BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Insiden pleuritis atau radang pada selaput pembungkus paru meningkat
pada orang berusia 65 tahun ke atas. 1 Didapatkan bahwa 60% kasus pleuritis
diakibatkan oleh penumpukan cairan di dalam rongga pleura. Dari angka ini, 37%
disebabkan oleh tuberculosis, 25% disebabkan oleh kasus purulen, 15% kasus
perdarahan,

sisanya

disebabkan

oleh

penyebab

lainnya2.

Untuk

dapat

mendiagnosis penyakit ini, diperlukan anamnesis pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang yang tepat sehingga penderita dapat ditatalaksana secara
tepat dan mengurangi angka kematian ataupun kesakitan.3
Pleura adalah kantung berlapis dua yang menahan paru-paru dan
memisahkannya dari dinding dada, diafragma, dan hati.Pleura merupakan
membran serosa yang menyelimuti paru-paru.Pleura ada dua macam yaitu pleura
parietal dan pleura visceral. Diantara kedua pleura terdapat cairan pleura seperti
selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu
sama lain selama respirasi, dan mencegah pelekatan dada dengan paru-paru.1,4,5
Pleuritis adalah peradangan pada selaput paru-paru dan dada (pleura) yang
menyebabkan rasa sakitdi dada. Radang pleura dapat berlangsung secara akut,
subakut, atau kronik. Jika disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura,
maka disebut efusi pleura. Sebaliknya, jika tidak disertai adanya penimbunan
cairan maka disebut pleuritis kering.Setelah terjadi peradangan, pleura bisa
kembali normal atau terjadi perlengketan.2,6,7

Pleuritis yang disebabkan oleh virus biasanya dapat sembuh sendiri.

Namun, pleuritis yang disebabkan oleh penyebab lain dapat semakin memburuk
dan mengakibatkan angka kesakitan dan kematian menjadi tinggi.Selain itu,
penyebab pleuritis yang beraneka ragam membutuhkan tata laksana yang berbeda
sesuai penyebab.3,5,8,9 Hal ini membuat pemeriksaan radiologi sangat diperlukan
untuk mengetahui penyebab sekaligus tata laksana yang tepat. Modalitas yang
dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis pleuritis diantaranya
dengan foto toraks, USG toraks, CT-scan, dan MRI.Diharapkan dengan diagnosis
yang tepat sesuai penyebab maka pleuritis dapat ditata laksana secara cepat untuk
mencegah komplikasi dan memberikan angka kesembuhan yang lebih
tinggi.10,11,12,13

1.2 Batasan Masalah

Referat

ini

membahas

mengenai

pemeriksaan

radiologi

pada

pleuritismeliputi definisi, anatomi dan fisiologi pleura, klasifikasi, etiologi,

patofisiologis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan
prognosis pleuritis.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memahami pemeriksaan
radiologi pada pleuritismeliputi definisi, anatomi dan fisiologi pleura, klasifikasi,
etiologi,

patofisiologis,

diagnosis,

diagnosis

komplikasi, dan prognosis pleuritis.

banding,

penatalaksanaan,

1.4 Metode Penulisan

Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke
berbagai literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Pleuritis atau radang pleura (Pleurisy/Pleurisis/Pleuritic chest pain) adalah
suatu peradangan pada pleura (selaput yang menyelubungi permukaan paru-paru)
yang mengakibatkan rasa nyeri saat menarik napas maupun mengeluarkan napas.
Rasa nyeri dirasakan semakin bertambah saat menarik napas dalam ataupun saat
batuk.3,5,14
Pleuritis dapat berlangsung secara akut, subakut, atau kronis, dengan
ditandai perubahan pola pernafasan yang intensitasnya tergantung pada berat
proses radang. Pada yang berlangsung akut pasien mengalami kesakitan saat
bernafas hingga pernafasan menjadi dangkal, cepat, serta bersifat abdominal. Pada
yang berlangsung subakut proses radang biasanya diikuti dengan empiema serta
mengakibatkan kolaps sebagian paru-paru, hingga pernafasan akan mengalami
kesulitan (dispnea). Sedangkan yang berlangsung kronis, pada waktu istirahat
tidak tampak adanya perubahan pada proses pernafasan karena telah terjadi
kompensasi.1,9,15
Jika disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura maka disebut
efusi pleura tetapi jika tidak terjadi penimbunan cairan di rongga pleura, maka
disebut pleuritis kering.2,7,8

2.2 Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus
dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma, yang tersusun dari

lapisan sel yang embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrional. Lapisan
tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastik. Pleura terletak dibagian terluar
dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa
yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf
kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel terutama, fibroblast dan makrofag, dan
dilapisi oleh selapis mesotel. 1, 9
Ada 2 macam pleura yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral
membatasi permukaan luar parenkim paru, termasuk fisura interlobaris.
Sedangkan pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada
dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum, dan struktur servikal. Pleura viseral
dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral
diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner,
sementara pleura parietal diinervasi saraf-saraf interkostalis dan nervus frenikus
serta mendapat aliran darah sistemik.5,16

Gambar 1. Anatomi Pleura.2

Diantara pleura viseral dan parietal terdapat sebuah ruang yang disebut
rongga pleura yang terisi sejumlah cairan.Rongga ini berfungsi untuk
memudahkan kedua permukaan pleura bergerak selama pernapasan dan
mencegah pemisahan toraks dengan paru. Ruang ini dapat dianalogikan seperti
dua buah kaca objek yang saling melekat jika ada air di antara kedua kaca
tersebut. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi
sulit dipisahkan.8,17
Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang
interstitial paru, kelenjar getah bening intratoraks, pembuluh darah intratoraks,
dan rongga peritoneum.Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh perbedaan tekanan
antara pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura sesuai hukum
Starling serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem penyaliran limfatik pleura
parietal.Tekanan pleura merupakan cerminan tekanan di dalam rongga toraks.
Perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses
respirasi.1,9
Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam
pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura
viseralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik
darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein
plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan
absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih
perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura
viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal
hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura.3,7,18
6

2.3 Klasifikasi
Pleuritis terbagi menjadi 2:
1. Pleuritis Kering (Fibrinosa/Sicca)
Penyebabnya:7, 16, 17
a. Trauma dinding dada
b. Penyakit primer pada paru:
TB paru
Reumatoid artritis
Pneumonia
SLE
Infark paru
Abses paru
Ca bronkus
2. Pleuritis Basah (Efusi Pleura)
Berdasarkan jenis cairannya, efusi pleura terbagi lagi menjadi:8-9
a. Eksudat
Terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan
penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura
tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif dengan pengukuran
kadar laktat dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan
pleura.
b. Transudat
Terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya
pada gagal jantung kongestif, dan dapat juga terjadi pada
hipoproteinemia,

seperti

pada

penyakit

hati

dan

ginjal.Penimbunan transudat dalam rongga pleura disebut

hidrotoraks.
Tabel 1. Penyebab Efusi Pleura Transudat dan Eksudat

Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria
berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga
kriteria ini:8
1.
2.
3.

Protein cairan pleura / protein serum > 0,5

LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai
LDH yang normal didalam serum.

2.4 Etiologi
Di bawah ini merupakan etiologi nyeri pleuritik berdasarkan onset:
Tabel 2. Etiologi Nyeri Pleuritik7
Onset
Akut (menit sampai jam)

Etiologi
Infark miokard
Emboli paru
Pnumotoraks spontan
Trauma

Subakut (hari sampai jam) Infeksi

Onset

Etiologi
Proses inflamasi

kronik (hari sampai minggu)Keganasan

Arthritis rematoid
Tuberkulosis
Berulang

Familial Mediterranean fever

Berikut adalah penyebab pleuritis:

1. Infeksi Virus
Infeksi virus merupakan penyebab yang paling tersering pleuritis. Virus
yang diketahui sering menyebabkan terjadinya pleuritis adalah virus
influenza, parainfluenza, coxackievirus, respiratory synctyal virus, mups,
cytomegalovirus, adenovirus, dan virus Ebstein-barr.7
2. Infeksi Bakteri
Penyebab paling sering dari bakteri yaitu Streptococcus

dan

Staphylococcus. Insiden tertinggi yang terjadi di rumah sakit (infeksi

nosokomial)

biasanya

disebabkan

oleh

Meticillin

Resistant

Staphylococcus Aureus (MRSA), yaitu jenis bakteri yang telah resiten

terhadap antibiotik dan merupakan penyebab umum dari pleuritis yang
disebabkan oleh bakteri. 8
3. Tuberkulosis
Merupakan infeksi primer dari bakteri Mycobacterium tuberculosa serta
menyerang populasi yang lebih muda.9
4. Emboli Paru

Emboli paru adalah penyebab yang paling sering mengancam nyawa,

ditemukan dalam 5 sampai 20 persen pasien yang datang ke instalasi
gawat daruratdengan nyeripleuritik.7
5. Inhalasi bahan kimia atau zat beracun
Paparan terhadap beberapa agen pembersih seperti amonia.
6. Collagen Vascular Disease
Misalnya Lupus, Rheumatoid Arthritis.
7. Kanker
Contohnya adalah penyebaran dari kanker paru-paru atau kanker payudara
ke pleura.
8. Tumor Pleura
Mesothelioma atau sarkoma
9. Atherosclerosis
Pada gagal jantung.
10. Obstruksi Saluran Getah Bening
Sebagai akibat dari tumor paru.
11. Trauma
Patah tulang rusuk atau iritasi dari rongga dada yang digunakan untuk
mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleura di dada.
12. Obat-obatan
Obat-obatan yang dapat menyebabkan sindom seperti lupus (seperti
hydralazine [Apresoline], Procan [Pronestyl, Procan-SR, Procanbidmerek ini tidak lagi tersedia di AS], phenytoin [Dilantin], dan lain-lain).
13. Proses Abdominal
Seperti pankreatitis, sirosis hati, penyakit kandung empedu, dan kerusakan
limpa.
14. Pneumotoraks
Udara di dalam rongga pleura, terjadi secara spontan atau dari trauma.
2.5 Patofisiologi
Pleuritis sering mengakibatkan nyeri dada. Dari dua lapisan pleura, hanya
pleura parietal yang dapat merasakan nyeri ketika terjadi peradangan, karena di

10

persarafi oleh saraf somatik.Pleura visceral tidak mempunyai reseptor nyeri.

Peradangan yang terjadi di pinggiran parenkim paru dapat meluas ke rongga
pleura dan melibatkan pleura parietal, sehingga mengaktifkan reseptor nyeri
somatik dan mengakibatkan nyeri pleuritik. Nyeri dirasakan seperti teriris-iris dan
tajam, yang dapat menjadi semakin berat apabila gejala disertai batuk, bersin, dan
perubahan pola napas. Pasien sering bernapas cepat dan dangkal.5,8,9

Gambar 2. Patofisiologi Pleuritis

11

Penyebab utama nyeri pleuritik ini adalah infeksi paru atau infark. Pasien
dengan pneumototaks atau atelektasis berat kadang dapat mengalami nyeri dada
yang diduga akibat tarikan pada pleura parietalis karena adanya perleketan dengan
pleura viseralis. Peradangan pada pleura juga dapat menyebabkan perubahan
permeabilitas kapiler yang disebabkan oleh respon inflamasi sehingga dapat
menyebabkan penumpukan cairan pada rongga pleura dan akhirnya dapat
menyebabkan efusi pleura.2,4,7

2.6 Diagnosis
Diagnosis pleuritis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang tepat. Selain itu, dibutuhkan juga pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium maupun radiologi.
2.6.1

Anamnesis
Pada anamnesis ditanyakan mengenai riwayat sakit dada, seperti di mana

sakitnya, berapa lama, dan pengobatan apa yang telah dilakukan. Dapat juga
ditanyakan kebiasaan riwayat kebiasaan, seperti merokok, penggunaan obatobatan seperti mariyuana dan kokain.5
2.6.2

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan dijumpai tergantung dari

organ yang terlibat. Pada pleuritis akibat tuberculosis paru, kelainan yang didapat
tergantung dari luas kelainan struktur paru. Pada permulaan penyakit umumnya
sulit menemukan kelainan. Kelainan pada paru umumnya terletak di daerah lobus
superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2), serta daerah
apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain

12

suara napas bronchial, amorfik, suara napas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda
penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.2
Permukaan dari pleura parietal dan visceral yang biasanya halus menjadi
kasar karena peradangan. Seperti permukaan yang bergesekan satu sama lain,
suara menggaruk kasar, atau menggosok gesekan, dapat di dengar saat inspirasi
dan ekspirasi.Friction rub adalah gambaran khas dari pleuritis. Hal ini juga dapat
terjadi pada sekitar4 % pasien dengan pneumonia dan4 % pasien dengan emboli
paru.
Temuan fisik tambahan pada pemeriksaan paru mungkin termasuk suara
napas menurun, rales, danegophony, terutama pada pasien dengan penyebab
pneumonia.7 Temuan pemeriksaan fisik lainnya yang menimbulkan kecurigaan
klinis untuk kondisi tertentu termasuk gesekan pericardial karena perikarditis dan
hiperresonansi serta penurunan gerakan dinding yang terjadi pada pneumotoraks.
Temuan pemeriksaan fisik terkait dengan kondisi yang mengancam jiwa
yang menyebabkan nyeri pleuritik tercantum dalam Tabel 3, pemeriksaan fisik
lanjutan diarahkan sesuai etiologi berdasarkan anamnesis.7
Tabel 3. Riwayat medis dan pemeriksaan fisik efusi pleura

13

2.6.3

Torakosentesis
Penyedotan cairan pleural dengan suntikan penting dalam mendiagnosis

penyebab dari pleuritis. Warna, konsistensi, dan kejernihan dari cairan dianalisis
dalam laboratorium. Analisa cairan didefinisikan sebagai exudate

apabila

didapatkan tinggi protein, rendah gula, tinggi enzim LDH, dan terjadi peningkatan
jumlah sel darah putih; karakteristik dari proses peradangan. Didefinisikan
sebagai transudate apabila mengandung nilai normal dari kimia tubuh.
Cairan juga dapat diuji untuk mengetahui adanya organisme infeksius dan
sel kanker. Pada beberapa kasus, potongan kecil dari pleura mungkin diangkat

14

untuk studi mikroskopik (dibiopsi) jika ada kecurigaan dari tuberculosis (TB) atau
kanker.10
Dibawah ini merupakan tabel evaluasi inisial untuk cairan pleura:
Tabel 4. Evaluasi inisial untuk cairan pleura7
Kualitas
Tes indikasi Interpretasi
Bentuk
Darah

Hematokrit

< 1 persen: tidak signfikan 1 sampai 20 persen: kanker,

emboli paru, atau trauma > 50 persen hematokritperipheral:
hemotoraks

Berawan atau
keruh

Sentrifugas

Keruh supernatan: chylotorax

Noda dan
kultur

Kemungkinan infeksi bakteri anaerobic

Bau
Busuk

Membedakan transudat dan eksudat

Kriteria Light

Cairan eksudat bila memenuhi satu atau lebih kriteri berikut:

Konfirmasi
kriteria Light
2.6.

Rasio tingkat protein cairan pleura ke tingkat protein serum

>0.5
Rasio tingkat LDH cairan pleura ke tingkat LDH serum >0.6
Cairan tingkat LDH pleura > dua per tiga batas atas normal
untuk tingkat LDH serum.

Cairan eksudat bila: level Serum albumin- pleural 1.2 g/ dL (12 g/L)

4 EKG

15

Evaluasi EKG dianjurkan jika ada kecurigaan klinis infark miokard,

emboli paru, atauperikarditis.

2.6.5

Pemeriksaan Penunjang Radiologi

Karena nyeri dada pleuritik juga mungkin presentasi keluhan untuk

pneumonia, emboli paru, atau pneumotoraks, maka semua pasien dengan gejala
nyeri dada harus dilakukan pemeriksaan radiologi.
Modalitas pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah :3, 5
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan foto toraks

Pemeriksaan USG
Pemeriksaan CT-Scan, dan
MRI

2.6.5.1 Foto Toraks

Foto toraks sangat berguna dalam menunjukkan kantong cairan yang
muncul di paru sehingga tenaga medis (dokter) dapat membuat keputusan yang
cepat untuk melakukan drainase terhadap cairan yang mengisi pleura. Foto toraks
pada posisi tegak lurus (PA) dan ketika berbaring pada sisi (Lateral Dicubitus)
adalah alat yang akurat dalam mendiagnosis jumlah yang kecil dari cairan dalam
ruang pleural. Adalah mungkin untuk memperkirakan jumlah dari cairan yang
terkumpul dengan penemuan pada foto toraks. Dibutuhkan 250-300 cc cairan agar
terlihat pada foto rontgen.11,13,14,15

16

A. Pleuritis Kering (Fibrinosa/Sicca)

Trauma dinding dada22

Gambar 3. Pneumotoraks

17

 Penyakit primer pada paru:

TB paru

Gambar 4. TB Paru. Terdapat infiltrat pada lobus atas kanan dengan air space
consolidation dan formasi dari beberapa kavitas.Dikelilingi oleh lesi satelit
retikulonodular dan fibrosis dan traksi dari hilus atas kanan

Gambar 5. ini merukan foto pasien yang menderita TB selama bertahuntahun.Foto posisi PA, memperlihatkan gambaran fibrosis, kavitasi,
dankalsivikasi, terutama di lobus kiri atas.

18

 Pneumonia

Gambar 6. Pneumonia

Gambar 7. Pneumonia lobaris.Konsolidasi di perifer.

19

Gambar 8. Foto PA pada konsolidasi pneumonik (lobus atas kanan).Densitas

dengan batas tidak tegas di sertai gambaran air-bronchogram.Konsolidasi ringan
pada lobus medius.

Gambar 9. Foto lateral.Konsolidasi padat pada lobus kanan atas.

20

Perhatikan batas tegas fisura interlobaris antara lobus medius dan lobus
atas.Garis tegas yang memisahkan lobus atas kanan dengan lobus medius kanan
adalah fisura horizontalis.

SLE

Gambar 10.Perdarahan alveolar dan limfositik pneumonitis interstitial pada SLE

Abses Paru

Gambar 11. Foto PA dan Lateral.Suatu abses besar pada lobus bawah
kanan.Terlihat air-fluid level: berarti anses berhubungan dengan bronkus
atau abses disebabkan oleh organisme yang membentuk gas.

21

Gambar 12. Foto lateral (Abses Paru karena Amoeba). Terlihat suatu
massa di dekat diafragma kanan dengan nekrosis di bagian sentral (panah).
Semua abses bisa terlihat solid karena adanya nanah.Adanya Air-fluid
level di dalam abses menunjukkan bahwa terdapat hubungan dengan
bronkus.

Gambar 13. Foto PA (Abses Paru karena Amoeba).

Abses dengan Air-fluid level.
B. Pleuritis Basah (Efusi Pleura)
Gambaran foto toraks pada efusi pleura :6
a. Dapat tampak sudut kostofrenikus posterior cekung (tumpul)
b. Sudut kostofrenikus lateral cekung
c. Meniscus sign
d. Kadang-kadang terjadi depresi difragma
e. Jika cairannya banyak dapat menyebabkan pergeseran mediastinum jauh
dari efusi dan terlihat opak pada hemitoraks tersebut.
22

Tabel 5. Tanda dari Foto Toraks pada Efusi Pleura

a. Gambar 14. Efusi pleura bilateral dengan Meniscus sign.

23

Gambar 15.Fluid in the major fissure

Gambar 16.Loculated Effusion

Gambar 17. Posisi PA pada pasien dengan efusi pleura bilateral. Tampak kedua
sudut kostofenikus cekung (tumpul).

