Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ULKUS DIABETIKUM
Pembimbing:
dr. Hendra
Disusun oleh:
Qarina
Putri
080100367
Dian Primadia Putri
Aulia Suci Maurinda
Romulus P Sianipar
Achmad Rifqy Rupawan
Hasyala
100100013
100100034
100100180
100100225
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah
melimpahkan berkatnya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Laporan
Kasus yang berjudul Ulkus Diabetikum ini dengan lancar dan tanpa halangan
yang berarti. Terima kasih juga kami ucapkan kepada pembimbing kami, dr.
Hendra, yang telah bersedia membimbing kami dalam penyusunan laporan kasus
ini.
Pada laporan kasus ini, kami memaparkan tinjauan teoritis dan
penatalaksanaan pada pasien dengan anemia hemolitik di bangsal penyakit dalam
RSUP Haji Adam Malik Medan. Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah
untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior pada Departemen Ilmu Penyakit
Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis mendapatkan banyak
bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Maka pada kesempatan ini penulis
berterimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penulis.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan
kasus ini baik dari segi isi maupun sistematika penulisan karena keterbatasan
kemampuan penulis. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak untuk menyempurnakan laporan kasus ini. Semoga
laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Oktober 2014,
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................ i
DAFTAR ISI...................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR......................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................
1.1 Latar Belakang....................................................................................
1.2 Rumusan Masalah...............................................................................
1.3 Tujuan Penulisan................................................................................
1.4 Manfaat Penulisan..............................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................
2.1 Definisi Anemia Hemolitik..............................................................
2.2 Epidemiologi Anemia Hemolitik.....................................................
2.3 Etiologi Anemia Hemolitik...............................................................
2.4 Klasifikasi Anemia Hemolitik..........................................................
2.5 Patogenesis Anemia Hemolitik........................................................
2.6 Manifestasi Klinis Anemia Hemolitik..............................................
2.7 Diagnosis Anemia Hemolitik...........................................................
2.8 Penatalaksanaan Anemia Hemolitik.................................................
2.9 Prognosis Anemia Hemolitik...........................................................
BAB III LAPORAN KASUS............................................................................
BAB IV KESIMPULAN...................................................................................
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5
11
18
18
23
25
26
31
32
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit menahun yang
ditandai oleh kadar glukosa darah melebihi normal dan gangguan
metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh
kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut. Pada umumnya
dikenal 2 tipe diabetes, yaitu diabetes tipe 1 (tergantung insulin), dan
diabetes tipe 2 (tidak tergantung insulin).1
Diabetes melitus merupakan penyebab kematian ke dua belas di
dunia(2). Penyakit diabetes melitus dapat mengenai semua organ tubuh
seperti otak (stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata dan kaki
(amstrong dan Lawrence). Salah satu komplikasi menahun dari diabetes
melitus adalah ulkus diabetikum. Prevalensi penderita ulkus diabetikum di
AS sebesar 15-20% dan angka mortalitas sebesar 17,6% bagi penderita
diiabetes melitus dan merupakan sebab utama perawatan penderita
diabetes melitus dirumah sakit(1). Ulkus diabetikum pada penderita
diabetes melitus merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas
akibat komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler oleh karena diabetes
melitus(4).
Komplikasi ulkus diabetikum menjadi alasan tersering rawat inap
pasien diabetes melitus berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes
melitus di amerika serikat dan inggris(1). Menurut Institut National
Diabetes dan Penyakit Pencernaan dan Ginjal, 16.000.000 penduduk
Amerika diperkirakan diketahui menderita diabetes, dan jutaan lainnya
yang dianggap beresiko terkena penyakit itu. Di antara pasien dengan
diabetes, 15% menjadi ulkus kaki, dan 12-24% dari individu dengan ulkus
kaki memerlukan amputasi(1). Setiap tahun sekitar 5% dari penderita
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
1.
A. DIABETES MELITUS
DEFINISI
Diabetes melitus merupakan kelainan metabolis pada endokrin
akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga,
terjadi
defisiensi
insulin
relatif
atau
absolut
dimana
tubuh
2.
ANATOMI PANKREAS
Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada
epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan
terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum
sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya
yang terletak dalam ligamentum lienorenalis(7,8).
c. Vaskularisasi
1. Arteriae
a) a.pancreaticoduodenalis superior (cabang a.gastroduodenalis )
b) a.pancreaticoduodenalis inferior (cabang a.mesenterica
cranialis)
c) a.pancreatica magna dan a.pancretica caudalis dan inferior
cabang a.lienalis
2. Venae
Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke
sistem porta
d. Aliran Limfatik
Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi
kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe nodi ke
limfe coeliaci dan mesenterica superior.
e. Inervasi
Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan
parasimpatis (vagus).
f. Ductus Pancreaticus
1. Ductus Pancreaticus Mayor ( Wirsungi )
.
