APENDICITIS AGUDA

NOMBRE Y CODIGO:

Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda con Peritonitis Generalizada
Apendicitis Aguda con Absceso peritoneal
Apendicitis Aguda, no especificada

: CIE:10, K35
: CIE:10,K35.0
: CIE:10,K35.1
: CIE:10, K35.9

DEFINICIN:
Es el proceso inflamatorio agudo del apndice cecal producido por obstruccin
del lumen y proliferacin bacteriana subsiguiente.
ETIOLOGIA:
La obstruccin del apndice cecal es la causa subyacente. El 60% se debe a
hiperplasia de los folculos linfoides de la submucosa (frecuente en nios), 35%
a la retencin fecal o fecalitos (frecuente en adultos), 4% a cuerpos extraos y
1 % a estenosis o tumores del apndice o ciego.
ETIOPATOGENIA
Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma
de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos
linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms
obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de
la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao. La posicin del
apndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y
plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigacin proviene de la arteria
apendicular, rama de la ileoclica. La obstruccin del lumen apendicular da
origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1). Inicialmente
la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia,
edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias
y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se
caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta
como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio
como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la
apendicitis aguda. A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared

apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal.

En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por
dolor localizado en la fosa ilaca derecha. Ms tarde, la trombosis de los vasos
sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando
esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada
permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en
contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El
paciente presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso
generalizada. Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se
encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento,
que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un
absceso apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende
a mantenerse ms localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y
adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una
peritonitis generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los
de una irritacin difusa de todo el peritoneo.
FISIOPATOLOGA
La obstruccin de la luz proximal del apndice desencadena una acumulacin
de secreciones mucosas del tramo distal, con un incremento de la presin
intraluminal. La distensin apendicular estimula las fibras nerviosas dolorosas
viscerales, y produce el tpico dolor periumbilical al inicio de los sntomas e
incluso nuseas y vmitos. Con el incremento de la presin intraluminal, se
produce el colapso del sistema venoso y su trombosis, con isquemia de la
mucosa e inflamacin de todo el apndice. Si avanza el proceso, la congestin
vascular condiciona hipoxia y ulceracin de la mucosa, y propicia la invasin de
la pared por patgenos intestinales. Posteriormente, el proceso inflamatorio
alcanza la serosa que irrita el peritoneo parietal ms prximo, y el dolor se
localiza en la fosa ilaca derecha. Finalmente, si no se trata de forma temprana,
el aumento progresivo de la presin intraluminal condiciona infartos venosos,
necrosis de la pared y perforacin apendicular, con la presencia de peritonitis o
abscesos. En un estudio de se demostr que es necesaria una media de 46,2 h
para desarrollar una AA gangrenosa, y de 70,9 h para una perforacin

apendicular. La resolucin espontnea de la inflamacin apendicular puede

ocurrir, aunque su frecuencia se desconoce. Presumiblemente, el aumento de
la presin intraluminal puede expulsar el material obstructivo, con lo que se
resuelven la distensin y el proceso inflamatorio. En una serie de 1.000
pacientes con AA, un 9% de ellos refiri haber tenido unos sntomas similares
al menos una vez en el pasado, y un 4%, ms de una vez. La infeccin
producida por la AA es tpicamente polimicrobiana. En el lquido peritoneal de
pacientes que han tenido una AA se han podido aislar grmenes, tanto
aerobios como anaerobios, en una proporcin de 1:3, respectivamente. De los
primeros, el ms frecuente es Escherichia coli(70%), seguido del estreptococo
viridans y grupo D, y de Pseudomonas aeruginosa. En cuanto a los grmenes
anaerobios, el Bacteroides fragilisse puede encontrar en ms del 70% de los
casos. No se han aislado grmenes en el lquido peritoneal de pacientes con
una AA flemonosa.
FRECUENCIA:
Constituye la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico en et adulto joven
desarrollndose en el 10% de la poblacin. La incidencia mxima es entre los 10-20
aos. La relacin hombre-mujer de 2: 1 desciende gradualmente de la edad de 25
aos hasta igualarse en los ancianos.
FACTORES DE RIESGO
Factores que incrementan la incidencia de Morbi-mortalidad:

Edades extremas de la vida

Enfermedades mdicas preexistentes
Inmunosupresin
Desnutricin
Presencia de sepsis
CUADRO CLNICO:
DIAGNSTICO
El diagnstico de la apendicitis aguda es netamente clnico, es decir la presencia de
una sintomatologa sugestiva y de signos clnicos tpicos descritos a continuacin
indican la necesidad de ciruga. El uso de algunos exmenes auxiliares de laboratorio
y/o imgenes slo se reserva en casos de duda diagnstica y/o descarte de otra
patologa.

APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

Sntomas:
Dolor:
-Tpico: Clsicamente aparece un dolor abdominal en el epigastrio de inicio difuso,
central y de mnima severidad (dolor visceral) con un perodo que vara de l a 12 horas
pero que en el transcurso de 4 a 6 horas se localiza en Cuadrante Inferior Derecho
(CID) y se toma ms intenso (dolor somtico).
-Atpico: Dolor abdominal que no sigue la sucesin clsica, sino que es solo somtico
visceral. Adems existen variaciones del dolor segn la localizacin del apndice, y
segn otras condiciones como en la gestacin.
Hporexa, nuseas y a veces vmitos en algunos casos diarreas.
Signos:
Temperatura normal o febrcula menor de 38"C. Disociacin entre temperatura oral y
rectal mayor de 1 C. Signo de Me. Bumey (+),signo de Blumberg (+). Otros signos a
considerar: signo de Rovsing (+), signo de Psoas(+), punto de Lanz(+), punto de
Lecene(+), punto de Morris(+).
A veces tacto rectal doloroso en fondo de saco de Douglas (FSD) derecho.
Laboratorio:
Hemograma normal o leucoctosis ligera (menor a 18000 leuc/mm3) con o sin
desviacin izquierda. Examen de orina usualmente normal y se debe solicitar para
excluir patologa urinaria como etiologa aunque se puede observar bacterias y
leucocituria en caso de apendicitis con posicin plvica o retroperitoneal.
Recordar que:
El 25% de los pacientes con apendicitis aguda se perforan a las 24 horas del inicio de
los sntomas, aproximadamente el 50% a las 36 y 75% a las 48 horas.
DIAGNSTICO
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA
Cuadro clnico generalmente mayor de 36 horas de evolucin y, adems de los
sntomas y signos mencionados anteriormente, fiebre, taquicardia,

resistencia

muscular en Cuadrante Inferior Derecho (CID) o en hipogastrio, con o sin masa

palpable y dolorosa en Cuadrante Inferior Derecho (CJD),

tacto rectal muy

dolorosocon tumoracin palpable en Fosa Iliaca Derecha (FID ) derecha.

Laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda y a veces presencia de algunas
granulaciones txicas. Sedimento urinario puede ser normal o presentar hemates,
leucocitos y/o cilindros granulosos aislados.
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA

 Cuadro clnico generalmente mayor de 48 horas de evolucin y, adenis de

presencia de signos peritoneales difusos con rebote generalizado y aumento de la
resistencia de toda la pared abdominal a predominio del CID. Fiebre con picos de
hasta 40C. Tacto rectal muestra abombamiento y dolor intenso en fondo de saco de
Douglas.
Laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda y a veces gran cantidad de
granulaciones txicas.
SIGNOS DE ALARMA
Presencia

de

signos

de

sepsis

(taquicardia,

polipnea,

fiebre/hipotermia

leucocitosis/leucopenia), sepsis severa (con hipoxemia u oliguria) o shock sptico (con

descompensacin hemodinmica) amerita el monitreo hemodinmica estricto y el
uso de medidas de resucitacin agresivas previas a la ciruga.

La presencia de

ictericia, asociado a fiebre estara relacionado a una pileflebitis y que ocasionalmente

se acompaa de abscesos hepticos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial se debe considerar las enfermedades gastrointestinales
como gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, lcera pptica
perforada, colecistitis, diverticulits; Patologa urolgica como pielonefritis, clico
ureteral; Patologa ginecolgica como enfermedad plvica inflamatoria, embarazo
ectpico, quiste de ovario, torsin de ovarios, entre otros.
EXMENES AUXILIARES
La evaluacin radiolgica de los pacientes con sospecha de apendicitis debe
reservarse para personas en quienes hay dudas diagnstica y no debe retrasar o
sustituir a la intervencin quirrgica oportuna cuando los datos clnicos lo indican.
-Ecografia: Tiene limitaciones dependientes del operador con baja sensibilidad. Es til
en algunas mujeres en edad frtil, gestantes y en nios con hallazgos dudosos de
apendicitis aguda. El diagnstico es positivo si se evidencia un asa ciega sin
peristalsis que se origina en el ciego, no comprimible, y con un dimetro
anteroposterior mayor de 6mm. En casos complicados se muestra presencia de
lquido libre y/o imagen tumoral localizada en cuadrante inferior derecho.
-Radiografia de Abdomen Simple Decbito: Es sugestiva de apendicitis si se
evidencia fecalitos en la fosa iliaca derecha, o si se sospecha una posicin de ciego
inusual en caso de presencia de cuadro clnico atpico.
-Tomograa Axial Computarizada: Tiene mayor sensibilidad que la ultrasonografia,
por su mayor costo y tiempo de ejecucin (costo/beneficio), debe emplearse si la

presentacin es atpica o si hay la sospecha de masa o perforacin con formacin de

absceso, permitiendo en este caso valorar la posibilidad de drenaje percutneo .
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Todo paciente con un cuadro clnico sugestivo de apendicitis aguda, deber ser
hospitalizado para continuar o descartar su tratamiento quirrgico en un tiempo no
mayor de 24 horas.
PLAN DE TRABAJO
a. Teraputica (Pre-Operatora)
NPO (Nada por Va Oral)
Hidratacin endovenosa: Cloruro de sodio al 9/oo (l litro en 4 a 6 horas) de acuerdo al
estado de hidratacin y capacidad cardiovascular.
Uso de antibiticos de acuerdo al cuadro clnico, que cubra grmenes gram (-) en
caso de apendicitis aguda no complicada con criterios profilcticos, y en caso de
apendicitis complicada se debe ampliar la cobertura para grmenes anaerobios.
Usar analgsicos o antiespasmdicos, slo cuando se est seguro del diagnstico y ya
se tom la decisin quirrgica, explicando al paciente el efecto paliativo y transitorio de
este.
No se debe rasurar la zona pbica. Solo recortarlo en caso de abundante vello a nivel
de la zona de incisin y evitando lesionar la piel.
Uso de sonda nasogstrica y de sonda vesical en caso de leo.
El uso de vendaje elstico de miembros inferiores es obligatorio en pacientes mayores
de 40 aos y obesos
b. Anlisis Pre Operatorios

Hemograma y Hematocrito.
Glucosa, Urea y Creatinina
Examen de orina.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax (en mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad pulmonar

concomitante).
Riesgo quirrgico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna
Evaluacin neumolgica, cardiolgica, etc; segn la patologa concomitante del
paciente.
c. Consentimiento informado
Todo

paciente

que

requiera

tratamiento

quirrgico

deber

ser

informado

apropiadamente del diagnstico final, el tratamiento recomendado, el procedimiento a

realizar y las posibles complicaciones, dejando como constancia de tal situacin en un
documento de consentimiento informado que deber ser firmado por el paciente (en
caso de ser mayor de edad y no encontrarse imposibilitado de firmar) y acompaar
dicha firma con la respectiva huella digital. En caso de tratarse de un menor de edad o
de estar incapacitado para firmar dicho documento, este deber ser firmado por al

menos una de las personas legalmente responsables o familiares directos del paciente
debiendo consignar el grado de parentesco su documento de identidad, y huella
digital.
En los casos en que el paciente se encuentre solo y no est en condiciones de firmar
por su estado de conciencia o incapacidad para comunicarse, deber realizarse una
junta mdica en la que participen el jefe de la guardia, el cirujano asistente, y al menos
un testigo adicional. Debiendo adems comunicarse de dicha situacin al fiscal de
turno para su conocimiento. (Esto debe revisarse con asesora legal) En caso que el
paciente o sus familiares rehsen el tratamiento quirrgico indicado, tambin deber
ser consignado por escrito y firmado, comunicndose de esta situacin al jefe de la
guardia y al fiscal de tumo.
d. Procedimientos (CIRUGIA):
APENDICECTOMIA CLSICA
Aadira en todos los procedimientos la posibilidad de que la sutura sea 0 o 1, ante la
eventualidad de no contar con el nmero especificado, consignar que en caso no se
tenga disponible ninguna de las suturas mencionadas usar la ms parecida.
APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA
Incisin de eleccin: Rocky - Davis.
Aspiracin o secado con gasa de lquido libre
Ligaduras simple o escalonada del mesoapndice con catgut crmico o

acido

poligliclico # 0 (opcional: hilo de algodn).

Apendicectoma directa o retrgrada segn el caso.
Coprostasia, forcipresin apendicular, ligadura doble del mun segn tcnica del
mun libre con catgut crmico o acido poliglicolico # 0 y ectoma.
Esterilizacin de la mucosa del mun con yodo o electrocauterio.
No lavar, no colocar drenaje (en algunos casos de apendicitis aguda gangrenada
puede ser necesaria la colocacin de un drenaje laminar)
Cierre por planos:
1. Peritoneo: acido poliglicolico #O puntos continuos.
2. Aponeurosis: acido poligliclico #O # 1 puntos continuos.
3. Irrigacin a presin con l lt de suero fisiolgico (opcional) luego del cierre
del peritoneo y aponeurosis.
4. TCSC: acido poligliclico 1#21() puntos separados (opcional)
5. Piel: Nylon# 4/0 puntos separados subcuticulares o acido poligliclico 4/0
incoloro
APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA
Incisin de eleccin: Rocky-Davis extendida sobre la masa tumoral.
No es necesario toma de muestra para estudio bacteriolgico.
Aspiracin del absceso periapendicular, no lavado.

 Tratamiento del mesoapndice y apendicectoma igual que en apendicitis aguda no

perforada.
Drenaje laminar por contrabertura.
Cierre por planos:
1. Peritoneo: acido poligliclico #O puntos continuos.
2. Aponeurosis: acido poligliclico # 1 puntos separados.
3. Irrigacin a presin con l lt de suero fisiolgico luego del cierre del peritoneo y
aponeurosis.
4. Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido despus de 4 5 das
(En casos seleccionados puede realizarse un cierre primario de piel).
APENDICITIS AGUDA+ PERITONITIS GENERALIZADA
Incisin de eleccin: Rocky- Da vis ampliada.
En caso de duda diagnstica: Laparotoma exploradora.(lncisin Mediana)
No es necesario toma de muestra para estudio bacteriolgico.
Tratamiento del mesoapndice y apendicectoma igual que en apendicitis aguda no
perforada.
Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con suero fisiolgico tibio hasta
obtener lquido claro (usualmente entre 9-1 O litros).
No usar drenaje laminar, excepto en caso de absceso localizado concomitante.
Cierre por planos igual que en apendicitis aguda+peritonitis localizada.
MANEJO DEL MUON APENDICULAR DIFICIL
Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con acido
poligliclico # O, a mun libre.
Base apendicular pequea con tejido cecal adecuado con escasa flogosis:
neomun o jareta con el mismo material.
Base apendicular comprometida y/o

ciego

perforado:

cecostoma

drenaje.laminar por contrabertura. Eventualmente de podra lograr rafia cecal con

puntos separados tipo Lembert con acido poligliclico 2/0 o 3/0 acompaado de
drenaje tubular y laminar.
Base apendicular imposible de identificar con apndice digerido: drenaje tubular y
drenaje laminar por contrabertura.
En caso de severo compromiso necrtico cecal y de contar con sutura automtica
lineal: cecostoma parcial, Adems: reseccin leo-cecal o

hemicolectomia

derecha con ileo-coloanastomosis.

En caso de evidenciar tumoracin apendicular no inflamatoria de 1-2 cm y cercana
a la base: hemicolectomia derecha con ileo-coloanastomosis.
LUGAR Y FORMA DE ATENCIN
a. Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: rea de observacin o en las
diferentes servicios de hospitalizacin.

b. Procedimiento quirrgico: En sala de operaciones.

c. Post-Operatorio:
Inmediato:
En Recuperacin, donde le paciente permanecer hasta que anestesiologa
considere que se encuentra en condiciones de seguir su manejo en otra unidad.
En aquellos casos que por el estado del paciente requiera manejo en una unidad
especializada como CIQ, shock trauma o cuidados intensivos, en cuyo caso se
realizaran las coordinaciones oportunas para su traslado lo ms pronto terminada
la operacin.
Mediato: En el servicio de Ciruga B, eventualmente en el sector A
d. Segumento Ambulatorio: En el consultorio externo.
e. Emergencia: En caso de presentar signos de alarma o cualquier situacin no
prevista
TRATAMIENTO (Post-Operatorio)
a. APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica,
NPO por 6-12 horas, de acuerdo a la anestesia empleada (regional o general)
excepto indicacin del cirujano o anestesilogo
Probar tolerancia oral con lquidos claros y continuar con dieta blanda
inmediatamente.
Antibioticoterapia profilctica. segn esquema planteado en anexo 2 y 3 la que
deber colocarse con una anticipacin no mayor a 30 o 60 minutos entes de
realizar el procedimiento quirrgico.
La antibioticoterapia profilctica ser descontinuada en el post- operatorio, salvo
indicacin del cirujano principal de continuarla por no ms de 24 horas.
Analgesia horaria endovenosa o intramuscular el primer da y continuar por va
oral.
Deambulacin precoz.
b. APENDICITIS AGUDA+ PERITONITIS LOCALIZADA
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.
Alimentacin oral progresiva: Nada por va oral (NPO) en caso de presentar ileo x 1-2
d.as, dieta liquida luego ~ a blanda y completa.
La antibioticoterapia ser de acuerdo al cuadro clnico y enfermedades procesos
infecciosos concomitantes, establecindose en forma escalonada la siguiente
asociacin antibitica:
1. Ira, eleccin: Ceftriaxona + Metrooidazol cefoperazona + sulbactam
2. 2da. eleccin: Amikaciua +Metronidazol
3. 3ra. eleccin: Ciprofloxacina + Clindamicina

Esta cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres dias y luego, en ausencia
de fiebre o complicacin infecciosa, debe ser rotada a va oral con ciproftoxacioo +
meteondazol utia duracin de 7-1 O das,
Movilizacin precoz del dren. laminar en POI (para romper el tapn de fibrina) y en
forma paulatina a partir del P04-POS basta su retiro definitivo.
En caso de infeccin del sitio operatorio superficial, lavado diario de la herida
operatoria abierta usando irrigacin a presin con 1 litro de suero fisiolgico 1 a 2
veces a1 da.
Analgesia horaria ev. los primeros d~ luego rotara a via oral.
Deambulacin precoz.
c. APENDICITIS AGUDA+ PERITONITIS GENERALIZADA
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.
Mantener NPO y sonda nasogstrica hasta resolucin del leo restablecimiento
del trnsito gastrointestinal.
Alimentacin oral progresiva: dieta lquida, blanda y completa.
Cobertura antibitica Igual que en apendicitis aguda + peritonitis localizada, pero
debe extenderse hasta 14 das.
En caso de infeccin del sitio operatorio superficial o profundo, lavado diario usando
irrigacin a presin con l lt de suero fisiolgico 2 a 3 veces al da.
Analgesia horaria ev.1.os primeros das, luego rotada a va oral .
CONSIDERACIONES ESPECIALES
a) Cuando el paciente con diagnstico de Apendicitis Aguda cursa con shock sptico
y/o disfuncin orgnica aguda, ser manejado en CIQ, UCI o Shock Trauma, con la
finalidad de dar apoyo hemodinmica, ventilatorio (si lo requiere), fluidoterapia,
antibiticoterapia de amplio espectro, inotrpicos,
etc. en un intento por mejorar y compensar su condicin clnica previa a Ia accin
quirrgica.
b) Algunos pacientes con un Plastrn Apendicular de varios das de evolucin,
usualmente mayor de 4 a 5 das, podrn ser manejados con tratamiento mdico
conservador debiendo ser hospitalizados y recibirn cobertura antibitica endovenosa
similar al caso de una apendicitis con peritonitis localizada, y rotarla a va oral bajo los
mismos criterios, con una duracin de 2 a 3 semanas (ciprofloxacino y metronidazol
oral). Se programar a una apendicectoma diferida electiva preferentemente
laparoscpica despus de un perodo de unas 8 semanas.
Este tratamiento es de eleccin en pacientes en edad peditrica y en algunos casos
seleccionados de pacientes adultos que cumplan con los siguientes criterios:

