Iud Kit 41 Unit

FORMULIR ISIAN
JASA PEMBORONGAN
DOKUMEN KUALIFIKASI
PELELANGAN UMUM JASA PENGADAAN BARANG
PADA
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN
KELUARGA SEJAHTERA
KABUPATEN ACEH UTARA
PROVINSI ACEH
PEKERJAAN :
PENGADAAN 41 (EMPAT PULUH SATU) UNIT IUD KIT
SUMBER DANA :
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA KABUPATEN
ACEH UTARA
TAHUN ANGGARAN 2010
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI

PENGADAAN 41 (EMPAT PULUH SATU) UNIT IUD KIT
Nomor : 24/VR/IX/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
: AZHARI
Jabatan
: Direktur Utama pada perusahaan PT. VINCA ROSEA

berdasarkan
Akte
Notaris
NILA
RUFAIDA,
SH.
Jl.Darussalam No. 32 B Lhokseumawe.

Bertindak untuk
dan atas nama
: PT VINCA ROSEA
Alamat
: Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda Sakti

Kota Lhokseumawe
Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail
: vincarosea_ari@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Keluarga Sejahtera Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh Tahun
Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan Pengadaan 41 (Empat Puluh Satu) Unit IUD KIT sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Lhokseumawe, 08 September 2010

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan 41 (Empat Puluh Satu) Unit Iud Kit
Badan Pembedayaan Masyarakat dan Keluarga Sejahtera Kabupaten Aceh Utara
Provinsi Aceh,
TAHUN ANGGARAN 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: AZHARI
Jabatan
: Direktur Utama pada perusahaan PT. VINCA ROSEA berdasarkan Akte

Notaris NILA RUFAIDA, SH. Jl.Darussalam No. 32 B Lhokseumawe.
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT. VINCA ROSEA
Alamat

Kota Lhokseumawe
Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
Perusahaan/perubahan Nomor 10 tanggal 9 Juni 2008 oleh Notaris NILA RUFAIDA, SH Nomor 09
berkedudukan di Lhokseumawe ;
2. Perusahaan Saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum
1.
Nama Perusahaan
2. Status Perusahaan
3. Alamat Perusahaan
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
:
:
:
4. Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
:
:
:
PT. VINCA ROSEA
Pusat
Cabang
Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda

Sakti Kota Lhokseumawe
-
Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda

Sakti Kota Lhokseumawe
-
B. Izin Usaha Jasa Pengadaan Barang

No. SIUP
185-262/SIUP-kecil/2010.P.I
Masa berlaku Izin Usaha
s/d tanggal 17 Mei 2015
Instansi pemberi izin usaha
Walikota Lhokseumawe
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT. VINCA ROSEA
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
:
:
:
76
26 Desember 2001
MARZUKI, SH
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
:
:
:
10
9 Juni 2008;
NILA RUFAIDA, SH
D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
AZHARI
1173012707780002
Direuktur Utama
Teuku Yulizar
1173012707780003
Direktur
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
AZHARI
1173012707780002
Direuktur Utama
Teuku Yulizar
1173012707780003
Direktur
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No.
Nama
No. KTP
AZHARI
1173012707780002
Teuku Yulizar
1173012707780003
Alamat
Dsn Ujung Gp. Paya
Punteut
Jln. Darussalam Gg.
Rahmat Kp. Jawa
Baru
Persentase
60 %
40 %
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Nomor / Tanggal
: 02.101.940.1-102.001
3. Laporan bulanan PPH / PPN tiga bulan terakhir

Nomor / Tanggal
: S-01521/WPJ.25/KP.0203/2010
S-015690/WPJ.25/KP.0203/MSP21/2010
S-1697/WPJ.25/KP.0207/PPN/2010
21 Juni 2010
: S-1689/WPJ25/KP.01/pph21/2009
Tanggal 31-01-2010
S-2307/WPJ.25/KP.0207/PPN/2010
S-002146/WPJ.25/KP.0203/MSP21/2010
S-02048/WPJ.25/KP.0203 /2010
03 Juli 2010
S-004284/WPJ.25/KP.0203/MSP21/2010
S-4386/WPJ.25/KP.0207/PPN/2010
S-04041/WPJ.25/KP.0203/2010
02 Agustus 2010
NERACA
Tanggal 31 Desember 2009
AKTIVA
I
II
III
PASIVA
Aktiva Lancar
Kas
Bank
Piutang *)
Persediaan Barang
Pekerjaan dalam proses
Jumlah (a)
Aktiva tetap
Peralatan dan mesin
Inventaris
Gedung-gedung
Jumlah (b)
Aktiva lainnya (c)
Jumlah (c)
IV
: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp
: Rp.
1,193,936.00
79,491.00
850,000.00
2,196,950.00
Rp. 4,320,377.00
: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.
1,400,000.00
178,000.00
800,000.00
23,000.00
Jumlah
*)
Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
Jumlah
Rp.
2,378,000.00
Rp.
23,000.00
Utang jangka pendek