24

Gambar 18. Posisi lateral pada pasien dengan efusi pleura bilateral. Tampak sudut
kostofenikus cekung (tumpul).

2.6.5.2 USG
USG pada dada merupakan metode yang sensitif untuk mendeteksi
kehadiran cairan pleural.Pemeriksaan ini dapat menilai kavitas cairan di dalam
paru dan jaringan paru. Hal ini sangat membantu menentukan lokasi pleuritis dan
membuat rencana untuk mengeluarkan dari jaringan paru.Selain pleura efusi,
banyak abnormalitas lainnya dari pleura viseral dan parietal yang dapat dilihat
dengan menggunakan USG.
USG mampu mendeteksi adanya cairan yang sangat sedikit, 5-50 mL, dari
cairan di pleura dan 100% sangat sensitif untuk efusi.USG dapat digunakan dalam
berbagai kondisi berbeda, termasuk di antaranya: 1) menentukan keberadaan
cairan, 2) mengidentifikasi kemungkinan lokasi untuk torakosentesis, biopsi
pleura, ataupun letak chest tube, 3) mengidentifikasi lokalisasi cairan pleura, 4)
membedakan cairan pleura dengan penebalan pleura, 5) semiquantitation terhadap
jumlah cairan pleura; 6) membedakan pyopneumothorax dengan abses paru; 7)
memeriksa kemungkinan adanya pleurodesis; dan 8) mengevaluasi pasien dengan
trauma toraks yang menyebabkan hemotoraks atau pneumotoraks. USG juga
25

merupakan istrumen yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan menatalaksana

penyakit pleuritis, terutama di ruang intensive care units. 29,30,31
Cairan pleura pada USG dapat dikarakterisasi sebagai anekhoik, complex
septated (fibrin strands atau septa), complex nonseptated (heterogeneous
echogenic material), atau homogenrously echogenic. Jika ekhogesitas terlalu
tinggi, maka torakosenstesis harus segera dilakukan untuk membedakan antara
empiema dengan hemotoraks. Penemuan pada USG yang dicurigai keganasan
diantaranya, penebalan pleura lebih dari 1 cm, pleural nodularity dan penebalan
diafragma lebih dari7 mm (sensitivitas 42% and specifisitas 95% untuk masingmasing kriteria).
Penebalan pleura didefinisikan sebagai lesi fokal ekhogenik yang muncul
dari pleura yang berukuran lebih dari 3 mm dengan atau tanpa tepi ireguler.
Penebalan pleura dan adesi biasa disebabkan oleh pleuritis, empyema,
hemotoraxks, atau iatrogenic pleurodesis.Ini semua adalah variasi dari penebalan
pleura ekhogenisiti.12 Secara ringkas putrid pluritis mengakibatkan penebalan
pleura, peningkatan ekhogesiti, dan septatisasi dari lesi pleura kemungkinn dapat
terlihat

seiring

berjalan

waktu

dan

plura

efusi

menjadi

solid

dan

terorganisasi.Kadang kala menghasilkan bayangan ekhogenik tinggi yang

mengindikasikan kalsifikasi. Sangat penting untuk diferensiasi minimal atau
menglokalisasi efusi pleura dari penebalan pleura sebelum torakosentesis karena
kedua kondisi memperlihatkan hasil yang hampir sama saat di-USG.
Dalam pemeriksaan USG, tumor pleura bersifat well-defined, lesi solid
nodular hipoekhoik atau ekhogenik yang berlokasi di pleura parietal maupun

26

viseral.Keganasan primer dari pleura sangat langka kecuali tumor jinak dan
mesotelioma malignansi. Tumor metastasis pleura atau mesotelioma dapat terlihat
sebagai nodul polipod pleura or sheetlike penebalan pleura bergabung dengan
efusi pleura. Terkadang, diferensiasi antara fibrosi pleura dan tumor pleura sulit
untuk dinilai dengan USG. Untuk itu diperlukan biopsi yang dipandu oleh USG
untuk menentukan diagnosis secara patologi dari tumor pleura. USG dada
merupakan metode imajing yang sangat berguna untuk penyakit pleura dan untuk
memandu biopsi.8,12
1. Kelainan pleura
Efusi pleura tampak seperti lapisan hipoechoicdiantara pleura
parietal dan visceral. Gerakanbagian paru yang atelektasis dapat
terlihat melaluicairan pleura. Efusi pleura paling baik terlihat
daridinding luar dada dibelakang linea midaksilarispada posisi
terlentang dengan probe mengarahke atas. Pasien yang duduk atau
berdiri dapat terlihat dari posterior atau lateral dinding dada.
Gambaran efusi pleura dapat dilihat pada gambar. Transudat dan
eksudat terlihat anechoic atauhypoechoic. Efusi pleura dengan
echogenicity merata tampak seperti badai salju umumnya
menandakan empiema yang mengandung protein atau sisa
jaringan. Lokulasi atau kantong-kantong empiema menandakan
empiema kompleks danlebih bagus terlihat dengan USG toraks
dariCT scan. Perbedaan antara abses paru danempiema kadang
sulit karena pusat hypoechoicatau daerah echogenic digambarkan
sama padalapisan darah. Penebalan pleura, empiema danpelebaran

27

pleura digambarkan hypoechoic.Efusi ganas, lesi metastasis atau

mesoteliomaumumnya terlihat hypoechoic.

