 528
Sifiltica, aortitis, 148, 149
Sifiltico, aneurisma, 125
Silicona, 190
implantes mamarios, 422-3
Silicosis, 174, 178
Simptica, oftalmitis, 325
Sinaptofisina, 184
Sinartrosis, 353
Sincitiotrofoblasto, 441
Sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica, 185
Sinonasal papiloma, 161
Sinovial condromatosis,
362 lquido, 354
membrana, 353, 354
tumor, 365
Sinoviales, articulaciones, 353
Sinovitis, 358
vellonodular pigmentada, 362
Sinusitis, 161
Siringomas, 505
Siringomielia, 314, 355
Sistmica
embolia, 107-8
enfermedad, miopatas relacionadas con
370
esclerosis, 170, 230-1
vasculitis, 52, 181, 252
Sistmico, lupus eritematoso, 25-6, 27, 120,
122, 142, 146, 151, 153, 170,
180, 211, 382-3, 387-8, 482-3
linfopenia, 214
nefropata, 387, 388
neuropata, 323
Sjgren, sndrome de, 180, 229, 357
Solar, queratosis, 498
Spitz, nevo de, 501
Staphylococcus aureus, 141, 151, 153, 163,
248, 343, 384, 386, 421, 492,
494
Staphylococcus epidermidis, 150
Staphylococcus pyogenes, 151
Staphylococcus sp., 178, 295, 324, 342,
362, 396, 421, 466, 494
Stein-Leventhal, sndrome de, 410
Stevens-Johnson, sndrome de, 483
568
NDICE ALFABTICO
Stewart-Treves, sndrome de, 505

Still, enfermedad de, 358
Streptococcus pneumoniae, 161, 166, 175,
295, 384
Streptococcus pyogenes, 133, 141, 145, 177,
229
Streptococcus sp., 153, 295, 324, 342, 385,
490
-hemoltico, 150
-hemoltico, 494-5
hemoltico del grupo A, 384-5
Streptococcus viridans, 386
Strongyloides, infeccin por, y virus linfotrpico humano tipo 1, 542
Strongyloides stercoralis, 541-3
hiperinfeccin, 542-3
Sturge-Weber, sndrome de, 133
Subaguda
degeneracin combinada de la mdula
espinal, 303, 304
endocarditis bacteriana, 382-3, 386
panencefalitis esclerosante, 299
tiroiditis, 458
Subartica, estenosis, 157
Subaracnoidea, hemorragia, 293, 294
Subcondrales, quistes, 353
Subcutis, inflamacin, 489, 490
Subdural, hematoma, 288
Subendocrdico, infarto, 136
Subfalcina, hernia, 286
Subgltica, estenosis, 162
Subungueal, exostosis, 347
Sudorparas, glndulas, neoplasias, 505
Suero, enfermedad del, 120
Supracallosa, hernia, 286
Suprarrenal
hiperplasia, 18, 19
congnita, 465-6, 471-2
hipertensin, 120
Suprarrenales, glndulas, 463-7
corteza, 463-6
esteroidognesis, 463
mdula, 466-7
tumores, 465-7
Supurativa
miocarditis, 141
parotitis, 229
Symmer, fibrosis en pipa de arcilla, de,
539
T
T, linfocitos, 24
Takayasu, enfermedad de, 121
Talasemia, 212
Tamm-Horsfall, protena de, 391
Tarda
hipersensibilidad, 25
pubertad, 471
Tay-Sachs, enfermedad de, 303
Tecoma ovrico, 413
Telomerasas y cncer, 99
Telonero, acortamiento de, 20
Temporal, arteritis, 121
Tenascina, 70, 72
Tenosinovial, tumor de clulas gigantes,

362
Tensin, neumotrax a, 186
Tentorial, hernia, 285, 286
Teratognesis, 15
Teratomas, 84, 441
ovario, 85, 412
testculo, 442
Terminal endocarditis,
151 insuficiencia renal,
374
Terminales, arterias, 105
Testicular, torsin, 438-9
Testculo
anormalidades congnitas, 438-9
enfermedades inflamatorias, 439-40
tumores, 439-43
aspectos hormonales, 471
causa, 440
clula germinal intratubular, 440-1
incidencia, 443
no de clula germinal, 440
Tetania, 468
Tetraloga de Fallot, 157-8
Tifo, 122
Tifoidea, fiebre, 246, 496
Timo, 24, 28
agrandamiento, 204, 205, 371
enfermedades del, 204-5
estructura, 204
tumores, 205
Timoma, 205, 371
Tia
cabeza, 495
cuerpo, 495
inguinal, 495
pies, 495
Tirogloso, conducto, quistes del, 462-3
Tiroidea, hormona, va sinttica de la, 455
Tiroideo, factor de transcripcin 1, 184
Tiroides, 455-3
atrofia, 19
cncer, radiacin y, 461-2
enfermedad autoinmunitaria, 457, 458
hormona estimulante de la, 451
trastornos funcionales, 456-8
tumores, 458-62
metstasis, 461
Tiroiditis, 457-8
Tirotoxicosis, 135, 455
Tiroxina, 455
Tisis bulbar, 325
TNM, sistema, 255
Tofos, 360
Torcica superior, abertura, sndrome de,
323
Toruloma, 179
Txica, miocarditis, 142
Toxinas, neuropata debida a, 323
Toxocara canis, 325
Toxoplasma gondii, 141, 325, 530, 537
Toxoplasmosis, 299, 384, 537, 538
cerebral, 519, 538
congnita, 537