 Criterios de Inclusin :
1. Diagnstico de apendicitis aguda de 4 a 5 das de evolucin
2. Masa abdominal palpable
3. Buen o regular estado general
4. Ausencia de peritonitis generalizada o sepsis severa
5. Ausencia de coleccin liquida asociada (absceso apendicular)
Criterios de Exclusin:
1. Duda en el diagnstico
2. Mal estado general
3. Peritonitis generalizada
Manejo:
1. Hospitalizacin
2. NPO inicial y luego Dieta lquida segn evolucin.
3. Hidratacin parenteral.
4. Antibiticoterapia ev. de eleccin: Ceftriaxona +Metronidazol
5. Monitorizacin diaria del tamao de la masa y ecogrfias controles segn
evolucin.
6. Solicitar tomografa abdomino-plvica cuando existe sospecha de absceso
apendicular.
7. Monitoreo de temperatura y hemograma control diarios en los primeros 3 das,
luego segn evolucin clnica.
Si hay mejora en un plazo mximo de 72 hrs., se procede a continuar con dieta
blanda, completa y el alta con indicaciones de completar tratamiento antibitico por
14 das y se prepara para Apendicectomia Laparoscpica electiva despus de unas
8 semanas recomendable.
En pacientes mayores de 40 aos deben efectuarse previamente los estudios
radiolgicos apropiados para descartar una neoplasia maligna abdominal.
En caso que no haya mejora, debe realizarse un drenaje quirrgico del absceso y
de ser posible la apendicectoma, considerando como alternativas iniciales un
drenaje percutneo con gua ecogrfica o tomogrfica 6 por va transrectal en caso
de absceso plvico.
Criterios de alta: Tolerancia oral adecuada con dieta blanda, ausencia de signos de
sepsis y sin dolor abdominal.
CRITERIOS DE ALTA

De acuerdo a evolucin clnica, con tolerancia oral adecuada, ruidos hidroareos

presentes, eliminacin de flatos, afebril, dolor mnimo, sin drenes. Ausencia de
nauseas, vmitos y distensin abdominal.
a. APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA
Paciente afebril, con buena tolerancia oral, herida operatoria en buenas condiciones,
con dolor postoperatorio mnimo. Alta a las 24-48 horas. En caso de apendicectoma
laparoscpica, alta a las 24 horas.

Se puede considerar alta precoz en casos

seleccionados bajo indicacin del cirujano.

b. APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
Paciente afebril temperatura menor 6 igual a 38C por 48 horas, tolerando dieta
blanda, con dolor postoperatorio mnimo, herida operatoria en buenas condiciones
infeccin mnima controlada, sin dren intra-abdominal. Alta entre el 5to.-7mo. da postoperatorio, segn evolucin clnica o indicacin del cirujano. Control por consultorio
externo.
c. PLASTRON APENDICULAR
Paciente con tolerancia oral adecuada con dieta blanda, afebril, con ausencia de
signos de sepsis y sin dolor abdominal. Alta entre el 5 y 7mo da de hospitalizacin.
Control por consultorio externo. El paciente deber salir con indicaciones por el mdico
tratante donde figure:
Dieta: Generalmente dieta blanda entre 3 a 5 das segn evolucin y
posteriormente dieta completa.
Actividad: No realizar ejercicios o actividad intensa por lo menos durante 15 das,
no cargar pesos mayores a 20Kg. No usar piscina, ti.na o sauna hasta que la
herida este cerrada por 15 das.
Medicacin a recibir:
Los antibiticos y analgsicos a recibir especificando la dosis, frecuencia, horario
de toma de medicamentos o Medicacin concomitante para otras patologas
asociadas o enfermedades crnicas del paciente
Fecha de cita por consultorio externo y mdico tratante.
Adems debe incluirse los signos de alarma a tener presente.
Deber ser citado al consultorio externo de ciruga N 1 O para su evaluacin y
despus para el retiro de puntos cierre de la herida operatoria a los siete das y
posteriormente para su control y alta definitiva.

Deber adems emitirse un

documento de descanso mdico que cubra hasta la primera consulta de control y esto
deber ser consignado en la evolucin de alta.

PRONOSTICO: En general es bueno

COMPLICACIONES
a. Infeccin de sitio quirrgico : que vara desde infeccin de herida operatoria,
absceso subaponeurotico hasta 'coleccin residual intraabdominal,
b. Dehiscencia del mun apendicular : Que vara desde una fistula fecal hasta
una peritonitis estercoracea
c. Hemorragia apendicular , sangrado proveniente de la arteria apendicular.
d. Absceso plvico
e. Absceso Heptico
f. Hematoma de pared abdominal
g. Evisceracin
h. Pileflebitis : Trombosis sptica de la vena porta
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirrgicas o
sobrepase su capacidad en sala de operaciones, tendr que transferir a los
pacientes durante el preoperatorio.
Cuando el paciente requiera de una unidad especializada para manejo pre,
y/o postoperatorio y no se disponga en el hospital de camas en dichas
unidades.
La transferencia debe ser coordinada por el residente de turno con los
diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de turno y
mediante la redaccin de la hoja THOI.
Una vez obtenida la confirmacin de la transferencia o de la necesidad de la
misma deber informarse al paciente y/o a las personas responsables de
dicha situacin y los pasos a seguir.
Pacientes con diagnstico de apendicitis aguda menores de 14 aos, sern
interconsultados al servicio de ciruga peditrica durante el tumo regular.
Pacientes con hallazgos intra-operatorios 6 anatomo-patolgicos de neoplasia
maligna, sern interconsultados al servicio de ciruga oncolgica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA
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COLECISTITIS AGUDA
NOMBRE Y CDIGO:
Calculo De La Vescula Biliar Con Colecistitis Aguda
Colecistitis Aguda Sin Calculo

CIE, K80.0
CIE, K81.0

DEFINICIN:
Es el proceso inflamatorio agudo de la Vescula Biliar bacteriana o qumica. El 90-95%
de los casos, es causada por la presencia de clculos biliares que obstruyen el
conducto cstico, la bilis atrapada se concentra y causa irritacin y acumulacin de
presin en la vescula, produciendo proliferacin bacteriana, perforacin y peritonitis.
1) ETIOLOGIA:
La Colecistis Aguda Alitisica es producida por clculos en el 90-95% de los casos.
Los clculos de colesterol son el 85%, el resto corresponde a clculos pigmentarios.
La patogenia de la Colecsts Aguda Alitisica, con una incidencia 4-8%, no difiere de
la del tipo alitiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforacin es ms
alta. Todava no se ha dilucidado si es debido a una caracterstica inherente de la
enfermedad o si resulta del diagnstico y tratamiento tardo. Tiene una etiologa
multifactorial, pero en la patognesis de la colecistitis alitiasica en la mayora de los
casos es por una reduccin en la capacidad de vaciamiento de la vescula, siendo las
principales causas: sepsis, traumatismos, afecciones del colgeno, el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, y diabetes.
Otras etiologas pueden ser la volvulacin de la vescula biliar, la angulacin del sifn
vesicular, tumores benignos, quistes, el cncer vesicular, y anomalas vasculares,
excepcionalmente.
Los microorganismos implicados son por lo general enterobacterias, siendo las
principales: e. coli, streptococo, klebsiella, clostridium, salrnonella, proteus,
enterobacter.
FRECUENCIA:
La Litiasis Vesicular se encuentra en el 10% de la poblacin adulta llegando a 50% en
algunos pases. De estos el 1 O a 20% desarrollarn cuadros de Colecistitis Aguda
con incidencia ms alta en el sexo femenino (3: 1 respecto a los varones). A partir de
los 50 aos, pasa a ser de 1.5 a 1 ).
La Colecistitis Aguda Alitisica es la inflamacin aguda de la vescula biliar en
ausencia de clculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis aguda.
En la ltima dcada se ha incrementado hasta un 16%, siendo ms comn en el sexo
masculino (1.5: l). La enfermedad tiende a ocurrir despus o en coexistencia con otras
enfermedades, y en ms del 50% no se descubre el factor desencadenante.
La colecistectoma en la colecistitis aguda conlleva un ndice de mortalidad de menos
de 0.2% y una tasa de morbilidad grave de menos de 5%. La frecuencia en general de
lesin de vas biliares es de 0.4%.

FACTORES DE RIESGO
Factores que incrementan su incidencia:
Edad
Sexo Femenino
Obesidad
Dieta Occidental
Anemia Hemoltica, cirrosis, reseccin ileal.
CUADRO CLNICO
a. SINTOMAS
La mayora de los pacientes tienen sntomas previos de dispepsia a grasas o
episodios similares.
El tiempo de enfermedad es menor de una semana y el dolor se presenta
generalmente post prandial.
Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio o en
ambos sitios, tambin irradiacin alrededor del lado derecho, hacia el ngulo de la
escpula y hombro derecho. La persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas) ayudan
a distinguir entre la evolucin de la colecistitis aguda y un ataque de clico biliar
vesicular. La primera persiste por varios das, pero el ltimo rara vez dura ms de unas
horas.
La nusea y el vmito, ocurren en 60 a 70%, como fenmeno reflejo relacionado con
el aumento de la presin en la vescula biliar. A menudo, el enfermo trata de
provocarse el vmito en un intento de obtener alivio.
b. EXAMEN FSICO
Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, con dolor
agudo, palidez y sudoracin, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con
aumento del dolor con la respiracin.
El paciente suele permanecer inmvil en decbito supino, dado que los movimientos
producen un aumento del dolor; as mismo La movilidad abdominal est reducida,
sobre todo en la porcin superior derecha del abdomen.
Hay fiebre en 80% de los casos, aunque puede estar ausente en ancianos 6 en
quienes consumen esteroides u otros anti inflamatorios.
La palpacin del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho con
hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o ambos sitios. Cerca
de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior derecho,
y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote.
Disminucin de ruidos intestinales es frecuente en (10%), a menos que se haya
producido peritonitis generalizada e leo paraltico. Se puede identificar una masa
palpable en la regin vesicular (40%) que puede ser la vescula o el pipln adherido a
sta por efecto de la inflamacin. En etapas tardas puede significar el desarrollo de un
absceso pericolecstico.
La ictericia cuando est presente, solo es evidente en las escleras (20%) y sugiere la
posibilidad de coldocolitiasis concomitante, la que pude ser de un 10 a 15% de los
casos.
El signo de Murphy, que consiste en Ja interrupcin de la inspiracin por dolor durante
la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es un dato consistente, pero
es casi
Patognomnico.
RECORDAR QUE:

 Cuando el diagnstico en un adulto con dolor abdominal agudo, se excluye la

apendicitis aguda, la enfermedad quirrgica ms frecuente es la colecistitis aguda.
Es ms frecuente en la mujer, sobre todo mayores de 50 aos, y que puede haber:

Historia de clico biliar, dolor intenso e hipersensibilidad abdominal en el

cuadrante superior derecho con rigidez muscular y Murphy (+).
Fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo,
recurrente, con intervalo asintomtico de una o dos horas.
Antecedente de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las
comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patologas
abdominales), tambin es frecuente que refieran episodios previos de dolor
abdominal de caractersticas similares.
La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su
presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros como
coledocolitasis y colangitis que amerita su estudio.
c. SIGNOS DE ALARMA
Presencia de signos de Sepsis (taquicardia, polipnea, fiebre/hipotermia y
leucocitosis/leucopenia), Sepsis Severa (con hipoxemia u oliguria) o Shock
Sptico (con descompensacin hemodinmica) revela la presencia de una
complicacin y amerita el monitoreo hemodinmica estricto y el uso de medidas de
resucitacin agresivas previas a la ciruga.
Las complicaciones de la colecistitis aguda constituyen graves urgencias en la
evolucin de las enfermedades presentndose en el 5 al 10% y producindose en
algunas de ellas hasta el 25 al 30% de muertes, por lo que requieren un tratamiento
quirrgico inmediato. La mortalidad total por complicaciones llega al 20%. Se
presentan generalmente al trmino de la primera semana pero hacerlo al segundo o
tercer da de diagnosticada la enfermedad por las condiciones del paciente y la
variedad particular de la complicacin. El tratamiento quirrgico debe ser temprano
dentro de las primeras 72 horas.
Complicaciones de la Colecistitis Aguda
a.Perforacin
1. Con peritonitis localizada : La presencia de ictericia, asociado a fiebre estara
relacionado a una colangitis por coledocoliasis o por fistula colecistocoledociana (sndrome de Mrizzi).
2. Con peritonitis generalizada
b. Absceso pericolecstico
c. Empiema
d. Ruptura
e. Gangrena
f. Fistulizacin
1. Colecistointestinal
a) Colecistoduodenal
b) Colecistoyeyunal
2. Colecistocolnica
3. Colecistoduodenocolnica
g. leo Biliar.

La precensia de ictericia asociado a fiebre estara relacionado a una colangitis por

colecotidiasis o por fistula colecisto-coleciana (sndrome de Mirizzi)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis aguda: En pacientes jvenes el dolor estar ms probablemente causado
por apendicitis (localizacin subheptica), mientras que en el anciano es ms
probable la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de ms difcil
diagnstico y la ictericia puede orientar hacia la patologa biliar.
Dispepsia simple; en pacientes jvenes, con antecedentes, pueden producirse
agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis. Llegan
al hospital con un aspecto de menor afectacin y un dolor menos intenso, es decir, no
impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de colecstitis. Las
dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se localiza es
ms frecuente en epigastrio, siendo la palpacin dolorosa de forma no localizada.
lcera duodenal penetrante o perforada.
lcera gstrica aguda o perforada.
Pancreatitis aguda; con la clnica no es posible diferenciar entre ambos procesos.
La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis.
Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rpido del volumen del
hgado o por inflamacin heptica, como; hepatitis, hepatitis alcohlica aguda,
insuficiencia cardiaca derecha, entre otras .
VI. EXAMENES AUXILIARES
Debemos recordar que estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no
alcanzan 100%, es decir existen falsos negativos y falsos positivos. El resultado de
estos estudios depender en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza
el examen y stos no debe retrasar o sustituir a la intervencin quirrgica oportuna
cuando los datos clnicos lo indican.
1) EXMENES DE LABORATORIO.
Hemograma completo; hay leucocitosis en 85% de los casos, pero el recuento
puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios o en los ancianos.
Bilirrubina srica; aumentada en 50% de los pacientes, tambin hay incremento
discreto de amilasa srica, de transaminasas y fosfatasa alcalina
2) ESTUDIOS DE IMAGEN.
Radiografa simple de abdomen, viene determinada por la exclusin de otras causas
de abdomen agudo. Su utilidad es escasa aunque puede identificar los clculos
radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular, presencia de gas en la pared
vesicular o en la va biliar, y la presencia de neumoperitoneo por perforacin o ruptura
colecstica.
La ecografa (ECO) debe indicrse siempre que se sospeche una colecistitis aguda.
Recordar que los signos ecogr:ficos importantes en un reporte son: engrosamiento de
la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula
dimetro antero-posterior mayor de 5 cm, cambios en su morfologa, bilis ecognica,
signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo ), pared vesicular engrosada y
lquido pericolecstico, determinar masas y aumento de volumen de los conductos
biliares y pncreas, de manera que puede ser til en casos complicados o cuando el
diagnstico es incierto.

 . Signos Tomogrficos: Debe solicitarse en caso de duda diagnstica o evaluacin de

compromiso de rganos adyacentes.
Colecistitis aguda Litisica; distensin de la vescula biliar mayor de 5 cm. En el
dimetro antero-posterior y transversal, engrosamiento y nodularidad de la pared de la
vescula biliar, clculos de la vescula y/o en el conducto cstico, borde mal definido de
la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado, anillo delgado de lquido
pericolecstico, awnento de la densidad de la bilis, La prueba especfica de colecistitis
aguda es la colegammagrafia con cido iminodiactico (IDA) marcado con tecneciossm, delinea hgado y vas biliares extrahepticas, vescula, y el flujo hacia el interior
del intestino delgado. En nuestro medio su disponibilidad es restringida.
MANEJO:
Todo paciente con un cuadro clnico sugestivo de Colecistitis Aguda evaluado por el
Cirujano Asistente o Residente de 3er ao y deber ser hospitalizado.
2. .PLAN DE TRABAJO
A. TERAPUTICA
NPO (Nada por Va Oral)
Hidratacin endovenosa: Cloruro de sodio al 9/oo (llitro en 8 horas) de acuerdo al
estado de hidratacin y capacidad cardiovascular, Cambiar a
Dextrosa al 5% al segundo da de hospitalizacin.
Uso de Analgsicos Antiinflamatorios asociados a antiespasmdicos:
Ketorolaco 30~60 mg EV c/8h o Ketoprofeno l 00 mg EV c/8h o
Clonixilato de Lisina 200 mg c/12h asociado con Hioscina o Pargeverina.
El uso de antibiticoterapia profilctica est recomendado para prevenir las
infecciones postoperatorias en las colecistectornas electivas
Usar analgsicos o antiespasmdicos, slo cuando se est seguro del diagnstico y
ya se tom la decisin quirrgica, explicando al paciente el efecto paliativo y transitorio
de este.
Uso de sonda nasogstrica en caso de vmitos o distensin abdominal y de sonda
vesical en caso de compromiso hemodinmico.
El uso de vendaje elstico de miembros inferiores es obligatorio en pacientes
mayores de 40 aos y obesos.
Proteccin gstrica eventual segn sntomas gstricos asociados y comorbilidad con
Ranitidina 50 mg Ev c/8h u Orneprazol 40mg Ev
Uso de Antiemticos como Dimenhidrinato 60 mg Ev condicional a vmitos.
B. EXMENES AUXILIARES
Ecografta Abdominal.
Tomografa Abdomen Superior (opcional), en casos seleccionados-ver texto previo.
Hernograrna y hematocrito.
Glucosa, Urea y Creatinina
Amilasa srica
Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina y/o Gamma Glutamil Transpeptidasa
Examen de orina.
Electrocardiograma.
Radiografia de trax (en mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad pulmonar
concomitante).
Riesgo quirrgico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna
Evaluacin Neumolgica, Cardiolgica, etc; segn la patologa concomitante del
paciente.

 Evaluacin Gastroenterolgica, en caso de sospecha de coledocolitiass en ausencia

de signos de sepsis para la realizacin de una Colangio Pancreatografia Retrgrada
Endoscpica (CPRE) previa a la ciruga.
El tratamiento quirrgico es de urgencia dentro de las primeras 72 horas de
enfermedad.
Si la evolucin del paciente ha sido favorable con remisin del dolor y dems
sintomatologa, afebril y con tolerancia oral adecuada, el paciente puede ser dado de
alta y la colccistectoma se realiza en forma diferida de manera electiva en las
prximas semanas .
Si la evolucin del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis u
otros signos de sepsis) se indicar la colecistectoma de urgencia.
Antibiticoterapia Profilctica
Las cefalosporinas han sido ampliamente usadas para este fin y consideradas
efectivas como profilaxis para cirugas biliares. Sin embargo, stas no presentan
actividad contra los Enterococos. A diferencia de la Ampicilina-Sulbactam, que ha
demostrado mejor prevencin de infecciones comparado con las
Cefalosporinas, debido sobretodo a su buena accin contra los enterococos por esto
que se debe utilizar a la Ampcilina-Sulbactam como antibitico de eleccin para
profilaxis en cirugas biliares (Tabla 1 ), especialmente cuando la incidencia de
infecciones por Enterococo es alta, como en nuestro medio
PROCEDIMIENTOS (CIRUGA):
COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL
COLECISTITIS AGUDA

Incisin de eleccin: Kocher.

Aspiracin o secado con gasa de lquido libre y liberacin de adherencias.
Colocacin sistemtica de compresas y separadores.
Aspirar con aguja No 14-18 el contenido de la vescula tensa y distendida, para
facilitar la sujecin del rgano y la diseccin de las estructuras del tringulo de
Calot.
Si hay pus en vescula, lquido peritoneal o exudado al abrir la cavidad
peritoneal, se deber obtener muestra para cultivo y enviar a patologa la
vescula biliar.
Disecar con extremo cuidado el infundbulo y conducto cstico, el que puede
estar muy friable, para no lesionar las vas biliares extrahepticas.
Identificar el conducto y arteria cstica, el conducto heptico comn. Ligadura y
seccin de la arteria cstica con hilo de algodn No 10 o Seda Negra 2/0.
Reparar con hilo de algodn 0 el conducto cstico.
En caso de requerir colangiograff a intraoperatoria, sta se realiza mediante la
insercin de una sonda de alimentacin No 6 u 8 a travs del conducto cstico
fijado por ligadura simple de hilo de algodn y se administra lentamente 20ml
de contraste hidrosoluble Uromirn diluido 1:1 con solucin fisiolgica.
Diseccin directa despegando la vescula del lecho con bistur monopolar.
Ligadura doble y seccin del conducto cstico con cido Poligliclico 0 en su
mun proximal.
Extirpacin de la Vescula Biliar.
Electrofulguracin del lecho vesicular y hemostasia.
Lavado local del sitio quirrgico con Cloruro de Sodio al 9%o y control de
hemostasia.

Colocar drenaje laminar segn preferencia del cirujano, evaluando la

probabilidad de sangrado o bilirragia.
Cierre por planos:
Peritoneo: Acido Poligliclico #0 Puntos Continuos.
Aponeurosis: Acido Poligliclico #0 o # 1 Puntos Continuos.
Irrigacin a presin con 1 lt de suero fisiolgico (opcional) luego del
cierre del peritoneo y .aponeurosis.
TCSC: Acido Poligliclico l # 2/0 Puntos Separados (opcional)
Piel: Nylon # 4/0 Puntos Separados o subcuticulares, o Acido
Poligliclico 4/0 incoloro puntos subcuticulares.

COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA

Incisin de eleccin: Kocher.

Aspiracin del absceso perivesicular.
Procedimientos y colccistectoma igual que en CA no complicada.
Lavado local con Cloruro de Sodio al 9%o.
Drenaje laminar por contraberrura.
Cierre por planos:
Peritoneo: Acido Poligliclico #0 Puntos Continuos.
Aponeurosis: Acido Poligliclico # 1 Puntos Separados y Cruzado~~
Irrigacin a presin con l lt de suero fisiolgico luego del cierre del
peritoneo y aponeurosis.
Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido despus
de 4 o 5 das (En casos seleccionados puede realizarse un cierre
primario de piel).

COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA

Incisin de eleccin: Mediana o Kocher ampliada (Subcostal bilateral).

Procedimientos y colecistectoma igual que en CA no complicada.
Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con suero fisiolgico tibio hasta
obtener lquido claro (usualmente entre 9-10 litros).
Uso de drenaje laminar en zona del absceso o plastrn.
Omentectomna parcial segn el caso.
Cierre por planos igual que en CA+PL.

COLECISTECTOMlA LAPAROSCPICA
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: que son las mismas que para la colecistectoma abierta (falta de tolerancia
a anestesia general o una coagulopata incontrolable, descompensacin
hemodinmica).
Relativas: ciruga abdominal previa en el cuadrante superior derecho del abdomen,
embarazo, cncer de vescula, cirrosis con hipertensin portal, coagulopata
controlada, enfermedad cardiopulmonar severa controlada.
TECNICA QUIRRGICA:
Ubicacin de los trocares:

Tcnica Americana (posicin decbito supino brazos y piernas pegadas)

o T1: (10mm.) ombligo
o T2: (10mrn.) epigstrico
o T3: (5mm.) flanco derecho
o T4: (5 mm.) entre el TI y el T3
Tcnica Francesa (posicin decbito supino brazos pegados, piernas
separadas)
o Tl: (10mm.) ombligo
o T2: (5mm.) epigstrico
o T3: (10mm.) flanco izquierdo
o T4: (5mm.) flanco derecho

Neumoperitoneo entre 12- 14mm.Hg.

Paciente en posicin supina en Fowler y lateralizado a la izquierda.
Exploracin de la cavidad e identificacin de vescula biliar.
Liberacin de adherencias con diseccin roma, hidro diseccin o con
monopolar.
Diseccin del tringulo de Calot e identificacin del conducto y arteria cstica,
Clipaje por 3 del conducto cstico (2 proximales y 1 distal) y seccin de ste.
En caso de requerir colangografia transoperatoria, sta se realiza de manera
similar a la tcnica convencional.
Clipaje por 2 de la Arteria Cistica (1 proximal y 1 distal) o 1 clip proximal y
electrofulguracin del distal.
Diseccin y despegue del lecho vesicular con gancho monopolar y
colecistectoma.
Extraccin de la vescula embolsado por trocar umbilical.
Lavado de cavidad en caso de peritonitis.
Colocacin de drenaje laminar condicional.
Desinfeccin del orificio del trocar umbilical con yodopovidona.
Si se reinstala el trocar umbilical, reemplazarlo por otro estril, adems del
cambio de guantes.
Aspiracin del neumoperitoneo
Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. con sutura sinttica absorbible:
Acido Poligliclico #0 o 1, y piel con sutura sinttica no absorbible
monofilamento: nylon # 4/0 puntos intradrmicos o separados, o subcuticular
con cido Poligliclico incoloro 4/0 cubierto con cinta adhesiva cutnea.
Causas de conversin a ciruga abierta:

Dificultad en la tcnica quirrgica.

Falta de identificacin de las estructuras del tringulo de Calot.
Coledocolitiasis.
Sangrado no controlado.
Falla en el equipo.
Fstula Colecisto-coledociana.
Cncer de Vescula Biliar.
Lesin compleja de la va biliar.

COLECISTOSTOMA PERCTANEA

Est indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga.
(Edad, enfermedades asociadas, etc.). Drenaje percutneo de la vescula guiado por
ECO I TAC utilizando anestesia local por Radiologa Intervencionista con presencia del
Cirujano.
LUGAR Y FORMA DE ATENCIN
a. Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: rea de observacin o
en las diferentes servicios de hospitalizacin.
b. Procedimiento quirrgico: En sala de operaciones.
c. Post-Operatorio: En el servicio de Ciruga B, eventualmente en el sector A. En
caso que requiera monitoreo y manejo intensivo se trasladar a las unidades
de Cuidados Intensivos CIQ, UCI o SOC Trauma.
d. Seguimiento Ambulatorio: En el consultorio externo No 10.
TRATAMIENTO (POST-OPERATORIO)
COLECISTIS AGUDA NO COMPLICADA

Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.

NPO por 12-18 horas> de acuerdo a la anestesia empleada (regional o
general) excepto indicacin del cirujano o anestesilogo
Probar tolerancia oral con lquidos claros y continuar con dieta blanda
inmediatamente.
La antibiticoterapia profilctica (Tabla 1) ser descontinuada en el postoperatorio, salvo indicacin del cirujano principal de continuarla por no ms de
24 horas 6 por evento quirrgico reportado. Esta ser colocada durante la
induccin anestsica.
Analgesia horaria endovenosa o intramuscular basta el segundo da y continuar
por va oral.
Deambulacin precoz.

COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA

Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.

Alimentacin oral progresiva: Nada por va oral (NPO) en caso de presentar
leo x 1-2 das, dieta lquida, luego progresar a blanda y completa.
La antibioticoterapia ser de acuerdo al cuadro clnico y enfermedades o
procesos infecciosos concomitantes, establecindose en forma escalonada las
asociaciones antibiticas recomendadas en el anexo. (Tabla 2).Se ha
demostrado que el uso de Ampicilina-Sulbactam redujo los das de estancia
hospitalaria comparado con cefalosporinas de 3ra generacin, piperacilinatazobactarn y levofloxacina en pacientes con infecciones intraabdorninales
complicadas , incluyendo casos de colecistitis
Los antibioticos deben tener cobertura para grmenes gram(-) y gram (+) y
para grmenes anaerobios. Cuadro 1.
La cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres das y luego, en
ausencia de fiebre o complicacin infecciosa, debe ser rotada a va oral con
arnpicilina-sulbactam o ciprofloxacino + metronidazol una duracin de 7-10
das.

Movilizacin precoz del dren laminar en PO l (para "romper" el tapn de fibrina)

y en forma paulatina a partir del P03 basta su retiro definitivo, exclusivamente
por el Residente o Asistente responsable.
En caso de infeccin del sitio operatorio superficial, lavado diario de la herida
operatoria abierta usando irrigacin a presin con l litro de suero fisiolgico 1 a
2 veces al da.
Analgesia horaria EV. los primeros das, luego rotarla a va oral.
Deambulacin precoz.
Afronte de la herida operatoria al cuarto da, en ausencia de infeccin con cinta
adhesiva o puntos separados con Nylon 4/0

CONSIDERACIONES ESPECIALES
a. Cuando el paciente con diagnstico de Colecistitis Aguda cursa con shock
sptico y/o disfuncin orgnica aguda, ser manejado en CIQ, UCl o Shock
Trauma, con la finalidad de dar apoyo hemodinmico ventlatorio (Tabla 2) (si lo
requiere), fluidoterapia, antibiticoterapia de amplio espectro, inotrpicos, etc.
en un intento por mejorar y compensar su condicin clnica previa a la accin
quirrgica.
b. Los pacientes con cuadro florido de Colecistitis Aguda y con Pancreatitis Aguda
concurrente que persista con signos de sepsis deben ser sometidos a
colecistectoma de emergencia.
c. En caso de asociarse una coledocoliasis con colangitis o fistula biliar, stos
problemas deben de solucionarse definitivamente una vez realizada la
colecistectoma.
CRITERIOS DE ALTA
a. COLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
Paciente afebril, con buena tolerancia oral, sin ictericia, herida operatoria en
buenas condiciones, con dolor postoperatorio mnimo. Alta a las 48-72 horas.
En caso de Colecstectoma laparoscpica, alta a las 24 horas. Se puede
considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicacin del cirujano.
b. COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA
Paciente afebril o temperatura menor o igual a 38C por 48 horas, tolerando
dieta blanda, con dolor postoperatorio mnimo, sin ictericia, herida operatoria en
buenas condiciones o infeccin mnima controlada, sin dren intra-abdominal.
Alta entre el 3er.-5to. da post-operatorio, segn evolucin clnica o indicacin
del cirujano
El paciente deber salir con indicaciones mdicas escritas, dadas por el mdico
Residente tratante donde figure: la dieta, los antibiticos y analgsicos a recibir
especificando la cantidad y el horario a emplear.
Adems debe incluirse los signos de alarma a tener presente.
Deber ser citado al consultorio externo de ciruga N 10 para su evaluacin y
despus para el retiro de puntos o cierre de la herida operatoria a los siete das
y posteriormente para su control y alta definitiva.
COMPLICACIONES
a. Infeccin de sitio quirrgico: que vara desde infeccin de herida operatoria,
absceso subaponeurotico hasta coleccin residual intraabdominal.

b. Dehiscencia del mun cstico: Que vara desde un bilioma, fistula con
bilirragia hasta peritonitis biliar.
c. Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cstica.
d. Hematoma de pared abdominal
e. Evisceracin
f. Lesin de la va biliar
g. Lesin Intestinal
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirrgicas o sobrepase

su capacidad en sala de operaciones, tendr que transferir a los pacientes
durante el preoperatorio. La transferencia debe ser coordinada por el residente
de turno con los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente
de turno y mediante la redaccin de la hoja THOI.
Pacientes con diagnstico de Colecistitis Aguda menores de 14 aos, sern
interconsultados al servicio de ciruga peditrica durante el tumo regular.
Pacientes con hallazgos intra-operatrios anatomo-patolgicos de neoplasia:
maligna, sern interconsultados al servicio de ciruga oncolgica.

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