Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Telah lama diketahui bahwa preeklampsia berhubungan erat dengan
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1.1 Definisi
Hipertensi dalam kehamilan adalah adalah suatu keadaan dengan tekanan darah
diastolik mencapai 140/90 mmHg atau lebih dengan menggunakan fase V
Korotkoff untuk menentukan tekanan diastolik.2
2.1.2 Klasifikasi
Hipertensi dalam kehamilan di klasifikasikan sebagai berikut:
1. Hipertensi Gestasional: adalah hipertensi pada kehamilan yang tidak di ikuti
oleh sindrom preeklampsi (proteinuria). Dan tekanan darah turun setelah 12
minggu post partum.2
2. Preeklampsia adalah suatu sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya
perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel. Proteinuria adalah
tanda penting preeklampsia. Proteinuria didefenisikan adanya seksresi
protein 300 mg atau lebih dalam urine 24 jam.2
3. Eklampsia adalah keadaan terjadinya kejang-kejang pada wanita dengan
kriteria klinis preeklampsia yang bukan disebabkan penyakit neurologi
seperti epilepsi.2,3
4. Superimposed preeklampsia adalah suatu keadaan preeklampsia-eklampsia
yang terjadi pada wanita yang sebelumnya telah menderita hipertensi
vaskuler kronis atau penyakit ginjal.2,3
5. Hipertensi kronis adalah keadaan hipertensi yang menetap dengan penyebab
apapun yang sudah diderita sebelum konsepsi atau sebelum kehamilan 20
minggu atau menetap selama 12 minggu post partum.1
2.1.3 Faktor Resiko
Preeklampsia sering terjadi pada wania yang hamil di usia muda dan nullipara,
namun wanita yang tua memiliki faktor resiko yang lebih besar untuk terjadinya
Kriteria berat
Atau
2.2
Preeklampsia
2.2.1 Etiologi
Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Namun
kejadian hipertensi dalam kehamilan lebih mungkin terjadi pada wanita sebagai
berikut: 2,4
5. Mata
Rawat jalan
Banyak istirahat (berbaring / tidur miring)
Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
8
Rawat inap
Kehamilan preterm (<37 minggu)
Jika tekanan darah mencapai normal selama perawatan,
persalinan ditunggu sampai aterm
Jika tekanan darah menurun tapi belum normal selama
perawatan, kehamilan dapat diakhiri pada umur kehamilan > 37
minggu
Kehamilan aterm (>37 minggu)
Persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk
melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan
Cara persalinan
Bila penderita belum inpartu maka lakukan induksi persalinan
dengan amniotomi, drip oksitosin, kateter foley.
Seksi sesaria bila syarat oksitosin drip tak terpenuhi atau
adanya kontra indikasi untuk drip oksitosin.
2. Preeklampsia berat6
Rawat segera, tentukan jenis perawatan / tindakan yaitu :
A. aktif berarti kehamilan segera diterminasi bersamaan dengan
pemberian pengobatan medisinal
B. konservatif berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan
dengan pemberian pengobatan medisinal
Perawatan aktif
a)
Indikasi
Indikasi perawatan aktif adalah bila didapatkan salah satu atau lebih
keadaan di bawah ini:
I. Ibu:
1. kehamilan > 37 minggu
2. adanya tanda / gejala impending eklampsia
3. kegagalan terapi pada perawatan konservatif :
dalam waktu setelah 6 jam sejak dimulainya pengobatan
Pengobatan Medisinal
1.
4.
5.
Cara pemberian2 :
a. Loading dose
4 gram MgSO4 40% dalam cairan 100 cc intravena dan diberikan dalam
15-20 menit.
b. Maintenance dose
Mulai infus rumatan dengan dosis 2 gram / jam dalam 100 cc
cairan intravena.
10
Induksi persalinan :
amniotomi dan oksitosin drip dengan syarat skor Bishop > 5
11
Pengelolaan konservatif
a. Indikasi
Kehamilan preterm (<37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending
eklampsia dengan keadaan janin baik.
b. Pengobatan medisinal
Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan secara aktif.
c. Pengobatan obstetrik:
Selama perawatan konservatif, observasi dan evaluasi sama seperti
perawatan aktif hanya disini tidak ada terminasi
MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia
ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.
Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap
sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi.
Perawatan Rumah Sakit.
1. Preeklampsia ringan :
Kriteria preeklampsia ringan untuk dirawat di rumah sakit
a. Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan, tidak menunjukkan
adanya perbaikan dari gejala-gejala preeklampsia
b. Kenaikan berat badan ibu : > 1 kg/minggu, selama 2 (dua) kali
berturut-turut
c. Timbul salah satu atau lebih gejala / tanda-tanda preeklampsia
berat
2. Preeklampsia berat dan eklampsia.6
2.2.6 Komplikasi Preeklampsia
Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin. Usaha utama
ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre-eklampsia dan
eklampsia. Komplikasi yang tersebut di bawah ini biasanya terjadi pada
pre-eklampsia berat dan eklampsia.
