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Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin

Campus Guaira

Especializacin en Implantologia
Direccin de Posgrado

MONOGRAFIA

Implantes Inmediatos Post Extraccin

PAOLA MAGALY ROMAN CABAAS

Villarrica del Espritu Santo, marzo de 2014

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IMPLANTES INMEDIATOS POST EXTRACCION

Trabajo Final de la Especializacin en

Implantologia presentado como requisito
para optar al ttulo de Especialista,
Universidad Catlica Nuestra Seora de
la Asuncin, Campus Guaira, Direccin
de Posgrado.
Tutor:

Villarrica del Espritu Santo

2014

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Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin

Campus Guaira

Especializacin en Implantologia
Direccin de Posgrado

PAOLA MAGALY ROMAN CABAAS

Mesa Examinadora

Calificacin:
Villarrica del Espritu Santo, marzo de 2014

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Dedicatoria

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Agradecimiento

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Resumen

Los implantes post extraccin son insertados en el mismo acto quirrgico en el cual se
extrae el diente a sustituir. Su principal indicacin es la sustitucin de dientes con
patologas sin posibilidad de tratamiento. Entre sus ventajas, respecto a los implantes
diferidos, estn el disminuir la reabsorcin sea del alvolo post-extraccin, el acortar el
tiempo de tratamiento rehabilitador y evitar una segunda ciruga de implantacin. Como
inconvenientes estn el requerir, generalmente, tcnicas de regeneracin sea guiada
con membranas, con el riesgo de exposicin e infeccin de la misma; y la necesidad de
injertos mucogingivales para el cierre del alvolo y/o cubrir las membranas.
Los requisitos quirrgicos incluyen una exodoncia con el menor trauma posible,
respetar las paredes alveolares y un curetaje alveolar minucioso que elimine todo tejido
patolgico. Este trabajo es una revisin bibliogrfica acerca del protocolo para la
colocacin de los implantes, la clasificacin de las tcnicas, sus ventajas y las
consideraciones que se deben tener para la colocacin de los implantes inmediatos
post extraccin.

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Abstract
The post extraction implants are inserted in the same surgical procedure in which the
tooth is extracted to replace . Its main use is tooth replacement with pathologies not
amenable to treatment. Among its advantages with respect to delayed implantation
include reduced alveolar bone resorption post- extraction, shorten the rehabilitation
treatment and avoid a second surgical intervention . Disadvantages the general
requirement , techniques guided bone regeneration membranes, with the risk of
exposure and infection of the same , and the need for mucogingival grafting to close the
socket and / or covering membranes .
The requirements include surgical tooth extraction with minimal trauma, respect the
alveolar walls and alveolar thorough curettage to remove all diseased tissue . This paper
is a literature review about the protocol for implant placement , classification techniques
, their advantages and considerations that should be taken for immediate implant
placement .

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ndice
1. Introduccin
8
2. Marco Terico
10
2.1 Conceptos
11
2.2 Indicaciones de los implantes post exodoncia
12
2.3 Contraindicaciones de los implantes post exodoncia
15
2.4 Clasificacin del tiempo de colocacin de los implantes inmediatos post
exodoncia
2.5 Consideraciones quirrgicas para la colocacin de implantes

16

inmediatos post exodoncia

2.6 Protocolo y consideraciones clnicas para la colocacin de implantes

17

inmediatos
2.7 Criterios gua para la colocacin de los implantes
2.8 Fases operatorias: realizacin del protocolo quirrgico
2.9 Cuidados post operatorios
2.10 Tratamiento farmacolgico
2.11Mantenimiento y control
2.12Ventajas de la tcnica de implante post exodoncia
2.13Desventajas de la tcnica de implante inmediato
2.14Requisitos relacionados con el xito de los implantes inmediatos post

24
28
29
31
31
33
34
34

exodoncia
2.15 Clasificacin de los defectos de los alveolos post extraccin
2.16 Regeneracin sea en la colocacin de implantes dentales
3. Conclusin
4. Anexos
Caso clnico n 1
Caso clnico n2
5. Bibliografa

35
36
41
44
45
47
52

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Introduccin

A travs del tiempo la ciencia ha logrado simplificar las tcnicas

quirrgicas que se usan en las diferentes ramas de la medicina,
hacindolas igualmente eficientes sin causar daos al paciente y
reduciendo el tiempo. La implantologia dental no es la excepcin, la
tcnica de colocacin de implantes inmediatos postextraccin dental,
fue creada para disminuir los tiempos de cicatrizacin en aquellos
pacientes que ameritan colocarse un implante dental, acorta las
secuelas postextraccin como son la reabsorcin sea, la prdida del
contorno gingival y otras complicaciones. (1)
Se denominan implantes post-extraccin a aquellos que se colocan
inmediatamente despus de la extraccin de un diente aprovechando el hueco que deja
la raz en el hueso. Se trata de una tcnica muy sencilla y cmoda para el paciente por
varios motivos (3):
- Se realiza la extraccin y la colocacin del implante en un solo acto quirrgico,
aprovechando la anestesia.
- El tiempo de cicatrizacin es mucho menor.
- La enca preserva la forma original que tena, de modo que el resultado esttico es
perfecto.
- Se suelen realizar sin despegar la enca, por lo que la colocacin del implante es
sencilla y poco traumtica.
Hace aos se crea que al extraer un diente, era preciso esperar al menos de 4 a 6
meses para poder colocar un implante en dicha posicin. Sin embargo, hoy se sabe que
durante los 4 o 6 meses siguientes a una extraccin dentaria, la enca y el hueso sufren
un proceso de remodelacin y reabsorcin que hacen que se pierda la anatoma original
y en consecuencia la forma de enca sea diferente y menos favorable para conseguir un
resultado esttico natural (6). Al colocar un implante inmediatamente despus de sacar un
diente se evita que el hueso se reabsorba y no se le da tiempo a la enca para que cambie
su forma. Por lo tanto, al realizar la restauracin final o corona cermica que ir sobre el
implante, sta asentar sobre una enca intacta, que no ha sufrido modificaciones en su
forma.

