ANTAGONISTAS DEL CALCIO

La mayor parte de los medicamentos de este grupo fueron desarrollados y comercializados como
vasodilatadores de distinto tipo: coronarios, cerebrales o perifricos. La agrupacin dentro de la categora de
antagonistas del calcio ha sido posterior y se debe al descubrimiento de que sus variadas acciones tienen un
mecanismo farmacolgico comn. En efecto, todos los medicamentos de este grupo comparten las
caractersticas siguientes:
La accin farmacolgica se debe a la inhibicin de la entrada de calcio en las clulas a travs de los
llamados canales lentos. El movimiento de calcio es importante en el proceso de contraccin muscular
y en la transmisin del impulso nervioso.
Aunque se conocen tres tipos diferentes de canales de calcio, todos los medicamentos del grupo
actuan sobre el mismo (el llamado canal L). De hecho tienen diferentes puntos de ligazn a la misma
protena receptora.
La mayora de los frmacos interfieren los canales lentos de calcio a dosis que no tienen efecto en los
canales rpidos de sodio. Son por tanto inhibidores muy selectivos del calcio.
Muestran una especificidad notable y no bien comprendida hacia ciertos tejidos. No actan sobre el
msculo esqueltico a pesar de ser el tejido de mayor concentracin de receptores de Ca del
organismo. Su accin se limita a la musculatura lisa arterial (coronaria, cerebral o perifrica)
miocardio y fibras conductoras del impulso cardaco. Los distintos medicamentos varan en su
afinidad hacia cada uno de estos sustratos y ello es el condicionante principal de sus aplicaciones
teraputicas.
Todo lo cual da como resultado un grupo de medicamentos muy heterogneo cuya notable especificidad
(hacia ciertos tipos de tejido y un tipo de canal) hace que tengan muchos menos efectos colaterales de lo que
podra esperarse de un inhibidor del trasporte de in calcio.
Es por consiguiente difcil el estudio sistemtico. Citaremos por ser muy ilustrativa la clasificacin de
Fleckenstein, basada en la capacidad de inhibicin de la entrada de Ca++ en las clulas. El grupo A (90100%
de inhibicin) est formado por el verapamilo, el diltiazem y las dihidropiridinas.
En el grupo B (5070% de inhibicin) estn la cinarizina, la flunarizina, la prenilamina o el bepridilo. Hay
un grupo C donde la inhibicin del calcio es vestigial y sin aplicacin teraputica y donde podran incluirse el
propranolol, la fenitona o la indometacina, que tienen como es sabido otras propiedades farmacolgicas
tiles.
Vamos a adoptar como ms til a efectos de seleccin de medicamentos la clasificacin de Singh, que se basa
en la presencia o ausencia de accin sobre la conduccin cardaca y en si bloquean o no los canales de sodio.
La tabla I recoge todos los antagonistas de Ca comercializados en nuestro pas, clasificados segn estos
criterios. Como puede comprobarse en la mencionada tabla, los medicamentos que suelen identificarse
propiamente como antagonistas de calcio son los que pertenecen al grupo A de la clasificacin de
Fleckenstein o a los tipos 1 y 2 de la de Singh. Los frmacos del tipo 3 tienen un empleo amplio y
controvertido como vasodilatadores perifricos y se usan tambin en jaqueca y como preventivos del mareo
cintico. Los del tipo 4 son vasodilatadores coronarios de poco inters.
El criterio diferenciador ms importante entre los antagonistas del calcio es la accin sobre la conduccin
cardaca. Va a condicionar si el medicamento puede usarse o no en arritmias, el perfil de efectos secundarios y
la posibilidad de terapia combinada con betabloqueantes (la braquicardia puede ser aditiva).

TABLA I. CLASIFICACION DE LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO

TIPO

DESCRIPCION

Accin exclusiva sobre canales de Ca. Accin in vitro e in vivo sobre la

Tipo 1 conduccin cardaca, prolongando la conduccin AV y el perodo
refractario.

MEDICAMENTOS
Fenilalquilaminas:
Verapamilo
Benzotiazepinas:
Diltiazem
Dihidropiridinas:
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina

Tipo 2

Accin exclusiva sobre canales de Ca. Accin in vitro, pero no in vivo,

sobre la conduccin cardaca

Lercanidipina
Nifedipina
Nicardipina
Nisoldipina
Nitrendipina

Tipo 3
Tipo 4

Accin exclusiva sobre canales de Ca. Sin accin sobre la conduccin

cardaca, ni in vitro ni in vivo.
Actan tambin sobre canales de Na. Propiedades electrofisiolgicas
complejas

Nimodipina
Cinarizina
Flunarizina
Lidoflazina

Con riesgo de simplificar en exceso, puede describirse la situacin como sigue: el verapamilo tiene accin
depresora marcada de la conduccin nodal, la contractibilidad y el ritmo cardaco. La accin vasodilatadora
perifrica es relativamente menor.
Las dihidropiridinas se caracterizan por intensa vasodilatacin perifrica y escasa accin cardaca: la ms
prominente es taquicardia, que no es efecto directo sino secundario a la vasodilatacin.
El diltiazem tiene propiedades intermedias entre el verapamilo y las dihidropiridinas.
Un criterio secundario de diferenciacin es la distinta afinidad hacio los tejidos. La nimodipina tiene una
accin vasodilatadora cerebral mucho ms potente que el resto de las dihidropiridinas, y se usa
exclusivamente en cuadros vasculares cerebrales. Aparte de ella, es posible que existan diferencias de
actividad entre los antagonistas del calcio hacia otras regiones de la vasculatura perifrica, pero no son lo
bastante prominentes o bien conocidas como para permitir recomendaciones en cuanto a uso clnico.
2

Un ltimo criterio es la duracin de la accin. Algunos medicamentos como la lacidipina o la amlodipina

pueden administrarse en dosis nica diaria. Sin embaro son frecuentes los preparados de liberacin retardada
de los otros antagonistas del calcio, por lo que es una propiedad sin demasiada importancia prctica.
Antagonistas del calcio y diabetes
Parece aconsejable en principio evitar los antagonistas del calcio en los diabticos hipertensos, usando
preferentemente inhibidores de la ECA. Esto es debido a que, en comparacin con otros tratamientos
antihipertensivos, los riesgos relativos de eventos cardiovasculares o muerte asociados con el uso de
antagonistas del calcio es de 2 a 7 entre los pacientes hipertensos con diabetes. Se ha sugerido la existencia de
cambios en la composicin de las membranas celulares en los pacientes diabticos que conducen a un
incremento de la ligazn de los frmacos lipoflicos (como la mayora de los antagonistas del calcio),
haciendo a estos pacientes ms vulnerables a los efectos adversos de altas dosis de antagonistas del calcio.
TABLA II. INDICACIONES DE LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO
INDICACION COMENTARIO
La eficacia antihipertensiva de todos los antagonistas del calcio es idntica si se comparan
entre s, y es del mismo orden que la de los diurticos, betabloqueantes o antagonistas de
la ACE. La seleccin debe hacerse por criterios secundarios como presencia o ausencia de
efectos cardacos o nmero de administraciones diarias. En pacientes con corazn normal
pueden ser ms aceptables el verapamilo o el diltiazem, porque la incidencia global de
efectos adversos suele ser menor que el de las dihidropiridinas. En caso de insuficiencia
cardaca o dificultades de conduccin AV, o si se contempla una terapia combinada con
Hipertensin betabloqueantes, es conveniente usar dihidropiridinas, y especialmente las ms selectivas
hacia la musculatura vascular como la nicardipina, la nitrendipina, la amlodipina o la
felodipina. Las dihidropiridinas ms recientes permiten el control tensional con una o dos
tomas diarias, pero no son superiores en este aspecto a los preparados retardados de
verapamilo o nifedipina que existen en el mercado. En cualquier caso los preparados
retardados o de semivida larga son preferibles a los de liberacin rpida, porque se han
publicado estudios epidemiolgicos que relacionan estos ltimos con aumento de riesgo de
infarto de miocardio o hemorragia digestiva.
Angina
Los antagonistas de calcio son el tratamiento de eleccin en angina vasoespstica y tienen
igual eficacia que los betabloqueantes como preventivos en angina de esfuerzo. En rgimen
monoterpico, sin otras circunstancias de riesgo cardaco, el verapamilo es posiblemente la
de pecho
mejor eleccin porque la bradicardia inducida por el frmaco contribuye a reducir el trabajo
cardaco. La potente accin vasodilatadora de las dihidropiridinas es perfectamente
aprovechable, pero en los comienzos del tratamiento da lugar a taquicardia refleja y a veces
a precipitacin de dolor anginoso. La nitrendipina es menos selectiva hacia arterias
coronarias que otras dihidropiridinas. El diltiazem tiene efectos intermedios entre el
verapamilo y las dihidropiridinas y es tambin una alternativa vlida. Bajo un punto de vista
terico la accin de los antagonistas del calcio es complementaria a la de los
betabloqueantes. Se han hecho varios estudios sobre terapia combinada en angina. La
impresin general es que los efectos son slo parcialmente aditivos y la terapia combinada
aporta poco a pacientes que responden bien a uno de los medicamentos.
Por tanto la asociacin de betabloqueantes con antogonistas del calcio debe reservarse a
casos refractarios a la terapia con cada uno por separado.
Las propiedades depresoras de la conduccin cardaca del verapamilo potencian la de los
betabloqueantes y se produce con cierta frecuncia bradicardia excesiva, hipotensin o
insuficiencia cardaca. El fenmeno ocurre tambin, aunque de forma menos marcada, con
3

el diltiazem.
Las dihidropiridinas parecen la mejor eleccin en el tratamiento combinado porque la
taquicardia tiende a ser contrarrestada por el betabloqueante.
El diltiazem es por lo general casi tan bien tolerado en combinacin como en monoterapia y
puede ser la segunda eleccin. El verapamilo debe ensayarse en casos donde otras
combinaciones hayan fracasado.
Arritmias
El verapamilo y el diltiazem son los nicos medicamentos que tienen utilidad en esta
indicacin. El efecto de las dihidropiridinas sobre la conduccin AV es muy inferior o
Supraventriculares
inexistente.
Los ensayos hechos con nifedipina y verapamilo no han mostrado diferencias significativas
frente a placebo ni en disminucin de mortalidad ni de eventos cardiovasculares no
mortales. En algunos casos el efecto ha sido perjudicial: los ensayos han mostrado una
tendencia a agravar la insuficiencia miocrdiaca (ver recuadro de ADVERTENCIA). El
diltiazem es el nico antagonista del calcio que parece tener efectos beneficiosos en
Infarto de
proteccin secundaria a infarto en ciertos subgrupos de pacientes (infartos que no presenten
modificacin de la onda Q, sin disfuncin ventricular izquierda) pero no en otros, por lo
miocardio
cual la seleccin de pacientes tiene mayor importancia que en otros tratamientos
postinfarto.

Hemorragia
cerebral

Migraa

Enfermedad de
Raynaud

En consecuencia los antagonistas del calcio no suelen considerarse de eleccin en este tipo
de tratamientos.
Los antagonistas del Calcio no tienen efecto en las consecuencias de la propia hemorragia,
pero la nimodipina puede disminuir de forma significativa las secuelas neurolgicas graves
o episodios mortales derivados del vasoespasmo cerebral que frecuentemente sigue al
episodio hemorrgico. La administracin debe comenzar, segn datos actuales, antes de las
96 horas de la hemorragia y continuar durante dos a tres semanas.
La mayora de los medicamentos del grupo consiguen una reduccin del orden del 50% en
la frecuencia de ataques migraosos, pero slo la flunarizina y la nimodipina presentan la
suficiente selectividad hacia la vasculatura cerebral para conseguir el efecto sin
vasodilatacin perifrica significativa.
Con verapamilo se obtiene eficacia parecida con mayores efectos secundarios y con
nifedipina la relacin eficacia/efectos adversos es an mas desfavorable. Por motivos
econmicos la flunarizina parece el medicamento de eleccin, ya que la nimodipina no est
autorizada en Espaa para esta indicacin. El efecto preventivo puede tardar hasta dos
meses en manifestarse.
Los antagonistas del calcio son el grupo de medicamentos mejor estudiados en esta
enfermedad, y su eficacia est demostrada en cuadros espsticos, siendo menos tiles en los
obstructivos.

La nifedipina, como el vasodilatador perifrico ms potente del grupo, es el frmaco ms

ensayado y claramente el de eleccin. Las cefaleas consecuencia de la vasodilatacin
cerebral es un posible efecto secundario limitativo de dosis.
Aterosclerosis Experimentacin animal y algunos ensayos clnicos indican que los antagonistas de Ca
pueden retrasar el desarrollo de las lesiones aterosclerticas. El mecanismo no es bien
conocido, pero parece una propiedad general de todo el grupo.
Se estn haciendo ensayos clnicos bien controlados, pero los resultados publicados no son
concluyentes. Los estudios siguen en curso, pero sobre la base de la experimentacin actual
4

Hipertensin
pulmonar
idioptica

no puede recomendarse el uso de antagonistas de calcio como preventivo de aterosclerosis.

Dosis muy altas de diltiazem o nifedipina tiene accin significativa en algunos pacientes en
trminos de alivio de la sintomatologa y prolongacin de la supervivencia, pero otros
muchos pacientes no responden al tratamiento.

