Вы находитесь на странице: 1из 31

ГОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И


СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА ГЛАЗА

Методическое пособие для подготовки студентов


медицинского университета к практическому занятию
КАЗАНЬ 2005
УДК 617.723

ББК 56.7

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО


Казанский государственный медицинский университет

Составители:
ассистент, к.м.н. Нугуманова Альфия Махмутовна
ассистент, к.м.н. Хамитова Гузэль Ханифовна
ассистент, к.м.н. Бушеева Эльвира Магсумовна

Рецензенты:
зав. кафедрой офтальмологии КГМУ, к.м.н., доцент З.Г.Камалов
ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова

Сосудистый тракт глаза / А.М.Нугуманова, Г.Х.Хамитова, Э.М.Бушеева. – Казань: КГМУ,


2005. – 27с.

В методическом пособии изложены наиболее актуальные сегодня заболевания сосудистого


тракта; представлены тестовые задания и ситуационные задачи с ответами.
Методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов всех
факультетов по данной теме, а также может быть рекомендовано для интернов, ординаторов и
врачей-офтальмологов.
2
ВВЕДЕНИЕ

Воспаления сосудистой оболочки – увеиты – являются одной из частых причин


слабовидения и слепоты (25%). За последние 20 лет заболеваемость увеитами возросла в 5 раз.
Наиболее часто увеиты встречаются у детей школьного возраста (68%).
Преобладают вирусные увеиты (25%), стрепто- и стафилококковые, токсико-аллергические,
ассоциированные с хроническими очагами инфекции (25%). Увеличилось число увеитов
туберкулезной (24%) и вирусно-бактериальной (27%) этиологии. Наметилась тенденция к
уменьшению частоты ревматоидных увеитов с 24% в 70-х годах до 9% в последние годы.
Ведущей формой увеита является иридоциклит (до 58%); периферический увеит выявляется
у 21 – 47% больных.
Увеиты относятся к группе глазных заболеваний, объединенных под названием «синдром
«красного глаза»». Общими симптомами этих заболеваний являются: покраснение глазного
яблока, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боль и неприятные ощущения (жжение, зуд,
ощущение инородного тела и т.д.). Эти симптомы возникают внезапно и постепенно нарастают.
Кроме этого, наблюдается значительное снижение остроты зрения, а в некоторых случаях
происходят опасные, подчас необратимые изменения тканей глаза.
Ранняя диагностика и своевременное медикаментозное лечение этих заболеваний является
одной из наиболее важных проблем в офтальмологии.

3
Тема: «Заболевания сосудистого тракта»

Учебные цели:

1. Повторить анатомическое строение и функции всех отделов сосудистого тракта.


2. Изучить этиологию, патогенез и клинику воспалительных заболеваний сосудистой
оболочки глаза.
3. Овладеть основами диагностики, оказания первой помощи, лечения воспалительных
заболеваний сосудистого тракта.
4. Получить представление о пороках развития, новообразованиях сосудистого тракта и
увеапатиях.
5. Усвоить значение полученных знаний в практике врача не офтальмолога.

Основные понятия:

Определение понятий ИРИТ, ИРИДОЦИКЛИТ, ХОРИОИДИТ, УВЕИТ, ЭНДОФТАЛЬМИТ,


ПАНОФТАЛЬМИТ.
1. Виды инъекций глазного яблока, в чем их отличие.
2. Что такое СИНЕХИИ, ПРЕЦИПИТАТЫ, СРАЩЕНИЕ И ЗАРАЩЕНИЕ
ЗРАЧКА, ГИПОПИОН, ГИФЕМА.
3. Виды УВЕОПАТИЙ.
4. Характеристика понятий НЕВУС, КИСТА, ЛЕЙОМИОМА, НЕВРИНОМА, МЕЛАНОМА.
6. Определение понятий КОЛОБОМА, АНИРИДИЯ, ПОЛИКОРИЯ.
7. Принципы местного и общего лечения иридоциклитов.
8. Принципы лечения увеопатий.
9. Тактика лечения новообразований сосудистого тракта.

Вопросы для самостоятельной подготовки


(подготовить краткий конспект)
1. Строение сосудистого тракта, функции его отделов, кровоснабжение и иннервация (см.
учебник Ерошевского Т.И., Бочкаревой А.А., стр. 23 — 27).
2. Классификация, клиника, этиология и лечение увеитов (см. учебник Ерошевского Т.И.,
Бочкаревой А.А., стр.227 — 236).
3. Врожденные аномалии, новообразования сосудистого тракта глаза, увеопатии (см.
учебник Ерошевского Т.И., Бочкаревой А.А., стр. 236 —242).
4
4. Неотложная помощь при иридоциклите (см. учебник Ерошевского Т.И., Бочкаревой А.А.,
стр. 411).
ГРАФИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ
«ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА»

Анатомо-
Радужная Цилиарное Хориоидея Кровоснабжение.
физиоло-
оболочка тело Иннервация.
гические
Функции
особенности

Боковое Исследова- Офтальмоско- Периметрия


Методы освещение ния в пия. Кампимет-
диагностики Биомикоро- проходящем рия
скопия свете

Иридоциклит
Хориоидит. Увеит
СОСУДИСТЫ
Воспалитель-
Й ТРАКТ И
ные заболе- Классифика- Этиология.
ЕГО
вания ция Клиника
ЗАБОЛЕВА-
НИЯ

Течение Общее и местное


лечение

Новообразо- Виды Диагностика Клиника Лечение


вания опухолей

Практическая Обследование Назначение Выписывание


работа больных лечения рецептов

К патогенезу увеитов
Строение каждого отдела сосудистого тракта — цилиарного тела, хориоидеи —
имеет свои особенности, что определяет их функцию в нормальных и патологических
условиях. Общим для всех отделов является наличие пигмента и обильная васкуляризация.
Хориоидея имеет наиболее обильную сосудистую систему, состоящую из
5
располагающихся слоями наполненных кровью сосудов разного калибра – от крупных до
мелких капилляров, широко анастомозирующих между собой и образующих густую сеть.
Эмбриологическая, анатомическая и функциональная связь хориоидеи и сетчатки,
особенно её наружных слоев, лежит в основе их частых одновременных заболеваний или
же сочетаний основного процесса в одной из них и осложнений в другой.
Кровоснабжение радужки и цилиарного тела происходит от задних длинных и
передних цилиарных артерий, а хориоидеи — от задних коротких цилиарных артерий.
Соединение же этих двух систем осуществляется лишь короткими возвратными веточками.
В клинике это создает условия к преобладанию изолированного поражения названных
отделов.
Н аибо лее часты ми заболеваниям и сосудистого тракта оказываются
воспалительные процессы экзогенной и, главным образом, эндогенной этиологии.
Это является, прежде всего, следствием своеобразных условий кровообращения
увеального тракта, а именно, особенностями его анатомической структуры. Так, кровь
поступает в сосудистый тракт по немногим тонким стволикам передних и задних
цилиарных артерий, с у м м а р н ы й п р о с в е т к о т о р ы х з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е в с е й с е т и ,
н а которую они распадаются, что и приводит к замедленному току крови в
артериях. Вследствие небольшого калибра вортикозных и передних цилиарных вен
замедлен и венозный кровоток. Кроме того, быстрой эвакуации крови препятствует и
внутриглазное давление. По этим причинам сосудистый тракт является
своеобразным «отстойным бассейном» для возбудителей и продуктов их
жизнедеятельности, чему способствует строение uvea, обусловливающее тесный
контакт между массой крови и тканью сосудитстого тракта. Поэтому сосудистый тракт
оказывается наиболее частым местом в глазу, куда попадают возбудители многих
общих инфекций организма. Это могут быть живые или убитые бактерии, вирусы,
грибы, гельминты, простейшие, продукты их распада и обмена.
Кроме того, протеины и мукополисахариды, которыми богата
uvea, могут иметь антигенное значение в условиях
гипосенсибилизации организма. Переохлаждение, действие токсических веществ, эндокринные
сдвиги, инфекционные агенты из отдаленных очагов организма влияют на антигенную
струкруру uvea так, что ее измененные клетки приобретают свойства аутоантигена и
при повторном или хроническом воздействии провоцирующего агента вызывается
сенсибилизация тканей глаза с развитием увеита по типу реакции антиген — антитело.

6
ОСОБЕННОСТИ СХЕМЫ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО С УВЕИТОМ

1 АНАМНЕЗ Жалобы
Профессия
Перенесенные болезни
Заболевания настоящего времени
Контакты

2 МЕТОД НАРУЖНОГО ОСМОТРА Перикорнеальная инъекция


Изменение цвета радужки
Сужение зрачка
Реакция зрачка на свет

3 МЕТОД БОКОВОГО ОСВЕЩЕНИЯ Стушеванность рисунка радужки


И БИОМИКРОСКОПИЯ Наличие задних синехий
Помутнение влаги передней камеры
Преципитаты на задней поверхности роговицы

4 ПРОХОДЯЩИЙ СВЕТ Помутнение стекловидного тела


Помутнение задней капсулы хрусталика
Помутнение хрусталика

5 ПАЛЬПАЦИЯ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА Болезненность цилиарного тела


Изменения внутриглазного давления

6 ПЕРИМЕТРИЯ Наличие скотом

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ с преподавателем

7 ИЗМЕРЕНИЕ ВГД

8 ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И КОНСУЛЬТАЦИЯ СМЕЖНЫХ


СПЕЦИАЛИСТОВ (ЛОР-врача, стоматолога, терапевта)

9 ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ ВЫЯСНЕНИЯ ЭТИОЛОГИИ (в том числе –


туберкулезной, ревматической, токсоплазмозной)

10 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

11 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

12 ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

13 СОСТАВИТЬ СХЕМУ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

7
Особенности течения увеитов у детей

1. Часто повреждаются оба глаза.


2. Часто сопровождаются сращением и заращением зрачка.
3. Отсутствуют явления раздражения и боли.
4. Склонны к генерализации.
5. Отсутствуют характерные признаки для различных этиологий.
6. Часто встречаются осложнения.
Склонность к генерализации процесса объясняется несовершенством гемато-
офтальмологического барьера и повышенной его проницаемостью.
Отсутствие специфики клинической картины при увеитах различной этиологии связано с
недостаточностью дифференцировки эндокринной и нервной систем, что в раннем возрасте
обуславливает схожую реакцию на различные раздражители.
Причиной появления глаукомы – одного из наиболее тяжелых осложнений увеитов, является
склонность детей раннего возраста к пролиферативному характеру воспалительного процесса.

Дифференциальная диагностика иридоциклита, конъюнктивита и


острого приступа глаукомы

Клиничекие Острый Острый


Острый приступ глаукомы
признаки иридоциклит конъюнктивит
очень сильные, с иррадиацией в
Боли в нет, но есть
различной степени соответствующую половину
глазу дискомфорт
головы
Отделяемое нет есть нет
прозрачная с гладкой
отечная с шероховатой
Роговица поверхностью, имеются обычная
поверхностью, преципитатов нет
преципитаты
Радужные
нет нет есть
круги
Инъекция
перикорнеальная конъюнктивальная застойная
глаза
вялая, отечная, рисунок
Радужка обычная не изменена
нечеткий
Состояние узкий, неправильной
формы не изменен широкий
зрачка
Состояние
передней обычная или глубже обычная мелкая
камеры

8
Внутриглаз-
чаще нормальное (иногда резко повышено, глаз твердый, как
ное нормальное
повышено или понижено) камень
давление

КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ УВЕИТОВ
УВЕИТОВ

По этиологии По локализации процесса

инфекционные и инфекционно- передний увеит:


аллергические увеиты: вирусные ирит
паразитарные иридоциклит
бактериальные кератоирит
грибковые
задний увеит: хориоидит
аллергические неинфекционные хориоретинит
увеиты: наследственная аллергия к факторам
внешней и внутренней среды; по локализации:
лекарственная аллергия; центральный
пищевая аллергия; парацентральный
аллергия при введении сывороток, вакцин периферический
экваториальный
увеиты при системных и синдромных по количеству очагов:
заболеваниях: ревматизме, ревматоидном очаговый
артрите, саркоидозе, болезни диссеминированный
Бехчета, синдроме Рейтера,
синдроме Фогта-Койанаги-Хараде панувеит (генерализованный
увеит)
посттравматические увеиты:
после проникающих ранений глаза,
после операций, По течению
при симпатической офтальмии острый
подострый
увеиты при других патологических состояниях: хронический
при нарушении обмена веществ, рецидивирующий
гормональных изменениях

увеиты неустановленной этиологии:


встречаются в 27% случаев

По характеру воспаления По морфологической картине воспаления


гранулематозные негранулематозные
серозный туберкулез коллагенозы
фибринозно-пластический сифилис грипп
гнойный токсоплазмоз аллергия
геморрагический бруцеллез фоновые
пролиферативный инфекции
экссудативный физические и
смешанный химические
факторы
9
тифы

Увеит при ревматизме

Ревматизм сосудистого тракта имеет важнейшее значение в офтальморевматологии и


занимает видное место во всей увеальной патологии глаза. У 8—50 % больных ревматизмом
болезнь поражает глаза, причем в первую очередь на патогенные ревматические факторы
реагируют не радужная оболочка, а сосуды сетчатки и хориоидеи. Наиболее тяжелые глазные
проявления больше свойственны не активному ревматическому процессу, а его латентному
течению.
Увеиты чаще наблюдаются у больных ревматизмом молодого и среднего возраста, склонны
к рецидивам, чаще возникают весной и осенью, нередко связаны с ангиной, простудой и пр. Среди
больных ревматическими увеитами преобладают женщины.
Этиологической диагностике помогают анамнез, общее клиническое и инструментальное
обследование, лабораторные данные, консультация ревматологов, кардиологов, педиатров,
терапевтов, оториноларингологов и др. в неясных случаях требуется исключить другую
этиологию, вполне правомерно лечение ex juvantibus.
Клинически, наряду с характерными признаками увеита (сильные ломящие боли в глазу,
слезотечение, светобоязнь, отек век, перикоренальная или смешанная инъекция глазного яблока,
миоз, изменение цвета и смазанность рисунка радужной оболочки, выраженная цилиарная
болезненноть), имеется отек роговицы и полосчатость ее задних слоев, что придает ей вид
решетки (это складки десцеметовой оболочки). Синехии при ревматической этиологии процесса
пигментные, влага передней камеры опалесцирует, на передней поверхности радужки серовато-
белый или серовато-желтый, иногда желеобразный экссудат.

Иридоциклит. Зрачок медикаментозно


расширен, неправильной формы из-за
задних синехий на 12.30, 3 и 5 ч.

Постепенно формируются мощные задние синехии, вплоть до сращения или заращения


зрачка. Могут развиться катаракта, вторичная глаукома. В стекловидном теле наблюдается

10
зернистая деструкция. Офтальмоскопически иногда выявляется умеренная гиперемия диска
зрительного нерва.

Увеиты при коллагенозах

Болезнь Стилла — один из вариантов начала ювенильного ревматоидного артрита.


Болеют дети, у которых болезнь начинается в возрасте 2—3 лет, гораздо реже в дошкольные и
школьные годы. Среди больных преобладают девочки. Процесс преимущественно двусторонний,
хотя не всегда сразу поражаются оба глаза.
Первыми общими признаками болезни могут быть припухания суставов кистей и стоп, но
чаще обнаруживаются только висцеральные изменения: увеличиваются селезенка, печень,
лимфатические узлы. Если в этом периоде болезнь не распознается и не начинается ее лечение, то
в процесс вовлекаются крупные суставы, и он приобретает течение ювенильного ревмартрита.
У 5 – 25% заболевших поражаются глаза, причем настолько тяжело, что в 25 – 50% случаев
они слепнут.
Клинически наблюдается триада симптомов:
1) иридоциклит (необходимо отметить, что у маленьких детей иридоциклит протекает очень
тяжело, с массивными спайками, вплоть до сращения и заращения зрачка, но без заметного
раздражения глаза, и родители не всегда своевременно замечают болезнь глаз у ребенка);
2) лентовидная дегенерация роговицы (на уровне боуменовой оболочки от 3 к 9 часам идет
лентовидное помутнение);
3) осложненная катаракта.

Лентовидная дегенерация роговицы.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) характеризуется поражением


позвоночника, в котором развивается хроническое воспаление, и в зависимости от формы болезни
суставы, сердце, почки и другие органы. Болезнь начинается в молодые годы, чаще у мужчин, при
отсутствии лечения в течение нескольких лет может привести к инвалидности.

11
Острый иридоциклит с гипопионом.
Почти у половины больных в процесс вовлекаются глаза, причем чаще всего – сосудистый
тракт глаза. При этом передние увеиты и панувеиты отличаются тяжелым хроническим с
длительными ремиссиями течением. Обычно поражаются оба глаза. Увеит носит серозно-
пластический характер, с большой склонностью к образованию задних синехий, выпота в
переднюю камеру глаза вплоть до гипопиона, иногда возникает гифема. После рецидива остаются
новые синехии. Постепенно облитерируетя угол передней камеры, развиваются вторичная
глаукома, осложненная катаракта, шварты в стекловидном теле, отслойка сетчатки.

Увеиты при токсоплазмозе

Токсоплазмозные увеиты бывают врожденными и приобретенными. Частота токсоплазмоза у


новорожденных составляет 1—8 на 100 родившихся. Заражение возможно в любой период
гестации.
Синдром врожденного токсоплазмоза включает в себя гидроцефалию, кальцификаты
головного мозга, отставание в психомоторном развитии, поражение глаз. При врожденном
токсоплазмозе (поражение глаз происходит во внутриутробном периоде развития, когда плод
заражается токсоплазмами, циркулирующими в крови материнского организма через плаценту)
орган зрения вовлекается в воспалительный процесс в 90% случаев и, как правило, сочетается с
поражением других органов и тканей, чаще всего головного мозга. При этом у 80 – 99% больных
врожденным токсоплазмозом наиболее характерным клиническим проявлением поражения глаз
служит хориоретинит, в 70 – 80% случаев – двусторонний. Офтальмоскопически на глазном дне
обоих глаз ребенка, как правило, в области желтых пятен, обнаруживаются одиночные или
множественные очаги округлой формы белого или желто-белого цвета. Границы очагов четкие,
размер их варьирует от одного до четырех—пяти диаметров диска зрительного нерва. По краям
очагов и над ними располагается ретинальный пигмент. Гистологически в зоне очага наблюдается
деструкции всех слоев сетчатки, денегерация и гибель нервных клеток, деструкция и
пролиферация клеток пигментного эпителия. В итоге образуется так называемая псевдоколобома
желтого пятна, сопровождающаяся резким снижением зрения. В отличие от истинной колобомы
желтого пятна, возникающей при нарушении эмбриогенеза тканей глаза, псевдоколобома желтого
пятна является следствием внутриутробно перенесенного очагового хориоретинита.
Иногда воспалительный процесс в глазу может иметь распространенный характер
(эндофтальмит, генерализованый увеит).
В некоторых случаях в результате воспалительного процесса в сетчатке и сосудистой

12
оболочке и последующего рубцевания очагов некроза, кровоизлияний и экссудатов развивается
субатрофия и полная атрофия глазного яблока.
Патология радужной оболочки при врожденном токсоплазмозе варьирует от гетерохромии,
остатков зрачковой мембраны, изменения формы и положения зрачка и колобомы до аниридии.
Приобретенный токсоплазмоз возникает в любом возрасте, но чаще у детей дошкольного
возраста путем заражения их от больных домашних животных (кошек, собак), а также от птиц
(кур, голубей) и сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот, лошади, козы, овцы,
свиньи). Основными путями заражения человека при приобретенном токсоплазмозе является
пероральный (особенно при употреблении сырого и полусырого мяса, плохо вымытых овощей и
ягод) и контаминационный (через поврежденные кожные покровы и неповрежденные слизистые
оболочки).
При приобретенном токсоплазмозе процесс может быть одно- или двухсторонним, и так же,
как и для врожденной формы, характерно рецидивирующее течение. Рецидив обусловлен
длительной персистенцией возбудителя в тканях глаза и периодическим освобождением
токсоплазм из цист.
Типично сочетание глазного процесса с поражением головного мозга, миокарда,
лимфатических узлов, скелетных мышц.
В глазу чаще поражается сетчатка и хориоидея. Поражение сосудистого тракта глаза может
наблюдаться в форме переднего, заднего и генерализованного увеита.
Для приобретенного токсоплазмоза более характерен задний увеит. Задний увеит протекает в
форме очагового хориоретинита, обычно в центральных отделах глазного дна. При этом очаг
имеет серо-желтый или зеленовато-серый цвет, имеет нечеткие границы и проминирует в
стекловидное тело. Форма очага различная, размер равен 1 – 2 диаметров диска зрительного нерва.
Для хориоретинитов типично длительное течение – от нескольких месяцев до года. Исходом
является образование рубцово-атрофического очага с отложением ретинального пигмента.
Токсоплазменную этиологию поражения глаз можно установить лишь на основании
тщательного клинико-лабораторного обследования больных с учетом анамнеза жизни и
заболевания, эпидемиологического и акушерского анамнеза, изучения клинических проявлений
поражения всего организма и органа зрения, результатов паразитологических и иммунологических
методов исследования (дополнительно – см. «Терапевтическую офтальмологию», стр. 237 —253).

Увеиты при туберкулезе

Туберкулез глаз составляет 3 — 5 % воспалительных заболеваний глаз и относится к общим


инфекционным заболеваниям бактериальной природы.
В патогенезе туберкулезных увеитов большое значение имеет гематогенный занос МБТ в

13
увеальный тракт при первичном инфицировании или обострении процесса в организме, а также
все более часто встречающийся в последнее время токсико-аллергический характер воспаления.
Туберкулезные увеиты бывают пролиферативными (очаговыми) и экссудативными
(диффузными), острыми и хроническими. При очаговой форме, редко встречающейся, в строме
радужки в области малого круга появляются небольшие, с просяное зерно, округлые элементы с
четкими границами серовато-желтоватого или розоватого цвета — туберкулы. На эндотелии
роговицы располагаются крупные, сального вида преципитаты, а по зрачковому краю радужки
образуются мощные стромальные синехии.

«Сальные» преципитаты при переднем


туберкулезном увеите.

Гораздо чаще встречаются диффузные формы иридоциклитов по типу пластического, реже


серозного характера, с обилием преципитатов и скоплением пигмента по зрачковому краю.
Процесс заканчивается образованием грубых синехий, включая сращение и заращение зрачка,
бомбированием радужки и возможным повышением офтальмотонуса, а также массивными
помутнениями в стекловидном теле и снижением прозрачности хрусталика. Все это обусло вливает
длительность течения заболевания и трудность излечения.

Передний туберкулезный увеит.


Зрачок неправильной формы за счет
стромальной синехии на 3 – 7ч.

Поражение задних отделов сосудистой оболочки встречается чаще, чем поражение передних
отделов, причем центральная локализация бывает в половине
случаев туберкулезного хориоретинита. Туберкулезные
хориоретиниты наблюдаются в виде солитарного туберкула,
милиарного, дессеминированного хориоретинита. Склонность к
рецидивам приводит к тому, что выявляются очаги в разной
стадии развития — свежие (желтоватого цвета, проминирующие,
с нечеткими границами), рубцующиеся и зарубцевавшиеся (беловатые, с четкими границами,
14
обрамленные глыбками пигмента по краю).
Диагностика туберкулёзного процесса многоступенчатая: анализ клиники, очаговая реакция,
пробное лечение (дополнительно – см. «Терапевтическую офтальмологию», стр. 282 —286).
Вирусные увеиты

В последние годы заболеваемость увеитами вирусной этиологии возросла во всех возрастных


группах. Доля вирусных увеитов составляет от 3 до 80%. Это объясняется возрастными,
генетическими, социальными, территориальными особенностями, а также улучшением
диагностики вирусных инфекций.
Способность вызывать увеит установлена у многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Это
вирусы простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус, вирус герпеса зостер, вирус Эпштейна-
Барра, вирусы гриппа, парагриппа, кори, краснухи, эпидемического паротита, аденовирусы, вирус
ветряной оспы, гепатита В, геморрагических лихорадок, энтеровирусами, ВИЧ.
Гриппозные увеиты. При гриппе процесс возникает и протекает остро, с выраженными
субъективными явлениями и болями. Перикорнеальная инъекция резко выражена, в передней
камере может появиться серозный экссудат, на эндотелии роговицы откладываются мелкие
преципитаты. Быстро возникают сращения зрачкового края радужной оболочки с передней
капсулой хрусталика в виде отдельных пигментных задних синехий и помутнение стекловидного
тела. Исход чаще благоприятный, но возможны рецидивы. Поражается, как правило, один глаз.
Герпетические увеиты (увеиты, вызванные вирусом простого герпеса типов 1 и 2). Вирус
простого герпеса (ВПГ) - наиболее частая причина вирусных увеитов. Чаще встречаются
герпетические кератоиридоциклиты. Установлена возможность герпетических увеитов в форме
изолированного периферического увеита и панувеита.
Приобретенный герпетический увеит чаще протекает как кератоувеит. Изолированный
иридоциклит представляет собой серозный или серозно-фибринозный процесс и может быть
острым, подострым и вялотекущим.
При вялотекущем герпетическом иридоциклите болей в глазу нет. Отмечаются слабо
выраженная перикорнеальная инъекция, полиморфные сероватые преципитаты, иногда «сальные»,
изменение цвета и рисунка радужной оболочки, очаговая атрофия преимущественно
мезодермального слоя в области гранулем (атрофические пятна радужки), задние синехии,
гониосинехии, помутнения стекловидного тела и гипертензия. При герпетическом иридоциклите
могут встречаться периваскулиты сетчатки, перипапиллярный и периваскулярный отек
ретинальных сосудов, геморрагии вдоль вен. Подобные васкулиты приводят к серозному отеку
диска зрительного нерва и серозному макулиту.
Цитомегаловирусные увеиты могут быть врожденными и приобретенными. Заражение
плода происходит в разные сроки внутриутробного развития, так как вирус легко проникает через

