BAB I

PENDAHULUAN
Istilah

hipertiroidisme

dan

tirotoksikosis

sering

dipertukarkan.

Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar

dalam sirkulasi. Sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan
oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Tirotoksikosis terbagi atas kelainan yang
berhubungan dengan hipertiroidisme dan yang tidak berhubungan dengan
hipertiroidisme.1,2
Jumlah penderita penyakit ini kini terus meningkat. Hipertiroidisme
merupakan penyakit hormon yang menempati urutan kedua terbesar di Indonesia
setelah diabetes. Posisi ini serupa dengan kasus di dunia. Mengingat bahwa apa
yang terjadi dalam tubuh kita merupakan hubungan timbal balik antara organ
maupun sistem kerja organ, maka faktor yang memungkinkan terjadinya
kelebihan hormon tiroid tidak hanya terdiri dari satu macam saja (hipertiroid bisa
terjadi karena infeksi ataupun tumor, dan bisa karena yang lainnya).2

BAB II
PEMBAHASAN
A.

DEFINISI
Hipertiroidisme adalah gangguan yang terjadi dimana kelenjar tiroid

menghasilkan lebih banyak hormon dari yang dibutuhkan oleh tubuh.1

B.

ETIOLOGI
Lebih dari 90% hipertiroidisme adalah akibat penyakit Graves dan nodul

tiroid toksik.
Tabel 1: Etiologi hipertiroidisme1
Biasa

Penyakit Graves
Nodul tiroid toksik: multinodular dan mononodular toksik
Tiroiditis: de Quervains dan silent

Tidak Biasa

Hipertiroidisme neonatal
Hipertiroidisme faktisius
Sekresi TSH yang tidak tepat oleh hipofisis: tumor, nontumor
Iodium eksogen

Jarang

Metastasis kanker tiroid

Koriokarsinoma dan mola hidatidosa
Struma ovarii
Karsinoma testikular embrional
Pilyostotic fibrous displasia (Sindrome Mc-Cune-Albright)

C.

PATOFISIOLOGI4
Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel (tirosit)

yang mengelilingi folikel kelenjar tiroid. Sintesisnya dicapai dalam beberapa

langkah, yang setiap langkahnya dapat mengalami gangguan.
Pada hipertiroidisme, terjadi peningkatan pelepasan hormon tiroid (T3,
T4). Di berbagai jaringan, hormon tiroid akan meningkatkan sintesis enzim,
aktivitas Na/K-ATPase dan penggunaan oksigen sehingga menyebabkan
peningkatan metabolisme basal dan peningkatan suhu tubuh. Dengan merangsang