ANTIARRTMICOS
Los antiarrtmicos constituyen un grupo muy heterogneo en sus caractersticas qumicas y farmacolgicas,
aunque tienen todos en comn dificultar la transmisin del impulso elctrico que provoca la contraccin
miocrdica.
Se han hecho muchos intentos de clasificacin. Una de las clasificaciones ms utilizadas es la de
VaughamWilliams, que se basa en las propiedades electrofisiolgicas. Su popularidad se debe a que permite
identificar fcilmente, a nivel experimental, las caractersticas del frmaco. Esto es muy til en la
investigacin de nuevos compuestos, porque una vez clasificados puede predecirse gran parte de su
comportamiento. Por eso los nuevos antiarrtmicos aparecen en el mercado etiquetados como de clase Ib,
clase IV, etc., como un dato importante procedente de la investigacin. Sin embargo, aparte de algunas
omisiones notables como no incluir a los digitlicos, la clasificacin de VaughamWilliams comparte con
todas las dems el serio inconveniente de que no se puede aplicar directamente a la seleccin del antiarrtmico
ms adecuado para cada situacin clnica. Aunque es corriente encontrar escrito que el tratamiento racional de
las arritmias requiere del conocimiento preciso de su naturaleza, as como de las propiedades fisiolgicas y
farmacocinticas de los medicamentos disponibles para corregirlas, es mucho ms cierto que la eleccin de
antiarrtmicos tiene todava mucho de emprica. Las razones son por un lado que ni las arritmias suelen tener
una causa nica ni los antiarrtmicos un nico modo de accin. Por otro lado el efecto de los antiarrtmicos por
lo general depende del funcionamiento del corazn. Por ello, al modificar los parmetros mecnicos y
electrofisiolgicos cardacos los medicamentos estn en cierta forma variando su propio comportamiento.
La Tabla I recoge los antiarrtmicos comercializados en Espaa que cuentan con buena documentacin y
experiencia clnica, clasificados segn los criterios de VaughamWilliams.
La Tabla II contiene terapias recomendadas para distintos tipos de arritmias. Se trata de una gua puramente
farmacolgica que omite tratamientos como la cardioversin que en bastantes casos puede ser de eleccin.
En ensayo CAST y otros estudios que le sealan que las propiedades proarrtmicas de los medicamentos
puede resultar en aumento de mortalidad han contribuido a atemperar el entusiasmo por tratar trastornos del
ritmo no sintomticos.
El criterio prevalente hoy es que la terapia antiarrtmica debe limitarse a casos donde est claro el beneficio
para el paciente.
TABLA I. PRINCIPALES ANTIARRITMICOS
MEDICAMENTOS
COMENTARIOS
CLASE I: Estabilizantes de la membrana por bloqueo de canales de sodio. Se dividen en tres subclases
segn el efecto sobre el potencial de accin:
Clase Ia: Retrasan la repolarizacin. Alargan la duracin del potencial de accin.
Quinidina
La quinidina fue el primer medicamento que se us como antiarrtmico y sigue
conservando su vigencia. Aumenta el umbral de excitabilidad y alarga el perodo
refractario en la mayora de los tejidos. Deprime la automaticidad en puntos ectpicos,
pero no suele afectar la funcin del nodo sinusal.
5

El alargamiento del potencial de accin es ms prominente a ritmos bajos. A dosis

teraputicas alarga el intervalo QT, como promedio en un 25%, pero el efecto es muy
variable y en un 38% de los pacientes se produce un alargamiento excesivo que puede
conducir a un cuadro de torsades de pointes. Aparte de esto los efectos adversos mas
frecuentes son diarrea y nuseas. Puede aparecer ocasionalmente un cuadro de
cinconismo.
Se usa sobre todo por va oral, la parenteral (no disponible en Espaa) causa hipotensin
pronunciada. Las indicaciones usuales son mantener el ritmo normal en cuadros de
fibrilacin o aleteo auricular, prevenir la recurrencia de taquicardia o fibrilacin
ventriculares y profilaxis de taquicardias de reentrada en el nodo AV.
Propiedades electrofisiolgicas y aplicaciones terapticas semejantes a las de la quinidina.
En tratamiento de corta duracin tiene ventajas sobre la quinidina: por va oral la accin
es ms rpida y la tolerancia gstrica es mejor. Por va IV produce menos hipotensin
Sin embargo, en tratamientos de larga duracin, la corta vida media se traduce en una
administracin incmoda cada 36 horas (salvo que se usen preparados retard no
comercializados en Espaa) y la mayora de los pacientes desarrollan ttulos altos de
anticuerpos antinucleares circulantes. Un 15% o ms terminan evidenciando
sintomatologa de lupus, reversible con la suspensin del tratamiento. Por este motivo
muchos clnicos prefieren usar quinidina para terapia crnica.
La ajmalina es un alcaloide natural procedente de la Rawlfia serpentina que slo es activo
por va parenteral y tiene duracin de accin bastante corta. El prajmalio bitartrato es un
derivado semisinttico administrable por va oral. La utilidad teraputica de estos
Ajmalina
frmacos es limitada porque producen con frecuencia bloqueo de la conduccin AV,
adems de otros efectos adversos de tipo neurolgico y hematolgico. La ajmalina se ha
Prajmalio
usado en el sndrome de WolffParkinson White, pero es prudente reservarla para casos
que no respondan a otros antiarrtmicos.
Clase Ib: Aceleran la repolarizacin. Acortan la duracin del potencial de accin.
Deprime la automaticidad y acorta la duracin del perodo refractario en el sistema
HisPurkinje y en los ventrculos. La accin en tejido auricular es muy escasa, salvo caso de
Lidocana
hipoxia. La eliminacin es muy rpida y se usa por ello exclusivamente por va IV para
tratamiento de arritmias ventriculares.
Las propiedades electrofisiolgicas son semejantes a las de la lidocana pero es activa por va
oral. El inconveniente principal es una incidencia alta de efectos secundarios gastrointestinales
Mexiletina
y del SNC, dependientes de dosis. Se suele usar en terapia combinada con frmacos de las clase
Ia o II, para reducir la dosis.
Con efectos parecidos a la lidocana, tiene adems la particularidad de facilitar la conduccin en
el nodo AV. La farmacocintica es complicada, con unin alta a protenas plasmticas (poco
adecuado para cuadros agudos) y extenso metabolismo heptico por un mecanismo saturable,
Fenitona
que obliga a tener cuidado en la dosificacin. Se usa en cuadros de intoxicacin que producen
bloqueo de la conduccin AV (digitlicos o antidepresivos tricclicos) y en casos refractarios de
arritmias ventriculares.
La aprindina puede ser til en casos de taquicardia ventricular recurrente, pero no suele figurar
entre las recomendaciones para el tratamiento de arritmias por dos inconvenientes: 1>La accin
Aprindina
tarda varios das en manifestarse. 2>Tiene un margen teraputico muy estrecho. Los efectos
neurolgicos son frecuentes.
Clase Ic: Sin efectos sobre la repolarizacin. No modifican el potencial de accin.
Propafenona
Retrasa la conduccin en los tejidos de respuesta rpida en aurculas, ventrculos, nodo
AV y sistema HisPurkinje. Alarga los intervalos PR y QRS. Tiene aplicacin en muchos
Procainamida

tipos de arritmias supraventriculares y ventriculares. Las arritmias auriculares suelen

responder mejor que las ventriculares, que en ciertos casos pueden agravarse. Tiene efecto
intropo negativo y puede empeorar cuadros de insuficiencia cardaca congestiva.
La flecainida produce un bloqueo muy prolongado de los canales de sodio. La accin es
parecida a la de la propafenona y particularmente notable en el sistema HisPurkinje.
Alarga los intervalos PR, QRS y QT, pero no produce torsade de pointes.
Flecainida

El medicamento tiene pocos efectos secundarios no cardacos, pero ha sido asociado con
un efecto proarrtmico que puede agravar arritmias ventriculares y aumentar la mortalidad.
Se usa sobre todo en cuadros supraventriculares incluyendo el sndrome de
WolffParkinsonWhite. En arritmias ventriculares parece prudente limitar su uso a casos
severos donde el riesgo est justificado.
CLASE II: Bloquean la accin cardaca de las catecolaminas.
Aunque algunos betabloqueantes tienen accin estabilizante de membrana (accin de
CLASE I) usualmente se produce a dosis superiores a las teraputicas. El efecto
cardaco es por tanto casi exclusivamente debido a bloqueo adrenrgico, salvo el
sotalol, que tiene adems una accin antiarrtmica de CLASE III (prolongacin del
perodo refractario) aprovechable teraputicamente.
Betabloqueantes
adrenrgicos

Los efectos son reduccin del ritmo y la contractibilidad miocrdica y disminucin de

la conduccin en el nodo AV (aditiva a la de los digitlicos y base del tratamiento
combinado). Los betabloqueantes estn indicados en arritmias inducidas o agravadas
por exceso de catecolaminas, en arritmias supraventriculares (aleteo y fibrilacin
auricular, taquicardia sinusal) y ciertos cuadros venticulares. El esmolol es considerado
como agente de eleccin en taquiarritmias supraventriculares producidas en ciruga,
especialmente si sta es de naturaleza cardaca.
CLASE III: Alargar la duracin del potencial de accin (usualmente bloqueando los canales de potasio).
Usada inicialmente como antianginoso y reconvertido a antiarrtmico, la amiodarona tiene
una farmacologa compleja que se refleja tanto en la accin teraputica como sus efectos
adversos.
Es un medicamento muy lipfilo, que darda semanas en eliminarse. Esta caracterstica tiene
dos consecuencias: 1>Por va oral necesita una dosis de carga y los efectos no son evidentes
hasta pasadas varias semanas. Se usa principalmente como tratamiento de mantenimiento,
bastante menos en casos agudos. 2>Si aparecen efectos adversos, tardan mucho tiempo en
resolverse por suspensin de la medicacin.

Amiodarona

La accin cardaca ms prominente por va IV es la prolongacin del perodo refractario y

disminucin en la conduccin en el nodo AV. En administracin crnica oral la prolongacin
del perodo refractario se produce en prcticamente todo el tejido cardaco. Tambin
disminuye el ritmo nodal y es un supresor potente de la automaticidad anormal.
Es un antiarrtmico altamente efectivo cuyo principal inconveniente es un toxicidad elevada.
La incidencia de efectos adversos es baja al principio pero aumenta con la duracin del
tratamiento, y parece relacionada con la dosis total administrada. El cuadro ms grave es
fibrosis pulmonar, pero la gama es variada. En un 1015% de los pacientes debe suspenderse
el tratamiento por causas iatrognicas.

La amiodarona se considera un frmaco de ltimo recurso. Se utiliza fundamentalmente en

cuadros refractarios a otros antiarrtmicos mas manejables.
CLASE IV: bloquean los canales de calcio.
7

Antagonistas del
calcio:
La accin antagonista del calcio se manifiesta sobre todo en los nodos sinusal y
atrioventricular, siendo la ms prominente el retraso de la conduccin AV. No afectan
Verapamilo
apenas a la conduccin por canales accesorios. Se usan en arritmias supraventriculares,
sobre todo del tipo de reentrada.
Diltiazem
OTROS
Un frmaco tradicional que ha sido redescubierto, la adenosina es un metabolito del ATP (que
tiene la misma accin antiarrtmica y a veces se ha usado como sustituto). La accin se ejerce a
travs de receptores especficos de adenosina.

Adenosina

Los efectos en administracin IV son la disminucin del ritmo sinusal, el aumento del perodo
refractario en el nodo AV y el retraso de la velocidad de conduccin en dicho nodo.
Se metaboliza muy rpidamente (requiere la administracin en bolo IV rpido) y los efectos
adversos son por tanto de corta duracin. La asstole transitoria (menos de 5 segundos) es
bastante usual. El uso principal es la terminacin de arritmias auriculares por reentrada en el
nodo AV.
La accin cardaca de los digitlicos es mltiple. A efectos antiarrtmicos la ms prominente es
una accin indirecta de retraso de la conduccin AV por estimulacin vagal.

Digitlicos

Las aplicaciones ms importantes son la terminacin de arritmias de reentrada que involucren el

nodo AV y el control de la respuesta ventricular a la fibrilacin auricular. Un problema de los
digitlicos es que la sobredosificacin puede producir arritmias.

TABLA II. TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS DE ARRITMIAS

TIPO DE ARRITMIA

TRATAMIENTO
Slo se usan antiarrtmicos si no son efectivas otras medidas como reposo o
estimulacin vagal. En la supresin del ataque agudo se considera de eleccin la
adenosina (6 mg IV, repetir si es necesario). El verapamilo IV (510 mg en dos
minutos) puede ser igual de eficaz. La accin es ms larga pero puede deprimir la
funcin ventricular. Los tratamientos alternativos incluyen:
Procainamida (510 mg/kg IV lenta). Especialmente apropiada si no puede
excluirse del diagnstico diferencial la taquicardia ventricular.

Taquicardia
supraventricular
paroxstica

Digitlicos IV Tal vez preferible en pacientes con disfuncin ventricular izquierda

significativa.
Propranolol (hasta 10 mg IV).
El tratamiento profilctico debe reservarse a pacientes con recadas frecuentes. Las
posibilidades de tratamiento farmacolgico son variadas y la seleccin bastante
emprica, dependiendo de la tolerancia del paciente y las preferencias del
prescriptor. Se incluyen ANTAGONISTAS DEL CALCIO (verapamilo 80120
mg oral cada 8 horas, diltiazem 6090 mg oral cada 68 horas),
BETABLOQUEANTES (ej. nadolol 80160 mg oral una vez al da),
DIGITALICOS, antiarrtmicos de la CLASE Ia (procainamida 5001.000 mg cada
6 horas, quinidina) o de la CLASE Ic (flecainida 100200 mg cada 12 horas,
propafenona).
8

Reciente:
A pesar de necesitar anestesia general, la electroconversin es el tratamiento de
eleccin. La cardioversin farmacolgica slo alcanza ndices de eficacia
parecidos cuando el episodio es muy reciente (>48 horas desde el inicio). En los
tratamientos a los 10 das o ms del inicio, la eficacia de la cardioconversin
farmacolgica baja considerablemente.
La flecainida o la propafenona por va IV son los arrtmicos ms eficaces. La muy
experimentada quinidina va oral es ms lenta y algo menos eficaz. La amiodarona
oral es an ms lenta, pero da buenos resultados en cuadros que no responden a
otro tratamiento. La digoxina no se recomienda: no es suficientemente eficaz en
cuadros paroxsticos y puede alargar los episodios.
Como norma general, no suele instaurarse tratamiento de mantenimiento tras un
primer episodio, pero es una posibilidad que debe considerarse si hay recurrencia.
Es comn administrar por va oral el mismo antiarrtmico que se ha usado en la
cardioversin. El porcentaje de proteccin del 5070% el primer ao, pero el
control se deteriora despus.
Fibrilacin auricular

Crnica:
El objetivo prioritariodel tratamiento es controlar la respuesta ventricular. Se usan
medicamentos que disminuyen la conduccin AV, sobre todo DIGITALICOS,
BETABLOQUEANTES O ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
La digoxina es un tratamiento clsico y eficaz. El propranolol o el verapamilo
pueden ser preferibles en pacientes jvenes o en cuadros sin insuficiencia
congestiva.
Una vez normalizado el ritmo ventricular puede usarse un antiarrtmico de la
CLASE Ia para revertir la fibrilacin auricular. Las probabilidades de xito son
tanto menores cuanto mayor haya sido la duracin del cuadro.
El mantenimiento suele hacerse con digoxina, a veces asociada a dosis bajas de
betabloqueante o de diltiazem para potenciar la accin. Si se ha logrado revertir la
arritmia auricular puede usarse como preventivo el mismo medicamento.

La prevencin del riesgo de tromboembolia cerebral asociada a la fibrilacin

auricular se trata en detalle en la introduccin de anticoagulantes orales (B01).
Aleteo auricular
Como fibrilacin auricular.
Se recomienda no usar adenosina, digitlicos ni verapamilo IV para terminar el
episodio agudo porque pueden facilitar la conduccin por el canal anmalo y
agravar la respuesta ventricular. Suele aceptarse como de eleccin la procainamida
Sndrome de
(ej. 50mg/min en infusin hasta una dosis total de 10 a 20 mg/kg, seguido de
WolfParkinsonWhite
infusin de mantenimiento de 2 a 6 mg/min). La profilaxis crnica puede hacerse
con antiarrtmicos de la CLASE Ia. Los de la CLASE Ic se perfilan tambin como
una buena eleccin.
Arritmias por digitlicos En muchos casos basta con suspender el digitlico y en caso de hipokalemia,
administrar suplementos de potasio. Si se precisa tratamiento antiarrtmico, usar
fenitona o lidocana. En caso de respuesta inadecuada puede usarse un
BETABLOQUEANTE con precauciones (pues podra agravar el bloquo AV).
9

El Ministerio de Sanidad mantiene depsitos de anticuerpos antidigoxina de oveja

(DIGITALISANTIDOT BN) en la Seccin de Medicamentos extranjeros en
Madrid, el Hospital N Sra. de la Candelaria en Santa Cruz de Tenerife y en el
Hospital Virgen del Lluch en Palma de Mallorca.
Si se puede obtener a tiempo, este frmaco puede resolver cuadros graves de
intoxicacin por digitlicos.
Contracciones
ventriculares
prematuras
Arritmias secundarias a
infarto de miocardio

Ver el apartado TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL INFARTO DE

MIOCARDIO
Ver el apartado TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL INFARTO DE
MIOCARDIO
Lidocana IV. Si no es eficaz o est contraindicada, usar procainamida. En
arritmias refractarias a esta ltima puede ensayarse el tosilato de bretilio IV.

El tratamiento de mantenimiento es emprico, ya que la respuesta tiene carcter

marcadamente individual. Aunque el ensayo CAST cubra exclusivamente
arritmias postinfarto, el exceso de mortalidad en el grupo bajo tratamiento ha
Taquicardia ventricular inducido a la reconsideracin general de la conveniencia de los tratamientos
preventivos de arritmias ventriculares, en particular con frmacos de la CLASE Ic.
Exceptuando estos, casi todos los antiarrtmicos se utilizan, anque los digitlicos y
antagonistas del calcio muy rara vez son de valor y los betabloqueantes tienen
utilidad limitada, pero son la mejor eleccin para los pacientes que responden a
ellos. El sotalol es particularmente eficaz. En ltimo extremo se recurre a la
amiodarona.
La fibrilacin ventricular es una emergencia que debe tratarse rpidamente con
Fibrilacin ventricular cardioversin elctrica. La lidocana o procainamida pueden aumentar la
efectividad de la cardioversin.
TABLA III. CONTRAINDICACIONES ESPECIFICAS DE ANTIARRITMICOS
PATOLOGIA
Insuficiencia cardiaca
congestiva

Disfuncin de los nodos

sinusal o atrioventricular

FRMACOS
Disopiramida

CONTRAINDICADO O PRECAUCION
Accin inotropa negativa

Flecainida
Digitlicos
Antagonistas del
calcio
Betabloqueantes
Amiodarona
Digitlicos

Sndrome de
WolfParkinsonWhite
Conduccin infranodal
patolgica

Antagonistas del
calcio
Medicamentos de
Clase I

Pueden facilitar la respuesta ventricular a la alteracin

de ritmo

10

Amiodarona
Antecedentes de infarto de
Flecainida
miocardio
Quinidina
Alargamiento del segmento
QT

Riesgo de accin proarrtmica

Procainamida
Alargan el intervalo QT
Sotalol
Disopiramida

Trasplante de corazn

Adenosina

La denervacin aumenta la sensibilidad de los

receptores cardacos.

C01D. ANTIANGINOSOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ANGINA DE PECHO
TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO
MEDICAMENTO

MECANISMO
DE ACCION

OBSERVACIONES

NITRATOS POR
VIA
SUBLINGUAL

Complejo, pero un factor

preponderante es la
vasodilatacin a nivel venoso,
con reduccin del trabajo
cardaco por disminucin del
retorno venoso y de la presin de
llenado ventricular.

La nitroglicerina por va sublingual es claramente el

tratamiento de eleccin del ataque anginoso agudo.
Aparte del clsico comprimido sublingual existen
sprays que proyectan NTG lquida bajo la lengua.
Una alternativa es el dinitrato de isosorbida, pero no
hay ninguna razn para preferirlo a la nitroglicerina.
El cuadro II recoge las propiedades
farmacocinticas de varios preparados de nitratos.

PREVENCION DEL ATAQUE

MEDICAMENTO

NITROGLICERINA
POR VIA
PERCUTANEA

NITRATOS DE
ACCION LARGA,
POR VA ORAL
(Nitroglicerina retard.
Isosorbida, dinitrato.
Isosorbida mononitrato.)

MECANISMO
DE ACCION

Ver arriba.

Ver arriba

OBSERVACIONES
El ungento de nitroglicerina permite accin sostenida
durante 46 horas, pero algunos pacientes pueden encontrar
molesta la aplicacin. Los parches de nitroglicerina son ms
limpios y cmodos. Proporcionan niveles plasmticos
constantes de NTG durante 24 h., pero dan lugar rpidamente
a fenmenos de prdida de efecto. (Ver el apartado
TOLERANCIA A NITRATOS)
Los nitratos de accin larga estn en fase de resurgimiento
despus de un perodo en que se crey que eran intiles por la
rpida inactivacin heptica. Ensayos bien controlados han
demostrado su eficacia pero son necesarias muchas veces
dosis ms altas de las que inicialmente se usaban. Es
frecuente ahora recomendar dosis de hasta 30 mg de dinitrato
de isosorbida cuatro veces al da. A veces son necesarias
dosis mayores pero con mayor incidencia de efectos
secundarios (dolor de cabeza, hipotensin).

11

Las formas retard (hasta 40 mg de dinitrato de isosorbida)

pueden proporcionar efecto antianginoso durante 68 horas o
ms en muchos pacientes, pero siempre es conveniente
evaluar las necesidades individuales. El mononitrato de
isosorbida es el principal metabolito activo del dinitrato de
isosorbida y su principal ventaja sobre l es mayor
predictibilidad de la respuesta al eliminarse una de las causas
de variacin individual; la transformacin heptica de
dinitrato en mononitrato.
Disminucin del
Buen tratamiento preventivo de la angina pero no
BETABLOQUEANTES trabajo cardaco por recomendable para cuadros vasoespsticos. Ajustar
reduccin del ritmo individualmente las dosis para obtener un ritmo en reposo de
(ver grupo C07)
y de la
5060 latidos/minuto, y que no aumente en ms de 20
contractibilidad.
latidos/minuto durante el ejercicio.
Vasodilatacin
coronaria.
Tratamiento de eleccin en angina vasoespstica (angina de
Disminucin de la
ANTAGONISTAS
Prinzmetal, etc.). En angina de esfuerzo tienen eficacia
resistencia perifrica
DEL CALCIO
parecida a los BETABLOQUEANTES. Pueden usarse
por dilatacin
asociados a NITRATOS o BETABLOQUEANTES en casos
arterial. Disminucin
(ver grupo C01D2A)
refractarios a monoterapia.
del ritmo cardaco
(no todos).
El nicorandilo, en realidad, se encuentra en una posicin
intermedia entre los activadores de los canales potasio y los
nitratos, con los que comparte accin. Tericamente, el doble
Vasodilatacin por
mecanismo de accin antianginoso debera proporcionar al
ACTIVADORES DE hiperpolarizacin de
nicarandilo una superioridad teraputica sobre otros
la membrana de las
LOS CANALES DE
tratamientos antianginosos, que sin embargo no ha sido
clulas, con
POTASIO
demostrada en los correspondientes ensayos clnicos
reduccin de los
realizados. En definitiva, una relativamente nueva va
niveles intracelulares
Nicorandilo
farmacolgica que, previsiblemente, no va a modificar
de calcio.
sustancialmente el panorama teraputico de la angina estable.
Una alternativa a considerar en cuadros de angina estable
refractarios a betabloqueantes y nitratos.
Los vasodilatadores coronarios no figuran ya entre los
VASODILATADORES
tratamientos recomendados de la angina. Evidentemente
CORONARIOS
perdieron una gran parte del inters farmacolgico al
aceptarse que el mecanismo de accin de la nitroglicerina
Cloridarol
(que se tena por prototipo) no era por vasodilatacin
Dilatacin de las
coronaria. Debido a la gran influencia que tiene en la angina
Dipiridamol
arterias coronarias.
el efecto placebo, estos frmacos pueden tener una cierta
utilidad, pero los ensayos clnicos bien controlados hechos
Hexobendina
con algunos de ellos (especialmente el ms usado, el
dipiridamol), no han logrado evidenciar mayor eficacia que el
Molsidomina
placebo.
PROPIEDADES FARMACOCINETICAS DE LOS NITRATOS ORGANICOS
Inicio de accin Accin mxima Duraccin de la
PREPARADO

(Minutos)

(minutos)

accin
12

Nitroglicerina sublingual
Nitroglicerina oral (retardada)
Nitroglicerina en ungento
Nitrogrlicerina en parches
Dinitrato de isosorbida masticado y
sublingual
Dinitrato de isosorbida va oral

13
2045
1560
3060

48
45120
30120
60180

3060 min.
26 horas
212 horas
24 horas

25

1560

45120 min.

1545

45120

26 horas

TOLERANCIA A LOS NITRATOS

La administracin continua de nitratos conduce rpidamente a la prdida de efecto debida al desarrollo de
tolerancia.
El fenmeno se ve sobre todo con los preparados capaces de mantener niveles plasmticos durante 24 horas
(los parches transdrmicos de nitroglicerina, o la infusin intravenosa continua de dicho frmaco durante 12
a 48 horas). Sin embargo, se produce tambin atenuacin del efecto con dosificaciones frecuentes (cada 46
horas) o con los preparados retard de dinitrato de isosorbida y otros nitratos de accin larga.
La causa de la tolerancia no se conoce bien. La teora mas aceptada es que los nitratos necesitan de una
reaccin qumica con grupos tilicos de las clulas del msculo liso vascular. Seran los nitrosotioles as
formados los que ejercer la accin farmacolgica. En consecuencia, la presencia continua de molculas de
nitrato provocara el agotamiento de las reservas de grupos tilicos y con ello la prdida de accin. Tiene que
trascurrir un tiempo entre dos dosis de nitratos para permitir al organismo la reposicin de los grupos tilicos.
Sea o no correcto lo anterior, lo cierto es que no debe contarse con que el mantenimiento de niveles
plasmticos constantes de nitratos proporcione proteccin continua contra la angina. Por el contrario, el
resultado puede ser la prdida de utilidad del medicamento.
La terapia con derivados nitrados debe ser intermitente, dejando entre las dosis un intervalo proporcional a la
semivida plsmatica. La aplicacin de parches transdrmicos de nitroglicerina debe hacerse dejando un
mnimo de 10 horas al da entre dos apsitos. Los nitratos de accin larga se administrarn preferentemente en
una toma nica por la maana o en dos tomas a la maana y el medioda.
ANTICOAGULANTES
B01A1A. Anticoagulantes orales
Los dos anticoagulantes orales disponibles en Espaa son acenocumarol y warfarina. Pertenecen al grupo de
las cumarinas, no existiendo ningn representante del menos deseable grupo de las indanodionas.
Son dos medicamentos parecidos en sus caractersticas farmacocinticas, desarrollando su accin mxima en
12 das, mantenindose los efectos anticoagulantes tras la suspensin del tratamiento dos das para el
acenocumarol y de dos a cinco das para la warfarina.
Los anticoagulantes orales se usan en tratamientos largos. En caso de precisar accin rpida comenzar con
heparina al mismo tiempo que el derivado cumarnico. Retirar despus progresivamente la heparina.
RECUERDE
Los anticoagulantes orales son los medicamentos ms citados en las obras especializadas en interacciones
medicamentosas. Es conveniente estar familiarizado con las interacciones ms importantes. Como norma
13

general, tenga precaucin en la administracin de analgsicos y antiinflamatorios a pacientes bajo

tratamiento anticoagulantes, porque las posibilidades de interaccin son mltiples: desplazamiento de
protenas plasmticas, efecto antiagregante plaquetario aditivo al anticoagulante, o efecto ulcergeno que
puede ser agravado por la hipocoagulabilidad sangunea.
B01A2A. Heparinas y otros anticoagulantes inyectables.
Las heparinas son polisacridos sulfatados que se obtienen de pulmn de bovino o de mucosa intestinal de
cerdo. Son mezclas de cadenas de diferentes longitudes y la potencia anticoagulante depende del origen
animal. En la prctica estas consideraciones no son importantes porque los preparados comerciales vienen
estandarizados en Unidades Internacionales.
MECANISMO DE ACCIN
La accin anticoagulante se basa en la activacin de la antitrombina III (AT III). La heparina se une a la AT
III (para lo que necesita una secuencia especfica de 5 monosacridos) y produce un cambio estructural que
aumenta la capacidad de la AT III para inactivar factores de coagulacin, especialmente la trombina (factor
IIa) y el factor Xa.
El mecanismo descrito basta para la inactivacin del factor Xa. Para inactivar la trombina es preciso adems la
formacin de un complejo triple trombinaantitrombinaheparina, en donde la heparina es adems de
activador el elemento de unin. Para ello es necesario que la cadena de heparina tenga un mnimo de 18
monosacridos, de los cuales cinco deben ser la secuencia especfica de activacin mencionada ms arriba.
Prcticamente la totalidad de las cadenas de heparina convencional tienen ms de 18 elementos (aunque slo
la mitad contiene la secuencia especfica de activacin) pero slo del 25% al 50% de las cadenas de las
heparinas de bajo peso molecular alcanzan esa longitud.
HEPARINAS CONVENCIONALES Y DE BAJO PESO MOLECULAR
Las heparinas se han utilizado tradicionalmente en la forma en que se extraen del tejido animal. Las ms
modernas Heparinas de Bajo Peso Molecular (en adelante HBPM) se producen fragmentando las cadenas de
polisacridos de la heparina convencional por distintos procedimientos (enzimtico, qumico o fsicoqumico
segn el fabricante). Las diferencias entre los dos tipos de heparinas se detallan en la tabla I.
La reduccin de la longitud de las cadenas supone un cambio en el mecanismo anticoagulante. Por razones
explicadas antes, las heparinas convencionales inactivan por igual la trombina y el factor Xa, pero las HBPM
influyen preferentemente sobre el factor Xa. Aunque esta fue una de las principales razones para introducir
heparinas de bajo peso molecular, la experiencia est demostrando que hay pocas diferencias en cuanto a
eficacia o en incidencia de episodios hemorrgicos, y que son ms interesantes las ventajas farmacocinticas:
la accin de las HBPM es ms larga y con menos variaciones individuales, la biodisponibilidad es
considerablemente mejor. Esto permite administrar 12 veces al da sin necesidad de ajustar la dosis por los
parmetros de coagulacin.
TABLA I. DIFERENCIAS ENTRE HEPARINAS CONVENCIONALES
Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

Peso molecular
Nm. de monosacridos
Relacin de actividad

Heparina
7.00040.000 (media 1215.000)
23130
1:1

HBPM
350010000
1020
4:12:1
14

Xa/IIa
Biodisponibilidad va SC 1030%
Semivida va SC
318 h
Ajustando segn el tiempo parcial de tromboplastina
Forma usual de dosificar
activada

8595%
1,55 h
Dosis fijas

DIFERENCIAS ENTRE PREPARADOS

Hay en el mercado dos sales diferentes de heparinas convencionales, la heparina sdica y la heparina
clcica. Los efectos teraputicos son equivalentes. Hay que tener en cuenta que la mayora de las
especialidades de heparina clcica vienen acondicionadas para administracin exclusivamente subcutnea. La
principal razn es que por esta va es menos dolorosa que la sdica, aunque no hay inconvenientes en
administrar heparina clcica por va IV. Sin embargo, deben elegirse para uso intravenoso heparinas donde se
indique expresamente en el envase la idoneidad para dicha va.
Las HBPM se diferencian en el origen de la materia prima y en el mtodo de fraccionamiento. Sus
caractersticas difieren algo, como se detalla en la Tabla II. A todos los efectos prcticos deben considerarse
teraputicamente equivalentes, pero no intercambiables.
TABLA II. CARACTERSTICAS DE LAS HEPARINAS
DE BAJO PESO MOLECULAR

Peso molecular
Relacin de actividad
Xa/IIa
Semivida plasmtica
(horas)

Bemiparina Enoxaparina Dalteparina Nadroparina Tinzaparina

150010000
20009000
30004200
20008000
30008000
(media
(media 4500) (media
(media 4500)
5000)
(media 3600)
6500)
>5:1

2,7:1

2,5:1

3,2:1

2:1

2,5

2,2

2,4

1,5

USOS DE LAS HEPARINAS

Las heparinas se utilizan cuando se precisa accin anticoagulante rpida y de corta duracin. En caso de
requerirse hipocoagulacin a largo plazo, se administra junto con anticoagulantes orales y se suspende la
heparina (siguiendo con el preparado oral) cuando se estabiliza el tiempo de protrombina al valor deseado.
Se usan regmenes de dosis bajas de heparina subcutnea (usualmente 5000 UI cada 12 h) para la prevencin
de trombosis venosas profundas en enfermos hospitalizados de alto riesgo. En esta aplicacin las HBPM
(2500 U antiXa una vez al da, otras veces 50 U/kg una vez al da) son una alternativa a la heparina
convencional, con eficacia y seguridad muy parecidas.
Estn amplindose las indicaciones de las HBPM a otros campos cubiertos por heparinas convencionales.
Metanlisis de la experiencia clnica indican que en el tratamiento de trombosis venosas ya establecidas, las
HBPM son como mnimo tan eficaces como la heparina no fraccionada, y tal vez sean mejores. De hecho,
varias HBPM ya tienen autorizada tal indicacin, y en el caso de fraxiparina, se acepta su uso en la profilaxis
de las trombosis venosas en pacientes no quirrgicos inmovilizados, cuya situacin pueda definirse como de
riesgo moderado o alto.

15

RECOMENDACIONES PARA LA ANTICOAGULACIN

DURACIN
ENFERMEDADDEL
COMENTARIOS
TRATAMIENTO
El rgimen de baja intensidad con warfarina se adiciona al tratamiento
inicial con heparina, la cual se suspende a los 23 das de que el INR
3 meses para el est en los valores prescritos. Si la warfarina est contraindicada, es
Trombosis
primer episodio. efectivo un rgimen de heparina SC cada 12 horas a dosis ajustadas para
venosas
que el tiempo parcial de tromboplastina activada sea 1,5 veces el control.
profundas
1 ao para la
Los perodos recomendados de tratamiento se refieren a pacientes sin
(TVP)
primera
factores personales de riesgo. Si existen tales factores el tratamiento
recurrencia.
suele ser crnico.
TVP proximal
o embolia
Crnico para
Las heparinas se utilizan cuando se precisa accin anticoagulante rpida
pulmonar
sucesivas
y de corta duracin. En caso de requerirse hipocoagulacin a largo plazo,
recurrencias.
se administra junto con anticoagulantes orales y se suspende la heparina
(siguiendo con el preparado oral) cuando se estabiliza el tiempo de
protrombina al valor deseado.
Se usan regmenes de dosis bajas de heparina subcutnea (usualmente
5000 UI cada 812 h) para la prevencin de trombosis venosas
profundas en enfermos hospitalizados de alto riesgo. En esta aplicacin
Profilaxis de
las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), en dosis de 2500 U
Trombosis
antiXa una vez al da y otras veces 50 U/kg una vez al da, son una
venosas
alternativa a la heparina convencional, con eficacia y seguridad muy
811 das.
profundas
parecidas.
(TVP) en
pacientes de
Sin embargo, en esta indicacin, los derivados recombinantes de la
riesgo.
hirudina, como desirudina (en dosis de 15 mg/12 h), parecen producir
resultados profilcticos notablemente mejores que la heparina y las
HBPM, reduciendo el riesgo de trombosis venosa profunda.
Una semana de
heparina IV
El tratamiento anticoagulante preventivo slo es necesario si no hay
TVP de la
seguida de tres
medios diagnsticos capaces de detectar la posible extensin de la
pantorrilla,
meses de
trombosis.
sintomtica
tratamiento de
baja intensidad
Fibrilacin
auricular
crnica (FA)
FA con
Crnico
miocardiopata
congestiva
dilatada, o
hipertrfica
FA con
cardiopata
Crnico
valvular
FA con
cardiopata

Evaluar individualmente el posible beneficio de la anticoagulacin frente

al aumento del riesgo de hemorragia. Los mejores candidatos son casos
16

coronaria,
hipertensiva o
congnita
FA por
tirotoxicosis

con insuficiencia congestiva (alto beneficio) y pacientes jvenes (bajo

riesgo)."
Hasta estado
eutiroideo y 24
semanas de ritmo
sinusal.

FA idioptica
sin cardiopata Crnico
asociada
Tratamiento de
Tras accidente alta intensidad
vascular
por un ao,
cerebral de
despus
origen
tratamiento de
cardioemblico baja intensidad
crnico.
3 semanas antes
Cardioversin de la
tras fibrilacin cardioversin (si
es factible) y 24
auricular.
semanas despus.
Valvulopatas
Mitral o
artica con
fibrilacin
auricular
crnica o
paroxstica.

Baja intensidad.
Crnico

Tratamiento de
Tras accidente alta intensidad
por un ao,
vascular
despus
cerebral de
tratamiento de
origen
cardioemblico. baja intensidad
crnico.
Estenosis
mitral con
ritmo normal,
aurcula
Baja intensidad.
izquierda
Crnico.
hipertrfica
(dimetro >55
mm).
Prolapso
mitral con
ataques
isqumicos
transitorios.

Slo en pacientes de ms de 60 aos con bajo riesgo de hemorragia.

El cido acetilsaliclico puede ser una alternativa en caso de que los

anticoagulantes estn contraindicados.

La anticoagulacin profilctica est indicada si la fibrilacin ha durado

ms de 3 das, en presencia de valvulopata mitral o antecedentes de
embolia sistmica. No suele ser necesaria en la cardioversin de otras
arritmias auriculares.

Los casos no complicados, con ritmo normal, no suelen precisar

anticoagulacin preventiva.

Algunos clnicos recomiendan tambin anticoagulacin en caso de

insuficiencia ventricular izquierda grave.

La anticoagulacin slo est indicada si fracasa el control de los ataques

isqumicos transitorios con cido acetilsaliclico (5001000 mg/da)

17

Prtesis
valvulares

Rgimen de alta
intensidad.
Crnico.

Mecnicas.
Vlvula mitral
Tres meses de
bioprotsica,
baja intensidad
con ritmo
tras el implante
normal
Tratamiento de
Vlvula mitral
alta intensidad
bioprosttica,
por 3 meses tras
con fibrilacin
el implante,
auricular o
seguido de
trombos en
tratamiento
aurcula
crnico de baja
izquierda.
intensidad.

Infarto agudo
de miocardio
Anterior
transmural, o
inferior
extenso con
fibrilacin
auricular o
insuficiencia
congestiva.

Usar rgimen de baja intensidad de warfarina mas dipiridamol (56

mg/kg/da) si el rgimen de alta intensidad est contraindicado. Aadir
dipiridamol al rgimen de alta intensidad si es insuficiente para controlar
el embolismo sistmico.
Este tratamiento es opcional para vlvulas articas bioprotsicas. Puede
ser conveniente un tratamiento crnico con AAS.

El tratamiento anticoagulante va orientado a prevenir trombosis

cerebrales o pulmonares. Para tratamientos preventivos del reinfarto o
muerte repentina se suelen utilizar otros medicamentos, salvo que existan
los factores especiales de riesgo que se citan despus (ver tratamiento
farmacolgico del infarto de miocardio en grupo B06A1A). La
utilizacin de anticoagulantes orales en la prevencin primaria del
infarto es objeto de controversia. Tericamente, la inhibicin de la
Tres meses tras el cascada de coagulacin y, por consiguiente, de la deposicin de fibrina,
puede proteger de un infarto de miocardio a los pacientes de alto riesgo.
infarto.
Sin embargo, los efectos adversos de los anticoagulantes orales son ms
importantes que los del cido acetilsaliclico y la monitorizacin del
tratamiento es bastante ms compleja. Estos son motivos suficientes
como para desaconsejar el uso de anticoagulantes orales en la prevencin
del infarto de miocardio. No obstante, en pacientes que no toleren o en
los que est contraindicado el cido acetilsaliclico, puede ser una
alternativa interesante.

