BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: B/Res.1.24/05/XI/2011/Sek Bmk
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 22 November 2011, No Pol
B/Res.1.24/05/XI/2011/Sek Bmk yang ditandatangani oleh Zawawi, S.H., pangkat inspektur satu
polisi, NRP 641103532, dan diterima tanggal 22 November 2011 pukul 17.30 WIB, maka
dengan ini saya, dr.Istiqomah sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Kariadi Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 22 November 2011 pukul 8.00
WIB di Instalasi Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah
memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas, bernama H.Aang
Dahlan,S.Ag,MA., berumur kurang lebih 39 tahun, jenis kelamin laki-laki, bahwa orang tersebut
ditemukan meninggal pada hari Selasa, tanggal 22 November 2011 pukul 14.00 WIB di Gedung
C kamar 12 Asrama Bali Diklat Keagamaan Jl. Temugiring Banyumanik
Semarang.-------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut,ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : -----------------------1. Identitas Umum Jenazah :---------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------b. Umur : tiga puluh sembilam tahun.
c. Berat badan : delapan puluh dua kilogram----------------------------------------------d. Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter----------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : rambut pendek, lurus, warna hitam---------------------------------------g. Keadaan gizi : kesan gizi lebih ( indeks massa tubuh tiga puluh dua koma nol tiga
kilogram per meter persegi)----------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :--------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut :---------------------------------------------------------------------------------- Terdapat beberapa jaringan parut berbentuk panjang di kaki kanan dengan
perbaan kasar, warna lebih terang dari jaringan kulit sekitarnya dengan tepi


c.

Tahi lalat : terdapat satu tahi lalat di dada kiri diatas sela iga ke tiga bagian tengah
dada, terdapat dua tahi lalat di perut kiri bagian bawah.-------------------------------Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------Tanda lahir : terdapat satu tanda lahir pada bokong kiri, warna kehitaman,
perabaan sama dengan kulit sekitarnya, tepian tidak rata ukuran 3,5 cmx 2,5 cm.-Penutup Jenazah : kain berwarna putih berbahan katun, bertuliskan R8C RSUP
DR.Kariadi 2010, dengan ukuran panjang dua ratus dua puluh sentimeter dan
lebar seratus tiga puluh sembilan koma lima sentimeter, tidak terdapat bercak.----

d.
e.
f.

g.

tidak rata.----------------------------------------------------------------------------------Ukuran jaringan parut yang paling besar panjang 7 cm dan lebar 2 cm letak 8
cm diatas lutut.----------------------------------------------------------------------------

Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------Baju bertangan pendek berkerah bulat berbahan katun dengan warna coklat bertuliskan
imperium dengan merk godong platinum, tidak ditemukan adanya darah, tidak
terdapat robekan. ---------------------------------------------------------------------------Celana pendek berwarna coklat ukuran L merk Line One, dengan tulisan Line One
51 terdapat dua buah kantong di bagian depan baik pada sisi kanan maupun kiri,
terdapat tali pada daerah pinggang, tidak terdapat robekan.---------------------------------Celana dalam warna abu-abu merk Bagio berbahan katun, ukuran XL, tulisan
:international underwear-----------------------------------------------------------------------Terdapat sarung merk saphire dutatex berwarna hitam berbahan katun dengan
ukuran panjang: 126 cm, lebar 93,5 cm --------------------------------------------------------

h. Benda di samping jenazah : tidak ada--------------------------------------------------------i. Lain-lain : tidak ada----------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:-------1. Lebam mayat : terdapat pada daerah wajah, punggung bawah, jelas,berwarna gelap
dan hilang dengan penekanan-------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : terdapat kekakuan pada lengan atas dan pergelangan tangan kanan dan
kiri, lutut kanan dan kiri, sulit dilawan---------------------------------------------------------3. Pembusukan : tidak ada--------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------o Rambut : warna hitam, lebat, lurus, dan pendek,tidak terdapat luka -------------------------o Wajah :-------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat lebam mayat pada bagian wajah, hilang dengan penekanan.