glikogenolisis dan glukoneogenesis, hormon tiroid menyebabkan peningkatan

konsentrasi glukosa darah, sedangkan di sisi lain juga meningkatkan glikosisis.
Hormon ini merangsang lipolisis, pemecahan VLDL dan LDL, serta ekskresi
asam empedu di dalam empedu. Hormon tiroid merangsang pelepasan
eritropoietin dan eritropoiesis, dengan meningkatkan pemakaian oksigen.
Kandungan 2,3-bisfosfogliserat (BPG) yang tinggi pada eritrosit yang baru
dibentuk akn menurunkan afinitas O2 sehingga memudahkan pelepasan O2 di
perifer.
Hormon tiroid mensentisisasi organ target terhadap katekolamin (terutama
dengan meningkatkan reseptor-) sehingga misalnya meningkatkan kontraktilitas
jantung dan frekuensi denyut jantung. Selain itu, hormon ini meningkatkan
motilitas usus dan merangsang proses transpor di usus dan ginjal. Hormon tiroid
juga meningkatkan perkembangan fisik (misalnya pertumbuhan tinggi) dan
mental (terutama intelektual). T3 dan T4 merangsang restrukturisasi tulang dan
otot, efek katabolik terutama mendominasi dan meningkatkan eksitabilitas
neuromuskular. T3 dan T4 terutama bekerja melalui peningkatan ekspresi gen,
yang berlangsung selama beberapa hari. Kerjanya yang lama disebabkan lamanya
waktu paruh di dalam darah (T3 satu hari dan T4 tujuh hari). T3 dan T4 dari ibu
sebagian besar diinaktifkan di plasenta, dan karenanya hanya akan memberikan
sedikit efek bagi janin.
Pada hipertiroidisme, metabolisme dan produksi panas akan meningkat.
Metabolisme basal meningkat hampir dua kali normal. Pasien yang terkena, lebih
menyukai suhu lingkungan yang dingin. Pada suhu lingkungan yang panas, pasien
akan cenderung berkeringat lebih banyak (intoleransi panas). Kebutuhan O2 yang
meningkat membutuhkan hiperventilasi dan merangsang eritropoiesis. Pada satu
sisi, peningkatan lipolisis menyebabkan penurunan berat badan, dan pada sisi lain
menyebabkan hiperlipid-asidemia. Sementara itu, konsentrasi VLDL, LDL dan
kolesterol berkurang. Hormon ini berpengaruh pula pada metabolisme
karbohidrat, yaitu memudahkan terjadinya diabetes mellitus yang reversibel. Bila
dilakukan tes toleransi glukosa, konsentrasi glukosa di dalam plasma akan

meningkat secara lebih cepat dan lebih nyata daripada orang sehat, peningkatan
akan diikuti oleh penurunan yang cepat (toleransi glukosa terganggu).
Meskipun hormon tiroid meningkatkan sintesis protein, hipertiroidisme
akan meningkatkan enzim proteolitik sehingga menyebabkan proteolisis yang
berlebihan dengan peningkatan pembentukan dan ekskresi urea. Massa otot akan
berkurang. Pemecahan matriks tulang, akan menyebabkan osteoporosis,
hiperkalsemia, dan hiperkalsiuria.
Akibat kerja perangsangan jantung, cardiac output (CO) dan tekanan darah
sistolik akan meningkat. Fibrilasi atrium kadang-kadang dapat terjadi. Pembuluh
darah perifer akan berdilatasi. Laju filtrasi glomerulus (LFG), aliran plasma ginjal
(RPF), serta transpor tubulus akan meningkat di ginjal. Sedangkan di hati,
pemecahan hormon steroid dan obat akan dipercepat. Perangsangan otot di usus
halus akan menyebabkan diare. Peningkatan eksitabilitas neuromuskular akan
menimbulkan hiperrefleksia, tremor, kelemahan otot dan insomnia. Pada anak,
percepatan pertumbuhan kadang-kadang akan terjadi. T3 dan T4 meningkatkan
ekspresi reseptornya dan dengan demikian mensensitisasi organ target terhadap
kerjanya sehingga meningkatkan efek hipertiroidisme.
Pada hipertiroidisme imunogenik (Graves Disease), hipertiroidisme
paling sering disebabkan oleh long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid
stimulating immunoglobulin (TSI), suatu IgG yang mirip dengan reseptor TSH.
Eksoftalmus dapat terjadi akibat peningkatan hormon tiroid. Penonjolan mata
dengan diplopia, aliran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobi juga
terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang
tampaknya sama dengan reseptor TSH. Akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar
dengan

pembengkakan

otot

mata,

infiltrasi

limfosit,

akumulasi

asam

mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar. Kadang-kadang

perubahan yang sama dapat ditemukan di regio pretibia.
D.

GEJALA DAN TANDA

Klinis
Anamnesis5

Tirotoksikosis menyebabkan beberapa gejala yang berhubungan dengan

peningkatan kerja dari saraf simpatis. Pada pasien yang lebih muda, gejala yang
tampak menunjukkan adanya aktivasi saraf simpatis, seperti rasa cemas,
hiperaktif, dan tremor. Sedangkan pada pasien yang lebih tua, lebih menunjukkan
gejala sistem kardiovaskuler, seperti dispnoe, dan fibrilasi atrium, serta penurunan
berat badan yang sebabnya tidak diketahui.
Gejala yang umum ditemukan, diantaranya:5
-

rasa gugup

rasa cemas

keringat bertambah banyak

tidak tahan cuaca panas

tremor

hiperaktif

palpitasi

penurunan berat badan meskipun nafsu makan meningkat

oligomenore

Tanda yang umum ditemukan, diantaranya:5

-

hiperaktifitas

takikardia atau aritmia atrium

hipertensi sistolik

kulit yang hangat, basah dan halus

mata melotot

tremor

kelemahan otot

Pemeriksaan Fisik5
Dari pemeriksaan fisik mungkin dapat ditemukan penyebab dari
tirotoksikosis. Tirotoksikosis yang disebabkan oleh penyakit Graves berhubungan
dengan adanya pembesaran difus kelenjar tiroid. Kadang dapar didengar bruit
pada tiroid dengan menggunakan sisi membran stetoskop. Struma multinodular

toksik ditegakkan apabila tiroid membesar 2 3 kali ukuran tiroid normal.

Kelerjar tiroid biasanya teraba lembut, dan dapat teraba nodul yang soliter.
Adenoma toksik biasanya tidak menimbulkan gejala tirotoksikosis, sampai
ukurannya minimal 2,5 cm. Jika tiroid membesar dan ada nyeri tekan, biasanya
didiagnosis sebagai nyeri subakut tiroiditis atau tiroiditis granulomatosus.
Pada 50% pasien dengan penyakit Graves, dapat ditemukan oftalmopati.
Sering bermanifestasi sebagai edema periorbita, ataupun edema konjungtiva
(chemosis), injeksi, kelopak mata yang sulit menutup, diplopia, dan proptosis.
Penyakit

Graves

jarang

menimbulkan

efek

pada

kulit,

yaitu

deposit

glikosaminoglikan di dermis pada tungkai bawah. Ini menyebabkan timbulnya

edema non-pitting, biasanya berhubungan dengan eritema dan penebalan kulit,
tanpa nyeri atau gatal.
E. DIAGNOSIS

Gambar 3. Algoritma Diagnosis Hipertiroid6

Indeks Diagnostik Klinik (Wayne)

Gejala-gejala yang baru
timbul

Tanda-tanda

Nilai apabila
Ada
Tidak

dan/atau

bertambah berat
Sesak bila bekerja
Berdebar-debar
Kelelahan
Lebih menyukai udara panas

Lebih

Nilai

menyukai

udara

dingin
Tidak dipengaruhi suhu
Keringat berlebihan
Gugup
Nafsu makan: bertambah
berkurang
Berat badan : naik
turun

Hasil:

+1
+2
+2
-5

Kelenjar tiroid teraba

Bising pada kelenjar tiroid
Eksoftalmus
Refraksi kelopak mata

+3
+2
+2
+2

-3
-2
-

Keterlambatan

+1

menutupnya

+5

kelopak mata
Gerakan hiperkinetik

+4

-2

0
+3
+2
+3
-3
-3
+3

Tremor halus pada jari

Tangan yang panas
Tangan yang basah
Fibrilasi atrium
Nadi : <80 x/menit
80 90 x/menit
> 90\ x/menit

+1
+2
+1
+4
-3
0
+3

-2
-1
-

> 19

: hipertiroid

11 18: tak jelas / suspek hipertiroid

< 11

: eutiroid

Indeks New Castle

No
1

Gejala
Umur saat timbulnya (tahun)

Pencetus psikologis

Frequent checking

Severe anticipatory anxiety

Nafsu makan menurun

Goiter

Bruit tiroid

Eksoftalmus

Derajat
15 24
25 34
35 44
45 54
> 55
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

Nilai
0
+4
+8
+12
+16
-5
0
-3
0
-3
0
+5
0
+3
0
+18
0
+9
0

Lid retraction

10

Tremor halus pada jari

11

Nadi (per menit)

Hasil

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
> 90
80 90
<80

+2
0
+7
0
+16
+8
0

(-11) (+23) Eutiroid

(+24) (+39) Mungkin hipertiroid
(+40) (+80) Pasti hipertiroid

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Pemeriksaan Lab
Alat utama untuk mendeteksi hipertiroid adalah pengukuran kadar TSH
dalam darah. Seperti disebutkan lebih awal, TSH dikeluakan oleh kelenjar
pituitari. Jika suatu jumlah hormon tiroid yang berlebihan hadir, TSH diatur
untuk turun dan tingkat TSH turun dalam suatu usaha untuk mengurangi
produksi hormon tiroid. Jadi, pengukuran TSH harus berakibat pada tingkattingkat yang rendah atau tidak terdeteksi pada kasus-kasus hipertiroid.
Bagaimanapun, ada satu pengecualian. Jika jumlah hormon tiorid yang
berlebihan disebabkan oleh suatu tumor pituitari yang mengeluarkan TSH,
maka kadar TSH tingginya menjadi tidak normal. Penyakit tidak umum ini
dikenal sebagai "hipertiroid sekunder". 2
Penurunan kadar TSH pada tiroid mencapai <0,05 IU/mL. Keparahan
tirotoksikosis tidak dapat dinlai dar kadar TSH, namun harus diukur dari
kadar hormon tiroid di dalam plasma. Sebanyak 99% T3 dan T4 berikatan
dengan protein. Hanya hormon tiroid yang bebas yang aktif. T3 20 100 kali
lebih aktif dibandingkan T4. Jadi, mengukur kadar T3 dan T4 bebas (fT3 dan
fT4) sebaiknya dilakukan pada pasien dengan suspek tirotoksikosis yang
TSHnya rendah. 5
Antibodi antitiroid dapat ditemukan meningkat pada penyakit Grave dan
tiroiditis limfositik namun tidaklah terlalu bermakna untuk menegakkan
diagnosis. Nilai thyroid-stimulating antibody digunakan untuk memonitor efek
terapi antitiroid pada pasien dengan penyakit Grave.

Antibodi yang paling soesifik untuk penyakit tiroid autoimun adalah ELISA
untuk antibodi anti-TPO. Titernya meningkat pada setiap penyakit hipertiroid.
TSI jika meningkat, dapat menunjang diagnosis penyakit Graves.
Kelainan laboratorium non-spesifik dapat ditemukan seperti anemia,
granulositosis, limfositosis, hiperkalsemia, peningkatan transaminase dan
alkalin fosfatase.
2.

Pemeriksaan Radiologis
USG dapat dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di
posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat
dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat
dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.
Jika etiologi dari tirotoksikosis belum jelas setelah serangkaian pemeriksaan
fisik dan laboratorium, dapat dilakukan scan dan uptake iodine 123 (I 123) ntuk
menentukan fungsi tiroid. Normalnya uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila
uptake > normal disebut hot area, sedangkan jika uptake < normal disebut
cold area (pada neoplasma). 5

Gambar 5. Beberapa gambaran dari scan dan uptake tiroid. Pada keadaan
hipertiroid, uptake radioiodin terlihat meningkat.

- Toksik multinodular goiter : pembesaran kelenjar, nodul multipel dan area

peningkatan serta penurunan uptake isotop.
- Subakut tiroiditis

: uptake I123 sangat rendah

- Adenoma toksik

: gambaran hot nodul soliter dengan penekanan

fungsi dari jaringan normal di sekitar daerah lesi.

3. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

Bila pada pemeriksaan fisik, keluhan utama pasien adalah benjolan dengan
tanda-tanda tirotoksikosis, maka lakukan pemeriksaan scan tiroid untuk
memastikan bahwa benjolan tersebut berfungsi dan aktif. Jika nodul dingin,
lakkan biopsi aspirasi jarum halus untuk meyingkirkan kemungkinan
keganasan.
G.

TERAPI
Pengobatan hipertiroidisme tergantung pada penyebab dan beratnya

penyakit, usia pasien, ukuran goiter, komorbitas dan keinginan untuk sembuh.
Pada prinsipnya, pengobatan dapat dibagi 3 yaitu: Tirostatika, Tiroidektomi, dan
Yodium Radioaktif
Tirostatika 1, 12
Thionamid merupakan kelompok utama jenis obat ini. Beberapa
contohnya: propylthiouracil (PTU), karbimazole,methimazole. Obat tersebut
menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun tetapi PTU memiliki efek
tambahan yaitu menghambat deiodinasi dari T4 menjadi T3.
Terdapat berbagai variasi regimen tirostatika. Dosis inisial karbimazol atau
metimazol biasanya 10-20 mg tiap 8-12 jam dan dapat diberikan satu kali per hari
bila eutiroid telah tercapai. PTU diberikan dalam dosis 100-200 mg tiap 6-8 jam.
Kemudian dosis secara perlahan dikurangi (dititrasi) setelah klinis
membaik. Metode lain dengan pemberian dosis tinggi tirostatika dan dikombinasi
dengan

suplemen

levothyroxine

(regimen

pengganti)

untuk

mencegah

hipotiroidisme.
Tes fungsi tiroid dan manifestasi klinik dinilai tiap 3-4 minggu setelah
terapi dimulai dan dosis dititrasi berdasarkan nilai fT4. Umumnya pasien
mencapai eutiroid pada minggu ke 6 hingga ke 8. Nilai TSH tetap tersupresi untuk
beberapa bulan sehingga tidak sensitif untuk indeks respon terapi. Dosis harian

tirostatika untuk regimen titrasi adalah 2,5-10 mg karbimazol atau methimazol

dan 50-100 mg PTU. Dengan regimen pengganti, dosis inisial sitostatika tetap
konstan dan dosis levothyroxine disesuaikan untuk mempertahankan nilai normal
fT4.
Rata-rata remisi maksimum dicapai dalam 18-24 bulan. Pasien dengan
hipertiroidisme berat dan goiter yang besar seringkali relaps bila terapi dihentikan.
Setiap pasien sebaiknya tetap dikontrol untuk kemungkinan relaps setahun setelah
terapi selesai.
Efek samping yang sering dikeluhkan adalah rash, gatal, demam, nyeri
sendi. Umumnya sembuh spontan atau setelah mengganti dengan alternatif
tirostatika lainnya. Efek samping yang lebih berat namun jarang seperti hepatitis,
SLE like syndrome, dan agranulositosis. Sebaiknya obat dihentikan bila gangguan
tersebut muncul.
Propanolol (20-40 mg tiap 6 jam) dapat diberikan untuk mengontrol gejala
adrenergik yang muncul pada stadium awal sebelum tirostatika diberikan.
Tiroidektomi 12
Prinsip umum: operasi baru dikerjakan bila keadaan pasien eutiroid, klinis
maupun biokimiawi. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleks
menyisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan
tiroidektomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih dapat terjadi namun mortalitas
rendah. Hipoparatiroidisme dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pasca
operasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi
yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa resiko terjadinya krisis tiroid
dengan mortalitas amat tinggi.

Yodium Radioaktif
Terapi ini menyebabkan kerusakan progesif dari sel tiroid dan dapat
digunakan untuk terapi utama atau untuk yang mengalami relaps setelah
pengobatan antitiroid. Resiko terjadinya krisis tiroid kecil dan dapat

diminimalisasikan dengan pemberian tirostatika selama sebulan sebelum

terapi dilakukan. Tirostatika dihentikan paling tidak 3 hari sebelum pemberian
yodium radioaktif untuk hasil yang optimal.
Dosis yodium radioaktif berbeda: ada yang bertahap untuk membuat
eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk
mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi.
Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma, leukemia tidak
terbukti. Dan satu-satunya kontraindikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan
dapat terjadi seperti tiroiditis.
Oftalmopatia Graves (OG)
OG ringan cukup diberi pengobatan lokal (air mata artificial dan salep,
tetes mata obat penghambat beta, kacamata hitam, mata waktu malam ditutup dan
hindari rokok). Pada OG yang lebih berat dibutuhkan pengobatan agresif. Kalau
OG aktif modus pengobatan ialah glukokortikoid dosis besar, radioterapi orbital
atau dekompresi orbital. Apabila keadaan berat namun inaktif, dianjurkan
dekompresi.
H.

