contoh

Lembar Penilaian Rekan Sejawat

terhadap pelayanan dari:
Nama dokter

Kepada Yth.

Di Tempat
Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di
Rumah Sakit ..Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap
informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas
pertanyaan yang diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain
menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan
yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan
menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi
kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini

(pilih salah satu)?
Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:
Rekan sejawat
Konsultan

Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

Tidak kenal sama sekali
Kenal baik
Tidak begitu mengenal
Kenal Sangat baik
Cukup mengenal

INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak semua hal
berikut ini relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK relevan dengan anda,
tandai Tidak dapat menilai.
Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera.
A. Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda () pada kolom yang
sesuai berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di R.
Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:

No

Pertanyaan

Dalam rentang pelayanan yang

tersedia, dokter tersebut melakukan
prosedur dengan terampil

Dokter tersebut mampu membangun

komunikasi dan bekerja sama secara
efektif dengan rekan sejawat, konsultan,
dan profesional kesehatan lainnya
dalam perawatan pasien

Dokter tersebut mampu membangun

komunikasi yang efektif serta
menunjukkan kepedulian kepada pasien
dan keluarga pasien

Dokter tersebut memberikan

pengobatan yang sesuai dengan
penyakit pasien

Dokter tersebut memberikan prioritas

terhadap masalah yang mendesak

Dokter tersebut memelihara kualitas

rekam medis

Dokter tersebut memilih tes diagnostik

dan pemeriksaan penunjang yang
sesuai dengan masalah pasien

Dokter tersebut mempunyai

pemahaman mengenai siapa yang
bertanggung jawab dalam perawatan
berkelanjutan dari pasien

Dokter tersebut menangani permintaan

untuk konsultasi secara tepat waktu

10

Dokter tersebut menangani situasi

darurat secara efektif

11

Dokter tersebut mengelola pasien

dengan masalah medis yang kompleks

12

Dokter tersebut mengemban tanggung

jawab yang sesuai terhadap pasiennya

13

Dokter tersebut mengenali keterbatasan

pribadinya

14

Dokter tersebut melakukan telaah kritis

literatur medis untuk mengoptimalkan
pengambilan keputusan klinis

15

Dokter tersebut menghormati hak-hak

dan menjaga kerahasiaan pasien

No

Pertanyaan

16

Dokter tersebut mengkomunikasikan

pilihan terapi yang tersedia kepada
pasien

17

Dokter tersebut menunjukkan perilaku

etis dan profesional terhadap kolega

Sanga
t
Setuju

Sanga
t
Setuju

Setuju

Tidak
yakin

Tidak
setuju

Sanga
t tidak
setuju

Tidak
dapat
menila
i

Setuju

Tidak
yakin

Tidak
setuju

Sanga
t tidak
setuju

Tidak
dapat
menila
i

dokter
18

Dokter tersebut mengutamakan

keselamatan pasien dan keselamatan
kerja

Menurut pendapat Anda, dari 18 pernyataan di atas, pernyataan yang terpenting

adalah nomor:
B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RS

..
..
..
..

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini