UNIVERSIDAD METROPOLITANA -FUNDACION EDUCATIVA PIES DESCALZOS

SERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL

FORMATO DE ENTREVISTA

FECHA DE ENTREVISTA:
DIA___________ MES__________ AO_________

1. DATOS GENERALES

NOMBRE COMPLETO
________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO____________________________________________________
EDAD______________________________________________________________________
SEXO: F______________________ M___________________________________________
ESCOLARIDAD _______________________________________________________________
DIRECCION____________________________________________________________________
TELEFONO_____________________________________________________________________
2. DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________________________
EDAD__________________________________________________________________________
OCUPACION ____________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE: ________________________________________________________

EDAD _______________________________________________________________________
OCUPACION__________________________________________________________________
N DE MIEMBROS CON LOS QUE CONVIVE __________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

3. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECENDENTES
PRENATALES___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERINATALES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES POST NATALES

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

4. HISTORIA FAMILIAR
RESIDE CON _______________________________________
PARENTESCO _______________________________________
OCUPACION _________________________________________
EDAD ________________________________________________
N DE HIJOS ___________________________________________

5. HISTORIA CLINICA

CIRUGIAS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CONVULCIONES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ALERGIAS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ENFERMEDADES ACTUALES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TRAUMATISMOS O GOLPES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

6. HISTORIA DEL DESARROLLO

SOSTEN CEFALICO______________________________
SEDENTE_______________________________________
ARRASTRE ______________________________________
GATEO __________________________________________
MARCHA _________________________________________
PRIMERAS PALABRAS ______________________________

7. HISTORIA OCUPACIONAL

AUTOCUIDADO:
CONTROL DE ESFINTERES: SI ___________ NO ____________ DIURNO____________
NOCTURNO___________________
SE VISTE SOLO: SI_____________ NO________________ O CON AYUDA
______________________________________________________________________________
ABOTONA Y DESABOTONA SI ___________________ NO__________________________
SUBE Y BAJA CREMALLERAS SI __________________ NO _________________________

ALIMENTACION:
COME SOLO______________ CON AYUDA ________________
ALIMENTOS PREFERIDOS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TIPOS DE ALIMENTO QUE RECHAZO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TIPO DE ALIMENTACION QUE RECIBE
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

BAO:
SE BAA SOLO: SI ________________________ NO______________________ REQUIERE DE
APOYO________________________________________________
LAVADO DE DIENTES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
LAVADO DE MANOS:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
LAVADO DE CARA:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

JUEGO:
PARTICIPA ACTIVAMENTE EN EL JUEGO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CUALES SON SUS INTERESES EN EL JUEGO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PREFIERE JUGAR CON:
AMIGOS: _________________________________
SOLO____________________________________
NIOS MAYORES QUE EL ___________________________________
NIOS MENORES QUE EL ____________________________________
JUEGOS PREFERIDOS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD:
EDAD EN LA QUE INGRESO AL SISTEMA EDUCATIVO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ASISTIO AL JARDIN INFANTIL: SI _____________________ NO ______________________
N DE COLEGIOS EN LOS QUE HA ESTUDIADO ____________________________________

TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

MODALIDAD DE ENSEANZA
REGULAR _________________ BUENA_________________ TECNICA_____________________

HA REPETIDO CURSOS: SI_______________ NO_____________________ CUAL FUE EL

MOTIVO________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

DIFICULTAD DE APRENDIZAJE: SI____________________ NO ___________________

DIFICULTAD DE PARTICIPACION: SI______________________ NO____________________
ASISTE REGULARMENTE A CLASES: SI______________________ NO ___________________
APOYO FAMILIAR EN TAREAS: SI_____________________________ NO__________________

ACTITUD DE LA FAMILIA
CMO EVALA LA FAMILIA EL DESEMPEO ESCOLAR DEL ESTUDIANTE?
SATISFACTORIO __________________________ INSATISFACTORIO
________________________________________________________
MOTIVO________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CUL ES LA RESPUESTA DE LA FAMILIA FRENTE A LAS DIFICULTADES ESCOLARES DEL
ESTUDIANTE?

APOYO_______________CASTIGO_______________INDIFERENCIA_____________________C
OMPASIN_______________
TENSIN___________OTRA_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
QUINES APOYAN EL PROCESO DE APRENDIZAJE Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE?
MADRE_________________ PADRE _____________ HERMANOS/AS ___________ OTROS
FAMILIARES ________________ OTROS PROFESIONALES______________________

TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

OFRECE LA FAMILIA UN AMBIENTE FSICO Y EMOCIONAL ADECUADO PARA EL

APRENDIZAJE?
AMBOS__________SLO FSICO (ESPACIOS, MATERIALES, VENTILACIN, LUMINOSIDAD)
______________ SLO EMOCIONAL (TRANQUILO, RELAJADO, COMPRENSIVO)
________________________________________________________________________

8. EXPECTATIVAS FRENTE AL PROCESO

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE