PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Gedung ULP Komplek Perkantorran Bupati Kutai Kartanegara
Jalan Wolter Mongonsidi, Kode Pos 75511
TENGGARONG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERENCANAAN

Nomor : 640-247.6/05/BANG-BA/V/2013

TENGGARONG

Pada hari ini, Jumat tanggal Sepuluh, bulan Mei, tahun Dua Ribu Tiga
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini berdasarkan :
-

Surat Perintah Kerja (SPK) :

Program
: Peningkatan Sarana Dan Prasana
Aparatur
Kegiatan
: Perencanaan Teknis Pembangunan
Gedung Desa Menamang KananKecamatan
Muara Kaman
Lokasi
: Kecamatan Muara Kaman
Nomor SPK
: 640-99.2/03/BANG-SPK/III/2013
Tanggal SPK
: 29 Maret 2013
Waktu Pelaksanaan
: 29 Maret s/d 13 Mei 2013
Nilai Kontrak
: RP. 48.200.000,00
Nomor DPA
: 1.02 03 02 90 5 2
Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan tersebut dengan hasil
sebagai berikut :
1. Bahwa Prestasi Pelaksanaan Pekerjaan : Perencanaan
Pembangunan Gedung Desa Menamang KananKecamatan
Kaman yang berlokasi di Kecamatan Muara Kaman,
mencapai prestasi pekerjaan, sesuai dengan ketentuan
Surat Perintah Kerja ( SPK ), tersebut diatas serta
memenuhi syarat yang ditetapkan.

Teknis
Muara
telah
dalam
telah

2. Bahwa Hasil Pemeriksaan tersebut diatas CV. Rosiana Prima

Mandiri telah mencapai prestasi 100% ( Seratus Prosen ) yang
dinyatakan
pada
Berita
Acara
Pemeriksaan
Pekerjaan
Perencanaan sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Perencanaan ini dibuat dalam
rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Diperiksa Oleh
Konsultan
1. SOPIAN, ST.
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
2. DAVY ANANDA, ST.

CV. ROSIANA PRIMA MANDIRI

: ..
: ..

Staf Pengelola Teknis

3. RITA NOVITA ADMAZA, ST.
Staf Pengelola Teknis

IRFAN YOURDANI, ST.

: ..

Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Gedung ULP Komplek Perkantoran Bupati Kutai Kartanegara
Jalan Wolter Mongonsidi, Kode Pos 75511

TENGGARONG
PROGRAM
PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA
APARATUR

TENGG

KEGIATAN :
PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN
GEDUNG DESA MENAMANG
KANANKECAMATAN MUARA KAMAN

BERITA ACARA SERAH

A TERIMA
R O NPEKERJAAN
G
PERENCANAAN

NOMOR

: 640-266.3/05/BANG-BA/V/2013

TANGGAL : 13Mei 2013

LOKASI KECAMATAN MUARA KAMAN

Pada hari ini, Senin, tanggalTiga Belas, Bulan Mei tahunDua Ribu Tiga Belaskami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: MAKRUF, ST., MT.

: 19691031 199903 1 002
: Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
: Jalan Wolter Mongonsidi Kode Pos 75511 Tenggarong

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kutai Kartanegara Nomor : 16/SK-BUP/HK/2013

Tanggal 14 JANUARI 2013 dan berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor :
640/22/SK-SET/I/2013 tanggal 16 JANUARI 2013 sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
Dalam hal ini untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama
: IRFAN YOURDANI, ST.
Jabatan
: Direktur, CV. ROSIANA PRIMA MANDIRI
Alamat
: Perumahan Bhumi Prestasi Kencana B 1 / 21 Samarinda
Yang selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA
Kedua belah PIHAK berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja Perencanaan :
Nomor : 640- 99.2/03/BANG-SPK/III/2013
Tanggal : 29 Maret 2013
2. Berita Acara Pemeriksaan Perencanaan
Nomor : 640-247.6/05/BANG-BA/V/2013

Tanggal : 10Mei 2013

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima pekerjaan perencanaan
dengan ketentuan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan perencanaan untuk :
1. Kegiatan

: Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Desa Menamang

Kanan Kecamatan Muara Kaman

2. Lokasi

: Kecamatan Muara Kaman

3. Departemen

: Dinas Cipta karya dan Tata Ruang Kab. Kutai Kartanegara

PASAL 2

PIHAK KEDUA pada masa kegiatan pekerjaan konstruksi fisik tetap bertanggung jawab
atas hasil perencanaan dengan melakukan pengawasan berkala dan melakukan pemberian
penjelasan teknis pekerjaan pada saat aanwizjing pelelangan pekerjaan fisik konstruksi.
PASAL 3
PIHAK KEDUA setelah masa kegiatan pekerjaan konstruksi fisik tetap bertanggung jawab
atas hasil perencanaan selama 10 tahun terhadap kegagalan bangunan sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dalam Rangkap 5
(lima) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA
Konsulan Perencanaan
CV. ROSIANA PRIMA MANDIRI

IRFAN YOURDANI, ST

Direktur

PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran
Selaku Pejabat Pembuat komitmen

MAKRUF, ST, MT

NIP. 19691031 199903 1002

Tenggarong , 08 Mei 2013

Nomor
: 77 - 01/PP.RPM/V/2013
Lampiran : Perihal
: Permohonan Pembayaran
KepadaYth.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kegiatan Perencanaan Teknis
PembangunanGedung Desa
Kecamatan Muara Kaman
DI
TENGGARONG

Dengan hormat.
Sehubungan Dengan Surat Perjanjian Pekerjaan Kegiatan : Perencanaan Teknis
Pembangunan Gedung Desa Menamang Kanan Kecamatan Muara Kaman Kabupaten Kutai
Kartanegara
Nomor SPK : 640- 99.2/03/BANG-SPK/III/2013
tanggal

: 29 Maret 2013

mohon kiranya untuk dapat direalisasikan sebagaimana perihal diatas, adapun progress
pelaksanaan pekerjaan tersebut telah kami laksanakan 100% (seratus prosen).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas kebijakannya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
CV. ROSIANA PRIMA MANDIRI

IRFAN YOURDANI, ST

Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Gedung ULP Komplek Perkantorran Bupati Kutai Kartanegara
Jalan Wolter Mongonsidi, Kode Pos 75511
TENGGARONG

No
Lamp
Hal

Kepada Yth
Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah, A/N Kepala Bidang
Bangunan Dinas Cipta Karya dan
Tata Ruang
Kabupaten Kutai Kartanegara
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

: 08/PPTK-PPP/V/2013
: 1 ( Satu ) Berkas
: Permohonan Persetujuan
Pembayaran Perencanaan

TENGGARONG

Di
TENGGARONG

Dengan hormat.
Sehubungan dengan permohonan dari konsultan Perencana untuk :
Program
: Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur
Kegiatan
: Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Desa Menamang
Kanan Di Kecamatan Muara Kaman
Lokasi
: Kecamatan Muara Kaman
Nomor SPK
: 640- 99.2/03/BANG-SPK/III/2013
Tanggal
: 29 Maret 2013
Perusahaan
: CV. ROSIANA PRIMA MANDIRI
Nilai Kontrak
: RP. 48.200.000,00
Nilai Tagihan
: RP. 48.200.000,00
Terbilang
: Empat Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
Sisa Tagihan
: Dengan ini kami selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) menerangkan dengan
sebenarnya bahwa kegiatan Pelaksanaan Perencanaan tersebut dapat dibayar Pekerjaan
Perecanaan Sebesar 100% (Seratus Prosen) yang dinyatakan dengan berita acara pemeriksaan
Pekerjaan Perencanaan.
Kami mohon persetujuan Bapak untuk dapat memberikan Rekomendasi terhadap
pembayaran Pekerjaan tersebut.
Sebagai bahan evaluasi Bapak maka bersama ini dilampirkan :
1. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perencanaan dengan Lampirannya
2. Berita Acara Serah Terima Perencanaan
3. Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Perencanaan
Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Tenggarong,13 Mei 2013
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

SOPIAN, ST.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

\NIPBupati
. 19600504
198403
1 016
Gedung ULP Komplek Perkantorran
Kutai
Kartanegara
Jalan Wolter Mongonsidi, Kode Pos 75511
TENGGARONG

TENGGARONG

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN PERENCANAAN

Nomor :640-1172/05/BANG-BA/X/2013
Tanggal : 07Oktober 2013

Pada hari ini, Senin, tanggal Tujuh, BulanOktober tahun Dua Ribu Tiga Belaskami yang
bertanda tangan di bawah ini:
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: MAKRUF, ST., MT.

: 19691031 199903 1 002
:Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuatan Komitmen
Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang
: Jalan Wolter Monginsidi, Kode Pos 75511
Tenggarong

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama
: IRFAN YOURDANI, ST.
Jabatan : Direktur CV. ROSIANA PRIMA MANDIRI
Alamat
: PerumahanBhumi Prestasi Kencana B 1 / 21 Samarinda
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
A. Berdasarkan
1. Surat Perintah Kerja (SPK) :
Program
: Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur
Kegiatan :
Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Desa
Menamang KananKecamatan Muara Kaman.
Lokasi: Kecamatan Muara Kaman
Nomor SPK: 640- 99.2/03/BANG-SPK/III/2013
Nomor DPA
: 1.03 03 2 90 5 2
2.

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Nomor
: 640-266.3/05/BANG-BA/V/2013
Tanggal : 13Mei 2013

B. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja Konsultasi (SPK) dan Standart Ketentuan serta Syarat
Umum SPK, maka pihak kedua berhak menerima pembayaran 100% sebesar RP.
48.200.000,00 (Empat Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) dari pihak kesatu
dari nilai kontrak konsultansi dengan perincian sebagai berikut :

Perhitungan Pembayaran :
1. Pembayaran Termin/Angsuran :
- Nilai Termin/Angsuran s/d BAP ini
- Nilai Termin/Angsuran s/d BAP yang lalu
Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini

Rp. 48.200.000,00
Rp.
Rp. 48.200.000,00

2. Potongan Potongan :
Jumlah Potongan Potongan

Rp. Rp.

3. Jumlah Pembayaran yang diterima

Termasuk PPN 10%

Rp. 48.200.000,00 (2-1)

Terbilang : Empat Puluh Delapan Juta Dua Ratu Ribu Rupiah

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
a. Nilai Kontrak/SPK
b. Pembayaran s/d BAP yang lalu
c. Pembayaran BAP ini
d. Pembayaran s/d BAP ini
e. Sisa Kontrak s/d BAP ini

: Rp. 48.200.000,00
:: Rp. 48.200.000,00
::-

C. Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan kepada
NAMA BANK
: Bank Kaltim, KCU Samarinda
Nomor Rekening
:0011540163
Nomor N.P.W.P
: 02.503.365.5.722.000
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
Konsultan Perencanaan
CV. Rosiana Prima Mandiri

IRFAN YOURDANI, ST.

Direktur

PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

MAKRUF, ST., MT.

NIP. 19691031 199903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Gedung ULP Komplek Perkantorran Bupati Kutai Kartanegara
Jalan Wolter Mongonsidi, Kode Pos 75511

TENGGARONG
SURAT PENGANTAR

TENGGARONG
No
1.

URAIAN

KETERANGAN

Dokumen SPP, SPM, Kontrak, Berita Acara Disampaikan Kepada kuasa

Pembayaran, dokumentasi : CV. Rosiana Prima Bendahara Umum Daerah
Mandiri Pemabayaran Langsung Perencanaan Teknis Kab. Kutai Kartanegara
Pembangunan Gedung Desa Menamang Kanan di
Kecamatan Muara Kaman
Nilai Tagihan Rp. 48.200.000,00
Tenggarong, 2013
Kasubag. Keuangan
Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang
Kab. Kutai Karta Negara

H. DEDI MULYADI, SE. MSi

NIP. 19800509 2001121 008.

Tanda Terima :

Pengantar

Nama

: ........................................

Nama

: ............................

NIP

: .........................................

NIP

: ............................

Tanda Tangan : .........................................

Tanda Tangan : ............................