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Esta tcnica se puede aplicar a uno, varios o todos los dientes de una arcada.
Generalmente se emplea para reemplazar dientes que no se pueden tratar debido a su
mal pronstico. Es muy frecuente la reposicin de un solo diente debido a una fractura,
una caries de gran tamao, el fracaso de un diente con endodoncia o un diente muy
destruido. La reposicin de varios dientes es frecuente por el fracaso de un puente
antiguo de varias piezas. La reposicin de todos los dientes de la arcada o de toda la
boca es frecuente en pacientes con una enfermedad periodontal muy avanzada, con
pronstico malo en todos o casi todos los dientes (4).
Para poder realizar esta tcnica de colocacin de implantes despus de las
extracciones, es preciso que el hueso no est excesivamente daado y que no haya una
infeccin activa en la zona. Se recomienda no realizar esta tcnica especialmente en
pacientes fumadores.
En este artculo se realiz una revisin bibliogrfica de todo lo relacionado con
la colocacin inmediata de implantes dentales postextraccin con el fin de dar una idea
clara de en qu consisten, en qu casos se utiliza y la descripcin de cmo se realizan.

10

_____________________________________________________________________________

Marco Terico

11

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Implantes inmediatos - post extraccin

Se les llama implantes inmediatos al proceso mediante el cual

se inserta un implante dental en la misma intervencin quirrgica en
la que se realiza la exodoncia del diente que se va a sustituir

(1,2)

Algunas veces, luego de la extraccin dental quedan defectos en las

paredes del alvolo debido a la discrepancia entre los dimetros del
implante y la raz dental; estos defectos se pueden solucionar con
diferentes materiales de relleno usados en procedimientos de
regeneracin sea para producir el aumento de hueso a travs de tres
mecanismos

biolgicos:

osteognesis,

osteoinduccin

osteoconduccin
(3,4)

.
La tcnica de implantes inmediatos se origina por la necesidad

de disminuir los tiempos de tratamiento, pasando a formar parte

integral de un protocolo diseado para el mantenimiento de un
contorno gingival armonioso con los dientes adyacentes

(5,6,7)

Posterior a la extraccin dental tiene lugar una serie de procesos

biolgicos como son: reabsorcin sea tanto vertical como horizontal,
cambios en el alto y el espesor del hueso alveolar, cambios en la
densidad sea, colapso gingival; movimientos migratorios de los
dientes adyacentes; modificacin de la calidad de hueso con menos
hueso compacto y formacin de mdula sea alveolar

(8).

12

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2.2 Indicaciones de los Implantes Postexodoncia

Las indicaciones para el reemplazo de dientes con implantes inmediatos
incluyen (9,10):
Traumatismos dentarios con fracturas radiculares horizontales o verticales.

Figura 1

Reabsorciones radiculares internas o externas.

Figura 2

Figura 3

Fracasos de dientes tratados endodnticamente.

13

Figura 4

Figura 5

_____________________________________________________________________________

Exodoncia de dientes deciduos con agenesia del

definitivo.

Figura 6

Caries

subgingival intratable.

14

Figura 8

_____________________________________________________________________________
Figura 7

Estas

situaciones

generalmente ofrecen al clnico la

capacidad de obtener estabilidad
mecnica

primaria

con

la

colocacin inmediata del implante a

travs del uso del hueso presente
ms all de 3 a 5 mm del pice del diente extrado o el empleo de las paredes laterales
del alvolo(11). Estos criterios generalmente se limitan a los procedimientos de dientes de
una nica raz con la excepcin de las zonas de amplio volumen de hueso interradicular
existente en rea de molares (12).

15

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2.3 Contraindicaciones de los Implantes Postexodoncia

Diabetes no controlada
Trastornos de coagulacin
Alergia a cualquier material de uso
Infeccin aguda
Tabaquismo grave
Drogadiccin
Bruxismo
La imposibilidad de estabilizacin apical del implante

16

_____________________________________________________________________________

2.4 Clasificacin del tiempo de colocacin de los implantes inmediatos

post exodoncia
Segn el momento de insercin (1,3):
Implantes inmediatos primarios: cuando el hueso remanente es suficiente para
asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la
exodoncia.
La ventaja de estos implantes es el acortamiento considerable del tiempo de
restauracin. Entre los inconvenientes podemos mencionar que salvo que el alvolo sea
pequeo o se usen implantes de gran dimetro, los implantes primarios obligan al uso de
tcnicas de regeneracin hstica y promocin sea. Las desventajas potenciales son un
mayor riesgo de infeccin y fracasos (12).
Implantes inmediatos secundarios: cuando entre la exodoncia y la implantacin
transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos. Reduce un
poco el tiempo de restauracin respecto a los implantes diferidos. Las dehiscencias y
exposiciones son poco frecuentes. No requiere la utilizacin de colgajos. Aseguran
mayor resultado esttico. Sin embargo, requiere tcnicas de regeneracin y promocin
sea pero con menor frecuencia que en los implantes inmediatos primarios.
Implantes diferidos: cuando la zona receptora no es ptima para la implantacin
inmediata, primero se realiza una terapia de promocin sea con injertos seos y/o
membranas de barrera y unos seis meses despus proceder a la insercin del implante.
Zonas maduras: si transcurren 9 meses entre la ciruga y la colocacin del implante, se
encontrar hueso maduro.

17

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2.5

Consideraciones quirrgicas para la colocacin de implantes

inmediatos
Los lugares ms habituales para la colocacin de implantes inmediatos son la
zona anterior (caninos e incisivos) y la zona de premolares del maxilar superior y
mandbula. Cuando el dimetro de la raz es menor que el del implante la estabilidad
primaria es mayor, esto sucede cuando se extrae un diente periodontalmente
comprometido que tiene un soporte seo de menos de 1/3 de su raz

(13)

. Dentro de los

criterios quirrgicos a considerar en la colocacin de implantes inmediatos estn:

Realizar una exodoncia lo menos traumtica posible, para mantener la mayor integridad
sea. En los dientes multirradiculares se proceder a la odontoseccin y a la extraccin
de las races por separado. Se deben respetar las paredes alveolares durante la
exodoncia: en especial la vestibular, cuyo nivel debe estar parejo al de los dientes
vecinos, para que la emergencia del pilar protsico sea esttica.
Antes de colocar un implante inmediato debemos realizar un minucioso curetaje
y limpieza del alvolo para retirar cualquier tejido infectado o inflamado, as como los
restos de ligamento periodontal (14,15).
Es necesario que el implante tenga una estabilidad primaria suficiente,
generalmente se obtiene sobrepasando el pice de 3 a 5 mm o con el uso de un implante
de dimetro ms ancho que el alvolo (16,17).
2.5.1 Insercin del implante
En los dientes anteriores la direccin ideal del eje del implante no suele
corresponder con la direccin del alvolo dental, de seguir la direccin radicular en la
colocacin del implante, obligara a la emergencia vestibular del tornillo de retencin o
al uso de aditamentos protsicos para el cambio de angulacin.
18

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El lecho del implante se debe realizar hacia palatino y podemos servirnos de la

ayuda de los osteodilatadores. En la zona molar del maxilar superior se prefiere la
colocacin de la fijacin en la raz palatina, ya que las bucales estn cubiertas de una
fina capa sea. En la zona posterior mandibular, el paquete vasculonervioso alveolar
inferior a menudo est muy
cerca

de

los

pices

de

premolares y molares, y las

races de los molares suelen ser
grandes,

impidiendo

una

adecuada fijacin primaria del

implante.

Es

frecuente

la
Figura 9

colocacin del implante en el septo interradicular, lo cual hace que el lecho seo que
rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy precaria, este problema se
puede solventar utilizando un implante de mayor dimetro

(18)

, esperar a que se rellene

de hueso el alvolo para la colocacin diferida o colocar dos implantes para reconstruir
un molar inferior.
En ocasiones se produce un defecto crestal vestibular o dehiscencia despus de
la colocacin de los implantes. Si el defecto seo es pequeo, menor de 4 mm de
longitud, puede ser obliterado con material de relleno seo exclusivamente. Cuando el
defecto es mayor se debe plantear una regeneracin sea guiada (18).
Para conseguir una emergencia esttica en la zona anterior, los implantes deben
colocarse subcrestalmente. Bascones y Fras

(17)

proponen de 2 a 3 mm. Lazzara

(19)

Lang y cols.(20) refieren una localizacin entre 1 y 3 mm apical al nivel de la cresta

alveolar. Gelb

(21)

indica una localizacin de 3 mm apical a la lnea amelocementaria de

19

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los dientes adyacentes, y Becker y cols.

(16)

defienden una posicin ligeramente inferior

a la cresta alveolar.
2.5.2 Cierre primario de los tejidos blandos
Tras la extraccin del diente, queda una herida abierta y es difcil el cierre
primario del alvolo. Algunos autores plantean como deseable el cierre inmediato tras el
procedimiento implantolgico

(16)

y para otros este no es un objetivo prioritario

(20,22)

. Si

realizamos un colgajo vestibular para el cierre primario del alvolo, con dos incisiones
verticales liberadores y una incisin sobre periostio en la base del colgajo, conseguimos
suficiente movilidad del colgajo como para desplazarlo y suturarlo sobre el lugar de la
extraccin. Con esta tcnica se obtiene un buen sellado pero presenta el inconveniente
de reducir la anchura de la enca insertada alrededor del implante, lo cual compromete
la esttica y dificulta los cuidados por parte del paciente. Ladsberg

(23)

describi la

insercin transgingival inmediata del implante tras la extraccin dental, cubriendo el

defecto con un injerto de espesor total tomado de la regin palatina. Tambin describe
una tcnica para el cierre del alvolo que consiste en que, tras colocar el implante
inmediato, se rellenan los espacios vacos con material de injerto seo y se obtura el
alvolo con un injerto que contenga epitelio y tejido conectivo. A pesar de los buenos
resultados descritos tiene la dificultad de crear otro campo quirrgico y una
cicatrizacin ms retardada. Nemcovsky y cols. describieron otra tcnica de cierre del
alvolo, se realiz mediante colgajos de rotacin palatina en 61 implantes inmediatos,
asociados a injerto de hueso bovino. Disearon para su cobertura un colgajo pediculado
de rotacin palatina de espesor total y otro de espesor parcial, con y sin membrana no
reabsorbible. Las 3 tcnicas logran una regeneracin sea en la interfase crestaimplante, de un 80% aproximadamente. Rosenquist practica un colgajo de rotacin
vestibular. Levanta un colgajo horizontal desde la mucosa vestibular de ms de 20 mm

20

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de longitud, con un ancho corrrespondiente al lugar de la extraccin y lo rota de tal

manera que cubra el alvolo. Para Schwart-Arad y cols. (14) y Chaushu y cols. la
necesidad de un cierre primario
en los lechos, tras la insercin
de implantes inmediatos no ha
sido probada, y demuestran
tener xito en la colocacin de
implantes inmediatos unitarios
anteriores en maxilar, an sin el
Figura 10

cierre primario de la herida;

estos autores colocaron implantes de una sola fase y consiguieron u cierre de los tejidos
blandos en torno al pilar de cicatrizacin del implante. Vila y Marcet, plantean no
realizar incisiones tras la exodoncia, para preservar las papilas en el sector anterior.
Colocan implantes transgingivales con un conformador de tejido blando, lo cual tiene
similitudes con lo propuesto por Zets y Quereshy

que realizan la colocacin de

implantes diferidos en una sola fase, usando un punch tisular, se trata de una tcnica
con un bistur circular que minimiza la disrupcin de tejidos blandos y optimiza la
esttica; se extrae la zona de tejido blando encima de donde quedar el implante y con
un pilar de cicatrizacin transgingival se cierra la herida, suturando el tejido blando en
torno al implante.
Para conseguir un mayor relieve del tejido blando marginal, se han descrito autoinjertos
de tejido conectivo o de tejido gingival, estos pueden ser emplazados bajo los bordes
mucosos marginales del alvolo. Divi y Rojo plantean una tcnica fcil e interesante en
implantes inmediatos secundarios, en la que tras esperar entre 3-11 semanas
postexodoncia de dientes unirradiculares, realizan una incisin crestal palatinizada,

21

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elevan con el colgajo el tejido fibroso neoformado en el alvolo y lo reposicionan sobre

la cortical vestibular de la zona del implante.
2.5.3 Regeneracin sea guiada
En estudios en mandbulas de perros se han utilizado membranas reabsorbibles
para favorecer la formacin de hueso alrededor de los implantes inmediatos. Lazzara
(20) fue el primero en utilizar las membranas de politetrafluoretileno expandido despus
de la colocacin de los implantes inmediatos, para prevenir la formacin del tejido
conectivo y su contacto con el implante. Las membranas de barrera pueden utilizarse
aisladamente, o sobre el material de injerto seo. Se debe considerar que la exposicin
prematura de la membrana, sobre todo si es reabsorbible, puede acarrear
complicaciones, como la infeccin, prdida sea o la prdida del implante,
comprometiendo la predictibilidad de los implantes inmediatos.
En estos casos hay que asegurar, pues, un tejido estable, suficientemente grueso
y bien vascularizado, suturado sin tensin, que recubra por completo la membrana y que
cierre totalmente el defecto de tejidos blandos (4). El uso simultneo de membranas a la
implantacin inmediata, es un tema de controversia, Lazzara (20), Becker y cols. y Lang
(19) abogan por el uso de membranas oclusivas solas, sin colocar injertos, defendiendo
que la estabilidad del implante inmediato y del cogulo, ms el cierre primario de los
tejidos blandos son suficientes para permitir la osificacin y defienden que con las
membranas se obtiene una mayor cantidad y anchura sea. En cambio Schwartz y
Chausu y Henry y cols. no encontraron mejores resultados al usar membranas en
implantes inmediatos y plantearon adems la posibilidad de complicaciones como la
infeccin. Kohal y cols. exponen que los distintos materiales de injerto no se diferencian
en cuanto a la fuerza necesaria para extraer el implante, en cambio la exposicin
prematura de la membrana puede complicar la supervivencia. Tampoco existe consenso

22

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en cuanto al mejor material de relleno a utilizar en los implantes inmediatos. Autores

como Brugnami y cols. o Dealemans y cols. abogan por el uso de autoinjeros en lugar
de aloinjertos por la ausencia de reacciones inmunitarias, la impresin general es que los
injertos autlogos resultan ser la
mejor

eleccin

osteoinductivos.

para
El

fines
hueso

autlogo puede ser obtenido de

la zona de la implantacin, de la
tuberosidad maxilar, del rea
retromolar

del

mentn.

Tambin coinciden en que el

hueso bovino desmineralizado y

Figura 11

las partculas de hidroxiapatita como injertos no vitales, no tienen ninguna actividad

osteognica, y su funcin principal es la de mantenimiento de espacio. Por el contrario
la protena morfogentica y los factores de crecimiento poseen capacidad
osteoinductiva, pudiendo favorecer la regeneracin sea. Todos estos materiales pueden
utilizarse solos o en combinacin con membranas oclusivas, pero existen evidencias
histolgicas que confirman que la completa regeneracin sea del espacio entre el
implante y la parte coronal del alvolo slo se consigue si se utilizan membranas de
barrera.
2.5.4 Carga del implante
Respecto al momento de carga del implante, Chaushu y cols presentaron un
trabajo donde se compar la carga inmediata de 19 implantes inmediatos con coronas
acrlicas provisionales y 9 implantes realizados sobre hueso maduro. Encontraron un
82.4 % de xito en los inmediatos y un 100% en los no inmediatos, a 13 meses de

23

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promedio de seguimiento. Refieren que la carga inmediata en implantes inmediatos

comporta un riesgo de fallo del 20%.

24

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2.6 Protocolo y consideraciones clnicas para la colocacin de

implantes inmediatos
Esta es una fase sumamente importante, que merece otras consideraciones: no
hay seguridad de xito teraputico sin un plan adecuado de tratamiento. Por lo tanto, se
puede afirmar que la exigencia de instaurar un proceso rehabilitador estudiado
especficamente para cada paciente, es una necesidad absoluta (diagrama 1). Este
proceso deber prever la combinacin del material implantolgico biocompatible con la
adecuada tcnica quirrgica, la carga protsica gradual y funcional y finalmente, una
correcta higiene oral.
2.6.1 Estudios pre clnicos pre operatorios
Para poder realizar una intervencin quirrgica de colocacin de implantes es necesario
conocer cul es el verdadero estado de salud general del
paciente. Consiguientemente, se pedirn los exmenes de
laboratorio y parmetros de cuagulacin del paciente, de
su trofismo seo, que excluyan la presencia de eventuales
patologas que impliquen una contraindicacin para la
intervencin, como una osteoporosis de grado elevado que
involucre

las

bases

maxilares

con

evidente

hipomineralizacin sea; nefropatas que por su gravedad

Figura 12

tengan reflejos negativos en la hemocoagulacin y en el

trofismo seo, diabetes no controlada por los posibles problemas derivados para la curacin de
los tejidos y de sobreinfeccin de los sitios quirrgicos, resultados de tratamientos con
radiaciones que impongan un perodo de espera de por lo menos tres aos a partir de la
interrupcin del tratamiento, presencia de infecciones virales graves en curso (controles
importantes tambin para la tutela del personal operatorio), y psicosis que pongan en discusin
la relacin mdico-paciente o que excluyan la aceptacin de metodologas implantaras por
parte del paciente.
25

_____________________________________________________________________________

2.6.2 Examen objetivo de la cavidad oral

Es el primer paso hacia el conocimiento prctico del territorio en el que es necesario

intervenir. Debe ser gradual y completo, no se deben descuidar elementos de ningn tipo para
no incurrir sucesivamente en sorpresas desagradables o en cambios de programa, que sern
siempre mal tolerados por los pacientes. Habr que controlar las condiciones de todos los
dientes, su disposicin, la presencia de operaciones restauradoras precedentes y su estado de
mantenimiento. En esta fase ser til que el operador ponga en evidencia la eventual
imprecisin de dichas restauraciones o la patologa latente en otros dientes presentes, no
conocida todava por el paciente, con el fin de
evitar, en el futuro, que recaigan sobre el operador
la responsabilidad por no haber informado y
colocado al paciente en condiciones adecuadas para
resolver la totalidad de sus problemas, adems de
poner en riesgo su intervencin por la presencia de
reas limtrofes patolgicas.

