Explorarea paraclinic a sistemului nervos

Face parte din examinarea neuro-oftalmologic i de multe ori , dei este o investigaie de rutin ,
scoate la suprafa afeciuni i modificri patologice pe care alte metode de investigaie le evidentiaz mai
greu.
Medicul specialist are acces s priveasc prin pupila normal (sau dilatat cu ajutorul unor substane speciale )
observnd astfel retina i elementele ei.
Pt. examinarea fundului de ochi (f.o.) este necesar ca pupila sa fie dilatat.
n acest scop se va instila una, dou picturi de HOMATROPINA 1% sau MIDRIUM n sacul conjunctival cu 30min.
nainte de examinare.
Prin oftalmoscopie direct se examineaz corpul vitros, retina , pata oarb , pata galben i vasele retiniene.
Poate pune n eviden o staz pupilar (semn de HIC ) i / sau o atrofie a nervului optic.
Examenele de laborator nu sunt specifice sistemului nervos.
-examenul sngelui , urinei
-Ionograma pune n eviden deficienele de ioni cauzate de administrarea de diuretice.
- analiza gazelor sangvine-ne arat gradul de oxigenare a organismului, implicit al creierului. Analiza gazelor
sangvine si a principalelor probe biochimice sa pot face prin microlaboratoare automatizate ce ofera un rezultat
in aproximativ 1 minut .
- nivelul de medicamente-eseniale n intoxicaii i n adm. de heparin n cadrul tratamentului AVC-ului
ischemic.
determinarea fraciunilor proteice i al imunoglobulinelor din electroforez i imunoelectroforez,
depistarea luesului din V.D.R.L (R.B.W.),
date referitoare la electroliii eliminai (din examenul urinei).

Examenul citologic poate evidenia :

-creterea numrului de limfocite la cteva sute/mm3, n meningitele virotice
-cresterea nr. de polinucleare la cteva zeci de mii/mm3, n meningitele purulente sau prezena de celule
atipice
Biopsia muscular este relevant n afeciunile musculare, de colagen ale S.N.M.P. Din fragmentele prelevate
se fac examinri microscopice i histochimice.
Investigaiile biologice se axeaz pe :
examinarea L. C.R. (prin puncie lombar )
- n mod normal, lichidul cefalorahidian este clar ,limpede ca "apa de stnc
- puncia lombar necesit n prealabil examenul fundului de ochi , pentru a depista o eventual hipertensiune
intracranian (n unele cazuri de HIC sever puncia este contraindicat )
Reducerea rapid a presiunii cauzeaz hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor cerebeloase n
gaura occipital), producnd compresiune bulbar (asupra centrilor vitali), ceea ce poate cauza moartea.
Valori de referin ale LCR
presiune 70-180 mm de ap
glucoza

50-75 mg 100/ml; 2,70 -4,4 mmol/l

proteine 15-45 mg% -n prezena unor boli inflamatorii i n prezena

sunt crescute

tumorilor cerebrale proteinele

gamaglobuline 3-9 %
elemente 0-4/mm3 creterea numrului de leucocite in LCR reprezint un indiciu clar al meningitei

-hematiile pot fi prezente fie intacte(hemoragie recent ) fie ratatinate (hemoragie mai veche), fie n
ambele situaii-hematii intacte i ratatinate.

Puncia rahidian
Definiie

Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu un ac n spaiul subarahnoidian, printre vertebre.

Scop

-explorator
-terapeutic
-

msurarea presiunii lichidului cefalorahidian

recoltarea lichidului n vederea examenului macroscopic i delaborator
injectarea de substane radioopace pentru examenul radiologic al maduvei (substane pe baz de iod)

prin puncie se face decomprimarea n cazul sindromului de hipertensiune intracranian

introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau
serurilor imune n spaiul subarahnoidian
- scop anestezic
introducerea substanelor anestezice rahianestezia
Indicaii

Locul
punciei

Pregtirea
punciei

boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningit, encefalit),

scleroz multipl, hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale
intervenii chirurgicale - cu scop anestezic

puncia lombar D

L sau L L
12
1
4
5
puncia dorsal - D6 D7

puncia suboccipital - ntre protuberana occipital extern i apofiza axisului, pe linia median

materiale
- de protecie a mesei i al patului
- pentru dezinfecia pielii tip III
- instrumente i materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cu mandren, seringi, ace i sering pentru anestezie,
cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, mnui chirugicale,

pense hemostatice, anatomice

alte materiale: eprubete, lamp de spirt, tvi renal,
manometru Claude
- medicamente - anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate
Materialele se aleg n funcie de scopul punciei.
-

Pregtirea
punciei

pacientul
- pregtirea psihic: se informeaz pacientul despre necesitatea efecturii punciei, i se explic poziia n care va sta .

pregtirea fizic:
- pacientul este jeun
-poziia este dat n funcie de locul punciei i starea pacientului
-poziia decubit lateral n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectale pe abdomen, brbia
spate de pisic" sau asemntoare cu cea a embrionului)
-poziie eznd pe masa de operaie sau de tratament cu minile pe coapse, capul n hiperflexie
Pacientul este meninut n aceste poziii de asistenta medical
-

cortizonice

atinge pieptul (poziie

se face de ctre medic, ajutat de una - dou asistente medicale

se desfoar n salon, n sala de tratamente sau n sala de o (puncia anestezic)

Medicul

Asistenta 1

Asistenta II
i spal minile, le dezinfecteaz
-

- stabilete locul punciei

- pregtete locul punciei, dezinfecie tip III

- face anestezia local

- servete seringa cu anestezic (dac e cazul)

- servete mnuile chirurgicale

dezbrac pacientul
protejeaz patul sau masa de puncie cu
muama, alez

- aaz pacientul n poziie corespunztoare, n

funcie de starea lui i locul punciei

- aaz cmpul steril sub locul punciei

- servete cmpul steril

- dezinfecteaz locul punciei
- servete acul de puncie cu mandren

- execut puncia

- menine pacientul n poziia recomandat, susinndu-i

ceafa cu o mn, iar cu cealalt mpingnd uor
regiunea epigastric

- scoate mandrenul

- menine eprubetele pentru recoltarea lichidului

- msoar tensiunea LCR

- servete manometrul Claude

- servete seringa cu soluiile medicamentoase pregtite

- retrage acul de puncie

dezinfecteaz locul punciei

comprim cu o compres steril locul punciei
aplic pansament uscat fixat cu leucoplast
aaz pacientul n pat n poziie decubit dorsal, fr
pern

Precautii:
-mandrenul, dup scoaterea din interiorul acului, se menine steril pentru a putea fi refolosit dac se ntrerupe
scurgerea lichidului n timpul recoltrii (cnd lichidul este purulent, vscos sau cu sfacele de fibrin)
-n cazul evacurii unei cantiti mari de lichid, dup puncie, pacientul se va aeza n poziie Trendelenburg
-dac dup cteva picturi de snge la nceputul punciei apare lichidul clar, se schimb eprubeta; la laborator se
trimite lichidul limpede
DE EVITAT:

-evacuarea unei cantiti mari de lichid cefalorahidian -modificarea poziiei pacientului n timpul punciei
(ndreptarea coloanei vertebrale) care poate determina ruperea acului i traumatizarea substanei nervoase
-suprainfectarea produsului n timpul pregtirii pentru trimitere la laborator.

Masurarea presiunii intracraniene se poate face cu aparate specializate , ce prin intermediul unui
traductor poziionat de regul n ventriculii laterali monitorizeaz, nregistreaz valorile presiunii
intracraniene .
n zilele actuale s-a renunat la msurarea PIC cu manometrul Claude (tehnic depit).

Examinri radioimagistice
Radiografia simpl - a craniului
- se pot determina anomalii traumatice, de dezvoltare sau modificri tumorale ale oaselor;
Rx a coloanei vertebrale - (cervicale , dorsale, lombare)
Pneumoencefalografia
const n studiul morfologic al spaiilor subarahnoidiene i al ventriculilor cerebrali, care permite o
localizare a leziunilor din creier.
Examinarea se face prin injectarea de aer prin puncie suboccipital sau lombar.-tehnic abandonat
n zilele noastre.

De reinut:
-este necesar un consimmnt scris din partea pacientului sau a familiei
-i se explic procedura : durata este de aproximativ 2 ore.
-se supravegheaz pacientul dureri de cap, grea, vom sau orice schimbare a faciesului sau a
funciilor vitale .
Dup procedur:
pacientul rmne culcat 24-48 ore, se supravegheaz funciile vitale.
durerea de cap poate dura 48 ore - pn se absoarbe aerul .
Pneumoencefalografia nu mai este folosit att de frecvent din cauza riscului pe care-l prezint.
Astfel, este contraindicat cnd exist suspiciunea de hipertensiune intracranian: riscul
apariiei herniei i al amigdalelor cerebeloase, cu posibila comprimare a trunchiului cerebral i
moarte.
Ventriculografia
- indicat n cazul suspiciunii de tumori cerebrale
-este similar pneumoencefalografiei, cu excepia faptului c aerul este introdus direct n ventriculi laterali, prin
orificiile practicate n cutia cranian (trepanaie)
procedura se execut n sala de operaie
de obicei, este folosit anestezia general (intravenoas sau cu anestezice inhalatorii)

mielografia
-

se face prin injectarea substantei de contrast radioopace n spaiul subarahnoidian prin puncie lombar sau
occipital

