TGL/JAM No.

Dx.
Senin, 01
Des 2014
1
11.00

IMPLEMENTASI

EVALUASI/
RESPON KLIEN

Mengontrol nyeri secara

komprehensif, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
presipitasi nyeri

S:
P: Klien menyatakan nyerinya
memberat jika klien berpindah
posisi
Q: Klien mengatakan perih
R: Klien mengatakan nyerinya di
daerah perineum
S: Klien mengatakan nyerinya
berada pada skala nyeri 4
T: Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul

Mengobservasi aspek / respon

non-verbal terhadap nyeri yang
dirasakan Klien
Mengeliminasi factor yang
dapat meningkatkan nyeri

12.00

1,2

Mengobservasi TTV
Memposisikan Klien dalam
posisi senyaman mungkin

12.30

O:
Klien tampak meringis menahan
nyerinya
S:
Klien mengatakan sudah nyaman
dengan posisi terlentang di tempat
tidur

O:
Klien terlihat dengan posisi
terlentang
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 88x/menit
Respiration Rate 20x/menit
Suhu 36,8 oC
Memonitor payudara klien
S:
Klien mengatakan akan terus
Mengajarkan klien untuk
mencoba untuk memicu putting
melakukan perawatan payudara
susu agar mau menonjol
Memonitor integritas puting
Klien mengeluh nyeri pada saat
susu
dilakukannya rangsangan untuk
Mengajarkan ibu melakukan
mengeluarkan puting susu
perawatan putting susu
O:
Sebelum dilakukan rangsangan,
payudara Klien terlihat tidak mau
menonjol, namun setelah
dirangsang, mau terlihat walau
sebentar
Putting susu Klien terlihat tidak ada

12.50

Memonitor kemampuan bayi

untuk menghisap/menetek
Memberikan Health Education
mengenai diet yang sehat

luka lecet, namun pada saat

dilakukan rangsangan, klien terlihat
meringis dan memegangi
payudaranya.
S:
Klien mengatakan mau untuk
menghindari makanan yang akan
berpengaruh ke ASI dan kesehatan
bayi
O:
Klien tampak kooperatif
Refleks menghisap / menetek bayi
terlihat baik.

Selasa,02
Des 2014
15.00

16.00

1,2

Mengobservasi TTV

Memberikan penjelasan
mengenai pentingnya
dilakukan perawatan luka pada
luka jahitan jalan lahir
Monitoring karakteristik luka,
seperti drainase, warna dan
ukuran luka
Membersihkan luka
menggunakan pembersih nontoksin/ normal salin
Melakukan vulva Hygiene dan
rawat luka menggunakan
teknik aseptic
Menjaga luka agar tetap bersih
dan kering
Mengajarkan teknik
nonfarmakologis relaksasi

S:
Klien mengatakan mau untuk dicek
tanda-tanda vitalnya
O:
Tekanan darah 120/70 mmHg
Nadi 76x/menit
Respiration Rate 18x/menit
Suhu 36,3 oC
S:
Klien mengatakan mengerti
mengenai penjelasan yang
diberikan.
Klien mengeluh nyeri pada saat
luka diobservasi dan dirawat
O:
Terlihat luka jahitan jalan lahir
perineum klien, luka terlihat dalam
keadaan cukup baik, tidak ada
kemerahan, bengkak
Klien terlihat meringis menahan
sakit, namun klien tetap kooperatif
dalam tindakan pengobatan
S:
Klien mengatakan bersedia untuk

nafas dalam

Menginstrusikan klien dan

keluarga klien mengenai tandatanda infeksi
Menginjeksi antibiotik

mencoba teknik nafas dalam yang

dikerjakan
O:
Klien tampak memperagakan nafas
dalam
S:
Klien dan keluarga klien
mengatakan mengerti mengenai
penjelasan yang diberi
O:
Klien diinjekjsi cefotaxime 1 gr
intravena
Klien dan keluarga klien tampak
kooperatif

Rabu, 03
Des 2014
09.00

11.00

1,2

Melakukan perawatan
payudara
Memberikan Health
Educationmengenai
penggunaan KB yang aman
dan tepat digunakan saat ini
Menganjurkan penggunaan KB

Mengobservasi TTV

S:
Klien mengatakan ingin
berkonsultasi terlebih dahulu
dengan suami untuk penggunaan
KB yang tepat
Klien juga mengatakan akan lanjut
melakukan perawatan payudara
nanti di rumah saat sudah
diperbolehkan pulang.
O:
Puting susu klien masih belum mau
menonjol
S:
Klien mengatakan mau untuk dicek
tanda-tanda vitalnya
Klien menanyakan kapan ia
diperbolehkan pulang
O:
Tekanan darah 110/80 mmHg
Nadi 80x/menit
Respiration Rate 18x/menit
Suhu 36,5 oC

Kamis, 04
Des 2014
09.00
1

Mengkaji kembali nyeri yang

S:

dialami klien

11.00

EVALUASI

Mengkaji kembali mengenai

tanda-tanda infeksi

Memonitor payudara klien

Mengingatkan ibu untuk
kembali melakukan perawatan
payudara di rumah
Menanyakan apakah klien
bersedia menggunakan KB
sebelum pulang dari rumah
sakit

1,3

Menjelaskan obat-obatan yang

akan dibawa pulang oleh
pasien
Memberikan injeksi KB 3
bulanan

1,2,3 Klien diperbolehkan pulang

Klien mengatakan nyerinya sudah

berkurang dari skala nyeri 4 ke
skala nyeri 2
O:
Klien sudah tidak terlihat meringis
menahan nyeri
S:
Klien dapat menyebutkan kembali
tanda-tanda infeksi
O:
Tidak terlihat adanya tanda-tanda
infeksi pada klien
S:
Klien mengatakan mau untuk
melakukan perawatan payudara di
rumah
Klien mau menggunakan KB
Suntik 3 bulan sebelum pulang dari
rumah sakit
O:
Puting susu klien masih belum mau
menonjol
Klien tampak kooperatif
S:
Klien mengatakan mengerti
mengenai penjelasan yang
diberikan
O:
Obat yang klien bawa pulang
adalah Asam Mefenamat 500
mg/oral

TGL/JAM
4 Des 2014
11.00

NO
DIAGNO
SA
1

EVALUASI
S:
Klien masih mengeluh nyeri di daerah luka jahitan jalan lahirnya
dengan skala nyeri 2 dan dirasakan hilang timbul
O:
Klien sudah tidak tampak meringis menahan nyeri
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 80x/menit
Respiration Rate 18x/menit
A:
Tujuan tercapai seluruhnya

4 Des 2014
11.00

P:
Pertahankan kondisi Klien
Berikan klien obat Asam Mefenamat 500 mg per oral
untuk dibawa pulang (kolaborasikan dengan tenaga medis)
S:
O:
Terlihat luka laserasi grade 4 ukuran 5 cm pada panjang di
daerah perineum, luka sudah terawatt, tetap bersih dan dalam
keadaan kering tidak lembab
A:
Tujuan tercapai seluruhnya

4 Des 2014
11.00

P:
Pertahankan kondisi Klien
Minta Klien untuk mengontrolkan kembali luka jahitan
jalan lahir 3 hari kemudian (Senin, 8 Desember 2014)
S:
Klien masih mengeluh ASInya tidak mau keluar
Klien mengeluh puting susunya tidak mau menonjol
O:
Putting susu klien masih terlihat tidak mau menonjol
Payudara klien masih terlihat bengkak
Klien terlihat memberikan bayinya susu formula ketika bayinya
menangis
A:

Tujuan tidak tercapai

P:
Lanjutkan Intervensi :
Minta Ibu/Klien agar rutin melakukan perawatan payudara
di rumah, sehingga diharapkan ASI Klien mau keluar