patologa clnica, 537
Trabajadora domstica, rodilla de, 363
Transfusin sangunea, reacciones, 25
Transicin, carcinoma de clulas, 83,
399-400
epitelial, 83
Transitorios, ataques isqumicos, 289
Transmural, infarto, 136-8, 153
Trquea, 159
enfermedades, 162
Traqueal, agenesia, 163
Traqueobronquial, aspergilosis, 179
Traqueoesofgica, fstula, 163
Traumatismo
aneurisma, 125
choque hipovolmico, 129
necrosis grasa, 422
Trbol, pptidos, 71, 240
Treponema pallidum, 297, 527
Trichophyton mentagrophytes, 495
Trichophyton rubrum, 495
Trichophyton tonsurans, 495
Tricolmico, quiste, 506
Tricspide, vlvula, enfermedad de, 149
Tripanosomiasis, 230
Triyodotironina, 455
Troissier, signo de, 204
Tromboangitis obliterante, 122
Trombocitemia, 213, 218
Trombocitopenia, 213
Trombocitopnica, prpura
idioptica, 213
trombtica, 211, 395
Trombocitosis, 213
Tromboembolia, 107, 138-9, 180
pulmonar, 132
Tromboflebitis, 132
migratoria, 277
Trombos, 106, 107, 136
Trombosis, 106, 127-8, 154, 291
coronaria, 136
intravascular, 119
mural, 138-9
rin, 118
sptica, 132, 291
venosa, 105, 132, 252
Trombticas, microangiopatas, 394-5
Tropheryma whippelii, 246-7
Tropical
esplenomegalia, sndrome de, 532
esprue, 210, 246
Trousseau, signo de, 132
Trypanosoma cruzi, 141
Tuberculoide, lepra, 525, 527
Tuberculoma, 177, 296-7, 521
Tuberculosa
artritis, 344
cuerpos de arroz, 362
bronconeumona, 177
epididimoorquitis, 440
espondilitis, 344
giba, 344
NDICE ALFABTICO
meningitis, 296
pericarditis, 153
prostatitis, 443
Tuberculosis, 51, 52, 62-3, 161-2, 174,
191, 248, 257, 296-7, 325, 397,
413, 519-24
anrgica, 523, 524
columna vertebral, 344
datos epidemiolgicos, 519, 520
diagnstico, 522
esqueleto, 344
fibrocaseosa, 522
hipfisis, 454
huesos y articulaciones, 344
mama, 421
mdula espinal, 312
miliar, 177-8, 273, 521, 523
patogenia, 521
primaria, 521
caseificacin de ganglio linftico, 521
pulmonar, 177, 178, 180
posprimaria, 521, 522
reactivacin de lesiones, 522
secuencia, 520
suprarrenales, 466
vas urinarias, 440
Tuberosa, esclerosis, 154, 312
Tuboovrico, absceso, 414
Tubular, necrosis, 389
Tubulointersticial
dao, 374
nefritis, 389-92
inducida por frmacos, 391-2
Tumoral, factor de necrosis, 53-4
Tumorales, genes supresores, 98, 99
p53, 54, 70
Tumores. Vase tambin rganos especficos, tumores especficos
anaplsico, 81
ano, 258
apndice, 257
benigno, 80-1
cambio maligno, 90
corazn, 153-4
efectos clnicos, 91
epitelio, 81-2
esfago, 233
estmago, 240
hgado, 272
hueso, 345-7
laringe, 162
mama, 427-8
piel, 497-8
pulmn, 182-3
rin, 400
tejido blando, 363
tejido conectivo, 83
vas urinarias, 400
bucofarngeo, 230
clula germinal, 84
clasificacin, 80-5
por grados, 94-5
cuello uterino, 403-6

diagnstico anatomopatolgico, 92-4
endometrio, 408
endotelial linftico, 133
epitelio, 81-3
esfago, 233-4
estadificacin, 94-5
evolucin clonal, 79-80
glndulas salivales, 229
hgado, 272
histognesis, 80-1
hueso, 345-53
intestinos, 254-7
maligno, 80-1
corazn, 153-4
diseminacin, 85-7, 88, 89, 90
hematgena, 87
intraepitelial, 87-8
linftica, 86-7
local, 85
transcelmica, 87
efectos clnicos, 91-2
epitelio, 82-3
esfago, 233-4
estmago, 240-4
hueso, 347-52
intestino, 254-6
laringe, 162
linfomas, 191-204
mama, 428-37
pericardio, 153-4
pulmn, 183-5
rin, 398-400
tejido blando, 363-7
tejido conectivo, 83-4
vascular, 133
marcadores, 94
inmunocitoqumicos, 94
metstasis, 80 seas,
345 pulmonares,
182
miometrial, 409-10
mucosa bucal, 227-8
nariz, 161-2
neuroectodermo, 85
nomenclatura, 85
odontognico, 224
ojo, 327-8
ovario, 410-13
pncreas, 277-8
pardo, 336, 337
pene, 447-8
peritoneo, 258
piel, 496-506
pleura, 187-8
poco diferenciado, 81
prstata, 444-7
pulmn, 182-6
rin, 398-400
sistema nervioso central, 315-21
suprarrenal, 465-7
tejido
569
blando, 363-8
conectivo, 83-4
hematopoytico, 84
linfoide, 84
testculo, 440-3
timo, 205
tiroides, 458-62
vagina, 403
vaina nerviosa, 324
vascular, 133
vescula biliar, 274
vulva, 402
Turner, sndrome de, 34, 39, 158, 311,
401, 421
Tyndall, efecto, 501
U
lceras
aftosa, 226
corneal, 324-5
corrosiva, 499
Cushing, 238
duodenal, 238, 467
esofgica, 238
gstrica, 238
ppticas, 237-40
crnicas, 238
sitios poco comunes, 239-40
Ulcerosa, colitis, 90, 251, 252, 254, 257,
267, 359
Ultravioleta, radiacin carcingena, 96
Uncinarias, infestacin por, 209
Unicamerales, quistes seos, 352
nico, nucletido, polimorfismos de,
44-5
Uremia, 153, 323
Urmico, edema pulmonar, 181
rico, cido, cristales, 360
Urinarias, vas
enfermedades, 395-8
infeccin, 396-7
obstruccin, 395-6
tumores, 398-400
benigno, 400
maligno, 398-400
Urinarios, clculos, 397-8
Uterino
cuello. Vase Cuello uterino
sangrado, disfuncional, 407
Uvetis, 325, 358-9
inducida por el cristalino, 325
V
Vacunacin
contra la rabia, 301
contra la varicela, 301
Vacuolada, mielopata, 299
Vagina, 402-3
tumores, 403
Vaginal, adenosis, 402-3
Vaginitis atrfica, 402
Vlvula
570
NDICE ALFABTICO
enfermedad de, 134

prtesis de, 154, 155
trombo, 154
Valvular, cardiopata, 145-9
Varicela, 179, 301, 492
zoster, 179, 298
virus, 491-2
Varicocele, 132
Varicosas, venas, 132-3
Vascular demencia,
306 enfermedad,
357-6
mesentrica, 112
neuropata debida a, 323
perifrica, 111-12
pulmonar, 180-2
retiniana, 325-6
factor de crecimiento endotelial, 72,
89, 126
hamartoma, 133
Vasculares
malformaciones intestinales, 253
tumores, 133
Vasculares 1, molcula de adherencia de
clulas, 165
Vascultides, 181
Vasculitis, 56, 120, 121, 122, 213, 323,
357, 385, 490
alrgica, 490
granulomatosa eosinoflica, 122
infecciosa, 122
leucocitoclstica, 490
nodular, 490
pulmonar, 182
renal, 393, 394
sistmica, 52, 181, 252
Vasitis nodosa, 440
Vasopresina, 455
Vasoproliferativa, retinopata, 325
Velcro, crepitacin en, 170
Vellosidades, atrofia de, 245, 246
Venas, 105
enfermedades, 132-3
funcin, 104-5
Venosa
hipertensin, 105, 181
trombosis, 105, 132, 252
Ventricular
fibrilacin, 138
remodelado, 137
rotura, 138
Ventriculoperitoneal, derivacin, 287
Verrugas, 492-3
anal, 258
anogenital, 493
distribucin clnica, 492
plana, 493
plantar, 493
vulgar, 493
vulvar, 402
Vertebral, osteomielitis, 343
Vertebrales, fracturas por aplastamiento, 334
Vesicoureteral, reflujo, 396, 397
Vibrio cholerae, 246
VIH/sida, infeccin por, 11-19. Vanse
tambin Adquirida, sndrome de
inmunodeficiencia; Inmunodeficiencia humana, virus
frica, 519
caractersticas
clnicas, 513
epidemiolgicas, 511
datos patolgicos, 514-18
enfermedad neurolgica, 518
enfermedades
oportunistas, 514
piel, 518
renales, 518
evolucin temporal, 513
infecciones
bacterianas, 515
por protozoarios, 517
virales, 514-15
leishmaniasis, 534
micosis, 515-16
Mycobacterium avium-intracellulare,
523-4
patogenia, 511, 512, 513
presentacin, 514
progresin, 514
sarcoma de Kaposi, 133, 504, 511,
517
toxoplasmosis, 537-8
tratamiento, 518
tuberculosis, 522-3
Vincent, infeccin de, 222
Viral
artritis, 344-5
hepatitis, 18, 263, 264
laringotraqueobronquitis, 162
meningitis, 297
miocarditis, 141
pericarditis, 152
Virales
enfermedades. Vase tambin
enfermedades especficas, virus
especficos
patogenia, 511
latencia, 194
infecciones, 509, 510
Visceral, leishmaniasis, 534
Vitamina B12, deficiencia, 210, 235-6,

