Insuficiencia Renal Crnica

"La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la prdida progresiva,

permanente e irreversible de la tasa de filtracin glomerular a lo largo de un
tiempo variable, a veces incluso de aos, expresada por una reduccin del
aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2 "

Tambin se puede definir como la presencia de dao renal persistente durante al

menos 3 meses, secundario a la reduccin lenta, progresiva e irreversible del
nmero de nefronas con el consecuente sndrome clnico deriva do de la
incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras,
reguladoras y endocrino- metablicas.
La lesin renal se puede poner de manifiesto directamente a partir de
alteraciones histolgicas en la biopsia renal o indirectamente por la presencia de
albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a travs de tcnicas de
imagen.

Factores

de

riesgo

Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad de dao renal

Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoras tnicas Hipertensin arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconmico bajo

Factores iniciadores: inician directamente el dao renal

Enfermedades autoinmunes Infecciones sistmicas Infecciones urinarias

Litiasis renal
Obstruccin de las vas urinarias bajas Frmacos nefrotxicos,
principalmente AINE Hipertensin arterial

Diabetes

Factores de progresin: empeoran el dao renal y aceleran el deterioro funcional

renal

Proteinuria persistente
Hipertensin arterial mal controlada Diabetes mal controlada Tabaquismo
Dislipemia

Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad

Factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad en situacin de fallo

renal

Dosis baja de dilisis (Kt/V)a

Acceso vascular temporal para dilisis Anemia
Hipoalbuminemia

Derivacin tarda a Nefrologa

Factores de riesgo clsicos, como la hipertensin arterial, la diabetes, la

enfermedad vascular y la dislipemia, unidos al propio envejecimiento, han
conseguido cambiar la visin epidemiolgica de la Enfermedad renal crnica
(ERC). Siendo por ello responsables de un incremento de la morbimortalidad
cardiovascular por dicha causa, en relacin a la poblacin general.
No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a nivel renal condiciona una
serie de cambios anatmicos y funcionales que hacen al anciano ms vulnerable
frente a aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudieran alterar al
organismo. Es importante destacar la reduccin fisiolgica del filtrado glomerular
en 10 ml/min por cada dcada de la vida y el escaso valor de la creatinina srica
como ndice aislado de la funcin renal.

Manifestaciones clnicas y signos de IRC

En general, las manifestaciones clnicas de la IRC aparecen de forma progresiva,
manteniendo una gran variabilidad de un paciente a otro, en funcin de la
velocidad de progresin y de la cantidad de masa renal funcionante.
Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min marcan habitualmente la
frontera en la que la IRC se hace sintomtica, desarrollndose a partir de
entonces un amplio espectro de manifestaciones clnicas paralelas al estadio
evolutivo.
Puntualizar que la clnica de la IRC en el anciano carece de rasgos propios y que
en muchas ocasiones el hallazgo casual de cifras elevadas de urea y creatinina
nos apuntan al diagnstico.

Diagnostico
La base diagnstica se fundamenta en:
1. Antecedentes personales y familiares: factores de riesgo cardiovascular, uso
de drogas, exposicin a elementos txicos, as como malformaciones o
enfermedades hereditarias.

2. Sntomas clnicos: previamente descritos. Destacar que en numerosas

ocasiones la ausencia de sntomas o clnica inespecfica pueden estar presentes,
sin olvidar que la clnica urmica se manifiesta en fases muy avanzadas.
3. Parmetros analticos

La concentracin de creatinina srica no se debera utilizar como nica prueba

para evaluar la funcin renal, siendo el FG la mejor herramienta para hacerlo. El
clculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina (medicin de la
concentracin de creatinina en suero y orina de 24 horas) presenta una serie de
inconvenientes, como son la sobreestimacin del FG y la problemtica que
supone la recogida de orina de 24 horas tanto para el paciente como para los
laboratorios. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de
orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la
estimacin del FG a partir de ecuaciones.

Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los siguientes aspectos: (10,
13).
1. Deteccin de factores de reagudizacin y causas tratables de IRC (tabla 7).
2. Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresin de la IRC:
Modificacin de la dieta: restriccin proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) en
par- ticular en pacientes con FG < 20 ml/min, con estrecha monitorizacin de
parmetros nutricionales especialmente en ancianos (asociacin de dietas
especficas, completas, hipoproteicas e hipercalricas enriquecidas). La dieta
debe contener unas caloras aproximadas de 35-40 Kcal/kg/da; de ellas, el 5060% deben ser aportadas como hidratos de carbono y el resto con lpidos.
Control de la hipertensin arterial: medida ms eficaz para enlentecer la
progresin hacia la IRC. El objetivo se centra en mantener una TA diastlica
aproximada a 80 mmHg. Se recomienda la reduccin de la sal en la dieta, la
eliminacin del consumo de alcohol y el control del sobrepeso.
Los IECAs y probablemente los ARA II son considerados, desde el punto de vista
farma- colgico, como de eleccin, obteniendo mayores beneficios a mayor
precocidad de uso. No olvidar que en ancianos con IRC avanzada o diabetes
mellitus pueden provocar deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia. Los
diurticos se administrarn en situaciones de hiperhidratacin, debiendo ser de
asa con FG < 30 ml/min. Contraindicados los ahorradores de potasio.
Control de la hiperlipemia: su control podra tener un efecto beneficioso en su
evolucin. En numerosas ocasiones las medidas dietticas resultan insuficientes
(basadas en la reduccin de hidratos de carbono y aumento de grasas
poliinsaturadas), requiriendo la utilizacin de inhibidores de la HMG-CoA
reductasa en hiper- colesterolmicos y fibratos en hipertrigliceridmicos.

 Control de metabolismo calcio-fsforo: se recomienda la restriccin de la

ingesta de P, disminuyendo el contenido proteico de la dieta.
En caso de ineficacia se recomiendan su- plementos de Ca en forma de
carbonato o acetato clcico (2 a 6 g) cuando el FG < 40 ml/min. Metabolitos de
la vit. D incluido el calcitriol 0,25-1,25 mcg/da, en caso de que persista la
hipocalcemia o el hiperPTH secundario.
Control de la hiperglucemia: se recomienda un control intensivo con el fin de
evitar la microalbuminuria y, por consiguiente, la neuropata asociada.
Contraindicados el uso de antidiabticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y
biguanidas por el elevado riesgo de hipoglucemias severas y acidosis lctica,
siendo necesario el uso de insulina para su control.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones: requiere la total individualizacin
con monitorizacin estricta del tratamiento, siendo su estable- cimiento en el
anciano difcil, en ocasiones, dada la complejidad en la valoracin de los
sntomas.
Trastornos cardiovasculares: en la insuficiencia cardiaca congestiva es
primordial el con- trol de la tensin arterial. La administracin de diurticos, la
correccin de la anemia grave (Hb < 10) y de posibles arritmias (fibrilacin
auricular) ayudan en su tratamiento y prevencin.
El diagnstico de pericarditis indica el inicio de dilisis.
Trastorno del metabolismo del agua y del sodio: restriccin hdrica en
situaciones especiales (insuficiencia cardiaca (IC), HTA, ede- mas,
hiponatremia...) vigilando probables cuadros de deshidratacin. En IC adicin de
diurticos de asa y, en ocasiones, tiacidas, para el control de edemas
refractarios. En las fases poliricas establecer balances exactos de lquidos
(diuresis de 24 horas + 500 ml), de Na (ionograma en orina de 24 horas) y de K
(potasemia).
Se recomienda, a su vez, una dieta hiposdica para el control de la HTA.
Hiperpotasemia: restriccin de alimentos ricos
en potasio (frutas, verduras, frutos secos). Correccin de la acidosis aadiendo,
en casos necesarios, resinas de intercambio inico, vigilando el estreimiento.
Acidosis metablica: debe controlarse con suplementos de bicarbonato sdico
(2-6 g/da) para mantener niveles de bicarbonato en plasma en torno a 22 mEq/l.
Se inicia tratamiento cuando el bicarbonato srico es inferior a 18 mEq/l.
Prurito: se controlar normalizando el nivel de calcio y fsforo en sangre. Se
puede paliar utilizando antihistamnicos con malos resultados en ancianos,
rayos UVA y cremas hidratantes. En casos graves estara indicada la
paratiroidectoma.
Hiperuricemia: se iniciar tratamiento con alopurinol si hiperuricemia > de 10
mg/dl o existe clnica de gota.
Anemia: tras valoracin etiolgica, en caso de que sea sintomtica o el
hematocrito inferior al 30%, estara indicado el tratamiento con EPO en dosis de

25-100 U/kg subcutnea 3 veces en semana hasta alcanzar un hematocrito del

31-36%. En casos de factores carenciales, iniciar tratamiento sustitutivo.
Alteraciones de la hemostasia: existe un riesgo de sangrado al producirse un
aumento del tiempo de hemorragia secundaria a la disfuncin plaquetar. En
situaciones de ciruga o de toma de muestras de biopsias la infusin de
desmopresina (0,3 mcg/kg iv) o estrgenos (0,6 mg/kg/da durante 5 das)
pueden ser alternativas de tratamiento.
Hipermagnesemia: la base del tratamiento se centra en evitar aquellos
frmacos que contengan este anin, como es el caso de los anticidos.
Sntomas gastrointestinales: traducen habitualmente un estado de uremia
avanzada, siendo un indicador de inicio de tratamiento dializante una vez
descartadas posibles causas sobreaadidas.
Sntomas neuromusculares: indican un estado de uremia
constituyendo una de las indicaciones para el inicio de dilisis.

terminal,

Tratamiento sustitutivo renal: basado en la dilisis, bajo cualquiera de sus

modalidades, o en el trasplante renal .
a) Dilisis: se define como un tratamiento sustitutivo, que cumple como principal
funcin la de la depuracin a nivel renal. La inclusin de un paciente en un
programa de dilisis se debe individualizar en funcin de las condiciones clnicas,
fsicas, mentales y sociales del mismo. Actualmente, segn comisiones de
expertos, influenciado a su vez por los avances tecnolgicos, no existe
contraindicacin alguna para desestimar este tipo de tratamiento nicamente
por cuestiones de edad.
Actualmente existen
hemodilisis.

dos

modalidades

de

dilisis:

dilisis

peritoneal

La eleccin de una u otra depende de los deseos del paciente, de su estado

clnico, de la experiencia del profesional que la prescribe y de los recursos
diponibles.
Dilisis peritoneal: depuracin a travs de la membrana peritoneal natural. Se
trata de un tratamiento domiciliario, realizado por el propio enfermo tras un
perodo de adiestramiento.
Hemodilisis: tratamiento depurativo, realizado a travs de un acceso
vascular (catter o fstula), con direccin hacia un circuito extracorpreo y
membrana artificial donde se produce la dilisis con regreso de la sangre una vez
depurada, a travs del acceso, al organismo.