- pacientul este poziionat lateral, cu genunchii i capul flectate (n cazul punciei lombare)
Dup procedur:
-substana opac se extrage prin alt puncie: dac este lsat, irit meningele.
Tomografia computerizat- CT
Aceast tehnic realizeaz imagini detaliate ale neurocraniului , endocraniului si a coloanei vertebrale
, intra/extramedulare folosind raze X.
Examinarea poate fi : fr substan de contrast - nativ
cu substan de contrast adm. intravenos - civ
Pacientul nu necesit nici o msur special de pregtire la examinarea nativ:
durata = ~ 5-20-30 minute n funcie de performana aparatului
La examinarea nativ trebuiesc avute n vedere:
-pacientul va sta nemiscat n timpul explorrii.
-pregtirea psihic a pacientului, explicarea tehnicii, combaterea efectelor
claustrofobiei

-pacienii necooperani, agitai vor fi sedai i asigurat securitatea lor.

-n timpul explorrii asistentul medical va supraveghea pacientul din camera de
geamul special.Este interzis expunereaasistentului medical la RX.

comand , prin

-se asigur transportul pacientului n bune condiii n cazul pacientilor cu deficiene locomotorii sau a
caror stare de contien este alterat.
-se supravegheaz i la nevoie se suplinesc funciile vitale(ex: protezare respiratorie pe aparat de
respiraie artificial portabil)

CT cu CIV
Durata ~20-60 de minute,
Procedura nu este dureroas
Jen i cldur n momentul injectrii substanei de contrast.
Se face testarea sensibilitii la iod, dac se folosete substana de contrast.
Substanta de contrast se elimin pe cale renal i afecteaz funcia renal , de aceea nainte de
explorare cu subst. de contrast pacientului i se evalua aceast functie : se recolteaz ureea si
creatinina.
Pacientul va sta nemiscat in timpul procedurii.
Deoarece substanta de contrast se administreaza intravenos este necesar asigurarea unui abord
venos periferic.
Procedura nu are efecte adverse imediate.

Dupa procedura pacientul are nevoie de hidratare adecvat pentru favorizarea eliminrii
substanei de contrast.
n caz de exces n utilizare poate duce la fenomene de iradiere a pacientului deoarece se
folosesc raze x.
Ex. De subst. de contrast.: iopamiro, omnipaque, ultravist etc
visipaque (mai putin nefrotoxic)

Rezonana magnetic nuclear

-aceast procedur folosete un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecven i un computer
pentru a produce imagini asemntoare razelor X.( nu este nociv pentru pacient, nu foloseste radiaii
ionizante)
-este extrem de folositoare n vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizeaz uor, de exemplu
trunchiul cerebral, leziuni ale mduvei spinrii.
-nu este necesar o pregtire fizic special a pacientului.
-se ndeprteaz obiectele ce ar putea fi atrase de campul magnetic (ceasuri,proteze,metalice )
-se explic pacientului: durata aproximativ 60 minute
-pacientul trebuie pregtit psihic din punct de vedere al duratei i al spaiului nchis n care se va afla.
-pacientul va trebui s stea nemicat n timpul procedurii

-pacientii necooperani sau agitati vor fi sedai.

-pacientii ce au dispozitive metalice implantate nu pot efectua aceast procedur

angiografia cerebral (angiograma)

- arteriografia cerebral
-angiografia Seldinger
-

indicate pentru vizualizarea radiologic a sistemului arterial cerebral;

uzual, vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt: carotida, vasele vertebrale sau
femurala;

substana de contrast se injecteaz atunci cnd se achiioneaz imaginile.

Pregtirea pacientului- similar interveniilor chirurgicale

sedare, evaluarea funciilor vitale, testarea la iod,
explicarea procedurii:
-durata 2-3 ore;anestezie local la locul punciei.
-dupa extragerea cateterului se aplic presiune la locul punctiei cel puin 5 minute.
-se verific frecvent locul punciei pentru prezena unui eventual hematom
-n cazul folosirii carotidei, se verific eventuala apariie a dificultii respiraiei sau a tulburrilor de
deglutiie

- substana folosit poate crete presiunea intracranian

Angiografia mai poate fi efectuat folosind accesul venos (flebografia).
De obicei, cateterul este introdus n vena de la bra.
Prin combinarea tehnicilor de angiografie cu computer- tomografia sau cu RMN-ul
se obtine angio-CT sau ANGIO-rmn cu beneficii imagistice adecvate pentru explorarea vaselor de
snge i/sau al malformaiilor /afeciunilor acestora.