Dahi : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

Mata :----------------------------------------------------------------------------- Alis mata : tebal, warna hitam , tidak ada kelainan-------------------------- Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------

Kelopak mata : berwarna kemerahan, terdapat kaku mayat pada kelopak

mata------------------------------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ----------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan------------------------------------------ Selaput bening mata : terdapat bintik perdarahan --------------------------- Pupil mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------- Pelangi mata : berwarna coklat, tidak ada kelainan-------------------------- Lain lain : tidak ada------------------------------------------------------------
Pipi : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------o Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------ Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------- Lubang hidung : terdapat buih pada kedua lubang hidung.----------------o Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Lain lain : tida ada-------------------------------------------------------------o Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : telihat pucat kebiruan--------------------------------------------- Bibir bawah : terlihat pucat kebiruan----------------------------------------- Selaput lendir mulut : terlihat pucat kebiruan------------------------------ Lidah : lidah tergigit oleh gigi geligi----------------------------------------- Langit langit mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------

Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang atas : lengkap , gigi geraham kanan ke 3
sudah tumbuh sebagian. Terdapat gigi geraham kiri ke 3
sudah tumbuh.---------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : tidak lengkap, tidak terdapat gigi
geraham kiri ke 2 gigi, molar kanan kiri 3 sudah tumbuh---

o Lain lain : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------c. Dada : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat tahi lalat pada dada kiri atas pada bagian sela iga kiri ke 3.--------- Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------d. Punggung : ------------------------------------------------------------------------------------------ Tidak terdapat tattoo------------------------------------------------------------------ Tidak terdapat jaringan parut.------------------------------------------------------- Tidak terdapat adanya luka.--------------------------------------------------------- Terdapat lebam mayat pada bagian tengah punggung dan bagian sisi
punggung yang hilang dengan penekanan.-----------------------------------------

e. Pinggang : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------f. Perut : ------------------------------------------------------------------------------------------------ Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------- Terdapat 2 tahi lalat pada bagian perut bagian bawah.---------------------------g. Bokong : --------------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kiri: terdapat satu tanda lahir pada bokong kiri, warna kehitaman,
perabaan sama dengan kulit sekitarnya, tepian tidak rata ukuran 3,5 cmx 2,5
cm.----------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kanan: tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------h. Dubur: ----------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------- Liang dubur: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------i. Anggota gerak -------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------- Kanan: Bagian lengan kanan tidak dapat ditekuk,sulit untuk digerakkan, terdapat kaku
mayat pada lengan kanan. Tidak ditemukan adanya jaringan parut, bagian ujung jari
berwarna kebiruan.-------------------------------------------------------------------------------- Kiri : Bagian lengan kiri tidak dapat ditekuk, terdapat adanya kaku mayat pada bagian
lengan kiri. Tidak terdapat adanya tattoo. Tidak terdapat kelainan pada tulang bagian
lengan kanan atas dan lengan bawah. Terdapat jaringan parut pada lengan kiri bagian
atas, bentuk bulat ukuran
1,5 cm x 1 cm tepi tidak rata. Terdapat 3 tahi lalat pada
bagian lengan atas, 1 tahi lalat pada lengan bawah. Terdapat warna kebiruan pada
bagian ujung jari.---------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------
Kanan :Bagian lutut tidak dapat ditekuk, terdapat adanya tahanan.
Terdapat beberapa jaringan parut berbentuk panjang di kaki kanan dengan perbaan
kasar, warna lebih terang dari jaringan kulit sekitarnya dengan tepi tidak rata, ukuran
jaringan parut yang paling besar panjang 7 cm dan lebar 2 cm letak 8 cm diatas lutut,
ukuran jaringan parut yang paling kecil pangjang 0,8cm lebar 0,3 cm letak 3 cm
dibawah lutut.Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak berwarna
keunguan.------------------------------
Kiri : Bagian lutut kiri terdapat tahanan dan tidak bisa ditekuk.
Tampak beberapa jaringan parut pada lutut bagian kiri, bentuk tidak beraturan tepian
rata warna lebih terang dari kulit sekitarnya dan pada perabaan terasa kasar. Ukuran
jaringan parut yang paling besar panjang 3 cm lebar 1 cm,ukuran jaringan parut yang
paling kecil panjang 0,3 cm lebar 0,3 cm, berbentuk bulat dengan tepian
rata.-------------------------j. Alat kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------- Batang pelir: sudah disunat, tidak ada kelainan---------------------------------------------- Buah pelir: teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan---------------------------------- Lubang kelamin luar : terdapat cairan keruh dan kental------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya

simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih tiga puluh tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar tidak didapatkan tanda-tanda
kekerasan pada wajah, punggung, anggota gerak atas kanan dan kiri, anggota gerak bawah kanan
dan kiri. Sebab kematian belum dapat ditentukan secara
pasti-------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang,22 November 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Istiqomah