UNIVERSIDAD DEL CAUCA - FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERA
V SEMESTRE REGIONALIZACIN: Prctica Clnica
Docente: Enf. Adriana Castro Maunga

VALORACIN DE ENFERMERA DEL PACIENTE CON ALTERACIONES MDICOQUIRRGICAS

METODOLOGA
Para un buen desarrollo de la valoracin inicial del paciente debemos de tener en cuenta los
siguientes aspectos:
1. Preservar la intimidad.
2. Crear un clima de calidez y aceptacin:
Saludar de forma clida y adecuada.
Utilizar el nombre del paciente.
Llamar al paciente de usted.
Usar el tono de voz clido y tranquilo.
3. Indicar al paciente nuestro nombre y el papel que desempeamos en el equipo.
4. Explicar el objetivo del procedimiento.
5. Usar una actitud de escucha activa y comunicacin no verbal apropiada.
6. Utilizar terminologa que el paciente comprenda.
7. Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.
8. No prejuzgar.
9. Prestar atencin a sus sentimientos y emociones
Todas estas observaciones estarn encaminadas a conseguir una buena empata con el paciente y
su familia.
I.

VALORACION DE ENFERMERIA

La valoracin de enfermera del paciente crtico la realizaremos basados en la taxonoma de la

NANDA (2003-2004), la cual reagrupa los 13 dominios anteriores en 4 DOMINIOS PRINCIPALES:
1. Funcional, 2. Fisiolgico, 3. Psicosocial y 4. Ambiental. Complementndola con los siguientes
escalas: Autonoma para las actividades de la vida diaria-ndice de Barthel, escala de Braden o
escala de riesgo de lceras por presin, ndice de barthel o escala de riesgo de cadas mltiples,
escala de coma de Glasgow, escala de sedacin de Ramsay y RASS.
1. Datos Generales
- Nombre:___________________________________________________
- Fecha y hora del ingreso:______________________________________
2. Datos Relativos al Ingreso
- Procedencia:_______________________________
- Causa de ingreso:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Antecedentes
- Alergias: ________________________________________________
- Antecedentes mdicos y quirrgicos:__________________________________________
- Observaciones en la dieta____________________________________________________
- Prtesis: SI NO
- Medicacin actual:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-

Infusiones o goteos:________________________________________________________

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____________________________________________________________________________
4. Hallazgos positivos al examen fsico.
Neurolgico: ______________________________________________________________
Cabeza:__________________________________________________________________
Cuello:___________________________________________________________________
Cardiopulmonar:___________________________________________________________
Abdomen y GI:____________________________________________________________
Genitourinario:_____________________________________________________________
Extremidades (perfusin distal):_______________________________________________
Monitora: Invasiva____ No invasiva____
Sondas, drenes, catteres:___________________________________________________
____________________________________________________________________________
Piel: ____________________________________________________________________
4. Exmenes de laboratorio:
Parmetro
Fecha:
Hb
Hcto
Leucocitos
Neutrfilos
Plaquetas
Bandas
Na
K
Cl
Ca
Mg
Fsforo

Valor

Parmetro
Fecha:
pH
PaCO2
PaO2
Sao2
HCO3
EB
PaFi
SvO2
Lactato
PT
PTT
INR

Valor

Parmetro
Fecha:
Glicemia
BUN
Creatinina

Valor

5. Problemas encontrados en el paciente:

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
II.

DIAGNSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERA

1. DOMINIO: FISIOLGICO
Funcionamiento cardiaco, eliminacin, lquidos y elecrolitos, neurocognicin, funcin
farmacolgica, funcin respiratoria, sensacin/percepcin, integridad tisular, valores/creencias.
2. DOMINIO: FUNCIONAL
Nutricin, actividad/ejercicio, confort, autocuidado, sexualidad, reposo/sueo.
3. DOMINIO: PSICOSOCIAL
Conducta, comunicacin, afrontamiento emocional, roles/relaciones, autopercepcin,
conocimientos.
4. DOMINIO: AMBIENTAL

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Sistemas de cuidados de la salud, poblaciones y manejo de riesgos.

III.

Realice 3 diagnsticos de enfermera prioritarios en el paciente, segn su valoracin:

Tipo de
Diagnstico

Diagnstico

Intervenciones

1.

2.

3.

IV.

FORMATO PARA LA NOTA DE ENFERMERA

La nota de enfermera debe contener los siguientes aspectos:

Fecha y hora de realizacin
Descripcin de cmo se recibe el paciente
Valoracin de enfermera: examen fsico (datos positivos), otros hallazgos importantes.
Problemas encontrados e intervenciones realizadas para resolverlos
Procedimientos realizados al paciente durante el turno
Descripcin de cmo se entrega el paciente.
Nombre de quien realiza la nota de enfermera.

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ALGUNOS DIAGNSTICOS FRECUENTES EN PACIENTES DE CUIDADO CRTICO:

Ansiedad.
Temor.
Sndrome de estrs del traslado.
Mantenimiento inefectivo de la salud.
Dficit
autocuidados:
Bao/higiene,
vestido/arreglo, uso del WC. ndice de Barthel
(anexo 1).
Deterioro de la integridad cutnea de la
integridad de la piel: lceras por presin, con
n de lesiones. Escala de Braden (anexo 2).
Dficit de autocuidados: alimentacin.
Deterioro
de
la
deglucin:
sonda
nasogstrica, ostomas, etc.
Desequilibrio de la nutricin.
Desequilibrio del volumen de lquidos.
Desequilibrio hidroelectroltico
Deterioro del intercambio gaseoso.
Patrn respiratorio ineficaz.
Limpieza ineficaz de las vas areas.
Alteracin
de
la
perfusin
tisular:
cardiopulmonar,
cerebral,
perifrica,
gastrointestinal o renal.
Deterioro de eliminacin: urinaria o intestinal.

Hipertermia.
Hipotermia.
Intolerancia a la movilidad.
Deterioro de la movilidad fsica.
Riesgo de desacondicionamiento fsico.
Riesgo de lesin.
Riesgo de cadas. Escala de riesgo de cadas
mltiples (anexo 3).
Riesgo de infeccin.
Riesgo de broncoaspiracin.
Riesgo de intoxicacin.
Dolor agudo/Dolor crnico
Deterioro del patrn del sueo: insomnio,
somnolencia diurna.
Nivel de conciencia alterado: Escala de
Glasgow (anexo 4).
Dficit neurolgico
Trastorno de la percepcin sensorial.
Deterioro de comunicacin verbal.
Trastorno de los procesos del pensamiento.
Deterioro de la interaccin social.
Manejo inefectivo del rgimen teraputico.
Incumplimiento teraputico.

Anexo 1. Autonoma para las actividades de la vida diaria ndice de Barthel-

Comer:
10 Independiente.
5 Necesita ayuda.
0 Dependiente.

Vestirse:
10 Independiente.
5 Necesita ayuda.
0 Dependiente.

Ir al bao:
10 Independiente.
5 Necesita ayuda.
0 Dependiente.

Deambulacin:
15 Independiente.
10
Necesita
ayuda.
5 Independiente
en silla de ruedas.
0 Dependiente.

Trasladarse
silln-cama:
15 Independiente.
10 Mnima ayuda.
5 Gran ayuda.
0 Dependiente.
Subir y bajar
escaleras:
10 Independiente.
5 Necesita ayuda.
0 Dependiente.

Deposicin:
10 Continente.
5Accidente
ocasional.
0 Incontinente.

Arreglarse:
5
Independiente.
0 Dependiente.

Miccin:
Valorar la situacin
en
la
semana
previa:
10 Continente.
5
Accidente
ocasional.
0 Incontinente.
Lavarse-baarse:
5 Independiente.
0 Dependiente.

El rango de posibles valores del ndice de Barthel

est entre 0 y 100. La interpretacin sugerida
sobre la puntuacin del ndice es:
0-20 dependencia total.
21-60 dependencia severa.
61-90 dependencia moderada.
91-99 dependencia escasa.
100 Independencia.