12
1. Solusio plasenta. Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita
hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia. Di Rumah Sakit
Dr. Cipto Mangunkusumo 15,5% sulusio plasenta disertai pre-eklampsia.
2. Hipofibrinogenemia. Pada pre-eklampsia berat Zuspan (1978) menemukan
23% hipofibrinogenemia, maka dari itu penulis menganjurkan pemeriksaan
kadar fibrinogen secara berkala.
3. Hemolisis.
Penderita
dengan
pre-eklampsia
berat
kadang-kadang
Sindroma HELLP. Yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.
13
14
15
600 U/L). 7
Berdasarkan sistem penggolongan Mississippi, klasifikasi sindrom HELLP
didasarkan pada jumlah trombosit terendah sepanjang perjalanan penyakit. Kelas
1 dan kelas 2 berhubungan dengan hemolisis (LDH > 600 U/L) dan peningkatan
AST (> 70 U/L), sedangkan kelas 3 hanya berdasarkan LDH > 600 U/L dan AST
> 40U/L dengan jumlah trombosit tertentu. Sindrom HELLP kelas 3 berhubungan
dengan tingginya risiko perburukan kondisi pasien.7
Tabel 1. Klasifikasi Sindrom HELLP7
Klasifikasi Mississippi
Kelas 1
Klasifikasi Tennessee
Komplit
Platelet <50.000
Kelas 2
Parsial/ inkomplit
Kelas 3
2.3.7 Penatalaksanaan
Secara umum terdapat tiga faktor utama dalam tatalaksana pasien sindrom HELLP,
yaitu; 1
1.
2.
3.
Tatalaksana konservatif lebih dari 48-72 jam dapat dilakukan pada pasien
dengan usia gestasi < 27 minggu. Pada situasi ini kortikosteroid adalah
regimen yang sering digunakan .
Pasien sindrom HELLP harus dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan tersier dan pada
penanganan awal harus diterapi sama seperti pasien preeklampsia. Prioritas pertama
adalah menilai dan menstabilkan kondisi ibu, khususnya kelainan pembekuan darah. 7
Pasien sindrom HELLP harus diterapi profilaksis MgSO 4 untuk mencegah kejang,
baik dengan atau tanpa hipertensi. Bolus 4 gr MgSO 20% sebagai dosis awal, diikuti
dengan infus 2 g/jam. Pemberian infus ini harus dititrasi sesuai produksi urin dan
diobservasi terhadap tanda dan gejala keracunan MgSO 4 Jika terjadi keracunan,
berikan 10-20 ml kalsium glukonat 10% iv.1,7
Terapi anti hipertensi dimulai jika tekanan darah menetap > 160/110 mmHg di
samping penggunaan MgSO4. Tujuannya mempertahankan tekanan darah diastolik 90
-100 mmHg. Hal ini berguna menurunkan risiko perdarahan otak, solusio plasenta
dan kejang pada ibu. Anti hipertensi yang sering digunakan adalah hydralazine iv
dalam dosis kecil 2,5-5 mg (dosis awal 5 mg) tiap 15-20 menit sampai tekanan darah
yang diinginkan tercapai. Labetalol, Normodyne dan nifedipin juga digunakan dan
memberikan hasil baik. Karena efek potensiasi, harus hati-hati bila nifedipin dan
MgSO4 diberikan bersamaan. Diuretik dapat mengganggu perfusi plasenta sehingga
tidak dapat digunakan.7
17
hipertensi akut serta produksi urine sudah stabil yaitu >50 ml/jam. 3. Dapat
Sindrom ini bukan indikasi seksio sesarea, kecuali jika ada hal yang mengganngu
kesehatan ibu dan janin. Pasien tanpa kontraindikasi obstetri harus diizinkan partus
pervaginam. Sebaliknya, pada semua pasien dengan umur kehamilan > 32 minggu
persalinan dapat dimulai dengan infus oksitosin seperti induksi, sedangkan untuk
pasien < 32 minggu serviks harus memenuhi syarat untuk induksi. Pada pasien
18
dengan serviks belum matang dan umur kehamilan < 32 minggu, seksio sesarea
elektif merupakan cara terbaik.7
yang
terus-menerus,
trombositopenia
yang
persisten
dan
19
Insidensi (%)
15
10-15
3. Infeksi
14
4. Edema Paru
5. Efusi Pleura
6-10
7. Hematom subkapsular
8. Edema laring
1-2
10. Kematian
20
BAB 3
K AS U S
Identitas Pasien
Nama
: Leni Marlina
Nama suami
: Pardi
Umur
: 40 tahun
Umur
: 42 tahun
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
Alamat
: Sungai Akar
No. MR
: 10 26 76
: Swasta
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Seorang pasien wanita umur 40 tahun masuk KB RSUD Indrasari Rengat tanggal
