No

1
2
3

No
1
2
3
4
5
6
7
8

No
1
2
3

No
1
2
3
4
5

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

No
1
2
3

No
1
2
3
4

No
1
2
3
4
5
6
7
8

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

No
1
2
3
4
5
6
7
8

No
1
2
3
4

No
1
2
3

4
5
6
7

No
1
2
3

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

No
1
2
3
4
5
6
7
8

No
1
2
3
4
5
6

No
1
2
3
4

No
1
2
3
4
5
6

No
1

2
3
4
5

No

DAFTAR ISI BINDER HAK PASIEN DAN KELUARGA

Standar HPK 1
Kebijakan Hak Pasien dan Keluaga
Panduan Hak Pasien dan Keluarga
Lampiran :
Rapat Pembahasan Hak pasien dan Keluarga
Sosialisasi

Standar HPK 1.1 - 1.1.1

Panduan Pelayanan Rohani
Formulir Permntaan Pelayanan Rohani
Formulir Asesmen Keperawatan
Formulir Asesmen Kebidanan
Surat Balasan Dari FKM3
Surat Balasan Dari BKSGD
MOU dengan FKM3
MOU dengan BKSGD

Standar HPK 1.2

SK Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutihan Privasi
Panduan Perlindungan Privasi dan Harta
SOP mengidentifikasi Kebutuhan Privasi Pasien

Standar 1.3
SK Melindungi Barang Pasien dari Pencurian atau Kehilangan
Panduan Perlindungan Privasi dan Harta
SPO Melindungi Barang Pasien
Foto Lemari Penitipan Barang Berharga
Foto Buku Serah Terima Penitipan Barang

Standar 1.4
Kebijakan Identifikasi Pasien Berisiko Tinggi
Panduan Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik
SPO Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik
SPO Penanganan Apabila Terjadi Kekerasan Fisik di Rumah Sakit
SPO Penanganan Korban Kekerasan Fisik Yang Berobat ke Rumah Sakit.
SPO Penerimaan Kunjungan Pasien IRNA
SPO Penerimaan Kunjungan Tamu RS
Foto Kartu Pendamping Pasien
Foto Kartu Tamu/ Pengunjung RS
Buku Pengunjung RS
Foto CCTV RS

Standar 1.5
Kebijakan Identifikasi Pasien Berisiko Tinggi
Panduan Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik
SPO Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik

Standar 1.6
Kebijakan Kerahasiaan dan Keamanan RM
SPO Menjaga kerahasiaan File RM
SPO Peminjaman File RM
Surat Permohonan Permintaan File RM

Standar 2.0
Kebijakan Partisipasi Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelayanan
Kebijakan Second Opinion
Panduan Komunikasi Efektif
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Hak Second Opinion
SPO memberikan informasi Pelayanan Pasien
SPO Memberikan Hak Second Opinion
Sertifikat Pelatihan Service Excellence

Standar 2.1
Kebijakan Partisipasi Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelayanan
Kebijakan Persetujuan Umum dan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Penolakan Pengobatan
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO memberikan informasi Pelayanan Pasien
SPO Permintaan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Penolakan Pengobatan
Data Pegawai Penerjemaah
Formulir Informed Consent
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran

Standar 2.1.1
Kebijakan Partisipasi Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelayanan
Kebijakan Persetujuan Umum dan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Penolakan Pengobatan
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO memberikan informasi Pelayanan Pasien
SPO Permintaan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Penolakan Pengobatan
Stempel Verifikasi Pemberian Edukasi dan Informasi

Standar 2.2
Kebijakan Partisipasi Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelayanan
Kebijakan Penolakan Pengobatan
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Penolakan Pengobatan
SPO memberikan informasi Pelayanan Pasien
SPO Penolakan Pengobatan
Stempel Verifikasi Pemberian Edukasi dan Informasi
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran

Standar 2.3
Kebijakan Penolakan Pengobatan
Panduan Penolakan Tindakan Resusitasi
SPO Penolakan Tindakan Resusitasi
Formulir DNR

Standar 2.4
SK Identifikasi dan Pengelolaan Nyeri
SK Tim Nyeri Rumah Sakit
Panduan Manajemen Nyeri

SPO Manajemen Nyeri

SPO Asesmen Nyeri
Formulir Asesmen Keperawatan
Dokumentasi Pelatihan dan Sosialisasi Manajemen Nyeri

Standar 2.5
Kebijakan Pelayanan Pasien Tahap Terminal
Panduan Pelayanan pasien Tahap Terminal
SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal

Standar 3
Kebijakan Penyelesaian Komplain, Keluhan dan Konflik di Rumah Sakit
Panduan Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan Pendapat.
SPO Penyelesaian Komplain, Keluhan dan Konflik.
SPO Survey Kepuasan Pelanggan
Formulir Keluhan Pasien
Formulir Survey Kepuasan Pelanggan
Photo Kotak Saran
Bukti Analisis dan Telaah Survey
Laporan Penyelesaian Komplain

Standar 4
Panduan Pelayanan Rohani
Formulir Permntaan Pelayanan Rohani
Formulir Asesmen Keperawatan
Formulir Asesmen Kebidanan
Surat Balasan Dari FKM3
Surat Balasan Dari BKSGD
MOU dengan FKM3
MOU dengan BKSGD

Standar 5
Kebijakan Hak Pasien dan Keluaga
Panduan Hak Pasien dan Keluarga
Panduan Pemberian Informasi Pelayanan
SPO Pemberian Informasi Hak dan Taanggung Jawab Pasien
Leaflet Hak Pasien dan Keluarga
Foto Informasi Hak Pasien dan Keluarga di Ruangan

Standar 6
Kebijakan Persetujuan Umum dan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Permintaan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir Informed Consent

Standar 6.1
Kebijakan Partisipasi Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelayanan
SK DPJP
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
SPO memberikan informasi Pelayanan Pasien
Formulir Informed Consent
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran

Standar 6.2 - 6.4.1

Kebijakan Persetujuan Umum dan Persetujuan Tindakan Kedokteran

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran

Formulir Persetujuan Umum
Daftar Tindakan Yang Memerlukan Persetujuan Pasien
Dokumentasi Rapat Pembahasan Daftar

Standar 7 s.d 11
NA ( Not Applicable)