TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny I

Umur

: 29 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Status

: kawin

Agama

: protestan

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: petani

Alamat

: Desa Tongging Kec, Merek Kab, karo

Tgl masuk RS

: 10 mei 2012

No. Register

: 00. 52. 20. 68

Diagnosa medis

: Efusi Pleura

Tgl pengkajian

: 11 mei 2012

Penanggung jawab pasien

Nama

: Tn R

Umur

: 32 tahun

Pendidikan/pekerjaan
Alamat

: petani
: Desa Tongging Kec, Merek Kab, Karo

Hubungan dengan pasien

: suami

2. Keluhan Utama
Pasien merasa sesak
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Adanya penempukan cairan dirongga pleura dengan jumlah 100 cc
dengan warna putih kekuningan, biasanya pasien mengeluh sesak nafas jika
banyak melakukan aktifitas dan batuk khususnya pada malam hari, frekuensi
pernafasan 26 x/menit.
b. Riwayat Kesehatan
Pasien pernah dirawat di rumah sakit bina kasih medan dengan kasus sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Diantara keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
dialami pasien
4. Pola Kebiasaan Sehari Hari
1. Biologis
2. Nutrisi / minum : sebelum masuk rumah sakit pola makan pasien 3 x sehari
dengan diet tinggi kalori tinggi protein. Pasien tidak selera makan karena jika
pasien makan terasa sesak. Diet yang disajikan hanya setengah porsi.
Kebiasaan minum dirumah lebih kurang 8 10 gelas setiap hari dengan jenis
minum air putih, saat dirumah sakit lebih kurang 4 6 gelas setiap hari dengan
jenis minuman air putih.
3. Istirahat : sebelum masuk rumah sakit kebiasaan pasien tidak pernah tidur
siang dan tidur malam 8 jam perhari, saat dirumah sakit pasien tidak pernah

tidur siang dan tidur malam hanya 4 6 jam / hari karena pasien merasa sesak
dan adanya pemasangan Water Seal Drainase (WSD).
4. Eliminasi BAB/BAK : sebelum masuk rumah sakit frekuensi eliminasi BAK
lebih kurang 4 5 kali/hari dan BAB 1 2 kali/hari dan tidak ada keluhan.
Saat dirumh sakit eliminasi BAK lebih kurang 3 4 kali/hari dan sudah 5 hari
ini belum BAB sehingga pasien mengeluh ini kepada perawat dan saat
dipalpasi dinding abdomen bagian bawah terasa keras
5. Aktifitas : dalam melakukan aktifitas pasien dibantu oleh keluarga / perawat
untuk mandi, BAB / BAK, makan / minum, ganti pakaian, menyisir rambut,
menyediakan pispot untuk BAB dan BAK.
6. Psikologis
Pasien mengatakan tidak cemas, hal ini terlihat dari wajah yang tampak
tenang karena pasien sudah pernah dirawat dirumah sakit dan keadaan pasien
sudah ada perubahan karena sudah perawatan dan pengobatan lebih kurang 10
hari sebelum penulis kaji.
7. Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan dengan orang lain juga baik.
Pasien ramah dan merespon lawan bicara saat wawancara.
8. Spiritual
Pasien tidak dapat lagi kegereja namun pasien percaya bahwa tuhan akan
menyembuhkanya.
5. Pemeriksaan Fisik
a.

Tanda tanda vital pasien saat dikaji

Kesadaran : Compos Metis, Suhu: 36,5 C , TD: 90/70 mmHg HR : 76
x/menit RR: 26 x/menit

