Short Case

Hipertiroid
R. IFAN ARIEF FAHRUROZI
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT OTORITA
BATAM
UNIVERSITAS TRISAKTI

Identitas
Nama: Ny. Nurhayati
Umur : 29 tahun
Sex
: Perempuan
Status
: Menikah
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat : Batu Aji, Batam
Tanggal Masuk: 31 Oktober 2014

Anamnesis

Diambil dari secara Autoanamnesis melalui pasien

pada hari Jumat, 31 Oktober 2014 pukul 14.00 WIB.

Keluhan Utama

Benjolan pada leher sejak 1 tahun sebelum masuk rumah

sakit.

Keluhan Tambahan
Kaki bengkak, tangan gemetaran, cepat lelah, tidak
tahan panas, keringat banyak, sering merasa
berdebar-debar, mual dan BAB mencret.

RPS

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 1 tahun

SMRS. Benjolan awalnya tidak tidak terlihat secara kasat mata
hingga pasien sadar bahwa leher baik membengkak sejak 1
tahun SMRS. Benjolan tidak nyeri, menetap dan tidak
mengganggu aktivitas pasien.
Pasien juga mengeluh akhir-akhir ini dalam 2 minggu sering
merasa cepat lelah saat bekerja, sering merasa kepanasan
meskipun berada di ruangan ber-AC, tidak tahan dengan udara
panas, kulit terasa lembab, tubuh sering basah karena
berkeringat banyak, merasa berdebar-debar, gemeteran dan
rambut sering rontok.
Terdapat riwayat BAB mencret, kedua kaki membengkak, tidak
bisa posisi jongkok, serta mual sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat sesak nafas saat aktivitas, tidur dan malam hari,
demam, batuk, nyeri menelan, perubahan suara, perubahan
berat badan, emosi tidak stabil seperti sering marah marah,
perubahan nafsu makan, gangguan BAK, dan gangguan siklus
menstruasi disangkal. Riwayat pengobatan pasien sudah
mencoba ke klinik namun tidak mengalami perbaikan.

Anamnesis (2)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama

sebelumnya.
Terdapat riwayat penyakit lambung.
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma dan alergi
disangkal. Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, radiasi
di daerah leher dan kegasanan disangkal.
Tidak ada yang mengalami hal yang sama dalam
keluarga.
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi dan
keganasan dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat kebiasaan merokok, minum minuman keras, dan

penggunaan obat terlarang disangkal.

Anamnesis Sistem

Kulit

Leher

Berdebar

Abdomen

Benjolan

Jantung

Keringat banyak

Mual
Mencret

Otot

Gemetar

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan
: 54 kg
BMI
: 23 (ideal)
Sianosis : Edema umum : Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran
: Sesuai

Tanda Vital

Tekanan Darah

Nadi

120 x/menit, regular, isi cukup, kuat, ekual

Pernapasan

120 / 60 mmHg

20 x /menit, simetris

Suhu

37,5 C

Kulit
Warna : Kuning Langsat
Pigmentasi : Merata
Effloresensi : Petekie : Tidak Ada
Jaringan Parut : Ikterus : Tidak ada
Pertumbuhan rambut
: Merata
Lembab/Kering
: Lembab
Suhu Raba : Hangat
Pembuluh darah : Tidak melebar
Keringat : Banyak
Turgor
: Baik
Lapisan Lemak
: Cukup
Lain-lain : Edema tungkai

KGB
Retro Aurikula : tidak teraba membesar
Pre Aurikula
: tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submental : tidak teraba membesar
Anterior Cervical : tidak teraba membesar
Posterior Cervical : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak dilakukan
Ketiak
: tidak dilakukan

Kepala - Mata
Kepala
Ekspresi wajah: Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam merata dan mudah dicabut

Mata
Exophthalmus : + / +
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)
Lensa: jernih
Konjungtiva: anemis (-)
Visus : 6/6 +3,0D
Sklera
: ikterik (-)
Gerakan Mata : Segala arah
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : normal/palpasi
Nistagmus : tidak ada

Telinga - Mulut
Telinga
Tuli : -/ Selaput pendengaran
Lubang : lapang
Penyumbatan : -/ Serumen
: +/+
Perdarahan : -/ Cairan
: -/

: intak

Mulut
Bibir : kering
Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit
: tidak ada tonjolan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : OH baik
Trismus : tidak ada
Faring
: tidak hiperemis
Selaput lendir : tidak ada
Lidah : licin, atrofi papil (-)

Leher - Dada
Regio Colli
Inspeksi

Tampak benjolan difus, ikut bergerak saat gerakan menelan dan tidak terlihat
adanya pulsasi. Tiroid lobus sinistra ukuran 5 x 3 x 1 cm, uninodosa. Tiroid
lobus dekstra ukuran 6 x 3 x 1 cm, uninodosa. Tidak tampak benjolan dan
pembesaran kelanjar getah bening.
Palpasi

Teraba benjolan dengan konsistensi lunak, permukaan rata, suhu raba hangat,
tidak ditemukan nyeri tekan, ikut bergerak saat gerakan menelan, trakea masih
dapat diraba dan tidak terdapat pembesaran serta nyeri tekan kelenjar getah
bening.
Auskultasi

Terdapat bruit pada kelenjar tiroid.

