LAPORAN KASUS

TONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
Disusun Oleh :
Petricia
(11-2013-034)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 1 Desember 2014 3 Januari 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2014

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. PRRD
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Kembang, Jepara
Agama
: Islam
No. CM
: 361303
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan hari Rabu, 23 Desember 2014 pukul 14.00 WIB di
poliklinik THT RS Mardi Rahayu
Keluhan utama

: Sering nyeri menelan

Riwayat penyakit sekarang:

OS datang dengan keluhan nyeri menelan sudah 2 hari ini. Keluhan disertai
batuk dan demam. Nyeri menelan sudah dirasakan 2 tahun ini dan telah berulang
lebih dari 6 kali dalam setahun. OS sering merasa lesu, tidak nafsu makan, susah
konsentrasi, mengantuk, dan terkadang mendengkur sewaktu tidur.
Os mengatakan tidak ada nyeri pada telinga, tidak keluar cairan dari telinga,
telinga tidak gremebek, dan tidak hilang pendengaran. nyeri menelan tidak disertai
cairan turun dari belakang hidung menuju ke tenggorokan, tidak ada gatal gatal,
dan bersin pada hidung, pilek ataupun hidung tersumbat bergantian. suara tidak
serak, tidak ada episode henti nafas sewaktu tidur, tidak nyeri dada, tidak muntah
dan tidak bengkak pada kaki, juga tidak bengkak-bengkak pada sendi.
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat ISPA diakui
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit yang sama diakui
Riwayat penyakit keluarga:
-

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

-

Pasien seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan di tanggung sendiri

Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Frek. Napas : 20 x/menit
Suhu
: 37.1C
Status lokalis
Kepala dan Leher
Kepala
: normocephal
Wajah
: simetris
Leher
: tidak ada pembesaran KGB pada inspeksi maupun palpasi
Lain-lain
: tidak ada

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian
Auricula

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),

Preauricula

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-),

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Retroauricula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

CAE

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

(-)
(+) arah jam 5
Putih keabu-abuan seperti

(-)
(+) arah jam 7
Putih keabu-abuan seperti

mutiara

mutiara

Membran timpani
Perforasi
Cone of
light

Warna

Bentuk

Normal

Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

Pemeriksaan tidak dilakukan

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra
Bentuk
Sekret

Sinistra
Normal

Konka media

Mukoserous,
foetor ex nasi (-)
Hiperemis (-)
edema (-)
Hiperemis (-)

Mukoserous,
foetor ex nasi (-)
Hiperemis (-)
edema (-)
Hiperemis (-)

Konka inferior

hipertrofi (-)
Hiperemis (-)

hipertrofi (-)
Hiperemis (-)

hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)

hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)

Mukosa cavum nasi

Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Deviasi (-)
(-)

(-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Pemeriksaan tidak dilakukan
o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal
Pemeriksaan tidak dilakukan

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal
: warna merah muda
~ Ginggiva
: warna merah muda
~ Gigi geligi
: lengkap, karies (-)
~ Lidah 2/3 anterior : warna merah muda
~ Palatum durum : warna merah muda
~ Palatum mole
: warna merah muda
~ Uvula
: deviasi (-)
Tonsil
Ukuran

Dextra
T3

Sinistra
T3

Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Arkus Faring

Melebar
Tidak rata
Hiperemis (+)
(+)
Berwarna kemerahan

Melebar
Tidak rata
Hiperemis(+)
(+)
Berwarna kemerahan

anterior
Fixative
Peritonsil

(-)
Abses (-)

(-)
Abses (-)

Arcus faring :
Simteris (+), hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring:
Granulasi (-), hiperemis (-)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok
Laringoskopi indirek : pemeriksaan tidak dilakukan
Rhinoskopi posterior : pemeriksaan tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin : Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit.
2. Pemeriksaan masa perdarahan : CT,BT
3. X- foto thorax
E. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Odinofagi residif
o Riwayat penyakit sekarang
:
Episode akut: Sejak 2 hari ini OS mengeluh odinofagi (+),

cough (+), febris (+)

Residif: 2 tahun, 6x/tahun, odinofagi (+), febris (+),
cough(+), uncomfort throat(+), fatique (+), Malaise(+),

snoring(+)
Otalgia (-), otore (-), post nasal drip (-), keluhan pada telinga

(-), cephalgia (-), disfonia (-), malaise (-), muntah (-),

o Riwayat penyakit dahulu
: ISPA (+), alergi (-), asma (-),
penyakit yang sama (+)
o Riwayat penyakit keluarga
(-), penyakit yang sama (-)
o Riwayat sosial ekonomi
-

: ISPA (-), alergi (-), asma

: Kesan ekonomi cukup

Pemeriksaan obyektif
o Status presens : dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga

o
o
o
o

Dalam batas normal

Pemeriksaan rutin khusus telinga
Tidak dilakukan
Pemeriksaan rutin umum hidung
Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tidak dilakukan
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Tonsil
:T3-T3, Kripta melebar, permukaan tidak rata,

hiperemis (+), detritus (+), pilar anterior hiperemis,

Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-)

F. DIAGNOSIS BANDING
- Tonsilitis kronis
- Tonsilofaringitis kronis
- Faringitis kronis
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Tonsillitis kronis
H. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
J. PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa
:
a. Tirah baring
b. Diet cair sampai lunak secara bertahap
c. Hindari makanan yang mengiritas tenggorok
2. Medika mentosa
:
i.
Antibiotik adekuat
ii.
Antiinflamasi
iii.
Analgetik
iv. Simptomatik (Decongestan, mucolitik, ekspectoran, antipiretik)
3. Operatif (bila perlu)
a. Tonsilektomi setelah radang akut mereda
K.
1.
2.
3.
4.

KOMPLIKASI
Abses : peritonsil
Otitis media : OMA, OMSK
Perluasan infeksi : laringitis
Komplikasi jauh : Endocarditis, artritis, nefritis