246, 303-4
Vitamina D, deficiencia, 335-6, 467
Vitelino, saco, tumores, 413
Vocales, cuerdas, 159
Vlvulo, 253
von Hippel-Lindau, enfermedad de, 133,
399
sndrome, 319
von Meyenberg, complejos de, 271
von Recklinghausen, enfermedad de, 312
Vulva, 402
W
WAGR, sndrome de, 398
Waldenstrm, macroglobulinemia de, 323
Waldeyer, anillo de, 159
Walleriana, degeneracin, 291, 313, 321
axn, 283-4, 289
Waterhouse-Friderichsen, sndrome de,
131, 466
WDHA, sndrome, 467
Wegener, granulomatosis de, 122, 161,
182, 383, 393-4
Weil, enfermedad de, 273
Werner, sndrome de, 21
Wernicke, encefalopata de, 303
Wernicke-Korsakoff, sndrome de, 303
Whipple, enfermedad de, 246, 247, 248
Wickham, estras de, 481
Willis, crculo de, 105, 290
Wilms, tumor de, 99, 398-9
Wilson, enfermedad de, 265, 271, 303
Wiskott-Aldrich, sndrome de, 196
Wlff, conductos de, 401
X
X frgil, sndrome de, 44
X, cromosoma, inactivacin, 39
X, trastornos ligados a, 38, 60
Xeroderma pigmentoso, 96, 98
Y
Yersinia pseudotuberculosis, 257
Yersinia sp., 359, 490
Yeyunoileal, derivacin, y enfermedad
heptica grasa no alcohlica, 269
Yodo, deficiencia, 456, 462
Yuxtaarticular, osteoporosis, 357
Z
Zollinger-Ellison, sndrome de, 238-40,
278
Zona de oclusin, 126, 160, 281
Zoster, herpes, 323, 492

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Comit asesor para la revisin cientfica de la edicin en espaol

Dra. Raquel Garza Guajardo, FIAC

Dr. Alberto Niderhauser Garca

Profesora de la Ctedra de Patologa

Jefe del Departamento de Patologa

Dra. Nora Mndez Olvera

Dra. Ivett C. Miranda Maldonado

Profesora del Departamento de Patologa

Dr. lvaro Barbosa Quintana

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Dra. Gabriela Alarcn Galvn

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Profesor del Departamento de Patologa

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Professor of Pathology, University of Dundee, and Honorary Consultant Pathologist,

Robin Reid BSc(Hons) MBChB FRCPath

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MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA

Director editorial: Javier de Len Fraga

DERECHOS RESERVADOS 2009, respecto a la tercera edicin en espaol por,

MECANISMOS DE LAS ENFERMEDADES CELULARES Y MOLECULARES

2 Funciones celulares normales, enfermedad e inmunologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5 Cncer y tumores benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

8 El sistema linforreticular y la mdula sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 El hgado, la vescula biliar y el pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 Los sistemas nerviosos y los ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 Los riones y las vas urinarias

14 El sistema reproductor femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 El sistema reproductor masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

David Ansell MA MB BChir FRCPath

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Jonathan N Berg MB ChB MSc MD FRCP(Ed)

The late D Gordon MacDonald

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Alan K Foulis BSc MD MRCPath FRCP(Ed)

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varias historias de caso que ilustran y que hacen aportaciones

Estamos en extremo agradecidos con nuestros compaeros

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Qu tan importante es la patologa?

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