EL ORDEN PSIQUITRICO.

Robert Castel

Introduccin al texto, perspectiva del anlisis.

Esto pretende ser un resumen- trabajo sobre la obra el orden psiquitrico de Robert
Castel que constituye un excelente estudio para podernos hacer idea de las
transformaciones y mutaciones que han ido gestando las practicas discursivas y no
discursivas, las instituciones, los roles, los estatutos, lugares que hoy hacen posible
determinadas formas de poder pensar, hacer, enunciar todo aquello que est en torno a la
salud mental.
La perspectiva en la que el autor trabaja podramos llamarla como un anlisis
materialista del poder. Donde no se har una Historia de la psiquiatra oficial mirada desde
el triunfalismo de mirar todo desde el ahora, como el momento culmen de progreso
cientfico y social. La importancia no ser aqu puesta en grandes descubrimientos
salvadores y nombres propios con grandes intenciones e ideas como a veces parece que
algunos quieren vendernos cierta Historia cmplice, hecha sobre el registro del progreso,
historia que enmascara los horrores como errores y que finge aprender cada vez ms y
mejor en direccin del mejor de los mundos posibles. El acento para nosotras- se
encuentra en ver cmo funcionan y operan las lgicas, los cdigos, las prcticas, frente a
los anlisis idealistas que fijan la importancia en las voluntades, en las grandes palabras
bien intencionadas. Es decir, lo que primero se encuentran son las demandas, las
necesidades polticas que deban hacer frente a un problema de gestin del mundo social,
y despus estn las justificaciones que suelen disfrazarse de razones honorables o
cientficas, todo enmaraado por diferentes y contradictorias luchas discursivas, tensiones
internas, resistencias y dominaciones. El anlisis no se encuadra en los principios
jurdicos sino que se trata de ver los mecanismos ms incisivos, eficaces y numerosos
que se encuentran en los intersticios de la ley en funcin de objetivos que no son los
grandilocuentes principios jurdicos sino ms bien cumplen funciones que son la
regulacin social, es decir, la gobernabilidad y el control. Estamos en una sociedad que
va ms all de la ley en su dominio, estamos en una sociedad de normalizacin
extrajurdica.
En el recorrido que vamos hacer por la historia de la psiquiatra que parte de la ruptura
oficial con el antiguo rgimen, va ha estar lleno de mutaciones, en medio de tensiones, de
conflictos de intereses corporativos, de conflictos entre saberes, de luchas discursivas,
por posiciones estratgicas de poder, de condicionantes polticos y econmicos que han
dado lugar al actual panorama. Esto no es una progresin lineal que presupone el
momento actual como el culmen del proceso cientfico de una sociedad en su punto lgido
de humanidad. Para pensar esto vamos a utilizar el concepto de metamorfosis, que se

define como el cambio de elementos de un sistema, el paso de una coherencia a otra, el

cambio de naturaleza por el que el ser deja de ser reconocible. Este concepto de
metamorfosis nos ahorra falsas y metafsicas preguntas, adems de juicios de valor
intiles o simplistas. El concepto no facilita visualizar cmo los antiguos mecanismos se
han desplazado y se han puesto a funcionar de otra forma, no tan diferente, que responde
a un momento y situacin dada. Por eso, es necesario seguir las mutaciones, las
metamorfosis, de la poltica de salud mental.

Contextualizacin de la obra.
La cuestin moderna de la locura surge, emerge, en el contexto, en la ruptura que se va
gestando con el Antiguo Rgimen en pro del nuevo sistema social contractual- burgus
que nace tras la Revolucin Francesa. Donde se muestra cmo es necesario una
reorganizacin de los poderes tras el vaco dejado por dichas transformaciones. Este
vaco con la entrada de nuevos agentes; administradores locales, jueces, medicina que se
pondrn en disputa intentando hacerse cada uno con los nuevos lugares de privilegio.
Intentaremos dibujar tambin cmo a travs de la abolicin de las lettres de chachet por
la Asamblea Constituyente en 1790 (que permita encarcelar a los individuos con cierta
arbitrariedad), se deber poner en libertad a los locos tras una consulta previa con un
mdico. Lo que suceder, que dista de esta declaracin de intenciones, se acerca ms a
una nueva cadena que se va gestando entre las diferentes formaciones discursivas al
atribuir al loco el estatuto de enfermo, absoluta novedad que medicalizar la locura hasta
nuestros das con grandes consecuencias que iremos viendo. Por tanto, se crea un nuevo
tipo de relacin social, la tutela. Debido al odio que se haban ganado las instituciones del
Antiguo Rgimen por su arbitrariedad y crueldad y al nuevo estatuto del enfermo mental,
se necesitarn instituciones nuevas y teraputicas que den solucin al molesto problema
de los locos. Por tanto, mostrar las dos principales metamorfosis. La primera podramos
enunciarla como la toma del papel preponderante de la medicina en la cada del Antiguo
Rgimen, y la segunda se refiere a cmo los aparatos de control se transforman
mayoritariamente (sobre todo en cuanto a cmo se dicen, se enuncian, a si mismos) de
coercitivos- autoritarios a intervenciones, persuasivos- manipulativos, lo que se ha
llamado tecnologas dulces.

CAPITULO 1. EL DESAFO DE LA LOCURA

El Estado, la justicia y la familia.

Antes de la revolucin burguesa el poder judicial y administracin se repartan la

responsabilidad del secuestro de los insensatos que a veces daban lugar a los conflictos
de competencia. Las ordenes de la justicia consistan en el secuestro ilimitado. La
mayora de los encierros eran por orden del rey o del ministro de casa del rey. La familia
tambin poda pedir la incapacitacin para poner los bienes bajo tutela familiar sin que
fuera obligatorio el encierro. Las familias solan defenderse de los actos de sus
pervertidos, libertinos, hijos. Si el rey daba la orden, el perturbado pasa a ser un
prisionero de la familia. El poder tiene un doble papel; cuidar el orden pblico, pero sobre
todo regular el poder correccional de las familias. Sin embargo, hay unas grandes
tensiones entre las familias, el poder judicial y el real.
Algo caracterstico de la poca era que la locura era un asunto de familia sobre todo si
tena recursos (y no quera internarlo), dndose el caso de alienados no socorridos, no
encerrados, tutelados por la familia. Las familias que no queran controlar al loco tenan
dos opciones que dependan de su iniciativa: pedir el internamiento y/o la incapacitacin
al poder judicial, o pedir la orden del rey para un secuestro ms expeditivo, aunque
normalmente se internaba y despus se legalizaba dicha situacin. Las ordenes eran
principalmente ejecutadas por el poder legal y se imponan a desviaciones familiares, es
decir, tenan como eje la voluntad familiar sumada a la condicin de ir contra la salud
pblica, an poco definida. Se va gestando el concepto prevencin, que se dedicar ms
adelante a rastrear el cuerpo social para detectar anomalas que ms que reprimir el acto
de la locura es anticiparse para ordenar cualquier va de alteracin.

La soberana; el contrato y la tutela.

La lucha por la administracin, apropiacin del fenmeno de la locura que enfrenta
a los diferentes poderes, se abre de diferente forma cuando el poder del rey se
considera arbitrario, frgil e inaceptable, es decir, cuando pierde su legitimacin. El
poder mdico se va ha asentar, pero necesita una nueva legitimacin, por eso
abandona (o dice abandonar), las antiguas prcticas coercitivas, cuando en
realidad casi las mismas prcticas pasan a ser, de pronto, mdicas al recubrirlas
de cdigos, de discursos mdicos. La necesidad de cambio viene
fundamentalmente para obtener la legitimacin ansiada. No se trata de suprimir el
conjunto de prcticas represivas que amparaba el poder real, sino esquivar la
sospecha de arbitrariedad que sustentan. En dicho proceso, se dict una ley en la
que se deba poner en libertad a todas las personas que no estn legalmente
condenadas sin incluir finalmente a los locos. A stos se los examinara y a juicio
de un mdico se le pondra en libertad o no. Aunque esto no se produjo
claramente. Mas o menos, se produjo una continuacin entre la orden del rey y el
juicio del mdico. Es decir, las mismas personas ya liberadas de la arbitrariedad
del encierro ahora seguan estndolo despus de su liberacin.

Cuantitativamente, la cuestin de la locura no era importante en si, pero si lo era

mucho por los principios que se jugaban a favor del poder del soberano, a favor de
la nueva sociedad contractual y de los derechos de los ciudadanos.
El nuevo Estado en el proceso de transformacin del Antiguo Rgimen, se limita a
sancionar- castigar a los que transgreden el orden jurdico y econmico y a
respetar la libertad de los ciudadanos soberanos dentro de este marco ideal de
ficcin de libertades formales y de explotacin econmica. Se est gestando un
nuevo estatuto de ciudadano con la famosa base del contrato social y las
libertades, pero hay sujetos especiales que no entran, no tienen las condiciones
para ajustarse a este marco. Por tanto, hay que crear un nuevo estatuto, diferente
y especfico para el loco, uno de los actores especiales a regular.

El criminal, el nio, el mendigo, el proletario y el loco.

