BK-01A [1/2015]

KERAJAAN MALAYSIA
PENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2015
e-BR1M
MAKLUMAT PEMOHON
Nama :
(seperti MyKad)

AHMAD BIN MAMOOD

No. MyKad :

420812015437

Tarikh Lahir :

12/08/1942

Jantina :

LELAKI

(Akaun Simpanan)

Status Perkahwinan :

IBU / BAPA TUNGGAL / BALU /

JANDA / DUDA

Alamat e-Mel :

Pekerjaan :

TIDAK BEKERJA

Nama Bank :

MAYBANK

No Akaun Bank :

101178050227

Alamat Surat Menyurat Terkini :

Tarikh Perceraian :
(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

D/A FATTNI NORLIN BINTI AHMAD

NO 1 JLN SS 6/12

No. Telefon Bimbit :

TAMAN SRI SAUJANA

0197323073
Poskod :

81900

Bandar / Daerah :

KOTA TINGGI

Negeri :

JOHOR

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR
/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport
SENDIRI

420812015437

Pendapatan
Kasar
Bulanan
(RM)

Nama
( seperti dokumen pengenalan)

AHMAD BIN MAMOOD

SUAMI / ISTERI
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN

RM

SKIM KHAIRAT KEMATIAN

Hubungan
( Suami / Isteri / Ibu /
Bapa / Anak )

No. MyKad / MyPR

/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport

ANAK

711229045022

No. Telefon

Nama
( seperti dokumen pengenalan )

FATTNI NORLIN BINTI AHMAD

0197489776

AKUAN
Saya

AHMAD BIN MAMOOD

No. MyKad

420812015437

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2015.
Tarikh Cetak: 14/12/2014 08:41:53 PM

Tarikh :

14/12/2014