Examinri cu radioizotopi
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
aceasta implic folosirea unor substane radioactive, care emit electroni pozitivi (pozitroni); pacientul
fie inhaleaz gaz radioactiv, fie i se injecteaz o substan radioactiv.
Encefalo-scintigrafia, gama-angio-encefalografia - se injecteaz pe cale intravenoas tehneiu marcat
i se studiaz emiterea razelor gama, imediat i dup 3-4 ore.
Se utilizeaz pentru diagnosticarea tumorilor (mai ales meningioame), hematoame, abcese i
infarctul cerebral.
La nivelul mduvei, se utilizeaz alte elemente radioactive (de ex. Albumina seric uman, marcat
cu iod radioactiv), care se injecteaz n L.C.R.prin puncie lombar.

Examinri electrice

Electroencefalograma (E.E.G.-)nregistreaz activitatea bioelectric a creierului.

Legtura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot nregistra simultan 4, 6, 8, 10,
12 sau 24 derivaii, dup numrul canalelor pentru care sunt construite. Pe traseele obinute, se pot
distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale.
E.E.G.-ul se utilizeaz n:
-diagnosticul diferenial al formelor de epilepsie; al infeciilor neurologice, al traumatismelor
cerebrale, leziuni vasculare, tumori cerebrale.
Pregtirea pacientului:
- cu 3 zile nainte este interzis medicaia sedativ, hipnotic sau ecitant cerebral
-scalpul i prul s fie curate (se spal prul)se ncurajeaz pacientul s fie linitit i s se odihneasc
se explic procedura: durata 1 or sau mai mult;
testul nu este dureros;
electrozii sunt ataai pe cap
pacientul st confortabil ntr-un scaun sau este culcat pe pat, cu ochii nchii, nemicat, pentru c
biocurenii produi de contraciile musculare modific rezultatul
copiii mici sunt adormii i apoi se face nregistrarea.
Electromiograma (E.M.G)
-msoar activitatea electric a muchilor.

Activitatea electric poate fi i auzit prin intermediul unui difuzor i vzut pe un osciloscop i poate
fi desenat n acelai timp. E.M.G. ajut la identificarea problemelor neuromusculare -(compresiunea
rdcinilor nervilor, atingerea trunchiurilor nervilor periferici, miopatii);
de asemenea, se poate face diagnosticul diferenial ntre paraliziile de origine periferic i paraliziile
de origine central (prin examenul electric al nervilor i muchilor).
Pregtirea pacientului:
se explic procedura, durata aproximativ 45 minute pentru un muchi; se resimte un anume
disconfort cnd sunt inserai electrozii (uneori, dureri mai intense)
curentul electric produce, de asemenea, disconfort
Procedura:
electrozii sunt inserai pe muchii scheletici
curentul electric trece prin electrozi i vor contracta muchiul.

Ecografia dopller a vaselor de snge

Ofer informatii asupra morfologiei (formei) structurilor examinate
(particular vasele de snge), dar i date funcionale/ impactul acestor modificri
(de obicei nfundri i/sau curgeri n sens invers sau cu parametri modificai .
Utilizeaz principiul sonarului.

Procedura nu este dureroas , nu necesit pregtiri speciale se asigur doar transportul pacientului n
funcie de starea lui.

Bibliografie selectiv
Mihai Rusu - Explorarea Clinica in neurochirurgie
Gheorghe Vuzitas -neurologie si psihiatrie
Lucretia Titirca- Manual de ingrijiri speciale acordate pacientului
ATLASUL CORPULUI UMAN -editura Aquila
Corneliu Borundel -Manual de Medicina Interna pentru cadre medii- editura ALL,

Lucretia Titirca -Ghid de nursing editia a IV-a 1955

Lucretia Titirca tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali
Carol Mozes- tehnica ingrijirii bolnavului
Lucretia Titirca explorari functionale si ingrijiri speciale acordate bolnavului
Mihaela Bucataru- Tehnici de ingrijire medicala atasate nevoilor fundamentale
Dr Dobrin Nicolaie - prezentare ,, Les stratgies thrapeutiques modernes dans les lsions
vasculaires crbrales Iasi, 12 16 Dcembre 2008 -imagini chirugie endovasculara
Suport de curs -ngrijirea pacientului neurologic /an 3 / Scoala Postliceal Sanitar de Stat ,,Grigore
Ghica Voda Iai
Prof. GURZUN NICU