Glukosa sangat diperlukan oleh sel untuk metabolisme sel
(10)
kehamilannya.
Hiperglikemia
terjadi
selama
A.
5. KOMPLIKASI
KOMPLIKASI AKUT
A.1.Reaksi Hipoglikemia
Reaksi hipoglikemia adalah gejala yang timbul akibat tubuh
kekurangan glukosa, dengan tanda-tanda: rasa lapar,
gemetar, keringat dingin, pusing. Jika keadaan ini tidak
segera diobati, penderita dapat menjadi koma. Karena koma
pada penderita disebabkan oleh kekurangan glukosa di
dalam darah,maka koma disebut Koma Hipoglikemik (14).
A.2.Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik (HHNK)
Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik merupakan
komplikasi
akut
yang
ditandai
oleh
hiperglikemia,
i.
Mikrovaskuler
Komplikasi mikrovaskuler adalah komplikasi pada pembuluh
darah kecil, diantaranya : Retinopati diabetika, yaitu kerusakan
mata seperti katarak dan glukoma atau meningkatnya tekanan
pada bola mata. Bentuk kerusakan yang paling sering terjadi
adalah bentuk retinopati yang dapat menyebabkan kebutaan.
Nefropati diabetika, yaitu gangguan ginjal yang diakibatkan
karena penderita menderita diabetes dalam waktu yang cukup
lama(12).
ii. Makrovaskuler
Komplikasi makrovaskuler adalah komplikasi yang mengenai pembuluh
darah arteri yang lebih besar, sehingga menyebabkan atherosklerosis.
Akibat atherosklerosis antara lain timbul penyakit jantung koroner,
hipertensi, stroke, dan gangren pada kaki(12).
iii. Neuropati diabetika
Neuropati diabetika yaitu gangguan sistem syaraf pada penderita
DM. Indera perasa pada kaki dan tangan berkurang disertai dengan
kesemutan, perasaan baal atau tebal serta perasaan seperti
terbakar(1).
iv. Mudah timbul luka yang sukar sembuh(2)
v. Sistem imun menurun sehingga rentan terjadinya infeksi(2)
B. ANATOMI KULIT
Kulit dibagi menjadi tiga bagian(8,10):
1. Superfisialis atau epidermis
Pada lapisan ini terdapat beberapa lapisan yang menyusun epidermis yaitu
stratum korneum, stratum lucidum, stratum granulosum dan stratum
germinativum.
2. Lapisan dermis
Adalah lapisan dibaawah epidermis yang jauh lebih tebal dari pada
epidermis. Lapisan ini terdiri atas pars papilare yang berisi ujung serabut
saraf dan pembuluh darah dan pars retikulare yang terletak dibawah pars
papilare dimana pada pars retikulare berisi serabut kolagen, elastik dan
retikulin.
11
3. Lapisan subkutis
Terdiri atas jaringan ikat longgar yang berisi sel-sel lemak.Lapisan
terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak
lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan
setruktur internal seperti otot dan tulang.
C. ULKUS DIABETIKUM
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir
disertai kematian jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus
diabetikum adalah salah satu komplikasi kronik DM berupa luka terbuka
pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan
setempat(13).
Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut
juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah
dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di
bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses
makroangiopati
menyebabkan
sumbatan
pembuluh
darah
Proses
12
Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus"
2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit
3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang
4. Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas
5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau
tanpa selulitas
6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai
Makroangiopati
Makroangiopati
yang
terjadi
berupa
penyempitan
dan
13
oklusi arteri distal pada lutut, terutama arteri tibialis posterior dan anterior,
peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis(14).
2.
Mikroangiopati.
Mikroangiopati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh
darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat
perfusi jaringan bagian distal dari tungkai berkurang kemudian timbul
ulkus kaki diabetika. Proses mikroangiopati darah menjadikan sirkulasi
jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut
nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi dingin,
atrofi dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan
sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau
tungkai(8).
Selain proses diatas pada penderita DM terjadi peningkatan HbA1c
eritrosit yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen
di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang
mengganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan
kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus(5,14). Peningkatan kadar
fibrinogen dan bertambahnya aktivitas trombosit mengakibatkan tingginya
agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan
memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang
akan mengganggu sirkulasi darah(5).
Patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati
perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang
berakibat terganggunya proses penyembuhan luka(5). Neuropati perifer
pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik,
sensoris dan autonom(8). Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan
kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus,
pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama
dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus (13). Kerusakan
serabut
sensoris
yang
terjadi
akibat
rusaknya
serabut
mielin
14
15
E. DIAGNOSIS
A. ANAMNESIS / GEJALA KLINIK
Anamnesa yang dilakukan
pengumpulan
data
yang
merupakan
diperlukan
dalam
tahap
awal
dari
mengevaluai
dan
kaki menjadi pucat bila dinaikkan serta jika luka yang sukar
sembuh(2).
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Inspeksi
pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah
akibat berkurangnya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena
denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari
kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan
seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas
berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami
penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma
yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus
perlu digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat,
edema, kalus, kedalaman ulkus(15)
16
monofilamen
10
gauge.
Uji
monofilamen
merupakan
17
18
hygiene yang kurang, gizi kurang dan infeksi oleh Bacillus fusiformis.
Pada trauma sekecil apapun sangat memudahkan masuknya kuman apalagi
dengan status gizi yang kurang sehingga luka akibat trauma yang kecil
dapat berkembang menjadi suatu ulkus.
Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula
yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan
terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas
ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum(3).
2. Ulkus Varikosum
Ulkus varikosum adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan
aliran darah vena pada tungkai bawah. Gangguan pada aliran vena dapat
disebabkan karena kelainan pada pembuluh darah seperti pada kelainan
vena dan bendungan pada pembuluh vena pada proksimal tungkai bawah.
Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung
timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai
atas. Sering terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah
berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh
menimbul, dan berbenjol-benjol. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan
insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh
bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan
akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai. Ulkus biasanya memilki
tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di
dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga
terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan
akibat hemosiderin.
F. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan kadar
gula darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif(12).
1) PENGENDALIAN DIABETES
19
5) Biguanid
6) Obat-obat kombinasi dari golongan-golangan diatas
2). PENANGANAN ULKUS DIABETIKUM
Penanganan
pada
ulkus
diabetikum
dilakukan
secara
kuman
berkembang(4).
Setelah
dilakukan
ultrasonic
laser,
dan
sebagainya,
dalam
rangka
untuk
22
anaerob)
antibiotika
harus
bersifat
broadspektrum,
setelah
operasi
pengangkatan
keganasan
kulit,
23
tumor kulit, menutup daerah kulit yang terkelupas dan menutup luka
dimana kulit sekitarnya tidak cukup menutupinya (12). Selain itu skin
graft juga digunakan untuk menutup ulkus kulit yang kronik dan sulit
sembuh. Terdapat 3 fase dari skin graft yaitu: imbibition,
inosculation, dan revascularization. Pada fase imbibition terjadi
proses absorpsi nutrient ke dalam graft yang nantinya akan menjadi
sumber nutrisi pada graft selam 24-48 jam pertama. Fase kedua yaitu
inosculation yang merupakan proses dimana pembuluh darah donor
dan resipien saling berhubungan. Selama kedua fase ini, graft saling
menempel ke jaringan resipien dengan adanya deposisi fibrosa pada
permukaannya. Pada fase ketiga yaitu revascularization terjadi
diferensiasi dari pembuluh darah pada arteriola dan venula(2).
e) Tindakan Amputasi
Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas
gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi,
mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang. Komplikasi
berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan
gas gangren. Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah
emergensi
berupa
amputasi.
Amputasi
bertujuan
untuk
24
25
dislipidemia,
hipertensi,
obesitas,
26
KESIMPULAN
28
29
DAFTAR PUSTAKA
1. American Diabetes Association. 2007. Preventive Care in People with
Diabetes. Diabetes Care. Vol 26:78-79.
2. Arikunto, S. 2006. Prosedur Penelitian. Jakarta: Rineka Cipta.
3. Baal JG. 2004. Surgical Treatment of The Infected Diabetic Foot. Clinical
Infectious Disease. Vol 39 (Suppl 2): 123-128.
4. Frykberg R.G. 2002. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management,
American Family Physician.
5. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. 2006. Diabetic Foot
Disorders: a Clinical Practice Guideline. American College of Foot and
Ankle
Surgeons. Journal Foot Ankle Surgical. Vol 39:1-66.
6. Giurini JM dan Lyons TE. 2005. Diabetic Foot Complications: Diagnosis
and Management. Lower Extremity Wounds. Vol 4 (3):17182.
7. http://emedicine.medscape.com/article/190115-treatment
8. http://health.allrefer.com/pictures-images/skin-graft.html
9. http://www.bedahugm.net/bedah/bedah-thorak-dan-kardiovaskuler/
10. http://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-DiabetesMelitus-1-Definisi.
11. Kruse dan Edelman S. 2006. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot
Ulcers. Clinical Diabetes. Vol 24: 91-3.
12. Martini, F. 2005. Fundamental of Anatomy and Physiology.
13. Price dan Sylvia.2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC.
14. Sastroasmoro, Sudigdo. 2008. Dasar-Dasar Metodologi Edisi ke 3. Jakarta
: Sagung Seto.
15. Sherwood, Laurale. 2006. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.
Jakarta :EGC.
16. Sjamsuhidayat R dan De Jong W. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta :
EGC.
17. Waspadi, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV. Jakarta.
18. White C. 2007. Intermittent claudication. New Engl J Med. Vol 356:124150.
19. WHO. Diabetes Mellitus. Http//www.who.int.inf.fs/en/fact 138.html
30