Fecha:

Supervisor:

ASIGNACIN DE
TRABAJO SEGURO
(ATS)
Hora

Revisin: 00

Firma:

Nota: Este documento debe ser implementado a todos los trabajadores y llenado por el
supervisor a cargo del trabajo, en el rea en que se desarrollar la actividad.
Antes de iniciar la tarea, el supervisor encargado de la ejecucin del trabajo debe preguntar al
personal ejecutante:
N Puntos de Verificacin
SI
NO

1
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4
5
6
7
8
9

Se han recibido las instrucciones necesarias para desarrollar el trabajo de manera

segura?
Se conocen los peligros / riesgos a los que se exponen al realizar este trabajo?

Tienen todo su equipo de proteccin personal completo y en buen estado?

Se conoce la accin a tomar en caso de una emergencia? Puntos de encuentro de
emergencia? Ruta de evacuacin?
Estn todas las medidas y controles de seguridad implementadas en sitio, de forma
tal que el trabajo se pueda realizar de manera segura?
Se tiene alguna duda, sugerencia o inquietud con respecto a la ejecucin de este
trabajo?
Las condiciones climatolgicas son adecuadas para la ejecucin de la tarea?
Creen que exista una forma ms segura de realizar esta tarea?. Si es afirmativo,
antelo en comentarios.
Existe algn otro trabajo en la misma rea y/o equipo que pueda interferir con
actividades y afectar su seguridad?. Si es afirmativo anote en comentarios.

1
0
Estn de acuerdo en la forma en que se realizara la tarea?
Los trabajadores que participan en la realizacin de este trabajo, que confirman abajo estn de
acuerdo que se cumplen todos los puntos descritos arriba y firman de conformidad.
N

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0
1
1
1
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1
3
1
4
N

Nombre del empleado

RUT

Firma:

Coment
ario
SI / NO

Comentario de los trabajadores ( en caso de haber aplicado en el punto anterior) u otros

temas tratados y con relacin HSE.