VISUM ET REPERTUM

No.VER: /VER/SK-01/KFM/I/2015
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, SpF, NIP.
197503242006041002 dan Dokter Khatab sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah pada RSUD
Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh tanggal dua puluh empat januari dua
ribu lima belas, No B/08 /I/2015/LLBNA yang ditandatangani oleh Muhammad Junaeddy
Jhonny, SIK, AKP, NRP. 81011247 atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh selaku
penyidik, maka pada tanggal dua puluh empat januari dua ribu lima belas, pukul sepuluh lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh empat tahun,
pekerjaan mahasiswa, alamat Dusun Matang Lada Kecamatan Seunuddon Aceh Utara. Korban
tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 1-03-77-62--------------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan penurunan kesadaran bertempat di Instalasi Gawat Darurat
RSUDZA Banda Aceh. Menurut keterangan warga sekitar, korban ditemukan dalam keadaan
tidak sadar dan telah jatuh dari sepeda motor. Korban saat itu ditemukan dalam keadaan
tersebut di belokan jembatan Pango arah Blangbintang. Kejadian ini berlangsung pada hari
Sabtu tanggal dua puluh empat januari dua ribu lima belas pukul sepuluh nol nol Waktu
Indonesia Barat ------------------------------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan tidak sadar, tekanan darah seratus dua puluh tujuh
per enam puluh milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh satu kali per menit, frekuensi
nadi delapan puluh empat kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat celsius---------//
3. Dijumpai darah di telinga kiri bagian luar berwarna merah segar dan terdapat perdarahan
aktif---------------------------------------------------------------------------------------------------------//
4. Dijumpai luka lecet di pergelangan tangan kanan, berbentuk tidak beraturan, berwarna
kemerahan, tepi luka tidak rata, berbatas tidak tegas, dengan ukuran panjang satu sentimeter
dan lebar satu sentimeter, jarak dari jari kelingking tiga belas sentimeter.-----------------------//
5. Dijumpai luka robek di daerah punggung tangan kanan, berbentuk segitiga tidak beraturan,
berwarna kemerahan, lebih dalam dari kulit sekitar dengan perdarahan tidak aktif, tepi luka
tidak rata, berbatas tegas, dengan ukuran panjang satu koma tiga sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter, jarak dari ujung jari telunjuk enam sentimeter dan jarak dari
pergelangan tangan delapan sentimeter ---------------------------------------------------------------//
6. Dijumpai dua luka lecet di lengan bawah kiri bagian belakang, luka pertama berbentuk bulat
memanjang tidak beraturan ke arah siku, berwarna kemerahan, tepi luka rata, berbatas tidak
tegas, dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar lima sentimeter, jarak dari siku
empat sentimeter. Luka kedua berbentuk bulat memanjang tidak beraturan ke arah siku,
berwarna kemerahan, tepi luka tidak rata, berbatas tidak tegas, dengan ukuran panjang lima
sentimeter dan lebar tiga sentimeter, jarak dari siku delapan sentimeter dan jarak dari
pergelangan tangan kiri delapan koma lima ---------------------------------------------------------//
7. Dijumpai dua luka lecet di punggung tangan kiri, luka pertama berbentuk tidak beraturan,
berwarna kemerahan, tepi luka rata, berbatas tegas, dengan ukuran panjang nol koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari pergelangan tangan kiri tujuh sentimeter dan
jarak dari ujung jari tengah sembilan sentimeter. Luka kedua berbentuk tidak beraturan,
berwarna kemerahan, tepi luka rata, berbatas tidak tegas dengan panjang nol koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari pergelangan tangan tujuh sentimeter dan jarak
dari ujung jari manis sebelas sentimeter.--------------------------------------------------------------//
8. Dijumpai luka robek di daerah jari manis tangan kiri, berbentuk lonjong, berwarna
kemerahan, lebih dalam dari kulit sekitar dengan perdarahan tidak aktif, tepi luka tidak rata,
berbatas tegas, dengan ukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma delapan
sentimeter, jarak dari ujung jari manis satu sentimeter dan jarak dari puncak tulang jari manis
tangan kanan lima sentimeter.--------------------------------------------------------------------------//
9. Dijumpai dua luka robek di daerah telapak tangan kiri, luka pertama berbentuk lonjong,
berwarna kemerahan, lebih dalam dari kulit sekitar dengan perdarahan tidak aktif, tepi luka

tidak rata, berbatas tegas, dengan ukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar dua
sentimeter, jarak dari pergelangan tangan kiri. Luka kedua berbentuk bulat tidak beraturan,
berwarna kemerahan, lebih dalam dari kulit sekitar dengan perdarahan tidak aktif, tepi luka
tidak rata, berbatas tidak tegas, dengan ukuran panjang satu koma lima dan lebar satu
sentimeter dan jarak dari ujung jari kelingking tangan kiri enam sentimeter.--------------------//
10. Dijumpai luka lecet di daerah lutut kanan, berbentuk beraturan, berwarna kemerahan, tepi
luka rata, berbatas tidak tegas dengan panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar tiga koma
lima sentimeter, jarak dari pergelangan kaki tiga puluh---------------------------------------------//
11. Dijumpai luka lecet di daerah lutut kiri, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan
dengan tengah luka berwarna putih keabu-abuan, tepi luka rata, berbatas tegas dengan
panjang dua sentimeter dan lebar tiga sentimeter, jarak dari pergelangan kaki dua puluh
sembilan sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------//
12. Terpasang pada korban peralatan medis sebagai berikut-------------------------------------------//
- Satu buah nasal kanul pada hidung pasien dengan volume dua sampai empat liter per
menit---------------------------------------------------------------------------------------------------//
- Satu buah selang infus di tangan kiri-------------------------------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan penurunan kesadaran, dikenal bernama
Fadhli, jenis kelamin perempuan, berumur dua puluh empat tahun, pekerjaan mahasiswa. Dari
hasil pemeriksaan dijumpai luka robek di di daerah punggung tangan kanan, jari manis tangan
kiri dan telapak tangan kiri; luka lecet di pergelangan tangan kanan, lengan bawah kiri bagian
belakang, punggung tangan kiri, daerah lutut kanan, daerah lutut kiri. Luka-luka tersebut
disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang mengakibatkan keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari
untuk sementara sebagai mahasiswa sehingga korban harus dirawat inap.--------------------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk
dipergunakan bilamana perlu--------------------------------------------------------------------------------//

Dokter Pemeriksa

dr. Khatab

Banda Aceh, 24 Januari 2014

Dokter Forensik

Dr. dr.Taufik Suryadi,SpF

NIP. 197503242006041002

Nama : Fadhli

Nomor : 1-03-77-62

Umur : 24 tahun

Tanggal : 24 September 2014

Sex : Laki-laki

Pukul

: 13:00 WIB

Luka Lecet
P = 6 cm
L = 5 cm

Luka Lecet
P = 5 cm
L = 3 cm

Luka robek
P = 3,5 cm
L = 2 cm

Luka Lecet
P = 0,5 cm
L = 1 cm
Luka robek
P = 1 cm
L = 0,8 cm

Luka robek
P = 1,5 cm
L = 1 cm

Luka Lecet
P = 3,5 cm
L = 3,5 cm

Luka Lecet
P = 1 cm
L = 1 cm

Luka Lecet
P = 2 cm
L = 3 cm

Luka Lecet
P = 0,5 cm
L = 1 cm

Luka robek
P = 1,3 cm
L = 1,5 cm