You are on page 1of 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. N DENGAN

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN ATAS INDIKASI

APPENDIKSITIS DIRUANG MALABAR

RS PTPN SUBANG

I.

PENGKAJIAN

 

A.

Identitas

 

a.

Identitas klien

 

Nama

: Ny N

Usia

: 50 tahun

Jenis kelamin

:perempuan

Agama

:islam

Pendidikan

:SD

Pekerjaan

:ibu rumah tangga

Suku bangsa

:indonesia

Alamat

:kp. Kawunganten tua rt 7 rw 05

Diagnose medis Tanggal masuk Tanggal pengkajian No medrek

Desa kawunganten kec cikaum :appendicitis : 5 november 2014 : 5 november 2014 : 510479

 

B.

Riwayat Kesehatan

  • 1. Keluhan utama

: Nyeri

  • 2. Keluhan waktu didata (PQRST) : Klien mengeluh nyeri dibagian perut kanan bawah penyebabnya karena klien sering memakan makanan yang sangat pedas dan asam nyeri timbul beberapa jam lalu menghilang kemudian muncul kembali, nyeri mula-mula dirasakan pada perut kemudian menjalar ke perut bawah bagian kanan, nyeri dirasakan sangat mengganggu, skala nyeri 4 (0-5) nyeri dirasakan pada saat ditekan.

P

: nyeri dibagian perut kanan bawah penyebabnya sering memakan makanan

Q

pedas dan asam : nyeri pada saat ditekan, nyeri tibul beberapa jam kemudian hilang dan timbul

R

lagi : nyeri mula-mula dirasakan pada perut atas (kuadran 1 dan 2) lalu menjalar pada

S

perutbawah bagian kanan (kuadran 4) : nyeri dirasakan mengganggu, skala nyeri 4 (0-5)

T

: nyeri dirasakanbeberapa jam lalu menghilang kemudian timbul lagi

  • 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Beberapa hari yang lalu klien merasakan nyeri dibagian perut dan menjalar ke perut bawah bagian kanan. Klien mengatakan sebelum sakit ia memakan makanan yang

pedasdan asam. Nyeri yang dirasakan beberapa jam setelah makan makanan yang pedas

dan asam,nyeri dirasakan ketika sedang beraktivitas dan istirahat.

  • 4. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami sakit yang sama pada saat ia masih remaja akan tetapi ia belum pernah dirawat akibat sakit itu.

  • 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki penyakit seperti klien (Genogram)

pedasdan asam. Nyeri yang dirasakan beberapa jam setelah makan makanan yang pedas dan asam,nyeri dirasakan ketika
  • 6. Data Psikologis dan Spiritual

 

a.

Data Psikologis

Status Emosi :

Klien merasa cemas ketika mengetahui tentang penyakitnya Konsep Diri :

a.

Gambaran diri :

 

Klien mengatakan cemas akan kondisi penyakitnya sekarang

b.

Identitas Diri :

 

Klien berjenis kelamin perempuan

c.

Ideal Diri :

 

Klien menyadari sebagai seorang ibu dan sebagai pekerja mempunyai kewajiban untuk

membantu orang lain

d.

Harga diri :

 

Klien merasa diterima dan dihargai oleh pihak Rumah Sakit

e.

Peran :

Klien berperan sebagai istri untuk suaminya dan seorang ibu untuk anak-anaknya

b.

Data Sosial

  • 1. Pendidikan : SD

  • 2. Hubungan social : sebelum dirawat klien dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan orang lain atau tetangga sekitarnya ketika dirawat klien masih dapat berkomunikasi dengan orang lain.

3.

Gaya Hidup : Klien mengatakan sebelum sakit ia seka makan , makananan pedas dan asam

  • c. Data Spiritual

Klien tidak dapat melakukan aktifitas ibadah seperti biasa semenjak dirumah sakit klien

masih mempunyai keiinginan dan harapan yang tinggi untuk sembuh

 
  • d. Data biologis

 

No

Data

Dirumah

Di PKM

1

Pola nutrisi

     

Makan

1

Frekuensi

3 X 1 / hari

 

2 X 1 / hari

2

Menu

Nasi,lauk,sayur,buah,tel

Bubur,lauk,sayur,

 

ur, daging

tempe dan buah

 

3

Porsi

½ porsi habis

Minum

1 porsi habis

1

Frekuensi

5-6 gelas/hari

2

Jenis

6-7 gelas/hari

 

Air putih

 

Air putih, the, kopi,susu

 

2

Pola eliminasi

     

BAB

1

Frekuensi

1

X / hari

 

1

X / hari

2

Konsistensi

Padat

Padat

3

Warna

Kuning

Kuning

BAK

   

1

Frekuensi

2

Konsistensi

 

6-7 X /hari

 

6-7 X/hari

3

Warna

Lancar

Lancar

 

Kuning

Kuning

3

Pola istirahat tidur

   

1

Siang

1 jam tidur nyenyak

I

jam tidur tidak nyenyak

2

Malam

7-8 jam nyenyak

6-7 jam tidur gelisah

4

Pola kebersihan

     

1

mandi

2

x 1 /hari

1 x 1 / hari (diseka)

2

gosok gigi

2

x 1 /hari

 

1

x

/ hari

3

cuci rambut

1

x 1/hari

 

-

5

Pola aktivitas

 

Klien dapat beraktivitas dengan baik tanpa ada bantuan

Di bantu dengan perawat dan keluarga

  • C. Pengkajian Fisik

  • 1 Sistem penglihatan a Posisi mata Kelopak mata

b

: simetris : Normal

c

Gerakan

: Normal

d

Pergerakan bola mata

: Normal

e

Konjungtiva

: Anemis

f

Kornea

: Normal

g

Sklera

: Ikterik

h

Pupil

: Isokor

i

Otot-otot bola mata

: Tidak ada kelainan

j

Fungsi penglihatan

: Baik, ditandai dengan bisa melihat papan nama perawat

k

Tanda-tada radang

: Tidak ada

l

Pemakaian kaca mata

: Tidak ada

m

Pemakaian lensa kontak

: Tidak ada

  • 2 Sistem pendengaran

a

Daun telinga

: normal

b

Kondisi telinga

: normal

c

Cairan dari telinga

: tidak ada

d

Fungsi pendengaran

: normal

  • 3 Sistem wicara

    • a) Kesulitan / gangguan wicara : tidak ada kesulitan

    • 4 Sistem pernafasan

 
  • a) : bersih

Jalan nafas

  • b) : tidak sesak

Pernafasan

  • c) : 24 x / menit

Frekuensi

  • d) : teratur

irama

  • e) : dangkal

kedalaman

  • f) : tidak

batuk

  • g) : normal

suara nafas

  • 5 Sistem kardiovaskuler a Nadi Irama Denyut Tekanan darah

b

: 80 x / menit : teratur : lemah :110/80 mmHg

 

c

Temperatur kulit

: hangat

d

e

Warna kulit

: pucat, kemerahan

Edema

: tidak ada edema

  • 6 Sistem saraf pusat a Tingkat kesadaran b Pupil

: compos mentis : isokor

Reaksi pupil terhadap cahaya Kanan

: positif

Kiri

: positif

a

Keadaa mulut

b

Gigi Penggunaan gigi palsu Stomatitis Lidah kotor Tonsil Kelembaban

: Tidak ada karies : tidak ada : tidak ada : ya : Tidak ada pembengkakan : Kering

Muntah

Isi

:

-

Warna

:

-

c

Mual

: Positif

d

e

f

g

h

Nafsu makan

: kurang

Nyeri daerah perut

: ya, bagian kanan bawah

Rasa penuh di perut

: ya

Karakteristik nyeri

: seperti di sayat-sayat

Skala nyeri

: 4 (0-5) nyeri sangat hebat

i

j

k

Kebiasaan BAB

: 1 x / hari

Bising usus

: 14 x / menit

Warna feses

: kuning

l

Konsistensi

: Padat

Hepar n Abdomen

m

: tidak ada kelinan : kembung

  • 8 Sistem endokrin

a

b

Nafas bau keton

 

: tidak

Pembesaran kelenjar tiroid

: tidak

c

Tremor

: tidak

  • 9 Sistem urogenital BAK

a

b

: 6-7 x / hari

Jumlah

:1100 cc/24 jam

c

Warna

: kuning jernih

d

Keluhan sakit pinggang

: tidak

  • 10 Sistem intergument

a

b

Turgor kulit

: baik elastis

Warna kulit

: pucat, kemerahan

c

Keadaan kulit

: baik

d

Keadaan rambut Tekstur

: baik

Kebersihan

: ya

  • 11 Sistem muskoluskeletal a Kesulitan

b

: tidak

Sakit pada tulang

: tidak

c

Fraktur

: tidak

  • 12 Sistem kekebalan tubuh

a)

Suhu

: 38 o C

b)

BB sebelum sakit

: 60 kg

c)

BB sesudah sakit

: 59 kg

d)

Pembesaran getah bening

: tidak ada pembesaran

  • D. Pemeriksaaan Penunjang a.

Labolatorium

b.

Radiologi

 

-

USG

  • E. Penatalaksanaan Medis

 

a.

IVFD RL

30 gtt/menit

b.

Pronalge Supp

3x1 gr/Supositoria

c.

OMZ

3x1 kapsul (200mg) / oral

d.

Ceftrin

2x1 gr / IV

e.

Ceftazoxime

2x1 gr / IV

f.

Katrolac

2x1 Amp (3ml)/ IV

g.

Mebromidazon

3x 500 mg / IV

h.

Piralen

2 x Amp (3ml) / IV

i.

Ranitidin

2x1 Amp (3ml) / IV

j.

Sanmol

4x500 mg / Oral

  • F. Analisa Data

No

Data senjang

Etiologi

Masalah

  • 1 Ds :

 

Obstruksi lumen

Gangguan rasa

Klien

mengeluh

 Klien mengeluh nyaman (nyeri)

nyaman (nyeri)

nyeri

di

daerah

Mucus yang di produksi

epigastrium

dan

mukosa mengalami

menjalar

bendungan

kebagian

perut

kebagian perut

kanan bawah

Rasa

terkadang

Peningkatan tekanan

timbul Nyeri tekan dan

intralumen dinding apendik

nyeri lepas pada

nyeri lepas pada

saat palpasi

di

daerah

MC

Aliran darah berkurang

Burney

Burney

Do :

Hipoksia jaringan

Wajah

klien

 Wajah klien

tampak meringis

Distensi jaringan intestinal

menahan sakit

menahan sakit

saat palpasi Nyeri di rasakan

Nyeri

mengganggu

. skala nyeri 4 (0-

5)

N : 80 x / menit

R : 24 x / menit

  • 2 Ds :

 

Nyeri epigastrium

Gangguan Nutrisi

Klien

 Klien

mengatakan

Merangsang inpulstrilatif

Merangsang inpulstrilatif

mual

dan

tidak

nafsu makan

Mual

Klien

Muntah

Muntah

mengatakan

mengatakan

lemas Klien

Anoreksia atau kurang nafsumakan

mengatakan

mengatakan

makan habis ½

Intake menurun

porsi (3 x sehari)

porsi (3 x sehari)

Do :

Nutrisi kurang

Klien

muntah

setiap

kali

makan

(2

x

sehari) BB menurun 1kg

(semula 60kg)

Klien

terlihat

pucat

setelah

muntah

  • 3 DS :

 

Infeksi pada apendik

Infeksi pada apendik

Peningkatan suhu

 

Klien

mengeluh

Tubuh

 

badannya

terasa

Merangsang tubuh untuk

panas

melepaskan zat patogen

 

DO :

oleh leukosit

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

  • 1. Rumusan masalah

    • a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan distensi jaringan intestinal

    • b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun

    • c. Peningkatan Suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi

  • 2. Prioritas Masalah

    • a. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan distensi jaringan Intestinal

    • b. Peningkatan Suhu tubuh berhubungan dengan proses Inflamasi

    • c. Nutrisi kurang dari kebutuha berhubungan dengan intake menurun

III.

RENCANA KEPERAWATAN

No

 

Diagnosa

Perencanaan

Rasional

keperawatan

Tujuan

intervensi

1

Gangguan rasa

Tupan : gangguan

  • 1. Observasi TTV

  • 1. dengan

nyaman (nyeri)

rasa nyaman (nyeri)

mengkaji TTV

berhubungan dengan

dapat teratasi atau

maka

distensi aringan

berkurang.

perkembangan

intestinal yang

Tupen : setelah

kesehatan klien

ditandai dengan:

dilakukan tindakan

akan

DS:

keperawatan selama

teridentifikasi

Klien mengeluh

1-2 hari diharapkan

  • 2. Kaji tingkat rasa

  • 2. dengan

nyeri di bagian

nyeri dapat teratasi

nyeri, catat lokasi

mengkaji

epigastrium dan

dengan criteria hasil :

nyeri

tingkat nyeri

menjalar ke perut

Klien tidak

akan penting

bagian kanan

mengeluh nyeri di

untuk

bawah

daerah

memonitor

Rasa sakit timbul

epigastrium.

perubahan nyeri

1 jam lalu

Rasa nyeri

klien

menghilang

berkurang

  • 3. Mengajarkan klien

  • 3. dengan

Nyeri tekan dan

untuk melakukan

mengajarkan

nyeri lepas saat

teknik distraksi

klien teknik

Nyeri tekan dan nyeri lepas pada

saat di palpasi di

dipalpasi di

relaksasi ( menarik

relaksasi nafas

daerah MC

palpasi di daerah

nafas dalam )

dalam akan

Burney

MC.Burney

memperlancar

DO:

berkurang

 

peredaran darah

Wajah klien

Wajah klien tidak

klien

tampak meringis

menahan sakit

tampak meringis menahan sakit

  • 4. Mengatur Posisi Klien Senyaman

  • 4. Dengan mengatur posisi

saat di palpasi.

Nyeri berkurang

Mungkin

klien akan

Skala nyeri 4 (0-

Nadi normal

membuat klien

5)

 

nyaman

Nadi 80x/ menit

R : 24x/menit

  • 5. Kolaborasi dengan

  • 5. dengan

 

memberikan

     

tim dokter dalam

obat analgetik

pemberian terapi

diharapkan rasa

analgetik

aman nyeri

dapat berkurang

2

Peningkatan suhu

Tupan : Suhu tubuh

  • 1. Observasi TTV

  • 1. dengan

tubuh berhubungan

kembali normal

mengobservasi

dengan proses

Tupen : Setelah

TTV fluktuasi

inflamasi, ditandai

dilakukan intervensi

suhu tubuh

dengan :

keperawatan selama 2

Klien akan

DS :

 

Jam masalah klien

terkontrol

Klien

mengeluh

dapat teratasi dengan

  • 2. Anjurkan Klien

  • 2. dengan

badannya

terasa

kriteria hasil :

untuk

menggunakan

panas

Suhu tubuh turun

menggunakan

pakaian yang

DO :

 

dan kembali

pakaian yang tipis

tipis akan

Klien

tampak

normal

membantu

lemah

lemah berkurang

menyerap

Suhu : 38°C

Mulut Tidak

keringat dari

Kulit tampak

kering

tubuh

kemerahan

 
  • 3. Berikan klien

  • 3. dengan

mulut kering

kompres hangat di

memberikan

 

bagian frontal

kompres hangat

diharapkan

 

panas dapat

cepat turun

karena terjadi

perpindahan

panas secara

konduksi

  • 4. Anjurkan klien

  • 4. dengan

untuk banyak

menganjurkan

minum air putih

klien banyak

minum dapat

 

mencegah

terjadinya

dehidrasi

  • 5. dengan

  • 5. Kolaborasi dengan

memberikan

tim dokter dalam

terapi antipiretik

pemberian therapi

diharapkan

antipiretik

dapat membantu

mempercepat

penurunan suhu

tubuh klien

3

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun ditandai dengan:

Tupan: nutrisi dapat tercukupi sesuai dengan BB klien dengan intake meningkat

  • 1. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

  • 1. Dengan memberikan klien makan sedikit tapi

  • 2. dengan

DS :

Tupen: setelah

sering dapat

Klien

diberikan penkes dan

memenuhi

mengeluh

tidak nafsu

tindakan keperawatan selama ±2 hari

  • 2. Anjurkan keluarga

nutrisi Klien

makan

diharapkan nutrisi

klien untuk

menyajikan

Klien

klien tercukupi

menyajikan

makanan yang

mengatakan

dengan kriteria hasil:

makanan dalam

hangat dan

lemas

klien tidak Mual

keadaan yang

menarik

Klien

jika makan

manarik dan

diharapkan

mengatakan

Nafsu makan klien

hangat

nafsu makan

makan habis

meningkat

klien meningkat

½ porsi

Porsi makan klien

  • 3. Anjurkan klien

  • 3. Dengan meminum air

  • 4. dengan

DO :

habis

untuk minum air

Klien muntah

 

hangat sebelum

hangat sesudah

setiap kali

dan sesudah makan

dan sebelum

makan

makan dapat mengurangi rasa

Berat badan

menurun

mual

Wajah klien

  • 4. Berikan Penkes

terlihat pucat

pada klien tentang

memberika

setelah

penkes

muntah

pentingnya nutrisi bagi tubuh

diharapkan klien dapat mengerti pentingnya nutrisi untuk orang yang sedang sakit

 
  • 5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi anti mual

  • 5. dengan memberikan obat anti mual di harapkan mual klien dapat hilang atau berkurang

IV.

IMPLEMENTASI

No

Tanggal

Jam

Implementasi

Paraf

1

     

Mengobservasi Tanda – tanda Vital Mengkaji tingkat dan Lokasi nyeri Mengajarkan klien teknik relaksasi

 
 

Distraksi ( menarik nafas dalam )

 
 

Mengatur

posisi

Klien

senyaman

 

mungkin

 

Memberikan

Therapi

sesuai dengan

 

Advis Dokter (obat analgetik pronalge

supp dalam dosis 3x1 gr/supositoria )

 

2

     

Mengobservasi Tanda Klien

tanda

Vital

 

Menganjurkan

Klien

Untuk

mengguakan pakaian yang tipis Memberikan Kompres hangat di bagian

frontal Menganjurkn klien banyak minum

 

Memberikan therapi sesuai dengan

 

advis

dokter

(Sanmol

4x500

mg

/

Oral )

3

     

Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering

 

Menganjurkan

keluarga

klien

untuk

 

menyajikan makanan dalam keadaan

 

hangat dan menarik Menganjurkna klien untuk minum air

hangat sebelum dan sesudah makan Memberikan penkes pada klien tentang

pentingnya nutrisi bagi kesehatan Memberikan therapi anti mual sesuai dengan advis Dokter (Ranitidin 2x1

 

Amp (3ml) / IV )

 

V.

EVALUASI

No

Tanggal

Jam

Evaluasi

Paraf

1

   

S

: - Klien mengatakan masih terasa nyeri perut Bagian Kanan bawah

   

O : - Klien Terlihat Menahan sakit

 
 

-

Nadi 90 X/menit

     

A

: Masalah belum teratasi

 

P

: Lanjutkan Intervensi

I

: - Mengobservasi Tanda – tanda Vital

  • - Mengkaji tingkat dan Lokasi nyeri

  • - Mengajarkan klien teknik relaksasi Distraksi ( menarik nafas dalam ) - Mengatur posisi Klien senyaman mungkin

E

  • - Memberikan Therapi sesuai dengan Advis Dokter (obat analgetik pronalge supp dalam dosis 3x1 gr/supositoria ) : K.U Lemah

R

: Masalah belum Teratasi dan Tindakan

dilanjutkan

2

   

S : Klien Mengatakan Panas Tubuhnya

 

Berkurang O : - Klien Sedikit Lemah - Suhu : 37,7 °C - Mulut Sedikit lembab A : Masalah Teratasi

P

: Pertahankan Intervensi

3

   

: - Klien mengatakan rasa mual berkurang dan nafsu makan sedikit meningkat O : - Klien tidak lagi muntah setelah makan

S

 

A

:

  • - Porsi makan Habis Masalah teratasi

P

:

Pertahankan Intervensi