Figura 13

Luego se evaluarn los tejidos blandos, poniendo especial atencin en la cantidad y

calidad de la enca presente, considerando adems el nivel de higiene oral que el paciente
mantiene. Seguramente, el nivel de enca adherida constituye un parmetro muy importante en
el caso de los implantes post-extraccin en una zona traumatizada, en la que laceraciones o
lesiones de los tejidos blandos y/o duros puedan alterar su arquitectura normal. Tambin son
importantes los procesos degenerativos crnicos del periodonto provocados por la presencia de
dientes que sea necesario extraer.
Por consiguiente, si evaluado el espesor de la enca, se verifica un exceso, ser til
prever su modificacin mediante una gingivectoma adherida que podr realizarse en el mismo
momento en que se introduzcan los implantes endoseos. Si,por el contrario, se comprueba un
dficit, despus de la curacin de la mucosa del sitio post-extraccin (sobre todo si estaba
26

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infectado), mientras se espera la remodelacin sea que tiene lugar debajo, se podr recurrir a la
aplicacin de injertos gingivales, para colocar sucesivamente el implante o los implantes en un
mbito periodontal osteo-mucoso correcto.
En todo caso y como ya se ha dicho, para evaluar las posibilidades teraputicas y de
pronstico de los dientes presentes, es indispensable un cuidadoso sondaje periodontal. Si de
dicho examen se deriva que la higiene oral del paciente no responde a las exigencias dictadas
por las operaciones de prtesis sobre implantes, previamente se realizarn algunas sesiones de
higiene oral y se instruir al paciente, a fin de obtener su necesaria motivacin y colaboracin.
Despus de algunas semanas se controlar si las indicaciones han sido acogidas suficientemente.
En caso contrario ser oportuno reforzarlas hasta lograr un nivel de higiene oral aceptable.

2.6.3 Evaluacin radio grfica

Ortopantomografa

27

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Esta radiografa proporciona una imagen de conjunto de los arcos dentales y de las
estructuras seas de sostn. Aunque est bien realizada, no permite ofrecer los detalles ms
finos,

pero,

de

todas maneras, es
indispensable para
un

estudio

preliminar de los
maxilares, de los
dientes presentes
y de sus aparatos
radiculares, de las
Figura 13

estructuras huecas

y de sus dimensiones y disposicin, de las restauraciones conservadoras y protsicas ya

realizadas, de las condiciones generalesdel periodonto profundo y de las eventuales anomalas
seas o patologa no sospechada antes de dicho estudio. Por ltimo, para evaluar esta imagen
radiogrfica es importante tener presente el ndice de distorsin.

Radiografas intraorales
Se realizan para explorar con detalle un rea limitada de la arcada y de los huesos
maxilares. Constituye normalmente el primer tipo de estudio radiolgico, efectuado cuando el
paciente llega para ser examinado, y que sirve para poner en evidencia lo que, para el paciente
mismo, representa en ese momento el problema principal, que afecta a uno o ms elementos de
una zona determinada.
Por consiguiente, la decisin de indagar con mayor detenimiento en algunas reas
mediante radiografas intraorales, nace de la identificacin primaria proporcionada por la
radiografa panormica y de las lneas de accin teraputica elegidas. Acontinuacin se realizan
radiografas locales en las zonas en las que se piensa insertar algn implante, para evaluar con

28

_____________________________________________________________________________
mayor precisin tanto las estructuras radiculares, como las estructuras vecinas y zonas de
densidad sea alterada.

Tomografa axial computarizada

Es el ltimo examen que ha entrado a formar parte del patrimonio diagnstico de la
ciruga oral de implantes. Este tipo de estudio proporciona imgenes seccionales, estratificadas
y calibradas de las reas de inters.
Para concluir cuanto se ha dicho sobre el proceso radiolgico, nos parece evidente que
el conjunto de exmenes propuestos sirve para disponer de una visin tridimensional del rea
anatmica en la que se desea intervenir. Esta visin permitir tomar en consideracin los
volmenes en los cuales ser posible operar, respetando la integridad de las estructuras
vasculares, nerviosas y cavidades que constituyen los lmites anatmicos para nuestra
intervencin.

2.7 Criterios gua para la colocacin de los implantes

2.7.1 Criterios Periodontales
Desde el punto de vista periodontal, cuando se realiza un implante postextraccin y, en general, en toda ciruga de implantes, el principio fundamental a
considerar consiste en prever el mantenimiento de la enca adherida queratinizada
alrededor del implante emergente.

Se puede responder positivamente a este principio tanto durante la primera fase

quirrgica (insercin) como durante la segunda (exposicin). El otro aspecto
determinante desde el punto de vista periodontal, cuando el o los implantes postextraccin deben conectarse con dientes naturales, consiste en que stos se encuentren

29

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de manera correcta, y que, por lo tanto, no presenten alteraciones importantes en su

soporte periodontal. O sea, en ltimo extremo, que garanticen la resistencia bajo carga
en el tiempo, evitando riesgos al implante y a la prtesis instalada sobre ellos.

2.7.2 Criterios biomecnicos

Desde el punto de vista biomecnico, los implantes debern adecuarse en
nmero y dimensiones a la prtesis programada. Debern estar en la direccin y
posicin ptimas para obtener una buena distribucin de las cargas oclusales. Por
ltimo, pero igualmente importante, cuando la osteointegracin haya tenido lugar, la
carga de la prtesis ser progresiva, remodelando las prtesis provisionales de manera
oportuna.

30

_____________________________________________________________________________

2.8 FASES OPERATORIAS: REALIZACIN DEL PROTOCOLO

QUIRRGICO
Son diversos los protocolos existentes a nivel internacional as como sus
interpretaciones, y sus resultados, tanto en el mbito de la tcnica quirrgica en s
misma, como en referencia al tipo de implante que se debe utilizar segn las diversas
situaciones, as como sobre la determinacin de los tiempos para el posicionamiento de
los implantes que van a reemplazar a los dientes extrados. Los pasos que se llevan a
cabo sin diferencia en todos los casos son:

Cuidados preoperatorio; farmacoterapia previa.

Bloqueo anestsico.
Exodoncia del diente afectado, lo ms atraumtica posible.
Curetaje y limpieza del lecho quirrgico.
Verificar la integridad y dimensiones del alvolo.
Preparacin del lecho receptor.
Insercin del implante.
Uso de tcnicas regenerativas.
Recubrimiento del lecho operatorio.

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Fase de cicatrizacin
Este perodo, que comienza con la eliminacin de la sutura, operacin que se
realiza despus de 7-8 das, ser de 6-10 meses para los implantes colocados en el
maxilar superior y de 3-7 meses para aquellos introducidos en el arco mandibular. La
espera ha aumentado en relacin con los tiempos normales de osteointegracin porque,
normalmente, el implante se acompaa del empleo de materiales osteoinductivos que en
algunos casos alargan considerablemente los tiempos. De este modo se favorece la
maduracin del hueso neoformado y su ntima relacin con el implante. En el
entretiempo, el paciente ser controlado semanalmente al inicio, y durante el primer mes
siguiente a la intervencin; en el segundo mes se pasar a un control quincenal que
tomar despus una periodicidad mensual hasta que haya tenido lugar la
osteointegracin, lo que deber verificarse clnica y radiolgicamente.

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2.9 Cuidados postoperatorios

Mantener la gasa por vestibular durante 30 minutos.

Colocar hielo intermitente sobre la regin de la cara correspondiente a la zona
operada por perodos de 30 minutos, seguidos por 30 minutos de descanso durante

todo el da de la operacin y el da siguiente.

Dieta lquida a libertad evitando la utilizacin de pitillos.
Es normal la presencia de saliva sanguinolenta durante las primeras 24 horas

despus de la ciruga debe tragarse, no escupir.

No acostarse inmediatamente, conservar una posicin sentada o semisentada y

dormir con dos almohadas durante los primeros 3 das.

No hacer buches ni enjuagues, ni realizar higiene bucal en las primeras 24 horas.
Al da siguiente de la ciruga, puede hacer la higiene bucal cuidadosamente,
complementarla con buches sin movimiento utilizando una solucin de agua tibia

salina cuatro veces al da durante 7 das.

Al segundo da del post-operatorio colocarse calor hmedo sobre el rostro por
perodos de 20 minutos cuatro veces al da durante 7 das. Puede usar una toalla

humedecida en agua caliente.

Colocar vaselina a los labios, especialmente en las comisuras labiales, hasta que las
condiciones de la boca regresen a la normalidad (16).

2.10 Tratamiento Farmacolgico:

Amoxicilina 875 miligramos y cido clavulnico

125 miligramos. Tomar una cpsula
cada 12 horas durante 7 das.
Ibuprofeno 400 miligramos grageas. 2 grageas
al comienzo, luego 2 grageas cada 4 a 6
horas si hay dolor.
Vitamina C, tomar 1 g. diario por un mes.
Gluconato de clorexidina al 0,12%, realizar
aplicaciones tpicas 3 veces al da (16).

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2.11 Mantenimiento y Control

Viendo que este procedimiento es largo, complejo y clnicamente sofisticado,
conviene referirse a estos dos conceptos. En realidad, de poco servira la perfecta
realizacin quirrgica y protsica de nuestro trabajo, si despus no ponemos al paciente
en condiciones de limpiarse bien, o si no lo hemos motivado y educado constantemente
en este sentido o, peor an, si una vez completadas nuestras intervenciones, lo
abandonamos a su discrecionalidad en lo que concierne a los controles y las revisiones
protsicas, particularmente en el caso de las personas con prtesis removibles de apoyo
mucoso parcial.
Es evidente, entonces, la importancia tanto de las revisiones peridicas con
frecuencia semestral durante el primer ao despus de la conclusin del tratamiento, que
en seguida tomarn una cadencia anual o ms frecuente segn los casos, y sobre todo,
segn la capacidad de automantenerse que demuestre el paciente. Como hemos visto, a
lo largo del tiempo se tendrn que prever operaciones de rebase de las bases protsicas
en los pacientes con prtesis removible (sobredentaduras), con el objeto de estabilizarlas
lo mejor posible y ms que nada, para evitar sobrecargas dainas en los implantes y en
los dientes naturales presentes.
La implantologia post-extraccin puede ser una tcnica segura que muestre porcentajes
de xito muy cercanos a los que pueden obtenerse mediante el posicionamiento
"convencional" de los implantes. Permite acortar considerablemente los tiempos de
tratamiento, consiguiendo adems el mantenimiento de las estructuras alveolares y
llegando incluso a incrementarlas en muchos casos, gracias al aporte de las tcnicas
osteo-inductivas. Sin embargo, las mltiples soluciones teraputicas hasta hoy
adoptadas y adoptables, crean muchas veces confusin y perplejidad, sobre todo en los
nefitos que se acercan a la disciplina.

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2.12 Ventajas de la tcnica de implante inmediato post exodoncia

Anatmicas: favorece el mantenimiento de la morfologa y dimensiones del reborde
(alvolos y hueso circundante) ya que se limita la reabsorcin sea postexodoncia y
permite disponer habitualmente de un volumen seo necesario para la fijacin primaria
del implante.
Quirrgicas: elimina en muchos casos la necesidad de utilizar una frula quirrgica.
Evita el calentamiento del rea de perforacin cortical, lo que produce una cicatrizacin
sea ms rpida. Resulta ms sencilla la manipulacin quirrgica para colocar y angular
el implante, debido a que el diente recin extrado indica la geometra y las paredes del
alvolo durante la preparacin de las osteotomas. Combina la cicatrizacin
postextraccin y la regeneracin sea alrededor del implante acortando los tiempos de
cicatrizacin.
Estticas: conserva en la mayora de los casos la enca queratinizada, evita el
antiesttico diente alargado y el colapso de los tejidos blandos.
Psicolgicas: compensa muchas veces al paciente de la frustracin provocada por la
mutilacin dentaria (6).

2.13 Desventajas de la tcnica de implante inmediato

La colocacin inmediata tambin presenta algunos inconvenientes como es la
necesidad de tcnicas de regeneracin hstica y promocin sea, menor posibilidad de
xito si se compara con las tcnicas convencionales, necesidad de una cresta sea
alveolar nivelada para conseguir buenos resultados estticos, la direccin ideal del eje
del implante no suele corresponder con la direccin del alvolo lo que puede provocar la
perforacin de una de las tablas seas, puede invadir espacios anatmicos o no permitir
mdarle al implante la angulacin necesaria para la colocacin adecuada de la
restauracin (3).
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Todas estas desventajas pueden disminuirse si se realiza un adecuado estudio del

caso y una planificacin acertada del tratamiento quirrgico.

2.14 Requisitos relacionados con el xito de los implantes inmediatos

1. Respetar las paredes alveolares durante la exodoncia sobre todo la vestibular,

cuyo nivel debe ser igual al de los dientes vecinos para que la emergencia del
pilar protsico sea esttica (14).
2. En caso de que exista enfermedad periapical crnica, debe practicarse un legrado
quirrgico exhaustivo que asegure la eliminacin completa de los restos de
membrana qustica o de tejido de granulacin. Si el defecto es grande, debe
rellenarse con hueso autlogo o alognico.
3. Uso de tcnicas de regeneracin hstica y promocin sea en el defecto
periimplantario.
4. Cobertura total del implante y la membrana, se puede comprometer la
predecibilidad de los implantes inmediatos al quedar expuesta la membrana al
medio bucal.
5. Estabilidad primaria suficiente del implante, implica que el implante sea capaz
de resistir fuerzas que incidan en la zona durante el periodo de cicatrizacin. Se
acepta que como mnimo entre el 30 y el 50 % de la longitud del implante debe
quedar insertado en lecho neoformado.

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2.15 Clasificacin de los defectos en los alveolos post extraccin

Al extraer el diente podremos encontrarnos con distintos defectos del reborde
alveolar, para los cuales han surgido distintas clasificaciones con el objetivo de ayudar a
elegir el tratamiento adecuado para los mismos y mejorar la predictibilidad de los
Resultados (25).
Seibert en 1983 clasific los defectos del reborde (26):

Defectos Clase I: presentan la prdida tisular bucolingual con unas dimensiones

apicocoronales normales en el reborde.

Defectos Clase II: presentan prdida tisular apicocoronal y unas dimensiones

bucolinguales normales en el reborde.

Defectos Clase III: presentan una combinacin de ambas deficiencias en anchura
y altura.
Wang destaca que en esta clasificacin cada uno de los apartados podra

subdividirse a su vez en distintas categoras basndose en el tamao de los defectos, lo

cual puede resultar muy til a la hora de escoger el tratamiento y predecir sus resultados
(7, 27)

.
Para lo mismo surgi un sistema modificado de la clasificacin de Seibert, que

es la clasificacin HVC, en el cual se mantienen las tres categoras generales

simplificando su terminologa: los defectos clase I, II y III pasan a denominarse defectos
horizontales (H), verticales (V) y combinados (C). Cada categora se subdivide a su vez
en: defectos pequeos (s, menor o igual de 3mm), medios (m, de 4 a 6mm) y grandes (l,
mayor e igual de 7 mm) (25).

Actualmente se ha descrito una clasificacin del estado del diente a extraer,

sugerida por Elian, Tarnow. sta se basa en la presencia de tejido blando y pared sea
vestibular. Esta clasificacin se divide en tres tipos:
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Tipo I: los tejidos blandos y la pared sea bucal estn al nivel normal de la unin
cemento esmalte en el diente previo a la extraccin y post- extraccin. Resulta

fcil de tratar y con resultados muy predecibles.

Tipo II: los tejidos blandos bucales estn en la posicin normal pero hay prdida
parcial de tabla sea vestibular postextraccin. Resulta difcil de diagnosticar y

el clnico puede confundirlo con un tipo I.

Tipo III: prdida de tabla sea y de tejidos blandos vestibular post - extraccin.
Resulta difcil de tratar.

Esta clasificacin ayuda al clnico a decidir si es necesario realizar tratamiento en el

alvolo post extraccin previo a la colocacin de implantes o si es posible colocar el
implante de manera inmediata.
Destacar que la mayora de los especialistas recomiendan que el hueso tenga una
anchura mnima de 5mm y una altura de 710mm previo a la colacin del implante (25).

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2.16 Regeneracin sea en la colocacin de implantes dentales

Es requisito fundamental para diagnosticar un tratamiento de colocacin de
implantes dentales oseointegrados que exista hueso suficiente en calidad y cantidad para
poder soportar la raz de titanio. Una cantidad de hueso normal para estos casos es de 10
mm de altura y 5mm de espesor. Cuando no se dan estas condiciones, se puede recurrir
para su formacin a varias tcnicas desarrolladas en los ltimos aos que nos permitirn
recuperar el hueso perdido ya sea por prdida de piezas dentarias, accidentes o por
enfermedades periodontales.
Las tcnicas desarrolladas se pueden resumir en injertos seos o regeneracin
sea y para ello se han desarrollado una gran cantidad de materiales y tcnicas que
favorecen el rpido crecimiento del hueso maxilar en forma sana y suficiente y dan una
solucin eficiente para la colocacin de implantes dentales.
Actualmente la regeneracin sea se hace por osteoinduccin o sea por
estimulacin de la osteognesis. Adems de este proceso de crecimiento del hueso, se la
puede estimular por la aplicacin de protenas inductivas como el hueso autlogo, el
PRFC y sustancias polipectdicas como la BMP y as acortar plazos para la colocacin
de implantes dentales.
La regeneracin sea y los implantes dentales.
Cuando no existe hueso suficiente en calidad y cantidad para poder soportar la
raz de titanio del implante dental oseointegrado es necesario acudir a la regeneracin
sea. Una cantidad de hueso normal para estos casos es de 10 mm de altura y 5mm de
espesor. Cuando no se dan estas condiciones, se puede recurrir para su formacin a
varias tcnicas desarrolladas en los ltimos aos que nos permitirn recuperar el hueso
perdido. Las tcnicas ms utilizadas por su efectividad, se dividen en: injertos seos,
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regeneracin sea, utilizacin de tcnicas como el levantamiento de seno, la aplicacin

de plasma rico en factores de crecimiento, todo esto para favorecer el rpido
crecimiento del hueso maxilar en calidad y cantidad suficiente para la colocacin de
implantes dentales.
Mtodos de regeneracin sea.
Hay varios mtodos que se pueden utilizar para llevar a cabo la regeneracin
sea. Su eleccin va a depender de la cantidad de hueso a reponer, la forma del hueso
que es necesario regenerar, el lugar donde falta hueso dentro de la boca o del
compromiso esttico que implica y del tamao de implante dental que se vaya a colocar.
Para determinar que mtodo usar se deber hacer un estudio exhaustivo a travs de
radiografas panormicas, tomografas y la evaluacin del profesional actuante.
Regeneracin sea guiada.
Es el ms destacado de estos procedimientos. La ROG est basada en la
regeneracin tisular guiada, los injertos seos, la utilizacin de membrana, adems de la
inclusin de plasma rico en factores de crecimiento, de materiales de injerto a base de
hidroxiapatitas reabsorvibles, con la ayuda de las tcnicas de barrera o sostn.
O sea la colocacin de un injerto seo sobre el cual se colocar una membrana para
separarlo de la enca y evitar el efecto de presiones adversas a su crecimiento. Ms la
ayuda del plasma rico en plaquetas.
Las

membranas

pueden

ser

re-absorbibles

no

re-absorbibles.

Entre las absorbibles se encuentran la de colgeno, tejido bovino, etc., y van a

desaparecer o ser eliminadas por el organismo, sin necesidad de una nueva ciruga, en
cambio las no reabsorbibles pueden ser las de tefln, mallas de titanio, Gore-tex , en las
que hay que realizar una nueva ciruga para extraerlas pero en general son ms
resistentes y crean una zona libre de presiones.

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Este mtodo se aplica para reparar defectos seos pequeos o cuando el implante dental
a

colocar

no

llega

ser

cubierto

por

el

hueso

existente.

La regeneracin sea tambin es aplicable para cubrir defectos seos periodontales, en

procesos alveolares del hueso maxilar, para procesos de colocacin de prstesis dentales
exteriores o con implantes dentales oseointegrados que requieren una cantidad
suficiente de hueso de buena calidad que los cubra y los sostenga.

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Conclusin
La colocacin inmediata postextraccion

de un implante, representa una

alternativa al protocolo convencional para la colocacin de implantes, representando

una opcin para: disminuir los tiempos de cicatrizacin o bien conservar el tejido seo y
el tejido blando los cuales sufren cambios luego de la extraccin; sin embargo, es
necesario tener presente que la seleccin del caso es primordial para realizar un
protocolo exitoso.

Realizar una extraccin dental atraumtica y cuidadosa con un correcto curetaje

del alvolo y una acertada seleccin del implante a utilizar, son factores fundamentales
para el xito de la tcnica.

De cuanto se ha dicho se deduce claramente que el progreso de las metodologas

de aplicacin de prtesis sobre implantes osteointegrados, ms an permite hoy y en el
futuro, hacer avanzar las opciones rehabilitadoras hacia la biologa ideal que prev la
substitucin precoz con un implante del diente perdido. Si en el aspecto conservador
(mantenimiento de la integridad de los dientes naturales residuales) esto constituye una
ventaja indudable, resulta igualmente ventajoso el hecho de que el peso econmico de
un implante con un simple elemento protsico tiene seguramente una incidencia menor
y es mucho ms afrontable que otras rehabilitaciones ms complejas. Por ello, desde
todo punto de vista, la metodologa post-extraccin aparece como extremadamente
justificada y los protocolos asociados a las mismas como vlidamente ejecutables.

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Anexo
Caso Clnico N1
Paciente con una rehabilitacin fracasada de la pieza nmero 11, la cual precisa
exodoncia y sustitucin por un implante. La extraccin y colocacin del implante la
realizaremos en un mismo acto quirrgico, el cual nos evitar lo ms posible la prdida
del volumen alveolar y nos ahorrar una segunda intervencin. Adems de todo ello,
ganaremos unos meses de adelanto en nuestro tratamiento.

Figura 14

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Figura 15

Figura 16

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Figura 17

Figura 18

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Figura 19

Figura 20

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Caso Clinico N 2
El paciente, varn de 40 aos de edad, no fumador y sin ningn dato relevante
de inters en su historia clnica, demanda nuestros servicios por presentar, desde hace
varios meses, dolor, inflamacin y movilidad en los dos incisivos centrales superiores.
En la exploracin, aparte de los datos anteriormente citados, se comprueba la presencia
de una fstula en el flanco vestibular del 21 y la movilidad grado 3 en los dos incisivos,
por lo que se indica la exodoncia de ambos y la posibilidad de colocar sendos implantes
inmediatos en las zonas de extraccin. El paciente accede, siempre y cuando se le
garantice la colocacin de una prtesis fija y simultnea al procedimiento quirrgico, ya
que considera que portar una prtesis removible le incapacitara para el desarrollo de su
actividad laboral.(24)

Figura21 Valoracin radiogrfica del caso. Ambos incisivos haban sido

endodonciados previamente, pero la ausencia de imgenes periapicales permite un
diagnstico de sospecha de fractura radicular vertical.

Figura22 Las exodoncias confirman la impresin diagnstica inicial y permiten

observar el abundante tejido de granulacin asociado a las lneas de fractura y
una ligera reabsorcin apical del 11.

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Figura23. En las zonas de extraccin se comprueban los extensos defectos seos vestibulares. Resulta de suma
importancia la elevacin de un amplio colgajo bucal que permita el legrado minucioso de los alveolos.

Figura24 Colocacin de ambos implantes con una buena estabilidad primaria, respetando las distancias mnimas
entre ambos y con los dientes adyacentes.

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Figura25. Injerto particulado que cubre los defectos seos y mantiene el espacio necesario para el correcto
desarrollo de la regeneracin sea.

Figura 25 Cierre primario de los tejidos blandos tras el desplazamiento coronal del colgajo.

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Figura 26Aspecto del puente Maryland que el paciente porta al finalizar la sesin quirrgica.

Figura27 Radiografa panormica tras la exodoncia, la ciruga de implantes y la colocacin de prtesis fija.

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Figura 28 Aspecto vestibular de los implantes previamente a la toma de impresiones.

Figura 29 Colocacin de los pilares de impresin para cubeta perforada.

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Figura 30 Radiografa de control de implantes y ajuste de los pilares de prtesis.

Figura 31 Colocacin de las coronas. Se puede observar la liberacin de los tejidos blandos de los contornos para permitir su
correcto remodelado.

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Figura32 Estabilidad de los tejidos blandos y mantenimiento de las papilas.

Figura33 Aspecto de la rehabilitacin despus de un ao

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