En relacin con el nuevo marco social y el nuevo estatuto de ciudadano, cinco
especies de sujetos plantean problemas especficos.
El criminal. A dems de la transformacin que aparece junto a la prisin (y la figura que
crea), hay una evolucin del derecho que lleva a poner en primer plano la responsabilidad
personal; es decir, el individuo elige racionalmente entre el inters personal y en contra de
los derechos de los dems, ya que ahora el pueblo es el soberano, los delitos no se
cometen contra el rey sino contra todos los ciudadanos. Ahora la sancin se funda en el
derecho (por tanto, ya no la arbitrariedad) que hace soberano al pueblo. El problema es
disear una tecnologa eficaz para castigar. La cuestin parece pasar por reeducar, vigilar,
corregir, por tanto, medicalizar los delitos (preso- enfermo) y la prisin (enfermeras del
crimen), aunque la medicina mental todava no haba nacido. La lgica de la
medicalizacin del loco es totalmente distinta a la del criminal, donde el derecho a castigar
pretende humanizarse, pedagocizarse, desde el criterio de racionalidad, ya que el
criminal s es responsable de sus actos. El loco no tiene vnculo racional con la infraccin
(que es) que comete, por tanto, no se le puede sancionar pero es necesario su
tratamiento, la condena (que es ser loco) se tie de tratamiento, enmascarndola cuando
en realidad no va ms a all de una racionalizacin teraputica de una modalidad
represiva. Se le impondr un diagnstico mdico o ms bien el diagnstico mdico es su
condicin de posibilidad. Por tanto, la represin o intervencin sobre el loco tiene, o es de
fundamento mdico y la del criminal es jurdica. La analoga entre las instituciones
(prisin-manicomio) y las tecnologas disciplinarias (reeducacin moral tratamiento
moral) no disimula mucho el antagonismo que en un principio parece diferenciarlas.
Derecho de castigar, deber de asistir. La psiquiatra tendr que conquistar un espacio
(construir un saber) para obtener su parte del pastel, su parte de vigilancia y disciplina.

El mendigo. Con la lgica de que el Estado debe atender y asistir a sus pobres, lleva a
prohibir la mendicidad acentuando la intervencin en la creacin de centros para
mendigos. El estado burgus est al borde de su propia violacin no formal pero si real,
sin embargo, el fenmeno de la filantropa, que explicaremos ms adelante, ser un
complemento indispensable para impedir esto. Intervenir antes de que la pobreza sea
excesiva y lleve al delito o a pequeas revueltas. Se apela por una beneficencia pblica,
menos caprichosa que la caridad pero menos obligatoria que la justicia, una nueva
tecnologa poltica.
El proletariado. Una nueva figura muy importante que, frente al alineado, se
autopertenece porque puede vender su fuerza de trabajo para subsistir. Un
descubrimiento importante para las estrategias del poder que utilizar la burguesa ser,
en vez de la condena moral de la mendicidad, mantener el pauperismo para solventarlo
con la asistencia especializada, donde se producir un feliz maridaje con las tecnologas
de regulacin social y la corriente de los filntropos.

El loco. A finales del siglo XVIII el loco es una figura generalizada de asociabilidad,
no transgrede ninguna ley pero puede violarlas todas. Se lo acerca a la
animalidad. Pero a la vez es peligroso; el loco da lastima porque ha perdido el
atributo mas preciado, la razn. En esta ambivalencia entre el horror y la piedad, la
medicina mental va a jugar la carta de la benevolencia, a travs del humanismo
y/o la filantropa que no son ms que un auxiliar del derecho para situaciones
lmites en las que el loco y su estatuto escapa a las categoras judiciales de la
nueva sociedad burguesa. Segn los alienistas ms que ser culpables que hay
que castigar, son pobres enfermos cuyo lamentable estado merece toda nuestra
atencin y humanidad para devolverlos a la razn prdida. Paternalismo que
encubrir una relacin de tutelaje, de dominacin. Aqu vemos cmo no hay
contradiccin entre la compasin y la ciencia sino todo lo contrario, como tampoco
la hay entre benevolencia y autoridad. La piedad ocupa el lugar de la ley donde
sta no puede expresarse por su propia forma. La actitud filantrpica, la
compasin por los infortunados, suple las lagunas del derecho. Es una tecnologa
del control muy econmica psquicamente ya que coincide con la moral
dominante. Es agradable y a la vez necesario realizar, con las mejores
intenciones, la buena conciencia de la razn que se emplea por el bien de los
sometidos; buenas acciones para con la sociedad, para con los ms
desfavorecidos, los locos.

CAPITULO 2.
TOTALITARIA.

EL

SALVAMENTO

DE

LA

INSTITUCIN

La intromisin de la medicina en las prcticas sociales relativas a la locura aparece en el

siglo XVIII. La medicalizacin no significa la simple cosificacin de la locura por un
enfoque mdico sino el establecimiento por la nueva institucin especial de internamiento
ahora mdica; el manicomio posibilita una nueva definicin del estatuto social, jurdico y
cvico del loco: el alienado. Alienacin como la desviacin del orden natural, una perdida
la autonoma y racionalidad personal. Por tanto, lo esencial en la medicalizacin de la
locura es la relacin mdico- hospitalaria entorno al manicomio.

La medicina se sita.
El rol de experto conquistado por el mdico le hace convertirse en un personaje
central en la relacin de los problemas sociales y la medicina, por aadido
responsable de la salvaguarda del loco y de la poblacin.
Otra consecuencia e hito importante es que se le reconoce al alienado el estatuto de
enfermo.
Hay un movimiento que intenta la reordenacin del espacio de encierro, medicalizndolo.
Aunque no se ve a simple vista, se continua el esquema del gran encierro, y se pone
hincapi en romper la indiferenciacin reinante en los hospitales generales donde es
imposible clasificar a los locos.

Otro modelo de asistencia.

Los hospitales del Antiguo Rgimen tenan el resentimiento y el odio generalizado de la
poblacin por el terror que el Estado y las congregaciones religiosas imponan, el terror
disciplinario. Todava el hospital no estaba medicalizado, por lo que su composicin no
son slo enfermos, ni todos los enfermos, sino que es el lugar de un nfimo nmero de
indigentes y todos aquellos personajes que hay que neutralizar por suponer un riesgo
para el equilibrio social. Es decir, el hospital era un dispositivo dentro de la lucha contra
los riesgos sociales que conllevan la miseria y los desajustes sociales. Slo ms tarde se
convertir en espacio directamente vinculado con la enfermedad.

Se puede decir que en el antiguo rgimen haba una distincin en el trato con los
pobres hbiles, los pobres enfermos y los buenos pobres (enfermos socialmente
asimilados), los cuales eran atendidos a domicilio en lo posible.
La jerarqua eclesistica constituye, a travs de todos sus personajes, una red de
vigilancia por la que se mide el merecimiento de la asistencia a domicilio.
Parece que hay un enfrentamiento entre dos lgicas, entre dos modelos
antagnicos de asistencia. El primero es la utopa totalitaria del Antiguo Rgimen:
absorber en un primer momento la masa de desviados para neutralizarla

asignndoles a una institucin cerrada donde, por medio de tcnicas correctivas,

restaurar el orden. La segunda estrategia de asistencia es una utopa que se
podra denominar capilar; va dirigida a fijar el riesgo de desviacin en su lugar de
origen, estableciendo una relacin de dominio o poder a travs de la ayuda que se
recibe en esta nocin de asistencia socorrida a domicilio: la prevencin. Dos
modalidades - estrategias de reterritorializacin mdica que en realidad no son, no
sern contrapuestas, sino complementarias. Podramos llamarlas vigilancias
poblacionales en su medio natural, por las que el mdico se anexiona una nueva
funcin poltica que recorrer todo el espacio social. Doble anticipacin del futuro:
la medicina como servicio mdico pblico homogneo, implantado en todo el
territorio, y la medicina preventiva como parte del dispositivo general de
diagnostico e intervencin precoz.
Un compromiso reformista.
Si la naciente psiquiatra se ha ligado a la institucin totalitaria se debe a la conjuncin de
motivos tcnicos y polticos en un tiempo y espacio determinado. A pesar del nuevo
rgimen liberal, el Estado no puede dejar de interesarse por estas desgracias que
pueden poner en peligro su equilibrio, por tanto, se establece una mnima estructura de
asistencia obligatoria segn el doble registro de la organizacin de las ayudas
domiciliarias (que aument sensiblemente) y de un programa hospitalario (que disminuy
en nmero). As, tras la crtica al secuestro masivo de los desviados (libertinos,
pervertidos, vagos, mendigos, putas, etc.) slo queda justificado el encierro del Loco y del
Criminal, que necesitarn de tratamiento especfico, ya que estn en el afuera al no
permanecer dentro de las reglas del marco liberal.
Se ha producido un mecanismo que modificar la situacin. Una clarificacin de las
finalidades del encierro, criticando el encierro masivo, represivo e indiferenciado, llevar a
reformular las categoras de la poblacin que puede ser encerrada, y quedan algunas
categoras fuera de la posibilidad de secuestro. El internamiento slo afectara a los
sujetos que no pueden adaptarse a la sociedad normal. Desde entonces, todo debe
racionalizarse; generar discursos legitimadores, con las mejores intenciones posibles, los
mtodos cientficos ms rigurosos, y crear la institucin mejor preparada para llevar a
cabo dichos objetivos. Esta racionalidad triunfar al disociar con mayor precisin los tipos
de temor y al asociarles tecnologas especficas para exorcizarlos. Los reformadores
defendern el manicomio como un mal menor que es totalmente necesario. El intento de
adaptacin de estos hospitales para convertirlos a establecimiento especial para
alienados, parece convertir la cuestin en un problema tcnico o como mucho moral,
nunca poltico. Es objetivo de los reformadores es remodelar, rentabilizar
econmicamente, racionalizar los procedimientos, aumentar la eficacia, la moralidad. Es
decir, que el manicomio se convierta en la piedra angular del nuevo dispositivo de
asistencia que justifique la lgica: no es el aparato de poder el que aplasta a los hombres

sino un establecimiento mal dirigido. Por lo que se trata de renovar la institucin para
armonizarla con la nueva moral reinante, la burguesa.
Se crear una nueva tecnologa a modo de laboratorio obsevacional-experimental
(panptico) para conocer la verdad de la locura a travs de la observacin constante, en
todos los aspectos y para poder dar cuenta de su estado, el manicomio.

Un operador prctico.
Esta corriente de reformadores, necesitarn operadores prcticos, gerentes eficaces y
humanos que amarn el progreso, venidos de las tradiciones higienistas y filantrpicas
para llevar a cabo la sntesis alienista en relacin al nuevo establecimiento especial, el
manicomio. Pinel, en Francia, va ser esta figura de vanguardia que sintetice diferentes
aportaciones del alienismo. Las lneas de progresin van ha ser: la terica, que consiste
en un progresivo afinamiento del cuadro clasificatorio de las enfermedades; las
innovaciones prcticas en la institucin( hidroterapia, duchas fras, calientes, lavados,
etc.), y, por ltimo, un va ms lenta que ser la administracin de medicamentos. Pinel va
ha poner en relacin y concretar los principios de lo que se llamar el tratamiento moral;
con la clasificacin del espacio institucional, clasificacin nosogrfica de las
enfermedades mentales e imposicin de una relacin especfica de poder entre el mdico
y el enfermo. Pero no se qued ah, sino que separ cuidadosamente las especies de la
locura, enviando a los nios y nias a los lugares destinados, los hurfanos y separando
los epilpticos, cancerosos, paralticos, los alienados. El acto fundador de Pinel no fue el
de que quitarle las cadenas a los locos para que andaran libremente por el manicomio con
el objetivo de observar la locura, sino que fue el ordenamiento del espacio hospitalario. El
aislamiento del mundo exterior y la separacin de especies de la locura para clasificar, es
decir, la distribucin metdica de los perturbados, introdujo por s misma una racionalidad
de la enfermedad mental. Se funda la ciencia y su entidad, la enfermedad mental, a partir
de separar en el manicomio a los alienados por los sntomas que no hay ms que
observar. Adems, el espacio meticulosamente ordenado supone una conducta regulada.
Este hospital constituye, a la vez, el instrumento del tratamiento ya que permite tomar
medidas para su alimentacin, su limpieza y su rgimen moral, y tambin para estructurar
y generar el saber para desarrollar discursos que justifiquen el encierro. Conocer las
diferentes especies de alienacin, las distintas lesiones del entendimiento, extraer las
reglas del tratamiento. Se trata de paliar el mal que azota a los hospitales generales, la
mezcla, la indiferenciacin, la promiscuidad contagiosa. Al ordenar el caos, en el mismo
acto instituimos un saber (clasificaciones nosogrficas), una prctica eficaz (el tratamiento
moral) y una reduccin de los focos de epidemia moral ( moralizacin). Un observatorio
ideal y un centro de accin privilegiado donde el mdico alienista saque la mxima
eficacia.

La tecnologa pineliana.
Pinel enumera una serie de imposiciones, principios fundamentales, a seguir:

1. Aislar del mundo exterior, romper con este foco de influencias no controladas por el
famoso aislamiento teraputico que podr canalizar el delirio. Con la imposibilidad de
comunicar con el exterior, nodo desorganizador de loco.
2. Constitucin del orden asilar; es una rigurosa disposicin de los sitios, las ocupaciones,
la utilizacin del tiempo, las jerarquas, que entreteje la vida del enfermo en una red de
reglas inmutables. Un laboratorio donde reprogramar toda la existencia humana. Parece
entreverse que el mundo exterior normal ser el lugar de reproduccin del desorden,
mientras que en manicomio ser un espacio coextensivo de la razn, sociedad ideal en lo
que se refiere nicamente al orden.
3. La relacin de autoridad que liga al mdico y a sus auxiliares con el enfermo en el
ejercicio de un poder constantemente aplicado. Porque la locura es solamente desorden.
Por tanto, todo tratamiento es una lucha, una relacin de poder, de fuerza entre un polo, la
razn total (el mdico) y la sinrazn (el enfermo mental), una lucha de voluntades. Hay
que doblegarle: Hay que subyugar el carcter entero de los enfermos, vencer sus
pretensiones, domar sus arrebatos, romper su orgullo. Someterle a una relacin
teraputica que toma la apariencia de duelo entre el bien y el mal, este es el primer
paradigma de relacin (de soberana) entre el enfermo y el mdico en la medicina mental.

El establecimiento especial: herencia e innovacin.

El manicomio teraputico constituye una revolucin, que se inscribe en la continuidad de
las instituciones disciplinarias. Se observa una continuidad en cuanto que las llamadas
medidas de polica del Antiguo Rgimen y las intervenciones mdicas ya que no cambian
a simple vista. Las finalidades perseguidas son principalmente el reducir la distancia del
comportamiento desviado al comportamiento normal; readaptar a enfermos, obligar a
trabajar a los ociosos, corregir a los indisciplinados, apagar los focos de desorden y
agitacin. Aunque si afinamos, observaremos que la locura ya no se percibe como error
del juicio (en el Antiguo Rgimen), sino en relacin a la conducta normal (perturbacin del
actuar, querer, decidir). Hay un cambio del eje verdad- error- conciencia (conciencia de
una realidad que se percibe errneamente), al eje de la voluntad- pasin- libertad en la
enfermedad mental de reciente constitucin. Esto cambia considerablemente algunos
aspectos.
Otra importante transformacin es que el mdico tiene el poder de secuestrar (por el
propio bien del enfermo), es una intervencin mdica y no una medida de polica; es un
lavado la cara, igual al manicomio como algo teraputico y no de castigo. El manicomio
realiza la sntesis del saber y del poder en esta figura moderna del filsofo-rey que es el
mdico-jefe. El manicomio es donde mejor se encuentran dos modelos diferentes, que no
son excluyentes: la exclusin y el cuadriculamiento disciplinar, es decir, neutralizar y
reeducar. Por fin coinciden los intereses del enfermo y la finalidad oficial de la institucin y,
por tanto, es ms creble el carcter teraputico de la institucin. Frente a estas
maquinas de matar la personalidad, y reconstruir un nuevo sujeto ms dcil, la eficacia de
los penales queda muy por debajo.

Todos los alienistas filntropos se indignaron por el escndalo que supone

encerrar a los alienados en crceles, pero todos subrayaron el gran progreso del
nacimiento del manicomio; inventaron una nueva escena distinta que, en parte,
era la misma que exista ya.

CAPTULO 3: LA PRIMERA MEDICINA SOCIAL

A partir del bastin manicomial conquistado y constituido desde la entrada en
escena de Pinel y sus afines alienistas, emerge una compleja nebulosa que teje
vnculos entre prcticas hospitalarias y extra-hospitalarias referidas a un saber que
pretende ser nuevo, que defiende los intereses corporativistas de un grupo
profesional. El triunfo histrico del alienismo supo anudar como medicina a la vez
mental y social un entramado mdico, garanta de respetabilidad cientfica y un
entramado social, el de los filntropos y reformadores del periodo postrevolucionario a la bsqueda de nuevas tcnicas asistenciales.
El nacimiento de una especialidad mdica; un saber muy especial.
Pinel ofrece una primera formulacin del conjunto terico de la ciencia alienista
que debe leerse como una solucin de continuidad, un calco respecto a la
medicina del S. XVIII que fue, a la vez, heredada de las ciencias naturales. La
actitud cientfica no consiste ms que en observar el curso natural de los
trastornos mrbidos asegurndose de que ninguna interferencia lo ha alterado. Al
igual que las enfermedades corporales, se har una mera descripcin de los
sntomas segn el orden de aparicin, el desarrollo y la terminacin, en detrimento
de la posterior localizacin de la enfermedad en el organismo. Por tanto, la ciencia
se conforma con encontrar su ordenacin racional limitndose a clasificar la
experiencia, constituyendo nosografas. Se produce un choque entre la
concepcin alienista que conceba la enfermedad como un mal del espritu en el
que el cuerpo no tiene nada que ver y la concepcin de la medicina organicista
que pretenda la localizacin somtica de la locura, que slo se impondr al
agotarse el alienismo. Leyendo los textos de la escuela alienista, vemos los
oscilamientos de dos modelos de enfermedad mental: un esquema organicista que
supone una lesin, alteracin endgena que se localiza en el origen de la
enfermedad, y una nosografa moral y social de los sntomas del desorden que
reenva a la psicopatologa de las pasiones y el entendimiento. La visin que
predomina en este momento ser la segunda que piensa la locura como una
aberracin de las facultades del entendimiento y la voluntad y que no est
caracterizada por las enfermedades ordinarias como los sntomas fsicos, y as,

las causas que la producen pertenecen frecuentemente a un orden de fenmenos

completamente ajenos a las leyes de la materia del cuerpo somtico. Por tanto, se
caracterizara esta visin alienista de los trastornos por la alteracin de las ideas,
la razn, la voluntad, el querer y las pasiones del alienado, es decir, con su
indecente y desordenada moralidad.
Se abre entonces lo que ser en los finales del siglo XIX el viraje que parece
progresista hacia el organicismo, pero que realmente llevar a posiciones
cercanas a la incurabilidad y/o la exclusiva administracin de frmacos
desatendiendo el carcter social y poltico de la locura. Otra trampa de diferente
carcter que hoy padecemos, padecen los llamados enfermos mentales. El
conflicto se replantear muchas veces entre los manicomiales, dedicados a
defender y mejorar las condiciones del ejercicio de la medicina especial, y a la
orientacin tecnicista que remite al modelo mdico constituido en los hospitales
ordinarios.
Un sistema bien dispuesto.
El sistema alienista est compuesto por diferentes elementos:
1. El cuerpo terico de la medicina mental gira entorno a la sintomatologa y las
clasificaciones nosogrficas que no son ms que el ordenamiento de los signos
que distinguen el comportamiento patolgico de las conductas socialmente
correctas, formalizando los datos inmediatos de la conciencia social de la locura.
El alienado es aquel que no tiene consideracin con ninguna regla ni ley ni
costumbres, es egosta y asocial. La locura es un exceso que es una deficiencia:
agitacin, imprevisibilidad, impulsividad, arrebato, peligrosidad, etc.
2. Debido a la eclosin de la enfermedad mental, se produce desorden social, esto
dio lugar a innumerables textos de la escuela alienista sobre las relaciones entre
opuestos: la locura y la civilizacin. El alienismo es la primera forma psiquiatra
social y es falso pretender decir que la medicina mental se ha desentendido de las
condiciones sociales de la gnesis de la enfermedad mental, ya que por su propio
carcter anexionista su preocupacin ha sido constante.
3. El alienismo defender la preponderancia de las causas morales que vincula el
nivel antropolgico o individual y el terreno social de una fenomenologa del
desorden. Podra decirse que las causas de la locura son el desarrollo de las
pasiones, los excesos de toda clase y las vivas emociones morales. Por tanto,
causas ms morales que fsicas que desde la tradicin alienista del tratamiento
moral eran fcilmente tratables.

4. El tratamiento moral nunca excluy el empleo de una gama de medios fsicos

(ms o menos violentos) que van desde medicamentos hasta hidroterapia.
Podramos decir que hacen galas de una actitud que se honra de no escatimar
medios contra la enfermedad, una especie de eclecticismo teraputico. La
reinterpretacin- imposicin moral es un anticipante de las terapias directivas,
aunque lo ms frecuente es que el tratamiento moral se administre de una manera
colectiva e impersonal. El tratamiento moral coincide con la corriente conductual y
otras en el exclusivo intento de modificacin de la sintomatologa superficial. Nadie
se preocupa de explorar la subjetividad enferma en s, no hay ningn interrogante
sobre la legitimidad del monopolio que ejerce la razn sobre la locura, ni el menor
escrpulo en imponer una direccin unilateral del poder sobre le paciente.
5. El manicomio es el lugar existencial del ejercicio de la psiquiatra porque es el lugar
ms apto para oponerse al medio natural, pudiendo desplegar en todo su esplendor la
pedagoga del orden. En l puede hacerse ms enrgico el ejercicio de la autoridad, ms
constante la vigilancia, ms estrecha la red de coacciones.
Hay un reconocimiento bastante evidente en la tradicin de esta primera medicina mental
de su carencia de elementos cientficos necesarios para colmar ese sentimiento educativo
en alza; curar a los enajenados, modificar, instruir y reformar a los delincuentes. Contribuir
a un progreso donde todava las luces no estn al nivel de los sentimientos. Esto
muestra que la medicina mental pudo realizarse a travs de objetivos prcticos
demandados desde estrategias polticas que deseaban perpetuar el orden social y que se
desentendan de la dimensin propiamente cientfica. Por tanto, la cientificidad de la
psiquiatra es un falso problema, ya que ella no produjo ninguna ruptura en el saber
mdico sino que, por el contrario, lo que hizo fue organizar y registrar mdicamente unas
tcnicas tradicionalmente disciplinarias. Este registro o racionalizacin le ha dado cierta
credibilidad necesaria para mantenerse.

El nuevo panorama de la asistencia.

La mitad del siglo XVIII est marcada por un descubrimiento decisivo que vincula la
riqueza al trabajo. Este reconocimiento del valor del trabajo transforma el sitio que deben
ocupar en la estructura social el indigente y los otros improductivos. En vez de excluirlos a
un espacio cerrado para moralizarlos hay que reinsertarlos sin ruptura en los circuitos
productivos. Por lo que socorrer a los pobres enfermos no es una virtud sino un deber,
una necesidad del gobierno y del Estado. Es necesario vigilar este extraordinario semillero
de sujetos destinados a trabajar. Una nueva poltica de asistencia que cumpliera una
doble funcin: neutralizar el riesgo del desorden y explotar las fuerzas productivas. En
lugar de la antigua frmula del encierro, la asistencia se reorganiza entorno a las
capacidades diferenciales de acceso al trabajo, por lo que aquel que se niegue a trabajar
(o no pueda) no slo no merece ninguna ayuda sino que adems merece ser
severamente vigilado. Tengamos pobres, nunca mendigos.

El trabajo lejos de ser la solucin es ms bien el problema, ya que el mercado de trabajo

crea la indigencia con la poltica de salarios bajos, la constitucin de una reserva de paro,
etc. En el marco del liberalismo absoluto, el mismo concepto de asistencia pierde su
sentido, sin embargo, esta posicin extremista no prevaleci como tal. Los fenmenos
discursivos se debatan entre la mera caridad privada y la beneficencia pblica. En este
crecimiento de las sociedades, de la clase burguesa como tal, hay que controlar sus
efectos para que no llegue a un umbral de ruptura que provoque una guerra social. En
este contexto va hacer irrupcin una corriente de pensamiento y discursiva fundamental
en el desarrollo de la psiquiatra y de los ideales humanitarios modernos: la filantropa.
Los filntropos procedan de una faccin especializada en problemas asistenciales de la
burguesa ilustrada. La filantropa ha sido un laboratorio de ideas e iniciativas prcticas de
donde salieron las tcnicas de sometimiento de las masas, indispensables para el dominio
de la clase burguesa.
El pobre en el limite de la indigencia es mantenido por las leyes del mercado en constante
necesidad y dependencia. Las insuficiencias de la proteccin social que llevan a las
formas asistenciales suelen conllevar el consecuente control de la relacin de tutelaje.
Esta miseria estructural no es una injusticia, ya que el sujeto deber, con su esfuerzo
individual y sus mritos personales (en la lucha entre los vagos y los competidores),
conseguir vivir a su gusto, sin ninguna falta y progresar en la pirmide social. Es decir, si
quieres puedes, si no sales de la pobreza es por tu responsabilidad individual, por tu
incapacidad individual de encontrar trabajo, cuando ste escasea y es de malas
condiciones. Esta situacin de crear esa necesaria bolsa de pobreza, un ejercito de
trabajadores vidos de trabajar (robar o mendigar) son consecuencias necesarias del
funcionamiento de la maquinaria social en su libre ejercicio. No obstante, es una
desgracia y un peligro.
La desigualdad de posibilidades y recursos induce intercambios de otro gnero; la
generosidad sale al encuentro de la miseria, donde el donante da con alegra una ofrenda
sin obligacin y encuentra el agradecimiento del asistido salvado momentneamente de la
acusante necesidad. Al pobre hay que mantenerlo al lmite de la supervivencia. En
situacin de pauperismo social. Es la nueva beneficencia que es una reinterpretacin
burguesa de la piedad russoniana. Por fin, mediante a esta visin altruista e ingenua,
viene la humanidad reconciliada con el inters del homo economicus. El orden social, por
esta formula, queda salvado; en lugar de dividir la sociedad por categoras odiosas de
propietarios y proletarios enfrentados, nos esforzaremos por mostrar hombres menos
afortunados que tengan muchas corrientes de simpata y favor, abundantes y sagradas
desde las clases acomodadas. La beneficencia como mejor arma de control y
manipulacin del pueblo, ya que la relacin de tutela desactiva la posibilidad de la
revuelta. Mientras que la dureza de corazn de los poseedores impulsa a los
desgraciados a la revuelta, la generosidad hacia ellos es la raz poltica de su
sometimiento. Citando a un famoso filntropo de la poca, el progreso liga el aumento de
las riquezas comunes con la desigualdad que le es inevitable, un accidente de progreso
que habr que aliviar.

Con todo lo anterior se entrev una lnea de recomposicin de la poltica de la asistencia

inversa (y hasta un punto, contraria) al encierro; encasillar, vigilar, domesticar a las
poblaciones liberadas sobre el terreno natural que ya no puede contentarse con controlar
a los marginales peligrosos, sino a una clase social.