b. Pemeriksaan Head To Too

1) Kepala : bentuk kepala bulat simetris, rambut lurus sudah mulai ada uban,
kulit kepala bersih, wajah berbentuk lonjong.
2) Mata : mata agak sembab, pupil isokor kanan dan kiri, konjungtiva sedikit
pucat, kelopak mata cekung dan agak kehitaman.
3) Hidung : tidak dijumpai kelainan struktur, tidak ada peradangan atau pun
pendarahan.
4) Telinga : tidak ada pendarahan dan peradangan, serumen dalam batas normal
dan pasien dapat mendengar dengan jelas dalam percakapan biasa.
5) Mulut : tidak ada peradangan pada faring, tidak teraba pasien pembengkakan
pada tonsil, fungsi menelan baik, dalam berkomunikasi dapat dimengerti
namun terlihat kelelahan dan sesak nafas.
6) Leher : tidak ada pemmbesaran kelenjar tiroid, adanya peningkatan vena
jugularis.
7) Torax : bentuk asimetris, pernapasan dangkal dan cepat dengan frekuensi 26
x/menit disertai batuk.
8) Jantung : denyut nadi 76 x/menit dan tekanan darah 90/70 mmHg
9) Abdomen : turgor kulit abdomen baik, pristaltik usus kurang dimana pasien
mengalami konstipasi ( 5 hari tidak BAB ) dan jika dipalpasi daerah
abdomen bagian bawah terasa keras, tidak ada pembesaran hepar.
10) Genetalia : tidak ada peradangan dan pendarahan dan kebersihan cukup baik,
BAK dan BAB dibantu dengan memakai pispot.
11) Extremitas : pada kedua tangan tidak ada odema dan dapat digerakkan
dengan baik, extremitas pada kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan dengan
bebas karena adanya pemasangan infus.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 10,70 g%

Eritrosit

: 3,80 mm

normal

: 4,20 4,87

Lekosit

: 11,86 mm

normal

: 4,5 11,0

PLT

: 292 mm

Hematokri : 29,80%

normal

normal
normal

: 11,7 15,5

: 150 450
: 38 44

AGDA ( analisa gas darah)

PH

: 7,414 mmHg

normal

: 7,35 7,45

PCO

: 51,,7 mmHg

normal

: 31 50

PO

: 101,7 mmhg

normal

: 75 90

Analisa cairan pleura

Warna

: merah

LDH

: 433 U/L

normal

: < 3 g/dl

PH

:9

normal

:78

Therapy medik
-

Infus : RL selang seling Dextrose 5%, 20 tt/menit

Tramal 3 x1

Codein 2 x1

Amoxicillin 500 mg 31

O2 : 3 4 L/menit

IVFD Nacl 0,9%

Inj cefotaxim 1gr / 12 jam

Inj ranitidin 1 amp/ 8 jam

ANALISA DATA
Ddd NO
1
DS :

DATA

INTERPRESTASI
MASALAH
Adanya
penumpukan Tidak efektifnya jalan
cairan pada rongga pleura nafas

Pasien mengeluh sesak nafas, nyeri

didaerah dada.
DO :
-

Pasien terasa sesak dengan RR :

26 X/menit.
-

Terpasang WSD dengan cairan

putih kekuningan 100 cc.

2
Peningkatan

DS :

frekuensi

nafas karena cairan pada

-

Gangguan pemenuhan

Pasien mengatakan tidak selera pleura

kebutuhan nutrisi

makan.
DO :
-

Sesak nafas

Makanan

yang

dihabiskan

setengan porsi.
-

K.U lemah

3
Kurangnya

DS :

makanan

berserat atau imobilisasi

BAB.

Pasien mengeluh 5 hari tidak

Ganguan
eliminasi BAB

pola

DO :
-

Bed Rest
Dinding

abdomen

sewaktu

dipalpasi terasa keras

-

WSD terpasang

DS :
4

Sesak, terlihat peningkatan

-

Pasien mengatakan susah tidur

frekuensi

nafas

karena

penumpukan pada paru

DO :

Pemenuhan

istirahat

tidur terganggu

Tidur malam 2 6 jam/hari

Sesak nafas, frekwensi pernafasan

26 x/menit.
-

Terpasang WSD

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan adanya penumpukan cairan pada
rongga pleura
2. Ganguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan penyempitan jalan nafas
karena adanya cairan pleura
3. Gangguan pola eliminasi BAB berhubungan dengan kkurangnya makanan berserat
dan dimobilisasi

4. Pemenuhan kebutuhan istirahat tidur terganggu berhubungan dengan penyempitan

jalan nafas karena adanya cairan pleura

DiagnosaKeperawa

TujuandanKriteriaH

o
1.

tan

asil

Tidak

efektifnya Tujuan :

jalan

adanya penumpukan

kwalitas pernapasan

1. Untuk

menghitung

frekwensi

pernafasan pasien dalam satu menit.

Jalan nafas efektif

2. Auskultasi dada setiap 2 sampai 4
Kriteria hasil :

2. untuk mengetahui adanya kelainan.

jam

cairan pada rongga

pleura

Rasional

1. Kaji frekwensi, pendalaman dan

nafas

berhubungan dengan

Intervensi

3. untuk mengurangi rasa sesak saat

Pasien tidak sesak,
pernapasan

20

x/menit

3. Pertahankan

tirah

baring,

bantu

ekspirasi paru.

pasien untuk mengambil posisi yang

4. untuk mengetahui adanya kelainan.

nyaman
4. Pantau tekanan darah, suhu, nadi,

5. untuk mengurangi rasa sesak saat

ekspirasi paru.

dan pernafasan setiap 4 jam

5. Beri obat obatan sesuai terapy
2.

Gangguan

pola

eliminasi

BAB

sehubungan dengan
kurangnya makanan

Tujuan :

1. Kaji

pemasukan

nutrisi

dan 1. Untuk

kebiasaan BAB sebelumnya

Pasien BAB secara

kebiasaan

BAB

sebelumnya dan mengetahui pemasukan

nutrisi

2. Anjurkan pasien minum banyak dan

mengetahui
/

minum

sehingga

dapat

berserat

atau
teratur

imobilisasi

mengkonsumsi

makanan

yang

mengetahui penyebab konstipasi.

berserat tinggi
Kriteria Hasil :

2. Untuk memperlancar BAB.

3. Bantu

Konsitennsi

BAB

lembek dan frekwensi

pasien

mobilisasi

untuk

miring

melakukan

kekanan

dan

kekiri.

4. Pasien

1 x sehari
4. Bantu pasien jika mau BAB dan beri

belum

mampu

melakukan

perawatan diri dan pasien merasa

nyaman

posisi yang nyaman.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk

5. Untuk

mengetahui

bagaimana

konsistensi feaces pasien setelah BAB

pemberian therapy

3.

3. Untuk merangsang pristaltik usus

Ganguan
pemeliharaan nutrisi
sehubungan dengan
penyempitan

jalan

Tujuan :

1. Berikan makanan pasien sedikit

sedikit tapi sering dan hangat

Kebutuhan

mengetahui

apakah

kebutuhan pasien terppenuhi

nutrisi

terpenuhi

nafas karena adanya

cairan pleura

1. Untuk

2. Berikan makanan tambahan dari

2. Agar pasien termotivasi unntuk

rumah sesuai dengan diet pasien.

menghabiskan diet yang disajikan

Kriteria Hasil :
3. Beri penjelasan tentang pentingnya
Nafsu makan pasien
bertambah dan diet

diet

pasien

untuk

kesembuhan

3. Unntuk

mengetahui

penyembuhan pasien.

proses

yang disajikan
dihabiskan pasien

penyakitnya
4. Berikan

4. Untuk menghindari batuk.

buah

buahan

yang

mempercepat proses penyembuhan

pasien.
5. Hindari makanan yang merangsang
batuk

Ganguan aktivitas
sehari hari
sehubungan dengan
aktifitas fisik

Tujuan :

1. Batasi

aktivitas

pasien

untuk 1. untuk

mencegah kelelahan
Aktivitas

2. Anjurkan

terganggu

pada

dengan porsi sedikit tapi sering.