15
плаценту, а также при прохождении через родовые пути.
В раннем возрасте инфицирование детей возрастает медленно, но в первые школьные годы
быстро достигает 40—80%.
Изменения глаз чаше представлены хориоретинитом. Хориоретинит при
цитомегаловирусной инфекции сходен с токсоплазмозным и проявляется в виде крупных
хориоретинальных очагов в области заднего полюса глаза. В острой фазе заболевания очаги
имеют серовато-белый цвет, проминируют в стекловидное тело со значительным выпотом в него и
кровоизлияниями в сетчатку. В стадии рубцевания очаги отличаются от токсоплазмозных менее
выраженной пигментацией.
Врожденный увеит может быть в виде иридоциклита или панувеита, закончившегося к
моменту рождения или в течение первых месяцев жизни.
Увеит при синдроме Рейтера. Синдром Рейтера - конъюнктивально-уретро-синовиальный
синдром представляет собой сочетание поражения глаз, мочевых путей и суставов. Возбудителем
заболевания предположительно считают вирус. Заболевание наиболее часто проявляется
фолликулярным двусторонним конъюнктивитом. В тяжелых случаях может развиться ирит и
иридоциклит. Иридоциклит чаще протекает остро с резкой светобоязнью, слезотечением,
обильной серозной экссудацией в переднюю камеру. Заболевание имеет склонность к рецидивам,
причем рецидивы могут быть тяжелее начальных симптомов.
Увеит при синдроме Бехчета. Офтальмостоматогенитальный синдром, описанный
Бехчетом в 1937 г., является тяжелым вирусным заболеванием и проявляется рецидивирующим
иридоциклитом с гипопионом, афтозным стоматитом и язвенным поражением слизистых
оболочек и кожи половых органов. Заболевание чаше встречается у лиц мужского пола.
Симптомы увеита могут проявляться в разное время.

Гипопион-иридоциклит при болезни Бехчета.

Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистой оболочки отличается крайне


тяжелым течением и осложняется нейроретинитом, экссудативным хориоретинитом,
перифлебитом сетчатки. Заболевание острое, двустороннее; быстро появляется гипопион,
формируются мощные задние синехии, зрачок зарастает, и в последующем возникает вторичная
глаукома. Выражены помутнения стекловидного тела. Процесс часто рецидивирует и нередко

16
заканчивается слепотой.
Увеиты при ВИЧ-инфекции. Увеиты достаточно часто встречаются у больных с ВИЧ-
инфекцией. Преобладает картина иридоциклита с явлениями ретинита, что указывает на
аутоиммунную природу воспалительного процесса.

ОСОБЕННОСТИ УВЕИТОВ:

Туберкулезный: 1. Постепенное, незаметное начало


2. Небольшая перикорнеальная инъекция
3. Преципитаты «сальные»
4. Мощные стромальные спайки
5. Гранулемы в радужке
6. Помутнение в стекловидном теле

Токсоплазмозный
сочетается с: 1. Микрофтальмом
2. Колобомой радужки
3. Высокой миопией

Гриппозный 1. Острое начало


2. Выраженная смешанная инъекция
3. Гиперемия радужки
4. Пигментные синехии
5. Невриты зрительного нерва

Ревматический 1. Небольшая смешанная инъекция


2. Малозаметное течение на обоих глазах
3. Мелкие преципитаты
4. Мощные спайки
5. Деструкция стекловидного тела
6. Сочетание с дистрофией роговицы, катарактой, глаукомой

УВЕОПАТИИ

УВЕОПАТИИ – это группа заболеваний сосудистого тракта дистрофического характера. Их


актуальность подчеркивается тем обстоятельством, что в большинстве случаев они поражают
работоспособных лиц молодого и среднего возраста при хорошем общем состоянии организма,
ограничивая их возможности в связи с низким зрением, а в ряде случаев – слепотой.
Синдром Фукса. При этом заболевании: а) со стороны радужки:
трабекулы утрачивают рисунок, сглаживается рельеф поверхности

17
радужки, строма радужки разрежена и прозрачна, видны участки атрофии пигментного эпителия.
Все это ведет к изменению цвета радужной оболочки, обычно в сторону посветления; б) циклит
проявляется роговичными преципитатами – мелкими, тонкими, полупрозрачными, серовато-
белыми отложениями различной формы (от круглой, точечной, до звездчатой, с неровными,
фестончатыми краями); в) развивается осложненная катаракта; г) в стекловидном теле видны
пылевидные помутнения, происходит его зернистая деструкция.
Наиболее серьезным осложнением становится глаукома по типу открытоугольной.
Эссенциальная прогрессирующая мезодермальная дистрофия радужной оболочки имеет
хроническое многолетнее течение и определенную цикличность. Процесс начинается незаметно с
изменений мезодермальных листков и появления в одном из секторов прикорневой зоны радужной
оболочки локального фиброза (гистологически – это склероз, гиалиновое перерождение и местами
полная облитерация просвета сосудов радужной оболочки). Фиброз ткани проявляется
формированием мощной, трапециевидной корнеальной гониосинехии в виде белесоватой плотной
ткани. Подтягивание корня радужки к роговице и спаяние с ней в зоне фиброзной гониосинехии
приводят к деформации зрачка. Он принимает грушевидную форму, становится эксцентрично
расположенным. Через некоторое время по мере прогрессирования процесса происходит все
большее подтягивание радужки к месту локализации гониосинехии, что приводит к растяжению и
разрежению противолежащих участков радужки, которые затем
разрываются. В ткани радужки образуется несколько сквозных
отверстий – ложные зрачки (поликория). Все перечисленное приводит
к снижению центрального зрения и диплопии. Постепенно отверстия
в радужке увеличиваются, сливаются друг с другом, что приводит к
почти полной аниридии. Гониосинехии блокируют большую часть
периметра камерного угла, вызывая вторичную глаукому.
Глаукомоциклитический криз характеризуется внезапно возникающим приступом –
затуманиванием зрения, видением радужных кругов в окружности источника света, что связано с
отеком роговицы, повышением внутриглазного давления до 40 – 50 мм рт. ст. В отличие от
иридоциклита и острого приступа первичной глаукомы, боль и покраснение глаза при этом
отсутствуют.
Обязательным симптомом криза является преципитация на задней поверхности отечной
роговицы. Преципитаты в количестве 2 – 5 элементов белого цвета, с четкими границами
сохраняются довольно долго (до 1 месяца). По мере разрешения криза исчезают все указанные
выше симптомы, и больной чувствует себя практически здоровым до возникновения очередного
криза.

18
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ИНСТРУКЦИЯ: за вопросом, незаконченным утверждением или некоторыми ситуациями,


приведенными ниже, идут утверждения. ВЫДЕЛИТЬ ОДИН НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНЫЙ
ОТВЕТ.

ВОПРОС 1 .
К сосудистой оболочке глаза относят:
1) радужную оболочку;
2) цилиарное тело;
3) хориоидею;
4) все перечисленное верно

ВОПРОС 2.
Раздельное кровоснабжение переднего и заднего отдела
сосудистого тракта ведет к:
1) обильной васкуляризации сосудистого тракта;
2) раздельным заболеваниям: переднему и заднему увеитам;
3) повышенному риску воспаления сосудистой оболочки;
4) все перечисленное верно.

ВОПРОС 3 .
Кровоснабжение радужки в цилиарного тела осуществляется:
1) задними длинными и
передними цилиарными артериями;
2) задними короткими и передними цилиарными артериями;
3) медиальными артериями век;
4) решетчатыми артериями.

ВОПРОС 4.
Под понятием «увеит» подразумевают:
1) воспаление радужной оболочки глаза;
2) воспаление цилиарного тела;
3) воспаление хориоидеи;
4) воспаление переднего отдела сосудистого тракта;
5) воспаление всей сосудистой оболочки глаза.

ВОПРОС 5.
Что такое преципитаты?
1) сгустки во влаге передней камеры;
2) выпавшие во влагу передней камеры клеточные элементы;
3) сращения радужки с хрусталиком;
4) верного ответа нет.

19
ИНСТРУКЦИЯ: за перечнем пронумерованных цифрами вопросов (фраз) следует список
ответов, обозначенный буквами для каждого вопроса (фразы). Надо подобрать
соответствующий ответ, обозначенный буквенным индексом. Каждый ответ может быть
использован 1 раз, более 1-го раза или не использован совсем.

1. ВОПРОСЫ: 2)Иннервация и кровоснаб-


1) Признаками жжение дилятатора радужки:
иридоциклита являются:
2) Основные признаки
острого приступа глаукомы
3) Для конъюнктивитов характерно:

2. ВОПРОСЫ:
1) Клиника ирита.
2) Клиника иридоциклита

З. ВОПРОСЫ:
1) Панофтальмит — это:
2) Эндофтальмит —это:
3) Панувеит — это:

4.ВОПРОСЫ:
1)На поражение хориоидеи
указывают:
2) На поражение цилиарно-
го тела указывают:

5.ВОПРОСЫ:
1)Иннервация и кровоснаб-
жение сфинктера радужки:
20
ОТВЕТЫ: тела.
А. Боли в глазу. B. Воспаление всего сосуд. тракта глаза.
В. Радужные круги. C. Воспаление всех оболочек глаза.
С. Отделяемое из конъюнк- D. Воспаление переднего отдела глаза.
тивальной полости.
D. Сужение зрачка. ОТВЕТЫ:
E. Расширение зрачка. A. Боли в глазу.
F. Повышение ВГД. B. Гипотония.
C. Преципитаты.
ОТВЕТЫ: D Фотопсии, метаморфопсии.
A. Стушеванность рисунка радужки. E. Скотомы.
B. Цилиарная болезненность. F. Снижение зрения.
C. Изменение цвета радужки.
D.Сужение зрачка. ОТВЕТЫ:
E. Преципитаты на эндотелии А. Симпатические волокна.
роговицы. В. Парасимпатические волокна.
F. Помутнения в стекловидном теле. C. Длинные задние реснич. артерии.
D. Короткие задние реснич. артерии.
ОТВЕТЫ : E. Передние реничные артерии.
A. Вовлечение в процесс стекловидного

21
ИНСТРУКЦИЯ: для каждого вопроса или незаконченного утверждения один или
несколько ответов являются правильными. Выберите ответы, исходя из таблицы :

А В С D Е
если верно 1, 2,если 3 верно 2 и 4 если верно 4 если все верно
3 верно 1 и если

ВОПРОС 6.
Чем образован большой артериальный круг радужки?
1) задними длинными ресничными артериями;
2) задними короткими ресничными артериями;
3) передними ресничными артериями;
4) мышечными артериями.

ВОПРОС 7.
Какие заболевания организма человека могут осложниться
воспалением сосудистого тракта глаза?
1) токсоплазмоз;
2) ревматизм;
3) туберкулез;
4) вирусные инфекции;
5) очаговые инфекции: кариес зубов, фурункулы и др.

ВОПРОС 8:
Гипопион — это:
1) сгусток крови в передней камере;
2) помутнения в стекловидном теле;
3) сращение радужки с капсулой хрусталика;
4) осевший на дно передней камеры гной.

ВОПРОС 9:
Туберкулёзную этиологию увеита подтверждают:
I) клиническая картина заболевания;
2) положительная очаговая проба;
3) эффективное пробное лечение;
4) отягощенный акушерский анамнез.

ВОПРОС 10:
Исходы иридоциклита:
1) выздоровление;
2) сращение и заращение зрачка;
3) вторичная глаукома;
4) прободение глазного яблока
ИНСТРУКЦИЯ: тестовый вопрос состоит из 2-х самостоятельных утверждений, соединенных
союзом потому что. Вам следует проверить истинность каждого из этих утверждений и
логической связи между ними. Ответ комбинируется в соответствии со следующей таблицей:

ОТВЕТ УТВЕРЖДЕНИЕ 1 УТВЕРЖДЕНИЕ 2 СВЯЗЬ


А верно верно верна
В верно верно не верна
С верно не верно не верна
D не верно верно не верна
Е не верно не верно не верна

ВОПРОС 11.
При хориоидитах больные жалуются на фотопсии и метаморфопсии, потому что анатомически
хориоидея непосредственно прилежит к сетчатой оболочке глаза, и при страдании первой, в
воспалительный процесс часто вовлекается вторая.

ВОПРОС 12.
При увеите возможно заращение зрачка, потому что при поражении цилиарного тела в
стекловидном теле могут образоваться помутнения.

ВОПРОС 13.
При проникновении воспалительного агента в сосудистый тракт глаза в процесс чаще вовлекается
радужка вместе с цилиарным телом, потому что они кровоснабжаются одними и теми же
артериями.

ВОПРОС 14.
В лечении передних увеитов важнейшими препаратами являются мидриатики, потому что они
сужают зрачок и тем самым предупреждают образование задних синехий.

ВОПРОС 15.
При иридоциклите наблюдается миоз, потому что сосуды воспаленной радужки переполняются
кровью и удлиняются, подтягивая за собой её ткань.

ТИПОВЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
Ребенку 5 лет. 2 недели назад родители заметили у него покраснение правого глаза и
снижение зрения. Из анамнеза выяснено, что в течение 1-го года стала появляться деформация
коленных суставов. Осмотрен педиатром. Произведена R-графия суставов: околосуставной
эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, узуры. OAK: СОЭ 20 мм/ч, LEI 5x109 /л,
альфа-глобулины — 12%, СРБ +. Status oculorum: Visus OD - счет пальцев с 10 см. Умеренная
перикорнеальная инъекция. На роговице у лимба на 3 и 9 часах в горизонтальном направлении
идет серая полоса помутнения. В других отделах роговица прозрачная, на эндотелии множество
сального вида преципитатов. Цвет радужки изменен, рисунок сглажен. Зрачок сужен, реакция на
свет отсутствует. При закапывании атропина по краю зрачка в нескольких местах — синехии.
Хрусталик мутный. Глазное дно не видно. ВГД 17 мм рт.ст.
Какой диагноз в данном случае вы поставите?