El alienista, el filntropo y el higienista.

Intervenir de manera ilustrada sobre las necesidades de los pobres, es decir, satisfacerlas
de una manera mensurada y atenta al uso que el beneficiario hace de las donaciones, es
reservarse el medio de manipular a los asistidos, de prorrogar su dependencia, de instituir
una vigilancia permanente; en este orden, la ayuda perpeta el sometimiento.
El mdico en este contexto deber desterrar su viejo sueo de ser un magistrado vigilante
de la moral, al igual que de la salud pblica, para ser un especialista de cuestiones de
inters general, que ser una especie de ciencia entre la medicina y la legislacin
encargada de supervisar e intervenir sobre los ncleos fundamentales de la vida social;
una medicina poltica. Su objetivo no slo ser curar las enfermedades, sino que tendr
una ntima relacin con la estructura social; la higiene pblica, medicina legal y el
elemento estrella del movimiento alienista, la prevencin. La prevencin primaria, que
exigira el control del conjunto de datos que condicionan la existencia de la comunidad,
que desembocar en el intervencionismo poltico generalizado con un carcter
marcadamente filantrpico; instaurar una moral slida, hacer trabajar al perezoso y
conducir al hombre corrompido hacia la virtud, todas por el propio bien de los afectados.
A partir de aqu, el dueto indisoluble mdicos- filntropos abanderaban el imperialismo
psiquitrico que aument sus espacios de intervencin en el territorio.
El higienismo perdi su esplendor de principios de siglo y tuvo que conformarse con
realizar prcticas bastante limitadas que solo perfeccionarn las instituciones; sanear las
alcantarillas, prevencin de algunas sustancias txicas, etc.
La medicina clnica goza ya de ms prestigio cientfico, pero no es tan til ya que sigue
cerrada al marco somtico e individual, por lo que se priorita las prcticas alienistas que
pueden con los problemas sociales ya que son colectivas.
Sin embargo, la medicina va entrar en una crisis decisiva entre tendencias que chocan,
que darn lugar a un nuevo esquema mdico que piensa romper definitivamente con la
percepcin social (o moral) casi espontnea de la locura, para constituirla en una
autentica enfermedad. A partir de ahora, en la lucha contra las plagas sociales, estarn
siempre las dos tramas, la mdica y la social, ora separadas, ora entrelazadas de otra
forma. Aunque los mdicos efectuarn un movimiento de retirada inversa y
complementaria tratando de circunscribir su objeto de estudio y trabajo a partir de lo
orgnico (o lo inconsciente). La medicina se hizo social sin ningn tipo de ruptura con la
concepcin dominante de la locura, ni tampoco con el orden social que le dio cobertura. Al
cdigo nosogrfico se le suma lo orgnico, pero nada ms.

CAPTULO 4. UNOS EXPERTOS PROVIDENCIALES.

El arte mdico empieza a consolidarse como un saber racional, cientificista, con un alto
grado de autonoma profesional. Lo importante en esto no es el abuso de poder, sino el
hecho de que se ocupa un lugar estratgico en el proceso de decisin. Su juicio es, se
convierte en una realidad social.
Se dan tres estrategias para esta tomar el poder.

Los nuevos gerentes.

La primera lnea de ensanche del alienismo es la anexin de funciones administrativas
dentro del hospital. Los nuevos mdicos son tanto mdicos como administradores (de la
organizacin manicomial y del presupuesto). Existe una consolidacin y una extensin
demogrfica de su influencia (de los alienistas, modelo Pinel).
Se produce un marcado proceso de medicalizacin de la locura, una conjuncin de
prcticas mdicas y administrativas, un progresivo reconocimiento del mdico director. El
mdico debe ser, en cierto modo, el principio vital del hospital de alienados que dirija
todas las acciones tanto medicamentosas como higinicas. El mdico debe quedar
investido de una autoridad que nadie pueda sustrarsela. Se produce por tanto, una
conquista del poder administrativo de los hospicios debido a una nueva tecnologa
manicomial que es la de investir al mdico de una autoridad incuestionable en el hospital
de alienados, ya que l dirigir todo [los medicamentos, higiene (organizacin) del lugar].
Solo el poder ilimitado del mdico podr llevar a cabo el programa de gobierno del
manicomio. Aqu podemos observar una constante en la psicologa y la medicina mental,
el imperialismo frente a la administracin. El mdico es el alma del manicomio, todo se
hace con su consentimiento, dice cmo hay que actuar dentro en todos los aspectos. Hay
un gran aumento de mdico-directores (en 1863 casi todos los hospicios eran dirigidos
por mdico-directores).
Se afianza el mdico, todo debe estar subordinado al pensamiento mdico, es el dueo
absoluto, el director debe desarrollar la voluntad del mdico.

Unificar para reinar.

La difusin de la tecnologa manicomial de Pinel va a ser esencial en la medicina mental:
el rechazo a tratar en instituciones separadas diferentes categoras, sino unificar el
dispositivo de cuidados.
La tecnologa manicomial har del manicomio un medio teraputico tan homogneo
como sea posible. Aunque no cure (slo a veces) hay que tratar y someterlo a

observacin. En 1851 los alienados curables e incurables pueden o deben estar reunidos
en un establecimiento, aunque separados al mando de un mdico que los discipline, parte
esencial del tratamiento moral. Hay una lucha entre el tecnicismo segregador mdico
selectivo, que selecciona y trata intensamente a los enfermos y la tendencia globalizante
que rechaza la nocin de incurabilidad por humanismo, pero porque tambin seala el
punto donde acaba su poder que es la posicin alienista.
El acto fundador de la medicina mental fue hacer de una masa polimorfa una nica
categora (alienacin mental) inscrita en una nica institucin (manicomial) bajo una nica
direccin (mdico- alienista) en la direccin de la nica razn posible, el tratamiento
moral.
El alienista es ms que un tcnico un especialista, es un organizador que, desbordado por
sus funciones, va a imponer un nuevo rol de experto.

Certificacin no conforme.
Por la sobrepoblacin en los hospicios y la imposibilidad de, las incapacitaciones de
hacerse cargo de los alienados, se empieza a pedir un certificado de locura, hecho por el
mdico para poder ser admitido en la institucin. En la nueva regulacin que se configura
las incapacitaciones van a ser descalificadas y sustituidas por un tipo de legitimidad ms
mdica que jurdica.
En 1838 una ordenanza subordina a las casas de salud a un prefecto de la polica,
donde el mdico tiene funcin pericial (el certificado) de admisin, no importa tanto el
criterio de salida, raramente necesario. El mdico se erige como juez supremo que
dispone de la vida del enfermo que va ms all de la incapacitacin. Queda legitimada por
la ley una competencia de experto mdico ya que la decisin tanto de la entrada o no de
los alienados en la institucin como la disposicin all de los mismos queda regida con
clara y absoluta legitimidad por el mdico.

Los monoamnicos y los locos.

En estos tiempos se pone en primer plano el mbito judicial, la problemtica de la
imputabilidad, de la responsabilidad irresponsabilidad de los delincuentes pero sobre
todo de los locos, empezar aqu el idilio entre la psiquiatra y lo judicial en el juicio del
alma del delincuente y del loco.
La cuestin pasa por dilucidar qu debe ocurrir con los actos involuntarios, arrebatos (lo
que hoy podamos nombrar sin que sea lo mismo como obsesiones, compulsiones, etc.)
sin delirios. Recordemos que el delirio parece indisoluble hasta ese momento de la locura
aunque no de la alienacin mental. Los actos irracionales que son una especie de
coaccin interna (no racional) son unos comportamientos a patologizar. Para esto ser

creada por los alienistas la categora de monomana que ser un espacio importante de
extensin de lo patolgico (la locura sin delirio) ms all de la locura delirante.
Esta necesidad de irresponsabilizar (junto a la consecuente patologizacin) al loco viene
de la transformacin que se gesta en el funcionamiento del poder que ha mostrado M.
Foucault principalmente en vigilar y castigar que presupone la premeditacin racional del
acto delictivo (responsabilidad) que hay que corregir, reeducar normativamente ms que
aplastar represivamente por el poder soberano.
La monoamina ( que estaba dbilmente fundada) es otro acto anexionista respecto a lo
judicial, que fue contestado y por tanto ms desarrollado y argumentado. Ms importante
que la nocin de monoamina, es el hecho de que mediante ella se busca una elaboracin
terica que legitime un espacio de intervencin que beneficiar a los intereses
corporativos mdicos que se introducen en el aparato judicial.
El alienismo se movi entre la doble existencia: hacer imposible la condena a un loco pero
que tambin se absuelva a un criminal. Se cuid del exceso de benevolencia aunque fue
la carta que juego con los alienados para asegurarse su parte en la reparticin de las
poblaciones. Esquirol: Dios no nos permita defender teoras subversivas contra la moral,
la sociedad y la religin. Hubo una oposicin a la categora monoamnica como
justificacin, ya que haca de un crimen una enfermedad, defendiendo la postura de dejar
a cada cual lo suyo; al juez, los criminales y los locos al psiquitrico. En realidad, la
operacin alienista que patologiza a nuevos sectores del comportamiento es
complementaria de la operacin judicial tendente a rehabilitar el derecho a castigar sobre
una base completamente racional.

Una conquista que quema sus naves.

El enjuiciamiento de responsabilidad racionalidad se va a desplazar desde el acto
criminal (el delito en s) hasta desplazarse a considerar en sus motivaciones ms
profundas, las pericias de su vida, sus relaciones (el alma) y sopesar la sentencia segn
las posibilidades de enmienda.
Gracias a la monomana, los alienistas respondan a la pregunta: Para qu servan
ellos? Que era descifrar al sujeto no interpretable por otros cdigos. El diagnstico dirige
un destino institucional: manicomio o prisin. Ms tarde el abanico va a extender las
claves (afinndose) y diversificando las poblaciones de las que hay que ocuparse, ms
all del modelo dicotmico (loco o criminal), convirtindose en una actividad de seleccin
y clasificacin, de matizar el cdigo donde se pueda tutelar a cualquier tipo de anormal.
Por la necesidad de separar con ms sutileza a los cada vez ms enfermos mentales y
criminales, se empiezan a considerar aspectos comunes:

La peligrosidad (que siempre estuvo en la percepcin originaria del loco) que,

por un lado est asociada a la compasin que despierta el don del hombre, la
razn y la naturaleza monoamnica instintiva que provoca el eclipse de su
voluntad. Pero paradjicamente el enfermo encerrado, irresposabilizado es
casi sospechoso de premeditacin: Ya que su mejora es disimulada y en
cualquier momento saltar hay estar atento, es decir, a los peligrosos
impulsivos no hay que perderlos de vista, aunque muestren signos de curacin
asegurndose cierto control justificado e indefinido por la supuesta
incurabilidad de la enfermedad mental que siempre est latente. Todo
alienado homicida debe ser encerrado para siempre (Aubanel).

El registro ha cambiado: no se trata de recobrar la razn que anular el

perodo patolgico, sino la permanencia de una naturaleza perversa que vigilar,
ya que puede simular la normalidad. Esto desembocar en una nueva
modalidad del descubrimiento y la caza del loco: la prevencin, que es la
intervencin basada en la virtual amenaza sin comportamientos reales,
peligrosos del enfermo (extensin de la tutelacin); aunque se cometan
algunos errores irremediables siempre se va ha eliminar un mal de gran
alcance.

La psiquiatra empieza a acercarse a una forma de interpretacin intervencin que no

tiene lmites, que aumentar porque no slo se trata de proteger la vida sino la
propiedad, el honor de los individuos, as como el orden pblico (Falret). En
consecuencia, el nmero de alienados que pueden atentar contra la seguridad pblica
aumenta de un plumazo enormemente, gracias a la psiquiatra.
Esto tiene importantes implicaciones:

El diagnstico psiquitrico relacionado a la peligrosidad, ser un punto

esencial de control social que va a condicionar totalmente el destino de un
sujeto.

Comienza una era de sospecha generalizada de los comportamientos

sociales, la guardia contra una amenaza difusa, afirmando positivamente la
competencia, y detectora y neutralizante del mdico. Est ms all de la
percepcin objetivista de la locura que la busca ms all de la apariencia. Esta
relativizacin de la concepcin de normalidad no es una revancha de la locura
oprimida en pos de su emancipacin de la tutela sino ms bien una extensin
de la mirada mdica dirigida regular los antagonismos de lo social.

El manicomio parece no ser mejor dispositivo para tratar la alienacin. Parece

atisbarse que el alienismo clsico dio una definicin muy estrecha de las
poblaciones a tratar. Empieza a verse la diferencia entre anormal y

enfermedad mental ya que hay sujetos demasiado lucidos para el manicomio y

poco responsables para la prisin.

CAPTULO 5. DE LA PSIQUIATRA COMO CIENCIA POLTICA.

Aunque las experiencias alienistas comienzan a beneficiarse de la autoridad de la
costumbre, queda por hacerse, integrarse, ensamblarse perfectamente el aparato
de estado, para alcanzar total impunidad. Esta integracin se produjo por la
conjuncin y ordenacin de redes cada vez ms tupidas, ms que la imposicin
desde arriba, centralizada. Intercambios mutuos y nivelaciones recprocas entre
los alienistas y los encargados polticos de gestionar los antagonismos sociales a
nivel central.
Hacia la integracin en el aparato de Estado.
El rgimen napolenico muestra una intencin general por los problemas psiquitricos de
intervencin, as como sobre todo de organizar en el territorio una estrecha red de
vigilancia, esforzndose en fijar, reterritorializar a las poblaciones marginales, mendigos
(asignacin de residencia y trabajo) y criminales (prisiones).
En 1813, con la necesidad de reducir gastos se revisa la situacin de los alienados para
ver cuanto cuestan al estado los insensatos que hay que apartar de la sociedad,
crendose una veintena de grandes lugares dnde fijar a los ltimos nmadas
incontrolados (mendigos, insensatos y criminales). Es decir, en 1813 se impone la
necesidad de un servicio pblico para alienados pero la naturaleza mdica de este
establecimiento slo vino ms tarde. Estos establecimientos mixtos (de los insensatos) se
mueven entre ser hospicios y casas de arresto, un hbrido con lgicas contradictorias, el
manicomio y la prisin.
En 1819, todo cambi tras un estudio y dictamen de la organizacin central, se reconoci
que; las constantes atenciones, el aislamiento, el tratamiento que necesitan los alienados
debe realizarse en un establecimiento especial y exclusivo de tipo alienista; el manicomio
(igual que haba sido hasta entonces) con otro nombre, donde no pueden, ni deben estar
mezclados los alienados con individuos de otra clase. Por tanto, separacin de las
poblaciones y asignacin de un lugar nuevo para los alienados.
Pronto se crea, por la administracin, una comisin encargada de reactivar el mismo
proyecto alienista que posee grandes poderes; carta blanca para los alienistas como
delegacin del poder. De inmediato se produce una reorganizacin, una nueva poltica de
conjunto, una modernizacin manicomial. An as, aumentan desordenes de los
alienados que perturban la sociedad. En 1835, se cree indispensable una nueva
legislacin. En 1836, el Consejo de Estado prepara la ley. Tras largas disputas

discursivas por imponer determinadas visiones del asunto que a su vez respondan a
diferentes intereses ya est maduro el proceso de integracin de la psiquiatra en el
aparato de Estado.

Lo medicalizable y lo administrable.
La competencia mdica se desborda ya que tiene que hacer frente a las exigencias
administrativas y encargarse de una poltica de conjunto, de salud mental para mejorarla.
La progresiva demanda administrativa, la transcripcin mdica realista, la retraduccin
burocrtica, la nueva negociacin con expertos y la ratificacin del aparato estatal
cumplen funciones de control de poblaciones marginales y conductas desviadas. Esta
gestin de los problemas se expresa mediante una poltica de asistencia - control,
tutelacin, invalidando as el punto de vista de a quienes se les aplica, ya que stos no
son los ms indicados para hablar en su propio nombre de los problemas que viven.
Existe una contradiccin entre la existencia de internamiento de los locos y el respeto a
libertad jurdica. Y este nuevo internamiento administrativo es una forma moderna y sutil
del lettres de cachet, es decir, de encierro cuando menos sospechoso y arbitrario. En esta
negociacin- lucha, el ministro del interior dice que se trata de prevenir accidentes y hay
que confiar en las instituciones ya que no estamos bajo la sospecha de arbitrariedad de la
autoridad administrativa, puesto que su funcionamiento es real, ideal y su intervencin
protectora.

La medicina mental se pone totalmente del lado de las exigencias administrativas

justificando el encierro, el secuestro, por motivos curativos (el aislamiento es necesario),
es una medida preventiva, imperativa, segura y rigurosa (como la policial), no arbitraria
donde la familia para conseguir la recuperacin del alienado se somete al saber cientfico,
por su propio bien. La serie administrativo policial que salvaguarda el orden pblico
con la deteccin y el secuestro, se convierte en una serie, en unas acciones con
perspectiva mdico - humanista (cambio eufemstico del lenguaje a las que les sumamos
las buenas intenciones protectoras), tratamiento, cura, establecimiento especial que est
totalmente justificada cientficamente por los especialistas ms competentes y
responsables, los mdicos. La aplicacin rigurosa (medicina) crea una convergencia feliz
entre lo mejor para el enfermo y el bien general. Armona que se representa en la lgica
actual. Parece que fuera una mera repeticin, pero es una metamorfosis: es el paso del
encierro rudimentario a un dispositivo ms elaborado, institucionalizado, con nuevas
racionalizaciones y especialistas.

Medicalizar es desplazar el problema, es reducirlo a una cuestin slo tcnica que

depende de un especialista neutro, es ocultar el carcter sociopoltico de la cuestin, ya

que nadie piensa con alegra en aislar a un alienado, es un mal menor. La necesidad es
la ley, la calamidad est en la locura, no en la medicina, la lgica de la individualizacin es
claramente una tecnologa poltica. Ya no se cuestiona la lgica, slo se pensar si est
bien o mal, tratado segn criterios cientfico - tcnicos. Desde aqu, el mdico slo podr
perfeccionar el sistema de intervencin dentro del marco dado, por eso es totalmente
secundario e irrelevante las buena voluntad y las intenciones subjetivas que pueda o no
tener un mdico en cuestin. La cuestin, como siempre, no se juega principalmente a
nivel personal, ni a nivel de la intenciones, sino al nivel de los cdigos, de las lgicas con
la que se piensan y ejecutan las cuestiones. Ejemplo: no importa que se de un
electroshock para castigar o para curar los males de la enfermedad mental, lo importante
sera en este caso la legitimacin (justificacin mdica-cientfica) que tiene tanto la tcnica
aplicada y el lugar de privilegio, de dominacin que tiene que crearse para que un
psiquiatra pueda utilizar la lgica del curar cueste lo que cueste. La exclusin y cualquier
error (nunca horrores) de la medicina es por motivos humanitarios por lo que siempre son
errores humanos que podemos tener cualquiera. Los mdicos estarn al servicio del
mandato poltico que subordina a la profesin: el individuo tiene derechos, pero la
sociedad tiene los suyos. Los mdicos tendern a confundir la relativa independencia
tcnica con neutralidad poltica.

Los factores polticos.

Los alienistas no han sido en general de derechas, sino que ms bien tienen una voluntad
de reforma y muchas veces progresista, aunque la coyuntura y las demandas polticas de
cada poca dada han marcado su carcter regulador.
En esta poca hay varias causas que pueden requerir el internamiento de la persona
afectada de alienacin mental: la seguridad pblica, el inters de la seguridad de terceros,
el inters de la propia existencia (protegerlo de s mismo), el inters de mantener las
costumbres pblicas y el inters de tratamiento del propio alienado. Lo mgico del
alienismo es que puede unificar los distintos intereses tan divergentes.
Se pueden distinguir diferentes secuencias en la temporalidad poltica. Durante el primer
perodo, las prcticas alienistas se establecen en medio de las alteraciones polticas por
impulso de los reformadores sociales en lucha contra el absolutismo real, que una vez
desaparecido ste, se convierten en defensores del nuevo orden burgus. El segundo
perodo es el intento napolenico de generalizacin y de centralizacin del sistema que no
termin de concretarse por la debilidad todava de las posiciones alienistas. El tercer
perodo se da cuando apenas mitigadas las convulsiones de la restauracin hay una
nueva tentativa para restablecer un servicio de asistencia a los alienados, donde los
mdicos juegan los principales papeles. En el cuarto episodio se pone otra vez el proceso
a partir de 1833.
La filosofa del trabajo social basada en la filantropa genera bastos procesos de
regulacin de riesgos y control. Resumindolo; como mnimo mantener la cabeza fuera
del agua de los heridos de la civilizacin para que no recurran a soluciones extremas.

Como mximo tejer en torno a ellos una tupida red de vigilancia para incitarles
enrgicamente a luchar contra la desgracia con ms moral que disciplina. Por tanto,
ahogar sin recurrir a la violencia los posibles focos de rebelin y en lo posible cortarlos de
raz con el aprendizaje de las disciplinas, interviniendo precozmente. La filantropa se
desvive en un esfuerzo por reformar las prisiones, los hospitales y hospicios y en un
inters de educar a las clases pobres. Se trata de una maduracin de la poltica de la
asistencia. Los filntropos defensores de la beneficencia pblica quieren cambiar las
iniciativas privadas de la caridad por una sana y razonada filantropa en forma de un
programa de accin social, de vigilancia y de educacin para unas clases pobres y
peligrosas. La filantropa, el mtodo filosfico de amar y servir a la humanidad es nuestra
bandera, ms que la caridad. El sector privado, sobre todo el religioso, form una
concepcin mstica y antirracionalista de la enfermedad mental que los alienistas y los
filntropos combatieron.
Por mucho respeto que tenga a los intereses privados, la administracin no puede dejar
que se agraven y perpeten unas prcticas del Antiguo Rgimen incompatibles con una
concepcin moderna del Estado. Hacer, por tanto, de la psiquiatra un verdadero servicio
pblico, hacer de la locura un asunto de estado literalmente.

El compromiso de la ley.
Los alienistas, tras grandes esfuerzos, consiguieron legalizar las modalidades de
internamiento dejando fuera el aparato judicial, quedando este como componente pasivo.
Frente a los defensores a la ultranza de la familia, familias adineradas que se resistan
(opuestos al internamiento de oficio - mdico), prevn la categora ambigua del
internamiento voluntario. Bueno que poco apoco, hasta 1838 no se configura el conjunto
de medidas de internamiento + gestin de bienes + incapacidad + rgimen interno
determinado + derecho a la asistencia especial. Aunque el principal definidor del estatuto
del alienado es franquear la puerta del manicomio. Se adjudica directamente el
calificativo.

CAPTULO 6. LA LEY Y EL ORDEN.

A pesar del triunfo del alienismo y su extensin, entorno a 1860 empieza un gran nmero
de crticas.

La pseudoaplicacin de la ley.
Aunque el gobierno tuvo un gran inters en la promulgacin de la ley, a la hora de
aplicarla concretamente se desentendi. El incremento de alienados es imparable
(consecuencia de la crisis de la sociedad rural, el progreso de la urbanizacin y el propio
efecto de la ley), de 10.000 internados en 1834 a 42.000 en 1876.

Las prcticas soterradas son palpables; para los ricos es aconsejable los viajes con
diversin (con posible acompaamiento del mdico) y para los pobres (con suerte y
pacficos) crculos de vecindad. Los alienistas luchan con fuerza contra estas limitaciones
de su labor, pero se encuentran con que se abandona a su suerte al alienado o se saturan
los manicomios, lo que imposibilita la clasificacin, la aplicacin de las tecnologas
alienistas y las pretensiones teraputicas. Por el mayor nmero de internados de oficio
(peligrosos), 80 de 100, que de voluntarios, 20 de 100, es ms sutil con la colaboracin de
la familia y el mdico. Dicha saturacin lleva a disear intervenciones ms diversificadas
y sutiles, es la va del desarrollo de la medicina mental, la accin preventiva.

De la eficacia; real, administrativa y simblica.

La gestin pblica de la locura no se mide por su curacin que adems es difcil de
medir. De todas maneras, no hay que olvidar que los alienados son nios grandes a
reeducar, disciplinar y a reinculcar las normas a travs del tratamiento moral.
La pedagoga manicomial es un anticipo conductista, al intentar controlar todas las
variables del medio, utilizar continuos castigos o tcnicas disciplinarias (racionales) para
normalizar el desorden. El autoritarismo, lejos de ser una contradiccin con el humanismo
(alienista), es su instrumento racionalizador. La locura no es slo error de juicio, exceso
de las pasiones, sino que es el alejamiento de la locura de la razn (la nica). Los
alienistas dicen que los alienados reservan en el fondo un poco de razn que les hace
entender el tratamiento moral, es decir, los castigos.
La imposicin de la escuela obligatoria ha sido muy til como primer centro de control, de
normalizacin y deteccin de anomalas.

El paradigma del internamiento.

El diagnstico se convierte en algo muy importante ya que es condicin necesaria para el
encierro. Otra mutacin- extensin se produce cuando Lisle propone que la obligacin de
secuestrar de oficio no slo puede reducirse a los que comprometen de manera inminente
la seguridad pblica, sino tambin a aquellos que tengan signos evidentes de locura y las
familias no los puedan vigilar suficientemente. Es extender la ley al domicilio del alienado.
Un alienado no es slo un enfermo mental, sino alguien que hay que internar, todo o nada
ya que intervenir es internar. Aqu hay una contradiccin interna en la historia de la
medicina mental, ya que para la omnimedicalizacin y la psicopatologizacin de lo social,
para extender el tutelaje a todo el cuerpo social, hay que romper con el alienismo, aunque
no del todo.
La financiacin de los manicomios no es tan problemtica, ya que se sustentar con la
sobreexplotacin de los enfermos, la admisin prudente de pensionistas y los fondos
pblicos. Se hace especial hincapi en la prohibicin de las relaciones sexuales por
aquello de la mezcla y el contagio.

Pblico o privado
Se empieza a diferenciar el tratamiento colectivo, moral, de un tratamiento individual para
diferentes clases de poblaciones. El tratamiento individual es deficitario porque sera un
arte, no una ciencia, ya que se niega las leyes teraputicas generales. El tratamiento
colectivo que tiene una cuasi-superioridad por sus beneficios, pero tiene ms defectos
desde el punto de vista del saber; es decir, cuidados especiales para los que puedan
pagarlo (psiquiatra, psicoanalista - posterior al manicomio-), y masificacin para pobres,
hacinamiento, miseria material, no actividades teraputicas, privaciones, reglas, violencia
fsica para los locos pobres en el manicomio.

CAPITULO 7. LA TRANSICISIN: DE LA EDAD DE ORO AL

AGGIORNAMIENTO.
Lo que se ha intentado es recomponer el dispositivo de una maquinaria. Ver cmo la
disposicin de las piezas del complejo manicomial y el entrelazamiento de su entramado
produce unos efectos; conquista un mercado, promueve a sus agentes, selecciona a sus
pacientes, codifica comportamientos, elabora una red institucional, seala fronteras y
establece interconexiones con otras instancias, etc. La situacin psiquitrica
contempornea se alej lentamente de los surcos dejados de la antigua organizacin.
Veremos las diferentes lneas de descomposicin y recomposicin que han dado lugar a
la actual situacin.

Primeras dificultades.
Despus de la ley de 1838, el manicomio se ve atacado por todas partes, as como al
sistema alienista. As, algunos psiquiatras comprendern que la definicin del alienado
contemplada en la ley es muy estrecha, esto abrir un debate en el movimiento. La
experiencia de una comunidad agrcola llamada Gheel que admita a alienados en
rgimen de semilibertad y que funcionaba bien, fue considera como una forma primitiva
y peligrosa. Tambin surgen crticas al manicomio desde algunos sectores que
pretendan sustituirlo por un sistema familiar que est supervisado por el mdico, pero no
fructifican ya que el manicomio responde a necesidades sociales que se dan en todas
partes, slo que debe mejorar y perfeccionarse progresivamente. Sin embargo, el
alienismo se ve obligado a flexibilizar sus principios y mtodos de aplicacin.

La distancia entre medicina psicolgica y medicina general no hizo ms que agravarse,

tomando esta ltima el privilegio de la cientificidad. Morel propone que se contemple la
locura como una enfermedad, esto es un significativo cambio respecto a la alineacin ya
que se pasa de un problema del alma a buscar en cada una de las manifestaciones una
lesin especial y constitutiva, por lo que haba que desterrar al anlisis psicolgico a un
plano muy secundario. A principios de siglo XX triunfa el organicismo, la bsqueda de
lesiones o alteraciones morfolgicas e histolgicas que respondan a la concepcin
patognica de que se instaur. Esto supuso una crtica de la limitada visin que hizo
prestar slo atencin a la fisonoma externa de los sndromes y que agruparon ms o
menos artificialmente sin preocuparse suficientemente por las causas y la evolucin de los
diversos trastornos. Otros autores se esforzaron, por el contrario, en constituir tipos y
grupos nosolgicos que admitieran la etiologa y el desenvolvimiento de las afecciones
mentales.
Se est gestando una ampliacin de la definicin de enfermedad mental que aade (a
dems de la alineacin) las causas de las degeneraciones fsicas, morales e intelectuales.
El tratamiento moral formaba una especie de tringulo entre el mdico, el enfermo y el
manicomio donde la interrelacin estaba jerarquizada y reglamentada. Este espacio es
un lugar de doma de una voluntad razonable por otra que no lo es tanto. El gran mdico
alienista es aquel que no solamente sabe la verdad de la locura, sino que tambin es
aquel capaz de someterla, el dueo de la locura que la aniquila a travs de controlar
totalmente su existencia. Los cambios de la institucin, de la concepcin de la
enfermedad y, por tanto, del enfermo van a modificar profundamente el rgimen. Es la
tendencia de transformar el tratamiento moral y desplazar el campo de actuacin
prioritaria afuera del manicomio. Las nuevas categoras de poblacin y prevencin que
incluyen a toda la sociedad (hoy en da todos somos tutelables), no olvida que existen
puntos preferentes de actuacin, aunque sobre todo la medicina mental contribuir a la
moralizacin y normalizacin de las masas. Se generan grandes planes muy
pretenciosos. Morel elabora un plan de vigilancia de las poblaciones miserables que
ofrece a un senador. Consiste en saber cul es la cantidad de los habitantes de un
determinado medio, el nmero de hijos ilegtimos, el de atentados contra las personas,
contra la propiedad, la extensin de la prostitucin, de suicidios, de muertes, cul es su
alimentacin, su higiene, la proporcin de alcohlicos, el estado de instruccin primaria,
etc. Conocer perfectamente el medio para evitar la plagas sociales ya que, en muchas
ocasiones, es necesario penetrar en las familias, ver de cerca la manera de vivir de los
habitantes para saber el estado de su higiene fsica y mental. Aqu podemos observar
una fuerte extrapolacin de la funcin mdica. El mdico atrapado en un marco
demasiado estrecho, el manicomio, donde el material que le llega es poco receptivo
porque le llega demasiado tarde para su accin curadora. Esta extensin tambin
transforma la modalidad de ejercicio. El mdico no ser (fuera del manicomio) un agente
exclusivo, sino que su funcin ser aconsejar, iluminar al conjunto de profesionales y
decisores que ejercen la accin poltica respecto a las masas. Sigue afianzndose su
papel de experto pero desvanecindose su sueo de filsofo rey.

La transformacin del fundamento terico de la enfermedad mental va producir un doble

efecto. Un cmulo de pronsticos pesimistas requeridos por una etiologa orgnica, que
aumentar considerablemente el nmero de incurables. Por otro lado, se abre un infinito
campo de intervenciones: prevencin, chequeo, profilaxis; el mdico se multiplica, quiere
estar presente en todas las lneas de vanguardia donde la enfermedad y el desorden
aparecen. Es la extensin de la estrategia de tutelarizacin.

La doble lnea de recomposicin.

Hasta 1960 no se establece relacin entre las diferentes crticas, slo entonces empiezan
a tomar fuerza. Se avecina una crisis pero, por qu ha tardado tanto en producirse? Se
ha producido un cambio?. Podemos ver dos lneas de recomposicin:
La distancia entre la prctica manicomial y extramanicomial es muy grande, por lo se ve la
posibilidad de elaborar una nueva organizacin de conjunto. Una primera tentativa es
recomponer el espacio manicomial para hacer de l un medio autnticamente mdico.
En definitiva, de volver a hacer de nuevo lo que se hizo tres cuartos de siglo antes con el
hospital general. Hay que desembarazarse de los seniles, los indigentes, los alienados
delincuentes para quedarse con los verdaderos enfermos, para poder tratarlos
intensivamente. Es, por tanto, tratar la enfermedad mental con medios que se aproximen
a cmo se tratara a cualquier otra enfermedad somtica en un hospital. Es romper el
carcter especial de la prctica manicomial para devolver la psiquiatra al seno de la
medicina.
La segunda lnea de recomposicin tiende, por el contrario, a romper la relacin
privilegiada de la prctica psiquitrica con el espacio hospitalario. Ya no se trata de
medicalizar el manicomio, sino de evitarlo al intervenir en las superficies de emergencia
de la locura, en las instituciones no sanitarias como la escuela, el ejrcito, la familia Es
la modalidad de la prevencin, el chequeo
Se transforma profundamente la naturaleza de la intervencin; se trata, ms que de curar,
de prevenir, de detectar anomalas, de evaluar riesgos, de chequear aptitudes. Se trata,
ms que de modificar el individuo, hacerlo con el medio de vida, con mtodos de higiene
que sern adscritos mdicamente. El tipo de poblacin se transforma cuantitativa y
cualitativamente.

Ms que una dicotoma entre medicina tcnica y medicina social, es un modelo

tecnicista con el esqueleto de la medicina social que empez a luchar contra la
tuberculosis, las enfermedades venreas y hasta las plagas sociales. Se perfila
un sistema con dos polos: un trabajo con unas poblaciones seleccionadas y, por
otra parte, unas actividades de prevencin e inspeccin.

Otro hecho importante va ha constituir el que se va ir ms all de la tutelarizacin

inscrita mdicamente, sta solo ser una parte de la recomposicin de las
prcticas de normalizacin.
Por ejemplo, la transformacin del tratamiento moral en la relacin teraputica, el
prestigiado alienista Leuret lo mostrar claramente. l era partidario de un tratamiento
moral coercitivo que no tena porqu privarse de golpes, mentiras y violencia fsica, sin
embargo, cambi con gran soltura a una psicoterapia prolongada donde se persiguiera
incansablemente al enfermo para sacarlo de la vanidad de su delirio. As, el tratamiento
moral que muere en el manicomio, ahora perdura fuera transformado en relacin
teraputica que conserva la desnivelacin de los personajes, ya que uno ejerce el poder y
representa a la norma. Sin embargo, desaparecen los puntos objetivos y ms visibles de
esta relacin, volvindose ms flexible, ms mvil, transplantable a cualquier lugar. Es
una transformacin de los rasgos arcaicos en dispositivos sofisticados. La relacin de
tutela, en muchos casos, se acerca al establecimiento del contrato (de tutela). El
reacondicionamiento del espacio vital en un espacio de continua vigilancia segn ciertas
frmulas del sector, tcnicas de examen y de la evaluacin de las adquisiciones hasta la
muerte, etc. Instauran otros procedimientos ms o menos sutiles de tratamiento que son
otras tantas modalidades de tutela. Las actuales tecnologas se han vuelto ms
sofisticadas, han refinado sus cdigos. Poltica de la asistencia que enturbia y quiere
disimular la diferencia de clases, ahora la funcin del nuevo trabajo social es ayudar al
conjunto de la sociedad, cada cual en funcin del lugar que ocupa y, por supuesto, a
permanecer en el circuito produccin-consumo, reproduciendo la existencia de la
estructura socioeconmica. La disolucin de la dicotoma de lo normal y lo patolgico
extiende an ms los lugares y sujetos a donde puede llegar el tratamiento, es la misma
superacin que en el orden social ha diluido la antagnica de las clases. Es la
proliferacin de tcnicas, de estrategias que han pasado de la dominacin a la
manipulacin, tcnicas de poder cada vez menos visibles. Del paradigma del
internamiento al intervencionismo generalizado, del vigoroso paternalismo a la violencia
simblica de la interpretacin.

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