350

PRIVADA

1. Ao

2 0 1 4

3. Perodo

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

Datos del
declarante

3508617354526

4. Nmero de formulario

Espacio reservado para la DIAN

6. DV

7. Primer apellido

7 9 5 9 6 5 8 1 2 FORERO

8. Segundo apellido

9. Primer nombre

10. Otros nombres

SIERRA

CARLOS

ALBERTO
12. Cd. Direccin
seccional

11. Razn social

Base sujeta a retencin para pagos o abonos en cuenta

A ttulo de impuesto sobre la renta y complementario

Retenciones a ttulo de renta por pagos o abonos en cuenta

26. No Formulario anterior

Pagos o abonos en cuenta a empleados sujetos a

retencin.( Art. 383 ET.)
Pagos o abonos en cuenta a empleados sujetos a
retencin. (Art. 384 ET.)
Pagos o abonos en cuenta a trabajadores por
cuenta propia
Pagos por concepto de salarios a contribuyentes
que no pertenecen a la categora de empleados

27

Honorarios y comisiones

31

Servicios

32

Arrendamientos (Muebles e inmuebles)

33

Compras

34

Dividendos y participaciones

35

Rendimientos financieros

36

Transacciones con tarjetas dbito y crdito

37

Contratos de construccin

38

Enajenacin de activos fijos de personas naturales

ante notarios y autoridades de trnsito

39

Loteras, rifas, apuestas y similares

40

Otros pagos sujetos a retencin

Pagos a empleados sujetos a retencin. (Art. 383
ET.)
Pagos a empleados sujetos a retencin. (Art. 384
ET.)
Pagos a trabajadores por cuenta propia

41

Pagos por concepto de salarios a contribuyentes

que no pertenecen a la categora de empleados

45

Honorarios y comisiones

46

Servicios

47

Arrendamientos (Muebles e inmuebles)

48

Compras

49

Dividendos y participaciones

50

Rendimientos financieros

51

Transacciones con tarjetas dbito y crdito

52

Contratos de construccin

53

Enajenacin de activos fijos de personas naturales

ante notarios y autoridades de trnsito

54

Loteras, rifas, apuestas y similares

55

Otros pagos sujetos a retencin

56

0
0
0
0

28
29
30

42
43
44

0
0
0
52,920,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,323,000
0
0
0
0
0
0
0

Retenciones a ttulo de renta practicadas por

pagos o abonos en cuenta al exterior

25. Cd.

Enajenacin de activos fijos y otras

retenciones

57

Dividendos y participaciones

58

Rendimientos financieros

59

Pagos por explotacin de intangibles

60

Servicios
Servicios tcnicos, asistencia tcnica,
consultora
Enajenacin de activos fijos y otras
retenciones

61

Dividendos y participaciones

64

Rendimientos financieros

65

Pagos por explotacin de intangibles

66

Servicios
Servicios tcnicos, asistencia tcnica,
consultora

67

62
63

68

Ventas

69

Honorarios

70

Comisiones

71

Servicios

72

Rendimientos financieros

73

Otros conceptos

74

Menos. Retenciones de perodos anteriores en exceso o

indebidas o anuladas, rescindidas o resueltas

75

Total retenciones renta y complementarios

76

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,323,000

Retenciones practicadas a ttulo de ventas - I. V. A.

A responsables del rgimen comn

77

Por compras y/o servicios a responsables del rgimen

simplificado
Practicadas por servicios a no residentes o no
domiciliados
Menos. Retenciones de perodos anteriores en exceso o
indebidas o anuladas, rescindidas o resueltas

78

Total retenciones I. V. A.

81

Retenciones impuesto timbre nacional

82

79
80

Total retenciones

83

Ms: Sanciones

84

Total retenciones ms sanciones

85

0
0
0
0
0
0
1,323,000
0
1,323,000

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

86. No. Identificacin signatario
981. Cd. Representacin
Firma del declarante o de quien lo representa

87. DV
997. Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transaccin)

980. Pago total

996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora

(Nmero del adhesivo)
982. Cdigo Contador o Revisor Fiscal

2014-10-06 / 08:58:23 AM

Firma Contador o Revisor Fiscal 994. Con salvedades

91000256797059
2 0 1 4 -1 0 -0 6 / 0 8 : 5 8 : 2 3

983. No. Tarjeta profesional

Coloque el timbre de la mquina

registradora al dorso de este formulario

2 0 1 4 2 9 5 0 5 7 5 6 5 7