Posinfarto con
insuficiencia
congestiva
grave,
Crnico.
fibrilacin
auricular o
tromboembolismo
venoso previo.
Miocardiopata
idioptica
Crnico.
dilatada.
Tratamiento de
alta intensidad
Prevencin de por un ao, si no
trombosis
hay recurrencias Slo para casos recurrentes. Para prevencin tras primer infarto o tras
cerebral
pasar a
ataques isqumicos transitorios es preferible usar cido acetilsaliclico.
recurrente.
tratamiento
crnico de baja
intensidad.
18

INTENSIDAD DE COAGULACIN
Baja intensidad: INR entre 2,0 y 3,0. Alta intensidad: INR entre 2,5 y 3,5.
INR = Ratio normalizado internacional. Los tratamientos de la tabla donde no se especifica la intensidad son
todos de baja intensidad.
HIRUDUINAS
Los derivados de origen recombinante de la hirudina, el anticoagulante producido por las sanguijuelas
(Hirudo medicinalis) producen un potente efecto anticoagulante, consecuencia del bloqueo de la actividad
trombognica de la trombina, mediante la formacin de un complejo equimolecular con esta ltima, de
carcter no covalente. Esto conduce a una inhibicin directa de todas las acciones de la trombina, tanto de la
libre como de la ligada a los cogulos, lo cual la diferencia de la heparina.
Las hirudinas recombinantes no requieren para su actuacin la participacin de factores endgenos y acta de
forma independiente de la antitrombina III y del cofactor II de la heparina. Todo ello se traduce en un efecto
sobre la coagulacin ms estable que el conseguido con heparina. Por el momento, se han registrado en
Espaa desirudina y lepirudina, ambas derivadas de la 63desulfohirudina, aunque la ltima presenta los dos
primeros aminocidos cambiados con respecto a la hirudina natural.
Desirudina ha sido autorizada en Espaa para la prevencin de trombosis venosa profunda en pacientes
sometidos a ciruga electiva de prtesis de rodilla y de cadera. En esta indicacin, desirudina parece producir
resultados profilcticos notablemente mejores que la heparina convencional y las heparinas de bajo peso
molecular, al reducir el riesgo de trombosis venosa profunda en un 5070% en relacin a la heparina no
fraccionada, y en un 30% frente a enoxaparina. La diferencia es aun ms marcada en la prevencin de las
trombosis proximales (4090%).
Lepirudina ha sido autorizada para su uso en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Aunque
la aparicin de trombocitopenia no es infrecuente durante los primeros das de tratamiento con heparina, en la
mayora de los casos se trata de fenmenos de carcter leve y transitorio; sin embargo, el 12% de los
pacientes tratados con heparina durante ms de cuatro das desarrollan un cuadro trombocitopnico mucho
ms grave, con una tasa de mortalidad relativamente alta. El frmaco ha demostrado un elevado nivel de
eficacia en esta indicacin, produciendo una rpida recuperacin del recuento plaquetario en ms del 90% de
los pacientes, y manteniendo una anticoagulacin eficiente en torno al 80% de ellos. Las consecuencias de
estas acciones son una fuerte reduccin de la mortalidad en los pacientes, que puede cifrarse en el 50% al cabo
de un mes de tratamiento, as como de la incidencia de complicaciones tromboemblicas, con una reduccin
superior al 70% en una semana.
ANCROD
Es un enzima obtenido de veneno de serpiente, que produce la ruptura de micropartculas de fibrina, las cuales
se eliminan rpidamente por fibrinolisis y fagocitosis. El resultado es la disminucin rpida de concentracin
de fibringeno, con el consiguiente descenso de la viscosidad sangunea y de la coagulabilidad. Se recuperan
concentraciones hemostticas de fibringeno a las 12 horas, y concentraciones normales a los 1020 das.
El ancrod tiene las mismas aplicaciones generales que la heparina, pero es mucho menos usado. Un
inconveniente importante es la inactivacin en uso repetido, por la produccin de anticuerpos.
Su utilidad fundamental se encuentra en los casos donde la heparina no est indicada, notablemente en
antecedentes de trombocitopenia por heparina.

19

C02. ANTIHIPERTENSIVOS
TIPO DE

MECANISMO

CRITERIOS DE UTILIZACION

MEDICAMENTO
DIURETICOS

DE ACCION

Y COMENTARIOS

Desconocido. No es
debido a reduccin de la
volemia porque el efecto
hipotensor aparece a
dosis menores que las
diurticas.

Se consideran medicamentos de primera eleccin,

aunque actualmente existe cierta preocupacin por
los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia,
descompensacin de electrolitos, etc.).

Alternativamente pueden usarse otros diurticos

relacionados con las tiazidas como clortalidona,
clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es
TIAZIDAS Y AFINES
conveniente usar diurticos de alto techo
(furosemida, etc.) en pacientes con funcin renal
Ver grupo C03A1A
normal o ligeramente disminuida porque la accin
Sin embargo, necesitan
hipotensora no es superior y en cambio aumenta el
de un mnimo de
riesgo de efectos secundarios.
funcionalismo renal para
hacer efecto
Puede ensayarse este tipo de diurticos en pacientes
con filtracin glomerular menor del 50% de la
normal, ya que en este caso las tiazidas pierden
buena parte de su eficacia.
BLOQUEANTES DE LA TRANSMISION ADRENERGICA
Posiblemente inhiben la
Tambin se consideran medicamentos de primera
secrecin de renina
bloqueando el estmulo eleccin. Algunos autores consideran preferible
BETABLOQUEANTES
betaadrenrgico, que es comenzar con betabloqueante en pacientes menores
uno de los mecanismos de 50 aos o en presencia de enfermedad isqumica
Ver grupo C07
coronaria.
reguladores de la
produccin.
Considerados inicialmente como tratamiento de
segundo escaln por la posibilidad de hipotensin
Vasodilatacin arteriolar ortosttica, a veces severa, se incluyen ahora entre
ALFABLOQUEANTES
perifrica por bloqueo los tratamientos de primera lnea por sus efectos
selectivo de los
favorables en el lipidograma y el control de la
glucemia.
Ver grupo C02B5A
receptores
1adrenrgicos.
Los efectos adversos son tolerables, pero es
necesario el ajuste progresivo de dosis.
En teora, estos medicamentos reunen las
propiedades de los dos grupos anteriores, pero en la
prctica (por razones que se explican en la
ALFA Y
Bloquente no selectivo
introduccin al grupo C07) se comportan como
BETABLOQUEANTES
y en menor medida
betabloqueantes no selectivos sin ninguna ventaja
bloqueante selectivo de
especial sobre ellos, salvo tal vez no modificar el
Ver grupo C07A1C
receptores .
lipidograma. El uso del labetalol por va IV en el
tratamiento de crisis hipertensivas es la aplicacin
ms interesante de este grupo de frmacos.
VASODILATADORES
20

La potente accin vasodilatadora origina taquicardia

refleja y retencin hidrosalina, por lo que estos
medicamentos se utilizan siempre en terapia triple
con un diurtico y un betabloqueante, que
contrarrestan dichos efectos.
VASODILATADORES
DIRECTOS
Hidralazina
Minoxidilo
Diazxido
Nitroprusiato
sdico

Dilatacin de las
arteriolas por accin
directa sobre la
musculatura lisa
vascular.

La hidrazalina tiene una buena reputacin como

tercer frmaco en hipertensin (usar si es
insuficiente la asociacin diurtico ms
betabloqueante). La dosis diaria debe mantenerse
por debajo de los 200 mg para minimizar el riesgo
de un sndrome semejante al lupus eritematoso.

Algunos (nitroprusiato)
tambin dilatan las
El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios
venas, la mayora no lo importantes (entre ellos hipertricosis), pero es eficaz
hacen.
en muchos casos refractarios a otro tratamiento.
Debe tenerse en cuenta como medicamento de
ltimo recurso.
El nitroprusiato sdico y el diazxido se emplean
por va parenteral, exclusivamente en crisis
hipertensivas.
El verapamilo y el diltiazem tienen accin
hipotensora menos intensa que las dihidropiridinas
(nifedipina, nicardipina, etc.), pero son mejor
tolerados y posiblemente sean preferibles como
tratamiento monofrmaco.

ANTAGONISTAS DEL
CALCIO.
Ver grupo C01D2A

Dilatacin arterial por

relajacin del msculo
liso, al bloquear la
entrada de in calcio en
las clulas

Disminucin de los
niveles de angiotensina
INHIBIDORES DE LA A.C.E. II al inhibir el enzima
angiotensinaconvertasa
Ver grupo C02B4A
(A.C.E.) que convierte
la angiotensina I en
angiotensina II.
HIPOTENSORES DE ACCION CENTRAL
Metildopa
Inhibicin de los
impulsos adrenrgicos
Clonidina
reguladores de la

La mayor potencia vasodilatadora de las

dihidropiridinas puede provocar taquicardia y ligera
retencin hidrosalina, pero en cambio no tienen
efectos sobre la conduccin cardaca y son mejores
para asociar a bloqueantes. Se tiende ahora a
evitar el uso de las formas de liberacin rpida de
antagonistas del Ca, sobre todo de la nifedipina, tras
estudios epidemiolgicos que indican aumento de
riesgo de infarto de miocardio en comparacin con
otros tratamientos antihipertensivos. Es prudente
usar formas retardadas o bien dihidropiridinas de
accin larga (amlodipina, felodipina, nitrendipina).
Introducidos inicialmente con cierta cautela, han
alcanzado un puesto entre los tratamientos de
primera eleccin. La accin es aditiva con los
diurticos, ya que bloquean el efecto de stos sobre
el sistema renina/angiotensina.

Su uso aislado ocasiona retencin hidrosalina,

aumento de peso y a la larga prdida de eficacia
teraputica. No son nunca, por tanto, medicamentos
21

Moxonidina

presin, probablemente
por estmulo de
receptores alfa2
adrenrgicos a nivel de
los centros reguladores
del SNC.
La moxonidina actua
fundamentalmente como
agonista
imidazolinrgico y en
menor cuanta como
agonista adrenrgico
alfa2.

DERIVADOS DE
RAUWOLFIA
Alcaloide totales
Reserpina
Bietaserpina

OTROS
Mebutamato

Deplecin de los
depsitos de
catecolaminas, tanto a
nivel central como
perifrico.

de primera eleccin.
Se suelen usar asociados a diurticos, que minimizan
tales inconvenientes. Su principal problema es una
indicencia muy alta de sedacin, aunque la
metildopa produce raramente efectos secundarios
ms graves (hemolisis, hepatitis), lo cual la convierte
en el frmaco menos deseable del grupo.

Se suelen usar simpre asociados a otros

antihipertensivos (usualmente diurticos) para evitar
tener que administrar dosis elevadas, con los
consiguientes efectos a nivel gastrointestinal y del
S.N.C. En asociacin son frmacos eficaces y
relativamente bien tolerados. La sedacin es ms
suave que en el grupo anterior, pero tiene una
incidencia alta de depresin, a veces graves. Est
contraindicado en antecedentes de episodios
depresivos. Se suelen usar bastante en ancianos, por
la comodidad de la toma diaria y por no perder
demasiado el efecto por administracin irregular.
Es un derivado del tranquilizante meprobamato.
Poco difundido internacionalmente y por tanto, poco
documentado. Su inters como antihipertensivo debe
ser bastante escaso.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESENCIAL

Se han hecho estudios muy extensos sobre el posible beneficio de tratar la hipertensin. Se acepta que en la
prctica el tratamiento de la hipertensin reduce en un 40% la incidencia de episodios vasculares cerebrales
(lo que se corresponde con las observaciones epidemiolgicas), y reduce en el 16% la patologa coronaria.
Esto muestra claramente la conveniencia de tratar la hipertensin, pero los resultados relativamente pobres en
prevencin de enfermedades coronarias y la introduccin de nuevos frmacos han dado motivo a la
reconsideracin de las estrategias de tratamiento.
El concepto de tratamiento escalonado ha evolucionado a un sistema ms flexible basado en las premisas
siguientes:
Mayor importancia de los tratamientos no farmacolgicos (ejercicio, correccin de la obesidad,
restriccin de sal) antes de comenzar el tratamiento farmacolgico.
Seleccin del primer tratamiento entre un nmero mayor de clases farmacolgicas. La seleccin es
ms individualizada. Hay menos tendencia a forzar la dosis: si un frmaco no resulta eficaz se cambia
a otro o se aade un segundo medicamento.
En hipertensos leves, se plantea la posibilidad de suspender el tratamiento farmacolgico al cabo de
unos aos, manteniendo o incrementando las medidas no farmacolgicas.

22

La idea general es que el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastlicas durante tres
o cuatro meses sea igual o superior a 100 mm Hg. Si la media est entre 90 y 99 mm Hg debe considerarse el
tratamiento si hay evidencia de lesin (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) o factores adiciones de
riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular).
Una vez tomada la decisin de tratar, la meta debe ser una tensin diastlica inferior a 90 mm Hg, y si esto no
es factible, la mnima tensin compatible con que el paciente tolere el rgimen teraputico y siempre inferior a
100 mm Hg.
La tabla II contiene recomendaciones para el tratamiento escalonado de la hipertensin, omitiendo la primera
etapa no farmacolgica. La tabla III recoge recomendaciones de tratamiento en casos concretos.
TABLA II. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION
1 ESCALON

Para el tratamiento inicial se consideran adecuados cinco tipos de medicamentos:

diurticos, alfabloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de ECA y antagonistas del
Un solo frmaco calcio.
Lo ms usual y ms lgico es seleccionar el segundo frmaco entre las clases
farmacolgicas reseadas en el 1 escaln. La asociacin clsica es diurtico +
betabloqueantes, pero acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y
2 ESCALON
la relacin HDL/LDL, y existe cierto recelo hacia ella por este motivo. Es frecuente ahora
la asociacin diurtico + inhibidor de la ECA, pero la mayora de las combinaciones de
Asociacin de
los grupos farmacolgicos citados en el epgrafe anterior son eficaces y vlidos. Fuera de
dos frmacos
estos grupos, sigue teniendo cierta utilidad la combinacin diurtico + rawolfia, mientras
que van cayendo en desuso las asociaciones de diurticos o betabloqueantes con
hipotensores centrales (clonidina, metildopa).
Una vez ms lo razonable es seleccionar el tercer frmaco entre los grupos de eleccin
3 ESCALON
para el 1 escaln, pero tambin es tradicional introducir aqu la hidralazina. Se usan por
ejemplo combinaciones diurtico + betabloqueantes + alfabloqueante (que a veces puede
Asociacin de
sustituirse con xito por diurtico + labetalol).
tres frmacos
Puede ensayarse sustituir uno de los frmacos de la terapia triple por minoxidilo.
4 ESCALON
Hipertensin
refractaria al 3
escaln

Si no da resultado, ensayar la terapia diurtico + betabloqueante + inhibidor de ECA +

hidralazina (o con alfabloqueante, antagonista del calcio, etc. en sustitucin de uno de
los citados).

ALTERACIONES LIPIDICAS Y DE LA GLUCEMIA

Algunos autores han atribuido el bajo ndice de proteccin frente a episodios coronarios al hecho de que
ciertos medicamentos antihipertensivos tienen efectos metablicos, que constituyen factores de riesgo
coronario y que contrarrestan, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensin. Estos efectos se conocen
desde hace tiempo, y haban sido motivo de una polmica en trminos tericos que no ha sido resuelta por los
datos de los estudios clnicos. Por el contrario, los anlisis de datos mencionados en el apartado anterior han
contribudo a mantenerla viva, y han extendido la preocupacin sobre este asunto hasta el punto de que es raro
hoy encontrar una revisin de medicamentos antihipertensivos donde no se detallen los efectos metablicos de
cada grupo de frmacos.
La situacin en lneas generales es la siguiente:
Influyen desfavorablemente en la relacin HDL/LDL:
23

 Los diurticos, con la posible excepcin de la indapamida. Aumentan el colesterol y LDL sin
variar apenas las HDL.
Los betabloqueantes (salvo el celiprolol). Disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesteros
total. En efecto es tanto mayor cuanto menos es la actividad simpaticomimtica intrnseca del
medicamento.
Influyen desfavorablemente en el control de la glucemia:
Los diurticos tiazdicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Los
mismo ocurre con los betabloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencia entre los
frmacos del grupo.
Modifican favorablemente la relacin HDL/LDL y el control de la glucemia:
Los alfabloqueantes (prazosina, doxazosina). Estn recibiendo ltimamente cierta atencin por este motivo.
No influyen sobre las fraccines lipdicas ni sobre la glucemia:
Los inhibidores de la angiotensinaconvertasa, los antagonistas del calcio ni la mayora de los
antihipertensivos considerados de segunda eleccin.
La impresin inicial fue que las modificaciones eran ligeras y transitorias, pero poco a poco ha ido ganando
terreno la idea de que los efectos siguen siendo evidentes tras varios aos de tratamiento, y posiblemente
permanecen mientras se mantenga la terapia, aunque revierten con rapidez al suspenderla.
En cuanto a su importancia, ya hemos dicho que la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para
prevenir las enfermedades coronarias, ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metablicas
tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensin. Esta es slo
una de varias posibles explicaciones del fenmeno. Por otra parte existe cierta resistencia a abandonar
medicamentos de efectos bien conocidos por otros cuyos efectos a largo plazo no se conocen an. Por lo tanto
sigue abierta una cuestin que, de no afectar a diurticos y betabloqueantes, posiblemente se habra resuelto
ya con la recomendacin de no usar los medicamentos cuestionados.
Tal y como estn las cosas en estos momentos, parece aconsejable en principio evitar los diurticos y
betabloqueantes en los diabticos, usando preferentemente inhibidores de la ECA. Por otra parte, en
comparacin con otros tratamientos activos, los riesgos relativos de eventos cardiovasculares o muerte
asociados con el uso de antagonistas del calcio es de 2 a 7 entre los pacientes hipertensos con diabetes. Se ha
sugerido la existencia de cambios en la composicin de las membranas celulares en los pacientes diabticos
que conducen a un incremento de la ligazn de los frmacos lipoflicos (como la mayora de los antagonistas
del calcio), haciendo a estos pacientes ms vulnerables a los efectos adversos de altas dosis de antagonistas
del calcio.
En dislipemias es prudente seleccionar entre IECA y antagonistas de Ca, pero la prudencia no debe llegar
hasta el punto de renunciar a los diurticos o betabloqueantes si ello va a suponer un tratamiento subptimo de
la hipertensin o si estn indicados por otra causa.
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo no deben usarse inhibidores de ECA, y preferible tampoco diurticos.
La metildopa, la clonidina, la hidralazina, los betabloqueantes (oxprenolol, metoprolol, atenolol) y el
labetalol han sido ensayados en el embarazo y parecen seguros. Se usan tanto para tratar hipertensin previa a
24

embarazo como la asociada a preeclampsia, aunque el tratamiento rutinario de la hipertensin leve a moderada
de la preeclampsia sigue siendo una prctica controvertida.
En cuadros graves (presin diastlica 110 mm Hg) se suele usar hidralazina o diazxido por va IV o
nifedipina sublingual.
El cido acetilsaliclico a dosis bajas (60 a 150 mg al da durante el segundo y tercer trimestre de
embarazo) es poco efectiva en reducir la incidencia de preeclampsia. Resulta mucho ms eficaz la
administracin de suplementos de calcio (2 g/da), con los que se consigue reducir la incidencia de
preeclampsia en ms de un 40%.
TABLA III. SELECCIN DEL PRIMER TRATAMIENTO EN CASO DE ENFERMEDAD
CONCURRENTE
Inhibidores Antagonistas
ENFERMEDAD
Diurticos
Betabloqueantes
Alfabloqueantes
RECOMENDACIONES
ECA
del Calcio
El propranolol y el nadolol han
sido utilizados en el tratamiento de
la taquicardia supraventricular
paroxstica, aunque no son de
primera eleccin. El propranolol
tambin se usa en casos de
fibrilacin auricular, especialmente
en jvenes o en cuadros sin
insuficiencia congestiva. El sotalol
es efectivo en algunos casos de
Arritmias
taquicardia ventricular. En general,
cardacas
los betabloqueantes estn
contraindicados en cuadros
arrtmicos que lleven asociados una
disfuncin de los nodos sinusal o
aurculoventricular, o una
prolongacin del segmento QT del
electrocardiograma. Slo algunos
antagonistas del calcio
(verapamilo, etc) estn indicados
en cuadros de arritmia.
Preferentemente IECA por la
accin en nefropata diabtica. Los
alfabloqueantes mejoran el control
de la glucemia, justo lo contrario
que los betabloqueantes. Los
Diabetes
diurticos tiazdicos tienden a
empeorar la hiperglucemia. Los
antagonistas del calcio tienden a
incrementar los riesgos
cardiovasculares en los pacientes
diabticos.
Hiperlipemias
Los alfabloqueantes mejoran la
relacin HDL/LDL, en tanto que
los betabloqueantes y diurticos la
empeoran (reducen HDL, sin
25

Insuficiencia
cardaca
congestiva
(ICC)

Insuficiencia
vascular
perifrica
Enfermedad
renal

Angina de
pecho

Asma

Gota

afectar a LDL). Algo similar ocurre

con los diurticos tiazdicos.
Los IECA y los diurticos
(preferiblemente de alto techo)
ayudan a controlan la ICC. Los
betabloqueantes estn
generalmente contraindicados, por
sus acciones inotropa y cronotropa
negativas. Sin embargo, si se
administran con precaucin (dosis
de prueba, aumento muy
progresivo de dosis) pueden ser
usados con cierta seguridad. El
frmaco mejor estudiado es el
carvedilol, que une a la accin
betabloqueante otras varias,
incluyendo el bloqueo de
receptores . Hay bastante
evidencia de que (como
tratamiento aditivo al
convencional) disminuye la
mortalidad. Tambin se han
conseguido buenos resultados con
metoprolol en pacientes con
cardiomiopata dilatada.
Los vasodilatadores directos
pueden aliviar los sntomas de
insuficiencia perifrica. Los
betabloqueantes pueden aumentar
la vasoconstriccin perifrica.
No usar IECA en casos de
estenosis de arteria renal. Los
diurticos son ineficaces en
cuadros de insuficiencia renal
grave.
Los betabloqueantes y los
antagonistas de calcio se usan
tambin en angina de pecho. Pero
no se recomienda su
administracin conjunta (riesgo de
bradicardia y adicin de efectos
inotrpicos negativos).
Los betabloqueantes
cardioselectivos (atenolol, etc) son
menos problemticos.
Cualquier alternativa puede ser
vlida, menos diurticos
(hiperuricemiantes).

TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

26

La meta del tratamiento es bajar rpidamente la tensin, pero procurando al mismo tiempo que la perfusin
cerebral, renal, etc., no se reduzca hasta lmites peligrosos. Por esta razn se suelen usar medicamentos IV
cuya accin comience lo antes posible y desaparezca rpidamente al suspenderlo.
TABLA IV. MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
MEDICAMENTO
Dosis y va

TIEMPO DE
EFECTO
COMENTARIO
INICIO DURACION
Vasodilatador general (arterial y
venoso).
Es el hipotensor ms potente y el
efecto es muy regular. Se suele usar
con bomba de infusin u otro
dispositivo de regulacin de dosis.

NITROPRUSIATO

Mientras
dure la
SODICO
Segundos infusin y
12 minutos
Infusin IV de 0,2510
ms
mcg/kg/min

Dosis inicial de 0,250,3

mcg/kg/min que se aumenta cada 5
minutos hasta que la presin baja al
valor requerido. La dosis mxima de
10 mcg/kg/min no debe mantenerse
ms de 10 minutos.
Muy escaso riesgo de intoxiccin
por cianuros, (puede prevenirse con
infusin de 25 mg/h de
hidroxicobalamina). Riesto de
intoxicacin por tiocianato en
infusiones de muy larga duracin
(48 h) y en pacientes con
insuficiencia renal.
Vasodilatador venosos, y arteriolar
a dosis mayores.

Mientras
NITROGLICERINA
dure la
25 min. infusin y
Infusin IV de 5 a 100
35 minutos
mcg/min
ms

NICARDIPINA
Infusin IV de 5 a 15
mg/hora

515 min. Continua

durante la
infusin.

Ms efectivo que el nitroprusiato en

vasodilatacin coronaria, se prefiere
a aqul en crisis hipertensivas
asociadas a isquemia miocrdica o
infarto.
La relacin dosisrespuesta no est
bien establecido, y por ello requiere
monitorizacin hemodinmica.
Eficacia semejante al nitroprusiato
pero con menos efectos adversos
(taquicardia refleja). Posiblemente
uno de los mejores tratamientos,
pero no recomendado en
insuficiencia cardaca aguda. En
Espaa no hay preparados
27

DIAZOXIDO
Bolo IV de 12 mg/kg
en
510 segundos, que se 24 min. 612 h.
repite cada 1015
minutos.
O bien: Infusin IV de
1530 mg/min.

HIDRALAZINA
1020 mg va IV
1050 mg va IM

1030
min.

parenterales de nicardipina
disponibles comercialmente.
Tendra que prepararse en servicios
de farmacia
Vasodilatador arteriolar, pero no
venoso. Produce cuadros
pronunciados de hipotensin si se
administra de una vez, mucho
menos probable si se fracciona la
dosis de la forma indicada en la
columna precedente. Se suele
asociar diurticos (ej. furosevida
IV) para contrarrestar la reduccin
de la filtracin glomerular. Posible
taquicardia refleja e hiperglucemia.
En menos deseable como hipotensor
general que los anteriores, pero til
en casos especificos como
encefalopata hipertensiva.
Como el anterior, es
predominantemente un dilatador
arterial, con muchos de sus efectos
secundarios y posibilidad adems de
retencin hidrosalina y precipitacin
de cuadros anginosos.

24 horas

Repetir cada 46 horas

si es necesario.

La respuesta es muy variable, tanto

en inicio de la accin como en
intensidad y duracin.
Se usa poco, preferentemente en
eclampsia.
Agente alfa y betabloqueante, pero
predominantemente beta.

LABETALOL
Bolo IV de 20 a 80 mg
510 min. 36 horas
cada 10 minutos, o
infusin IV de 2
mg/min

Buen hipotensor general, est

especialmente indicado en cuadros
caracterizados por niveles elevdos
de catecolaminas (feocro
mocitoma). No debe usarse en
insuficiencia cardiaca congestiva.
Una ventaja es que, un vez
producido el descenso de tensin
puede mantenerse el tratamiento por
va oral.

TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Se suelen usar medicamentos por va oral. Los tratamientos por va sublingual estn a medio camino entre las
emergencias y las urgencias hipertensivas. El ms recomendable tal vez sea 25 mg de captoprilo. La
28

reduccin de la presin es intensa, comienza a los tres o cinco minutos y dura varias horas. Los efectos
adversos son relativamente escasos.
La cpsula de 10 mg de nifedipina perforada o masticada est actualmente en entredicho por considerarse que
la absorcin sublingual es pobre y que en cualquier caso se producen demasiados accidentes por el brusco
descenso tensional.
La experiencia ha demostrado que estos tratamientos resuelven muchas emergencias, sobre todo cuando el
cuadro no es excesivamente grave o no es posible el cuidado intensivo del paciente.
TABLA V. MEDICAMENTOS USADOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS
TIEMPO DE
EFECTO
COMENTARIO
Dosis (va oral))
INICIO DURACION
Uno de los tratamientos ms
utilizados. Usualmente eficaz
NIFEDIPINA 10 mg
pero las prevenciones respecto a
515
35 horas
la utilizacin sublingual
Repetir a los 30 minutos si min.
terminarn afectando a la va
es preciso
oral.
El efecto puede ser excesiva en
CAPTOPRILO 25 mg.
ocasiones (especialmente en
15 min. 46 horas
pacientes hipovolmicos).
Repetir cada 30 minutos si es
Tambin usado va sublingual.
necesario
CLONIDINA 0,2 mg,
Es raro que cause hipotensin
seguido de 0,1 mg cada hora 0,52 h. 68 horas excesiva, pero es frecuente la
hasta un total de 0,8 mg.
sedacin.
Accin muy sostenida, pero es
MINOXIDILO 2,5 a 10 mg
1216
frecuente la taquicardia refleja y
(cada 46 horas si es
0,51 h.
horas
la retencin hidrosalina.
necesario)
MEDICAMENTO

C01. CARDIOTONICOS
C01A1A. Digitlicos
Los digitlicos se fijan a receptores especficos que forman parte del enzima ATPasa Na+/K+ dependiente y
lo inhiben. Este bloqueo incrementa la concentracin intracelular de Na+, [Na+]i, y disminuye la de K+. El
aumento de la [Na+]i activa el intercambiador Na+Ca2+ y aumenta la entrada de Ca2+ que se intercambia
por Na+. El resultado es un aumento de la [Ca2+]i, a nivel de las protenas contrctiles que explicara el
aumento de la contractilidad cardaca.
En pacientes con insuficiencia cardaca, los cardiotnicos digitlicos aumentan la fuerza contrctil y el
volumen minuto, y disminuye la frecuencia cardaca, la presin y el volumen telediastlicos ventriculares, la
presin capilar pulmonar, la tensin de la pared ventricular y el tamao cardaco.
Como consecuencia, aumentan el volumen minuto para cualquier presin de llenado ventricular, mejora los
signos de congestin pulmonar y de hipoperfusin tisular y aumenta la capacidad funcional evaluada como
tolerancia al ejercicio. El aumento del volumen minuto incrementa el flujo sanguneo renal y la velocidad de
filtracin glomerular y reduce la activacin neurohumoral. Adems, a nivel del tbulo renal, disminuyen la
reabsorcin de Na+ y agua. Todo ello llega a producir un efecto natriurtico que contribuye tambin a reducir
29

la presin de llenado ventricular y la presin capilar pulmonar.

Sucesivos abandonos del mercado han reducido la oferta de digitlicos a la digoxina y la metildigoxina. La
digoxina es el medicamento de eleccin y su preponderancia ha tenido mucho que ver en la retirada de las
alternativas. Hay varias razones prcticas para tanta aceptacin:
Puede usarse por va parenteral para obtener una digitalizacin razonablemente rpida, y continuar luego
por va oral sin necesidad de cambiar de preparado.
La accin intermedia permite una administracin cmoda una o dos veces al da, y se corre menos riesgo de
acumulacin que con los digitlicos de accin larga.
Precisamente por ser tan usada, se conocen relativamente bien las relaciones entre los niveles sanguneos y
el efecto teraputico o la posible toxicidad. Los mtodos analticos para la determinacin de digoxina en
plasma estn bastante extendidos.
La metildigoxina es bastante parecida, pero tiene un comienzo de accin ms rpido y una duracin un
poco ms larga.
RECUERDE
Antes de tratar con digitlicos un cuadro de arritmia supraventricular de etiologa desconocida
asegrese de que el paciente no estaba tomando digitlicos. Las intoxicaciones por glucsidos
cardiotnicos dan lugar a arritmias. Deben tomarse precauciones para no tratarlas
inadvertidamente con otro digitlico.
La accin (y la toxididad) de los digitlicos est relacionada con los niveles sricos de potasio.
Preste atencin a la kalemia, sobre todo si el paciente est siendo tratado simultneamente con
diurticos.
C01A2A. Intropos adrenrgicos
INYECTABLES ORALES
Dopamina
Dobutamina

Ibopamina

Isoprenalina
Aumentan la fuerza de contraccin del miocardio por estmulo de los receptores B1 adrenrgicos. Los
adrenrgicos inyectables se usan en situaciones de emergencia o cuando la terapia oral no es eficaz.
Preparados inyectables
La dopamina tiene accin sobre una variedad de receptores adrenrgicos y dopaminrgicos y la accin
farmacolgica depende de la dosis, de la forma que se detalla en el cuadro siguiente:
ACCIONES DE LA DOPAMINA
ESTIMULO DE
RECEPTORES
<5 mcg/kg/min Dopaminrgicos
510
1adrenrgicos
mcg/kg/min
>10
adrenrgicos
mcg/kg/min

DOSIS

ACCION
FISIOLOGICA*
Vasodilatacin
Vasodilatacin+intropa
Intropa+vasocontriccin
30

* Las acciones fisiolgicas son la adicin de efectos derivados del estmulo escalonado de los receptores.
La dopamina suele usarse, a dosis que tengan efecto vasopresor, en casos de shock y en otros cuadros donde
la hipotensin es preeminente.
La dobutamina no tiene accin dopaminrgica. Es predominantemente un 1adenrgico con accin
relativamente dbil en receptores y 2. A dosis teraputicas la accin es casi puramente estimulante cardaca.
Se usa en cuadros agudos o refractarios de insuficiencia cardaca congestiva, y en insuficiencia circulatoria
secundaria a deficiencias de la contractibilidad miocrdica.
La isoprenalina tampoco tiene accin dopaminrgica y casi ninguna sobre receptores . Es un agonista no
selectivo. Estimula tanto receptores 1 (accin inotropa y cronotropa positivas) como los 2 (vasodilatadora y
broncodilatadora). Adems de las aplicaciones cardiovasculares que tratamos aqu, se usa en cuadros
asmticos.
La isoprenalina se suele emplear en el tratamiento de arritmias caracterizadas por bradicardia o bloqueo AV.
Su uso en shock se limita a cuadros con vasoconstriccin. No est indicada en insuficiencia cardaca
congestiva.
Preparados orales
La ibopamina es un profrmaco que en administracin oral libera el principio activo llamado epinina, un
agonista dopaminrgico y adrenrgico de perfir farmacolgico parecido al de la dopamina, es decir,
vasodilatador dopaminrgico a dosis bajas e intropo adrenrgico a dosis altas.
A diferencia de la dopamina, que se suele usar en el rango de dosis cardioestimulante/vasoconstrictora, la
ibopamina se utiliza a dosis vasodilatadoras. La accin en insuficiencia cardaca congestiva se debe a
disminucin de la resistencia vascular perifrica (arterial y venosa). Es poco probable que las dosis
recomendadas tengan efecto estimulante miocrdico significativo.
Por consiguiente, la accin en insuficiencia cardaca es semejante a la de los inhibidores de ECA, pero es un
medicamento mucho menos documentado, sin ensayos demostrativos de mejora de supervivencia. Puede ser
sustitutivo de los IECA en casos donde estos no estn indicados.
C01A3A. Inhibidores de fosfodiesterasa
Estos frmacos inhiben la fosfodiesterasa cardaca tipo III, que degrada el AMPc a 5'AMP, e incrementan
los niveles celulares de AMPc. A nivel cardaco, el aumento de AMPc estimula la entrada de Ca2+ a travs de
los canales L y la liberacin del Ca2+ almacenado en el retculo sarcoplsmico; el resultado es un aumento de
la [Ca2+]i , de la fuerza contrctil y de la frecuencia cardaca. El AMPc tambin acelera la velocidad de
relajacin cardaca (efecto lusitrpico positivo) al aumentar la reincorporacin de Ca2+ en el retculo
sarcoplsmico. A nivel vascular, el AMPc aumenta la captacin de Ca2+ en el retculo sarcoplsmico y la
salida de Ca2+ a travs de la membrana e inhibe el flujo de entrada de Ca2+. Como consecuencia disminuye
la [Ca2+]i produciendo una vasodilatacin arteriovenosa.
Por sus acciones inodilatadoras, amrinona y milrinona aumentan la contractilidad y el volumen minuto
cardacos y disminuyen la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, la presin capilar pulmonar y las
resistencias vasculares perifricas; como consecuencia, mejoran los signos de congestin pulmonar y de
hipoperfusin perifrica e incrementan la tolerancia al ejercicio. A estas concentraciones apenas modifican la
presin arterial (reducen las resistencias perifricas, pero aumentan el volumen minuto) o las demandas
miocrdicas de O2 . Sin embargo, en pacientes tratados con digoxina, diurticos e IECA, la administracin
crnica de amrinona o milrinona acelera el deterioro de la funcin ventricular, produce taquiarritmias
31

ventriculares y aumenta la mortalidad. Estos efectos podran deberse a la activacin neurohumoral y al

aumento de la [Ca2+]i que estos frmacos producen. Por ello, su uso queda restringido al medio hospitalario
en pacientes con insuficiencia cardaca aguda grave, que persiste sintomtica a pesar del tratamiento o en lista
de espera de trasplante cardaco.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
El tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva es difcil de resumir porque los factores hemodinmicos
varan mucho de un enfermo a otro y por tanto se precisa con frecuencia la individualizacin del tratamiento.
No obstante, pueden considerarse como objetivos esenciales del tratamiento los siguientes:
a) Disminuir los sntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente.
b) Corregir las alteraciones hemodinmicas y la activacin neurohumoral.
c) Reducir la morbilidad (nmero de visitas al servicio de urgencias, hospitalizaciones) y mejorar la calidad de
vida.
d) Prevenir o retrasar el deterioro de la funcin cardaca y prolongar la vida del paciente. Este ltimo objetivo
parece estar ligado directamente a la capacidad de los frmacos para inhibir la activacin neurohumoral, pues
los frmacos que no la inhiben o la acentan, aceleran la evolucin de la insuficiencia cardaca y acortan la
supervivencia del mismo.
EVALUACIN DE LOS TRATAMIENTOS
MEDICAMENTO
DIURTICOS (Ver grupo C03)
Reducen del volumen plasmtico al
favorecer la excrecin de agua y
sodio. Disminuyen la presin de
llenado cardaco. Corrigen el edema
y la congestin pulmonar y
perifrica.

COMENTARIO
Se consideran los medicamentos de primera eleccin. La accin es ms
rpida que la de otros medicamentos que citamos despus. Los
diurticos de "alto techo" son ms eficaces que las tiazidas.
Alivian la mayora de los sntomas, pero como monoterapia no parecen
retrasar la evolucin del cuadro. Los inconvenientes principales son:
estimular el sistema reninaangiotensina (produciendo un incremento
de la resistencia vascular que contrarresta la accin), y los problemas
derivados de la hipokalemia.

VASODILATADORES
Disminuyen la resistencia vascular.
Fundamentalmente arteriales:
Hidralazina, Minoxidilo (Ver grupo
C02)
Fundamentalmente venosos:
NITRATOS: Isosorbida dinitrato,
Isosorbida mononitrato (Ver grupo
C01D)
Arteriales y venosos:

Los vasodilatadores exclusivamente arteriales o venosos se emplean en

condiciones con caractersticas hemodinmicas muy concretas. Para la
mayora de los casos de insuficiencia congestiva es ms conveniente la
vasodilatacin general usando una combinacin de dilatadores
arteriales y venosos (isosorbida+hidralazina) o bien un agente que
acte sobre toda la vasculatura (ver apartado siguiente). Los problemas
de los vasodilatadores clsicos son la prdida de eficacia en
tratamientos prolongados y una incidencia relativamente alta de efectos
secundarios (cefaleas, posible hipotensin).

Los inhibidores de la ACE se consideran, junto con los diurticos, el

tratamiento de primera lnea. Son un complemento natural de los
diurticos: ahorran potasio y evitan la activacin del sistema
32

INHIBIDORES DE LA
reninaangiotensina que inducen los diurticos.Sus ventajas son:
ANGIOTENSINACONVERTASA
1) Actuacin directa sobre uno de los componentes fisiopatolgicos del
(Ver grupo C02B4A),
cuadro (el sistema reninaangiotensina)
Prazosina (Ver grupo C02B5A),

2) Mantener la accin durante la administracin prolongada.

Ibopamina (Ver grupo C01A2A)

3) La tolerancia es bastante buena.

La ibopamina es un medicamento poco experimentado. No hay todava
demostracin que mejore la supervivencia, como los IECA. La
prazosina ha dado resultados poco satisfactorios y no se recomienda su
uso.
Es el tratamiento tradicional de la insuficiencia cardaca congestiva. Su
eficacia fue puesta en duda y han sido rehabilitados al conocerse los
resultados de los ensayos comparativos con medicamentos ms
modernos. Mejoran la funcin ventricular izquierda y la tolerancia al
ejercicio, reducen los signos y sntomas de insuficiencia y las
necesidades de terapia concomitante. El beneficio es exclusivamente
sintomtico. La esperanza de vida de los pacientes no parece afectada
ni positiva ni negativamente.

INOTROPOS
Aumentan la fuerza de contraccin
del miocardio
DIGITLICOS
(Ver grupo C01A1A).

La digoxina sigue siendo el frmaco de eleccin cuando la IC se asocia

a fibrilacin/flutter auricular con respuesta ventricular rpida. Asociada
a diurticos e inhibidores de la enzima de conversin (IECA), la
digoxina sigue siendo un frmaco til en pacientes en ritmo sinusal con
insuficiencia cardaca sistlica sintomtica.
Los mejores resultados se obtienen en la IC sistlica asociada a
cardiomiopatas, cardiopata isqumica, hipertensin arterial o lesiones
valvulares reumticas. Tambin es til en pacientes que no se controlan
con diurticos y/o IECA y en la IC grave con baja fraccin de
eyeccin, que cursa con hipotensin y en la que los vasodilatadores
estn contraindicados.
En pacientes en ritmo sinusal que reciben diurticos e IECA, la
digoxina no reduce la mortalidad total o cardiovascular, pero s los
ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardaca, lo
que sugiere que retrasa el empeoramiento de la enfermedad.

INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA:
(Ver grupo C01A3A)

Verapamilo, diltiazem, anestsicos generales, bloqueantes

adrenrgicos y frmacos antiarrtmicos de los grupos Ia (quinidina,
disopiramida) e Ic (flecainida, propafenona) disminuyen la
contractilidad cardaca, antagonizan el efecto teraputico de la digoxina
y aumentan la incidencia de bloqueos intracardacos (SA y AV).
Los medicamentos de este grupo estn comercializados en Espaa
nicamente como preparados inyectables y por este simple hecho
tienen poca aplicacin en el tratamiento continuado de la insuficiencia
cardaca. En cualquier caso los ensayos con inhibidores de la
fosfodiestearasa por va oral no han dado los resultados esperados.
Como norma general la mortalidad a largo plazo ha sido superior en el
grupo tratado. Paradjicamente los ensayos con estos frmacos han
33

servido para revitalizar a la digoxina, que se tomaba como control.

Son tambin frmacos inyectables, y por tanto poco apropiados para
uso crnico. Hay evidencia de que la infusin prolongada de
INOTROPOS ADRENRGICOS dobutamina (72 h) produce efectos hemodinmicos beneficiosos que se
mantienen durante varias semanas. Puede ser un recurso en cuadros
(Ver grupo C01A2A)
avanzados, pero la accin cronotropa positiva y el potencial
arritmognico dan lugar a que exista prevencin hacia el uso de estos
medicamentos.
Los betabloqueantes han estado tradicionalmente contraindicados por
su accin inotropa negativa. Sin embargo, si se administran con
precaucin (dosis de prueba, aumento muy progresivo de dosis) pueden
BETABLOQUEANTES
ser usados con cierta seguridad.
Contrarrestan la sobreactivacin
simptica existente en la
insuficiencia cardaca.

ANTIARRTMICOS

La terapia de la insuficiencia con betabloqueantes es en estos

momentos slo experimental. El frmaco mejor estudiado es el
carvedilol, que une a la accin betabloqueante otras varias, incluyendo
el bloqueo de receptores . Hay bastante evidencia de que (como
tratamiento aditivo al convencional) disminuye la mortalidad, al menos
en plazos menores al ao.
Tratamiento tambin estrictamente experimental y aditivo a la terapia
convencional. Se est ensayando la amiodarona porque apenas produce
depresin cardaca, pese a que tiene notables inconvenientes de efectos
adversos.

Un ensayo bien controlado en Argentina ha mostrado mejora clnica

Reducen episodios arrtmicos.
Posible prevencin de muerte sbita. significativa y disminucin notable de la mortalidad con la adicin de
amiodana en casos avanzados de insuficiencia, pero se precisan ms
estudios para poder establecer las condiciones de utilizacin del
medicamento.
La eficacia comparada de los diversos tratamientos actualmente utilizados queda resumida en la siguiente
tabla:
INFLUENCIA DE LOS FRMACOS EN LA IC
Frmacos
Diurticos
Digoxina
Inotrpicos
Vasodilatadores
IECA
Otros inhibidores
neurohumorales

Mejora
sntomas
S
S
S
S
S

Disminucin
mortalidad
?
=
Aumenta
S*
S

Prevencin
de la IC
?
Mnima
?
?
S

Control
neurohumoral
No
S
No
No
No

*La reduccin de la mortalidad se ve con hidralazinadinitrato de isosorbida.

Como se aprecia, los nicos medicamentos que han demostrado capacidad de prolongar la supervivencia son
los inhibidores de la angiotensinaconvertasa y la asociacin hidralazina+isosorbida dinitrato. Hay
mucha evidencia favorable del betabloqueante carvedilol.
34

Los dos ensayos VHeFT I y II han dado los resultados siguientes al adicionar vasodilatadores al tratamiento
de pacientes que no responden a la combinacin diurtico+digoxina.
MEDICAMENTO AADIDO
Placebo
Hidralazina + Isosorbida dinitrato
Inhibidores de ECA

MORTALIDAD A LOS DOS AOS

34%
25%
18%

Ensayos multicntricos han mostrado que la adicin de un inhibidor de la ECA retrasa la evolucin de la
insuficiencia cualquiera que sea la gravedad del cuadro (tal vez sea ms beneficioso cuanto ms grave) y
cualquiera que sea el tratamiento concomitante. Tambin produce una disminucin del 23% en el riesgo de
infarto.
Estos resultados han potenciado el uso de los inhibidores de ECA y en cierto modo han simplificado las
opciones de tratamiento. Para cuadros leves (tipos II y III de la NYHA) la terapia usual es ahora
diurtico+inhibidor de ECA y para casos ms graves (tipo III que no responden al tratamiento anterior, y
tipo IV) se suele utilizar la combinacin diurtico + digoxina + inhibidor de ECA. La combinacin
hidralazina+nitrato puede usarse en sustitucin de los inhibidores de ECA en casos severos donde los IECA
sean ineficaces o estn contraindicados. En el futuro es muy posible que se use el carvedilol en forma aditiva
a los anteriores, pero no existe an criterios consolidados. En cuadros avanzados que no respondan a los
tratamientos indicados deben usarse otras medidas teraputicas, incluyendo tal vez infusiones peridicas de
dobutamina, pero a este nivel no deben ponerse ya excesivas esperanzas en el tratamiento farmacolgico.
PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Dado el desfavorable pronstico del cuadro, es interesante el tratamiento preventivo. El ensayo SOLVD ha
demostrado que los inhibidores de ECA pueden retrasar la evolucin de casos de disfuncin ventricular
izquierda a cuadros sintomticos de insuficiencia cardaca congestiva y reducir significativamente el riesgo de
infarto y de angina inestable. Pero en los tres aos de seguimiento del estudio no se produjo diferencia
estadsticamente significativa de mortalidad total o cardiovascular (aunque s una tendencia favorable del 8%,
que no llega a la significacin estadstica).
Por consiguiente la utilidad de los tratamientos preventivos, tanto en el aspecto clnico como en el de coste/
beneficio, est todava por demostrar.
C04. VASODILATADORES PERIFERICOS
Se agrupan en este apartado un conjunto numeroso de medicamentos que tienen en comn producir
vasodilatacin cerebral o perifrica por mecanismos muy diferentes; hay alfabloqueantes adrenrgicos (la
dihidroergotoxina y otros alcaloides hidrogenados del cornezuelo), betaestimulantes adrenrgicos (la
isoxsuprina, el bametn, etc.) y relajantes directos del msculo liso (el naftidrofurilo y algunos
antagonistas del calcio). Existe incluso productos para los que se reclama, adems de la accin vasodilatadora,
una capacidad de estmulo del metabolismo cerebral. Tal es el caso de la dihidroergotoxina, del
naftidrofurilo y el de la vincamina y otros alcaloides de la Vinca.
La evaluacin objetiva y crtica de estos medicamentos es prcticamente imposible. Por un lado la
variabilidad de los estados que se clasifican bajo los epgrafes de insuficiencia cerebral o insuficiencia
vascular perifrica hace que sea muy difcil reunir grupos de ensayo homogneos. En la mayora de los
estudios la variacin entre los grupos de ensayo y control es del mismo orden que la que existe dentro de los
grupos y por tanto, no aparecen diferencias significativas en ensayos clnicos bien controlados. Las
dificultades metodolgicas tienen como consecuencia que, tomando en consideracin el nmero de
medicamentos que lo componen, el grupo de los vasodilatadores cerebrales/perifricos tiene muchos menos
35

ensayos clnicos bien hechos que cualquier otro grupo teraputico importante.
En los casos, como el del mesilato de dihidroergotoxina, donde los estudios clnicos son abundantes, los
resultados son tan contradictorios que resulta imposible llegar a una conclusin definitiva. No obstante, los
ensayos clnicos ms modernos realizados en pacientes con demencia parecen encontrar efectos teraputicos
moderados, aunque estadsticamente significativos.
Por otro lado, los vasodilatadores han sido convertidos en el estereotipo de la medicacin irracional, el
ejemplo de lo que no debe hacerse en teraputica, hasta el punto de que en ciertos sectores se ha perdido toda
pretensin de objetividad en su evaluacin. Pese a ello, es el grupo farmacolgico ms prescrito en el S.N.S.
Esta contradiccin entre la teora y la realidad puede deberse a que las alternativas a los vasodilatadores que
proponen la mayora de los autores son comprensin, nimo y apoyo material y moral al enfermo senil y sus
familiares, y sta es una faceta humana de la medicina que el sistema sanitario actual est notoriamente
incapacitado para proporcionar.
Las insuficiencias circulatorias perifricas pueden tener dos orgenes:
Espasmo vascular (ej. Enfermedad de Raynaud). La enfermedad de Raynaud responde
aceptablemente a vasodilatadores perifricos, incluyendo no slo los medicamentos de este grupo sino
tambin bastantes antagonistas del calcio (ver grupo C01D2A) y el ungento de nitroglicerina (ver
grupo C01D).
Obstruccin del vaso (ej. Claudicacin intermitente y otras afecciones aterosclerticas). La
claudicacin intermitente y otras condiciones caracterizadas por estenosis se benefician poco de un
vasodilatador, y lo nico que tiene una utilidad relativa son los medicamentos como la pentoxifilina
que disminuyen la viscosidad de la sangre.
Los dficits de irrigacin cerebral suelen tener origen aterosclertico y posiblemente le sea de aplicacin el
comentario anterior, pero una buena parte de los casos de insuficiencia cerebral deben estar relacionados con
cuadros de degeneracin neuronal como la enfermedad de Alzheimer, donde la utilidad de un vasodilatador es
aun ms dudosa. El tratamiento de esta patologa se discute en la introduccin al grupo N06D1A.
En conclusin puede ocurrir que, aunque estadsticamente no puede demostrarse actividad significativa, la
gran variabilidad de casustica haga que algunos casos individuales puedan beneficiarse de un tratamiento con
vasodilatadores cerebrales o perifricos. De todas formas hay que tener en cuenta que estos medicamentos
tienen sus problemas peculiares, especialmente la hipotensin, o la posibilidad de que se produzca una
acumulacin de sangre en las zonas vasculares sanas dilatadas en perjuicio de las afectadas por estenosis
(fenmeno de robo).
Por consiguiente, y mientras no haya ms datos fiables, habra que aceptar a los vasodilatadores como un tipo
de terapia que en ciertos casos va a beneficiar al paciente, en otros lo va a perjudicar y una buena parte de las
veces va a ser indiferente.
La fisioterapia y, en general, la realizacin de ejercicios fsico moderado y correctamente dirigido mejora
notablemente la capacidad de caminar de los pacientes con claudicacin intermitente, con resultados
superiores, y estadsticamente significativos, a los obtenidos en pacientes sometidos a angioplastia o a
tratamiento con frmacos antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, hay estudios controlados que han
comprobado la superioridad de la pentoxifilina sobre el ejercicio fsico.
Algunos investigadores y clnicos han apuntado la posibilidad de que la vitamina E (tocoferol) pudiera
mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con claudicacin intermitente, posiblemente mediante un efecto
analgsico mediado por diversos mecanismos (probablemente relacionados con la actividad antioxidante y
capturadora de radicales libres).
36

La experiencia clnica controlada disponible se refiere mayoritariamente a pacientes varones y parece indicar
la produccin de efectos positivos, sin efectos adversos. Sin embargo, no se dispone de estudios clnicos
controlados comparativos con otros tratamientos de la claudicacin intermitente, por lo que no se ha podido
establecer el papel teraputico real de la vitamina E en esta indicacin.
C06A1. VASOPRESORES
La accin cardiovascular de los agentes adrenrgicos es bastante heterognea por incidir en dos tipos de
receptores farmacolgicos. Los receptores alfa1 inducen vasoconstriccin perifrica (en los vasos de la piel,
intestino, rion, etc.) y por tanto, su estmulo provoca elevacin de la presin. Los receptores beta1 estn
localizados en el corazn e inducen aumento de la contractibilidad miocrdica y del ritmo cardiaco.
La accin de cada medicamento depende por tanto del grado de estmulo de los receptores alfa y beta, que
vara mucho segn la sustancia de que se trate.
La metoxamina es un frmaco casi exclusivamente alfaestimulante que se usa en estados hipotensivos
asociados a intervenciones quirrgicas.
La epinefrina (adrenalina) actu en ambos tipo de receptores. A dosis altas predomina la accin alfa y tiene
accin marcadamente vasopresora.
La dopamina y la dobutamina son estimulantes beta y la accin es predominantemente inotropa. Los hemos
clasificado entre los medicamentos contra insuficiencia cardca. (Ver grupo C01A2A)
La utilidad teraputica de los medicamentos incluidos en este grupo es discutida. Muchos autores
desaconsejan el empleo de vasopresores en el tratamiento del shock, argumentando que la vasoconstriccin
puede contribuir a acentuar la falta de irrigacin de rganos vitales, como el rion. Los adrenrgicos intropos
como la dopamina o la dobutamina suelen ser el tratamiento preferible en casi todo tipo de shock, donde
naturalmente las medidas primarias son la eliminacin de la causa subyacente y la correccin de la
hipovolemia.
Tambin es discutida la utilidad de la etilefrina, adrenrgico utilizado por va oral para el tratamiento de la
hipotensin ortosttica. La accin es irregular y transitoria, y aunque posiblemente sea til en algunos
enfermos para superar perodos crticos (usualmente ocurren por la maana al levantarse o tras las comidas),
no puede contarse con ella como terapia eficaz sostenida de la hipotensin idioptica, que sigue siendo un
cuadro de difcil tratamiento.
La administracin de heparinas se hace por va SC profunda o por va IV (intermitente o preferiblemente en
infusin continua). No usar la va intramuscular.
" En FA no reumtica el cido acetilsaliclico (325 mg/da) es eficaz como preventivo de trombosis. Es una
alternativa que debe ser considerada en pacientes jvenes sin factores adicionales de riesgo (el beneficio
marginal de la anticoagulacin es escaso), en casos de riesgo elevado de hemorragia cerebral (ej. mayores de
80 ao), y cuando la anticoagulacin no sea posible.

37