Задача 2.
Больная 16 лет. Жалуется на появление тумана перед левым глазом и плавающие «мушки».
Соматически здорова. Объективно: имеется разноглазие радужки по окраске: слева светлее. Глаза
спокойны. На правом глазу – изменений нет. На левом при биомикроскопии — масса нитчатых,
игольчатых, беспигментных преципитатов. Ткань радужки блеклая, местами обнажены
собственные сосуды. Зрачок правильной формы, реакция на свет живая. Задний пигментный
листок радужки местами отсутствует. В задних субкапсулярных слоях хрусталика «чашеобразное»
помутнение. В стекловидном теле – выраженная деструкция. Глазное дно в норме. ВГД 18 мм
рт.ст. на обоих глазах.
Ваш диагноз, тактика лечения?

Задача 3.
Больному 35 лет. Поступил с жалобами на резкие боли в левом глазу и снижение
зрения вплоть до слепоты. В анамнезе – резкое охлаждение. Температура в течение 2-х
дней была 37,7 – 38,3 С, ломота в костях. В момент поступления показатели анализов крови
и мочи в норме. Зрение — светоощущение. Эпителий роговицы отечен, роговица мутная. После
закапывания глицерина роговицы просветлела:
видны крупные преципитаты в передней камере, на ее дне —
экссудат высотой 2 мм, а также экссудат в плоскости зрачка. Радужка местами
бомбирована. ВГД 38 мм рт. ст., на здоровом глазу ВГД 19 мм рт. ст.
Диагноз, лечение в данный момент?

Задача 4.
Ребенку 6 лет. Тяжело перенес корь, лежал в стационаре. Сейчас левый глаз красный,
снизилось зрение. Объективно: выраженная смешанная инъекция, глазная щель сужена, роговица
прозрачная, на ее задней поверхности видны преципитаты, в радужке – новообразованные сосуды.
Зрачок неправильной формы, реакция на свет отсутствует. В стекловидном теле интенсивные
помутнения.
Диагноз, этиология заболевания, лечение?

Задача 5 .
Больная 25 лет. Пришла к окулисту с жалобами на плавающие густые «мушки» перед
правым глазом, иногда беспокоят боли в нем, покраснение. В анамнезе 3 года назад ей был
произведен криминальный аборт. Страдает воспалением придатков матки. Объективно:
зрение правого глаза 0,5 при 1,0 - на левом глазу. Единичные задние синехии, густые
помутнения в стекловидном теле.
Диагноз, тактика врача?

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача 6.
Больной 30 лет. Поступил в стационар с жалобами на резкое снижение зрения на
правом глазу. 3 года назад этот глаз уже болел. Объективно: Visus OD = 0,05 эксцентрично
кнаружи . Глаз спокоен. Передний отрезок — без патологии. На глазном дне обоих глаз
видны множественные очаги, изолированные и сцепленные друг с другом, по краям
обрамленные пигментом. На OD в макулярной зоне располагается округлой формы очаг
величиной с диаметр соска зрительного нерва с нечеткими границами, проминирующий в
стекловидное тело. Сетчатка в этом месте отечна.
Что еще надо обследовать для установки этиологии процесса?

Задача 7.
Больная 32 лет. Жалуется на боли в левом глазу. Больна 7 лет. Периодически воспаляется то
правый, то левый глаз. В последний год снизилось зрение. 3 раза лечилась в стационарах.
Окончательно причина заболевания не была установлена. В последние полгода наблюдаются
периодические повышения температуры тела. Объективно: левый глаз инъецирован, роговица
прозрачна, на эндотелии масса преципитатов — мелких и крупных, с пигментом и без него.
Задние синехии. В хрусталике субкапсулярные помутнения в задних отделах. Глазное дно в
норме. Правый глаз спокоен, роговица прозрачная, на эндотелии – масса пигмента, единичные
сухие, мелкие преципитаты, радужка местами атрофична, есть новообразованные сосуды. Зрачок
фестончатый, хрусталик прозрачный. На глазном дне на 5 часах – старый хориоретинальный
очаг.
Каких данных еще не хватает для установки диагноза и этиологии процесса? При получении
этих данных — какова тактика лечения?

Задача 8.
Больная 27 лег. Поступила с жалобами на покраснение и боли в правом глазу. Больна
неделю. Соматически здорова. В детстве болела гепатитом, «золотухой». Профессиональный
анамнез не отягощен. Объективно: умеренная инъекция глаза. На роговице обоих глаз мелкие,
круглые помутнения. Поверхность роговицы зеркальная, гладкая. На эндотелии роговицы правого
глаза, отечного в нижней половине – группа прозрачных преципитатов. Зрачок сужен. В
стекловидном теле легкие помутнения, ВГД на обоих глазах 21—22 мм рт. ст.
Ваш предварительный диагноз и тактика лечения после получения недостающих данных?

Задача 9.
Больной 20 лет. С детства на правом глазу цвет радужки более светлый. 3 года назад на нем
стало постепенно снижаться зрение. Была осмотрена окулистом, кторый диагностировал
катаракту. Объективно: глаз спокойный, на задней поверхности роговицы — точечные и с
ажурными краями преципитаты, просвечивающие в проходящем свете. Радужка более светлая,
чем на другом глазу. В хрусталике — помутнения.
Предположительный диагноз?

Задача 10.
Больной 40 лет. Поступил в стационар по скорой помощи с жалобами, на сильные боли и
затуманивание зрения в левом глазу. Объективно: зрение — сотые; глазное яблоко белое,
роговица отечная, на эндотелии — преципитаты. Среды глаза прозрачные. Глазное дно — без
патологии.
Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 11.
Больной 37 лет. Предъявляет жалобы на сильные боли в глазу, снижение зрения на левом
глазу. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад вышел из тюрьмы, где имел длительный контакт с
туберкулезными больными. Объективно: Visus OS = 0,08; выраженная смешанная инъекция
глазного яблока, сальные преципитаты на эндотелии роговицы, по краю зрачка на 8 и 2-х часах —
мощные синехии. В стекловидном теле — плавающие помутнения. Поставлена очаговая проба с
туберкулином — усилились боли в глазу, увеличилось количество преципитатов, появились новые
задние синехии.
Ваш диагноз, тактика лечения?

Задача 12.
Больная 40 лет. Жалобы на покраснение и боли в правом глазу. Больна 4 дня. За неделю до
этого обострился хронический гайморит. Осмотрена отоларингологом, терапевтом. В крови:
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, СОЭ 25 мм/ час. Объективно:
умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица прозрачная, на эндотелии —
мелкие единичные преципитаты, передняя камера средней глубины, радужка грязно-голубого
цвета, рельефность ее смазана. Зрачок сужен, реакция на свет вялая, имеются задние синехии.
Цилиарная болезненность, гипотония.
Диагноз, тактика лечения?

Задача 13 .
Ребенку 1,5 года. Родители считают, что у него плохое зрение. Сам ребенок отстает в
умственном и физическом развитии. У матери это 3-я беременность, 1-ый ребенок (2 предыдущие
закончились самопроизвольными выкидышами). У нее самой плохое зрение на правом глазу и в
нем есть крупный хориоретинальный очаг. На глазном дне обоих глаз ребенка в макулярной зоне
— крупные атрофические очаги, окруженные пигментом. Имеются данные R-графии черепа:
дырчатые дефекты. Произведена внутрикожная диагностическая проба (положительный
результат) и исследована очаговая реакция на введение токсоплазмина (положительный
результат).
Диагноз, тактика лечения?

Задача 14.
Больной 60 лет. Жалобы на резкое снижение зрения на левом глазу в течение
нескольких месяцев. Зрение на OS — неправильная светопроекция. Объективно: глаз спокоен,
передний отрезок не изменен. На глазном дне в макулярной зоне имеется образование
серовато-коричневого цвета, проминирующего в стекловидное тело. Произведено АВ-
сканирование, а затем ультразвуковое исследование. Они показали наличие плотного
образования в центральном отделе глазного яблока размером 4x6 мм, высотой 1,5 мм.
Ваш диагноз? Какие манипуляции излишни в данном случае?

Задача 15.
Больному 45 лет. Неделю назад сильно переохладился, появились высыпания на лице в виде
пузырьков. 3 дня назад стали беспокоить рези в правом глазу, а на следующий день резко
снизилось зрение на нем. Объективно: умеренная светобоязнь, слезотечение. Глаз инъецирован,
роговица в центре отечна, периферия роговицы интактна. Во влаге передней камеры — гифема
высотой 1,5 мм, Радужка изменена в цвете, по зрачковому краю — грубые синехии на 4 и 6 часах.
ВГД 20 мм.рт.ст. Чувствительность роговицы резко снижена. Очаговая проба положительная,
Ваш диагноз, этиология процесса, лечение?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
Задача 1.
Увеит Стилла правого глаза, осложненная катаракта, лентовидная дегенерация роговицы.
Этиология: ревматоидный полиартрит.

Задача 2.
Гетерохромный увеит Фукса, осложненная катаракта левого глаза. Лечение: рассасывающая
терапия, кортикостероиды, витамины.

Задача 3.
Острый фибринозно-пластический иридоциклит. Вторичная увеальная глаукома левого
глаза.
Лечение: промедол, горячие ножные ванны, глицерол, диакарб. Местно — инстилляции и
подконъюнктивальные инъекции мидриатиков. Далее проводим полное обследование
для установки этиологии процесса.

Задача 4.
Метастатическая офтальмия левого глаза, как осложнение кори.
Лечение комплексное: антибиотики, мидриатики, кортикостероиды, десенсибилизирующие
препараты, иммунокорректоры.

Задача 5.
Фибринозно-пластический иридоциклит правого глаза. Наиболее вероятный этиологический
фактор — аднексит.
Больная нуждается в обследовании с целью уточнения этиология заболевания и лечения.

Задача 6.
Предварительный диагноз: Хронический диссеминированный туберкулезный хориоретинит
в стадии обострения правого глаза. Для уточнения диагноза требуется подтверждение tbc
этиологии (анамнез, туберкулиновые пробы, пробное лечение).
Задача 7.
Хронический увеит обоих глаз. Осложненная катаракта левого глаза.
Недостаток данных: акушерский анамнез, бытовой анамнез, консультации смежных
специалистов.
Задача 8.
Недостающие данные: туберкулиновые пробы положительные.
Назначено пробное противотуберкулезное лечение – глаз стал спокойнее, число
преципитатов уменьшилось, отек эндотелия прошел.

Задача 9.
Предполагаемый диагноз: Гетерохромный увеит Фукса, осложненная катаракта правого
глаза.
Недостаток данных: острота зрения — сотые, в хрусталике — почти гомогенные
помутнения, рефлекс с глазного дна — розовый. Необходимо назначить витамины,
рассасывающую терапию. В ближайшее время при полном помутнении хрусталика —
экстракция катаракты.
Задача 10.
Недостающие данные: умеренный мидриаз, ВГД 50 мм рт.ст., УПК открыт. Диагноз:
Синдром глаукомоциклитических кризов.
Лечение: кортикостероиды, десенсибилизирующие препараты, глицерол, диакарб.

Задача 11.
Избыток: много данных, указывающих на туберкулезную этиологию процесса ( анамнез,
клиника, очаговая проба, пробное лечение).

Задача 12.
Избыток: много данных, подтверждающих воспалительную этиологию процесса (анамнез,
лаб. данные, яркая клиника).
Задача 13.
Избыток данных, указывающих на токсоплазменную этиологию воспаления. Кроме того,
внутрикожная очаговая проба является ориентировочным тестом.
Задача 14.
В данном случае, после применения АБ—сканирования, в ультразвуковом исследовании
глаза нет необходимости.
Диагноз: Меланома хориоидеи OS.

Задача 15.
Данные очаговой пробы в данном случае излишни, т.к. есть четкие анамнестические и
объективные данные, подтверждающие герпетическую этиологию процесса.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ.
В задании «Выбрать один наиболее правильный ответ»:
1) 4. 2) 2. 3) 1. 4) 5. 5) 2.
В задании «Подобрать каждому вопросу соответствующий буквенный символ»:
1. 1) A, D; 2) A,B,E,F; 3) A,C.
2. 1) A, C, D; 2) A – F;
3. 1) C; 2) A; 3) B;
4. 1) D,E,F; 2) A,B,C;
5. 1) В, С, Е; 2)А,С,Е.
6. В;
7. Е;
8. D;
9. А;
10.A;
11. A
12. В;
13. А;
14. С;
15. А.

ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Глазные болезни: Учебник / Под ред. Т.И.Ерошевекого, А.А.Бочкаревой. – М.: «Медицина»,
1983 г. – C. 225 — 242, 411.
2. Офтальмология: Учебник / Под ред. Е.И.Ковалевского. – М.: Медицина, 1995. – С. 199 – 220.
3. Глазные болезни: Учебник / Под ред/ М.М.Золотаревой. – Минск: «Беларусь». – 1964 г. – C.
325 — 364.
Дополнительная:
1. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. «Увеиты» - Москва: «Медицина», 1984 г.
2.Золотарева М.М. «Избранные разделы клинической офтальмологии» - Минск:
«Беларусь»,1973.
3. Краснов М.Л., Шульпина Н.Б. « Терапевтическая офтальмология». - Москва: «Медицина»,
1985 г. - C. 58 —299.
4. Стукалов С.Е., Щепетнева М.А. «Увеопатии». - Воронеж, 1990 г.
5. Офтальмология: Учебник / Под ред. Е.И.Сидоренко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – С. 192 – 222.