3 Mei 2014 jam 22.00 WIB kiriman klinik dokter umum dengan diagnosa :
G4P3A0H3 Gravid Aterm (38-39 mg) janin tunggal hidup presentasi kepala +
Hipertensi Gestasional + Gastritis
21
HPHT : 8 - 08 - 2013
1 minggu yang lalu telah USG ke dokter Sp.OG , disebutkan saat itu usia
TP : 15 - 05 - 2014
22
: tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
: 88x / menit
Pernafasan
: 22x / menit
Suhu
: 36,5C
Proteinuria
Status Generalis
Mata
Leher
Thorak
Ekstremitas
: Edema +/+, Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/Ptekie (+) pada kedua tungkai bawah
Status Obstretikus
Muka
Mamae
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
: LI
LII
:(-)
Genitalia
Inspeksi
: V/U tenang
VT
: tidak dilakukan
Diagnosis :
G4P3A0H3 Gravid Aterm (38-39 mg) janin tunggal hidup presentasi kepala +
Preeklampsia Berat
Terapi : Advis dr. Bagus Sp.OG
Nifedipin tablet 3x 10 mg
Cek EKG
24
FOLLOW UP
Tgl 5 Mei 2014
Anamnesa
Sakit kepala (+), nyeri ulu hati (+), dada terasa sesak
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Komposmentis
Tekanan darah
Nadi
: 88x/menit
Pernafasan
: 24x/menit
Suhu
: 36,5
His
: (-)
BJA
Ekstermitas
Hb
Leukosit : 9170/mm3
: 13,8 gr/dL
25
Trombosit
: 38.000/mm3
Ht
: 39,8 %
GDR
ureum
Kreatinin
: 1,2 mg/dL
ALT/AST
: 88,43 mg/dL
: 43,26 mg/dL
Diagnosa :
G4P3A0H3 Gravid Aterm (38-39 minggu) janin tunggal hidup presentasi kepala +
Preeklampsia Berat + HELLP Syndrome + gagal drip oksitosin
Rencana
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 40 tahun, datang ke IGD RSUD
Indrasari rengat pada tanggal 3 Mei 2014. Pasien merupakan rujukan dari klinik
dokter umum dengan diagnosis G4P3A0H3 gravid aterm 38-39 minggu +
Hipertensi Gestasional + Gastritis. Pasien datang dengan keluhan utama nyeri
perut bagian atas dan mengeluhkan dada terasa sesak, dan nyeri pada kepala
bagian belakang, dari anamnesis tidak didapatkan tanda inpartu dan pendaran
pervaginam.
26
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 200/130 mmHg, dimana dengan
ini pasien dapat diarahkan kepada keluhan hipertensi dalam kehamilan.
Diperlukan pemeriksaan protein urin untuk menegakkan diagnosis pada pasien.
Selain itu, pada mata ditemukan adanya ikterik pada sklera, pada ekstremitas juga
ditemukan adanya edema pada kedua tungkai dan terdapat ptekie pada kedua
tungkai. Dari kumpulan ini kita dapat mencurigai adanya komplikasi yang terjadi
pada pasien, dalam hal ini lebih mengarah pada sindroma HELLP, yakni
Hemolysis (H) yang ditandai dengan adanya ikterik, Elevated Liver Enzyme (EL)
perlu pemeriksaan labor, Low Platelets (LP) yang ditandai dengan adanya ptekie
pada kedua tungkai pasien.
Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya nilai trombosit yang
rendah (Plt: 38.000/mm3), peningkatan enzim hati (ALT/AST: 114,2 U/L / 332,1
U/L), pemeriksaan CT/BT: 3 mnt 55 detik / 4 mnt 45 dtk. Dengan hasil
pemeriksaan ini, maka lengkaplah trias sindrom HELLP sehingga pasien ini dapat
dikategorikan sebagai sindrom HELLP komplit. Hal ini merupakan suatu kondisi
yang serius dengan berbagai komplikasi yang dapat mengancam keselamatan ibu
dan janin.
Dengan usia kehamilan pasien 38-39 minggu, maka penatalaksanaan obstetri yang
tepat adalah dengan terminasi kehamilan, dengan lebih dahulu menstabilkan
keadaan pasien dengan regimen MgSO4, pemberian anti hipertensi dan
kortikosteroid dalam 48 jam. Namun demikian, nilai trombosit pasien yang rendah
(kelas 1 pada klasifikasi Mississippi) membutuhkan tranfusi trombosit.
Keterbatasan di RSUD tidak dapat melakukan tranfusi trombosit sehingga pasien
harus di rujuk ke RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Haram, Kjell, Einar Svender, Ulrich Abildgaard. The HELLP syndrome: Clinical
tissue and management. A review. 2009.BMC Pregnancy and Chilbirth.
2. Cuningham FG, et al. Hipertensi Dalam Kehamilan. Obstetri Williams. Edisi
28
29