3. Kolaborasi dengan dokter untuk
untuk

dibatasi

menghindari

pengurangan

toleransi

aktivitas

untuk mengurangi dyspnea.

kelelahan.
4. Bantu pasien dalam memenuhi
- Kebutuhan aktivitas
sehari hari terpenuhi

kebutuhan sehari hari

mana

aktifita
makan 2. menjaga pola makan pasien untuk

pasien

Kriteria Hasil :
- Aktivitas

sejauh

kemampuan pasien dalam melakukan

pasien

terpenuhi

mengetahui

menjaga energi
3. untuk mencegah sesak berrtambah berat
4. untuk mencegah sesak berrtambah berat

No dx

Tanggal/jam

implementasi

paraf

Jam 08.00 wib

Mengkaji keadaan umum pasien

Jam 09.00 wib

Mengatur posisi pasien dengan posisi semi powler

Jam 10.00 wib

Mengkaji cairan yang keluar dari cavum pleura 100cc

dengan warna cairan putih kekuningan.
Membantu dan menganjurkan pasien untuk berbalik batuk

Jam 12.00 wib

dan nafas dalam.

Mengukur vital sign dengan tekanan darah 90/70 mmHg,

13.00 wib

pols 76 x/menit, pernafasan 26 x/menit, temp 36,6 C

Jam 08.00 wib

Mengkaji

pemasukan

nutrisi

dan

kebiasaan

BAB

sebelumnya dimana porsi makan yang disajikan habis dan

kebiasaan BAB 1 xsehari.
Jam 08.30 wib

Menganjurkan pasien untuk minum 8 gelas sehari dan

mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
seperti buah buahan

Jam 09.00 wib

Membantu pasien mobilisasi dengan cara miring kekiri
dan kekanan ditempat tidur
Jam 09.30 wib

Melakukan kolaborasi dengan dokter dengan pemberian

flagil sup.
Masukkan flagil sup melalui anus

Jam 10.00 wib

Membantu pasien BAB ditempat tidur.
Jam 13.00 wib
Mengamati konsistensi feaces dengan hasil feaces lembek

Jam 13.30 wib

Jam 14.00 wib

Memberi diet pasien dengan makanan biasa tinggi kalori

tinggi protein 1600 kalori / hari

Jam 14.30 wib

Memberikan penjelasan kepada pasien tentang pentingnya
diet untuk kesembuhan penyakitnya.

Jam 9.30 wib

Memotivasi pasien untuk ikut ambil bagian dalam

perawatan diri misalnya menyisir rambut sendiri.
Membantu pasien dalam kebersihan diri dengan melab

Jam 09.45 wib

Jam 11.00 wib
Jam 12.00 wib

pasien
Mengkaji kemampuan fisik pasien dengan cara minum
pasien masih butuh bantuan
Membantu pasien BAK dengan memberikan pispot

A. EVALUASI
No

Tanggal

CATATAN KEPERAWATAN

Dx
Dx

Jam

ke 1

WIB

13.30

S : pasien mengatakan masih nyerii pada daerah dada.

O : pasien terlihat sesak saat bernafas
A : adanya penumpukan cairan pada rongga pleura yang
menyebabkan pasien sesak

PARAF

P : beri posisi semi powler.

Intervensi no 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan.
Dx

Jam

ke 2

WIB

14.50

S : pasien mengatakan mau BAB

O : pasien BAB ditempat tidur, konsistensi feaces
lembek dan dinding abdomen tidak keras lagi
A : kebutuhan eliminasi tercapai
P : intervensi dilanjutkan

Dx

Jam

ke 3

WIB

15.50

S : nafsu makan mulai meningkat dengan porsi makanan

dihabiskan.
O : diet yang disajikan habis
A : kebutuhan nutrisi terpenuhi.
P : intervensi dilanjutkan

16.30 WIB

S:O : BAB / BAK, makan, minum, mandi, menyisir

rambut dibantu oleh perawat dan keluarga
A : pemenuhan aktifitas belum terpenuhi
P : intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan