Вы находитесь на странице: 1из 221

PREFEITURA DE FLORIANPOLIS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE


PROGRAMA DE SADE MENTAL

PROTOCOLO DE
ATENO EM
SADE MENTAL
Verso Preliminar

Florianpolis, janeiro de 2008.

Organizao:
Evelyn Cremonese
Sonia Augusta Leito Saraiva
Equipe tcnica:
Albertina T. Souza Vieira Secretaria de Assistncia Social
Ana Cristina Schmidt Psicloga da SMS
Ana Maria Martins Cruz Gerenciamento Hospitalar da Secretaria Estadual de Sade (SES)
Ana Paula Werneck de Castro Psiquiatra da SMS
Andra Cunha Mendona Psiquiatra da SMS
Angelita Ins Becrhauser Santos Gerenciamento Hospitalar da SES
Armnio Matias Corra Lima Mdico de Famlia e Comunidade da SMS
Carin Iara Loeffler Enfermeira da SMS
Cleber R. C. Mroninski Mdico de Famlia e Comunidade da SMS
Daniel Gomes Silva Psiquiatra da SMS/CAPSad
Deyse Aquino Enfermeira da SMS/Setor de Regulao
Denise Cavallazzi Povoas de Carvalho SES
Diogo de Oliveira Boccardi Aluno da Graduao em Psicologia da UFSC
Dorota Loes Ribas SES
Edison Jos Miranda Enfermeiro SES
Edmar R. Bernardo Assistente Social Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPq)
Evelyn Cremonese Psiquiatra da SMS/Programa de Sade Mental
Elisangela Boing Curso de Psicologia da UFSC
Flora Medeiros de Almeida Mdica de Famlia e Comunidade da SMS
Gina Magnani de Souza Pediatra da SMS/Coordenadora do CAPSi
Henrique Borges Tancredi Psiquiatra do IPq
Irma Remor Silva Secretria de Assistncia Social
Ktia Rabello Assistente Social/Vigilncia em Sade
Luciana De Oliveira Plaza Secretaria de Assistncia Social/Abordagem de Rua
Magda do Canto Zurba Curso de Psicologia da UFSC
Marcelo Florentino Farmacutico da SMS
Maria Ceclia R. Heckiath Enfermeira/Coordenao Estadual de Sade Mental
Rafael B. Pezzini Mdico de Famlia e Comunidade da SMS
Rita de Cassia de Souza Enfermeira da SMS/Vigilncia em Sade
Rosana Borchardt Enfermeira da SMS
Selma Aparecida Martins Psicloga da SMS
Silvia de A. Cunha Teraputa Ocupacional da SMS
Sonia Augusta Leito Saraiva Psiquiatra da SMS/Programa de Sade Mental
Tnia Julieta Mafra SES
Wulphrano Pedrosa de Macedo Neto Psiclogo do IPq
Yda Cristine P. Barcellos Secretaria de Assistncia Social

SUMRIO

1. Intruduo
2. Rede de Sade Mental
3. Promoo e preveno em Sade Mental
4. Avaliao inicial e avaliao de risco
5. Crianas e Adolescentes
6. Humor
7. Psicose
8. Ansiedade
9. Alimentares
10. lcool e outras drogas
- lcool
- nicotina
- maconha
- benzodiazepinico
- solventes
- cocana
- anfetamina
11. Epilepsia
12. Urgncias e Emergncias em Sade Mental

INTRODUO
O Protocolo de Ateno em Sade Mental um guia para conhecimento da rede de
Sade Mental de Florianpolis e dos recursos teraputicos nela existentes. Nasce da
necessidade de se estabelecer polticas de assistncia que possam garantir acesso mais
eqitativo aos recursos existentes, ampliando o alcance das aes de sade dirigidas parcela
da populao portadora de sofrimento psquico no municpio. Visa ento a: (1) identificar
necessidades, demandas e servios (2) definir aes de preveno, assistncia e reabilitao
em sade mental (3) definir competncias dos servios (4) organizar a rede de atendimentos.
O mtodo utilizado constou das seguintes etapas:
(1) Identificar e convidar os diversos servios que participam direta ou indiretamente da rede
de ateno em Sade Mental, alm de representantes de diferentes categorias profissionais,
favorecendo a interdisciplinaridade. Convm ressaltar que os parceiros que no faziam parte
da Secretaria Municipal de Sade, participaram por livre aderncia a partir de convite formal
respectiva instituio;
(2) Elaborao de roteiro comum para todos, baseado nas recomendaes da OMS, com
adaptaes para a realidade local;
(3) Constituio de grupos de trabalho, com representantes de diferentes categorias
profissionais e servios;
(4) Diviso de temas por linhas de cuidado
(5) Seleo das condutas e fluxo recomendados, a partir de reviso bibliogrfica, com
adaptao para os recursos locais;
(6) Criao de um grupo de reviso para padronizao dos textos e montagem do guia para
publicao.
O trabalho foi realizado entre os meses de maro de 2007 e fevereiro de 2008, com
reunies quinzenais, em que uma se reunia apenas o grupo de trabalho correspondente quela
linha de cuidado e em outra se reunia todo o grupo para avaliao em conjunto do material
produzido. Toda produo era enviada regularmente por e-mail para que fosse revisto e aberto
a sugestes dos demais participantes.
As aes propostas foram amparadas por bases tericas que legitimam as prticas
realizadas, no tendo uma linha terica pr-definida pela organizao. Cada grupo acabou
assumindo caractersticas prprias, de acordo com a viso dos representantes e servios
constituintes.

Esse formato, em alguns momentos, ocasionou discusses, que fizeram parte de todo o
processo, o que inerente realidade da rede e a atuao interdisciplinar. Os conflitos tiveram
papel importante, pois evidenciarem as diferenas, possibilitando a negociao e criao de
estratgias, sempre objetivando o consenso.
Os trabalhos realizados permitiram conhecer e avaliar as dificuldades, avanos,
necessidades e limites das aes da rede pblica. Na medida em que se conhecia os riscos e
os atendimentos realizados, buscou-se construir um conjunto de procedimentos para a
sade mental. A partir de uma avaliao de risco define-se as necessidades para aquela
realidade, de acordo com as competncias de cada servio.
Foi um trabalho de co-responsabilizao, com importante participao dos diversos
atores.
A Rede de Sade Mental funciona de forma dinmica, por isso necessrio que este
protocolo seja constantemente reavaliado, buscando sempre respeitar os princpios do SUS, a
integralidade da ateno e a incorporao de novas tecnologias e dispositivos tcnicoassistenciais.

REDE DE SADE MENTAL


Uma importante estratgia da ateno em sade mental a articulao de uma rede de
apoio comunitrio em conjunto com os servios de sade. Tal funcionamento amplia a
capacidade de soluo e propicia uma otimizao da utilizao dos recursos existentes, quer
sejam pblicos ou da comunidade, propiciando uma maior integralidade e resolutividade.

Secretaria Municipal de Sade


O modelo de ateno primria adotado pela Secretaria de Sade do Municpio de
Florianpolis a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), onde as equipes tm uma populao
delimitada sob a sua responsabilidade, localizadas em determinado territrio geogrfico. As
equipes atuam com aes de promoo, preveno, recuperao, reabilitao e na manuteno
da sade da comunidade de abrangncia de cada equipe. Caracterizam-se tambm como a
porta de entrada de um sistema integrado, hierarquizado e regionalizado de sade. Por sua
proximidade com famlias e comunidades, as equipes da ESF se apresentam como um recurso
estratgico para o enfrentamento das diversas formas de sofrimento psquico.
Com essa estruturao, as especificidades (sade mental, sade do idoso, sade da
criana e sade da mulher) ocupam um lugar de apoio, junto s equipes de referncia (equipes
de Sade da Famlia), numa perspectiva de ampliar a sua clnica, de forma a facilitar a
vinculao e responsabilizao (Figueiredo, M.D., 2005). As equipes de apoio se coresponsabilizam pelos casos e estruturam sua forma de atuao conforme a necessidade das
diversas unidades de sade.
Esse modelo tem como funo principal possibilitar um espao de troca de saberes,
alm de fornecer o suporte tcnico especializado e intervenes que auxiliam a equipe a
ampliar sua clnica e a sua escuta. Tambm favorece o lidar com a subjetividade dos usurios
(Figueiredo, M.D., 2005: 29).
At o momento, Florianpolis conta com cerca de oitenta e cinco equipes de ESF, com
uma cobertura de aproximadamente 80% da populao. O municpio possui cinco equipes de
Sade Mental, sendo uma para cada regional de sade do municpio. Essas equipes so
compostas por psiquiatras e psiclogos, que atuam de forma generalista, com adultos, crianas
e adolescentes, idosos.
Os profissionais da sade mental participam de reunies regulares e formais com as
equipes de sade da famlia para discutir casos que envolvam questes relacionadas sua rea
6

de atuao e temas de necessidade. Outros dispositivos de educao permanente devem ser


estimulados, como o atendimento e intervenes em conjunto, discusso de casos e de textos,
aumentando a capacidade resolutiva de problemas de sade mental pela equipe local. Alm
disso, atuam conjuntamente no planejamento e execuo de atividades de promoo e
assistncia em sade mental, se co-responsabilizando pelos casos.
Os casos que so atendidos especificamente pela equipe de sade mental so decididos
em conjunto nas discusses de caso. Quando a equipe de Sade da Famlia, antes da reunio
de matriciamento, tiver dvida quanto necessidade de atendimento de urgncia pelo
psiquiatra ou em outro dispositivo da rede, deve discutir o caso por telefone com o
profissional, para orientao e conduta.
Cada regio de atuao/territrio de ateno dever contar com pelo menos um grupo
de apoio em sade mental/psicolgico aberto, conduzido por um profissional de sade mental,
preferencialmente em conjunto com um membro da equipe de estratgia de sade da famlia.
Alm desses, existem grupos especficos em sade mental de temticas diversas. A escolha e
o planejamento dos grupos devem ser feitos com as equipes de Sade da Famlia
considerando as necessidades prioritrias de sade mental da localidade em que atua.
Esse arranjo institucional tambm visa a promover articulao entre as unidades locais
de sade e os servios de sade mental como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS),
organizando o fluxo e o processo de trabalho, de modo a tornar horizontais as especialidades e
que estas permeiem toda a atuao das equipes de sade.
Os CAPS so servios de referncia para casos graves, que necessitem de cuidado
mais intensivo e/ou de reinsero psicossocial, que ultrapassem as possibilidades de
interveno da ESF e equipe de sade mental. Nessa lgica, os casos a serem atendidos nos
CAPS devem ser preferencialmente encaminhados pelas equipes de sade mental. Tambm
daro retaguarda s equipes de Sade Mental e ESF, nas suas especificidades, assessorando
nas demandas especificas. So servios substitutivos s internaes psiquitricas, quando
possvel. Atualmente Florianpolis conta com trs CAPS, adulto, infantil e para indivduos
com problemas com lcool e outras drogas (ad).
Os indivduos que buscarem os CAPS por demanda espontnea, sero acolhidos e
avaliados por um dos membros da equipe. Os casos que aps a avaliao no tiverem
necessidade de acompanhamento nesse servio, sero atendidos pela ESF nos centros de
sade (CS) de sua rea de residncia, com apoio da equipe regional de sade mental e das
equipes dos CAPS, conforme sua especificidade.

Quando as possibilidades de tratamento extra-hospitalar forem esgotadas e o indivduo


apresentar risco para si mesmo ou para outros, sero encaminhados para o Instituto de
Psiquiatria (IPq) ou CECRED, tendo em vista que essa nica possibilidade de internao
psiquitrica para a rede de sade do municpio de Florianpolis, pois at o momento no
existem leitos de internao psiquitrica em hospitais gerais. As pessoas que saem de
internao hospitalar devem ser encaminhados diretamente para os CAPS.
Os pacientes acompanhados pelo CAPS que, aps estabilizao, forem receber alta,
devero ser discutidos nas reunies entre os CAPS e equipe de sade mental, para
posteriormente serem atendidos pela equipe de apoio de sade mental, sempre mantendo o
vnculo com a ESF. Convm ressaltar que esse fluxo no rgido, portanto, se um indivduo
procurar qualquer um dos dispositivos da rede, deve ser avaliado e encaminhado para o
servio que melhor de adequou as suas necessidades no momento.
Garante-se assim o planejamento teraputico individualizado, realizado em conjunto
nas diversas esferas da rede. A pessoa pode transitar pelas diversas instncias do servio de
sade, dependendo da sua necessidade. Para tanto, imprescindvel a existncia de um espao
de discusso de caso entre a ESF, equipe de referncia em sade mental e CAPS.

ORGANIZAES DE
BAIRRO

CONSELHOS
TUTELARES

INSTITUIES
PBLICAS

PROGRAMA
SENTINELA

PETI

CLUBES DE
LAZER

SEGURANA
PBLICA

ESF

EQUIPE DE APOIO
E ATENO EM
SADE MENTAL
DA ESF

POASF

LA E
P.S.C.

EMPRESAS
PRIVADAS
PARENTES E
FAMLIAS

ATENDIMENTO DE
SUPORTE
(Emergncia, Hospitais
e Comunidades
Teraputicas)

IGREJAS

CENTROS DE
ATENO
PSICOSSOCIAL
(CAPS II, CAPSi e
CAPSad)

ABORDAGEM DE
RUA

CRAS

ESCOLAS

ONGS

JUIZADO E
PROMOTORIA

COMUNIDADE
VIZINHOS

- Capacitao seguida de educao permanente pelo apoio matricial


A secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, em parceria com outras instituies
integrantes da rede, propiciar espaos de qualificao para os profissionais que atuam no
campo da sade mental, de acordo com as necessidades apresentadas durante o processo de
trabalho.
O modelo de atuao dentro da lgica matricial um instrumento essencial na
educao permanente, atravs dos espaos de discusso, com troca de saberes, atendimento
em conjunto, estudo de casos e temas. Isso se dar atravs de reunies freqentes entre os
profissionais, que ocorrem:
Com freqncia definida de acordo com a realidade local, entre as equipes de ESF
e equipes regionais de Sade Mental.
Mensalmente entre os profissionais de Sade Mental de uma mesma regional com
representantes dos diversos CAPS.
Alm desses espaos de discusso tcnica, existe uma reunio mensal entre os
profissionais de Sade Mental e a coordenao do programa.
- Grupos operativos com os profissionais das unidades de sade
Tal ao visa a intervir na realidade das equipes de sade das unidades, promovendo
integrao, desenvolvimento de relaes horizontais, comunicao e capacidade de
enfrentamento das dificuldades pela abordagem interdisciplinar e eficiente, a partir da
dinmica do trabalho em equipe.
O funcionamento interdisciplinar entre os profissionais de sade tem sido um desafio
antigo, nem sempre verificado na prtica cotidiana e, ao mesmo tempo, o nico caminho para
uma melhor assistncia ao usurio. Segundo Campos (2007), o modo de funcionamento
competitivo das instituies contemporneas, no entanto, traz inmeros obstculos ao trabalho
interdisciplinar, j que este depende tambm de certa predisposio subjetiva para se lidar
com incertezas, com feedback e tomadas de deciso de modo compartilhado.
A abordagem dos Grupos Operativos propostos por Pichon Rivire, com suas
caractersticas que envolvem: centra mento na tarefa grupal, superao de resistncias
mudana, alm de possibilidades de interpretaes de fenmenos grupais presentes e que
obstaculizam a realizao da tarefa, constitui-se no recurso escolhido para esse intento. Alia9

se a este recurso o uso dos Processos Reflexivos propostos por Tom Andersen, com a incluso
de equipes reflexivas que, no decorrer do processo, vo contribuir com suas percepes
atravs de uma perspectiva dialgica mltipla, calcada na horizontalidade das posies, no
exerccio da transparncia e da colaborao bem como no perspectivismo das interpretaes
(Grandesso, 2000).
Dessa forma, d-se aos membros de um grupo de trabalho a oportunidade de estarem
dentro e, ao mesmo tempo, fora da discusso, com a liberdade e a responsabilidade de
colaborar com esta, a partir do levantamento de pontos de reflexo conjunta sempre no
sentido da mudana, do crescimento e da transformao do grupo em uma equipe de trabalho
em toda sua potencialidade.

Vigilncia em Sade
Doenas Crnicas, se no prevenidas e gerenciadas adequadamente, demandam uma
assistncia mdica de custos sempre crescentes, em razo da permanente e necessria
incorporao tecnolgica. Para toda a sociedade, o nmero de mortes prematuras e de
incapacidades faz com que o enfrentamento das novas epidemias demandem significativos
investimentos em pesquisas, vigilncia em sade, preveno, promoo da sade e defesa de
uma vida saudvel.
As intervenes a seguir visam, ento, reduzir o impacto das doenas
neuropsiquitricas na qualidade de vida do municpio de Florianpolis:
Competncias das Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT)
Contribuir na elaborao de polticas, estratgias e aes integradas que fortaleam
aes de preveno e controle das doenas mentais.
Monitorar, acompanhar e avaliar estratgias de promoo de sade e vigilncia da
DANT dos transtornos mentais.
Desencadear e desenvolver pesquisas e estudos para a produo de conhecimentos,
evidncias e prticas no campo da vigilncia dos transtornos mentais
Proceder divulgao, educao e comunicao de informaes que propiciem a
reduo de danos, estimulando iniciativas protetoras e promotoras de sade.
Operacionalizar as aes voltadas para a identificao de risco/social e ou sanitria
a fim de diminuir a morbimortalidade por causas relacionadas aos transtornos
mentais

10

Assumir co-responsabilidade frente s aes de promoo de sade mental, para


operacionalizar com regularidade estudos e pesquisas sobre a morbimortalidade
ocasionadas por transtornos mentais no Municpio.

Aes da Vigilncia em Sade Mental


Realizao de Inquritos de fatores de risco da populao em geral a cada dois
anos
Produzir estudos anuais baseados nas estatsticas do atendimento da Rede de
Ateno Sade Mental existente no Municpio
Conhecer e fiscalizar equipamentos existentes no Municpio que prestam
assistncia sade mental, bem como a aplicao da Lei Federal n 9294/96 de
ambientes livres do tabaco
Desenvolver aes de educao e comunicao na grande mdia sobre prticas de
preveno que superem estigmas.
Realizar pesquisas avaliativas e desenvolver materiais educativos dando
sustentao a implementaes das aes
Produo de material educativo e desenvolvimento de campanhas para populaes
especficas
Monitoramento e vigilncia das tendncias de consumo de lcool, drogas e tabaco
e efeitos na sade, economia e meio ambiente
Proceder a vigilncia e garantia da obrigatoriedade do cumprimento das Leis
Federais: n. 9294 de ambientes livres de Tabaco, da regulamentao do horrio
livre de propagandas e outros
Qualificar a gesto para o trabalho para os gestores e trabalhadores da sade,
visando a identificao e encaminhamentos das situaes de transtornos mentais
Organizao dos sistemas de informao e vigilncia no Municpio ou parcerias
com a rede assistencial

Proposta da Vigilncia como indicadores Sade Mental


Nmero de atendimentos/chamadas pelo SAMU
ndice de atendimentos do CAPS II, infantil e lcool e outras drogas do Municpio
Nmero de bitos por suicdio
Nmero de tentativas de suicdio
Taxa de internao/reinternao hospitalar

11

Assistncia Social
A intersetorialidade propicia a otimizao dos recursos existentes, visando a maior
integralidade e resolutividade. Nessa lgica, tem sido fundamental a atuao em conjunto da
Secretaria de Sade com a Secretaria de Assistncia Social.
As aes de assistncia social no municpio se dividem em trs segmentos:

- Gerncia da Famlia:
Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS): os CRAS so espaos fsicos
localizados, estrategicamente em reas de vulnerabilidade social onde acontece o Programa de
Ateno Integral Famlia (PAIF). Desenvolvem aes de ateno famlia em situao de risco
e excluso social, articulados com a rede de servios scio assistenciais, viabilizando o processo
de emancipao social. Presta atendimento scio assistencial, articulando os servios disponveis
em cada localidade e potencializando a rede de proteo social bsica. Em Florianpolis,
contamos com os CRAS localizados nas seguintes regies:
CRAS regio sul - Rua Joo Motta Espezim, 1023/sala 02, Saco dos Limes. Parquia
Nossa Sra. da Boa Viagem Tel.: 3222-9165
CRAS regio continental I - Rua Heitor Blum, 521/sala 209 Policlnica do Estreito Tel.:
3271-1716 / 3348-3150
CRAS regio continental II - Rua Santos Saraiva, 2023 ONG Moradia e Cidadania,
Capoeiras Tel.: 3348-6237.
CRAS regio central - Rua Silva Jardim, 171 CS da Prainha Tel.: 3222-0148.
CRAS regio norte - Rodovia SC 401, Km 17 Canasvieiras, CS de Canasvieiras. Tel.:
3369-0840
Programa de Incluso Produtiva: tem como objetivo viabilizar a transio de
pessoas/famlias e grupos em situao de vulnerabilidade e risco, para situao de maior
autonomia e protagonizou atravs de aes de capacitao e da insero produtiva.
Projeto Abordagem de Rua: visa oportunizar o resgate de vnculo de crianas, adolescentes
e adultos, que fazem das ruas seu espao de moradia e sobrevivncia, com segmentos organizados
da comunidade (famlia, escola, unidades de sade, programas e/ou projetos sociais e
comunidades teraputicas), evitando sua exposio aos riscos que a rua oferece.

12

Gerncia de Ateno ao Idoso:


A gerncia do idoso atua em duas frentes:
Proteo Social Bsica:
Projeto Viver Ativo
Projeto de Apoio Organizao e Dinamizao de Grupos de Convivncia
Projeto de Apoio s Prticas Culturais Educativas e de Lazer / Integrao Social
Servio - Avaliao para Prestao de Benefcio
Servio - Carto Passe Rpido do Idoso
Programa Renda Extra
Proteo Social Especial
Programa de Apoio Psicossocial ao Idoso e sua Famlia
Objetivos:
Favorecer a participao e valorizao pessoal e social do idoso, viabilizando a insero e
/ou permanncia do idoso na vida familiar e comunitria.
Prestar atendimento psicossocial a pessoas com idade igual ou superior a 60 anos,
residentes no municpio, e sua famlia numa perspectiva de proteo e defesa dos seus direitos,
bem como o fortalecimento da estrutura e dos vnculos familiares.
Acolher, averiguar e dar resolutividade s denncias de atos de violncia praticados contra
idosos;
Contribuir para o resgate da auto-estima e auto confiana do idoso, acolhendo-o, bem como sua
famlia, numa abordagem multiprofissional.
Aes:
Acolhimento e averiguao das demandadas e denncias;
Estudo psicossocial;
Acompanhamento e realizao de estudo social ou psicossocial de situaes requeridas pelo
Ministrio Pblico e outros rgos oficiais;
Visitas domiciliares;

13

Reunies familiares para mediar situaes de conflito, esclarecer sobre direitos sociais e
humanos, e orientar quanto assistncia ao idoso;
Entrevistas com familiares e/ou outras pessoas envolvidas nas relaes interpessoais e
cuidados com o idoso;
Orientao e encaminhamento ao idoso e familiar em geral quanto ao processo de
envelhecimento, aos direitos e rede de atendimento;
Articulao institucional para complementaridade do atendimento e/ou encaminhamentos
diversos, tais como: Ministrio Pblico, Secretaria Municipal de Sade (Centros de Sade,
Conselhos), Vigilncia Sanitria, Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs), dentre
outros;
Abrigamento de idosos em situao de extrema vulnerabilidade e risco social em ILPIs;
Elaborao de relatrios e pareceres, composio de pronturios das famlias atendidas.
Disque Idoso 0800-6440011: um servio de proteo social especial que orienta e
informa acerca dos direitos e programas de atendimento ao idoso, alm de acolher e encaminhar
denncias, atravs da linha telefnica. No que se refere a orientaes e informaes, a maioria das
solicitaes so sobre acesso a benefcios e servios de assistncia social, de sade e transporte
coletivo.

Secretaria Estadual de Sade


Competncias/atribuies e o que existe no momento:

Garantir as internaes hospitalares, definindo cotas garantidas ao municpio de


Florianpolis.

Medicaes essenciais

Medicaes de alto custo

Atendimento de emergncia em hospitais gerais.

Regulao do SAMU

Controle social
O Controle Social no campo da sade mental, na atual conjuntura de luta pela reforma
sanitria e psiquitrica, deve ser pensado e exercido atravs de perspectivas complementares e

14

necessrias como os conselhos de sade, espaos de ao poltica e social (Ministrio Pblico,


Defensorias, Procons, Aparelhos Parlamentares, OAB, entre outros) para o avano cultural
contra o estigma e segregao da loucura na sociedade, em geral, e para a efetivao de
polticas publicas que expressem a condio local da realidade. (BRASIL, 2001)
Considerando o princpio da participao popular no SUS e reconhecendo sua
importncia vital para a defesa e legitimidade do sistema, depara-se com certas necessidades
como: a discusso com a populao em torno dos problemas que vo surgindo e sendo
expressos, o bom vnculo entre os trabalhadores, gestores e a populao e, principalmente, a
percepo de uma misso conjunta destes para a construo e operacionalizao de um
modelo que corresponda s reais necessidades e desejos daquela comunidade.
A compreenso de controle social como democracia e participao reporta idia de
gerncia pelo povo nas aes da comunidade em espaos j delimitados, em instncias
atreladas ao Estado. O controle social definido como:
A participao da populao na perspectiva da interferncia na
gesto de sade, colocando as aes e servios na direo dos
interesses da comunidade e estabelecendo uma nova relao entre
Estado e a Sociedade, na qual o conhecimento da realidade da sade
das comunidades o fator determinante na tomada de deciso por
parte do gestor (Associao Paulista de Medicina, 2004, p. 125).
A participao popular, como um dos princpios do SUS, de extrema importncia
para que ocorram consolidaes de polticas pblicas, no que diz respeito em dar respostas s
necessidades de sade do pas. Ela pode ser feita por vrias vias:

1. Conferncias de Sade (municipal, estadual e nacional)


A Conferncia de Sade sob a gide da Lei 8.142/90, reunir-se- a cada 4 anos com a
representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as
diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo
Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade. (Carvalho e
Santos, 2006).
Neste nterim, esto conferencias temticas, onde temos trs Conferncias Nacionais
de Sade Mental, sendo a ltima realizada em 2001. Com isto, temos o Relatrio Final da III
Conferencia Nacional de Sade Mental onde existe captulo especfico sobre Controle Social.

2. Conselhos de Sade (local, municipal, estadual e nacional)


15

Carvalho e Santos (2006), ao citar a Lei 8.142/90, referem que os Conselhos de Sade
devero ser de carter permanente e deliberativo, tendo como funo formulao de
diretrizes e estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, bem como dos aspectos
econmicos e financeiros. A representao dos usurios nos Conselhos tambm ser paritria
em relao ao conjunto dos demais segmentos.

3. Movimentos Sociais
Os movimentos sociais so redes de aes, um mosaico formado por indivduos e
grupos que, em estado de latncia, questionam, no cotidiano, as lutas, reflexes e os
questionamentos acerca da realidade social. A visibilidade ocorre nas ocasies de
mobilizaes coletivas que trazem esfera pblica, a partir de manifestaes, protestos,
encontros, eventos, a condensao, socializao, os conflitos e recriaes deste mundo latente.
O movimento da luta antimanicomial um exemplo desse tipo de organizao.

4. Rede Social
Para Caroso et. Al (2000) a importncia das redes no apoio e tratamento s pessoas
que apresentam comportamentos reconhecidos como problemticos, pode ser dimensionada
pela afirmao de Kleinman e Good (1985, 502) de que "os significados culturais e as
avaliaes sociais sobre as desordens apresentadas pelos membros da rede social primria do
sofredor, tem uma importante influncia tanto na construo da doena como da realidade
social, quanto sobre o curso e os seus efeitos sobre a vida do sujeito (doente)".

Orquestrao do fluxo
O fluxo geral de ateno em sade mental se d por meio do pleno funcionamento da rede
de sade, dentro da lgica de matriciamento. Nos casos onde os recursos existentes no forem
suficientes por superarem a capacidade de ateno de determinado servio, dependerem de
cotas ou estiverem limitados de alguma maneira, entrar em cena o papel do regulador para
avaliao e melhor encaminhamento do caso. A regulao ser realizada dentro do setor de
controle, avaliao e auditoria da Secretaria Municipal de Sade. O mesmo setor autorizar as
APACs dos CAPS dentro das cotas disponveis.
Os casos de egressos de internao psiquitrica sero atendidos diretamente pelos CAPS,
dentro de suas especificidades, de onde iniciar seu planejamento teraputico na rede de

16

ateno em sade mental, sempre visando reinsero psicossocial. Devero trazer o resumo
de alta com diagnstico, evoluo e medicao em uso.

Bibliografia
1- Malta DC e Cols. A Construo da Vigilncia e preveno das Doenas Crnicas no
transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de
Sade. 2006; 15 (1): 47-65.
2- ENSP/FIOCRUZ/FENSPTEL. Relatrio final do Projeto Estimativa de Carga de
Doenas do Brasil 1998. FENSPTEC Tecnologia e Sade e Qualidade de Vida.
2002
3- SADE MENTAL E ATENO BSICA: O VNCULO E O DILOGO
NECESSRIOS. Ministrio da Sade, 2001
4- Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana do Modelo de Ateno.
Relatrio de Gesto no perodo 2003-2006, Coordenao Geral de Sade Mental.
Ministrio da Sade 2007.

17

PROMOO E PREVENO DE SADE MENTAL


Nas ltimas dcadas a construo de polticas pblicas de sade vem caminhando no
sentido de valorizar a participao popular, o controle social e o protagonismo das
comunidades. As aes passam a ser focadas mais na promoo da sade do que na
interveno curativa e de reabilitao. Assim, ainda que a promoo de Sade Mental esteja
invariavelmente inserida na compreenso de Promoo da Sade em geral, h que se
aprofundar a especificidade deste campo de atuao no que diz respeito ateno primria.
Buss (2004, p. 16) define promoo de sade como
Um conjunto de valores: vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia,
cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros. Refere-se
tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas
pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de
indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade
(reorientao do sistema de sade), e de parcerias intersetoriais; isto ,
trabalha com a idia de responsabilizao mltipla, seja pelos problemas,
seja pelas solues propostas para os mesmos.
Em consonncia com esta definio, a Poltica Nacional de Promoo de Sade
(Ministrio da Sade, 2006) apresenta, como objetivo geral, o que pode ser depreendido como
um conceito de promoo de sade: Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade
e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver,
condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios
essenciais.
A partir da compreenso de que os indivduos e a comunidade podem promover
condies saudveis de existncia, e que tais condies esto atreladas ao conjunto de
relaes com o poder pblico, a iniciativa privada, ONGs e outras instituies, fazem-se
necessrio que as equipes de sade participem ativamente da construo da autonomia dos
sujeitos, com aes que visem efetivao do controle social e o empoderamento dos grupos
familiares, institucionais, religiosos para que compartilhem, junto com os gestores, o
protagonismo na melhora da qualidade de vida. Tal processo de empoderamento, entretanto,
se d pelo compromisso da educao permanente em sade, e da incluso e valorizao dos
saberes e necessidades dos usurios e dos grupos que os representam.

18

Em sade mental, especialmente relevante considerar a autonomia e capacidade de


auto-cuidado dos indivduos como indicador de sade. E cabe considerar no apenas a
autonomia e participao dos indivduos, mas tambm das comunidades, como fator definidor
das condies de sade do territrio.

Promoo de Sade Mental e ESF


Como conjunto de possibilidades de interveno, a Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) o local privilegiado para atuao em sade mental. Como evidencia Amarante (2007,
p. 94) a alta capacidade resolutiva da ESF (...) dispensa grande parte dos encaminhamentos
para os nveis mais sofisticados e complexos de ateno. Alm disso, favorece a reduo do
uso indiscriminado de medicamentos no cuidado sade mental.
A efetividade das aes da equipe de sade da famlia depende, entretanto, da
possibilidade de um intenso trabalho de territorializao, que vai desde o reconhecimento do
territrio, suas necessidades e potencialidades, at a ao direta dentro da comunidade. A
territorializao implica o aproveitamento dos recursos existentes em cada comunidade,
encontrando associaes de moradores, escolas, entidades comerciais, religiosas, de esporte,
que construam vnculos de responsabilizao e iniciativas de cuidado sade mental, por
formas de sociabilidade j existentes ou a serem desenvolvidas, na garantia da assistncia
psicossocial. Implica ento prestar servios de base territorial (Ibidem, p. 85), no espao
mesmo da comunidade, e no apenas dentro do espao da Unidade Local de Sade ou das
policlnicas. Neste sentido, a promoo de sade mental pode ser fomentada atravs da
interlocuo das equipes de Sade da Famlia, das equipes de Sade Mental (apoio matricial)
e das estratgias comunitrias de produo de condies de vida saudveis.
Devem-se buscar aes de promoo de sade mental tambm dentro dos CAPSs,
policlnicas e hospitais, como forma de fomentar a autonomia e qualidade de vida dos
usurios.

Aes de Promoo de Sade Mental


A promoo da sade mental passa por aes coordenadas e efetivadas pela equipe de
sade da famlia, com apoio equipe regional de sade mental. a partir da Equipe de Sade
da Famlia, das demandas e projetos por ela apontados, que o apoio matricial elabora
estratgias de interveno, priorizando o que mais urgente e necessrio para cada territrio.
Por isso, faz-se premente que a equipe de sade mental se envolva e colabore com a ESF

19

tambm para identificar demandas de Sade Mental, especialmente s potencialidades de cada


localidade.
As iniciativas de promoo de sade mental passam por atividades de educao em
sade, nos mais diversos espaos, e de organizao social e familiar. Destaca-se o cuidado
especial s mudanas no ciclo de vida familiar (cf. Carter e McGoldrick, 2001), e a
preocupao com o trabalho com grupos, com nfase na cooperao mtua. Importa que as
pessoas e as comunidades de maneira geral possam, cada vez mais, cuidarem de sua prpria
sade, ou seja, promoverem sua prpria sade, com condies de gerirem de forma mais
eficaz sua existncia.
Como se considera que a sade mental uma dimenso da sade dos indivduos e das
populaes cabe salientar que aes de promoo de sade de maneira geral tambm
promovem sade mental, e devem ter o apoio da equipe matricial, reiterando a integralidade
da ateno e do cuidado.
Os profissionais de sade devem fomentar e estimular aes locais e dos recursos
comunitrios. As aes na comunidade se processam na vida cotidiana, atravs do
relacionamento entre as pessoas, famlia, amizade, vizinhana, igreja, trabalho, escola, entre
outros. Alm desses, as comunidades tm utilizado para o seu bem estar, vrios outros grupos
com organizao formal, como associaes, clubes, organizaes no governamentais, grupos
de auto-ajuda, de jovens, de idosos, de pais, e outros. E muito importante a utilizao da infraestrutura de lazer existente nos locais, tais como parques, praas, centros de convivncia,
bibliotecas e outros, propiciam a realizao de atividades como oficinas de arte, de literatura,
de artesanato, esporte, entre outras.
Ressalta-se, ainda, que toda ao curativa em Sade Mental a um usurio uma ao
de Promoo da Sade Mental da famlia (sistema familiar) deste usurio.
Seguem algumas das atividades que podem ser desenvolvidas pela equipe de sade da
famlia com o apoio da equipe regional de sade mental:
Educao em Sade
Promoo de Sade Mental de Crianas e Adolescentes:
- Grupos de cuidadores (e/ou Grupos de orientao e aconselhamento parental)
- Grupo de multifamlias
- Grupos de Adolescentes
- Trabalhar questes relacionadas sexualidade (educao sexual)
Promoo de Sade Mental na maturidade e terceira idade:
- Preparao para aposentadoria
20

- Grupos de cooperao mtua na terceira idade


- Atividade fsica para idosos

Constituio da famlia, gravidez e puerprio:


- Planejamento familiar;
- Preparao para parto e puerprio (para receber a criana, organizar o sistema
familiar, fortalecer os vnculos familiares...).
- Acompanhamento da famlia (e no s do beb) durante o puerprio

Grupo de cooperao mtua


- Grupo de Mulheres (cooperao mtua)
Grupo de orientao profissional
Formao em sade para lideranas comunitrias, religiosas e pastorais.
Aproximao da Equipe de Sade Mental com o Programa Hora de Comer/SISVAM
apoio psicolgico s famlias e participao nas reunies de educao em sade:
organizao do sistema familiar.

Bibliografia
1. AMARANTE, P. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2007.
2. BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de Promoo de Sade in: CZERESNIA,
D. & FREITAS, C. M. (org.) Promoo de Sade: conceitos, reflexes, tendncias.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004.
3. CARTER, B. & MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar. Porto
Alegre: Artmed, 2001.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional
de

Promoo

da

Sade.

Braslia,

2006.

Disponvel

em:

<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_%20saude_nv.pdf>.
Acesso em: 05 de setembro de 2007.
5. ORTEGA, F. Amizade e Esttica da Existncia em Foucault. Rio de Janeiro: Ed.
Graal Ltda., 1999.

21

AVALIAO INICIAL E AVALIAO DE RISCO


A Poltica Nacional de Humanizao define o acolhimento como um modo de operar
nos processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de
sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e
pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com
resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em
relao a outros servios de sade para a continuidade da assistncia e estabelecendo
articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos.
Isso significa que todas as pessoas que procurarem uma unidade de sade devem ser
acolhidas por um profissional da equipe tcnica, que ouvir e identificar a necessidade do
indivduo. Devem ser levadas em conta as expectativas do indivduo e avaliados os riscos. A
partir da, o profissional deve se responsabilizar em dar uma resposta ao problema, de acordo
com as necessidades apresentadas e os recursos disponveis na rede.
O MS ressalta que avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau
de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem
sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de
atendimento com maior grau de risco e vulnerabilidade.
Define ainda que a Avaliao com Classificao de Risco determine a agilidade no
atendimento a partir da anlise do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno
centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada.

Bibliografia
1. HUMANIZASUS ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE
RISCO: UM PARADIGMA TICO-ESTTICO NO FAZER EM SADE, Srie B
Textos Bsicos de sade, Ministrio da sade, 2004.

22

CRIANAS E ADOLESCENTES
Em 2004 a Portaria GM/1.608 institui o Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil que um espao de debate coletivo, de carter representativo e deliberativo, composto
por representantes de diversas instncias entre instituies governamentais, setores da
sociedade civil e entidades filantrpicas. O Frum se prope como instrumento de gesto do
cuidado e proteo criana e o adolescente em situao de grave sofrimento psquico,
discutindo as principais diretrizes que devem orientar os servios de sade mental ofertados a
essas populaes. Dentre as diretrizes, destacam-se: a responsabilizao pelo cuidado,
devendo os servios agenciar o cuidado bem como estarem abertos comunicao com outros
dispositivos, seguindo a lgica da formao de uma rede ampliada de ateno;
comprometer os responsveis pela criana/adolescente a ser cuidado no processo de ateno,
situando-os igualmente enquanto sujeitos de demanda; e conduzir as aes de modo a
estabelecer uma rede ampliada de cuidado, sendo cada profissional co-responsvel pelos
encaminhamentos e decises.
Estimativas do Ministrio da Sade (2005) definem que cerca de 10% a 20% da
populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4%
necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes est a deficincia mental,
o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, tambm, aumento da
ocorrncia do uso de substncias psicoativas e do suicdio entre adolescentes (MS, 2005, p.
5).
O Ministrio da Sade (2005) preconiza que os protocolos de atendimento a esse
pblico s podem ser feitos de forma eficiente se houver a participao e o acolhimento por
parte da comunidade, reafirmando a condio da estratgia do cuidado em rede.
Toda e qualquer ao voltada para a sade mental de crianas e jovens precisa
estabelecer parcerias com outras polticas pblicas, como ao social, educao, cultura,
esportes, direitos humanos e justia, tendo em vista a ampliao e reforo dos laos sociais
com as partes que compem seu territrio. importante ainda estabelecer interfaces com
setores da sociedade civil e entidades filantrpicas que prestam relevante atendimento nessa
rea (Frum de Sade Mental Infanto-juvenil).

23

Princpios
A criana ou o adolescente a cuidar um sujeito
Acolhimento universal
Encaminhamento implicado
Construo permanente da rede
Territrio
Intersetorialidade na ao do cuidado

Diretrizes operacionais das aes de cuidado:


reconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio seja a criana, o adolescente ou
o adulto que o acompanha , como o portador de um pedido legtimo a ser levado em conta,
implicando uma necessria ao de acolhimento;
tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja por meio dos
procedimentos prprios ao servio procurado, seja em outro dispositivo do mesmo campo ou
de outro, caso em que o encaminhamento dever necessariamente incluir o ato responsvel
daquele que encaminha;
conduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da
criana ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que deve ser
tomado tanto em sua dimenso subjetiva quanto social;
comprometer os responsveis pela criana ou adolescente a ser cuidado sejam
familiares ou agentes institucionais no processo de ateno, situando-os, igualmente, como
sujeitos da demanda;
garantir que a ao do cuidado seja o mais possvel fundamentado nos recursos tericotcnicos e de saber disponveis aos profissionais, tcnicos ou equipe atuantes no servio,
envolvendo a discusso com os demais membros da equipe e sempre referida aos princpios e
s diretrizes coletivamente estabelecidas pela poltica pblica de sade mental para
constituio do campo de cuidados;
manter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do territrio,
de modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno. As aes devem orientar-se de
modo a tomar os casos em sua dimenso territorial, ou seja, nas mltiplas, singulares e
mutveis configuraes, determinadas pelas marcas e balizas que cada sujeito vai delineando
em seus trajetos de vida.

24

Fatores a serem considerados na avaliao do grau de comprometimento e risco


Avaliao da criana/adolescente: sintomas (qualidade, durao, etc.), fatores do
desenvolvimento, alimentao, sono, atividades de lazer, escola, histrico clnico, etc.;
Avaliao da famlia: histrico; dinmica de funcionamento, qualidade das relaes
interpessoais, recursos pessoais no cuidado, situao scio-econmica, condies de moradia,
etc.;
Avaliao do Territrio: Escola, recursos da comunidade, qualidade e grau de
envolvimento da criana/adolescente e sua famlia com estes recursos;
Fatores de risco: violncia domstica, tentativa de suicdio, instabilidade/escassez de
vnculos afetivos significativos, histrico de abuso de substncias psicoativas, histria
familiar;
Recursos da Rede: oferta de atendimento, tempo de espera, etc.
Atualmente, os servios de sade mental do municpio de Florianpolis esto
organizados entre cinco regionais de sade mental, com equipe de psiclogos e psiquiatras e
com um CAPSi e um CAPSad, que so servios especializados para casos cuja gravidade e
persistncia dos agravos demandem ateno interdisciplinar e intensiva. Os casos menos
graves que no demandem ateno especializada sero atendidos em conjunto pelas equipes
de PSF em parceria com as equipes de sade mental das regionais.
O CAPSi ento um servio de Sade Mental de referncia para o tratamento de
crianas e adolescentes que sofrem com transtornos mentais graves, que necessitem ateno
especializada e interdisciplinar. Destina-se a todas as crianas e adolescentes (com idade entre
zero e 18 anos) moradoras de Florianpolis/SC que por sua condio psquica esto
impossibilitadas de estabelecer e manter relaes sociais na famlia, escola e comunidade, ou
que tenha prejuzo na sua sade em geral.
Os casos em que houver comprometimento da rotina de vida da criana, ausncia
de brincar, presena de sintomas agudos e persistentes, comportamento de risco,
comprometimento do desenvolvimento da criana/adolescente com dificuldade da famlia em
desempenhar

sua

funo

de

cuidado,

entre

outros

agravos

que

prejudiquem

consideravelmente suas possibilidades de desenvolvimento, a equipe de apoio em sade


mental dever ser acionada e se for avaliada a necessidade, a criana/adolescente e sua famlia
devero ser encaminhados para o CAPSi.

25

Os casos de crianas e adolescentes em que for constatado o uso abusivo ou


dependncia de drogas devero ser encaminhados para o CAPSad.
As internaes de crianas de at 15 anos acontece no Hospital Infantil Joana de
Gusmo aps discusso com a equipe mdica da instituio. Os critrios de internao so os
que trazem risco de vida criana, ou que no haja suporte para tratamento domiciliar.

Particularidades na infncia e adolescncia sero discutidas nos tratamentos


segundo linhas de cuidado, nos captulos subseqentes.

Manejo:
A relao teraputica entre os clnicos e os membros relevantes da famlia essencial para
eficcia do acompanhamento da criana. Uma srie de orientaes importantes pode ser
utilizada no processo de estabelecimento e criao de parceria.

Orientaes para os pais:


Os pais devem ser orientados sobre o seu papel na educao e acompanhamento do
desenvolvimento da criana.
Os pais devem ser levados a compreender seu papel como agentes de mudana no
comportamento infantil.
Devem ser orientados a conversar com a criana.
Dar instrues claras e com tranqilidade.
Estabelecer regras bsicas e claras.
Dedicar um tempo em companhia dos filhos
Dar bom exemplo, no que diz respeito a cumprir os combinados e promessas feitas,
seguir em condutas aquilo que se prope em palavras.
Estabelecer relao sensvel e afetuosa com a criana, percebe-la com a inteno de
compreender suas necessidades,
Proporcionar e participar de atividades junto s crianas.
Incentivar atitudes de independncia e autonomia como: pergunte, pea voc mesmo,
faa, procure evitar fazer tudo pela criana retirando sua capacidade de aprender a se
movimentar no mundo.
Devem incentivar o brincar de forma cooperativa.
Devem ajudar a criana desenvolver habilidades e/ou a percepo no cuidado de si
mesmo, higiene, auto estima e cuidado com os prprios pertences.
26

Essas orientaes devem ser dadas de maneira a considerar os referenciais socioculturais


da famlia em questo.

27

28

29

30

HUMOR

RELEVNCIA DO TEMA
Transtornos de humor um grande problema em sade pblica. O risco para
transtorno depressivo de 10 a 25% em mulheres e 5 a 12% em homens, ao longo da vida;
entre pacientes hospitalizados (por qualquer doena) pode chegar a 33%. o transtorno
mental isolado mais freqente na ateno bsica, com prevalncia em torno de 10%, e estimase que at 50% dos casos no so diagnosticados pelos mdicos generalistas.
Depresso a quarta causa especfica de incapacidade na populao em geral, e a
primeira causa de incapacidade e morte prematura na faixa etria de 18 a 44 anos.
Oitenta por cento dos suicdios esto associados com depresso, e at 15% dos
pacientes com depresso, bem como 10 a 15% daqueles com transtorno afetivo bipolar (TAB)
tipo I se suicidam. As mulheres tentam mais, mas os homens tm mais sucesso em funo dos
mtodos escolhidos. Sabe-se que 80% das pessoas que se suicidaram consultaram um mdico
no ms que antecedeu suas mortes. A maioria dos suicdios hoje ocorre na faixa etria de 1544 anos, mas o risco individual aumenta com a idade (homens de mais de 45 anos).
Estima-se que um adulto que desenvolva um TAB tipo I aos 20 anos de idade perca,
em mdia, 14 anos de trabalho. No TAB tipo II, alguns estudos mostraram prevalncia
cumulativa de at 10,9%, equiparvel de depresso maior (11,4%). Em pases
desenvolvidos, apenas 35% dos casos de TAB so tratados, diminuindo para 15% na Amrica
Latina e Caribe e 5% na frica.
A ausncia de tratamento correto traz aumento no prejuzo social pela presena mais
constante de sintomas psicticos e maior nmero de internaes psiquitricas, instigando uma
maior estigmatizao desses pacientes. O TAB tipo I a desordem psictica mais freqente,
com prevalncia de, em mdia, 1% ao longo da vida.

31

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

COMO AVALIAR E ABORDAR


Queixas Apresentadas
O paciente pode apresentar-se, inicialmente, com um ou mais sintomas fsicos (fadiga,
dor). Uma investigao adicional revelar humor deprimido ou perda de interesse.
s vezes, irritabilidade a queixa apresentada.
Alguns pacientes tm mais alto risco, e para estes est indicado rastreamento
(screening) com um teste validado de duas perguntas (B). Pacientes de risco so aqueles com
histria de depresso, doena que cause debilidade ou limitao importante (diabetes, artrite,
doena cardaca) ou outras doenas mentais (demncia, Parkinson, AVC), e ainda as
purperas (ver seo especfica).
Teste de Rastreamento pode detectar at 96% dos casos, com especificidade de 57%.
Durante o ltimo ms, voc se sentiu frequentemente incomodado por estar para baixo,
deprimido ou sem esperana?
Durante o ltimo ms, voc se sentiu frequentemente incomodado por ter pouco interesse ou
prazer para fazer as coisas?

ASPECTOS DIAGNSTICOS
Os sintomas fundamentais so:
- Humor deprimido ou melanclico;
- Perda de interesse ou prazer;
Alguns dos seguintes sintomas associados devem estar presentes:
- fadiga ou perda de energia, ou libido diminuda.
- sono perturbado
- culpa ou perda da autoconfiana
- agitao ou lentido dos movimentos ou da fala
- alterao do apetite
- pensamentos ou atos suicidas
- dificuldade de concentrao
32

Sintomas de ansiedade ou nervosismo tambm esto, frequentemente, presentes.


Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia por pelo menos duas semanas
para caracterizar um episdio depressivo. Pelo menos dois sintomas fundamentais (ou um
mais fadiga/perda de energia) so necessrios para o diagnstico. Pode haver irritabilidade em
vez de tristeza, principalmente em crianas e adolescentes. Nos episdios graves, pode haver
ainda marcada agitao ou retardo psicomotor e sintomas psicticos.
Deve-se sempre classificar a gravidade do episdio, para orientar a conduta:
DEPRESSO LEVE: pelo menos 4 sintomas (2 fundamentais e 2 acessrios), nenhum
deles intenso; usualmente angustiado pelos sintomas, com alguma dificuldade em continuar
com o trabalho e atividades sociais, mas provavelmente manter a maioria de suas funes.
DEPRESSO MODERADA pelo menos 5 ou 6 sintomas (2 fundamentais e 3-4
acessrios), podendo apresentar-se com uma ampla gama de sintomas ou com apenas alguns
deles, mas em grau intenso; dificuldade considervel em continuar com suas atividades
laborais, sociais e domsticas.
DEPRESSO GRAVE: os 3 sintomas fundamentais e 4 ou mais dos acessrios esto
presentes, com intensidade grave; pode haver agitao ou retardo psicomotor marcantes, e
muito improvvel que o paciente consiga manter suas atividades usuais.
DEPRESSO GRAVE COM SINTOMAS PSICTICOS: presena de delrios (de
runa, hipocondracos), alucinaes ou retardo psicomotor grave, podendo evoluir para
estupor.
SINTOMAS DEPRESSIVOS SEM DEPRESSO: no preenche critrios para um
episdio, mas j apresenta sintomas (at 3) que podem provocar incapacidade e prejuzo na
qualidade de vida e merecem observao atenta.
Os seguintes erros clnicos so muito comuns e evitveis:
1. questionamento insuficiente: no fazendo perguntas que possam revelar os sintomas
depressivos do paciente, mesmo este tendo alto risco para depresso;
2. falha em consultar um membro da famlia: devido s distores cognitivas prprias da
doena, os pacientes podem tender a exagerar ou minimizar seus sintomas;
3. aceitao de um diagnstico de depresso sem uso de critrios diagnsticos (p ex., humor
deprimido sem outras alteraes);

33

4. excluso de um diagnstico, ou falha em iniciar tratamento, apesar da constelao de


sintomas presente (p ex., explicando os sintomas pelos problemas da vida em vez de
considerar tratamento).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
importante determinar se o paciente est com um episdio depressivo ou se est
apenas apresentando sintomas depressivos em reao ao stress ou tristeza. Neste diagnstico
diferencial, os sintomas mais importantes, que devem estar presentes para caracterizar um
episdio depressivo, so (1) incapacidade de sentir prazer/alegria (anedonia) (2) pensamentos
de culpa/desvalia e viso negativa dos acontecimentos (distores cognitivas).
Se houver alucinaes (ouvir vozes, ter vises) ou delrios (crenas estranhas ou
incomuns), principalmente incongruentes com o humor, considerar os transtornos psicticos
agudos, e solicitar apoio da equipe regional de sade mental.
Se o paciente tem uma histria compatvel com episdios manacos ou hipomanacos
(excitao, humor exaltado, fala rpida, diminuio da necessidade de sono), considerar a
possibilidade de transtorno afetivo bipolar.
Se tiver uso pesado de lcool ou drogas, considerar transtorno mental pelo uso de
susbstncias e solicitar apoio da equipe regional de sade mental e/ou do CAPS AD.

Causas comuns de depresso secundria


Intoxicao por drogas e medicamentos (lcool e sedativos, metoclopramida, ranitidina,
betabloqueadores, clonidina, metildopa, anticoncepcionais, corticides, levodopa)
Abstinncia de drogas (nicotina, cafena, lcool ou sedativos, cocana, anfetaminas)
Tumores (cerebral primrio, neoplasia de pncreas), trauma (contuso cerebral, hematoma
subdural), infeco cerebral (meningite, HIV, sfilis) ou sistmica (endocardite, ITU ou
pneumonia em idosos)
Doenas cerebrovasculares (AVC, vasculites), cardiovasculares (baixo dbito, ICC),
endcrinas/metablicas (hipocalcemia, doenas da tireide ou adrenal, falncia heptica ou
renal, hiperglicemia)
Doenas

neurolgicas

(epilepsia/estados

ps-ictais,

doenas

desmielinizantes/

neurodegenerativas, esclerose mltipla, Parkinson, demncias)

Alguns subtipos de depresso


34

Depresso Atpica
Marcada por apetite e sono aumentados, ganho de peso, sensao de "paralisia de
chumbo" ou peso nos membros; mantm reatividade do humor a situaes agradveis e
apresenta um padro duradouro de sensibilidade extrema rejeio interpessoal. Estes
pacientes tm mais comorbidade com pnico, sumarizao e abuso de substncias. Pode
reponder melhor a antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS).
Distimia
Sintomas depressivos atenuados mas persistentes (pelo menos dois anos),
principalmente anedonia, letargia, inrcia, dificuldade de concentrao, sentimentos de baixa
autoestima e inadequao. Os pacientes se queixam de desnimo, mau humor e infelicidade,
que muitas vezes so interpretados como inerentes ao indivduo pela conexidade. Pode haver
um comprometimento social e ocupacional ainda maior do que o dos episdios depressivos.
Tambm pode responder melhor a ISRS.
Depresso Bipolar
Ocorre como uma fase do transtorno afetivo bipolar. Com a descrio do TAB tipo II,
que cursa com hipomania em vez de mania, uma maior ateno tem sido dada possibilidade
de quadros de depresso serem, na verdade, episdios depressivos do TAB. Estima-se que at
50% dos pacientes ambulatoriais deprimidos possa acabar evoluindo para este diagnstico, o
que torna obrigatrio o questionamento e alta suspeio de sintomas manacos/hipomanacos
(ver seo de transtorno afetivo bipolar).

MANEJO PSICOSSOCIAL

Informaes essenciais para o paciente e familiares


Depresso uma doena comum e existem tratamentos efetivos.
Depresso no fraqueza ou preguia; os pacientes esto tentando venc-la arduamente.

Recomendaes ao paciente e familiares


Indagar sobre o risco de suicdio:
O paciente tem pensado frequentemente, em morte ou em morrer?
O paciente tem um plano de suicdio especfico?
Ele fez tentativas de suicdio srias no passado?

35

O paciente est seguro de que no colocar em prtica as idias suicidas?


A superviso rigorosa por familiares ou amigos, ou a hospitalizao, pode ser necessria.
Indagar sobre risco de dano a outras pessoas.
Planejar atividades de curto prazo que dem prazer ao paciente ou desenvolvam a
confiana.
Encorajar o paciente a resistir ao pessimismo e autocrtica, a no se deixar levar por idias
pessimistas (p. ex., terminar o casamento, deixar o emprego) e a no se concentrar em
pensamentos negativos ou de culpa.
Identificar problemas atuais devida ou estresses sociais. Focalizar-se em pequenos passos
especficos que os pacientes poderiam dar em direo a reduzir ou manejar melhor esses
problemas. Evitar decises ou mudanas de vida importantes.
Se h sintomas fsicos, discutir sua ligao com o transtorno do humor.
Aps a melhora, planejar com o paciente o que ser feito se os sintomas reaparecerem.

Educao sobre o tratamento


Educao sobre a doena e seu tratamento importante, pois permite que o paciente
possa tomar decises, lide melhor com efeitos colaterais das medicaes e tenha maior adeso
ao plano de cuidados. Uma aliana teraputica apropriada est relacionada com desfechos
melhores independente do tipo de terapia empregada.
Pacientes e familiares/cuidadores devem ser informados sobre grupos de suporte e
auto-ajuda e encaminhados para tais; esses grupos devem dar informao sobre sinais de
alerta para piora/recada, tratamentos e seus efeitos colaterais, e oferecer suporte em caso de
crise.
comum que o paciente mantenha afeto negativo por algum tempo mesmo j tendo
melhorado de sintomas vegetativos e retomado parte de seu nvel de energia. Em deprimidos
graves, esta melhora inicial dissociada pode permitir a execuo de planos suicidas, e isto
deve ser antecipado junto aos familiares e amigos e cuidadosamente monitorado.

MEDIDAS GERAIS
Deve-se adotar como medidas gerais, para todos os pacientes:

aconselhamento em higiene do sono (inclusive com o propsito de evitar o uso de


sedativos): diminuir os estmulos sonoros e luminosos, evitar cochilos ou ficar na cama
durante o dia, evitar substncias estimulantes ou refeies copiosas noite, preparao
para o sono (banho morno, ch/bebida morna);
36

diminuir o uso de substncias psicoativas, com destaque para cafena, nicotina e lcool;

orientar tcnicas para manejo de ansiedade, como respirao controlada e relaxamento;

recomendar programa estruturado de exerccios, como caminhadas regulares ou ginstica.

Tratamento no-farmacolgico da depresso leve


Antidepressivos (AD) no so indicados no manejo inicial de casos de depresso leve
porque a relao risco-benefcio (melhora vs paraefeitos) desfavorvel; devem ser
considerados se a depresso persistir aps outras intervenes ou em pacientes com uma
histria passada de episdios moderados ou graves (C).
Para aqueles que no so candidatos iniciais a medicao e/ou uma psicoterapia, deve
ser agendado um retorno, preferencialmente em 2 semanas (watchful waiting); muitos destes
pacientes melhoram espontaneamente enquanto so observados (C).
Quando disponvel, deve ser oferecido tratamento psicoterpico breve, estruturado e
focado nos sintomas depressivos; vrias tcnicas mostraram-se superiores ao placebo e
comparveis aos antidepressivos (B). O encaminhamento para grupos de suporte ou autoajuda tambm deve ser oferecido.

MANEJO FARMACOLGICO
Depresso leve
Os Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRS) tm um perfil de efeitos
adversos mais favorveis e eficcia comparvel com relao aos antidepressivos tricclicos
(ADTC); em pacientes menos graves, e portanto mais sensveis aos efeitos adversos, isso
pode levar a uma menor taxa geral de abandonos por paraefeitos, sendo portanto
recomendados inicialmente nos casos leves a moderados (p. ex., fluoxetina 20-40mg/dia) (A).
Pacientes que tm boa resposta inicial a doses baixas de tricclicos (equivalentes a 75100mg de imipramina) podem ser mantidos assim, com monitorao cuidadosa; aumentos de
doses geralmente no aumentam a eficcia por gerarem abandonos pelos paraefeitos. Doses
menores do que 75mg so geralmente ineficazes para tratamento de depresso (A).
Benzodiazepnicos, isolados ou em combinao, no so indicados como tratamento
na depresso leve, podendo inclusive piorar os resultados a mdio e longo prazo. Fitoterpicos
como a erva de So Joo tm tido sua eficcia questionada por estudos mais recentes, e ainda
no so recomendados como tratamento inicial de rotina no Brasil.

37

Depresso moderada e severa


Pacientes com risco de causar dano a si ou aos outros devem ser referenciados
imediatamente para um profissional ou servio especializado de sade mental.
Antidepressivos devem ser oferecidos a todos os pacientes com sintomas moderados a
graves, pois so no mnimo to eficazes quanto estratgias psicoterpicas, mais baratos e
universalmente acessveis (C). Nos casos graves, principalmente com sintomas psicticos, os
tricclicos ainda so considerados mais eficazes (p.ex, imipramina 100-300mg/dia), devendo
ser utilizados quando no houver contraindicaes.
Pacientes que j realizaram um tratamento bem sucedido para depresso no passado
devem utilizar a mesma medicao em casos de recorrncia (A).
Os sintomas, os efeitos colaterais da medicao e o risco de suicdio devem ser
monitorados cuidadosamente em todos os contatos, principalmente no incio do uso do AD;
familiares e cuidadores devem ser advertidos para ficar atentos a mudanas de humor,
negatividade, desesperana e idias suicidas, particularmente durante incio ou aumento da
medicao.
O paciente deve ser advertido dos riscos de diminuir ou interromper a medicao por
conta prpria (sintomas de retirada, piora do humor) e orientado de que estes medicamentos
no causam dependncia (fissura/tolerncia). Deve ser orientado tambm sobre o manejo de
alguns efeitos colaterais comuns e que melhoram aps as primeiras semanas (nuseas,
diarria, cefalia, ansiedade e inquietao no incio dos ISRS; sedao, constipao, boca seca
e hipotenso postural com ADTC).
Depresso resistente
Quando dois testes teraputicos com antidepressivos diferentes em doses adequadas e
por tempo suficiente falharam em obter resposta, temos um caso de depresso resistente ao
tratamento. As estratgias recomendadas nestes casos e disponveis no SUS so:
1. potencializao do antidepressivo com ltio (A);
2.

monoterapia com sertralina, se esta no foi usada antes (A).


No h evidncias que justifiquem adio de benzodiazepnicos em casos de depresso

resistente (C). Tambm no devem ser usados de rotina carbamazepina, cido valprico ou
hormnios tiroidianos (B).
Em casos de depresso resistente, bem como em respostas parciais, deve-se sempre
considerar estratgias psicotereaputicas adicionais ao uso dos psicofrmacos (B).

38

Depresso com sintomas psicticos


Os AD tricclicos ainda parecem ser a opo mais efetiva nos casos graves com
sintomas psicticos, possivelmente por seu mltiplo mecanismo farmacolgico de ao.
Pode-se iniciar apenas com o antidepressivo e adicionar um antipsictico se no
houver uma boa resposta, ou iniciar com antidepressivo e antipsictico combinados; ambas
so condutas eficazes (A), devendo ser pesados riscos e benefcios.
Em caso de sintomas angustiantes, risco segurana do paciente e de seus familiares
ou agitao intensa, depois de descartada a necessidade de internao, os antipsicticos
devem ser iniciados juntamente com os antidepressivos, em doses equivalentes a 5-10mg/dia
de haloperidol, sendo suspensos aps a remisso dos sintomas psicticos. Quando usados
apenas para controle de agitao intensa ou impulsividade e agressividade, doses menores
podem ser eficazes (1-2mg/dia de haloperidol).
Seguimento
Se no tiver havido nenhuma resposta aps quatro semanas, deve-se aumentar a dose
ou trocar o antidepressivo; se tiver havido uma resposta parcial, esta deciso deve ser adiada
at seis semanas (C). A resposta inicial (2-3 semanas) um bom preditor de resposta futura
(B), principalmente com os ISRS.
H evidncias de que consultas semanais no incio do tratamento (primeiras 4-6
semanas) aumentam a adeso e melhoram os resultados em curto prazo, pelo que devem ser
encorajadas sempre que houver disponibilidade do profissional e do servio, principalmente
nos casos graves e com risco de suicdio (B).
No caso de aumento da dosagem, deve-se esperar novamente 4-6 semanas para avaliar
resposta. Em idosos e na destingia, o tempo para resposta pode ser de at 12 semanas (C).
Se um antidepressivo no foi efetivo em dose adequada ou mal tolerado, deve ser
prescrito um outro antidepressivo em mono terapia (C). A troca usualmente feita por um
agente de classe diferente (por exemplo, ISRS por ADTC), mas at 50% dos pacientes que
no responderam a um ISRS podem responder a outro da mesma classe.
AD devem ser continuados por no mnimo seis meses aps remisso de um episdio
depressivo, porque isso claramente diminui o risco de recada (A). Pacientes que tenham
desenvolvido depresso secundria a fatores estressores conhecidos devem manter a terapia
at que se logre mudana significativa nestes fatores (C).
Em pacientes com insnia e/ou ansiedade importantes, os benzodiazepnicos,
adicionados aos antidepressivos no incio do tratamento, aumentam a taxa de respostas e
39

diminuem o abandono por paraefeitos. H risco de dependncia e de quedas em idosos, e o


benefcio inicial se perde a partir da quarta semana de tratamento (A). Portanto, seu uso deve
ser sempre discutido com o paciente e descontinuado aps no mximo quatro semanas de uso
(ex., diazepam 5-10mg ou lorazepam 1-2mg, 1-2 vezes ao dia).
Manuteno
A tendncia atual de tratamentos cada vez mais prolongados, por causa do carter
recorrente prprio da depresso, da eficcia dos medicamentos em prevenir novos episdios e
do risco aumentado de recorrncia a cada novo episdio. O risco de um novo episdio
depressivo de 50% em quem teve um episdio, 70% com dois e chega a 90% com trs
episdios prvios.
Pacientes que tiveram dois ou mais episdios depressivos nos ltimos cinco anos tm
indicao formal de tratamento de manuteno por pelo menos dois anos aps a fase de
continuao (B). A durao exata do tratamento deve ser individualizada.
Para pacientes com alto risco de recorrncia, o prejuzo potencial associado to
grande que se justifica tratamento de manuteno por longos perodos (A), algumas vezes por
toda a vida:
1. Trs ou mais episdios de depresso
2. Dois episdios com

Histria familiar de transtorno afetivo bipolar ou depresso recorrente

Recorrncia dentro de um ano da suspenso da medicao

Primeiro episdio antes dos 20 anos

Episdios abruptos, graves ou com risco de suicdio nos ltimos 3 anos


Os antidepressivos devem ser usados em todas as fases na mesma dose em que foi

obtida resposta clnica, pois a diminuio de dose um fator de risco para recorrncia (C). A
persistncia de sintomas residuais entre os episdios tambm fator de risco para recorrncia.
A descontinuaro abrupta da maioria dos antidepressivos pode levar aos sintomas de
retirada, que ocorrem nos primeiros dias e podem durar at trs semanas. So comuns
alteraes de sono, ansiedade, sintomas gastrintestinais, tremor, tonturas e alteraes de
humor.
Retiradas abruptas podem ser necessrias em funo de efeitos colaterais ou
desencadeamento de mania/hipomania, mas sempre que possvel, a descontinuao deve ser

40

feita ao longo de quatro semanas. Exceo talvez seja a fluoxetina, que por sua meia vida
longa (vrios dias) geralmente pode ser retirada abruptamente sem maiores conseqncias.

PARTICULARIDADES NO IDOSO
Idosos com depresso tm alto risco de recorrncia, incapacidade crnica e
mortalidade aumentada. A idade por si s no fator de risco para depresso, mas situaes
como viuvez e doenas mdicas com perda de autonomia aumentam a vulnerabilidade.
Depresso em idosos particularmente subdiagnosticada e subtratada por mdicos
gerais, pelas diferenas na apresentao (mais sintomas somticos), mas tambm por uma
tendncia a aceitar os sintomas depressivos como parte normal do envelhecimento.
A apresentao pode diferir pela maior nfase em sintomas somticos, como dores,
tontura, dispnia, palpitao. Outros sinais e sintomas comuns nos idosos so: energia e
concentrao reduzidas, transtornos do sono (insnia terminal, sono entrecortado), perda de
apetite e peso.
O dficit cognitivo pode ser facilmente confundido com demncia (sndrome de
demncia da depresso), e podem ser necessrios testes como o Mini Exame do Estado
Mental (MEEM) ou um ensaio teraputico com antidepressivos para diferenciar. Esta
pseudodemncia ocorre em at 15% dos idosos deprimidos, e 25-50% dos pacientes com
demncia tm tambm depresso.
Em pacientes com demncia e outros distrbios neurolgicos como Parkinson e aps
AVC, a depresso responde a antidepressivos e deve ser tratada da mesma maneira que nos
pacientes sem demncia da mesma faixa etria (A).
Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado para
considerar suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cnjuge, e doenas
mdicas limitantes e incapacitastes devem ser rastreados ativamente para depresso e suicdio.
Em idosos, deve-se preferir medicamentos de meia vida curta e com menos efeitos
anticolinrgicos, como nortriptilina e sertralina. As doses devem ser individualizadas,
iniciando com as doses mnimas eficazes (p ex, sertralina 50mg, nortriptilina 50 mg).
Cuidado especial deve-se ter ao prescrever decepam, que se acumula nos tecidos
lipoflicos e pode ter uma meia vida de 4-5 dias em idosos, gerando aumento progressivo de
efeito e risco de ataxia, sonolncia, confuso, quedas e dficit cognitivo. A fluoxetina tambm
pode se acumular com o tempo de uso e ter seu efeito (e toxicidade) aumentado aps vrias
semanas de uso, devendo-se ter cautela com a dose utilizada.
41

O mdico que acompanha um idoso deve pesquisar e conhecer todas as interaes


entre os medicamentos utilizados, e ter em mente que cerca de 70% dos idosos consome
medicamentos de venda livre sem orientao mdica.

PARTICULARIDADES NA GESTAO E PUERPRIO


Mulheres no perodo perinatal (gestao at um ano aps o parto) so especialmente
vulnerveis a problemas de sade mental; estima-se que uma em sete apresentar algum
transtorno. Portanto, devem ser rastreadas ativamente, especialmente no primeiro contato ou
primeira consulta agendada (pr-natal) e nas revises de um e quatro meses aps o parto.
Os fatores de risco que devem ser mais valorizados so:
1. histria atual ou pregressa de doena mental sria ou depresso no perodo ps-natal;
2. tratamento prvio por profissional de sade mental;
3. histria familiar de transtornos no perodo perinatal.
O risco de depresso puerperal aumenta para 25% em mulheres com histria de
depresso, 50% com depresso ps-parto prvia e chega a 75% nas que apresentaram
depresso durante a gestao. A psicose puerperal , com muita freqncia, um episdio do
transtorno afetivo bipolar, devendo sempre ser avaliada por psiquiatra.
O rastreamento deve ser feito com as mesmas duas perguntas utilizadas para a
populao geral (teste de rastreamento), acrescidas de uma terceira: H alguma coisa que
voc sente que precisa, ou com a qual gostaria de ajuda?
Mulheres com sintomas depressivos ou ansiosos que no preenchem critrios
diagnsticos, mas interferem com o funcionamento social e interpessoal, devem ter suporte na
forma de visitas e consultas informais e encaminhamento a grupos de suporte/auto-ajuda,
durante a gravidez e o perodo ps-parto.
Nos casos de depresso leve a moderada, deve ser sempre oferecidas estratgias como
auto-ajuda na forma de material escrito, grupos de apoio e orientao, exerccios fsicos,
consultas/ visitas de aconselhamento no-diretivo (escuta) e, quando disponvel, psicoterapia.
Ao considerar tratamento medicamentoso para gestantes e nutrizes, deve-se pesar o
risco individual de cada situao, juntamente com a mulher e, algumas vezes, sua famlia
(risco de malformaes, risco de recadas caso pare a medicao e suas consequncias). Devese levar em conta o risco geral de malformaes na populao, que de 2 a 4%.
Nos casos de depresso leve que j vm em uso de antidepressivos, este deve ser
interrompido gradativamente e a mulher, monitorada (watchful waiting); se os episdios
42

anteriores foram moderados ou graves, o AD pode ser mantido, devendo ser trocado por
aquele que oferecer menos risco para o feto.
Se optar por prescrever um antidepressivo durante a gestao, a fluoxetina o que tem
menos riscos conhecidos; os tricclicos tambm podem ser utilizados, sem aumento no risco
de malformaes. Todos os antidepressivos podem causar sintomas de abstinncia e/ou
toxicidade no neonato (irritabilidade, choro, flacidez, inquietao, tremor, dificuldades com
sono e alimentao), mas estes geralmente so leves e transitrios.
Quanto ao uso durante a lactao, os efeitos dos AD no beb so menos conhecidos,
sendo os mais estudados e considerados seguros os tri cclicos, preferencialmente em dose
nica ao deitar; efeitos colaterais como sedao e irritabilidade devem ser pesquisados no
beb. A fluoxetina deve ser evitada por sua meia-vida prolongada, sendo prefervel a
sertralina entre os ISRS.
Benzodiazepnicos (BDZ) devem ser prescritos apenas em casos de agitao ou
ansiedade intensa e por curtos perodos, pelos riscos de fenda palatina e sndrome do beb
flcido (floppy infant). Em mulheres que engravidam em uso de BDZ, estes devem ser
gradativamente retirados e substitudos por outras estratgias de manejo de ansiedade.
ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia.

PARTICULARIDADES NA INFNCIA E ADOLESCNCIA


De modo geral, depresso em crianas e adolescentes mais jovens deve ser
diagnosticada e manejada com apoio de profisisonal e/ou servio especializado em sade
mental.
O sintoma fundamental de humor triste ou deprimido comumente substitudo por
humor irritvel e alterao do comportamento. Em pr-escolares, so frequentes sintomas
somticos (ex, dores abdominais), parada de crescimento, fcies tristonha, anorexia,
hiperatividade, transtornos do sono e auto e heteroagresso.
Em escolares, pode haver tambm lentificao, distores cognitivas de cunho
autodepreciativo, pensamentos de morte, alm de sintomas de ansiedade e transtornos de
conduta. O mau desempenho escolar (piora em relao ao padro anterior) freqente e um
dos principais indicadores. O suicdio raro em menores de 12 anos, mas os pensamentos so
freqentes.

43

Em adolescentes, os sintomas assemelham-se mais ao adulto, com a freqente


substituio do humor triste por irritvel, e freqente a comorbidade com uso de substncias
psicotrpicas, o que pode confundir e dificultar a avaliao.
Alguns estudos mostram que a deteco de depresso nesta faixa etria por mdicos de
ateno bsica quase nula, apesar da alta prevalncia (at 5%, em estudos nos EUA). A
mortalidade por suicdio em maiores de 15 anos tem aumentado signficativamente no Brasil e
no mundo.
Algumas intervenes psicoterpicas especficas so o tratamento de escolha para
casos leves e moderados; para casos graves, antidepressivos podem ser usados, mas sua
eficcia menor do que em adultos. Os ISRS so os medicamentos mais seguros e com
alguma evidncia de eficcia em crianas e adolescentes. Em adolescentes mais velhos, podese usar fluoxetina, iniciando com doses de 10 MG e passando a 20mg de acordo com a
tolerncia. Os tricclicos, como classe, so considerados ineficazes em adolescentes.
Sempre se deve pesquisar comorbidade e fazer diagnstico diferencial com TDAH,
transtornos de conduta, transtornos de ansiedade e transtorno afetivo bipolar, bem como
pesquisar exaustivamente situaes estressaras ocultas, principalmente situaes de abuso.

QUANDO ENCAMINHAR
Todos os casos de depresso moderada a grave devem ser discutidos com a equipe
regional de sade mental. Nos casos refratrios ao tratamento inicial, quando for considerado
aumento ou troca do agente antidepressivo, deve-se reavaliar, tambm em conjunto com a
equipe de apoio, a indicao de tratamento psicoteraputico ou participao em grupos, apoio
familiar e rede social do paciente, presena de estressores crnicos, presena de comorbidades
clnicas ou psiquitricas.
Em caso de necessidade de atendimento social para as famlias, estas devem ser
encaminhadas das unidades bsicas para os CRAS - Centros de Referncia em Assistncia
Social da Prefeitura, distribudos entre as cinco regionais de sade, para realizao de
avaliao social, cadastramento e encaminhamento para entidades assistenciais conveniadas e
rgos pblicos municipais, estaduais e federais. Os CRAS oferecem, ainda, cursos
profissionalizantes, oficinas de esportes e lazer e convnios com comunidades teraputicas.

44

ORIENTAO GERAL PARA ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO


1. Fatores que favorecem observao e aconselhamento:
- quatro ou menos sintomas;
- sem histria pessoal ou familiar;
- suporte social disponvel;
- sintomas intermitentes ou com menos de duas semanas;
- pouca incapacidade;
2. Fatores que favorecem tratamento mais ativo nas unidades bsicas (farmacolgico e/ou
psicoteraputico):
- cinco ou mais sintomas;
- histria familiar ou pessoal de depresso;
- suporte social pobre;
- pensamentos suicidas;
- limitao no funcionamento social.
3. Fatores que favorecem discusso e acompanhamento com equipe de sade mental e/ou
CAPS:
- resposta pobre ou incompleta a duas intervenes;
- recorrncia dentro de um ano;
- negligncia pessoal
- depresso com sintomas psicticos;
- comorbidade com abuso de substncias ou outros transtornos mentais;
4. Fatores que favorecem encaminhamento para internao:

risco significativo de suicdio ou perigo pra outros;

agitao severa ou estupor;

autonegligncia severa.

ausncia de suporte familiar/social;

no aderncia ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial.


Nos casos em que a ESF avaliar que h indicao para internao, deve-se sempre

tentar contato prvio por telefone com o psiquiatra da equipe regional de sade mental.

45

SITUAES DE EMERGNCIA: SUICDIO


Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode tranqilizlo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio. Todos os
pacientes com depresso moderada a grave devem ser perguntados aberta e especificamente
sobre ideao, planos e tentativas de suicdio.
A interveno com maior grau de recomendao para diminuio do risco de suicdio
na populao o tratamento adequado e eficaz dos pacientes com depresso (A). Outro fator
de risco modificvel a presena de arma de fogo no domiclio.
Os melhores preceptores de comportamento suicida so a existncia de tentativa
prvia e a presena de ideao suicida. A desesperana a principal dimenso psicolgica
associada ao suicdio, e impulsividade e agressividade podem ser as principais caractersticas
que compem o comportamento suicida.

Consideraes na avaliao do risco de suicdio


Avaliar presena de ideao, inteno ou plano suicida.
Acesso a meios para efetuar o suicdio e a letalidade desses meios
Tentativas prvias e a gravidade dos intentos
Presena de abuso de lcool ou outras substncias
Sintomas psicticos, alucinaes de comando ou ansiedade severa.
Histria familiar de ou exposio recente a suicdio
Pode ser considerado para tratamento ambulatorial o paciente com ideao suicida
crnica e/ou autoleso sem repercusso clnica grave, com apoio familiar e psicossocial
estveis e/ou acompanhamento psiquitrico ambulatorial j em andamento.
Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio, devem ser
orientadas medidas gerais como tirar armas e facas da casa, no deixar medicamentos ou
produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo constantemente presente; estas
medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios de se lesar e diminuir as
chances de suicdio.

46

BIBLIOGRAFIA:
1. Cordioli AV. Psicofrmacos: consulta rpida. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
2. Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC (ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da
teraputica racional. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
3. Furukawa T, McGuire H, Barbui C. Low dosage tricyclic antidepressants for depression
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software
4. Furukawa TA et al. Antidepressants plus benzodiazepines for major depression (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
5. Gilbody S, House AO, Sheldon TA. Screening and case finding instruments for
depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update
Software
6. Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline versus other types of pharmacotherapy for
depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update
Software
7. Lisa Rudkin, Matthew J Taylor, Keith Hawton. Strategies for managing sexual
dysfunction induced by antidepressant medication (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
8. Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
9. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 23 (amended).
Depression: management of depression in primary and secondary care. London: Issue
date: April 2007. Disponvel em www.nice.org.uk/CG023NICEguideline.
10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 45. Antenatal and
postnatal mental health: clinical manegement and service guidance. London: Reissued
April 2007. Disponvel em www.nice.org.uk/CG045
11. Organizao Mundial da Sade (coord). Classificao de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1993.
12. Remick et al. Diagnosis and management of depression in primary care: a clinical update
and review. CMAJ 2002; 167(11):1253-60.
13. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences,
clinical psychiatry. 9.ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003
14. Ustun TB, Sartorius N (ed.). Mental illness in general health care: an international study.
Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons Ltd., 1995.
47

15. Wijkstra J, Lijmer J, Balk F, Geddes J, Nolen WA. Pharmacological treatment for
psychotic depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
Oxford: Update Software
16. Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressants versus placebo for
the depressed elderly (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
Oxford: Update Software

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

COMO ABORDAR E AVALIAR


Colher uma histria completa incluindo histrico familiar, uma reviso de episdios prvios
e sintomas entre os episdios.
Acessar o perfil de sintomas do paciente, gatilhos de episdios prvios, funcionamento
pessoal e social, comorbidade incluindo abuso de substncias psicoativas e ansiedade, risco,
sade fsica, e estressores psicossociais.
Obter quando possvel, e dentro de limites confidenciais, uma histria corroboradora atravs
de algum membro da famlia ou cuidado.

DIAGNSTICO
O diagnstico de transtorno afetivo bipolar (TAB) deve ser feito com preenchimento
dos critrios diagnsticos do DSM IV ou do CID-10.

CID-10 - Transtorno afetivo bipolar (F31)


Transtorno caracterizado por dois ou mais episdios nos quais o humor e o nvel de
atividade do sujeito esto profundamente perturbados, sendo que este distrbio consiste
em algumas ocasies de uma elevao do humor e aumento da energia e da atividade
(hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de reduo da energia
e da atividade (depresso). Pacientes que sofrem somente de episdios repetidos de
hipomania ou mania so classificados como bipolares.

48

Sintomas principais da mania


Humor expansivo e/ou irritvel (pavio curto)
Aumento de energia e atividade
Acelerao psicomotora
Aumento da impulsividade
Idias grandiosas, otimismo exagerado
Sintomas fsicos: reduo da necessidade de sono, aumento da libido
Para o diagnstico de TAB tipo I, exige-se a presena de pelo menos um episdio de
mania durante a vida; o TAB tipo II cursa exclusivamente com hipomania. Hipomania,
segundo o CID-10, um grau mais leve de mania, no qual as anormalidades do humor e do
comportamento so por demais persistentes e marcantes para serem includas sob ciclotmia,
mas no so acompanhados por delrios ou alucinaes. Uma interferncia considervel com
o trabalho ou atividade social consistente com o diagnstico de hipomania, mas se a
perturbao destes grave ou completa, o diagnstico de mania.
Os principais sintomas da hipomania so: irritabilidade, alegria, jocosidade,
sociabilidade, procura por companhia, aumento do desejo e do comportamento sexual,
tagarelice, autoconfiana e otimismo exagerado, desinibio e atitudes despreocupadas,
reduo da necessidade de sono, vitalidade, nimo e aumento do envolvimento em projetos
novos.
A diminuio da necessidade de sono o sintoma fsico mais frequente.
Considera-se a ativao ou a hiperatividade (de idias ou ocupacional) um sintoma to
importante quanto a alterao de humor.
Sempre questionar sobre sintomas hipomanacos ao avaliar um paciente com
depresso, excesso de atividade e comportamento desinibido.

Sinais e sintomas sugestivos de bipolaridade


Depresso acompanhada de:
- sintomas atpicos (hipersonia, hiperfagia)
- queixas depressivas incompatveis com expresso facial neutra
- qualquer combinao de sintomas manacos e depressivos
- ativao noturna, no conseguir desligar
- maior gravidade, mais queixas, sintomas melanclicos

49

- caractersticas psicticas: alucinaes/iluses auditivas e/ou visuais


Idade de incio mais precoce (menor que 25 anos)
Incio abrupto, remisso sbita
Incio nos ps-parto
Personalidade hipertmica
Maior conexidade
Sazonal idade ou sensibilidade luminosidade
Perodos de reduo do tempo total de sono com aumento de energia
Qualquer componente recorrente, impulsivo, descontrolado e impetuoso
Histria familiar de TAB ou quaisquer dos itens acima
O padro de remisses e recadas bastante varivel, apesar das remisses tenderem a
ficar cada vez mais curtas ao longo do tempo e os episdios depressivos mais comuns e
duradouros.

Quadros Especiais
Ciclagem rpida
Ocorrncia de pelo menos quatro episdios distintos de humor no perodo de um ano.
Tem maior prevalncia em mulheres e costuma ser observada tardiamente no curso do TAB.
Episdios mistos
Mistura ou uma alternncia rpida de sintomas manacos, hipomanacos e depressivos
com durao de pelo menos duas semanas.
Ciclotimia
Instabilidade persistente do humor que comporta numerosos perodos de depresso ou
de leve eleio, nenhum deles suficientemente grave ou prolongado para responder aos
critrios de um transtorno afetivo bipolar (F31.-) ou de um transtorno depressivo recorrente
(F33.-). O transtorno se encontra freqentemente em familiares de pacientes que apresentam
um transtorno afetivo bipolar. Algumas pessoas ciclo tmicas apresentaro as prprias
ulteriormente um transtorno afetivo bipolar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O uso abusivo de drogas e/ou lcool pode induzir sintomas manacos.

50

Sintomas manacos (e depressivos) podem sinalizar condies orgnicas de base como


hipo/hipertireoidismo, AVC e outras desordens neurolgicas (por exemplo, demncia),
particularmente em pessoas com transtorno afetivo bipolar de incio tardio (mais de quarenta
anos).
As comorbidade mais freqentes so com: transtornos de ansiedade, como transtorno
do pnico e transtorno obsessivo compulsivo; uso de substncias psicoativas (SPA);
transtorno de dficit de ateno e iteratividade (TDAH) em adultos e crianas e transtorno
desafiador de oposio em crianas; e, especialmente entre as mulheres, transtorno de estresse
ps-traumtico (TEPT) e transtornos alimentares.

AVALIAO INICIAL E MANEJO


Inicialmente preciso fazer uma avaliao diagnstica, da segurana do paciente e de
seu nvel de funcionamento e apoio psicossocial para decidir o local de tratamento. Depois, os
objetivos do manejo incluem estabelecer e manter uma aliana teraputica, monitorar o
quadro clnico, prover informao sobre o transtorno, aumentar a aderncia teraputica,
promover padres regulares de atividade e sono, identificar fatores estressores, identificar
sinais de recidiva e minimizar prejuzos funcionais.
Pacientes bipolares possuem uma morbidade e mortalidade clnicas maiores que a
populao geral, mas geralmente recebem um cuidado clnico inadequado. Algumas condutas
so recomendadas para todos como avaliao clnica inicial:

Avaliar tabagismo e padro de uso de lcool

Avaliar funo tireoidiana, heptica e renal, PA, hemograma, glicemia e colesterol.

Medir peso e altura (IMC)

Considerar EEG, TC ou RM se h suspeita de etiologia orgnica ou comorbidade

Considerar Raio-X e ECG se indicado pela histria ou quadro clnico.

MEDIDAS PSICOSOCIAIS

Informaes essenciais para o paciente e familiares


- Existem tratamentos efetivos. O tratamento a longo prazo pode prevenir futuros episdios.

51

- Se no tratados, os episdios manacos podem tornar-se disruptivos e perigosos. Os


episdios manacos, frequentemente levam a perda de emprego, problemas legais, problemas
financeiros ou comportamento sexual de alto risco.

Recomendaes aos pacientes e familiares


- Durante um episdio depressivo, indagar sobre o risco de suicdio.
- Durante episdios manacos:

Evitar confrontao, a menos que necessrio para prevenir atos prejudiciais ou


perigosos

Aconselhar cautela sobre comportamento impulsivo ou perigoso

Observao rigorosa por membros de famlia , frequentemente, necessria

Se a agitao ou comportamento disruptivo so graves, considerar hospitalizao

Preveno de recada
Prover informao sobre natureza, curso e tratamento do transtorno afetivo bipolar
importante para promover acesso aos servios, alm de compreenso e colaborao entre
pacientes, familiares, cuidadores e profissionais de sade
Tratamentos de auto-ajuda aumentam o empedramento do paciente e permitem um
maior controle sobre seu cuidado e decises de vida. Uma forma de tratamento de auto-ajuda
ensinar os pacientes a reconhecer sinais de recorrncia de mania e depresso. O principal
objetivo intervir precocemente e prevenir novos episdios e internaes hospitalares, mas
parece haver benefcios em termos de melhor funcionamento social e ocupacional, qualidade
de vida, sintomas depressivos e empedramento dos pacientes.
Na promoo de um estilo de vida mais saudvel para preveno de recada, os
pacientes devem ser aconselhados (incluindo informao escrita) sobre:
- A importncia da higiene do sono e estilo de vida regular;
- Os riscos de trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina de horas
extras);
- Maneiras de monitorar sua sade fsica e mental.
Aconselhamento adicional deve ser fornecido em caso de eventos negativos, como
perda de emprego, alm de maior monitoramento do humor e bem-estar geral. Deve-se
encorajar o paciente a discutir suas dificuldades com a famlia e amigos.

52

TRATAMENTO FARMACOLGICO
O tratamento do transtorno afetivo bipolar largamente baseado no uso de medicao
psicotrpica para reduzir a severidade dos sintomas, estabilizar o humor e prevenir recada. A
variao individual na resposta a medicao ir determinar a escolha da droga, assim como os
efeitos colaterais, potenciais danos associados a cada droga e uso prvio de medicao. Os
clnicos devem ser guiados pela resposta do paciente em episdios anteriores. Uma variedade
de intervenes psicolgicas e psicossociais tambm podem ter grande impacto, mas no
substituem a necessidade de uso de medicao na maior parte dos casos.

Manejo de episdios manacos


O ltio e o cido valprico so considerados tratamento de primeira linha na mania
aguda [A].
O tratamento de primeira linha para um episdio manaco severo ou episdio misto
iniciar ltio mais um antipsictico ou cido valprico mais um antipsictico [A]. Tratamento
adjunto de curto prazo com benzodiazepinico tambm pode ser benfico [B].
Para episdios mistos prefervel a utilizao de cido valprico. [B].
Antidepressivos devem ser retirados gradualmente, se possvel.
Estratgias psicossociais devem ser combinadas a farmacoterapia [A].
Episdios manacos ou mistos com sintomas psicticos usualmente requerem uma
medicao antipsictico, alm do agente antimanaco [B].
Para pacientes que, apesar de estarem recebendo medicao de manuteno, tm um
episdio manaco ou misto, a interveno de primeira linha verificar nveis sricos e
aumentar a dose da medicao em uso [A]. Introduzir ou retomar um antipsictico s vezes
necessrio [B].
Pacientes graves ou agitados podem requerer um tratamento adjunto de curto prazo
com um benzodiazepinico [A].
Se o paciente que j est usando uma medicao antipsictico tem um episdio
manaco, a dose deve ser avaliada e aumentada, se necessrio. Se no h sinais de melhora,
considerar o acrscimo de ltio ou cido valprico ao esquema.
Para pacientes que tm episdio manaco j em uso de carbamazepina, a dose no
deve ser aumentada. Melhor considerar o acrscimo de um antipsictico, dependendo da

53

severidade do episdio e da dose utilizada de carbamazepina. comum a interao


medicamentosa com este frmaco, e as doses devem ser ajustadas se necessrio.

QUADRO Tratamento do episdio manaco


OBJETIVOS
- conter agressividade/iteratividade
- tratar psicose
- manejar distrbios do sono
AGENTE ANTIMANACO
- Carbonato de ltio
- cido valprico
- Carbamazepina
TRATAMENTO ADJUNTO (se necessrio, para acelerao ou agitao psicomotora)
- Uso oral de benzodiazepinico (diazepam, lorazepam) ou antipsictico (clorpromazina,
haloperidol)
- Haloperidol IM, apenas se a administrao oral no for possvel.
FALHA DO TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA
- Aumentar a dose do agente antimanaco
- Mudar de agente antimanaco
- Combinar agentes antimanaco
- Adicionar um antipsictico como haloperidol
- Reavaliar o diagnstico

Manejo de episdios depressivos


O tratamento de primeira linha para depresso bipolar ainda iniciar ltio [A]. O uso
de um antidepressivo (ISRS) em combinao com uma droga antimanaca (ltio, cido
valprico ou um antipsictico) tambm pode ser eficaz (B). Monoterapia com antidepressivo
no recomendada pelo risco de virada para um episdio manaco [A]. Recomenda-se
ainda rever e otimizar a dose do estabilizador de humor em uso e reavaliar funo tireoidiana.
A medicao antidepressiva se inicia em dose baixa, com aumento gradual.
Se um paciente tem um episdio depressivo quando em uso de medicao
antimanaca, avaliar o uso correto da medicao e ajustar a dose. [B]

54

Episdios depressivos com sintomas psicticos usualmente requerem tratamento


combinado com antipsictico. [A]
Para pacientes com sintomas depressivos leves, considerar uma conduta de observao
(watchful waiting): fornecer orientaes para manejo imediato dos sintomas e agendar retorno
em duas semanas. Se o paciente j teve episdios depressivos severos anteriormente ou
apresenta risco significativo de ter um episdio depressivo severo, deve ser manejado como
episdio depressivo moderado ou grave.
Para pacientes com sintomas depressivos moderados ou graves que necessitem de um
antidepressivo, prescrever fluoxetina, porque os ISRS so menos associados com virada
manaca do que os tri cclicos. Um tratamento psicolgico estruturado focado nos sintomas
depressivos ou tcnicas de resoluo de problemas podem ser considerados como alternativa
ou tratamento adjuvante.
Antidepressivos devem ser evitados nas seguintes situaes:

Transtorno bipolar de ciclagem rpida

Episdio hipomanacos recente

Flutuaes de humor com prejuzo funcional


Nestes casos, aumentar a dose do agente antimanaco ou acrescentar um segundo

agente antimanaco.
Ao iniciar um antidepressivo orientar o paciente sobre:

A possibilidade da virada manaca ou hipomanaca

O incio de ao lento e a natureza gradual e flutuante da resposta

A necessidade de tomar a medicao como prescrita e o risco dos sintomas de


descontinuaro e de abstinncia

A necessidade de monitorar sinais de acatisia, ideao suicida (normalmente qualquer


pessoa deveria ser reavaliada uma semana aps incio do tratamento) e aumento da
ansiedade e agitao (especialmente nos estgios iniciais)

Como procurar ajuda ao aparecerem os sintomas acima.

Se um paciente no responde ao uso de antidepressivo:

Avaliar uso de SPA, fatores estressores psicossociais, doenas fsicas, comorbidade


com ansiedade e m aderncia teraputica.

Aumentar a dose do antidepressivo

Trocar o antidepressivo

Adicionar ltio, se no estiver sendo usado.

55

Pacientes com sintomas depressivos devem ser aconselhados sobre: programas de


exerccios estruturados, programao de atividades dirias, engajamento em atividades
prazerosas com objetivos pr-definidos, dieta e sono adequado, rede social de suporte
apropriada.
Depois do tratamento bem sucedido de um episdio depressivo, no considerar
rotineiramente tratamento com antidepressivo em longo prazo, porque no h evidncia de
que isso reduz as recadas e pode estar associado a um aumento do risco de virada manaca.

Tratamento de pacientes com ciclagem rpida


A interveno inicial identificar e tratar condies mdicas como hipotireoidismo ou
uso de lcool e/ou outras drogas, que podem estar contribuindo para esta condio. Algumas
medicaes, particularmente os antidepressivos, tambm podem estar contribuindo e devem
ser retiradas gradualmente, se possvel. O tratamento inicial deve incluir carbonato de ltio ou
cido valprico. Para muitos pacientes necessria a combinao de mais de uma medicao
antimanaca e/ou antipsictico [B].
Para pacientes cicladores rpidos, o tratamento de longo prazo indicado :

Como primeira linha, considerar uma combinao de ltio e cido valprico

Como segunda linha, monotropia com ltio; se este j estiver em uso, aumentar a dose.

Evitar uso prolongado de antidepressivos

Tratamento profiltico / de manuteno


Aps a remisso de um episdio agudo, os pacientes podem permanecer com alto risco
de recada por um perodo de mais de seis meses. Logo, tratamentos de manuteno so
recomendados aps um episdio manaco [A]. O ltio e o cido valprico so os mais
indicados para esta fase [A], devendo ser continuados por pelo menos seis meses.
Benzodiazepinico ou antipsictico devem ser descontinuados assim que haja a
remisso do episdio e apenas o agente antimanaco deve ser mantido.
Carbamazepina pode ser usada como uma alternativa para o ltio, principalmente nos
pacientes com TAB tipo II, ou quando o ltio no bem tolerado ou ineficaz (A). Se uma
destas medicaes foi utilizada com sucesso para o tratamento do episdio manaco ou
depressivo mais recente, esta deve ser geralmente continuada. [A]
56

Para comorbidade com uso de Substncias Psicoativas (SPA), Transtorno de Estresse


Ps-Traumtico (TEPT) ou Transtorno do Pnico, est indicado o uso de cido valprico.
Se o paciente tem recado freqentes ou sintomatologia que provoque prejuzo
funcional, alterar a mono terapia ou adicionar um segundo agente antimanaco profiltico
(ltio, cido valprico). Quadro clnico, efeitos colaterais e, quando necessrio, exames
laboratoriais devem ser monitorados com cuidado.
Medicao de depsito (haloperidol decano ato) indicada para pacientes com m
aderncia.
Durante o tratamento de manuteno, o paciente pode se beneficiar de uma
interveno psicossocial concomitante que auxilie no manejo do transtorno (aderncia, estilo
de vida, deteco precoce de sintomas prodrmicos) e dificuldades interpessoais [B].
Grupo terapia tambm pode auxiliar na aderncia ao plano teraputico, adaptao a
uma doena crnica, auto-estima e manejo de questes psicossociais e familiares [B]. Grupos
de suporte podem ainda prover informao sobre o transtorno e seu tratamento.
Aps um episdio agudo, deve sempre ser oferecido aconselhamento, inclusive
informao escrita, em:
Psicoeducao sobre a doena, importncia de uma rotina diria (estilo de vida
regular), higiene do sono e aderncia ao tratamento medicamentoso;
Riscos do trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina de
horas extras);
Monitorao do humor, deteco de sinais de alerta e estratgias de preveno de
crises e de enfrentamento geral de problemas;
Tratamentos

de

auto-ajuda

e/ou

intervenes

voltados

para

aumentar

reconhecimento e o auto-manejo de perdromos manacos e depressivos so efetivos em


diminuir a recorrncia de ambos, e h alguma evidncia de que pessoas com mnimo
treinamento poderiam ensinar estas habilidades [A].

PARTICULARIDADES NO IDOSO
A primeira apresentao de transtorno afetivo bipolar em idosos mais comumente
associada com comorbidade psiquitricas.
Primeiro episdio manaco iniciado aps os 40 anos deve ser investigado para causas
orgnicas.

57

Idosos tm maior risco de incio sbito de sintomas depressivos depois de um episdio


manaco.
Cuidado ao se prescreverem ISRS para pessoas utilizando medicaes que podem
causar sangramento intestinal, como AINEs; o uso de omeprazol deve ser considerado.

PARTICULARIDADES NA MULHER
O tratamento e manejo de transtorno afetivo bipolar em mulheres tentando engravidar
e durante o perodo pr-natal e ps natal complexo. O risco de uso da medicao durante a
gravidez no totalmente compreendido, e o risco de recada nesse perodo alto. Nenhuma
medicao antimanaca ou antipsictico especialmente licenciada para uso durante a
gravidez ou amamentao.

Anticoncepo
Mtodos anticoncepcionais eficazes e riscos de uma eventual gravidez (incluindo risco
de recada, dano ao feto, riscos associados a interrupo ou mudana da medicao) devem
ser discutidos com todas as mulheres em idade frtil.
A dose de anticoncepcional oral (ACO) combinado deve ser ajustada quando em uso
de carbamazepina. Avisar que a eficcia deste ACO pode ser reduzida. Mtodos de barreira
devem ser usados para um mximo efeito contraceptivo.
Anticoncepcionais de progesterona (miniplulas) e implantes hormonais no so
recomendados para mulheres tomando carbamazepina.

Gestao
Mulheres com transtorno afetivo bipolar grave em tratamento de manuteno com ltio
podem continuar usando ltio na gestao se clinicamente indicado. Entretanto, devem ser
cuidadosamente monitoradas com li temia e USG obsttrica [C].
Benzodiazepinico devem ser evitados no primeiro trimestre de gravidez, assim como
seu uso em longo prazo [B].
Prescrever cido flico 5mg/dia da pr-concepo at o final do primeiro trimestre de
gravidez para todas as mulheres usando anticonvulsivantes como estabilizadores do humor
[C].
Evitar cido valprico como estabilizador de humor durante a gravidez.
Em mulheres grvidas com sintomas depressivos leves, considerar:
58

Abordagens de auto-ajuda
Intervenes psicotereaputicas
Uso de antidepressivo
Em mulheres grvidas com sintomas depressivos moderados e graves, considerar:

Tratamentos psicolgicos estruturados para depresso moderada

Tratamento combinado com medicao e interveno psicolgica estruturada para


depresso grave
Pode ser usado ISRS em combinao com a medicao profiltica, j que so menos

associados a virada manaca que os tri cclicos e no aumentam o risco de malformaes


fetais. Monitorar cuidadosamente os sinais de virada e interromper o uso de se surgirem
sintomas de mania ou hipomania.
Mulheres grvidas utilizando antidepressivos devem ser informadas sobre a
possibilidade de efeitos colaterais transitrios no beb durante o perodo neonatal.

Amamentao
Mulheres em uso de medicao psicotrpica que desejam amamentar devem:

Ser aconselhadas quanto aos riscos e benefcios da amamentao

No amamentar se estiver usando ltio ou benzodiazepinico, e ser oferecido outro


agente profiltico como um antipsictico
Se necessrio prescrever um antidepressivo, utilizar um ISRS, mas no fluoxetina

(sertralina).
ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia.

Psicose Puerperal
As psicoses puerperais costumam representar episdios psicticos do TAB
desencadeadas pelo ps-parto; ocorrem geralmente em primparas e so graves pelo risco de
suicdio e infanticdio.

PARTICULARIDADES NA INFNCIA E ADOLESCNCIA


Bebs cujas mes usam medicao antipsictico durante a gravidez devem ser
monitorados nas primeiras semanas para efeitos colaterais das drogas, toxicidade e

59

abstinncia. Se foi prescrito antidepressivo no ltimo trimestre de gravidez, tais sintomas


podem ser uma sndrome serotoninrgica, e o neonato deve ser monitorado cuidadosamente.
Muitos desses sintomas so leves e auto-limitados.
Ao planejar o tratamento em crianas e adolescentes com transtorno afetivo bipolar,
considerar:

Fatores estressores e vulnerabilidade no ambiente social, educacional e familiar,


incluindo a qualidade das relaes interpessoais.

O impacto de qualquer comorbidade, como transtorno de dficit de ateno e


hiperatividade (TDAH) e transtornos ansiosos.

O impacto do transtorno em sua incluso social e educacional


O tratamento farmacolgico segue as mesmas recomendaes dos adultos, exceto que

deve ser iniciado em doses mais baixas.


No episdio depressivo, se no h resposta a psicoterapia combinada com medicao
profiltica aps quatro semanas, considerar o acrscimo de fluoxetina, iniciando com
10mg/dia e aumentando para 20mg/dia se necessrio; utilizar sertralina se no houver resposta
a fluoxetina.

Diagnstico diferencial em crianas e adolescentes


A presena de episdios claros elevao de humor, grandiosidade inapropiada e
disfuncional e ciclos de humor devem ser usados para diferenciar TAB de TDAH e transtorno
de conduta.
A presena de ciclos de humor deve distinguir TAB de esquizofrenia.
Antes de fechar um diagnstico de TAB em uma criana ou adolescente, considerar
outras explicaes para o comportamento e sintomas, incluindo:

Abuso fsico, emocional ou sexual, se o paciente mostra desinibio, hipervigilncia


ou hipersexualidade

A possibilidade de abuso de lcool e/ou drogas, como uma causa de sintomas tipo
manacos; considerar TAB somente aps sete dias de abstinncia.

Dificuldades de aprendizagem prvias, no diagnosticadas.

Causas orgnicas em crianas com epilepsia, e acatisia derivada de medicao


neurolptica.

60

SITUAES DE EMERGNCIA
Agitao psicomotora (VER CAPTULO DE URGNCIA E EMERGNCIA)
No manejo inicial de agitao psicomotora, o uso em curto prazo de benzodiazepinico
pode ser considerado em conjunto com o agente antimanaco.
Risco de suicdio (VER TRANSTORNOS DEPRESSIVOS)
O risco de suicdio (RS) mais freqente nos primeiros anos aps o diagnstico de
TAB. O RS significativamente maior em pacientes bipolares que unipolares sobretudo
durante episdios depressivos e mistos, e mais elevado ainda no TAB tipo II. Existem
evidncias crescentes de que o ltio reduz significativamente o RS nos indivduos bipolares.
Se um paciente est em risco de suicdio, apresenta grave autonegligncia ou tem uma
histria de admisses recorrentes, particularmente admisses involuntrias, um plano de crise
deve ser desenvolvido em colaborao com o paciente, abrangendo:

Uma lista de dispara dores identificados ou potenciais, pessoais, sociais ou ambientais,


e sinais de alerta de recada.

Como o paciente pode buscar ajuda e profissionais a quem recorrer.


Uma quantidade limitada de medicao psicotrpica deve ser prescrita para pacientes

com alto risco de suicdio

REDE
O local de tratamento determinado pela gravidade do quadro, sistemas de suporte e
aderncia ao tratamento.

Acompanhamento pela ESF


As pessoas que apresentam quadro clnico estvel, em tratamento de manuteno e
que mantm um bom funcionamento para as atividades da vida diria sero atendidas pelas
equipes de ESF.
Quando um paciente bipolar acompanhado somente na ateno bsica, uma
avaliao da equipe regional de sade mental deve ser considerada nos casos de:

Perodos de atividade excessiva, comportamento expansivo durando pelo menos


quatro dias, com ou sem perodos de depresso, ou
61

Trs ou mais episdios depressivos recorrentes no contexto de histria de


hiperatividade e comportamento expansivo.

O funcionamento do paciente declina significativamente ou sua condio responde


pouco ao tratamento

M aderncia teraputica

Comorbidade com lcool e/ou uso abusivo de drogas

Se o paciente est considerando interromper a medicao depois de um perodo de


relativa estabilidade do humor

Quando encaminhar ao CAPS

Uma exacerbao aguda dos sintomas, particularmente o desenvolvimento de um


episdio manaco ou depressivo grave.

Freqentes recadas, pobre controle sintomtico, contnuo prejuzo funcional ou


comorbidade com transtornos ansiosos.

Pessoas egressas de internao psiquitrica devero ser encaminhadas ao CAPS para


avaliao logo aps a alta hospitalar;

Pessoas que tm prejuzo em seu funcionamento cotidiano e que so beneficiadas com


atividades ocupacionais e teraputicas em grupos e individuais, encaminhadas ou no
pela ESF e/ou equipe regional de sade mental;

Pessoas que necessitem de atendimentos em sade mental freqentemente e com


histrico de internaes reincidentes;

Quando os recursos teraputicos da equipes de sade da famlia e sade mental forem


esgotados.

Indicao de internao psiquitrica

Quando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da famlia, comunidade e


equipe de sade mental/ CAPS tiverem sido esgotados;

Quando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados os


recursos no hospitalares;

Quando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela
famlia ou rede de apoio;

Quando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar, higiene


precria) e esse comportamento implica em risco para a vida, uma vez esgotados os
recursos disponveis na ateno bsica, regional de sade mental e CAPS, mesmo com
o envolvimento dos familiares e profissionais.
62

FLUXOGRAMA

Como avaliar episdios depressivos no CS


1)Durante o ltimo ms voc se sentiu para baixo,
deprimido ou sem esperana?
2) Durante o ltimo ms voc sentiu pouco interesse ou
prazer para fazer as coisas do seu cotidiano?

Sintomas fundamentais
Humor deprimido (sentimentos profundos
de tristeza);
Perda de interesse por atividades antes
Consideradas prazerosas;
Fadiga intensa

Episdio Leve:
dois sintomas
fundamentais
+ dois acessrios

Sintomas acessrios
Concentrao e ateno reduzidas;
Autoestima e autoconfianas reduzidas;
Idias de culpa, inutilidade e desamparo;
Vises desoladas e pessimistas do
futuro;
Idias ou atos auto-agressivos ou
suicidas;
Sono perturbado (insnia ou hipertonia);
Appetite diminudo ou aumentado

Episdio
Moderado:
dois sintomas
fundamentais
+ trs a quatro

Acompanhamento
pela ESF
Grupos de apoio nos
CS

Episdio Grave:
trs sintomas
fundamentais +
cinco acessrios ou
mais.

Atendimento especifico
pela equipe de sade
mental/CAPS

Internao - IPq:
risco significativo de suicdio ou
perigo pra outros;
agitao severa ou estupor;
autonegligncia severa.
ausncia de suporte
familiar/social;
no aderncia ou
impossibilidade de seguir
tratamento ambulatorial.

63

QUANDO SUSPEITAR DE TRANSTORNO BIPOLAR:


Dois ou mais episdios nos quais o humor
Nvel de atividade profundamente perturbados
Ocasies de uma elevao do humor e aumento da energia e da
atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento
do humor e de reduo da energia e da atividade (depresso).
Pacientes que sofrem somente de episdios repetidos de hipomania
ou mania so classificados como bipolares.

Avaliao com a Equipe de Sade Mental

Quando encaminhar ao CAPS


Uma exacerbao aguda dos sintomas,
particularmente o desenvolvimento de um episdio
manaco ou depressivo grave.
Freqentes recadas, pobre controle sintomtico,
contnuo prejuzo funcional ou comorbidade com
transtornos ansiosos.
Pessoas egressas de internao psiquitrica devero
ser encaminhadas ao CAPS para avaliao logo
aps a alta hospitalar;
Pessoas que tm prejuzo em seu funcionamento
cotidiano e que so beneficiadas com atividades
ocupacionais e teraputicas em grupos e
individuais, encaminhadas ou no pela ESF e/ou
equipe regional de sade mental;
Pessoas que necessitem de atendimentos em sade
mental freqentemente e com histrico de
internaes reincidentes;
Quando os recursos teraputicos da equipes de
sade da famlia e sade mental forem esgotados.

CAPS II
CAPSad (casos de co-morbidade com lcool/drogas)

Indicao de internao psiquitrica


Quando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os
recursos da famlia, comunidade e equipe de sade
mental/ CAPS tiverem sido esgotados;
Quando a agressividade representar perigo para si ou
para outros, esgotados os recursos no hospitalares;
Quando necessitar de constante superviso e apoio
que no pode ser oferecido pela famlia ou rede de
apoio;
Quando a pessoa incapaz de cuidar-se
adequadamente (recusa alimentar, higiene precria) e
esse comportamento implica em risco para a vida,
uma vez esgotados os recursos disponveis na
ateno bsica, regional de sade mental e CAPS,
mesmo com o envolvimento dos familiares e
profissionais.

Internao
Instituto de Psiquiatria (IPq)

64

BIBLIOGRAFIA
1. Associao Americana de Psiquiatria. Manual diagnstico e estatstico de transtornos
mentais - DSM-IV (1994). Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995.
2. Bipolar disorder: the management of bipolar disorder in adults, children and adolescents,
in primary and secondary care NICE clinical guideline 38, National Collaborating Centre
for Mental Health, National Institute for Health and Clinical Excellence, julho de 2006,
www.nice.org.uk/CG038
3. Experts Reach 'Extraordinary' Consensus on Bipolar Disorder, by Arline Kaplan
Psychiatric Times. August 2000. Vol. XVII. Issue 8
4. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, eds. The American Psychiatric Press Textbook of
psychiatry. d ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1999.
5. Keller MB, Baker LA. Bipolar disorder: epidemiology, course, diagnosis, and treatment.
Bull Menninger Clin 1991;55:172-81.
6. Organizao Mundial da Sade. Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados Sade - Dcima Reviso - CID-10 (1993). (Trad). Centro
Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus, Universidade de So
Paulo, Edusp, 1997.
7. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J
Psychiatry 2002 Apr;159(4 Suppl):1-50.
8. Robins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the epidemiologic catchment
area study. New York, N.Y.: Free Press, 1991.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bipolar affective disorder. A national
clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN); 2005 May. 41 p
10. Werder SF. An update on the diagnosis and treatment of mania in bipolar disorder. Am
Fam Physician 1995;51:1126-36

65

ANEXO

Manejo de paraefeitos comuns dos antidepressivos


(como a maioria dose dependente, pode-se tentar sempre diminuir a dose)
Boca seca: chicletes/balas dietticas, bochechos com soluo de pilocarpina 1%; cuidado com
risco aumentado de cries/gengivite (higiene oral meticulosa, dentista).
Constipao: suplementos de fibras, lquidos e exerccios, laxativos
Hipotenso postura/tonturas: cuidado ao levantar pela manh, evitar banhos quentes
prolongados, aumentar sal/lquidos, meias elsticas de mdia/alta compresso
Ganho de peso: dieta hipocalrica, exerccios.
Tremor/sudorese: propanolol 20-60mg/d
Viso borrada: colrio de pilocarpina 1%
Reteno urinria: betanecol, 10-30mg 3x/d
Disfuno sexual: ver quadro abaixo

Manejo da disfuno sexual causada por antidepressivos


(principalmente diminuio da libido, retardo de ejaculao e anorgasmia)
1. definir se o sintoma no anterior ao uso do medicamento (sintoma depressivo, efeito de
outras doenas/medicaes, como HAS/antihipertensivos)
2. completar um teste teraputico adequado (6 sem.)
3. tentar diminuir a dose (ex, fluoxetina de 20 para 10 mg)
4. caso persista, associar bupropiona 75-150mg ou trocar o antidepressivo por bupropiona
5. para disfuno ertil e talvez anorgasmia, em homens, usar sildenafil (no disponvel no
SUS)

66

ANEXO II

Monitorao do uso dos antimanaco

Ltio
- Concentraes sricas do ltio a cada 5-7 dias no incio do tratamento ou aps alterao de
dose, e a cada 1-2 meses durante o tratamento de manuteno.
- Creatinina, TSH/T4, EAS a cada 6-12 meses.
- ECG para pacientes com mais de 40 anos
- Monitorar idosos cuidadosamente para sintomas de toxicidade com ltio, porque eles podem
alcanar nveis sricos elevados com doses teraputicas e a toxicidade possvel com nveis
sricos moderados de ltio.
- Monitorar peso, principalmente naqueles com rpido ganho de peso, e orientar exerccios
aerbicos.
- Solicitar com mais frequncia testes laboratoriais se houver: evidncia de deteriorao
clnica, resultados anormais, alterao na ingesta de sdio, sintomas sugerindo alterao da
funo renal ou tireoidiana como fadiga inexplicada, outros fatores de risco como uso de
diurticos, AINES ou inibidores da ECA
- Iniciar monitorao rigorosa da dose de ltio e litemia se os nveis de uria e creatinina
estiverem elevados e avaliar a deteriorao da funo renal. A deciso de continuar o ltio
depende da eficcia clnica e do grau de prejuzo renal
- Monitorar sintomas de neurotoxicidade, incluindo parestesias, ataxia, tremor e prejuzo
cognitivo, que podem ocorrer em nveis teraputicos.
- Alertar os pacientes que tomam ltio que procurem avaliao mdica se tiverem diarria e/ou
vmitos
- Assegurar que mantenham ingesta lquida, principalmente aps sudorese (por exemplo,
depois de exerccios ou febre), se estiver imvel por longos perodos ou, no caso de idosos, se
desenvolverem uma infeco pulmonar.
- Considerar interromper o uso de ltio se ficar grave e agudamente doente, com distrbio
metablico ou respiratrio de qualquer causa, por mais de sete dias.

67

Interaes Medicamentosas Com Ltio


Droga

Efeito na litemia

Manejo

Hidroclorotiazida

Aumenta a li temia

Evitar a combinao ou reduzir a


dose, monitorar a li temia

Furosemida

Aumenta ou diminui a Evitar a combinao ou alterar a


Litemia

dose como necessrio, monitorar a


litemia

Espironolactona

Diminui a litemia

Monitorar litemia e ajustar a dose

AINEs*

Aumenta a litemia

Usar doses mais baixas de ltio

Captopril e enalapril

Aumenta a litemia,

Usar doses mais baixas de ltio,

casos de toxicidade

monitorar litemia cuidadosamente

relatados

Evitar a prescrio de AINEs. Se inevitvel, monitorar rigorosamente.

cido valprico
- cido valprico no deve ser prescrito rotineiramente para mulheres em idade reprodutiva,
tampouco para mulheres de menos de 18 anos pelo risco de sndrome de ovrios poli csticos.
Caso no haja outra opo, usar algum mtodo contraceptivo e explicar os riscos em caso de
gravidez (teratogenicidade e toxicidade neurolgica).
- Aps seis meses do incio do tratamento, solicitar funo heptica e hemograma completo.
O peso deve ser monitorado em pacientes que ganham peso rapidamente.
- Em caso de uso de outros anticonvulsivantes, h necessidade de uma monitorao mais
cuidadosa da sedao, tremor e alteraes da marcha, principalmente em idosos.
- Aconselhar os pacientes e os cuida dores para reconhecerem sinais e sintomas de doenas
hematolgicas ou hepticas e procurar ajuda mdica caso isso acontea. Se for detectada
funo heptica alterada e discrasia sangunea, parar a medicao imediatamente.

68

Interaes Medicamentosas Com cido Valprico


Droga

Interao

Manejo

Fenobarbital

Aumenta o nvel de fenobarbital

Reduzir a dose

Anticidos (contendo

Aumenta o nvel de cido valprico

Monitorar nvel de

alumnio e magnsio)

cido valprico,
reduzir dose

Carbamazepina

Aspirina

Diminui o nvel de cido valprico,

Monitorar nvel de

possivelmente aumenta o nvel de

cido valprico,

carbamazepina

ajustar dose

Aumenta o nvel de cido valprico

Evitar salicilatos

Carbamazepina
- A dose de carbamazepina deve ser aumentada gradualmente para reduzir o risco de ataxia.
- A dosagem plasmtica de carbamazepina deve ser medida a cada seis meses para excluir
toxicidade, porque doses teraputicas e txicas esto prximas.
- A carbamazepina induz seu prprio metabolismo, o que pode levar a reduo de
concentraes sricas e da eficcia com o tempo de uso, podendo ser necessrio ajuste de
dose.
- Avaliao de funo heptica e hemograma devem ser feitos antes do tratamento e repetidos
depois de 6 meses, juntamente com dosagem de creatinina e eletrlitos (avaliar hiponatremia)
- O peso deve ser monitorado em pacientes que ganham peso rapidamente, mas a
carbamazepina est associada a menor ganho de peso do que outros anticonvulsivantes.
.

69

PSICOSE

DEFINIO E CONTEXTUALIZAO
A psicose uma disfuno da capacidade de pensamento e processamento de
informaes, cujo aspecto central a perda do contato com a realidade. Caracteriza-se pela
presena de delrios e alucinaes. O delrio um juzo falseado, em que a convico
apresenta-se sempre inabalvel e irremovvel e, portanto, no afetado pela argumentao
racional e lgica, e o contedo impenetrvel e incompreensvel psicologicamente para
outras pessoas.
A alucinao a percepo real de um objeto inexistente, tendo em vista a convico
que a pessoa manifesta em relao ao objeto alucinado. As alucinaes podem manifestar-se
atravs de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais freqentes as auditivas e visuais
(ouvir vozes, ver vultos). Uma das caractersticas principais do estado psictico a
dificuldade em quantificar e classificar a prioridade dos estmulos. A capacidade de agir sobre
a realidade imprevisvel, porque a pessoa incapaz de distinguir os estmulos externos dos
internos.
RELEVNCIA E EPIDEMIOLOGIA
A esquizofrenia o transtorno psictico mais comum. Sua prevalncia ao longo da
vida de aproximadamente 1 para cada 100 pessoas (1%) na populao geral (Jablensky,
1995), mas essa estimativa pode variar de acordo com a metodologia empregada.
A incidncia mdia anual da esquizofrenia relatada em estudos epidemiolgicos pode
variar entre 0,11 e 0,24 por 1.000 indivduos de acordo com a utilizao de critrios mais
restritivos ou mais abrangentes (Jablensky, 1995).
De 4% a 15% das pessoas que sofrem de esquizofrenia cometem suicdio, e o aumento
da mortalidade entre os esquizofrnicos est aproximadamente 50% acima daquela da
populao geral (Brown, 2000).
Histria natural e curso da esquizofrenia
O curso da esquizofrenia pode seguir vrios padres, embora esta seja tipicamente
vista como um transtorno crnico que comea no fim da adolescncia e tem evoluo
negativa em longo prazo. Na maioria dos casos, o incio dos sintomas psicticos precedido

70

por um perodo prodrmico. A fase aguda se refere presena de sintomas psicticos floridos.
Num certo nmero de casos, aps a atenuao dos sintomas positivos, sintomas negativos
similares aos manifestos no perodo prodrmico permanecem. O perodo de estabilizao dura
cerca de 6 meses, sendo seguido de uma fase estvel.
Apesar dos investimentos em novas tcnicas teraputicas a esquizofrenia ainda
representa uma enorme sobrecarga para o indivduo e sua famlia. Na maioria dos casos, h
prejuzo das funes ocupacionais ou sociais, caracterizado por afastamento social, perda de
interesse ou capacidade de agir na escola ou no trabalho, mudana nos hbitos de higiene
pessoal ou comportamento incomum (Loebel, 1992, APA2004).

COMO ABORDAR E AVALIAR

Como abordar quando a pessoa chega para o tratamento:

Abord-la com empatia e postura acolhedora;

Trabalhar buscando vincular a pessoa e a famlia ao tratamento;

Usar uma linguagem clara, simples, objetiva;

Oferecer-lhe uma abordagem multidisciplinar, que contemple suas necessidades


clnicas, emocionais e sociais;

Ouvir seu relato em relao ao seu sofrimento.

Estar atento para a necessidade de dar continncia ao sofrimento da famlia


prestando esclarecimentos e informaes, principalmente ao se tratar de um
primeiro surto.
Informao da histria relevante para o diagnstico

Indagar os seguintes aspectos:

Mudanas no comportamento em geral, como isolamento, retraimento social,


prejuzo das atividades da vida diria, ocorrem gradualmente.

Trata-se do primeiro episdio ou j houve outros anteriores;

J ocorreram internaes ou tratamentos psiquitricos e/ou tratamentos


psicoteraputicos antes;
71

Medicaes em uso e as j utilizadas no passado;

Histrico de doena psiquitrica na famlia;

Dinmica familiar: relaes entre os membros da famlia, conflitos, vnculos


mais estreitos;

Antecedentes pessoais: outras doenas clnicas, tabagismo, uso de drogas e


lcool.

Identificar sinais e sintomas:


Fase inicial (prodrmica) - Caracterizada por retraimento social, prejuzo funcional e sintomas
inespecficos, como irritabilidade, alteraes do sono, humor deprimido e fadiga. A pessoa
pode ser vista como distante, indiferente, emocionalmente desapegada, estranha ou
excntrica. O incio de transtornos sutis do pensamento e o comprometimento da ateno
tambm podem ocorrer nesta fase. Esta fase pode ter durao mdia de cinco anos.
Fase aguda Nesta fase, h predomnio das manifestaes clnicas, tais como si: ouvir vozes
e ver vultos (alucinaes auditivas e visuais), delrios (percepo deformada da realidade) e
desorganizao do comportamento e do pensamento. Pode apresentar tambm distanciamento
emocional, apatia, falta de iniciativa e retraimento social, afetando a capacidade da pessoa de
se manter em suas atividades habituais.
Fase de estabilizao Durante a fase de estabilizao ou recuperao, os sintomas
psicticos diminuem de intensidade. O perodo de estabilizao dura cerca de seis meses,
sendo seguido de uma fase estvel.
Fase estvel - Na fase estvel, as manifestaes clnicas de apatia, isolamento social e
embotamento afetivo, bem como a dificuldade de estabelecer projeto de vida, podem estar
presentes e so relativamente consistentes em gravidade e magnitude. As exacerbaes
agudas podem interromper a fase estvel e requerer tratamento adicional ou intervenes.
Fatores primitivos de pior diagnstico:

Incio precoce

Gnero feminino

Solteiro

Ajustamento pr-mrbido deficiente

72

Quociente intelectual (QI) limtrofe ou inferior

Ausncia de sintomas afetivos

Desorganizao

Sintomas negativos quando do incio do quadro

Histria familiar de esquizofrenia

Alto nvel de emoes expressas na famlia

DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Em todo paciente deve-se realizar um estudo diagnstico inicial completo que inclua:

Histria clnica psiquitrica e mdica geral

Histria psicossocial e histria psiquitrica familiar

Exame fsico e do estado mental

Avaliao fsica

Exames complementares

Tabela 1- Sugesto de abordagem clnica inicial:


Avaliao
Sinais Vitais

Incio

Seguimento

Presso arterial, freqncia

Conforme necessidade,

cardaca, temperatura

principalmente a titular
medicao

Peso corporal e altura

Peso corporal, altura e IMC

IMC por 6 meses e depois


anual

Hematologia

HMG

Exames laboratoriais

Eletrlitos, f. renal, f.

HMG conforme indicado

heptica, f. tireoidiana
Doena infecciosa

Sorologia sfilis, hepatite C


e HIV conforme indicado

Gravidez

Considerar teste de gravidez


para mulheres no perodo
frtil

Exame de Imagem

EEG e exame de imagem


cerebral (CT e RM) se
indicao clnica

73

Diabetes

Glicemia de jejum

Glicemia de jejum 4 meses


aps iniciar novo tratamento
e depois anualmente

Hiperlipidemia

Perfil lipdeo

Pelo menos uma vez a cada


cinco anos

Prolongamento de QTc

Hiperprolactinemia

ECG antes do tratamento

Quando houver alterao

com ziprasidona quando

significativa da dose de

houver fator de risco

ziprasidona

Paulatina de acordo com

Paulatina de acordo com

histria clnica

histria clnica

Sintomas extra piramidais,

Avaliar efeitos colaterais

inclusive acatisia

extra piramidais em cada


consulta

Discinesia Tardia

Avaliar presena de

Avaliar presena de

movimentos anormais

movimentos anormais

involuntrios

involuntrios a cada 6 meses


para pacientes em uso de
APG e a cada 12 meses para
pacientes em uso de ASG

Catarata

Histria clnica para avaliar

Exame oftalmolgico a cada

acuidade visual e

2 anos para menores de 40

embasamento visual

anos e anualmente para


maiores de 40 anos

Adaptado de guideline for schizophrenia WFABP, 2006


ATENO:

Incio agudo de sintomas, obnubilao do sensrio ou incio aps os 30 anos de idade


exigem uma investigao cuidadosa.

Ressonncia magntica (RM) ou tomografia computadorizada (TC) e eletro


encefalograma (EEG) na vigncia de um quadro clnico atpico, ou ainda quando
forem identificados achados anormais nos exames de rotina.

Diagnstico segundo os critrios do CID-10

74

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial e condies clnicas causando sintomas psicticos
Os sintomas psicticos podem ter diversas origens:
Quadro psictico agudo induzido por lcool e outras drogas;
Esquizofrenia;
Transtorno esquizoafetivo;
Transtorno de humor com sintomas psicticos;
Transtorno de ansiedade (pnico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de
personalidade, transtorno fictcio e simulao);
Distrbios orgnicos: transtornos endcrino-metablicos, infeces, doena autoimune, epilepsia do lobo temporal, tumor cerebral, acidente vascular cerebral, intoxicaes e
quadro medicamentoso.
Agentes farmacolgicos que apresentam o potencial de causar psicose aguda: digitais,
corticides, isoniazida, antabuse, tri cclicos, anticonvulsivos, cimetidina, benzodiazepinico,
anfetaminas e drogas relacionadas, antiarrtmicos, narcticos, barbitrcos, metildopa, agentes
antiinflamatrios no esferides, antineoplsicos e drogas recreacionais. Em geral, geram
sintomas isolados.

As seguintes caractersticas sugerem fortemente uma origem clnica no psiquitrica:


Mudana abrupta de humor em pessoas sem histria de doena psiquitrica prvia
acompanhada ou no de sinais clnicos: sudorese, alteraes de presso arterial, pulso.

Mudana abrupta do estado mental;

Mudana abrupta da personalidade;

Perturbaes da conscincia;
75

Alucinaes visuais isoladas;

Sinais neurolgicos focais.

TRATAMENTO
Fase Prodrmica
As metas de abordagem so:

Realizar avaliaes e monitoramento regulares do estado mental e da segurana em


ambiente domiciliar ou em consultrio para reduzir o estigma (McGorry et al., 2003).

Acordo com o paciente e sua famlia.

Controlar sndromes simultneas (como depresso e abuso de substncias) e


problemas como estresse interpessoal, profissional e familiar.

Informar sobre o nvel de risco, imprimindo certo otimismo teraputico.

Enfatizar que os problemas atuais podem ser aliviados, mas a progresso para a
psicose no inevitvel.

Atravs de avaliaes freqentes, reduzir qualquer atraso subseqente na avaliao do


tratamento para o primeiro episdio de psicose.

O uso de medicamento antipsictico durante o perodo prodrmicos ainda assunto de


pesquisa, devendo, no momento, ficar reservado para pacientes que exibem sintomas
psicticos claros (D).

Fase Aguda
As metas do tratamento especfico so:

essencial engajar o paciente e a famlia, desde o incio, numa relao de trabalho


colaborativo, de confiana e de cuidado

Prevenir danos

Controlar distrbios de comportamento

Suprimir sintomas

Determinar e dar ateno aos fatores que levaram ocorrncia do episdio agudo

Realizar um retorno rpido ao melhor nvel de funcionamento prvio

Ateno especial deve ser dada presena de ideao, inteno ou planejamento


suicida e presena de alucinaes imperativas

76

Informar o paciente, considerando a capacidade deste de assimilar a informao, sobre


a natureza e o manejo teraputico da doena, inclusive sobre os benefcios e efeitos
colaterais dos medicamentos

Fase de estabilizao
As metas do tratamento especfico so:

Consolidar o relacionamento teraputico

Reduzir o estresse sobre o paciente e dar suporte para minimizar a probabilidade de


recidiva

Aumentar a adaptao do paciente vida na comunidade

Buscar a reduo progressiva dos sintomas consolidando a remisso

Promover o processo de reabilitao

Manuteno de esquema medicamentoso que resultou em melhora do quadro por pelo


menos seis meses (APA, 2004)

Avaliar a persistncia de efeitos colaterais e ajustar a farmacoterapia de forma


adequada para minimiz-lo

Fase de manuteno
As metas do tratamento especfico so:

Garantir que a remisso ou o controle dos sintomas seja sustentado

Manter ou melhorar nvel de funcionamento e qualidade de vida do paciente

Tratar efetivamente as exacerbaes de sintomas ou as recidivas

Monitorizar os efeitos adversos continuamente

MEDIDAS PSICOSSOCIAIS
As intervenes psicossociais so uma srie de medidas dirigidas a diminuir a
vulnerabilidade do paciente a situaes estressantes e reforar sua adaptao e funcionamento
social. Essas intervenes podem, portanto, trazer benefcios adicionais em reas como
preveno de recadas, aquisio de habilidades sociais e melhor funcionamento social e
ocupacional.
A tendncia atual das psicoterapias de grupo utilizadas no tratamento dos pacientes
com esquizofrenia caminha em direo a enfoques integradores e eclticos, com formatos
77

grupais diversos, adaptados a caractersticas dos pacientes, com objetivos teraputicos


concretos.
Os grupos psicoterpicos ambulatoriais no parecem mostrar um efeito consistente na
reduo da psicopatologia ou na freqncia e no nmero de internaes. Entretanto, parecem
ter um efeito positivo em pacientes pobremente socializados, possivelmente como
conseqncia do efeito de pertencimento ao grupo. Como vantagem adicional, as sesses
regulares, freqentes e no limitadas no tempo permitem tambm o monitoramento dos
sintomas.
Pacientes crnicos e com pior ajustamento podem sentir-se superestimulados na
confrontao interpessoal. Esta populao pode beneficiar-se mais de um enfoque cognitivo e
de modificao de conduta, mais estruturado, de apoio. Atravs de tcnicas simples como
reforos sociais e generalizao de situaes da vida real, os pacientes podem aprender
formas de comunicao, de resoluo de problemas e de relaes interpessoais.
Um princpio amplamente aceito que os cuidadores podem se beneficiar de
informao, de apoio e de ajuda, assim como de um treinamento especfico para o manejo de
situaes concretas.
Intervenes scio-comunitrias so destinadas vinculao do indivduo com a
comunidade, a identificar recursos comunitrios no mbito de interesse do paciente, fazer da
comunidade parte do processo de recuperao e manter ou evitar a perda de habilidades
sociais, acadmicas e profissionais. Essas intervenes podem se desenvolver na rea
vocacional-laboral, atividades de uso do tempo livre e atividades de interao social (Guia de
esquizofrenia do Chile, 2005).

Preveno de recada
O vnculo com os servios e profissionais da sade para garantir maior aderncia ao
tratamento o que, juntamente com o apoio familiar, so os fatores preditivos de menor taxa de
recada.

78

TRATAMENTO FARMACOLGICO
O uso de antipsictico no tratamento de manuteno eficaz na preveno de recadas
(A). Em pacientes que param de tomar o antipsictico o risco de recada de cinco vezes
maior do que naqueles que continuaram o tratamento (A).
O tratamento de longo prazo indicado para todos os pacientes com esquizofrenia (A).
O uso de antipsictico fortemente recomendado num perodo de um a dois anos em
pacientes com primeiro episdio e de dois a cinco anos para pacientes com uma recada e
mais de cinco anos para pacientes com mltiplos episdios.
Deve-se monitorizar o estado clnico do paciente tanto para avaliar o progresso
teraputico quanto para a tolerabilidade da medicao. A aderncia ao tratamento tambm
deve ser verificada.
O uso de antipsictico no limite inferior da faixa de dose-padro o tratamento
preferido para quem apresenta um primeiro episdio de esquizofrenia (ex, haloperidol 1-5mg
ou clorpromazina 200-500mg/dia).
Uma reviso do uso de haloperidol, APG de alta potncia, demonstrou eficcia no
tratamento da esquizofrenia, tanto no curto prazo quanto no longo prazo, quando comparado
ao placebo, mas tambm alta propenso de causar distrbios de movimento (A)
Para reduzir o risco de efeitos colaterais extras piramidais, recomenda-se o emprego
de doses to baixas quanto possvel. O uso de doses altas de ataque, bem como a elevao
rpida da dosagem e o tratamento com doses supra teraputicas, no tem demonstrado
eficcia superior s doses teraputicas baixas, mas tem sido associado maior incidncia e
intensidade de efeitos adversos.
As medicaes risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina podero
ser prescritas conforme fluxo de dispensaro do Protocolo Clnicas e Diretrizes Teraputicas
para Esquizofrenia Refratria do Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela
Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios de dispensaro de
medicaes excepcionais de alto custo. (VER EM ANEXO: critrios de incluso e excluso e
fluxograma)
Prognstico com tratamento
Independente da forma de apresentao, a esquizofrenia tem uma forte tendncia a
recorrer: aproximadamente metade das pessoas com esquizofrenia em tratamento ir
apresentar uma re-internao dentro de 2 anos de seguimento, embora um quarto no ir
79

sofrer re-internao (Maison et al, 1996).

Recorrncia pode ser afetada por circunstncias

em casa. ndice de recorrncia pode ser maior em pessoas que vivem situaes conflitantes
financeiras, no emprego, e, especialmente com membros da famlia (Vaughn & Leff, 1976;
Bebbington & Kuipers, 1994).
Particularidades na infncia e na adolescncia
A abordagem para o tratamento de esquizofrenia em adolescentes mais velhos deve ser
semelhante de pacientes adultos. Os mais jovens devem ter o tratamento iniciado com dose
menor, determinada de forma emprica pois existem poucos dados.
Particularidades na mulher
Psicose puerperal uma condio menos comum que afeta de 1 a 2 a cada 1000
mulheres. A psicose puerperal em grande parte de natureza afetiva, embora diversos estudos
apontem para caractersticas atpicas como estadas misto, confuso e alterao de
comportamento. Em geral o incio ocorre no primeiro ms de ps-parto.
Fatores de risco:

Histrico de psicose puerperal (risco de futuro episdio em torno de 25 a 57%) (Nvel 2+)

Histria prvia de doena psictica

Histria familiar de psicose afetiva

Manejo e Tratamento
Deve-se realizar sempre investigao de histria de depresso no pr-natal de todas as
mulheres.
Fatores de risco psicossociais e biolgicos de depresso e psicose puerperal devem ser
sistematicamente colhidos e anotados durante o pr-natal.
Psicose puerperal deve ser tratada da mesma forma que os transtornos psicticos, mas
levando em considerao o uso do tratamento medicamentoso durante a amamentao.
O tratamento antipsictico de mulheres esquizofrnicas grvidas ou que estejam
amamentando deve ponderar de um lado, os riscos dos vrios medicamentos antipsictico
para o feto, o recm-nascido e o lactente e, de outro, os riscos de que os sintomas psicticos
no tratados acarretam cuidados inadequados pire e pr-natal (APA, 2004).

80

Dois perodos de alto risco so identificveis: o primeiro trimestre gestacional, com


maior potencial teratognico, e o momento do nascimento, com maior risco obsttrico (APA,
2004).
Particularidades no idoso
A abordagem para o tratamento de pessoas idosas com esquizofrenia semelhante
quela indicada para pacientes mais jovens e envolve a combinao entre farmacoterapia e
intervenes psicossociais (A). No entanto, pacientes idosos tendem a ser mais sensveis aos
efeitos teraputicos e txicos dos medicamentos antipsictico. Assim, as doses iniciais
recomendadas so de 25% a 50% da dose habitual de incio para um adulto jovem (APA
2004).
Os

efeitos

colaterais

dos

medicamentos

antipsictico

que

ocorrem

mais

freqentemente em pacientes idosos so: sedao, hipotenso ortosttica, reaes


anticolinrgicos, sintomas extra piramidal e decncia tardia (Jeste, 2000 APA).
Especialmente em pessoas idosas a polifarmacoterapia desnecessria deve ser evitada.
Transtorno delirante
A incidncia do transtorno delirante foi estimada entre um a trs por 100 mil pessoas.
Ocorre principalmente do meio para o fim da vida adulta. As mulheres desenvolvem o
transtorno mais do que os homens. Caracteriza-se pela presena de delrios sistematizados e
no-bizarros, acompanhados de afeto apropriado ao delrio. A personalidade em geral
poupada, mas o delrio pode preocupar e dominar a vida do paciente. Alucinaes auditivas e
visuais se estiverem presentes, no so proeminentes. Depois de estabelecido, o transtorno
delirante geralmente crnica e dura a vida toda. No entanto, parece ter prognstico de longo
prazo melhor que o da esquizofrenia.
O tratamento quase sempre deve incluir psicoterapia e medicamento. O manejo
medicamentoso semelhante ao da esquizofrenia. H poucos estudos direcionados para esse
transtorno e algumas evidncias apontam para uma resposta pequena.

81

Referncias disponveis no municpio (e articulaes externas)


Na ateno bsica: a deteco precoce da pessoa com transtorno psictico pode ser feita
atravs das equipes da ESF, verificando-se sinais de mudana de comportamento relatados
pela prpria pessoa, por familiares, cuidadores ou vizinhos ou percebidos pelos agentes de
sade. O acompanhamento pode ser feito de forma conjunta pelos profissionais da ESF e
equipes regionais de sade mental do municpio nos casos indicados, incluindo insero em
atividades promovidas pelas unidades de sade, acompanhamento da medicao, orientao e
apoio familiar.
Nas equipes regionais de sade mental: acompanhamento da pessoa com transtorno
psictico e do cuidado pelos profissionais de sade mental (psiquiatras, psiclogos, etc.),
mediante orientao e apoio.
Nos CAPSs: acompanhamento da pessoa com transtorno psictico pelos profissionais da
equipe multidisciplinar, atravs de oficinas teraputicas e produtivas, grupos, atendimentos
individuais e familiares, visitas domiciliares, podendo haver uma atuao conjunta com as
equipes da ESF e/ou com as equipes regionais de sade mental. Os CAPSs tm como
objetivo a ateno Psicossocial dos portadores de sofrimento psquico, atendendo-os em
momentos de crise, acompanhando-os e buscando a sua re-insero social na comunidade.
Havendo indicao de internao (conforme descrio posterior), a pessoa com transtorno
psictico deve ser encaminhada para os hospitais psiquitricos de referncia, na conjuntura
atual o IPQ (funcionamento ininterrupto com planto). Recursos como Polcia e SAMU
podem ser acionados pela famlia e pelos servios de sade.
Quando e como ser atendido na ateno primria pela ESF:

Como porta de entrada, a equipe da ESF deve estar alerta para detectar a presena de
alucinaes, delrios e alterao de comportamento, que podero refletir em prejuzo
no exerccio das atividades de vida diria da pessoa. Depois de excludas possveis
causas clnicas no-psquicas, a equipe da ESF dever solicitar apoio equipe de
sade mental regional ou ao CAPS, de acordo com o caso;

As pessoas que apresentam quadro psictico estvel, em tratamento de manuteno e


que mantm um bom funcionamento para as atividades da vida diria sero atendidas
pelas equipes de ESF, levando em considerao a aderncia ao tratamento, superviso
82

da medicao, a deteco da presena de efeitos colaterais, a percepo de


retraimento, isolamento social e prejuzo da situao ocupacional, desde que
assegurado apoio da equipe de sade mental regional a cada 6 a 12 meses ou quando
necessrio;

Quando no for possvel a avaliao em conjunto com a equipe de sade mental de


pessoas com manifestaes psicticas agudas ou com sofrimento intenso, a equipe da
ESF dever instituir procedimentos teraputicos com acolhimento de forma
diferenciada. O tratamento deve ser institudo aps discusso com a pessoa e seu
cuidado. O apoio da equipe de sade mental regional dever ser acionado assim que
possvel;

Pessoas com dificuldades de deslocamento que necessitem de visita domiciliar


devero ser acompanhadas pelas equipes de ESF, em conjunto com a equipe regional
de sade mental;

A monitorizaro regular de outras intercorrncias clnicas tambm essencial;

Cuida

[dores tambm devem receber apoio e ser orientados regularmente pela equipe da ESF;

Os agentes comunitrios devero estar atentos para a deteco de crise psictica aguda
e absentesmo nos servios.

Quando e como ser atendido pela regional de sade mental:

A equipe de sade mental regional dever ser acionada sempre que uma pessoa
apresentar, pela primeira vez, a presena de delrios e alucinaes, depois de terem
sido investigadas possveis causas clnicas no psquicas;

Pessoas que so acompanhadas pela equipe da ESF e que apresentarem reagudizao


do quadro psictico, declnio do funcionamento e/ou dificuldade de aderncia ao
tratamento, devero ser atendidas pela equipe regional de sade mental.

A equipe de sade mental regional acompanhar aquelas pessoas que apresentam


prejuzo de funcionamento para as atividades da vida diria, retraimento social e
isolamento, mas que se recusam a ir ao CAPS ou que tm dificuldade de deslocamento
ou que, por outro motivo, desejem permanecer em atendimento em sua regio.

83

Quando e como ser atendido pelo CAPS:

Pessoas egressas de internao psiquitrica devero ser encaminhadas ao CAPS para


avaliao logo aps a alta hospitalar;

Pessoas que apresentam alucinaes, delrios e alterao de comportamento, com


dificuldade de estabelecer relaes sociais, prejuzo na realizao das atividades de
vida diria e isolamento social, quando os recursos da ateno primria forem
esgotados;

Pessoas que tm prejuzo em seu funcionamento cotidiano, apesar de no


apresentarem delrios e alucinaes, e que so beneficiadas com atividades
ocupacionais e teraputicas em grupos e individuais, encaminhadas ou no pela ESF
e/ou equipe regional de sade mental;

Pessoas que necessitem de atendimentos em sade mental freqentemente e com


histrico de internaes reincidentes;

Quando os recursos teraputicos das equipes de sade da famlia e sade mental forem
esgotados.

Indicao de internao psiquitrica

Quando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da famlia, comunidade e


equipe de sade mental tiverem sido esgotados;

Quando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados os


recursos no hospitalares;

Quando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela
famlia ou rede de apoio;

Quando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar, higiene


precria) e esse comportamento implica em risco para a vida, uma vez esgotados os
recursos disponveis na ateno bsica, regional de sade mental e CAPS, mesmo com
o envolvimento dos familiares e profissionais.

Indicao de internao clnica

Quando os efeitos colaterais do medicamento se tornam potencialmente fatais:


pseudoparkinsonismo grave e sndrome neurolptica maligna.

84

Articulao entre os servios


Os servios se articularo em reunies mensais envolvendo os CAPSs e as regionais
de sade mental para discusso dos casos e reavaliao do fluxo.
As equipes regionais de sade mental, atravs do matriciamento, estaro em contato com as
equipes

da

ESF

continuamente

em

um

processo

de

co-responsabilizao

pelo

acompanhamento da pessoa.

Fluxograma de atendimento na rede

IPQ

ESF

CAPS

Equipe Regional
de
Sade
Mental

85

FLUXOGRAMA PSICTICOS
Avaliao pela equipe de ESF
Investigar e/ou detectar:

Presena de comportamento desorganizado, delrios, alucinaes, com


prejuzo no exerccio das atividades da vida diria da pessoa.
Histria e dinmica familiar, rede social.
Relato da prpria pessoa, sua verso de seu sofrimento
Descartar transtornos orgnicos.

Episdio agudo

SIM

NO

86

Ser avaliado com urgncia no CS:

Equipe da ESF deve solicitar apoio da equipe regional


de sade mental.

O episdio agudo deve ser acolhido pela equipe de SF


at ser avaliado pela equipe de sade mental/CAPS, de
acordo com a necessidade do caso.
Avaliar e realizar planejamento teraputico conjunto
SIM

entre a equipe ESF e sade mental com coresponsabilizao pelo caso.

Verificar as condies familiares de suporte e


responsabilizao pelo acompanhamento da pessoa.

Verificar as condies de agravamento e riscos em


quadro de conduta agressiva ou ideao suicida.

Observar receptividade e aderncia do paciente ao


tratamento e ao uso de medicao.
Avaliar outras necessidades clnicas.

Avaliar a histria do paciente e de seus


tratamentos anteriores:

Avaliar a rede social e as condies de


acompanhamento da famlia.

Acolhimento no CS, avaliar em conjunto com


equipe regional de SM e planejamento teraputico
integrado.

Quando, aonde e por quem foi atendido o


NO

paciente em episdios anteriores.

Verificar se houve abandono do tratamento e


qual a percepo que a pessoa tem de sua
necessidade de receber acompanhamento e
ajuda.

Pode ser acompanhada no CS quando for um


quadro estvel, com adeso ao tratamento e com
bom vnculo com a equipe.

87

Em ambos os casos:
Devem ser consideradas situaes onde h necessidade de
internao:

Quando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da famlia,


comunidade e equipe de sade mental tiverem sido esgotados;

Quando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados


os recursos no hospitalares;

Quando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser


oferecido pela famlia ou rede de apoio;

Quando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar,


higiene precria) e esse comportamento implica em risco para a vida, uma vez
esgotados os recursos disponveis na ateno bsica, regional de sade
mental e CAPS, mesmo com o envolvimento dos familiares e profissionais.

SAMU

IPQ

BIBLIOGRAFIA
1. Jablensky, A; Satorius N; Ernberg G; Anker M; Korten A; Cooper JF et al. Schizophrenia:
manifestations, incidence, and course in different cultures. A World Health Organization
ten-country study. Psychol Med Monogr Suppl 20:1-97, 1992.
2. Hafner H and Heden W- Course and outcome of schizophrenia. In Hirsch SR; Weinberger
dr. Schizophrenia. Blackwell Science, Oxford, Victoria, Berlin, pp. 101-141, 2003.
3. Hoff AL; Sakuma M; Weineke M; Horon R; Kushner M; DeLisi LE. Longitudinal
neuropsychological follow-up study of patients with first episode schizophrenia. Am J
Psychiatry, 156: 1336-1341, 1999.

88

4. Loebel AD; Liebermann JA; Alvir JM; Mayerhoff DA; Geisler SH; Szymanski SR.
Duration of psychosis and outcome in first episode schizophrenia. Am Jpsychaitry 149,
1183:1188, 1992.
5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with
schizophrenia. Am J Psychiatry 154 (suppl. 4): 1-63, 1997.
6. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with
schizophrenia 2.ed. Am J Psychiatry 161 (suppl 2): 1-114, 2004.
7. Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J
Psychiatry 177, 212-217, 2000.
8. Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Waternaux C, Oepen G. One hundred years of
schizophrenia: A meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry 151, 14091416, 1994.
9. Davidson L, McGlashan TH. The varied outcomes of schizophrenia. Can J Psychiatry 42,
34-43, 1997.
10. Osser DN, Sigadel R. Short-term inpatient pharmacotherapy of schizophrenia. Harv Rev
Psychiatry 9:89-104, 2001.
11. Jeste DV. Tardive dyskinesia in older patients. J Clin Psychiatry 61(suppl4): 27-32,2000.
12. Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Moller HJ. Diretrizes da
Federao Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biolgica (WFSBP) para o tratamento
biolgico da esquizofrenia. Rev Psiq Clin 33 supl 1;7-64, 2006.

89

ANEXO I:
Manejo de efeitos colaterais
Efeito
colateral

Preveno

Tratamento
- Aplicao oral de droga anticolinrgica,

Reaes

- Selecionar um AP com por exemplo, 2 a 4 mg de biperideno, se

diatnicas

baixa

necessrio repetir o procedimento aps

agudas

taxa de SEP

30 minutos, continuar com o biperideno


oral (mximo de 12 mg/dia)
- Em caso grave mudar para um ASG

Parkinsonismo

- Comear com baixa dose


- Aumentar a dose aos
poucos e gradualmente

- Reduo da dose
- Aplicao oral de droga anticolinrgica
(como
biperideno 4 a 12 mg/dia)
- Reduo da dose
1.

Aplicao

oral

de

agente

beta

bloqueador (como propanolol 30 a 90


mg/dia)
Acatisia

- Aumentar a dose aos


poucos e gradualmente

2. Aplicao oral de benzodiazepinico


(como o diazepam)
3.

Tentar

introduzir

uma

droga

anticolinrgica (como biperideno, no


mximo de 12 mg/dia)
Se houver risco de suicdio mudar para
um ASG
- Avaliar os fatores de
risco para

- Mudar para um ASG

Discinesia

discinesia tardia

- Aplicao oral de ac. valprico (500 a

tardia

- Instituir suplementao 1200 mg/dia)


com

- Tentar suplementao com vitamina E

vitamina E

(400 a 1.600 IE/dia)

90

- Controle do cuidado intensivo


Sndrome
neurolptica
maligna

- Interromper o tratamento antipsictico


- Idiossincrtica

- Aplicao do dantrolene intravenoso

-Usar ASG

(2,5 a 10 mg/kg do peso corporal


diariamente)
-

Alternar

bromocriptina,

lisurida,

amantadina ou clonidina
- Suplementao diettica, atividade
Ganho de peso

Seleo

de

um fsica

antipsictico com risco - Terapia cognitivo-comportamental ou


menor de

psicoeducao

ganho de peso

- Mudana para outro antipsictico


- Adicionar um bloqueador do receptor
de H2 (como nizatidina ou ranitidina)

- Pesquisar por fatores de


risco,
Hiperlipidemia

colesterol

triglicrides (TG)
-

Seleo

de

um

antipsictico com baixo


risco

de

induzir

hiperlipidemia

- Controle da dieta
- Tratamento farmacolgico especfico
(como colesterol e redutor de TG)
- Mudana para um antipsictico com
menor

risco

de

Desencadear

hiperlipidemia

- Pesquisar por fatores de


risco

relacionados

diabetes,

avaliar

ao - Controle alimentar
a - Procurar por um diabetlogo para

glicemia no sangue em instituir tratamento


Diabetes

jejum e, em alguns casos, Farmacolgico


a hemoglobina A1c
-

Selecionar

adequado

para

os

diabetes
um - Trocar o antipsictico por outro com

antipsictico com pouca pouca possibilidade de induzir o diabetes


possibilidade de induzir o
diabetes

91

Comear

com

dose - Atividade fsica

baixa, aumentar a dose aos - Aplicao de diidroergotamina oral


Hipotenso
ortosttica

poucos e gradualmente
-

Selecionar

(mximo de 6 mg/dia) ou etilefrina (20 a


um 60 mg/dia)

antipsictico com baixo - Mudar para outros antipsicticos


perfil de receptor alfa- (devido ao perfil do
adrenrgico
-

receptor)

Selecionar

um

antipsictico com baixo


Prolongao
Prolongao
do
intervalo QTc

risco de prolongao do
intervalo QTc
-

Avaliao

do

risco

cardaco
- Controle das interaes

- Se o QTc for maior que 480 a 520 ms


ou tenha aumentado mais que 60 ms, a
mudana para outro antipsictico
indicada

farmacolgicas
- Controle do ECG
- Prescrever baixas doses
Boca seca

Selecionar

um freqentemente

antipsictico com menos - Mascar chiclete ou balas sem acar


risco
-

Sialorria

- Ingerir pequenas quantidades de lquido

- Reduo da dose
Selecionar

um

antipsictico com risco


reduzido
-

- Aplicao de pirenzepina 25 a 50
mg/dia
- Reduo da dose (por exemplo, da
clozapina)

Selecionar

um

antipsictico

com

Disfuno

nenhuma

ou

mnima

sexual

elevao da paulatina
- Avaliar o nvel da

- Mudar para outro antipsictico com


menor risco de
elevao da paulatina

prolactina
Constipao

Selecionar

um - Suplementao diettica, atividade

antipsictico com menor fsica


risco

- 5 a 10 mg/dia de lactulose, 13 a 40

92

mg/dia de macrogol ou 5 a 10 mg/dia de


picosulfato de sdio
- Reduo da dose
Reteno
urinria

Selecionar

um - Mudana para outro antipsictico

antipsictico com baixos - Aplicao de 1 a 4 mg/dia do carbacol


ndices de
efeitos

por via oral. Se necessrio, 0,25 mg IM


colaterais ou SC

anticolinrgicos

- Aplicao de 2,5 a 5 mg/dia de brometo


de distigmina VO
- Em caso de agranulocitose (< 1.000
granulcitos),
interromper imediatamente o tratamento
antipsictico

- Controle da contagem de - Trabalhar em conjunto com um


Leucopenia

clulas brancas no sangue

hematologista

(white blood cell count, - Prevenir infeces, monitorar WBC


WBC)

- Em alguns casos, indica-se a aplicao


de GM-CSF/G-CSF
- O tratamento com a clozapina ter de
ser interrompido no
caso

de

leuccitos

<

3.500

ou

granulcitos < 1.500

93

ANEXO II
Medicaes Excepcionais de Alto Custo
O fornecimento dessas medicaes seguir o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para
Esquizofrenia Refratria, de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade,
obedecendo aos critrios de dispensaao de medicao de alto custo da Secretaria de Sade do
Estado de Santa Catarina
Iniciar o tratamento com haloperidol ou clorpromazina. Caracterizada a refratariedade ou
intolerncia a clorpromazina ou a haloperidol e preenchidos os demais requisitos constantes
do item, o paciente dever ser tratado com risperidona. Na falha ou contra-indicao ao uso de
risperidona, recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da
clozapina, recomenda-se quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina.

CRITRIOS

DE

INCLUSO

NO

PROTOCOLO

DE

ESQUIZOFRENIA

REFRATRIA:
a) ter diagnstico de esquizofrenia pelos critrios do CID-10;
b) ter apresentado falha teraputica, caracterizada por diminuio inferior a 30% dos escores
prvios da escala BPRS-A maior dose tolervel pelo paciente de pelo menos duas diferentes
classes qumicas de antipsicticos, quais sejam:
I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia por 3 meses consecutivos
II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por 3 meses consecutivos.
Observaes:
a) na impossibilidade de adequada adeso do paciente ao uso oral dos medicamentos, a
administrao intramuscular de formulaes de haloperidol decanoato em doses de 50 a 150
mg por ms, recomendada para evidenciar falha teraputica;
b) na dvida quanto equivalncia de dose de neurolpticos, recomenda-se o uso do quadro
de equivalncia da Associao Psiquitrica Americana;
c) constar ausncia de melhora dos sintomas apesar da diminuio nos fatores psicosociais
estressores;

94

d) paciente e familiar ou responsvel interessado, participativo, disponvel, com adequado


funcionamento global e com adeso ao servio de atendimento psiquitrico ambulatorial ou
de internao. No caso de paciente cronicamente asilado, requerida a presena de um
funcionrio da instituio disponvel e capaz de manejar estressores do ambiente de forma
continuada;
e) haver adequada documentao e descrio detalhada de toda a doena do paciente;
f) ter condies de boa adeso e acompanhamento continuado.

CRITRIOS ESPECIAIS DE INCLUSO


Podero ser includos neste protocolo pacientes com problemas graves que
caracterizem intolerabilidade aos antipsicticos tpicos, como:
a) discinesia tardia;
b) distonias graves;
c) acatisia com risco de suicdio;
d) sndrome neurolptica maligna;
e) diagnstico de prolactinomas;
f) cncer de mama prolactino-dependente.

95

96

ANSIEDADE

RELEVNCIA / EPIDEMIOLOGIA

Relevncia
Ansiedade uma experincia humana universal, podendo ser uma reao normal do
indivduo ou um sintoma. A ansiedade normal um estado de medo ou sentimento subjetivo
de apreenso e angstia, e funciona como um sinal de alerta diante de situaes novas,
produzindo reaes defensivas contra o estresse. Pode desencadear reaes autonmicas como
palpitaes e diarrria, mas suportvel.
Ansiedade passa a ser patolgica quando surge sem estimulo apropriado ou
proporcional para explic-la, com intensidade, durao e freqncia aumentadas e associada a
prejuzo do desempenho social ou profissional do indivduo. Pode ser sintoma de doena
fsica (asma, angina), doena mental (depresso, delrio) ou a prpria doena mental
(transtornos de ansiedade).
A avaliao que o indivduo faz do risco que as situaes representam e dos recursos
de que dispe para enfrent-la influi na intensidade com que a ansiedade sentida. Nos
trantornos de ansiedade, esta avaliao comumente est distorcida: a percepo subjetiva do
perigo pode ser exagerada, e a dos recursos disponveis, reduzida.

Epidemiologia
A ansiedade como sintoma, leve a moderada, possui alta prevalncia (50-60% ),
muitas vezes consistindo de medos irracionais, ataques sbitos de ansiedade e nervosismo que
no preenchem critrios de gravidade ou de prejuzo caractersticos dos transtornos de
ansiedade. Diversos estudos apontam a ansiedade como o problema psiquitrico mais
frequente na ateno bsica.
Um estudo populacional brasileiro encontrou 18% de prevalncia geral dos transtornos
de ansiedade na populao adulta, enquanto um estudo multicntrico internacional da OMS
encontrou prevalncia global de transtorno de ansiedade generalizada de 7,9% da populao
atendida em centros de ateno bsica (no Rio de Janeiro, esta taxa chegu a 22%).
Transtornos de ansiedade so duas vezes mais freqentes em mulheres e dez vezes
mais frequentes em familiares de portadores de transtornos mentais. A comorbidade com
outros transtornos mentais a regra, mas tambem deve-se levar em conta que a presena de
97

mais de um transtorno mental aumenta a chance do indivduo procurar ajuda mdica. A


comorbidade entre depresso e ansiedade generalizada, por exemplo, que a mais comum em
ateno bsica (pode chegar a 62%), piora o prognstico de ambas as condies.
Em resumo, os trantornos de ansiedade so comuns, geram considervel sofrimento e
alto custo social, pela maior utilizao dos servios de sade e pelo prejuzo capacidade de
trabalho, tendem a ser crnicos e recidivantes, e so frequentemente subdiagnosticados e
subtratados. Os profissionais de sade e os pacientes devem saber que h alternativas
teraputicas eficazes disponveis, e que os pacientes efetivamente melhoram e permanecem
melhores com os tratamentos.

AVALIAO E ABORDAGEM INICIAIS

Apresentao clnica
Os transtornos mentais em ateno bsica se apresentam mais frequentemente com
sintomas somticos do que psicolgicos, principalmente sintomas de excitao autonmica
no explicveis por outro diagnstico clnico. Estes mltiplos sintomas fsicos podem ser o
principal obstculo para o diagnstico correto; quando manifestaes subjetivas de ansiedade
so as queixas principais, o diagnstico realizado corretamente pelos clnicos gerais em at
95% dos casos, mas quando os pacientes enfatizam os sintomas somticos, o ndice de acertos
cai pela metade.
O clnico deve pesquisar ansiedade em pacientes com:

mltiplas consultas mdicas (mais de cinco por ano);

muitos sintomas fsicos sem origem explicada, principalmente aqueles devido a


hiperatividade autonmica e tenso muscular;

dificuldades no trabalho e nas relaes interpessoais;

fadiga, alterao de peso e problemas de sono.

98

QUADRO 1 - Alguns Sinais e Sintomas de Ansiedade


SOMTICOS
Autonmicos: taquicardia, sudorese, diarria, nuseas, piloereo, vasoconstrio
Musculares: dores, contraturas, tremores
Outros: sufocamento, afogamento, asfixia, tontura, parestesias, calafrios, ondas de calor
PSQUICOS/COMPORTAMENTAIS
Tenso, nervosismo/irritabilidade, apreenso, mal estar, insegurana, medos, evitao,
isolamento, dificuldade de concentrao, sensao de estranheza, desrealizao e
despersonalizao
Avaliao inicial
O processo diagnstico necessita de informaes sobre a histria pessoal, medicaes
em uso (inclusive automedicao), antecedentes dos tratamentos prvios e resposta a eles, uso
de substncias psicoativas (nicotina, lcool, cafena, drogas recreativas), comorbidades
clnicas, funcionamento pessoal dirio, vida social, manuteno de estressores crnicos e
desenvolvimento de sintomas fbicos e evitativos.
O diagnstico diferencial deve descartar ansiedade induzida por frmacos, intoxicao
ou abstinncia de drogas ou psicotrpicos e outras condies clnicas que podem se apresentar
com sinais e sintomas de ansiedade. Tambm deve excluir outras doenas psiquitricas devido
alta comorbidade, principalmente com depresso, abuso de substncias, outros transtornos
de ansiedade e doenas clnicas. O problema principal a ser tratado deve ser discutido com o
paciente, e o uso de uma linha temporal pode ajudar a identificar quando os vrios sintomas
ou problemas se desenvolveram.
Nem sempre fcil distinguir entre ansiedade normal e um transtorno de ansiedade,
e o diagnstico de alguns transtornos tem sido criticado pela possibilidade de medicalizao
de variaes normais (p.ex., timidez versus fobia social). Medicar um sentimento normal to
inadequado quanto no tratar um quadro de ansiedade patolgica. Algumas perguntas podem
ajudar na avaliao inicial do grau de ansiedade:

Voc se considera muito preocupado?

Voc j teve ataques de pnico?

Existem lugares ou situaes que voc evita?

Como a ansiedade e a evitao afetam sua vida?


No h evidncias que permitam recomendar um instrumento validado de

rastreamento para transtornos de ansiedade (screening), e portanto o processo diagnstico


deve ser ancorado nas habilidades de entrevista clnica dos profissionais. Critrios
diagnsticos devem ser utilizados sempre que possvel, e a necessidade do tratamento

99

determinada pela severidade e persistncia dos sintomas, presena de comorbidade


psiquitrica ou doena clnica, nvel de incapacidade e impacto no funcionamento social.
Um algoritmo pode ser usado para auxiliar no processo diagnstico (ver pg. X).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial deve descartar ansiedade induzida por frmacos, intoxicao
ou abstinncia por drogas ou psicotrpicos e outras condies clnicas que podem se
apresentar com sinais e sintomas de ansiedade. Tambm deve-se excluir outros transtornos
psiquitricos devido alta comorbidade (60% dos casos de depresso tem sintomas ansiosos
associados).
Deve-se investigar etiologias orgnicas na presena de sintomas atpicos como perda
de conscincia, alterao da marcha, liberao de esfincteres, automatismos motores, amnsia
transitria, fala pastosa (p. ex., epilepsia de lobo temporal, AIT).
Inmeras doenas cardacas podem mimetizar sintomas ansiosos, entre elas arritmias,
angina pectoris e infarto do miocrdio. Frequentemente o diagnstico requer um
eletrocardiograma. A dor anginosa, em geral, mais intensa, prolongada e em compresso,
enquanto a dor ansiosa mais superficial e aguda.
O hipertireodismo pode provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese, sendo
sugerida dosagem de TSH como avaliao inicial. A hipoglicemia, que pode ocorrer
ocasionalmente em at 40% da populao, pode causar ansiedade, mas a nica maneira de
estabelecer a relao causal com dosagem da glicemia no momento dos sintomas.
As doenas do labirinto se diferenciam por cursarem com vertigem e nuseas,
enquanto a ansiedade mais comumente causa tontura e atordoamento. O exame fisico
geralmente suficiente para descartar a ocorrncia de crise asmtica ou doena pulmonar
obstrutiva.

Algumas condies que podem desencadear sintomas de ansiedade


Doenas clnicas

Hipertireoidismo, hipoparatireoidismo/hipocalcemia

Sdrome de tenso pr-menstrual

Dor crnica

Asma/Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

100

Angina/Insuficincia cardaca congestiva

Hipertenso/Valvulopatias

Infarto do miocardio

Sndrome ps-concussional

Acidente vascular isqumico transitrio

Intoxicao e abstinncia por Drogas

Anfetaminas e Cocana

Alucingenos

lcool e outros sedativos, opiides

Frmacos que podem causar sintomas ansiosos

Antidepressivos (ISRS)

Anticonvulsivantes (Carbamazepina)

Corticosterides e AINEs (Indometacina)

Broncodilatadores (Teofilina)

Tiroxinas

Anti-histamnicos

Anticolinrgicos

Transtornos psiquitricos

Depresso

Incio de um surto psictico

Delirium e transtornos delirantes

Transtorno do humor, fase manaca

Alguns transtornos de personalidade

TRATAMENTO

Manejo geral
Deve-se oferecer tratamento imediato no nvel da ateno bsica, devido s vantagens
de se diminuir abandono e por estes servios serem frequentemente preferidos pelos pacientes
em virtude da proximidade, do vnculo com a equipe e da no existncia do estigma como h
em relao equipe de sade mental. Todas as decises do processo de cuidado devem ser

101

compartilhadas entre o indivduo e os profissionais de sade, pois parcerias teraputicas


efetivas diminuem o abandono e melhoram os resultados do tratamento.
O acesso informao parte valiosa de qualquer projeto teraputico, e estas devem
ser apresentadas de forma clara e em linguagem acessvel, sem jargo tcnico. Deve-se
informar sobre natureza, curso e tratamento da doena, incluindo informaes sobre uso
correto e efeitos colaterais da medicao. Deve-se encorajar a participao em grupos de
suporte e auto-ajuda, uma vez que tais grupos tambm promovem compreenso e colaborao
entre pacientes, familiares e equipe de sade.

Manejo imediato da ansiedade (pode ser realizado por todos os profissionais):


Oferecer informao sobre o problema para o paciente e seus familiares;
Utilizar tcnicas de aconselhamento no diretivo (escuta), suporte e resoluo de problemas;
Encorajar a participao em grupos teraputicos e/ou comunitrios disponveis;
Estimular a autonomia e manuteno das atividades rotineiras, encorajar a tomada de
decises;
Orientar atividade fsica regular e evitao do uso de lcool, nicotina e cafeina;
Ensinar tcnicas de respirao diafragmtica e relaxamento muscular.

Intervenes psicoteraputicas
Muitas pessoas preferem inicialmente tratamentos psicolgicos no lugar do uso de
medicamentos. Algumas abordagens psicoteraputicas mostraram-se to eficazes quanto os
tratamentos farmacolgicos no tratamento dos transtornos de ansiedade. A eficcia da
associao entre ambos superior a qualquer um dos dois isoladamente. Deve ser oferecida
ao indivduo a possibilidade de escolha entre estas abordagens, desde que haja disponibilidade
local. Deve ser enfatizado que, assim como no tratamento farmacolgico, a melhora no
imediata com o tratamento psicolgico, e a continuidade do atendimento necessria para
uma resposta favorvel.
Inmeras intervenes psicoteraputicas podem ser teis se bem indicadas:
psicoeducao sobre ansiedade e hbitos de vida;
registro de sintomas (dirio) e restruturao de distores cognitivas;
tcnicas de manejo imediato de ansiedade (relaxamento, controle da respirao);
tcnicas de exposio a situaes fbicas com o objetivo de treinar habilidades de
enfrentamento (coping)

102

Os grupos de auto-ajuda e de apoio podem complementar as demais abordagens


teraputicas.

Orientaes gerais para o tratamento farmacolgico


As tarefas do mdico no-especialista no manejo dos transtornos de ansiedade so:

identificar a presena de ansiedade e avaliar seu grau e impacto na vida do indivduo;

estabelecer boa comunicao, ouvindo e perguntando de forma aberta;

afastar (ou tratar) doenas fsicas, quadros de abstinncia e efeitos colaterais de frmacos;

diagnosticar o transtorno especfico e as comorbidades, sempre que possvel;

iniciar tratamento farmacolgico e/ou encaminhar para tratamentos psicolgicos e/ou


grupos de suporte/auto-ajuda;

acompanhar os casos no-complicados.


Os nicos medicamentos que devem ser utilizados no tratamento de longo prazo dos

transtornos de ansiedade so os antidepressivos. Todos os pacientes que receberem


antidepressivos devem ser informados que essas drogas no geram tolerncia e fissura, mas
podem causar sintomas de retirada se interrompidas sem orientao mdica. Tambm deve-se
inform-los sobre os efeitos colaterais, principalmente a possvel piora inicial na ansiedade, e
o tempo de latncia prolongado para o efeito teraputico (8-12 semanas).
Para minimizar a ansiedade inicial, deve-se iniciar com doses baixas (fluoxetina 10mg,
imipramina 25mg) e aumentar gradativamente ao longo de algumas semanas, mas em alguns
casos podem ser necessrias e devem ser usadas - doses prximas ao limite superior da faixa
teraputica (p. ex, fluoxetina 40mg ou imipramina 200mg) [B].
Se o paciente melhora com o antidepressivo, este deve ser mantido por no mnimo 6
meses aps a remisso dos sintomas, na dose em que esta foi alcanada, e s ento deve
comear a ser diminudo. Na retirada ou diminuio de dose, os sintomas mais comuns so
tontura, sonolncia, distrbios gastrintestinais (nuseas/vmitos), cefalia, sudorese,
ansiedade e distrbios do sono. Se forem leves, devem ser manejados com orientao, suporte
e sintomticos; se forem intensos, o agente deve ser reinstitudo e retirado de maneira mais
gradual. Quando houver retorno dos sintomas originais de ansiedade na retirada do
medicamento (por exemplo, ataques de pnico), deve ser considerada sua manuteno por
perodos maiores.

103

CLASSIFICAO E MANEJO DE TRANSTORNOS ESPECFICOS DE


ANSIEDADE
NOTA: Nesta seo, foi utlizado como principal texto de referncia a Verso para Cuidados
Primrios da CID-10 Diretrizes Diagnsticas e de Tratamento para Transtornos Mentais,
escrita para melhorar a identificao e o tratamento dos transtornos mentais ao nvel de
cuidados primrios (ou ateno bsica); este livro leva em considerao a experincia e as
necessidades de mdicos generalistas, contem uma verso abreviada para uso por todos os
trabalhadores de sade e passou por testes de campo no Brasil para avaliar sua relevncia,
facilidade de uso e confiabilidade. Para acesso ao texto completo, vide referncias.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)


Este , provavelmente, o transtorno de ansiedade mais comum entre as pessoas que
comparecem a um servio de ateno bsica (estimado em 8%), sendo que a sua prevalncia
ao longo da vida estimada em cerca de 5%. Os sintomas se desenvolvem de forma insidiosa
e ficam mais comuns com aumento da idade. Os pacientes com TAG apresentam uma alta
comorbidade com outros transtornos psiquitricos (at 90% ao longo da vida) sendo os mais
comuns os transtornos de humor e transtornos de pnico. especialmente comum entre donas
de casa e, entre os homens, mais comum entre os solteiros/separados e desempregados.
O TAG caracterizado por preocupaes excessivas (mantidas ou flutuantes),
desnecessrias (diante de qualquer estmulo), com durao prolongada (meses), que fogem do
controle do paciente e geram sintomas somticos como inquietude, cansao, dificuldade de
concentrao, irritabilidade, tenso muscular, insnia, entre outros. O aspecto essencial a
preocupao constante concomitante aos sintomas somticos e psquicos. Os receios mais
freqentes so: medo de adoecer, de que algo negativo acontea com seus familiares ou medo
de no conseguir cumprir com compromissos profissionais ou financeiros. No curso do
transtorno, comum a preocupao mudar de foco.
DIRETRIZES DE IDENTIFICAO

Queixas comuns

104

O paciente pode apresentar-se incialmente com sintomas fsicos relacionados tenso


(cefalia, taquicardia) ou com insnia. A investigao adicional revelar ansiedade
proeminente.

Aspectos Diagnsticos
Sintomas mltiplos de ansiedade ou tenso:

tenso mental (preoupao, sentir-se tenso ou nervoso, dificuldade de concentrao);

tenso fsica (inquietao, cefalia, tremores, incapacidade de relaxar);

hiperatividade autonmica (tontura, sudorese, taquicardia, desconforto epigstrico).

Os sintomas podem durar meses e reaparecer frequentemente. So frequentemente


desencadeados por eventyos estressantes em pessoas com com uma tendncia crnica
preocupao.

Diagnstico Diferencial
Se o humor deprimido for proeminente, ver Depresso;
Se tiver ataques sbitos de ansiedade no provocados, ver Transtorno do Pnico;
Se tiver medo e evitao de situaes especficas, ver Transtornos Fbicos;
Se tiver uso pesado de lcool e drogas, ver Transtornos por uso de Substncias Psicoativas;
DIRETRIZES DE TRATAMENTO

Informaes essenciais para o paciente e familiares


Estresse e preocupao tm efeitos fsicos e mentais.
Aprender habilidades para reduzir os efeitos do estresse (sem medicao sedativa) o
alvio mais efetivo.

Recomendaes ao paciente e familiares


Encorajar o paciente a praticar mtodos de relaxamento dirios para reduzir os sintomas
fsicos de tenso.
Encorajar o paciente a envolver-se em atividades prazerosas e exerccios fsicos e a retomar
atividades que foram teis no passado.
Identificar e desafiar preocupaes exageradas ou pensamentos pessimistas pode reduzir
os sintomas de ansiedade.

105

Mtodos estruturados de soluo de problemas podem ajudar os pacientes a manejar os


estresses atuais que contribuem para os sintomas de ansiedade:
identificar eventos que desencadeiam preocupao excessiva;
discutir o que o paciente est fazendo para manejar esta situao, identificar e reforar
coisas que esto funcionando;
identificar algumas medidas especficas que o paciente pode tomar nas prximas semanas.
Exerccio fsico regular, frequentemente, til.

Medicao
A medicao no deve ser a abordagem principal no tratamento da ansiedade generalizada.
Ela pode ser usada se sintomas de ansiedade significativos persistem apesar das
recomendaes e no caso de comorbidades (frequentes) com depresso ou outros transtornos
de ansiedade.
Ansiolticos (diazepam, 5-10mg 2 a 3 vezes por dia) podem ser usados no manejo inicial,
quando a ansiedade intensa, por no mais de duas semanas. So eficazes, mas se usados por
mais tempo podem levar a dependncia e, provavelmente, retorno dos sintomas quando
interrompidos.
Antidepressivos

(fluoxetina

20-60mg

ou

imipramina

75-200mg;

quando

houver

contraindicao ou falha a estes, sertralina 50-200mg) devem ser os nicos medicamentos


usados no tratamento a longo prazo da ansiedade generalizada. So eficazes, no levam
dependncia ou sintomas de rebote e tratam as frequentes comorbidades.
PARTICULARIDADES DE GRUPOS ESPECFICOS

Crianas e adolescentes
O padro de incio do TAG diferente dos demais transtornos de ansiedade; enquanto
a maioria destes comea no incio da vida adulta, a prevalncia do TAG baixa em
adolescentes e adultos jovens e aumenta com a idade (a partir de 35 anos em mulheres e 45
anos em homens).
Em crianas, podem ser proeminentes a necessidade freqente de reasseguramento e
as queixas somticas recorrentes. Alguns tratamentos psicossociais utilizados com adultos
podem ser teis em crianas e adolescentes, particularmente o exerccio fsico regular, que
parece contribuir para preveno do aparecimento e diminuio da intensidade tanto de
sintomas ansiosos como depressivos.
106

As medicaes utilizadas em adultos no devem ser utilizadas nesta faixa etria pela
falta de evidncias de eficcia. Em caso de sintomas somticos ou nervosismo proeminentes
com investigao clnica inconclusiva, a criana/adolescente deve ser encaminhada para
avaliao por profissional da equipe regional de sade mental.

TRANSTORNO DE PNICO
A prevalncia do TP variou, em diversos estudos, entre 0,9% e 2,3% ao ano, ou at
3,5% ao longo da vida; estudo da OMS encontrou uma prevalncia de 1,1% entre pacientes de
cuidados primrios, prxima a da populao geral. Entre alguns subgrupos de pacientes, como
aqueles admitidos em hospital com sintomas de hiperventilao, pode chegar a 35%. A
comorbidade com outros transtornos mentais alta, e so frequentes abuso de substncias,
outros transtornos de ansiedade (fobias) e depresso.
A prevalncia de ataques de pnico durante a vida fica entre 7% e 9% da populao,
mas apenas uma pequena parte destes desenvolver o Transtorno do Pnico. Para este
diagnstico, so necessrios ataques no provocados por estmulos especficos, seguidos por
pelo menos um ms de ansiedade antecipatria (medo de um novo ataque) e evitao
fbica (modificaes no comportamento em funo dos ataques). importante destacar que o
tratamento apropriado do ataque e subsequente informao e suporte para o paciente na
ateno bsica podem prevenir o desenvolvimento do transtorno.
O TP est associado a taxas de utilizao dos servios de sade maiores do que os
outros transtornos de ansiedade, particularmente salas de emergncia. Um tero dos pacientes
procura ajuda mdica geral e outro tero, ajuda psiquitrica. A qualidade de vida dos
portadores de TP to baixa quanto quanto dos pacientes com depresso. um transtorno
crnico, debilitante, com recadas e recidivas comuns (30-75% dos casos) e frequentes
tentativas de suicdio, mesmo sem depresso associada. Os ataques de pnico so mais
freqentes nas mulheres, mas isso pode dever-se em parte a omisso dos sintomas pelos
homens.
O ataque de pnico um quadro de incio agudo, com sensao sbita e inesperada
de terror, associada a muitos sintomas autonmicos, em particular os cardiorespiratrios
(taquicardia, dispnia, sensao de asfixia, desconforto torcico, vertigem), alm de sudorese,

107

tremores, nuseas, desrealizao, parestesias, ondas de frio e de calor e medo intenso de


morrer, ficar louco ou perder o controle.
Alguns pacientes ficam to temerosos de sofrerem um novo ataque que evitam estar
em locais ou situaes de onde seja difcil ou embaraoso escapar ou obter ajuda. Este medo
de passar mal e no ter como sair de uma situao ou ser atendido chama-se agorafobia, e
est presente em at dois teros dos casos de TP. Isso leva o individuo a evitar ficar sozinho
em casa, sair sozinho, estar em lugares com muitas pessoas, viajar, utilizar transporte pblico,
etc. Em geral o paciente enfrenta melhor estas situaes quando acompanhado, mesmo que
esta companhia seja incapaz de ajud-lo, como uma criana ou animal de estimao. A
agorafobia grave pode ser totalmente incapacitante, sendo indicativo de prognstico
desfavorvel no longo prazo.
DIRETRIZES DE AVALIAO

Queixas apresentadas
Os pacientes podem apresentar-se com um ou mais sintomas fsicos (dor no peito, tontura,
falta de ar). A investigao adicional mostra o padro abaixo.

Aspectos diagnsticos
Ataques inexplicados de ansiedade ou medo que comeam subitamente, desenvolvem-se
rapidamente e podem durar apenas alguns minutos.
Os ataques, frequentemente, ocorrem com sintomas fsicos como palpitaes, dor no peito,
sensaes de sufocao, estmago embrulhado, tontura, sensao de irrealidade ou medo de
desastre pessoal (de perder o controle ou ficar louco, ataque cardaco, morte sbita).
Um ataque, frequentemente, leva a medo de um outro ataque e evitao de lugares onde os
ataques ocorreram. Os pacientes podem evitar exerccios ou outras atividades que podem
produzir sensaes fsicas semelhantes quelas de um ataque de pnico.

Diagnstico diferencial
Muitas condies mdicas podem causar sintomas semelhantes a ataques de pnico (arritmias,
isquemia cerebral, doena coronariana, tireotoxicose). A histria e o exame fsico devem ser
suficientes para excluir muitas destas condies.
Se os ataques ocorrem apenas em stuaes especficas temidas, ver Transtornos Fbicos.
Se humor deprimido ou melanclico tambm estiver presente, ver Depresso.
108

DIRETRIZES DO TRATAMENTO

Informaes essenciais para o paciente e familiares


Pnico comum e pode ser tratado.
Ansiedade, frequentemente, produz sensaes fsicas assustadoras. Dor no peito, tontura
ou falta de ar no so, necesssariamente, sinais de uma doena fsica: eles passaro quando a
ansiedade for controlada.
Transtorno de ansiedade tambm provoca pensamentos assustadores (medo de morrer, uma
sensao de que a pessoa ficar louca ou perder o controle). Estes tambm passaro quando a
ansiedade for controlada.
Ansiedade mental e fsica reforam uma a outra. Concentrar-se nos sintomas fsicos
aumentar o medo.
Uma pessoa que se afasta ou evita situaes onde os ataques aconteceram s reforar a
ansiedade.

Recomendaes ao paciente e familiares


Aconselhar o paciente a dar os seguintes passos, se ocorrer um ataque de pnico:

Permanea onde estiver at que o ataque passe.

Concentre-se em controlar a ansiedade, no nos sintomas fsicos.

Pratique respirao lenta, relaxada. Respirar muito profundamente ou rapidamente


(hiperventilao) pode causar alguns dos sintomas fsicos do pnico. A respirao
controlada reduzir os sintomas fsicos.

Diga a si mesmo que isto um ataque de pnico e que os pensamentos e sensaes


assustadores logo passaro.

Observe o tempo passando em seu relgio. Pode parecer um longo tempo, mas sero apenas
alguns minutos.
Identificar medos exagerados que ocorrem durante o pnico (p. ex., o paciente teme que
esteja tendo um ataque cardaco).
Discutir formas de desafiar esses medos durante o pnico (p. ex., o paciente lembra a si
mesmo Eu no estou tendo um ataque cardaco. Isto um ataque de pnico e passar em
alguns minutos).
Grupos de auto-ajuda podem ajudar o paciente a manejar os sintomas de pnico e a superar os
medos.
109

Medicao
Muitos pacientes se beneficiaro do aconselhamento e podem no precisar de medicao.
Se os ataques so frequentes e graves, ou se o paciente est deprimido, antidepressivos
podem ser utilizados; idealmente, estes devem ser os nicos medicamentos utilizados no
manejo do transtorno do pnico (fluoxetina 20-60mg, mais bem tolerado e eficaz na reduo
dos ataques; imipramina 75-200mg, tambm eficaz; setralina 50-200mg, quando houver
contraindicao ou falha com os outros; como alternativa para casos resistentes, pode-se
utilizar nortriptilina, 50-150mg).
Evitar exames ou medicaes desnecessrias.
Benzodiazepnicos no devem ser utilizados rotineiramente como tratamento dos
transtornos do pnico, e nunca em monoterapia, pois esto relacionados a piores resultados no
longo prazo e alto ndice de dependncia [A]. Se avaliado como necessrio, seu uso segue as
mesmas recomendaes e precaues do uso em TAG.

TRANSTORNOS FBICOS
FOBIAS ESPECFICAS
As fobias especficas acometem cerca de 10% da populao geral. Costumam se
iniciar na infncia e, se no forem graves nem ocorrerem em comorbidade, podem
desaparecer sem tratamento, mas comumente persistem por toda a vida. Geralmente, a fobia
evitada com facilidade e no gera prejuzo social, mas indivduos com fobias especficas tm
cinco vezes mais chances de apresentarem outro transtorno psiquitrico ao longo da vida. O
tratamento por meio de tcnicas de exposio gradual aos estmulos fbicos, e costuma ser
eficaz em 70-85% dos casos.
AGORAFOBIA
Caracterizada pelo medo de sair de casa ou de estar em situaes onde o socorro no
possvel. Podem ser diversas as situaes evitadas (andar de nibus ou avio, sair de casa,
viajar, entrar em filas ou lugares fechados), mas o que unifica o medo de passar mal e no

110

ter socorro fcil ou imediato. o mais incapacitante dos transtornos fbicos, muitas vezes
limitando o paciente ao confinamento no lar, e pode levar ao suicdio.
Por ser mais comumente uma complicao do Transtorno do Pnico, no ser
abordada separadamente neste texto. O tratamento consiste em psicoterapia, tcnicas de
exposio gradual e medicao para a ansiedade e sintomas depressivos associados.
FOBIA SOCIAL (TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL)
Definida pelo medo marcante e/ou evitao de ser o foco da ateno ou de comportarse de maneira embaraosa ou humilhante diante dos outros. Caracteriza-se por ansiedade com
sintomas somticos que surge em situaes de interao social. Os sintomas podem surgir na
situao temida ou com a simples antecipao, e a ansiedade resultante pode chegar ao nvel
de um ataque de pnico. Para o diagnstico, necessrio a presena de enrubescimento ou
tremores, medo de vomitar ou urgncia ou medo de urinar ou defecar.
Pode ser circunscrita a apenas uma determinada situao (por exemplo, escrever na
frente dos outros) ou generalizada, gerando esquiva e isolamento importantes. Geralmente
crnica, levando a limitao nas reas de educao, emprego e relacionamentos. Cerca de
40% dos pacientes usam lcool ou drogas como automedicao, complicando o transtorno.
A fobia social o terceiro transtorno psiquitrico mais comum, principamente em
adolescentes. Estima-se que 7% a 13% da populao apresente sintomas de Fobia Socal ao
longo da vida, com graus variveis de comprometimento e limitao.
DIRETRIZES DE TRATAMENTO (TODOS OS TRANSTORNOS FBICOS)

Informaes essenciais para o paciente e familiares


Fobias podem ser tratadas.
Evitar as situaes temidas permite que o medo se torne mais forte.
Seguir um conjunto de passos especficos

Recomendaes ao paciente e familiares


Encorajar o paciente a praticar mtodos de respirao controlada para reduzir sintomas fsicos
de medo.
Pedir ao paciente que faa uma lista de todas as situaes que ele/ela evita e que outras
pessoas no.
111

Discutir formas de desafiar esses medos exagerados.


Planejar uma srie de passos que permitam que o paciente enfrente e se acostume s
situaes temidas:

Identificar um pequeno primeiro passo em direo situao temida (p. ex., dar um
pequeno passeio para longe de casa com um membro da famlia).

Este passo deve ser praticado todos os dias at que no seja mais assustador.

Se a situao temida ainda causa ansiedade, o paciente deve praticar uma respirao lenta
e relaxada, dizendo para si mesmo que o medo ir passar em 30 minutos. No abandonar a
situao temida ate o medo passar.

Passar para um passo um pouco mais difcil e repetir o procedimento (p. ex., ficar mais
tempo longe de casa).

Identificar um amigo ou membro da famlia que possa ajudar na superao do medo.


Grupos de auto-ajuda ou de apoio podem ajudar no enfrentamento da situao temida.
O paciente deve evitar usar lcool ou benzodiazepnicos para enfrentar as situaes temidas.

TRATAMENTO FARMACOLGICO (ESPECFICO PARA FOBIA SOCIAL)


O tratamento isolado mais efetivo para Fobia Social o farmacolgico, apesar de a
psicoterapia tambm ser til e eficaz, principalmente em associao com medicao. Os
objetivos do tratamento so (1) eliminar sintomas fsicos (2) eliminar esquiva fbica (3)
eliminar disfunes cognitivas negativas (baixa auto-estima, dar importncia exagerada ao
outros, perfeccionismo, pensamentos catastrficos).
Para o subtipo circunscrito, betabloqueadores podem ser utilizados como tratamento
inicial, pelo efeito na frequncia cardaca e nos sintomas autonmicos (atenolol 25-100mg 1
vez ao dia, propanolol 10-40mg 2 vezes ao dia). Em situaes muito especficas, podem ser
utilizados apenas eventualmente, uma hora antes da exposio. Se eficazes, devem ser
mantidos por 6 meses.
Para o subtipo generalizado ou em caso de falha teraputica com betabloqueadores no
tipo circunscrito, utilizar os ISRS (fluoxetina 20-80mg, sertralina 50-200mg), seguindo as
mesmas orientaes gerais do uso nos outros transtornos de ansiedade. A melhora pode ser
muito lenta e progressiva ao longo de alguns meses, e o antidepressivo deve ser mantido por
um ano aps a melhora.

112

Pelo potencial de dependncia e interferncia no treinamento de exposio, no se


recomenda o uso rotineiro de benzodiazepnicos no manejo da fobia social.

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)


Estima-se para este transtorno uma prevalncia ao longo da vida na ordem de 1,5 a
2,5% da populao, muito maior do que se imaginava h cerca de vinte anos. O TOC hoje
considerado um dos transtornos psiqutricos mais comuns, o quarto em prevalncia segundo
alguns estudos. Isso se deve, em parte, ao fato de ser uma doena frequentemente oculta, ou
secreta, pois o paciente apresenta a crtica relativamente reservada e costuma envergonhar-se
de seus pensamentos e/ou comportamentos, que so egodistnicos.
O TOC caracteriza-se essencialmente pela presena de obsesses e/ou compulses.
Estes sintomas no so exclusivos do TOC, podendo estar presentes em outros transtornos
mentais (depresso, esquizofrenia, demncia) e em determinadas fases da vida (p. ex., rituais
para dormir na infncia). No TOC, as obsesses geram desconforto emocional ou ansiedade
para o paciente, e as compulses teriam a funo de aliviar essas sensaes, no sendo em si
mesmas prazerosas. Esta funo de neutralizao mantem as compulses, num ciclo de
difcil rompimento.
A heterogeneidade do quadro clnico grande, o que pode dificultar o diagnstico.
Enquanto obsesses de contaminao e rituais de limpeza, verificao ou contagem podem ser
prontamente identificados, sintomas como obsesses de agresso ou somticas, rituais de
colecionamento, ou lentido e dvida patolgicas so mais difceis de identificar. Qualquer
comportamento ou ato mental pode ter caractersticas compulsivas; na maioria dos casos h
mltiplas obsesses e/ou compulses ao mesmo tempo ou ao longo do tempo; e podem haver
obsesses sem compulses e compulses sem uma obsesso identificvel, repetidas apenas
para aliviar o mal estar.
O incio dos sintomas se d, geralmente, no comeo da vida adulta, ou mesmo na
infncia, com o mesmo padro. O TOC segue um curso crnico e flutuante, no
necessariamente progressivo, com gravidade varivel. A comorbidade a regra, sendo de 6085% com depresso, seguida por transtornos somatoformes (hipocondria e dismrfico
corporal), outros transtornos de ansiedade (fbicos) e uso de lcool.

113

DIAGNSTICO
Obsesses so pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, invasivos e
desagradveis, reconhecidos pelo indivduo como prprios e inadequados. Deve haver pelo
menos uma obsesso a que o paciente ainda tenta resistir, sem sucesso.
Compulses so comportamentos ou atos mentais repetitivos que a pessoa se sente
compelida a executar em reao a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser
rigidamente aplicadas para prevenir ou reduzir o sofrimento ou mal estar. Geralmente, essas
compulses so reconhecidas pelo paciente como excessivas ou irracionais, e no devem ser
em si prazerosas, apesar de poderem trazer alvio para a ansiedade.
Para o diagnstico definitivo, as obsesses e/ou compulses devem estar presentes na
maioria dos dias por pelo menos duas semanas e causar acentuado sofrimento, consumir
tempo significativo (mais de 1 hora por dia) ou interferir significativamente na rotina, no
funcionamento ocupacional ou nos relacionamentos sociais do paciente.
Os grupos de sintomas mais frequentemente encontrados na prtica cnica so:
obsesses agressivas e somticas e verificao; simetria e ordenao (inclui repetio e
contagem); contaminao e limpeza; e colecionamento.

TRATAMENTO
O tratamento do TOC pode ser feito com recursos psicoterpicos e farmacolgicos, e
uma combinao de ambos geralmente mais eficaz.
Entre os medicamentos, os antidepressivos serotoninrgicos (ISRS) so eficazes e bem
tolerados. As doses teraputicas so as doses mximas, devendo os agentes ser iniciados em
doses baixas como nos demais transtornos de ansiedade e aumentados at o limite superior da
faixa teraputica (fluoxetina 60-80mg, sertralina 150-200mg/dia).
Existem algumas psicoterapias especficas com eficcia comprovada neste transtorno
(equivalente ou superior aos tratamentos farmacolgicos), e que podem reduzir o prejuzo
causado pelas obsesses e compulses. Casos leves podem ser encaminhados inicialmente
apenas para tratamento psicoterpico.
De um modo geral, o TOC um transtorno complexo e de difcil identificao e
manejo, sendo indicada a avaliao pela equipe regional de sade mental de todos os casos
suspeitos.

114

TRANSTORNO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO (TEPT)


Ocorre em 1 a 10% da populao, em estudos realizados em outros pases. Apesar de
no haver estudos nacionais de prevalncia, estima-se que esta seja alta devido violncia dos
grandes centros urbanos. Pode ocorrer em qualquer idade e os sintomas geralmente se iniciam
nos primeiros trs meses aps o evento desencadeante, durando alm deste perodo. Na
maioria dos casos crnico.
Apesar da superposio com sintomas de depresso e outros transtornos de ansiedade
e da frequente comorbidade com estes, o diagnstico pode ser feito a partir da constatao de
nexo temporal com evento estressor significativo. O estressor (trauma) pode ser uma
experincia tramtica intensa na qual tenha ocorrido uma sria ameaa (real ou
imaginada/percebida) segurana ou integridade do indivduo ou de pessoas que lhe so
caras, inclusive distncia. Tambm pode ser decorrente de mudana sbita na posio social
ou nas relaes sociais.

DIAGNSTICO
1. Ocorre em pessoas que foram expostas a um evento traumtico ou o presenciaram
em terceiros. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror.
2. O evento traumtico persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes
maneiras:

recordaes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos


ou percepes;

sonhos aflitivos e recorrentes com o evento;

agir ou sentir como se o evento traumtico estivesse ocorrendo novamente (flashbacks,


alucinaes, iluses);

sofrimento psicolgico intenso ou reatividade fisiolgica quando da exposio a indcios


internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumtico
(por exemplo: data do acontecimento).
3. Esquiva persistente de estmulos associados com o trauma e entorpecimento da

responsividade geral (reduo do interesse, sensao de distanciamento, incapacidade de


sentir/dar carinho, etc.).

115

4. Surgimento de dois ou mais dos seguintes sintomas de excitabilidade aumentada:

dificuldade em conciliar ou manter o sono;

irritabilidade ou surtos de raiva;

dificuldade em concentrar-se;

hipervigilncia;

resposta de sobressalto exagerada.


5. A durao da perturbao superior a um ms e est associada a intenso sofrimento

ou prejuzo significativo ao paciente.


Quanto ao incio pode ser agudo (at 3 meses do estressor) ou crnico (aps 3 meses),
podendo haver um subtipo de incio protrado, aps 6 meses.

TRATAMENTO
Algumas formas de psicoterapia especificamente focadas so altamente eficazes para
estes pacientes. Os ISRS podem ser utilizados para tratar os sintomas depressivos e ansiosos
comumente associados e podem levar a melhora sintomtica parcial, normalmente em doses
mais altas (p. ex., fluoxetina 60-80mg). Uma boa resposta a curto prazo preditora de melhor
prognstico. Os antidepressivos tricclicos e benzodiazepnicos no devem ser usados, pois
no so mais eficazes do que o placebo.

REAO AGUDA AO ESTRESSE E TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO


REAO AGUDA A ESTRESSE
Ocorre e se resolve em at 4 semanas aps a exposio a um estressor. Sintomas
fsicos de ansiedade so muito comuns (dor torcica, dispnia, cefalia, nusea, palpitao,
dor abdominal). O tratamento consiste em alvio de sintomas especficos e suporte, se
necessrio com acompanhamento semanal, psicoterapia breve ou encaminhamento para
participao em grupos de apoio. Dada a natureza autolimitada do transtorno, o uso de
medicamentos (benzodiazepnicos) deve ser reservado para casos excepcionais, por perodos
mximos de duas semanas.

116

TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO COM HUMOR ANSIOSO


Muito comum, sendo o diagnstico em 5 a 20% dos pacientes que buscam um
ambulatrio com sintomas de ansiedade. Ocorre em resposta a estressores eventuais ou
conflitos tpicos de fases do ciclo vital, iniciando at 3 meses aps os eventos ou mudanas, e
durando no mximo 6 meses. O tratamento consiste em psicoterapia breve, individual ou em
grupo, de suporte/apoio, visando explorar o significado emocoional do estressor e mobilizar
os recursos disponveis para suplant-lo. O uso de medicamentos segua a mesma orientao
dada para a reao aguda ao estresse.

FLUXO DE ATENO
Se a interveno inicial no funcionar, deve-se reavaliar o paciente e oferecer outro
tipo de interveno, isolado ou em combinao (por exemplo, psicoterapia para falha com
farmacoterapia, ou viceversa, ou ainda outro tipo de farmacoterapia); toda vez que houver
falha do tratamento inicial, deve-se tambm avaliar novamente o ambiente psicossocial do
paciente, com destaque para: uso de substncias (ateno para lcool, cafena, tabaco e
automedicao);

estressores

psicossociais

continuados;

qualidade

da

rede

social;

funcionamento no dia-a-dia; condies clnicas associadas; papel da agorafobia ou


comorbidades na manuteno dos sintomas.
Todos os casos acompanhados na ateno bsica deveriam ser discutidos com as
equipes regionais de sade mental, para estabelecimento de co-responsabilizao pelo
cuidado. Os casos resistentes ao tratamento inicial devem ser obrigatoriamente discutidos com
a equipe de sade mental nas reunies, e casos refratrios a duas intervenes na ateno
bsica (farmacoterapia + psicoterapia ou farmacoterapia com dois agentes) devem ser
encaminhados para acompanhamento pela equipe regional de sade mental.
O papel da Equipe de Sade da Famlia est no desenvolvimento de uma postura
referencial para o paciente; eles devem, juntos, construir a percepo de que o problema de
sade reflete um sofrimento emocional. O encaminhamento para equipe de sade mental
somente deve ser feito aps o estabelecimento de boa aliana teraputica com profissional da
ateno bsica e no caso de insucesso na conduo do caso.
Nos casos graves, onde o indivduo se beneficie de uma ateno intensiva, com maior
nfase em reabilitao psicossocial, ou quando as possibilidades teraputicas das equipes de
sade da famlia e sade mental forem esgotadas, deve ser avaliado o atendimento no CAPS
117

II Ponta do Coral. Quando houver comorbidade com lcool ou outras drogas de difcil
controle, o atendimento no CAPSad deve ser discutido.

BIBLIOGRAFIA
1. Associao Americana de Psiquiatria. Manual diagnstico e estatstico de transtornos
mentais - DSM-IV (1994). Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995.
2.

Del Porto J. A. Crises de Pnico na pratica mdica. Psq.Prat.Med. 2000;33(4):119-124

3. Del Porto J. A. et Ferraz M.P.T. Transtornos ansiosos, fbicos e obsessivos-compulsivos.


In: Atualizao Teraputica 2003, Artes Mdicas
4. Duncan B. B. etal. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em
Evidncias.3 edio, 2004, Porto Alegre: Artes Mdicas.
5. Kapczinski F. Atualizao em estresse postraumtico. Rev.Bras.Psiquiatria 2003; 25 (supl
I):1-2
6. Louz Neto M.R. et al, Psiquiatria Bsica. 2ed. 2006. Artes Mdicas
7. Management of anxiety in adults, in primary, secondary and community care NICE
clinical guideline 22, National Colaboratting Centre for Mental Health, National Institute
for Health and Clinical Excellence, abril de 2007, www.nice.org.uk/CG020NICEguideline
8. Mari J.J. et al. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP/escola Paulista
Medicina;2002 Editora Manole
9. Organizao Mundial da Sade. Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados Sade - Dcima Reviso - CID-10 (1993). (Trad). Centro
Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus, Universidade de So
Paulo, Edusp, 1997.
10. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Diagnstico e Tratamento dos Transtornos de Ansiedade Disponvel em URL:
http://www.projetodiretrizes.org.br/
11. Protocolo Clinico E Diretrizes Teraputicas / Secretaria de Estado da Sade do Paran
Curitiba: SESA, 2005
12. Shear M.K. ,WeinerK. Psychotherapy for panic disorder. J. Clin.Psychiatry 1997;
58(supl2 ): 38-45.
13. Soares B.G. O. et Lima M.S. Estresse ps-traumtico: uma abordagem baseada em
evidncias. Rev.Bras.Psiquiatria 2003;25 ( supl I ) :62-6

118

QUADROS ALIMENTARES

CONTEXTUALIZACAO E RELEVNCIA DO TEMA


Os transtornos alimentares (TA) afetam particularmente adolescentes e adultos jovens
do sexo feminino, levando a marcantes prejuzos psicolgicos, sociais e aumento de
morbidade e mortalidade1(D).
A cultura atual vigente e o macrosistema favorecem a incidncia de T.A. no mundo. A
beleza ideal culturalmente imposta e dela depende a aprovao social. A atratividade fsica
fator determinante de sucesso interpessoal. A cultura narcsica e mercadolgica, a
supervalorao da aparncia, a perda do ritual simblico da alimentao, a popularizao das
dietas favorecem o aumento da incidncia de T.A.
Sero discutidos nesta diretriz a Anorexia Nervosa (AN), a Bulimia Nervosa (BN) e
os Transtornos Alimentares No Especificados ou Sem Outra Especificao (TASOE),
dentre eles os Transtornos da Compulso Alimentar Peridica (TCAP).
A mdia de prevalncia da AN em mulheres jovens no Oeste Europeu e nos Estados
Unidos (mulheres ocidentais) de 0.3%1(B), a mdia de prevalncia da BN de 1%1(B) e
de 2 a 5% para os TASOE (aplicando os critrios do DSM-IV)3(B). O TCAP apresenta
prevalncia 2% a 3% da populao geral; 5 a 10 % entre os obesos, 30% entre os sujeitos que
fazem tratamento para emagrecer e 50% entre os candidatos cirurgia baritrica. mais
prevalente entre as mulheres. O impacto financeiro e social desses transtornos potencialmente
fatais sobre as incapacitaes, produtividade e qualidade de vida, ainda permanecem
desconhecidos1(D).
Estas sndromes, por vezes se cruzam, se revezam e se inter-relacionam. Dados
estatsticos revelam que 20 a 30% das bulmicas apresentam quadro pregresso de anorexia
nervosa e 50% das anorxicas apresentam episdios bulmicos. (Vilela, 2000). Apesar de
apresentarem quadros nosolgicos diferentes, apresentam o mesmo ncleo psicopatolgico de
base.
Estes distrbios tm apresentado aumento significativo da incidncia na atualidade.
So quadros graves com alto ndice de cronificao (30%) e mortalidade (10%).
A anorexia e a bulimia nervosa so psicopatologias difceis de serem abordadas. Isto
ocorre pela complexidade da etiologia e do quadro. Fatores biolgicos, familiares,
socioculturais e psicolgicos interagem para a instalao e manuteno destes quadros,
exigindo equipe especializada, multi e interdisciplinar para o tratamento.
119

Embora a patogenia dos transtornos alimentares seja pouco compreendida,


reconhecido que estes distrbios com freqncia so acompanhados por outros transtornos
psiquitricos, o que est de acordo com a estimativa de que quase 50% dos pacientes
psiquitricos recebem mais de um diagnstico.
As co-morbidades prevalentes nos transtornos alimentares seriam: depresso, TOC, e
transtornos de personalidade. A gravidade dessas co-morbidades bastante acentuada pela
m-nutrio e pelos comportamentos alimentares patolgicos, mas em alguns casos elas
precedem perda de peso ou alimentao irregular e persistem aps o paciente se recuperar
do transtorno alimentar.

DIAGNOSTICO
Os transtornos alimentares constituem uma srie de alteraes relacionadas ao
comportamento alimentar inadequado e incompatvel com a sade fsica e psquica,
estabelecendo quadros clnicos com sintomatologia especfica, grave e complexa.
Embora classificados separadamente, a AN e a BN acham-se intimamente relacionados
por apresentarem psicopatologia comum: uma idia prevalente envolvendo a preocupao
excessiva com o peso e a forma corporal (medo de engordar), que leva as pacientes a se
engajarem em dietas extremamente restritivas ou a utilizarem mtodos inapropriados para
alcanarem o corpo idealizado. Tais pacientes costumam julgar a si mesmas baseando-se
quase que exclusivamente em sua aparncia fsica, com a qual se mostram sempre
insatisfeitas4(D).
Anorexia Nervosa AN (CID-10 F50.0):
A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional a expensas de
dietas extremamente rgidas com uma busca desenfreada pela magreza, uma distoro
grosseira da imagem corporal e alteraes do ciclo menstrual2(D).
A seguir, apresentamos um quadro (Quadro1) com os critrios diagnsticos segundo o
DSM-IV (APA-1994) e CID-10 F50.0(OMS-1993)2(D).

120

Bulimia Nervosa BN (CID 10 F50.2)


A bulimia nervosa caracteriza-se por grande ingesto de alimentos com sensao de
perda de controle, os chamados episdios bulmicos. As preocupaes excessivas com o peso
e a imagem corporal levam o paciente a mtodos compensatrios inadequados para o controle
de peso como vmitos auto-induzidos, uso de medicamentos (diurticos, inibidores de apetite,
laxantes), dietas e exerccios fsicos.
A seguir, apresentaremos o Quadro 2 com os critrios diagnsticos segundo o DSM IV
(APA, 1994) e CID-10 F50.2 (OMS, 1993)2(D).

121

Transtornos Alimentares Sem Outra Especificao TASOE (CID-10 F50.9)


Dentre os TASOE, ressaltam-se os quadros atpicos (parciais) de AN (CID-10 F50.1) e
BN (CID-10 F50.3), e o transtorno de compulso alimentar peridica (TCAP) ou binge eating
disorder (BED). Os quadros atpicos representam manifestaes mais leves ou incompletas,
muito mais freqentes que as sndromes completas (5:1) e com risco de evolurem para as
mesmas. Sua correlao, tanto com essas quanto com a preocupao cultural normal com
peso e forma, objeto de discusso dentro da concepo de possvel existncia de um
continuum de preocupao com o peso, no qual as sndromes parciais estariam no meio
caminho deste espectro. Ainda entre os TASOE, as classificaes citam os quadros de
ruminao e pica, mais comuns na infncia, a hiperfagia reativa e algumas alteraes do
comportamento alimentar sem critrios especficos que parecem melhor representar sintomas
do que sndromes propriamente ditas (ex. vmitos psicognicos CID-10 F50.5).

122

O Transtorno da compulso alimentar peridica (TCAP) ou Transtorno do Comer


Compulsivo (TCC) poderia ser considerado como um outro tipo de transtorno do
comportamento alimentar situado entre a bulimia nervosa e a obesidade. O que o diferencia da
bulimia que no h engajamento em qualquer comportamento compensatrio para evitar
ganho de peso. Representam uma populao clinicamente distinta dos pacientes com
obesidade hiperfgica, porque evidenciam maiores alteraes do comportamento alimentar
alm de uma maior preocupao com a forma e o peso corporal. Com freqncia apresentam
co-morbidades psiquitricas associadas.
Esta em estudo a incluso de outras categorias diagnosticas de T.A.: Transtorno da
compulso alimentar peridica (TCAP), dismorfofobia, vigorexia, transtorno do comer
noturno e ortorexia. A obesidade est classificada entre as doenas endcrinas, nutricionais e
metablicas (E 00 E 90).

123

Ao receber pacientes com suspeita de Transtorno


Alimentar, a equipe de Saude da Familia deve acolher
e vincular, esclarecer diagnstico e motivar para o
tratamento

Esclarecer diagnstico atravs


de Anamnese e Exame clnico

Acolher e motivar:

- ter atitude emptica


livre de juzo de valor.

- esclarecer sobre sinais,


sintomas e riscos.

- acionar, orientar e dar


suporte famlia quanto
ao manejo.
- motivar para o tratamento.

Anamnese
Investigar:
-Comportamento alimentar
(restrio e/ou compulso);
-Comportamentos
compensatrios:uso de
laxantes, diurticos, autoinduo de vmitos,
exerccios fsicos
extenuantes;
-Medo mrbido de
engordar;
-Percepo distorcida da
imagem corporal;
-Supervalorizao do peso
e da forma corporal;
-Sintomas psiquitricos
associados: distimia,
depresso, TOC, abuso de
substncias psicoativas,
transtorno de
personalidade, riscos de
suicdio.

Exame Clnico
Verificar:

-Dados antropomtricos: peso e altura para definir


IMC e perda de peso corporal (< ou = 17,5kg/m2
ou
15% abaixo do peso esperado. Para crianas e
adolescentes ver escala de crescimento infantil);
- Sinais vitais (PA, respirao, pulso)
Investigar:
-Estado nutricional (sinais fsicos e laboratoriais:
hematcrito e glicemia)

-Condio cardio-vascular, arritimias cardacas


(ECG).
- Sinai e sintomas fisicos e examss laboratoriais de
distrbios hidroeletrolticos: Na, K, Mg.

Em caso de suspeita de Transtorno Alimentar,


discutir o caso e solicitor apoio da equipe de
Saude Mental

124

TRATAMENTO
Anorexia Nervosa (AN)
A principal meta do tratamento da AN o ganho de peso at o ndice de massa corporal
(IMC) acima de 19. Caso haja comorbidade psiquitrica, necessria a abordagem
psicofarmacolgica5(D).
Bulimia Nervosa (BN)
A meta principal do tratamento da BN a regularizao do padro alimentar com
suspenso de prticas purgativas e restritivas. Para a maioria de pacientes com BN, um
tratamento no-farmacolgico considerado o primeiro passo. Se o tratamento com
abordagem psicoterpica no estiver evoluindo como o esperado, medicamentos
antidepressivos (principalmente ISRS) esto indicados5(A).
Transtorno de Compulso Alimentar Peridica (TCAP)
Os pacientes com TCAP so grupos de risco para ganho de peso e, medida que o
quadro evolui, atingem patamares de sobrepeso ou de obesidade. Os objetivos do tratamento
do TCAP devem incluir a reduo dos episdios bulmicos, diminuio do peso corporal para
pacientes obesos e melhora da psicopatologia associada (sintomas depressivos e ansiosos),
preferencialmente com associao de psicofrmacos (antidepressivos, devido incidncia de
mais de 50% de depresso comrbida) e de psicoterapia (Stunkard e Allison, 2003) 4 e 5(B).

Medidas psicossociais
Anorexia Nervosa (AN)7(C)
A maioria das pessoas com AN deveria ser manejada em nvel ambulatorial com
tratamento psicolgico e monitorizao fsica;
Intervenes psicolgicas podem ser utilizadas na AN (vide referencias), alm de
intervenes familiares focadas explicitamente nos transtornos alimentares. A durao do
tratamento deveria ser de no mnimo seis meses (primeiro tratamento) ou 12 meses (pacientes
ps-alta hospitalar);
As metas do tratamento psicolgico deveria ser a reduo de riscos, encorajamento ao
ganho de peso e ao comer saudvel, reduo de outros sintomas relacionados ao transtorno
alimentar e facilitar a recuperao fsica e psicolgica.
Aconselhamento diettico feito isoladamente teve uma taxa de 100% de no adeso,
quando comparado s outras formas de interveno psicoterpica11(B).
Bulimia Nervosa (BN)

125

Como possvel primeiro passo, os pacientes deveriam ser encorajados a usar um


programa de auto-ajuda baseado em evidncias, um ensaio com medicao antidepressiva
uma alternativa ou como tratamento adicional. Esses programas de auto-ajuda mostraram ser
mais efetivos que lista de espera e to efetivos quanto s abordagens individuais, mas ainda
no est esclarecida sua eficcia comparada aos antidepressivos e medicaes redutoras de
apetite 7, 8 e 10(B);
Existem intervenes psicoteraputicas comprovadas no tratamento da BN, (vide
referencias)7

e 8

(A). Os pacientes deveriam ser informados que os tratamentos psicolgicos

para BN tm efeito limitado no peso corporal7 e 8(A).


Binge Eating Disorder (BED) ou TCAP
Existem intervenes psicoteraputicas comprovadas no tratamento da BED (vide
referencias)7 e 8(A). Como possvel primeiro passo, os pacientes deveriam ser encorajados a
usar um programa de auto-ajuda baseado em evidencias7, 8 e 10(B). Os pacientes deveriam ser
informados que os tratamentos psicolgicos para BED tm efeito limitado no peso corporal7 e
8

(A).
Particularidades na infncia e adolescncia
Os membros da famlia que abordam diretamente os transtornos alimentares, incluindo

os irmos, deveriam ser normalmente includos no tratamento de crianas e adolescentes com


transtornos

alimentares.

Intervenes

incluem

compartilhamento

de

informaes,

aconselhamento no manejo comportamental e facilitar a comunicao.

Tratamento Farmacolgico
Anorexia Nervosa
O uso de medicamentos na sndrome anorxica baseia-se em trs pontos principais: as
distores do pensamento associados aos transtornos da imagem corporal (que alguns autores
consideram como uma forma de psicose), os sintomas depressivos associados e as alteraes
do apetite.
A anorexia nervosa ainda no possui um tratamento farmacolgico considerado eficaz para
melhora da psicopatologia do transtorno (sintomas nucleares da AN), principalmente na fase
aguda (pacientes internados). Entretanto, a ao favorvel contra placebo em alguns estudos
de antidepressivos (Fluoxetina 20-60mg/dia e Amitriptilina 175mg/dia) na preveno de
recadas aps pelo menos parcial restabelecimento do peso (com melhora no ganho de peso,
no humor disfrico e nos pensamentos obsessivos residuais) e de alguns antipsicticos no

126

ganho de peso (melhora na ansiedade e na recusa alimentar) para casos refratrios, pode
sinalizar como devero ser pesquisas futuras4, 7 e 12 (C).
Bulimia Nervosa e TCAP:
O uso de antidepressivos, tricclicos como a imipramina ( exceo da amitriptilina) e
principalmente os ISRS (Fluoxetina 60mg/dia como primeira opo e Sertralina 200mg/dia
em situaes onde a fluoxetina estaria contra-indicada ou por ter sido ineficaz), mostra-se
eficaz na bulimia nervosa (reduo de mais de 50% nos episdios bulmicos e compulses
alimentares) e parcialmente no TCAP (alta incidncia de depresso maior comrbida: 51%).
Um ensaio de oito semanas o tempo apropriado para se obter uma melhora clnica relevante.
Se aps esse perodo no houver resposta significante, uma alternativa teraputica deve ser
tentada4, 7 e 9(B), como a instituio das abordagens no farmacolgicas j descritas acima ou
se as mesmas j foram aplicadas, podem-se pensar no uso de medicaes coadjuvantes no
disponveis na rede pblica municipal, descritas na bibliografia em anexo4(B).
Critrios para estabelecimento de nveis de cuidado em transtornos alimentares. Ver
tabela abaixo13(C):

FLUXO NA REDE E NIVEIS DE INTERVENO


Recursos sociais da comunidade
A equipe de Sade da Famlia atua em proximidade com a famlia e comunidade,
desenvolvendo aes de promoo sade mental, bem como de preveno. A insero das
aes de sade mental nos grupos da comunidade favorece a promoo da sade, a preveno
das doenas e a melhoria da qualidade de vida. Tambm presta assistncia pessoa como um
todo, dentro do contexto familiar, sendo responsvel pelo reconhecimento de problemas, bem

127

como dos transtornos alimentares, dando-lhes o devido atendimento e quando necessrio,


encaminhamento para servio especializado.
Em casos de necessidade de atendimento social das famlias a porta de entrada
realizada atravs dos CRAS - Centros de Referncia em Assistncia Social da Prefeitura
(endereos no capitulo de rede), distribudos em cinco regionais, os quais realizam avaliao
social, cadastramento das famlias e possibilidades de encaminhamento aos recursos
conveniados que mantm com entidades assistenciais, rgos pblicos municipais, estaduais e
federais. Oferecem cursos profissionalizantes, oficinas de esportes e lazer, bem como
convnios com instituies assistenciais como comunidades teraputicas.
Tratamento por equipe especializada
Anorexia Nervosa
O tratamento especializado da Anorexia Nervosa deve ser realizado por equipe
multiprofissional e interdisciplinar que acesse e trate riscos fsicos, psicolgicos e
psiquitricos devendo incluir:
- Monitoramento de riscos fsicos atravs de exames regulares de acordo com a necessidade
(alm dos exames citados, incluir ecocardiograma e densitometria ssea);
- Monitoramento do peso; espera-se um ganho de kg de peso corporal por semana com
monitoramento do estado fsico;
- Acompanhamento psicolgico individual e em grupo focado num primeiro momento no
comportamento alimentar e atitudes referentes ao peso e forma; crenas com relao
expectativa de ganho de peso.
- Acompanhamento psiquitrico;
- Acompanhamento nutricional;
- Intervenes familiares: psicoeducao, manejo, psicoterapia, esclarecimentos de riscos,
compartilhamento de decises quanto ao tipo e necessidade de tratamento.
Bulimia Nervosa
Deve ser realizado por equipe multiprofissional especializada e interdisciplinar que
acesse e trate riscos fsicos, psicolgicos e psiquitricos devendo incluir:
- Monitoramento de riscos fsicos atravs de exames regulares de acordo com a necessidade;
- Acompanhamento psicolgico individual e em grupo focado no comportamento alimentar e
atitudes referentes ao peso e forma; crenas com relao expectativa de ganho de peso
esto indicadas por um perodo de 4 a 5 meses uma vez por semana;
- Acompanhamento psiquitrico;
- Acompanhamento nutricional;
128

- Intervenes familiares: psicoeducao, manejo, psicoterapia e esclarecimentos de riscos,


compartilhamento de decises quanto ao tipo e necessidade de tratamento.
- A maioria dos casos pode ser tratado ambulatorialmente, devendo-se estar atento aos riscos
de suicdio e de auto-mutilao.
Internao
Encaminhar casos de TA para internao em local especializado quando:
Houver risco de suicdio ou de auto-mutilao;
Apresentem comprometimento fsico importante e risco de vida;
Houver pouco suporte familiar;
Os profissionais envolvidos devem estar atentos quelas pacientes que tenham pobre
controle de impulsos e/ou de substncias psicoativas.
Aps a internao o tratamento psicolgico e monitoramento de riscos devem durar no
mnimo doze meses.

129

FLUXOGRAMA
SUSPEITA DE TRANSTORNO ALIMENTAR

Avaliar com a equipe de apoio em Sade Mental


para auxiliar na investigao diagnstica e elaborao
de plano teraputico inicial

Programa de auto-ajuda :
Interveno psicossocial com objetivo de
modificao de comportamentos inadequados
relativos a alimentao e purgao;
Orientao sobre riscos clnicos envolvidos
em seu comportamento e cuidados
especficos;
A modificao desses comportamentos
geralmente compensam o desequilbrio
hidroeletroltico;
Monitoramento de riscos clnicos;
Introduo de medicao anti-depressiva.

Quando esgotadas as possibilidades


teraputicas das equipes de sade da famlia
e sade mental, encaminhar para o
Ambulatrio especializado no Hospital
Universitrio

Emergncia clnica e/ou psiquitrica (HG, HI, IPq)


Houver risco de suicdio ou de auto-mutilao;
Apresentem comprometimento fsico importante e
risco de vida.

Internao hospitalar
Houver pouca resposta ao tratamento
ambulatorial;
Ausncia de suporte familiar;
Riscos clnicos de moderado a alto;
Riscos de suicdio ou de auto-mutilao
(ateno especial em casos de anorexia do tipo
purgativo).

BIBLIOGRAFIA
1. Berkman ND, Bulik CM, Brownley KA, Lohr KN, Sedway JA, Rooks A, Gartlehner G.
Management of Eating Disorders. Evidence Report/Technology Assessment No. 135.
130

(Prepared by the RTI International-University of North Carolina Evidence-Based Practice


Center under Contract No. 290-02-0016.) AHRQ Publication No. 06-E010. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2006.
2. Cordas, TA. Classification and diagnosis of eating disorders. Rev. psiquiatra. Cln. 2004;
31(4): 154-157.
3. Hay, PJ. Epidemiology of eating disorders: current status and future developments. Rev.
Bras. Psiquiatr. 2002; 24(Supl III): 13-7
4. Claudino, AM and Borges, MBF. Diagnostic criteria for eating disorders: evolving
concepts. Rev. Bras. Psiquiatr. 2002;24(Supl III):7-12
5. Salzano, F.T.; Cords, T.A. Tratamento Farmacolgico dos Transtornos Alimentares.
Rev. Psiq. Clin. 31 (4); 188-194, 2004
6. American Psychiatric Association. Treatment of patients with eating disorders, third
edition. Am J Psychiatry 2006 Jul; 163(7 Suppl): 4-54.
7. The British Psychological Society andThe Royal College of Psychiatrists. Eating
disorders Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa,
bulimia nervosa and related eating disorders. National Institute for Clinical Excellence
(NICE), January 2004.
8. Hay PJ, Bacaltchuk J, Stefano S. Psychotherapy for bulimia nervosa and binging
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
9. Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
10. Perkins SJ, Murphy R, Schmidt U, Williams C. Self-help and guided self-help for eating
disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update
Software.
11. Hay PPJ, Bacaltchuk J, Claudino AM, Yong PY, Byrnes R, Ben-Tovim D. Individual
psychotherapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
12. Claudino AM, Hay P, Lima MS, Bacaltchuk J, Schmidt U, Treasure J. Antidepressants for
anorexia nervosa (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
13. Guimares DBS, et al. Indicaes para internao completa ou parcial. Rev Bras Psiquiatr
2002;24(Supl III):60-2.

131

SUBSTNCIAS COM POTENCIAL DE ABUSO

Contextualizao/ Relevncia/ Epidemiologia


Segundo o levantamento domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas feito em 2001
pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) nas 107
maiores cidades brasileiras, o uso na vida no Brasil para qualquer droga (exceto tabaco e
lcool) foi de 19,4% (ver tabela abaixo). As maiores porcentagens de dependentes de tabaco
apareceram na Regio Sul (12,8%). A Regio Sul tambm foi a campe em porcentagens de
uso na vida (8,4%) e teve a maior prevalncia de dependentes de maconha, com 1,6%. A
prevalncia de uso na vida de cocana, foi de 2,3%. A Regio Sul foi aquela onde se
verificaram as maiores porcentagens (3,6%). O uso na vida de medicamentos sem prescrio
mdica teve um fato em comum: mais mulheres usaram do que os homens, para qualquer das
faixas etrias estudadas. Para o Brasil como um todo, cerca de 4% dos entrevistados foram
tratados pelo uso de lcool e/ou de drogas2 (B).

* Tabela com dados especficos do I Levantamento Domicialiar2(B).


As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais substncias so hoje
bem conhecidas e consideradas um problema de sade pblica. Os mdicos tm facilidade
para identificar e abordar tais complicaes1(D), no entanto, o uso nocivo e a dependncia de
substncias psicoativas so pouco diagnosticadas1(D). Entretanto, as inovaes diagnsticas
introduzidas nas ltimas dcadas, as investigaes acerca da histria natural da doena, bem
como as novas tcnicas teraputicas (especialmente as intervenes breves) tornaram a
dependncia de substncias psicoativas um assunto menos complexo e passvel de ser
conduzido por um espectro maior de profissionais.

132

Uma vez que boa parte dos dependentes qumicos entra em contato com o sistema de
sade devido a complicaes decorrentes do seu consumo atravs do mdico generalista,
atualizar os profissionais de sade acerca das inovaes conceituais da dependncia qumica e
as novas abordagens baseadas em evidncias para estes indivduos fundamental para o
estabelecimento do diagnstico precoce e a motivao destes indivduos a buscar ajuda
especializada1(D).

Como abordar e avaliar


Uma boa avaliao inicial essencial para a continuidade do tratamento. No apenas
pode ser decisiva para o engajamento do paciente, como pode desencadear o processo de
mudana muito antes da sua concluso e tem por objetivo1 (D):

Coletar dados do indivduo para o planejamento de seu cuidado;

Investigar queixas ou alteraes do estado de sade do indivduo;

Investigar sua condio social e econmica.


A entrevista inicial deve ser diretiva, mas sem deixar de ser acolhedora, emptica,

clara, simples, breve e flexvel. O foco deve estar centrado no indivduo e no uso de
substncias. Intervenes desse tipo auxiliam a motivao do paciente e melhoram o
planejamento do tratamento1(D). Devem-se evitar confrontos e s estimular mudanas
compatveis com o estado motivacional do paciente, utilizando o bom senso.
A avaliao inicial comea por uma anamnese clnica geral. Em seguida, uma
anamnese mais especfica, mesmo que breve, deve investigar o consumo de lcool e drogas
(Quadro 5).

133

Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena de complicaes


do consumo (Quadro 6). Auxiliam, assim, na determinao da gravidade do consumo1(D).

Aps a anamnese geral e especfica, processa-se o exame fsico. Devem-se observar


alguns sinais mais comuns do uso de lcool e drogas1(D) (Quadro 7).

Uma investigao ampla do indivduo que busca atendimento em servio de sade


pode ser exemplificada pelo formulrio (Quadro 8), que investiga o uso de algumas
substncias de forma contextualizada1(D).

134

No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso de lcool e


drogas. No entanto, a dosagem das enzimas hepticas pode contribuir com o diagnstico dos
transtornos relacionados ao consumo de lcool ou de estimulantes.
Em resumo, o diagnstico de dependncia consiste na obteno de trs perfis bsicos:
1) o padro de consumo e a presena de critrios de dependncia; 2) a gravidade do padro de
consumo e como ele complica outras reas da vida; e 3) a motivao para a mudana. Para
cada indivduo, cabem orientaes especficas e atitudes compatveis com o grau de
problema1(D).
Assim, a avaliao inicial deve incluir1(D) (Figura 4) (Quadro 9):
Uma triagem breve e efetiva;
Uma descrio detalhada do problema;
A avaliao da motivao;
O diagnstico precoce com uma investigao de comorbidade;
O plano de tratamento;
Avaliao de processo e resultados

135

Figura 4

Algoritmo para a avaliao inicial


Triagem mnima
para sobre o uso
de substncias

No usa

Preveno
primria

Usa
No quer
interromper

Em remisso

Estratgia
motivacional
Preveno
de recada

Quer
interromper

* Adaptado conforme realidade dos servios


e profissionais da Prefeitura de Florianpolis

Aconselhamento

Interveno
breve

136

TODO O DEPENDENTE PASSA POR ESTGIOS DE MOTIVAO


A dependncia no uma condio imutvel, no sendo marcada por problema de
personalidade, do qual o indivduo estar para sempre refm1(D). Desse modo, todo o
dependente pode ser motivado para a mudana. Motivao um estado de prontido para a
mudana, flutuante ao longo do tempo e passvel de ser influenciado por outrem1(D). Durante
o perodo da vigncia do consumo, o dependente de substncias psicoativas pode passar por
estgios motivacionais1(D). Para cada estgio h uma abordagem especial. Desse modo,
determinar as expectativas em relao ao tratamento e o estgio motivacional fazem parte da
avaliao inicial e so importantes para o planejamento teraputico do paciente. Os estgios
motivacionais so apresentados a seguir (Tabela 1).

Diagnstico e diagnstico diferencial


CONCEITOS BSICOS
Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no
indivduo a auto-administrao repetida, que geralmente resulta em tolerncia, abstinncia e
comportamento compulsivo de consumo1(D). As substncias com potencial de abuso

137

discutidas neste conjunto de diretrizes so agrupadas em sete classes: lcool, nicotina,


cocana, anfetaminas e xtase, inalantes, ansiolticos, benzodiazepinico e maconha. Os
opiides no sero abordados nessas diretrizes devido baixa prevalncia de abuso e
dependncia no Brasil e quando presente, geralmente necessita de abordagem especializada,
devendo ser encaminhado os casos detectados para o CAPSad de Florianpolis.
H DIFERENTES PADRES DE CONSUMO E RISCOS RELACIONADOS
Existem padres individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de uma
linha contnua1(D). Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indivduo1(D).
Desse modo, o consumo de lcool em baixas doses, cercado das precaues necessrias
preveno de acidentes relacionados, faz deste um consumo de baixo risco. H indivduos que
bebem eventualmente, mas so incapazes de controlar ou adequar seu modo de consumo. Isso
pode levar a problemas sociais (brigas, faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos
(heteroagressividade). Diz-se que tais indivduos fazem um uso nocivo do lcool. Por fim,
quando o consumo se mostra compulsivo e destinado a evitaro de sintomas de abstinncia e
cuja intensidade capaz de ocasionar problemas sociais, fsicos e ou psicolgicos, fala-se em
dependncia.
H CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE USO NOCIVO E DEPENDNCIA

Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abuso


A OMS1(D) define uso nocivo como um padro de uso de substncias psicoativas
que est causando dano sade, podendo ser esse de natureza fsica ou mental (Quadro 1). A
presena da sndrome de abstinncia ou de transtornos mentais relacionados ao consumo,
como demncia alcolica, exclui esse diagnstico.

138

Critrios diagnsticos da dependncia


A dependncia uma relao disfuncional entre um indivduo e seu modo de consumir
uma determinada substncia psicotrpica. A avaliao inicial comea pela identificao dos
sinais e sintomas que caracterizam tal situao (Quadro 2)1(D).

A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou os critrios do CID 10 (descrito


acima no quadro 2) para elaborar suas diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia
de substncias psicoativas1(D), apresentadas no (Quadro 3).

139

MEDIDAS PSICOSSOCIAIS

Aconselhamento
O aconselhamento para que o paciente interrompa ou diminua o consumo de qualquer
substncia deve ser claro e objetivo, baseado em informaes personalizadas, obtidas durante
a anamnese1(B)1(A). Um aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir
uma porcentagem de pacientes a interromper completamente o consumo de substncias
psicoativas1(B) (Quadro 10). Sua tcnica e simples e de fcil aplicao (Quadro 11).

140

Interveno Breve
A interveno breve uma tcnica mais estruturada que o aconselhamento, mas no
mais complexa. Possui um formato tambm claro e simples e pode ser utilizada por qualquer
profissional1(D). Qualquer interveno, mesmo que breve, melhor que nenhuma1(A). Ela
est indicada inclusive para pacientes gravemente comprometidos1(D). Quando tais
intervenes so estruturadas em uma a quatro sesses, produzem um impacto igual ou maior
que tratamentos mais extensivos para a dependncia de lcool1(D).
Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons resultados no
tratamento e podem ser utilizadas na forma intervenes breves1(D). Motivar o paciente
melhora suas chances de procurar e aderir ao tratamento especializado1(D).

141

As intervenes breves comeam pelo estabelecimento de uma meta. Em seguida,


desenvolve-se a automonitorizao, identificao das situaes de risco e estratgias para
evitar o retorno ao padro de beber problemtico1(A).
Em funo da heterogeneidade e gravidade dos pacientes e seus problemas, a
interveno breve pode ser ampliada para uma terapia breve com at seis sesses1(D). O
espectro de problemas tambm determina que se apliquem intervenes mais especializadas
para pacientes com problemas graves, alm de adicionais teraputicos, como manuais de autoajuda, aumentando a efetividade dos tratamentos1(D).

REDUO DE DANOS
A poltica de reduo de danos, preconizada pelo Ministrio da Sade, considerada
como um conjunto estratgico de medidas de sade pblica, voltadas para minimizar os riscos
sade e vida, decorrentes do consumo de lcool e outras drogas. Tem como princpio
fundamental o respeito escolha do usurio, o que tem como conseqncia inequvoca a
maior aceitao de propostas relativas a projetos teraputicos e de vida. Permite e potencializa
o trabalho articulado via rede de ateno integral, possibilitando aos usurios a reconstruo
de identidades individuais, a reincluso social, o protagonismo, a produo de autonomia e o
resgate de cidadania.

ABUSO E DEPENDNCIA DE LCOOL


As complicaes relacionadas ao consumo de lcool no esto necessariamente
relacionadas ao uso crnico1(B). Intoxicaes agudas, alm de trazer riscos diretos sade,
deixam os indivduos mais propensos a acidentes1(D). Desse modo, os problemas
relacionados ao consumo de lcool podem acometer indivduos de todas as idades. Eles
devem ser investigados por todos os profissionais de sade, em todos os pacientes. O
diagnstico precoce melhora o prognstico entre esses indivduos1(D). Aqueles que possuem
um padro nocivo de consumo devem ser motivados para a abstinncia ou a adoo de
padres mais razoveis de consumo. Para aqueles que possuem diagnstico de dependncia de
lcool, o encaminhamento para um servio de tratamento especializado deve ser
recomendado, como o CAPSad, por exemplo.

Como abordar e avaliar

142

H algumas consideraes acerca do consumo de lcool que merecem ateno da


prtica clnica diria (Quadro 1).

Para que sejam contempladas, faz-se necessria implementao de procedimentos de


avaliaes e triagem por profissionais de sade dirigidas ao uso, abuso e dependncia lcool.

PADRO DE CONSUMO
A investigao detalhada do padro de consumo, alm de detectar os nveis de
gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratgias
de mudanas.

143

TRIAGEM OU RASTREAMENTO
Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de questionrios
de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de risco. O CAGE (Quadro 3) um
dos mais indicados. Este instrumento de fcil aplicao1(D). Ele no faz o diagnstico de
dependncia, mas detecta os bebedores de risco, para os quais se deve propor uma
interveno. O CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas
positivas1(D). Acrescentando-se perguntas simples como: 1) voc j teve problemas
relacionados ao uso de lcool? e 2) voc bebeu nas ltimas 24 horas?, h um aumento da
sensibilidade deste questionrio para 92%1(B).

Diagnstico e diagnstico diferencial


A partir desta avaliao inicial, critrios da Classificao Internacional das Doenas
(CID 10)1(D) podem ser aplicados para o diagnstico diferencial entre abuso (F10.1) e
dependncia de lcool (F10.2). A dosagem das enzimas hepticas GGT, TGO e TGP, o
volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT) foram propostos como possveis
marcadores biolgicos da dependncia de lcool. Todas estas etapas da avaliao fazem parte
da fase mais importante do tratamento: o diagnstico multidimensional. Dele depender o
planejamento do tratamento e a interveno subseqente1(B).

Tratamento Farmacolgico
O tratamento farmacolgico das dependncias qumicas como um todo no deve ser a
estratgia teraputica principal, visto que inmeros outros fatores, alm dos biolgicos,
perfazem estas doenas, mas deve ser pensada como uma importante ferramenta mdica na
melhor abordagem dos pacientes.

144

Tais estratgias teraputicas so reservadas para os pacientes que pouco respondem s


demais intervenes psicossociais (alm do manejo farmacolgico da SAA). Portanto, so
pacientes de maior gravidade, devendo ser encaminhados para o CAPSad onde sero
avaliados as possibilidades teraputicas disponveis.
Dissulfiram (DSF) tem demonstrado ser mais efetivo (diminui nmero de dias de
consumo do lcool) para pacientes que acreditam em sua eficcia e permaneam aderentes ao
tratamento3(B). O DSF oral supervisionado eficaz quando incorporado a um tratamento que
inclua uma abordagem de reforo comunitrio; isto , intervenes elaboradas com a
finalidade de criar novas habilidades sociais, por meio de aconselhamento, alm de atividades
de ressocializao e recreacionais, que estimulem a abstinncia. importante a adoo de
estratgias que aumentem a aderncia ao tratamento, tais como contratos sociais de
contingncia que consistem em acordos teraputicos entre o paciente e as pessoas
envolvidas no seu tratamento, com o objetivo de determinar a superviso da administrao do
medicamento por algum familiar; monitorizao comportamental da abstinncia; alm de
alguma forma de reforo positivo para a abstinncia. A efetividade do tratamento aumenta
com essas intervenes3(B).

INTOXICAO AGUDA (CID10 F10.0)


Intoxicao o uso nocivo de substncias em quantidades acima do tolervel para o
organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis
crescentes de depresso do sistema nervoso central. Inicialmente h sintomas de euforia leve,
evoluindo para tontura, ataxia e incoordenao motora, passando para confuso e
desorientao, e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma1(D). A
intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia1(D). O
desenvolvimento de tolerncia, a velocidade da ingesto, o consumo de alimentos e alguns
fatores ambientais tambm so capazes de interferir nessa relao1(D). A partir de 150 mg%
de alcoolemia deve-se intervir1(D). A maioria dos casos no requer tratamento farmacolgico.
De acordo com os sintomas e sinais, devem-se conduzir medidas gerais de suporte vida
(Quadro 4).

145

SNDROME DE ABSTINNCIA DO LCOOL


A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma sndrome de abstinncia entre
leve a moderada, caracterizada por tremores, insnia, agitao e inquietao psicomotora. Ela
se d cerca de 24 e 36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral dos
sinais vitais so aplicadas nesses casos1(B). Por volta de 5% dos dependentes apresentaro
uma sndrome de abstinncia grave1(B). A SAA autolimitada, com durao
mdia de 7 a 10 dias1(D) (Figura 4).

Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos (principalmente nas primeiras 48hs de


abstinncia) e geralmente so autolimitadas, no requerendo tratamento especfico1(D). A
146

mortalidade gira em torno de1%1(B). O sintoma de abstinncia mais comum o tremor1(D),


acompanhado de irritabilidade, nuseas e vmitos. Ele tem intensidade varivel e aparece
algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais observados no perodo da
manh. Acompanham os tremores a hiperatividade autonmica, desenvolvendo-se
taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C).
Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo com a
Organizao Mundial da Sade (CID-10)1(D), encontram-se listados no Quadro 5.

CRITRIOS DE GRAVIDADE DA SAA


Conforme exposto anteriormente, a sndrome de abstinncia do lcool possui
diferentes nveis de gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente psquico
(insnia, irritabilidade, piora das funes cognitivas) at outros, marcadamente autonmicos,
com delirium e crises convulsivas. A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de
gravidade: histria pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem
sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos;
comorbidades e idade avanada1(B). Quando o indivduo apresenta a SAA aconselhvel
aplicar a Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar). Trata-se de uma escala com
10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsdios para o
planejamento da interveno imediata. A aplicao da escala requer de 2 a 5 minutos (Quadro
6 em anexo).

147

SAA Nvel I
Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps a ltima
dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores finos de
extremidades, alterao do sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento
interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca, pulso e
temperatura. Alucinaes so raras (Quadro 7).

SAA Nvel II
a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d
cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores
generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial
(Quadro 8). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam ao
Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O DM piora ao entardecer
(sundowning). H riscos com seqelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por
volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal1(A). Esta psicose
orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente
disfrico, alternado da apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com
traumatismo craniano e doenas epileptiformes.

148

Manejo clnico e medicamentoso da SAA


O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a escolha do
local mais adequado: com escore igual ou maior que 20, o paciente deve ser encaminhado
para o CAPSad para avaliar a necessidade e disponibilidade de uma unidade hospitalar para
internao ou regime intensivo para desintoxicao no prprio CAPS ad conforme
disponibilidade de recursos sociais (famlia, moradia, etc) e complicaes clnicas do
indivduo. Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial (com
seguimento intensivo pelas ULS e/ou CAPS ad), dependendo dos recursos clnicos, psquicos,
sociais e do local.
O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est condicionado
gravidade da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial (ULS
e/ou CAPSad). As consultas devem ser freqentes. O paciente e sua famlia devem ser
orientados sobre a doena e da necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso haja
agravamento clnico (Quadro 9).

149

Apesar da diretriz1 citada como referencia bsica desse protocolo afirmar que o
tratamento da SAA nvel II deveria ser obrigatoriamente hospitalar (devido ao estado
confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas;
necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos),
entendemos que tal afirmao foi feita numa poca onde os CAPSad recm estavam sendo
criados e estruturados no Brasil, pois o manejo necessrio para tais condies clnicas pode
ser feito em regime de CAPSad intensivo, desde que haja estrutura social (exemplo: vaga na
casa de apoio albergue da Secretaria Municipal de Sade, para o usurio em situao de rua
sem familiares disponveis) e/ou familiar (exemplo: existncia de familiares que se
prontificam a realizar observao intensiva em regime internao domiciliar noite e
acompanha-lo diariamente no deslocamento at o CAPSad para regime intensivo diurno
durante o perodo de desintoxicao) adequados. Para tais avaliaes, todos os pacientes com
SAA nvel II devem sem encaminhados para o CAPSad.
Orientaes de manejo desses casos graves, usualmente feitos em CAPSad em regime
intensivo ou em internao hospitalar integral e/ou hospital-dia, sero abordadas no captulo
de urgncia.

150

Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como
para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (Quadro 11).

ABUSO E DEPENDNCIA DE NICOTINA

Como abordar e avaliar


O consumo de tabaco geralmente comea na adolescncia. Quanto mais precoce o
incio, maiores sero a gravidade da dependncia e os problemas a ela associados1(B). A
expectativa de vida de um indivduo que fuma muito 25% menor que a de um no
fumante1(D). Entre as 25 doenas relacionadas ao hbito de fumar, todas so causas de morte:
doenas cardiovasculares (43%); cncer

(36%); doenas respiratrias (20%) e outras

(1%)1(D). Assim, todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser
questionados quanto ao hbito de fumar1(B) (Quadro 1). Os que fumam devem ser
aconselhados a interromper o uso de tabaco1(D). Caso no seja possvel aconselhar
adequadamente, melhor encaminhar o fumante para um servio especializado, tais como
ULS que dispem de grupos de tabagismo e/ou CAPS ad1(D).

151

O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm pode ser aplicado para a avaliao da


gravidade da dependncia nicotina1(D) (Quadro 3). Os pacientes mais graves devero
receber mais recursos para auxiliar o tratamento (reposio de nicotina, bupropiona, grupos,
etc.), principalmente em relao sndrome de abstinncia1(C).

Diagnstico
Recomenda-se a utilizao da CID-10 para o diagnstico da sndrome de dependncia
de nicotina1(D). Os critrios do mesmo manual podem ser utilizados para o diagnstico da
sndrome de abstinncia da nicotina (Quadro 2).

152

Manejo
A escolha do melhor tratamento depende de uma boa avaliao inicial. Tanto os
fatores extrnsecos do modelo disponvel, das condies socioeconmicas, quanto os
intrnsecos, da motivao do paciente e do diagnstico, devem ser levados em
considerao1(D).
O tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros e dos problemas
associados, levando-se em considerao a disponibilidade de intervir de cada local1(D). Os
mtodos de tratamento de primeira linha so a terapia de reposio de nicotina e a terapia
comportamental breve em grupo1(A), disponveis nas ULS que dispem de profissionais que
se capacitaram para o atendimento desses pacientes. Os grupos de auto-ajuda e outros
medicamentos so considerados de segunda linha e podem ser coadjuvantes efetivos.
A associao entre psicoterapia e de farmacoterapia tem se mostrado a interveno
mais efetiva1(B). Materiais didticos de auto-ajuda, aconselhamento por telefone e estratgias
motivacionais ajudam a melhorar a efetividade do tratamento1(A). A utilizao de tratamentos
alternativos como acupuntura e hipnose tem sido estudada, mas os resultados tm se mostrado
pouco efetivos1(A).
Se todas estas aes falharem, o paciente deve ser encaminhado a um especialista
(CAPSad). Para estes pode estar indicada uma abordagem mais intensiva, com intervenes
mais estruturadas e associadas a outras medicaes1(D).

Medidas psicossociais
Nos servios de atendimento primrio, um aconselhamento mnimo1(A) (Quadro 4)
pode ser aplicado com dois objetivos: orientar aqueles que desejem parar de fumar ou motivar
aqueles que no quiserem largar o cigarro. As sesses de aconselhamento podem ser mnimas
(3 minutos); de baixa intensidade (de 3 a 10 minutos) e intensivas (de 10 a 30 minutos)1(D).

Caso o fumante no esteja interessado em interromper o uso, estratgias motivacionais


devem ser implementadas. A estratgia de Prs e Contras um dos exemplos (Quadro 5).

153

Abordagem do CRAVING ou FISSURA


A maioria dos fumantes em tratamento recai em poucos dias1(A). A abordagem de um
dos sintomas mais proeminentes da sndrome de abstinncia, o craving ou fissura, deve ser
cuidadosamente considerado, j que este o maior obstculo para parar de fumar1(D) (Quadro
6).

154

Tratamento farmacolgico
Terapia de substituio da nicotina
Ela tem como objetivo aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia da
substncia1(D). Qualquer profissional de sade treinado pela Secretaria Municipal de Sade
pode aplicar a terapia de reposio ou substituio com nicotina para os pacientes que
consomem mais de 10 cigarros/dia1(D) e que esto vinculados aos grupos de tabagismo. Ela
considerada um mtodo seguro no tratamento da dependncia de nicotina, o mais popular e o
menos dispendioso1(D). Quando comparada com placebo, a mais efetiva, diminuindo a taxa
e recadas1(A). No Brasil esto disponveis apenas o adesivo de nicotina e a goma de mascar.
O adesivo de nicotina o mais indicado por ter menos efeitos colaterais. A dose
inicial preconizada de 14mg de nicotina por dia1(A). Para fumantes pesados, 25 cigarros ou
mais por dia, a dose inicial pode ser maior1(A). No Brasil esto disponveis adesivos com 7,
14, 21 mg de nicotina ativa. Os adesivos devem ser trocados diariamente. A utilizao feita
por um prazo mdio de 8 semanas1(A). A reduo da dose progressiva e pode durar at 1
ano1(D).
A goma de mascar encontrada no Brasil contm 2 mg de nicotina ativa por unidade.
A mdia de consumo de 10 gomas por dia, podendo chegar at 20. Pode produzir irritao
da lngua e da cavidade oral. Tais efeitos colaterais, no entanto, so menos prejudiciais, se
comparados ao custo decorrente do consumo dirio de um mao de cigarros1(B).
Apesar da terapia de substituio da nicotina ser considerada muito mais segura do
que fumar, h algumas contra-indicaes a sua aplicao que precisam ser observadas1(D).
Este mtodo no deve ser indicado para grvidas, para menores de 18 anos e para aqueles
pacientes portadores de doenas cardiovasculares instveis como infarto do miocrdio
recente, anginas instveis ou determinadas arritmias1(A).A terapia de substituio da nicotina
deve ser acompanhada de aconselhamento. No h necessidade que este seja intensivo. O
mtodo tem produzido resultados positivos quando aplicado em adultos sem outras
comorbidades1(B).

Farmacoterapia para reduo da fissura


A bupropiona est indicada para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia.
Para fumantes com depresso, a indicao ainda mais precisa. Comparada com placebo,
apresentou um perodo de abstinncia duas vezes maior e o ganho do peso menor1(A).

155

Inicia-se a bupropiona duas semanas antes da cessao, conforme avaliao de sua


necessidade feita pelos profissionais capacitados pela SMS, naqueles pacientes que esto
inseridos nos grupos de tabagismo das ULS cadastradas e do CAPSad. A dose inicial de 150
mg por dia at o terceiro dia, passando em seguida para 300 mg. O tratamento pode ter
durao de 7 a 12 semanas. A associao entre a terapia de reposio de nicotina e a
bupropiona tem resultado em um aumento da efetividade na cessao do uso do tabaco
quando comparada ao uso de bupropiona isoladamente1(A).
A bupropiona possui algumas contra-indicaes1(A) absolutas (que implicam em risco
de crises convulsivas), que devem ser sempre e cuidadosamente investigadas: episdios
anteriores de crises convulsivas; traumatismo crnienceflico (TCE); retirada recente de
lcool; transtorno bulmico ou anorexia nervosa; uso concomitante de Inibidores da
MonoAminoOxidase (IMAO); uso concomitante de compostos contendo bupropiona.
A clonidina e a nortriptilina so consideradas intervenes de segunda linha. Elas
esto indicadas para aqueles que se tornaram inelegveis ou no se beneficiaram do tratamento
com bupropiona1(D)1(A).

ABUSO E DEPENDNCIA DE MACONHA

Como abordar e avaliar

Complicaes agudas
A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maconha,
haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC1(D). Estima-se que a
concentrao mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1
cigarro de 2 a 5 mg. Os efeitos da intoxicao aparecem aps alguns minutos do uso1(D)
(Quadro 2).

156

Dficits motores (por ex., prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e cognitivos
(por ex., perda de memria de curto prazo, com dificuldade para lembrar de eventos, que
ocorreram imediatamente aps o uso de canbis) costumam acompanhar a intoxicao1(D)
(Quadro 3).

O consumo de maconha pode desencadear quadros temporrios de natureza ansiosa,


tais como reaes de pnico, ou sintomas de natureza psictica. Ambos habitualmente
respondem bem a abordagens de reasseguramento e normalmente no h necessidade de
medicao1(D).

157

A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm de constituir um


importante fator desencadeador da doena em indivduos predispostos. Desse modo, pacientes
esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem ser orientados acerca dos riscos
envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos com fatores de risco e antecedentes familiares
para a doena1(A).

Complicaes crnicas
Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do consumo de
maconha. As investigaes acerca da existncia de seqelas ao funcionamento cognitivo e de
dependncia da maconha, como as descritas abaixo, tm merecido a ateno dos
pesquisadores nos ltimos anos.

Funcionamento cognitivo
H evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar prejuzos
cognitivos relacionados a organizao e integrao de informaes complexas, envolvendo
vrios mecanismos de processos de ateno e
memria1(D). Tais prejuzos podem aparecer aps poucos anos de consumo. Processos de
aprendizagem podem apresentar dficits aps perodos mais breves de tempo1(B). Prejuzos
da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade
distrao, afrouxamento das associaes, intruso de erros em testes de memria,
inabilidade em rejeitar informaes irrelevantes e piora da ateno seletiva. Tais prejuzos
parecem estar relacionados durao, mas no freqncia do consumo de maconha1(B),
porm um estudo recente comparando usurios pesados de maconha com ex-usurios pesados
e com usurios recreacionais, constatou que os dficits cognitivos, apesar de detectveis aps
sete dias de consumo pesado, so reversveis e relacionados ao consumo recente de maconha
e no esto relacionados ao uso cumulativo ao longo da vida1(B).

Diagnstico
Dependncia
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos mesmos
padres das outras substncias. Muitos estudos comprovam que os critrios atuais de
dependncia aplicam-se muito bem dependncia da maconha bem como de outras
drogas1(C).

158

O risco de dependncia aumenta conforme a extenso do consumo1(B). Apesar disso,


alguns usurios dirios no se tornam dependentes ou desejam parar o consumo. A maioria
dos usurios no se torna dependente e uma minoria desenvolve uma sndrome de uso
compulsivo semelhante dependncia de outras drogas1(B).
No possvel ainda determinar a natureza dos sintomas da abstinncia da maconha
(listados a seguir): fissura, irritabilidade, nervosismo, inquietao, sintomas depressivos,
insnia, reduo do apetite, cefalia 1(D).
Apesar da existncia de muitos efeitos nocivos da maconha permanecer inconclusivos,
a recomendao que os profissionais de sade devam informar seus pacientes usurios de
maconha sobre os j comprovados efeitos nocivos (risco de acidente, danos respiratrios para
usurios crnicos, risco de desenvolver dependncia para usurios dirios e dficit cognitivo
para os usurios crnicos). Os efeitos nocivos inconclusivos tambm devem ser transmitidos.
Casos de dependncia estabelecida devem ser encaminhados para ateno profissional
especializada (CAPSad).

ABUSO E DEPENDNCIA DE BENZODIAZEPNICOS (BDZ)


Atualmente, os BDZs ainda possuem indicaes precisas para controle da ansiedade e
como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquitricos, mas continuam sendo
prescritos de modo indiscriminado, tanto por psiquiatras quanto por mdicos de outras
especialidades1(C). Ao escolher um tratamento com BDZs, deve-se pensar tambm nas
complicaes potenciais, tais como: efeitos colaterais, risco de dependncia e custos
sociais1(D).

Como abordar e avaliar


Dos pacientes que usam benzodiazepinico por mais de 12 meses, 50% evoluem com
sndrome de abstinncia (SAB) (provavelmente ainda mais em clnicas especializadas)1(D).
Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a parada de
benzodiazepinico de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de benzodiazepinico de
meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a diminuio da dose1(D) (Quadro 3).

159

Abstinncia refere-se emergncia de novos sintomas seguintes descontinuaro ou


reduo dos benzodiazepinico. Ela deve ser diferenciada dos sintomas de rebote, que se
caracterizam pelo retorno dos sintomas originais para os quais os benzodiazepinico foram
prescritos, numa intensidade significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a
retirada dos benzodiazepinico e permanecem por vrios dias1(D). Numa pequena minoria
pode ocorrer o que se chama de sndrome de abstinncia protrada ou ps-abstinncia. Os
sintomas so similares aos da retirada dos benzodiazepinico, porm em menor nmero e
intensidade, podendo durar alguns meses. A retirada gradual e um acompanhamento
psicolgico mais freqente e prolongado colaboram no alvio destes sintomas1(D).

Medidas Psicossociais
O tratamento da dependncia dos benzodiazepinico envolve uma srie de medidas
no-farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar
com a SAB e manter-se sem os benzodiazepinico.
O melhor local para tratamento o ambulatorial (ULS), pois leva o maior engajamento
do paciente e possibilita que, tanto mudanas farmacolgicas quanto psicolgicas, possam
ocorrer ao mesmo tempo.
Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a reduo
da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepinico, reasseguramento, promoo de
medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade.
MANUTENO SEM BENZODIAZEPNICOS
Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com
estresse sem os benzodiazepinico, bem como nfase na melhora da qualidade de vida. Devese oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade,
160

psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de estados depressivos subjacentes. Ajud-lo a


distinguir entre os sintomas de ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo
prazo1(D).

Tratamento
No se justifica o uso de benzodiazepinico por longos perodos, exceto em situaes
especiais1(D). Apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia,
pacientes que conseguem ficar livres de benzodiazepinico por pelo menos cinco semanas
apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida1(B). No se
deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para
comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada
tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado - no ocorre na
maioria dos usurios de benzodiazepinico, a no ser naqueles que usam altas dosagens.
importante salientar que mesmo doses teraputicas podem levar dependncia1(D).
A RETIRADA DOS BENZODIAZEPNICOS
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada
gradual da medicao1(D) 5(A), sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses
teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e maior
possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel e de baixo custo.
Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros negociam
com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas1(D), mas pode durar at mais
de 10 semanas 5(A). Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem
concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicao pode requerer
um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de reduo
das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subseqentes de reduo.

Tratamento Farmacolgico
A carbamazepina pode ser uma promissora medicao adjuvante na retirada gradual de
benzodiazepinico, particularmente em pacientes recebendo doses dirias de 20mg ou mais de
diazepam por dia (ou equivalentes), mas estudos controlados maiores so necessrios para
confirmar seu potencial benefcio, determinar melhor os efeitos adversos e identificar quando
seu uso clnico ser indicado5(B).

161

Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar


da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam ou clonazepam1(D).

ABUSO E DEPENDNCIA DE SOLVENTES

COMPLICAES AGUDAS
Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e desinibio, associada a
tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Com o prosseguimento do uso,
surgem manifestaes congruentes com a depresso do SNC: confuso mental, desorientao
e possveis alucinaes visuais e auditivas. A terceira etapa acentua a depresso central, com
reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora das alucinaes. A intoxicao
pode atingir nveis ainda mais profundos de depresso, com estado de inconscincia,
convulses, coma e morte1(D). Os solventes so depressores cardacos e respiratrios.
Arritmias decorrentes do uso agudo j foram relatadas1(D). Traumas relacionados
incoordenao e distraibilidade- decorrentes da intoxicao so maiores nessa populao1(D).
Intoxicaes graves, com depresso respiratria, coma, arritmias cardacas e
convulses so emergncias mdicas e devem receber tratamento imediato segundo
procedimentos de rotina. Intoxicaes menos graves devem receber intervenes suportivas
como manuteno dos sinais vitais, controle da agitao at controle do quadro1(D).
162

COMPLICAES CRNICAS
Atrofias corticais e cerebelares so possveis em usurios crnicos, produzindo
sintomas de empobrecimento cognitivo, sintomas relacionados aos nervos cranianos e
ataxia1(D). Pode haver ainda neuropatias, insuficincia renal crnica, hepatite txicas,
nuseas, vmitos, dores abdominais difusas, diarria, pneumonites qumicas, tosse e
broncoespasmos1(D). A abstinncia o melhor a ser feito nestes casos. O tratamento de cada
uma das complicaes deve ser prescrito de acordo com diretrizes especficas.

ABUSO E DEPENDNCIA DE COCANA

Como abordar e avaliar

MANIFESTAES AGUDAS
Os efeitos agudos produzem um quadro de euforia, com sintomas fsicos de natureza
autonmica1(D) (Quadro 2)

As complicaes relacionadas ao consumo de cocana- capazes de levar o indivduo


ateno mdica so habitualmente agudas1(C). A via de administrao escolhida pode
ocasionar complicaes especficas (Quadro 3).

163

Frente a essas complicaes, importante que o clnico inclua o consumo de cocana


entre os diagnsticos a serem descartados, alm do padro de uso nocivo de vrias substncias
(em especial o lcool) realizado por esses indivduos1(B). As complicaes psiquitricas so
as que mais levam os usurios de cocana ateno mdica. Quadros agudos de pnico, os
transtornos depressivos e os psicticos agudos so os mais relatados. O prognstico dos
indivduos portadores de comorbidade mais comprometido1(C) e aumenta a chance da
procura de atendimento mdico por estes1(C).

MANEJO

INTOXICAO AGUDA
O manejo da intoxicao aguda ser discutido no captulo de urgncias.

COMPLICAES CRNICAS
A dependncia a principal complicao crnica relacionada ao consumo de cocana.
At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar alvio aos
164

sintomas de abstinncia, tampouco para atuar sobre o comportamento de busca da


substncia1(A).

Tratamento Farmacolgico
Sintomatologia de natureza ansiosa
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de
benzodiazepinico por via oral (Quadro 5). Um comprimido de diazepam 10mg pode ser
eficaz. 1(D).
Quadro 5 Tratamento da intoxicao por estimulantes 1(D)

Sintomatologia de natureza psictica


A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes) pode desaparecer
espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana). Agitaes extremas,
decorrentes destes sintomas, podem necessitar de sedao (Quadro 5). O haloperidol 5mg
pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos, tais como a clorpromazina,
deve ser evitado, pela reduo significativa que provoca no limiar de convulso1(D).

PARTICULARIDADES NA GRAVIDEZ
O consumo de cocana durante a gravidez est associado a complicaes tais como:
baixo peso ao nascer, abortos espontneos e dficits cognitivos ao recm-nascido1(D). No h
evidncia de uma sndrome teratognica1(B). Apesar de no haver nmeros confiveis sobre o
uso de cocana entre grvidas, h evidncias que elas tm tendncia no relatarem seu
consumo de drogas, em especial lcool, tabaco e cocana1(B). Isso torna ainda mais
importante uma investigao sobre o assunto, de modo emptico, direto e detalhado.

165

ABUSO E DEPENDNCIA DE ANFETAMINAS


Atualmente, existem indicaes para do uso de anfetaminas para tratamento do
transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com
restries1(D). Entretanto, nos ltimos 20 anos, anfetaminas modificadas tm sido sintetizadas
em laboratrios clandestinos para serem utilizadas com fins no-mdicos (Quadro 1). A mais
conhecida e utilizada no Brasil a 3,4-metilenedioxi-metanfetamina (MDMA), o xtase.

Nota-se a existncia de diferentes tipos de usurios, cujo consumo de anfetamina tem


propsitos diversos1(D) (Quadro 2):

Como abordar e avaliar


As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de euforia,
provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade autonmica dos
indivduos1(D) (Quadro 3). Algumas anfetaminas, como o xtase tm efeitos alucingenos.

166

COMPLICAES AGUDAS
Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietao, podem aparecer na
intoxicao aguda ou overdose. Irritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade do humor,
cefalia, calafrios, vmitos, sudorese e verborragia podem acompanhar este estado, que
necessitar de farmacoterapia1(D). O uso endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um
quadro de intenso prazer (rush ou flash) , sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia e
aumento da libido. Comportamentos agressivos podem aparecer. A tolerncia e fissura pelo
flash levam a um padro de uso compulsivo por um longo perodo, seguido de exausto e
perodos prolongados de descanso. Sintomas paranides podem surgir durante a
intoxicao1(D). H problemas relacionados ao uso injetvel, como: infeces, endocardites e
abscessos.
O xtase (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas, (D). Produz
um quadro de euforia e bem-estar, sensao de intimidade e proximidade com os outros.
Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso maxilar, bruxismo e sudorese. A durao
dos efeitos 4 a 6 horas e o desenvolvimento de tolerncia rpida impede o uso compulsivo e
aditivo1(D). Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatite txicas,
hipertmica, convulses, rabdomilise-e morte j foram relatadas. Sintomas ansiosos e
psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos) podem aparecer1(D).
As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por anfetaminas so a
hipertmica, hipertenso, convulses, colapso cardiovascular e traumas. Edemas pulmonares
cardiognico so possveis1(D).

SNDROME DE ABSTINNCIA
A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de
anfetamina1(C). Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos prolongados de uso
ou abuso (Quadro 4). Sintomas mais pronunciados de abstinncia foram observados em
usurios de metanfetaminas pela via inala tria (ice e cristal)1(D).

167

COMPLICAES CRNICAS
Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam anfetaminas
cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo socialmente imperceptvel. Tais
indivduos expem-se a esforos e atividades desnecessrias, resultando em fadiga excessiva.
Sua crtica sobre a relao entre a fadiga e ao uso prolongado de anfetaminas prejudicada. A
tentativa de abandonar ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia1(D). O uso crnico
torna-o distante da realidade, irritado, paranides e impulsivo, descuidado com a aparncia e
seus compromissos. Pode haver suicdio decorrente da impulsividade do uso ou da depresso
nos perodos de exausto1(D).
Sintomas psicticos com sintomas de primeira ordem podem ocorrer em qualquer
modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios crnicos, que utilizam anfetaminas
em grande quantidade1(C). As principais caractersticas so a presena de delrios
persecutrios e auto-referentes e de alucinaes auditivas e visuais1(C). Quanto s
complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de desnutrio e a complicaes como
infarto agudo do miocrdio, cegueira cortical transitria, cardiopatias irreversveis, vaso
espasmos sistmicos e edema agudo de pulmo1(D).

DEPENDNCIA
As anfetaminas so capazes de causar dependncia, porm boa parte dos indivduos
no procura auxlio especializado. Alm disso, no h abordagens especficas e baseadas em
evidncias para esses pacientes1(A), no entanto, considerar o consumo de anfetamina entre
indivduos que apresentam quadros sugestivos de complicao da substncia (em busca do
diagnstico precoce), bem como motiv-los para buscar tratamento especializado no CAPSad,
melhora o prognstico destes1(D).

Tratamento Farmacolgico
O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das
anfetaminas no tem se mostrado promissor1(A). As condutas medicamentosas seguem
critrios adotados pela clnica individual, quando os pacientes so tratados suportivamente,
mantendo as condies vitais adequadas. Benzodiazepinico de ao curta podem ser
utilizados1(D), tais como o lorazepam.
Sintomas psicticos agudos e crnicos e ansiosos podem ser tratados com
neurolpticos e benzodiazepnicos1(D).
168

REDE
Recomenda-se que todo profissional de sade investigue o uso de lcool e drogas nas pessoas
atendidas, com ateno especial aos adolescentes;
- A avaliao inicial deve ser feita preferencialmente pela equipe de Sade da Famlia (SF)
nas Unidades Locais de Sade (ULS), constituindo-se portando a porta de entrada do
municpio na rede de ateno sade do usurio de lcool e outras drogas. A equipe da ULS
pode contar com o suporte das equipes regionais de Sade Mental (ESM) pertencentes
correspondente regional de sade conforme o territrio de moradia da pessoa;
- Integrantes da equipe do Capsad renem-se, com freqncia mensal, com as equipes
regionais de Sade Mental (ESM) junto com o CAPS II e CAPS infantil para avaliarem em
conjunto os encaminhamentos necessrios para as pessoas com transtornos devido ao uso de
substncias psicoativas (TUSP), articulando assim um fluxo mais eficiente entre os diversos
nveis de ateno;
- Quando a equipe da ULS/ESM constatar a necessidade de intervenes especializadas (por
exemplo: ineficcia do tratamento ambulatorial incluindo tentativa de internao domiciliar
com suporte da ESF/ESM, alto risco de auto ou hetero-agresso, pessoas com dependncia
qumica grave, sndrome de abstinncia alcolica grave, comorbidade psiquitricas graves,
etc.), o morador de Florianpolis pode ser encaminhado por escrito e por telefone (4832405472) para o CAPSad de Florianpolis, orientando que crianas e adolescentes devem
comparecer ao CAPSad acompanhadas de um familiar e/ou responsvel legal;
- Quando for necessria internao hospitalar ou em comunidade teraputica* (ineficcia do tratamento ambulatorial incluindo tentativa de internao domiciliar com suporte da
ESF/ESM e/ou CAPSad na modalidade intensiva, alto risco de hetero ou autoagresso/suicdio), o CAPSad far a avaliao da indicao de tal procedimento,
individualizando as opes de tratamento junto ao paciente e familiares. A Secretaria
Municipal de Assistncia Social (PROADQ e Abordagem de Rua) o rgo que gerencia e
disponibiliza os leitos para Comunidades Teraputicas. Os locais atualmente disponveis para
internao psiquitrica hospitalar pelo SUS so o Instituto de Psiquiatria (IPQ / Colnia
Santana) em So Jos e o Centro de Convivncia e Recuperao de Dependentes Qumicos
(CECRED) no Hospital Santa Teresa em So Pedro de Alcntara/SC.

169

* As comunidades teraputicas so instituies filantrpicas, em geral religiosas, que atendem


no regime de internao. Eles tm um papel importante, como rede de proteo social e como
instituies de ateno complementar rede SUS. O Ministrio da Sade realizou em 20032004 um levantamento preliminar dessas instituies, e reconhece sua importncia na ateno,
especialmente porque no era da tradio da sade pblica brasileira atender ao problema de
lcool e drogas, e as organizaes religiosas e/ou filantrpicas vieram suprir uma lacuna
importante da poltica pblica. Com a expanso da rede de CAPS, ambulatrios e hospitais
gerais, vai se configurando um novo desenho na articulao do SUS (especialmente no mbito
local) com as comunidades teraputicas (MS, 2006).

- Os moradores de Florianpolis internados por TUSP devem ter uma avaliao inicial
(acolhimento) marcada no CAPSad, idealmente logo aps a alta hospitalar, para dar
continuidade ao tratamento ambulatorial;
- Os usurios de lcool e outras drogas em situao de rua em Florianpolis devem ser
encaminhados por telefone (48-3251.6250) ao Programa da Abordagem de Rua do Municpio
de Florianpolis, antes de serem atendidos no CAPSad, pois nesse programa eles receberam
atendimento e avaliao iniciais (encaminhamento social, cuidados bsicos de higiene e
alimentao, etc.) para posterior encaminhamento ao CAPSad;
- Em situaes de emergncias e urgncias mdicas (tais como convulses, coma,
traumatismos graves, etc.), acionar o SAMU (telefone: 192);
- Havendo necessidade de encaminhamentos sociais, entrar em contato telefnico (483251.6213 ou 48-3251.6247) com a coordenao dos CRAS para identificar a unidade mais
prxima da residncia da pessoa e/ou familiares;
- O CAPSad um servio especializado em sade mental que atende pessoas com problemas
decorrentes do uso ou abuso de lcool e outras drogas em diferentes nveis de cuidado:
intensivo (diariamente), semi-intensivo (de duas a trs vezes por semana) e no-intensivo (at
trs vezes por ms). um servio ambulatorial territorializado que integra uma rede de
ateno em substituio internao psiquitrica" (quando possvel), e que tem como
princpio a reinsero social. Realiza aes de assistncia (medicao, psicoterapias em
grupo, oficinas teraputicas, ateno familiar e social), de preveno e capacitao de
profissionais para lidar com os dependentes;

170

- De forma a proporcionar uma ateno adequada, a maior parte do atendimento no CAPSad


agendado e a admisso de novas pessoas se d preferencialmente na forma de
encaminhamento das ULS/ESM.
- Situaes de urgncia e a demanda espontnea so atendidas pela equipe de acolhimento do
CAPSad. As pessoas que no apresentarem gravidade suficiente para permanecerem em
atendimento no CAPSad, ou no forem muncipes de Florianpolis, sero encaminhadas para
as devidas instituies (ULS, ESM, etc.) junto sua comunidade. Para as pessoas
dependentes de lcool que desejam desintoxicao, ser oferecido avaliao psiquitrica
preferencialmente no mesmo dia que procurou ou foi encaminhado ao nosso servio, para
avaliar a gravidade da Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) e instituio da teraputica
adequada. Nas demais situaes ser explicado o funcionamento do CAPSad e oferecido
agendamento de uma avaliao inicial para estabelecimento do plano teraputico
individualizado, mas a pessoa j ser convidada a participar dos grupos abertos enquanto
aguarda a data da consulta agendada;
- As pessoas em acompanhamento psiquitrico no CAPSad sem necessidade de
acompanhamento intensivo ou semi-intensivo, sero encaminhadas para acompanhamento
psiquitrico nas equipes regionais de sade mental, sem prejuzo dos demais atendimentos
ainda necessrios no CAPSad;
- As pessoas em acompanhamento no CAPSad que tiverem indicao de seguimento
psicolgico no focado na questo do abuso ou dependncia de substncias, sero
encaminhadas para as Equipes Regionais de Sade Mental, sem prejuzo dos demais
atendimentos ainda necessrios no CAPSad;
- As pessoas que apresentam uso problemtico de lcool e drogas devem receber orientao
bsica sobre os conceitos de abuso, dependncia, abstinncia, fissura e tratamento. H
disponibilidade de folder informativos que podem ser adquiridos gratuitamente junto ao
CAPSad de Florianpolis e/ou no Conselho Estadual de Entorpecentes (CONEN), alm do
VIVA-VOZ da Secretaria Nacional Antidrogas- (SENAD). Os contatos dos locais citados
esto listados em anexo;
- Intervenes breves, com uso de tcnicas motivacionais, podem ser eficazes e aplicveis por
qualquer profissional de sade. Tcnicas de confronto devem ser evitadas;
- A combinao de psicoterapia e farmacoterapia mais efetiva. De acordo com a gravidade
da sndrome de abstinncia, a farmacoterapia deve ser administrada, principalmente nos casos
de sndrome de abstinncia alcolica;

171

- A famlia do paciente deve receber orientaes e participar do tratamento. Alm do


acolhimento e aconselhamento da famlia pela equipe da ULS, pode-se tambm encaminhlas para grupos de auto-ajuda (AL-ANON, NAR-ANON, Amor Exigente) ou para o grupo de
familiares do CAPSad de Florianpolis que se realiza toda quarta-feira s 16hs (horrio
sujeito a alteraes). Os grupos de ajuda mtua so iniciativas voluntrias (algumas tambm
de filiao religiosa), oriunda da populao, e que exercem um importante papel de
acolhimento aos pacientes dependentes de lcool e outras drogas e seus familiares. Por sua
prpria vocao e misso, eles no pertencem rede pblica de sade, mas devem ser
apoiadas e estimuladas. A maior dessas redes formada pelos Alcolicos Annimos, que tm
mais de 4.000 grupos espalhados pelo pas. Todos os servios da rede de sade (CAPS,
ambulatrios, hospitais) devem buscar ter uma boa articulao com estes grupos de ajuda
mtua.
Os contatos desses grupos e locais especializados no atendimento gratuito ao DQ de
Florianpolis esto listados abaixo:
1. CAPSad (Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras Drogas) de
Florianpolis.
Telefone: 48-32405472

FAX: 48-32405679

Endereo: Rua Jos Cndido da Silva, 125. Bairro: Balnerio do Estreito


e-mail: capsad@pmf.gov.br
Horrio de Funcionamento: de segunda sexta-feira, das 8h00 s 18h00.
2. Programa de reduo de danos: Localiza-se no CAPSad
Telefone: 48-32405472

FAX: 48-32405679

Endereo: Rua Jos Cndido da Silva, 125. Bairro: Balnerio do Estreito


3. VIVA-VOZ: servio telefnico para fornecimento de orientaes e informaes sobre
o uso indevido de drogas da Secretaria Nacional Anti-Drogas (SENAD)
Telefone: 0800 510 0015
4. Abordagem de Rua: programa da Secretaria Municipal da Criana, Adolescente,
Idoso, Famlia e Desenvolvimento Social de Florianpolis.
Telefone: 48-3251.6250
5. Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS)
Telefones (Central): 48-3251.6213 ou 48-3251.6247
6. Alcolicos Annimos (AA): grupo de apoio/auto-ajuda para dependentes de lcool.
Telefone (Central de Servios - CENSAA): 48-3028.6713 ou 48-3224.6713
172

7. Narcticos Annimos (NA): grupo de apoio/auto-ajuda para dependentes de drogas.


Telefone: 48-3246.1153 ou 48-3246.1699 ou 48-9137.1953
8. AL-ALNON e ALATEEN: grupo de apoio/auto-ajuda para familiares, filhos
adolescentes e amigos de dependentes de lcool.
Telefone (Servio de Informao Al-Anon de Santa Catarina - SIASC): 47-3361.8911
ou 48-3241.0432
9. Amor Exigente (AE): grupo de apoio/auto-ajuda para familiares de usurios de
drogas.
Telefone: (48) 3244.3448
CONEN (Conselho Estadual de Entorpecentes de Santa Catarina): Telefone: 48-3224.1101

Gravidade

Todo critrio diagnstico possui nveis de gravidade


Os critrios diagnsticos de dependncia possuem nveis de gravidade distintos para
cada caso. Aps identificar a presena destes critrios no padro de consumo de um
indivduo, o segundo passo determinar sua gravidade. Esta anlise fundamental para
individualizar o diagnstico e coletar subsdios para o planejamento teraputico1(D). Alguns
critrios de gravidade devem ser investigados:

Complicaes Clnicas
As complicaes clnicas proporcionam um critrio objetivo da gravidade da

dependncia. Abord-las de modo preciso e precoce importante por vrios motivos. Muitas
delas, quando detectadas no incio, so passveis de tratamento e recuperao completa, como
a esteatose heptica no dependente de lcool1(D). Alguns pacientes recusam-se a admitir a
relao entre seu consumo de drogas e as complicaes relacionadas,
mas aceitam permanecer em tratamento devido existncia desses problemas clnicos. A
presena de complicaes pode estimular o paciente a buscar a abstinncia1(D). As
complicaes clnicas relacionadas ao consumo de substncias sero apresentadas nos
captulos especficos de cada substncia.

Comorbidades Psiquitricas

173

Comorbidade a ocorrncia conjunta de dois ou mais transtornos mentais ou com


outras condies clnicas gerais1(D). Investigar a presena de comorbidade entre os usurios
de lcool e drogas importante sob vrios aspectos, entre eles a busca de tratamento:
indivduos com cormobidades tm uma tendncia maior a procurar por tratamento
mdico1(D). Por fim, a melhora do transtorno psiquitrico associado pode ser benfica para a
evoluo do quadro de dependncia estabelecido1(D).

Suporte Social
O suporte social fundamental para a melhora do prognstico dos dependentes de

substncias psicoativas1(B). Uma investigao completa deve abordar a situao do indivduo


no emprego e na famlia, a estabilidade do ncleo familiar e a disponibilidade desta para
cooperar no tratamento do paciente. Caso no haja tal apoio, uma rede de suporte social
dever ser organizada. O servio social o mais indicado para realizar essa tarefa1(D).

Fluxograma

ULS (porta de entrada)


Grupos de
Ajuda Mtua
Equipe de Referncia em
Sade Mental

Projetos Secretaria
Desenvolvimento Social:
Abordagem Rua,
PROADQ, CRAS, etc.

CAPSad
ONGs
Internao
Hosp.

M.P., Juizado,
Promotoria,
Conselho Tutelar,
Liberdade Assistida

Comunidades

Teraputicas

174

Bibliografia:
1. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Disponvel em URL: http://www.projetodiretrizes.org.br/
2. Carlini, E. A., [et al.]. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no
Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do pas : 2001. So Paulo : CEBRID
Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas : UNIFESP Universidade
Federal de So Paulo, 2002.
3. Castro LA, Baltieri DA. Tratamento Farmacolgico da Dependncia do lcool. Rev Bras
Psiquiatr 2004;26(Supl):43-46.
4. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
5. Denis C, Fatsas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for
benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, Copyright 2007 The Cochrane
Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd.

175

Quadro 6: CLINICAL WITHDRAWAL ASSESSMENT REVISED (CIWA-AR) modificada (com sinais vitais)
Nome: ___________________________________________________________________________________ Data: ______________
________Pulso ou FC: ____________ PA: ______________HGT: _____________
Temp. Axilar: _____________

Hora:

1. VOC SENTE UM MAL-ESTAR NO ESTMAGO (ENJO)? VOC TEM VOMITADO?


0 NO
1 NUSEA LEVE, SEM VMITO
4 NUSEA RECORRENTE, COM NSIA DE VMITO
7 NUSEA CONSTANTE, COM VMITO
2. TREMOR NOS BRAOS ESTENDIDOS E NOS DEDOS SEPARADOS.
0 NO
1 NO VISVEL, MAS SENTE
4 MODERADO, COM OS BRAOS ESTENDIDOS
7 SEVERO, COM OS BRAOS ESTENDIDOS
3. SUDORESE
0 NO
1 DISCRETA, MAIS EVIDENTE NA PALMA DA MO
4 FACIAL
7 PROFUSA
PARA RESPONDER S PERGUNTAS 4, 5 E 6
0 NO
1 MUITO LEVE
2 LEVE
3 MODERADO
4 ALUCINAES MODERADAS
5 ALUCINAES GRAVES
6 ALUCINAES EXTREMAMENTE GRAVES
7 ALUCINAES CONTNUAS
4. TEM SENTIDO COCEIRAS, SENSAO DE INSETOS ANDANDO PELO CORPO, FORMIGAMENTOS, PINICAES?
5. VOC TEM OUVIDO SONS A SUA VOLTA? ALGO PERTURBADOR, SEM DETECTAR NADA POR
PERTO?
6. AS LUZES TM PARECIDO MUITO BRILHANTES? DE CORES DIFERENTES? VOC TEM VISTO ALGO QUE LHE TEM PERTURBADO?
VOC TEM VISTO COISAS QUE NO ESTO PRESENTES?
7. VOC SENTE NERVOSO?
OBSERVAO DO ENTREVISTADOR
0 NO
1 MUITO LEVE
4 LEVEMENTE
7 ANSIEDADE GRAVE, EM ESTADO DE PNICO
8. VOC SENTE NA CABEA? TONTURA, DOR, APAGAMENTO?
0 NO
1 MUITO LEVE
2 LEVE
3 MODERADO
4 MODERADO/GRAVE
5 GRAVE
6 MUITO GRAVE
7 EXTREMAMENTE GRAVE
9. AGITAO
0 NORMAL
1 UM POUCO MAIS QUE A ATIVIDADE NORMAL
4 MODERADAMENTE
7 CONSTANTE
10. QUE DIA HOJE? ONDE VOC EST? QUEM SOU EU?
OBSERVAO DO ENTREVISTADOR
0 ORIENTADO
1 INCERTO SOBRE A DATA, RESPOSTA INSEGURA
4 DESORIENTADO COM DATA, NO MAIS QUE 2
DIAS
3 DESORIENTADO COM DATA, MAIS QUE 2 DIAS
7 DESORIENTADO COM O LUGAR E A PESSOA
Escore: ___________
0-9
10 - 18
19 - 70

Com escores:
>= 20 : internao hospitalar ou CAPSad em regime intensivo
<10 :
internao domiciliar com avaliaes dirias ou em dias
alternados.
A prescrio de benzodiazepnicos deve ser baseada em sintomas,
avaliados a cada hora pela aplicao da CIWA-Ar.
Quando a pontuao obtida for >= 10, administrar uma das
seguintes opes, at aliviar a SAA (leve sedao):
- Diazepam: 10-20mg VO a cada hora;
- Nos casos de hepatopatias graves: Lorazepam: 2-4 mg VO a cada
hora.
- A administrao de BDZs por via intravenosa requer tcnica
especfica e retaguarda para manejo de eventual parada respiratria.
Deve-se administrar no mximo 10mg de diazepam durante 4 minutos,
sem diluio.

SNDROME DE ABSTINNCIA LEVE


SNDROME DE ABSTINNCIA MODERADA
SNDROME DE ABSTINNCIA GRAVE

FONTE: Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the Clinical Institute
Withdrawal Assessment Alcohol Scale (CIWA-AR). Br J Addict 1989; 84: 1353-7.

176

EPILEPSIA

RELEVNCIA
A prevalncia varivel, entre 0,4% e 1%. As faixas etrias mais acometidas so:

infantil, principalmente abaixo de 2 anos.

idoso com mais de 65 anos.


o transtorno neurolgico crnico grave mais comum, logo, tem alto custo social para a

comunidade e a famlia. Quando no controlada, cursa com altas taxas de mortalidade (mortes
por traumatismo, queimaduras, afogamento, etc) e de morbidade (seqelas de traumatismo e
leses, etc).

DIAGNSTICO
Condio heterognea caracterizada por ter, em comum, crises epilticas que recorrem, na
ausncia de condies txico-metablicas ou febril.
A classificao mais usada para as crises epilpticas a proposta pela Liga Internacional
contra e Epilepsia (ILAE) que se baseia na sua descrio clnica e nos achados
eletroencefalogrficos ictais e interictais. So classificadas como:

Crises parciais Crises parciais so aquelas nas quais, em geral, as primeiras


manifestaes clnicas e eletrencefalogrficas (EEG) indicam ativao de um sistema
neuronal limitado a parte de um hemisfrio cerebral. Apresentam atividades motoras mais
ou menos coordenadas, involuntrias. Na classificao das crises epilpticas, a
conscincia entendida como a capacidade de responsividade e percepo consciente
(contato do paciente com os eventos e capacidade de lembr-los e capacidade do paciente
em atender a comandos simples ou realizar movimentos intencionais).
Crises parciais simples quando a conscincia no est prejudicada (muitas vezes
chamado de aura)
Crises parciais complexas quando a conscincia est prejudicada.

Crises generalizadas Manifestaes clnicas e EEG indicam envolvimento inicial


simultneo de ambos os hemisfrios. So divididas segundo tabela abaixo.

177

COMO IDENTIFICAR
A histria clnica parte fundamental do processo diagnstico. A anamnese
freqentemente definir se realmente se trata de epilepsia. A descrio das crises deve ser
pormenorizada pelo paciente ou testemunha/acompanhante. Incluir na investigao: fatores
precipitantes, aura ou aviso, rea do corpo inicialmente afetada, progresso do evento, horrio
da ocorrncia, durao do episdio e condies na ps-crise.
Para confirmar o diagnstico de epilepsia, deve ter ocorrido ao menos duas crises com
mais de 24 horas de intervalo e no associadas a fator desencadeante imediato, como,
traumatismo recente, ingesto de lcool ou drogas, ou mesmo pico febril. Investiga-se a
existncia de enfermidades e condies capazes de produzir crises, buscando seqelas de
crises prvias. Deve-se procurar sinais de dano cerebral, averiguando se houve retardo no
desenvolvimento psicossocial, baixo rendimento escolar, etc.
O diagnstico poder ser auxiliado por exames complementares:

Eletro encefalograma (EEG).

Exames laboratoriais (glicemia, eletrlitos, etc) so teis no diagnstico de infeces e


distrbios metablicos que podem causar crise convulsivas.

Exames de neuroimagem, como Tomografia Computadorizada ou Ressonncia Nuclear


Magntica de Crnio detectam calcificaes presentes na cisticerco se e alguns tumores
cerebrais, alm de anormalidades estruturais tais como a esclerose hipocampal,
malformaes do desenvolvimento cortical, tumores, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL E CONDIES CLNICAS CAUSANDO OS


SINTOMAS

Sncope Tem como perdromos tonturas, zumbido, sensao de cabea vazia.


Geralmente ocorre quando a pessoa est em posio ortosttica e quase sempre
provocada por um fator precipitante (psicolgico como medo/ansiedade ou fisiolgico, tal
como levantar, urinar). A recuperao rpida e o paciente apresenta sudorese profusa,
rubor ou palidez. O diagnstico pode ser difcil quando a pessoa com sncope apresenta
breves movimentos crnicos ou mioclonias de natureza no epilpticas.

Migrnea Evento paroxstico que se manifesta por cefalia pulstil, intensa, podendo ser
precedida de sintomas visuais, acompanhadas de sinais e sintomas gastrintestinais, de

178

durao prolongada, maior que 30 minutos e de carter familiar. Enxaquecas de regio


basilar podem ocasionar alteraes do nvel de conscincia.

Pseudocrises So ataques de carter psicolgico (crises psicogenticas), geralmente mais


prolongados que as crises epilpticas. A pessoa resiste ao exame (por exemplo, comum
que no deixe abrir os olhos), e quase nunca apresenta incontinncia. No obtm resposta
adequada ao tratamento com drogas antiepilpticas. Importante pela alta prevalncia.

Transtornos metablicos A hiperglicemia pode dar origem a confuso, podendo o


paciente chegar a perder a conscincia e apresentar convulses. A histria do paciente
permite fazer o diagnstico diferencial. Na ausncia de dados, a determinao da glicemia
revelar nveis abaixo do normal.

Parasonias Movimentos paroxsticos durante o sono.

Ataques de pnico Pode ser confundido com crises de epilepsia do lobo temporal.
Normalmente o diagnstico diferencial pode ser feito pela histria clnica.

Hiperventilao As crises normalmente acontecem durante perodos de estresse. A


hiperventilao provoca uma sensao de tontura e, algumas vezes, at alterao do nvel
de conscincia. O paciente tambm se queixa de dor torcica, dispnia, viso turva,
parestesias, cimbras e fadiga.

Cardiopatias

TRATAMENTO

Medidas no farmacolgicas

Orientaes diretivas - Os objetivos do tratamento e a necessidade de sua continuidade,


mesmo na ausncia das crises, devem ser esclarecidos, enfatizando-se a tomada regular da
medicao devido aos risco da suspenso brusca da medicao. Fatores desencadeantes
como ingesto de lcool, privao de sono, luzes intermitentes e menstruao, devem ser
levados em conta e, se possvel, evitados.

Dirio de crises - Extremamente til na avaliao e seguimento do caso, devendo conter


os fatores desencadeantes, caractersticas da crise, medicao e dosagem em uso na
ocasio.

Intervenes psicolgicas Apesar dos efeitos na freqncia das crises no ter sido
comprovado, as intervenes psicolgicas podem ser usadas em conjunto com o
tratamento com drogas antiepilpticas, nos casos em que o controle das crises for

179

considerado inadequado, independente da melhor escolha da terapia medicamentosa (A).


Este recurso no uma alternativa ao tratamento farmacolgico mas pode ser associado
com uma melhora na qualidade de vida de alguns indivduos (A). Os princpios gerais do
manejo psicolgico de pacientes e familiares so prover informao, propor estilo de vida
saudvel, promover o desenvolvimento de habilidades de convvio com a doena e seu
tratamento, ajudar na elaborao da doena e preveno de atitudes desadaptativas,
combater o medo, a restrio excessiva e o estigma, construir estratgias para melhorar a
memria e a auto-estima, combater o isolamento e estimular a iniciativa e a autonomia.

Tratamento medicamentoso
Antes do incio do tratamento medicamentoso, o diagnstico deve estar firmemente
estabelecido.
Procurar indicar o tratamento apenas aps a ocorrncia de ao menos duas crises(A).
O tratamento medicamentoso deve ser considerado e discutido depois de uma crise nica
quando(B):
o indivduo tem um dficit neurolgico
o EEG mostra atividade epilptica evidente
o indivduo e/ou seus cuidadores consideram inaceitvel o risco de ter uma nova
crise
exames de neuroimagem demostram uma anormalidade estrutural.
Discutir a deciso com o paciente, devendo ser levado em conta tanto os aspectos mdicos
quanto sociais
A importncia da adeso deve ser reforada, visto que a interrupo brusca pode precipitar
uma crise convulsiva.
Selecionar a droga antiepilptica inicial individualmente, levando em conta o tipo de crise.
Tambm deve ser levado em considerao fatores como: efeitos adversos, especialmente para
alguns grupos de pacientes como crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos;
tolerabilidade individual e facilidade de administrao.
Iniciar o tratamento com apenas uma medicao antiepilptica, em dose mnima eficaz
(A).
As doses das medicaes devem ser aumentadas gradualmente at obter o controle das
crises ou sintomas txicos.

180

Se o tratamento inicial for mal sucedido, apesar da dose mxima tolerada de uma droga
antiepilpticas de primeira linha, reconsiderar o diagnstico, aderncia ao tratamento e
problemas de natureza farmacocintica. Aps essas verificaes, pode ser tentada uma
segunda droga em monoterapia (A). A troca deve ser feita com cautela. Ao iniciar uma
segunda droga antiepilpticas, aumentar at a dose mnima de manuteno e, em seguida,
retirar a primeira medicao.
Se as crises continuarem, apesar da dose mxima tolerada da segunda droga
antiepilpticas de primeira linha, introduzir uma combinao de duas drogas de primeira linha
(A).
Se no houver beneficio adicional com terapia dupla, continuar com a droga
antiepilpticas mais eficaz e/ou menos txica, e introduzir tratamento adicional com uma
medicao de segunda linha. Considerar a retirada da primeira droga antiepilpticas caso haja
sucesso na conduta. Alguns poucos pacientes parecem obter benefcio adicional com a
associao de mais de duas drogas.
O tratamento deve ser revisto em intervalos regulares para garantir que os indivduos no
fiquem por longos perodos em um tratamento ineficaz ou com baixa tolerncia (A). A reviso
deve incluir questionamento sobre efeitos colaterais e uma discusso sobre a proposta do
tratamento, incentivando melhor aderncia medicao.
Com pacientes em remisso, continuar o tratamento com drogas antiepilpticas por pelo
menos 2 anos.

Fase inicial
Crises parciais:
Primeira escolha:

Carbamazepina: 100-200mg, noite, durante uma semana, aumentando a dose em


100-200mg por semana.

Fenitoina: 100 mg, noite, aumentando 50- 100 mg por semana.

O cido valprico tem demonstrado eficcia comparvel da carbamazepina e da


Fenitoina para o controle das crises parciais: 250-500 mg por dia, aumentando 250 mg
por semana.

Segunda escolha:

Fenobarbital: 50 mg, noite, aumentando 50 mg por semana.

Clobazam: 10mg, muito usado como coadjuvante.

181

Crises convulsivas generalizadas, de ausncias e crises tnico-clonicas generalizada:


Primeira escolha:

Carbamazepina: 100-200mg, noite, durante uma semana, aumentando a dose em


100-200mg por semana.

Fenitoina: 100 mg, noite, aumentando 50- 100 mg por semana.

cido valprico: 250-500 mg por dia, aumentando 250 mg por semana.

Segunda escolha:
Fenobarbital: 50 mg, noite, aumentando 50 mg por semana.

Fase de manuteno
Carbamazepina: 600-1200 mg em 2-3 tomadas
Fenitoina: 200-400 mg por dia
Fenobarbital: 100-200 mg, noite
cido Valproico: 500-2000 mg por dia em 2-3 tomadas por dia.
Clobazam: 20mg-60mg por dia

EPILEPSIA REFRATRIA
A Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato podero ser prescritas
conforme o Protocolo Clnicas e Diretrizes Teraputicas para Epilepsia Refratria, do
Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de
Santa Catarina, segundo critrios de dispensaro de medicaes excepcionais de alto custo.
Em anexo, critrios de incluso/excluso e Fluxograma (ANEXO1).

Tratamento farmacolgico das epilepsias baseada no tipo de crise


Tipo de crise

1 escolha

2 escolha

Refratrias

Ineficaz

Simples e

Carbamazepina

Fenobarbital

Topiramato

Clonazepan

complexas

Fenitoina

Clobazam

Lamotrigina

Etossuximida

Secundariamente

cido valprico

Crises Parciais,
com ou sem
Generalizao

Gabapentina

182

Generalizadas
Crises
Generalizadas
Generalizada

Carbamazepina

tnico-clonicas

Fenitoina

Fenobarbital

Lamotrigina

cido valprico
Ausncia

cido valprico Lamotrigina

Carbamazepina
Fenitoina

Mioclnica

cido valprico

Fenobarbital

*Adaptado do Protocolo Clnicas e Diretrizes Teraputicas (MS, 2004)

ABORDAGEM NAS CRISES


A maioria das crises cessa espontaneamente e no se repetem imediatamente, no
sendo necessrio, portanto, instituir um tratamento medicamentoso de emergncia.
Apenas devem ser tomadas medidas para evitar que o paciente se machuque,
facilitando a respirao mediante o afrouxamento de suas vestes e virando-o de lado para
impedir que aspire contedo gstrico.
Todas as crises devem ser anotadas em um dirio de crises, devendo conter os fatores
desencadeantes, se o incio foi parcial ou generalizado, se evoluiu para generalizao
secundria ou no, e medicao e dosagem em uso na ocasio.

SITUAES DE EMERGNCIA E ABORDAGEM


O Estado de Mal Epilptico uma emergncia, com risco de dano cerebral permanente e
morte. Apesar de ser definida como mais de 30 minutos de crise ininterrupta ou subentrante,
devido a implicao prognostica em se instituir tratamento precoce, quando a crise convulsiva
se prolonga por mais de cinco minutos ou ocorrem trs ou mais crises em uma hora, o
indivduo deve receber cuidado e tratamento em um servio de sade que preste atendimento
de urgncia (A).

A funo respiratria e cardaca do indivduo precisam ser monitorados e deve ser


viabilizado acesso intravenoso em uma veia de grande calibre.

183

Administrar diazepan 10 a 20 mg , podendo chegar a 30 mg, por via endovenosa, com


ateno a ocorrncia de depresso respiratria.

Nos casos em que as crises continuarem, devem-se administrar Fenilhidantoina, 100 a 200
mg em 200ml de soluo fisiolgica 0,9%, lentamente (2 horas) por via endovenosa,
controlando a atividade cardaca.

PARTICULARIDADES NA INFNCIA E ADOLESCNCIA


As necessidades fsicas, psicolgicas e sociais dos jovens com epilepsia devem ser
sempre considerados pelos profissionais de sade. Ateno especial deve ser dada aos
relacionamentos interpessoais com a famlia, amigos e na escola (C).
Convulso febril
So as crises que apresentam em associao com febre na ausncia de infeco intracraniana
ou de outra causa evidente de epilepsia. necessrio descartar o diagnstico de meningite ou
encefalite mediante o exame clinico e, se necessrio, puno lombar em ambiente hospitalar.
Convulso febril no significa epilepsia. Nas crianas que apresentarem episdios recorrentes,
pode-se fazer uso de diazepam ou clobazam intermitente no perodo em que a criana
apresenta quadro febril. Existe fator de risco para o desenvolvimento de epilepsia residual se:

A crise ocorre antes dos 18 meses

acompanhada de dficit neurolgico

Tem durao maior que 20 minutos

PARTICULARIDADES NA MULHER
Contracepo
As drogas antiepilpticas aumentam a metabolizao dos anticoncepcionais orais,
podendo torn-los ineficazes. Portanto, os riscos e os benefcios de diferentes mtodos
contraceptivos devem ser discutidos com as mulheres em idade frtil. As mulheres que
optarem pelo anticoncepcional oral como mtodo contraceptivo deve fazer uso de medicaes
que contenham no mnimo 50 mcg de estrognio. Se ocorrer sangramento, a dose de
estrognio deve ser aumentada para 75 micro gramas ou para 100 micro gramas por dia (D).
Deve ser recomendado o uso adicional de mtodos contraceptivos de barreira.

184

Gravidez
Se a paciente deseja engravidar, antes da concepo deve se iniciar uso de cido
Flico 5 mg/dia (D). Tentar deixa-la em monoterapia, com a menor dose possvel, mas
tentando garantir o melhor controle das crises. Confirmada a gestao, deve seguir
rigorosamente o acompanhamento pr-natal. O risco de malformao fetal, nas mulheres que
usam drogas antiepilpticas, de cerca de 3-10% (na populao geral de 2-3%), mais
freqentemente ocorrendo lbio leporino, fenda palatina e outras anormalidades craniofaciais,
malformaes cardacas e defeitos do tubo neural.
Amamentao
Geralmente segura para as mulheres com epilepsia e deve ser incentivada. Apesar da
passagem das drogas antiepilpticas atravs do leite materno, a amamentao deve ser
encorajada pelos inmeros benefcios relacionados.

PARTICULARIDADES NO IDOSO
As recomendaes na escolha do tratamento e a importncia da monitorizaro regular
da eficcia e tolerabilidade so as mesmas da populao geral (A).

PROGNSTICO COM TRATAMENTO


O prognstico para o controle das crises muito bom: 70% a 80% das pessoas que
manifestam epilepsia iro ficar livres do problema e 50% destas no vo necessitar tomar
medicao.
Cerca de 20 a 30% dos pacientes evoluiro para epilepsia crnica e em tais casos, o
tratamento torna-se mais difcil.
Apenas uma minoria dos pacientes com epilepsia grave ir apresentar deteriorao
fsica e intelectual.
Poucos pacientes (5%) com epilepsia so intratveis.
Aps dois anos de remisso das crises, o prescrito pode levantar a possibilidade de
suspender o tratamento medicamentoso.
A deciso para continuar ou retirar a medicao deve ser tomada pelo profissional que
acompanha o caso, em conjunto com o indivduo e seus acompanhantes, aps discusso sobre
os riscos e os benefcios da retirada.

185

Deve haver compreenso do risco de retorno das crises e levar em conta o tipo de
epilepsia, o prognstico e o estilo de vida do individuo portador de epilepsia (A).

TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS EPILEPSIA


A prevalncia de indivduos portadores de epilepsia em unidades de atendimento
psiquitrico nove vezes maior que a da populao geral, o que aponta o alto ndice de
comorbidade entre epilepsia e doena mental.
Os transtornos mentais associados epilepsia so divididos em:
Transtornos periictais - Aqueles que surgem em proximidade temporal ocorrncia das crises
epilpticas ou mudanas sbitas na freqncia das mesmas. So subdivididos em periictais,
ps-ictais, parasitais e alternantes.

Presena de relao temporal estreita com crises.

Em regra, incio abrupto, curta durao (horas a dias) e remisso completa.

Alterao da conscincia comum, porm no obrigatria.

Presena de anormalidades no EEG (com excees).

Transtornos mentais interceptais - No se observa relao temporal com as crises epilpticas,


elas esto presentes entre as crises ou mesmo na ausncia delas. Conscincia em geral
preservada, com possveis excees.
Os transtornos mentais mais comuns associados epilepsia so:

disfricos

Depresso ictal, ps-ictal e interictal

Estado de mal de ausncia e parciais complexos

Delirium ps-ictal

Psicose ps-ictal e interictal

Transtornos alternantes - fenmeno clnico da melhora das crises epilpticas


associada ao surgimento de quadro psictico.

Agressividade

Transtornos de personalidade

186

TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS EPILEPSIA

Medidas no farmacolgicas
O diagnstico precoce dos fatores de risco possibilita a instaurao de medidas de
preveno e reabilitao.
Programas educativos ao pblico e aos profissionais de sade favorecem a reduo do
impacto psicossocial associado epilepsia e facilitam o reconhecimento precoce dos
indivduos sob risco de transtornos mentais.
Programas psicopedaggicos para grupos de pacientes e familiares, grupos de autoajuda e intervenes psicoterapias bsicas proporcionam aporte de informao; auxlio na
elaborao e aceitao da doena; combate ao estigma, medo, restrio excessiva, baixa autoestima e desesperaa.

Tratamento medicamentoso
Quando possvel, a politerapia deve ser evitada.
Devem ser observados os efeitos colaterais neuropsiquitricos das drogas
antiepilpticas (DAE).
Ateno especial deve ser dada para a intoxicao pelas drogas antiepilpticas.
O perfil psicofarmacolgico de algumas medicaes usadas na epilepsia deve ser
aproveitado nos transtornos mentais, como os estabilizadores de humor e ansiolticos.
A diferenciao entre transtorno mental parietal e interictal fundamental na definio
da conduta teraputica.
Transtornos periictais - conduta medicamentosa voltada para o melhor controle das crises
epilpticas, com exceo dos casos de transtorno alternante.
Transtornos mentais interictais - tratamento semelhante ao das mesmas sndromes em
pacientes no portadores de epilepsia, levando-se em conta os fatores envolvidos nas
particularidades da epilepsia e do seu tratamento.

187

Estratgia de tratamento dos transtornos mentais associados epilepsia


Que ixa/ problema psicolgico/comportamental?

No

Sim
Anam neuropq, exames fsico, neurolgico,
estado ment al e subsidirios, diag multiaxial

No

Tra nstorno mental?


Sim
DAE EV

Sim

Estado de mal?
No

Reduo/re tirada/
aumento/troca DAE

Sim

TM iatrog nico por DAE?

No
Tra t cond mdica
Sim
TM por outra condio mdica
Reduo/re tirada/
aumento/troca de droga
ou outra droga?
No
Controle de crises

Sim

TM pe ri-ictal?
No
TM inte ricta l

Reabilitao
Psicolgica
Socia l
P rofissiona l

Formulao causal
Tratamento
Psicolgico
Fa rmacolgico
N o

Legenda: TM = transtorno mental

Remisso?

Sim

Preveno
Controle de crises
Psicolgica
Fa rmacolgica (DAE)

*Marchetti e Galucci, 2007

DAE = droga antiepilpticas


Apesar dos princpios bsicos do tratamento psicofarmacolgico nos pacientes com
epilepsia serem semelhantes aos preconizados nos pacientes sem epilepsia, algumas
particularidades devem ser observadas:
Interferncia no limiar epileptognico:

O ltio diminui o limiar convulsivo.

Os antipsictico tambm diminuem o limiar epileptognico (fenotiazinas mais que


butirofenonas e antipsictico atpicos). Portanto, entre os antipsictico disponveis na
Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, a primeira escolha de uso o
Haloperidol, sendo a Clorpromazina considerada de alto risco.
188

Os benzodiazepinico aumentam o limiar convulsivo.

Os antidepressivos geralmente diminuem o limiar convulsivo, tri cclicos mais que os


ISRS, devendo ento ser considerado a Fluoxetina como preferncia no tratamento nos
quadros de depresso interictal.

Interaes medicamentosas:
Interaes farmacolgicas entre as drogas antiepilpticas e os psicofrmacos podem
diminuir a eficcia por reduo dos nveis sricos ou provocar toxicidade por elevao dos
nveis sricos ou deslocamento protico. Os psicofrmacos, portanto, devem ser introduzidos
lentamente e usados na menor dose eficaz possvel.
Deteriorao do comportamento em seguida a introduo de psicofrmacos pode
significar intoxicao por DAE.
Principais interaes das medicaes antiepilpticas com os psicofrmacos:

Carbamazepina, Fenitoina e barbitrcos diminuem os nveis sricos dos psicofrmacos


por induo enzimtica;

Valproato de sdio eleva os nveis sricos dos psicofrmacos por inibio enzimtica no
competitiva, podendo tambm apresentar interaes por deslocamento protico;

Antidepressivos tri cclicos apresentam efeitos inconsistentes sobre DAE, com potencial
elevao dos nveis sricos das DAE;

Inibidores seletivos de receptao de serotonina apresentam potencial para elevao dos


nveis sricos das DAE (particularmente a fluoxetina);

Fenotiaznicos tambm podem provocar a elevao dos nveis sricos de Fenitoina e de


valproato de sdio.

BIBLIOGRAFIA
1. Condutas em Psiquiatria, Tki Athanssios Cords e Ricardo Alberto Moreno. Capitulo:
Teraputica nos Transtornos Mentais Associados Epilepsia, Renato Luiz Marchetti.
2001
2. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Epilepsia Refratria, MS 2004.
3. Epilepsia: Uma Condio Tratvel. Programa de Sade Mental Diviso de Promoo da
Sade, Organizao Pan-americana de Sade/ Organizao Mundial de Sade. 1999

189

4. Psiquiatria bsica 2.ed. Mario Rodrigues Louz Neto, Hlio Elkis e Colaboradores.
Capitulo: Transtornos mentais associados epilepsia, Renato Luiz Marchetti e Jos
Gallucci Neto. 2007
5. Epilepsia: Um Guia Prtico. JW Sander e YM Hart. 1999
6. www.nice.org.uk/CG020NICEguideline - Clinical Guideline 20. The epilepsies: the
diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and
secondary care, National Institute for Clinical Excellence. 2004

ANEXO 1:
MEDICAES EXCEPCIONAIS DE ALTO CUSTO
A Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato podero ser prescritas conforme o
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Epilepsia Refratria, do Ministrio da Sade. Essas
medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios de
dispensao de medicao de alto custo.
Critrios de incluso
1- Clnicos:
Devero ser includos os pacientes com diagnstico estabelecido de epilepsia e de sndrome
epilptica, segundo a Classificao Internacional das Sndromes Epilpticas, que apresentem:
a) refratariedade no controle das crises aps o uso de pelo menos dois esquemas teraputicos
em monoterapia com droga convencional de primeira linha em doses subtxicas e/ou um esquema de
politerapia com drogas de efeito sinrgico em doses subtxicas, por pelo menos 3 meses em cada
tratamento;
b) mulheres que planejam engravidar;
Obs.: Nenhuma das drogas seria totalmente segura neste grupo. No h relatos de efeitos
teratognicos com o uso de lamotrigina durante a gestao, no entanto s se comprovou que o
valproato e a carbamazepina aumentavam a incidncia de espina bfida duas dcadas aps sua
introduo.
c) mulheres em idade frtil portadora de epilepsia generalizada idioptica ou sintomtica;
d) pacientes que apresentem intolerncia definida ou efeitos cognitivos negativos
(documentados atravs de testagem psicomtrica) com o uso de drogas convencionais.
2. Exames Subsidirios Exigidos
Eletroencefalografia em viglia e sono

190

Exame de imagem (RNM)


Dirio de registro de crises
Critrios de excluso
Sero excludos pacientes que preencherem qualquer um dos seguintes critrios:
a) diagnstico duvidoso de epilepsia ou suspeita de pseudocieses;
b) com m adeso ao tratamento;
c) gestao para os medicamentos topiramato e vigabatrina.

191

* Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (MS, 2004)

192

URGNCIAS E EMERGNCIAS EM SAUDE MENTAL


Caracteriza-se emergncia psiquitrica qualquer alterao de pensamento ou do
comportamento que necessite de atendimento imediato, devido risco para o paciente ou para
outros. Os casos potenciais de desenvolverem tais quadros tambm devem ser avaliados com
cuidado.
A prioridade do atendimento descobrir a causa bsica e trat-la, alm de conter a
atitude ameaadora.
O capitulo atual ser dividido nos seguintes tpicos:
- avaliao inicial
- agressividade e agitao psicomotora
- transtornos mentais orgnicos
- transtornos psicticos
- transtornos mentais no orgnicos e no psicticos
- risco de suicdio

1. AVALIAO INICIAL
Na avaliao inicial, o profissional envolvido no atendimento deve se sentir seguro
para uma primeira aproximao. Ateno aos prprios sentimentos deve nortear a escolha das
primeiras medidas. Em caso de uma tentativa de abordagem verbal, o atendimento deve se dar
em sala ampla para permitir livre movimentao do paciente, e com fcil acesso porta para
ambos, mdico e paciente. A qualquer momento que o potencial para agresso for suspeitado,
mesmo se a consulta j foi iniciada, o mdico deve avaliar a possibilidade de interromp-la
para chamar algum que acompanhe a consulta.
A sala de atendimento no deve conter mveis ou objetos que possam ser usados
como armas em caso de agresso. O grau de privacidade ser determinado pelo mdico, que
poder atender a ss em sala fechada, na presena de familiares ou auxiliares de segurana ao
lado da porta aberta ou com esses dentro da sala durante a entrevista.
A prioridade de se tomar medidas para controlar a situao pode limitar a
possibilidade de um diagnstico psiquitrico completo num primeiro momento. Deve-se
realizar um diagnstico diferencial preliminar entre transtornos mentais orgnicos e
psicticos, como objetivo de escolher uma primeira conduta com a maior segurana possvel
para o paciente.

193

importante obter maior nmero de informaes junto a todas as fontes disponveis,


familiares, conhecidos, acompanhantes ou policiais que trouxeram o paciente. Perguntar sobre
antecedentes de doena ou tratamento psiquitrico, uso de drogas ou lcool, sinais de doena
fsica e outras circunstncias que precederam o aparecimento do quadro. Proceder ao exame
do estado mental, exame fsico e neurolgico levando em conta que, desde o incio, tal
processo de avaliao pode necessitar de interrupo para conteno fsica ou mesmo
medicamentosa do paciente para reduo de riscos ou alvio de sintomas.

2. AGRESSIVIDADE E AGITAO PSICOMOTORA


O comportamento agressivo determinado por mltiplas causas, em que interagem
fatores, psiquitricos, sociais e biolgicos. Responde por 19% das consultas psiquitricas de
emergncia nos EUA.
Fatores de risco:

Idade jovem (15 a 24 anos);

Gnero masculino;

Baixo nvel scio-educacional;

Maior taxa de re-hospitalizao;

Comorbidade com transtorno de personalidade anti-social;

Histria de ato violento, assalto, prises, vtima de violncia na infncia;

Psicolgicos: baixa tolerncia s frustraes, baixa auto-estima, baixa tolerncia a


relaes prximas, tendncia a mecanismos de dissociao e projeo
Avaliao do paciente potencialmente agressivo
Fazer uma abordagem mais protegida e eficaz favorecendo o entendimento dos fatores

determinantes, do aspecto psicopatognico, psicolgico e situacional.


Observar postura do paciente, inquietao, atitude tensa, volume de voz alto,
acelerao, intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora.
Quadros psiquitricos que mais comumente apresentam agressividade so:
1. Transtornos mentais orgnicos: so aqueles que apresentam alteraes de conscincia,
orientao e outras funes cognitivas e humor. Podem apresentara alteraes bruscas
de comportamento. Em geral decorrentes de delirium, epilepsia, alteraes de lobo
frontal e temporal e intoxicao/abstinncia de drogas;
2. Quadros psicticos agudos: os mais importantes so a esquizofrenia, transtorno afetivo
bipolar episdio de mania e transtorno delirante paranide;

194

3. Transtornos de personalidade: anti-social, paranide, borderline;


2.1. Transtornos mentais orgnicos
a) lcool e outras drogas

Intoxicao por lcool e outras drogas psicoativas como anfetaminas ou cocana.

Estados de abstinncia por lcool e outras drogas depressoras do sistema nervoso central
(SNC) como opiceos e barbitricos (Ver Captulo de lcool e outras Drogas).

Reaes paradoxais ao uso de benzodiazepnicos e barbitricos, ou reao idiossincrsica


ao uso de lcool (embriaguez patolgica).
Nesses quadros, o diagnstico pode ser suposto pela presena de nistagmos, alteraes

pupilares, alteraes de marcha, sudorese e outros sinais de disfuno autonmica. Eles


podem apresentar hiperexcitao, hipervigilncia, ansiedade intensa, at comportamento
muito violento (como na embriaguez patolgica) e tambm estar presente rebaixamento de
conscincia e de delrio.
LCOOL
Intoxicao aguda (CID10 F10.0)
Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de
depresso do sistema nervoso central. Inicialmente h sintomas de euforia leve, evoluindo
para tontura, ataxia e incoordenao motora, passando para confuso e desorientao, e
atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma1(D). A intensidade da
sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia1(D) (Quadro 4). A partir
de 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir1(D). A maioria dos casos no requer tratamento
farmacolgico. De acordo com os sintomas e sinais, devem-se conduzir medidas gerais de
suporte vida (Quadro 4).

195

Sndrome de abstinncia ao lcool


A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar ao aparecimento
de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos pela CID-101(D) e pelo DSMIV1(D) como sndrome de abstinncia do lcool (SAA).
Quadro clinico
Caracterizada por tremores, insnia, agitao e inquietao psicomotora e aparece
cerca de 24 e 36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral dos sinais
vitais so aplicadas nesses casos1(B).
Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos (principalmente nas primeiras 48hs de
abstinncia) e geralmente so autolimitadas, no requerendo tratamento especfico1(D). A
mortalidade gira em torno de1%1(B). O sintoma de abstinncia mais comum o tremor1(D),
acompanhado de irritabilidade, nuseas e vmitos. Ele tem intensidade varivel e aparece
algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais observados no perodo da
manh. Acompanham os tremores a hiperatividade autonmica, desenvolvendo-se
taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C).
Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo com a
Organizao Mundial da Sade (CID-10)1(D), encontram-se listados no Quadro 5.

196

SAA Nvel II
a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d
cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores
generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial
(Quadro 8). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam ao
Delirium Tremens (DT), aps 72 horas da ltima dose. O DT piora ao entardecer
(sundowning). H riscos com seqelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por
volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal1(A). Esta psicose
orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente
disfrico, alternado da apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com
traumatismo craniano e doenas epileptiformes.

197

Tratamento
A abordagem hospitalar (Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina IPQ, Instituto So
Jos - ISJ, Centro de Convivncia e Recuperao de Dependentes Qumicos CECRED) e o
CAPSad em regime de acompanhamento intensivo (dirio, como em hospital-dia) destinase queles com SAA nvel II, por tratar-se de um ambiente protegido e mais seguro para
manejar complicaes. Neste local a recuperao pode ser mais rpida, em funo do controle
e dos recursos disponveis.
Apesar da diretriz1 citada como referencia bsica desse protocolo afirmar que o
tratamento da SAA nvel II deveria ser obrigatoriamente hospitalar (devido ao estado
confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas;
necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos),
entendemos que tal afirmao foi feita numa poca onde os CAPSad recm estavam sendo
criados e estruturados no Brasil, pois o manejo necessrio para tais condies clnicas pode
ser feito em regime de CAPSad intensivo, desde que haja estrutura social (exemplo: vaga na
casa de apoio albergue da Secretaria Municipal de Sade, para o usurio em situao de rua
sem familiares disponveis) e/ou familiar (exemplo: existncia de familiares que se
prontificam a realizar observao intensiva em regime internao domiciliar noite e
acompanh-lo diariamente no deslocamento at o CAPSad para regime intensivo diurno
durante o perodo de desintoxicao) adequados. Para tais avaliaes, todos os pacientes com
SAA nvel II devem sem encaminhados para o CAPSad.
198

Orientaes de manejo desses casos graves, usualmente feitos em CAPSad em regime


intensivo ou em internao hospitalar integral e/ou hospital-dia, esto resumidos no Quadro
10.

Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como
para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (Quadro 11).

199

SOLVENTES
Complicaes agudas
Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e desinibio, associada a
tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Com o prosseguimento do uso,
surgem manifestaes congruentes com a depresso do SNC: confuso mental, desorientao
e possveis alucinaes visuais e auditivas. A terceira etapa acentua a depresso central, com
reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora das alucinaes. A intoxicao
pode atingir nveis ainda mais profundos de depresso, com estado de inconscincia,
convulses, coma e morte1(D). Os solventes so depressores cardacos (ao miocrdica
direta) e respiratrios. Arritmias decorrentes do uso agudo j foram relatadas1(D). Traumas
relacionados incoordenao e distraibilidade decorrentes da intoxicao so maiores nessa
populao1(D).
Intoxicaes graves, com depresso respiratria, coma, arritmias cardacas e
convulses so emergncias mdicas e devem receber tratamento imediato segundo
procedimentos de rotina. Intoxicaes menos graves devem receber intervenes suportivas
como manuteno dos sinais vitais, controle da agitao at controle do quadro1(D).
COCANA
Manifestaes agudas
A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anestsico local
com propriedades vasoconstrictoras e tambm um estimulante do SNC1(B). Os efeitos agudos
produzem um quadro de euforia, com sintomas fsicos de natureza autonmica1(D) (Quadro
2).

As complicaes relacionadas ao consumo de cocana capazes de levar o indivduo


ateno mdica so habitualmente agudas1(C). A via de administrao escolhida pode
ocasionar complicaes especficas (Quadro 3).

200

Intoxicao aguda
No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para desencadear
problemas srios sade, ou mesmo vida do usurio. Alm da toxicidade inerente
substncia, a presena concomitante de patologias nos rgos mais afetados pela ao
simpatomimtica da cocana torna seus portadores ainda mais susceptveis s complicaes
(coronariopatias, hipertenso arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e DPOCs)1(C).
Overdose
A overdose de cocana uma emergncia mdica e por isso requer ateno imediata.

201

Figura 1

Sistema Cardiovascular
As complicaes cardiovasculares decorrentes do uso de cocana (Figura 2) so as
mais freqentes entre as complicaes no-psiquitricas1(C). A angina pectoris a queixa
mais recorrente1(C). No h particularidades clnicas entre a angina induzida pelo consumo de
cocana e anginas ocasionadas por outras situaes1(C). A angina secundria ao consumo de
cocana atinge cerca de 10% dos casos de angina admitidos para tratamento1(C). Desse modo,
investigar o consumo de cocana entre esses indivduos extremamente importante1(C).

202

Figura 2

Os casos de infarto agudo do miocrdio, no entanto, so pouco prevalentes entre esses


indivduos1(C). Estima-se que tal diagnstico se confirme em menos de 10% dos usurios de
cocana que procuram salas de emergncia com queixa de angina pectoris1(C). Os acometidos
tm geralmente tabagismo associado, so coronariopatas e utilizaram cocana nas ltimas
horas1(C).
A investigao laboratorial1(C) e eletrocardiogrfica1(C) da angina pectoris induzida
pela cocana produz habitualmente resultados que podem confundir o diagnstico. Desse
modo, a baixa incidncia de infarto entre esses indivduos, associada alta incidncia de
resultados falso-positivos tm ocasionado o aparecimento de diversos protocolos de
tratamento, sem que haja um amplo consenso sobre o tema. Ficam apenas contra-indicados os
beta-bloqueadores1(C), por reduzirem o fluxo sangneo e aumentarem a resistncia
coronariana.
Sistema Nervoso Central
Cerca de um tero dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens est
associado ao consumo de drogas. Entre os indivduos de 20 a 30 anos esse ndice chega a
90%1(C). A cocana a substncia ilcita mais associada a problemas cerebrovasculares1(B).
Desse modo, fundamental descartar consumo de drogas entre esses indivduos.
As convulses atingem uma pequena parte dos usurios de cocana que procuram as
salas de emergncia, apesar de ser a complicao neurolgica mais comum1(C). A tomografia

203

e o eletro-encefalograma so habitualmente normais1(C). Episdios isolados so considerados


benignos e no requerem farmacoterapia de manuteno1(D).
Complicaes Psiquitricas Agudas
As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno mdica
entre os usurios de cocana1(C). Elas podem decorrer tanto de episdios de intoxicao
aguda1(C) quanto da sndrome de abstinncia da substncia1(C). Alm de ser responsvel pelo
aparecimento de uma srie de transtornos psiquitricos agudos e crnicos1(C). Os principais
sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana so: Disforia (irritao),
ansiedade, agitao, heteroagressividade, sintomas paranides e alucinaes.
Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade de
estarem relacionados as alteraes clnicas, tais como hipoglicemia e distrbios
metablicos1(C), quadros confusionais desencadeados por infeces. Desse modo, uma
avaliao clnica inicial completa sempre desejvel e prioritria.
Sintomatologia de natureza ansiosa
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de
benzodiazepnicos por via oral (Quadro 5). Um comprimido de diazepam 10mg pode ser
eficaz.1(D).
Quadro 5 Tratamento da intoxicao por estimulantes 1(D)

Sintomatologia de natureza psictica


A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes) pode desaparecer
espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana). Agitaes extremas,
decorrentes destes sintomas, podem necessitar de sedao (Quadro 5). Os benzodiazepnicos
intramusculares - midazolam 15mg - so os mais indicados. O haloperidol 5mg pode ser
utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos, tais como a clorpromazina e a
levomepromazina, devem ser evitados, pela reduo significativa que provocam no limiar de
convulso1(D).

204

ANFETAMINAS
As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de euforia,
provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade autonmica dos
indivduos1(D). Os sinais e sintomas do consumo de anfetaminas so: reduo do sono e do
apetite, acelerao do curso do pensamento, presso de fala (verborragia), diminuio da
fadiga, euforia, irritabilidade, midriase, taquicardia e elevao da presso arterial.
Complicaes agudas
Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietao, podem aparecer na
intoxicao aguda ou overdose. Irritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade do humor,
cefalia, calafrios, vmitos, sudorese e verborragia podem acompanhar este estado, que
necessitar de farmacoterapia1(D). Ansiolticos benzodiazepnicos podem ser prescritos em
doses usuais1(D).
O uso endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um quadro de intenso prazer
(rush ou flash), sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia e aumento da libido.
Comportamentos agressivos podem aparecer. A tolerncia e fissura pelo flash levam a um
padro de uso compulsivo por um longo perodo, seguido de exausto e perodos prolongados
de descanso. Sintomas paranides podem surgir durante a intoxicao1(D). H problemas
relacionados ao uso injetvel, como: infeces, endocardites e abscessos. Cristais de
metanfetaminas, como o ice ou o crystal (desconhecidas no Brasil), so fumadas em
cachimbos de vidro, podendo tambm serem injetadas ou inaladas. O efeito prolongado (2 a
24 horas) e os sintomas euforizantese estimulantes so intensos. Sintomas psicticos podem
aparecer. H ocorrncia de bruxismo, tiques e anorexia1(D).
O ecstasy (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas, contendo
cerca de 120mg da substncia1(D). Produz um quadro de euforia e bem-estar, sensao de
intimidade e proximidade com os outros. Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso
maxilar, bruxismo e sudorese. A durao dos efeitos 4 a 6 horas e o desenvolvimento de
tolerncia rpida impede o uso compulsivo e aditivo1(D). Crises hipertensivas, precordialgias,
arritmias cardacas, hepatites txicas, hipertemia, convulses, rabdomilise e morte j foram
relatadas. Sintomas ansiosos e psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos)
podem aparecer1(D).
As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por anfetaminas so a
hipertemia, hipertenso, convulses, colapso cardiovascular e traumas. Edemas pulmonares
cardiognico so possveis1(D).

205

Sndrome de abstinncia
A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de
anfetamina1(C). Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos prolongados de uso
ou abuso.
Sintomas mais pronunciados de abstinncia foram observados em usurios de
metanfetaminas pela via inalatria (ice e crystal)1(D).
Tratamento
O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das
anfetaminas no tem se mostrado promissor1(A). Antidepressivos e agonistas dopaminrgicos
foram investigados sem sucesso1(A). As condutas medicamentosas seguem critrios adotados
pela clnica individual, quando os pacientes so tratados suportivamente, mantendo as
condies vitais adequadas. Benzodiazepnicos de ao curta podem ser utilizados1(D), tais
como o lorazepam.

b) Doenas prprias do SNC e Doenas sistmicas com repercusso no SNC

Trauma crnio enceflico (TCE), infeces, distrbios cerebrovasculares, doena de


Alzheimer, doena de Wilson, esclerose mltipla e outras.
Nesse item, ateno para sinais fsicos de trauma, febre, rebaixamento do nvel de

conscincia, sinais localizadores e prejuzo cognitivo.

Hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, uremia, infeces sistmicas, lpus


eritematoso sistmico e outras.
Confuso mental e sinais perifricos das doenas em questo como febre, toxemia,

leses de pele e outros, so indicativos desse diagnstico.

Deliruim
Sndrome clinica caracterizada por:
- Distrbio da conscincia, com reduo da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou
deslocar a ateno.
- Distrbio cognitivo ou desenvolvimento de uma perturbao que no bem explicada por
demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo.
- As alteraes se desenvolvem ao longo de um curto perodo de tempo (horas a dias), com
tendncia a flutuaes no decorrer do dia.
- Existem evidencias, a partir de histria e exame fsico ou achados laboratoriais, que as
alteraes so causadas por uma condio mdica geral.
206

Diagnstico:
E utilizado para diagnstico de delirium uma escala que o Confusion Assesment
Method (CAM)

207

Histria clinica, exame fsico e exames complementares:

208

Tratamento

209

210

SNDROME NEUROLPTICA MALIGNA


Quadro raro, porm letal, idiossincrtico, dose independente, associado mais ao uso de
antipsicticos de uma forma geral e principalmente com os incisivos, embora possa ocorrer
com uso de antidepressivos tricclicos, IMAO, metoclopramina, amantadina, carbamazepina
(abstinncia), ltio e anticolinrgicos (abstinncia).
Principais fatores de risco:
Gnero masculino
Presena de transtorno mental orgnico ou transtorno do humor
Agitao
Desidratao
Temperatura ambiental alta
Uso de medicao injetvel
Uso concomitante de antipsictico e ltio
Quadro clnico
Hipertermia ou febre, rigidez muscular intensa e dois ou mais dos seguintes sintomas:
sudorese, disfagia, tremor, incontinncia, rebaixamento do nvel de conscincia, taquicardia,
alterao da presso arterial, leucocitose ou aumento da concentrao da creatinina
fosfoquinase (CPK).
Tratamento
Tratamento intensivo
Resfriamento do paciente
Suspenso de todos antipsicticos, ltio e antidepressivos
Controle das funes renais, hepticas e CPK
Tratamento especfico: bromocriptina 7,5 a 60 mg/dia VO e dantrolene 1 a 5 mg/kg/dia EV e
benzodiazepnicos.

2.2. Transtornos psicticos


Ao se atender um indivduo com sintomas psicticos extremamente importante
realizar o diagnostico diferencial do quadro, para que se possa tratar adequadamente:

Doena Mdica Geral: epilepsia do lobo temporal, tumor, AVC, transtornos


endcrinos/metablicos (porfirias), infeces, doena auto-imune e quadros txicos.

211

Substncias de abuso: estimulantes (anfetamina, cocana), alucingeno (fenciclidina),


anticolinrgicos (alcalides de beladona), delirium por abstinncia de lcool, delirium
por abstinncia de barbitrico.

Doena psiquitrica: esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno psicticos de


humor, reao psictica breve, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante,
transtorno psictico induzido, transtorno de pnico, transtorno obsessivo-compulsivo,
transtorno de personalidade, transtorno factcio e simulao.

a) Esquizofrenia

Na forma paranide em episdios agudos, pode levar a comportamento agitado ou


agressivo como reao presena de um delrio persecutrio auto-referente ou
alucinaes auditivas de comando.

Na forma catatnica, pode apresentar episdio de agitao extrema e comportamento


destrutivo ("furor catatnico"), aps perodo de estupor catatnico que caracterstico
dessa doena.

Episdio esquizofrnico agudo (forma no definida) pode cursar com muita ansiedade,
inquietao, desorganizao do pensamento e alucinaes auditivas e visuais.
Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicognica, podem
apresentar ansiedade intensa, desorganizao do pensamento, alucinaes mltiplas,
delrios paranides, hiperexcitao e irritabilidade, geralmente de incio abrupto aps
um evento de vida estressante.

b) Transtornos de humor
Fase manaca dos transtornos de afetivo bipolar - Cursando com hiperatividade
motora, hiperexcitao e hipervigilncia, exaltao, delrios de grandeza ou ainda
irritabilidade intensa, agressividade no dirigida e desorganizao global do
comportamento.
Alguns quadros de depresso psictica apresentam ansiedade intensa, inquietao ou
humor instvel (disforia).
Tratamento
Questes fundamentais devem preceder o incio do tratamento:
1. Avaliao do risco de suicdio, perguntando abertamente e quantificando;
2. Excluso da possibilidade do quadro psiquitrico ser sintoma de outra doena ou de
uso de medicamentos ou substncias - neste caso, otimizar o tratamento da doena
mdica associada, reavaliar o paciente e tratar depresso se esta ainda estiver presente;

212

3. Avaliao da histria psiquitrica prvia, suspeita de episdio manaco/hipomanaco,


inclusive na famlia (p. ex., euforia, gastos excessivos, irritabilidade intensa, idias de
grandeza).
Tratamento no medicamentoso:
As metas do tratamento especfico so:

Engajar o paciente e a famlia, desde o incio, numa relao de trabalho colaborativo,


de confiana e de cuidado

Prevenir danos

Controlar distrbios de comportamento

Suprimir sintomas

Determinar e dar ateno aos fatores que levaram ocorrncia do episdio agudo

Realizar um retorno rpido ao melhor nvel de funcionamento prvio

Ateno especial presena de ideao, inteno ou planejamento suicida e presena


de alucinaes imperativas

Informar a famlia e ao paciente, considerando a capacidade deste de assimilar a


informao, sobre a natureza e o manejo teraputico da doena, inclusive sobre os
benefcios e efeitos colaterais dos medicamentos
O controle efetivo da agresso e da agressividade pode ser freqentemente ser

alcanado por meio de abordagens comportamentais, do estabelecimento de limites e da


escuta persuasiva:

Conduzir a um ambiente de privacidade e segurana;

Desde o incio reafirmar que a equipe est apenas para cuidar;

Deixar o paciente falar abertamente;

No so adequadas atitudes de comando, desafio, raiva ou agressividade;

Afastar pessoas ou objetos que desencadeiam reaes agressivas por parte do paciente.

Conteno fsica deve ser usada exclusivamente quando houver necessidade de


proteger o paciente, a equipe e outras pessoas presentes, permitindo a avaliao
clnica. Faz-se necessria quando a abordagem verbal no for suficiente ou quando o
paciente persiste em atitude agressiva e resistente ao tratamento. Deve ser realizada
pela equipe do servio, previamente treinados, que realizaro a conteno no leito de
observao de forma que permita as avaliaes clnicas, medidas de higiene,
alimentao e medicao. Deve durar tempo limitado (mximo de doze horas) e exige

213

reavaliaes pelo menos de hora em hora. Quando obtiver a tranqilizao deve-se


suspender a conteno.
Tratamento medicamentoso:

A administrao oral e prefervel injetvel;

Utilizar a menor dose eficaz, aumentando gradativamente;

Prescrever benzodiazepnicos e antipsicticos de acordo com os limites teraputicos;

No manejo inicial de agitao psicomotora do Transtorno Afetivo Bipolar, o uso a


curto prazo de benzodiazepnico pode ser considerado em conjunto com o agente
antimanaco;

Os antipsicticos so as medicaes de escolha no caso de pacientes com


esquizofrenia (haloperidol 5mg);

A sedao rpida no mais uma estratgia recomendada nas diretrizes recentes


(APA2004)

A administrao de midazolam (15mg) mostrou-se superior em termos de sedao (e,


consequentemente, de reduo de agitao) em relao combinao de haloperidol
(5mg) e prometazina (50mg), ambos via intramuscular (TREC 2003).

Medidas gerais
Devem ser consideradas as seguintes medidas gerais:
"espera vigilante" em casos leves:
- no caso dos Centros de Sade, agendar retorno para 2-4 semanas e fazer
busca ativa caso falte consulta (muitos destes pacientes melhoram
espontaneamente enquanto so observados);
- no caso dos servios de emergncia, avisar a unidade de referencia sobre a
existncia do caso e encaminhamento.
Aconselhamento em higiene do sono e manejo de ansiedade;
Nos casos dos quadros de transtorno de humor, recomendar programa estruturado de
exerccios, como caminhadas ou ginstica.
Considerar a possibilidade de internao quando:

Constituam risco para si ou para terceiros.

Estejam severamente doentes e possuam uma fraca rede de apoio extra hospitalar ou
ainda demonstrem significativo prejuzo em sua crtica.

Tenham complicaes em suas condies clnicas ou psiquitricas ou no estejam


respondendo adequadamente ao tratamento ambulatorial.

214

Quando o paciente incapaz de se cuidar adequadamente: recusa alimentar, recusa


fazer higiene necessria;

Necessidade de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela famlia
ou rede de apoio;

Quando os efeitos colaterais do medicamento se tornam potencialmente fatais:


pseudoparkinsonismo grave e sndrome neurolptica maligna.

Quando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da comunidade e da equipe


de sade mental tiverem sido esgotados;

Quando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados os


recursos no hospitalares;

Quando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar, higiene


precria) e esse comportamento implica em risco para a vida, uma vez esgotados os
recursos disponveis na ateno bsica, regional de sade mental e CAPS, mesmo com
o envolvimento dos familiares e profissionais.

2.3. Transtornos de personalidade: anti-social, paranide, borderline e outros

Transtornos de personalidade - Em geral, so episdios de comportamento disruptivo


ou impulsivo (perda de controle) ou ainda violncia dirigida ("acting-out") que se
repetem na histria do paciente. Com freqncia, o paciente trazido ao mdico, aps
a ocorrncia de um episdio, j calmo, para avaliao do estado mental. Os quadros
mais freqentes so: transtorno explosivo intermitente, personalidade "borderline" e
personalidade anti-social.

Por ltimo, no demais lembrar que nem todo comportamento violento deve ser
tomado como causado por um transtorno mental, devendo-se considerar a
possibilidade de se tratar de um episdio de agressividade em um indivduo sem
alteraes psicopatolgicas.

3. Transtornos mentais no orgnicos e no psicticos


Nos quadro de urgncia com sintomatologia ansiosa, deve-se investigar outras
etiologias orgnicas na presena de sintomas atpicos como perda de conscincia, alterao da
marcha, liberao de esfncteres, fala pastosa, cefalia; mesmo quando o paciente preencha os
demais critrios para transtornos ansiosos, o incio aps 45 anos de idade (pela epidemiologia,
idade menos freqente de inicio de um transtorno ansioso) deve sinalizar a necessidade de
pesquisar mais intensamente.

215

Deve ser descartada ansiedade induzida por frmacos, na intoxicao ou abstinncia


de drogas ou psicotrpicos e outras condies clnicas que podem se apresentar com sinais e
sintomas de ansiedade.
Inmeras doenas cardacas podem mimetizar sintomas ansiosos, entre elas arritmias,
taquicardia supraventricular (atrial ou nodal), angina pectoris e infarto do miocrdio.
Frequentemente o diagnstico requer um eletrocardiograma.
O hipertireodismo pode provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese, sendo
sugerido dosagens de T3, T4 livre e TSH numa avaliao inicial. O hiperparatireoidismo,
menos frequentemente, pode se manifestar com crises de ansiedade, sendo necessria a
dosagem srica de clcio.
Os feocromocitomas, embora raros, devem ser lembrados no diagnstico diferencial,
principalmente quando as crises se associam a cefalia severa e hipertenso.
O exame fsico geralmente suficiente para descartar a ocorrncia de crise asmtica
ou doena pulmonar obstrutiva.

Condies que podem desencadear sintomas ansiedade


Doenas clnicas

Frmacos que podem causar sintomas

Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo

ansiosos

Sndrome de tenso pr-menstrual

Antidepressivos (ISRS)

Dor crnica

Anticonvulsivantes (Carbamazepina)

Asma/Doena

Pulmonar

Obstrutiva Corticosterides e AINEs (Indometacina)

Crnica

Broncodilatadores (Teofilina)

Angina/Insuficincia cardaca congestiva

Tiroxinas

Hipertenso/Prolapso da vlvula mitral

Anti-histamnicos e anticolinrgicos

Infarto do miocardio

Anticolinrgicos

Sndrome ps-concussional

Transtornos psiquitricos

Acidente vascular isqumico transitrio

Depresso

Intoxicao e abstinncia por Drogas

Incio de um surto psictico

Anfetaminas e Cocana

Transtorno do humor - fase manaca

Alucingenos

Alguns transtornos de personalidade

lcool e outros sedativos, opiides

216

Quadros de ansiedade generalizada - Podem apresentar episdios de exacerbao da


ansiedade,

inquietao

motora,

gemidos

incessantes,

queixas

somticas,

irritabilidade.

Ataques de pnico - Episdio sbito e intenso de ansiedade com sintomas fsicos


(tremores, taquicardia, dor torcica, sensao de falta de ar ou sufocamento,
parestesias) associados a medo de morrer, desmaiar ou perder o controle.

Luto - Vtimas de violncia, ou reao no adaptativa a um ou mais fatores de estresse


psicossocial identificveis.

Transtorno conversivo - Situao em que se verifica uma alterao funcional na


motricidade e/ou sensibilidade do paciente sem que haja um comprometimento
anatmico que a justifique e sem que haja voluntariedade do paciente na produo dos
sintomas. Geralmente mimetizam crises convulsivas tipo grande-mal, com queda ao
cho e hiperatividade motora com grande dramaticidade. Podem se acompanhar de
gritos ou gemidos. No apresentam os sinais neurolgicos caractersticos das crises
epilpticas.

Transtorno dissociativo - Perturbaes de funes neurolgicas (conscincia,


memria, identidade, percepo do ambiente) na ausncia de patologia orgnica. (Ex:
amnsia dissociativa, fuga dissociativa)
Tratamento

Ataque de Pnico:
Necessria avaliao clnica descartando condio mdica geral ou uso de substncias

psicoativas.
Tratamento da fase aguda:
Respirao lenta
Interveno sobretudo psicoterpica
Em casos mais graves: diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*
Encaminhamento:
1- Psiclogo/ Assistente Social
2- MFC (Mdico de Famlia e Comunidade)

Luto - vtimas de violncia, ou reao no adaptativa a um ou mais fatores de estresse


psicossocial identificveis.

Tratamento da fase aguda:


Interveno sobretudo psicoterpica

217

Em casos mais graves: diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*


Encaminhamento:
1- Psiclogo/ Assistente Social
2- MFC

Transtorno conversivo

Tratamento da fase aguda:


Diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*
Apoio psicolgico
Encaminhamento:
1- Psiclogo/ Assistente Social
2- MFC

Transtorno dissociativo

Tratamento da fase aguda:


Diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*
Apoio psicolgico
Encaminhamento:
1- Psiclogo/ Assistente Social
2- MFC
*doses menores para idosos, alcoolistas e portadores de doenas clnicas (ex: insuficincia
heptica, renal...)

4. RISCO DE SUICDIO
Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode tranqilizlo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio. Todos os
pacientes com depresso, unipolar ou bipolar, moderada a grave, alem dos episdios mistos,
devem ser perguntados aberta e especificamente sobre ideao, planos e tentativas de suicdio.
Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado para considerar
suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cnjuge, e doenas mdicas
limitantes e incapacitantes devem ser rastreados ativamente para depresso e suicdio.
Consideraes na avaliao do risco de suicdio

Avaliar presena de ideao, inteno ou plano suicida

Acesso a meios para efetuar o suicdio e a letalidade desses meios

Tentativas prvias e a gravidade dos intentos

218

Avaliar potenciais comportamentos de auto ou hetero agresso, incluindo


autonegligncia.

A desesperana significativa a principal dimenso psicolgica associada ao suicdio.

A impulsividade e agressividade podem ser as principais caractersticas que compem


o comportamento suicida.

Presena de abuso de lcool ou outras substncias

Aderncia ao tratamento ambulatorial

Freqentes recadas, pobre controle sintomtico, contnuo prejuzo funcional ou


comorbidade com transtornos ansiosos.

Sintomas psicticos, alucinaes de comando ou ansiedade severa

Exacerbao aguda dos sintomas de episdio manaco ou depressivo grave

Histria familiar de ou exposio recente a suicdio

Presenca ou ausncia de suporte familiar/social


Se for observado que o paciente encontra-se em risco de suicdio, ostentando bravuras

ou negligncia consigo mesmo, um risco significativo a outros incluindo seus dependentes.


Ou ainda se apresenta um histrico de admisses recorrentes, particularmente compulsrias,
um plano de crise deve ser desenvolvido em colaborao com o paciente, abrangendo:

uma lista de gatilhos potencialmente identificados, no mbito pessoal, social e


ambiental bem como sintomas iniciais de recada.

um protocolo de implemento de doses de medicamentos para os pacientes em risco de


mudana para mania e para os quais sinais precoces possam ser identificados
protocolos devem ser monitorados regularmente e no substituem uma reviso de
urgncia.

a interveno com maior grau de recomendao para diminuio do risco de suicdio


o tratamento adequado e eficaz dos pacientes (A).

uma limitada quantidade de medicao psicotrpica deve ser prescrita para pacientes
durante perodos de alto risco de suicdio.

como servios de ateno primria e secundria consentem em responder aos riscos


identificados.

como o paciente ou cuidador podem acessar cuidados, deve estar claro os nomes dos
profissionais de sade em ateno primria e secundria que se comprometeram com o
plano de crise.

219

Local de tratamento
O local de tratamento determinado pela gravidade do quadro, sistemas de suporte e
aderncia ao tratamento.
Pode ser considerado para tratamento ambulatorial o paciente com ideao suicida crnica
e/ou autoleso sem repercusso clnica grave, com apoio familiar e psicossocial estveis e/ou
acompanhamento psiquitrico ambulatorial j em andamento.
Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio, devem ser
orientadas medidas que modificam o fator de risco como tirar armas de fogo e facas da casa,
no deixar medicamentos ou produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo
constantemente presente; estas medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios
de se lesar e diminuir as chances de suicdio.

Risco de Suicdio: identificao, avaliao e plano de ao


RISCO
SINTOMA
AVALIAO

AO

Sem perturbao

Perturbado

Perguntar sobre idias

Ouvir com empatia

emocionalmente

suicidas

Idias vagas de morte

Perguntar sobre idias

Ouvir com empatia

suicidas
3

Pensamentos suicidas

Avaliar a inteno

Explorar

vagos

(plano e mtodo)

possibilidades
Identificar suporte

Idias suicidas

Avaliar a inteno

Explorar

sem

(plano e mtodo)

possibilidades

transtorno psiquitrico
5

Identificar suporte

Idias suicidas

Avaliar a inteno

Encaminhar para

com

(plano e mtodo)

psiquiatra ou

transtorno psiquitrico

Fazer um contrato

servio de sade

ou

(pacto anti-suicida)

mental

estressores severos

220

Idias suicidas

Ficar com o paciente

com

(para prevenir acesso

transtorno psiquitrico

a meios)

Hospitalizar

ou
estressores severos
ou
agitao
e
tentativa prvia
Adaptado de: WHO. Preventing Suicide: a resource for general phisicians. WHO: Geneva,
2000. Disponvel em http://www.who.int/mental_health/media/en/56.pdf

BIBLIOGRAFIA:
1. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Disponvel em URL: http://www.projetodiretrizes.org.br/
2. Carlini, E. A., [et al.]. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no
Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do pas : 2001. So Paulo : CEBRID
Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas : UNIFESP Universidade
Federal de So Paulo, 2002.
3. Castro LA, Baltieri DA. Tratamento Farmacolgico da Dependncia do lcool. Rev Bras
Psiquiatr 2004;26(Supl):43-46.
4. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
5. Denis C, Fatsas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for
benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, Copyright 2007 The Cochrane
Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd.
6. Duncan B. B. etal. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em
Evidncias.3 edio, 2004, Porto Alegre: Artes Mdicas.
7. O paciente violento: avaliao e medidas gerais. Mrio DML Mateus, Anglica M
Claudino e Antonio Carlos Correia. Psiquiatria na prtica mdica, Centro de Estudos Departamento de Psiquiatria, UNIFESP/EPM Volume 33, nmero 3, jul set 2000.
8. Preventing Suicide: a resource for general phisicians. WHO: Geneva, 2000. Disponvel
em http://www.who.int/mental_health/media/en/56.pdf
221