2. Pneumotoraks
Udara terlokalisir dalam kavum pleura palingbagus terlihat pada
posisi terlentang dengan posisiprobe dipegang tegak lurus di
dinding anteriordada. Kedalaman pneumotoraks tidak dapatdiukur.
Pneumotoraks umumnya didiagnosisdengan tidak terdapat tanda
gerakan normalpleura viseral dan parietal seperti ekor kometdan
terdapat

gambaran

gema

yang

berlebihan.Operator

handal

diperlukan untuk menganalisagambaran ini.

3. Pneumonia
Konsolidasi paru yang menempel dinding dadaatau efusi pleura
terkantong tampak echogenic.Gambaran serupa terlihat pada
perdarahan

paru,karsinoma

bronkoalveolardan

infark

paru.

Strukturhyperechoic yang bercabang menandakan airbronchogram.

Paru yang atelektasis umumnya hypoechoic tanpa ada air
bronchogram.
4. Kanker paru atau metastasis diparu
Gambaran tumor paru pada USG toraks dapatterlihat dengan baik.
Massa tumor dekat pleuratampak hypoechoic. Gambaran tumor
pancoastdengan USG toraks dibanding CT scan lebih baik.
5. Biopsi dengan penuntun USG toraks

28

Biopsi jarum dengan penuntun USG toraks belum banyak

dilakukan. Penelitian besar denganmenggunakan USG dibanding
CT scan belumada yang melakukan. Ahli paru di Amerika
danJerman melakukan biopsi jarum dengan bantuanUSG toraks.
Negara-negara lain belum banyakyang melakukan meskipun
penggunaan USGtoraks lebih murah dan mudah jika dibandingCT
scan tapi dikarenakan keterampilan operatorpengguna USG toraks
belum banyak sehinggamasih jarang yang melakukan. Massa
subpleura,dinding dada dan dalam pleura dapat dibiopsijarum
dengan penuntun USG toraks.

Gambar 19. Gambaran Sonogradi pleura normal dan dinding dada menggunakan
skaner linear 5-10 MHZ, (A) Gambar transverse melewati ruang interkostal.
Dinding dada digambarkan sebagai lapisan multipel ekhogenisitas yang mewakili
otot dan fasia. Pleura viseral dan parietal muncul sebagai garis terang ekhogenik
yang glide selama respirasi (gliding sign). Reverberation echo artifacts beneath
the pleural lines imply an underlying air-filled lung. (B) Gambar longitudinal
menyilang iga. Iga normal terlihat sebagai permukaan ruangan hiperekhoik
(perhatikan panah) dengan prominent acoustic shadows beneath the ribs.(Pp,
parietal pleura; Pv, visceral pleura; L, lung.)

29

Gambar 20. Penebalan pleura dan tumor pleura

Gambar 21. USG dada dengan linear probe memperlihatkan penebalan pleura
sebagai lapisan hipoekhoik, lebar 0.42cm

Gambar 22. USG yang memperlihatkan efusi pleura karena pada saat pemeriksaan
terdapat pergerakan anekhoik saat bernapas.

30

Gambar 23.USG warna dengan linear probe.Tanda warna cairan diperlihatkan

secara berturut-turut pada gambar yang berarti efusi pleura

Gambar 24.USG dada dengan linear probe.Hilangnya tanda warna cairan

menunjukkan tidak adanya efusi. Walau demikian, lapisan anekhoik menunjukan
adanya penebalan pleura

31

Gambar 25.Kardiomegali dengan efusi pleura

2.6.5.3 CT-Scan
CT-scan pada pleura efusi dapat digunakan untuk membedakan cairan atau
massa yang terdapat pada pleura, melokalisasi cairain, memperlihatkan kelainan
parenkim paru, membedakan empiema dengan abses baru, mengidentifikasi
penebalan pleura, mengevaluasi fisura mayor dan minor, dan menilai efusi ringan
atau berat. Penemuan CT-scan yang dicurigai keganasan biasanya berupa nodul
pleura, pleura yang mengelupas, keterlibatan pleura mediastinum, dan penebalan
pleura lebih dari 1 cm.

32

Gambar 26. Tampilan CT-scan rongga dada normal

CT-scan dapat berguna dalam melihat pleuritis secara 3D untuk
memastikan dapat diatata laksana dan merencanakan cara mengeluarkan carian
dan material yang terdapat di sana. CT-scan mungkin dapat lebih akurat dibanding
USG tetapi tidak dapat digunakan untuk melakukan prosedur mengeluarkan
cairan ketika hal ini akan dilakukan.

Gambar 27. CT-scan (mediastinal window): a) Efusi pleura kanan; b) Penebalan

dinding pleura kiri

33

Gambar 28. Efusi Pleura. Menunjukkan koleksi cairan bilateral posterior pada
kedua sisi kanan dan kiri (panah). Jadi tampak bahwa cairan tersebut pada bagian
rendah (gelap) dari jaringan lunak dan pleura tidak menebal menunjukkan bahwa
ini adalah efusi dibanding empiema. Perhatikan bahwa beberapa kepadatan paruparu yang berdekatan dilihat dari atelektasis

Gambar 29. CT-scan pada Pneumotoraks

34

Gambar 30. Abses Paru

MRI
Magnetic resonance imaging atau MRI pada dada seringkali tidak

memuaskan dan juga mengeluarkan biaya yang lebih tinggi dibanding CT-scan
maupun USG. Ditambah lagi resolusi spasial yang rendah dan artifak yang
bergerak.Sehingga jarang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis
pleuritis.32

2.7 Diagnosis Banding

Adalah penting untuk lebih mempertimbangkan diagnosis penyakit yang
berpotensi mengancam nyawa seperti emboli paru, infarkmiokard, dan
pneumotoraks ketika pasien masuk dengan gejala nyeri pleuritik.Salah satu studi
terhadap serangkaian pasien yang berturut-turut datang keunit gawat darurat
dengan nyeri dada pleuritik menemukan bahwa 5% dengan emboli paru. Pada
studi lain, proporsinya adalah 21%. Perikarditis dan pneumonia adalah dua

35

penyebab penting lainnya dari nyeri dada pleuritik yang harus dipertimbangkan
sebelum didiagnosis pleuritis.7 Selain itu, pajanan asbes juga merupakan salah
satu diagnosis banding pleuritis.26,30
Asbestosis

Gambar 31. Gambaran paru dengan pajanan abestos

Asbestos terkait plak pleura

Bayangan Bilateral tidak teratur seperti tulang padat

penebalan pleura Peripheral
Informasi klinis
sesak napas kronik ringan
riwayat terpapar asbes

Perikarditis

36

Gambar 32. Efusi Perikardia

Efusi perikardial yang sangat sedikit mungkin dapat terlihat pada foto
polos
Tampak globular enlargement of the cardiac shadow yang memberikan
water bottle configuration
Lateral CXR kemungkinan memperlihatkan garis vertical opak (cairan
perikardial) yang dikenal sebagai Oreo cookie sign
Pelebaran sudut subkarinal tanpa adanya bukti pembesaran atrium kiri
dapat menjadi tanda tidak langsung perikarditis.

Emboli Paru

Gambar 33. Emboli Paru

Fleishner sign: pembesaran arteri pulmonaris (20%)

37

 Hampton hump: peripheral wedge of airspace opacity and implies lung

infarction (20%), perhatikan tanda panah.
Westermark's sign: regional oligaemia and highest positive predictive
value (10%)
Efusi pleura (35%)

2.8 Tatalaksana
Tata laksana tergantung dari penyebab pleuritis. Infeksi akibat bakteri
dapat diobati dengan pemberian antibiotik. Infeksi akibat virus normalnya tidak
memerlukan pengobatan. Penggunaan acetaminophen ataupun ibuprofen dapat
membantu mengurangi rasa nyeri. Operasi untuk mengeluarkan cairan mungkin
diperlukan.23,25
1. Pungsi pleura / Pengosongan cairan (torasentesis)
Pada tindakan ini, komplikasi yang dapat terjadi seperti syok, perdarahan,
sakit, pneumotoraks, infeksi.
2. Pemasangan Water Seal Drainase (WSD)
3. Pleurodesis, merupakan tindakan memasukkan bahan ke ruang antar
pleura untuk melekatkan pleura parietalis dan viseralis.

2.9 Komplikasi

Kesulitan bernapas
Paru kolaps saat dilakukan torakosentesis
Komplikasi akibat penyakit dasarnya
Pneumonia

2.10 Prognosis

38

Prognosis dari pleuritis tergantung dari penyebab.Kebanyakan penderita

pleuritis dapat sembuh secara penuh jika penyebab utama diatasi. Kadang kala,
penyembuhan pleuritis dapat menyebabkan perlengketan permukaan pleura.

BAB III
PENUTUP

39

Kesimpulan
Pleuritis adalah peradangan pada selaput paru-paru dan dada (pleura) yang

menyebabkan rasa sakit di dada. Radang pleura dapat berlangsung secara akut,
subakut, atau kronik. Jika disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura,
maka disebut efusi pleura. Sebaliknya, jika tidak disertai adanya penimbunan
cairan maka disebut pleuritis kering. Setelah terjadi peradangan, pleura bisa
kembali normal atau terjadi perlengketan.2
Diperlukan pemeriksaan radiologi untuk mengetahui penyebab sekaligus
tata laksana yang tepat untuk pleuritis. Modalitas yang dapat dipakai untuk
membantu menegakkan diagnosis pleuritis diantaranya dengan foto toraks, USG
toraks, CT-scan, dan MRI.Diharapkan dengan diagnosis yang tepat

sesuai

penyebab maka pleuritis dapat ditata laksana secara cepat untuk mencegah
komplikasi dan memberikan angka kesembuhan yang lebih tinggi.

Saran
Diharapkan dokter layanan primer mampu mendiagnosis pleuritis secara

cepat dengan bantuan pemeriksaan radiologi yang tepat sehingga dapat

menurunkan angka kesakitan dan kematian.

DAFTAR PUSTAKA

40

1.

Putra, I. P., Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura. Continuing Medical

2.

Education. 2010; 40(6): 407-12.

Sureka, B., Bhushan, B., Kumar, M., et all. Radiology Review Of Pleural

3.

Tumours. Indian Journal Of Radiology And Imaging. 2013; 23: 313.

Confer,
J.,
Pharmd,
et
all.
Pleurisy.
Diakses

4.
5.

http://www.medscape.com/viewarticle/ pada 18 Januari 2015.

Herring, W. Pleural Efussion. Learning Radiology; 2012.
P, Christopeher. Pleurisy Causes, Symptom, Treatment, Exan and Test.

6.

2014.
Pleural

effusion.

Diakses

di

di:

:http://www.med-

ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology7chest.html

pada

18

Januari

7.

2015.
Astowo, P. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas, Empiema. Medical Faculty

8.

University Of Indonesia.
Slamet H. Efusi Pleura. Dalam: Alsagaff H, Abdul Mukty H, Dasar-Dasar

9.

Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press; Surabaya; 2002.

Lorraine W. Penyakit Paru Restriktif. Dalam : Price, Sylvia A, Lorraine W,
et al. Editor. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6.

Jilid.2. Kedokteran EGC ; Jakarta: 2005.

10. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Chest pain. In: Mason RJ,
Broaddus VC, Martin TR, et al, eds. Murray and Nadel's Textbook of
Respiratory Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2010:chap 30.
11. McCool FD. Diseases of the diaphragm, chest wall, pleura, and
mediastinum. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine.
12.

24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 99.

Intan I. Hakimah, Othman Norlijah. Etc. The unexcepted bilateral
tuberculous empyema: a case report in a child. International journal of

health research. 2008.

13. Knipe, H., Weerakkody Y., et all. Thoracic manifestations of systemic
lupus

erythematosus.

Diakses

di

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pat
hology_page4.html pada tanggal 18 Januari 2015.
14. Intan I. Hakimah, Othman Norlijah. Etc. The unexcepted bilateral
tuberculous empyema: a case report in a child. International journal of
health research. 2008.

41

15. Chest

x-ray

abnormalities.

Diakses

di

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pat
hology_page4.html pada tanggal 18 Januari 2015.
16. The
lungs
in
rheumatoid
arthritis.

Diakses

di

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1815307/?page=6 pada 19
Januari 2015.
17. Stark DD, et all. Diferentiating Lung Absces and Empyema: Radiography
and Computed Tomography. American Roentgen Ray Society. Diakses di
http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.141.1.163 pada 17 Januari
2015.
18. Pleurisy.

Diakses

di

:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus

/ency/article/001371.htm pada 18 Januari 2015.

19. Pleuritis. Diakses di : http://www.pleuritis.net/pada 18 Januari 2015.
20. Diakses
di
:http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest
_pathology/chest_pathology_page4.html#top_first_img pada 18 Januari
2015.
21. Pleural Disorders. Diakses di : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
pleuraldisorders.html pada 18 Januari 2015
22. Chest
Trauma.
Diakses
di
http://www.trauma.org/archive/
thoracic/CHESTtension.html pada 17 Januari 2015.
23. Pleurisy.
Diakses
di
:
http://www.emedicinehealth.com/
pleurisy/page2_em.htm pada 18 Januari 2015.
24. Egton Medical Information Systems Limited.

Diakses

di

www.patient.co.uk/health/Pleurisy.htm pada 18 Januari 2015.

25. Mayo
clinic
staf.
Pleurisy.
MFMER.
Diakses

:
di

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pleurisy/basics/testsdiagnosis/con-20022338 pada 18 Januari 2015.

26. Pleural Effusion. Diakses di http://www.learningradiology.com/lectures/
chestlectures/Pleural%20Effusion-2012/Pleural%20Effusion-2012.html
pada 17 Januari 2015
27. Knipe H,
Jeremy,.

et

all.

Pleural

Effusion.

Diakses

http://radiopaedia.org/articles/pleural-effusion pada 19 Januari 2015.

28. Chest
x-ray
abnormalities.
Diakses

di
di

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pat
hology_page4.html pada 17 Januari 2015.
29. Radiography. Diakses di http://emedicine.medscape.com/article/355524overview#a19 pada 18 Januari 2015.

42

30. Pleural

Effusion.

Diakses

di

ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology7chest.html

https://www.medpada 19 Januari

2015.
31. Diagnosis of exudative pleural effusion using ultrasound guided versus
medical

thoracoscopic

pleural

biopsy.

Diakses

di

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S042276381300188X
pada 19 Januari 2015
32. What Is Chest MRI. Diakses di http://www.nhlbi.nih.gov/health/healthtopics/topics/cmri pada 17 Januari 2015.

43