KOMPLIKASI

o Komplikasi bedah

Hipoparatiroidisme

Kerusakan nervus laryngeal

Hipotiroidisme dengan subtotal tiroidektomi

o Hipotiroidisme setelah terapi radioaktif

o Gangguan penglihatan karena oftalmopati berat
o Edema pretibial terlokalisasi
o Decompentatio Cordis
o Kelemahan otot proksimal dan muscle wasting
o Fraktur panggul

I.

Prognosis
Umumnya pasien dengan hipertiroidisme menunjukkan hasil yang baik

dengan terapi yang tepat. Namun dengan pengobatan terbaik pun beberapa
manifestasi penyakit sulit hilang sepeti gangguan pada mata, jantung dan
psikologik.
Hipertiroidisme dari goiter multinoduler toksik dan adenoma toksik
biasanya permanen dan muncul kala dewasa. Setelah normalisasi fungsi tiroid
dengan tirostatika, ablasi dengan yodium radioaktif biasanya direkomendasikan.
Penggunaan jangka panjang dosis tinggi tirostatika tidak dianjurkan. Biasanya
terjadi pembesaran secara perlahan selama pemberian tirostatika. Prognosis baik
setelah terapi yodium radioaktif. Umumnya pasien akan tetap eutiroid.
Pasien dengan penyakit Grave sering menjadi hipotiroidisme dalam
perjalanan alami penyakitnya. Walaupun terapi yang diberikan berupa yodium
radioaktif

ataupun

pembedahan,

biasanya

akan

jatuh

dalam

keadaan

hipotiroidisme. Perkembangan menuju penyakit mata dapat terjadi kapan saja

tergantung pada diagnosis dan terapi. Umumnya, setelah berhasil didiagnosis,
oftalmopati menunjukkan perbaikan dalam beberapa tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
2. Anonim. 2009. Hipertiroid. Available on: http://www.bascommetro.blog
spot.com/2009/12/hipertiroid.html. Accessed at: 12 April 2010
3. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta:
EGC
4. Silbernagl, Stefan dan Florian Lang. 2000. Teks dan Atlas Berwarna
Patofisiologi. Jakarta: ECG
5. Lee, Stephanie L. dkk. 2009. Hyperthyroidism:Differential Diagnoses and
Workup.

Available

on:

http://emedicine.medscape.com/article/121865-

diagnosis.html. Accessed at: 12 April 2010

6. Reid JR, Wheeler SF. 2005. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. Am
Fam Physician; 72:623-30, 635-6
7. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan
Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi
Juli 2002, PIKKI, Jakarta, hal 9-18
8. Price A.S. & Wilson M.L. 1995 Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Alih
Bahasa Anugerah P., Edisi 4, EGC, Jakarta. hal 1049 58, 1070 80
9. Subekti, I, 2001. Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment
Pengelolaan Praktis Penyakit Graves, FKUI, Jakarta,: hal 1-5
10. Mansjoer A, et all, 1999. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Edisi 3, Media
Aesculapius, Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, hal 594-8
11. Anonim.

2007.

Ilustrasi

Kasus

Thyroid.

Available

http://www.scribd.com/doc/5554952/ILUSTRASI-KASUS-tyroid.

on:

Accessed

at: 12 April 2010

12. Braunwald, Kasper, dll. 2004. 16th Edition HARRISONS PRINCIPLES OF
Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Publishing. Hal 2104 - 22