Dada
Bentuk : datar, simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : simetris

Paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Palpasi

Hasil

Kiri

Simetris

saat

statis

dan

Kanan

dinamis
Simetris

saat

statis

dan

Kiri

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus +

Kanan

Tidak ada benjolan

Fremitus +

Perkusi

Kiri

Sonor

di

seluruh

lapang

Kanan

paru
Sonor

di

seluruh

lapang

Auskultas Kiri
i

paru
Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan

Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi

Palpasi

tidak tampak pulsasi iktus cordis.

Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea
midklavikula kiri,

Perkusi

Batas kanan

Batas kiri

sela iga V, 1cm medial linea midklavikularis kiri.

Batas atas

sela iga III V linea sternalis kanan.

sela iga III linea parasternalis kiri

Auskultasi

BJ I II normal, split ( - ), regular, murmur ( - ), gallop ( - ).

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

Dinding perut : Supel, Distensi ( - ), rigid ( - ), nyeri tekan

epigastrium.
Hati dan Limpa tidak dapat dilakukan pemeriksaan karena nyeri
tekan.
Ginjal Ballotement ( - ) Nyeri Ketuk CVA ( - )

Perkusi

Datar, Venektasi ( - ), Smilling Umbilikus ( - ), Hematoma ( - ),

Tidak tampak efloresensi yang bermakna.

Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness ( - )

Auskultasi

Bising usus ( + ) frekuensi 7x/menit

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

Laboratoriu
m

EKG

Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

Pemeriksaan Darah

Hemoglobin

7,7 g/dL

11 16,5

Menurun

Hematokrit

23,5 %

37 49

Menurun

Eritrosit

3,24.10 /uL

3,8 5,8

Menurun

MCV

72,5 fL

80 97

Menurun

MCH

23,8 pg

26,5 33,5

Menurun

MCHC

32,8 g/dL

31,5 35

Normal

RDW-CV

16,8 %

10 15

Meningkat

Leukosit

6190

4.000 11.000

Normal

Basofil

0%

01

Normal

Eosinofil

1,6 %

05

Normal

Netrofil

43,9 %

46 75

Menurun

Limfosit

43,0 %

17 48

Normal

Monosit

11,5 %

4 10

Trombosit

192.000

15 45 x 10

PDW

12,5 fL

10 18

Normal

MPV

10,7 Fl

6,5 11

Normal

Ureum

14 mg/dl

10 - 50

Normal

Kreatinin

0,49 mg/dl

0,5 0,9

Normal

Total Kolesterol

56 mg/dl

<200

Normal

Trigliserida

41 mg/dl

<200

Normal

HDL-C

29 mg/dl

>55

Menurun

Hitung Jenis

Meningkat
4

Normal

LDL-C

35

<150

Normal

Total Protein

6,0 g/dl

6,6 8,7

Menurun

Albumin

3,5 g/dl

3,4 4,8

Normal

Globulin

2,5 g/dl

1,3 2,7

Normal

Natrium

137 meq/L

135 147

Normal

Kalium

3,3 meq/L

3,5 5,0

Menurun

Chlor
TSHs

105 meq/L
<0,005 uIU/ml

94 - 111
0,27 4,7

Normal
Menurun

FT4

>100 pmol/l

10,6 19,4

Meningkat

Urin Lengkap Makroskopik

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

Protein

Negatif

Proteinuria

Berat Jenis

1020

1003 - 1030

Normal

Ph

4,5 - 8

Normal

Warna

Kuning

Putih - Kuning

Normal

Kejernihan

Agak Keruh

Jernih

Proteinuria

Bilirubin

Negatif

Negatif

Normal

Urobilinogen

Positif

Positif

Normal

Glukosa

Negatif

Negatif

Normal

Keton

Negatif

Negatif

Normal

Nitrit

Negatif

Negatif

Normal

Darah Samar

+2

Negatif

Hematuria

Urin Lengkap Mikroskopik :

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

Eritrosit

3 - 5 / LPB

0-3

Hematuria

Leukosit

5 - 8 / LPB

3-6

Piuria

Silinder

Negatif

Negatif

Normal

Epitel

Negatif

Negatif

Normal

EKG
Sinus

takikardia, normoaxis, gelombang

P pulmonal (-), mitral (-), interval PR
normal, gelombang QRS normal, ST-T
changes terdapat T inverted pada lead
V3 V6, interval QT normal, terdapat
gelombang U pada lead V6.
Kesan : Sinus takikardia, iskemia
segmen lateral, hypokalemia

Resume

Seorang pasien perempuan datang dengan keluhan utama benjolan pada leher sejak
1 tahun SMRS. Benjolan awalnya tidak tidak terlihat secara kasat mata hingga pasien
sadar bahwa leher baik membengkak sejak 1 tahun SMRS.
Benjolan tidak nyeri, menetap dan tidak mengganggu aktivitas pasien.
Terdapat riwayat sering merasa cepat lelah saat bekerja, sering merasa kepanasan
meskipun berada di ruangan ber-AC, tidak tahan dengan udara panas, kulit terasa
lembab, diaphoresis, palpitasi, tremor, rambut sering rontok, diare, edema pretibial,
tidak bisa posisi jongkok, serta mual.
Riwayat dyspnoe, DOE, PND, ortopnoe, demam, batuk, odinofagia, disfonia,
hoarseness, perubahan berat badan, emosi tidak stabil seperti sering marah
marah, polifagia, anoreksia, poliuria, dan dysmenorrhea / amenorrhea disangkal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan normotensi, takikardia, takipnoe, afebris, kulit
lembab, diaphoresis, rambut mudah dicabut, eksoftalmus pada kedua mata, nyeri
tekan epigastrium, peningkatan bising usus, dan oedema pretibial bilateral.
Pada pemeriksaan status lokalis regio colli ditemukan pembesaran kelenjar tiroid
difus, uninodosa dan bruit.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dan urin.
Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan anemia mikrositik hipokrom,
neutropenia, monositosis, penurunan HDL-C, total protein, kalium dan TSH serta
peningkatan FT4.
Pada pemeriksaan urin ditemukan proteinuria, mikrohematuria, dan piuria.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus takikardia dengan iskemia segmen lateral
dan hipokalemia.

Working Diagnosis
Hipertiroid ec Graves Disease
Anemia Mikrositik Hipokrom
Hipokalemia
Syndroma Dispepsia

Index Wayne
Gejala

Skor

Tanda

Sesak Nafas
Palpitasi
Mudah Lelah
Senang Hawa Panas

1
2
2
-5

Senang Hawa Dingin

Skor

Pembesaran tiroid
Bruit pada tiroid
Eksoftalmus
Retraksi palpebra

Ada
3
2
2
2

Tidak
-3
-2
0
0

Gerak hiperkinetik

-2

Keringat Berlebihan

Palpebra terlambat

Gugup

Telapak tangan kering

-2

Nafsu makan bertambah

Telapak tangan basah

-1

Nafsu makan berkurang

-3

Nadi < 80/menit

-3

-3
Nadi > 90/menit
3
Atrial Fibrilasi
14
TOTAL
TOTAL KESELURUHAN = 21

3
4

0
0

Berat badan naik

Berat badan turun
TOTAL

KETERANGAN
Skor

Kesimpulan

> 19

Hipertiroid

11 - 19

Ragu - Ragu

< 11

Eutiroid

Index New Castle

Findings
Onset Usia

Hasil
29

Skor
4

Presipitasi Psikis

Tidak Ada

Frequent Checking

Tidak Ada

Severe Anticipatory Anxiety

Tidak Ada

Peningkatan Nafsu Makan

Tidak Ada

Goiter

Ada

Hiperkinesis

Tidak Ada

Tremor Jari
Heart Rate
Bruit
Eksoftalmus

Ada
> 90
Ada
Ada

7
16
18
9

Retraksi Palpebra

Tidak Ada

TOTAL

57
KETERANGAN

Skor
-11 hingga +23

Kesimpulan
Eutiroid

+24 hingga +39

Probable Hyperthyroid

+40 hingga +80

Definitely Hyperthyroid

Differential Diagnosis
Struma Multinodosa
Toksik
Adenoma Toksik

Tatalaksana

Non medikamentosa

Total bed rest.

Diet tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral.
Konsultasi spesialis penyakit dalam untuk tindakan
diagnostic dan terapetik.

Medikamentosa

Obat oral
Antiansietas

Diazepam 1-0-1

Diuretik

Furosemid -0-0
Spironolakton 1x1

PTU

3x1

Prognosis
Ad

vitam
: Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam