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FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: Leydi Judith Castellanos Gmez


EDAD: 23 aos
SEXO: Femenino
LUGAR DE RESIDNCIA: Samul
DOMICILIO: Calle 13 /8 y 10.
OCUPACIN: ama de casa
REALIZO: Anacari de los santos Tun Qui
Fecha: 27/abril/2012

DOCUMENTACIN SOAP
SUBJETIVO
Paciente femenina ama de casa madre de 2 nios con sexo
correspondiente al referido y edad aparente mayor a la
cronolgica, la constitucin del biotipo es Brevilineo,
con una proyeccin caracterolgica normal, ntegramente
conformada y una complexin robusta, se presenta
consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.
Presenta una marcha alterada y dependiente de ayuda
tcnica; bastn.
Dx: Secuelas de una

fractura de tobillo.

Paciente que refiere que hace aproximadamente 5 meses


sufri una cada en la puerta de su casa al caminar sobre
una rampa, comenta que dio un mal paso con el pie
derecho, cayendo de espaldas lastimndose el brazo
izquierdo, cay sobre el pie izquierdo el cual quedo
detrs del cuerpo de la paciente, inmediatamente fue
trasladada al hospital donde le aplicaron medicamento

para el dolor que tena en el brazo, le tomaron


radiografan en las extremidades inferiores percatndose
una fractura de la articulacin tibioperoneoastragalina
izquierda, la pierna fue alineada y le controlaron el
dolor con medicamento durante 15 das, tiempo que tuvo
que esperar en el hospital para realizarle una ciruga en
el tobillo, le aplicaron 2 clavos y 5 tornillos. Despus
de la ciruga permaneci 5 das ms en el hospital
dndole de alta el da 18 de diciembre. Permanece en
total estado de reposo suspendiendo sus actividades de
ama de casa, la refieren al rea de terapia fsica el 2
de marzo, presentando una marcha alterada y dependiente
de muletas el tobillo izquierdo con edema intenso y dolor
al movimiento.
Actualmente presenta ligero edema, no presenta dolor al
movimiento ni en reposo, presenta una marcha alterada y
ligeramente dependiente del bastn, ha retomado sus
actividades de ama de casa; cocina, se baa sin ayuda,
lava ropa, baa y cuidad a sus hijos.

OBJETIVOS (Pretratamiento, tratamiento y postratamiento).


PRETRATAMIENTO.
Inspeccin (Observacin).
En la inspeccin se detecta que en la Marcha: Hay una
modificacin al caminar, en la fase de balanceo hace una
ligera basculacin de cadera, base de sustentacin
amplia, fase postural alterada, abolido el choque de
taln y pie sobre lo plano. En la Vista anterior: pies
ligeramente separados, base de sustentacin amplia. En la

Vista lateral: hiperextension de la rodilla derecha, pie


derecho ms adelante que el izquierdo. En la Vista
posterior: Genu valgo en rodilla y talo valgo en pie
izquierdo.

Palpacin.
Edema +++ en el pie izquierdo, trofsmo disminuido en el
musculo soleo y gemelos, no hay dolor a la palpacin, ni
alrededor de la cicatriz. La articulacin
tibioperoneoastragalina a la movilizacin pasiva se
encuentra rgida++. A la palpacin la piel presenta buena
laxitud, es suave y lisa, flexible y elstica, buena
pigmentacin, adecuada sensibilidad, presenta pelo
ulotrico.

Muscular.
Debilidad muscular en la cadera, global 3/5 Segn
Daniels, fuerza muscular global de rodilla 4/5, fuerza
muscular global de tobillo 4/5. Arcos disminuidos a nivel
de la articulacin del tobillo: plantiflx36,
Dorsiflx20, Invr25, Evr10.

Sensibilidad
No presenta alteracin de la sensibilidad en el tobillo
ni alrededor de las dos cicatrices a ambos lados a nivel
de los malolos.

TRATAMIENTO.

Hidroterapia; Bao de chorros en el pie izquierdo a


una temperatura de 39c, durante 15 minutos con el fin
de disminuir el edema, disminuir la rigidez articular
y

aumentar los arcos de movimiento del tobillo.

Movilizaciones pasivas con el fin de aumentar los


arcos de movimiento y disminuir la rigidez.

Masaje antiedema durante 5 minutos, en direccin


ascendente y aplicando con los pulgares una presin
considerada sobre el pie o la zona a tratar.

Ultrasonido a 3 MHZ en el tendn de Aquiles con un


ciclo al 100%, intensidad de 0.8 W/cm, era de 4 cm
con un tiempo de 5 minutos, con el fin de disminuir la
tensin del tendn y por aumentar el movimiento de
dorsiflexion del tobillo.

Ejercicios isotnicos de cadena abierta con el fin de


fortalecer los msculos de la cadera en el miembro
inferior izquierdo, fortalecimiento del musculo
cudriceps en el banco de cudriceps 3 series y 10
repeticiones, descargas de peso sobre los miembros
inferiores con el objetivo de recuperar la
propiocepcin y reeducacin de la marcha por la
disminucin del choque de taln y posicin intermedia
del pie izquierdo

POSTRATAMIENTO

Hidroterapia en la modalidad de Bao de chorros


ayudo a la disminucin del edema++ y ligero aumento
de los arcos de movimiento plantiflx402,
Dorsiflx26, Invr27, Evr13 y disminuyo la
rigidez+.

Masaje antiedema ayudo a disminuir un mas el edema.

Ultrasonido fue bien tolerado pero refiri sensacin


de parestesia a lo largo del taln de Aquiles, se
observo disminucin de la tensin y la rigidez del
taln de Aquiles, por tal motivo la dorsiflexion del
tobillo aumento.

Las Movilizaciones pasivas, Ejercicios isotnicos de


cadena abierta, ejercicios en el banco de cudriceps
descargas de peso sobre los miembros inferiores y
reeducacin de la marcha pudieron realizarse con
mayor facilidad despus de la aplicacin de los
agentes fsicos antes mencionados, aunque termino un
poco fatigada

ANALISIS
La paciente tolero bien la hidroterapia, a si como
tambin el masaje y las movilizaciones, los ejercicios
los realizo con ligera dificultad ya que se fatigaba
pero fueron bien tolerados.
El ultrasonido fue aplicado por primera vez y tal vez a
eso se deba la ligera sensacin de parestesia que la
paciente nos refiri a lo largo de la zona del taln de
Aquiles al final de la aplicacin del U.S. el cual no

fue molesto ni perjudicial para la realizacin de los


ejercicios. La paciente regresara a ciruga para la
extraccin de los clavos por tal motivo es importante
hacer mayo nfasis en lo ejercicios de fortalecimiento
muscular en los gemelos y soleo y msculos de la cadera.

PLAN DE TRATAMIENTO.

Hidroterapia; Bao de chorros en el pie izquierdo a

una temperatura de 39c, durante 15 minutos.


Masaje antiedema durante 5 minutos, en direccin
ascendente y aplicando con los pulgares una presin

considerada sobre el pie o la zona a tratar.


Ultrasonido a 3 MHZ en el tendn de Aquiles con un
ciclo al 100%, intensidad de 0.8 W/cm, era de 4 cm

con un tiempo de 5 minutos.


Ejercicios isotnicos de cadena abierta en los
msculos de la cadera en el miembro inferior

izquierdo.
Ensearle los ejercicios isotnicos para fortalecer
msculos de la cadera para que los realice en su casa
durante su tiempo libre.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE


FACULTAD DE ENFERMERIA
LICEWNCIATURA EN FISIOTERAPIA

FISIOTERAPEUTICA II Y PRACTICAS CLINICAS

DOCUMENTACION SOAP

POR:
ANACARI DE LOS SANTOS TUN QUI

MAESTRA:
JOAHANA ANDREA GOMEZ GONGORA

8vo

25 DE ABRIL DEL 2012

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