Utang dagang
Utang pajak
Utang lainnya
: Rp. 986,857.00
: Rp. : Rp. 716,948.00
Jumlah (d)
Rp.
1,703,805.00
9,700.00
Utang jangka panjang (e)
Rp.
VI
Kekayaan bersih (a+b+c) (d+e)
Rp. 5,007,872.00
Rp. 6,721,377.00
Jumlah
Rp. 6,721,377.00
Rp. 1,703,825
Rp.
9,700
Rp. 1,713,525

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
F. Data Personalia
No.
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Cut Aji Novia Sari
15 September 1983
Sauban
12 Februari 1970
Pendidikan
SMF YPF SU
Medan
S1 Manajemen
Keuangan dan
Jabatan dalam
Pengalaman kerja
Profesi /
proyek
(tahun)
keahlian
Sertifikat / Ijazah
Asisten Apoteker
Farmasi
S.12750403.003.2001
Keuangan
Ekonomi
0108/0/1991
Perbankan

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
G. Data Peralatan/Perlengkapan
No
Jenis Peralatan
Jumlah
Rontgen
2
3
4
5
6
Hematologie Analyzer
Urine Analyzer
Kimia Klinik DR 7000
EKG
1
1
1
1
Kapasitas
Merk dan tipe

Poscom Toshiba /
Jepang
Roito / Jepang
Roito / Jepang
Roito / Jepang
Bionik / Jerman
Tahun
Pembukaan
Kondisi
Kondisi
Bukti
Sekarang
Kepemilikan
2009
Baru
Baik
Ada
2009
2009
2009
2009
Baru
Baru
Baru
Baru
Baik
Baik
Baik
Baik
Ada
Ada
Ada
Ada
dst

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
H. Data Pengalaman Perusahaan
Nama Paket
Pekerjaan
Bidang/
Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pengadaan obatobatan keperluan

dinas kesehatan
kabupaten aceh utara
3.07.06
Lhokseumawe,
Aceh Utara
Dr. Hamdani
Usman M.Kes
No
Pemberi tugas / Pengguna Jasa

Nama
Alamat/
Telepon
6
Jl. T. Hamzah
Bendahara Telp.
(0645) 48380
Kontrak
Tanggal Selesai Menurut
No/ Tanggal
Nilai
Kontrak
BA. Serah
Terima
10
027/2057/SPP/2003
Tanggal 13 Juli
2003
Rp. 1,894,290,000,-
14 Oktober
2003
14 Oktober
2003

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No
1
Bidang Pekerjaan
2
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama
5
Alamat/ No.
Telepon
6
Kontrak
Progres Terakhir
No/ Tanggal
Nilai (Rp.)
Tgl

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
Prestasi
Kerja (%)
10
J. Modal Kerja
Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank
Nomor
Tanggal
Nama Bank
Nilai
: Rp .. (Terbilang: ..)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
di kemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN
Komisaris
RUMAINI
Direktur Utama
AZHARI
Direktur
TEUKU YULIZAR
Adminstrasi
M. KAMIL
Keuangan
SAUBAN
Gudang
BASIR
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM

BENTUK APAPUN APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN
KONTRAK AKIBAT ADANYA KEBIJAKSANAAN PEMERINTAH
Nama
: AZHARI
Jabatan

berdasarkan Akte Notaris NILA RUFAIDA, SH.
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT VINCA ROSEA
Alamat

Kota Lhokseumawe
Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT VINCA ROSEA yang berkedudukan di Jln.
Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini menyatakan
bahwa :
1.
Apabila ternyata kemudian hari berkaitan dengan penawaran kami Nomor : 07/VR/VII/2010
Tanggal : 22 Juli 2010 Pengadaan 41 (Empat Puluh Satu) Unit IUD KIT Tahun Anggaran
2010 dananya tidak tersedia akibat Revisi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang
gagal atau dana pembiayaan proyek tersedia/dipotong akibat kebijaksanaan pemerintah
dibidang moneter dan kebijaksanaan lain dan kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam
bentuk apapun.
2.
Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan

penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat/berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu
kesatuan dengan Dokumen Penawaran kami.
PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
(Kebenaran Dokumen Pasca Kualifikasi)
Nama Penanggung Jawab
: AZHARI
Alamat Perusahaan

Kota Lhokseumawe
Jabatan

Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail

1. Semua dokumen yang diberikan adalah benar
2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ternyata tidak benar/palsu, kami bersedia dituntut di depan Pengadilan Negeri,
dikenakan Sanksi dan dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) serta panitia
menggugurkan dan diumumkan oleh Panitia
3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu Panitia memerlukan/meminta
dokumen asli untuk keperluan klarifikasi dan proses lelang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PERMASALAHAN BERKAIT DENGAN PENGADILAN
: AZHARI
Nama Perusahaan
: PT. VINCA ROSEA
Alamat Perusahaan

Kota Lhokseumawe
Jabatan

Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail

1. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan seperti tersebut di atas saat ini tidak
sedang dalam permasalahan berkait dengan pengadilan.
2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar, maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar
sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM REKANAN
: AZHARI
Nama Perusahaan
: PT. VINCA ROSEA
Alamat Perusahaan

Kota Lhokseumawe
Jabatan

Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail

1. Perusahaan seperti tersebut di atas berkinerja baik dan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Rekanan
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar, maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi (digugurkan) dan
dimasukkan pada daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi
Perusahaan..

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGERJAKAN PEKERJAAN TEPAT WAKTU
: AZHARI
Nama Perusahaan
: PT. VINCA ROSEA
Alamat Perusahaan

Kota Lhokseumawe
Jabatan

Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail

1. Perusahaan seperti tersebut di atas mampu mengerjakan pekerjaan Pengadaan 41
(Empat Puluh Satu) Unit IUD KIT tepat waktu dan tidak merubah spesifikasi gambar,
baik kualitas maupun kuantitas.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar, maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi (pemutusan kontrak Kerja)
dan dimasukkan pada daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar
Registrasi Perusahaan..

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PNS/TNI/POLRI
Nama
: AZHARI
Jabatan

Alamat

Kota Lhokseumawe
Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya benar bukan PNS/TNI/Polri, jika Pernyataan
saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka hakim.

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN MELAPOR APABILA

DITETAPKAN SEBAGAI CALON PEMENANG PELELANGAN
: AZHARI
Nama Perusahaan
: PT. VINCA ROSEA
Alamat Perusahaan

Kota Lhokseumawe
Jabatan

Telepon / Fax
: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218
E mail
Dengan ini kami menyatakan jika perusahaan kami ditetapkan sebagai calon pemenang
pelelangan pekerjaan Pengadaan 41 (Empat Puluh Satu) Unit IUD KIT, selambat-lambatnya
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender akan melapor kepada Kuasa Pengguna Anggaran dengan
membawa dokumen asli perusahaan dan persyaratan lainnya untuk proses penandatanganan
kontrak sebagaimana yang diisyaratkan dalam dokumen lelang, dan jika saya tidak memenuhi
sebagaimana yang telah saya nyatakan di atas, maka penawaran saya menjadi gugur dengan
sendirinya serta jaminan penawaran akan disita dan di black list sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
BAB VI
SPESIFIKASI TEKNIK
RINCIAN HARGA & SPESIFIKASI IUD KIT
*Barang yang diperlukan dan harus dipenuhi dalam pelelangan ini adalah : IUD KIT
N
o
Nama
Alat
I
a
IUD KIT
IUD Kit
(Set)
Spesifikasi
Volume
Bahan Instrument : Germany Standard CE

Steel Quality High Pecision Standar CECertification
41
Hrg.Satuan
Jumlah
unit
Ket
new
Iodine cup ukuran 80 cc stainless steel 18-10

bahan min 0,7 mm sebanyak 2 buah
100.000
200.000
Forceps Schroder tenaculum ukuran 10

stainless steel sebanyak 4 buah
150.000
600.000
Forceps IUD removal, alligator Jaws 8

200.000
200.000
Forceps sponge foster 9,5 straight (klem

pemegang kasa) stainless steel sebanyak 4
buah
100.000
400.000
IUD String retriver stainless steel ukuran

30,5 cm sebanyak 1 buah
100.000
100.000
Scissor operating mayo 6,75

curved
150.000
450.000
Sonde uterine sims 12,5 scale centimeter

(cm), stainless steel sebanyak 3 buah
300.000
900.000
Speculum, vaginal graves large stainless steel

sebanyak 1 buah
200.000
200.000
Speculum, vaginal graves medium stainless

steel sebanyak 3 buah
100.000
300.000
Handscone (sarung tangan) steril ukuran 6,5

sebanyak 3 pasang
20.000
60.000
Handscone (sarung tangan) steril ukuran 7
20.000
60.000
sebanyak 3 pasang
Utility tray with cover stainless steel, locking

and unlocking
200.000
200.000
50.000
50.000
Spghymomanometer air raksa sebanyak 1

buah
200.000
200.000
Strelisasi uap ukuran diameter 214-215 mm x

(T) 365-375 mm stainless steel 304 (1810),tebal bahan min 1,5 mm dilengkapi
dengan streamer disc diameter 21 cm, tinggi
penyangga 5 cm stainless steel sebanyak 1
buah
350.000
350.000
Head lamp, standard illumination, chrome

pated with magnitying glass, moveable in
direction by means of a joint, head band can
be adjusted by metal screw, complete with
adaptor input 220 volt, output DC 6 volt
sebanyak 1 buah
275.000
275.000
Mecanim ukuran : 353 (L) x 186 (W) x 78

(H) mm tebal bahan min 0,8 mm standar
kualitas bahan stainless steel 18-10 sebanyak
1 buah
Stethoscope duplex sebanyak 1 buah
TOTAL
4.345.000

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
Nomor
Lampiran
Perihal
: 07/VR/IX/2010
: 1 (satu) berkas
: Penawaran Pengadaan 41 (Empat Puluh Satu) Unit IUD KIT
Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran/Barang
Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Keluarga Sejahtera Kab. Aceh Utara
di Lhoksumawe
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Nomor : 027/02/PAN/PPBJ/2010 tanggal 20 Agustus 2010,
setelah kami mempelajari dengan seksama Dokumen Lelang termasuk Berita Acara Penjelasan Pekerjaan
dan Addendumnya, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan 41 (Empat Puluh
Satu) Unit IUD KIT sebesar Rp. 178.145.000,- (Seratus Tujuh Puluh Delapan Juta Seratus Empat Puluh
Lima Ribu Rupiah).
Dengan penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum dan
keuntungan perusahaan serta semua kewajiban pajak/potongan resmi pemerintah sesuai dengan ketentuan
yang berlaku untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 60 (enam puluh) hari Kalender.
Penawaran ini berlaku selama 88 (delapan puluh delapan) hari kalender sejak pembukaan penawaran.
Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang.
Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini kami lampirkan 1 (satu) asli dan
2 (dua) berkas rekaman terdiri dari :
1. Jaminan Penawaran
2. Daftar Kuantitas dan Harga
3. Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
4. Surat Pernyataan Minat
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut
6. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
7. Pakta Integritas
8. Surat Pernyataan Tidak dalam permasalahan dengan pengadilan
9. Surat Pernyataan Berkinerja baik dan tidak masuk dalam Daftar Hitam Rekanan
10. Surat Pernyataan Mampu melaksanakan Pekerjaan Tepat Waktu
11. Surat Pernyataan Bukan PNS/TNI/Polri
12. Surat Melapor apabila ditetapkan sebagai calon pemenang
13. Fotocopi Laporan bukti lunas pajak 3 bulan terakhir dan SPT Tahunan
14. Fotocopi NPWP
15. Fotocopi SIUP yang masih berlaku
16. Fotocopi SITU yang masih berlaku
17. Fotocopi TDP yang masih berlaku
18. Fotocopi SRP yang masih berlaku
19. Fotocopi Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya
PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
SPESIFIKASI TEKNIK
PEKERJAAN : PENGADAAN 41 (EMPAT PULUH SATU) UNIT IUD KIT PADA BADAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN KELUARGA SEJAHTERA
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN ANGGARAN 2010
N
o
I
1
Nama Alat
Spesifikasi
Volume
Spesifikasi teknis
IUD Kit
Bahan Instrument : Germany Standard CE Steel Quality High
(Set)
Pecision Standar CE-Certification
Iodine cup ukuran 80 cc stainless steel 18-10 bahan min 0,7
mm sebanyak 2 buah
41
Merk
unit
new
Medisam
Forceps Schroder tenaculum ukuran 10 stainless steel

sebanyak 4 buah
Yamaco
Forceps IUD removal, alligator Jaws 8 stainless steel

sebanyak 1 buah
Yamaco
Forceps sponge foster 9,5 straight (klem pemegang kasa)

Scissor operating mayo 6,75 curved stainless steel sebanyak 3
buah
IUD String retriver stainless steel ukuran 30,5 cm sebanyak 1
buah
Sonde uterine sims 12,5 scale centimeter (cm), stainless steel
sebanyak 3 buah
Speculum, vaginal graves large stainless steel sebanyak 1 buah
Speculum, vaginal graves medium stainless steel sebanyak 3
buah
Handscone (sarung tangan) steril ukuran 6,5 sebanyak 3 pasang
Handscone (sarung tangan) steril ukuran 7 sebanyak 3 pasang
Utility tray with cover stainless steel, locking and unlocking
Mecanim ukuran : 353 (L) x 186 (W) x 78 (H) mm tebal bahan
min 0,8 mm standar kualitas bahan stainless steel 18-10
sebanyak 1 buah
Stethoscope duplex sebanyak 1 buah
Spghymomanometer air raksa sebanyak 1 buah
Renken
Renken
S. Stil
Renken
Renken
Maxter
Medisam
Medisam
Muraco
Donpin
Strelisasi uap ukuran diameter 214-215 mm x (T) 365-375 mm

stainless steel 304 (18-10),tebal bahan min 1,5 mm dilengkapi
dengan streamer disc diameter 21 cm, tinggi penyangga 5 cm
S.Stil
Head lamp, standard illumination, chrome pated with

magnitying glass, moveable in direction by means of a joint,
head band can be adjusted by metal screw, complete with
adaptor input 220 volt, output DC 6 volt sebanyak 1 buah
Riyne

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Ket
Direktur Utama
DAFTAR HARGA DAN KUANTITAS

PEKERJAAN : PENGADAAN 41 (EMPAT PULUH SATU) UNIT IUD KIT PADA BADAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN KELUARGA SEJAHTERA
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN ANGGARAN 2010
No
1
1
Nama Alat
Volume
Merk
Model
Type
2
IUD Kit (set)
3
41 unit
Harga Satuan
Per jenis
(Rp.)
7
4.350.000
Jumlah
Total Harga
Terbilang : Seratus Tujuh Puluh Delapan Juta Seratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
Jumlah Harga
(Rp.) (Kol.
3x7)
8
178.145.000
178.145.000
178.145.000

PT. VINCA ROSEA
AZHARI
Direktur Utama
Surat Penawaran Pengadaan IUD KIT

Tempat : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Keluarga Sejahtera
Tanggal : 08 September 2010
Kepada Yth :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Keluarga
Sejahtera Kabupaten Aceh Utara
di Lhokseumawe

Iud Kit 41 Unit

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Iud Kit 41 Unit

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

FORMULIR ISIAN

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI

: Direktur Utama pada perusahaan PT. VINCA ROSEA

Jl.Darussalam No. 32 B Lhokseumawe.

: Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda Sakti

: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218

Lhokseumawe, 08 September 2010

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

: Direktur Utama pada perusahaan PT. VINCA ROSEA berdasarkan Akte

: PT. VINCA ROSEA

: Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda Sakti

: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

4. Alamat Kantor Pusat

PT. VINCA ROSEA

Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda

Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda

B. Izin Usaha Jasa Pengadaan Barang

Masa berlaku Izin Usaha

s/d tanggal 17 Mei 2015

Instansi pemberi izin usaha

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

2. Akta Perubahan Terakhir

Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam Perusahaan

3. Laporan bulanan PPH / PPN tiga bulan terakhir

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)

Utang jangka pendek

Utang jangka panjang (e)

Kekayaan bersih (a+b+c) (d+e)

Lhokseumawe, 08 September 2010

Cut Aji Novia Sari

Lhokseumawe, 08 September 2010

Merk dan tipe

Lhokseumawe, 08 September 2010

H. Data Pengalaman Perusahaan

Pengadaan obatobatan keperluan

Pemberi tugas / Pengguna Jasa

Tanggal Selesai Menurut

Lhokseumawe, 08 September 2010

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Lhokseumawe, 08 September 2010

Lhokseumawe, 08 September 2010

STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM

: Direktur Utama pada perusahaan PT. VINCA ROSEA

: Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda Sakti

: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218

Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan

Nama Penanggung Jawab

: Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda Sakti

: Direktur Utama pada perusahaan PT. VINCA ROSEA

: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Lhokseumawe, 08 September 2010

Nama Penanggung Jawab

: PT. VINCA ROSEA

: Jln. Darussalam No.36 Kp.Jawa Baru Kec. Banda Sakti

: Direktur Utama pada perusahaan PT. VINCA ROSEA

: +62(645) 7011117 / +62(645) 630218